Ультразвуковые блоки PENG и FICB для хирургии тазобедренного сустава

0:00 - Добро пожаловать на сегодняшний вебинар, посвященный региональному ультразвуковому направлению

0:01 анестезия при операциях на тазобедренном суставе.

0:02 Прежде чем мы начнем, пожалуйста, обратите внимание на, что все слушатели отключены.

0:03 Вы можете ввести свои вопросы в поле q

0:04 и поле на панели инструментов, расположенное внизу

0:05 в любое время.

0:06 В конце мы проведем сессию вопросов и ответов

0:07 презентация и живая демонстрация.

0:08 Этот вебинар будет записан в архиве

0:09 на будущее с нами уже сегодня,

0:10 у нас есть доктор Ричард Тимс.

0:11 Доктор Тимс - преданный своему делу анестезиолог

0:12 с уникальным опытом работы в области сестринского дела, который отлично подходит для работы

0:13 с пациентами, перенесшими травму и находящимися в критическом состоянии.

0:14 Он тренировался в самом загруженном травматологическом центрев США

0:15 и обладает исключительными навыками работы в регионе

0:16 и ультразвуковой техники внескольких модальностей блокады нервов.

0:17 В настоящее время он является директором

0:18 региональной анестезии в больнице ДжонаПитера Смита, а также

0:19 в роли национального клинического директора

0:20 региональной анестезии на сайтеEnvision Physician Services.

0:21 Доктор Тимс - офицерармии США

0:22 Резервный медицинский корпус.

0:23 Его клинические интересывключают лечение острой боли,

0:24 региональная анестезия,продвинутые техники дыхательных путей,

0:25 сердечно-сосудистой системы и анестезии.

0:26 Он проявляет неподдельный интерес к энтузиазму

0:27 для обучения клинической иострой болевой регионарной анестезии,

0:28 и является двуязычным адвокатом пациентов на английскоми испанском языках.

0:29 Большое спасибо за то, чтосегодня здесь с

0:30 с нами, докторами команд.

0:31 И с этим я передаю его вам.

0:32 - Большое спасибо, Лора.

0:33 Очень приятно быть с вамии добрый день

0:34 и добрый вечер всем.

0:35 Я очень рад, что нахожусь здесь,

0:36 чтобы сделать следующую сериюв за сканом.

0:37 Сегодня мыбудем много говорить о процедурах в области тазобедренного сустава,

0:38 переломы бедра, а также артропластика тазобедренного сустава

0:39 и как сделать действительнохорошую регионарную анестезию

0:40 для проведения подобных процедур.

0:41 Есть и другие видыпроцедур, которые также являются своего рода

0:42 относится к категории блоков

0:43 о котором мы говорим, и я попытаюсь

0:44 чтобы рассказать о них сегодня.

0:45 Итак, без лишних слов,давайте разберемся, что к чему

0:46 и мы собираемся провести живое сканирование

0:47 и мы собираемся сделать немного

0:48 образование на особенно два блока.

0:49 Первое - давайте просто пройдемся по сайтуи посмотрим, какие есть варианты.

0:50 Так исторически сложилось, что при внутривенном введении обезболивающихпрепаратов бабушка падает,

0:51 сломает бедра, что мы ей дадим?

0:52 Мы усыпим ее наркотиками, верно?

0:53 Мы также можем проводить спинальную анестезию.

0:54 Это довольно популярный сайтпо всей территории Соединенных Штатов,

0:55 иногда плюс минус при использованиидерма работает так же, как и в акушерском кабинете

0:56 население, чтобы помочьсправиться с послеоперационной болью

0:57 для операций на тазобедренном суставе.

0:58 Но затем мы попадаем в другие блоки,

0:59 блоки фасции iaca,также известны как блок FI.

1:00 Так что если я, если я говорю, что FI блокирует, как я, я имею в виду

1:01 на фризовые блоки icca,

1:02 и еще один новый блок,, который является ping-блоком.

1:03 И сегодня я расскажуо них обоих

1:04 и я покажу вам, как отсканировать их оба

1:05 и какие нюансы существуют для каждого

1:06 этих двух различныхнервных блокад, модальностей,

1:07 но и когда один из них важнее

1:08 использовать против другой причины.

1:09 В нем есть немного от этого.

1:10 Если мы посмотрим на сайт, то увидим, что некоторые из них имеют показания к применению,

1:11 так что, очевидно, операции на тазобедренном суставе, бедренные стержни,

1:12 гвозди, удаление аппаратуры, переломы бедра,

1:13 и тогда можно использовать даже передние латеральныекожные трансплантаты,

1:14 особенно с блоком фасции МАС.

1:15 Может быть, не так много для блока P,

1:16 и мы немного поговорим об этом.

1:17 Но сначала мы поговорим о том, что мы будем делать

1:18 блок фасции ACA, а затем мыотсканируем блок фасции ACA

1:19 а затем войдите и сделайте блок "П".

1:20 Итак, прежде всего, фасцияACA block, она известна как

1:21 как три в одном блоке

1:22 где три нервамогут быть обезболены или заблокированы.

1:23 В первую очередь, это бедренный нерв,

1:24 латеральный кожный нерв бедра.

1:25 Эти два нервадовольно надежно заблокированы

1:26 с фризовым блоком.

1:27 Третий нерв, зрительный нерв, может

1:28 или не может быть заблокирован.

1:29 Иногда это так, иногда нет.

1:30 Количество, количество, количество расстояний

1:31 что местный анестетик должен пройти, чтобы доставить много

1:32 аторных нервов,

1:33 и особенно многие из тех

1:34 которые будут использоватьсяпри операциях на тазобедренном суставе, могут

1:35 или не может быть заблокирован,

1:36 но довольно надежно - латеральная кожная поверхность бедра

1:37 и блокады бедренного нерва.

1:38 И это особые ветви, особенно

1:39 бедренного нерва

1:40 которые глубоко погружаются в капсулу бедра, - это те

1:41 которые будут заблокированы, когда вы будете делать фасцию AKA блок.

1:42 Хорошо. Теперь фасция, она же блок, - это, больше блок большого объема.

1:43 Обычно я использую около 50 мл,

1:44 а это примертого, что вы можете использовать.

1:45 Так что я разбавлю 30 мл

1:46 0,5% ропивакаина до 0,3%,

1:47 что, по сути, означает добавление20 куб. см физраствора к 30 куб. см

1:48 0,5% ропивакаина, и, что даст мне в общей сложности 50 кубиков.

1:49 Вы также можете использовать BPI gain.

1:50 Это еще одинхороший вариант.

1:51 А потом пойдем, я собираюсьповторно, я собираюсь вернуться к этому

1:52 слайд во второй раз, потому чтоэто действительно важно

1:53 и очень важно понять,какие переломы, какие

1:54 нервные дерматомы самого бедра могут

1:55 и надежно получать, блокировать

1:56 этими различными блоками.

1:57 Итак, у вас есть 50 % наших

1:58 переломы будут, вызнаете, переломы шейки бедра,

1:59 а также внутриполостные переломы,

2:00 что составляет довольно большой процент.

2:01 Но есть и субтрохантерные переломы,

2:02 или более стволабедренной кости или бедренной кости.

2:03 Теперь блок fascia iaca можетнадежно получить все три типа

2:04 этих переломов, понятно?

2:05 Но пинг блокируется,

2:06 и я собираюсь снова обратиться к, когда мы будем говорить о

2:07 пинг-блок, пинг-блок - этодействительно будет только красивым

2:08 достоверно для первых двух,означает шейку бедра

2:09 или интракраниальных переломов бедренной кости, но не является таковым,

2:10 однако, будет очень эффективным

2:11 при субтрохантериальном переломе бедренной кости.

2:12 Так что если вы делаете бедренный гвоздь

2:13 потому что они, знаете ли,- это субтерриториальный перелом,

2:14 вам лучше сделать фризовый блок IA

2:15 из-за нервногораспределения пинг-блока.

2:16 И мы собираемся разобраться в этом.

2:17 Но блок "Фашия IA" будет блокировать большинство

2:18 бедренного нерва, включаявсе те суставные ветви

2:19 которые погружаются в этупроксимальную часть бедренной кости

2:20 и получить все, все нервы, все, все,

2:21 которые взаимодействуют с этой частью.

2:22 Вот почемубудет эффективен для всех троих.

2:23 Хорошо? Безусловно, существуют некоторые ограничения

2:24 чтобы сделать фризовый блок.

2:25 Один из них, если вы делаетедля артропластики тазобедренного сустава,

2:26 знаете, многие наши коллеги-ортопедыдействительно

2:27 например, чтобы наши пациентымогли быстро передвигаться

2:28 после эндопротезирования тазобедренного сустава.

2:29 Ну, если вы сделаете фризовый блок,

2:30 вы знаете, что получаетебедренного нерва и так

2:31 потому что вы задеваете бедренный нерв,

2:32 вы получите их,слабость, которая приходит вместе с ними

2:33 с ним, что может статьограничивающим фактором для выполнения большого количества

2:34 кТ после операции.

2:35 Это одно из ограниченийдля фризового блока.

2:36 Когда мы говорим об обезболивающем блоке, это на самом деле один из

2:37 преимущество блокав том, что вы пропускаете много

2:38 этих двигательных нейронов.

2:39 Так что это, если хотите, своего рода,

2:40 блок аддукторного канала бедра

2:41 потому что с обезболивающим блоком,вы, вы пропускаете много

2:42 двигательных нейронов бедренной кости.

2:43 И мы немного поговорим об этом.

2:44 Но когда мы говорим о блоках ACA,

2:45 что мы на самом деле освещаем,

2:46 и вот как это работает,если вы можете представить, что,

2:47 шприц, которыйнаправлен вверх, в отличие от

2:48 где все идет как по маслу,

2:49 например, блокада бедренного нерва.

2:50 Но идти надо с превосходством,

2:51 что местный анестетикпопадет в подвздошную ямку,

2:52 это вся та область, которая выделена желтым цветом

2:53 и то, что лежит сверху, - мышцы,

2:54 есть эти три нерва,особенно бедренный нерв

2:55 который исходит из,поясничного сплетения, а также

2:56 как латеральный кожный нерв бедра.

2:57 Хорошо? И именно здесь, именно

2:58 где происходит волшебство с этим блоком.

2:59 В этом случае действует местная анестезия,

3:00 он работает в подвздошной ямке,

3:01 даже если мы вводимболее кодированно, если вы вводите его,

3:02 если вы направите его вышемедиально, он будет,

3:03 что местный анестетикподорожает до

3:04 подвздошную ямку и достаньте эти нервы.

3:05 Мне очень нравится этот мультфильм, в котором показано немного

3:06 что такое анатомия.

3:07 У вас есть мышца, которая находитсяв самом низу,

3:08 это подвздошная мышца.

3:09 А справа,, вы видите суда

3:10 и вы видите бедренный нерв.

3:11 Фасция ICA покрывает

3:12 подвздошная мышца

3:13 и затем он также покрываетверхнюю часть бедренного нерва.

3:14 Таким образом, вы видите, что здесьодна непрерывная фасциальная плоскость

3:15 там непрерывно,

3:16 который охватывает место, гденаходится бедренный нерв.

3:17 И именно так вы получите много

3:18 слабость бедренного нерва

3:19 потому что он находится внутри фасциальной плоскости, этой маленькой мышцы

3:20 который как бы выпирает влево,

3:21 это мускулы Сарториуса.

3:22 И мы собираемся поговоритьо сарториусе

3:23 мышцу и использовать ее в качествеанатомического ориентира.

3:24 Когда мы ищем и сканируемдля блокады нерва,

3:25 но вот еще одна анатомия этого.

3:26 Вы можете видеть, как ототходит кожный нерв

3:27 перейдите налево и увидите

3:28 бедренный нерв идет прямо вниз.

3:29 А потом вы получили несколькоэтих нервов оператора

3:30 тоже выходит.

3:31 Это, опять же, как я уже говорил,

3:32 из-за того, насколько далеко местный анестетик

3:33 чтобы проделать путь вверх по мускулам,

3:34 иногда это может быть немного сложно

3:35 чтобы получить аторный нерв.

3:36 Поэтому, когда мы говорим о сканированиидля блокады фасции,

3:37 Я всегда говорю о домашней базе,

3:38 и я буду использовать домашнюю базу,термин "домашняя база" довольно часто встречается,

3:39 здесь довольно много, потому чтобудет таким же для блока P.

3:40 Домашняя база - это просто место, куда может прийти каждый

3:41 с которым все хорошо знакомы.

3:42 Все очень хорошо знают, что делать, по большей части,

3:43 делаю блокаду бедренного нерва.

3:44 Вы отправляетесь в паховую складку, сканируемую в медиальном направлении

3:45 пока не увидите сосуды,особенно бедренную артерию.

3:46 А затем латеральнок бедренной артерии,

3:47 вы увидите бедренный нерв.

3:48 Итак, что вы можете сделать, так это просканировать в боковом направлении

3:49 совсем немного.

3:50 И вообще-то я собираюсь проверить, смогу ли я,

3:51 Я собираюсь использовать этот маленький хайлайтер.

3:52 Дайте мне, дайте мне попробовать.Вот так, вот так.

3:53 Уверен, что все видятмой маленький хайлайтер.

3:54 Итак, здесь у нас бедренная артерия,

3:55 мы получили бедренный нерв,

3:56 а затем просто в сторонувот эту маленькую зазубринку

3:57 мышца, этосарториальная мышца.

3:58 И вы можете увидетьто, что я называю пирамидой

3:59 подвздошной мышцы,

4:00 но чуть позжестанет нашим сартирным мускулом.

4:01 Отсюда вы можете простосканировать, начать сканирование в боковом направлении

4:02 пока вы не увидите все больше и большемускулов сарториуса.

4:03 Когда вы видите все больше и большесарториальных мышц,

4:04 что вы хотите сделать, это повернуть ваш зонд

4:05 пока он не будет направлен напупок вот так.

4:06 Хорошо? Есть и другая техника сканирования,

4:07 который не использует домашнюю базу,

4:08 но в основном это начинается с A SIS

4:09 или передний верхнийподвздошный корешок, идущий

4:10 немного от него.

4:11 А затем, где находится паховая связка,

4:12 а затем поместите ваш зондв такой ориентации

4:13 и затем просто сканирование в медиальном направлении

4:14 пока вы не начнете видетьсарториус и взаимосвязь между ними

4:15 и межкосой иливнутренней косой мышцы.

4:16 Таким образом, это будет, это будет,

4:17 это, это классический знак галстука-бабочки

4:18 что мы обычно много говорим о, когда обсуждаем

4:19 о фасциях, они же блоки.

4:20 Вот как выглядит этотс использованием

4:21 в другом мультфильменаложили наш зонд

4:22 ультразвуковой зондпроходит практически поперек,

4:23 паховая складка впаховой связки.

4:24 А затем наша игла перейдет от коада

4:25 в цефалическом направлении, направляясь к

4:26 пупок, который находится прямо здесь.

4:27 Хорошо? А это значит, что

4:28 это будет способствовать развитию нашей лаборатории, специализирующейся на местной анестезии.

4:29 Он будет продвигать его вверхв эту подвздошную ямку,

4:30 который находится прямо здесь,, где все эти

4:31 нервы как бы живут.

4:32 И там есть много более близких

4:33 как вы можете видеть на этом изображении.

4:34 Хорошо? А если вы посмотрите на, мне очень нравится этот слайд

4:35 потому что это показывает, что здесь происходит.

4:36 Я вставляю иглу.

4:37 Значит, Коуд станет мускулистым сартори,

4:38 которая представляет собой эту мышцу, расположенную здесь, цефалически.

4:39 Это будет нашвнутренний мрачный мускул.

4:40 И в основном мой,

4:41 а это подвздошная кость, как мышца вниз

4:42 под моим ло иголки идут

4:43 через мускулы сарториуса,

4:44 и она движется в цефалическом направлении

4:45 под этой внутренней мрачной мышцей.

4:46 Вы можете увидеть его здесь, внизу.

4:47 Это своего рода наконечниксарториальной мышцы.

4:48 Проникнув в саркому, вы получите

4:49 под фасцией яка,

4:50 а затем вы начинаете локальное проникновение

4:51 и вы проследите за иглойчуть более цефаладно

4:52 под внутренней мрачной мышцей.

4:53 А вот этот местный анестетикпогрузится внутрь,

4:54 и на этом снимке вы не можетеего увидеть,

4:55 но он погружается в подвздошную ямку

4:56 и это действует на нервы.

4:57 По сути, это купаниевсех этих нервов.

4:58 Вот еще одна карикатура на эту тему.

4:59 Таким образом, игла проходит насквозь.

5:00 На самом деле это наш галстук-бабочка.

5:01 Вот бант, вот галстук,

5:02 это, это лук.

5:03 Теперь ко мне приходит много людей,

5:04 и я получаю много вопросовоб этом, например, ну,

5:05 Я не могу разглядеть галстук-бабочку.

5:06 Я не могу, знаете, мне простоочень тяжело,

5:07 как, как мы можемсделать это немного лучше?

5:08 Я расскажу об этомна следующем слайде.

5:09 Но, но вот как

5:10 вы знаете, как должна располагаться ваша игла.

5:11 И я всегда, всегда, всегда иду

5:12 через мускулы сарториуса

5:13 и я выхожу с другого концамускулатуры сарториуса,

5:14 потому что, если вы это сделаете,вы всегда будете

5:15 под фасциейia, а не между ними

5:16 или поверх него, а этото, чего вы хотите избежать.

5:17 Если вы пройдете через всесарколеммы,

5:18 вы почти гарантированно попадете под

5:19 подвздошной мышцы.

5:20 Очень часто людизабираются выше фасции,

5:21 что ваш блок не будеточень эффективным.

5:22 На этом слайде я намеренноне обозначил, какая сторона является

5:23 кода и какая сторона - цефалид, понятно?

5:24 А вот это - наша подвздошная мышца, понятно?

5:25 А вот эта линия - наша фасция ика.

5:26 На этом изображениивы можете увидеть два разных галстука-бабочки.

5:27 Вы можете видеть, что он похож на мускул.

5:28 В этом есть большой смысл.

5:29 Я могу понять, что этомышцы, это явно мышцы,

5:30 очень похоже, но есливы перейдете на эту сторону,

5:31 это выглядит немного более, будем называть это "шмутти".

5:32 Это немного более подробная информация.

5:33 И на самом деле то, что здесьпроисходит, это немного

5:34 немного больше жировой ткани, немного больше

5:35 жировых мышц.

5:36 Напоявится гораздо больше жира, чем в этом случае.

5:37 И именно поэтому многие

5:38 людей, которые, как мне кажется, оченьрасстраиваются из-за галстука-бабочки

5:39 потому что они увидят это,

5:40 но это будет выглядеть как шмут.

5:41 Ну, вот это и есть ваш мускул сартори.

5:42 А самое классное в мускулатуре- это то, что она всегда

5:43 располагается прямо над подвздошной мышцей.

5:44 И между этим слоем фасций не скапливается жировая ткань.

5:45 Хорошо? Это очень крутаяультрасонографическая находка

5:46 который соответствуетпривычкам организма вашего пациента.

5:47 Это всегда, всегда,всегда будет так,

5:48 где сарториус сидитпрямо на подвздошной мышце

5:49 без жировой ткани между ними

5:50 по сравнению с внутренней косой,

5:51 что обычно немного больше

5:52 в любом случае, более толстые мышцы.

5:53 И тогда вы сможете получитьэто скопление жира

5:54 под внутренней косой

5:55 и придает ему вот такой вид,выглядит очень нескладно.

5:56 Так что у 95 % наших пациентов вы увидите именно этот.

5:57 Он будет выглядеть вот так, хорошо?

5:58 И мне плевать, что ты бодибилдер

5:59 или нет, вы всегдабудете иметь некоторое количество

6:00 накопления жировой ткани.

6:01 Вот почему этотне будет выглядеть так же.

6:02 На самом деле, это изображениеполучено от пациента

6:03 32 года, индекс массы тела 28.

6:04 Так что явно не большой пациент,

6:05 но вы можете увидеть расхождение

6:06 и разница здесь, на, в мышцах.

6:07 Хорошо? Это мышца,

6:08 но гораздо больше жировой ткани по сравнению с

6:09 это, что не так уж и много.

6:10 Итак, этоодин из моих самых любимых снимков

6:11 из всей моей коллекции.

6:12 И причина, по которой это- один из моих любимых снимков

6:13 потому что много лет назад, когда я был командированв Форт-Худ,

6:14 Я научил их делать блоки фасции яка.

6:15 А это фотография, которую мне прислал один человек

6:16 солдат, присланныхмне после того, как я их обучил.

6:17 И я ушла,, а они спросили: "Это правда?

6:18 Правильно ли это, правильно ли я поступаю?

6:19 Ввожу ли я местный анестетикв нужное место?

6:20 Я сохранил это ивставил в свои слайды

6:21 потому что ответ - да, это так.

6:22 Здесь,, вы можете увидеть, как они вставляют свою иглу

6:23 через сарториус.

6:24 Это сарториальная мышца, вот здесь, слева

6:25 а справа, на этом сайте, - внутренняя косая.

6:26 Но главное, что у них естьпод фасцией ileka.

6:27 Часто, когда вы делаетеэтот блок, вы видите следующее,

6:28 мы называем это спекуляцией.

6:29 Выглядит очень, выглядит, вызнаете, как будто много, много

6:30 люди могут подумать, что это мышцы

6:31 и они находятся внутри мышцы.

6:32 Но что на самом деле происходитздесь, так это то

6:33 соединительная ткань.

6:34 потому что Фас МКА располагается наверхней части подвздошной мышцы.

6:35 Когда вы вводите местный анестетикмежду ними,

6:36 фасции и мышцы,

6:37 там все еще есть соединительная ткань.

6:38 И вот что это такое.

6:39 Это всего лишь небольшой кусочексоединительной ткани, соединяющей

6:40 мышца к фасции илека.

6:41 И вот, когда она отделяется,

6:42 вы получите немного этого.

6:43 Хорошо, я собираюсь вернуться нак этому слайду

6:44 потому что одна вещь, которую я люблюрассказывать людям, - это много

6:45 многие люди спрашивают, ну,, как далеко я должен подняться?

6:46 Часто можно увидеть эти суда,

6:47 они называются глубокимиокружными, подвздошными артериями,

6:48 и сосуды, которые находятся, которые находятся здесь

6:49 под внутренней областью,я обычно ввожу иглу

6:50 куда, куда эти

6:51 сосуды находятся прямо под ними.

6:52 На этом я останавливаюсь иначинаю свое проникновение.

6:53 А потом, возможно, когда у меня останетсяеще 10 кубиков,

6:54 Я медленно подниму иглу

6:55 как я ввожу, как я выхожу.

6:56 Хорошо? Так что это, это на самом деле,

6:57 после того, как они это сделают,это все местная эстетика

6:58 и они действительно отступают.

6:59 Вы можете видеть, как местный анестетикпроходит через

7:00 верхняя часть внутреннего мрака.

7:01 Именно так все и происходит.

7:02 Итак, сейчас мы сделаем следующее:мы просканируем фасцию

7:03 и я собираюсь показать вам, как это отсканировать.

7:04 Хорошо? Так что давайте придем сюда

7:05 и позвольте мне подготовить это,

7:06 вот так.

7:07 Очень хорошо. Так, значит,

7:08 поэтому мы поговорили о домашней базе.

7:09 Основной базой для этогобудет блокада бедренного нерва.

7:10 Хорошо? Так что именно это я и собираюсь сделать.

7:11 Я собираюсь, я собираюсь поместитьзонд прямо здесь, в

7:12 паховая складка, которая находится здесь, очень красивая.

7:13 Так вы сможете увидеть перекачивающую артерию.Хорошо, выглядит очень хорошо.

7:14 И потом, чуть позже, я собираюсь,

7:15 Я сделаю это очень быстро.

7:16 Вот моя артерия.

7:17 Это мой, это мой бедренный

7:18 бедренный нерв вот здесь.

7:19 И если я начну сканироватьв боковом направлении, то увижу вот это.

7:20 Это моя мускулатура, понятно?

7:21 Видите этот маленький клинышек?

7:22 Это моя мускулатура.

7:23 Итак, один большой подводный камень

7:24 для этого блока некоторыелюди будут слишком цефализированы.

7:25 Если вы находитесь слишком цефально, вашасарториальная мышца исчезает.

7:26 И я собираюсь показать вам это прямо сейчас.

7:27 Поэтому я буду сканировать цефалид.

7:28 Теперь посмотрите, если я пойду медиально,, я все еще смогу увидеть свою артерию,

7:29 Я все еще вижу, что это мой нерв.

7:30 Но когда я захожу сбоку, смотрю, ничего не вижу,

7:31 Я совсем не вижу мускулов.

7:32 И причина в том, что

7:33 потому что сарториальная мышцаприкрепляется к A SIS,

7:34 именно на это я указываю здесь, понятно?

7:35 И поскольку он прикрепляется к, если я, если я

7:36 над ним, я никогда его не увижу.

7:37 Поэтому я хочу убедиться, чтоя в паховой области

7:38 складки, когда я это делаю.

7:39 И я собираюсь отсканировать боковые,

7:40 позвольте мне еще немного пошалить.

7:41 Вот так. Так что я буду сканировать боковые

7:42 до тех пор, пока я не увижу свою сарторную мышцу,, которую я вижу прямо здесь,

7:43 как бы выпирает.

7:44 Ой, простите, вот здесь.Я вижу это прямо здесь.

7:45 Теперь я собираюсьпросто повернуть мой

7:46 зонд до сих пор направленв сторону пупка.

7:47 Хорошо? Так что здесь вы можете увидеть мой

7:48 сарториальные мышцы.

7:49 Здесь можно увидеть несколько сосудов.

7:50 Обратите внимание на разницу.

7:51 Так что это выглядит немногоболее заурядно, чем это,

7:52 это, это нормально.

7:53 Хорошо? На самом деле это мой знак галстука-бабочки.

7:54 Так что это мой сарториал.

7:55 Это мой глубокий окружной подвздошный сосуд,

7:56 который находится прямо здесь.

7:57 Я уберу эту стрелу с дороги,

7:58 но это классический знак галстука-бабочки.

7:59 И куда я буду вставлять иглу

8:00 я иду прямо сюда.

8:01 Хорошо? Что я собираюсь сделать, так этоотследить добавление иглы

8:02 к цефалиду, поэтому выше медиально.

8:03 Хорошо? Так что в основном моя игла,

8:04 направлена вверх к болюсу.

8:05 Теперь, если я вернусь сюда, чтобы перейти на сайтс этим изображением, то вот здесь,

8:06 эта линия - моя фасция ика.

8:07 Хорошо? Поэтому я попробуюпройтись по подсказке

8:08 сарториуса под ним,

8:09 а сверху, вот этаподвздошная мышца, как только я начну,

8:10 как только я ввожу иглу,я начинаю инфильтрацию

8:11 и подвздошная мышца опустится,

8:12 и тогда я просто продвину иглувыше, пока не получу

8:13 примерно здесь, под, эти околососудистые сосуды.

8:14 Как только вы туда доберетесь

8:15 и вы началипроникновение, вы увидите

8:16 чтобы подвздошные мышцы начали опускаться, понятно?

8:17 А также вскрытиевсех местных анестетиков.

8:18 И тогда вы увидите, как местный анестетикпродолжает расти

8:19 цефалад, понятно?

8:20 Сюда, в подвздошный кран.

8:21 Мы просто продолжим нырять туда.

8:22 Одна классная вещь, которую вы можете сделать,, и я рекомендую вам это сделать

8:23 после выполнения этого блокавернитесь на домашнюю базу.

8:24 Хорошо? Вернитесь на домашнюю базуи найдите бедренный нерв,

8:25 потому что если вы правильно сделалиэтот блок,

8:26 вы увидите, как ваш бедренный нервплавает в ванне

8:27 местного анестетика, хорошо?

8:28 Потому что под ним находитсяфасция Ака, понятно?

8:29 Один из вопросов, который мне всегда задают, - ну,

8:30 почему бы мне просто не сделать латеральную бедренную блокаду?

8:31 Это намного проще. Этовопрос, который мне всегда задают.

8:32 И это правда, это проще

8:33 потому что, опять же, найти домашнюю базудовольно просто.

8:34 Поэтому люди говорят: "Хорошо,

8:35 здесь у меня артерия, здесь у меня нерв.

8:36 Ну, почему бы мне просто не вставить иглу прямо

8:37 здесь, а потом просто поехать туда?

8:38 Сработает ли это? И ответ - да,

8:39 это, вероятно, сработает.

8:40 Но одна из прелестейв том, что я делаю знак галстука-бабочки

8:41 направляю местный анестетик выше.

8:42 И причина, по которой это важно, заключается в следующем

8:43 потому что здесь многомаленьких суставных отростков

8:44 которые отходят от бедренного нерва

8:45 и глубоко погружаются в бедро.

8:46 И когда вы, когда вы поднимете его,

8:47 цефалически в подвздошную кость,затронет эти нервы.

8:48 В то время как при размещениивот здесь, сбоку, это может

8:49 или не может подниматься вверхпо цефалической линии, чтобы получить это.

8:50 Хорошо? Вот почему я выступаю за то, чтобыделал знак галстука-бабочки.

8:51 Как только я получу сартори, явращаюсь вокруг и вот оно.

8:52 Я вижу своего Сарториуса здесь, слева,

8:53 Справа я вижу свое внутреннее уныние,

8:54 и тогда я смогу просто подняться

8:55 под зондом в простом, пройдя этот путь с помощью иглы,

8:56 и затем я поставлю, покажу этона ультразвук здесь, идите

8:57 через кончик сарториуса,

8:58 убедитесь, что вы заглянули подфасцию только сверху

8:59 мышцы, а затемнадавите на местный анестетик

9:00 выше медиально по направлению к болюсу.

9:01 Хорошо? И это будетвсе те, все те нервы.

9:02 Хорошо? Так что

9:03 сейчас я собираюсьпереключить передачу

9:04 немного, и мыпройдемся по блокам, хорошо?

9:05 И это вроде какновый и модный блок.

9:06 Всем нравится слушать об этом.

9:07 Всем нравится говорить об этом,

9:08 и это очень веселый блок.

9:09 Итак, блок P на самом деле былизобретен парнем по имени Доктор.

9:10 Панг Тх Панг на самом делесвое имя еще в 2018 году.

9:11 Он как бы описал анатомию этого.

9:12 И поэтому его называют

9:13 как группа капсульных нервов Перика,

9:14 или перикапсулярный концевой нерв- еще одно название, которое я слышал

9:15 как говорится.

9:16 Но главное в том, чтополучает эти суставные отростки

9:17 бедренного и аторного нервов.

9:18 Мы немного говорилиоб аторном нерве

9:19 раньше, когда мы говорилио фашистском блоке,

9:20 но мы собираемся немногопоговорить об этом

9:21 снова здесь.

9:22 Теперь, как я уже говорил,я возвращаюсь к этому изображению

9:23 что я показывал вам о переломах бедра, хорошо?

9:24 Если вы делаете артропластику тазобедренного сустава, то это,

9:25 будет хорошо использоватьлибо фасцию, либо пинг-блок.

9:26 Но здесь для переломов бедра,

9:27 это будет очень важно

9:28 что переломявляется одним из этих двух.

9:29 Это либо шейка бедра, либо внутрипальцевый перелом.

9:30 Если это субтерриториальный перелом,блок P не сработает.

9:31 И причина, по которой это не сработает, заключается в том

9:32 потому что то, что мы блокируем- это суставные ветви

9:33 атора и бедренного нерва,

9:34 и они заканчиваются наБольшого Трокантера, хорошо?

9:35 Они не так часто выходят за пределыбольшего трокантера.

9:36 Так что если у меня субтрохантерный перелом,

9:37 эти нервы будутинтер, что этот перелом

9:38 и эта часть бедренной костибудет иннервироваться

9:39 ветвями бедренного нерва

9:40 которые отходят немногодистальнее, хорошо?

9:41 В то время как те, которые мыполучаем здесь, - это те

9:42 которые откололисьот бедренного слоя,

9:43 гораздо ближе.

9:44 Хорошо? Но, как и для блока P,переломы шейки бедра,

9:45 внутрикостные переломыбудут очень полезны.

9:46 И артропластика тазобедренного сустава такжебудет очень полезна.

9:47 Другое хирургическое вмешательство

9:48 которые выиграют от этого, также

9:49 кислотные таблитчатые переломы.

9:50 И перейдем к следующему изображению

9:51 и мы можем показатьвам это.

9:52 Здесь вы можете увидеть, где находятся эти ветки.

9:53 Это небольшоеd исследование, показывающее, где,

9:54 где находится краситель, когда вывыполняете блокировку пинга, так как это вроде как

9:55 сбегает вниз,над вершиной,

9:56 это таз,тазовый край, также известный как

9:57 лобковый выступ, который находится прямо здесь.

9:58 Мы поговорим об этом немногоподробнее через минуту.

9:59 Но, но вот кудаведут эти маленькие ветки,

10:00 пройдите прямо надлобковым выступом ВГД,

10:01 и они погружаются в капсулу бедра.

10:02 И если у вас перелом вертлужной впадины, то он находится именно здесь,

10:03 вы можете, вы, вы знаете,вы можете надежно получить много

10:04 нервов, которыеиннервируют эту вертлужную впадину,

10:05 но эти нервы заканчиваютсяздесь, на большом

10:06 трокантер, и дальшеони не идут.

10:07 Таким образом, блокировка пинга

10:08 для бедренного гвоздя небудет очень полезным.

10:09 Выполняем блокировку пинга для

10:10 эндопротезирование тазобедренного сустава может быть очень полезным

10:11 потому что они просто собираютсязамок с головы

10:12 где кантор БольшогоРока вводит новый

10:13 аппаратное обеспечение, а затемпациент может идти.

10:14 Вот такая анатомия,

10:15 анатомия сонографии выглядит так:, когда мы делаем это.

10:16 Сейчас я снова много говорю о домашней базе.

10:17 И домашняя база дляFASA такая же, как и для блока P.

10:18 Перейдите по ссылкедля блокады бедренного нерва.

10:19 На самом деле, здесьвы можете увидеть эту домашнюю базу, верно?

10:20 Вот здесь у нас бедренная артерия,

10:21 и затем бедренный нерв, хорошо?

10:22 И просто глубоко в этом,

10:23 вы видите этот красивый белый гиперкоик,

10:24 непрерывная белая линия.

10:25 Это почти похоже на американские горки, верно?

10:26 Он то спускается, топоднимается, то опускается,

10:27 он снова поднимается, иснова опускается и поднимается.

10:28 Итак, первый небольшой бугорок, который находится прямо

10:29 под артерией находится, называемый лобковым выступом ВГЛУ.

10:30 Хорошо? Это выемка Ileo SOAs.

10:31 Мы назвали это корытоШварца, хотя из,

10:32 мой коллега, если он слушает,

10:33 он хорошо посмеется над этим.

10:34 А вот следующий большой горбназывается A IIS,

10:35 передне-нижний отдел позвоночника МАК.

10:36 Если бы я продолжал двигаться в боковом направлении,

10:37 вы увидите еще один бугорок, который является A SIS,

10:38 именно к нему прикрепляется сарториальная мышца.

10:39 Но главное, что мы ищем

10:40 это вот этот, A IIS,

10:41 передний нижний подвздошный корешок.

10:42 И чтобы получить это изображение, опять же,, начните с домашней базы,

10:43 но на самом деле все, что вам нужно, вы сделаете, как только прибудете на базу,

10:44 вам нужно правильно подобрать глубину

10:45 где вы видите костную структуру, хорошо?

10:46 Если вы видите белуюструктуру гиперколы,

10:47 вы находитесь в хорошем месте с домашней базы.

10:48 Обычно, если вы поймали, добавьте достаточно, как я уже говорил

10:49 вам о блоке ACA для фасции,

10:50 вы увидите костную структуру.

10:51 Но чаще всего вы видите два белых

10:52 изогнутые линии.

10:53 И я покажу вам это, когдапросканируем здесь через минуту.

10:54 Если вы видите это, то- это настоящий тазобедренный сустав

10:55 и туз-табло, понятно?

10:56 Это значит, что выслишком зациклены на.

10:57 Поэтому я буду перемещать зондчуть более цефалически, пока не получу

10:58 видите одну белую линию.

10:59 А затем все дело в том, как расположить зонд под углом.

11:00 Обычно он косой,прощупывается совсем чуть-чуть.

11:01 И я покажу вам этот, когда отсканирую, как это выглядит.

11:02 И главное - вы хотите попробовать

11:03 и направьте свой зонд в зону

11:04 где вы видите один непрерывный

11:05 белую линию вот так, хорошо?

11:06 Потому что это, тазовая кайма

11:07 или область лобкового сосочка, это, это, подумайте об этом

11:08 как полка, это довольно узкая полка.

11:09 Если вы слишком CE-лаборант, то вы уходите с полки

11:10 и вы погружаетесь в таз.

11:11 Если вы слишком зажаты, выв тазобедренный сустав,

11:12 вы видите вертлужную впадинуи бедро

11:13 и бедренной кости бедра,

11:14 в табльдот ACE.

11:15 Это довольно узкая полка, которая составляет около полки

11:16 шириной около двух сантиметров.

11:17 У вас есть двасантиметра, чтобы увидеть это,

11:18 красивая непрерывная белая линия.

11:19 Вот небольшая карикатура на эту тему.

11:20 На сайтеведутся дебаты по поводу места расположения

11:21 местного анестетика или,

11:22 или, лучше сказать, местодля введения иглы, хорошо?

11:23 На этом изображении -классический способ,

11:24 что означает введение местного анестетика сбоку

11:25 к сухожилию SOAs,

11:26 и через минуту мы покажем вам сухожилие SOAs.

11:27 Затем под местной анестезиейподнимают сухожилие SOAs.

11:28 И еще одно предупреждение, которое я хочу вам сказать

11:29 об этом обычноэто пространство очень тесное.

11:30 Поэтому даже когда я оказываюсь в этом пространстве

11:31 и я, я касаюсь кости, япрямо туда, куда мне нужно,

11:32 и вы начнете вводить свойинъектор, человек будет

11:33 как будто я не могу ничего вводить.

11:34 Он очень плотный. Ииногда бывает очень тесно

11:35 и вам придетсянемного повозиться.

11:36 Я как бы пробую эту маленькую технику завинчивания пробок

11:37 чтобы провести его черезфасцию, закрывающую,

11:38 подвздошная кишка, здесь и далее,

11:39 а затем проведите его подсухожилием.

11:40 А затем вы хотите, чтобы этотместный анестетик

11:41 идти туда и обратно.

11:42 Теперь, сбоку, где находитсяa IIS, здесь все

11:43 этих суставных ветвей

11:44 бедренного нерва будут медиальными

11:45 к сухожилию SOAs, гденаходятся суставные ветви

11:46 аторных нервов.

11:47 Хорошо? И поэтому очень важно

11:48 если есть возможность, смотрите на разброс с обеих сторон.

11:49 Другой вариант - этонад верхней частью сухожилия SOAs

11:50 и попадает на подвздошно-лобковый выступ IPE.

11:51 А потом вы увидите, как местный анестетик уходит

11:52 под сухожилием SOAs.

11:53 Хорошо? Когда мы, когда мы сканируемздесь через минуту, многие

11:54 часто вы увидите этотмежфазный слой в

11:55 между мышцами подвздошной кишки, хорошо?

11:56 Это может сбить многих с толку.

11:57 Обычно он очень гиперкоический,

11:58 и многие считают, что этот- это сухожилие SOAs

11:59 сканирование вверх и вниз.

12:00 Вы увидите, что это не так,

12:01 и это на самом деле вот этохорошая круглая структура.

12:02 Иногда это будет выглядеть как полумесяц

12:03 и похоже, что это сухожилие SOAs,

12:04 но это немного сбивает с толку людей с сайта.

12:05 И последнее, о чем я хочу поговорить с вами, это о том, что мы, один

12:06 одним из преимуществ блокаping является тот факт, что

12:07 что вы можете сделать бедренныйнерв щадящим, хорошо?

12:08 Чтобы вы моглисделать, это отличный блок

12:09 для эндопротезирования тазобедренного сустава

12:10 потому что я могу сделать этот блок,

12:11 он очень эффективен в борьбе с болью,

12:12 но я не понимаю, с чем связан компонент двигателя

12:13 с блоком фасции, хорошо?

12:14 У меня отсутствует бедренный нерв,

12:15 или, скорее, заявил, что у меняотсутствует двигательный нерв

12:16 компоненты бедренного нерва.

12:17 Я все еще получаю суставныеветви бедренного нерва,

12:18 которые находятся здесь, внизу, которые ныряют в

12:19 и иннервирует кость,

12:20 но мне не хватает компонента двигателя.

12:21 Так что это здорово,

12:22 с точки зрения двигательной послеоперационной физическойтерапии.

12:23 Я просто хочу предостеречь вас.

12:24 Когда вы делаете этот блок,может возникнуть двигательная слабость?

12:25 И ответ на этот вопрос - да.

12:26 И как мы, мы провели исследование на трупахпо этому поводу

12:27 не так давно,

12:28 и мы, мы нечаянно,мы сделали этот блок

12:29 и это выглядело прекрасно,все выглядело великолепно,

12:30 и мы сделали это под флюорографиейи, и мы поместили туда краситель,

12:31 и затем мы и эти трупы,, препарировали их.

12:32 И вот, пожалуйста, мы увидели пятна

12:33 местный анестетик на одном из наших блоков

12:34 бедренного нерва, и мыпросто ломали голову.

12:35 Почему это произошло?

12:36 Почему мы получили окрашиваниебедренного нерва?

12:37 И вот что мы обнаружили: мыне находились под фасцией

12:38 которая покрывала эту мышцу.

12:39 Если представить себе эту мышцу,напоминает сосиску

12:40 и оболочку для сосисок, верно?

12:41 Так что если вы положите местный анестетикмежду сосисками

12:42 и корпус, этот местный анестетикбудет обволакивать

12:43 эту колбасную оболочку, хорошо?

12:44 Вот такможно задеть бедренный нерв, понятно?

12:45 И вот что произошло, потому что мы не прошли

12:46 и через колбаснуюоболочку с другой стороны

12:47 между костями

12:48 и фасции, мыполучили бедренный нерв.

12:49 Поэтому очень важно, чтобывы ввели местный анестетик

12:50 между костью и фасцией,

12:51 потому что если вы этого не сделаете,вы сможете

12:52 чтобы местный анестетик прошел весь путь

12:53 вокруг мускулатуры ilio SOAs

12:54 и случайно задеть бедренный нерв.

12:55 В литературе есть несколько сообщений о случаях,

12:56 знаете, слабость в квадрицепсах после обезболивающего блока,

12:57 и все чешутсвои головы, ну,

12:58 вот почему это происходит.

12:59 Это потому, что вы недостаточно глубоки,

13:00 вы не находитесь под фасцией, покрывающей подвздошную мышцу, вы

13:01 вы находитесь междуфасцией и самой мышцей.

13:02 Поэтому вам нужно находиться между костями

13:03 и фасции, чтобыэтого не произошло.

13:04 Хорошо? Вот отличныйснимок, показывающий это.

13:05 Итак, где D - здесь, этообласть, которую мы рассматриваем,

13:06 а вот A IIS, вотthe, вот сухожилие SOAs,

13:07 здесь ИТП, здесьдомашняя база, бедренная артерия,

13:08 бедренный нерв, вот здесь.

13:09 И заметьте, это

13:10 что я хочу, чтобы вы заметили в этом изображении.

13:11 Обратите внимание на то, как ориентирован зонд. Посмотрите, как это косо.

13:12 Поэтому вам нужно скосить его, как

13:13 как эта строчка в D, хорошо?

13:14 Во многих случаях, когда вы делаетеклассический бедренный блок,

13:15 обычно он не такой косой.

13:16 Вот что вам нужно сделать

13:17 немного поработать, когда вы это делаете.

13:18 Сейчас я перейду к видео, которое я снял

13:19 здесь будут показаны два разныхспособа выполнения блока пинга.

13:20 И я хочу, чтобы вы особеннообратили внимание на самое последнее.

13:21 Вначале я использовал местную анестезию.

13:22 - На этом видео выполняется левосторонний блокping.

13:23 Местный анестетик вначале вводился по адресув латеральную сторону

13:24 аспект сухожилия SOS.

13:25 Игла была втянута обратно

13:26 а затем переходит на медиальныйаспект сухожилия SOAs

13:27 до тех пор, пока игла не коснетсялобковой выемки ВГЛУ.

13:28 Вы можете видеть, как туда вводится местный анестетик,

13:29 и местный анестетик распространяется медиально

13:30 под бедренной артерией.

13:31 В этом видео еще одна левосторонняя боль

13:32 выполняется блок.

13:33 Игла перемещается клатеральному аспекту сухожилия SOAs

13:34 до соприкосновения с лобковой эмбриональной костью.

13:35 В этот момент вводится местный анестетик.

13:36 Вначале вы можете видеть, как вводится местный анестетик

13:37 над фасциальной плоскостью только

13:38 к латеральному аспекту сухожилия SOAs.

13:39 Позже игла продвигается вперед

13:40 и теперь вы можете видеть, как вводится местный анестетик

13:41 под сухожилием, движущимся медиально.

13:42 - Хорошо? Итак, последнее видео,, как я уже объяснял

13:43 с вами, ребята, о сосисках,вы знаете, техника, техника, техника,

13:44 вначале вводится местный анестетик,

13:45 и вы можете оценить, чтоместная анестезия вначале

13:46 был как бы в мускулах

13:47 или между мышцей и фасцией.

13:48 И мне пришлось продвинуть свою иглу дальше

13:49 чтобы забраться под фасцию.

13:50 И когда вы, когдавы увидели это, вы увидели

13:51 что местный анестетикраспространяется прямо в

13:52 между костью и фасцией, это,

13:53 вот что вам нужно увидеть.

13:54 Это деньги для этого квартала.

13:55 Очень важно, чтобы на сайтевы увидели, что когда вы,

13:56 когда вы выполняете блокировку пинга.

13:57 В остальном, как я уже говорил,

13:58 вы можете сделать блокаду бедренного нерва.

13:59 И, и, и вот как это происходит.

14:00 Многие люди еще непоняли, почему так происходит.

14:01 Ну, теперь, вы знаете, это,это объяснение.

14:02 Итак, покажу вам, как с помощьюпроверить блокировку пинга. Хорошо?

14:03 Итак, приступим.

14:04 Так что давайте, давайте обратимся к классике,

14:05 классический подход, понятно?

14:06 А вот этонаходится прямо в паховой складке.

14:07 Хорошо? Так что вы можете увидеть мою артерию

14:08 и вы можете видеть мои нервы прямо здесь.

14:09 Послушайте, я сказал, что однаиз тех вещей, которые вам нужны

14:10 чтобы сделать это, вам нужно углубиться.

14:11 Так что я пойду на одинглубже, пока не увижу кость

14:12 и, конечно, я вижу:О, позвольте мне вернуться к этому.

14:13 Вот так. Я вижу кость.

14:14 Я говорил вам, что есливы видите две белые линии, то это

14:15 потому что вы слишком много добавляете.

14:16 А это, собственно,головка бедренной кости.

14:17 Хорошо? Так что все, что вам нужно

14:18 нужно пройти немноговлево и посмотреть, что у меня получилось.

14:19 Я пошел в Си-Эф-Ла. Теперь явижу только одну строчку.

14:20 На этом все затихает.

14:21 Так что я лишь слегка скошу его

14:22 немного и посмотрите на это.

14:23 Я просто немного уклонился

14:24 и я просто немного подправил

14:25 и, конечно же, я вижу этот красивый белый

14:26 непрерывная линия.

14:27 Итак, здесь, в верхней части, находится A IIS

14:28 или передней нижней подвздошной кости.

14:29 Вот здесь я вижу бедренный нерв. Я вижу свою артерию.

14:30 А вот об этом я действительно хочу поговорить.

14:31 Так что вы видите здесь некую гипертрофированность.

14:32 Тот маленький полумесяц, о котором ярассказывал вам, - это

14:33 эта внутренняя фасция.

14:34 И я вижу этот маленький,этот маленький вид

14:35 круглая круглая штука,

14:36 но я также вижу здесь круглуюштуку.

14:37 Так что если вы просканируете

14:38 и чуть ниже, вы сможете оценить

14:39 что такое сухожилие SOAs.

14:40 И вообще-то я думаю, что этонаходится прямо здесь, где моя стрелка,

14:41 это сухожилие SOAs.

14:42 Ага. Так что я простосканирование вверх и вниз немного

14:43 и это, посмотрите, как все это исчезает.

14:44 На самом деле это все межмышечные фасции,

14:45 вот эта маленькая строчка.

14:46 Так что все это немного запутаноМногие люди, многие

14:47 многие считают, что это и есть сухожилие,

14:48 но на самом деле здесь,, это действительно здесь.

14:49 Итак, что вы можете сделать:Вы можете прийти сюда

14:50 иглой, а затем вводитеместный анестетик

14:51 туда и попытайтесь приподнять сухожилие SOAs.

14:52 Не пытайтесь пройти через сухожилие SOAs.

14:53 Многие люди будут пытатьсячерез сухожилие SOAs.

14:54 Сухожилие SOAs. Когда вы,, протыкаете его иглой,

14:55 он будет наполнен как камень

14:56 и вы не сможетеуправлять иглой с тупым блоком

14:57 через сухожилие SOAs.

14:58 Это будет невозможно.

14:59 Мало того, вам, вероятно,все равно не стоит этого делать

15:00 потому что это может привести к

15:01 тендинит, если вы это сделаете.

15:02 Так что вы либо хотите перейти на сайтс боковым аспектом

15:03 или медиальную его часть.

15:04 Может быть, здесь есть IPE?

15:05 Здесь вы можете перейти на сайтпо медиальной стороне.

15:06 Опять же, если вы видите только медиальное распространение,

15:07 вы, вероятно, получите только много

15:08 аторного нервного компонента,

15:09 который находится здесь, на, в этой боковой части.

15:10 Именно здесьпроходит весь бедренный нерв

15:11 компоненты будут.

15:12 Так вот, сейчас я пойду наи отсканирую его снова.

15:13 Так что вот здесь - домашняя база

15:14 выглядит отлично, видно, что артерия.

15:15 Я явно достаточно глубоко

15:16 потому что я вижу белую структуру, и это все, что вам нужно сделать.

15:17 Отталкиваясь от домашней базы, просто опуститесь достаточно глубоко

15:18 пока не увидите белую структуру.

15:19 В данном случае я вижу белую структуру, но я вижу их две.

15:20 Значит, я слишком увлекся

15:21 потому что этомое бедро.

15:22 На самом деле это ас таблум.

15:23 Так что я пойду на север, пока не перестану видеть,

15:24 пока я не увижу две линии.

15:25 Теперь я вижу только одну белую линию, но она не непрерывна.

15:26 Так что все, что я собираюсь сделатьоттуда, это просто

15:27 немного скосить

15:28 и посмотрите, стоит мне немного скосить глаза,

15:29 Я могу посмотреть, если пойду позже,

15:30 Я могу увидеть A IIS, еслипродолжу движение в боковом направлении.

15:31 На самом деле это А-А-С-И-С.

15:32 Вы можете видеть здесь, в левом верхнем углу, это A IIS.

15:33 Вот здесь вы видите это прекрасное,

15:34 здесь почти как на трамплине,

15:35 американские горки, идущие все время вниз

15:36 и затем медиально, вы видите IPE.

15:37 Итак, вот какможно просканировать пинговый блок.

15:38 Куда теперь деть иглу?

15:39 Итак, моя игла, я собираюсь,я собираюсь двигаться от латерального к медиальному.

15:40 Хорошо? Вот здесь.

15:41 Так же, как я бы сделал, так же, как я бы сделал a,

15:42 блокада бедренного нерва

15:43 и я просто зашел бы на сайт, где под моим зондом все было бы в порядке.

15:44 И в идеале я бы отправился сюда

15:45 к сухожилию SOAs и введитепод сухожилие SOAs

15:46 и попытайтесь поднять его, хорошо?

15:47 Убедитесь, что я не нахожусь внутри мышцы

15:48 потому что, если я нахожусь внутри мышцы,местный анестетик может отследить

15:49 вокруг этой мышцы

15:50 и добраться до бедренногонерва, который находится прямо здесь.

15:51 Но если я ниже мускулатуры

15:52 или под фасцией, скореемежду фасцией и фасцией

15:53 а кость, онаостанется в этом красивом самолете

15:54 где эти суставныеветви бедренной кости

15:55 и аторный нерв.

15:56 Хорошо? И если я это сделаю, тобудет действительно отличным блоком.

15:57 Еще одна интересная особенность этого блока, о которой я просто расскажу

15:58 обычно длится долго

15:59 потому что это такое тесное пространство

16:00 местный анестетик будетпросто висеть там.

16:01 Даже если вы используете для, скажем, ропивакаин, хорошо,

16:02 Я видел, как этот блок длилсяпочти полтора дня

16:03 и он просто остается на месте.

16:04 Хорошо, последнее, о чем я расскажу, это

16:05 если вы делаетепереднюю поверхность бедра, хорошо,

16:06 этот блок будет работать для передней части

16:07 и при боковом эндопротезировании тазобедренного сустава.

16:08 Я знаю, что в новом инвокенужно делать переднюю поверхность бедра.

16:09 И если вы занимаетесь передней поверхностью бедра,

16:10 вы, скорее всего, не заметите разрез.

16:11 Итак, что вы можете сделать:Вы можете спросить своего хирурга

16:12 чтобы просто снять боль при разрезе

16:13 как раз в том месте, где находится разрез.

16:14 Это снимет боль при разрезе.

16:15 Если вы выполняете боковые движения бедрами, вам может понадобиться

16:16 для сочетания блокады латерального бедренногокожного нерва

16:17 от пяти до восьмикубиков, иногда 10 кубиков

16:18 местной анестезии для этого.

16:19 Еще одна вещь, о которой я вам не сказал

16:20 сколько местного анестетика нужно ввести.

16:21 Так что вы можете поставить от 20 до 30 кубиков.

16:22 В большинстве исследованийна самом деле всего 20 кубиков

16:23 местного анестетика.

16:24 Так что если у вас есть, есливы используете ропивакаин

16:25 или бупивакаин, вы можетеиспользовать 0,5%, 20 кубиков 0,5%

16:26 ропивакаин или бупивакаин.

16:27 И затем вы можете использовать 10кубиков, если вы делаете боковой

16:28 бедро, чтобы положить и достатьлатеральный кожный нерв бедра.

16:29 Позвольте мне вернуться к слайдам

16:30 потому что это оченьважно - всегда сохранять спокойствие

16:31 и просто сделать региональную эстетику.

16:32 Итак, что мысобираемся сделать, так это повернуть

16:33 на любые вопросы.

16:34 И это, ну, это было действительно хорошо.

16:35 Итак, у нас было 45минут, так что у нас есть 15 минут

16:36 чтобы ответить на любые вопросы, которые могут возникнуть у кого-либо.

16:37 Я думаю, вы простонапишите их, если я,

16:38 если я правильно помню.

16:39 А потом Лора станет ведущей.

16:40 - Да, у нас уже есть пара вопросов на, команды доктора великолепны.

16:41 Первый вопрос: можете ли выиспользовать непрерывный катетер

16:42 с фасциальной МАК от боли?

16:43 А как насчет biz mol или buca

16:44 - Li liposomal vacate,- Да.

16:45 - Да. Так что, да, вы можете, вы можете использовать

16:46 катетерные техники для этого.

16:47 У меня есть очень смешная историяоб использовании катетера

16:48 с фасциальной икрой, которую яделал при переломе бедра.

16:49 Мы установили фасциальный катетер ICA,

16:50 и я, я в итоге получилот рентгенолога.

16:51 Я спрашиваю, кто вызывает анестезию?

16:52 Что, какой радиологкогда-либо называл анестезией?

16:53 Как будто такого не бывает.Ну, они позвонили мне

16:54 и они сказали: "Эй, ты, тывводишь катетер внутрь,

16:55 перитонеальной полости.

16:56 А я говорю: "Не думаю, что это так".

16:57 Но они сказали: "Да, это так". Так что я

16:58 например, хорошо, где твоя темная комната?

16:59 Я спустился в темную комнату и..,

17:00 и они достали томограмму

17:01 и знать то, о чем мы сегодня говорили,

17:02 где местный анестетиквводится в подвздошную ямку,

17:03 катетер лежал на сайтев подвздошной ямке,

17:04 но между подвздошными ямками

17:05 и нижняя частьпромежности или таза.

17:06 И я показал ему это

17:07 и он мог видеть там местный анестетик,

17:08 сбор жидкости под ним.

17:09 Он думал, что это в тазу, но потом посмотрел

17:10 и вы делаете срез томограммы,

17:11 вы можете четко увидетьдно брюшины.

17:12 Значит, он находился в подвздошной ямке, но, но,

17:13 но под брюшиной,

17:14 именно там, где нужно.

17:15 Так что все было правильно,именно там, где нужно.

17:16 Так что ответ - да, выможете использовать для этого катетер.

17:17 Что касается обезболивающих блоков, то обезболивающие блоки - это

17:18 считается блоком фасциальной плоскости.

17:19 И поэтому это считается использованием по назначению

17:20 для липосомального бупивакаина для фасции

17:21 Технически ICA - это, находящийся в серой зоне,

17:22 хотя на самом деле я провел небольшое мини-исследование, чтобы проверить

17:23 между чем использоватьдля липосомального отпуска

17:24 и это очень хорошо работает для фасции ики,

17:25 но я не думаю, что техническиэто можно сделать на этикетке.

17:26 Но для этих блоков можно использовать обе модальности.

17:27 - Отлично. И как бы уточняющий вопроспо поводу

17:28 что касается идеального местоположения

17:29 для подвздошно-фасциального катетерав районе глубокой окружной подвздошной кости

17:30 вопросы по судам?

17:31 - Да. Так что вот здесья бы его закинул.

17:32 Поэтому я использую местный анестетик, чтобы открыть его.

17:33 Опять же, вы хотите использовать большой объем,

17:34 так что я использую около 50 кубиков, открою его

17:35 и затем я введу мой катетерв это пространство.

17:36 И, как правило,, наконечник катетера находится прямо у вас под рукой

17:37 где находится глубокая окружная подвздошная артерия,

17:38 а потом я просто намотаю нитку наи она опустится вниз

17:39 которые спускаются в подвздошный кран.

17:40 И вот тут-то я и завязываю нитку

17:41 и на этом я заканчиваю.

17:42 Да. Катетеры fa fasci iliac, то есть они,

17:43 они никогда не выбиваются

17:44 потому что он находится в такой глубине, как вратарь,

17:45 и он закреплен резьбой.

17:46 И вот, значит, куда вы его положили.

17:47 - Хорошо, отлично. Какие советыу вас есть для фасции, iata,

17:48 и пинг на пациентов, у которыхкруглые твердые области живота

17:49 - У кого круглый твердый живот?

17:50 Я правильно расслышал? Круглыйупругий живот?

17:51 - Да.- Хорошо.

17:52 Мы любим, я, яздесь, в Техасе, так что мы любим

17:53 называть их техасскими маленькими людьми.

17:54 Так что я думаю, мне кажется, я подбираюто, что вы излагаете,

17:55 но да, это, этоa, это может быть проблемой.

17:56 Так что, и, и я на самом делерад, что вы заговорили об этом

17:57 потому что, когдая провожу свои семинары, один из них

17:58 из тех вещей, о которых я говорю, - это не

17:59 быть панистским пикером.

18:00 Вы же не хотите быть

18:01 панистский пикер при сканировании.

18:02 И я имею в виду, что выне хотите использовать свой зонд

18:03 и ты, ты хочешь быть, тыхочешь, чтобы твой зонд был таким, о,

18:04 ну вот, я покажу вам это.

18:05 Вам нужен именно такой зонд. Хорошо.

18:06 Очень параллельно земле.

18:07 Многие люди делают так: еслиу кого-то есть большой панис здесь,

18:08 что они хотят сделать, онихотят сделать это, они хотят попытаться

18:09 чтобы заглянуть под пани.

18:10 Хорошо, если вы это сделаете,

18:11 это исказит вашу соноанатомию.

18:12 Так что лучше всего, во-первых,, а во-вторых, извините, есть две вещи.

18:13 Первое - вы хотите, чтобы ваш пациентбыл абсолютно плоским

18:14 потому что если онинемного присядут,

18:15 эта ручка будет доброй

18:16 флоп на вашем пути,, так что вам это не нужно.

18:17 Второе - вам либонужен кто-то добрый

18:18 немного приподняться,

18:19 или если вы сканируете, если вы,, если я сканирую левой рукой,

18:20 и я, я делал этомного раз, так что если вы сканируете

18:21 левой рукой, яиспользую свою левую руку, чтобы

18:22 держать пани вверх.

18:23 Так что моя пани находится прямо здесь, так что я

18:24 держите его вот так

18:25 а затем правой рукой,, я поведу ее туда,

18:26 все это для того, чтобы вы моглидержать свой ультразвуковой датчик

18:27 красивый, приятный и ровный.

18:28 Хорошо, это отличный вопрос

18:29 потому что это, это, это представляетбольшую проблему для фасции,

18:30 особенно с пациентами, которые находятся в форме,

18:31 круглый - это форма.

18:32 Ну, вы понимаете,

18:33 - Верно.

18:34 - Это, это, это может быть, этоможет быть немного сложным.

18:35 Я, я все понимаю.

18:36 Но это, этодва ключевых технологических приема.

18:37 Так что не прослывите паникером.Ладно, просто заберите это домой.

18:38 - Есть. Отличный вопрос.

18:39 Эффективен ли блок QL для обезболивания при артропластике тазобедренного сустава?

18:40 - О, это хороший вопрос.

18:41 Так что это немногосложная вещь.

18:42 Ну, я собираюсь упростить, короткий ответ - да

18:43 и может быть, так что все зависит от ситуации.

18:44 QL три блока, которые для всех намерений

18:45 и цели, блок QL three- это, по сути, латераль,

18:46 слегка латеральная блокада поясничного сплетения.

18:47 Из литературы мы знаем, что блокада поясничного сплетения- это хорошо

18:48 для получения поясничного сплетения,

18:49 которые те же самые нервы спускают

18:50 и попасть в капсулу тазобедренного сустава.

18:51 Так что да, блок QL 3 - это хорошо,

18:52 и есть хорошая литература

18:53 для поддержки QL три блока,

18:54 при переломах бедра.

18:55 Итак, чтобы прояснить, что представляет собой блок QLthree, нужно сказать, что местные

18:56 и эстетика, которую вы закладываетемежду мышцами

18:57 и,

18:58 и четырехглавой мышцы поясницы, хорошо,

18:59 это блок QL 3.

19:00 Теперь будет блок QL one

19:01 или двухблочная работа QL при переломах бедра

19:02 или для артропластики тазобедренного сустава, или, или тому подобное,

19:03 и ответ на этот вопрос - возможно,

19:04 и вот откуда это может взяться.

19:05 Я часто делаю КБ два блока

19:06 и я бы сказал, что у меня, ну, было только два пациента

19:07 у которых была не клиническизначимая слабость в квадрицепсах.

19:08 Это должно сказать вамкое-что, верно?

19:09 Так что если я получаю, большинство моих пациентов

19:10 с блоком QL 2 -не получают слабость квада,

19:11 это означает, что я не получаю, я неполучаю высокую концентрацию

19:12 волевой анестетик вокругвсего поясничного сплетения

19:13 чтобы, вероятно, быть эффективным для,

19:14 при переломе бедра.

19:15 В то время как блок QL три, большинство

19:16 в большинстве случаев вы получите квадратную слабость

19:17 потому что вы находитесь прямо здесьв поясничном сплетении.

19:18 Надеюсь, это немного усложнит вам задачу.

19:19 Но это...- таков краткий ответ.

19:20 - Хорошо.- Надеюсь, это было полезно.

19:21 - Звучит здорово. Может лиидеально выполнить блокировку пинга

19:22 сделать ноль

19:23 за ноль из десяти болей на одного пациента? Это сложный вопрос.

19:24 - Ну, это зависит от того, сколько психологических

19:25 какие препараты принимает пациент?

19:26 Нет, я шучу. Я шучу.

19:27 Так что это, этоинтересно сформулированный вопрос.

19:28 Так что все зависит от

19:29 для простых артропластических операций, где они не мешают

19:30 с вертлужной впадиной,да, вы можете получить действительно,

19:31 действительно хорошее обезболивание, если вы это делаете.

19:32 Это, это немного сложнее, чем, верно?

19:33 Потому что, знаете, если выделаете латеральный таз, хорошо, мы,

19:34 вы должны убедиться, что мы получаем

19:35 латеральный от кожного нерва

19:36 потому что если я сделаю пинг-блок, это будет здорово

19:37 для эндопротезирования тазобедренного сустава, это замечательно.

19:38 Может быть, у меня всеболит из-за эндопротезирования тазобедренного сустава,

19:39 но пациент все равно 10 из 10

19:40 потому что их латеральное бедрои разрез болит.

19:41 Так, так, так, так, так,это немного усложняет дело.

19:42 Если... если они набивают туз таблом

19:43 и поставить новую розетку, так?

19:44 Затем у них может появиться больв задней части тела, которая проходит

19:45 седалищного нерва.

19:46 Это очень небольшое количество,

19:47 но все еще есть,

19:48 чего мы явно не получаем, когда

19:49 мы делаем болевой блок.

19:50 Поэтому обычно пациенты чувствуют себя тамнемного неуютно.

19:51 Я бы не сказал, что это похоже наглубокую пульсирующую боль,

19:52 это просто тупаяноющая боль, когда они,

19:53 когда они расширяют вертлужную впадину

19:54 и вы делаете пинг-блок,, если они просто делают..,

19:55 толькопроксимальный отдел бедра или что-то еще,

19:56 и не то чтобы этобыло так уж важно,

19:57 или если они просто вбивают гвоздь

19:58 через большую тро кантор или,

19:59 или у шейки бедра,

20:00 ну, знаете, прибить все это вместе.

20:01 Да, эти пациенты очень хорошо себя чувствуют.

20:02 В общем и целом, они очень хорошо справляются сс блоками P.

20:03 Я был очень впечатленобезболиванием, которое я получаю от этого препарата.

20:04 Так что вы как бы подставили меня

20:05 за неудачу в этом вопросе, верно.

20:06 Знаете, я собираюсь

20:07 - Ноль десять? Да.

20:08 - Боже. Да. Так что просто,просто выясните, сколько

20:09 если вы принимаете психотропные препараты, вы будете знать,

20:10 - Верно.

20:11 А каксвязан пинговый блок с мочеточником?

20:12 Существует ли риск получения травмы?

20:13 - Да, и я действительно виделэто в литературе.

20:14 Если вы зайдете на сайтна YouTubes, вы знаете,

20:15 будет несколькодовольно удивительных видео о

20:16 все эти блоки, верно?

20:17 Боже, один из моих любимых- это блоки "пек". Боже мой.

20:18 Зайдите на YouTube и найдитевидео о блоках pex

20:19 и не надо, пожалуйста, не делайте этого

20:20 потому что здесь естьдействительно безумные и нелепые

20:21 там есть кое-что об этом.

20:22 Но одна из вещей, о которых там говорится,

20:23 о блоках p - это получениемочеточника, так что если вы,

20:24 если вы посмотрите на анатомию, там есть вот это,

20:25 это, и я знаю, откуда это,этот вопрос.

20:26 Там было повреждение уретры

20:27 и они заявили об этом на сайте.

20:28 Ну, если вы, если вы знаете, понимаете

20:29 где проходят мочеточники

20:30 и прикрепляется к мочевому пузырю,

20:31 на самом деле это гораздо более постер.

20:32 А потом они приходят и уходят

20:33 через ультрафиолетовое соединение иони погружаются в мочевой пузырь.

20:34 Так что произойдет одно из двух.

20:35 Первый - это человек

20:36 кто делает этот пингблок только что действительно потерялся

20:37 и не смотрел на анатомию

20:38 и не смотреть на кость

20:39 и каким-то образом получил мочеточник, который я не знаю

20:40 как они это сделали, или они сделалимедиально-латеральный подход

20:41 в отличие от латеральногомедиального подхода

20:42 и они погрузились в таз.

20:43 Да, вы могли бы поместитьмочеточник в мешок, но это маловероятно.

20:44 Или другой вариант,

20:45 хирург сделал все правильно, когда они были как бы

20:46 делая все, что они делали,, если они делают переднюю

20:47 бедро, может, что-то и случилось, но..,

20:48 но да, да, пока

20:49 как вы видите лобковую эминцию ВГД

20:50 и эта непрерывная белая линия

20:51 и вы спускаетесь к нему,

20:52 мочеточник расположен гораздо дальше, чем

20:53 что в тазу,вы не получите.

20:54 И именно поэтомуважно, на мой взгляд, идти дальше

20:55 к медиальному, как если бы, в противоположностьпереходу от медиального к латеральному.

20:56 Я не знаю, зачем вам это нужно,

20:57 но я бы, я быне стал выступать за это.

20:58 - Хорошо. Есть. И я не совсем уверен

20:59 что это за вопрос, Эми,

21:00 но я просто прочитаю все так, как написано.

21:01 Что такое Лос-Анджелес

21:02 и объем, который вам нравитсядля ваших пинг-блоков для TKA?

21:03 - Итак, местный анестетикобъем для

21:04 Тотальное эндопротезирование коленного сустава TKA?

21:05 - Да, наверное.

21:06 - Я бы не стал делать, я бы не сталделать пинг-блок при ТКА.

21:07 Хорошо. Я бы сделал это только для бедра,

21:08 так что в общей сложности TAH.

21:09 - О,- T-H-A-T-H-A.

21:10 - Да.- Тотальная артропластика тазобедренного сустава. Да. Хорошо.

21:11 Да, это отличный вопрос.

21:12 Так что для пинг-блока я бы сделал 20 кубиков

21:13 и как пинг-блок, например,, который мы только что описали,

21:14 и в нашей больнице мыделаем много боковых операций на бедрах,

21:15 поэтому я беру остальные 10 кубиков

21:16 и я делаю латеральный кожный нерв бедра

21:17 блок в дополнение к этому.

21:18 Итак, 20 кубиков, опять же,, как я уже говорил, это

21:19 что пространство очень ограничено.

21:20 Так что 20 кубиков - это очень много.

21:21 Не могли бы вы сделать 30 кубиков? Да. Делал лия 30 кубиков в прошлом?

21:22 Да. Но

21:23 после того, как провели исследование на трупе,

21:24 Думаю, 20 кубиков будет достаточно

21:25 потому что то, что было крутона трупе,

21:26 когда мы однажды спустились

21:27 и посмотрел на краситель,

21:28 он опустился дозадней части подвздошной ямки

21:29 под, что ilio SOAs

21:30 мышцы по всей длине.

21:31 мы использовали только 20 кубиков,

21:32 и он действительно вернулся туда совсем немного

21:33 и просто искупал все это,

21:34 и краситель под местной анестезией.

21:35 Так что, да, 20 кубиков - этодействительно все, что вам нужно для этого

21:36 потому что пространство очень тесное.

21:37 - Верно. Хорошо. У нас есть еще двавопроса. Вопрос.

21:38 Я знаю, что мы находимся в верхней частичаса, поэтому я надеюсь

21:39 чтобы втиснуть эти два последних вопроса.

21:40 Хорошо. Будет ли блок фи

21:41 или обезболивающий блок лучшедля артроскопии тазобедренного сустава?

21:42 Если бы вам пришлось выбирать, что лучше?

21:43 - Артроскопия тазобедренного сустава? Ну, для бедра,

21:44 это хороший вопрос.

21:45 Артроскопия тазобедренного сустава,много, много,

21:46 боль будетгораздо более поверхностной

21:47 потому что в основном это области

21:48 и прочее, прочее, прочее,

21:49 они не делают многовещей на костях.

21:50 Поэтому я бы, наверное, больше склонилсяв сторону фасции, потому что,

21:51 из-за этого, возможно, очень разбавленный

21:52 потому что, опять же, я, наверное,не хочу собирать

21:53 мешок бедренного нерва.

21:54 И если я это сделаю, я просто не хочуего, моторный компонент

21:55 чтобы продержаться очень долго.

21:56 Поэтому артроскопия тазобедренного суставане очень болезненна

21:57 потому что они не делаютмного с костью как таковой.

21:58 Так что это немногоболее поверхностные вещи.

21:59 Так что я бы, наверное, выбрал фаши

22:00 с более разбавленным слабым анестетиком.

22:01 - Хорошо, отлично. И гдевы оставляете чаевые

22:02 катетер при непрерывной обезболивающей блокаде

22:03 и какова скорость инфузии?

22:04 - Да, отличный вопрос.

22:05 Итак, где вы могли бы оставить, так это просто, я, я бы, опять же,

22:06 Я помещаю свою местную иглу или иглупрямо на острие

22:07 где находится сухожилие

22:08 и я просто оставляю его там.

22:09 Она находится подсухожилием SOAs, если можно так выразиться.

22:10 И затем, вы знаете, этопод сухожилием SOAs

22:11 или купить его на один-два сантиметра.

22:12 И еще потому, что здесь тесно,

22:13 вам не нужно запускатьна высокой скорости.

22:14 Так что, знаете, шесть

22:15 до восьми кубиков в час - это действительновсе, что вам нужно для того, чтобы

22:16 чтобы, чтобы, чтобы, чтобы вызвать это, вы знаете,

22:17 чтобы сделать его эффективным. Итак.

22:18 - Хорошо. И я собираюсь втиснуть еще одну,

22:19 потому что мы говорили об этомперед началом работы,

22:20 мы с вами разговаривали ранее.

22:21 A для пожилого пациента с переломом бедра,

22:22 какую седацию вы бы использовали,, если таковая имеется, для проведения ФИ

22:23 или пинг-блок для контроля болиперед операцией?

22:24 - О, это на самом деле, ну, вы знаете, вы знаете,

22:25 об этом мывообще-то не говорили.

22:26 Так что этот блок я делаю, когда мне,

22:27 или вы можете сделать это, когдаони полностью уснут,

22:28 но вы также можете делать, когда они бодрствуют.

22:29 Поэтому я сделал эти блоки.

22:30 В нашей больнице существует протокол лечения перелома бедра.

22:31 Поэтому часто,, вы знаете, вы знаете,

22:32 бабушка падает и ломает бедро.

22:33 Мы получаем консультацию в течение нескольких часов

22:34 и мы сделаем один из этих блоковдля, для,

22:35 для пациента.

22:36 Возможно, в это время мы сделаем один выстрел.

22:37 Иногда мы ставим катетер.

22:38 Все зависит от обстоятельств,

22:39 и, очевидно, они не спят, когда делают это.

22:40 Но я также делал это, когда они

22:41 уснул под действием анестезии.

22:42 Они приходят, им делаютбедро, они, они..

22:43 в конце дела и, а потом мне позвонили, привет,

22:44 мы закончили,мы закончили это дело.

22:45 А потом я буду делать это, когдаони, когда они спят.

22:46 И причина, по которой это нормально, заключается в том

22:47 потому что там,, есть игровые блоки.

22:48 Я не нацеливаюсь иглой на конкретный нерв.

22:49 Я не собираюсь, знаете, я несобираюсь ишка боб нервы

22:50 с иглой, основываясь на этой анатомии.

22:51 Если вы используете этот подход, а не, как при внутреннем сканировании

22:52 супероблако, я всегда делаюс ними, когда они не спят.

22:53 Но эти я могу делать, когда они есть,

22:54 когда они полностью уснут, P

22:55 и фасции, я делал их именно так

22:56 потому что я ввожу фасциальную плоскость, как и в случае с QL

22:57 блоки, когда они спят.

22:58 Блоки PEX я делаю, когда они спят.

22:59 Переключайте блоки, которые можно делать, когда они спят,

23:00 но вы также можете делать их, когда они не спят.

23:01 Что касается седации,, вы знаете, это зависит от вас

23:02 потому что это обычный блок,Я не против успокоить их

23:03 потому что я не беспокоюсьо том, чтобы проверить

23:04 какие у них парестезии.

23:05 Например, я был бы за внутреннее сканированиеили за супероблако.

23:06 Так что, если вы захотите погулять по Бурсету

23:07 и фентанил, продолжайте.

23:08 Просто убедитесь, чтоони не попадут впросак.

23:09 - Верно, верно. У нас ещеесть несколько вопросов.

23:10 У вас есть еще несколько минут

23:11 или вы хотите, чтобы я взял Мы можем взять, конечно.

23:12 - Я имею в виду, если люди, люди все еще

23:13 слушаешь меня прямо сейчас? Это

23:14 - Это здорово.

23:15 Да, у нас все еще много людей.

23:16 Это очень здорово.Есть опыт работы с

23:17 ФИ или перелом бедра?

23:18 Хирургическая анестезия без спинальной или га?

23:19 - Ладно, на самом деле я непрочел об этом в своем слайде,

23:20 это было в моем слайде, ноя не упомянул об этом.

23:21 Таким образом, фасция является хорошим анальгетическим блоком,

23:22 но это не вызоветполной анестезии.

23:23 Хорошо. Значение: я, я,

23:24 Я не могу сделатьхирургический блок фасции I.

23:25 Точно так же я не могусделать хирургическую обезболивающую блокаду.

23:26 Я уверен, что где-то, где-тов Тибете,

23:27 возможно, они это сделали,

23:28 но, насколько я знаю,я, я никогда не делал этого

23:29 потому что, опять же,надежность оператора,

23:30 очень трудно получить.

23:31 К тому же, если они занимаются

23:32 с акетом, вы пропустите его.

23:33 Так что это вызоветхорошее обезболивание в этой области,

23:34 но это не вызоветполной анестезии,

23:35 это значит, что не будетфасции, хирургического блока.

23:36 Аналогично, я упоминал, что- это блок тома, так что

23:37 знаете, когда я буду делать свои хирургические блоки, я буду использовать, знаете ли,

23:38 2% мепивакаина или 2% лидокаина

23:39 потому что это вызывает плотный,действительно очень плотный блок.

23:40 И знаете, если я сделаю20 кубиков 2% мепи, то

23:41 этого объема недостаточно для того, чтобы получить все

23:42 что мне нужно в фасции, в Окте.

23:43 Так, так, так хорошо анально, хорошее обезболивание,

23:44 не идеальная хирургическая анестезия.

23:45 - Есть. Хорошо. Хорошо, отлично.

23:46 Ну, я имею в виду, что уже прошел час

23:47 поэтому я хочу бытьуважительным к вашему времени.

23:48 Но спасибо вам большое, доктор Тимс.

23:49 Я узнал много нового на этом вебинаре.

23:50 Это было, это было исключительное содержание

23:51 и, думаю, все с этим согласятся.

23:52 - Спасибо.- Большое спасибо.

23:53 Я очень ценю ваше время

23:54 и мы обязательно будемеще работать вместе.

23:55 Я уверен. Спасибо

23:56 - Вы все так много делаете. Спасибо, что вы здесь.

23:57 - Спасибо всем, кто присоединился к нам.