Transcript
- Bem-vindo ao webinar da Sonosite Por trás do webinar de digitalização,
intitulado Lung POCUS in Critical Care,
com nosso palestrante convidado, Dr. Cameron Baston,
da Universidade da Pensilvânia.
Meu nome é Chris Pennell,
e serei o anfitrião do webinar de hoje.
Cameron Baston é consultor clínico da consultor clínico da Penn Health-Tech
e professor assistente de medicina clínica
no Departamento de Medicina da Universidade
Perelman da Universidade da Pensilvânia Perelman School of Medicine da Pensilvânia.
Ele atua como diretor associado do programa
para o Pulmonary And Critical Care e Cuidados Críticos
e como diretor do Ultrassom realizado por médicos
para o Departamento de Medicina.
Ele tem interesse
em ajudar a criar dispositivos médicos de baixo custo
no cenário de cuidados críticos com recursos limitados de cuidados críticos com recursos limitados,
e trabalha com várias organizações
sobre POCUS e educação em cuidados críticos.
Um engenheiro mecânico, epidemiologista,
médico de cuidados críticos, e educador médico,
ele passa cerca de dois terços de seu tempo cuidando de
de pacientes em estado crítico,
e o restante trabalhando na educação,
inovação e tecnologia de saúde.
E com isso,
Vou passar a palavra ao Dr. Baston para começar. Baston para começar.
Só um momento.
- Olá, meu nome é Cameron Baston.
Sou médico de cuidados críticos pulmonares
na Universidade da Pensilvânia.
E estou aqui para falar com o senhor sobre um dos meus tópicos favoritos,
que é o ultrassom pulmonar em cuidados intensivos.
Vou tentar organizar essa palestra
com quatro objetivos principais.
Faremos uma breve revisar brevemente o ultrassom pulmonar,
falaremos sobre algumas das aplicações do ultrassom pulmonar,
e depois vou me aprofundar em algumas
dos cuidados críticos específicos aplicações de ultrassom pulmonar específicas para cuidados críticos.
Vamos terminar com um pouco do que o futuro nos reserva
para o ultrassom de pulmão quando o senhor está chegando ao final da palestra.
Então, rapidamente, uma breve breve revisão do ultrassom pulmonar.
Gosto de começar com essa versão do "Harrison's".
que foi há pouco mais de 20 anos.
E dizia que o ultrassom
dos pulmões não era um esforço útil,
porque isso dispersa o som,
e não fornece nenhuma informações significativas.
E então um dos avós dessa ciência,
para citá-lo: "Na tranquilidade de um de um hospital obscuro,
o departamento de radiologia não foi defendido".
e ele roubou um aparelho de ultrassom
e examinou clandestinamente os pacientes
na unidade de terapia intensiva
e encontrou padrões de imagens ultrassonográficas
que se alinhavam tão firmemente com os tratamentos clínicos
que ele estava fazendo, que ele criou essa arte.
E o senhor pode olhar para isso,
e se o senhor olhar para esta imagem dos pulmões,
o senhor pode ver as costelas, a linha pleural,
e a linha A, todas destacadas por setas.
E ele descreveu isso como parecendo como um morcego, o sinal do morcego.
Por que isso é importante para mim e por que fiquei tão empolgado com isso
é porque o ultrassom é portátil e de baixo custo,
ferramenta de diagnóstico alimentada por bateria,
o que significa que o senhor pode usá-la em qualquer lugar do mundo.
Os lugares onde o senhor o senhor não pode fazer uma radiografia do tórax
ou uma tomografia computadorizada, o senhor pode fazer um ultrassom.
E a patologia pulmonar é incrivelmente prevalente nessas regiões.
Quero falar rapidamente sobre a física do ultrassom pulmonar,
porque acho que é muito fascinante,
e porque sou um pouco nerd.
E acho que isso nos ajuda a a entender o que estamos vendo.
Então, normalmente, o que acontece
é que as ondas sonoras deixam o transdutor,
atingem o refletor do som e voltam para cima,
e o transdutor ouve isso e diz,
"Oh, deve haver uma linha branca brilhante linha branca brilhante nessa profundidade".
A pleura, no entanto, é um um bom refletor de som
que algumas dessas ondas sonoras ondas sonoras ricocheteiam no interior
da pele, descem, atingem a pleura novamente,
e volta para cima, e o transdutor diz,
"Ah, essas ondas sonoras viajaram o dobro da distância.
Deve haver uma segunda pleura exatamente com o dobro da profundidade".
Isso continua, criando uma terceira
e quarto artefato de reverberação.
Em contrapartida, se o senhor o senhor pensar nos pacientes
que têm fluido em seu espaço espaço alveolar ou intersticial,
as ondas sonoras ficam presas dentro desse pequeno espaço,
e criam artefatos verticais,
compostos de pequenas linhas horizontais linhas horizontais muito próximas umas das outras,
mas elas se parecem com linhas verticais hiperecoicas
que vão até a parte inferior da até a parte inferior da tela.
E essas são chamadas de linhas B.
As estruturas sólidas se parecem com o fígado,
como o senhor pode ver aqui com este pulmão densamente consolidado,
sobrepondo-se ao diafragma.
E se houver um derrame pleural,
o senhor pode ver o fluido muito facilmente com o ultrassom.
O senhor pode ver o acústico posterior
e a dança do pulmão atelectásico
dentro dessa efusão pleural.
Quando se trata de ultrassom, uma das reclamações
que muitas pessoas têm é que é que ele é muito dependente do operador.
E embora isso seja verdade para muitas formas de ultrassom,
particularmente o ultrassom de pulmão é uma habilidade que pode ser alcançada.
E nos referimos à contagem das linhas B
como o jardim de infância da ecocardiografia.
Esse foi um estudo comparando estudantes de medicina
com uma hora de treinamento
para os ultrassonografistas de eco que que já faziam isso há décadas.
E o senhor pode ver que há uma há uma correlação muito estreita
na contagem de linhas B adquiridas.
E podemos pensar no seguinte
como algo mais do que apenas linhas A e linhas B.
Já passamos dessa fase,
e podemos pensar no alfabeto do alfabeto do ultrassom pulmonar.
Portanto, temos as linhas A, esses artefatos hiperecoicos horizontais
que estão presentes em pulmões normais pulmões normais, DPOC, asma, EP,
qualquer coisa em que haja alvéolos alvéolos e interstício normais.
Temos linhas B,
onde temos a linha vertical linha vertical hiperecoica,
vista aqui se movendo para frente e para trás,
presente em edema pulmonar, pneumonia,
hemorragia alveolar difusa,
qualquer coisa em que haja preenchimento
do espaço intersticial alveolar,
ou cicatrização do espaço intersticial.
As consolidações estão presentes na pneumonia
ou atelectasia densa,
uma vez que o senhor tenha desarejado totalmente o pulmão,
fazendo com que ele pareça um órgão sólido.
D significa ultrassom diafragmático.
E esse é um campo em crescimento
onde podemos entender o principal músculo principal da respiração,
e podemos dizer se isso é ou não isso faz parte da causa
da insuficiência respiratória de alguém.
E é para efusões pleurais.
E o senhor pode ver esse fluido livre aqui.
F é para tubos de alimentação, com a essa ideia de que temos uma chance
para ver se o tubo de alimentação é ou não
está descendo pela traqueia ou pelo esôfago.
Também podemos ver as cordas vocais aqui,
se o senhor estiver pensando em avaliar isso,
mas esse é um conjunto de habilidades mais avançado.
G é para esvaziamento gástrico.
Na era dos inibidores de GLP-1,
é muito importante entender
se nossos pacientes ainda estão com o estômago cheio
antes da intubação,
ou se o estômago estiver cheio
pode estar prejudicando sua respiratório.
E então, assim como minha filha mais nova,
vamos pular algumas letras do alfabeto.
Vamos pular para S, onde onde chegaremos ao deslizamento do pulmão,
o que nos permite descartar a possibilidade de pneumotórax.
T para uma pleura espessada,
que está mais presente em estados inflamatórios e infecciosos,
e permite diferenciar diferenciá-los do preenchimento alveolar
da sobrecarga de volume cardiogênico.
E Z para as linhas Zed,
voltando ao criador francês
do alfabeto do ultrassom pulmonar,
que estão presentes em pulmões saudáveis,
não necessariamente um sinal de patologia,
mas exclui a possibilidade de pneumotórax.
Ótimo.
Agora, vamos ver algumas das aplicações do ultrassom pulmonar
que estão presentes em qualquer especialidade,
não são específicos de cuidados críticos.
Quando se trata de ultrassom pulmonar ultrassom pulmonar para hipoxemia,
o estudo original que o Lichtenstein publicou
foi o Protocolo BLUE.
E o que isso faz é, ele basicamente disse: "Ei,
Não vou usar nenhuma informação clínica,
além do ultrassom do pulmão,
para um monte de pacientes hipoxêmicos,
e dizer ao senhor qual é a causa da hipoxemia".
Quero fazer uma pequena ressalva aqui. Por favor, não faça isso.
Por favor, use sempre as informações clínicas
que o senhor tem à sua disposição,
exame físico e histórico, exames laboratoriais,
quando (risos) o senhor está tentando descobrir a causa
da insuficiência respiratória em seu paciente.
Mas vou destacar a maneira maneira como isso foi usado.
A primeira pergunta que ele fez foi,
"Ei, o senhor está com deslizamento de pulmão?"
E o senhor pode dar uma olhada neste clipe,
onde eu destaco o brilho,
cintilante do ultrassom do pulmão.
E o senhor pode dizer: "Sim, o ultrassom pulmonar está presente". pulmonar está presente".
Vamos descer por esse canal.
Como lembrete,
é assim que o deslizamento deslizamento do pulmão não presente
em um paciente que teve um pneumotórax.
Então, como sabemos que o ultrassom pulmonar ultrassom pulmonar está presente,
a próxima pergunta que temos que fazer é,
Existe um perfil A difusamente ou um perfil B difusamente?
E se o senhor olhar para o mesmo clipe
que estávamos avaliando antes,
o senhor pode ver que há linhas B,
em comparação com as linhas A destacadas,
a seta azul apontando para a pleura,
a seta preta está apontando para as linhas A,
ambas aqui, e as linhas B nesse outro clipe.
Portanto, com base no clipe que acabei de mostrar ao senhor,
com um deslizamento pulmonar presente e um perfil de linha B difuso,
diríamos que
que esse paciente provavelmente provavelmente tem edema pulmonar.
O que eu quero que o senhor quero dizer é o seguinte,
se o senhor olhar para esse algoritmo,
o senhor pode ver que há muitas maneiras diferentes
para chegar à pneumonia.
E é útil pensar na pneumonia
porque é uma causa muito comum causa comum de insuficiência respiratória.
Temos muitos achados diferentes achados diferentes na ultrassonografia pulmonar
que estão presentes na pneumonia,
broncogramas aéreos, que são o achado mais específico,
uma área focal de linhas B, uma efusão para-consolidação,
consolidações subpleurais, ou pleura espessada,
e consolidações, francamente, sendo um sinal de pneumonia.
Então, se pensarmos no algoritmo BLUE,
podemos ver que existem vários caminhos diferentes
que terminam com pneumonia como diagnóstico final,
se esse é um perfil A,
com uma área focal de linhas B na base,
ou se é apenas uma mistura de linhas A,
linhas B e consolidações,
ou se é um deslizamento de pulmão ausente,
com linhas B em quase toda parte.
Então, queremos pensar, "Este é um teste útil?"
E quando olhamos para os resultados
do artigo original de Lichtenstein,
eles podem parecer inacreditáveis.
Veja como essa precisão é alta é entre essas sensibilidades
e especificidade.
Vou dizer que esse é um grupo seleto
que não incluiu pacientes com fibrose pulmonar,
pós-transplante, nada disso.
Dito isso, quando nos perguntamos especificamente a nós mesmos
sobre alguns desses grupos de diagnósticos,
como o edema pulmonar cardiogênico,
meta-análises de milhares de de pacientes continuam
a mostrar uma sensibilidade ou sensibilidade ou especificidade extraordinariamente altas,
especialmente quando comparado com a precisão do diagnóstico
da radiografia de tórax ou do exame físico.
Da mesma forma, pneumonia, que teve uma sensibilidade
e especificidade no estudo de Lichtenstein de 89 e 94%,
foi seguido por uma meta-análise
para ter um desempenho diagnóstico semelhante,
muito melhor do que o que o senhor obterá
de uma radiografia ou ausculta do tórax.
Sabendo disso, sabendo que esse
é uma modalidade de diagnóstico útil,
vamos pensar nas maneiras que ela já foi usada.
E este é um estudo em que dissemos,
"Ei, se tivermos um ultrassom ultrassom e um oxímetro de pulso,
precisamos mesmo da radiografia de tórax?
e a gasometria arterial que usamos para diagnosticar a SDRA?"
Há um conjunto mais geral geral de como fazer isso
para o cardiologista, a fim de para ajudá-lo a entender.
E podemos ir além da SDRA e da sobrecarga de volume,
para começar a ver como aplicar isso amplamente,
a ponto de podermos pensar sobre isso,
"Isso é um tomógrafo portátil?"
em vez de pensar sobre isso como uma radiografia de tórax portátil.
Podemos aplicar isso em nossos pacientes
com doença pulmonar inflamatória,
e pensar em uma maneira rápida na clínica
para detectar a eficácia das terapias imunossupressoras.
E isso começou a crescer.
E pudemos ver, ano após ano,
o número de publicações sobre os aplicativos
para ultrassom pulmonar estava crescendo, até 2019.
E então veio a pandemia da COVID.
O POCUS em geral, não o ultrassom ultrassom longo especificamente,
mas em todos os lugares, prospera em um em um ambiente com recursos limitados,
se esse recurso limitado é o tempo,
equipamentos de radiologia, espaço ou fornecedores.
E desde o início, estávamos recebendo descrições
de como o ultrassom pulmonar pulmonar estava se apresentando em pacientes
com coronavírus e e SDRA induzida por coronavírus.
Falamos sobre como o senhor o senhor poderia integrar isso.
E a Dra. Resa Lewiss
e outros criaram um artigo apenas descrevendo
que o POCUS estava tendo seu momento em 2020.
Isso está se tornando padrão de atendimento nas UTIs.
E o padrão de ultrassom pulmonar pulmonar estava sendo usado
para nos ajudar a diferenciar algumas das questões
que tínhamos antes.
Isso é SDRA?
Isso é sobrecarga de volume? São as duas coisas?
Portanto, houve uma explosão de pesquisas.
E eu coloquei isso entre aspas, porque enquanto alguns
desses casos sejam realmente úteis relatos de casos clínicos,
e alguns desses
são anedotas muito bem informadas sobre ultrassom pulmonar,
o número de artigos de pesquisa dobrou em um único ano.
E nós realmente queremos pensar sobre isso
como algo que deveria nos entusiasmar,
mas também algo que deveríamos estudar
com o mesmo nível de rigor que o senhor
que faríamos com qualquer outra modalidade de diagnóstico,
porque se pensarmos nos padrões de padrões de ultrassom pulmonar
que foram descritos no COVID ARDS,
eles são os mesmos que foram descritos
em praticamente qualquer forma de SDRA,
seja ela viral ou bacteriana.
Fora da SDRA,
O ultrassom pulmonar é usado em pacientes
com doença renal em estágio final,
porque sabemos que a sobrecarga de volume
é uma parte muito importante do tratamento deles.
E conseguimos fazer um estudo,
mostrando que o número de zonas que o senhor examina
afetará sua precisão,
e que o número de linhas B por zona pode prever a
se aquele paciente vai se o paciente vai acabar no hospital
ou morto ao final de 30 dias.
Até começamos a pensar sobre,
podemos usar o ultrassom pulmonar para prever
se o paciente vai se sair bem ou não vai se sair bem
se ele tem doença renal em estágio terminal
e sinais de sobrecarga de volume?
Essa coleção de pesquisa chegou ao ponto
em que o American College de Médicos fez uma revisão
de todas as evidências,
e o uso adequado do POCUS
para pacientes com insuficiência insuficiência respiratória aguda
em suas diretrizes recomendadas.
E o senhor pode ver que o senhor pode ver que eles foram capazes de dizer,
"O POCUS aumenta nossa capacidade clínica,
acrescenta ao exame físico e ao histórico".
De modo geral, é assim como usamos o ultrassom pulmonar.
Mas quero falar sobre minha área favorita, que é a UTI.
Então, como usamos isso em pacientes em estado crítico?
E uma das coisas que podemos fazer é podemos fazer é simplesmente dizer,
"Ei, nossos pacientes são doentes e complexos.
E, muitas vezes, uma radiografia do tórax
não nos dá informações suficientes".
Portanto, uma comparação direta
do ultrassom pulmonar com a radiografia do tórax,
com a tomografia computadorizada como nosso padrão ouro,
nos mostra não apenas que o o ultrassom é mais preciso
do que a radiografia de tórax, com a TC como padrão ouro,
mas também onde os locais que o ultrassom pulmonar
vai cair.
E estou falando especificamente se o senhor tiver áreas
de pulmão bolhoso periférico,
que vai bloquear sua capacidade capacidade de ver qualquer coisa
que seja mais profundo e anterior.
Ou se o senhor tiver uma massa que circundou o
por tecido pulmonar normal,
O ultrassom não o verá e a tomografia computadorizada sim.
Ou se o senhor tiver uma pneumonia
que está escondida atrás de uma bolha gástrica,
como é o caso dessa última fatia de uma TC,
então o senhor terá um falso negativo no ultrassom do pulmão.
Esse tipo de refinamento da precisão do diagnóstico específico
de nossos pacientes é incrivelmente útil
para saber como usar o ultrassom pulmonar na UTI. pulmonar na UTI.
Além disso, uma das perguntas mais difíceis
que às vezes me deparo é,
Essa opacidade em uma radiografia de tórax é infecciosa? radiografia de tórax infecciosa
ou é simplesmente uma questão de o paciente paciente ficar em decúbito dorsal por muito tempo
e ter atelectasia?
E esse estudo disse, "Ei, podemos usar um par de
de descobertas diferentes para diferenciar isso?"
E o senhor pode ver aqui um exemplo de um paciente
com broncograma de erro dinâmico,
que eles descobriram ser altamente específico para pneumonia
em comparação com a atelectasia,
com uma especificidade de 99% em sua análise.
Eles também acrescentaram o Doppler colorido desses
para ver se o senhor poderia o senhor poderia ter sinais de hiperemia
em seu paciente infectado
versus fluxo sanguíneo normal em seu em seu paciente atelectasiado.
A outra coisa que aparece frequentemente na UTI é,
esse paciente
tem uma nova pneumonia associada à ventilação mecânica?
E embora possamos fazer isso com os padrões os padrões existentes,
usando radiografia de tórax mostrando uma nova opacidade,
aumento ou mudança no caráter do escarro,
e outros valores laboratoriais,
O uso do ultrassom pulmonar pode nos ajudar a a tornar isso mais preciso.
E esse foi um bom protocolo, onde eles disseram,
"Ei, queremos suspeitar de pneumonia associada à ventilação mecânica
se o senhor tiver um desses achados,
então faremos o ultrassom,
e vamos apontar para o nosso ultrassom para fazer uma pontuação,
e vamos pegar a combinação de indicadores clínicos
e indicadores gráficos ultrassônicos".
E eles demonstraram que isso é altamente preciso
para o diagnóstico clínico
de pneumonia associada à ventilação mecânica.
Outra questão que surge é,
é um simples derrame causado por sobrecarga de volume,
ou se trata de uma efusão que está está se tornando um espaço infectado
que precisamos pensar em drenar?
E foi aqui que analisamos,
os achados do ultrassom podem diferenciam o transudativo
das fusões pleurais exsudativas?
E o que descobrimos é que o fluido anecoico
não ajuda a mudar nossa probabilidade pós-teste
de ser transudativo ou exudativo.
Mas é um fluido altamente ecogênico, como visto aqui,
ou um espaço loculado, como visto aqui,
são muito úteis para nos ajudar a entender
se esse espaço está ou não infectado.
Além de apenas diagnosticar se achamos ou não que o
que um espaço fluido ao redor do pulmão está infectado ou não,
precisamos usar a artrocentese guiada por ultrassom.
E se isso é apenas marcar um espaço
e certificando-se de que não há que não há vasos sanguíneos, como visto aqui,
ou nesse novo protocolo proposto no "POCUS Journal".
estamos pensando em uma abordagem padronizada
para visualizar os vasos sanguíneos vasos sanguíneos acima e abaixo do espaço
no qual estamos pensando em em que estamos pensando em colocar nossa agulha,
para entender
se nosso paciente tem uma anatomia vascular incomum
isso o colocaria em um risco maior,
como visto nessa artéria
que, de alguma forma, está bem no meio do O senhor está no meio do espaço da costela?
Também podemos pensar em usar o POCUS
para atender aos critérios de diagnóstico de SDRA.
Isso foi originalmente descrito no que é conhecido como
como a modificação de Kigali dos critérios de Berlim para SDRA.
Mas no ano passado, tanto a American
e os grupos europeus criaram criaram novas definições
para a síndrome da angústia respiratória aguda respiratória aguda.
E o senhor pode ver especificamente que eles chamam de ARDS
em um ambiente com recursos limitados,
onde o senhor pode usar o POCUS
em vez de radiografia ou tomografia computadorizada de tórax
para atender aos critérios necessários critérios de diagnóstico por imagem necessários
de anormalidades bilaterais.
Além de apenas fazer o diagnóstico de SDRA, no entanto,
podemos usar os sistemas de pontuação que foram propostos
para entender se as pessoas estão melhorando ou não. se as pessoas estão melhorando ou não.
Então, é aqui que o senhor o senhor pega alguém que tem SDRA,
e o senhor olha para cada zona,
e o senhor diz: "Essa zona Essa zona tem um padrão de linha A?
um padrão com linhas B discretas,
um padrão com linhas B confluentes linhas B confluentes ou consolidações?"
E o senhor dá pontos a eles,
aumentando à medida que eles se movem de um para o outro.
Com base nesse número de pontos,
e alguns, o senhor pode começar a o senhor pode começar a entender um pouco,
não apenas a gravidade dos achados achados de imagem de sua SDRA,
mas também se as coisas estão melhorando ou piorando? estão melhorando ou piorando?
Por exemplo,
Uma das primeiras maneiras que o eles usaram isso foi para dizer,
"Ei, podemos usar isso para para orientar o recrutamento com PEEP?"
E eles fizeram isso levando um paciente a zero de PEEP,
ou ZEEP, como é conhecido coloquialmente,
e depois adicionando PEEP
e ver o que aconteceu com o os achados do ultrassom pulmonar
para identificar zonas recrutáveis do pulmão.
O protocolo aqui é muito inteligente.
E eles foram capazes de mostrar que isso indicava quais partes
do pulmão seriam recrutáveis
e quais partes não seriam.
Quando eles fizeram isso, eles tiveram uma correlação muito estreita
com seus volumes correntes exalados.
A outra terapia primária para SDRA que sabemos que funciona
é o posicionamento em decúbito ventral para SDRA moderadamente grave.
Mas às vezes nos perguntamos,
em nossos pacientes que podem estar que podem ter maior risco de pronação,
seja por instabilidade hemodinâmica
ou por vulnerabilidade da pele,
vamos nos perguntar se é provável que eles
se beneficiarão do ponto de vista da oxigenação.
Portanto, esse estudo conseguiu mostrar que o
que se o senhor olhar para essas zonas pulmonares
e pontuá-las da mesma da mesma forma que fizemos antes,
que o senhor pode prever um padrão, mais posterior,
zonas com pontuação mais alta são os pacientes que têm maior probabilidade de
de ter uma resposta ao posicionamento em decúbito ventral.
E essa resposta é observada tanto em exames de imagem
e potencialmente na oxigenação.
Quero fazer uma ressalva aqui
que eu ensino a todos os meus estagiários,
que é que os benefícios do posicionamento em decúbito ventral
em termos de mortalidade na SDRA não são necessariamente dependentes
da melhora na oxigenação,
mas isso pode ser útil quando estivermos tentando
planejar o dia.
Como eu disse antes, uma das principais perguntas que temos
em nossos pacientes em estado crítico é,
As anormalidades de imagem que estou vendo são
de sobrecarga de volume,
ou são de SDRA progressiva,
cardiogênico ou não cardiogênico edema pulmonar?
Copetti et al. tentaram responder a isso
analisando grupos de pacientes que tinham SDRA conhecida
e grupos de pacientes que tinham edema pulmonar agudo conhecido.
E quando eles fizeram isso,
o que eles descobriram foi que As linhas B estavam presentes
em todos esses pacientes.
Mas se o senhor olhar atentamente para a pleura,
o senhor poderia ver um padrão,
onde os pacientes com pulmonar cardiogênico
tinham linhas B suaves,
e os pacientes com SDRA tenderam a
a ter alterações pleurais mais comuns.
Da mesma forma, o senhor poderia observar redução ou ausência de deslizamento pulmonar,
e a presença de consolidações ou efusões
como sendo úteis para diferenciar os dois grupos.
Isso foi validado em em outros estudos de acompanhamento,
nos ajudando a entender a utilidade dessa tecnologia.
Se o senhor identificou
que seu paciente está com sobrecarga de volume,
então o ultrassom pulmonar tem uma nova utilidade,
que é, ei, quanta congestão permanece?
Porque o senhor pode quantificar de certa forma com as linhas B
que o senhor realmente não consegue com a radiografia de tórax.
Então, quando o senhor olha para isso,
eles analisaram os pacientes que tinham mais de 15 linhas B,
e disseram: "Uau,
isso realmente prevê a sobrevida livre de eventos
de pacientes com insuficiência cardíaca quando eles recebem alta".
Essas são as maneiras pelas quais o
em que o ultrassom pulmonar está sendo usado atualmente.
Quero falar agora um pouco sobre o
sobre como vejo o futuro do ultrassom futuro do ultrassom pulmonar.
E um dos primeiros lugares é expandir as indicações.
Estamos aprendendo mais e mais
sobre como a ultrassonografia pulmonar apresenta
em diferentes etiologias patológicas.
E assim, por exemplo, PE,
que é tipicamente descrita como tendo apenas pulmões limpos,
pode, na verdade, ter pequenas microconsolidações.
E o senhor pode observar o fluxo sanguíneo dentro delas
para dizer: "Ei,
isso se deve a uma etiologia etiologia inflamatória,
ou é porque um coágulo está impedindo que o sangue
de chegar a essa parte do pulmão?"
E há essa ideia
de que o senhor poderia usar contraste de ultrassom
para ver o fluxo sanguíneo dentro do pulmão fluxo sanguíneo dentro do pulmão
e entender em que parte do pulmão o
não está recebendo fluxo sanguíneo.
Além disso, gosto da ideia de que o senhor
de que o ultrassom do pulmão é fácil de fazer,
e, portanto, não deve ser limitado
apenas à unidade de terapia intensiva.
Os residentes de obstetrícia e ginecologia residentes de obstetrícia e ginecologia estão aprendendo
como fazer isso para ajudar a procurar o pericárdio
e cardiomiopatia pós-parto.
Eles estão procurando por embolia de líquido amniótico.
O grupo de Medicina Familiar disse que
em suas diretrizes da ACGME que isso deveria fazer parte do
de todo médico de atenção primária de residência médica.
E quando se trata de ultrassom pulmonar intraoperatório,
há várias maneiras de o senhor que o senhor pode aplicar isso
enquanto o paciente está na mesa da sala de cirurgia.
E depois disso,
o senhor pode ver os achados do ultrassom pulmonar
para ver se o senhor pode prever quem vai
que terá esse curso pós-operatório mais complexo. pós-operatório mais complexo.
Não apenas limitando esse
à área da unidade de terapia intensiva,
podemos pensar em não apenas limitar o
aos scanners médicos.
Podemos ver que os aplicativos estão começando a fazer isso.
E os terapeutas respiratórios em todo o mundo começaram a
a se envolver em pesquisas sobre os aplicativos
do ultrassom pulmonar realizado por RTs.
Os enfermeiros têm usado o ultrassom pulmonar
para fazer o diagnóstico de pneumonia em pacientes dispnéicos
e para ajudar na triagem no pronto-socorro.
E se eu estiver tentando pensar
sobre onde está o melhor retorno financeiro retorno financeiro sobre o investimento
com a prevalência de insuficiência cardíaca,
é preciso entender se estou progredindo
e levando meu paciente ao seu status de volume ideal
o mais rápido possível.
E isso é demonstrado em estudos em que estamos tentando
ensinar equipes de medicina interna equipes de medicina interna a usar o ultrassom pulmonar
para direcionar suas metas de diuréticos,
para decidir quando o paciente está pronto para a alta,
ou para decidir
se o paciente vai ou não ser vai ser readmitido.
Como eu disse antes, o ultrassom do pulmão pulmonar é um estudo de artefatos.
Portanto, estamos aprendendo como refinar nossa técnica
para garantir que o
que esses artefatos sejam o mais visível possível.
E isso pode significar mudar a a profundidade, o ganho,
quais predefinições ocorrem na parte de trás,
e onde definimos nossa zona de foco.
Também temos a ideia de que
que as zonas tradicionais zonas de ultrassom pulmonar
não são necessariamente as não são necessariamente as únicas zonas de interesse,
e talvez devêssemos varrer apenas o peito,
entendendo de cima para baixo,
e cobrindo uma área de superfície muito maior,
para obter um panorama melhor.
Quando se trata de casos ainda mais avançados,
se o senhor já tiver um transdutor transesofágico dentro do
de um paciente para para observar o coração,
o senhor também pode examinar os pulmões.
E isso é descrito
em alguns relatos de casos na revista "CHEST".
onde foi possível mostrar isso ao fazer isso,
eles puderam identificar um PE
ou um paciente com atelectasia refratária
enquanto o senhor estiver na sala de ETE.
E então ficamos presos
com essa sonda portátil por muito tempo, e eu a adoro,
mas há cada vez mais cientistas trabalhando com a ideia
de que vamos simplesmente colocar o ultrassom onde quer que precisemos dele
e podemos deixá-lo lá,
para entender, com o tempo,
o que está acontecendo abaixo desse patch de ultrassom.
Fora do hospital, conseguimos mostrar ao senhor
que o senhor pode fazer ultrassom ultrassom pulmonar em visitas domiciliares
e responder a perguntas clínicas importantes perguntas clínicas importantes em um paciente
que não pode ser transferido para uma radiografia de tórax,
ou que não podem ter o sangue coletado facilmente.
E o senhor pode usar isso para ajustar as terapias
no paciente hospitalizado em casa.
E se estamos dizendo que não precisamos precisamos estar no hospital,
e estamos dizendo que não precisamos precisamos de médicos para fazer isso,
então o próximo passo é, podemos fazer com que nossos pacientes
façam ultrassom pulmonar em si mesmos?
E a resposta provavelmente é sim,
como um número crescente de séries de casos têm demonstrado.
Então, para encerrar o assunto, apenas para pensar no que eu quero que o senhor
levem da palestra de hoje,
fizemos uma breve revisão do ultrassom pulmonar.
Já disse antes e vou repetir,
essa é uma das aplicações mais fáceis aplicações mais fáceis para o POCUS.
Temos um alfabeto que ajuda a nos guiar,
e ele funciona para todos os tipos de patologias pulmonares diferentes.
Quando se trata de como o estamos usando,
estamos começando a entender isso para quase tudo,
é melhor do que uma radiografia do tórax,
e o senhor pode ver muitas patologias diferentes com ele,
não apenas a nossa tradicional sobrecarga de volume versus DPOC.
E isso está se tornando parte das diretrizes gerais
para sociedades nacionais e de especialidade.
Em cuidados críticos - especificamente,
podemos usá-lo para fazer diagnósticos,
e podemos usá-lo para prever a resposta às terapias
que usamos em nossos pacientes.
E no futuro,
vamos ter isso sendo aplicado aplicado fora da UTI,
fora do hospital,
sendo usado por provedores não médicos
e pelos próprios pacientes,
rompendo os limites
sobre como essa tecnologia pode ser aplicada.
Muito obrigado ao senhor.
Para concluir, o ultrassom de pulmão está crescendo em popularidade.
A base de evidências está explodindo.
Nos cuidados críticos, nossa capacidade
de detectar pneumonia associada à ventilação pneumonia associada ao ventilador, pneumotórax,
e modificar nosso gerenciamento de SDRA é incrivelmente empolgante.
E o futuro do ultrassom pulmonar
vai incorporar muitas técnicas novas.
Aqui estão algumas citações.
Esse foi um pouco de um de revisão de evidências.
Muito obrigado ao senhor.
Estou animado para falar com o senhor sobre o senhor sobre as perguntas.
- Muito bem, muito obrigado, Cameron. Vou tirar o som do senhor aqui.
Muito bem, essa foi a nossa apresentação.
Agora temos tempo para perguntas e respostas.
Então, se o senhor tiver alguma pergunta,
o senhor pode digitá-las na caixa de perguntas e respostas
na parte inferior ou lateral da tela.
Cameron, muito obrigado por estar aqui conosco.
Vamos ver, parece que parece que temos um par de
de perguntas já.
Vamos ver, o senhor pode falar um pouco mais um pouco mais sobre o treinamento
e a implementação do POCUS pulmonar?
- Sim, essa é uma das coisas que o senhor
que me deixa muito animado com o ultrassom de pulmão.
Quero dizer, mencionei que temos que temos que comparar o ultrassom pulmonar
por estudantes de medicina, com uma hora de treinamento,
ao ultrassom feito por pessoas que usam ultrassom
por 10 anos.
E a capacidade de contar linhas B é basicamente a mesma.
A parte mais interessante é,
quando o senhor poderá obter o tipo de precisão
que Lichtenstein ofereceu em seus trabalhos,
ou onde o senhor pode dizer que é mais preciso
do que uma radiografia de tórax para pneumonia?
E vou dizer ao senhor, o número ainda é menor do que 20 exames,
depois de vários artigos que analisaram o assunto.
E esse é um número que pode ser alcançado para qualquer pessoa.
Podemos integrar isso ao treinamento da faculdade de medicina,
podemos integrar isso no treinamento da escola de RT.
Podemos integrar isso à residência.
E, o senhor sabe,
meu lugar preferido para atingir com isso é a residência,
porque se o senhor conseguir que as pessoas
mudem seus algoritmos de diagnóstico clínico algoritmos de diagnóstico clínico
e integrar o ultrassom,
como é recomendado pelo Colégio Americano de Médicos,
em vez de dizer: "Vou usar vou usar apenas o ultrassom",
Vou usar outra coisa".
então aumentamos a precisão do diagnóstico.
E isso significa que obtemos a resposta certa mais rapidamente.
O senhor sabe, eu gosto de brincar que quando um paciente,
um paciente típico que chega,
que tem um histórico de insuficiência cardíaca e DPOC
e sobrecarga de volume e doença das vias aéreas,
e pode ter uma pneumonia,
e o senhor está tentando descobrir o que fazer,
que quase sempre acabamos acabamos dando a eles esteroides
e diuréticos e antibióticos.
E esperamos que tudo isso que tudo isso seja resolvido.
E, geralmente, isso acontece.
Mas o perfil de efeitos colaterais de todas essas coisas significa que o
que não estamos sendo tão elegantes como poderíamos ter sido.
E é aqui que o ultrassom ultrassom pulmonar pode fazer a diferença.
Ele pode nos ajudar a nos nos empurrar de uma forma ou de outra
para dizer: "Ei, o senhor sabe de uma coisa?
Estou vendo linhas B difusas.
Vamos fazer diurese antes de usarmos esteroides".
Que estaríamos brigando um contra o outro,
ou: "Cara, finalmente podemos ver essa pneumonia focal.
Podemos nos concentrar em nossos antibióticos.
Não precisamos nos preocupar em diurese desse paciente,
que pode estar se tornando séptico".
Portanto, para mim, a questão do treinamento treinamento é realmente uma questão de,
como podemos integrar melhor isso nos paradigmas de treinamento
que existem para diferentes profissões,
para que possamos fazer com que as pessoas comecem a usar isso
em um momento em que isso é importante, em vez de
quando eles já desenvolveram desenvolveram seus próprios protocolos,
e estamos tentando convencê-los a a mudar alguma coisa.
Não sei se é isso que o senhor o senhor esperava, Chris.
- Chris] (risos) Sim, foi ótimo.
Sim, temos mais alguns aqui.
Podemos usar isso para a extubação da traqueia?
- Sim, então acho que essa pergunta é sobre,
podemos usar isso para ver o edema traqueal?
E a resposta para isso é talvez.
Não conheço nenhum estudo que tenham analisado isso.
E o desafio é que a via aérea
é realmente difícil de visualizar porque há ar dentro dela.
E o local específico onde o senhor o senhor procuraria por edema,
o senhor tem o balão do tubo endotraqueal.
E isso torna as coisas um pouco complicadas.
Agora, se o senhor estiver perguntando sobre extubação em geral,
Esse paciente está pronto?
Isso foi estudado um pouco mais.
Portanto, se o motivo da intubação foi o senhor,
por exemplo, sobrecarga de volume,
então, como as linhas B desaparecem em tempo real
à medida que o senhor diurese alguém, a resposta é sim.
E o número de linhas B
pode prever sua probabilidade de reintubação.
Para mim, vou ser sincero, não conto as linhas B
e decidir se devo ou não não extubar alguém,
mas eu olho e vejo,
"Ei, senhor, ainda há muitas linhas B.
Vou ser mais agressivo com minha diurese
antes da extubação, e Vou pensar sobre isso,
"Esse é o paciente que eu extubado com pressão positiva,
para BiPAP ou CPAP,
em vez de extubar para para alto fluxo ou cânula nasal?".
E assim, novamente, pensando não como uma coisa só,
mas apenas nos dando informações
sobre o espaço intersticial alveolar espaço intersticial alveolar,
e deixar que isso que isso guie nossas decisões.
Separado do ultrassom parenquimatoso,
existe um conjunto de literatura,
e eu tenho que escrever uma revisão sobre isso,
sobre se podemos ou não usar o ultrassom diafragmático
para decidir quem vai se sair bem O senhor pode se dar bem após a extubação.
E a excursão diafragmática,
a resposta é quase certamente não.
Quando alguém está em ventilação mecânica,
Isso é feito apenas pela ventilação.
E espessamento diafragmático, a resposta é talvez.
Ele prevê a reintubação,
Prevê fraqueza pós-extubação.
O desafio com isso é que que só é possível fazer isso
quando o senhor está em configurações mínimas de ventilação.
Eles teriam que estar em suporte de pressão muito baixa
para ter um espessamento espessamento diafragmático significativo.
E essa é uma habilidade de nível superior.
Leva tempo para obter essas medições milimétricas
para ficar realmente bom nisso,
em vez de contar apenas as linhas B,
procurando por padrões de linhas A, linhas B, consolidações.
Mas se o senhor for bom em ultrassom diafragmático,
especialmente se o senhor estiver trabalhando em um centro de transplante
ou em um centro de cirurgia cardíaca,
onde o senhor está vendo muitas de pessoas com potencial
para danos nos nervos frênicos
ou de seus nervos intercostais,
então isso pode ser muito útil.
O senhor pode dizer: "Ah, cara,
essa pessoa tem paralisia diafragmática.
Vamos pensar sobre a traqueostomia precoce,
se tudo estiver apontando para isso,
em vez de uma traqueostomia tardia".
ou "Talvez a gente pense em pensar em extubar logo
para a ventilação com pressão positiva novamente,
porque estamos prevendo que o
que eles terão ter um diafragma mais fraco
e um tempo maior de recuperação".
Então, sim, eu o uso para extubação,
mas faço perguntas específicas,
e penso em otimizar o paciente
com base em seu ultrassom pulmonar pulmonar antes da extubação.
No paciente certo, acho que sim,
"O diafragma dele é tão fraco a ponto de eu querer pensar
sobre as manobras de resgate antes de puxar o tubo?"
- Incrível.
E a próxima pergunta que temos,
O senhor acha que o ultrassom está o senhor acha que o ultrassom está substituindo o ecocardiograma?
- Sim, quero dizer, essa é uma uma pergunta interessante.
Vou analisar isso um pouco.
Acho que a verdadeira pergunta é,
o ultrassom no local de atendimento está substituindo a cardiologia
e o ecocardiograma realizado por um ecocardiograma?
E este é um lugar
onde os feudos das pessoas são desafiados às vezes.
E eu já ouvi e vi departamentos de cardiologia
que são muito defensivos por boas razões.
Eles querem ter certeza de que o
que as informações que estão sendo fornecidas
do ultrassom do coração fornece boas informações
e não informações ruins,
porque informação ruim é pior do que nenhuma informação.
E, caramba, eles preferem que o senhor os chame de
a qualquer hora do dia ou da noite
do que tentar fazer isso sozinho e obter e obter informações ruins com isso.
Por isso, gosto de diferenciar os dois.
Da mesma forma que uma tomografia computadorizada realizada por radiologia
é melhor se o senhor souber a pergunta clínica que está sendo feita,
mas na verdade é um "Ei, diga-me tudo o que o senhor vê.
Quero olhar de cima para baixo.
E quero difundir o exame com base em um tempo protocolado
e corte e espessura". e esse tipo de coisa.
E um ecocardiograma completo, feito pelo departamento de cardiologia,
Da mesma forma, é um,
"Vou avaliar o coração de 20 pontos de vista diferentes
e me certificar de que estou obtendo cada uma das válvulas interrogadas,
cada taxa de fluxo interrogada,
cada tamanho de câmara interrogado".
Este é um estudo maior.
Considerando que um ultrassom ultrassom do coração
está realmente dizendo,
"Eu tenho perguntas clínicas discretas perguntas clínicas discretas que gostaria de responder.
Esse paciente está em choque?
por causa da diminuição da fração de ejeção,
por causa de um derrame pericárdico,
por causa de uma falha do do ventrículo direito?"
E, da mesma forma, penso no ultrassom do pulmão
como se fornecesse essas respostas discretas.
Agora, se a pergunta fosse,
o ultrassom pulmonar está substituindo o o ultrassom cardíaco,
e depois entramos na minha coisa favorita,
que é que nenhuma dessas coisas deve ser feito isoladamente.
Deveríamos estar fazendo tudo isso juntos.
Todos que quiserem fazer uma pergunta
sobre insuficiência respiratória ou choque,
ou o que quer que seja, o senhor deve olhar para o coração,
os pulmões, as veias profundas da perna,
para reunir o máximo de conhecimento possível. conhecimento possível.
E com cada um desses exames,
eles estão fazendo perguntas específicas.
Porque se a sua pergunta é: "Ei,
essa pessoa tem edema pulmonar cardiogênico?"
Acontece que o ultrassom do pulmão
é superior ao ecocardiograma para responder a essa pergunta.
Se a sua pergunta é: "Qual é a pressão de cunha de alguém?"
O ultrassom pulmonar e o ultrassom cardíaco cardíaco são como começar
a chegar perto quando o senhor olha o desempenho disso.
Nada tão bom quanto um cateterismo coração direito, obviamente.
Mas a ideia é que um teste muito mais fácil
pode dizer muito ao senhor no paciente certo.
Então, quando eu faço um ultrassom do pulmão
de alguém que eu sei que tem insuficiência cardíaca,
e estou preocupado com seu estado de volume,
e vejo muitas linhas B,
Não preciso fazer medições diastólicas muito medições diastólicas muito complexas
das pressões em cada câmara do coração câmara de seu coração
para poder dizer: "Oh, isso é sobrecarga de volume".
Agora, se eu tiver tempo para fazer isso,
porque não se trata de uma emergência clínica,
essa informação adicional
pode aumentar minha confiança no diagnóstico diagnóstico e permitir que eu evite,
novamente, essas terapias desnecessárias
que têm efeitos colaterais adicionais.
Espero que isso tenha chegado ao tipo de carne que o
da pergunta que o senhor está fazendo,
se isso está ou não substituindo o ecocardiograma.
Novamente, se eu fosse resumir isso,
Eu diria que o POCUS do coração não substitui o ecocardiograma,
ele o complementa no cenário clínico correto,
nos permite decidir quem precisa de um eco completo.
E ultrassom dos pulmões no local de atendimento,
Não creio que esteja substituindo o ultrassom cardíaco,
mas, caramba, ele responde melhor algumas das perguntas que o
que às vezes fazemos ao ultrassom cardíaco,
achando que ele vai responder por nós.
- Ótimo. Nós temos mais algumas perguntas aqui.
E só um lembrete, pessoal,
os senhores podem fazer suas perguntas com a caixa de perguntas e respostas na parte inferior
ou na lateral da sua tela para o Dr. Baston.
Vamos ver, a próxima pergunta é,
como o senhor integra o ultrassom pulmonar com outros exames de POCUS?
- Ah, ótimo.
Isso é bem parecido com o que que eu estava falando,
essa ideia de que quando estamos fazendo um ultrassom do pulmão
em cuidados intensivos, estamos realmente tentando decidir
qual é a origem da insuficiência insuficiência respiratória.
E falamos muito sobre as evidências
que nos permitem fazer isso,
mas pense como é muito mais poderoso se eu puder dizer,
"Tudo bem, há uma tonelada de linhas B."
Estou tentando descobrir
se são cardiogênicos ou não cardiogênicos.
E talvez eu tenha um pouco do espessamento pleural,
talvez eu tenha um pouco do reconhecimento de padrões
que me permita dar um empurrãozinho para um lado ou para o outro.
Mas então eu olho para o coração deles,
e eles têm um tamanho de câmara pequeno,
ventrículo esquerdo hiperdinâmico, átrio esquerdo pequeno, VCI pequena,
e então eu vou,
"Oh, isso provavelmente é edema pulmonar não cardiogênico".
Começo a pensar em hemorragia alveolar difusa,
Começo a pensar em SDRA
no contexto de sepse ou pancreatite,
ou qualquer outra coisa do gênero.
E então eu posso fazer a mesma coisa
quando penso no ultrassom de veias profundas.
Então, posso fazer um ultrassom de todos os pulmões,
e eu diria: "Oh, linhas A retas,
Provavelmente, isso vai ser uma patologia das vias aéreas".
ou, o senhor sabe, pensando em pulmões normais, DPOC, asma.
E então estou pensando na TVP/PE como outra forma potencial de
de obter linhas A em um paciente que está com insuficiência respiratória.
E é aí que acrescento um exame de veias profundas.
E de repente,
Aumentei um pouco a probabilidade do meu pré-teste pré-teste um pouco.
Agora, se eu não encontrar uma trombose venosa profunda,
isso não significa que a EP está fora de cogitação,
mas, caramba, se eu encontrar um,
e eu estiver com os pulmões limpos e insuficiência respiratória,
e taquicardia, então estou estou começando a pensar realmente em PE.
E se eu tiver a oportunidade, então
de olhar para o coração direito e ver,
"Oh, cara, o coração direito está dilatado.
Isso significa alguma coisa."
Novamente, um coração direito pequeno não exclui a possibilidade de uma PE pequena,
mas, ooh, eu comecei a montar uma uma visão de múltiplas janelas
do que poderia estar causando a a insuficiência respiratória de alguém.
Então, para mim, da mesma forma que ficaríamos surpresos
se alguém entrasse com um estetoscópio,
escutasse alguns pontos no peito de alguém,
não ouviu os sons cardíacos,
não examinou o reenchimento capilar,
não procurou por modelagem nas pernas,
e disse que fizeram um exame completo,
Acho que isso precisa ser integrado
com todos os outros lugares que podemos colocar a sonda
que estão alinhados com a investigação diagnóstica
que vamos realizar.
A junção de tudo nos dá mais potência.
E isso foi demonstrado, há um estudo no "CHEST"
onde eles realmente compararam apenas o eco
versus eco com ultrassom pulmonar,
e mostrou que a precisão do diagnóstico foi melhor
quando o senhor tinha duas janelas no corpo corpo, em vez de apenas uma,
o que não é de forma alguma surpreendente.
- Ótimo.
A próxima pergunta é,
O senhor usa o POCUS para ajudar para ajudar o senhor a identificar o local certo
para colocar um tubo torácico em um pneumotórax?
Por exemplo, a que distância da área do ponto de deslizamento
o senhor escolhe para o tubo torácico?
- Essa é uma ótima pergunta.
Então, a resposta curta é sim.
Eu faço todos os meus tubos torácicos com orientação por ultrassom,
na ausência de parada cardíaca,
e isso é uma emergência,
onde eu não tenho tempo para esperar pela máquina
entrar na sala.
Mas se eu estiver lá e tiver a máquina, então sim. e tiver a máquina, então sim.
E então ele se divide em,
"Tenho tempo para verificar se há se há vasos, sim ou não?"
E então eu tenho tempo para ver
se há pulmão deslizando no local,
nos alvos anatômicos razoáveis.
Então, a primeira coisa que farei é checar e ver
se consigo ver áreas onde o o deslizamento do pulmão aparece,
e depois desaparece,
O ponto pulmonar, como é descrito na literatura,
o local na parte inferior do pneumotórax.
Isso me permite saber que preciso preciso estar um espaço de costela acima desse
quando eu fizer o dreno torácico.
A segunda pergunta foi,
quero fazer um tubo torácico técnica de Seldinger,
ou quero fazer uma dissecção,
ou um tubo torácico com técnica aberta?
E eu faço os dois na minha prática.
E em geral,
Acho que o tubo torácico da técnica de Seldinger técnica de Seldinger
é um pouco mais elegante.
Inicialmente, é um buraco menor, com os kits que temos,
envolvem um local de tubo menor por padrão.
Então, penso nisso como menos desconforto para o paciente,
um orifício menor para cicatrizar depois.
Mas se eu não conseguir encontrar esse espaço total da costela acima
onde o deslizamento do pulmão aparece e desaparece,
então provavelmente não me sentirei seguro colocando uma agulha no
para fazer uma técnica de Seldinger,
apenas por medo de ter atingido os pulmões.
Acho que nesse caso,
a discrição é a melhor parte do valor,
Prefiro fazer uma técnica dissecada e usar meu dedo,
e ser capaz de sentir que estou no espaço pleural,
antes de colocar o tubo.
Portanto, a resposta curta para a sua pergunta é sim,
Eu uso ultrassom.
A resposta mais longa é,
mas se eu não conseguir encontrar esse espaço seguro,
um espaço de costela acima onde há alguma mudança
entre o deslizamento do pulmão e o deslizamento não longo,
mas sei que isso é pneumotórax,
então, mesmo assim, colocarei um dreno torácico.
Farei uma técnica dissecada
em vez da técnica de Seldinger.
E então, se eu estiver fazendo isso, e tiver os 30 segundos,
então mudarei rapidamente para um transdutor linear
e colocarei a predefinição vascular
para ter certeza de que não há que não há essa anatomia estranha.
Há um belo estudo em que os senhores eles analisaram os angiogramas de TC
de pacientes para ver
que porcentagem tem essa anatomia vascular realmente atípica
em seus espaços intercostais.
E isso é especificamente para o senhor,
em vez de o espaço acima da espaço da costela estar livre,
eles têm vasos bem no alvo
de onde o senhor iria com um tubo torácico.
E há certos fatores de risco que aumentam isso, como a idade.
O senhor sabe, se for um paciente muito mais velho,
Eu definitivamente vou procurar a anatomia vascular,
se tiver uma chance,
diálise ou outras fontes de fístulas,
porque eles vão vão ter esses vasos estranhos,
caminhos tortuosos para suas veias
que podem causar sangramentos com risco de vida.
Então, sim, quando tenho a chance, eu uso o ultrassom.
Se alguém estiver ativamente recebendo RCP,
e achamos que o hemotórax maciço
ou pneumotórax hipertensivo é a causa,
então faço a descompressão primeiro com uma agulha,
e depois entro com um tubo torácico dissecado,
com ou sem ultrassom.
- Incrível.
Muito bem, a próxima pergunta é,
o senhor poderia falar sobre algumas das armadilhas do uso da POCUS pulmonar?
- Ah, sim, isso é ótimo.
Sam Brown realmente gosta de de escrever esses artigos
sobre as armadilhas do POCUS.
E eu aprendi muito lendo seus artigos.
E assim como o senhor faz isso,
o senhor encontra os lugares onde as coisas não estão tão limpas
como eram nos estudos de Lichtenstein
ou em algumas das outras literaturas.
Então, parte disso é que todo mundo pensa,
"Ah, cara, isso é super fácil.
Vou colocar a sonda,
Vou ver as linhas A ou B".
Mas acontece que o ângulo de entonação
para o novo aprendiz é uma fonte real de erros.
E o que quero dizer com isso é,
se o senhor estiver perpendicular à pele,
isso não significa necessariamente que o
o senhor está perpendicular à pleura.
E o senhor precisa estar perpendicular à pleura
para realmente atingir as linhas A,
por causa dessa oscilação para frente e para trás
entre a pele e a pleura.
E isso torna as linhas B muito mais brilhantes.
Portanto, sendo perpendicular à pleura
pode significar um pouco de ventilação inferior
quando o senhor está no alto,
e isso pode significar que o senhor um pouco medialmente
quando o senhor estiver mais lateral, olhando para suas diferentes zonas.
Portanto, a primeira coisa a fazer é entender o que o
que há um pouco de habilidade manual no ultrassom de pulmão.
Novamente, é por isso que são necessários de 10 a 20 exames
antes que o senhor realmente o senhor obtenha esses diagnósticos.
Outra armadilha é, o senhor sabe,
Falamos sobre isso no artigo do artigo de Dave Tierney,
onde ele comparou a radiografia de tórax radiografia do tórax com ultrassom do pulmão,
com a tomografia computadorizada como padrão ouro, que é,
se o senhor tiver até mesmo uma fina camada de pleura ou alvéolos normais,
as ondas sonoras percebem isso.
Então, o senhor poderia ter um muito cedo,
pneumonia brônquica muito grave
que ainda não se espalhou para a para a periferia dos pulmões,
e o ultrassom do pulmão não vai não o verá, até que o veja.
Para mim, a anedota que realmente destaca isso é,
Certa vez, cuidei de um paciente que se afogou.
E quando eu estava fazendo o ultrassom do pulmão,
era uma linha reta.
Eles tinham vindo direto do do rio para o hospital,
e havia linhas A por toda parte, e eu estava muito confuso.
E então, 45 minutos depois, eram linhas B por toda parte,
porque esse foi o tempo que o o fluido levou
para chegar até a periferia.
E eu fiz o escaneamento muito cedo.
Ele encheu a árvore respiratória,
mas ainda não havia preenchido todos os alvéolos distais.
Assim, tive esse falso positivo muito falso positivo muito distinto,
desculpe, falso negativo,
onde eu vi um pulmão normal,
quando claramente não era um pulmão normal,
quando o senhor olha para o raio X do tórax radiografia de tórax ou tomografia computadorizada normal.
Então é isso.
E então, o senhor sabe, a verdade,
o senhor sabe, há a navalha de Occam que diz,
"Um diagnóstico unificador é o mais provável".
E há o ditado de Hickam de Hickam, que diz,
"Um paciente pode ter quantos diagnósticos que quiser".
E vejo isso com o ultrassom do pulmão pulmonar, onde é assim,
Sim, algumas pessoas têm sobrecarga de volume
e uma exacerbação da DPOC e uma pneumonia.
E o ultrassom do pulmão só vai mostrar ao senhor vai mostrar ao senhor o que
que está sobreposto no topo.
Portanto, o local onde o ultrassom pulmonar ultrassom pulmonar pode nos causar
cair em uma armadilha é se acharmos que é melhor
do que todos os nossos outros indicadores,
porque haverá outros indicadores
de que há várias patologias
acontecendo simultaneamente.
Portanto, mantendo o entendimento
de qual direção o erro será,
veremos linhas B,
isso não significa que o
que alguém não tenha não tenha uma exacerbação de DPOC,
isso significa apenas que o também têm um problema alveolar
ou processo intersticial.
E pensando no que o laboratório deles mostra,
o que a curva de febre mostra,
todas essas outras coisas que usamos clinicamente
para decidir qual é a origem da insuficiência respiratória de alguém de insuficiência respiratória.
Principalmente na UTI,
Quando alguém é inicialmente intubado com um problema,
e depois vem com outro,
oof, podemos ter problemas reais.
Esse é o meu problema.
Essas são algumas das armadilhas do ultrassom parenquimatoso.
Falei um pouco sobre as armadilhas
com o ultrassom diafragmático,
A ideia é que se o senhor estiver procurando
quando alguém estiver no respiradouro,
o senhor pode não ver nenhum espessamento do diafragma.
E com efusões, os desafios que tenho visto são,
Já vi pessoas confundirem um espaço gástrico
com derrame pleural quando ele está cheio de líquido.
E eu já vi muitas pessoas acharem que estão olhando
para o espaço pleural, quando na verdade estão olhando
a ascite, o fluido subdiafragmático,
porque essa curva do fígado
é confundida com o diafragma,
mesmo que o diafragma esteja meio que se movimentando
no fluido.
Para mim, a cura para todos os desses últimos
é apenas um bom entendimento
do cenário clínico
e uma compreensão muito boa compreensão da anatomia
para a qual o senhor está olhando,
porque o ultrassom permite que o senhor veja coisas,
mas se o senhor não sabe o que deveria estar lá,
então é muito difícil saber como interpretar
o que o senhor está vendo.
Então, sim, os primeiros pensamentos sobre isso.
- Chris] Isso é ótimo.
Eu notei que uma das dos participantes, Judy P.,
tinha a mão levantada,
mas se o senhor pudesse colocar sua pergunta na caixa de perguntas e respostas,
Vou me certificar de enviar isso ao Cameron.
E enquanto esperamos por isso,
o senhor falou um pouco sobre tipo de técnicas de escaneamento
e outras coisas na última resposta.
Quais são alguns dos pontos fortes e fracos
da técnica de varredura que o senhor descreveu?
- Sim, isso é muito interessante para mim.
Então, isso foi proposto há vários anos, na verdade,
como uma forma de permitir que pessoas com muito pouca experiência
com ultrassom para fazer um ultrassom completo do pulmão.
E a técnica é a seguinte, o senhor pega o transdutor,
e o senhor simplesmente, sem parar,
gravar um vídeo enquanto o senhor move o transdutor
pelo tórax em várias em várias linhas diferentes,
em vez de fazer o tipo dos pontos mais discretos
recomendados por Lichtenstein ou Volpicelli
na declaração de consenso internacional,
ou Tironi em seu exame de nove zonas.
Portanto, há uma vantagem nisso,
o senhor consegue ver mais área de superfície do pulmão,
o que é muito interessante.
A desvantagem é que o senhor não vê o
um ciclo respiratório completo de cada um desses pontos.
E para os senhores que fizeram ultrassom pulmonar,
o senhor sabe que às vezes o senhor coloca a sonda no chão,
e o senhor diz: "Ah, padrão de linha A".
Então, ao longo do do ciclo respiratório,
as linhas B aparecem e desaparecem.
Então, eu me pergunto se a varredura vai vai nos permitir
não perceber isso, ou será que vai?
através da integração, o senhor sabe, de em uma única imagem,
permite que o senhor veja rapidamente o senhor pode ver o pulmão inteiro?
O verdadeiro desafio no momento é,
e, o senhor sabe, Volpicelli propôs e demonstrou,
usando isso durante a COVID,
o verdadeiro desafio é que a maioria das evidências que temos
sobre como fazer ultrassom pulmonar,
e, mais importante, como interpretar o ultrassom pulmonar,
esse sistema de pontuação de Bouhemad e outros,
foi feito com pontos discretos.
Portanto, não sei o que o senhor o que fazer com uma imagem de varredura
sem o contexto de todos os estudos
que foram feitos anteriormente.
Portanto, não é que isso não deva ser feito,
mas, caramba, precisamos de um pouco de varredura
e de pontos para entender quais informações são diferentes
entre essas duas técnicas,
para podermos falar sobre como a a interpretação deve ser diferente
entre essas duas técnicas.
Mas esses sonhos me pegam,
"Nossa, pensando em como seria legal seria onde, tipo, o senhor sabe,
o terapeuta respiratório vem pela manhã,
verifica as pressões de platô,
e faz uma rápida varredura nos pulmões
e quatro zonas que eles têm,
eles fazem isso em 60 segundos ou menos,
e isso é salvo na máquina.
E o senhor pode acessar a dica visual
de como são seus pulmões da mesma forma que o senhor
que o senhor vai fazer um radiografia de tórax diária no ar
quando fazíamos radiografias de tórax diárias, mas sem a radiação,
sem o gasto desnecessário com equipamentos,
porque essa é uma máquina que está está lá, ao lado do leito,
e não causa nenhum dano para o paciente".
- Chris] Bem, não vejo mais nenhuma outras perguntas chegando.
E parece que estamos chegando ao fim do prazo.
Muito obrigado ao Dr. Cameron Baston
por dedicar seu tempo hoje
para fazer essa excelente apresentação
e por ficar por perto para responder às nossas perguntas.
Muito obrigado por estar aqui
e por compartilhar sua experiência com todos.
- Muito obrigado por me receber, Chris.
Isso foi muito divertido.
- Incrível.
Lembrete rápido de que o senhor pode assistir aos webinars anteriores
e se inscrever para os próximos webinars
em sonosite.com/behind-the-scan-webinar.
E o senhor pode ir em frente e escanear o código QR ali mesmo.
Isso deve levar o senhor diretamente para a página,
onde o senhor pode ver os webinars anteriores e os próximos webinars.
Muito obrigado a todos por terem se juntado a nós hoje,
e nos vemos no próximo webinar.
A avaliação da doença pulmonar utilizando a POCUS explodiu desde a pandemia e continua a expandir-se com o avanço da tecnologia de ultra-sons. Junte-se a Cameron Baston MD para saber mais sobre a implementação destas aplicações crescentes em POCUS pulmonar para ajudar a cuidar de doentes em estado crítico.
O que vai aprender
- Aplicar e reconhecer as diretrizes clínicas para POCUS pulmonar em aplicações gerais, tais como hipoxia, choque, pneumonia e edema pulmonar.
- Aplicar e reconhecer as diretrizes clínicas para a POCUS pulmonar em aplicações de cuidados críticos, tais como pneumonia, empiema, ARDS e sobrecarga de volume.
- Aperfeiçoar as técnicas de POCUS pulmonar para diferenciar os estados de doença em mudança nos doentes em estado crítico. Apreciar a adoção e a utilidade das aplicações crescentes da POCUS pulmonar.
Cameron Baston, MD, MSCE, é consultor clínico da Penn Health-Tech e professor assistente de medicina clínica no Departamento de Medicina da Perelman School of Medicine da Universidade da Pensilvânia. É diretor associado do programa da bolsa de Medicina Pulmonar e de Cuidados Críticos e diretor de ultra-sons realizados por médicos no Departamento de Medicina. Tem interesse em ajudar a criar dispositivos médicos de baixo custo no contexto de cuidados intensivos com recursos limitados e trabalha com várias organizações no ensino de POCUS e cuidados intensivos. Engenheiro mecânico, epidemiologista, médico de cuidados intensivos e educador médico, passa cerca de 2/3 do seu tempo a cuidar de doentes em estado crítico e o restante a trabalhar na inovação da educação e na tecnologia da saúde.
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