POCUS при недифференцированном шоке

0:00 - Приветствую всех.

0:01 Спасибо, что присоединились к нам на сайте, посвященном недифференцированному шоку.

0:02 Меня зовут Крис Пеннелл

0:03 и я буду вести сегодняшний вебинар.

0:04 Наш гость - докторКамерон Бейн из

0:05 Университет Пенсильвании.

0:06 Мы проведем второй вебинар с д-ром.

0:07 Бэйн во вторник, 1 июляв полдень под названием "Лунг Покус"

0:08 и реанимации, и мы будем рады, если вы

0:09 присоединиться к нам и на этот раз.

0:10 Вы можете записаться на этот вебинар@sonossite .com slash

0:11 за вебинаром по сканированию.

0:12 Позвольте представить вам сайтDr. Кэмерон Бастон.

0:13 Кэмерон Бастон - консультант по клиническим вопросамв Penn Health Tech

0:14 и доцент

0:15 клинической медицины на кафедре

0:16 медицинский факультет Университета

0:17 пенсильванской медицинской школы Перельмана.

0:18 Он занимает должность помощника директора программыпо легочным заболеваниям

0:19 и стипендия по медицине критических состояний

0:20 и как док директор клиникипроводил ультразвуковое исследование

0:21 для медицинского факультета.

0:22 Он заинтересован в том, чтобы помочь сайтусоздать недорогую медицинскую

0:23 устройства в условиях ограниченной реанимации

0:24 и сотрудничает с несколькими организациямипо программе POCUS

0:25 и образование в области реаниматологии,

0:26 инженер-механик-эпидемиолог,

0:27 врач по реанимациии медицинский педагог.

0:28 Примерно дветрети своего времени он тратит на заботу

0:29 для тяжелобольных пациентов

0:30 а остальные работают на сайтенад инновациями в сфере образования

0:31 и технологии здравоохранения.

0:32 И с этим я передаю слово доктору.

0:33 Бастен, чтобы начать работу.

0:34 - Привет, меня зовут Кэмерон Бэйн.

0:35 Я врач по легочной иреанимации в

0:36 Университет Пенсильвании.

0:37 Сегодня я расскажу вам о POCUS

0:38 и недифференцированный шок.

0:39 Как мы собираемся это сделать,мы разделим на части,

0:40 мы начнем с краткогообзора шока в целом

0:41 а потом я начну рассказывать о том, как

0:42 что я использую ультразвук для дифференциации

0:43 этиология шока.

0:44 Получив это, мы можемначать изучать, как

0:45 чтобы сократить эту разницупо мере продвижения вперед.

0:46 А затем я расскажу о некоторыхследующих шагах, о том

0:47 что люди хотят сделать после того, каквы выяснили, какой тип

0:48 шок у вашего пациента.

0:49 Когда мы это сделаем, мы

0:50 начните с определения понятия "шок".

0:51 Я расскажу об этиологиии наших традиционных

0:52 окна в теле.

0:53 Поэтому мне очень нравится этооригинальное определение шока,

0:54 что это клиническоепроявление недостаточности кровообращения

0:55 что приводит к неадекватной утилизации клеточного кислорода.

0:56 И самая распространеннаяпричина, по которой мы можем сказать, что

0:57 и то, что мы склонны признавать, это

0:58 чье-то кровяное давление.

0:59 Если у них артериальная гипотензия

1:00 и признаки гипоперфузии тканей,

1:01 и это может бытькуча разных вещей

1:02 о чем мы еще поговорим, то мыскажем, что у них есть шок, если они

1:03 просто пониженное давление,у них нет шока

1:04 а затем колесо и всеэти первоначальные категории

1:05 шока, когда у вас был гиповолемическийшок, кардиогенный шок,

1:06 обструктивный шок и распределительныйили шок низкого сопротивления

1:07 и они, они разбили их на части.

1:08 И я чувствую, что они действительно помогают нам узнать

1:09 какие методы лечения показаны

1:10 чтобы помочь нашему пациенту получитьлучшую оксигенацию тканей.

1:11 Тем не менее, теперь у нас есть болеесложное понимание

1:12 не только макроциркуляцию.

1:13 Если посмотреть на кровеносные сосудыс помощью микроскопии в темном поле

1:14 как показано здесь, в подъязычной области, вы можете увидеть

1:15 что иногда проблема заключается не только в низком кровяном давлении, но и в,

1:16 на самом деле это отек, препятствующий диффузии

1:17 кислород по градиентам

1:18 или другие нарушения, гемодилюциясужение, тампонада,

1:19 что-то еще, что создаетпроблемы в процессе работы

1:20 доставки кислорода к клеткам.

1:21 Даже когда кислородпопадает в клетки, хотя

1:22 сепсис отравляет митохондриальные процессы.

1:23 А это значит, чтоиногда проблема не в том

1:24 достаточный сердечный выброс,недостаточная доставка кислорода

1:25 тканям, но на самом деле это простона клеточном уровне,

1:26 ткани были отравлены.

1:27 Ультразвуковые исследования не помогутобратить этот процесс вспять,

1:28 но в чем он может нам помочь, так это в том, чтобы убедиться

1:29 что к клеткам поступает достаточное количество кислорода.

1:30 И это возвращает нас к тем

1:31 этиологический символ, который мыимеем для наших шоковых состояний.

1:32 И если мы начнем думать об этих

1:33 и имеем в голове предварительную вероятность, зная

1:34 этот распределительный шок,

1:35 в основном септический шок составляетбольшую часть поступающих

1:36 в отделение интенсивной терапии,мы можем начать думать о том

1:37 какие результаты УЗИпозволят нам узнать

1:38 в каком шоковом состоянии находится наш пациент.

1:39 Прежде чем мы приступим к ультразвуковому исследованию,

1:40 давайте поговорим о наших традиционных окнах в тело,

1:41 и это осмотр, аускультация,

1:42 пальпация и перкуссия.

1:43 Мы также можем выйти за рамки этого

1:44 и подумайте о том, видим ли мыизменение психического состояния

1:45 признаки энцефалопатии

1:46 или если мы наблюдаем олигурию, гиперемию

1:47 или смоделировать липкую кожукак способ увидеть признаки

1:48 гипоперфузии, не ограничиваясьтолько нашим осмотром.

1:49 Мы также можем посмотреть на лабораторные показателис лактатом

1:50 и сатурации центральной венозной крови,дает нам представление о том

1:51 на наличие или отсутствие у пациентадостаточного количества кислорода

1:52 доставка на периферию.

1:53 И спасибо андро-шоку,

1:54 мы также должны думатьо капиллярном наполнении

1:55 как еще один показатель того

1:56 или нетдостаточное количество крови.

1:57 Но теперь мы можем перейти кдействительно захватывающей части этого.

1:58 Как мы собираемсяиспользовать POCUS, чтобы выяснить

1:59 какой этиологии у них шок?

2:00 И место, с которого мы склонныначинать, - это сердце.

2:01 В обзоре, опубликованном в журнале New England, рассказывается об этой идее

2:02 если вы подумаете о том, чтоэто четыре шоковых состояния,

2:03 существуют типичные схемы проведения эхокардиографии сердца

2:04 и мы думаем о распределительном шоке

2:05 как правило, с нормальными камерами сердцаи сохраненным ИЛ

2:06 и сравнение с гиповолемическим шоком

2:07 где размер камеры меньше

2:08 и у вас высокая сократительная способность, кардиогенный шок

2:09 конечно, имеет тенденцию к большимжелудочкам, плохой сократимости

2:10 и обструктивный шокзависит от этиологии

2:11 обструктивного шока, о котором вы говорите.

2:12 Но все они должны иметь расширенную нижнюю полую вену

2:13 есть ли у вас компрессия правого желудочка

2:14 или расширение правого желудочка

2:15 в зависимости от этиологии.

2:16 Поэтому давайте поговорим о том, как это сделать.

2:17 На сайтемы сможем посмотреть на левый желудочек,

2:18 правый желудочек и предсердия.

2:19 И когда мы это сделаем, мыбудем искать закономерности

2:20 а слева у нас переполненное сердце

2:21 где можно увидеть расширенное левое предсердие, расширенный желудочек.

2:22 На сайтев середине вы можете увидеть нормальный рисунок

2:23 левого предсердия нормального размера,левого желудочка нормального размера,

2:24 нормального размера, а насправа - недозаполненное сердце.

2:25 И вот здесь у васмалый конечный диастолический диаметр

2:26 и мы поговорим об этом чуть позже

2:27 более подробно через секунду.

2:28 Когда речь идет о левом предсердии, на УЗИ можно увидеть

2:29 и мы можем увидеть, представлен ли этотобъем левого предсердия

2:30 здесь по диаметру левого предсердия, измеренному в конце систолы, составляет

2:31 нормальный или ненормальный, анормальный зависит от

2:32 рост и пол при рождении.

2:33 Но если вы посмотрите на четыресантиметра как на общее правило,

2:34 это слишком много, вы можететакже подумать об этом относительно

2:35 в другие камеры сердцапо правилу третей

2:36 где диаметр левого предсердиядолжен быть примерно таким же

2:37 как тракт оттока левого желудочка,

2:38 что должно быть примерно одинаково

2:39 как тракт оттока правого желудочка.

2:40 Эта картина, представляющая кого-то

2:41 у которого расширено левое предсердие,

2:42 мы можем посмотреть на правый желудочек

2:43 и мы можем получить информациюо правом желудочке из

2:44 любое из наших традиционных сердечных окон.

2:45 На нашем изображении малоберцовой кости по длинной осимы снова используем это правило

2:46 третей, чтобы увидеть,ли правый желудочек проточный тракт

2:47 больше в диаметре, чем LVOT

2:48 или LA в проекции малоберцовой кости по короткой оси.

2:49 Мы можем говорить о полумесячной форме РВ

2:50 и апикальная четверка, мы можемпоговорить о том, больше ли она

2:51 или меньше левого желудочка.

2:52 То же самое можно сказать и о сайтев подреберье.

2:53 Итак, перейдем к деталям

2:54 и приводить примеры на эту тему.

2:55 Вот вид малоберцовой мышцы по длинной оси

2:56 и вы можете легко увидеть здесь

2:57 что правый желудочекбольше по размеру

2:58 диаметр, чем у LVOT

2:59 или левого предсердия, чтоявляется аномальным В этом виде.

3:00 Вы можете увидеть малоберцовую костьпо короткой оси,

3:01 вы можете видеть, что правыйжелудочек давит на

3:02 межжелудочковая перегородкав левый желудочек,

3:03 изменение формыRV с полумесяца на более

3:04 овала.

3:05 А здесь - апикальный четырехкамерный вид,

3:06 слева вы видитенормальное сердце с соотношением

3:07 диаметра RV к диаметру LV,

3:08 которая должна быть меньше двух третей.

3:09 А справа на сайтевы можете увидеть сильно расширенную правую

3:10 желудочек, сильно расширенное правое предсердие

3:11 и внутрижелудочковый

3:12 и внутрипредсердные септыпроталкиваются в левую сторону

3:13 сердца, представляющегоповышенное давление.

3:14 Нормальное соотношение RVDLV составляет менее двух третей,

3:15 но мы позволяем людям

3:16 к одному, когда они тяжело больны.

3:17 Важно помнить, что когда вы ищете

3:18 при тампонаде перикарда,

3:19 подреберное окно, как правило, является лучшим.

3:20 И вы можете видеть, как руказанимает положение, необходимое для сканирования этого

3:21 а также вид, который выможете получить от пациента

3:22 с большим перикардиальным выпотом

3:23 при повышении давления в перикарде,

3:24 первое, что происходит, - это плетора IVC.

3:25 Это наиболее чувствительнаянаходка для определения физиологии тампонады

3:26 и затем коллапс правого предсердия

3:27 а затем коллапс правого желудочка

3:28 где ваша чувствительность снижается

3:29 и ваша специфичность возрастает по мере того, как

3:30 что внутриперикардиальное давление повышается.

3:31 Итак, давайте начнем собирать все воедино.

3:32 Если мы подумаем об этиологиишока, гиповолемии,

3:33 кардиогенные, обструктивные и распределительные,

3:34 то, что мы видим в наших сердечных видах, теперь находится во второй колонке

3:35 этой таблицы, небольшие гипердинамические камеры

3:36 при гиповолемическом шоке,большие нарушения функции

3:37 для кардиогенного шока, обычнообструктивный шок, проявляющийся

3:38 либо воздушный артефактнапряженного пневмоторакса,

3:39 транзитный тромб илирасширение правого желудочка

3:40 и нарушение функции при массивной ПЭ

3:41 или сращение перикарда при тампонаде.

3:42 При распределительном шоке,, он может быть гипердинамическим

3:43 или в случае септической кардиомиопатии,

3:44 он может быть нарушен.

3:45 Так что следующее окно в тело

3:46 что у нас есть венозное наполнение.

3:47 И мы рассмотрим дваразных способа взглянуть на это,

3:48 но я хочу сказать, что есть и другие

3:49 и более сложные подходы.

3:50 В этом обзорепоказано, что с помощью спектрального доплера

3:51 и закономерности спектральногодопплера в различных органах

3:52 тела, чтобы говоритьо давлении наполнения.

3:53 Но я просто расскажу о том, какоценивает состояние нижней полой вены

3:54 кава и внутренняя яремная вена.

3:55 Поэтому, когда вы пытаетесь, чтобы получить IVC, снова,

3:56 вы начинаете с преобразователя, расположенного напротив

3:57 подреберье,

3:58 и вы хотите получить этотвид, который позволит вам

3:59 чтобы увидеть IVC в продольном направлении,печеночную вену, начиная с

4:00 слить в IVC, чтобы подтвердить

4:01 что это не печень с аортойпо обе стороны от IVC

4:02 и вы можете увидеть правое предсердие

4:03 поскольку в него очень хорошо стекает вода из IVC.

4:04 На этой картине, интерпретирующей

4:05 немного сложно.

4:06 Так и у пациентов со спонтанным дыханием,

4:07 мы думаем о размере

4:08 и процент, с которым она разрушается.

4:09 Как визуальные представители CVP

4:10 изначально мы назначали конкретные

4:11 и точные значения CVP дляразличных моделей размеров IVC

4:12 и крах, но мы отошли от этого

4:13 и теперь мы используем Американское общество

4:14 рекомендации по эхокардиографии

4:15 где мы в основном говорим, что если A IVC маленькая

4:16 и складной определенный

4:17 диаметром менее 2,1 сантиметра

4:18 и коллапс более чем на 50%в спонтанно дышащем

4:19 пациента, то мы назначаемдавление в правом предсердии равным трем.

4:20 Если у кого-то есть большой

4:21 и нераскладывающийся IVC, поэтомубольше 2,1 см

4:22 и разрушается менее чем на 50%,

4:23 мы назначаем им расчетноедавление в правом предсердии 15

4:24 и все остальное, любоедругое сочетание размеров

4:25 и разрушаемость, мы присваиваем

4:26 давление в правом предсердии 8.

4:27 Мы также склонны следоватьих рекомендациям, которые гласят

4:28 что если пациент находится на вентиляции с положительным давлением,

4:29 мы назначаем им давление в правом предсердии, равное восьми, независимо от того

4:30 как выглядит динамика их IVC.

4:31 Но пока мы это делаем, я хочу убедиться, что

4:32 чтобы мы не сузили нашу дифференциацию

4:33 только думать о том, чтобысвой объемный статус.

4:34 Поскольку плетора IVC -неспецифическая находка.

4:35 Многие вещи могут стать причинойбольшой неразорвавшейся IVC

4:36 и это включает в себя тампонадуфизиологии, как мы только что упомянули,

4:37 а также множество различныхкардиомиопатий

4:38 или перикардит, массивная ФПили трикуспидальная регургитация

4:39 и тромб IVC встречаются редко,

4:40 но в моем институтеиногда наблюдаются явления

4:41 где IVC будет большой, даже если пациент

4:42 относительно гиповолемии.

4:43 Кроме того, даже коллапс IVCявляется непацифическим.

4:44 Мы все видели пациентас сильной одышкой

4:45 и их колебания внутригрудного давлениянастолько велики

4:46 что их IVC разрушится независимо от

4:47 какой у них внутрисосудистый объем.

4:48 Аналогично, вы можете иметьчто-то, сжимающее внешнюю среду

4:49 iVC, например, образование или10 обществ, вызывающих небольшую

4:50 или коллапса IVC у пациентас объемным статусом,

4:51 у которых повышено давление в правом предсердии.

4:52 Вот пример такого видео

4:53 Я обычно использую для обучения.

4:54 IVC можно увидеть на сайтев продольном разрезе,

4:55 вы можете видеть, как он стекает пов правое предсердие.

4:56 Вы можете увидеть печень с обеих сторон

4:57 и вы можете увидеть печеночнуювену, начинающуюся в этом

4:58 и вы можете посмотреть на это и сказать: "О,

4:59 этот IVC составляет около двух сантиметров

5:00 и совсем не разрушается.

5:01 Но и вы, если у васострый глаз, сможете увидеть

5:02 вокруг сердца и коического пространства.

5:03 И когда я поворачиваю мой преобразователь, я вижу, что

5:04 это снова привело меня кбольшому перикардиальному выпоту.

5:05 Поэтому, когда мы думаем о IVC

5:06 и внутренняя яремнаявена, мы можем увидеть паттерны

5:07 из них, которые соответствуют.

5:08 Если у вас IVC, то это недостижимо

5:09 и много раз в нашихтяжелобольных пациентов,

5:10 мы не можем увидеть IVC из-за илеуса

5:11 или кишечных газов или операций.

5:12 Итак, если мы подумаем о плеторике,I vvcs, как вы можете видеть здесь,

5:13 большие неизмененные, нормальныеIVC или плоские IVC.

5:14 У нас есть коррелирующийвнутренний яремный рисунок

5:15 где высоко на шее,

5:16 вы можете видеть здесь расширенную ИЖ, намного большую, чем сонная артерия

5:17 не изменяется при дыхательных колебаниях.

5:18 Здесь вы можете увидетьнормальный ИЖ, где даже просто

5:19 над ключицей находится треугольник,

5:20 трапециевидной формы, размер которой меняетсямере дыхания.

5:21 Это нормальное давление в правом предсердии.

5:22 Или вот вы видите человека, который только что

5:23 над ключицей естьполностью разрушенной ИЖ

5:24 который расширяется только во время выдоха.

5:25 Так что если мы сложим все это в нашу таблицу,

5:26 теперь у нас есть третья колонка, в которой мы размышляем о том

5:27 этиологии шока.

5:28 Мы можем вспомнитьтот факт, что гиповолемический

5:29 или пациент с геморрагическим шокомникогда не должен иметь плеторику

5:30 Отсутствие IVC - один из конфаундеров, о котором мы только что говорили.

5:31 Вместо этого их IVC илиих IJ должны быть плоскими.

5:32 Пациенты с кардиогенным шоком, как правило, перегружены объемом,

5:33 поэтому у них, как правило, пухлые ИЖы

5:34 и пациентов с обструктивным шоком IVCs.

5:35 Точно так же и кровьдолжна куда-то деваться.

5:36 Поэтому при обструктивном шокепациент проходит обследование,

5:37 у них должна быть расширеннаяшейная вена и расширенная IVC

5:38 и распределяется среди пациентов с шоком.

5:39 Это зависит от того, в какой фазереанимации они находятся

5:40 до начала реанимации.

5:41 Эти оба сосудаплоские, а затем нормальные

5:42 и затем плеторически, еслиих реанимируют.

5:43 Отлично. Это и есть наше венозное наполнение.

5:44 Давайте поговорим о легочном окнекак о способе

5:45 чтобы получить представление о том, чтопроисходит в шоке.

5:46 Первое, что мы можем сделать, этопоискать пневмоторакс

5:47 и мы делаем это в первую очередьс помощью скольжения по легким.

5:48 И если вы посмотрите на этидва видео, одно из которых сделано

5:49 с линейным преобразователем

5:50 и один, выполненный с помощью датчика с фазированной решеткой,

5:51 вы можете увидеть сверкающийартефакт на уровне

5:52 плевры, которая выделена здесьв белом квадрате.

5:53 Я предлагаю это, если вытакой же компьютерный ботаник, как и я,

5:54 вы можете увидеть это и сказать, чтокаждый пиксель просто становится черным,

5:55 белый, серый, черный белый,серый, черный, белый,

5:56 серого цвета в течениедыхательного цикла

5:57 и наличие этой находки

5:58 этого мерцающего артефакта, известного

5:59 поскольку скольжение по легким исключаетпневмоторакс в этом месте

6:00 удерживаемых датчиков

6:01 с большей уверенностью, чем рентген грудной клетки, интерпретированный

6:02 радиологом.

6:03 Иногда артефакт скольжения по легкимтрудно заметить

6:04 или если у вас есть пациент

6:05 когда легкое не очень сильно двигается.

6:06 Например, кто-то, страдающий буллезной эмфиземой

6:07 или имеет низкий приливной объемвентиляции, вы можете посмотреть

6:08 для легочного импульса.

6:09 А то, что вы видите здесь, - этов версии для съемки в режиме M

6:10 оценки для легкихскольжения, вы можете увидеть перерыв

6:11 в горизонтальных линиях, выделенных белыми стрелками

6:12 или здесь, на этом длинном спектре.

6:13 Это позволит вам увидеть

6:14 что каждый раз, когда сердцебьется в груди,

6:15 это приводит к тому, что два слоя

6:16 плевра движется друг против друга.

6:17 Таким образом, даже при отсутствии фазическойвариабельности плевры,

6:18 все еще есть афазическая изменчивость

6:19 и это позволяет намисключить пневмоторакс

6:20 с такой же уверенностью

6:21 как при дыхательном фазовом скольжении легких.

6:22 Итак, если мы соединим их вместе,мы получим легкое скольжение

6:23 наличие билайнов,которые невозможно увидеть.

6:24 Если есть пневмоторакс

6:25 и пульс легких, мы начинаем, чтобы получить довольно надежный набор

6:26 показателей для исключенияпневмоторакса у пациента

6:27 с недифференцированным шоком.

6:28 В литературе описана только одна находка

6:29 как правило, при пневмотораксе

6:30 и то, что видно здесь,называют точкой легких

6:31 и вы можете видеть, чтонет скольжения легких в

6:32 плевра в левой части экрана,

6:33 но есть легкое скольжение вфазическом паттерне справа

6:34 с правой стороны экрана.

6:35 Это говорит о том, что мывидим нижний край

6:36 пневмоторакса.

6:37 Я предлагаю это.

6:38 Вы можете увидеть этот вывод,

6:39 хотя он описан

6:40 как стопроцентноспецифичный для пациентов

6:41 у которых нет пневмоторакса,, если у них в анамнезе

6:42 торакальной хирургии, например,в моем центре

6:43 с большим количеством пациентов с трансплантацией легких,

6:44 мы часто можем найти точкув легких пациента

6:45 без пневмоторакса.

6:46 Он также не очень чувствителен.

6:47 Если мы подумаем о размерепневмоторакса, то, как правило, это

6:48 чтобы вызвать физиологическое напряжение.

6:49 Окружные большие пневмотораксы

6:50 как видно на этом рентгеновском снимке грудной клетки

6:51 и это значит, что выникогда не найдете точку

6:52 где легочная ткань прилегает к плевре.

6:53 Следующий этап обследования моих легких

6:54 с помощью точечного ультразвукового исследованияможно найти линии В.

6:55 И вот что я ищу:, есть ли эти вертикальные

6:56 гиперкоические артефакты иих рисунок.

6:57 Вы также заметите, что наслева у нас гладкая плевральная полость

6:58 линия, идеально ровная белая линияс отходящими от нее косыми линиями

6:59 в то время как справанемного больше

7:00 неровной множественной линии.

7:01 На сайтеони обозначаются как неравномерная плевра

7:02 что неровная плевра говорит о том, что это воспалительный процесс

7:03 или инфекционной этиологиибилинии в отличие от

7:04 чисто объемной перегрузкиэтиологии по сравнению с

7:05 на гладкую плевру,

7:06 уЗИ легких полезноне только для определения наличия

7:07 кардиогенного или некардиогенного отека легких,

7:08 но и для выявления пневмонии.

7:09 Так что если мы подумаем о том, чтофокусные узоры бечевой

7:10 как присутствующие у наших пациентов с пневмонией

7:11 или, возможно, консолидация, как показано здесь

7:12 с небольшим плевральнымвыпотом у этого пациента

7:13 со стрептококковой пневмонией

7:14 или динамический воздухБронхо Грэхем

7:15 где вы видите эти белые линии, движущиеся

7:16 с фазическим паттерном впациента с гноем

7:17 в дыхательных путях.

7:18 Все это делает ультразвуковое исследование легкихлучшим методом диагностики

7:19 инструмент для выявления пневмонии, чем обычная рентгенограмма грудной клетки

7:20 помимо пневмонии, вы можете оценить

7:21 существует ли замкнутое пространствоинфекций, подобных миму.

7:22 Если вы внимательно посмотрите на это изображение,

7:23 вы можете увидеть консолидированное легкое,

7:24 вы можете видеть гипоэхогенныйплевральный выпот вокруг него

7:25 и вы можете увидеть парулокуляций, соединяющих

7:26 которые могут укрепить легкие

7:27 к диафрагме на сайтев правой части экрана.

7:28 Это наводит на серьезные мысли

7:29 что это будетэкссудативный выпот.

7:30 Отсутствие локуляции не означает

7:31 что он обязательнобудет переводным,

7:32 но наличие локуляции было обнаружено

7:33 очень предсказуемоэкссудативный выпот.

7:34 Теперь у нас есть четвертый столбец в этом

7:35 стол, за которым все это собрано.

7:36 Мы можем подумать о том,ли мы видим диффузный ALINE

7:37 как мы должны видетьу пациента с гиповолемией,

7:38 диффузный билайн, как это бывает при простуде

7:39 и пациента с влажным кардиогенным шоком.

7:40 Также мы можем увидеть специфическиепаттерны обструктивного шока,

7:41 либо отсутствие легкогоскольжения при пневмотораксе,

7:42 схема ALINE при тромбоэмболии легочной артерии

7:43 если только вам не попадется сайтв зоне инфаркта легкого

7:44 или картина тампонады ALINE

7:45 где у вас чистые легкие,

7:46 повышение давления в венах шеи у пациента с распределительным шоком.

7:47 Опять же, вы можете увидеть паттерны ALINEили паттерн пневмонии,

7:48 но постепенно, по мере того как они получаютжидкости, вы можете увидеть, как белка

7:49 начинают появляться узоры

7:50 при утечке капилляров в легкие.

7:51 Собирая все это вместе,есть еще несколько окон

7:52 которые мы можем использовать, чтобы получитьнекоторые представления о том, в какой форме

7:53 шок, в котором находится пациент.

7:54 Мы можем провести обследование на ТГВ

7:55 а это пример свободно плавающего тромба в вене

7:56 и вы видите, что хотите, чтобыпроверил все зоны

7:57 нижней конечности на сайте, чтобы иметь уверенность

7:58 чтобы сказать, что вы действительно исключили ТГВ.

7:59 Опять же, отсутствие ТГВ не означает, что

8:00 что физкультура не входит в нашу дифференциацию,

8:01 но наличие ТГВ, безусловно, повышает нашу оценку

8:02 вероятность предварительного тестирования.

8:03 Мы можем проводить ультразвуковое исследование кожи и мягких тканей

8:04 искать инфекции.

8:05 Слева вы можете посмотреть видеоролик, демонстрирующий нерегулярные

8:06 границы, заднее акустическое усиление

8:07 и гипокоическое пространство абсцесса.

8:08 А справа вы можетеувидеть узор из булыжников

8:09 что обычно наблюдается при целлюлите

8:10 оценка состояния мочевыделительной системы половых органов.

8:11 Здесьпоказан гидронефроз у пациента

8:12 с обструктивным мочевым камнем

8:13 а справавиден растянутый мочевой пузырь

8:14 с обломками внутри.

8:15 У пациента, у которого быланеобученная УТИ, эффективно действующая

8:16 как абсцесс, просто посмотрите насвободную жидкость в брюшной полости

8:17 помогите нам, потому что если мы увидим

8:18 то, что мы видим слева нагиперконической жидкости, мы начинаем

8:19 беспокоиться о том, что и этот- зараженное пространство.

8:20 Опять же, антикоагулянтне исключает инфекцию

8:21 и вам придется делать парацентез

8:22 и именно в этом ультразвукдействительно является сильной стороной

8:23 в качестве методического пособия здесьпроводится ультразвуковое исследование в режиме реального времени

8:24 ведение парацентеза у пациента

8:25 с очень маленьким карманом.

8:26 Итак, теперь мы ознакомились с первой парой разделов на сайте

8:27 и мы можем составить такую схему

8:28 о том, как коррелируют различные результаты ПОКУС

8:29 с различной этиологией шока.

8:30 После этого мы можемначать сужать круг поиска

8:31 и сказать, какие вещименяются, когда мы переходим от одной формы к другой

8:32 шок для другого.

8:33 Таким образом, идея о том, что если выобнаружите нарушение функции

8:34 которые могут присутствоватьпри септической кардиомиопатии

8:35 но это заставляет задуматься о кардиогенном шоке

8:36 выше по дифференциалу.

8:37 Аналогично, если мы видим сгусток крови в транзите

8:38 или РВ ПЭ внезапно повышается, если мы видим перикардиальную

8:39 выпот, мы должны думатьо тампонаде перикарда.

8:40 Мы хотим подумать о схеме заполнения

8:41 и как они сочетаются сразличными формами шока.

8:42 Если у меня есть пациент, которогобеспокоит геморрагический шок

8:43 и я вижу, что у меня есть пухленький, видите ли

8:44 который движется по моему дифференциалу.

8:45 И наоборот, если я вижу пациента

8:46 где я думаюоб обструктивном шоке,

8:47 но я вижу плоский IVC

8:48 или ИЖ, который движется по моему дифференциалу,

8:49 ультразвуковое исследование легкихможет быть полезным,

8:50 особенно если мы пытаемсявыявить пневмонию

8:51 которые могли бытьпропущены на рентгене грудной клетки.

8:52 А также другие находки, такие каксвободная жидкость в брюшной полости

8:53 у пациента с травмой, наличие

8:54 или отсутствие множественных выпотов DVD

8:55 или источник сепсиса можетдействительно помочь нам выяснить, какой

8:56 с каким типом шока мы имеем дело.

8:57 Так что давайте проведем небольшое испытание.

8:58 Я покажу вам несколько изображений, а на сайтемы потренируемся определять

8:59 какой формой шокамогут похвастаться эти изображения

9:00 уместно объединить в одну группу.

9:01 Итак, если мы посмотрим сюда, то увидимпараренальный вид по длинной оси

9:02 левый верхний угол, продольный вид

9:03 iVC в правом углу

9:04 и снизу вид ультразвука легких.

9:05 И если я посмотрю на это, то скажу: "О, Боже!

9:06 Я вижу большое левое предсердие

9:07 и большой правый желудочек, я вижу расширенный ЛЖ

9:08 и я вижу пухлую неизмененнуюIVC и беличью схему.

9:09 Поэтому, когда я собирал это,я мог подумать о большом фургоне,

9:10 большой объем ЛЖ, большой объем IVC,это кардиогенный шок

9:11 пока не будет доказано обратное.

9:12 Если я вижу такую картину выводов,

9:13 расширенный правый желудочек,расширенное правое предсердие, пухлый

9:14 или плеторический IVC

9:15 и узор ALINE, собрав все это вместе, я думаю, что человек

9:16 который работает с pe,обструктивной физиологии шока.

9:17 Если я вижу это, тогипердинамическое сердце обоих левых отделов

9:18 и правый желудочек бьют молоткомизо всех сил в

9:19 апикальный четырехкамерныйвид слева, плоская IVC,

9:20 вы можете видеть, как он впадает вправое предсердие с почти

9:21 невидимый диаметр во время вдоха

9:22 или консолидированное легкое

9:23 как видно на этом снимке УЗИ легких, на котором видна небольшая плевральная полость

9:24 выпот вокруг негодля меня это норма

9:25 или гипердинамическое сердце плоскоеIVC консолидированное легкое,

9:26 Я думаю о септическом шоке

9:27 если только у меня нет на то причин.

9:28 Так куда же нам двигаться с сайта? Теперь у нас есть способ

9:29 чтобы выяснить, в какойформе шока мы находимся.

9:30 Давайте поговорим о том, что нам делать дальше.

9:31 И здесьмы поговорим о izing,

9:32 наша оценка шока и, пожалуй, самый распространенный

9:33 используемый протокол - это протокол спешки.

9:34 И это можно рассматриватькак оценку насоса,

9:35 сердце, трубы, IVC, аорта

9:36 глубокие вены и резервуар, плевральная полость

9:37 и брюшная полость

9:38 или вот этоиногда принимают за высокую карту

9:39 где находится сердце,IVC мешочек Моррисона,

9:40 аорта и легкие.

9:41 Все начинается с просмотра парастернальной длинной оси.

9:42 Вы можете увидеть, как это приобретается здесь.

9:43 А затем вы можете перейти на сайтс апикальным четырехкамерным изображением

9:44 потому что, как я люблю говорить своим слушателям, один взгляд - это не взгляд.

9:45 Вы всегда должны получитьдва вида сердца

9:46 прежде чем прибегать к своейинтерпретации.

9:47 Вид на IVC с сайта, чтобы увидеть, насколько он велик,

9:48 маленький складной, нескладной подсумок Моррисона

9:49 и другие камеры в брюшной полостис пониманием того, что

9:50 что мешочек Моррисонаявляется наиболее чувствительным

9:51 этих камер для свободной жидкости.

9:52 Оценка аорты наищите аа, оценка

9:53 легких, в первую очередьпневмоторакс как источник

9:54 обструктивного шока.

9:55 Вы можете включить и другие вещи, например, внематочную беременность,

9:56 в качестве легочного врача для взрослыхи врача-реаниматолога,

9:57 Я очень редко ищудля оценки ТГВ

9:58 чтобы выяснить

9:59 или нет, мне нужно переместить PEвыше по дифференциалу.

10:00 После этого мы можем перейти кэтого интересного набора навыков

10:01 спектрального допплера,исследование аортального клапана

10:02 и это позволяет нам с помощьюоценки VTI искать

10:03 для определения того, находимся ли мы в состояниишока низкого объема производства

10:04 или шоковое состояние с высоким уровнем производства.

10:05 И мы думаем об этом, используя это измерение VTIA

10:06 диаметра левогоотводящего тракта желудочка

10:07 и в нашем сознании - типичный нормальный диапазон.

10:08 А вот это исследование, проведенное пару лет назад на сайте C

10:09 говорил об идее, что, если у нас есть диапазон VTI

10:10 менее 14, это низкое выходное состояниеболее 22,

10:11 это состояние с высокой производительностью

10:12 и нам нужно подумать об этом

10:13 нормализовано к частоте сердечных сокращений.

10:14 Если у кого-то повышается частота сердечных сокращений, мы ожидаем, что

10:15 что каждый штрих будет меньше.

10:16 Проблема заключается в том, что когда мыдумаем обо всех наших формах

10:17 шок, кардиогенныйшок, обструктивный шок,

10:18 гиповолемический шок ираспределенный шок

10:19 для реанимации, все они должны быть

10:20 состояния с низким сердечным выбросом.

10:21 Но разница в том, чтопосле того, как вы реанимировали

10:22 пациент с распределительным шоком,

10:23 они переходят в состояние повышенного сердечного выброса, они смещаются.

10:24 Если мы вспомним эти, то увидим пару оригинальных слайдов из

10:25 пространство недостаточнойдоставки крови к тканям

10:26 чтобы теперь кровь поступала в достаточном количестве,

10:27 но, к сожалению, клеточные механизмы

10:28 или микроциркуляция была отравлена,

10:29 мы можем использовать это последовательно

10:30 и вот здесь-то и проявляется настоящая сила

10:31 и мы можем изменить себя от

10:32 почему они в шоке?

10:33 Мы уже установили, что я и делаю

10:34 чтобы они помогли справиться с шоком.

10:35 И мы можем подумать о гемодинамически нестабильном пациенте

10:36 которые начинают в этом состоянии низкого сердечного выбросадля всех из них

10:37 и тогда мы что-то делаем, мылибо добавляем инотроп, либо жидкость

10:38 и посмотрим, улучшит ли этонаш сердечный выброс

10:39 как измеряется с помощью L-V-O-T-V-T-I.

10:40 Если мы хотим получить фактический сердечный выброс, а не

10:41 просто Л-В-О-Т-В-Т-И, уравнение здесь

10:42 для расчета объема ходапо этому диаметру

10:43 лВОТ

10:44 и затем мы можем умножитьна частоту сердечных сокращений

10:45 чтобы получить значение сердечного выброса.

10:46 Я предлагаю измеритьошибки в этом увеличиваются

10:47 потому что вы думаетео величине квадрата радиуса.

10:48 Мы также можем просто посмотреть на VTI

10:49 и масштабировать его по времени, нормированному на частоту сердечных сокращений.

10:50 Вот пример. У нас естьпациент с ВТИ

10:51 измеряется через аортальныйклапан 11, что является низким показателем.

10:52 Это пациент, который находится в состояниис низким сердечным выбросом

10:53 и тогда мы сможем посмотреть на них

10:54 после вмешательствадобавления эпинефрина.

10:55 И мы видим, что ониулучшили свои VTI, они

10:56 теперь у них VTI15, они стали ближе

10:57 до нормального сердечного выброса.

10:58 Один из вопросов, который часто задают, - можно ли использовать POCUS

10:59 чтобы ответить, будет липациент

11:00 чтобы быть отзывчивым на жидкости?

11:01 И ответ на этот вопрос таков:лучше, чем физический осмотр.

11:02 Но я хочу подчеркнуть, что, как показывает этотграфик от ДеБейкера

11:03 что, хотя мы все еще находимся на

11:04 кривой Фрэнка Старлинга,мы добавляем дополнительную жидкость

11:05 пациента, улучшает сердечный выброс.

11:06 Мы также можем оказаться в той части кривой

11:07 где наблюдается резкое увеличение

11:08 с проницаемостью капилляров.

11:09 Поэтому, пока мы улучшаем сердечный выброс,

11:10 мы также вызываем больше утечекв легкие

11:11 что EVLW сосудистая вода легких,

11:12 что может принести больше вреда, чем пользы,

11:13 особенно если мы ужеимеем достаточное количество кислорода

11:14 доставка в ткани.

11:15 Тем не менее, есть несколько различныхспособов взглянуть на это.

11:16 Одна из них - это идеяо недополненном левом желудочке

11:17 и это действительно относитсяк диаметру ЛЖ и диастолическому диаметру

11:18 в отличном исследовании VINetal в 2017 году рассматривается этот вопрос

11:19 и сказал: "Слушай, если тыпосмотришь на жидкость, реагирующую

11:20 пациенты, которые улучшаютсвой сердечный выброс на 15%

11:21 или больше при болюсе по сравнению с

11:22 пациентам, не реагирующим на жидкость,

11:23 пациенты, реагирующие на жидкость, имеют меньший объем ЛЖ

11:24 и диастолический объем.

11:25 Дело в том, что любой 2D-индикатор эха, который мы используем

11:26 чтобы посмотреть на отзывчивость жидкостейзависит от них

11:27 с нормальной диастолической функцией

11:28 и нормальной функцией клапанов.

11:29 Кроме того, он будет нарушен

11:30 любые предсердные аритмии, например, AFib.

11:31 Если мы смотрим на измерения RV, чтобы решить

11:32 или нет, чья-то жидкостьреагирует, мы должны предположить

11:33 что у них нормальная функция RVи нормальная постнагрузка на RV.

11:34 Тем не менее, если вывозьмете все это вместе

11:35 и сравниваете их только с клиническими показателями,

11:36 как это было сделано в данном исследованииДжек спрашивает кардиологов,

11:37 как вы думаете, у этого пациентаповышенное давление в легких

11:38 капиллярное клиновое давлениев сравнении с эхокардиографическим

11:39 индикаторы, те, которые мы только что описали,

11:40 они превосходят только физический осмотр.

11:41 Тогда мы можем спросить себя:какой индикатор мне следует использовать?

11:42 И здесь ясобираюсь вернуться к этому исследованию

11:43 ян Эталь из голубого журнала

11:44 где они сравнили кучу

11:45 различных эхокардиографическихиндексов, чтобы выяснить, является ли

11:46 или нет, кто-то реагировал на жидкость.

11:47 И мне нравится это исследование, оно невероятно

11:48 и его стоит прочитать в деталях,

11:49 но в дополнительных таблицахесть вот эта, которую я

11:50 считают, что это просто золото.

11:51 И это идея о том, что вместо

11:52 наличие единого порогового значениядля любого показателя,

11:53 мы хотим, чтобы на сайтеможно было узнать, пытаемся ли мы

11:54 чтобы максимизировать способность этого показателя

11:55 быть чувствительным или конкретным.

11:56 А здесь вы можете увидеть сравнение

11:57 между вариабельностью пульсового давления,

11:58 изменение максимальной скоростичерез аортальный клапан,

11:59 изменение размеровверхней полой вены

12:00 или изменение размеровнижней полой вены.

12:01 И вы можете увидеть, что когда выоптимизируете это для чувствительности,

12:02 вы получите совсем другие значения, чем наши обычные пороги

12:03 по сравнению с оптимизациейдля конкретизации

12:04 и еще есть вот этасерая зона между ними.

12:05 И это та область, где яне должен менять свой предварительный тест

12:06 к вероятности после тестирования.

12:07 В заключение я хочу сказать:, хотя мы проводим много времени

12:08 и деньги, пытаясь понять

12:09 как мы можем предсказать реакцию на жидкостьу наших пациентов,

12:10 Меня это стало волновать немногоменьше, чем раньше.

12:11 А если вспомнить классическое исследование

12:12 который был выпущен пару лет назад

12:13 где они пытались рандомизировать людей

12:14 на более строгую стратегию использования жидкостипо сравнению со стандартной

12:15 они обнаружилиотсутствие разницы в смертности

12:16 или любой другой их результат.

12:17 Конечно, возможно, этоотражение того факта

12:18 что наши стандарты заботы сделали это

12:19 что разница вколичестве полученной жидкости

12:20 в рестриктивной группе по сравнению со стандартной группойбыла разница

12:21 всего полтора литра,

12:22 что относительно мало по сравнению с

12:23 когда мы смотрим на исторические нормы.

12:24 Анализ подгрупп этого клевера показал

12:25 что практика уже меняется.

12:26 И когда мы действительно пытаемся подтолкнуть людей

12:27 оказаться в ограничительной группепо сравнению с либеральной группой флюидов,

12:28 и снова мы не видим реальной разницыв результатах, кроме

12:29 тот факт, что в группе с рестриктивной жидкостьюприменялось больше вазопрессоров.

12:30 Но на сайтемы видим разницу примерно в два литра жидкости.

12:31 Опять же, чтобы я чувствовал себя так же долго

12:32 так как вы находитесь в диапазонесоответствующих значений жидкости,

12:33 Я немного меньше обеспокоен тем, чтобольшинство пациентов, те пациенты

12:34 по краям, где, как мне кажется,другой лидер действительно

12:35 причинить им боль, или они действительно пострадают

12:36 из-за нарастающеговазопрессоров.

12:37 Именно о таких пациентахмы хотим подумать,

12:38 могу ли я использовать POCUS для того, чтобы

12:39 чтобы дифференцировать их статус реагирования на жидкость?

12:40 Итак, собрав все этовместе, я хочу думать

12:41 ультразвуковое исследованиев пунктах оказания медицинской помощи как важный

12:42 часть обследования при шоке.

12:43 Он расширяет возможности сайтапо проведению физического обследования, чтобы увидеть

12:44 какова этиология шока у человека

12:45 и немного о том, адекватно лиони работают.

12:46 Мы можем использовать такие передовые методы, как VTI

12:47 чтобы помочь нам отследить, помогают линаши вмешательства

12:48 улучшая или ухудшая наш сердечный выброс.

12:49 И мы можем помнить, что узоры

12:50 ультразвуковое согласование в пунктах оказания медицинской помощи

12:51 с определенной клинической этиологией, что может нам очень помочь

12:52 объедините это с нашей историей

12:53 и физического, чтобы создатьзначимый сценарий болезни.

12:54 Большое спасибо. Очень хочется получить

12:55 чтобы ответить на некоторые вопросы об этом

12:56 и посмотреть, как людииспользуют POCUS в полевых условиях.

12:57 - Хорошо, спасибо вам большоеDr. Бастин. У нас есть доктор.

12:58 Бастин здесь, на связи, чтобы ответить на вопросы.

12:59 Итак, мы начинаемраздел вопросов и ответов.

13:00 Теперь Мириам Джамиль говорит,

13:01 как интерпретировать диаметр IVCу интубированных пациентов?

13:02 - Это отличный вопрос

13:03 и то, что мне действительно нравится говорить

13:04 когда я нахожусь в больнице.

13:05 Если вы спросите Американское общество эхокардиографии, как

13:06 для интерпретации IVC дляинтубированного пациента,

13:07 они скажут вам, что вы не можете

13:08 и вы должны просто предположить, что предполагаемое право

13:09 давление в предсердиях равно восьми.

13:10 И я не пытаюсь с этим не согласиться.

13:11 Это, это стандартный, который использовался во всех

13:12 все исследования, которыебыли проведены с использованием эхолокации

13:13 для таких вещей, как правое предсердие, простите,

13:14 например, расчет систолического давления в правом желудочке.

13:15 Но я думаю, что мы можем стать немногоболее изощренными в

13:16 наша интерпретация, когда мыговорим о критически больных

13:17 пациенты в отделении интенсивной терапии

13:18 или вообще где-нибудь.

13:19 И что это значит, что я имею в виду под

13:20 то есть мы знаем направление ошибки.

13:21 Поэтому положительное внутригрудное давление,

13:22 когда кто-то находится на вентиляции под положительным давлением, будь то

13:23 это Бипа или

13:24 или инвазивная вентиляция с положительным давлениемдолжна вызвать

13:25 в брюшную полость.

13:26 Очевидное "С" должно статьпухлым, должно быть больше

13:27 и должен рухнуть меньше, чем мы ожидаем.

13:28 И если я вижу разрушающуюся IVC,

13:29 это что-то значит для меня.

13:30 Это означает, что у этого человеканедостаточно крови,

13:31 даже при увеличении

13:32 положительным давлениемвентиляция не имеет достаточного

13:33 кровь, чтобы поддерживать их IVC в плеторическом состоянии.

13:34 С другой стороны, если я вижуплеторический IVC у интубированного

13:35 пациент, я не знаю, что с этим делать.

13:36 Я, я возвращаюсь к себе,

13:37 это не должно повлиять навероятность моего предварительного тестирования.

13:38 Теперь, если мы вернемся к той статьеIGN atal,

13:39 они изучали этот сайту интубированных пациентов

13:40 и вот что они конкретно сказали

13:41 что у вас должны быть разные пороги

13:42 и именно здесь находится та таблица, в которой они появляются

13:43 в дополнительной таблице C,

13:44 хотите ли вы максимизировать чувствительность

13:45 или если вы хотите добиться максимальной специфичности.

13:46 И опять же, они говорят:, если вы хотите максимизировать

13:47 специфику этого, товы, к сожалению, имеете

13:48 использовать изменение диаметра IDC на 3%.

13:49 Это настолько подверженопогрешности измерений, что я,

13:50 На самом деле я не так часто использую.

13:51 Но они говорят, что если у вас есть,

13:52 если вы хотите максимизировать чувствительность, вы можете использовать эти 22%.

13:53 И так далее, и так далее,это, со знанием дела

13:54 направленности, по которой должна двигаться ошибка

13:55 на принудительной вентиляции,

13:56 мы можем получить действительно полезную информацию

13:57 о провоцирующей этиологии.

13:58 Все это вылетает в окно, если пациент

13:59 взаимодействуя с аппаратом искусственной вентиляции легких.

14:00 Спонтанное дыхание на вершине

14:01 вентиляция под избыточным давлениемделает ее действительно сложной

14:02 чтобы знать, что такое колебания давления

14:03 как и как их количественно оценить.

14:04 А потом я просто ухожу,

14:05 это не должно повлиять навероятность моего предварительного теста

14:06 этиология или реакция лозы.

14:07 Потрясающе. Этот великий вопрос.

14:08 - Потрясающе. Да, у нас тутесть еще один.

14:09 Как новичок, использующий фокус,

14:10 как вы доверяете своим навыкамнастолько, чтобы судить

14:11 для управления изменениями?

14:12 - Еще один замечательный вопрос.

14:13 Я, я скажу вам,

14:14 Я очень хорошо помню, как на сайтея впервые взял в руки

14:15 ультразвук и посмотрел на него

14:16 и я подумала, что этоопределенно молярная беременность.

14:17 Все, что я вижу, - это снежный день и белый медведь.

14:18 Я понятия не имею, что происходит.

14:19 И я, я думаю, что самое сложноесейчас - это то, что мы находимся в

14:20 это переходное время, когдаесть определенные области

14:21 концентрированный опыт,p места, где у вас много

14:22 преподавателей, которые знают, что делают

14:23 и может помочь контролировать

14:24 и в местах, где простонет никого, кто мог бы вам помочь.

14:25 Больше всего мне запомнился сайтв самом начале моей карьеры,

14:26 кто-то сказал мне, что любой, ктосерьезно относится к получению хорошего

14:27 при этом сохраняет портфолио своих сканов.

14:28 И я думаю, что этолучший совет, который я могу дать

14:29 для новичка - не делать

14:30 и на основании этого принимать клинические решения.

14:31 Когда вы начнете работать, принимайтеклинические решения, основываясь на

14:32 сценарии болезней, физическиеистории обследования, которым вы доверяете,

14:33 но по мере того, как вы будете развивать свою уверенность

14:34 и у вас есть портфель, который вы можете сравнить

14:35 и вы сможете вернуться назад и написать на: "О, я думал, что вот это",

14:36 это закончилось геморрагическим шоком

14:37 но мое УЗИ показало вот что.

14:38 Мне нужно научиться, какэто лучше сочетать.

14:39 Вот как вы доберетесь до сути

14:40 где вы можете доверять тому, что сканируете.

14:41 Так что просто еще однонапоминание, как призыв

14:42 для создания портфолио длянайти человека, которому можно доверять

14:43 чтобы помочь вам перечитать ее и постепенно

14:44 укрепляя эту уверенность.

14:45 - Ну, ладно. Давайте посмотрим.

14:46 Есть ли у вас какие-нибудь другие советы

14:47 и трюки, которые вы используете во время работы,

14:48 когда вы сканируете с помощью фокуса?

14:49 - Да, то есть я думаю, я думаю, чтоэто было действительно сосредоточено на

14:50 эта идея о том, что шокимеет изолированную этиологию и,

14:51 и мы все знаем, чтоэто не то, что происходит

14:52 и что люди приходят с несколькими

14:53 перекрывающиеся типы шока.

14:54 Поэтому, когда у вас есть пациентс известной сердечной недостаточностью

14:55 и является септиком

14:56 и вы пытаетесь выяснить,какой драйвер

14:57 для этого, знаете,это, это времена

14:58 где иногда можно использовать ультразвук

14:59 чтобы избавить вашего пациентаот катетеризации правого сердца.

15:00 Это, вероятно, даст вам ответ.

15:01 И я имею в виду, что вы получаете

15:02 чтобы увидеть, что едет первым.

15:03 И VTI - отличный тому пример.

15:04 Когда у меня есть пациент, у которого

15:05 известная сердечная недостаточностьпроизведенная фракция выброса

15:06 и они приходят с, что похоже на сепсис

15:07 и я пытаюсь выяснить, является ли их гипотония

15:08 в основном из-за отказа насосаили если причиной является сепсис

15:09 и распределительные после снижения нагрузки.

15:10 Мне нравится, когда я вижу две вещи.

15:11 Первое: улучшилась ли у них фракция выброса

15:12 от того, что было раньше?

15:13 потому что если я подумаю об этом, вы знаете,

15:14 граммотрицательный широкий сепсис, как я люблю говорить, является отличным

15:15 после приема препарата, снижающего нагрузку.

15:16 Это так просто

15:17 и вы увидите, как у людей увеличивается фракция выбросав

15:18 в условиях сепсиса.

15:19 И вы можете сказать, хорошо,это плюс, возможно, центральная венозная

15:20 насыщение центральной линии.

15:21 Это указывает мне на то, чтораспределительное государство - это то, что

15:22 что является причиной гипотонии у этого человека.

15:23 А настоящая сила ультразвукав том, что я получаю

15:24 повторять сканирование итеративно

15:25 и я могу сказать: хорошо, теперь 24 часа

15:26 антибиотиков позже,давайте посмотрим, что у нас получилось.

15:27 И я могу сказать: "Боже мой!

15:28 теперь их фракция выброса уменьшилась

15:29 со вчерашнего дня на сегодняшний.

15:30 Я думаю, что мы, возможно, переходим к

15:31 что после перегрузки объемомкардиогенное состояние, которое происходит

15:32 после сепсисаначинает рассасываться через 24 часа.

15:33 Немного быстро для этого, но,

15:34 я пытаюсьдонести мысль, что не надо сканировать один раз

15:35 а затем заблокируйте свой дифференциали просканируйте его,

15:36 провести вмешательство и посмотреть, как оно меняется со временем.

15:37 Это дает вам, обоим, возможность

15:38 чтобы проверить, насколько лабораторные показателисоответствуют направлению

15:39 соответствует данным ультразвукового исследования.

15:40 А если нет, то, черт возьми, этотсужает мой круг поиска

15:41 и посмотреть, двигают ли моивмешательства ситуацию

15:42 в направлении, которое, как кажется, больше направлено на гомеостаз

15:43 или вдали от них, что те,

15:44 это одна быстрая мысль, Крис.

15:45 - Потрясающе. И у нас есть еще один вопрос.

15:46 У пациента с низким ЭФ,, порог ниже

15:47 чтобы запустить прессоры вместо жидкостей

15:48 и неопределенный шок, даже еслиу вас есть немного места для двух

15:49 мудрый на вентиляцию?

15:50 - Да, это... это вопрос

15:51 который, как мне кажется, являетсяобращением к тому факту

15:52 что когда мы смотрим на пациентов

15:53 и какой объем они получают, любой

15:54 который несет в себе историю чартов

15:55 при сердечной недостаточности получает меньше жидкости

15:56 и в этом есть смысл, верно?

15:57 Мы знаем, что они болееуязвимы к перегрузке объемом

15:58 и, скорее всего, перегрузка объемапроизойдет при более крутой скорости,

15:59 вы знаете, внесосудистые легкиеводы, вода будет появляться в,

16:00 с более крутой кривой на, как у Фрэнка Старлинга

16:01 и обратная откровенная кривая Старлинга

16:02 о котором мы говорили ранее.

16:03 Так что да, я хочу быть осторожнее.

16:04 Тем не менее, когда мы смотримна этих пациентов

16:05 как большая когорта, они склонны

16:06 вероятно, попасть под реанимацию

16:07 и здесь ультразвук побеждает.

16:08 И снова я смотрю на них

16:09 и скажу, что мой главный страх от, дающего этим людям жидкость, заключается в том, что это

16:10 прольется в их легкие,

16:11 но если у них нет линий В,, тогда я могу сказать, что не боюсь

16:12 идавать им небольшие порции

16:13 а затем проверьте еще раз.

16:14 И если мне удастся увидеть в реальном временипоявление линий B

16:15 прежде чем они станут гипоксемичными,

16:16 Я могу обеспечить им адекватную реанимацию, что бы это ни значило

16:17 с серой шкалойо нем, не имея

16:18 беспокоиться об ущербе, который будет нанесен

16:19 при значительной перегрузке объемом.

16:20 Я буду очень внимательно наблюдать.

16:21 То, что у пациентанизкая фракция выброса, не означает

16:22 означает, что они нетакже имеют потенциал

16:23 чтобы получить пользу от жидкостей.

16:24 Это просто означает, что вы хотитепроверять чаще.

16:25 И опять же, я считаю, что ультразвук - это

16:26 немного быстрее,

16:27 немного точнее, чеммой пульсоксиметр в знании

16:28 когда у меня началосьводы в легких.

16:29 И, черт возьми, в первый развы делаете УЗИ легких,

16:30 кажется, что это длится вечно.

16:31 Но когда вы привыкнете ктакому расположению рук

16:32 и куда только не заглядывает профессионал, как не танцует,

16:33 это буквально 62-й тест

16:34 и вы делаете это, покатакже проверяете наполнение крышки,

16:35 вы в комнате, вы связаны

16:36 с пациентом и его семьей.

16:37 Это возвращает нас к постели больного.

16:38 Это заставляет нас почувствовать связьс клинической помощью

16:39 благодаря которым мы начали работать в этой индустрии.

16:40 - Отлично. На данный момент вопросов понет.

16:41 Мы можем подождать еще немного.

16:42 Как я уже сказал, вы можете задать эти вопросы нав разделе q

16:43 и поле в нижней илибоковой части экрана.

16:44 Кэмерон, еще что-нибудь, что вы хотели бы

16:45 о чем говорить, когда речь идето недифференцированном шоке?

16:46 - Да, но я предлагаю... крутую штуку

16:47 о которых я сейчас думаю

16:48 и мне интересно,кто-нибудь хочет взять это на себя

16:49 и сделать из этого проект.

16:50 Я имею дело со многими пациентами, у которых разрушена IVC

16:51 из-за ложного положительного результата, о котором я говорил

16:52 внутрибрюшная гипертензияиз-за десятков цитов.

16:53 И я пытаюсь выяснитьу этих пациентов, являются ли они

16:54 IVC разрушается

16:55 потому что они относительно гиперболические,

16:56 находятся ли они в распределительном состоянии

16:57 или если он разрушается из-зажидкости снаружи.

16:58 А потом

16:59 что мне кажется интересным, так это то, что я очарован

17:00 когда это неравенство проявляется,

17:01 когда результаты POCUS несовпадают с этой простой историей

17:02 о которых мы, о которых мы узнаем.

17:03 Вот как выглядит перегрузка всего объема.

17:04 Так выглядит распределенный шок.

17:05 Так выглядит кардиогенный шок.

17:06 А если у кого-топовышены вены на шее,

17:07 но абсолютно плоский IVC вналичие асцита

17:08 или при наличии внутрибрюшного кровотечения, это

17:09 где я начинаю думать, о, Боже,

17:10 это внутрибрюшная гипертензия?

17:11 Как еще можно получить знаки

17:12 перегрузки объема в SVC, в то время как признаки

17:13 объема под нагрузкой и IVC?

17:14 Так что мне нравится этот процесс: "Эй!

17:15 позвольте мне начать делать эти комбинации.

17:16 Все это отдельно от людей

17:17 которые стали гораздо болееспецифичными в своих ультразвуковых исследованиях

17:18 допросы, и они могут

17:19 чтобы установить спектральный допплерна такие органы, как почки

17:20 и печени и начатьговорить: "Эй, я вижу закономерность

17:21 сопротивление в почечных артерияхсоответствует

17:22 с саркой Анасарка Арена?

17:23 Я вижу закономерность в том, чтопеченочные вены последовательны

17:24 с регургитацией приотсутствии клапанной патологии?

17:25 Все это начинает указыватьвам на более тонкие

17:26 и технические индикаторыперегрузки объема.

17:27 Вы можете объединить ихв систему оценок, которая

17:28 некоторые люди называют их вейсами.

17:29 Я не использую вейсы в большинствемоих пациентов с шоком

17:30 потому что в основном я пытаюсьвыяснить этиологию шока,

17:31 переносимость жидкости, реакция на жидкость,

17:32 и тогда мое вмешательствоулучшает или ухудшает ситуацию?

17:33 - Хорошо, это фантастическая информация.

17:34 Похоже, у нас больше нет вопросов.

17:35 Поэтому доктор

17:36 Бэйн, большое спасибо за то, что вы здесь

17:37 и большое спасибо заневероятную информацию

17:38 которым вы поделились с нами сегодня.

17:39 Мы очень ценим это.

17:40 - Очень рад быть здесь, Крис.Большое спасибо, что пригласили меня.

17:41 - Потрясающе. Еще раз,

17:42 мы проведем второй вебинар с доктором.

17:43 Бэйн во вторник,

17:44 1 июля в полдень под названиемLung Pocus and Critical Care.

17:45 И мы будем очень рады, если вы присоединитесь к нам.

17:46 QR-код вебинара можно посмотреть здесь.

17:47 Если вы отсканируете, это приведет вас к тому

17:48 перейдите на сайт sono site.com/behind the scan webinar.

17:49 Большое спасибоза то, что присоединились к нам сегодня,

17:50 мы очень ценим это иувидимся с вами на следующей встрече.

17:51 Еще раз спасибо, Кэмерон.

17:52 - Пока.