Transcript
- Добро пожаловать на вебинар Sonosite Вебинар "За сканированием",
Название POCUS легких в критической терапии,
с нашим приглашенным докладчиком, доктором Кэмероном Бастоном,
из Университета Пенсильвании.
Меня зовут Крис Пеннелл,
и я буду вести сегодняшний вебинар.
Кэмерон Бастон - клинический консультант Penn Health-Tech
и ассистент профессора клинической медицины
на факультете медицины в Университете
Пенсильвании в Перельманской Медицинская школа.
Он занимает должность помощника директора программы
программы по легочной и критической Медицинская стипендия по легочной и реанимационной медицине
и в качестве директора Ультразвук в исполнении клинициста
для медицинского факультета.
У него есть интерес
в помощи создания недорогих медицинских устройств
в условиях ограниченных ресурсов в условиях критической медицины,
и сотрудничает с несколькими организациями
в области обучения POCUS и реанимации.
Инженер-механик, эпидемиолог,
врач по реанимации, и медицинский педагог,
он проводит около двух третей своего времени на уход за больными
за тяжелобольными пациентами,
а остальные работает над образованием,
инновациями и технологиями здравоохранения.
И с этим,
Я передаю слово доктору Бастону, чтобы он начал.
Один момент.
- [Кэмерон] Привет, меня зовут Кэмерон Бастон.
Я врач легочной реанимации.
в Пенсильванском университете.
И я здесь, чтобы поговорить с Вами об одной из моих любимых тем,
это УЗИ легких в реанимации.
Я попытаюсь организовать эту беседу так.
с четырьмя основными целями.
Мы собираемся кратко рассмотрим УЗИ легких,
Мы поговорим о некоторых применения УЗИ легких,
а затем я расскажу о некоторых
специфических для реанимации применения УЗИ легких.
В заключение мы расскажем немного о том. о том, что ждет нас в будущем
для УЗИ легких, когда мы к концу беседы.
Итак, быстро, краткий обзор УЗИ легких.
Мне нравится начинать с этой версии "Харрисона".
которая появилась чуть более 20 лет назад.
И там говорилось, что ультразвук
легких не является полезным мероприятием,
потому что это рассеивает звук,
и не дает никакой значимой информации.
И тогда один из дедушек этой науки,
процитирую его слова: "В тишине безвестной больницы,
отделение радиологии не было защищено".
и он украл аппарат УЗИ
и тайком сканировал пациентов.
в отделении интенсивной терапии
и обнаружили закономерности в сонографических изображениях
которые настолько тесно совпадали с клиническими методами лечения
что он создал это искусство. он создал это искусство.
И Вы можете посмотреть на это,
и если Вы посмотрите на это изображение легких,
Вы можете увидеть ребра, плевральную линию,
и линию А - все они выделены стрелками.
И он описал, что это выглядит как летучая мышь, знак летучей мыши.
Почему это важно для меня и почему меня это так взволновало.
потому что ультразвук - это портативный, недорогой,
работающий от аккумулятора диагностический инструмент,
что означает, что Вы можете использовать его в любой точке мира.
Места, где Вы не можете сделать рентген грудной клетки
или компьютерную томографию, Вы можете сделать ультразвук.
И патология легких невероятно распространены в этих регионах.
Я хочу быстро пройтись по физику УЗИ легких,
потому что я думаю, что это очень увлекательно,
и потому что я немного ботаник.
И мне кажется, что это помогает нам понять, что мы видим.
Итак, как правило, происходит следующее
это то, что звуковые волны покидают датчик,
ударяются об отражатель звука и возвращаются обратно,
и датчик слышит их и говорит,
"О, здесь должна быть яркая белая линия на этой глубине".
Плевра, однако, является таким хорошим отражателем звука
что некоторые из этих звуковых волн волны отражаются от внутренней поверхности
кожи, опускаются вниз, снова ударяются о плевру,
и поднимается обратно, а датчик говорит,
"О, эти звуковые волны прошли вдвое большее расстояние.
Должна быть вторая плевра ровно в два раза глубже".
Это продолжается, создавая третью
и четвертый артефакт реверберации.
Напротив, если вы подумать о пациентах
у которых есть жидкость в альвеолярном или интерстициальном пространстве,
звуковые волны задерживаются внутри этого маленького пространства,
и создают вертикальные артефакты,
состоящие из маленьких горизонтальных линий, расположенных очень близко друг к другу,
но выглядят они как гиперэхогенные вертикальные линии
идущие до самого нижней части экрана.
Эти линии называются B-линиями.
Твердые структуры выглядят как печень,
как Вы можете видеть здесь плотное уплотненное легкое,
как раз над диафрагмой.
И если есть плевральный выпот,
Вы можете увидеть жидкость очень очень легко с помощью ультразвука.
Вы можете увидеть заднее акустическое усиление
и ателектатический танец легких
внутри этого плеврального выпота.
Когда речь заходит об ультразвуке, одна из жалоб
многих людей заключается в том, что что он очень зависим от оператора.
И хотя это верно для многих видов ультразвука,
особенно УЗИ легких это вполне достижимый навык.
И мы обращаемся к подсчету B-линий
как детский сад эхокардиографии.
Это было исследование в котором сравнивались студенты-медики
с часом обучения
с эхосонографами, которые занимались этим десятилетиями.
И Вы можете видеть, что очень тесная корреляция
в подсчете полученных B-линий.
И мы можем подумать вот о чем
как нечто большее, чем просто линии А и линии В.
Мы уже прошли этот путь,
и можем подумать о алфавите УЗИ легких.
Итак, у нас есть линии А, эти горизонтальные гиперэхогенные артефакты
которые присутствуют в нормальных легких, ХОБЛ, астме, ПЭ,
все, где есть нормальные альвеолы и интерстиций.
У нас есть B-линии,
где у нас есть гиперэхогенная вертикальная линия,
движется вперед и назад,
присутствует при отеке легких, пневмонии,
диффузном альвеолярном кровоизлиянии,
все, где есть наполнение
альвеолярного интерстициального пространства,
или рубцевание интерстициального пространства.
Консолидации наблюдаются при пневмонии
или плотном ателектазе,
когда Вы полностью деаэрируете легкое,
сделав его похожим на твердый орган.
D означает диафрагмальный ультразвук.
И это растущая область
где мы можем понять основные мышцы дыхания,
и сможем сказать, является ли это часть причины
чьей-то дыхательной недостаточности.
Е - плевральный выпот.
И Вы можете увидеть эту свободную жидкость здесь.
F - это трубки для кормления, с идея, что у нас есть шанс
посмотреть, подходит ли трубка для кормления
проходит по трахее или через пищевод.
Здесь мы также можем увидеть голосовые связки,
если Вы хотите оценить это,
но это более продвинутый набор навыков.
G - это опорожнение желудка.
В эпоху ингибиторов GLP-1,
очень важно понять.
есть ли у наших пациентов все еще полный желудок
перед интубацией,
или если полный желудок
может ухудшить их дыхательную экскурсию.
И затем, как у моей младшей дочери,
мы пропустим несколько букв алфавита.
Мы перейдем к букве S, где мы перейдем к скольжению легких,
что позволяет нам исключить пневмоторакс.
T для утолщенной плевры,
которая чаще встречается при воспалительных, инфекционных состояниях,
и позволяет отличить их от альвеолярного наполнения
кардиогенной объемной перегрузки.
И Z для линий Zed,
возвращаясь к французскому родоначальнику
алфавита УЗИ легких,
которые присутствуют в здоровых легких,
не обязательно является признаком патологии,
но позволяет исключить пневмоторакс.
Отлично.
Теперь давайте рассмотрим некоторые из применения УЗИ легких
которые существуют в любой специальности,
не специфичны для реанимации.
Когда речь идет о легочном УЗИ легких для выявления гипоксемии,
оригинальное исследование, которое Лихтенштейн опубликовал
был протокол BLUE.
И вот что он сделал, по сути, он сказал: "Эй,
Я не буду использовать клиническую информацию,
кроме УЗИ легких,
для группы пациентов с гипоксемией,
и скажите, какова их причина гипоксемии".
Я хочу сделать небольшую оговорку здесь. Пожалуйста, не делайте этого.
Пожалуйста, всегда используйте клиническую информацию
которая Вам доступна,
физический осмотр и история болезни, анализы,
когда (смеется) Вы пытаетесь выяснить причину
дыхательной недостаточности у Вашего пациента.
Но я подчеркну как это было использовано.
Первый вопрос, который он задал,
"Эй, а легкое скольжение присутствует?"
И Вы можете посмотреть на этот видеоролик,
где я выделяю блеск,
мерцание УЗИ легких.
И Вы можете сказать: "Да, ультразвук легких ультразвук присутствует".
Мы идем по этому каналу.
Напоминаю,
вот как выглядело бы непрезентабельное скольжение по легким будет выглядеть следующим образом
у пациента, у которого был пневмоторакс.
Итак, поскольку мы знаем, что легкие ультразвук присутствует,
следующее, что мы должны спросить,
существует ли диффузный профиль A или В?
А если Вы посмотрите на тот же видеоролик
который мы оценивали ранее,
Вы можете видеть, что здесь есть линии B,
по сравнению с выделенными линиями А,
синяя стрелка указывает на плевру,
черная стрелка указывает на линии А,
здесь, и на линии B в этом другом видеоролике.
Итак, основываясь на видеоролике который я только что Вам показал,
с присутствующим раздвижением легких и диффузным профилем B-линии,
мы бы сказали.
что у этого пациента, скорее всего. скорее всего, у него отек легких.
Единственное, что я хочу выкинуть,
если вы посмотрите на этот алгоритм,
Вы увидите, что существует множество различных способов
к пневмонии.
И полезно подумать о пневмонии
потому что это очень распространенная причина дыхательной недостаточности.
У нас есть множество различных результатов УЗИ легких
которые присутствуют при пневмонии,
воздушные бронхограммы, которые являются наиболее специфическая находка,
очаг с линиями В, параконсолидационный выпот,
субплевральные уплотнения, или утолщение плевры,
и уплотнения, откровенно говоря, являются признаком пневмонии.
Итак, если мы подумаем об этом алгоритме BLUE,
мы увидим, что существует множество различных путей
которые заканчиваются пневмонией как окончательный диагноз,
является ли это профилем A,
с фокальной областью B-линий у основания,
или если это просто смесь A-линий,
B-линий и консолидации,
или если это отсутствующее скольжение легкого,
с линиями B практически везде.
Итак, мы хотим подумать, "Полезный ли это тест?"
И когда мы смотрим на результаты
из оригинальной статьи Лихтенштейна,
они могут показаться невероятными.
Посмотрите, насколько высока точность между этими показателями чувствительности
и специфичностью.
Позволю себе заметить, что это избранная когорта.
в которую не вошли пациенты с легочным фиброзом,
после трансплантации, ничего подобного.
Тем не менее, когда мы спрашиваем себя конкретно
о некоторых из этих диагностических групп,
например, кардиогенный отек легких,
Мета-анализы тысяч пациентов продолжают
демонстрируют необычайно высокую чувствительность или специфичность,
особенно в сравнении с диагностической точностью
рентгенографией грудной клетки или физикальным исследованием.
Аналогично, пневмония, которая имела чувствительность
и специфичность в исследовании Лихтенштейна 89 и 94%,
в мета-анализе
имеют схожие диагностические характеристики,
гораздо лучше, чем то, что вы получите
при рентгенографии грудной клетки или аускультации.
Зная это, зная, что это
является полезной диагностической модальностью,
Давайте подумаем о том. которые уже используются.
А это исследование, в котором мы сказали,
"Эй, если у нас есть длинный ультразвук и пульсоксиметр,
действительно ли нам нужна рентгенография грудной клетки
и ABG, которые мы используем для диагностики ОРДС?"
Существует более общий набор того, как это сделать
для кардиолога, чтобы чтобы помочь им понять это.
И мы можем выйти за рамки только ОРДС и объемной перегрузки,
и начать искать, как широко применять это,
до такой степени, чтобы мы могли об этом подумать,
"Это портативный компьютерный томограф?"
вместо того, чтобы думать об этом как о портативном рентгене грудной клетки.
Мы можем применить это на наших пациентах
с воспалительными заболеваниями легких,
и подумайте о быстром внедрении в клиническую практику
для определения эффективности иммуносупрессивной терапии.
И это начало расти.
И мы могли наблюдать, год за годом,
количество публикаций посвященных приложениям
для УЗИ легких растет, вплоть до 2019 года.
А затем наступила пандемия COVID.
POCUS в целом, а не длительное ультразвук конкретно,
но повсеместно, процветает в условиях ограниченных ресурсов,
независимо от того, является ли этот ограниченный ресурс временем,
радиологическое оборудование, пространство или поставщики.
И с самого начала мы получали описания
того, как УЗИ легких проявлялось у пациентов
с коронавирусом и ОРДС, вызванным коронавирусом.
Мы говорили о том, как вы можно интегрировать это.
И доктор Реза Левисс
и другие создали статью, описывающую
что у POCUS был свой момент в 2020 году.
Это становится стандартом ухода в отделениях интенсивной терапии.
И схема легочного Ультразвук использовался
чтобы помочь нам дифференцировать некоторые вопросы
которые у нас были раньше.
Это ОРДС?
Это перегрузка объемом? Это и то, и другое?
И вот это был взрыв исследований.
И я взял это в кавычки, потому что, хотя некоторые
из них действительно полезны клинические случаи,
и некоторые из них
очень информативные анекдоты про легкие ультразвуковые анекдоты,
количество исследовательских статей удвоилось за один год.
И мы действительно хотим подумать об этом
как о чем-то, что должно нас радовать,
но и то, что мы должны изучать.
с той же степенью строгости.
что и для любого другого диагностический метод,
потому что, если мы подумаем о модели УЗИ легких
которые были описаны в ОРДС COVID,
они те же, что описаны
практически при любой форме ОРДС,
независимо от того, вирусная она или бактериальная.
Вне ОРДС,
УЗИ легких используется у пациентов
с почечной болезнью в конечной стадии,
потому что мы знаем, что перегрузка объемом
является критически важной частью их лечения.
И мы смогли провести исследование,
показав, что количество зон, которые вы сканируете
будет влиять на Вашу точность,
и что количество B-линий на зону может предсказать
попадет ли этот пациент окажется в больнице
или умрет в конце 30 дней.
Мы даже начали думать об этом,
можем ли мы использовать УЗИ легких для прогнозирования
будет ли пациент будет ли пациент хорошо себя чувствовать
если у них почечная болезнь в конечной стадии
и признаки перегрузки объемом?
Эта коллекция исследований дошла до сути.
когда Американский колледж врачей провел обзор
всех доказательств,
и правильно использовать POCUS
для пациентов с острой дыхательной недостаточностью
в своих рекомендациях.
И Вы можете видеть, что они смогли сказать,
"POCUS расширяет наши клинические возможности",
дополняет физический осмотр и историю болезни".
Вот так в общих чертах как мы используем УЗИ легких.
Но я хочу поговорить о своей любимой области - отделении интенсивной терапии.
Итак, как мы используем это в пациентах, находящихся в критическом состоянии?
И одна из вещей, которую мы можно сделать, просто сказав,
"Эй, наши пациенты больны и сложны.
И часто рентген грудной клетки
не дает нам достаточной информации".
И поэтому прямое сравнение
УЗИ легких с рентгенографией грудной клетки,
с КТ в качестве золотого стандарта,
показывает нам не только то, что ультразвук более точен.
чем рентгенография грудной клетки, при этом КТ в качестве золотого стандарта,
но и в тех местах. где УЗИ легких
будет падать.
И конкретно я говорю о том. о том, есть ли у Вас области
периферического буллезного легкого,
что заблокирует вашу способность видеть что-либо
что находится глубже и впереди.
Или если у Вас есть масса, которая окружает
нормальной легочной тканью,
УЗИ этого не увидит, а КТ - увидит.
Или если у Вас пневмония
которая скрывается за желудочным пузырем,
как в случае с этим последним кусочком КТ,
тогда у Вас будет ложно отрицательный результат на УЗИ легких.
Такое уточнение специфической диагностической точности
наших пациентов невероятно полезно.
в знании того, как использовать УЗИ легких в отделении интенсивной терапии.
Помимо этого, один из самых сложных вопросов
с которыми я иногда сталкиваюсь, это,
является ли это помутнение на рентгенограмме грудной клетки на рентгенограмме грудной клетки инфекционным
или просто дело в том, что пациент слишком долго находится в лежачем положении
и ателектаза?
И в этом исследовании было сказано, "Эй, можем ли мы использовать пару
различных результатов чтобы дифференцировать это?"
И Вы можете увидеть здесь пример пациента
с динамической ошибкой бронхограммы,
которая, по их мнению, является высокоспецифичным для пневмонии
по сравнению с ателектазом,
со специфичностью 99% в их анализе.
Они также добавили цветную допплерографию этих
чтобы увидеть, могут ли у Вас признаки гиперемии
у Вашего инфицированного пациента
по сравнению с нормальным кровотоком у ателектатического пациента.
Еще одна вещь, которая часто возникает в отделении интенсивной терапии,
есть ли у этого пациента
у него новая вентилятор-ассоциированная пневмония?
И хотя мы можем сделать это с помощью существующими стандартами,
используя рентгенограмму грудной клетки показывающей новое помутнение,
увеличение или изменение характера мокроты,
и другие лабораторные показатели,
Использование УЗИ легких может помочь сделать это более точным.
И это был хороший протокол, в котором они сказали,
"Эй, мы хотим заподозрить вентилятор-ассоциированную пневмонию
если у них есть один из этих признаков,
то мы проведем ультразвуковое исследование,
и мы собираемся по точкам ультразвук, чтобы сделать оценку,
и мы возьмем комбинацию клинических показателей
и ультразвуковых графических индикаторов".
И они продемонстрировали, что это очень точно
для клинического диагноза
вентилятор-ассоциированной пневмонии.
Возникает еще один вопрос,
является ли это простым выпот, вызванный перегрузкой объемом,
или это выпот, который превращается в инфицированное пространство
и нам нужно подумать о дренировании?
И вот на что мы обратили внимание,
могут ли результаты УЗИ дифференцировать транссудативный
от экссудативных плевральных сращений?
И мы обнаружили, что анэхогенная жидкость
не помогает изменить нашу вероятность после тестирования
того, что это транссудативный или экссудативный процесс.
Но жидкость с высокой эхогенностью, как показано здесь,
или локализованное пространство, как показано здесь,
очень полезны для того. помогая нам понять
заражено ли это место или нет.
Помимо простого диагностирования считаем ли мы, что
что жидкое пространство вокруг легкого инфицировано или нет,
мы должны использовать артроцентез с ультразвуковым наведением.
И неважно, просто ли это разметка пространства
и убедиться, что там нет кровеносных сосудов, как показано здесь,
или в этом новом протоколе предложенном в "POCUS Journal".
думаем ли мы о стандартизированном подходе
для визуализации кровеносных сосудов над и под пространством
в которое мы думаем о том, чтобы поместить нашу иглу,
для того, чтобы понять
если у нашего пациента необычная анатомия сосудов
что подвергает его повышенному риску,
как видно на примере этой артерии
которая каким-то образом находится прямо в середине реберного пространства?
Мы также можем подумать об использовании POCUS
для соответствия диагностическим критериям ОРДС.
Изначально это было описано в так называемом
как Кигальская модификация Берлинских критериев ОРДС.
Но за последний год обе американские
и европейские группы создали новые определения
для острого респираторного дистресс-синдрома.
И Вы можете увидеть, что именно что они называют ОРДС
в условиях ограниченных ресурсов,
где Вы можете использовать POCUS
вместо рентгенографии грудной клетки или КТ грудной клетки
чтобы соответствовать необходимым диагностическим критериям визуализации
двусторонних аномалий.
Помимо простой постановки диагноз ОРДС,
мы можем использовать системы оценок которые были предложены
для понимания того. становится ли людям лучше.
И вот здесь Вы берете кого-то, у кого ОРДС,
и смотрите на каждую зону,
и говорите: "Есть ли в этой зона имеет A-линию,
узор с дискретными линиями B,
узор со сливающимися B-линиями, или консолидации?"
И Вы начисляете им баллы,
увеличивая их по мере того, как они переходят от одного к другому.
Основываясь на этом количестве очков,
и некоторых других, Вы можете начать немного понимать,
не только о тяжести визуализации ОРДС,
но и то, становится ли ситуация становится лучше или хуже?
Например,
Одним из первых способов, который они использовали, чтобы сказать,
"Эй, можем ли мы использовать это для для управления набором персонала с помощью PEEP?"
И они сделали это, опустив пациента до нулевого PEEP,
или ZEEP, как это принято называть,
а затем добавьте PEEP
и посмотреть, что произошло с результатами УЗИ легких
чтобы определить зоны легких, пригодные для рекрутирования.
Протокол здесь очень продуманный.
И они смогли показать. что это указывает, какие части
легкого будут пригодны для рекрутирования
а какие части - нет.
Когда они это сделали, они получили очень тесную корреляцию
с приливным объемом выдыхаемого воздуха.
Другая основная терапия при ОРДС, которая, как мы знаем, работает
это позиционирование в положении лежа при умеренно тяжелом ОРДС.
Но иногда мы задаемся вопросом,
у наших пациентов, которые могут быть подвержены повышенному риску пронации,
будь то гемодинамическая нестабильность
или для уязвимости кожи,
мы зададимся вопросом, могут ли они
выиграют ли они с точки зрения оксигенации.
Таким образом, это исследование смогло показать.
что если Вы посмотрите на эти зоны легких
и оценить их в том же как мы делали это раньше,
что вы можете предсказать шаблон, более задним числом,
зоны с более высоким баллом - это те пациенты, которые с большей вероятностью
на реакцию на положение лежа.
И эта реакция проявляется как при визуализации
и, возможно, в оксигенации.
Здесь я хочу сделать оговорку.
что я обучаю всех своих стажеров,
что преимущества положения лежа
с точки зрения смертности при ОРДС не обязательно зависит от
от улучшения оксигенации,
но это может быть полезно, когда мы пытаемся
разработать план на день.
Как я уже говорил, один из главных вопросов, которые у нас есть
у наших критически больных пациентов является следующий,
являются ли аномалии визуализации, которые я наблюдаю
от перегрузки объемом,
или от прогрессирующего ОРДС,
кардиогенного или некардиогенного отека легких?
Копетти и др. попытались ответить на этот вопрос
рассматривая группы пациентов с известным ОРДС
и группы пациентов, у которых был известный острый отек легких.
И когда они это сделали,
они обнаружили, что В-линии присутствовали
у всех этих пациентов.
Но если Вы внимательно посмотрите на плевру,
Вы могли бы увидеть закономерность,
где кардиогенный пациенты с кардиогенным отеком легких
имели ровные B-линии,
а пациенты с ОРДС имели тенденцию
чаще имели плевральные изменения.
Аналогично, Вы можете обратить внимание на уменьшение или отсутствие раздвижения легких,
и наличие уплотнений или выпотов
как полезные для дифференциации этих двух групп.
Это было подтверждено в дальнейших исследованиях,
помогая нам понять полезность этой технологии.
Если Вы определили
что Ваш пациент испытывает перегрузку объемом,
тогда УЗИ легких приобретает новые возможности,
которая заключается в следующем: эй, сколько застойных явлений осталось?
Потому что Вы можете количественно оценить в некотором роде с помощью линий B
чего нельзя сделать при рентгенографии грудной клетки.
И когда Вы смотрите на это,
они рассматривали пациентов, у которых было более 15 линий B,
и сказали: "Ничего себе,
это действительно предсказывает бессобытийную выживаемость
у пациентов с сердечной недостаточностью после их выписки".
Вот такие способы
в которых УЗИ легких используется в настоящее время.
Теперь я хочу немного поговорить о том.
о том, каким я вижу будущее УЗИ легких.
И одно из первых мест это расширение показаний.
Мы узнаем все больше и больше
о том, как УЗИ легких представляет
при различных этиологиях патологии.
И так, например, ПЭ,
который обычно описывается как просто чистые легкие,
на самом деле могут иметь небольшие микроконсолидации.
И Вы можете посмотреть на кровоток внутри них
чтобы сказать: "Эй,
вызвано ли это инфекционной воспалительной этиологии,
или это происходит из-за того, что тромб препятствует движению крови
попасть в эту часть легкого?"
А еще есть такая идея
что можно использовать ультразвуковой контраст
чтобы увидеть кровоток кровоток внутри легкого
и понять, где в легком
не поступает кровь.
Помимо этого, мне нравится идея
что УЗИ легких легко сделать,
и поэтому его не следует ограничивать
только отделением интенсивной терапии.
Акушерство и гинекология ординаторы учатся
как это сделать, чтобы помочь искать перикард
и послеродовой кардиомиопатии.
Они ищут эмболию амниотической жидкостью.
Группа семейной медицины заявила.
в своих рекомендациях ACGME что это должно быть частью
каждого врача первичной помощи ординатуры каждого врача первичного звена.
И когда дело доходит до интраоперационного УЗИ легких,
существует множество способов которые вы можете применить
пока пациент на столе в операционной.
И после этого,
вы можете посмотреть на их результаты УЗИ легких
чтобы понять, сможете ли вы предсказать, кто будет
будет иметь более сложное послеоперационный курс.
Не просто ограничивая это
только зоной отделения интенсивной терапии,
мы можем подумать о том, чтобы не просто ограничить его
сканерами для врачей.
Мы видим, что приложения начинают делать это.
А респираторные терапевты во всем мире начали
участвовать в исследованиях по применению
УЗИ легких, выполняемого врачами-реаниматологами.
Медсестры используют УЗИ легких
для постановки диагноза пневмонии у пациентов с одышкой
и для помощи в сортировке в скорой помощи.
И затем, если я пытаюсь думать.
о том, где наилучшая финансовая отдача от инвестиций
с распространенностью сердечной недостаточности,
необходимо понять. добиваюсь ли я прогресса
и довожу ли я пациента до идеального объема
как можно быстрее.
И это продемонстрировано в исследованиях, где мы пытаемся
научить врачей внутренних болезней использовать УЗИ легких
для достижения цели по применению диуретиков,
чтобы решить, когда пациент готов к выписке,
или для того, чтобы решить
будет ли пациент будет ли пациент повторно госпитализирован.
Как я уже говорил, УЗИ легких это исследование с артефактами.
И поэтому мы учимся тому, как усовершенствовать нашу технику
для того, чтобы убедиться.
чтобы эти артефакты были как можно более заметными.
И это может означать изменение глубину, усиление,
какие пресеты происходят на заднем плане,
и где мы устанавливаем зону фокусировки.
У нас также есть идея
что традиционные зоны УЗИ легких
не обязательно являются единственные зоны, представляющие интерес,
и, возможно, нам следует просто прочесать грудную клетку,
понимая сверху вниз,
и покрывает гораздо большую площадь,
чтобы получить более полную картину.
Когда дело доходит до еще более продвинутых случаях,
если у Вас уже есть трансэзофагеальный датчик внутри
пациента, чтобы чтобы посмотреть на его сердце,
Вы также можете посмотреть на легкие.
И это описано
в нескольких отчетах о случаях в журнале "CHEST".
где они смогли продемонстрировать это,
они смогли определить PE
или пациента с рефрактерным ателектазом
находясь в кабинете TEE.
А потом мы застряли
с этим ручным зондом на долгое время, и мне он очень нравится,
но все больше и больше ученых, работающих над этой идеей
что мы просто поместим ультразвук туда, где он нужен
и можем оставить его там,
чтобы со временем понять,
что происходит под ультразвуковым датчиком.
За пределами больницы, мы смогли показать
что Вы можете проводить УЗИ легких на дому
и ответить на важные клинические вопросы пациента
который не может быть перенесен на рентгенографию грудной клетки,
или у которых нельзя легко взять кровь.
И Вы можете использовать это для корректировки терапии.
у пациента, находящегося в больнице и дома.
И если мы говорим, что нам не нужно быть в больнице,
и мы говорим, что нам не что для этого не нужны врачи,
тогда следующий шаг, можем ли мы попросить наших пациентов
делать УЗИ легких самостоятельно?
И ответ, скорее всего, да,
как показывает все большее количество серий случаев.
Итак, чтобы закончить эту тему, просто подумайте о том, что я хочу, чтобы Вы
вынести из сегодняшнего разговора,
мы кратко рассмотрели УЗИ легких.
Я уже говорил и повторю это снова,
это одно из самых простых приложений для POCUS.
У нас есть алфавит который помогает нам ориентироваться,
и он работает для самых разных различных патологий легких.
Когда дело доходит до того, как мы его используем,
мы начинаем понимать. это практически для всего,
это лучше, чем рентгенография грудной клетки,
и Вы можете увидеть множество различных патологий,
а не только традиционную перегрузка объемом в сравнении с ХОБЛ.
И это становится частью общих рекомендаций
для специализированных и национальных обществ.
В области реанимации - в частности,
мы можем использовать его для постановки диагноза,
и мы можем использовать его для предсказания ответ на терапию
которые мы используем для наших пациентов.
И в будущем,
мы планируем, что это будет применяться за пределами отделения интенсивной терапии,
за пределами больницы,
используются поставщиками, не являющимися врачами
и самими пациентами,
нарушая границы
о том, как можно применить эту технологию.
Большое спасибо.
В заключение отметим, что УЗИ легких становится все более популярным.
Доказательная база растет.
В критическом уходе наша способность
выявлять вентилятор-ассоциированную пневмонии, пневмоторакса,
и модифицировать лечение ОРДС это невероятно интересно.
И будущее УЗИ легких
будет включать в себя множество новых методик.
Вот несколько цитат.
Это был небольшой вихрь обзора доказательств.
Большое спасибо.
Мне не терпится поговорить с с Вами о вопросах.
- Хорошо, большое спасибо, Кэмерон. Разблокируем Вас здесь.
Итак, это была наша презентация.
Теперь у нас есть время для вопросов и ответов.
Итак, если у Вас есть вопросы,
Вы можете задать их в поле вопросов и ответов
в нижней или боковой части Вашего экрана.
Кэмерон, большое спасибо за то, что Вы с нами.
Давайте посмотрим, похоже. похоже, у нас есть пара
вопросов.
Давайте посмотрим, можете ли Вы рассказать немного больше об обучении
и внедрении легочного POCUS?
- Да, это одна из вещей.
которая приводит меня в восторг УЗИ легких.
То есть, я упомянул, что мы должны сравнить УЗИ легких
студентами-медиками, за час обучения,
по сравнению с ультразвуковым исследованием, проводимым людьми которые использовали ультразвук
в течение 10 лет.
И их способность считать B-линии практически не изменилась.
Более интересная часть,
когда Вы сможете добиться такой точности
которую предложил Лихтенштейн в своих работах,
или где Вы можете сказать, что Вы более точны
чем рентген грудной клетки при пневмонии?
И я скажу вам, что это число все еще меньше, чем 20 сканирований,
после нескольких работ рассматривали этот вопрос.
И это вполне достижимое число для любого человека.
Мы можем включить это в обучение в медицинской школе,
мы можем интегрировать это в обучение в школе РТ.
Мы можем интегрировать это в ординатуру.
И, знаете,
Мое любимое место, на которое можно ориентироваться это резиденция,
потому что если вы сможете привлечь людей
изменить свои клинические диагностические алгоритмы
и интегрировать ультразвук,
как рекомендует Американским колледжем врачей,
в отличие от того, чтобы сказать: "Я просто использую ультразвук",
Я просто буду использовать что-то другое".
тогда мы увеличим точность диагностики.
А это значит, что мы получаем правильный ответ быстрее.
Знаете, я люблю шутить. что когда пациент,
типичный пациент, который приходит,
у которого в анамнезе сердечная недостаточность и ХОБЛ
перегрузки объемом и заболевания дыхательных путей,
и может возникнуть пневмония,
и Вы пытаетесь понять, что делать,
что мы почти всегда заканчиваем тем. даем им стероиды
и диуретики, и антибиотики.
И мы вроде как надеемся, что что все закончится в итоге.
И обычно так и происходит.
Но профиль побочных эффектов всех этих вещей означает.
что мы не настолько элегантными, какими могли бы быть.
И именно здесь легочное УЗИ может изменить ситуацию.
Оно может просто позволить нам подтолкнуть себя в ту или иную сторону
чтобы сказать: "Эй, знаешь что?
Я вижу диффузные B-линии.
Мы собираемся провести диурез прежде чем принимать стероиды".
Что мы будем драться друг с другом в противном случае,
или: "Чувак, наконец-то мы можем увидеть эту очаговую пневмонию".
Мы можем сосредоточиться на антибиотиках.
Нам не нужно беспокоиться о том. диурезе этого пациента,
у которого может начаться сепсис".
И поэтому, на мой взгляд, вопрос обучения вопрос на самом деле состоит в следующем,
как нам лучше всего интегрировать это в парадигмы обучения
которые существуют для разных профессий,
чтобы мы могли заставить людей начали использовать это
в то время, когда это важно, в отличие от
когда они уже разработали свои собственные протоколы,
и мы пытаемся убедить их что-то изменить.
Я не знаю, на это ли Вы надеялись, Крис.
- (Крис) (Смеется) Да, это было здорово.
Да, у нас есть еще парочка.
Можем ли мы использовать это для экстубации трахеи?
- Да, поэтому я думаю, что этот вопрос,
можем ли мы использовать это, чтобы увидеть отек трахеи?
И ответ на этот вопрос - возможно.
Я не знаю ни одного исследования. которые бы рассматривали это.
И проблема заключается в том, что дыхательные пути
очень сложно визуализировать потому что в них находится воздух.
И конкретное место, где Вы будете искать отек,
у Вас есть воздушный шарик эндотрахеальной трубки.
И это делает процесс немного сложным.
Итак, если Вы спрашиваете о экстубации в целом,
готов ли этот пациент?
Это было изучено немного больше.
И если причина интубации была,
например, перегрузка объемом,
тогда, поскольку линии B исчезают в реальном времени
по мере того, как Вы обмакиваете кого-то в воду, ответ - да.
А количество линий B
может предсказать их вероятность повторной интубации.
Что касается меня, то я буду честен, я не считаю B-линии
и не решаю, стоит ли не экстубировать кого-либо,
но я смотрю и вижу,
"Эй, парень, здесь все еще много линий B.
Я собираюсь быть особенно агрессивным с моим диурезом
перед экстубацией, и Я собираюсь подумать,
"Тот ли это пациент, которого я экстубирую под положительным давлением,
на BiPAP или CPAP,
вместо экстубации на высокий поток или назальную канюлю?"
И вот, опять же, думая об этом не как о чем-то одном,
а просто давая нам информацию.
об общем объеме альвеолярного интерстициальном пространстве,
и как бы позволяя этому управлять нашими решениями.
Отдельно от паренхимального ультразвука,
существует целый ряд литературы,
и мне предстоит написать обзор на эту тему,
о том, можем ли мы использовать диафрагмальный ультразвук
чтобы решить, кто будет хорошо себя чувствовать после экстубации.
И диафрагмальная экскурсия,
ответ почти наверняка будет отрицательным.
Когда кто-то находится на механической вентиляции,
это происходит только благодаря вентиляции.
И диафрагмальное утолщение, ответ - возможно.
Оно действительно предсказывает повторную интубацию,
он предсказывает слабость после экстубации.
Проблема в том, что это действительно можно сделать только
когда кто-то работает на минимальных настройках вентиляции.
Они должны быть на очень низком давлении
чтобы иметь значимое диафрагмального утолщения.
А это уже навык более высокого уровня.
Требуется время, чтобы получить такие миллиметровых измерений
чтобы стать действительно хорошим специалистом в этой области,
в отличие от простого подсчета B-линий,
ищем закономерности в линиях A, B-линий, консолидации.
Но если Вы хорошо освоите диафрагмальный ультразвук,
особенно если Вы работаете в центре трансплантации
или в центре кардиохирургии,
где Вы видите много людей, которые потенциально могут
для повреждения их подколенных нервов
или межреберных нервов,
тогда это может быть действительно полезно.
Вы можете сказать: "Oh, man,
У этого человека диафрагмальный паралич.
Мы собираемся подумать о ранней трахеостомии,
если все указывает на это,
в отличие от поздней трахеостомии".
или: "Может быть, мы подумать об экстубации прямо сейчас
к вентиляции под положительным давлением,
потому что мы ожидаем, что
что у них будет слабее диафрагма
и больше времени на восстановление".
Так что да, я использую его для экстубации,
но я задаю конкретные вопросы,
и думаю об оптимизации пациента.
на основании результатов УЗИ легких перед экстубацией.
При правильном подходе к пациенту, я думаю,
"Неужели их диафрагма настолько слаба, что я хочу думать.
о спасательных маневрах прежде чем вытаскивать трубку?"
- [Крис] Потрясающе.
И следующий вопрос,
считаете ли Вы, что ультразвук заменяет эхокардиограмму?
- Да, я имею в виду, что это интересный вопрос.
Я собираюсь разобрать это немного.
Я думаю, что главный вопрос заключается в следующем,
заменит ли портативный ультразвук заменяет кардиологию
и выполняемые кардиосонографом эхокардиограмму?
А это место
где вотчины людей иногда подвергаются сомнению.
И я слышал и видел отделения кардиологии
которые очень защищают этого, и на то есть веские причины.
Они хотят быть уверенными в том.
что предоставляемая информация
ультразвуковое исследование сердца предоставляет хорошую информацию
и неплохую информацию,
потому что плохая информация хуже, чем отсутствие информации.
И, черт возьми, они предпочитают, чтобы Вы называли их
в любое время дня и ночи
чем пытаться сделать это самостоятельно и получить плохую информацию.
И поэтому мне нравится различать эти два понятия.
Точно так же, как КТ, выполненная радиологом
будет лучше, если Вы знаете заданный клинический вопрос,
но на самом деле это "Эй, расскажи мне все, что ты видишь".
Я хочу посмотреть сверху вниз.
И я хочу провести диффузное обследование в соответствии с установленным протоколом временем
и срезов, и толщины". и тому подобное.
И полная эхокардиограмма, выполненная в отделении кардиологии,
аналогичным образом,
"Я собираюсь оценить сердце с 20 различных точек зрения
и убедиться, что я получу каждый клапан,
опрашивается каждый расход,
каждый размер камеры".
Это более крупное исследование.
В то время как портативное УЗИ сердца
действительно говорит,
"У меня есть конкретные клинические вопросы, на которые я хотел бы получить ответ.
Находится ли этот пациент в состоянии шока
из-за снижения фракции выброса,
из-за перикардиального выпота,
из-за отказа правого желудочка?"
Аналогичным образом я думаю об УЗИ легких.
как дающее эти дискретные ответы.
Итак, если вопрос был,
заменяет ли УЗИ легких ультразвук сердца,
Затем мы переходим к моему любимому занятию,
которая заключается в том, что ни одна из этих вещей не следует делать в одиночку.
Мы должны делать все это вместе.
Все, кто хочет задать вопрос
о дыхательной недостаточности или шоке,
или что бы это ни было, следует обратить внимание на сердце,
легкие, глубокие вены на ногах,
чтобы собрать воедино как можно как можно больше знаний.
И с каждым из этих экзаменов,
они задают конкретные вопросы.
Потому что если Ваш вопрос звучит так: "Эй,
есть ли у этого человека кардиогенный отек легких?".
Оказалось, что УЗИ легких
превосходит эхокардиограмму для ответа на этот вопрос.
Если Ваш вопрос звучит так: "Какое давление на клин?"
УЗИ легких и сердца УЗИ легких и УЗИ сердца - это как начало
приближаться, когда вы смотрите на его производительность.
Ничто не сравнится с правильным катетер сердца, безусловно.
Но идея в том, что гораздо более простой тест
может многое рассказать Вам при правильном подходе к пациенту.
Итак, когда я делаю УЗИ легких
у кого-то, кто, как я знаю, страдает сердечной недостаточностью,
и я беспокоюсь о состоянии его объема,
и я вижу много B-линий,
Мне не нужно делать очень сложные измерения диастолического давления
давления в каждой камере сердца
чтобы сказать: "Oh, это перегрузка объемом".
Теперь, если у меня есть на это время,
потому что это не клинический случай, черт возьми,
что дополнительная информация
может повысить мою диагностическую уверенность и позволит мне избежать,
ненужных терапий.
которые имеют дополнительные побочные эффекты.
Надеюсь, это относится к виду мяса.
вопроса, о котором Вы спрашиваете,
заменяет ли это заменяет ли это эхокардиограмму.
И снова, если бы я подвел итог,
я бы сказал, что POCUS сердца не заменяет эхокардиограмму,
он дополняет ее в правильных клинических условиях,
позволяет нам решать, кому нужна полная эхокардиография.
И портативное УЗИ легких,
Я не думаю, что оно заменит УЗИ сердца,
но, черт возьми, оно отвечает лучше на некоторые вопросы
которые мы иногда задаем при ультразвуковом исследовании сердца,
думая, что оно ответит за нас.
- [Крис] Отлично. У нас есть еще пара вопросов.
И просто напоминаю всем,
Вы можете задать свои вопросы с помощью поля для вопросов и ответов внизу
или сбоку вашего экрана для доктора Бастона.
Давайте посмотрим, следующий вопрос,
как интегрировать легочное УЗИ легких с другими исследованиями POCUS?
- О, отлично.
Это очень похоже на то, о чем о котором я только что говорил,
идея о том, что когда мы проводим УЗИ легких
в реанимации, мы действительно пытаемся решить.
что является источником дыхательной недостаточности.
И мы много говорили о доказательствах.
которые позволяют нам это сделать,
но подумайте, насколько больше мощнее, если я могу сказать,
"Так, здесь тонна линий B".
Я пытаюсь понять.
являются ли они кардиогенными или некардиогенными.
И, возможно, у меня есть некоторые это плевральное утолщение,
может быть, у меня есть что-то из распознавание образов
что позволяет мне подтолкнуть в ту или иную сторону.
Но потом я смотрю на их сердце,
и у них маленький размер камеры,
гипердинамический левый желудочек, маленькое левое предсердие, маленький IVC,
и затем я иду,
"Oh, this is probably некардиогенный отек легких".
Я начинаю думать о диффузном альвеолярном кровоизлиянии,
Я начинаю думать об ОРДС
в условиях сепсиса или панкреатита,
или что-нибудь еще в этом роде.
И затем я делаю то же самое.
когда я думаю о УЗИ глубоких вен.
Итак, я могу сделать УЗИ всех легких,
и скажу: "О, прямые А-линии,
это, вероятно, будет патология дыхательных путей".
или, знаете, думая о нормальных легких, ХОБЛ, астме.
И затем я думаю о ТГВ/ТЭЛА как еще одном потенциальном способе
для получения А-линий у пациента с дыхательной недостаточностью.
И вот тут Я добавляю сканирование глубоких вен.
И вдруг,
Я немного изменил свою предварительную вероятность немного.
Теперь, если я не найду тромбоз глубоких вен,
это не значит, что физкультура исключена,
но, черт возьми, если я найду такого человека,
и у меня чистые легкие и дыхательная недостаточность,
и тахикардия, тогда я начинаю действительно думать о физкультуре.
И если у меня есть возможность, то
посмотреть на правое сердце и увидеть,
"О, Боже, правое сердце расширено.
Это что-то значит".
Опять же, маленькое правое сердце не исключает маленькую ПЭ,
но я начал собирать многооконный вид
того, что может быть причиной чью-то дыхательную недостаточность.
Так что, на мой взгляд, точно так же как мы удивляемся
если бы кто-то вошел со стетоскопом,
послушал пару точек на груди,
не выслушивал звуки сердца,
не исследовали капиллярное наполнение,
не искали моделирование на ногах,
и сказали, что провели полный осмотр,
Я думаю, что это нужно интегрировать
со всеми остальными местами. куда мы можем поместить зонд.
которые соответствуют диагностическим исследованием
которое мы будем проводить.
Собрав все вместе, мы получаем больше энергии.
И это было доказано, есть исследование в журнале "CHEST".
где они сравнивали только эхокардиографию
против эхокардиографии с УЗИ легких,
и показали, что диагностическая точность была выше
при наличии двух окон в по сравнению с одним,
что нисколько не удивительно.
- [Крис] Отлично.
Следующий вопрос,
используете ли Вы POCUS, чтобы помочь определить правильное место
для установки грудной трубки при пневмотораксе?
Например, как далеко от области точки скольжения
Вы выбираете для установки грудной трубки?
- Это отличный вопрос.
Короткий ответ: да.
Я делаю все свои грудные трубки с помощью ультразвука,
при отсутствии остановки сердца,
и это чрезвычайная ситуация,
когда у меня нет времени даже на то, чтобы подождать машину.
чтобы зайти в комнату.
Но если я там, и у меня и у меня есть машина, тогда да.
И тогда она делится на,
"Есть ли у меня время проверить на наличие сосудов, да или нет?"
А потом у меня есть время посмотреть
есть ли в этом месте легкое скольжение,
в разумных анатомических целях.
Итак, первое, что я сделаю это проверю и посмотрю.
вижу ли я участки, где появляется скольжение в легких,
а затем исчезает,
точка легкого, как она описана в литературе,
место на дне пневмоторакса.
Это дает мне понять, что я должен быть на одно ребро выше этого
когда я буду вводить грудную трубку.
Второй вопрос, который был,
хочу ли я сделать грудную трубку по методу Сельдингера грудную трубку по методике Сельдингера,
или я хочу сделать диссекцию,
или открытую технику грудной трубки?
В своей практике я делаю и то, и другое.
И в целом,
Я считаю, что грудная трубка, установленная по методу Сельдингера техника грудной трубки
немного элегантнее.
Изначально это отверстие меньше, с теми наборами, которые у нас есть,
по умолчанию подразумевают меньший размер трубки.
Поэтому я считаю, что это меньший дискомфорта для пациента,
меньшее отверстие, которое впоследствии будет заживать.
Но если я не смогу найти полное пространство над ребрами
где появляется и исчезает скольжение легких,
тогда я, вероятно, не буду чувствовать себя в безопасности, когда ввожу иглу.
чтобы выполнить технику Сельдингера,
просто из страха, что попадет в легкие.
Я думаю, что в этом случае,
благоразумие - лучшая часть доблести,
Я бы предпочла использовать препарированную технику и использовать свой палец,
и иметь возможность почувствовать, что что я нахожусь в плевральном пространстве,
прежде чем вводить трубку.
Итак, краткий ответ на Ваш вопрос - да,
Я использую ультразвук.
Более длинный ответ таков,
но если я не могу найти это безопасное пространство,
на одно ребро выше где есть хоть какие-то изменения
между легким скольжением и нелегким скольжением,
но я знаю, что это пневмоторакс,
тогда я все равно поставлю грудную трубку.
Я буду выполнять препарированную технику
вместо техники Зельдингера.
И затем, если я делаю это, и у меня есть 30 секунд,
то я быстро переключусь на линейный датчик
и включу сосудистый пресет
чтобы убедиться, что здесь что нет такой странной анатомии.
Есть прекрасное исследование, в котором они рассматривали КТ-ангиограммы
пациентов, чтобы увидеть
какой процент пациентов имеет действительно нетипичная анатомия сосудов
в межреберье.
А это уже конкретно,
вместо того, чтобы над пространство над ребрами было чистым,
у них есть сосуды прямо в мишени
куда можно ввести грудную трубку.
И есть определенные факторы риска. которые увеличивают этот риск, например, возраст.
Вы знаете, если это пациент намного старше,
я определенно буду искать анатомию сосудов,
если у меня будет возможность,
диализ или другие источники фистул,
потому что у них будут иметь эти странные сосуды,
извилистые пути для их вен
что может привести к опасным для жизни кровотечениям.
Так что да, когда у меня есть возможность, я использую ультразвук.
Если кому-то активно делают искусственное дыхание,
и мы думаем, что массивный гемоторакс
или напряженный пневмоторакс являются причиной,
тогда я провожу декомпрессию сначала с помощью иглы,
а затем ввожу разрезанной грудной трубкой,
с ультразвуком или без него.
- [Крис] Потрясающе.
Хорошо, следующий вопрос,
не могли бы Вы рассказать о некоторых подводных камнях при использовании POCUS легких?
- Oh, yeah, это замечательно.
Сэму Брауну очень нравится писать эти статьи
о подводных камнях POCUS.
И я так многому научился читая его статьи.
И точно так же, как Вы это делаете,
Вы находите места, где все не так чисто
как это было в исследованиях Лихтенштейна.
или в другой литературе.
Так что отчасти все думают,
"О, Боже, это очень просто.
Я собираюсь надеть зонд,
Я увижу А-линии или В-линии".
Но оказалось, что угол интонации
для нового ученика является настоящим источником ошибок.
И я имею в виду следующее,
если Вы находитесь перпендикулярно коже,
это не обязательно означает.
что Вы перпендикулярны плевре.
И Вам нужно быть перпендикулярно плевре
чтобы действительно попасть в линию А,
из-за этих прыжков туда-сюда
между кожей и плеврой.
И это делает линии В гораздо более яркими.
Итак, перпендикулярно плевре
может означать веерное расположение немного ниже по течению.
когда Вы находитесь высоко,
и это может означать, что нужно немного медиально
когда Вы находитесь более латерально, рассматривая различные зоны.
Итак, первое, что нужно понять.
что в ультразвуковом исследовании легких есть немного ручной работы при проведении УЗИ легких.
Опять же, именно поэтому требуется от 10 до 20 сканирований.
прежде чем вы действительно получить эти диагнозы.
Еще один подводный камень,
мы говорили об этом в статье Дэйва Тирни,
где он сравнивал рентгенографию с УЗИ легких,
с компьютерной томографией в качестве золотой стандарт, который,
если у Вас есть даже тонкий слой плевры или нормальных альвеол,
звуковые волны видят это.
Так что Вы можете получить очень рано,
действительно тяжелая бронхиальная пневмония
которая еще не распространилась на периферию легких,
и УЗИ легких не будет увидит его, пока не увидит.
Для меня анекдот, который действительно подчеркивает это,
Однажды я ухаживал за пациентом, который утонул.
И когда я делал УЗИ легких,
это были прямые А-линии.
Они пришли прямо от реки в больницу,
и повсюду были линии А, и я был очень смущен.
А через 45 минут повсюду были линии B,
потому что именно столько времени потребовалось для того, чтобы жидкость
чтобы добраться до периферии.
И я просто отсканировал слишком рано.
Он заполнил их дыхательное дерево,
но еще не заполнил все дистальные альвеолы.
И поэтому у меня был очень отчетливый ложноположительный результат,
простите, ложноотрицательный,
где я увидел нормальное легкое,
когда это было явно не нормальное легкое,
когда Вы смотрите на рентгенограмме или обычной компьютерной томографии.
Вот и все.
А потом, знаете, правда,
Знаете, бритва Оккама гласит,
"Один объединяющий диагноз является наиболее вероятным".
и еще есть изречение Хикама диктум Хикама, который гласит,
"У пациента может быть столько диагнозов, сколько угодно".
И я вижу это в случае с легочным УЗИ, где это выглядит как,
Да, у некоторых людей действительно есть перегрузка объемом
и обострение ХОБЛ, и пневмония.
УЗИ легких просто покажет Вам
который расположен сверху.
И поэтому место, где легкие ультразвук может вызвать у нас
попасть в ловушку. если мы думаем, что лучше
чем все остальные показатели,
потому что будут и другие показатели.
что существует несколько патологий
происходящих одновременно.
Итак, придерживаясь понимания
в каком направлении будет ошибка,
мы увидим B-линии,
это не значит.
что у кого-то нет обострения ХОБЛ,
это просто означает, что у них также имеют альвеолярный
или интерстициальный процесс.
И подумайте о том, что показывают их анализы,
что показывает их кривая лихорадки,
все эти другие вещи которые мы используем клинически
чтобы решить, что является источником дыхательной недостаточности.
Особенно в отделении интенсивной терапии,
когда кто-то изначально интубируют с одной проблемой,
а затем возникает другая,
Уф, у нас могут возникнуть настоящие проблемы.
Это моя проблема.
Вот некоторые подводные камни при паренхиматозном ультразвуковом исследовании.
Я немного рассказал о подводных камнях.
с диафрагмальным ультразвуком,
идея заключается в том, что если вы ищете
когда кто-то находится в вентиляционном отверстии,
Вы можете не увидеть никакого утолщения диафрагмы.
Что касается выпотов, то проблемы, которые я видел,
Я видел людей, которые путали желудочное пространство
за плевральный выпот когда оно заполнено жидкостью.
И я видел, как многие людей думают, что они ищут
на плевральное пространство, когда на самом деле они смотрят
на асцит, поддиафрагмальную жидкость,
потому что этот изгиб печени
ошибочно принимается за диафрагму,
несмотря на то, что диафрагма как бы хлопает вокруг
в жидкости.
На мой взгляд, лекарство от всех из этих последних
это просто очень хорошее понимание
клинического сценария
и действительно хорошее понимание анатомии
на которую Вы смотрите,
Потому что ультразвук позволяет Вам видеть всякие вещи,
но если вы не знаете. что там должно быть,
тогда очень трудно понять, как интерпретировать
то, что Вы видите.
Итак, да, первые несколько мыслей по этому поводу.
- [Крис] Это замечательно.
Я заметил, что одна из участников, Джуди P.,
у них была поднята рука,
но если бы Вы могли поместить свой вопрос в поле для вопросов и ответов,
Я обязательно передам его Кэмерону.
А пока мы ждем этого,
Вы немного рассказали о методах сканирования
и прочее в последнем ответе.
Каковы некоторые из сильные и слабые стороны
техники зачистки, которую Вы описали?
- Да, это действительно интересно для меня.
Это было предложено несколько лет назад,
как способ позволить людям с очень небольшим опытом
с ультразвуком, сделать полное УЗИ легких.
Техника заключается в следующем, Вы берете датчик,
и просто, без остановки,
записывать видео, когда Вы перемещаете датчик
по грудной клетке в несколько разных линий,
в отличие от более дискретных точек
рекомендованных Лихтенштейном или Вольпичелли.
в международном консенсусном заявлении,
или Тирони в его девятизонном сканировании.
Так что здесь есть преимущество,
Вы видите больше площадь поверхности легкого,
что очень интересно.
Недостаток в том, что Вы не видите
полный дыхательный цикл каждой из этих точек.
И для тех из вас, кто делали УЗИ легких,
знают, что иногда Вы помещаете зонд вниз,
и это выглядит так: "Oh, A-line pattern,"
а затем пуф, в течение дыхательного цикла,
линии B появляются и исчезают.
Так что мне интересно, позволит ли подметание позволит ли нам
пропустить их, или так и будет,
посредством, знаете ли, интеграции в единую картину,
позволит нам очень быстро увидеть все легкое?
Настоящая проблема на данный момент заключается в следующем,
и, знаете, Вольпичелли предложил и продемонстрировал,
использование этого метода во время COVID,
настоящая проблема заключается в том, что большинство имеющихся у нас доказательств
как проводить УЗИ легких,
и, что более важно, как интерпретировать УЗИ легких,
эта система оценок, разработанная Бухемад и другие,
была выполнена с использованием дискретных точек.
И поэтому я не знаю, что делать с изображением развертки.
без контекста всех исследований
которые были проведены ранее.
Так что дело не в том, что этого не следует делать,
но, черт возьми, нам нужно немного поработать.
и точечных, чтобы понять. какая информация отличается
между этими двумя методами,
поэтому мы можем говорить о том, что интерпретация должна быть разной
между этими двумя техниками.
Но меня преследуют эти сны,
"Боже, думаю, как здорово было бы, когда, ну, знаете,
респираторный терапевт приходит по утрам,
проверяет давление плато,
и быстро обследует легкие.
и четыре зоны, которые у них есть,
они делают это за 60 секунд или меньше,
и это сохраняется на машине.
И Вы можете поднять визуальную подсказку
как выглядят их легкие точно так же
что вы будете делать ежедневный рентгеновский снимок грудной клетки в воздухе
когда мы делали ежедневные рентгеновские снимки грудной клетки, но без радиации,
без лишних затрат на оборудование,
потому что это машина, которая здесь, у кровати,
и это не причиняет никакого вреда пациенту".
- [Крис] Ну, я не вижу других вопросов.
И похоже, что мы приближаемся к концу вовремя.
Большое спасибо доктору Кэмерону Бастону.
за то, что он нашел сегодня время
чтобы подготовить эту великолепную презентацию
и за то, что оставались рядом, чтобы ответить на вопросы.
Большое спасибо за то, что Вы здесь.
и поделились своим опытом со всеми.
- Большое спасибо за приглашение, Крис.
Это было очень весело.
- [Крис] Потрясающе.
Небольшое напоминание о том, что Вы можете посмотреть предыдущие вебинары
и записаться на предстоящие вебинары
на sonosite.com/behind-the-scan-webinar.
И Вы можете пойти вперед и отсканировать этот QR-код прямо там.
Это приведет Вас прямо на страницу,
где Вы сможете увидеть предыдущие и предстоящие вебинары.
Большое спасибо всем что присоединились к нам сегодня,
и мы увидим Вас на следующем вебинаре.
Оценка заболеваний легких с помощью POCUS получила широкое распространение после пандемии и продолжает расширяться с развитием ультразвуковых технологий. Присоединяйтесь к доктору медицины Камерону Бастону, чтобы узнать о внедрении этих растущих приложений в POCUS легких для оказания помощи тяжелобольным пациентам.
Что вы узнаете
- Применять и распознавать клинические рекомендации по проведению ПОКУС легких в таких общих случаях, как гипоксия, шок, пневмония и отек легких.
- Применять и распознавать клинические рекомендации по проведению ПОКУС легких в таких областях реаниматологии, как пневмония, эмпиема, ОРДС и объемная перегрузка.
- Совершенствование методов POCUS легких для дифференциации изменяющихся состояний заболевания у критически больных пациентов. Оценить распространение и полезность растущих областей применения POCUS легких.
Камерон Бастон, доктор медицины, MSCE, является консультантом-клиницистом Penn Health-Tech и доцентом кафедры клинической медицины Медицинского факультета Университета Пенсильвании в Школе медицины Перельмана. Он занимает должность заместителя директора программы стипендии по легочной и реанимационной медицине, а также директора клинического ультразвукового исследования на медицинском факультете. Он заинтересован в создании недорогих медицинских приборов для реанимации в условиях ограниченных ресурсов и сотрудничает с несколькими организациями по POCUS и обучению реанимации. Инженер-механик, эпидемиолог, врач-реаниматолог и медицинский педагог, он проводит около 2/3 своего времени, ухаживая за тяжелобольными пациентами, а остальное время работает над инновациями в образовании и технологиями здравоохранения.
Этот образовательный вебинар предназначен для медицинских работников, а не для пациентов или потребителей. Материал предоставлен в общеобразовательных целях, как справочник и дополнение к профессиональному опыту, образованию и подготовке, и не должен рассматриваться как исключительный источник информации такого рода. Данный образовательный вебинар не предназначен для того, чтобы рекомендовать какое-либо устройство для конкретных показаний или давать показания к применению того или иного устройства. Профессиональная ответственность практикующего врача заключается в том, что он всегда должен проявлять независимое клиническое суждение в каждой конкретной ситуации. Компания Fujifilm не несет ответственности за неправильное использование информации, предоставленной на вебинаре. Данный образовательный вебинар не дополняет, не заменяет и не отменяет маркировку устройства, включая инструкции по применению, которые прилагаются к любому продукту FUJIFILM Sonosite.