Técnica de anestesia regional guiada por US, poupadora de opiáceos, para controlo da dor após cirurgia da coluna

0:00 - [Muito bem,sejam todos bem-vindos.

0:01 O meu nome é Chris Pennell.

0:02 Serei o moderador do webinar de hoje.

0:03 Bem-vindo à repetição dethe Behind the Scan Webinar

0:04 intitulado Opioid Sparing US

0:05 Técnica de anestesia regional guiada por ultrassom

0:06 para o tratamento da dor após cirurgia da coluna.

0:07 Antes de começarmos, eutenho algumas coisas para dizer.

0:08 Todos os participantes são silenciadose estaremos a conduzir

0:09 Sessão de perguntas e respostas no finalda apresentação.

0:10 No entanto, estamos atualmente atransmitir este webinar

0:11 em várias plataformas

0:12 e para fazer essasperguntas é preciso ser

0:13 no fluxo principal do Zoom.

0:14 Também temos aqui o Jody da Sonosite

0:15 para responder às vossas perguntas

0:16 para que possa escrever as suas perguntasna caixa de perguntas e respostas

0:17 na barra de ferramentas situada na parte inferior

0:18 ou na parte lateral do ecrã.

0:19 Pode introduzi-los emdurante a apresentação

0:20 e chegaremos a eles assim quea apresentação principal terminar.

0:21 Este webinar será gravado e arquivado

0:22 para referência futura na nossa página de webinars.

0:23 Hoje temos aqui a Dra. Theresa Bowling.

0:24 Theresa Bowling é uma líder reconhecida

0:25 na formação em anestesia regional,

0:26 desenvolvimento de programas de gestão da dor aguda

0:27 e recuperação melhorada após a implementação do programa de cirurgia.

0:28 De 2008 a 2015,

0:29 desenvolveu e dirigiu o programa de anestesia regional

0:30 no Stanford Hospital,que foi premiado com

0:31 uma designação de Centro de Excelênciaem 2010.

0:32 Em 2012, fundou a Stanford School

0:33 de Anestesia Regional.

0:34 Em 2017, o Dr. Bowling juntou-se àIntegrated Anesthesia Associates

0:35 onde é diretorade anestesia regional

0:36 e juntou-se ao corpo docenteda Universidade de Quinnipiac,

0:37 Escola de Medicina Frank H. Netter

0:38 como professor assistente,

0:39 ela é membro da direção

0:40 da Qualidade de ConnecticutColaboração Cirúrgica

0:41 onde faz parte do Comité da Task Force ERS

0:42 para o Connecticut.

0:43 Agradecimentos à Dra. Theresa Bowlingpor ter gravado esta sessão mais cedo

0:44 e vou começar esta gravação agora.

0:45 - [Bem-vindos a, o webinar que fala sobre

0:46 bloqueios do eretor da espinha para cirurgia da coluna.

0:47 Algo que me apaixona muito.

0:48 Não sabia muitosobre os blocos erectores da coluna vertebral

0:49 antes do verão de 2020

0:50 quando o introduzimos na nossa práticapara cirurgia da coluna

0:51 e desde então tenho tido umaenorme quantidade de experiência

0:52 com o bloco e eu realmentevi o efeito dramático

0:53 teve nos nossos pacientesde fusão espinal pré-bloqueio

0:54 para a fusão espinal pós-bloqueio.

0:55 Por isso, espero poder partilhar o meuentusiasmo por este bloco

0:56 consigo, ensinar-lhe sobrea anatomia, a técnica,

0:57 partilhar alguns dados interessantes que publicámos

0:58 e responder a algumas perguntasno final do webinar

0:59 e não hesite emcontactar-me a qualquer momento

1:00 através do meu endereço de correio eletrónico,, que Laura partilhará

1:01 consigo, daqui para a frente,Adoro responder a perguntas

1:02 e se eu puder ajudar alguém a pôro seu programa a funcionar,

1:03 Tenho o prazer de partilhar o sucessoque tivemos em St. Vincent's.

1:04 Por isso, a minha perspetiva é única

1:05 nalguns aspectos, porquede acesso a muitos

1:06 de diferentes culturas de prática.

1:07 Sou sócio da IntegratedAnesthesia Associates,

1:08 que é o maiorconsultório privado detido por médicos

1:09 no estado de Connecticut.

1:10 Prestamos serviços em mais de 34 locais de prática

1:11 que incluem hospitais comunitários privados,

1:12 hospitais académicos.

1:13 Temos uma bolsa de anestesia regional

1:14 no St. Vincent's Medical Center

1:15 e também temos ASCs ondefazemos articulações em ambulatório

1:16 e coluna vertebral, onde efectuamos bloqueios denervos para todos os nossos doentes.

1:17 Somos também um hospital de ensinopara Quinnipiac

1:18 onde temos estudantes de medicina

1:19 e também temos estudantes de CRNA de Yale

1:20 e de Quinnipiac.

1:21 Portanto, temos um hospital comunitário privado

1:22 no St. Vincent's Medical Center

1:23 com um verdadeiro fulgor académicoproporcionando uma cultura única.

1:24 O Hartford Hospital comprou oMid-State Medical Center

1:25 onde criaram

1:26 o primeiro Instituto Ortopédico de Connecticut

1:27 e isso é Meriden, Connecticut

1:28 na parte central do estado.

1:29 As colaborações entreos cirurgiões do hospital

1:30 foi realmente único emo estado de Connecticut

1:31 e foi realmente criadouma cultura tremenda

1:32 dos cuidados prestados aos doentes e dos resultados de qualidade.

1:33 O centro ortopédicotornou-se um sucesso

1:34 muito rapidamente e posteriormente

1:35 quando a Hartford Healthcarecomprou a St. Vincent's em 2019,

1:36 decidiram abrir

1:37 um segundo Instituto Ortopédico de Connecticut,

1:38 também conhecido como COI em St. Vincent's.

1:39 Por isso, somos conhecidos como COISul e COI Norte.

1:40 Ambas as instalações são certificadas pela comissão conjunta

1:41 para a anca total e o joelho total avançados

1:42 e estou entusiasmado por partilhar

1:43 que o nosso hospital irmão emMeriden também está certificado

1:44 na coluna vertebral, que é únicano estado de Connecticut.

1:45 Estamos atualmente em fase de revisão

1:46 e preparação para a certificação conjunta, desculpe-me,

1:47 para a comissão conjuntacertificação para a coluna vertebral.

1:48 Realmente, sabe, colocando a nossaqualidade de cuidados especificamente

1:49 com anestesia regionalno topo das tabelas

1:50 e o novo valor de referência.

1:51 Entre as duas instituições,

1:52 fazemos cerca de 3000 casos de coluna vertebralpor ano, proporcionando uma grande reserva

1:53 de dados que nos crioua oportunidade de publicar

1:54 e analisar efetivamente os resultados

1:55 e alterar os nossos métodos conforme necessário

1:56 para prestar efetivamente cuidados de qualidade superior.

1:57 Em 2020, fui incumbido de criar

1:58 uma recuperação melhoradaapós o protocolo de cirurgia

1:59 em St. Vincent's.

2:00 Por isso, analisámos a literatura,

2:01 a equipa reuniu-se

2:02 e decidimos que íamos

2:03 para introduzir os blocos erectoresspinae para a coluna vertebral.

2:04 Vamos agora falar um pouco sobre

2:05 bloqueios do eretor da espinha, como funcionam

2:06 e a anatomia e indicaçõese contra-indicações.

2:07 É um bloqueio do nervo interfacial relativamente mais recente.

2:08 Introduzido pela primeira vez em 2016 paratratar a dor neuropática relacionada

2:09 para doença metastática nas costelas.

2:10 Pouco tempo depois, foi adotadopara uma cirurgia à parede torácica

2:11 para cirurgia abdominal,

2:12 mas não havia muitaliteratura relacionada

2:13 para a coluna vertebral em 2019.

2:14 Sabíamos que podia serutilizado para uma grande variedade de

2:15 de procedimentos, no entanto,

2:16 existia uma literaturapositiva relacionada com a sua utilização

2:17 para laminectomias e fusões espinhais.

2:18 O mecanismo específico da ação doé ainda controverso,

2:19 no entanto, há algumasnovas hipóteses que partilharei

2:20 brevemente convosco.

2:21 Como qualquer outro bloqueio de nervo que tenha

2:22 para compreender a anatomia grosseira, a neuroanatomia,

2:23 a sonoanatomia e a técnica,

2:24 todos estes quatro componentes são fundamentais

2:25 para ter um resultado positivo e fiável

2:26 e blocos de sucesso previsíveis.

2:27 Se olharmos para aparede posterior de um doente,

2:28 os músculos paraespinhosos sãodivididos em superficiais

2:29 e músculos profundos.

2:30 Os músculos percorrem bilateralmentea partir da base do crânio

2:31 para a região sacral

2:32 e pontos de referência para recordar enquanto tenta

2:33 para identificar a anatomia de modo a colocar

2:34 o bloco eretor da espinhaao nível correto

2:35 onde será efectuada a estimulação cirúrgica

2:36 é o músculo romboidetermina normalmente

2:37 na quinta vértebra torácica

2:38 e o bordo distal dea escápula termina

2:39 na sétima vértebra torácica.

2:40 A colocação da agulha é sempre feita noplano fascial paraespinal

2:41 entre o músculo eretor da espinha

2:42 e o processo transverso,

2:43 é possível obter um bloqueio somatossensorial dermatomal multi

2:44 devido à propagação craniana e caudaldo anestésico local

2:45 concetualmente o mesmo que uma epidural.

2:46 A analgesia é efectuadano local da incisão,

2:47 as estruturas ósseas

2:48 e é por isso que é tãoeficaz para a cirurgia da coluna

2:49 e os tecidos circundantes.

2:50 Assim, quando se introduzem estes blocospara a cirurgia da coluna,

2:51 não há necessidade de cirurgiões

2:52 utilizar o anestésico localno tecido subcutâneo

2:53 ou à volta do local da incisão.

2:54 Também proporciona o benefícioadicional da analgesia visceral.

2:55 Esta é uma secção transversal

2:56 da coluna vertebral na zona torácica mostrando

2:57 as três camadas muscularesdo superficial ao profundo

2:58 e o local de inserção da agulhaencontra-se novamente no bordo distal

2:59 do processo transverso.

3:00 Agora sabemos que há um envolvimento consistente

3:01 dos ramos dorsaisao longo de todo o percurso

3:02 da coluna vertebral, no entantohá um envolvimento variável

3:03 do ramo ventral, émais provável que seja bloqueado

3:04 na região torácica.

3:05 Parece que a fáscia toracolombar

3:06 desempenha provavelmente um papel, mas emestudos mais recentes em cadáveres

3:07 que vos mostrarei daqui a pouco,é pouco provável que o poder

3:08 de propagação vertebral, quepensámos que poderia ser

3:09 um mecanismo até há pouco tempo.

3:10 As indicações para este bloqueio são muito variadas.

3:11 Utilizamo-lo na nossa instituiçãopara cirurgia mamária.

3:12 A nossa equipa cardiotorácica utiliza o sitepara os seus casos torácicos,

3:13 cirurgia abdominal de grande porte, fracturas de costelas

3:14 para dores relacionadas com traumatismos.

3:15 Está documentado para a cirurgia da anca.

3:16 Não tenho qualquer experiência nesse domínio.

3:17 Temos um protocolo diferente para as nossas ancas.

3:18 E, claro, a coluna vertebral.

3:19 As contra-indicações são relativamente poucas.

3:20 Como qualquer outra anestesia regional, a recusa do paciente,

3:21 infeção no local dee no local da injeção.

3:22 A anticoagulação é umacontraindicação relativa,

3:23 por isso, tem deusar o seu melhor discernimento

3:24 e utilizar um perfil de risco-benefício.

3:25 Se ainda não tiver a aplicaçãoAzure no seu smartphone,

3:26 Recomendo-o vivamente como referência

3:27 quando se está a decidir sobrese se deve fazer anestesia regional

3:28 em doentes sob anticoagulação.

3:29 As complicações também são relativamente poucas.

3:30 Em 2019, no Journalof Clinical Anesthesia,

3:31 foi efectuada uma revisão de 85 publicaçõesde 21 revistas

3:32 e a revisão conjuntarevelou 242 casos registados

3:33 entre 2016 e 2018.

3:34 Infeção, hemorragia, hematoma epidural, pneumotórax,

3:35 propagação epidural e falha do bloqueioforam todos citados

3:36 embora incrivelmente raro.

3:37 Toxicidade do anestésico localé certamente uma preocupação

3:38 com qualquer tipo de bloco plano

3:39 devido ao grande volume deanestésico local que está a ser utilizado.

3:40 Por isso, tenha sempre em atençãoo peso do doente

3:41 e a dose de anestésico localque está a utilizar

3:42 quando estiveres a fazer este bloco.

3:43 Agora vamos falar de técnica.

3:44 Este bloqueio pode ser efectuadona posição sentada, em decúbito ventral

3:45 ou posições laterais.

3:46 Se estiver a fazer uma coluna lombarESP, é muito importante

3:47 para utilizar um transdutor linear curvoe um dos exemplos

3:48 ou pérolas clínicas desteé o meu parceiro no Miss State

3:49 começou a fazer estes blocosdepois de o introduzirmos

3:50 em St. Vincent's eteve um sucesso tão grande

3:51 e ela é excelente em anestesia regional

3:52 e ela estava realmente a esforçar-se,o que achei surpreendente.

3:53 Por isso, falámos emsobre o que se estava a passar

3:54 e não dispunham de um transdutor linearcurvilíneo.

3:55 Então eles arranjaram um e elatelefonou-me imediatamente

3:56 e disse que era um divisor de águas.

3:57 Esta é uma pérola clínica muitoimportante

3:58 se estiver a fazer isto na região lombar

3:59 que deve definitivamente começar

4:00 com uma sonda linear curvilínease estiver disponível.

4:01 No que diz respeito às outras partes doa coluna vertebral na zona torácica,

4:02 depende realmenteda anatomia do doente.

4:03 Começo muitas vezes por ser linear,

4:04 mas não hesito em mudar

4:05 para um linear curvo se estiver a ter problemas

4:06 visualização das estruturas.

4:07 E um dos principaiscomponentes do sucesso

4:08 da anestesia regional é poder

4:09 para ver claramente a anatomia, de modoa poder colocar a agulha

4:10 no objetivo adequado.

4:11 Utilizamos uma técnica de injeção únicapara estes procedimentos

4:12 para a coluna vertebral, obviamente colocando um cateter

4:13 no eretor da espinhaespaço na zona da coluna vertebral

4:14 onde os cirurgiões estãoa operar seria tecnicamente

4:15 impossível e que iria atrapalhar.

4:16 E temos acesso aoanestésico local de ação prolongada,

4:17 o que significa que podemosobter uma duração mais longa

4:18 de bloqueio sem colocarum cateter de demora.

4:19 A nossa prática é colocar estes blocosno bloco operatório

4:20 depois de o doente adormecer,

4:21 se estão em posição de decúbito ventral

4:22 ou a posição lateral,

4:23 dependendo da preferência do cirurgião, é realmente necessário

4:24 para lembrar que é precisofazer o processamento paralelo.

4:25 Assim, depois de estes doentes serem virados

4:26 ou virados de lado,é nessa altura que fazemos o bloqueio.

4:27 Estamos imediatamente ao lado da cama.

4:28 Toda a nossa anestesia local é elaborada,

4:29 temos um tegaderm no nosso transdutor, estamos prontos para começar.

4:30 Então, enquanto eles estão a fazera configuração de neuromonitorização,

4:31 podemos colocar o bloqueio para que nósnão atrasemos os cirurgiões.

4:32 A razão mais comum para os blocosnão serem bem sucedidos

4:33 ou para programas de anestesia regional

4:34 para não sair do chão é

4:35 que a equipa de anestesianão faz processamento paralelo

4:36 e esperam para efetuar o processamento sequencial, o que torna mais lento

4:37 o procedimento.

4:38 Utilizamos uma abordagem parassagital,

4:39 que é a abordagem mais comumpara este bloco.

4:40 Iniciamos o nosso exame na linha médiasobre os processos espinhosos,

4:41 depois movemos o transdutor lateralmente

4:42 até vermos o processo transversal

4:43 e tentamos obter o bordo distaldo processo transverso

4:44 para otimizar a colocaçãodo anestésico local.

4:45 Pode ver-se que a agulhaé uma técnica no plano.

4:46 Não importa sevai de cefálico para caudal

4:47 ou de caudal para cefálico nesta fotografia.

4:48 A cabeça do doente está nesta extremidade

4:49 e os seus pés estão nesta extremidade.

4:50 Depende realmente de que lado

4:51 do paciente em que se está a apoiar.

4:52 Não se muda de lado para este bloco

4:53 e se é canhoto

4:54 ou destro, oresultado final é o mesmo

4:55 desde que tenha a ponta da agulha

4:56 entre o músculo eretor da espinha

4:57 e o processo transverso.

4:58 Pode ver-se nesta imagem dea agulha a entrar

4:59 no plano que atinge o processo transversal

5:00 e a cor azul aqui érepresentando o anestésico local

5:01 dissecação do músculo eretor da espinha

5:02 do processo transverso.

5:03 Para imagens de ultra-sons, a agulhaé aqui representada

5:04 com uma linha pontilhada laranja.

5:05 A ponta está sobre o processo transverso.

5:06 É possível notar que sãoutilizando uma sonda linear curvilínea

5:07 porque existe um nível profundode penetração no alvo.

5:08 Os processos transversossão estruturas ósseas.

5:09 Vê-se o osso branco hiperecóico

5:10 e o feixe de ultra-sons éincapaz de penetrar nos ossos.

5:11 Está a ver o que se chama o bloco,

5:12 o negro ossudo que caiu em baixo.

5:13 Quando se atinge o osso, não se pode injetar

5:14 porque a ponta da agulhaestá contra uma estrutura dura.

5:15 Por isso, puxa-se a agulhaligeiramente para trás,

5:16 pedir ao seu assistente para aspirar e injetar.

5:17 Se estiver no sítio certo,

5:18 o anestésico local iráespalhar-se, dissecar o músculo

5:19 e propagam-se a partir de uma posição cefálica

5:20 e caudal, dando-lheuma distribuição multi dermatomal.

5:21 Esta é uma imagem de ultrassom pré-injeção

5:22 e uma imagem pós-injeçãona zona da coluna torácica.

5:23 Na zona TP4 e TP5.

5:24 Portanto, tem aqui as suas três camadas muscularesque são

5:25 identificado a cores aqui,o trapézio, o romboide

5:26 e o músculo eretor da espinha.

5:27 O seu alvo estaria aqui novamente em profundidade

5:28 para o músculo eretor da espinha.

5:29 Após a injeção, veráa acumulação de anestésico local

5:30 entre o músculo eretor da espinha

5:31 e o processo transverso.

5:32 E podem ver que aquiidentificou o processo transverso,

5:33 anestésico local, eretor da espinha

5:34 e músculos mais superficiais.

5:35 Tal como qualquer outro bloco de avião,

5:36 trata-se de um bloco de grande volume

5:37 e é por isso que está semprea manter o anestésico local

5:38 toxicidade na parte de trás da tua cabeça.

5:39 Dito isto, há 25 anos quefaço isto.

5:40 Só vi um caso de toxicidade do anestésico local

5:41 após um bloco intra-escalar,

5:42 por isso continua a ser incrivelmente raro.

5:43 Fazemos este bloqueio parafusões cervicais posteriores

5:44 e é aí que fazemos uma diminuição do volumede 20 ml por lado

5:45 de um quarto de percentagem de Marcaine.

5:46 Mais recentemente, começámos a utilizar o EXPAREL

5:47 para as nossas fusões cervicais posteriores

5:48 e para estes, 10 ml de EXPAREL

5:49 e 10 ml de Marcaine a um quarto por cento.

5:50 Não adicionamos Decadronse estivermos a utilizar EXPERAL.

5:51 Para fusões da coluna vertebral de quatro níveis ou menos,

5:52 aumentamos o nosso volume para 30 ml por lado

5:53 e a nossa mistura de adição para esses procedimentos

5:54 são 10 ml de EXPAREL

5:55 e 20 ml de Marcaine a um quarto por cento.

5:56 À medida que as nossas incisões e as nossasoperações se tornam maiores

5:57 em fusões espinais de cinco níveis ou mais,

5:58 aumentamos o nosso volume para 40 ml por lado.

5:59 Mais uma vez, utilizamos apenas 10mls de EXPAREL por lado

6:00 e aumentar o nosso quarto de percentagemMarcaine para 30 ml por lado

6:01 para um volume total de 60 mlde um quarto de percentagem de Marcaine

6:02 que é o que utilizamos para os nossos blocos de torneiras.

6:03 Por isso, estamos muito confortáveis com este volume

6:04 de anestésico local.

6:05 Nesta imagem nolado direito aqui,

6:06 Fiz este bloco para este doente

6:07 que fez uma fusão de nove níveis.

6:08 Para este caso, utilizeios 40 ml de cada lado.

6:09 No entanto, quando chegamos a níveis superiores a seis,

6:10 Muitas vezes divido os níveis

6:11 e fazer duas injecções por lado

6:12 para otimizar realmente a minhadistribuição de anestésico local.

6:13 Há estudos em cadáveresque mostram que se obtêm três

6:14 até quatro níveis cranianos

6:15 e caudalmente com um local de injeçãode 30 CCs

6:16 de anestésico local.

6:17 Mas, mais recentemente, apenaspublicado no Anesthesiology News

6:18 por Jeff Gadson da Duke foi umarevisão da propagação craniocaudal

6:19 e bloqueios ESP lombares

6:20 e olhando para onde vai o spread

6:21 com base no volume anestésico em cadáveres.

6:22 Nesta imagem à direita,o vermelho representa 10 ml

6:23 de anestésico local injetado.

6:24 O roxo tem 20 mls eo amarelo tem 30 mls.

6:25 E foi isto que descobriram.

6:26 De facto, não havia provas

6:27 de poder epidural vertebralpropagação nestes cadáveres

6:28 na região lombar.

6:29 Não houve propagação anterior.

6:30 Assim, não há interferênciacom a neuromonitorização

6:31 e essa é uma pergunta queos seus cirurgiões lhe farão.

6:32 E tendo feito cerca de 500 destescasos em St Vincent's,

6:33 nunca houve um problema decom a neuromonitorização.

6:34 Portanto, uma resposta realmente crítica

6:35 precisa de estar preparadopara dar aos seus cirurgiões.

6:36 Como esperávamos, obtiveram quatroníveis de propagação com 30 mls

6:37 de anestésico local na região lombar.

6:38 No entanto, devido a diferenças anatómicas

6:39 na região torácica,

6:40 pode obter até seis níveisde propagação com 30 ml.

6:41 E é por isso que reduzimoso nosso volume quando injectamos um T1

6:42 para fusões cervicais posteriores para 20 ml.

6:43 Será que funciona realmente para os casos de coluna?

6:44 A resposta é um retumbante "sim",

6:45 e nós temos os dados para vos mostrar.

6:46 Em 2020, como já referi,

6:47 e começámos o nosso eretorspinae, desculpe, 2019, 2020

6:48 quando tirámos do chão os nossos blocos erectoresspinae

6:49 para fusões da coluna lombar,

6:50 fizemos uma série de casos.

6:51 Os meus parceiros, Dr. VladFrank, Robert Seriani

6:52 e o David Verdurham e eu juntámo-nos

6:53 e analisámos 35 doentessubmetidos a fusões lombares

6:54 para o eretor da espinhapacientes versus controlos.

6:55 Injectamos na coluna lombar inferiornas áreas

6:56 entre L1 e L4

6:57 e assistimos a uma diminuição,diminuição significativa

6:58 do consumo de morfina,consumo de opiáceos

6:59 nas primeiras 72 horas.

7:00 Este cartaz foi efetivamente aceite

7:01 na 74ª reunião do PJA no ano passado,

7:02 que, infelizmente, foi realizado virtualmente,

7:03 mas estávamos muito entusiasmadospara o fazer arrancar.

7:04 Por isso, realizámos um estudo retrospetivo de controlo de casos em

7:05 e analisámos 41 doentes

7:06 e registámos uma diminuição significativadas necessidades de opiáceos

7:07 às 24, 48 e 72 horas.

7:08 E isto foi apresentadona nossa recente reunião da ASA

7:09 e, de facto, obteve um reconhecimento especial

7:10 e esteve numa sessão especial

7:11 porque os dados foram reconhecidos como sendo

7:12 tão clinicamente significativo.

7:13 Neste estudo, os doentes a azulsão os doentes de controlo

7:14 e a laranja são os doentes com ESP.

7:15 Como se pode ver, háaté uma diminuição de 85%

7:16 no consumo de estupefacientes ao longode três dias.

7:17 Também assistimos a uma mudança para o primeiro opiáceo

7:18 foi mais elevada no grupo ESP,

7:19 o que seria de esperarporque tinham menos dores.

7:20 A conclusão deste estudo foi a seguinte

7:21 que os blocos ESP são um método eficaz

7:22 para a dor pós-operatóriagestão de fusões abertas.

7:23 Registámos uma diminuição do consumo de opiáceosaté 85%.

7:24 Portanto, o nosso objetivo este ano éfazer investigações adicionais

7:25 para ajudar a determinar opapel dos ESP em termos de

7:26 de outras medidas, incluindo métricas de reabilitação,

7:27 qualidade da recuperação euma análise custo-benefício.

7:28 Este é um vídeo de ultra-sonsde um bloco L4 ESP que realizei.

7:29 Pode ver-se que se trata de uma sonda linear curvilínea.

7:30 Aqui está a agulha a entrar.

7:31 A ponta toca o processo transverso

7:32 e pode ver a propagação

7:33 do anestésico local dissecandoo músculo eretor da espinha

7:34 do processo transverso.

7:35 E a agulha está aqui.

7:36 Este bloco pode ser um desafio.

7:37 Este ângulo é de cerca de 45 graus.

7:38 A sua profundidade é de cerca de seis centímetros.

7:39 É por isso que o transdutor linearnão seria útil.

7:40 Por isso, por vezes, só se conseguever o artefacto de movimento

7:41 e a propagação do anestésico local.

7:42 Na verdade, este é um problema menosna coluna torácica,

7:43 mas na coluna lombar,especialmente quando o paciente

7:44 na posição de bruços ondeo fazemos na sala de operações

7:45 e estão numa posição lordótica,

7:46 frequentemente a visualização

7:47 não é tão bom como gostarias que fosse.

7:48 Dito isto, éum bloco muito tolerante

7:49 e se vir o anestésico locala espalhar-se,

7:50 vai funcionar.

7:51 Por isso, depois de termos chegado a casa

7:52 que estávamos a ter um enorme sucesso

7:53 com os nossos blocos ESP lombares

7:54 e vimos isso de toda a gente,as enfermeiras da sala de recobro,

7:55 o fisioterapeuta,os médicos assistentes,

7:56 e os cirurgiões, elesestavam a perguntar-nos, bem,

7:57 porque é que não estão a fazer istopara fusões da coluna cervical?

7:58 E a resposta foi: porque havia

7:59 nada publicado sobre o assunto.

8:00 No entanto, nesta altura,sentimo-nos à vontade para prosseguir

8:01 com um ensaio

8:02 para ver se os blocosfuncionavam, e funcionaram?

8:03 Mais uma vez, a resposta foi um sonoro "sim".

8:04 E se perguntar aos nossos fisioterapeutas

8:05 e os nossos médicos assistentes

8:06 que acompanham estes doentes no pós-operatório,

8:07 dir-lhe-ão que as fusões cervicais posteriores

8:08 têm significativamente maisdor do que as fusões lombares.

8:09 E a profunda diferençaque eles viram nesses pacientes

8:10 surpreendeu todos os membros da equipa.

8:11 Por isso, fizemos a primeira série de casos de ESPs

8:12 para pacientes de cirurgia da coluna cervical posterior.

8:13 Esta proposta também foi aceite na reunião da IARS

8:14 em maio de 2021.

8:15 Vimos exatamente os mesmos resultadosque vimos na coluna vertebral

8:16 para fusões espinais inferiores,incluindo excelente analgesia

8:17 para vários níveis cervicaisdevido à propagação

8:18 de anestésico local.

8:19 Por isso, estamos confiantes de que a combinaçãode blocos ESP

8:20 com o nosso protocolo ERAS realmente

8:21 proporcionou uma analgesia robusta para estes casos.

8:22 Uma coisa que queria mencionaré que falamos de morfina

8:23 equivalentes porqueembora os nossos doentes

8:24 estão a seguir um protocolo em querecebem Dilaudid no pós-operatório

8:25 quando vão para casa ou estãoa preparar-se para ir para casa,

8:26 diferentes cirurgiões têmprotocolos diferentes

8:27 quanto ao opiáceo que querem usar.

8:28 Por isso, seria um desafiose não o comparássemos

8:29 num único tipo deequivalente para descobrir

8:30 o que estavam realmente a utilizar.

8:31 Assim, só para vos dar umaideia do que é 24,

8:32 é essencialmente oequivalente a 1,2 miligramas

8:33 de dilaudid IV

8:34 ou essencialmente 15 miligramas de Oxy PO.

8:35 Portanto, não é muitoopióide nas primeiras 24 horas

8:36 dos doentes submetidos a uma grande cirurgia da coluna, especialmente à luz

8:37 do facto de os nossos doentesestarem a receber Dilaudid PCA

8:38 durante dois dias antes deste protocolo.

8:39 É uma mudança enorme.

8:40 Também monitorizámos o consumo de opiáceosna sala de recobro

8:41 e o nosso objetivo para as fusões da colunaé inferior a 30%.

8:42 E, ao longo do último ano,cumprimos esse objetivo de forma consistente.

8:43 Este é um dos pacientes que tivemos

8:44 na coluna cervical posteriorsérie de casos.

8:45 Este doente está em posição de decúbito ventral,

8:46 a cabeça deles está aqui e eles estão em alfinetes.

8:47 Estou a examinar a primeira vértebra torácica.

8:48 Pode ver-se que a agulha é umângulo muito agudo quando se obtém

8:49 para este nível, a fim deatingir o objetivo.

8:50 Esta é a imagem de ultrassom que obtivemos

8:51 com os três músculoscamadas, o trapézio,

8:52 o romboide e o eretor da espinha.

8:53 Existe o processo transverso de T1.

8:54 A minha agulha está a entrar empelo lado direito.

8:55 A ponta da agulha está direitaacima do processo transverso

8:56 e esta área de bloqueio éo anestésico local.

8:57 Não tinha pensado nisso

8:58 antes de entrarmos no quarto,

8:59 mas é claro que o flúor estava lá

9:00 porque os cirurgiões iam fazer isso

9:01 assim que terminei o bloco.

9:02 Por isso, disse ao técnico de radiologia:porque é que não tiramos uma radiografia?

9:03 E aqui estava ela, a ponta da agulha

9:04 está mesmo aqui naprimeira vértebra torácica.

9:05 Aqui está o vídeo da ecografia,

9:06 o processo transversal aqui mesmo,

9:07 o músculo eretor da espinha.

9:08 A agulha virá de

9:09 no lado direito do ecrã.

9:10 Como podem ver, estou autilizar um transdutor linear.

9:11 Este é um bloco muito mais superficial

9:12 e um transdutor linear curvonão seria útil.

9:13 A agulha vai ficar mesmo aqui.

9:14 A dica está lá.

9:15 Pode ver-se o anestésico locala espalhar-se cefalicamente.

9:16 Agora, muitas vezes, depois de teralguma hidrodissecção

9:17 com o anestésico local,vou reajustar a agulha

9:18 para otimizar realmente a minhadistribuição de anestésico local.

9:19 Neste caso, quero que seja

9:20 no lado esquerdo do ecrã.

9:21 Portanto, sei, ou estou muitoconfiante de que isto vai ser

9:22 um bloco bem sucedido

9:23 porque está a ver uma excelentedisseminação do anestésico local.

9:24 Em suma, estou muito confiante

9:25 e posso dizer-vos coma maior das certezas

9:26 que os blocos ESP eramseguros, são fiáveis,

9:27 e apresentam resultados previsíveis.

9:28 Claro que quando são feitas corretamente.

9:29 São simples de executar,são simples de ensinar,

9:30 proporcionam um excelente alívio da dor

9:31 para cirurgia posterior da coluna vertebral.

9:32 E vimos como nosso protocolo uma diminuição

9:33 no consumo de estupefacientes em 85%.

9:34 E como resultado disso,diminuição de todos os efeitos secundários

9:35 associados aos estupefacientes.

9:36 No final do dia, temos uma incrível

9:37 satisfação dos pacientes.

9:38 Os nossos cirurgiões estão satisfeitos.

9:39 O nosso hospital está a fazer uma campanha mediática

9:40 falar de dorgestão, redução de opiáceos,

9:41 e utilizá-lo como uma ferramenta de marketingpara os nossos cirurgiões

9:42 para receber doentes de outros hospitais

9:43 para ser operado no nosso hospital.

9:44 Assim sendo, gostaria querespondesse a algumas perguntas

9:45 e, mais uma vez, sintam-seà vontade para me enviar um e-mail em qualquer altura.

9:46 - [Muito obrigado a todos

9:47 por se juntar a nós aqui hoje.

9:48 Fique atento asonosite.com/behindthescanwebinars

9:49 para obter informações sobre os webinarsque estão a decorrer a seguir

9:50 e para se certificar de que estáregistado para os mesmos.

9:51 Muito obrigado por se juntar a nós hoje

9:52 e vemo-nos na próxima vez.