TEU в отделении интенсивной терапии: многофункциональный инструмент для интенсивиста

0:00 - Итак, добро пожаловать на вебинар SonositeBehind the Scan,

0:01 под названием "TEU в отделении интенсивной терапии: мультиинструментдля интенсивиста".

0:02 Меня зовут Крис Пеннелл,

0:03 и я буду вести сегодняшний вебинар.

0:04 Прежде чем мы начнем, пожалуйста, обратите внимание на, что все слушатели отключены.

0:05 Пока идет обсуждение,

0:06 вы можете в любое время ввести свои вопросыв поле для вопросов и ответов

0:07 на панели инструментов, расположенной на сайтев нижней части

0:08 или в боковой части экрана,

0:09 а на вопросымы ответим в сессии вопросов и ответов

0:10 в конце обсуждения.

0:11 Вебинар будет записан

0:12 и архивируются для дальнейшего использования.

0:13 И еще одна вещь для- сегодняшняя презентация,

0:14 сегодняшняя презентация включает

0:15 элемент интерактивного опроса.

0:16 Так что участвуйте в этом,

0:17 вы можете отправить сообщение NV303 на номер 22333.

0:18 И когда на экране появляется опрос,

0:19 вы можете отправить ответ на этот номер

0:20 и увидеть, как это отражается в опросе.

0:21 Итак, сегодня с намидоктор Ник Виллалобос.

0:22 Доктор Виллалобос является директором отделения интенсивной терапии

0:23 в Медицинском центре армии Брук

0:24 и доцент медицины

0:25 для Университета унифицированных службв Сан-Антонио, штат Техас.

0:26 Он завершил свое обучение в Университете Нью-Мексико

0:27 и имеет сертификат совета директоров

0:28 в эхокардиографии в условиях реанимации.

0:29 Он входит в небольшую группу врачей

0:30 для команды воздушной транспортировки в реанимации

0:31 в ВВС США

0:32 он был командирован в составе военной группы по транспортировке ЭКМО.

0:33 Доктор Виллалобос - медицинский директор отделения интенсивной терапии

0:34 и директор по ультразвуковой диагностике

0:35 для программы стипендии и ординатуры

0:36 в Медицинском центре армии Брук.

0:37 И с этим я передаюдоктору Виллалобосу

0:38 чтобы начать.

0:39 - Спасибо за вступление, Крис,

0:40 и спасибо всем, кто зашел на сайт.

0:41 Надеюсь, это будет полезно всем.

0:42 Знаете, это интересная тема

0:43 и это набираетобороты в отделении интенсивной терапии.

0:44 Так что у меня есть около 40 минут

0:45 чтобы попытаться расширить возможности всехздесь, на конференции Zoom

0:46 что чреспищеводное ультразвуковое исследованиеможет использоваться интенсивистами.

0:47 Итак, начну с того, что расскажу о себе.

0:48 Я - действующий военнослужащий.

0:49 Прежде всего, яхочу поблагодарить всех

0:50 с которыми я могу работать, за преданность делу

0:51 и готовность пожертвоватьсобой ради нашей страны.

0:52 Это мое единственное разоблачение.

0:53 Сегодняшние цели изложены здесь.

0:54 Я уверен, что все могли бы ее прочитать.

0:55 Опять же, у меня есть примерно 30-40 минут

0:56 чтобы дать возможность всем

0:57 на чреспищеводном ультразвуковом исследовании в отделении интенсивной терапии.

0:58 Итак, мы начнем с опроса.

0:59 Даю вам паруминут, чтобы отправить сообщение на указанный номер

1:00 и A, B, C или D,

1:01 и тогда мы увидим, как

1:02 откуда у всех.

1:03 И опять же, я хочу отметить, что, если у вас есть вопросы

1:04 во время презентации,и напечатайте их

1:05 в чате или виртуально поднимите руку

1:06 и я постараюсь перейти на этипосле завершения презентации.

1:07 Хорошо.

1:08 Хорошо, похоже, чтонекоторые люди работают

1:09 на обучение, некоторые людипросто хотят узнать больше,

1:10 что очень здорово.

1:11 Хорошо, тогда продолжим.

1:12 Итак, я начнус критериев включения,

1:13 и это поддерживается

1:14 американское общество эхокардиографиив 2013 году.

1:15 Очень низкий порог дляпадения чреспищеводного зонда.

1:16 Итак, А, я не получаю достаточно хорошихтрансторакальных снимков.

1:17 B, есть ли у них пищевод?

1:18 И С, защищены ли дыхательные пути?

1:19 Так что утка, утка, гусь.

1:20 Это прототипичное изображение

1:21 который вы видите внизу

1:22 что вызывает у меня ответную реакцию

1:23 при установке чреспищеводного зондадля лучшего обзора.

1:24 Как и большинство людей,

1:25 если не все присутствующие на вебинаре,

1:26 использовали ультразвук в точке наблюдениякаждый день

1:27 в нашей практике.

1:28 Что может быть лучше

1:29 чем получить большевпечатляющих просмотров, нужно ли нам

1:30 чтобы опустить чреспищеводный зонд?

1:31 А некоторые людиуже видели эту картину.

1:32 Это кардиолог

1:33 и анестезиологзащищают свою игровую площадку.

1:34 Я шучу.

1:35 Знаете, кардиологи

1:36 и анестезиологиопределенно находятся в авангарде

1:37 использования чреспищеводного ультразвука.

1:38 Я думаю, что вначале у меня поднимается много бровей

1:39 когда я начал проводить чреспищеводное ультразвуковое исследованиев отделении интенсивной терапии.

1:40 Но когда вы используете его в отделении интенсивной терапии, ориентированном на,

1:41 кардиолог игруппа анестезиологов

1:42 будут аплодировать вам за то, что вы сосредоточились и помогли

1:43 чтобы найти ответы, которые нужны вашим пациентам.

1:44 Итак, это мультиинструмент.

1:45 Почему я называю его мультиинструментом?

1:46 Каждый день в отделении интенсивной терапии мы делаем бесчисленные прогнозы.

1:47 Использование чреспищеводного ультразвукапоможет вам

1:48 с принятием решенийпри составлении этих прогнозов.

1:49 Это также полезно, когдавы проводите процедуры.

1:50 Таким образом, вы не только помогаетепринимать решения,

1:51 вы фактически помогаетесебе с этими процедурами.

1:52 В моей практике я канюлируюЭКМО или деканюлирую ЭКМО

1:53 или даже следить за пациентом, находящимся на ЭКМО

1:54 на протяжении всего больничного курса.

1:55 Трансэзофагеальное ультразвуковое исследование помогает мне

1:56 принимать ежедневные решенияв отношении этих пациентов.

1:57 Поэтому обычно я прошу своих учеников сделать следующее

1:58 прежде чем они начнут внедрятьв свою практику

1:59 дойти до того момента, когдаони почувствуют себя достаточно комфортно

2:00 где они могут сдать экзамен по эхокардиографии.

2:01 Я не обязательно спрашиваюу кого-либо, что у них есть

2:02 чтобы взять доски,

2:03 но вам необходимо иметь фундаментальные знания в области ультразвука

2:04 и эхокардиографии, чтобыдействительно внедрить данные

2:05 которые вы получаете с помощью трансэзофагеального ультразвука.

2:06 Таким образом, доски быливнедрены еще в 2019 году,

2:07 так что это довольно новая вещь для интенсивистов.

2:08 Они также включают в себя поверхность,

2:09 трансторакальные исследования

2:10 и чреспищеводной эхокардиографии.

2:11 Для интенсивистов, правда,

2:12 вам нужно получить всего шесть просмотровпротив 20 просмотров

2:13 что кардиологиполучают за ASE.

2:14 Еще одна вещь, на которую я хочу обратить ваше внимание,

2:15 во время презентации - это сравнение,

2:16 и просто для контрастамежду катетером легочной артерии.

2:17 Я не хочу, чтобы вы думали

2:18 что это сравнение с глазу на глаз

2:19 между трансэзофагеальным ультразвукоми Лебедевым.

2:20 Просто другая модальность

2:21 которые вы можете использовать в отделении интенсивной терапии,

2:22 опять же, чтобы помочь сгенерироватьданные, которые вам нужны

2:23 чтобы принять решение.

2:24 И еще один вопрос, который мне часто задают,

2:25 "Считаете ли вы, что вытак же хороши, как кардиолог?"

2:26 И ответ на этот вопрос - нет.

2:27 Я никогда не смогу достичь такого уровня,

2:28 и моя практикане направлена конкретно на это.

2:29 В отделении интенсивной терапии у нас есть список вопросов

2:30 на которые мы пытаемся ответить,

2:31 и если я сфокусирую свой экзаменна этих вопросах,

2:32 тогда я смогу генерироватьнекоторую информацию, чтобы, опять же,

2:33 получить ответ, который я ищу.

2:34 Существует множество исследований

2:35 что показывает, что всякий раз, когдамы фокусируем наше исследование,

2:36 мы можем генерироватьполезную информацию

2:37 которые могут быть интерпретированыне хуже, чем кардиологом.

2:38 И еще раз о предыстории:Я пульмонолог.

2:39 Так что я думаю, знаете ли,

2:40 Думаю, меня попросилисделать эту презентацию более

2:41 чтобы продемонстрировать слушателям

2:42 что я, простой техасский пульмонолог,

2:43 смогут разобраться в этом и использоватьв своей повседневной практике,

2:44 Я уверен, что любой участник вебинара может это сделать.

2:45 Итак, несколько моментовиз нескольких исследований

2:46 которые вы видите ниже,все достаточно новые исследования,

2:47 как бы читая между строк.

2:48 Это достаточно малоопасная процедура, которую вы проводите,

2:49 и это на самом деле очень впечатляет.

2:50 Я имею в виду, если вы сможете совместитьс вашим обследованием

2:51 что вы не можете получитьтот вид, который вам нужен,

2:52 вы можете изменить прогноз

2:53 в определенной популяции пациентов.

2:54 Итак, я дал вам критерии включения.

2:55 Это, скорее, то, что вы считаетепотенциальным противопоказанием

2:56 для чреспищеводного ультразвука.

2:57 И снова я упомянул, что этопроцедура с довольно низким риском.

2:58 Извините, вы не моглипрочитать все это, но...

2:59 Как вы думаете,

3:00 вы знаете, слишком многопрессоров, низкие тромбоциты,

3:01 возможно, затруднены дыхательные пути,

3:02 или, может быть, излишняя полнотаявляется противопоказанием?

3:03 Я дам вам знать

3:04 какие у меня противопоказания.

3:05 Так что да, я со всеми согласен.Правда, ни один из них не является таковым.

3:06 Я имею в виду, как я уже упоминална предыдущем слайде,

3:07 они проводили исследования даже на пациентах

3:08 с низким уровнем фибриногена,

3:09 повышенный МНО, низкий уровень тромбоцитов,

3:10 они могут находиться под действием различных прессоров,

3:11 и именно по этой причинемы хотим провести это исследование

3:12 писать, чтобы попытаться довестидо ума

3:13 физиологии пациента.

3:14 Правда, если у них нет пищевода

3:15 или если у них обильноекровотечение из пищевода,

3:16 Я, вероятно, не буду выкидывать зонд, но кроме этого,

3:17 малопротивопоказаний для этого.

3:18 Хорошо.

3:19 Итак, я попытаюсь рассказать вамо нескольких случаях

3:20 чтобы показать, что существуют разные способы

3:21 что я использую чреспищеводное ультразвуковое исследование

3:22 в одной конкретной обстановке или с одним пациентом

3:23 чтобы помочь в принятии решений.

3:24 Это 30-летняя женщина,

3:25 огнестрельное ранение груди

3:26 которому недавно была сделана торакотомияпо поводу травмы РВ.

3:27 Пуля была извлечена

3:28 и оказался в грудной клетке.

3:29 Пациенту была проведена гастрэктомия.

3:30 Мне позвонил мой товарищ,, и сказал,

3:31 "Эй, не уверен, что у нее еще идет кровь.

3:32 Мы не знаем, что происходит.

3:33 Сейчас она участвует в трех пресс-конференциях.

3:34 Не могли бы вы опустить зонд?"

3:35 "Так что да, я скоро буду там".

3:36 И я достаю свой надежный ржавый M-Turbo,

3:37 и да, здесь проводится трансэзофагеальное ультразвуковое исследование.

3:38 Это машина старой школы

3:39 и именно поэтому я люблю его.

3:40 Как говорится, он создан для жестких условий.

3:41 Поэтому мы идем к пациенту,

3:42 мы опускаем зонд точно в срок, чтобы провести исследование пузырьков.

3:43 Итак, я начну с того, что

3:44 через основные видыдля чреспищеводного ультразвукового исследования

3:45 и это только начало

3:46 с четырехкамерным средним пищеводом.

3:47 Итак, вы видите, что мы проводим здесьисследование пузырьков,

3:48 чтобы убедиться, что у нас нет ASD или VSD.

3:49 По сути, это четырехкамерный

3:50 апикальный вид с четырех сторон на поверхности.

3:51 И, как я уже говорил, вы, ребята,

3:52 мы собираемсясравнить и сопоставить

3:53 между поверхностью трансэзофагеального ультразвука

3:54 и катетер легочной артериимежду тем, что мы можем получить.

3:55 Так что это наш родной ряд.

3:56 Мы опускаем зондна 40-45 сантиметров

3:57 в пищевод.

3:58 Мы омнипланируем на нулевом уровне.

3:59 Так что мы не будем смотреть по сторонам, используя

4:00 простая кнопка для омниплана

4:01 чтобы получить прекрасный фундаментальный вид на дом.

4:02 Поэтому для этого пациентамы провели пузырьковое исследование,

4:03 не увидели ничего значительногов качественном отношении.

4:04 Я заметил, что ЛЖпотенциально немного расширен,

4:05 может быть, не таксильно, как хотелось бы.

4:06 После исследования пузырька,

4:07 как бы оглядываясь по сторонам,

4:08 что соотношение RV и LVпотенциально один к одному.

4:09 Я вижу некоторую межжелудочковуювзаимозависимость,

4:10 вы как бы видите, чтоперегородка подпрыгивает.

4:11 Так что мы собираем полезную информацию.

4:12 На данный момент я не собираюсь делать сильных прогнозов,

4:13 вероятно, захочетпосмотреть немного больше.

4:14 Затем мы переходим на сайт

4:15 и наш двухкамерный вид.

4:16 Так что это омнипланированиеот 90 до 120 градусов

4:17 чтобы получить обзор средней части пищевода по длинной оси.

4:18 И в этом виде,

4:19 мы можем получить гораздо больше информации

4:20 относительно аортального клапана,

4:21 немного больше о нашем кардиоцентре

4:22 или фракции выброса больше, чем выход на данный момент.

4:23 Мы можем исключитьдинамическую обструкцию LVOT

4:24 или править его,

4:25 и мы можем получить представлениео давлении наполнения.

4:26 Вы как бы видите, что у меня естьплюс или минус на поверхности

4:27 и чреспищеводной эхокардиографии.

4:28 Нет, я не могу сказать вам, какое давление на сайте, как это может сделать Лебедев,

4:29 но я могу получить представление о размерах камер, основываясь на сайте.

4:30 Так и в этом случае,

4:31 Я заметил, что LV - это, возможно, немного больше

4:32 больше, чем я ожидал

4:33 по этому четырехкамерному виду.

4:34 А это правый желудочек,

4:35 для некоторых из вас, ктоне видел этого вида раньше,

4:36 как бы проходя через него,левое предсердие, левый желудочек,

4:37 аорта и правый желудочек.

4:38 Правый желудочек выглядит немного большим,

4:39 как мы предполагали

4:40 в четырехкамерном виде,потенциально перегружен.

4:41 Вот еще один ролик с пациентом

4:42 с динамической обструкцией LVOT.

4:43 До четверти наших пациентовпоступают с септическим шоком

4:44 при поступлении в отделение интенсивной терапии у пациентов с динамической обструкцией ЛВОТ уже на начальном этапе.

4:45 Так что это отличный инструмент для использования

4:46 всякий раз, когда вы получаете пациента с распределительным шоком

4:47 что вы как бытеряетесь в догадках, что делать дальше.

4:48 Вот еще один клип, где это происходит

4:49 в промежутках между ACLS.

4:50 Мы проверяем пульс.

4:51 Это то, что вы считаете арестом PEA.

4:52 В этот момент я бы шокировал пациента

4:53 из грубой фибрилляции желудочков.

4:54 Вот еще один вид с Импеллой.

4:55 Поэтому мониторинг ваших устройств

4:56 с помощью чреспищеводного ультразвукачрезвычайно проста по сравнению с

4:57 пациенту со сложным телосложениемили кому-то

4:58 с очень высокими настройками аппарата искусственной вентиляции легких

4:59 если у вас есть Импеллаили LVAD, или ЭКМО.

5:00 Переходим к просмотру бикавального срединного пищевода.

5:01 Так что на данный момент,

5:02 мы решили перевести этого пациентана VA ЭКМО из-за отказа BiV.

5:03 Поднимите руку, если вы когда-нибудьслышали или видели пациента

5:04 при перфорации RV, которую вы проводите наECMO

5:05 из проводов.

5:06 Поэтому последнее, чтовы хотите сделать, это

5:07 этот жесткий провод Амплатц идет прямо

5:08 в РВ и вызвать перфорацию.

5:09 Поэтому с помощью чреспищеводного ультразвука,

5:10 вы сможете на самом деленаблюдать за проводом,

5:11 для дренажной канюли,

5:12 следите за проводом, идущим отIVC к SVC, чтобы убедиться

5:13 что вы соответствующим образомустанавливаете канюлю ЭКМО.

5:14 Так и с бикавальным видом,

5:15 вы также можете увидетьSVC более четко

5:16 где это действительно сложно.

5:17 Я знаю, что есть несколько, которые занимаются этим

5:18 на поверхности,

5:19 но, опять же, этоболее точное измерение

5:20 вашего томаотзывчивость с помощью SVC.

5:21 Опять же, выполнение этого бикавального видадействительно поможет

5:22 с вашими процедурами, будь токанюлирование для ЭКМО

5:23 или установка трансвенозного кардиостимулятора

5:24 или даже Лебедя, если уж на то пошло.

5:25 И вы действительно можетеувидеть, вот ваш IVC,

5:26 ваш SVC и входв правое предсердие.

5:27 Вот ваше левое предсердие.

5:28 Вы можете диагностировать шунты

5:29 таким образом, используябикавальный обзор среднего отдела пищевода.

5:30 Вот еще один пациент.

5:31 Это джентльмен, которыйбыл у нас в ожоговом отделении

5:32 который получил ожоги нижней конечности площадью 40% поверхности тела.

5:33 В итоге мы выбрали двухпросветную ЭКМО-канюлюCrescent.

5:34 Если у вас есть опыт работы с ними,

5:35 размещение часто бывает затруднено

5:36 потому что порт притока

5:37 между дренажными канюлями.

5:38 Поэтому используется чреспищеводная эхокардиография,

5:39 нам удалосьточно разместить порт притока

5:40 куда мы хотелинаправить струю

5:41 в правое предсердие, иэто только с помощью цветного допплера.

5:42 Я знаю, что некоторые люди будут впрыскивать пузырьки,

5:43 и это можно использовать.

5:44 Вы также можете наблюдать, как ваша канюляотходит от SVC

5:45 в IVC в режиме реального времени, чтобы убедиться, что вы собираетесь

5:46 в нужное место с помощью канюли.

5:47 Таким образом, действительно ключевыми являются четыре процедуры.

5:48 Возвращаемся к нашему сайту30-летнего огнестрельного ранения.

5:49 При канюлировании ЭКМО,

5:50 будь то в ECPR или в каком-то другом виде,

5:51 ну, знаете, ситуация "все в сборе",

5:52 вы хотите убедиться, чтовы канюлируете VA ECMO

5:53 а не VV.

5:54 Таким образом, подтверждается, что на вашем сайтепровода находятся в аорте,

5:55 и в этом случае,

5:56 вы можете видеть, как наш проводпроходит в дугу аорты.

5:57 Таким образом, мы подтверждаем размещение проволокис помощью обзора аорты.

5:58 И знаете, очень полезно.

5:59 Это пациент после компрессии грудной клетки.

6:00 Во время чреспищеводной эхокардиографии,

6:01 мы действительно можемдиагностировать рассечение,

6:02 и это с цветомчерез это рассечение.

6:03 Так что очень, очень полезно,

6:04 особенно после арестаили после предварительного ареста.

6:05 Вернемся к нашему пациенту с огнестрельным ранением.

6:06 Это клип после того, как мыпоместили пациента на ЭКМО,

6:07 мы заметили на сайте, что, хорошо,

6:08 этот пациент, вероятно, сейчас находится на.

6:09 Мы можем получить представление о том

6:10 давления в ЛВ,

6:11 и объем, как вы видите,значительно уменьшились.

6:12 Начните больше смотреть по сторонам

6:13 и мы видим здесь нечто новое.

6:14 Мы видим, что у этого пациента коагулопатия,

6:15 вероятно, из-за недавней травмы.

6:16 И во время канюлирования ЭКМО,

6:17 мы фактически ввелималенький тромб в RV.

6:18 В данном случае речь идет о VA ECMO,, поэтому мы не так обеспокоены,

6:19 но, опять же, если выканюлируете для VV ЭКМО

6:20 и вы получите большой сгусток крови,

6:21 риск того, что тромб попадетобратно в оксигенатор

6:22 и у вас потенциальноотказ контура ЭКМО.

6:23 Поэтому перипроцедурный мониторинг имеет первостепенное значение

6:24 и еще одна важная польза, которую вы получаете

6:25 по данным чреспищеводного ультразвукового исследования.

6:26 И в этом случае,

6:27 вернемся к нашему сайтус видом по длинной оси средней части пищевода

6:28 и посмотрите еще раз.

6:29 Ну, допустим, так,

6:30 и именно таким было это дело,мы уже поздно вечером,

6:31 мы все еще находимся в процессенашей реанимации

6:32 с точки зрения препарата кровиу этого травмированного пациента,

6:33 поместили пациента на ВА ЭКМО.

6:34 Возможно, это и заставило нас

6:35 поговорить с кардиологомо том, чтобы поставить вентилятор в ЛЖ,

6:36 так что Импелла,

6:37 заметив, что LVначинает увеличиваться

6:38 а РВ по-прежнему был увеличен.

6:39 Так что, как бы снова,

6:40 еще один пункт дляперипроцедурного мониторинга.

6:41 Хорошо, это типичный случай, который, я уверен, многие

6:42 те, кто работает в кардиологическом отделении интенсивной терапии, видели.

6:43 Упс, мне стало темно.

6:44 К нам поступил 54-летний пациент, которому недавно была проведена операция CABG.

6:45 В операционной анестезия

6:46 по крайней мере, говоря, что вещибыли довольно хорошими

6:47 чем получить немного метиленового синего

6:48 и выходить на, цитата,без кавычек, "запах прессора".

6:49 То есть в течение часа или двух,

6:50 у этого пациента увеличилась потребность в прессоре.

6:51 Конечно, мы не можем получитьдействительно хороший вид поверхности,

6:52 поэтому мы бросаем зонд,

6:53 а это наш трансгастральныйвид по короткой оси.

6:54 Итак, что мы видим,

6:55 где, как мне кажется, он ведетдействительно хорошую точку зрения

6:56 для нас при использовании чреспищеводного ультразвука- это движение стенок.

6:57 Этому пациенту недавно была проведена операция CABG.

6:58 Это побудит меня обратиться к хирургу,

6:59 "Эй, ты думаешь, что граф

7:00 который вы только что разместили,работает так, как должен?"

7:01 Вот еще один роликс трансгастральным видом,

7:02 а это трансгастральный, где вы, ребята, видите

7:03 на этом графике - сердечный выброс.

7:04 Итак, вы, вероятно, уже используете

7:05 для эхолокации поверхности,

7:06 получает VTI этого LVOT.

7:07 По сути, это то же самое изображение

7:08 что вы получите наапикальном пятикамерном снимке

7:09 чтобы получить ВТИ для оценкисердечного выброса.

7:10 Это еще один пациент, у которого есть,

7:11 ну, знаете, типичный знак D

7:12 и очень слабо заполненный левый желудочек,

7:13 снова с этим трансгастральным видом.

7:14 Вернемся к случаю номер два,

7:15 наш пациент после КАБГ,

7:16 мы еще немного осмотримся.

7:17 Мы видим, что функция LVвыглядит не очень хорошо,

7:18 и тут у меня появляется еще одна догадка

7:19 о том, что потенциальноможет происходить в этом деле.

7:20 Так что мы тут вроде как присматриваемся,

7:21 Я вижу что-то снаружи

7:22 миокарда, перикарда.

7:23 Это немного измененный вид

7:24 которые мы не будем рассматривать на этом вебинаре,

7:25 но, опять же, полезно.

7:26 Здесь есть Лебедь.

7:27 Мы видим, что- это фургон, который находится здесь,

7:28 не выжимает изстолько, сколько нам хотелось бы.

7:29 И вот что мы заметили: на сайтеимеется значительное количество сгустков крови

7:30 вокруг фургона.

7:31 И вы также заметили

7:32 что правое предсердиевыпячивается в левое предсердие.

7:33 Похоже, что наповышенное давление РА.

7:34 В итоге у этого пациентатрансплантат был опущен.

7:35 Так что этот трансгастральный вид заставил нас говорить

7:36 с кардиоторакальным хирургом

7:37 и попросить их пойти в лабораторию

7:38 чтобы убедиться в работоспособности трансплантата,

7:39 а на тот момент это было не так.

7:40 Хорошо, немного о гемодинамике.

7:41 Это ролик с тогокейса, который у нас был,

7:42 это огнестрельное ранение.

7:43 Мы вводим цвет через трехстворчатый клапан

7:44 и заметил, чтозначительный трикуспидальный регургитационный процесс,

7:45 это означает, что, вероятно, в определенной степени

7:46 повышенного систолического давления в легочной артерии.

7:47 Еще одно применение, о котором я уже упоминал на, - это поиск

7:48 в этом SVC.

7:49 Имеются данные, свидетельствующие о том

7:50 что у вас есть немного больше точности

7:51 в определении реакции на объем,

7:52 рассматривая SVC,, который является внутригрудным,

7:53 против IVC, которая находится в брюшной полости.

7:54 Еще одна вещь, которую я люблю

7:55 использовать чреспищеводное ультразвуковое исследование

7:56 для титрования аппарата искусственной вентиляции легких.

7:57 Это недавний пациент, который находился у нас на VV ЭКМО.

7:58 Многие из нас привыкли к тому, чтоукладывает пациента,

7:59 цитата, без кавычек "настройки отдыха".

8:00 Недавно на сайтепоявились данные, свидетельствующие о том, что

8:01 такой подход может подойти не всем.

8:02 Так было у этого пациента,

8:03 в аорте, имеликонсолидацию легкого.

8:04 Вы можете увидеть статические воздушные бронхограммы,

8:05 а затем после небольшой титрации PEEP,

8:06 поэтому мы увеличили PEEP

8:07 на два, а затем мывернемся и посмотрим на RV

8:08 чтобы убедиться, что мыне отстаем

8:09 с нашей перегруженностью фургонами,

8:10 и мы смогли набрать это легкое.

8:11 В течение пяти минут,

8:12 мы можем получить ответи перейти от консолидации

8:13 и воздушных бронхограмм доразвития B-линий.

8:14 Таким образом, мы можем набрать легкие,

8:15 не опираться на наш фургон

8:16 или разработать RV-отказ, пока мы это делаем

8:17 а также поддерживайте на сайтедостаточное давление в шинах.

8:18 Я упомянул об эффективности и практике.

8:19 Вы должны помнить о том

8:20 когда вы проводите другие процедуры,

8:21 сколько времени потребуетсядля выполнения определенных действий.

8:22 Для себя я знаю,

8:23 Я не самый быстрый, чтобы забросить Лебедя,

8:24 но когда речь заходит о трансэзофагеальном ультразвуковом исследовании,

8:25 были проведены исследования, которые показали, что поставщик

8:26 с минимальным опытомможно пройти полное обследование

8:27 от установки зондадо завершения исследования

8:28 менее чем за 20 минут.

8:29 Также посмотрите на свой день, если у вас загруженное отделение интенсивной терапии,

8:30 сколько времени вы можете посвятить

8:31 для сдачи комплексного экзамена?

8:32 В этом заключается большая часть его полезности.

8:33 Так что это не разговор о статистике,

8:34 но если вы, ребята, слышали

8:35 байесовской модели статистики, в моей интерпретации,

8:36 это своего рода чтение между строк

8:37 многих исследований, которые там проводятся.

8:38 Мне нравится применять это на сайтедля трансэзофагеального ультразвукового исследования.

8:39 Я использую POCUS каждый день в своей практике,

8:40 и это само по себе не может

8:41 на большом рандомизированном контрольном исследовании доказывают

8:42 что существует смертность, но в моей практике,

8:43 Я нахожу много полезного

8:44 с помощью чреспищеводного ультразвука.

8:45 Так что это хорошая панель, которую я украл

8:46 от одного из моих коллегс изображением ЭКПР в процессе.

8:47 Это компрессия грудной клеткислева вверху.

8:48 Вы видите хорошую отдачу инаполнение левого желудочка.

8:49 Похоже, что компрессия грудной клеткиочень адекватна.

8:50 Это проверка пульса

8:51 где вы видитеостановку сердца.

8:52 Вот это, слева внизу,

8:53 введение этой артериальной конечности

8:54 провод ЭКМО-канюли, проходящий по адресув нисходящую аорту.

8:55 А это уже потом,

8:56 после того, как мы перевели пациента на VA ECMO.

8:57 Очень, очень аккуратно

8:58 и быстрое получение информации.

8:59 И снова мы возвращаемся к нашему пациенту

9:00 в котором есть информация, которая не перестает радовать.

9:01 После того как мы поместили пациента на ВА ЭКМО,

9:02 мы беспокоились, что у насоткуда-то открылось кровотечение.

9:03 Это длинная осьнисходящей аорты.

9:04 И то, что мы видим здесь, мы видим легким,

9:05 и это действительно большой гемоторакс.

9:06 У этого пациента были установлены грудные трубки,

9:07 но во время канюлирования,

9:08 похоже, там был тромб

9:09 которая развилась в одной из грудных трубок.

9:10 Поэтому я попросил ординатора:"Эй, выпейте молока из этой грудной трубки,

9:11 и попытаться вытащить этот сгусток оттуда".

9:12 И снова мы получаем немедленную обратную связь.

9:13 Так что через несколько секунд этотгемоторакс начинает проясняться

9:14 и мы видим большепаренхимы легких

9:15 после того, как они извлекут сгустокиз грудной трубки.

9:16 Это совсем другой пациент,

9:17 тот, кто пришел

9:18 при шоке с гипоксией.

9:19 Это вид верхней части пищеводалегочной артерии.

9:20 Это правая легочная артерия.

9:21 Мы видим небольшую гиперэхогенную плотностьв правой ПА.

9:22 Чтобы подтвердить наши подозрения, мынанесли цвет на эту область,

9:23 и мы диагностировалиобширную тромбоэмболию легочной артерии

9:24 и мы сделали это до того, как нампришлось отправиться на компьютерную томографию.

9:25 И последний вопрос, который у меня к вам, ребята,

9:26 и мне часто задают этот вопрос,

9:27 как долго вы храните зонд в

9:28 и когда вы его вынимаете?

9:29 Я дам вам минутуили две, чтобы отправить свои ответы.

9:30 Давайте посмотрим, как у нас дела.

9:31 Да, обычно кардиологудаляет зонд

9:32 сразу после экзамена.

9:33 Но мы, как я уже говорил,

9:34 чреспищеводное ультразвуковое исследование дает много

9:35 о его важности в отделении интенсивной терапии

9:36 для способности интенсивиста

9:37 чтобы иметь возможность отслеживать наширешения, которые мы принимаем.

9:38 Поэтому в своей практике я делаю все возможное,

9:39 Я буду держать зонд внутри,потенциально всю смену.

9:40 Пока я действительно использую эти данные

9:41 что я понял по результатам трансэзофагеального ультразвукового исследования

9:42 и это полезно для меня,

9:43 Я буду держать его столько, сколько потребуется.

9:44 Лично я не оставляю его на 24 часа.

9:45 Возможно, это вопрос к другим людям

9:46 которые также регулярно его используют.

9:47 Но в моей практике,

9:48 Я оставлю его в потенциальнона час или два часа,

9:49 три часа или целую смену.

9:50 И опять же, пока данные полезны,

9:51 тогда у вас есть все возможности для этого.

9:52 Небольшое замечание по поводу, касающееся полномочий и программирования,

9:53 и снова, как яобычно спрашиваю своих стажеров

9:54 подходить к этому, если онисобрали достаточно опыта

9:55 в трансторакальной эхокардиограммеи чувствовать себя комфортно, принимая

9:56 что доски, чтобы получитьстатус (неразборчиво).

9:57 Все, что я прошу их сделать, - это 10 исследований,

9:58 10 чреспищеводных ультразвуковых исследованийс моим участием

9:59 для самостоятельной практики.

10:00 Некоторые программы или некоторыепросят своих стажеров

10:01 чтобы провести до 50 исследований.

10:02 Если вы выходите на тренировку в одиночестве

10:03 и вы пытаетесь внедритьэто в свою практику,

10:04 Я бы, наверное, больше склонялся к тому, чтобыпопытаться получить,

10:05 вы знаете, где-нибудьот 20 до 50 исследований

10:06 с анестезиологомили с кардиологом.

10:07 Но если вы участвуете в программе обучения, которая уже предлагает

10:08 интенсивистчреспищеводное ультразвуковое исследование,

10:09 этот порог может бытьпотенциально снижен.

10:10 Еще одна вещь, которую вамобязательно нужно сделать,

10:11 особенно если вывыставляете счет за это исследование,

10:12 вам необходимо иметь репозиторий

10:13 для тех клипов, которые вы получаете,

10:14 и вы должны иметь возможностькачественно проверять их

10:15 с кем-то, ктолибо сертифицирован

10:16 или имеет опыт проведения трансэзофагеального ультразвукового исследования.

10:17 Это код CPT, есливы собираетесь начать выставлять счета

10:18 для чреспищеводного ультразвукового исследования.

10:19 Вам необходимо поместить в примечание к процедуре

10:20 и вам необходимо иметь описание процедуры на сайте

10:21 с вашей оценкой.

10:22 И обычно это довольно простов месте, где есть операционная

10:23 потому что, возможно, анестезиолог

10:24 или кардиолога, который уже занимается этим,

10:25 но вы должны получить разрешение биомеда

10:26 с соответствующей стратегией очистки.

10:27 Итак, это Medicare-Medicaid

10:28 компенсация при проведении чреспищеводного ультразвукового исследования.

10:29 И то, что у меня есть в коробке, находится между врачом

10:30 и учреждение, вот чтовы получаете в качестве возмещения.

10:31 Так что нет, это неочень прибыльная процедура

10:32 что вы делаете, но опять же,

10:33 мы делаем это не для этого.

10:34 Поэтому я проведу чреспищеводное ультразвуковое исследование

10:35 возможно, пару раз в неделю.

10:36 Так что действительно, если вы делаете это регулярно,

10:37 что вам следует сделать, если вырассмотрите возможность добавления этого

10:38 в свою практику, он очень быстро окупится.

10:39 И это все, что у меня есть для вас, ребята.

10:40 Это моя электронная почта, так что, пожалуйста,не стесняйтесь обращаться ко мне

10:41 если у вас есть вопросыо том, как представить это

10:42 в свою практику, на, почему вы это делаете,

10:43 о чем-нибудь интересномклипы, дела.

10:44 Я также есть в LinkedIn. Яне очень люблю Twitter.

10:45 Ниже я привел отличный онлайн-источник

10:46 для всех, кто в это ввязывается.

10:47 Все, что вам нужно сделать, это зайти в Google

10:48 программа виртуальной трансэзофагеальной эхокардиографии

10:49 в Торонто, и у нихесть хорошие виртуальные клипы

10:50 чтобы вы прошли через это.

10:51 А также большая благодарность доктору Врэю

10:52 в Университете Нью-Мексикоза то, что позволили мне украсть несколько

10:53 его клипов.

10:54 Хорошо.

10:55 - [Хорошо,спасибо, доктор Виллалобос,

10:56 за вашу потрясающую презентацию.

10:57 Вы действительно охватили много вопросов.

10:58 Итак, настало время вопросов.

10:59 Так что если у кого-то есть вопросы,

11:00 не стесняйтесь помещать их в поле для вопросов и ответоввнизу

11:01 или в боковой части экрана.

11:02 У нас здесь уже есть несколько.

11:03 "Как нам получить 150TEE для сертификации?"

11:04 - Поэтому я рад, что выподняли этот вопрос.

11:05 Так что это

11:06 специально длясертификации совета

11:07 для эхокардиографии в критических ситуациях,

11:08 и это 150 трансторакальных снимков.

11:09 Я поставил это как маркер

11:10 если кто-то хочет получитьсертификат совета директоров

11:11 через Национальный совет по эхокардиографии.

11:12 Правда, если вы пытаетесьполучить образование за плечами

11:13 и вы в том месте

11:14 где нет интенсивистов, которые уже занимаются этим,

11:15 Я бы связался с анестезиологией или кардиологией по адресу

11:16 чтобы потренироваться,

11:17 и они обычно восприимчивы, если вы им об этом скажете,

11:18 "Привет, я врач-интенсивист, япросто хочу провести целенаправленное обследование.

11:19 Я хочу собрать всего шесть просмотров,

11:20 действительно рассматривает этот четырехкамерный вид,

11:21 вид по длинной оси, итрансгастральный вид,

11:22 и, возможно, бикавал".

11:23 У меня не было никаких проблемс анестезиологами

11:24 или кардиологиберут людей под свое крыло

11:25 и представить их таким образом.

11:26 Или есть, знаете ли,

11:27 Я скажу, что есть программы, такие как CHEST или SCCM

11:28 которые предлагают программы

11:29 для введенияв трансэзофагеальное ультразвуковое исследование.

11:30 - [Хорошо.

11:31 У нас также есть,

11:32 "Нужна ли вам подобнаядругая ультразвуковая система

11:33 для выполнения TEU?"

11:34 - Нет, большинство систем, которые есть на, у вас уже есть,

11:35 как я показывал вам, ребята, мой M-Turbo,

11:36 вы можете подключить к нему щуп,

11:37 и я уверен, что все из Sonosite

11:38 на этом звонке тоже откликнется,

11:39 что все их машинысовместимы с TEU.

11:40 - [Крис] Отлично, и,"У вас есть какие-нибудь идеи

11:41 сколько больниц или программготовятся к этому

11:42 как внедрить TEU в свою практику?"

11:43 - Это действительно хороший вопрос.

11:44 Я скажу, что в отделении интенсивной терапииэто относительно,

11:45 Я бы не сказал, что это зарождающаяся вещь,, но с точки зрения ее широкого применения,

11:46 она только зарождается.

11:47 Знаете, я могу сказать, чтоя пришел из учреждения

11:48 который использовался в обычном режиме, и мы проводили ЭКЛР

11:49 и мы получили много опытаиз этой программы,

11:50 и он распространился по всей стране.

11:51 Но вы знаете, в литературе есть

11:52 с начала 2000-х годов,

11:53 и интенсивистов, использующих сайт, она недавно обратилась к

11:54 одному из, знаете ли, цитирую, не цитирую,

11:55 "крестные отцы"чреспищеводного ультразвука,"

11:56 здесь, в Соединенных Штатах,, и он вроде как рассказал мне,

11:57 сказал он,

11:58 "Америка отстает от Европы примерно на 10 лет

11:59 в его реализации,, но я думаю, вы знаете,

12:00 Я думаю, что этостанет обычной практикой".

12:01 Я знаю, что в отделении неотложной помощиуже есть заявления

12:02 через ACEP о предполагаемом использовании

12:03 для врачей скорой помощи.

12:04 И, кажется, в отделении интенсивной терапии,

12:05 это лишь вопрос времени

12:06 до того, как он станет регулярно применяться.

12:07 - [Превосходно.

12:08 Хорошо, хорошо,

12:09 похоже, что у насбольше нет вопросов.

12:10 Доктор Виллалобос, спасибоза то, что пришли сюда

12:11 и представлять это.

12:12 Как я уже сказал, это была действительнопревосходная презентация.

12:13 И да, если у кого-нибудь возникнут вопросы,

12:14 как сказал доктор Виллалобос, вы можете обратиться к нему по электронной почте.

12:15 И большое спасибо всем вам за то, что пришли

12:16 и увидимся на сайтеза следующей съемочной площадкой,

12:17 (Смеется) Вебинар "За сканом Sonosite".

12:18 Пока-пока.