Transcript
- Muito bem, obrigado a todos por se juntarem a nós em.
Bem-vindo ao site da Sono,Behan, organizador do webinar sobre exames de imagem.
A revolucionar a intervenção de cuidados críticoscom o POCUS
para traqueostomia percutânea
e gastrostomia à beira do leito.
Ao lado do doente com «», os nossos oradores convidados, o Dr.
Sam Cohen e o Dr.
Angelina Lopez, do Centro Médico Cedars-Sinai de.
Chamo-me Chris Pennell e vou ser
a apresentar o webinar de hoje.
Antes de começarmos, deixem-meapenas abordar alguns pontos importantes
informações sobre este webinar.
A informação contida neste webinar é
destinado à educação geralpara fins educativos
e como complemento à experiência profissional de,
educação e formação.
E não deve ser consideradocomo a fonte exclusiva
para este tipo de informação, em qualquer momento.
É da responsabilidade profissionaldo profissional
exercer um julgamento clínico independenteem cada
situação específica.
A Fujifilm SonoSitenão assume qualquer responsabilidade
ou responsabilidade por qualquer utilização indevidadeste webinar.
E durante este webinar, todos os participantes estão com o microfone desativado
e iremos realizar uma q
e uma sessão nono final da apresentação.
Por isso, não hesitem em enviar as vossas perguntas sobre «» enquanto o
A apresentação está a decorrer
e vamos conseguir, vamos, vamos conseguir
para quem está a acompanhar a sessão de perguntas e respostas no final de.
Se estiveres a assistir à transmissão no Zoom,
podes escrever as tuas perguntasna caixa de perguntas e respostas
e a barra de ferramentas localizada na
na parte inferior ou lateral do ecrã.
E para os nossos espectadores no YouTube
e no LinkedIn, pode colocar as suas perguntas na caixa de chat em.
Este webinar será gravado e ficará disponível no arquivo
para consulta futura na nossa página de webinars
e o Instituto Sono Site.
Muito bem, para começar,
Deixem-me apresentar os nossos oradores convidados.
O Dr. Cohen é um pneumologista
e docente da área de cuidados intensivos, médico
e professor adjunto
de medicina no Centro Médico Cedar-Sinai.
Foi um dos primeiros a adotar essa tecnologia
de gastrostomia guiada por ecografia percutâneaou um pug
e ajudar a realizar uma traqueostomia específica
e o serviço de atendimento a carlinhos no seu hospital.
E o Dr. Lopez é professor assistente
da medicina pulmonar
e cuidados intensivos no Centro Médico Cedar-Sinai de.
Ela tem exclusividade, desculpa.
Tem uma vasta experiênciaem ecografia à beira do doente
para o diagnóstico e tratamentona broncoscopia avançada
e procedimentos relacionados com o pug
e foi uma das primeiras a adotar o Pugna sua instituição.
E com isto, vou dar início à nossa apresentação c.
Obrigado a todos por se juntarem a nós.
- Olá, chamo-me Sam Cohene o meu colega, o Dr.
Angelina Lopez. E vou apresentar
para vocês hoje, sobre a ecografia no local de atendimento
tanto para a traqueostomia percutânea como também
como gastrostomia percutâneaà beira do leito.
E tanto ela como eu temos formação na em ecografia à beira do doente
procedimentos guiados e,
e esperamos que
Até hoje, vamos também rever estes procedimentosindividualmente
como num formato combinado
e com o objetivo de destacarcomo a ecografia pode ser útil
para melhorar a sua preparação
e sucesso na realização destes procedimentos.
Então, vamos começar por...
ao abordar a traqueostomia por dilatação percutânea,
ou poderemos referir-nos a ela como PDTao longo desta apresentação.
E sempre que estiver a realizarqualquer procedimento, é importante
para saber quais são as indicaçõese em que situações pode fazer sentido
para realizar esse procedimento e quais são os
contra-indicações para o fazer.
Assim, no caso de uma traqueostomia nume geral, o cenário mais comum
que o que te vai fazer pensar «» sobre fazer uma traqueostomia é
para doentes que apresentam uma dependência prolongada de da ventilação mecânica
por várias razões.
Outros cenários
uma situação em que isto pode ocorrer é seum doente tiver uma obstrução das vias respiratórias superiores
uma obstrução ou, sabe, um tumor em crescimentocom, sabe,
obstrução iminente das vias respiratórias superiores, em que se está a tentar
para antecipar a situaçãoe garantir uma via aérea segura.
A gestão das secreções é outra razãopela qual esta questão pode surgir,
especialmente no cenário, em que se tem doentes
com episódios recorrentes de aspiração, necessidade recorrente
para ventiladores e coisas do género.
A traqueostomia pode ser algo que permite
para uma retirada do ventilador mais agressivatambém
como gestão das secreções.
E depois, e depois, a doença neuromuscularé outra ainda
onde, sabes, para, paracom, sabes, vários tipos
de doenças neuromusculares,
os doentes podem desenvolver uma fraqueza muscular respirate e,
e que necessitem de ventilação mecânica.
E a traqueostomia é algoque pode ser considerada para realizar
que torne esse processo mais confortável.
Assim, assim que tiver decidido que uma traqueostomiae pode ser uma boa opção,
Quais são algumas das razões pelas quais podes decidir,
Bem, na verdade, não achoque consigamos fazer isto.
Portanto, a anatomia é importante.
Portanto, se o doente nãotiver uma anatomia identificável
pontos de referência, ou seja, se não conseguires sentir
onde se encontram os anéis traqueais, a cartilagem trico
ou, como se sabe, a incisura esternalé um ponto de referência importante.
Portanto, se não conseguir palpar ou
ou identificar certos pontos de referência de, poderá ter
questionar se
quer faça sentido ou não,incapacidade de esticar o pescoço.
Portanto, este é, na verdade, um ponto importante
que, pelo menos na nossa prática de «», é provavelmente uma
entre as razões mais comuns pelas quaispoderíamos, potencialmente, não fazer um
traqueostomia, quando for solicitada.
E isso deve-se ao facto de, se o pacientetiver, como sabem,
um pescoço cronicamente flexionado
ou se tiver o pescoço contraído,, talvez não consiga
para os posicionar de forma a quese consiga sentir a anatomia
e em segurança, sabes,
Coloque o tubo de traqueostomiana posição adequada.
A instabilidade da coluna cervical é outro casoem que poderá não ser possível
para esticar o pescoço do pacienteda mesma forma que faria
para um procedimento à beira do leito, se tiverem, sabe,
uma instabilidade da coluna cervicaluma coagulopatia não corrigível, como
em muitos procedimentos,poderia ser uma razão
isso, que não continues.
E terias de perceber,, bem, será que isto é algo que,
sabes, se tratares, seja qual for a condição subjacente ——,
Será que isso se torna uma opção mais tarde, caso haja uma infeção ativa?
da pele ou dos tecidos moles que cobrem essa zona
onde tencionainserir o tubo de traqueostomia,
isso seria um motivo para não avançar.
E vamos falar um pouco sobre «» mais tarde,
mas se houver uma quantidade significativa
da vasculatura pré-traqueal
ou se identificar uma passar por uma artéria principal, então,
isso pode afetar o seu planeamento do procedimentoe se
Quer decida ou não avançar com a ecografia, esta é uma excelente forma de
para ajudar a prever isso com antecedência.
E depois há outra coisa, se,
se o doente ainda for um «», o que exige bastante
de apoio do ventilador «», pode não ser o,
o momento certo ou um momento seguro
para prosseguir com a traqueostomia.
Então, se, se estiverem a exigir, sabes,
100% de O₂ FI
ou um peep muito elevado, normalmente, gostamos de ver isso, isso
podes reduzir um pouco mais a dose em, por isso
que sabes que há algum tipo de
da reserva ventilatória enquantoestiver a realizar o procedimento.
E, numa situação de emergência,
num cenário de emergência, tu estás,, sabes, mais propenso a ir
para, para realizar uma autotomia cricotiroidetal como a sua,
sabes, uma manobra de emergência para desobstruir as vias respiratórias.
Dito isto, assim que tiveresexperiência suficiente
com traqueostomia, isso ajuda mesmo
no que diz respeito à identificação da anatomia
e se já tiver feito muitastraqueostomias, isso, isso,
Em teoria, isso deveria ajudarna sua capacidade de fazer
crico: uma otomia cricotireóidea de emergência.
Portanto, no que diz respeito à seleção de doentes,, a questão que se coloca é:
Bem, faz sentido fazer istoà beira do doente, no âmbito da PDT?
Ou será que se deve optar por uma abordagem cirúrgica?
Qual é o prazo? Quais sãoalgumas outras características anatómicas
Algumas considerações que possam ajudar a esclarecer esta questão?
Portanto, no que diz respeito ao momento, a razão
A dependência do ventiladorpode afetar o seu calendário.
Então, como sabem, nós, principalmente, trabalhamos numa UCI médica
onde há muitos
dos doentes apresentam um problema respiratório primário de
como motivo da dependência do ventiladore das intubações.
Então, sabes, nesse cenário, é que...
talvez tenhamos de esperar mais um pouco
para ver se conseguem simplesmente serlibertados do ventilador
sem ser necessário um procedimentoem comparação com, sabes,
numa UCI neurológica, se o doentetivesse sofrido um quadro neurológico catastrófico
evento e sabes que eles vão
estar dependente de ventilaçãodurante muitas semanas ou meses
ou mais tempo, então pode fazer sentido, d, fazê-lo mais cedo.
Podes ouvir as pessoasa dizerem: «Queres experimentar?»
para tomar esta decisão, sabes, apro...
à medida que se aproximada marca das duas semanas ou
Até lá, quanto mais tempoesperares, maior será o risco
de malácia traqueal ou, ou mesmo de necrose traqueal
ou outros problemas relacionados com úlceras de pressão.
Mas, mas tentamos ter em conta o que o,
a doença subjacente é
e qual é a probabilidade
de uma extubação bem-sucedida em qualquer momento é
antes de decidir sobre omomento exato do,
a traqueostomia no que diz respeito à abordagem.
Portanto, a abordagem de dilatação percutânearequer menos
dissecção do que a abordagem cirúrgica e,
e, digamos, uma perturbação menos «» dos planos fasciais
e, como resultado, parece apontar, para, para uma tendência de menor probabilidade
de ter uma infeção na ferida em, no local do procedimento
bem como uma menor hemorragia.
E depois, outra vantagem para,
A vantagem da PDT é que pode ser realizada à beira do leito, sem necessidade de transporte
para a sala de operações.
Não precisas de mais nada, sabes,
médicos como os anestesistas.
Portanto, isso pode ser feito simplesmente pelo,
o médico da UCI que está a realizar o procedimento.
Alguns cenários em quese poderia pensar,
Bem, talvez devêssemos fazer «» — uma abordagem cirúrgica em
em vez de junto à cama do doente.
Então, isso incluiria,, sabes, em termos de...
da anatomia do doente.
Portanto, se se tratar de um doente com obesidade grave,
podes não conseguirperceber para onde estás a ir.
Talvez faça mais sentidofazer isto num ambiente controlado
ambiente da sala de operações.
Dito isto, à medida que for fazendo mais
e mais procedimentos deste tipo,
podes vir a desenvolver uma zona de conforto diferentee, e,
e poder continuar a fazê-lo com segurançaem doentes de maior corpulência.
Isso também depende, em parte, de, sabes,
não apenas o IMC por si só,
mas qual é a distribuição real?
do tecido adiposo.
E se não for tanto na «» a parte anterior do pescoço,
Ainda assim, talvez consiga fazê-lo num doente de grande porte, em.
Portanto, não há, sabes,uma regra rígida para isto,
mas é algo quedeve ter em conta.
E se não for seguro fazê-lo junto à cama do doente,
então faria sentidodiscutir com o, o,
os seus colegas cirurgiõeso grau de extensão do pescoço.
Como já referimos anteriormente, como sabem,
se não conseguires esticaro pescoço e, e, e,
e encontrar um bom ponto de entrada, isso,
pode não ser adequadofazê-lo junto ao leito do doente.
Considerando que, na sala de operações daquele hospital,
existem outras técnicas que eles também podem utilizar,
para elevar a traqueiae obter melhores pontos de acesso.
E depois, como sabem, a tiróide do doente,
se tiverem bócio ou uma tiróide grandeque esteja a atrapalhar, de tal forma que isso seja,
Sabes, é óbvio quetalvez faça mais sentido
fazer o mesmo na sala de operações.
E, claro, se o seu exame de ecografiaidentificar
vasculatura anormal,, o que a torna perigosa
sem poder visualizá-lo diretamente,
o que também pode ser mais segurona sala de operações.
Este é um exemplo de, de o que é um
O kit PVT de cabeceira tem este aspeto
e, como sabes, isto acontece na maioria das vezes
das ferramentas de que precisa.
Tem uma lâmina n.º 15 para um «» a fazer a sua incisão.
Então, tens uma agulha tipo «» ou uma agulha reta
para a canulação da traqueia
ou também pode utilizar um cateter em vez da abordagem com agulh.
Há um fio-guia que vais utilizar
e, em seguida, o dilatador de punção
e depois o... o que nós, em, chamamos de dilatador de rinocero, que
dilata-se sequencialmente até atingir o tamanhode que necessita para o estoma
bem como o carregamento do «obterator»
para a inserção do tubo de traqueostomia.
E alguns destes kits, na verdade,, vêm mesmo com lidocaína
com epinefrina, o que é bom.
No que diz respeito aos tubos de traqueostomia, penso que é importante
estar familiarizado com a nomenclatura.
Então, o, o, em, em, pelo menos na nossa instituição,
Os tubos compatíveiscom este kit têm as seguintes dimensões
onde aparece basicamente o primeiro número
é a isso que nos estamos a referir.
Se dissermos tamanho oito ou tamanhoseis, por exemplo, então o CN
«after it» significa que se trata de uma traqueostomia em concha.
Portanto, quando estiver a colocar um novo tubo de traqueostomianum
doente dependente de ventilação mecânica,
normalmente, vais começar por
com um tubo com manguito, uma vez queainda estás a ser ventilado.
Depois, o número seguinte, ooito cinco, aqui refere-se a
em relação ao diâmetro do ou
ou o diâmetro interior do tubo «» sem a cânula interna.
E este é um ponto de referência importante
porque, quando se está a decidirqual o operador de carregamento
Para o utilizar, deve corresponder acom o diâmetro interior do,
o tubo traqueal que está a utilizar.
Por exemplo, aquivê-se 9,0 milímetros,
que fosse compatível com um tubo de traqueostomia «» tamanho nove
onde o diâmetro interior é nove zero
quanto ao tamanho.
E esta imagem aquié apenas um exemplo de
No que diz respeito à nossa traqueostomia, nós,, temos um carrinho específico
do carrinho de procedimentos para as nossas traqueostomias.
Então, temos uma gaveta cheia de «» de diferentes tamanhos que nós,
podemos ou não utilizar em relação a
as nossas intervenções de traqueostomia.
Muito bem, então quais são os passosdo procedimento?
Então, isto é basicamente um procedimento de duas pessoas
em que uma única pessoa realiza a inserção da traqueostomia
e depois há um colega, o, que está a fazer a broncoscopia
ou a parte das vias respiratórias superiores, sabes,
Normalmente, colocamos o doente na posição adequada
com o pescoço esticado,vamos colocar um rolo de toalha
ou uma almofada por baixo e
e apanhá-los mesmo com a cabeça esticada para trás,.
E, e o objetivo deveria ser
para colocar o tubo de traqueostomiaentre a segunda
e os terceiros anéis traqueais ou o primeiro
e os segundos anéis traqueais.
É claro que há razões para isso,
e se, se o colocares demasiadobaixo, há uma maior probabilidade de
desenvolvimento de uma fístula traqueoe, que é uma
das complicações a jusante mais catastróficas
que pode ter com este procedimento.
E se o colocares demasiado alto,, então o risco é maior
de estenose subglótica.
Por vezes, a escolha é limitadapela anatomia do doente,
especialmente no que diz respeito às inserções mais altas,.
Só para que saibas,
Quando esta questão surge, estamosa ter em conta aspetos como,
por outro lado, trata-se de um doente que provavelmente
para conseguir, um dia, deixar de depender do ventilador
e ser retirado no futuro?
E se a resposta a essa pergunta for «não»
e é provável que fiquem para sempre dependentes de um ventilador d,
então talvez estejamos menos preocupadoscom a região subglótica a jusante
estenose e, e talvezaceite uma inserção
entre o CRI e um.
Mas se for um doente em quea expectativa é, tipo, oh,
isto é mais uma fase de transição para o desmame
e achas que é provável que
com a possibilidade de retirar a canula no futuro,
então, sem dúvida, vais querer estar
colocando-o na posição ideal maispossível
para minimizar estes riscos a jusante.
E depois, sabes, tal como, qualquer procedimento esterilizado que
vai preparar o seu campocom, como sabe, um campo de visão amplo,
panos esterilizados, tudo isso.
Isto começa por ser um procedimento asséptico,
mas, claro, assim que se entranas vias respiratórias, isso transforma-se em
é um procedimento mais simples.
Mas continuamos a tentar fazer istoda forma mais, digamos, organizada possível
e o mais rigoroso possível.
E depois, enquanto estiveres afazer isto, é importante
para que o FIO 2 fique definido em cem
durante o procedimento.
Como já referi, não se querque o doente precise de
o que antecedeu isso,
mas, para lhes daro máximo de reserva possível
tanto quanto possível enquanto estamosa fazê-lo, aumentamos sempre
até aos cem por cento e nósvamos utilizar um modo de controlo de volume
mesmo que o doente fossee já estivesse a seguir um regime de controlo da pressão
modo de ventilação, porque assim quese começa a iniciar o
broncoscópio durante um modo de controlo de pressão, o, sabe como é,
A ventilação por minutoé menos fiável.
Por isso, normalmente utilizamos um controlo de volume para isto.
Então, quando estiveres mesmo arealizar o procedimento,
como já referimos, trata-se de uma a processo que envolve duas pessoas e,
e um broncoscopista
e o técnico de procedimentos está a realizar uma inserção de traqueostomia
ou, de certa forma, realizar estes passos em paralelo.
É mais ou menos como «», estás a dançar com o teu,
o teu parceiro enquantoestás, estás a fazer isto
porque é preciso separaruns dos outros
para perceber, está bem, que esta pessoa, o, está a fazer esta parte até agora
por isso, tenho de ir ajustando isto ou aquilo.
Portanto, o broncoscopistanormalmente vai, sabes,
colocar o broncoscópio no tubo endotraquealé diferente de
Quando se realiza uma broncoscopia,, na verdade, está-se a planear
para manter a ponta da luneta assim
que está a visualizar a ponta «» do tubo endotraqueal
e, em seguida, irá retirar o,o endoscópio e o tubo endotráqueo
e em conjunto, lado a lado, até que tu,
é possível visualizar a cartilagem cricoide.
Então, vai observar os...os anéis traqueais na parte anterior
e assim que os vires a ficar mais lisos
e vê-se a área lisa onde o,
já não há anéis
e é só a cartilagem crico-, vais parar.
Se puxares demasiado, podes
extubar acidentalmente o doente.
Portanto, esta é, na verdade, uma parte muitoimportante do,
o procedimento que requermuita atenção.
E depois a questão do broncoscopista dono,
O objetivo é, na verdade,visualizar as etapas de inserção
que, que a pessoaque está a realizar a traqueostomia está a fazer
para que possas verque estás a colocar o
tubo na posição correta.
Assim, enquanto o broncoscopistaestá a ajustar o tubo endotraqueal
tubo, a pessoa que estáa realizar a traqueotomia
A inserção irá administrar um pouco delidocaína com epinefrina.
Isto destina-se mais a efeitos hemostáticosdo que à analgesia
porque vais fazer isto em,
num doente em estado de sedação profunda,normalmente também com paralisantes.
Portanto, não há movimentodurante o procedimento.
Vai fazer uma incisão cutânea n, neste ponto, normalmente fazemos uma
incisão horizontal, mas vertical
ou na horizontal, ambas,, como sabes, são aceitáveis e,
e cada pessoa tem preferêncies em locais diferentes.
Embora, por vezes,algo que venha a mudar
isto é, se tivermos feito uma ecografia
e vemos vários naviosa obstruir o caminho, com uma abordagem
ou, por outro lado, poderemos alterar a nossa abordagem.
Em seguida, obterá acesso ao lúmen traquealatravés da canulação
com uma agulha reta
ou a abordagem com agulha «» seguida do cateter
por inserção de fio-guia.
E, e isto é um exemplo de...
como poderá ficar o seu fio-guiadepois de o ter inserido,
visualizar com o broncoscópio
no interior do lúmen traqueal.
E, a seguir, vais fazer uma etapa de dilatação
com o dilatador «» de 14 French, seguido de
utilizando o dilatador Rhino maior,
que é um dispositivo ativado hidrofílico.
Por isso, normalmente borrifamosum pouquinho de soro fisiológico nisso, para que
para que entre mais facilmente.
Depois, vais tirar isso
e retirar o estilete branco de reforço
que se vê aqui mesmo.
E depois irá inseriro, o tubo de traqueostomia
que já tem o seu tamanhocarregamento adequado ator
sobre o fio G e o estilete de reforço.
O estilete de reforço,, é difícil de ver nesta imagem
mas tem ali uma pequena saliênciaque te interessa
para o alinhar corretamente com, de modo a que seja inserido sem problemas
e, em seguida, irá inseriro seu tubo de traqueostomia
e, em seguida, retirar tudo o que está, com exceção do próprio tubo traqueal.
Então, vai retirar o ator e o estilete
e o fio G neste ponto
e, em seguida, o seu broncoscopistairá introduzir o broncoscópio pelo
tubo de traqueostomia epara visualizar a posição correta
acima do Corina que aqui se vê.
E depois também lançámos o site, que permite ver as imagens a partir de cima.
Assim, antes de retirar o tubo de alimentação enteral,
vamos simplesmente voltar a colocar o microscópiono tubo do ET
e observe a parte superior do tubo de traqueostomia «» para mostrar
que haja uma boae do balão contra a traqueia
e, esperemos, que não haja muito sangramento.
E depois vais ter de te lembrar
para inserir a cânula interna,ligar ao ventilador
e encher o balão
e certifique-se de que dispõe de volumes adequados de bolas de maré
e, em seguida, fixar o tubo com suturas
e, basicamente, é esse o procedimento.
Então, vou agora passar a palavra à Dra.Lopez, que vai abordar
o exame de ecografia que pode utilizar com
inserção de traqueostomia percutânea.
- Foi excelente. Obrigado, Dr. Cohen.
Por isso, penso que, quando falamossobre a utilização do ecógrafo
para a traqueostomia percutânea,não sou eu, acho que é um
das abordagens mais comunssobre como utilizar o ultrassom,
mas é uma ferramenta muito poderosa
e, tal como qualquer outro procedimento percutâneoque realizamos,
A ecografia pode realmentefornecer muitas orientações,
mude a sua abordagem, tal como o Dr.Cohen referiu há pouco
e também ajudá-lo aresolver os problemas relacionados com o procedimento
antes que surja um problema.
Por isso, incluímos aqui vários vídeos do «» que vamos ver
Até agora, e este é o; o primeiro é um estudo longitudinal
avaliação da traqueia
e, nesta ecografia, estamos a descer bastante
avaliação e vais dar por isso
que a profundidadeestá definida como relativamente baixa
e isso serve para destacara cartilagem CRICO
e, em seguida, os anéis traqueais seguintes.
E, portanto, o que se vê na, na parte inicial da imagem
isso parece uma estrutura koic mais arredondada, do tipo «»
essa é a cartilagem CRICO ali
e depois vêem-se os anéis traqueais um e dois
e, como eu disse, nósdescemos bastante
por volta dos quatro e cinco anos.
Parte da razão pela qual a avaliação «» é tão aprofundada
o mais possível, para que, enquantoestiveres a ver isto, tentando
para identificar os pontos de referência de
onde fica a cartilagem cricoidiana é
e o primeiro anel traqueal,, também vais querer tentar
para encontrar embarcações nesta vista
que, se vir vasos quandoestiver a observar longitudinalmente,
esses vão ser diretamentesobrepostos à parte da linha média
da traqueia e, por isso, vão estarna tua área, se forem
à volta dos anéis traqueais, um
e, em segundo lugar, é mesmo bom poderfazer esta avaliação por ecografia,
ambas estas avaliações por ecografia
com o doente na posição de procedimen
com o pescoço esticado
porque assim podes colocaruma marca externa no pescoço
que te orienta sobre para onde vais
para fazer a sua incisão inicial
e faça a sua dissecção em bloco para baixo.
Portanto, esta é agora uma imagem no eixo curto de
o que estávamos a observarnuma perspetiva do eixo longo
e estamos agora a passar de uma perspetiva «» de superior para inferior.
Identificar, em primeiro lugar, a cartilagem CRICO
e, em seguida, avançando para baixoaté aos anéis traqueais um e dois
e, posteriormente, para três.
E o que é bom em ambos
Uma destas avaliações por ecografia é
que lhe oferecea oportunidade não só de
para definir pontos de referência externos
porque, assim que começares a realizar o procedimento de traqueostomia
para o orientar, em conjunto com, na sua palpação da superfície externa
e pontos de referência anatómicos,, mas também pode,
e há precedentes para isso,
realizar uma ecografia com agulha em tempo realcanulação guiada
para o lúmen traqueal.
Existem algumas instituiçõesque já começaram a fazer isto
especialmente quando, talvez, os pontos de referência anatómicos externos
são um pouco mais difíceis
e mesmo quando existem alguns problemas de «» com os doentes
que estiveram intubados durante períodos de tempmente longos,
a anatomia interna da traqueiatambém pode tornar-se bastante
difícil de determinar
Onde se encontra o primeiro anel traqueal no crike?
e o espaço subglótico liso.
A ecografia proporciona-lhemais uma ferramenta para o ajudar a orientar-se
para te certificares de que estás a colocarconforme indicado na embalagem do
local adequado.
Também gostamos de utilizar o Doppler a cores
uma das maiores surpresas
que podes ter quandoestás a fazer qualquer tipo de
de procedimento percutâneo
ou em qualquer procedimento, éum sangramento inesperado e,
e a utilização do Doppler a coresna ecografia ajuda-o a
verifique se precisa de
preocupar-se comalgo que se sobreponha ao campo.
Mas também ajuda a identificar embarcações
que sabes que vão estar na zona
para ajudar a melhorar o perfil de segurançado procedimento.
Portanto, trata-se apenas de uma avaliação por ecografia,
colocar o doppler a coressobre os anéis traqueais, um
e dois para verificar se há alguma prova
de qualquer vasculatura nanessa área de que precisamos
com o que se preocupar.
Outra parte bastante fixe disto e
e, na verdade, existem algumas provas
utilizar a orientação por ecografia paraconfirmar a canulação traqueal
com intubação endotraqueal.
Não é para isso que serve o, mas podes ver aqui que
Imagem de ecografia mostrando o tubo endotraqueal «» colocado
no lúmen traqueal.
Mais uma vez, se a anatomia interna
ou se os valores externos forem anormais,
A ecografia dá-lhe uma informação adicional
para te informar que já deslocaste o «» para o tubo ET o suficiente para trás
porque aqui é possível visualizar o tubo endotraquealna traqueia
e ajuda-te a identificaroutras estruturas que estão a surgir
que possa vir a ser problemático para si
mas certifique-se também de que, mais uma vez, em, está a direcionar-se para a área certa
para a sua canulação.
Este doente em particular apresentavauma anatomia um pouco mais complexa,
a traqueia, a cartilagem crike
e o primeiro anel traquealestavam um pouco mais profundos.
Na verdade, não conseguimos fazer a ecografia
ou, na verdade, palpar bem até ao fundo
mantendo-o dentro dos limites de
onde deve estar quandoestiver a fazer a incisão
no sentido do comprimento, acima do sulco esternal.
Além disso, o doente apresentava ume significativamente calcificado
Cartilagem OID que se pode observarnesta avaliação por ecografia
e anéis traqueais.
A outra surpresa aquifoi a localização de
até que profundidade se estendeu o tecido tireoidiano
mas conseguimos antecipar
e ver tudo isso
através da realização da ecografia logo no início
e isso ajudou-nos a marcar um ponto a nível externo
onde íamos fazer a incisão
e, em seguida, fazer a nossa dissecação do sangue
e conseguimosconcluir isto com sucesso
traqueostomia percutânea sem complicações.
A identificação da vasculature é um assunto de grande importância
e há certas estruturas vascularesque sabes que estás a observar
e uma dessas coisasé a artéria carótida.
Esta avaliação por ecografia,, não se sobrepõe ao campo
sobre o local onde iríamos trabalhar.
Esta foi uma identificação intencional
da artéria indicada do doente.
Olhando um pouco para baixo
por baixo da clavícula, para dentro da cavidade torácica
com o campo do feixe de ultrassom de.
E assim pode ver claramente aquique há algo a mover-se se
se aplicares o Doppler a cores a isso,
isso parece-me bastante suspeito para uma artéria
e, tendo em conta o tamanho que tem, acabas por começar a...
para ter uma ideia do que está a trabalhar.
Mas também pode colocar o doppler tecidularpor cima,
o que lhe pode dar uma indicaçãosobre se se trata de uma veia VA
ou arterial.
Esta é outra imagem, na qual se procuraos vasos pré-traqueais
e identificar coisas
que sabemos que deve ser um «» na vizinhança
e certificando-se de que estãobem fora do campo de
onde vamos trabalhar.
Ao contrário da imagem anterior, esta era uma imagem venosa
vaso, em vez de uma artéria.
E depois, como sabes, podemos seguir em frente
e veja como podeutilizar o efeito Doppler para isto.
E esta é uma imagem muito nítida do tecido obtida por doppler arterial
forma de onda Doppler.
Aqui observam-se picos de alta velocidade realmente
e é assim que se sabe que se está a lidar com
com algo arterial, como um, em oposição a algo venoso
onde se observam estes picos de velocidade muitomais baixos
e quase mais uma constante
ou um padrão de fluxo consistente na mesma.
O poder aqui é
que, se identificaralgo no terreno
que vais integrar, tens a possibilidade de
para utilizar isto para determinar seisto, se se trata de um vaso arterial
ou será que se trata de um vaso venoso,
o que vai alterar algumas coisas.
Isso pode mudar a tua forma de abordar as coisas.
Se isto estiver um pouco deslocadopara o lado da linha média,
podes decidir que vou fazer uma incisão vertical n, em vez disso
de uma incisão horizontal neste local.
Isso pode levar-te a pensar que, sehouver demasiada vasculatura
ou uma grande quantidade de tecido tireoidiano altamente vascularizadovascular,
pode pedir aos seus colegas cirurgiõesque dêem a sua opinião
ou levar o doente para a sala de operações
fazer isto num ambiente mais controlado
ou de acordo com o teu nível de conforto
e sabes que algumas das competênciasque adquieres vão evoluindo.
Pode então alterar a sua abordagem
para dizer que vou fazer uma incisão bastante superficial do tipo «»
e uma dissecação muito cuidadosa de, em antecipação
de amarrar estas embarcações
antes de prosseguir com o resto
do procedimento de traqueostomia.
Então, no que diz respeito à resolução de problemas no procedimento de traqueostomia «», sabem,
podes ter algumas opções diferentes
que ocorrem com bastante frequência.
Dificuldades de visualização, quer pela extremidade da broncoscopia
porque a anatomia é anormal
ou o tubo endotraqueal estáe no local há muito tempo
ou tentar ver a agulha
ou mesmo procurar externamente o mais adequado
pontos de referência anatómicos.
Acho que é aí que a ecografiapode ser realmente útil
porque, se já tiver utilizado a ecografia «» com o doente
com o pescoço esticado
e fizeste uma marca de «» onde se encontra a cartilagem cricoide,
serve como indicador
para a pessoa que realiza o procedimento de traqueotomia
e a inserção da agulha pelo broncoscopista, de forma semelhante, na verdade
só preciso de me certificar de que
que o tubo ETT estejarecuado o suficiente
para visualizar a cartilagem cricoide à distância
e lá fora, sem conseguir
para visualizar a inserção da agulha, caso esteja realmente a ficar
ocorre na luz da traqueia
porque o broncoscopista podeter deixado, inadvertidamente, o tubo endotráqueo
encaixar o tubo novamente
ou, para começar, não avançou o suficiente em
O mesmo se aplica à inserção da agulha,, como sabem, é importante certificar-se de que
que o ângulo que estás a tentar
A canulação da traqueia é a medida adequada.
A traqueia desce mais para baixo
à medida que avança para a cavidade torácica,
o que faz com que tenha um ângulo de, em vez de uma superfície plana
e só queres ter a certezade que estás a entrar em algo como
ortogonal ou a 90 graus em relação a, essa superfície traqueal anterior
para evitar que a agulhaescorregue da traqueia.
No que diz respeito à hemorragia,, existem muitas formas diferentes
para resolver essa questão.
Pode utilizar suturas de Vicral
ou suturas descartáveis, que são as que preferimos utilizar
para amarrar embarcações,
especialmente se os tiver visto nadurante a sua ecografia.
Pode utilizar um cauterizador portátil, que, na verdade, só deve ser
utilizado para a pele superficial
ou tecido subcutâneo superficial
uma vez que o doente está a receber oxigénio por viae com uma concentração de oxigénio (FI O2) de cem por cento
e lidocaína com epinefrina,
pode sempre usar um pouco deum pouco mais de lido com epi para, digamos,
para ajudar a comprimir esses vasose controlar a hemorragia.
Às vezes, vai conseguir inserir o tubo traqueal
e tudo parece, está a correr muito bem,
O procedimento está a correr muito bem
e depois reparas queou estás a ter uma fuga
ou pressões elevadas
ou não fornecer o volume no ventilador
quando alterar a posição do doente
ou imediatamente após a colocação do tubo.
E, normalmente, o tubo traqueal «» fica alojado num,
numa situação difícil,
por vezes, o balão não ficabem alinhado com a traqueia
paredes e, por vezes, a extremidade distal
da sonda de traqueostomiapode estar encostada ao
parede posterior da traqueia.
A solução para ambos os problemas é
para utilizar um tubo de traqueostomia de tamanho diferente
quando estiveres a fazer isso
porque o estoma é tãofresco, que é melhor certificares-te de que
que estás a usar o fio
e o estilete de reforçoincluído no kit para fazer avançar
através do tubo de traqueostomia existente.
Retire o tubo antigo,
utilize o operador de carregamento com o tamanho adequado
para o seu novo tubo de traqueostomia
e certifica-te de que fica bem encaixadonaquela pequena saliência
ou protuberância no estilete de reforço branco
e voltar a colocá-lo no lugar.
Existem muitos tipos diferentes de tubos de traqueostomia
que existem por aí.
Os modelos xts costumam ser mais compridos
e para que possam ajudar, de certa forma, a evitar
ou resolver parte deste problema.
E, por vezes, também se podesimplesmente utilizar um diâmetro maior
tubo endotraqueal após o procedimento.
Podes ter, sabes,algumas coisas diferentes
que isso aconteça.
Pode ocorrer uma fuga de ar devido aou porque o balão se rompeu
ou, e isso é normalmenteum problema imediato
no sentido de «atrasado».
Por vezes, os doentesapresentam um ligeiro
de malácia traqueal e de «», pelo que o balão não é
oposto à parede traqueal.
Bem, se,
se tiver um balão rebentadona fase imediatamente a seguir,
só precisas de colocar um novo, um novo tubo
mas tens de utilizar, essa plataforma de câmbio, se o
O estoma está fresco.
No caso da maleácia da traqueia,por vezes basta optar por um tamanho maior
ou alterar o posicionamento de
onde o balão se encontrana traqueia, a sangrar.
Mais uma vez, «immediate» é, normalmente relacionado com «kind»
das coisas normais que se passam após o procedimento.
Se for um caso um pouco maisde hemorragia tardia, isso é
nos casos em que se suspeita de uma fístul-traqueal,
sobre o qual vamos falardaqui a alguns slides
e, em seguida, um deslocamento num tubo traqueal.
Se os estomas não estiverem maduros,, que o redireciona de novo
até à necessidade de recorrer à transferência bancária
ou, pelo menos, ter o kit completo de traqueostomia da,
kit de procedimentos à sua disposição.
Se for um estoma maduro, bastautilizar o ator de carga
com a nova traqueostomia e
e deve conseguir colocá--o de volta com relativa facilidade.
Os cuidados pós-procedimento devem ser realizados empara prevenir lesões por pressão.
Por isso, é necessário que exista uma barreira «» entre a flange
da traqueia e da pele do doente.
Normalmente, utilizamos suturasquando colocamos as nossas traqueotomias.
Nem todas as instituições o fazem,
mas, se utilizar pontos, pode retirá-los
após sete a dez dias.
Quer certificar-se de queo laço da traqueostomia está
bem apertado.
Se estiver demasiado solta, a traqueostomia «» pode, de certa forma, começar a...
para sair por si só e jávimos doentes em que o objeto se deslocou
novo traqueostomia devido a issocom hemorragia, se isso acontecer em
Nessa fase inicial, sabes,, procura as vossas causas comuns
de hemorragia, pelo que se recorre à anticoagulação,à medicação antiplaquetária,
recuperação ou diminuição do número de plaquetas,coisas desse género e,
e, depois de corrigir isso, pode aceder apara utilizar coisas como suturas
novamente ou lidocaína com epinefrina novamente
ou até mesmo Surgicel, para ajudar um pouco
com esses pequenos problemas de hemorragia.
Se for um sangramento tardio
e é uma quantidade significativa de sangue,
É nestas alturas que é precisopensar num nome para a traqueia
fístula utilizando a manobra de Uly, em que se pode optar por
ao tentar puxar a traqueostomia para a frente e
e exercer pressão contra o, a clavícula ou o esterno
ou colocando fisicamenteo dedo no estoma
e aproveitando esse movimento para a frente
para exercer pressão sobre uma determinada artéria
e uma intervenção cirúrgica imediata.
Isso é algo queprecisa de ser resolvido
e explodiu, explorado no or.
E depois vais...
para utilizar trocas intermitentes do tubo traqueal CHApor motivos de higiene
após a fístula se ter formado adequadamente
e o estoma está maduro
e, normalmente, recomendamos que a primeira troca da traqueostomia seja feita com o
não antes de 14 dias.
Passando agora à ecografia percutâneae à gastrostomia
ou colocação de um tubo de Pug,— trata-se de um procedimento inovador
para a colocação de uma sonda gástrica
e, na verdade, o método é bastante bom
porque tem muitos pontos positivos.
Então, como é um pouco menos popular,
Vou falar um pouco, para começar, sobre o que é.
Utiliza uma sonda gástrica oral especializada do tipo «»
que tem um balão quepode ser enchido com líquido
e um núcleo magnético.
Utilizando um íman externo, é possível estabelecer uma ligação
entre o balão interno e o íman OG
e o íman externo.
E ao encher o balão com um líquido d, já tem um alvo
que pode encontrar emecografia, canulando isso
com uma agulha e enfiandoum fio-guia através de
que consiga capturar o que está dentro daquele balão.
Então, ao retirar agora o tubo de alimentação oral-, fica com uma via
da boca até ao estômago externo
e isso permite-lheefetuar um push típico
sonda de gastrostomia.
Por isso, sempre que surge algo novo,
A primeira pergunta que se deve fazer é: será seguro?
E, de facto, houve um estudorealizado em 2021 por Cook et al.
que comparou a radiologia do pug com a do cão de caça de cauda curta () e colocou sondas gástricas (G-tubes)
e constatou que tanto o procedimentocomo as técnicas apresentavam um nível bastante elevado
taxa de sucesso próxima dos 96%, com taxas de complicações semelhantes às d.
E, analisando mais a fundo, o perfil de segurança
através da avaliação dos dados do estudo de segurança STA a partir de
várias abordagens diferentes para a colocação de implantes G Two
e as especialidades médicas tambémindicam uma segurança semelhante
perfil de um pug
e um pino, um tubo G cirúrgico
e uma sonda gástrica colocada no serviço de radiologia.
E é isto que a medicina oral especializada
Como é o balão gástrico.
E, como podem ver, há uma porta «» onde se liga um estilete,
um estilete de reforço que podeser introduzido para facilitar a colocação.
Há outra porta que podes utilizar para
encher o balão com líquido
e, assim que isso for removido, essa porta poderá então ser utilizada para
insuflar ar no estômago.
Portanto, as indicações são as mesmas que: qualquer, qualquer doente
quem consegue um «peg», consegue um «pug».
As contraindicações também são muito semelhantes.
Sabes, seja o que for que queiras dizer,
Não vou realizar umae por sonda PEG neste doente, como nos casos graves
ascite ou coagulopatia não corrigível
ou infeções ativas, como a peritonite por «», vão
impedir-te de fazer um pug.
Também aqui, também a incapacidade
para inserir com segurança a sonda gástrica por via oral
e, sobretudo, um pacemaker
ou outros dispositivos magnéticos implantáveisconstituem contraindicações
devido à interferênciaque o íman pode causar.
Quando se fala da seleção de pacientesneste momento, o pug
está aprovado apenas para doentes adultos com síndrome de, com idade superior a
com 18 anos e doentes quevão precisar de acesso ao intestino
durante pelo menos quatro semanas e, que se destina, na verdade, ao tubo NEG.
E a razão pela qual isso existe é
porque pode ser removido
tal como qualquer outro medicamento oral
ou tal como qualquer outra sonda gástrica
tal como qualquer outra sonda de alimentação.
Mas estes têm de estar instaladosdurante seis a oito semanas antes
para permitir que a «» dessa faixa amadureça, de modo a que
que, assim que retirar oo tubo de gastrostomia,
O conteúdo gástrico não se derramano espaço peritoneal.
Isto pode causar uma infeção peritoneal
e, por isso, não queres isso.
E, além disso, para qualquer sonda gástrica
que vai colocar num doente com «», é isso que precisa
prever que fique instaladodurante seis a oito semanas.
E, portanto, se for alguém queachas que vai precisar apenas de
A título provisório, utilize uma sonda nasogástrica ou gástrica oral do tipo «».
Já falámos sobre isso, como sabem, evitar esta situação nos doentes
com outros dispositivos
com o qual o íman poderiacausar interferências.
E é por isso que os pacemakers e os estimuladores espinhaissão os dois principais
que te preocupe
por razões anatómicas, sabes,
o ideal seria ter um,
a uma certa profundidade a partir da parede anteriordo estômago
na superfície externa de umo com menos de 4,5 centímetros,
Dito isto, à medida que o teu nível de conforto com ovai aumentando,
se conseguires ver o balão
e pode ver a trajetória completa dona ecografia
e pode ver a ponta da agulha «» durante todo o tempo
à medida que vais penetrando em profundidades cada vez maiores
que são, ou seja, exequíveis.
É necessário estar atento aos doentes com «» que apresentem hepatomegalia
ou deslocamento do fígado
porque vai deslocar o antro
do estômago, em relação à localização prevista pelo.
Felizmente, o Dr. Cohen vai falar
dar-lhe informações sobre o exame de ecografiapara estes casos
e isso pode ajudá-lo adeterminar onde precisa
para localizar externamente o local de canulação da sua
e a ecografia iráajudá-lo a identificá-los
pense bem nas coisas antes de agir.
O ponto de entrada deve ser, com uma largura de, pelo menos, um dedo
abaixo da margem costal.
Colocar o doente na posição de T-Trendelenburg invertida
e a insuflação adequada do estômagopode ajudar a
isso porque vai empurrartodo esse conteúdo para baixo.
E depois também podes procurar
e deve ter em conta a necessidade de uma avaliação vascularcaso exista um
uma quantidade significativa de vasculatura acessória
ou vasculatura anómalano estômago, o
parede abdominal que pode nãoser alguém que tu, tu queiras
para, para fazer uma brincadeira com.
E, além disso, é preciso estar atentoàs embarcações mais importantes a ter em conta
por exemplo, os vasos gastroepiclóricos
na curvatura maior do estômago
e as artérias epigástricas superioreses na parede abdominal.
Então, de que tipo de equipamento precisas?
É aqui que reside, em grande parte, a vantagem
é aqui que entra este procedimento.
Não é necessário utilizar torres GI especializadas
ou carrinhos ou endoscópios.
Precisas do kit Puma G,qualquer técnica de pressão, sonda G,
o íman externo, um ultrassom de, de preferência
com uma sonda linear curva,
mas uma sonda de matriz faseada funcionaria.
Além disso, campos cirúrgicos esterilizados e toalhas «», batas e luvas
e, eventualmente, um medidor de gauss.
A configuração: vais ter um, duas pessoas, pelo menos uma pessoa
quem sabe pilotar o balão
insuflando-a e esvaziando-a.
A lista de procedimentos será realizada por meio de uma abordagem «» no lado esquerdo do doente
ecógrafo posicionado em frente a si, do outro lado de, à direita do doente
doente em posição de Trendelenburg invertida
e não poupes no drapeado do corpo.
Precisas de espaço para descansaro íman na cama,
Não o coloques na tua mesa de intervenções, ou nunca mais o vais conseguir tirar de lá.
É magnético. E depois o site, que disponibiliza um kit de procedimentos genérico
com instrumentos básicos, gaze e agulhas
e as toalhas podem ser úteis.
Este é um bom exemplo desobre como configurar o campo.
Pode ver na tabelaque tem o fio ali
que tem aquela ponta em espiral tão gira.
Isso serve para ajudar a fazê-lo ficar preso dentro de um balão especial d
OG, todas as cortinas
e como é a disposição da sala
com o ecógrafo do lado direito do paciente,
O técnico de procedimentos ficaria num, à esquerda do doente.
Ultrassom através do íman corporal «» colocado na cama,
É apenas um bom exemplo de configuração de campos.
Assim, no que diz respeito às etapas do procedimento,
Queres organizar a salatal como combinámos,
Certifica-te de que já fizeste as tuas anotações externas.
E depois, enquanto a lista de «» processual se vai abrindo, o
equipamento, seja quem for o assistente
quem vai operar o balão deve
estará a encher o balão.
Então, vão trabalhar em conjunto com opara que possam
mover-se de forma eficiente.
Além disso, o assistente também podeinserir a sonda gástrica por via oral.
No entanto, enquanto fazem isso,, deviam tomar nota
ou se observarem algum movimento naparede abdominal externa.
É a isso que se chama «pontapé do bebé».
E é esse tubo dee gástrico oral que está a pressionar contra o
parede anterior do estômago.
Essa é uma excelente pista sobre ondese deve inserir a cânula.
O líquido com que se enche o balão OG
que será uma misturaentre água esterilizada
e um corante alimentar azul.
E só queres certificar-te de que não está demasiado escuro.
Deve ser um azul claro a médio
e isso serve para quepossa ser facilmente identificado
como algo que não seja um fluido corporal.
Então, tens de preparar o balão «», tens de garantir que tudo
retirar o ar desse sistema para que
que isso não afeta a ecografia.
E, para isso, enche-se uma seringacom 35 mililitros de
esse líquido azul, vaisinjetar todo
disso para dentro do balão.
E depois, segurando a seringana vertical, vais...
para remover tudo isso ao longo de, juntamente com o ar que lá ficou
esse sistema até sentires, algo semelhante a um efeito de vácuo.
E assim, o balão estápreparado e pronto a partir.
Vais limpar e cobrir a «» utilizando as tuas marcas externas
a título de orientação e, mais uma vez,
preparar uma boa área de campo estéril e ampla, caso seja necessário
para procurar o balão «» OG com o íman externo.
E assim que tiver tudo configurado em, vai poder
que uma segunda pessoa entreguea lista de procedimentos, o íman,
a sonda de ecografia,
e, normalmente, também os temospara ajudar a abrir o fio especializado
que é necessário para o procedimento.
Então, para iniciar o procedimento,, tem de se certificar de que
que o balão esteja vazio e
depois de encher o balão,
deve estar na posição desinsuflada
isso vai ajudar na coaptação do íman externo da revista «»
ao íman interno do balão og.
E basta colocar primeiro o íman externo.
Começar de novo nos sites
que identificou na sua ecografia pré-procedimento,
ou se tivesses visto um bebé a dar um pontapé,
deverá sentir uma ligeira coaptação
entre o íman externo
e o íman interno no balão og.
Ou seja, quando se tenta retiraro íman do corpo,
parece que fica meio encravado.
E depois vai querer orientar o ecógrafo
feixe por baixo do íman.
O balão está preso ana parte inferior do íman.
Portanto, se posicionar o ecógrafoa olhar diretamente para baixo,
não vai encontrá-lo.
Tens de olhar por baixo do íman
com o seu feixe de ultrassons,pergunte à pessoa do balão
para encher o balão
e deverá vê-lo aparecer no seu
campo de visão do ecógrafo.
Depois, pode esvaziá-lo completamente
para avaliar o percurso da ee tecidual entre essa área
e certifica-te de que não há nada em
entre o exterior e o balão.
Em seguida, agite novamente o líquidopara confirmar que
na verdade, o balão que estás a ver não é o da «»
Sob orientação por ecografia em tempo real, acompanhando
da ponta da agulha durante todo o tempo
da sonda de ecografia, canular o balão
e aspirar aquele líquido azulfazer avançar o fio-guia através de
essa agulha até aparecer uma profundidade branca
indicador na linha.
Quando isso já não for visível do exterior
do aparelho de alimentação, vais saber
que o fio tenha sido avançadocom profundidade ou distância suficientes,
e também vais sentir uma diminuiçãona resistência quando estiveres a
passar aquele fio-guia.
Assim que o fio-guia estiver no lugar,é muito importante seguir
uma sequência específica de passos.
Primeiro, retire a agulha,e, em seguida, esvazie o balão,
e, por fim, retire o íman.
Isto irá prender o fiono interior do balão.
A partir de agora,, o procedimento deve ser realizado
por um único operador
e isso é para que possamter uma boa ideia de se há
quer haja ou não tensão no fio.
E vais simplesmentesobrecarregar o cabo
pelo caminho quecriaste até ao estômago
e retire lentamente o balão «» OG da boca do doente.
E assim, aplicamos o método «alimentar, alimentar,puxar, alimentar, puxar»
assim que o balão OG estiver completamentefora da boca do doente.
O fio-guia deve agoracriar um caminho a partir da boca
para a parte externa do abdómen.
Vais cortar o fio-guiana área indicada
para que não se desfie,
e, em seguida, fazer avançar o tubo de gastrostomiaao longo do fio-guia, puxá-lo
através do abdómen e fixaro tubo no local adequado
marcação de profundidade, quedeve ter em conta na
ecografia enquanto realiza o exame.
E agora gostaria de passar a palavraao Dr. Cohen para que ele fale
para si sobre a avaliação por ecografia.
- Muito bem, ótimo, obrigado.
Então, como, como vamosmostrar-vos daqui a pouco,
utiliza o ultrassomem direto durante o procedimento
para a sua canulação com agulha.
Mas pode fazer uma ecografia pré-procedimento em
técnicas para, para, sabes,procurar as paredes dos vasos sanguíneos e/ou,
ou procurar a vasculaturatambém na parede abdominal
quanto a outros pontos de referência anatómicos.
Por isso, recomendamos que o façam
antes de insuflarar no estômago
porque o ar vai,, sabes, perturbar o teu,
a imagem da sua ecografia.
E, mas
utilizando a sonda de ecografia linear de curvae,
e utilizando-o no plano sagital,
é possível identificar, de facto, o,o antro do estômago,
o que o ajudará acalcular aproximadamente
onde se espera que a, a, a ponta do
ou balão gástrico para quandoestiveres realmente a fazer o,
por isso, deverá reduzir o seu,o tempo que demora durante o procedimento
de procurar, sabes, isso.
E isso também, sabes, vaiajudar-te a identificar a vantagem
do fígado e,
e outros pontos de referência anatómicosque está a tentar
a evitar durante o procedimento.
Então, para fazer isso, aceda a, tal como mencionei,
Começa na linha média,e faz uma ecografia linear curva
e, e apontá-lona direção da cabeça, olhando
no plano sagital.
E um bom ponto de referênciaa ter em conta é o fígado
e, em seguida, para ado paciente, à esquerda do fígado,
deverá conseguirlocalizar o, o antro e,
e aproximadamente
onde espera que se encontre o ponto de inserção de «».
E, em seguida, irás verificar as referências des para te certificares de que,
que fique suficientemente baixo no exteriorda cavidade torácica
e não, nem perto de «» nem nada do género.
Nesta parte do exame de ecografia «», começamos por
com maior profundidade, normalmente na faixa de10 a 15 centímetros, pelo que
para que se possa ver tudo, tudoas estruturas à sua volta.
Mas, durante o procedimento,, normalmente, diminui a profundidade
porque, como o Dr. López referiu, o
ponto de inserção, geralmentena parede anterior de
onde deves inserir «», devia ser, sabes,
normalmente não muito mais do quequatro ou cinco centímetros.
Portanto, deve conseguir encontrá-lo em, numa, numa camada mais superficial
intervalo observado no exame de ecografia.
Passemos agora à utilização do ultrassom «» quando se está a
a realizar efetivamente o procedimento.
Então, uma das primeiras coisas que deves fazer é
O que é preciso fazer é identificar o balãonuma posição adequada
e devias consultarpara te certificares de que não há
estruturas que não queres
que a agulha fique no caminho.
Aqui podem ver uma imagem
de praticamente tudo, desde a pele até ao balão.
E aí podem ver que o balão «» está agora a ser enchido
e esta é uma vista muito bonita
de que antes não havia nada ali.
E, de repente, o balão «» surge
à medida que injeta a solução salina «» no balão
e dá para ver as bolhas bonitasa agitarem-se enquanto isso acontece.
Para que,
e o que é bom é queestá sincronizado com, sabes,
és tu que estás a dar as instruções
à pessoa que está a segurara seringa com a solução salina
e pode ver, temporariamente, em, que isto está relacionado com,
enquanto estão a administrar a solução salina,
o balão aparece à vista.
Então, agora que identificaste, o balão está num sítio
é aí que esperas queesteja, estás pronto
para dar início à etapa propriamente dita de canulaçãodo procedimento.
E pode fazer isto em, independentemente da orientação
com o qual te sintas à vontade.
Pode utilizar uma abordagem pelo eixo curto,
uma abordagem longitudinal simples,
ou, no teu caso, podes mudar consoane com as diferentes situações
com informações sobre o doente e a anatomiae coisas do género.
Então, no lado esquerdo do ecrã, vê-se
a abordagem do eixo curto,, algo semelhante a
como é que colocaríamos um cateter central
onde a agulha se encontra agora, perfeitamente visível no centro
da parte do balão onde, sabes,
basicamente, realizou-se uma canulação segurada pele até ao balão,
não há nada que impeça oa agulha não se move
mais longe do que o balão.
E, no lado direito do ecrã «», encontra-se uma abordagem simples
onde pode, de facto,ver o vídeo na íntegra
da agulha ao longo do seu percursopara dentro do balão à medida que esta entra.
Então, sabes, nós… já nos habituámos
com ambas as abordagens e,
e iremos ajustar com basena anatomia do doente e,
e vários outros fatores.
Portanto, tal como em qualquer procedimento,tudo pode correr na perfeição
sem problemas ou se há coisas
que possam surgir ao longo do percurso «», onde é importante
estar ciente das possibilidades
e saber como resolver problemas.
Pelo menos para nós, uma das coisas mais comuns
o que descobrimos é que há uma dificulde em avançar no,
o balão real ou o balão gástrico.
E isto pode acontecer emqualquer ponto do percurso,
mas, quando verificamos que se trata de um «», o problema surge, na maioria das vezes, em
à medida que se aproxima do
junção gastroesofágica, por vezes presente,
existe alguma resistência na zona de, onde a cotação poderá não subir tão facilmente
como quiseres, mesmo sabendo que...
que já estás bem no fundo do esófago.
Portanto, há algumas soluções para a resolução de problemas
técnicas que pode utilizar para isso.
Às vezes, retiramos o estilete
por alguns centímetros
e, em seguida, utilizar o íman externo
para ver se conseguimos sentir uma boa coaptação.
E depois, se fizermos juntos, vamos, de certa forma, usar o,
o íman externo paraorientar o balão para
para onde gostaríamos que fosse.
Às vezes, mesmo quetenhas a sensação de que estás no certo
É que é mesmo muito difícil, visualiz o balão.
Então, mais uma vez, queressentir-te, sentir
aquela sensação tátil da coaptação
com o íman externo.
E se estiveres mesmoa ter muitas dificuldades,
pode utilizar um medidor de gaze, que basicamente identifica,
sabes, a, a intensidadedo campo magnético
e, normalmente, começamos com, onde esperamos que o balão
começar por aí e, depois, avançar passo a passopara descobrir se há,
se, basicamente, o íman estiver apenas mais acima
do que se poderia esperar.
E, por vezes, observamos esteem casos em que o doente tem
algum grau de hérnia hiatal
ou algo do género, em que a parte
o estômago não está totalmente para fora
da cavidade torácica.
Por isso, enquanto estiver a fazereste exame, é importante
para garantir que o íman externo «» que está a utilizar
pois o procedimento não éperto do seu medidor de gauss porque
caso contrário, isso pode desorientar-te
e obterá um valor muito elevado
e, na verdade, não é um «» do balão interno.
Outras coisas que pode fazer senão conseguir visualizar o balão
para além de, sabes,as dicas de resolução de problemas
Para garantir o posicionamento correto, pode-se insuflar mais ar através do.
Uma das vantagens deste tubo gástrico oral daé que
que existe uma porta onde podeinsuflar ar adicional
durante o procedimento
e, às vezes, simplesmentetemos mesmo de, sabes,
move o íman, altera o ângulo,
muda a tua abordagem, e, e,
e simplesmente sentir-me muito à vontade
com as diferentes técnicas de manobra dode ecografia para,
para encontrar o que procura.
E se não tiver uma visão clarado balão,
não interpretes mal, isto é apenas um
entre as coisas provavelmente mais importantes que nós,
o que acabará por dizer sobreeste procedimento hoje é,
sabes, se, se não conseguires encontrar o balão em,
mesmo que já tenhas seguidotodos estes passos, desde que
uma vez que ainda não inseriu a agulha,
é muito improvável que cause danos.
Portanto, o que não se deve fazer é pensar
Se estás a olhar para o balão «», afinal não é isso
isso e canular algoque estás a tentar evitar.
Portanto, o essencial é que, em, tenha uma boa imagem de ecografia,
estás certo de queo que estás a ver é
Sem dúvida, o balão.
E, em seguida, sob orientação por ecografia, foi realizada a canulação,
se não tiver aquela boa imagem de ecografia,
então não devesavançar a agulha.
Então, com o pug, bem, algumas coisas...
aspectos a ter em conta após o procedimento.
Então, e isto também se aplica ao peg,
mas pode ocorrer pneumoperitônio
uma vez que estás a insuflarno estômago em quantidade considerável
de ar para realizar o procedimento.
E, neste caso, nós,, não temos essa vantagem
da utilização de CO₂, que é reabsorvido mais rapidamente.
Então, o ar de da sala que estamos a utilizar pode ficar
ficar por aí mais tempo e pode escapar devido a
devido ao aumento da pressão e de gradiente resultantes do procedimento.
Por isso, é importante ter isto em conta
e estabelecer uma correlação clínica
porque se identificaresalgum erro, basta
como um achado incidental, detetado posteriormente numa radiografia ao tórax
por exemplo, pode nãoser clinicamente significativo,
mas se, se o pacienteestiver a apresentar um agravamento clínico
e se houver receio de perfuração, então
isso seria uma história diferente do tipo «», em que é preciso
para envolver os cirurgiões de imediato.
Portanto, o contexto é importante neste caso
e o que começámos a fazer, já por rotina, depois disso, é
ligar a sonda gástrica recém-colocada ao
ou uma sucção baixa e intermitente
ou simplesmente deixar aberto,, para desabafar, para que a gravidade simplesmente
para ajudar a comprimir bem alguns
do ar que foi insuflado.
Tal como em qualquer procedimento, neste caso também é possível que ocorra sangramento.
Sabes, na maioria das vezes,, seria apenas um pouco de sangramento em
o local de inserção.
Também pode ocorrer o deslocamento do tubo.
Por isso, especialmente no caso de alguns dos, dos doentes
que acabes por colocaros, estes dispositivos em,
se estiverem delirantes ou agitados
ou, sabe, mexer as extremidades,
podem deslocá-lo acidentalmente.
Portanto, se isso acontecer
antes de o terreno estar pronto,tal como o Dr. Lopez referiu,
o conteúdo do estômago pode,
pode derramar-se para o espaço peritoneal
e provocar peritonite,o que seria, como sabem,
obviamente, uma situação indesejada.
Por isso, é importante certificar-se de que, caso haja, sabe,
risco de o doente se deslocar,, certifique-se de que tem o seu,
com os braços devidamente posicionados de modo a que
que também não é fácil aceder lá.
E também é importantefixar bem a almofada
para garantir que não fica demasiado apertado
mas também não demasiado folgado, para que o,
o tubo está posicionado corretamente.
Se estiver demasiado apertado, pode causarum efeito semelhante a uma úlcera por pressão e,
e provocar lesões por pressão e ulceração.
Se estiver demasiado solto, poderá não conseguir formar o,
as fístulas tenham um percurso adequado e,
e pode também causar outros problemas a jusante.
Portanto, se isso viesse a acontecer muito mais a jusante
depois de, sabes, mais de seis semanas,
então, em teoria, a faixa «» já deveria estar pronta
e não é assim tão grave.
Mas, sobretudo nas primeiras semanas
Após o procedimento, érealmente importante certificar-se de que
que esteja bem preso.
E agora vamos passar ao procedimento combinado «», tal como preferimos
chamar-lhe «t pug».
E sabes, intuitivamente, faz sentido
que estes fossem combinados, certo?
Muitos doentes que necessitam de um tubo de traqueostomiatambém vão
para ser considerado para a colocação de uma sonda gástrica.
E se for possível realizá-las numa única sessão de sedaçãoe
pelo mesmo médico, sem necessidade de
para exercer a anestesiologia lá,
isso pode trazer alguns benefícios.
Então, claro, tens de, de provar
mesmo que, intuitivamente, isso faça sentido.
Assim, têm sido realizados alguns estudos que analisam
resultados em doentes na UCIque receberam tratamento concomitante
ou versões subsequentesdestes procedimentos.
No que diz respeito à viabilidade,, o perfil de segurança é,
é semelhante aos procedimentos individuais
e parece mesmo que existe essa capacidade
para reduzir o tempo de permanência na UCI
ao fazer estas combinações
porque elimina,, como sabes, a coordenação
de dois procedimentos diferentes, o transporte des para as salas de operações,
esse tipo de coisas, como, bem como o tempo de recuperação em
entre procedimentos ouou mesmo apenas a coordenação
com diferentes serviços.
E o resultado dessa «» é, na verdade, potencial
para reduzir os custos hospitalares por doenteAo combinar estes dois
procedimentos ao longo dos últimos anos,
Já foram realizados outros estudosque analisaram esta questão
com várias formas de análise, quer em termos de duração da estadia, quer em termos de custos
ou uma combinação de ambos.
E, de forma bastante consistente,, tem havido capacidade
para reduzir a duração da estadia hospitalarna ordem de dias
e o custo por doente no «» ascende a dezenas de milhares por doente.
E, em seguida, o Dr. Lopez iráfalar sobre mais alguns
dos benefícios combinados de
realizar estes procedimentos em conjunto. Obrigado
- Tu.
Sim, acho que a conclusão principalem toda a literatura e,
e, em vez de me limitar a analisarcada um desses estudos
tal como o Dr. Cohen referiu,redução consistente do comprimento
o impacto da duração da estadia.
Alguns centros vão ter de lidar com esta situaçãomais do que outros, dependendo de...
dependendo da velocidade ou da robustez do seue de serviços auxiliares como o GI
e a TIR, mas, na verdade,tem um impacto nesses indicadores.
E, a par disso, surgeum impacto nos custos, não apenas
devido à duração da estadia, mas
porque quando se começa a falarsobre um doente que precisa de ir
para a sala de operações ou para a sala de intervenções radiológicas
ou, no caso do gi, hámuitos custos a jusante
Além disso, há, que se trata desse pessoal especializado específico
e, depois, o intervalo de tempo queisso ocupa para alguma coisa
que não pode ser feito junto ao doente
devido à colocação da sonda gástricaque ocupa esse local.
E, o que é importante, em toda a literatura,
não se verificou qualquer diferença significativana mortalidade.
E acho que essa é provavelmente uma das
das principais conclusõespresentes na literatura
porque se vamos começara falar em fazer algo diferente
abordagem para um procedimento
e traz todos estes benefíciospara o doente,
não pode haver algoque anule esses benefícios.
Quando se analisam os benefícios económicos do, nós,
Acho que deixei bem claro que,
A redução da duração da estadia na UCI por «» é, de facto, muito significativa.
Há também uma maior capacidade de atendimento aos doentes.
Portanto, no caso de um doente na UCI,, é, é também o que acontece
depois da UCI.
E, por isso, no caso de alguns destes doentes,
vais falarsobre ir a um centro,
especialmente a sua traqueostomiae a sua sonda PEG ou a sua traqueostomia
e doentes com sonda gástrica.
E a instituição não vaicomeçar a analisar a colocação
até que os procedimentos estejam concluídos.
Este é um método mais eficiente
de realizar os procedimentos.
E, assim, vais terum período de tempo mais curto
para os levar até às, às instalações.
E depois há o encargo dos serviços auxiliares da «»
isso diminuiu.
E acho que isso não se deve apenas a
sem precisar de recorrer àqueles tipos dopara esse procedimento,
mas libertar esses sub, essese outros para que possam ser submetidos a procedimentos
que só eles conseguem fazer.
Assim, quando se analisam os benefícios processuais combinados do «»,
não se observa qualquer diferença na mortalidadeao combinar estes fatores
em vez de as fazer separadamente.
Trata-se de uma única sessão de sedação.
Não é isso; o que vem associado a issoé uma redução do risco
que acompanha qualquer procedimento de sedaçãoe que está a ser reduzido
apenas uma vez e sem interromper a alimentaçãocom tanta frequência.
Não é necessário qualquer transporte para fora da unidade,
o que é realmente benéfico.
A maioria dos médicos de UCI nãocomo gostaria para os seus doentes
sair da unidade ou ser transportado.
E há razões para isso.
Há um risco associado sempre queum doente sai de uma unidade
Seja como for, trata-se de uma avaliação por ecografi
de todo o percurso do tecido,
o que, teoricamente, na verdade, dá-lhe uma peça adicional
informações quenão é possível obter com uma sonda PEG
ou uma cirurgia de gastrostomia com colocação de um tubo por via endoscópica (), ainda, sabes,
Estão a fazer uma verdadeira dissecação de «», por isso, eles,
Estão a visualizar a pista na sua totalidade.
Além disso, elimina a necessidade de coordenar
entre especialidades, o queabre a possibilidade de
de fazer isto, tipo lá fora
das chamadas «horas tradicionais»
ou, aos fins de semana, médico intensivista
monitorização durante o procedimento.
Não há maneira nenhuma de contornar isso.
Por vezes, os procedimentospodem sofrer atrasos
porque um doente pode estarcom uma ligeira taquicardia
ou talvez ainda estejam a fazer «» com um pouco de pressors
ou, sabes, algo como «», que o anestesista
ou com o qual o gastroenterologista ou o intervencionista possanão se sentir à vontade.
Mas, enquanto intensivistas, nós fazemos isso,
porque é com isso que nós,, lidamos constantemente
e temos vindo a tratar esse doentedurante todo esse período
da sua estadia, para que possamos saber,, sabem, o que é que, para eles,
«...» é normal ou anormal.
E, além disso, ainda não há nenhuma evidênciaque sugira isso.
Mas acho que isso levanta a questão
que, se estivermos a reduzir a duraçãoda estadia destes doentes,
Será que também conseguimos, de forma competente,reduzir as infeções hospitalares?
infecções e complicações relacionadas com ahospitalar para esses doentes.
E, por isso, acho que é aí que reside o verdadeiro poder
A vantagem de combinar estes procedimentosreside em
e a vantagem de poder fazer a ecografia
para avaliar todo o campocom o qual está a trabalhar
e fazer a canulação guiada ao vivo,canulação guiada por agulha
ou avaliação de todo o percurso do tecido
para ambos os procedimentos.
E gostaríamos de vos agradecer imenso.
Tem sido mesmo fantástico poder,, realizar este webinar
A todos vós e também gostaria deagradecer ao Dr. Cohen
pela sua fantástica contribuição para isto.
- Pois é. Muito obrigado
e não hesite em contactar-nos através do endereçocaso tenha alguma dúvida
e nós estávamos felizes
Se tiver alguma dúvida, pode contactar-nos agora mesmo através do endereço.
- Muito bem, obrigado mu, pessoal. Foi fantástico.
Os médicos Cohen e Lopezestão à disposição para responder a quaisquer perguntas.
Parece que tivemos um «» durante a apresentação aqui,
mas se mais alguém tiveralguma dúvida, não hesite em perguntar
para os colocar no qe numa caixa na parte inferior
ou na barra lateral do ecrã,ou se estiveres no YouTube
ou nas atualizações do LinkedIn, não hesites
colocem também esses links na caixa de chate vamos dar uma olhadela neles.
Assim, durante a secção dedicada à resolução de problemas nosobre traqueostomia,
Alguém perguntou se a traqueia é vertical
ou incisão horizontal?
Então, talvez vocês pudessem, de certa forma,
sobre as razões pelas quais se utilizaria um ou
ou um sobre o outro.
- Claro. Portanto, ou a opção E éaceitável, ou parte dela é simplesmente,
sabes, é uma questão de preferência pessoal.
Normalmente, preferimos fazer incisões horizontais do tipo «»,
mas sabes,
faremos ajustes, dependendo de se encontrarmos provas
dos vasos superficiais
ou qualquer coisa no exame de ecografiaque nos leve a pensar que,
Sabes, mudar a direção dopode ser benéfico.
Então, então tem mais a ver com
Isso, mas acho que um émelhor do que o outro.
- Pois, sem dúvida que há, sabes,
alguns grupos de doentes também,
especialmente doentes que foram submetidos a cirurgia neurológica
que foram submetidos a uma abordagem cervical anterior por via «»
que requerem uma traqueostomia pós-operatória
procedimento, por qualquer motivo que seja.
E, nesses doentes, tenho tendênciaa optar por uma incisão vertical
porque o tipo de local de inserção neurocirúrgica anterior
de passeios perto do campo,, mas qualquer uma das opções é aceitável.
Acho que, para nós, tal como o Dr.... Cohen disse que tendemos a
optar mais por um, com uma incisão horizontal,
mas vamos ajustar essa decisão sobre a «» com base no paciente
em que estamos a realizar o procedimento.
- Excelente. E nós, no site, temos ainda outra pergunta.
Estes procedimentos são realizadosapenas por médicos do DOS ou também podem ser realizados pelo NPS?
e os assistentes médicos também realizam estes procedimentos?
- Assim, na nossa instituição, este procedimento de «» é um procedimento de nível médico
e acho que muito disso se deve ao facto de
devido às competências adicionais em «», que são, de certa forma, necessárias
para ser competente nestas coisas, sabes, para
traqueostomia percutânea,, temos um procedimento específico
equipa de traqueostomia percutâneapara que, sabe,
Todos os médicos que lá estão podemrealizar todas as etapas do procedimento,
incluindo a broncoscopia
e das vias respiratórias, o que inclui a capacidade de
para realizar uma manobra de desobstrução das vias respiratórias bastante significativa.
Mas, no que diz respeito à parte da traqueostomia, também, o,
o que também tens de ser capaz de fazersão coisas até
e incluindo uma traqueotomia à cega ouuma cricotirotomia de emergência.
E, por isso, para nós, trata-se de procedimentos realizados exclusivamente por médicos da
e o mesmo se aplica à sonda de gastrostomia.
- Pois. E depois, sabes,, além disso, tens
é importante lembrar que, para além dedo próprio procedimento,
ao mesmo tempo que faz isso, também está a tratar do paciente com «»
porque, embora seja uma vantagem
que estamos a fazê-lo sem ume um anestesista, em parte
Uma das formas de conseguirmossubstituir isso é...
É um médico de cuidados intensivosque está a realizar o procedimento.
Então, está a monitorizar o doentee a gerir a sedação
e paralisia e tudo isso, além de tudo o que,
sabes, questões processuaisque estás a acompanhar.
- Exato.- E vocês os dois ajudaram, de certa forma, a...
forma de traqueostomia dedicada
e o serviço de pug no seu hospital.
Podiam falar um poucosobre o que esteve por trás disso?
e como é que, de certa forma, começaste isso?
- Claro. Então, temos estadoa realizar traqueostomias,
a abordagem PDT há jámuito tempo, sabes, em,
no nosso hospital, muito antes de qualquer um dos dois
Muitos de nós, provavelmente até o, começámos a nossa formação lá.
Mas, então, ou seja, já haviauma variedade
dos médicos que fazem isso,
mas, durante a pandemia da COVID, isso tornou-se, de certa forma, obrigatório
que formalizemos um pouco mais a equipa, para que
que havia uma abordagem estruturada
para atingir um volume muito maior
de traqueostomias do que aquilo que, historicamente, tinha sido a norm.
E depois, sabes, por volta de
Naquela altura, o pug estava a tornar-se,, sabes, mais comum em,
na comunidade de cuidados intensivos.
Então, alguém nos tinha contactado através do endereço, tinha-nos contactado
ao hospital para ver quem eraa fazer muitas traqueostomias
e, e acabaram por entrar em contacto connosco.
E quando analisámos o procedimento,, pareceu-nos que era algo
para, para integrar no nosso conjunto de competências,
mas, como acontece com qualquer procedimento novo, havia muitas, sabes,
considerações logísticasa ter em conta.
Como isto era uma coisa nova do tipo «», tivemos mesmo de ir
através de todo um processo de, sabes,
fazer uma análise de custo-valorcom os materiais
e equipa de gestão
e também ter um privilégio efetivo
adicionado ao nosso formulário de privilégios.
Foi necessário o apoio de um gastroenterologista () e/ou de um especialista em gastroenterologia
e também a cirurgia de traumatologia.
Então, isso, isso, isso... haviamuitos passos para o fazer,
mas, no geral, tem sidouma experiência bastante positiva
para, para adicionar este novo procedimento, onde ficou mesmo bem
para ver o apoio que recebemos de outros,
sabes, departamentos.
E já tivemos até situaçõesem que, por exemplo, a radiologia ou a gastroenterologia
ou de cirurgia, chegaram mesmo aa contactar-nos para dizer: «Olá,»
A tua abordagem faria sentido neste caso?
Nós estamos preocupados em fazê-lo à nossa maneira
por estas razões.
Então, na verdade, tem sidouma experiência muito interessante
para acrescentar, há alguns anos.
- Bem, parece-que temos mais alguma pergunta?
Por isso, adoraria que o siteagradecesse aos doutores Cohen
e ao Lopez por ter dedicado o seu tempo
para elaborar uma apresentação realmentee aprofundada
e por ter ficado por aqui empara responder às nossas perguntas.
Agradeço imenso quetenha partilhado os seus conhecimentos connosco.
Um breve lembrete para todos,
pode ver os webinars anteriores da série «» e este mais tarde
e inscreva-se nos próximos webinars da Sonos
site.com/webinar «Por trás da análise».
E este webinar
e outros webinars gravadosestão disponíveis no YouTube
e também o Sonos Site Institute.
Mais uma vez, muitos obrigado por se juntarem a nós hoje,
Dr. Cohen, Lopez e, vemo-nos no próximo encontro.
- Está bem. Muito obrigado.
- Obrigado.
Este webinar explora como a ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) auxilia em dois procedimentos críticos realizados à beira do leito: a traqueostomia percutânea por dilatação (PDT) e a gastrostomia percutânea guiada por ultrassom (PUG), apresentados por dois médicos especialistas em pneumologia e terapia intensiva com ampla experiência prática nessas técnicas.
Os palestrantes começam revisando as indicações e contraindicações para a traqueostomia, abordando considerações-chave como a anatomia do paciente, o momento adequado para o procedimento e a escolha entre as abordagens percutânea e cirúrgica. Eles explicam passo a passo o procedimento de PDT e, em seguida, demonstram como o ultrassom pode aumentar a segurança e a precisão — ajudando os médicos a identificar pontos de referência traqueais, detectar vasos sanguíneos inesperados, como uma artéria innominada de localização alta, e orientar a canulação com agulha, especialmente em pacientes com anatomia complexa. Também são abordadas dicas práticas para o tratamento de complicações comuns, incluindo sangramento, má posição do tubo e fístula traqueo-innominada.
A apresentação passa então a abordar a PUG, uma alternativa mais recente e minimamente invasiva à colocação tradicional de sonda de gastrostomia. Os espectadores aprendem como funciona o sistema especializado de balão e ímã, como preparar e realizar o procedimento e como a orientação por ultrassom auxilia na canulação segura, ao mesmo tempo em que ajuda a evitar lesões nas estruturas circundantes. Os palestrantes compartilham evidências que comprovam o perfil de segurança do procedimento em comparação com tubos de gastrostomia colocados cirurgicamente ou por meio de procedimentos radiológicos, juntamente com orientações práticas para a seleção de pacientes e resolução de problemas.
Por fim, os palestrantes discutem os benefícios de realizar a traqueostomia e a gastrostomia juntas como um procedimento combinado à beira do leito, citando estudos que demonstram redução do tempo de internação na UTI, custos mais baixos por paciente e ausência de aumento no risco de mortalidade, além de maior eficiência por meio da redução da necessidade de coordenação entre múltiplas especialidades e do transporte para outros departamentos.
Profissionais de saúde envolvidos em cuidados intensivos, pneumologia e procedimentos à beira do leito obterão insights práticos sobre como incorporar a orientação por ultrassom a esses procedimentos, além de dicas práticas para melhorar a segurança, a eficiência e os resultados dos pacientes à beira do leito.
O que o(a) senhor(a) aprenderá
- Indicações, contraindicações, e seleção adequada de pacientes para a colocação de tubos de traqueostomia percutânea e gastrostomia percutânea guiada por ultrassom (TPUG)
- Considerações anatômicas e uso do ultrassom em ambos os procedimentos
- Preparação do procedimento e equipamentos necessários para a TPUG
- Benefícios potenciais da realização simultânea ou como um único procedimento da traqueostomia percutânea e da colocação de sonda de gastrostomia guiada por ultrassom
- Solução básica de problemas para traqueostomia percutânea e PUG
Professor Assistente de Medicina Divisão de Pneumologia e Cuidados Críticos Cedars-Sinai Medical Center
A Dra. Angelena Lopez é Professora Assistente de Medicina em Cuidados Pulmonares e Críticos no Cedars-Sinai Medical Center, sendo também Diretora Associada da Unidade de Cuidados Intensivos Médicos e membro do serviço de Broncoscopia Avançada. A Dra. Lopez tem uma vasta experiência em procedimentos percutâneos e guiados por ultra-sons, ultra-sons à cabeceira para diagnóstico e gestão, broncoscopia avançada e gastrostomia percutânea guiada por ultra-sons (PUG), tendo sido uma das primeiras a adotar a PUG na sua instituição. Para além das suas funções clínicas e de liderança, está profundamente empenhada na educação médica e na formação em procedimentos.
Diretor, Laboratórios de Fisiologia Pulmonar e de Gases Sanguíneos Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Cedars-Sinai Medical Center
O Dr. Samuel Cohen é médico do corpo docente de Pulmonary & Critical Care e professor assistente de medicina no Cedars-Sinai Medical Center. Para além de cuidar de doentes na Unidade de Cuidados Intensivos, no Serviço de Consulta Pulmonar e no Serviço de Broncoscopia Avançada, é diretor dos Laboratórios de Fisiologia Pulmonar e de Gases Sanguíneos Pulmonares. Tem um interesse específico em inovações nos procedimentos guiados por ultra-sons e foi um dos primeiros a adotar a gastrostomia percutânea guiada por ultra-sons (PUG). Ele foi um dos primeiros na Costa Oeste a utilizar esta técnica e ajudou a criar um serviço dedicado de traqueostomia + PUG no seu hospital.
Este webinar educativo destina-se a profissionais de saúde e não a doentes ou consumidores. O material é fornecido para fins educacionais gerais, como referência e complemento à experiência profissional, educação e formação, e não deve ser considerado a fonte exclusiva deste tipo de informação. Este webinar educacional não tem como objetivo recomendar qualquer dispositivo para uma indicação específica ou fornecer indicações de utilização para qualquer dispositivo. Em qualquer altura, é da responsabilidade profissional do médico exercer um juízo clínico independente em cada situação específica. A Fujifilm não assume qualquer responsabilidade ou obrigação por qualquer utilização incorrecta da informação transmitida neste webinar. Este webinar educacional não complementa, substitui ou suplanta a rotulagem do dispositivo, incluindo as instruções de uso, que acompanham qualquer produto FUJIFILM Sonosite.