- This webinar is on examining hip anatomy
and structure with point-of-care ultrasound the
posterior hip.
This is part four of a four-part series on the hip,
and you may view the recordings of the rest
of the series on this website listed up here.
Before we begin, please be advised all attendees are muted.
You may type your questions into the q
and a box in the toolbar located at the bottom
of your screen at any time.
We will conduct a q and a session at the end
of the presentation and demonstration.
This webinar will be recorded in Archive
for future reference as well.
Our presenters today are Daniel Shelton and Bill Medford.
Daniel Shelton is the director
of musculoskeletal market development
for Fujifilm Sona site.
Daniel spent 16 years
as a dedicated musculoskeletal sonographer
and 10 of those years have been here at SonoSite.
He now leads musculoskeletal market development
where he works to spread the word about the benefits
of point-of-care ultrasound.
Bill Medford is the lead musculoskeletal specialist
for Fujifilm SonoSite with 40 years of experience
as a sonographer, including 22 years specializing in
musculoskeletal sonography.
Bill is an expert in using point-of-care ultrasound across
the breadth of MUS musculoskeletal specialties.
Bill, I will turn it over to you to get started.
- Well, thank you Laura and welcome to everybody
to the final presentation in our posterior
hip webinar series.
And with that we'll move along.
Today what you're going to see are images produced off
of the Sono site PX newly launched
about six months ago.
The PX office PX offers unmatched image clarity
and a system design that will be found to be very adaptable
in examination rooms.
Transducers cover the full breadth of transducers
that you're used to seeing with socy products.
Transducers that you'll see utilized today include the
linear 15 to four megahertz transducer as well
as the curved five to one megahertz transducer.
Also, when we're doing looking at structures with
that have SU anatomy, that's very superficial.
We want to use a higher frequency probe
and our linear 19
to five megahertz transducer offers the highest frequency
ever developed with sono site products
and results in
exceptional image clarity.
We won't have any demonstrations of that today,
but for any superficial imaging,
certainly a transducer to consider.
The anatomy that we will be covering today include D SI
joint, the gluteus maximus, piriformis,
quadrat, ephemeris, the hamstring complex, as well
as the sciatic nerve
bony acoustic landmarks.
Always. Our starting point in identifying anatomy
include the posterior superior iliac spine,
- The sacro iliac joint,
the dorsal iliac wing,
the sacral foramina,
the greater sciatic foramen,
and the ischial tuberosity.
- Let's start with the SI joint.
The SI joint is a di arthrodial joint.
It's sacral surface is covered with hy lung cartilage
and the iliac surface is lined with fibrocartilage.
It is smooth in the young and becomes irregular with age.
It can become unstable due to ligamentous injury
or laxity, which can result in instability and discomfort.
Ultrasound can be the procedure of choice
for therapeutic injection.
We begin our examination at the posterior
superior iliac spine
with the transducer placed in a transverse body plane.
At the level of the PSIS either identify a
viable on the image or by palpation.
Once we've identified the PSIS, we're going
to move the transducer distally
until we get this wider portion of the SI joint,
which we see on this sonographic image.
And then we'll want to move the transducer even a little bit
more distal to recognize this narrower point of
the SI joint.
Note that when we're more proximal, that the iliac side
has a steeper contour down to this wider joint
as opposed to when we're more distally.
The iliac side is more flattened
and we see that the joint is narrower.
Injections can be delivered at any location.
Some feel that the injection,
therapeutic injection is more effectively delivered at this
narrower place where up
above in the wider portion
of the SI joint there are more ligamentous constraints
and it's felt that the delivery of injections may not be
as effective in in sliding down into this narrower
portion of the joint space.
A needle is guided from medial to lateral
in plain when we're doing injection guidance procedures
under ultrasound of the sacroiliac joint,
the gluteus maximus we covered in our lateral hip,
but it is a posterior structure,
but it becomes a lateral insertion,
so we're covering it both places.
The gluteus maximus is the primary extensor
muscle of the hip.
It also assists with external rotation and abduction.
It is the largest
and most superficial of the gluteal complex
and is innervated by the inferior gluteal nerve.
Its origin is along the posterior aspect
of the dorsal ileum
and along the lateral aspect
and postal lateral aspect of the sacrum.
It will also blend with the lumbar fascia
and the sacral tubus ligament along
with the tensor fascia lata.
Its connection to the
IT band stabilizes the femur along the surface
of the tibia while standing during relaxation
of the extension extensors ultimately
to insert on on gertie's tubercle of the tibia.
A more proximal point
of insertion is along the gluteal tuberosity of the femur.
Daniel, I'll turn it over to you to demonstrate the SI joint
and gluteus maximus.
- All right, thank you Bill. I am gonna wait on
that to go full screen.
There we are. Thanks for joining us again today.
In front of me, I've got a sono site PX
and our live model here.
Just to orient everybody,
because you're gonna see a few different camera angles.
We've got proximal this way,
which may be I'll be doing the right hip.
They're laying down on their belly, so
proximal distal is this way.
And then from our upper camera angle,
I've labeled in the corners up here, proximal and distal.
And then you can see the same camera on the bottom.
So I know when we're, when we're zoomed in here,
it can be a little bit disorienting,
but I do want to kind of point that out ahead of time so
that everybody's familiar with what we're viewing here.
So we've got proximal this way, we distal this way.
And then just like we do in all the other hip
and pelvis courses,
I do wanna talk a little bit about patient modesty here.
This is the posterior hip. This is no exception.
So what I've got is two blankets here
that I'll be scanning kind of through a window
that I open up.
I've already tucked the blanket into the upper part of the
pants because we're gonna be right up here on the SI joint
and working our way inferiorly.
So for this first part of the presentation,
I'm coming from the top side down
and I've got the shorts pulled down here,
and they are tucked in here.
I've got this second blanket here just
to expose the upper part of the hip there.
So our, our ileum being
here and sacrum being here, I can, I can palpate that PSIS,
which will be the beginning of our examination.
Gonna have a little bit of gel here.
Again, this is the 15 to four L 15 four transducer.
I'm gonna spin the transducer around.
I had the orientation marker facing medial
or to the midline, and I just went ahead
and maybe by luck plop down right on the PSIS.
That may not always happen.
So if it doesn't, let's talk about going
and finding that that more superficial bony landmark.
So if you just set the transducer down and, and,
and you're kind of wondering where you might be, we need
to find a bony prominence, okay?
And if it's this with the slope on it,
this is the ileum here.
And what we're gonna do is just follow that ileum up high,
high, high, high until it's meets its most peak.
And then I'm gonna go proximal to distal to find the,
the absolute apex of that thing right there.
Now, if you start more midline,
you may catch this flat plate of the sacrum
and the spine of the sacrum.
So here's one of the spinous processes of the sacrum here,
and we're just gonna follow that down laterally.
Now, don't stumble on the first thing
that looks like a joint.
Those are just sacral foramen.
This could be S two or S one depending on how proximal I am.
But I need to go even more lateral until we see
that high riding bony peak of the PSIS.
So what I'm doing there is I'm, I'm planting the medial side
of the transducer with a finger like I did in a lot
of other body parts like the elbow
where we pivot and windshield wiper.
And I'm just gonna be moving my thumb across this way
until I see that PSIS really nice.
And what that does is it, it really nicely opens the joint
for the upper SI joint or the superior SI joint.
And you can even see the anti tropic
artifact of these ligaments here.
So that that lets you know that we're in the ballpark.
And as Bill mentioned, if we're coming in for an injection,
it's gonna be from midline to lateral this way.
Now let's follow that joint, the PSIS being easier
to follow inferiorly.
We're gonna follow that inferiorly, inferiorly inferiorly
until it completely disappears into the superior sciatic
framing, which would be here in the piriformis is
down here, which we'll get to.
But that tells me that I've gone
beneath the inferior SI joint, which is right here.
You can see that joint really nicely right there.
Not this space right here.
So this is the most inferior margin of the ileum.
And if I drop my thumb inferiorly,
you'll see it disappear completely and the sacrum remains.
So right here is that scro iliac joint,
and you can see the joint really nicely on the cyte px.
Superficial to that, these are the fibers of the glute max.
They're oblique, they dive this way.
So they're crossing my transducer obliquely
and you can see them jumping up
and over to dive onto the sacrum here.
So what I'm gonna do, I know that they slant this way
to wrap over the tr so I'm just gonna pivot
the transducer this way
until we elongate the muscle fibers of the glute max.
And it's a very broad muscle.
I can follow it right across the ileum.
And it's not necessarily a part of a examination protocol
on the posterior hip, even though
the more applications we find to do ultrasound on the hip,
especially the posterior hip,
the more it may become somebody's protocol.
But if clinically indicated, you would want to chase these,
the, the, the origin of these fibers,
you can actually see the glute max jump up
and over the sacrum here to that lumbar fascia
that bill mentioned right there, that little feathery edge.
So that's pretty neat. I'm gonna go even more inferior.
More inferior, more inferior until we see the glute max
really tapered up onto what looks like
the spine of the sacrum.
And we're actually down here at the coddle epidural anatomy.
So that's actually the sacral cornew that we're seeing here.
Maybe for a different subject in pain management
or something, we'll go over the cocal epi epidural anatomy.
But following that glute max laterally, laterally,
laterally, you can see how nice and parallel the fibers are.
And I'm sure Bill will mention when we get to piriformis,
which is right here, just how nice
and parallel they are to each other.
Bill, did I miss anything so far
while Bill unmutes I'll, I'll keep scanning that glute max.
I'm gonna add a little bit of gel getting a little
dry. There
- We go.
Daniel, I'm back on the PowerPoint now.
- Alright. All right,
go ahead Bill.
- Okay, let's move to the piriformis.
Daniel mentioned
that piriformis fibers do parallel the fibers
of the overlying gluteus maximus
and the piriformis courses like the gmax diagonally
its origin is on the anterior sacrum,
specifically three bundle attachments between the first
and second, second and third and third
and fourth anterior sacral foramina.
It exits through the greater sciatic foramen
and inserts onto the superior aspect
of the greater trocanter.
Also to be aware of is a sciatic nerve
as it comes out from what is
behind the piriformis muscle to cross over in front
of the Jemele eye and raders.
And ultimately the quadratus femes us 17%
of sciatic nerves, however, run through the piriformis
and predisposes this subgroup to tingling, numbness
and pain along the sciatic nerve and deep into the buttocks.
So where do we begin when we look for the look
for the piriformis muscle, we're going
to begin at the PSIS
and our transducer is going to, as where we started
with the SI joint is going to be placed as the PSIS.
Our next transducer movement is going to slide laterally
with the lateral aspect of the transducer towed in.
We're going to employ the heel toe maneuver,
this being the heel, this being the toe.
We're gonna tow in to
to level out this iliac wing so that
we have a continuous appearance
of bone on the under surface of
what here is gluteus medias.
Once we have established that we're going
to slide the transducer distally
and oblique the transducer to correspond
with the diagonal course of the piriformis.
So directly transverse up here
to demonstrate the iliac wing slide down until we lose
that continuous iliac wing
and begin to see the sciatic foramen.
Once we lose that bit of bone up here
and we come to
the sciatic foramen, we begin to see,
once we oblique the transducer along the diagonal course,
we'll begin to see the piriformis
adjacent anatomy that might help us identify.
This is again, the sciatic nerve
and the superior gluteal nerve.
And the associated vessels in particular
might turn on color doppler
and recognize the inferior gluteal nerve,
gluteal artery here.
So the sonographic appearance is again,
fiber's very parallel to one another,
gmax piriformis.
And we can use a dynamic maneuver by flexing the knee
and rotating the femur to see translation
of the piriformis back and forth.
I'm sure Daniel will be demonstrating
that in our lives scanning.
Moving a little further south, we'll go from the piriformis.
We'll cross over the GLI
and the OB trait to the quadratus fems.
Quadratus femoris is an external rotator
and adductor of the thigh.
It also assists in stabilizing the hip joint.
Its origin is at the lateral margin of the
- Ator ring.
And
- And I, I'm sorry, its lateral margin is
that the ator ring just superior to the ischial tuberosity,
which is where we'll find the hamstrings inserts.
It's distal insertion is on the quadrat tubercle
and the inter tro enteric crest of the posterior
medial femur right along here
and here on the sonographic image.
So this is the quadratus femes. Where do we begin?
We place the transducer at
or near the gluteal fold
where we'll recognize the bony acoustic landmark
of the ischial tuberosity medially.
And laterally we'll recognize the femur
quadratus femoral bridges that gap.
This is the ischial femoral space
and is a zone of impingement
of the overlying sciatic nerve.
Dynamic maneuvers can help
us recognize snapping that may occur due to a lessening
of this distance
and snapping at the ichi femoral space.
Okay, Daniel, I'll turn it over to you.
- All right, thanks Bill. As Bill mentioned, we are going
to go inferiorly on the hip now,
and I've re draped the hip, we're still proximal this way,
but I've got the shorts now up
and I've, I've taken the time to tuck
and protect the the patient's undergarments.
And then what we're gonna do is just expose
down to the gluteal fold.
So what we're gonna be looking at now is the inferior SI
joint, and we're gonna walk our way to the ilium
and then we're gonna go south into
that superior sciatic foramen.
And that will help us find the piriformis.
So left side of the screen again is gonna be medial,
and we're looking for a bony landmark there.
So let's find out which part of the, the
inferior SI joint that is.
It looks like I fell right on it.
So what we're gonna do is follow this ileum.
Now let's follow the ileum laterally, laterally, laterally.
There we go. And all I'm gonna do is just fall into
that superior satic notch.
So it's just a little short movement
and I can already tell I'm in that ballpark
because I can see that superior gluteal artery just resting
right here.
And what we're gonna do is throw our color feature on,
and I wanna be able to see that little artery.
And what that's doing is just a clue to say, Hey, I'm about
to hit the superior satic foram.
And you're gonna see that that artery start
to shoot straight up and down, headed towards my transducer
as it wraps up and around the inferior margin of the ileum.
So the very, very next structure underneath that
is gonna be our piriformis here.
So diagnostically, L 15,
great transducer to look at all these little fibers.
And I can see this big pizza slice headed laterally over
the isum.
So here we have isum piriformis,
inferior gluteal artery, superior gluteal artery.
And I think the, I always relate things
to food for some reason.
So I do, I think the piriformis just
looks like a big pizza slice.
It's a triangular shape structure.
It's gonna go up and over the isum.
As Bill mentioned, we start
to see the superior jamella right here
as it rests right on top of there.
And then just before we get to the isum down here, we've got
that sciatic nerve,
or at this point could be the distal lumbar complex still,
but here it is as a nice tight group of nerve.
So it's probably already sciatic at this point,
but this is nerve.
And then up over the isum is the superior jamella.
And then just resting on top of that superior jamella,
if I keep going laterally, is the piriformis
muscle in this thin strand is starting
to make itself into the piriformis tendon procedurally
and dynamically.
I like to switch over to the curvilinear probe.
So I'm gonna take a second to do that.
And I'm gonna select the C five one transducer
with a musculoskeletal exam type
to get a broader field of view.
And if your general patient population is not
of the body habitus of our model today,
you're really gonna want to consider
getting a carline probe.
So I'm starting with the left side of the screen again
to the patient's medial side,
things are gonna look a little bit different.
So I wanna go find a familiar landmark.
So what I have to do is find my inferior SI joint
or any of the part of the sacrum is fine,
and then move the probe laterally to the ileum.
So here this big ski slope here is the ileum,
the inferior part of that slope.
I'm aiming the beam all the way
to the anterior pelvis actually.
So here's minimus medias maximus.
So just to give you an idea of the broad field of view
that we get with the C five one transducer.
It's really nice just to get you oriented.
So let's follow the ileum now south.
And I need to see the ileum split into two pieces there.
So left side of the screen, sacrum side of the screen,
I see this opening, but I still see two bony landmarks.
So sacrum here and the beginnings of the isum here.
Back to our pizza slice piriformis here.
If I wanted to check my work on the inferior part
of the ileum, you can see
that superior gluteal artery pulsating really nicely
activate the color feature.
Again, check your work,
make sure you're still familiarizing yourself,
but you can just see the more broad field of view
that you get outta the coline and more appreciation
for the whole structure as that
that superior gluteal artery is just hugging the border,
the piriformis there.
Get my arrow back out here. So this is the
piriformis. Yeah, bill, go ahead
- Real quick.
Show how the angle of the transducer is
because frequently the most, one
of the most common mistakes I see,
and I I'm sure you do too, is
that the transducer isn't oblique
to go along the diagonal course of the piriformis.
- That's true, bill, I just kind of instinctively did that
because I've just, I've just scanned so many of the hips.
But when you're first learning this,
and I stumbled through a lot of things on the posterior hip,
it's kind of the final frontier on in terms of the joints
that we typically cover for me.
And I did find it useful to go ahead
and elongate the glute max.
Remember that those are running parallel to each other.
And the glute max is such an oblique structure.
We need to pivot our transducer
and set ourselves up for the long axis of the piriformis.
So there you can see
and I can palpate the trope to find out.
So here's tr and I'm aiming right at the trope.
It's not a horizontal structure,
it's a very much a vertically oriented oblique structure.
So here we have GL glute, max, max,
long axis, piriformis, long axis,
and you can even see some of the central tendon
of the piriformis starting to show itself here.
As we get over to the is yum superior isum here,
right on the upper margin of the isum,
here's our superior Jamila.
With more penetration out of a lower frequency transducer,
you can very nicely see the inferior gluteal artery,
the sciatic nerve down a little deeper.
We get into some pudendal structures, maybe
for a pain management talk we could get into.
But for the general survey, we're gonna keep following
that piriformis out laterally.
And we start to see that that posterior
femoral acetabular joint here, neck
of the femur trope starting to make itself known here.
I do see a lot
of people struggle when they're looking for a piriformis.
They start at the trope and they call just any
of these rotating structures.
A, a piriformis.
When when I was first learning
to do posterior hip a while back, I made the miss
call when doing external rotations
and just looking for the trope here.
And we call, oh, there's our piriformis.
And we got really excited. I'm gonna bring the arrow
to the spot that we got excited about.
Saw a huge wavy flag tear right there.
I mean, what else could that be?
It's the big it it,
it's the big rotating muscle we see on the anatomy scan.
And we sent it out for an MRI
and it came back as an wouldn't, you know,
as a quadratus femoris tear.
And that's when we really got to learn, hey, we need
to take a little bit more time
and start with our bony landmarks from the pelvis,
from the ileum, work our way south
from the superiors static notch where, you know,
it originates on the anterior sacrum there.
And so the two bones we have in the, in the,
in the view here,
and I'm gonna try to bring the leg where
you can see me rotate.
Upper left is sacrum.
Mid screen right is the isum.
And all I'm gonna do is just rotate passively.
Don't let the patient do it for you
because it'll start activating all the,
the surrounding gluteal structures
and it'll move your transducer.
Also an angle consideration is not
to stay per just perpendicular to the skin
because these structures tend to dive away
when the patient is laying down
and you are looking, say at a skeletal model, the
the ileum is not flat this way the ileum is diving this way
like two plates obliquely oriented.
And what I need to do is aim into
that big ileum wing this way, not this way.
So I need to be 90 degrees to the ileum
before I get down into the piriformis.
So starting with our familiar bony landmarks, again,
we have our big ileum here.
We can see glute max and mead
and I'm just gonna fall into that superior satic notch.
You can see the bones opening up right there closing up.
So I'm scanning superior, inferior, superior, inferior.
And now I'm gonna oblique the probe and go long axis there.
And all I'm doing now is, is just confirming my location
of the piriformis with the internal
and external rotations passively.
Gotta do this passively or it'll be a very frustrating exam.
- Daniel, while you're there, we have a question
and we usually wait until we're finished.
But while you're there, we have a request
to see if you can show the sciatic nerve
pause just a little bit and point it out for people to see.
Please.
- You bet. Right here,
see this triangular wedge resting against the isum.
So this is sciatic nerve, it's lateral
to the arterial structures
of the inferior gluteal artery in the pudendal.
And you could follow it down
and watch it stay on the edge of the isum and then jump up
and over that neck of the isum here.
And we'll get into the remainder
of the sciatic nerve when we get into quadratus femoris.
But I'm still just following that sciatic nerve
where my arrow is using.
Well it gets lost in a little bit of anisotropy.
Let's start right back up here again.
There, there is where, lemme go right back to where I was.
So here's our piriformis.
Sciatic is sitting just right here
and it's not just a centimeter
or so of motion,
you're gonna see the sciatic nerve climb upwards
there
and it is still subject to anti atropy.
So I kind of, kind of let it get away from me there,
but here it is, it's a flat ribbon at this
point over the isum.
So let's follow that, that nerve right here.
I keep remembering to move my arrow
and more distally.
It's really nicely, reliably found right here on top
of the quadratus femoris as this little triangle.
So screen left, we've got our ischial tuberosity
and our hamstring origins.
And then right here is the sciatic nerve.
And then here's that quadratus femoris.
And we could try to trace that proximally to see
that little, see the, an isotropic transition it's trying
to make right there.
So this is inferior jamella here it is on top
of there, there's the sciatic.
What I'm having to do is rotate my probe
and head back up towards the sacrum.
And here's where it's still kind of a flat ribbon.
- I would say that I've found it helpful to go down
to the quadratus femes and the ischial tuberosity
and identify it at that label
and then follow it up to the piriformis.
- That's what I just, that's what I just did.
And it kind of highlighted that anti isotropy,
but here it is trying to, trying
to maintain that perpendicularity.
But I'm, what I'm finding myself having
to do is almost like a rainbow of the transducer
to stay 90 degrees to the nerve
as it curves up and over theum.
So here it is, nerve sciatic, sciatic, sciatic, sciatic.
Remain that 90 degree relationship as I climb up
and over and I'll find myself
down at the quadratus.
Oh, there it is.
- I think that's great. Daniel. One other, one other thing.
Sure. One more time.
Could you demonstrate the dynamic,
dynamic motion of the piriformis?
- Sure. So back to our familiar landmark,
I'm gonna lose the arrow for a minute
because I need two hands.
Come up here to the sacrum
and the big tip here is as you go laterally
to aim back into the ileum, okay,
so we're aiming into the ileum, not 90 degrees,
to the skin, into the ileum.
And we see that big ski slope of the ileum.
And what I'm gonna do is just fall down keeping the sacrum
in the upper left portion of the screen.
That would be one of my other scanning tips, pearls
that I'm observing while I'm, while I'm sitting here talking
to you guys, sacrum upper left
and I'm gonna watch this, this horizontal bony structure
split into two pieces here.
When I see those two pieces,
I know I'm in the superior sciatic foramen.
You're gonna tilt the probe or rotate it.
In this case I just went clockwise
and that opens up that big triangular
pizza slice shaped piriformis.
And I'm gonna confirm that just
by doing passive rotations internally and externally.
And I'm on the medial or yeah, more medial side of the isum.
And you can see this muscle,
the more external rotation I apply,
which would be internal rotation I guess.
I hope that answers your question.
- Very good, thank you.
We, I'll share my screen
and we'll move on to the hamstrings.
So the hamstrings originate from the ischial tuberosity.
They can, they contribute to assisting with hip extension
and knee flexion as each
of the hamstrings muscles traverse the both the hip joint
and the knee joint.
There are three muscle tendon structures
that comprise the the hamstrings,
the semimembranosus muscle tendon, as well
as the semi tendonosis and long head of the biceps.
The semimembranosus muscle tendon group originates off the
sup lateral issue, tuberosity
and inserts onto the medial epicon dial.
So the semimembranosus here comes underneath
the semit
and the biceps to insert right here
on the ischial tuberosity.
And then it comes down
and inserts on the medial tibial condyle.
The semi tendinosis
and long head of the biceps are conjoined
the postal and the insert on the postal lateral ischial
tuberosity as one point of origin.
There are two heads to the bicep tendon, a long head
and a short head proximally.
The short head originates from the line aspera of the femur.
The in the insertion
of the biceps femorals is on the fibular head.
And at this point the long head
and the short head have become a common tendon
to insert as
as a single tendon onto the fibular head.
The semi tendinosis, on the other hand,
inserts on the antrum medial tibia as one of the pez
and serene tendons.
All of the hamstrings are innervated by the tibial branch
of the sciatic nerve.
So where do we begin?
We begin again at the gluteal fold
or near it,
at which point we'll recognize the hyper coic bony
acoustic landmark
of the issue tuberosity shape much like a matter horn
with a bony prominent peak over the, over the top
of which we will see on the lateral aspect,
the conjoin tendon of the semit
and the biceps femoris also just lateral,
as Daniel just covered nicely in his live demo.
The sciatic nerve will be identified
if we turn the transducer 90 degrees now.
And we look at
these structures in the long axis,
we'll see the ischial tuberosity superficial,
we'll see the conjoint tendon
and deep to that as we fall off the bone,
we'll see the semimembranosus tendon.
This, these are the tendon only portions
of the hamstrings complex proximally.
If we follow them more distally, we'll we'll see.
And we'll want to interrogate the myotendinous junction.
The biceps is the most commonly torn,
the most common running tear is a
musculo tenderness tear that you'll only see
that you frequently will see just immediately adjacent
to the central tendon.
A little further distal from here,
the sciatic nerve.
We're going to begin where Daniel demonstrated
before, I like
to interrogate it beginning at the piriformis.
We're going to position our transducer along the piriformis
so that again, we see the,
the thicker portion of the piriformis.
By the way, piriformis, the Latin
for piriformis is pear shaped as opposed to the pizza slice
that you were talking about, Daniel.
I must agree though that it is shaped more like a pizza,
a slice of pizza than a pear.
But the piriformis than we'll see the sciatic
nerve and adjacent to it,
the inferior gluteal artery.
If we slide the transducer distally now
past the gli
and the ator to the isum, again this is
that same image where we see the ischial tuberosity,
the conjoin tendon and slightly lateral to it.
We'll see the sciatic nerve
always good when you're looking at the
sciatic nerve at this level.
See this is, we don't, the depth of this image isn't set
to image the quadratus femes.
But at this level, always wise
to just look at the quadratus femes,
there are dynamic maneuvers that can be done
to demonstrate ischial femoral impingement
and snapping that may occur due to that.
And recognize decrease in
space here that could contribute to irritation
of the sciatic nerve.
Once we move slightly more distal, we're going
to be in the upper portion of the posterior thigh
where we'll see the conjoining tendon
and its myo tendonous component
with the biceps femoris laterally,
the semi tendinosis medially.
We'll see the typical tadpole shape
of the semimembranosus tendon
and the underlying semimembranosus muscle.
So myo tendinous junction
and laterally we'll identify the
- Sciatic nerve.
That concludes
- The PowerPoint presentation.
Daniel, I'll let you finish it up
with a live model demonstration of structures please.
- Alright, thanks Bill. So I've switched back over
to the L 15, linear 15 megaherz transducer.
There we go. And I'm gonna re-expose the hip back here
and pick up where we left off.
This time my bony landmark is gonna be the ischial
tuberosity and lateral.
I should see that, that sciatic nerve really nicely.
And to check my work,
we'll look at the quadratus femoris again, left side
of the screen will be medial.
And if, if you joined late, you can see in the upper corner.
This is superior, this is inferior, this is lateral,
this is medial here.
So I'm gonna place the transducer down here
where I believe I should find initial tuberosity.
If I don't see one right off the bat, what I have
to do is just follow these shadowing structures
up more medially.
Here we go. So let's find out which kind of bone this is.
I'm gonna follow it down and see if it, it comes
to a nice point and that's gonna be our ischial tuberosity.
I've run outta gel, so I'm just gonna squeegee some gel
down more inferiorly.
There we are. So we've got this, this prominent
bony peak here, just lateral to
that prominent bony peak of the ischial tuberosity.
We can see that conjoin tendon structure
starting to show itself.
I'm gonna keep moving laterally just
to orient myself a bit more.
So here's quadratus femoris, here's that sciatic nerve.
So we can see all those structures really nice.
So we know we're in the ballpark, we
know where we need to be.
Do now to differentiate these fibers,
I'm gonna bring my depth up because I can,
we want a more shallow depth and a more high resolute image
and we're gonna use tropic artifact to our advantage
and kind of split apart these layers here. So Dan,
- I'm gonna interrupt just for a second.
I know the image from your PX doesn't translate
to the zoom presentation perfectly.
I'm gonna have you just decrease your
gain just a little bit.
- Oh good. Good call Bill Zoom definitely does.
- Thank you.
- Hopefully that's better. Very good.
So we could see these layers differentiate themselves here
on the, on the hamstrings kind of common origin.
Deep down here we've got the deeper semi menos,
semi tendinosis, overlaying that
and laterally at that conjoin structure.
We've got our biceps femoris and we could trace these down
and watch the biceps femoris tendon move its way laterally
and its extended muscle belly here.
And semi tendinosis would be our next landmark,
just slightly medial to that.
And underneath the semi tendon
or the biceps femoris, here's our s static nerve just
as a a reference.
So I'm down at the, the, the gluteal fold again,
here we've got tendinosis.
Let's use isotropy to our advantage here. This.
So even though there's a component here,
our more superior showing tendon right here medially is our
semimembranosus, this little cleft edge.
And let's watch it join up with the semi tendinosis
and then the, the biceps femoris laterally.
So you can almost get all three of 'em in a row,
even though there is a conjoin component to it.
Here is biceps femoris,
semi tendinosis, semi menos.
This this little isolated shadow here.
So I'm just barely rocking the transducer like we do the
biceps tendon in the groove to see
what subtleties we can get.
What you don't wanna do is get in the habit of calling
that a tendinosis, even though that's in the name of one
of the, one of the tendons.
That is not a, a pathology if you can get it to fill in.
So an isotropy back here is really helpful,
but it can also be very misleading
and we don't wanna call things degenerated if they're not.
So now I'm gonna take one of these tendons here in this case
we'll we'll focus on menos
and rotate the probe so that the pro, the left side
of the screen is facing proximal.
So we've got our isum here
laterally.
It's really nice to see biceps femoris go ahead
and shoot off and go do its own thing.
And I could follow that, that more laterally oriented
structure pretty easily.
I'm gonna bring my pro more medial now
and focus more on the semi menos
and tendinosis area here, which we
can see really, really nicely.
It looks like a lot of tendons always insert
like a big bird's beak.
And we see that same pattern back here on another tuberosity
on the body, on the ischial tuberosity.
So we've got our conjoin tendon here superficially
and then deep, deep, deep down here where
as Bill pointed out, I'm not sure if gains
coming through on zoom.
I'm gonna auto this,
- Try your TGC deep.
- Yeah, there we go.
Hopefully that helps.
- Yeah, notice that we're trying to go. There we go.
You're seeing a little bit there Daniel.
The semimembranosus deeper,
but this is with the, give you an idea of how
nice the penetration is with the linear 15
to four megahertz transducer.
- Very true. Most of these higher frequency transducers
don't have much of a range to them.
And this, you know, we're scanning 15 to four
so really depends on where we are in the screen,
how deep we're trying to shoot, whether I'm in res or gen.
And I've dropped my frequency down to the gen spectrum.
So I'm on the lower lower end of that bandwidth,
which is really helping me with penetration here.
I'm gonna move laterally to my sciatic
and I'm gonna go cross section again,
find our ischial tuberosity, check our gain
with zoom, which looks a little hot.
I'm gonna hit auto. There we go.
Auto's doing a really good job.
So ischial tuberosity again here we have our,
our sciatic nerve
and quadratus femoris just to check our work.
And I kind of already went through the sciatic so I'd,
I'd find that to be redundant
to trace the sciatic approximal
time on it just a short time ago.
- Let's just follow distally, Daniel to the upper thigh to
- You. Got it.
- Yeah. - So what I'm gonna do is add a little bit of gel
'cause I know, I know I'm about to follow a track here
and it might even be nice to see it split
if, if, if I've set the camera
to go down there.
- Oh, very - Good. Looks like I did.
Okay, so quadratus femoris
back up here at the isum.
Here we are and let's
follow this structure here.
Sciatic nerve distally distally,
distally cross-section is the way to go.
I know that these nerves look really,
really pretty and long axis.
- Let's just turn, let's just turn the game
down just a little.
Daniel. Thank you. Perfect.
- You bet it's blinding you.
Okay, so sciatic nerve distally, distally distally.
Keep following it distally.
And we should start seeing an offshoot here
of the common peroneal
or common fibular nerve depending on when you went
to med school or started learning this,
I figured we'd already see it start
to bifurcate, but we're not quite there.
So here's the popliteal fossa where my hand is
and maybe I missed the bifurcation.
It should have already. There it is.
Okay. So right where my arrow is, you can see the
bifurcation take place right there.
That's just not separated. Hang on.
Oh that's not right 'cause it's gonna follow the
biceps femoris just as a scanning pearl
because I sure would not think to see,
- I think the main thing is Daniel, let's just go down
as far as the Mercedes-Benz sign to show how
to identify the conjoin tend,
and you're right there, the conjoin tendon, more superficial
between the biceps femorals and the, and the semi tendinosis
and then the semiosis,
that tad pole shaped structure there to the left.
Yep. And then the sciatic nerve so
that folks can identify at that level
where the nerve is and the two tendons in question.
That's a very common location for hamstring,
my tendonous injury.
- Great point Bill. And I really like that Mercedes-Benz,
that's a thing to put in the slides.
- I also wanna leave a little time
for questions if there are any.
- Now's the time. - Yeah, go ahead.
If you have any questions, put 'em into the q and a box
and we will address those.
- Yeah, this has concluded the normal part of the exam
and we're happy to stick around for a few minutes and,
and just answer these questions on the fly
however you want them to, to be addressed.
If there's something that you'd like reviewed again
that we did cover.
And depending on the subject that we didn't cover,
there's also an opportunity
to cover a few of those things too.
But I think, you know, posteriorly bill
orienting to the superior
sciatic foramen is just, it's just the way to go.
I'm just following the sciatic of long axis,
which has seemed, seems
to be helping me out quite a bit compared
- To earlier.
Good question here, Daniel is issue bursa, right?
As it arcs over the top of the conjoint tendon.
- That's another one of those bursa
that we're really not gonna see it
unless there's some pathology there,
- Right?
- But if you want, if you wanted to see that interface, it,
it's not a bad idea to add a little dynamic component
to your exam and just kind of roll,
roll the glute max a little bit by getting the femur
to rotate so you could at least delineate, hey, where does,
where do all of these connective tissue layers
begin and end?
And, and the answer to that,
sometimes depending on the patient's body habitus,
which we don't have a problem with today,
but when you're out in the, out in the real clinical world,
sometimes these tissue interfaces are not so obvious.
So what I'm doing is just causing an external rotation
by moving the leg
and I'm isolating that glute max superficially
over the ischial tuberosity in a, in a, in the hamstrings.
And I'd be looking for a bursa right up in that spot that
- Was so similar to what we do with the,
with the trocanter bursa.
- Absolutely. You know, this is ultrasound, make it move.
You know, static images are not going
to help you answer a lot of questions.
So anytime you get a chance, you need
to make these structures move
and oppose each other as frequently as you can.
And then, and sometimes you're gonna expose some additional
pathology like adhesions that are not
so obvious on a static image.
- Daniel, one other question we had was to
revisit the where, where it's common
to see a myo tendonous tear of the hamstrings.
So maybe down, start
with the conjoin tendon at the Mercedes-Benz sign
level and Sure.
Just follow that central tendon.
And that's basically what we're doing as we're following
that central tendon there
and we're looking right adjacent to it for any change in
what is normal echo architecture where the my,
where the muscle comes into the tendon right
- There.
Yeah. This nice little interface right here.
And now I'm tenderness Yeah,
I've left the myo tendus portion and now
- I'm as, as you proximally.
- That's correct. - So it's just
that myotendinous location kind like what we see
with gastro tears right up against the tendon
and you're looking for fluid defect, you're looking
for a change in that normal penate pattern
or starry eye appearance.
If you're short axis to the course of muscle,
you're just looking for a change in that.
What otherwise is a typical
echo architectural appearance right there.
Beautiful. See how you follow, see
how he's following that down.
So anywhere along
and adjacent to that central tendon is where you're going
to see changes, appearance change there,
you see the semimembranosus tendon deep to it.
See that tadpole looking structure there.
Hope that answers the question.
Are there any other questions that we have?
I'm not seeing any, Laura.
I think with that we'll turn it back over to you.
- Great. Bill, by any chance, do you have
that last slide that you can show? Or do you
- Want Oh yes, I, I do.
Thank you.
- Just so everyone knows, we will be posting the recordings
of all these webinars at this website that you see here,
secure dot sona site.com/behind theskin webinar
and look forward to some new webinars posting in January.
We'll have a few on in the MSK market
on dorsal wrist and carpal tunnel.
So I just wanted to let everyone know
that those are coming soon.
- Great. And we wish you all a happy holidays.
- Absolutely. And thank you all for joining us today
and thank you Bill and Daniel again
for an exceptional presentation and demonstration.
Very well done.
- Thanks everybody.

https://www.youtube.com/watch?v=A666VIJhqQ0

Transcript

0:00 - Este webinar é sobre o exame da anatomia da anca

0:01 e estrutura comultrassom de ponto de atendimento o

0:02 anca posterior.

0:03 Esta é a quarta parte de uma série de quatro partes do sitesobre a anca,

0:04 e pode ver as gravaçõesdos restantes

0:05 da série neste sítio Webaqui em cima.

0:06 Antes de começarmos, por favor, estejaminformados de que todos os participantes estão silenciados.

0:07 Pode escrever as suas perguntas no campo q

0:08 e uma caixa na barra de ferramentaslocalizada na parte inferior

0:09 do seu ecrã em qualquer altura.

0:10 Realizaremos uma sessão de perguntas e respostas euma sessão no final

0:11 da apresentação e da demonstração.

0:12 Este webinar será gravado em Arquivo

0:13 também para referência futura.

0:14 Os nossos apresentadores de hoje são DanielShelton e Bill Medford.

0:15 Daniel Shelton é o diretor

0:16 do desenvolvimento do mercado musculoesquelético

0:17 para o site da Fujifilm Sona.

0:18 Daniel passou 16 anos

0:19 como ecografista músculo-esquelético dedicado

0:20 e 10 desses anos foramaqui no SonoSite.

0:21 Atualmente, lidera o desenvolvimento do mercado do músculo-esquelético

0:22 onde trabalha para divulgara palavra sobre os benefícios

0:23 de ultrassom no local de atendimento.

0:24 Bill Medford é o principal especialista musculo-esquelético do

0:25 para Fujifilm SonoSite com40 anos de experiência

0:26 como ecografista, incluindo22 anos de especialização em

0:27 ultrassonografia músculo-esquelética.

0:28 Bill é um especialista na utilização deultra-sons no local de prestação de cuidados em

0:29 a amplitude do MUSespecialidades músculo-esqueléticas.

0:30 Bill, vou passar-lhe opara que possa começar.

0:31 - Bem, obrigado Laurae bem-vindos a todos

0:32 para a apresentação final no nosso posterior

0:33 série de webinars sobre a anca.

0:34 E com isto vamos continuar.

0:35 Atualmente, o que vaiver são imagens produzidas a partir de

0:36 do sítio Sono PX recentemente lançado

0:37 há cerca de seis meses.

0:38 O PX office PX ofereceuma nitidez de imagem incomparável

0:39 e uma conceção de sistema queserá considerada muito adaptável

0:40 nas salas de exame.

0:41 Os transdutores cobrem toda a gamade transdutores

0:42 que está habituado aver com os produtos socy.

0:43 Os transdutores que pode ver emutilizados atualmente incluem

0:44 transdutor linear de 15 a quatro megahertz, bem como

0:45 como o transdutor curvo de cinco aum megahertz.

0:46 Além disso, quando estamos a fazera analisar estruturas com

0:47 que têm anatomia SU,que é muito superficial.

0:48 Queremos utilizar uma sonda de frequência mais elevada

0:49 e o nosso linear 19

0:50 a cinco megahertzoferece a mais alta frequência

0:51 já desenvolvido com produtos sono site

0:52 e resulta em

0:53 nitidez de imagem excecional.

0:54 Hoje não teremos nenhumademonstração disso,

0:55 mas para qualquer imagiologia superficial,

0:56 certamente um transdutor a considerar.

0:57 A anatomia que iremosabordar hoje inclui D SI

0:58 articulação, o glúteo máximo, o piriforme,

0:59 quadratura, efemérides, o complexodos isquiotibiais, bem como

1:00 como o nervo ciático

1:01 marcos acústicos ósseos.

1:02 Sempre. O nosso ponto de partidana identificação da anatomia

1:03 incluem a espinha ilíaca superior posterior,

1:04 - A articulação sacro-ilíaca,

1:05 a asa ilíaca dorsal,

1:06 o forame sacral,

1:07 o forame ciático maior,

1:08 e a tuberosidade isquiática.

1:09 - Comecemos pela articulação SI.

1:10 A articulação SI é uma articulação diartrodial.

1:11 A sua superfície sacral écoberta por cartilagem pulmonar

1:12 e a superfície ilíaca érevestida por fibrocartilagem.

1:13 É suave nos jovens etorna-se irregular com a idade.

1:14 Pode tornar-se instáveldevido a uma lesão ligamentar

1:15 ou laxidez, o que pode resultarem instabilidade e desconforto.

1:16 O ultrassom pode ser o procedimento de escolha

1:17 para injeção terapêutica.

1:18 Começamos a nossa análise pela parte posterior

1:19 espinha ilíaca superior

1:20 com o transdutor colocadonum plano transversal do corpo.

1:21 A nível do PSIS, identificar um

1:22 viável na imagem ou por palpação.

1:23 Depois de identificarmoso PSIS, vamos

1:24 para mover o transdutor distalmente

1:25 até obtermos esta porção maislarga da articulação SI,

1:26 que vemos nesta imagem ecográfica.

1:27 E depois vamos querer mover o transdutorainda um pouco

1:28 mais distal para reconhecereste ponto mais estreito de

1:29 a articulação SI.

1:30 Note-se que quando estamos maisproximais, o lado ilíaco

1:31 tem um contorno mais acentuadoaté esta articulação mais larga

1:32 em oposição a quando estamos mais distalmente.

1:33 O lado ilíaco é mais achatado

1:34 e vemos que a junta é mais estreita.

1:35 As injecções podem seradministradas em qualquer local.

1:36 Alguns consideram que a injeção,

1:37 a injeção terapêutica é maiseficaz neste momento

1:38 lugar mais estreito onde se sobe

1:39 acima na parte mais larga

1:40 da articulação SI, existemmais restrições ligamentares

1:41 e considera-se que a entregade injecções pode não ser

1:42 tão eficaz no deslizamentopara este espaço mais estreito

1:43 porção do espaço articular.

1:44 A agulha é guiada de medial para lateral

1:45 em claro quando estamos a fazerprocedimentos de orientação de injeção

1:46 sob ultrassom da articulação sacro-ilíaca,

1:47 o glúteo máximo quecobrimos na nossa anca lateral,

1:48 mas é uma estrutura posterior,

1:49 mas torna-se uma inserção lateral,

1:50 por isso estamos a cobrir os dois sítios.

1:51 O glúteo máximo éo extensor primário

1:52 músculo da anca.

1:53 Também ajuda a rotação externa e a abdução.

1:54 É o maior

1:55 e mais superficialdo complexo glúteo

1:56 e é inervado pelo nervo glúteo inferior.

1:57 A sua origem situa-se ao longo da face posterior

1:58 do íleo dorsal

1:59 e ao longo da face lateral

2:00 e a face lateral posterior do sacro.

2:01 Também se mistura com a fáscia lombar

2:02 e o ligamento tubus sacral ao longo de

2:03 com o tensor da fáscia lata.

2:04 A sua ligação ao

2:05 A banda IT estabiliza ofémur ao longo da superfície

2:06 da tíbia empé durante o relaxamento

2:07 dos extensores de extensão em última análise

2:08 para inserir no tubérculoda tíbia.

2:09 Um ponto mais próximo

2:10 de inserção é ao longo da tuberosidade glútea do fémur.

2:11 Daniel, vou passar parapara demonstrar a articulação SI

2:12 e glúteo máximo.

2:13 - Muito bem, obrigadoBill. Vou esperar

2:14 para passar para o ecrã inteiro.

2:15 Cá estamos. Obrigado porse juntar a nós novamente hoje.

2:16 À minha frente, tenho um site de sonografia PX

2:17 e o nosso modelo em direto aqui.

2:18 Só para orientar toda a gente,

2:19 porque vão veralguns ângulos de câmara diferentes.

2:20 Temos o proximal por aqui,

2:21 o que pode ser que eu esteja a fazer a anca certa.

2:22 Estão deitados de barriga para baixo, por isso

2:23 proximal distal é assim.

2:24 E depois do ângulo superior da nossa câmara,

2:25 Eu marquei nos cantosaqui em cima, proximal e distal.

2:26 E depois pode ver amesma câmara na parte inferior.

2:27 Por isso, sei quando estamos,quando estamos a fazer zoom aqui,

2:28 pode ser um pouco desorientador,

2:29 mas gostaria de salientarisso antes do tempo para

2:30 que todos estejam familiarizadoscom o que estamos a ver aqui.

2:31 Portanto, temos este caminho proximale este caminho distal.

2:32 E depois, tal como nósfazemos em todas as outras ancas

2:33 e da pélvis,

2:34 Quero falar um poucosobre a modéstia dos doentes.

2:35 Esta é a ancaposterior. Esta não é exceção.

2:36 Portanto, o que eu tenho aqui são dois cobertores

2:37 que estarei a analisarcomo que através de uma janela

2:38 que eu abro.

2:39 Já coloquei o cobertorna parte superior do

2:40 calças porque vamos estarmesmo aqui na articulação SI

2:41 e a trabalhar para chegar a um nível inferior.

2:42 Portanto, para esta primeira parteda apresentação,

2:43 Estou a vir de cima para baixo

2:44 e tenho os calções puxados para baixo,

2:45 e estão aqui escondidos.

2:46 Tenho aqui este segundo cobertor

2:47 para expor a parte superior da anca.

2:48 Portanto, o nosso, o nosso íleo sendo

2:49 aqui e o sacro estando aqui, euposso, eu posso palpar esse PSIS,

2:50 que será o inícioda nossa análise.

2:51 Vamos beber um pouco de gel aqui.

2:52 Mais uma vez, este é o transdutor de 15 afour L 15 four.

2:53 Vou rodar o transdutor à volta.

2:54 Eu tinha o marcador de orientação virado para medial

2:55 ou para a linha média, e eu fui em frente

2:56 e, talvez por sorte, colocar omesmo no PSIS.

2:57 Isso pode nem sempre acontecer.

2:58 Por isso, se não for o caso, vamos falar sobre a possibilidade de ir

2:59 e descobrir que esse marco ósseo maissuperficial.

3:00 Portanto, se colocar o transdutore, e, e,

3:01 e está a pensaronde poderá estar, precisamos de

3:02 para encontrar uma proeminência óssea, está bem?

3:03 E se for isto com a inclinação,

3:04 este é o íleo aqui.

3:05 E o que vamos fazer éseguir o íleo até ao topo,

3:06 alto, alto, alto atéatingir o seu ponto mais alto.

3:07 E depois vou da zona proximalpara a distal para encontrar o,

3:08 o ápice absoluto deaquela coisa ali.

3:09 Agora, se começares mais a meio da linha,

3:10 pode apanhar esta placa planado sacro

3:11 e a coluna vertebral do sacro.

3:12 Aqui está um dos processos espinhososdo sacro,

3:13 e vamos apenasseguir isso lateralmente.

3:14 Agora, não tropeces na primeira coisa

3:15 que parece um charro.

3:16 Estes são apenas os forames sacrais.

3:17 Pode ser S dois ou S um, consoante a proximidade a que me encontro.

3:18 Mas preciso de ir aindamais lateral até vermos

3:19 aquele pico ósseo alto do PSIS.

3:20 Portanto, o que estou a fazer é,estou a plantar o lado medial

3:21 do transdutor com um dedocomo fiz em muitos

3:22 de outras partes do corpo, como o cotovelo

3:23 onde giramos e limpamos o para-brisas.

3:24 E eu vou estar a movero meu polegar nesta direção

3:25 até ver que o PSIS é muito bom.

3:26 E o que isso faz é,abre muito bem a articulação

3:27 para a articulação SI superiorou para a articulação SI superior.

3:28 E até se pode ver o anti trópico

3:29 artefacto destes ligamentos aqui.

3:30 Isso permite-lhe saberque estamos no caminho certo.

3:31 E, tal como o Bill referiu, se formosa tomar uma injeção,

3:32 vai ser da linha médiapara a lateral desta forma.

3:33 Agora vamos seguir a articulação, sendo o PSIS mais fácil

3:34 seguir inferiormente.

3:35 Vamos seguir esseinferiormente, inferiormente inferiormente

3:36 até desaparecer completamenteno ciático superior

3:37 enquadramento, que seriaaqui no piriforme é

3:38 aqui em baixo, ao qual já vamos chegar.

3:39 Mas isso diz-me que já fui

3:40 por baixo da articulação SIinferior, que se encontra aqui.

3:41 Podem ver a juntamuito bem aqui.

3:42 Não este espaço aqui.

3:43 Portanto, esta é a margemmais inferior do íleo.

3:44 E se eu deixar cair o meu polegar inferiormente,

3:45 verá que desaparececompletamente e que o sacro permanece.

3:46 Aqui está a articulação escro ilíaca,

3:47 e pode ver-se a articulaçãomuito bem no cyte px.

3:48 Superficialmente, estas sãoas fibras do glúteo máximo.

3:49 São oblíquos, mergulham nesta direção.

3:50 Então, estão a atravessar o meu transdutorobliquamente

3:51 e pode vê-los a saltar

3:52 e por cima para mergulhar no sacro aqui.

3:53 Então o que vou fazer, eu seique eles inclinam para este lado

3:54 para envolver o tr, por issovou apenas girar

3:55 o transdutor desta forma

3:56 até alongarmos o músculofibras do glúteo máximo.

3:57 E é um músculo muito amplo.

3:58 Consigo segui-lo ao longo do íleo.

3:59 E não se trata necessariamente de umaparte de um protocolo de exame

4:00 na anca posterior, mesmo que

4:01 mais aplicações encontramospara fazer ultra-sons na anca,

4:02 especialmente a anca posterior,

4:03 mais pode tornar-seo protocolo de alguém.

4:04 Mas se for clinicamente indicado,é aconselhável persegui-los,

4:05 a, a, a origem destas fibras,

4:06 é possível ver o salto do glúteo máximo

4:07 e sobre o sacro aquipara a fáscia lombar

4:08 o projeto de lei mencionado aqui,essa pequena borda de penas.

4:09 Isso é muito giro. Euvou ser ainda mais inferior.

4:10 Mais inferior, mais inferioraté vermos o glúteo máximo

4:11 realmente afunilado para o que parece ser

4:12 a coluna vertebral do sacro.

4:13 E estamos aqui em baixona anatomia da epidural do bacalhau.

4:14 Portanto, é na realidade o sacrocornew que estamos a ver aqui.

4:15 Talvez para umassunto diferente na gestão da dor

4:16 ou algo do género, vamos revera anatomia da epidural cocal.

4:17 Mas depois desse glúteomax lateralmente, lateralmente,

4:18 lateralmente, pode ver como as fibras sãoagradáveis e paralelas.

4:19 E tenho a certeza que o Bill irá mencionarquando chegarmos ao piriforme,

4:20 que está mesmo aqui, que bom

4:21 e paralelos entre si.

4:22 Bill, perdi alguma coisa até agora?

4:23 enquanto o Bill não me tira o som, eucontinuo a analisar os glúteos.

4:24 Vou acrescentar um poucode gel a ficar um pouco

4:25 seco

4:26 - Vamos.

4:27 Daniel, já estou de volta ao PowerPoint.

4:28 - Muito bem. Muito bem,

4:29 continua Bill.

4:30 - Muito bem, vamos passar para o piriforme.

4:31 Daniel mencionou

4:32 que as fibras do piriformesão de facto paralelas às fibras

4:33 do glúteo máximo sobrejacente

4:34 e o piriforme percorrecomo o gmax na diagonal

4:35 a sua origem é no sacro anterior,

4:36 especificamente três feixesanexos entre o primeiro

4:37 e segundo, segundo e terceiro e terceiro

4:38 e quarto forames sacrais anteriores.

4:39 Sai através doforame isquiático maior

4:40 e insere-se na face superior

4:41 do trocanter maior.

4:42 Também é preciso ter em atenção o nervo ciático

4:43 como sai do que é

4:44 atrás do músculo piriformepara passar à frente

4:45 do olho de Jemele e dos raders.

4:46 E, por fim, o quadrado femural nos 17%

4:47 dos nervos ciáticos, no entanto,passam pelo piriforme

4:48 e predispõe este subgrupoa formigueiro, dormência

4:49 e dor ao longo do nervo ciáticoe profundamente nas nádegas.

4:50 Por onde começarquando procuramos o look

4:51 para o músculo piriforme, vamos

4:52 para começar no PSIS

4:53 e o nosso transdutor está a irpara, como onde começámos

4:54 com a articulação SI está a irpara ser colocado como o PSIS.

4:55 O nosso próximo movimento do transdutorvai deslizar lateralmente

4:56 com o aspeto lateral deo transdutor rebocado.

4:57 Vamos empregara manobra do calcanhar ao dedo do pé,

4:58 este é o calcanhar, este é o dedo do pé.

4:59 Vamos rebocar para

5:00 para nivelar esta asa ilíaca de modo a que

5:01 temos uma aparência contínua

5:02 de osso na superfície inferior do

5:03 o que aqui é glúteo médio.

5:04 Quando tivermos estabelecido que vamos

5:05 para deslizar o transdutor distalmente

5:06 e oblíquo o transdutor para corresponder

5:07 com o curso diagonaldo piriforme.

5:08 Portanto, a transversal direta aqui em cima

5:09 para demonstrar que a asa do ilíacodesliza para baixo até perdermos

5:10 essa asa ilíaca contínua

5:11 e começar a ver o forame ciático.

5:12 Assim que perdermos esse pedaço de osso aqui em cima

5:13 e chegamos a

5:14 o forame ciático, começamos a ver,

5:15 uma vez que obliquamos o transdutorao longo do percurso diagonal,

5:16 começaremos a ver o piriforme

5:17 anatomia adjacente quepode ajudar-nos a identificar.

5:18 Este é novamente o nervo ciático

5:19 e o nervo glúteo superior.

5:20 E, em particular, os navios associados

5:21 pode ligar o doppler a cores

5:22 e reconhecer o nervo glúteo inferior,

5:23 artéria glútea aqui.

5:24 Portanto, o aspeto sonográfico é novamente,

5:25 a fibra é muito paralela uma à outra,

5:26 gmax piriforme.

5:27 E podemos utilizar uma manobradinâmica, flexionando o joelho

5:28 e rodar o fémur para ver a translação

5:29 do piriforme para a frente e para trás.

5:30 Estou certo de que o Daniel se vai manifestar

5:31 que nas nossas vidas se digitaliza.

5:32 Um pouco mais a sul,vamos passar do piriforme.

5:33 Vamos atravessar o GLI

5:34 e o traço OB para os fémures do quadrado.

5:35 O Quadratus femoris é um rotador externo

5:36 e adutor da coxa.

5:37 Também ajuda aestabilizar a articulação da anca.

5:38 A sua origem situa-se na margem lateral do

5:39 - Anel Ator.

5:40 E

5:41 - E eu, desculpe, a sua margem lateral é

5:42 que o anel atorial é imediatamente superiorà tuberosidade isquiática,

5:43 que é onde encontraremosas inserções dos isquiotibiais.

5:44 A sua inserção distal éno tubérculo do quadrado

5:45 e a crista inter-entéricada parte posterior

5:46 fémur medial mesmo aqui

5:47 e aqui na imagem ultra-sonográfica.

5:48 Portanto, este é o quadradofemes. Por onde começar?

5:49 Colocamos o transdutor em

5:50 ou perto da prega glútea

5:51 onde reconheceremos omarco acústico ósseo

5:52 da tuberosidade isquiática medialmente.

5:53 E lateralmente reconheceremos o fémur

5:54 o quadrado femoral preenche essa lacuna.

5:55 Este é o espaço isquiático femoral

5:56 e é uma zona de impacto

5:57 do nervo ciático sobrejacente.

5:58 As manobras dinâmicas podem ajudar

5:59 reconhecemos quepode ocorrer devido a uma diminuição

6:00 desta distância

6:01 e a estalar no espaço ichi femoral.

6:02 Muito bem, Daniel, vou passar-te a palavra.

6:03 - Muito bem, obrigado Bill. ComoBill mencionou, vamos

6:04 para ir inferiormente na anca agora,

6:05 e eu coloquei a anca,ainda estamos próximos desta forma,

6:06 mas já tenho os calções prontos

6:07 e eu, eu tirei um tempo para me aconchegar

6:08 e proteger a roupa interior dodoente.

6:09 E depois o que nósvamos fazer é apenas expor

6:10 até à prega glútea.

6:11 Portanto, o que vamos veragora é o SI inferior

6:12 articulação, e vamoscaminhar até ao ílio

6:13 e depois vamos para sul, para

6:14 o forame ciático superior.

6:15 E isso vai ajudar-nos a encontrar o piriforme.

6:16 Portanto, o lado esquerdo do ecrãserá novamente medial,

6:17 e estamos à procura deum ponto de referência ósseo.

6:18 Então vamos descobrir qual a parte do

6:19 articulação SI inferior.

6:20 Parece que caí mesmo em cima dele.

6:21 Portanto, o que vamos fazeré seguir este íleo.

6:22 Agora vamos seguir o íleolateralmente, lateralmente, lateralmente.

6:23 Cá está. E tudo o que euvou fazer é cair em

6:24 aquele entalhe superior do sistema satic.

6:25 Portanto, é apenas um pequeno movimento

6:26 e já posso dizerque estou nessa área

6:27 porque consigo ver a artéria glúteasuperior em repouso

6:28 aqui mesmo.

6:29 E o que vamos fazer éativar a nossa funcionalidade de cor,

6:30 e eu quero ser capaz dever essa pequena artéria.

6:31 E o que isso está a fazer é apenasuma pista para dizer, "Ei, estou prestes a

6:32 para atingir o forame sático superior.

6:33 E vai verque essa artéria começa

6:34 a disparar a direito para cima e para baixo,em direção ao meu transdutor

6:35 à medida que se enrola e contorna amargem inferior do íleo.

6:36 Portanto, a estrutura muito, muito próximapor baixo dessa

6:37 vai ser o nosso piriforme aqui.

6:38 Assim, em termos de diagnóstico, L 15,

6:39 ótimo transdutor para olharpara todas estas pequenas fibras.

6:40 E estou a ver esta grande fatia de pizzaa dirigir-se lateralmente para lá

6:41 o isum.

6:42 Portanto, aqui temos o iso piriforme,

6:43 artéria glútea inferior,artéria glútea superior.

6:44 E eu acho que as coisas, eu sempre as relaciono

6:45 para a comida por alguma razão.

6:46 Por isso, acho que o piriforme

6:47 parece uma grande fatia de pizza.

6:48 Trata-se de uma estrutura de forma triangular.

6:49 Vai subir e passar por cima do Isum.

6:50 Como o Bill referiu, começamos

6:51 para ver a jamella superior aqui mesmo

6:52 porque fica mesmo em cima.

6:53 E depois, mesmo antes de chegarmos ao iso aqui em baixo, temos

6:54 o nervo ciático,

6:55 ou, nesta altura, poderia ser ocomplexo lombar distal ainda,

6:56 mas aqui está como um belogrupo apertado de nervos.

6:57 Por isso, nesta altura, é provável que já sejaciático,

6:58 mas isto é um nervo.

6:59 E depois, por cima do isumestá a jamela superior.

7:00 E depois, apenas descansando no topodessa jamela superior,

7:01 se continuar a deslocar-me lateralmente,é o piriforme

7:02 o músculo deste fio fino está a começar

7:03 para entrar no tendão do piriformeprocessualmente

7:04 e de forma dinâmica.

7:05 Gosto de mudar paraa sonda curvilínea.

7:06 Por isso, vou tirar um segundo para o fazer.

7:07 E vou selecionar o transdutorC five one

7:08 para exame musculoesquelético

7:09 para obter um campo de visão mais alargado.

7:10 E se a sua população geral de doentesnão for

7:11 do habitus corporal do nosso modelo atual,

7:12 vai querer considerar

7:13 obter uma sonda carline.

7:14 Por isso, vou começar novamente com olado esquerdo do ecrã

7:15 para o lado medial do doente,

7:16 as coisas vão parecerum pouco diferentes.

7:17 Por isso, quero ir à procura de um ponto de referência familiar.

7:18 Portanto, o que tenho de fazer éencontrar a minha articulação SI inferior

7:19 ou qualquer uma das partes do sacro está bem,

7:20 e, em seguida, mover a sondalateralmente para o íleo.

7:21 Este grande declive de esquié o íleo,

7:22 a parte inferior dessa vertente.

7:23 Estou a apontar o feixe até ao fim

7:24 para a pélvis anterior, de facto.

7:25 Portanto, aqui está o minimus medias maximus.

7:26 Assim, só para dar uma ideiado amplo campo de visão

7:27 que obtemos com o transdutorC five one.

7:28 É muito bom só para nos orientarmos.

7:29 Então vamos seguir o íleo agora para sul.

7:30 E preciso de ver o íleodividido em duas partes.

7:31 Portanto, lado esquerdo do ecrã,lado do sacro do ecrã,

7:32 Vejo esta abertura, masainda vejo dois pontos ósseos.

7:33 Portanto, o sacro aqui e osinícios do iso aqui.

7:34 Voltamos ao nosso piriforme em forma de pizza.

7:35 Se eu quisesse verificar o meutrabalho na parte inferior

7:36 do íleo, pode ver-se

7:37 a artéria glútea superiorestá a pulsar muito bem

7:38 ativar a função de cor.

7:39 Mais uma vez, verifique o seu trabalho,

7:40 certifique-se de que ainda estáa familiarizar-se,

7:41 mas é possível ver ocampo de visão mais amplo

7:42 que se obtém docoline e mais apreço

7:43 para toda a estrutura como

7:44 a artéria glútea superiorestá apenas a abraçar a fronteira,

7:45 o piriforme ali.

7:46 Traz a minha flecha de volta para aqui. Portanto, este é o

7:47 piriforme. Sim, Bill, continua

7:48 - Muito rápido.

7:49 Mostrar como o ângulo do transdutor é

7:50 porque frequentemente, no máximo, um

7:51 dos erros mais comuns que vejo,

7:52 e tenho a certeza que vocês também, é

7:53 que o transdutor não seja oblíquo

7:54 para percorrer a diagonaldo piriforme.

7:55 - É verdade, Bill, eu sófiz isso instintivamente

7:56 porque acabei de digitalizar muitas das ancas em.

7:57 Mas quando se está a aprender isto pela primeira vez,

7:58 e tropecei em muitascoisas sobre a anca posterior,

7:59 é uma espécie de fronteira finalem termos de articulações

8:00 que normalmente cobrimos para mim.

8:01 E achei útil ir em frente

8:02 e alongar o glúteo máximo.

8:03 Lembre-se de que se trata deque correm paralelamente uma à outra.

8:04 E o glúteo máximo é umaestrutura oblíqua.

8:05 Precisamos de rodar o nosso transdutor

8:06 e preparamo-nos para oeixo longo do piriforme.

8:07 Assim, podem ver

8:08 e posso apalpar o tropo para o descobrir.

8:09 Portanto, aqui está o tr e estoua apontar diretamente para o tropo.

8:10 Não se trata de uma estrutura horizontal,

8:11 é uma estrutura oblíqua orientada verticalmente.

8:12 Então aqui temos GL glúteo, máximo, máximo,

8:13 eixo longo, piriforme, eixo longo,

8:14 e até se pode ver algumdo tendão central

8:15 do piriforme começandoa mostrar-se aqui.

8:16 Quando chegarmos ao siteyum superior isum aqui,

8:17 à direita, na margem superior do iso,

8:18 aqui está a nossa superior Jamila.

8:19 Com mais penetração deum transdutor de frequência mais baixa,

8:20 pode ver-se muito bem aartéria glútea inferior,

8:21 o nervo ciático um pouco mais fundo.

8:22 Entramos em algumas estruturas pudendas, talvez

8:23 para um tratamento da dorconversa em que pudéssemos entrar.

8:24 Mas para o inquérito geral,vamos continuar a seguir

8:25 o piriforme para fora lateralmente.

8:26 E começamos a ver que esse posterior

8:27 articulação acetabular do fémur aqui, pescoço

8:28 do tropo do fémur começandoa dar nas vistas aqui.

8:29 Eu vejo muito

8:30 das pessoas têm dificuldades quando estãoà procura de um piriforme.

8:31 Começam no tropoe chamam qualquer

8:32 destas estruturas rotativas.

8:33 A, um piriforme.

8:34 Quando estava a aprender

8:35 para fazer a anca posterior aalgum tempo atrás, cometi a falta

8:36 chamar ao efetuar rotações externas

8:37 e apenas à procura do tropo aqui.

8:38 E nós chamamos-lhe, oh, aqui está o nosso piriforme.

8:39 E ficámos muito entusiasmados.Vou trazer a seta

8:40 para o local que nos entusiasmou.

8:41 Vi uma enorme bandeira ondulada a rasgar-se ali mesmo.

8:42 Quero dizer, que mais poderia ser?

8:43 É o grande problema,

8:44 é o grande músculo rotativoque vemos no exame de anatomia.

8:45 E mandámo-lo para uma ressonância magnética

8:46 e voltou como um "não", sabe,

8:47 como uma rotura do quadrado femoral.

8:48 E foi aí que nós realmenteaprendemos, ei, nós precisamos

8:49 demorar um pouco mais de tempo

8:50 e começar com os nossos pontos de referência ósseosda pélvis,

8:51 a partir do íleo, trabalhamos para sul

8:52 dos superiores estáticosnotch where, you know,

8:53 tem origem nosacro anterior.

8:54 E assim os dois ossosque temos no, no,

8:55 na vista aqui,

8:56 e eu vou tentar trazer a perna para onde

8:57 podem ver-me a rodar.

8:58 O canto superior esquerdo é o sacro.

8:59 A meio do ecrã, à direita, está o isum.

9:00 E tudo o que vou fazer érodar passivamente.

9:01 Não deixe que o doente o faça por si

9:02 porque vai começar a ativar todos os,

9:03 as estruturas glúteas circundantes

9:04 e vai mover o transdutor.

9:05 A consideração de um ângulo também não é

9:06 para ficar perpendicular à pele

9:07 porque estas estruturas têm tendência para mergulhar

9:08 quando o doente está deitado

9:09 e está a olhar, digamos,para um modelo esquelético, o

9:10 o íleo não é plano desta formao íleo está a mergulhar desta forma

9:11 como duas placas orientadas obliquamente.

9:12 E o que eu preciso de fazer é apontar para

9:13 aquela grande asa do íleopor aqui, não por aqui.

9:14 Por isso, tenho de estar a 90 graus do íleo

9:15 antes de chegar ao piriforme.

9:16 Começando pelos nossos conhecidos pontos de referência ósseos, mais uma vez,

9:17 temos aqui o nosso grande íleo.

9:18 Podemos ver os glúteos máximos e o hidromel

9:19 e eu vou cair emesse entalhe superior do satic.

9:20 Podem ver os ossos a abrirem-seali mesmo a fecharem-se.

9:21 Portanto, estou a fazer um scan superior,inferior, superior, inferior.

9:22 E agora vou obliterar a sondae fazer um eixo longo.

9:23 E tudo o que estou a fazer agora éconfirmar a minha localização

9:24 do piriforme com a parte interna

9:25 e rotações externas de forma passiva.

9:26 Tem de o fazer de forma passiva ou seráum exame muito frustrante.

9:27 - Daniel, enquanto estiveresaí, temos uma pergunta

9:28 e normalmente esperamos até terminarmos.

9:29 Mas já que lá estão, temos um pedido

9:30 para ver se consegue mostrar o nervo ciático

9:31 fazer uma pequena pausa eapontar para que as pessoas o vejam.

9:32 Por favor.

9:33 - Podes crer. Aqui mesmo,

9:34 ver esta cunha triangularencostada ao iso.

9:35 Este é o nervo ciático, é lateral

9:36 para as estruturas arteriais

9:37 do glúteo inferiorartéria no pudendo.

9:38 E podia segui-lo para baixo

9:39 e vê-lo ficar na bordado iso e depois saltar para cima

9:40 e sobre esse pescoço do iso aqui.

9:41 E vamos ao que resta

9:42 do nervo ciático quandoentramos no quadrado femoral.

9:43 Mas continuo a ser apenasa seguir o nervo ciático

9:44 onde a minha seta está a ser utilizada.

9:45 Bem, perde-se numpouco de anisotropia.

9:46 Vamos recomeçar por aqui.

9:47 Ali, ali é onde, deixa-mevoltar para onde eu estava.

9:48 Aqui está o nosso piriforme.

9:49 O ciático está bem aqui

9:50 e não é apenas um centímetro

9:51 de movimento,

9:52 vai ver onervo ciático a subir

9:53 lá

9:54 e continua a estar sujeita a anti-atropia.

9:55 Por isso, deixei que ose afastasse de mim,

9:56 mas aqui está, é uma fita plana neste

9:57 ponto sobre o iso.

9:58 Então vamos seguir isso,esse nervo bem aqui.

9:59 Estou sempre a lembrar-me de mover a minha seta

10:00 e mais distalmente.

10:01 É realmente bom, fiávelencontrado aqui mesmo no topo

10:02 do quadrado femoralcomo este pequeno triângulo.

10:03 No ecrã à esquerda, temosa nossa tuberosidade isquiática

10:04 e as origens dos nossos isquiotibiais.

10:05 E aqui está o nervo ciático.

10:06 E aqui está o quadrado femoral.

10:07 E poderíamos tentar rastrearisso proximamente para ver

10:08 que pouco, veja o, umatransição isotrópica que está a tentar

10:09 para fazer ali mesmo.

10:10 Então este é inferiorjamella aqui está no topo

10:11 dali, há o ciático.

10:12 O que estou a ter de fazer é rodar a minha sonda

10:13 e voltar a subir em direção ao sacro.

10:14 E aqui é onde ainda estáuma espécie de fita plana.

10:15 - Eu diria queconsidero útil ir para baixo

10:16 para o quadratus femese a tuberosidade isquiática

10:17 e identificá-lo com esse rótulo

10:18 e depois seguir até ao piriforme.

10:19 - Foi isso que acabei de fazer,foi isso que acabei de fazer.

10:20 E isso fez sobressairessa anti-isotropia,

10:21 mas aqui está ele a tentar, a tentar

10:22 para manter essa perpendicularidade.

10:23 Mas eu, o que eu estou a ter

10:24 é quase como umarco-íris do transdutor

10:25 para ficar a 90 graus do nervo

10:26 à medida que se curva para cima e sobre o rio.

10:27 Aqui está, nervo ciático,ciático, ciático, ciático, ciático.

10:28 Manter essa relação de 90 grausenquanto subo

10:29 e mais e dou por mim

10:30 para baixo no quadrado.

10:31 Oh, aqui está.

10:32 - Acho que isso é ótimo. Daniel.Mais uma, mais uma coisa.

10:33 Claro. Mais uma vez.

10:34 Pode demonstrar a dinâmica,

10:35 movimento dinâmico do piriforme?

10:36 - Claro. Voltamos então ao nosso ponto de referência familiar,

10:37 Vou perder a seta por um minuto

10:38 porque preciso de duas mãos.

10:39 Subir até ao sacro

10:40 e a grande dica aquié que à medida que se avança lateralmente

10:41 para apontar para o íleo, está bem,

10:42 por isso estamos a apontar para oileum, não a 90 graus,

10:43 para a pele, para o íleo.

10:44 E vemos aquela grandepista de esqui do íleo.

10:45 E o que eu vou fazer é apenascair mantendo o sacro

10:46 na parte superior esquerda do ecrã.

10:47 Essa seria uma das minhasoutras dicas de digitalização, pérolas

10:48 que estou a observar enquanto estou,enquanto estou aqui sentado a falar

10:49 para vocês, sacro superior esquerdo

10:50 e eu vou ver isto,esta estrutura óssea horizontal

10:51 dividido em duas partes aqui.

10:52 Quando vejo essas duas peças,

10:53 Sei que estou noforame ciático superior.

10:54 Vai inclinar a sonda ou rodá-la.

10:55 Neste caso, limitei-me a rodar no sentido dos ponteiros do relógio

10:56 e isso abre aquele grande triângulo

10:57 piriforme em forma de fatia de pizza.

10:58 E eu vou confirmar isso mesmo

10:59 fazendo rotações passivasinterna e externamente.

11:00 E eu estou no lado medial ou, sim,mais medial do iso.

11:01 E podem ver este músculo,

11:02 quanto mais rotação externa eu aplicar,

11:03 que seria a rotação interna, penso eu.

11:04 Espero que isto responda à sua pergunta.

11:05 - Muito bem, obrigado.

11:06 Nós, eu partilho o meu ecrã

11:07 e vamos passar para os isquiotibiais.

11:08 Assim, os isquiotibiais têm origemna tuberosidade isquiática.

11:09 Podem, contribuem paraajudar na extensão da anca

11:10 e a flexão do joelho em cada

11:11 dos músculos isquiotibiaisatravessam a articulação da anca

11:12 e a articulação do joelho.

11:13 Existem três estruturas tendinosas musculares

11:14 que compõem os isquiotibiais,

11:15 o tendão do músculo semimembranoso, bem como

11:16 como a semi tendinose ecabeça longa do bíceps.

11:17 O músculo semimembranosogrupo tendinoso tem origem no

11:18 sup lateral, tuberosidade

11:19 e insere-se no mostrador do epicon medial.

11:20 Assim, o semimembranosofica por baixo

11:21 o semit

11:22 e os bíceps para inserir aqui mesmo

11:23 na tuberosidade isquiática.

11:24 E depois, é a vez de

11:25 e insere-se no côndilo tibial medial.

11:26 A semi tendinose

11:27 e a cabeça longa do bíceps estão unidas

11:28 o postal e a inserção emo postal isquiático lateral

11:29 tuberosidade como um ponto de origem.

11:30 Existem duas cabeças para o tendão do bíceps, uma cabeça longa

11:31 e uma cabeça curta proximalmente.

11:32 A cabeça curta tem origemna linha áspera do fémur.

11:33 O na inserção

11:34 dos bíceps femoraisestá na cabeça da fíbula.

11:35 E, nesta altura, a cabeça comprida

11:36 e a cabeça curtatornaram-se um tendão comum

11:37 para inserir como

11:38 como um único tendão sobre a cabeça do perónio.

11:39 A semi tendinose, por outro lado,

11:40 insere-se no antro medialtíbia como um dos pez

11:41 e tendões serenos.

11:42 Todos os isquiotibiais sãoinervados pelo ramo tibial

11:43 do nervo ciático.

11:44 Por onde é que começamos?

11:45 Começamos de novo na prega glútea

11:46 ou perto dela,

11:47 nessa altura, iremosreconhecer o osso hipercóico

11:48 marco acústico

11:49 da tuberosidadeforma muito semelhante a um chifre de matéria

11:50 com um pico ósseo proeminentesobre o, sobre o topo

11:51 dos quais veremosna face lateral,

11:52 o tendão conjunto do semit

11:53 e o bíceps femoral também apenas lateral,

11:54 como o Daniel acabou de cobrirmuito bem na sua demonstração ao vivo.

11:55 O nervo ciático será identificado

11:56 se rodarmos o transdutor 90 graus agora.

11:57 E olhamos para

11:58 estas estruturas no eixo longo,

11:59 veremos o isquiáticotuberosidade superficial,

12:00 veremos o tendão conjunto

12:01 e profundamente para isso, enquanto caímos do osso,

12:02 veremos o tendão semimembranoso.

12:03 Isto, estas são as porções apenas do tendão

12:04 do complexo dos isquiotibiais proximalmente.

12:05 Se os seguirmos maisdistalmente, veremos.

12:06 E vamos querer interrogara junção miotendinosa.

12:07 A rotura mais frequente é a do bíceps,

12:08 o rasgão de corrida mais comum é um

12:09 músculo-tendinoso lágrimaque só se vê

12:10 que frequentemente se vêimediatamente adjacente

12:11 para o tendão central.

12:12 Um pouco mais distal a partir daqui,

12:13 o nervo ciático.

12:14 Vamos começaronde Daniel demonstrou

12:15 antes, eu gosto

12:16 para o interrogar, começandono piriforme.

12:17 Vamos posicionar o nosso transdutorao longo do piriforme

12:18 para que, mais uma vez, vejamos o,

12:19 a parte mais grossa do piriforme.

12:20 A propósito, piriforme, o termo latino

12:21 para o piriforme é em forma de peraem oposição à fatia de pizza

12:22 de que estava a falar, Daniel.

12:23 No entanto, tenho de concordar quetem mais a forma de uma pizza,

12:24 uma fatia de pizza do que uma pera.

12:25 Mas o piriforme, emveremos o ciático

12:26 nervo e adjacente a ele,

12:27 a artéria glútea inferior.

12:28 Se deslizarmos o transdutor distalmente agora

12:29 para além do gli

12:30 e o ator para o iso, mais uma vez isto é

12:31 essa mesma imagem ondevemos a tuberosidade isquiática,

12:32 o tendão da articulação eligeiramente lateral a ele.

12:33 Vamos ver o nervo ciático

12:34 é sempre bom quando se está a olhar para o

12:35 nervo ciático a este nível.

12:36 A profundidade dedesta imagem não está definida

12:37 para obter imagens do quadrado femoral.

12:38 Mas a este nível, é sempre sensato

12:39 para ver apenas o quadrado feminino,

12:40 existem manobras dinâmicasque podem ser efectuadas

12:41 para demonstrar o impacto isquial do fémur

12:42 e os estalos que podem ocorrer devido a esse facto.

12:43 E reconhecer a diminuição da

12:44 espaço aqui que poderiacontribuir para a irritação

12:45 do nervo ciático.

12:46 Quando nos movermos ligeiramentemais distal, vamos

12:47 estar na parte superiorda coxa posterior

12:48 onde veremos o tendão de união

12:49 e o seu componente mio-tendinoso

12:50 com o biceps femoris lateralmente,

12:51 a semi tendinose medialmente.

12:52 Veremos a forma típica do girino

12:53 do tendão semimembranoso

12:54 e o músculo semimembranoso subjacente.

12:55 Junção mio-tendinosa

12:56 e, lateralmente, identificaremos o

12:57 - Nervo ciático.

12:58 Conclui-se assim

12:59 - A apresentação do PowerPoint.

13:00 Daniel, vou deixar-te acabar

13:01 com uma demonstração em modelo vivode estruturas por favor.

13:02 - Muito bem, obrigado Bill.Por isso, voltei a mudar

13:03 para o transdutor L 15, linear 15megaherz.

13:04 Cá está. E eu vouvoltar a expor a anca aqui atrás

13:05 e continuar de onde parámos.

13:06 Desta vez, o meu ponto de referência ósseovai ser o isquial

13:07 tuberosidade e lateral.

13:08 Eu devia ver isso, issonervo ciático muito bem.

13:09 E para verificar o meu trabalho,

13:10 vamos olhar novamente para o quadradofemoris, lado esquerdo

13:11 do ecrã será medial.

13:12 E se, se juntou tarde,pode ver no canto superior.

13:13 Este é superior, este éinferior, este é lateral,

13:14 isto é medial aqui.

13:15 Por isso, vou colocar o transdutoraqui em baixo

13:16 onde creio que devoencontrar a tuberosidade inicial.

13:17 Se eu não vir um logode cara, o que eu tenho

13:18 é simplesmente seguirestas estruturas de sombra

13:19 para cima, mais medialmente.

13:20 Cá vamos nós. Vamos então descobrirque tipo de osso é este.

13:21 Vou segui-lo eme ver se ele, ele vem

13:22 até um ponto agradável e issovai ser a nossa tuberosidade isquiática.

13:23 Fiquei sem gel, por issovou só passar um pouco de gel com um rodo

13:24 mais inferior.

13:25 Cá estamos. Então temosisto, este proeminente

13:26 pico ósseo aqui, mesmo lateral ao

13:27 esse pico ósseo proeminenteda tuberosidade isquiática.

13:28 Podemos ver que a estrutura do tendão conjunto

13:29 começa a manifestar-se.

13:30 Vou continuar a mover-me lateralmente apenas

13:31 para me orientar um pouco mais.

13:32 Aqui está o quadrado femoral,aqui está o nervo ciático.

13:33 Assim, podemos ver todas essas estruturasmuito bem.

13:34 Por isso, sabemos que estamos no terreno, que

13:35 sabemos onde temos de estar.

13:36 Faça agora para diferenciar estas fibras,

13:37 Vou falar da minha profundidade porque posso,

13:38 queremos uma profundidade mais reduzidae uma imagem de maior resolução

13:39 e vamos usar o artefactodos trópicos a nosso favor

13:40 e como que separadasestas camadas aqui. Então, Dan,

13:41 - Vou interromper só por um segundo.

13:42 Sei que a imagem deyour PX não é traduzida

13:43 para a apresentação do zoom na perfeição.

13:44 Vou pedir-lhe que diminua a sua

13:45 ganhar só um bocadinho.

13:46 - Oh, ótimo. Boa decisão BillO zoom é mesmo assim.

13:47 - Obrigado.

13:48 - Esperemos que assim seja melhor. Muito bom.

13:49 Assim, podemos ver estas camadasdiferenciarem-se aqui

13:50 sobre os, sobre os isquiotibiaistipo de origem comum.

13:51 Aqui no fundo temosquanto mais fundo semi menos,

13:52 semi tendinose, sobrepondo-se a isso

13:53 e lateralmente a essa estrutura conjunta.

13:54 Temos o nosso bíceps femorise podemos segui-lo

13:55 e observar o tendão do bíceps femorala deslocar-se lateralmente

13:56 e a sua barriga muscular alargada aqui.

13:57 E a semi-tendinose seriao nosso próximo marco,

13:58 apenas ligeiramente medial a isso.

13:59 E por baixo do semi tendão

14:00 ou o bíceps femoral, aqui estáo nosso nervo estático apenas

14:01 como referência.

14:02 Por isso, estou outra vez na, na, naprega glútea,

14:03 aqui temos tendinose.

14:04 Vamos usar a isotropia paraa nossa vantagem aqui. Isto.

14:05 Por isso, apesar de haver aqui uma componente,

14:06 o nosso tendão mais superioraqui mesmo medialmente é o nosso

14:07 semimembranoso, esta pequena borda fendida.

14:08 E vamos vê-lo juntar-secom a semi tendinose

14:09 e depois o bícepsfemoris lateralmente.

14:10 Por isso, é quase possível obter todos ostrês de seguida,

14:11 embora exista uma componenteconjoin.

14:12 Aqui está o biceps femoris,

14:13 semi tendinose, semi menos.

14:14 Esta pequena sombra isolada aqui.

14:15 Por isso, estou apenas a balançaro transdutor como fazemos com o

14:16 tendão do bíceps no sulco para ver

14:17 que subtilezas podemos obter.

14:18 O que não se quer fazer éganhar o hábito de telefonar

14:19 que uma tendinose, mesmo queesteja no nome de um

14:20 do, um dos tendões.

14:21 Não se trata de uma patologiase conseguir preenchê-la.

14:22 Por isso, uma isotropia de voltaaqui é realmente útil,

14:23 mas também pode ser muito enganador

14:24 e não queremos chamar às coisasdegeneradas se não o forem.

14:25 Agora vou pegar num dostendões aqui neste caso

14:26 vamos concentrar-nos no menos

14:27 e rodar a sonda de modo aque o pro, o lado esquerdo

14:28 do ecrã está virado para a zona proximal.

14:29 Temos aqui o nosso isco

14:30 lateralmente.

14:31 É muito bom ver obiceps femoris a avançar

14:32 e dispara e vai fazer as suas próprias coisas.

14:33 E eu poderia seguir isso,que mais orientado lateralmente

14:34 estrutura muito facilmente.

14:35 Agora vou usar o meu profissional mais medial

14:36 e concentrar-se mais no semi-menos

14:37 e área de tendinose aqui, que nós

14:38 consegue ver muito, muito bem.

14:39 Parece que muitostendões são sempre inseridos

14:40 como o bico de um grande pássaro.

14:41 E vemos o mesmo padrãoaqui noutra tuberosidade

14:42 no corpo, na tuberosidade isquiática.

14:43 Temos aqui superficialmente o nosso tendão conjunto

14:44 e depois no fundo, no fundo, no fundo, aqui onde

14:45 como o Bill referiu, não tenho a certeza se os ganhos

14:46 a passar no zoom.

14:47 Vou fazer isto automaticamente,

14:48 - Experimente o seu TGC profundo.

14:49 - Sim, lá vamos nós.

14:50 Espero que isso ajude.

14:51 - Sim, reparem que estamosa tentar ir. Cá está.

14:52 Está a ver um pouco disso, Daniel.

14:53 O semimembranoso mais profundo,

14:54 mas isto é com o,dá-vos uma ideia de como

14:55 boa a penetração é com o linear 15

14:56 a quatro transdutores de megahertz.

14:57 - É verdade. A maioria destestransdutores de alta frequência

14:58 não têm muito alcance.

14:59 E isto, sabe,estamos a digitalizar 15 a quatro

15:00 depende realmente de ondeestamos no ecrã,

15:01 a profundidade a que estamos a tentar disparar,se estou em res ou gen.

15:02 E baixei a minha frequênciapara o espetro gen.

15:03 Por isso, estou no extremo inferiordessa largura de banda,

15:04 que está realmente a ajudarme com a penetração aqui.

15:05 Vou deslocar-me lateralmente para o meu ciático

15:06 e vou fazer outra secção transversal,

15:07 encontrar a nossa tuberosidade isquiática, verificar o nosso ganho

15:08 com zoom, que parece um pouco quente.

15:09 Vou carregar no automático. Cá está.

15:10 O Auto está a fazer um trabalho muito bom.

15:11 Portanto, tuberosidade isquiáticamais uma vez aqui temos o nosso,

15:12 o nosso nervo ciático

15:13 e quadratus femorissó para verificar o nosso trabalho.

15:14 E eu já tinha feitoatravés do ciático, por isso, tinha,

15:15 Para mim, isso seria redundante

15:16 para traçar o trajeto do ciático

15:17 tempo de trabalho há pouco tempo.

15:18 - Vamos seguir distalmente,Daniel para a parte superior da coxa para

15:19 - Tu. Já está.

15:20 - Sim. - Portanto, o que voufazer é adicionar um pouco de gel

15:21 porque eu sei, eu sei que estouprestes a seguir uma pista aqui

15:22 e até pode ser bom vê-la dividida

15:23 se, se, se eu tiver colocado a câmara

15:24 para ir lá abaixo.

15:25 - Oh, muito- Ótimo. Parece que sim.

15:26 Muito bem, então o quadrado femoral

15:27 de volta aqui no isum.

15:28 Aqui estamos e vamos

15:29 seguir esta estrutura aqui.

15:30 Nervo ciático distal distalmente,

15:31 a secção transversal distal é o caminho a seguir.

15:32 Eu sei que estes nervos parecem muito,

15:33 muito bonita e de eixo longo.

15:34 - Vamos virar,vamos virar o jogo

15:35 só um bocadinho.

15:36 Daniel. Obrigado. Perfeito.

15:37 - Podes crer que te está a cegar.

15:38 Ok, então o nervo ciáticodistalmente, distalmente distalmente.

15:39 Continua a segui-lo distalmente.

15:40 E devemos começara ver uma ramificação aqui

15:41 do peroneal comum

15:42 ou nervo fibular comumdependendo de quando foi

15:43 para a faculdade de medicina ou começou a aprender isto,

15:44 Pensei que já o tivéssemos visto começar

15:45 para bifurcar, mas ainda não chegámos lá.

15:46 Aqui está a fossa poplíteaonde está a minha mão

15:47 e talvez me tenha escapado a bifurcação.

15:48 Já o devia ter feito. Aqui está.

15:49 Está bem. Assim, exatamente onde está a minha seta, pode ver o

15:50 a bifurcação ocorre exatamente aí.

15:51 Isso não está separado. Espera aí.

15:52 Oh, isso não está correto, porquevai seguir o

15:53 bíceps femoral apenas como uma pérola de exploração

15:54 porque de certeza que não me lembraria de ver,

15:55 - Penso que o mais importante éDaniel, vamos lá

15:56 até ao sinal da Mercedes-Benzpara mostrar como

15:57 para identificar a tendência conjunta,

15:58 e tem razão, o tendãoconjoin, mais superficial

15:59 entre os bíceps femorais eo, e a semi tendinose

16:00 e depois a semiose,

16:01 aquela estrutura em forma de posteali à esquerda.

16:02 Sim. E depois o nervo ciático

16:03 que as pessoas possam identificar a esse nível

16:04 onde se encontra o nervo e odois tendões em questão.

16:05 Esta é uma localização muito comumpara os isquiotibiais,

16:06 a minha lesão tendinosa.

16:07 - Muito bem, Bill. E eugosto muito desse Mercedes-Benz,

16:08 é uma coisa para colocar nos diapositivos.

16:09 - Também quero deixar um pouco de tempo

16:10 para perguntas, caso existam.

16:11 - Agora é a altura certa.- Sim, força.

16:12 Se tiver alguma pergunta,coloque-a na caixa de perguntas e respostas

16:13 e iremos abordá-las.

16:14 - Sim, isto concluiua parte normal do exame

16:15 e temos todo o gosto em manter opor perto durante alguns minutos e,

16:16 e responder a estas perguntas de imediato

16:17 como quiser, para serem abordados.

16:18 Se há algo quegostaria que fosse revisto novamente

16:19 que cobrimos.

16:20 E dependendo do assuntoque não abordámos,

16:21 há também uma oportunidade

16:22 para cobrir algumas dessas coisas também.

16:23 Mas acho que, sabe, a fatura posterior

16:24 orientação para o superior

16:25 o forame ciático é apenas,é apenas o caminho a seguir.

16:26 Estou apenas a seguir osciatic of long axis,

16:27 que parecia, parece

16:28 para me estar a ajudar bastante em comparação

16:29 - Para antes.

16:30 Boa pergunta, Danielé um problema de bursa, certo?

16:31 Como se arqueia sobre a parte superiordo tendão da articulação.

16:32 - Essa é outra daquelas bursas

16:33 que não o vamos mesmo ver

16:34 a menos que haja alguma patologia,

16:35 - Não é verdade?

16:36 - Mas se quiser, se quiser que oveja essa interface, é,

16:37 não é má ideia acrescentaruma pequena componente dinâmica

16:38 para o seu exame e simplesmente rolar,

16:39 enrolar o glúteo máximo um poucofazendo com que o fémur

16:40 para rodar, para que se pudesse pelo menosdelinear, ei, onde é que,

16:41 onde é que todas estascamadas de tecido conjuntivo

16:42 começar e terminar?

16:43 E, e a resposta a isso,

16:44 por vezes em função do habitus corporal dodoente,

16:45 o que não é problema para nós atualmente,

16:46 mas quando se está no,no mundo clínico real,

16:47 por vezes, estes tecidosinterfaces não são tão óbvios.

16:48 Portanto, o que estou a fazer é apenasprovocar uma rotação externa

16:49 movendo a perna

16:50 e estou a isolar superficialmente esseglúteo máximo

16:51 sobre a tuberosidade isquiáticaem a, em a, nos isquiotibiais.

16:52 E eu estaria à procura de uma bursamesmo nesse sítio que

16:53 - Era tão parecido com o que fazemos com o,

16:54 com a bursa trocantérica.

16:55 - Sem dúvida. Sabem, esteé um ultrassom, façam-no mexer.

16:56 Sabe, as imagens estáticas não vão

16:57 para o ajudar a responder a muitas perguntas.

16:58 Por isso, sempre que tiveres oportunidade, tens de

16:59 para fazer mover estas estruturas

17:00 e oporem-se uns aos outros tãofrequentemente quanto possível.

17:01 E depois, e por vezes,vai expor mais alguns

17:02 patologia como aderências que não são

17:03 tão óbvio numa imagem estática.

17:04 - Daniel, uma outra questão que tínhamos era

17:05 revisitar o onde, onde é comum

17:06 para ver uma rutura mio-tendinosados isquiotibiais.

17:07 Então, talvez para baixo, começar

17:08 com o tendão conjuntono sinal Mercedes-Benz

17:09 nível e Claro.

17:10 Basta seguir o tendão central.

17:11 E é basicamente isso queestamos a fazer ao seguirmos

17:12 esse tendão central aí

17:13 e estamos a olhar paraadjacente a ele para qualquer mudança em

17:14 o que é o eco normalarquitetura onde o meu,

17:15 onde o músculo entrano tendão direito

17:16 - Aí.

17:17 Sim. Esta pequena e simpática interfaceestá aqui.

17:18 E agora estou a ternura Sim,

17:19 Deixei a parte do myo tendus e agora

17:20 - Eu sou tão, tão próximo como tu.

17:21 - Correto.- Então é só

17:22 essa localização miotendinosatipo como a que vemos

17:23 com gastro-lágrimascontra o tendão

17:24 e está à procura dedefeito de fluido, está à procura de

17:25 para uma mudança no padrão normal de penates

17:26 ou aparência de olho estrelado.

17:27 Se o seu eixo é curto,o curso do músculo,

17:28 está apenas à procura de uma mudança nisso.

17:29 O que de resto é um típico

17:30 eco da aparência arquitetónica.

17:31 É lindo. Ver como se segue, ver

17:32 como é que ele está a seguir isso.

17:33 Por isso, em qualquer ponto do

17:34 e adjacente a esse tendão centralé onde se vai

17:35 para ver mudanças, mudanças de aparência lá,

17:36 vê-se o tendão semimembranosoprofundamente a ele.

17:37 Vê aquela estrutura que parece um girino?

17:38 Espero que isto responda à pergunta.

17:39 Há mais alguma pergunta para?

17:40 Não estou a ver nada, Laura.

17:41 Penso que, com isto,voltamos a passar-vos a palavra.

17:42 - Ótimo. Bill, por acaso, tem

17:43 o último diapositivo quepode mostrar? Ou será que

17:44 - Querer Oh sim, eu, eu quero.

17:45 Obrigado.

17:46 - Para que todos saibam, nós,, publicaremos as gravações

17:47 de todos estes webinars neste sítio Webque vê aqui,

17:48 secure dot sonasite.com/behind theskin webinar

17:49 e aguarda com expetativa a publicação de novos webinarsem janeiro.

17:50 Teremos alguns no mercado MSK

17:51 no pulso dorsal e no túnel cárpico.

17:52 Por isso, só queria que toda a gente soubesse

17:53 que estão para breve.

17:54 - Ótimo. E desejamos a todos vósboas festas.

17:55 - Sem dúvida. E obrigadoa todos por se juntarem a nós hoje

17:56 e mais uma vez obrigado Bill e Daniel

17:57 para uma apresentação e demonstração excepcionais em.

17:58 Muito bem feito.

17:59 - Obrigado a todos.

Exame da anatomia e estrutura da anca com POCUS: Anca posterior

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