Образовательный вебинар "За сканированием": POCUS-руководство по диагностике и лечению дыхательной недостаточности у детей

0:00 - Добро пожаловать на сайт Sonosза вебинаром по сканированию под названием

0:01 За стетоскопомPOCUS Guided TRA Triage

0:02 и управление в педиатриидыхательной недостаточности.

0:03 Сегодня наш приглашенный спикер -Dr. Майкл Литнер Ривера из

0:04 Детская больница Университета Индианы Райли.

0:05 Меня зовут Крис Пеннелл

0:06 и я буду вести сегодняшний вебинар.

0:07 Прежде чем мы начнем, позвольте мнерассказать о некоторых важных моментах

0:08 информацию об этом вебинаре.

0:09 Информация, представленная на этом вебинаре

0:10 предоставляется для общеобразовательных целейв качестве дополнения

0:11 к профессиональному опытуобразование и обучение

0:12 и не должны рассматриватьсякак эксклюзивный источник

0:13 для получения информации такого рода в любое время.

0:14 Это профессиональнаяответственность практикующего специалиста

0:15 осуществлять независимоеклиническое суждение в каждом случае

0:16 конкретной ситуации.

0:17 Fujifilm SonoSiteне несет никакой ответственности

0:18 или ответственности за любоенеправильное использование данного вебинара.

0:19 Во время вебинара на сайтевсе участники отключают звук

0:20 и мы проведем q

0:21 и сессия на сайтев конце презентации.

0:22 Так что не стесняйтесь присылать свои вопросы на, пока

0:23 презентация будет

0:24 и мы обязательно расскажем о них в q

0:25 и сессия в конце.

0:26 Если вы находитесь на потоке увеличения,

0:27 вы можете ввести свои вопросы в поле q

0:28 и рамку на панели инструментов, расположенной внизу

0:29 или сбоку от вашего экранаи для наших зрителей на YouTube

0:30 и LinkedIn, вы можете ввестисвои вопросы в поле чата

0:31 и мы перейдем к ним.

0:32 Вебинар будет записан

0:33 и архивируются для последующего использования на странице вебинаров

0:34 и на сайте Института Соно.

0:35 Чтобы начать, позвольте мнепредставить доктора Майкла.

0:36 Доктор Майкл Литнер Ривера - этоcom, получивший высшее образование

0:37 педиатрия внутренних болезнейординатура в Университете

0:38 медицинский колледж Иллинойса в Пеории.

0:39 Затем он продолжил обучение по специальности "Педиатрическая медицина"

0:40 стипендия в детской больнице Феникса

0:41 с твердой приверженностью к глобальному здравоохранению

0:42 и инновационная практика.

0:43 Он прошел дополнительныйгод обучения

0:44 стажировка по ультразвуковому исследованию в критических ситуацияхв Западном университете

0:45 Университет в Лондоне, Онтарио, в сочетании

0:46 с педиатрическим критическимуходом в глобальном здравоохранении

0:47 стипендия в Малави.

0:48 Во время пребывания в Малави,

0:49 он провел влиятельное исследованиена основе ультразвука в острой форме

0:50 повреждение почек при церебральной малярии у детей,

0:51 в настоящее время практикует в IUи детской больнице Riley.

0:52 Доктор Майкл продолжает участвовать в глобальном здравоохранении по адресу

0:53 сотрудничество в области исследованийдетская тяжелая малярия

0:54 проекты в Уганде.

0:55 Его основная клиническая

0:56 и исследовательские интересысосредоточены на пересечении

0:57 глобального здравоохранения ииспользование POCUS

0:58 и ведениекритически больных детей,

0:59 особенно в условиях низких ресурсов.

1:00 И с этим я передаю

1:01 к доктору Майклу, чтобы начать работу.

1:02 - Здравствуйте, меня зовут Майкл Литнер Ривера

1:03 я работаю детским интенсивистомв Университете Индианы

1:04 Больница Райли для детейв Индианаполисе.

1:05 Я хочу провести некоторое время, рассказывая об инструменте

1:06 которые мы недостаточно используем в педиатрии

1:07 и, конечно, одно из моих любимых приложений POCUS

1:08 и это ультразвуковое исследование легких.

1:09 Эта беседа предназначена для начинающих пользователей ультразвука

1:10 но, несомненно, будет хорошимобзором для любого из нас

1:11 у которых есть хоть какой-то опыт.

1:12 Я знаю, что в педиатриимы только начинаем

1:13 чтобы адаптировать этот инструмент,

1:14 поэтому мы обсудим, почему

1:15 использование ультразвука легких

1:16 или, возможно, некоторые из преимуществ

1:17 ультрасонография легких в педиатрии, а также как

1:18 для проведения ультразвукового исследования легких

1:19 и опишите, что представляют собой изображения

1:20 или как интерпретировать эти изображения.

1:21 Переходим к тому, зачем нужно ультразвуковое исследование легких.

1:22 Во-первых, я считаю, что ультразвуковое исследование легкихявляется продолжением

1:23 физического обследования.

1:24 Мы пытаемся визуализировать патологию

1:25 которые влияют на наших пациентов.

1:26 Во-вторых, это вполне выполнимо.

1:27 Ультразвуковое исследование легких может бытьпугающим поначалу,

1:28 тем более, чтоне анатомически точен

1:29 и вы поймете, что я имею в виду.

1:30 Но в основном мы будемиспользовать артефакты, созданные

1:31 машина интерпретирует изображения.

1:32 В большинстве случаев мы не будемвидеть настоящее легкое как таковое,

1:33 и если мы это делаем, то, скорее всего, это патология.

1:34 Далее, это экономически выгодно

1:35 и своевременно, особенно в пику.

1:36 Бывают случаи, когдатребуется ускоренный ответ

1:37 и у нас нет времениждать, пока заказ будет сделан

1:38 или чтобы рентгенологпришел для проведения обследования.

1:39 Кроме того, его можно повторить.

1:40 Я могу повторять исследованиетак часто и так часто, как захочу

1:41 или, если позволит время

1:42 и, безусловно, полезны, когда мы пытаемся

1:43 чтобы определить, привели ли наши мероприятия к

1:44 чтобы изменить наших пациентов.

1:45 Он также является неионизирующим,

1:46 я знаю, что рентген грудной клеткисодержит очень мало радиации

1:47 но со временем они могут увеличиться.

1:48 И наконец, это инструмент для клиницистов.

1:49 Джентльмен, изображенный здесь, - доктор Даниэль Лихтенштейн.

1:50 Он - французский врач-интенсивист, которыйотвечает за расшифровку

1:51 что означают артефакты легких

1:52 и является настоящим отцом ультразвука легких

1:53 и реанимацииультразвук, если на то пошло.

1:54 По его словам, он украл

1:55 или, возможно, заимствовать -более подходящее слово для ультразвука

1:56 аппараты из радиологического отделения

1:57 и сканировал своих пациентов по ночам, пока наконец не смог

1:58 взломать код ультрасонографии легких.

1:59 Он много писалоб ультразвуковом исследовании легких

2:00 и я бы очень рекомендовал

2:01 взять в руки его книгу

2:02 или прочитать некоторые из опубликованных им рукописей на сайте.

2:03 Итак, перейдем к краткому обзору литературыо легких

2:04 уЗИ со смесью обоих взрослых

2:05 и педиатрической литературы.

2:06 И я просто хочу обратить внимание надату на этих статьях.

2:07 Не могу поверить, что1995 год был на самом деле 30 лет назад,

2:08 но именно столько длится использование

2:09 ультразвуковое исследование легких уже давно существует.

2:10 Как видите, мы на десятки летотстаем от наших взрослых коллег

2:11 и вот некоторые публикации доктора.

2:12 Лихтенштейн демонстрируетполезность ультразвукового исследования легких

2:13 для оценки таких заболеваний, как пневмоторакс,

2:14 пневмония и плевральные выпоты

2:15 и я очень рекомендуюих в педиатрии.

2:16 Вот мета-анализ, проведенный в 2015 году

2:17 демонстрируя точностьультразвукового исследования легких

2:18 для диагностики пневмонии у детей.

2:19 Данный мета-анализ включалпять исследований во всех

2:20 ультразвуковое исследование легкихпоказало, что общая чувствительность

2:21 и специфичность длядиагностики пневмонии - 96

2:22 и 93% соответственно.

2:23 Как мы можем видеть здесь,

2:24 и это еще одно исследование, проведенное среди новорожденных и

2:25 хотя в исследованиибыло небольшое количество пациентов,

2:26 ультразвуковое исследование легких имеет очень высокую чувствительность

2:27 и специфичность для диагностикипневмонии у новорожденных.

2:28 И для тех, кто находится на сайтев амбулаторном режиме,

2:29 в некоторых источникахиспользуется ультразвук легких

2:30 у амбулаторных пациентов сдовольно высокой чувствительностью

2:31 и специфичность длядиагностики пневмонии.

2:32 Это более поздний мета-анализот 2024 года,

2:33 в результате ультразвукового исследования легкихбыла выявлена лучшая чувствительность

2:34 и специфичность по сравнению с рентгенографией грудной клеткидля диагностики пневмонии

2:35 и детей.

2:36 И, наконец, я хотел бывыделить эту статью

2:37 которая была опубликована в 2022 году

2:38 о пользе педиатрическогоpocus в лечении

2:39 тяжелобольных детей.

2:40 Теперь это исследование в одном центре

2:41 155 пациентов в течение 15 месяцев

2:42 и за это время команда нашла

2:43 что их фокус-исследованияизменили менеджмент в 40, 42 % случаев

2:44 времени, которое они сканируют.

2:45 И в частности,

2:46 уЗИ легких изменило ведениеболее чем в 50% случаев

2:47 и этот вебинар будет посвящен

2:48 на сайте Института Сайта.

2:49 Так что вы можете пересмотреть, вернуться

2:50 и найти эти исследования, у вас будет время

2:51 чтобы найти их ипросмотреть самостоятельно.

2:52 Теперь перейдем к тому, как это сделать.

2:53 Как я буду делать

2:54 или провести ультразвуковое исследование легких, чтобы начать

2:55 какое правило мы используем?

2:56 И это общий вопрос, который часто задают

2:57 и короткий ответ:все, что у вас есть в наличии,

2:58 если у вас есть выбор, я предпочитаю

2:59 использовать зонд с фазированной решеткой.

3:00 Я считаю, что, возможно,просто более универсален, чем некоторые другие

3:01 других зондов, особенноу тяжелобольных пациентов

3:02 где иногда хочетсямежду сканированием сердца

3:03 и легкие в ускоренном режиме

3:04 и не хотите переключать зонды,

3:05 что может отнять много времени.

3:06 И это тот самый зонд, который я изучал в

3:07 во время моей стипендии по ультразвуковой диагностике.

3:08 Поэтому я отдаю предпочтение именно этому варианту.

3:09 Я также использую фазированную решетку в

3:10 брюшной полости.

3:11 Существуют различные возможности программного обеспечения

3:12 и фильтры в предустановке "Легкие" по сравнению с

3:13 к предварительной настройке живота

3:14 и, на мой взгляд,

3:15 брюшной пресетобеспечивает лучшую визуализацию

3:16 когда мы смотрим на некоторыеболее глубокие патологии

3:17 что мы скоро увидим.

3:18 Но в целом различия

3:19 между этими зондамибудет тип

3:20 что они используют разные частоты

3:21 и выше

3:22 или более низкая частота может немного значить для врача.

3:23 Только знайте, что более высокие частоты, такие как линейный датчик

3:24 не проникают так глубоко, но имеют более высокую или

3:25 или лучшее разрешение для некоторыхболее поверхностных структур.

3:26 Поэтому использование линейного датчикаявляется одним из плюсов

3:27 с лучшим разрешением.

3:28 Минус в том, что можно пропуститьболее глубокие патологии, такие как

3:29 как консолидация

3:30 а для линейного зондая бы использовал настройку exam

3:31 и, простите, простите,Я бы использовал настройку легких

3:32 и я бы использовал это, если быу меня был меньший пациент

3:33 например, новорожденных или когда мне очень хотелось

3:34 чтобы выделить болееповерхностную структуру, такую как

3:35 как плевра.

3:36 Вы также можете использовать криволинейный зонд

3:37 и для тех из нас, кто занимается глобальным здравоохранением или

3:38 или работать в районах с ограниченными ресурсами, вы найдете

3:39 что во многих случаях этоможет быть единственным доступным датчиком

3:40 но при этом вы можете получить или,

3:41 или нет, вы можете получитьочень хорошие изображения с помощью фотоаппарата,

3:42 с криволинейным зондом, аналогичным фазированной решетке,

3:43 вы можете использовать криволинейный зонддля дополнительных исследований

3:44 и является зондом, обычно используемымдля быстрого

3:45 или целенаправленная оценкас помощью сонографии и травматологии

3:46 или EFAs, что, как вы понимаете, означает

3:47 для выявления свободной жидкости в брюшной плевре

3:48 или перикардиальных пространств.

3:49 Он будет ограничен своей большой площадью

3:50 и может пропустить некоторые болееповерхностные структуры.

3:51 Двигаемся дальше. Ультразвуковое исследование легкихможет быть проведено в

3:52 различные позиции и вотделение неотложной помощи

3:53 или в амбулаторных условиях.

3:54 Сканирование ребенка на руках у воспитателя, безусловно, является

3:55 вариант в моем учреждении,, которое является педиатрическим отделением интенсивной терапии.

3:56 Наши пациенты будут находиться в основном в лежачем положении

3:57 и именно так мы будемрассматривать проведенный экзамен.

3:58 Мы сосредоточимся на этих регионах,

3:59 который мы будемсредней ключичной линии,

4:00 передняя аксиллярная линия,задняя аксиллярная линия и

4:01 и дополнительной средней подмышечной линии.

4:02 И у нас будет индикатор

4:03 наш зонд всегда направленк голове пациента.

4:04 Сканирование будет проводитьсяв продольном направлении.

4:05 Мы постараемся, чтобы зонд

4:06 как можно более перпендикулярно к поверхности плевры.

4:07 Как вы можете видеть здесь,иногда перпендикулярен

4:08 на грудную стенку необязательно означает, что вы

4:09 полностью перпендикулярно плевре

4:10 и нежное покачивание

4:11 или угол наклона вашего зондапозволит получить

4:12 области интересов.

4:13 Мы сосредоточимся на четырех зонах легких, что, опять же, является

4:14 как я научился делать УЗИ легкихи является моим предпочтительным методом.

4:15 Существует множество протоколов ультразвукового исследования легких

4:16 литература

4:17 и особенно в

4:18 Сканирование в отделении интенсивной терапии.

4:19 Некоторые более задние поля легкихмогут быть сложными, когда

4:20 наши пациенты лежат в положении лежаи находятся в критическом состоянии.

4:21 Тем не менее, сканирование этих зон легких,

4:22 эти четыре зоны легкихдолжно быть достаточно, чтобы

4:23 для выявления патологии.

4:24 Если вы можете и хотите

4:25 включать в свою практику больше заднихзон легких,

4:26 что, безусловно, разумно и осуществимо.

4:27 Простите, но это осуществимо и безсомнений, включая более легкие

4:28 зоны сделают сканированиеболее точным.

4:29 Мы сосредоточимся на этих пятисонографических признаках или

4:30 или подписи, если хотите.

4:31 Безусловно, существует больше, чем, и я бы рекомендовал доктора.

4:32 Лихтен Лихтенштейнкнига УЗИ легких

4:33 и тяжелобольных для тех

4:34 заинтересованы в получении дополнительной информации.

4:35 Но эти пять функций позволят нам

4:36 чтобы определить подавляющее большинство

4:37 патологии, вызывающей респираторныйдистресс у наших пациентов,

4:38 начиная с первой зоны

4:39 или R one L one, в зависимости от, если мы находимся на правильном

4:40 или левого гемиторакса, нашими ориентирамибудут

4:41 средняя ключичная линия на втором

4:42 и третье межреберное пространствов качестве ориентира.

4:43 Мы видим

4:44 где примерно мы будемразмещать наш зонд по сравнению с

4:45 для этой поперечной компьютерной томографии.

4:46 С этойточки зрения мы должны представить себе

4:47 множественное число, которое является таким ярким

4:48 или гиперкоическая линия, как показано здесь

4:49 с акустическими тенями от ребер

4:50 которые граничат с зоной наших интересов.

4:51 И просто для справки,

4:52 голова пациента направлена влево от экрана

4:53 а ноги пациентабудут направлены к экрану

4:54 правильно, так что это будет высшее ребро

4:55 и это будет неполноценное ребро.

4:56 И снова мы проводим продольное сканирование.

4:57 Мы должны увидеть множественное скольжение,, которое, я надеюсь, вы можете увидеть здесь

4:58 как мерцание или движениеплевральной линии.

4:59 Кроме того, мы должныувидеть другие яркие горизонтальные

5:00 линии глубже в нашем изображении, которые являются линиями

5:01 и мы рассмотрим их в ближайшее время.

5:02 Это считаетсянормальным изображением легких

5:03 но помните, что здесьпредставлено только это конкретное легкое

5:04 зону, и вы, конечно, можетеобнаружить дополнительную патологию

5:05 в других регионах.

5:06 Мы сканируем этот мультфильм реп

5:07 это представление того, чтомы видим с помощью нашего зонда.

5:08 Сначала у нас есть подкожнаяткань, которая будет

5:09 за ней следует плевра,

5:10 которая снова является гиперконической линией.

5:11 Мы увидим ребра

5:12 или, по крайней мере, их акустическая тень.

5:13 И помните, что у наших молодых пациентовребра могут не

5:14 полностью окостенеть

5:15 и поэтому мы можем не видетьих акустических теней

5:16 или акустические тенимогут быть не такими темными, как

5:17 как видно здесь

5:18 и не представлены в этом мультфильме.

5:19 Это снова эти горизонтальные линии, которые находятся глубже

5:20 и они называются линиямиA, которые мы будем

5:21 в ближайшее время.

5:22 Но сначала рассмотрим плевральное скольжение.

5:23 Вспомните, что плевра состоит из

5:24 два противоположных слоя свисцеральной плеврой, прилегающей к ней

5:25 к лёгкому

5:26 и париетальная плевра, выстилающая грудную стенку.

5:27 Мы можем представить, как легкое раздувается

5:28 и эти поверхности будутскользить друг по другу

5:29 создавая скольжение, котороемы увидим на нашем изображении.

5:30 Как вы можете себе представить, если воздух

5:31 или жидкость в этом пространстве

5:32 и плевра не соприкасаются,

5:33 тогда множественное скольжение исчезнет,

5:34 что становится важной особенностью

5:35 для выявления таких патологий, как

5:36 как пневмоторакс,, который мы рассмотрим позже.

5:37 Далее у нас есть линии A, которые просто

5:38 артефакты реверберации.

5:39 Напомним, что ультразвукне проникает в воздух.

5:40 Когда луч ультразвукадостигает множественной линии,

5:41 которая является сильно отражающей поверхностью,

5:42 они отскочат обратно к зонду

5:43 создание образа.

5:44 Некоторые из этих лучейотразятся от зонда

5:45 снова и отправиться в обратный путь

5:46 в строку множественного числа

5:47 и снова вернуться к зонду.

5:48 Поскольку для съемки этих эхо-сигналовпотребовалось в два раза больше времени

5:49 датчиком, ультразвуковым аппаратом

5:50 одурачен, если хотите,

5:51 и интерпретирует это как то, что здесьнаходится структура в два раза глубже

5:52 снова, другой ультразвуковой лучможет отразиться еще раз

5:53 и еще один артефакт реверберации

5:54 создал более глубокий.

5:55 Так что вспомните, что это не легкие как таковые.

5:56 Я думаю, что это неверное толкование

5:57 когда мы начинаемиспользовать ультразвук легких.

5:58 Это опять же просто артефакты реверберации.

5:59 Это означает, что воздух

6:00 за пределами плевральной поверхности

6:01 и в основном

6:02 что наши легкие хорошо проветриваютсяособенно хорошо, если есть

6:03 плевральное скольжение и у вас естьлинии, это означает, что наш

6:04 - Легкие хорошо проветриваются

6:05 и снова мы видим, что здесь

6:06 - И алины действительно могут

6:07 есть гемодинамические данные.

6:08 Таким образом, узор ALINE

6:09 или отсутствие линий В обеспечиваетгемодинамическую информацию

6:10 и исследование для взрослых

6:11 и паттерн ALINE имели сильную корреляцию

6:12 с низким давлением окклюзии легочной артерии,

6:13 значение в контекстеобъемной реанимации,

6:14 модель ALINE предоставляетдовольно хорошее доказательство

6:15 что наш пациент, скорее всего,перенесет дополнительное количество жидкости

6:16 реанимация.

6:17 Это не означает, чтоони будут реагировать на жидкости,

6:18 но, по крайней мере, во время этого сканирования,

6:19 если вы обнаружите рисунок ALINE, это означает, что необходимо дополнительное количество жидкости

6:20 вряд ли причинит им вред.

6:21 Итак, наша вторая зона легких

6:22 будет находиться на передней подмышечной линиипримерно на уровне

6:23 шестое или седьмое межреберное пространство

6:24 или в самомцентре подмышечной впадины.

6:25 Наши ориентиры для получения желаемого изображения

6:26 для выращивания будеттаким же, как и в первой зоне.

6:27 Мы будем искать на сайтемножественное число, выделенное

6:28 между акустическими тенями,обеспечивая перпендикулярность

6:29 в плевру, чтобы на сайтепоявились эти линии А.

6:30 Переходим к третьей зоне легких,

6:31 мы будем находиться на среднейподмышечной линии на уровне

6:32 диафрагма

6:33 и мы будем использовать печень

6:34 или селезенка, селезенка

6:35 в качестве дополнительной точкив зависимости от

6:36 на какой стороне тела мы находимся.

6:37 Поэтому мы должны быть в состоянии

6:38 для визуализации диафрагмы, которая

6:39 линейная линия, которая движется как бы

6:40 глубже от нашего зонда

6:41 или экран вправо.

6:42 Мы возьмем печень или

6:43 или селезенку, если мы находимся на левой стороне

6:44 и над диафрагмой мыдолжны видеть хорошо проветриваемое легкое

6:45 перемещение в пределах видимости

6:46 и некоторые называют это знаком занавеса

6:47 что вы можете себе представить

6:48 представляет собой задернутый занавес

6:49 в этой области над диафрагмой.

6:50 Обычно мы делаем это, если есть патология,

6:51 определить наличие выпота

6:52 или консолидации, мы увидим, что

6:53 над диафрагмой в этой области.

6:54 А это ещеизображение левой стороны.

6:55 Обратите внимание, что, опять же,- это не легкие как таковые,

6:56 на самом деле это зеркальный артефакт

6:57 селезенки, кажущейся, хотя она

6:58 над самой диафрагмой

6:59 время артефакты зеркалабудет легко заметить

7:00 и, как мы увидим, мы можем использовать позвоночник

7:01 чтобы помочь нам определить, является лизеркальным артефактом

7:02 или истинной патологии.

7:03 И снова из этой зоны

7:04 трое справа,

7:05 как выглядит нормальное латеральное легкое.

7:06 И точно так же это наслева, так что это будет

7:07 - Будьте селезенкой.

7:08 Теперь о четвертом

7:09 - В зоне легких мы разместимзонд в задней части

7:10 подмышечная линия снова на уровне

7:11 диафрагмы.

7:12 И вы, конечно, можете сделатьэто в положении пациента лежа,

7:13 ты просто попытаешься быть

7:14 как можно позже

7:15 что обычно это означает, чтодержит зонд почти как

7:16 как, например, ракетка в руках

7:17 и вдавливать костяшки пальцев в кровать

7:18 чтобы выделить некоторые из этих структур.

7:19 А это территория примерно

7:20 видно на этом осевом изображении

7:21 где мы будем размещать зонд

7:22 - И это то, что мы будем- Be seeing.

7:23 Это более задний образ

7:24 и у пациентов в положении лежаможет быть довольно много

7:25 патологии, раскрытые здесь, особенно для тех

7:26 которые находятся в критическом состоянии.

7:27 Она также известна как точка плато

7:28 или заднелатеральныйальвеолярно-плевральный синдром,

7:29 это термин, придуманный доктором.

7:30 Лихтенштейн и егооригинальные работы, но ориг,

7:31 но помните, что на сайтенаходится задняя подмышечная линия

7:32 на уровне диафрагмы.

7:33 Переходим к патологии,

7:34 мы обсудим пневмоторакс, плевральные выпоты

7:35 и консолидации, используя пять

7:36 ультрастенография легкихособенности, включая три

7:37 которые нам еще предстоит обсудить.

7:38 Возвращаясь к скольжению легких, которое

7:39 как мы уже говорили, в нормальном легком должно быть.

7:40 А как жеотсутствие скольжения легких

7:41 как обсуждалось ранее?

7:42 Он может в ней указыватьскольжение легких указывает на то, что

7:43 плевра не повреждена

7:44 - И я надеюсь, что вы сможете увидеть- здесь, на этом изображении

7:45 что скольжение по легким

7:46 мерцания больше нет.

7:47 Надеюсь, вы сможете это оценить.

7:48 Важно отметить, что линиивсе еще производятся

7:49 поскольку ультразвуковые лучиотражаются от теменной области

7:50 плевра, но отсутствие скольжения по легкимможет указывать на то, что

7:51 висцеральная плевра больше не интактна

7:52 с париетальной плеврой, что может указывать на патологии

7:53 например, пневмоторакс.

7:54 Однако отсутствие

7:55 скольжение по легким не обязательно

7:56 указывают на пневмоторакс.

7:57 Как вы можете себе представить, если у вас апноэ

7:58 и легкие не проветриваются

7:59 или при интубации правогоглавного ствола

8:00 и ваша левая сторона не проветривается,

8:01 вы не увидите скольжения по легкимАналогично при таких патологиях, как

8:02 как эктазия или пневмония, когда часть легкого

8:03 не аэрируется,

8:04 возможно, у вас нет скольжения по легким.

8:05 Дополнительно,

8:06 если в прошлом у вас была патология плевральной полости

8:07 и если некоторым из ваших пациентовможет быть проведен химический плевродез

8:08 где плевра былаприклеена, тогда они больше не будут

8:09 могут проскальзывать друг мимо друга.

8:10 И этот мультфильм представляет собой в основном

8:11 что такое пневмоторакс

8:12 что плевра больше не будет целой.

8:13 И снова я надеюсь, что вы видите здесьтени ваших ребер

8:14 а это плевральная линия

8:15 с отсутствующим скольжением.

8:16 Еще одна функция, которую мы можем использовать на сайте, - это режим M,

8:17 что означает движение.

8:18 Получив изображение, мыможем использовать функцию режима M

8:19 и курсор в режиме M будетобнаруживать любое движение на своем пути

8:20 и представить его в графическом виде,

8:21 или, простите, представитьмножественное число скольжения графически

8:22 как мы видели здесь,

8:23 что создает четкое изображение в режиме M, которое получило название

8:24 знак песчаного пляжа.

8:25 А здесь мы можем увидеть, почему изображение песчаного пляжаполучило свое название

8:26 с мягкими тканями, представляющимиводу, плевру,

8:27 волны, а затем

8:28 пляж - это тесооружения, которые находятся на большой глубине

8:29 в строку множественного числа.

8:30 Если нет

8:31 - Скольжение во множественном числе,

8:32 пляж исчезает.

8:33 - И мы видим, что эти непрерывные

8:34 горизонтальные линии, которые часто называютстратосферным знаком

8:35 или штрих-код.

8:36 Лично я редко пользуюсь этой функцией

8:37 как вы можете себе представить, большую частьвремени в отделении интенсивной терапии, если я

8:38 искать пневмоторакс, это

8:39 потому что наблюдаетсяклиническое ухудшение

8:40 или, возможно, даже во время кодовой ситуации

8:41 и в это время все может быть очень суматошным.

8:42 Пытаюсь определить, есть ли напесчаный пляж

8:43 или стратосферный знакможет быть довольно сложным.

8:44 И попытаться действительноопределить и то, и другое, вы знаете,

8:45 различать их в стрессовой ситуации

8:46 ситуация может оказаться непростой.

8:47 Таким образом, в правильном клиническомконтексте отсутствие скольжения по легким,

8:48 Я бы назвал это пневмотораксом

8:49 и продвигаться вперед с помощьюигольчатой декомпрессии.

8:50 Но такова моя практика

8:51 и, конечно, исходя из моей клинической практики

8:52 и каждый должен адаптировать своивыводы в соответствии с собственными

8:53 клинических условиях и сценариях лечения пациентов.

8:54 Однако сонографический признак

8:55 что может помочь исключить пневмоторакс, - это точка легкого.

8:56 Как вы видите, здесь есть

8:57 часть плевры, котораякажется раздвижной

8:58 и пока половина

8:59 на этом экранеотсутствует плевральное скольжение

9:00 и это представляет собой область

9:01 где зонд находится на краю

9:02 пневмоторакс, если хотите.

9:03 Как вы, надеюсь, можете, вы можете найти здесь, в этом

9:04 аксиальный снимок КТ, вы находитесь на краю

9:05 нормального легкого инет и пневмоторакса.

9:06 Кроме того, иногда мы можемувидеть то, что называется

9:07 как пульс легких, которыеэти ритмичные пульсации

9:08 плевра и передаютсяпри сокращении сердца.

9:09 Это означает, чтовисцеральная париетальная плевра является

9:10 противоположные и снова исключающиепневмоторакс.

9:11 Поэтому при обследовании пневмоторакса,

9:12 вот четыре сонографическихпризнака, которые мы можем использовать.

9:13 Скольжение легкого, наличие которого на сайтеисключает пневмоторакс.

9:14 Пульс в легких, опять же,наличие пульса в легких означает

9:15 что плевра противостоит

9:16 и опять же, исключает пневмоторакслегкого, который является

9:17 присутствие почти.

9:18 Это стопроцентный, специфический для присутствия

9:19 пневмоторакс

9:20 и линии, которые указывают на то, что,

9:21 которые возникают из плевры

9:22 и указывают на то, что плевра противостоит

9:23 и исключить пневмоторакс

9:24 и далее мы рассмотрим линии.

9:25 Так что же такое скосы?

9:26 Они соно графически они видны

9:27 как эти яркие гиперкоические вертикальные линии

9:28 происходящие из плевры

9:29 и простирается дов нижней части этого экрана.

9:30 Это важная особенность, которая заключается в том, что у них есть

9:31 пройти весь путь

9:32 внизу естьиногда другие подписи

9:33 которые просто не доходят до самого дна.

9:34 А это, по определению,, то есть, не является бечевой.

9:35 Поэтому я стараюсь помочь учащимся запомнить

9:36 что это линии B -вертикальные, если хотите,

9:37 это просто мнемоника, которую я использую

9:38 Все, что больше, чем U upдо двух, может быть нормальным.

9:39 Три или более будутпатологическими, они расширяют

9:40 на дно, и ониупразднят ваши линии A.

9:41 А как зарождаются линии B?

9:42 всегда является распространенным вопросом.

9:43 Они представляют собой жидкость вмежлобулярных перегородках,

9:44 которые представляют собой тонкиестенки из соединительной ткани

9:45 которые разделяют или легочные дольки.

9:46 Они идут внутрь от плевры

9:47 и иногда видны на КТ

9:48 снимать, когда они загустеют.

9:49 Таким образом, линии B - это жидкостьв межлобулярном пространстве

9:50 день и жидкость могут быть обусловленыгидростатическими силами, такими как

9:51 как отек легких или вследствиевоспалительных инфекционных причин.

9:52 Важно отметить, что они могут бытьранним признаком отека легких

9:53 и можно увидеть

9:54 до того, как отек легкихбудет виден на рентгенограмме грудной клетки.

9:55 Важно отметить, что это происходит

9:56 до появления альвеолярного отека

9:57 и, следовательно, вы можете найти скосы

9:58 до того, как у пациентов появятся симптомы.

9:59 Однако при наличии альвеолярного отека,

10:00 тогда они, конечно, могут,как только альвеолярный отек

10:01 присутствуют, то линиибудут более слитными.

10:02 Как видите, они не такие

10:03 одиночные яркиелинии, как мы видели раньше,

10:04 и сливающиеся линии BB, особенно, когда они такие толстые,

10:05 может представлять собой альвеолярный отек

10:06 и пациенты, конечно,будут испытывать симптомы, когда у вас есть

10:07 это степень линий B.

10:08 Это был пациент, которыйпоступил в наше отделение интенсивной терапии

10:09 и в итоге у нее обнаружили легочную

10:10 - Цитоз.

10:11 Переходим к обнаружению

10:12 - Консолидация с помощью ультразвука,

10:13 и они могут быть частичными

10:14 или субплевральные уплотнения.

10:15 Здесь мы не

10:16 наблюдение за обычной флорой

10:17 ни обычный знак занавеса

10:18 как мы видим в этой области,в этом виде боковой области

10:19 визуализации легких.

10:20 Вместо этого мы видим часть изображения

10:21 с гипоэхогенной структурой,

10:22 это консолидация, за которой следует то, что кажется

10:23 как нормальное аэрированное легкое.

10:24 И эта область разделения имеет

10:25 его называли "знаком измельчения",

10:26 который представляет собой а,

10:27 линия, отделяющая консолидациюот

10:28 нормальный или хорошо аэрированный

10:29 - Легкие.

10:30 A trans

10:31 - Лобарная консолидация обычно проходит легче

10:32 здесь вся доляконсолидирована

10:33 также мы можем определитьнебольшой ободок плеврального выпота.

10:34 В пределах

10:35 консолидации вы можете увидеть эти яркие

10:36 гиперкоические пятна, которые являются бронхограммами

10:37 и они могут быть статичными, как вы видите здесь.

10:38 Время от времени выможете найти какого-нибудь динамичного бронхо

10:39 граммы, которые есть, которые были,

10:40 которые представляют собой жидкость внутри

10:41 маленькие дыхательные пути и довольночувствительны к пневмонии.

10:42 И последний признак легкого- это выпот,

10:43 которая обычно гипоэхогенна,

10:44 но, как мы можем видеть здесь,

10:45 это не обязательно антикоик

10:46 и на самом деле некоторые из них более яркие

10:47 выпоты или иногдавыпоты могут быть видны

10:48 чтобы иметь такие гипоэхогенные койки

10:49 пузырьки в них, если хотите.

10:50 И это вызывает подозрениена сложный выпот.

10:51 Кроме того, мы можем увидеть внутри

10:52 выделения, которые вы можете, несомненно, являются септами,

10:53 эмпая, который

10:54 здесь показан этот пациент, которыйпоступил в наше отделение

10:55 у которого была пневмония

10:56 и далее требует

10:57 - Экмо. Сейчас

10:58 - Переходя к ограничениям, я думаю, что один

10:59 из крупных, особеннов педиатрии, будет

11:00 бронхоконстрикция.

11:01 Поэтому пациенты, которые поступают с

11:02 нарушение дыхания вследствие астмы

11:03 результаты УЗИ легкихне позволят обнаружить это.

11:04 Итак, как вы можете себе представитьв бронхоконстрикции

11:05 обструктивный процесс, наши легкиебудут переполнены воздухом

11:06 и что мы увидим на сайте, наш ультразвук будет

11:07 плевральное скольжение и линии.

11:08 Так что, похоже, чтоэти легкие в норме,

11:09 но, надеюсь, это заболеваниепроцесс, который можно обнаружить

11:10 с физическим осмотром.

11:11 Еще одним ограничением является

11:12 что ультразвук, безусловно, зависит от пользователя

11:13 и поэтому требуется время

11:14 и практики, чтобы

11:15 получить не только изображения, на которые мы надеемся,

11:16 но узнайте, как интерпретироватьих также в

11:17 в клинических условиях.

11:18 Вот и все, спасибо за ваше время

11:19 а теперь мы откроем сайтдля вопросов.

11:20 Спасибо.

11:21 - Итак, это наша презентация на сайте. Большое спасибо, доктор.

11:22 Vera for this awesomepresentation everybody, it is q

11:23 и время А, так что если вы находитесь на потоке масштабирования, вы можете поставить свой

11:24 вопросы q и A в полеq и a внизу

11:25 или в боковой части экрана.

11:26 И если вы находитесь на странице LinkedIn

11:27 или на странице YouTube, вы можетезадать свои вопросы там

11:28 и мы перейдем к ним.

11:29 Кроме того, похоже, что у нас здесь уже есть.

11:30 Используете ли вы оценку легкихдля своих пациентов?

11:31 и если да, то как этот показательпоможет вам определить направление лечения?

11:32 - Я не особенноиспользую показатель легких.

11:33 Я знаю, что есть некоторые рукописи

11:34 и публикации, в которых используются показатели легких.

11:35 Я думаю, что они есть, я виделнекоторые из них для A RDS,

11:36 Я видел других и новорожденных

11:37 и я,

11:38 Я не адаптировал его к своей практике.

11:39 Я думаю, что есть и такие,Я видел интересный

11:40 в статье или, кажется, на вебинареиспользовалась оценка легких

11:41 для респираторных терапевтовдля их адаптации

11:42 возможно, прочистить дыхательные пути.

11:43 Мне показалось это интересным,

11:44 но я не обязательно использую его.

11:45 Поэтому я думаю, что просто использую ультразвук легких

11:46 и адаптировать свою терапию, основываясьна патологии, верно.

11:47 Если есть отек легких из-за

11:48 гидростатические причины,, а затем, вы знаете, дневники,

11:49 если мы находим консолидации, которые мы подозревали,

11:50 мы будем лечить их как пневмонию

11:51 или, возможно, это может бытьателектаз, если есть сращения

11:52 и вы знаете, может решить слить воду.

11:53 Но я не основываюна оценках.

11:54 Я основываюсь на результатах УЗИ

11:55 и, а также клинический контекст.

11:56 - Превосходно. Хорошо.

11:57 Следующий вопрос: что бы вы посоветовалитем, кто пытается

11:58 начать программу ультразвукового исследования для rts?

11:59 - Что, я думаю

12:00 наличие чемпиона - это, это дляпрограмма УЗИ для, для любого

12:01 в любом контексте.

12:02 Я думаю, что наличие

12:03 кто-то, кто будетотстаивать ваше дело

12:04 и, и быть готовым преподавать

12:05 и qa the, the ultrasounds

12:06 и изображения, полученныеЯ думаю, что это, вероятно

12:07 самый важный.

12:08 Я думаю, что найти

12:09 инструменты, я не должен говорить,

12:10 но вы знаете, для примера, как на том вебинаре

12:11 что я упоминал, что забыл, где я его видел, но хотел бы,

12:12 Я, я могу вспомнить

12:13 но я, кажется, из Австралии

12:14 что именно респираторные терапевтыиспользуют ультразвук легких

12:15 для осуществления различныхпросвета дыхательных путей.

12:16 И, таким образом,покажет, что есть доказательство

12:17 концепция, которуюRTS может использовать, может использовать ее

12:18 и что это полезно для rts.

12:19 А затем, как я уже сказал, найдитечемпиона в вашем

12:20 отдел, который может помочь, вызнаете, поддержать концепцию.

12:21 - Отлично. Следующий вопрос:Линия жизни с помощью ультразвука на

12:22 транспортировка новорожденных или педиатров,

12:23 - Но я не понимаю.

12:24 Так и в наших транспортных услугах,

12:25 Я не думаю, что у нас есть

12:26 наши услуги по транспортировке больных в реанимации

12:27 пока что используется ультразвук.

12:28 Думаю, это было бы здорово

12:29 и я думаю, что это будет очень ценным инструментом, особенно

12:30 для некоторых из тех, что длиннее

12:31 - Транспорты, но мы их не используем.

12:32 - Далее - одно из ограничений

12:33 для выявления пневмотораксаувеличивается в размерах.

12:34 Как вы используете в клинических целях информацию, полученную с сайта

12:35 POCUS на принятие решенияо постановке грудной трубки?

12:36 - Да, и я думаю, что этоклинический контекст, верно?

12:37 Я думаю, что правильно

12:38 раньше, скажем, ультразвукиспользовался для обнаружения

12:39 пневмоторакс, все было клиническим, верно?

12:40 Вы, вы, вы недействительно хотели сделать рентген

12:41 большой пневмоторакс

12:42 потому что это означает, что вы,

12:43 вы опоздали с распаковкой.

12:44 Так что в клинической ситуации, когда у вас

12:45 пациент DYS, требующийнемедленного вмешательства, я думаю

12:46 отсутствие раздвижения легких

12:47 скорее всего, указывает на то, что вам, вероятно, требуется декомпрессия.

12:48 Другой способ сделать это также может быть следующим

12:49 чтобы просто скользить по вашей, вызнаете, обычно передней

12:50 грудной стенки и определить, сколько межреберных промежутков возможно

12:51 что там, где вы находитесь, вашескольжение по легким отсутствует.

12:52 Трудно, я думаю, по-настоящему оценить

12:53 насколько велик пневмоторакс.

12:54 Но, опять же, я думаю, что в,

12:55 в соответствующем клиническом контексте,

12:56 это, вероятно, указывает на то, что это,

12:57 что его нужно осушить.

12:58 Аналогично, если у вас есть пациент, у которого бессимптомное состояние

12:59 и вы случайно обнаружили, что легкие отсутствуют

13:00 даже на большой территории,

13:01 Я бы, наверное, не стал ставить туда грудную трубку

13:02 вместо этого я бы, наверное, попытался

13:03 обнаружить другие причины, как, например

13:04 почему может отсутствовать скольжение по легким.

13:05 - Хорошо, следующий вопрос,

13:06 помогает ли вам POCUSв дифференциации ателектаза

13:07 против развития пневмонии,

13:08 что является распространенной интерпретацией CXR?

13:09 - Да, и я думаю, что, знаете, я

13:10 возможно, следовало бы обсудитьэто немного подробнее в..,

13:11 в PowerPoint, которыйбольшую часть времени, и,

13:12 и снова я думаю, что клиническийконтекст полезен в отделении интенсивной терапии

13:13 где пациентыбудут находиться в лежачем положении

13:14 уже довольно долгое время,

13:15 и, и механическая двусторонняя вентиляция легких

13:16 уплотнения, особеннопри отсутствии лихорадки

13:17 и тому подобные вещи,, скорее всего, приведут к ателектазу.

13:18 Теперь это не обязательно так,

13:19 но, опять же, вв клиническом контексте,

13:20 если я найду консолидацию впациента, который лежал в положении лежа

13:21 без лихорадки и других маркеров воспаления,

13:22 Я бы, наверное,не считал это аммиаком.

13:23 Если это так, если это так, вы знаете,

13:24 односторонняя консолидация,

13:25 особенно если у вас есть бронхограммы

13:26 или особенно динамичные воздушные бронхограммы,

13:27 Я бы очень подозревал пневмонию.

13:28 А еще меняучили, что это, знаете ли,

13:29 в зависимости от вашегоконсолидации относительно,

13:30 на выпот, так что если у вас есть,

13:31 если ваша консолидация небольшая относительно

13:32 к увеличению плеврального выпота, то

13:33 что, вероятно, более вероятнокомпрессионный ателектаз,

13:34 в то время как большая плотнаяконсолидация с относительно

13:35 меньший выпот, тогда это,это, вероятно, то, что это

13:36 а, пневмония.

13:37 Но, но я думаю, что одна извещей, которые мне нравятся

13:38 искать бронхограмму,

13:39 особенно динамичные бронхограммы.

13:40 Вы не всегда сможете их увидеть,

13:41 но я думаю, что они очень полезны.

13:42 И опять же, не забывайте о клиническом контексте

13:43 что POCUS является, является,является, является предвзятым, верно?

13:44 Мы - клиницисты.

13:45 Мы знаем, что такое, что такое, что такое,

13:46 клинический контекстклинической ситуации.

13:47 Обычно я надеюсь, что у нас есть,вопрос, который мы пытаемся

13:48 отвечать с помощью, с помощью фокуса.

13:49 И так, вы знаете, зависитот того, что мы найдем,

13:50 это, безусловно, будет, будетинформировать нашу, нашу, нашу практику.

13:51 - Хорошо. Следующий вопрос.

13:52 Вы обнаружили, что ультразвуковое исследование легкихзначительно

13:53 уменьшилось использование рентгеновских лучей

13:54 или все еще используется в качестве дополнения кв вашей практике?

13:55 - Я, я желаю, чтобы это, это, это уменьшилось

13:56 рентгеновские снимки, но пока нет.

13:57 Я, я думаю, что в конечном итогеэто произойдет, я думаю, что есть плюсы

13:58 и, и, и, возможно, минусы каждой визуализации.

13:59 Я, конечно, думаю, что

14:00 уЗИ является лучшиминструментом для диагностики пневмонии.

14:01 Я считаю, что ультразвук - лучший инструмент

14:02 для выявления плевральных выпотов

14:03 и, конечно, при пневмотораксе.

14:04 Я думаю, что одно из преимуществрентгеновских лучей в том, что они

14:05 дает вам... ну, вы понимаете,

14:06 более широкая картина, в нейвсе собрано воедино

14:07 и поэтому приятновидеть, видеть это,

14:08 но я думаю, что

14:09 что ультразвук, безусловно,имеет свои преимущества

14:10 также в это время.

14:11 Я не думаю, что ультразвук легкихбыл адаптирован

14:12 универсально любыми средствами или,

14:13 или, по крайней мере, достаточно для того, чтобыначало уменьшаться количество

14:14 рентгеновских лучей, но, надеюсь,в будущем.

14:15 - Хорошо. Сколько сканов, по вашему мнению

14:16 что вам обычно нужно

14:17 или обычно для хорошегоклинического снимка пациента

14:18 - Для этого я использую зоны легких,

14:19 так что обычно восьми достаточно, верно?

14:20 Мы делаем по четыре на каждый гемиторакс.

14:21 И так, чтобы обычно "я" было достаточно.

14:22 Иногда я беру, если их достаточно,

14:23 если есть патология латерально или,

14:24 или сзади, иногдаЯ, я беру разные клипы

14:25 просто потому, что иногда,когда вы просматриваете их на,

14:26 на программное обеспечение для обеспечения качества,

14:27 иногда вы обнаруживаетевещи, которые вы не видели

14:28 во время сканирования.

14:29 Так что, вы знаете, такие вещи, как воздушные броненосцы,

14:30 иногда, оглянувшись назад, вы увидите,

14:31 вы поймаете их.

14:32 Но в целом, восемь сканов, восемь клипов,

14:33 обычно достаточно.

14:34 И как только вы начнете, как только выпопрактикуетесь с ним, он,

14:35 это действительно вопрос нескольких минут,

14:36 чтобы собрать их всех, чтобы иметь возможность

14:37 чтобы получить все зоны легких

14:38 - Чудо.

14:39 Верно. Похоже, чтомы прошли через все

14:40 вопросов.

14:41 Если у кого-то есть другие вопросы по, вы можете продолжать

14:42 и поместите их в поле для вопросов и ответов.

14:43 И в то же время, что,, было некоторыми из препятствий

14:44 чтобы принять ультразвуковое исследование легких в вашем

14:45 практика, если она у вас была?

14:46 - Я думаю, что общие барьерыопределены, особенно

14:47 учащиеся, знаете ли, некоторыенедостатка, возможно, недостатка

14:48 людей, которыепрошли обучение ультразвуковой диагностике

14:49 или, по крайней мере, тех, комуудобно его преподавать.

14:50 Я думаю, что наличие кого-то

14:51 для просмотра ваших снимков очень важно.

14:52 Кто-нибудь, чтобыпоказал вам, куда идти, где

14:53 чтобы поместить зонд, это, это,

14:54 не менее важна.

14:55 И я думаю, что это очень важно,

14:56 к сожалению, в педиатрии,, может быть, некоторый недостаток

14:57 подготовленных провайдеров или, или, или учителей.

14:58 Думаю, некоторые,

14:59 вы знаете, возможно, не хватаетзнаний,

15:00 может быть, полезность этого или,

15:01 или о том, куда мы попали,помните, 30 лет назад

15:02 люди думали, что ультразвуковое исследование легкихневозможно.

15:03 Вы знаете, я думаю, что, мысль была в том, что

15:04 потому что воздух

15:05 или, знаете, сонографическиеволны не проникают или,

15:06 или лучше сказатьони, они рассеиваются в воздухе

15:07 что ультразвуковое исследование легких было,было, не было возможным.

15:08 Что это, знаете ли, людидо сих пор не знают, как это сделать,

15:09 как его использовать или интерпретировать.

15:10 И я думаю, что отсутствие

15:11 это неанатомически точный

15:12 исследование или, знаете, диагностический инструмент.

15:13 И под этим я подразумеваю, что когда вы,

15:14 при сканировании обычного легкого,

15:15 эти линии не легкие.

15:16 И поэтому я думаю, что это приводит к путанице,

15:17 тогда как если приложить зонд к сердцу,

15:18 все могут сказать, что это сердце.

15:19 Если вы поместите зонд и увидите скольжение

15:20 и несколько линий, которыене похожи на легкие, и это,

15:21 и не должно, и, вызнаете, благодаря, вы знаете,

15:22 некоторые из первопроходцев, такие как д-р.

15:23 Лихтенштейн, мы, мызнаем, что это значит.

15:24 Но как только вы начнете изучать, что означают эти артефакты,

15:25 тогда я думаю, чтостановится очень управляемым.

15:26 Но я думаю, что в другом барьереесть то, что изначально это, это,

15:27 кажется, это немного пугает

15:28 потому что вы не знаете, что видите.

15:29 - Отлично. Похоже, у насбольше нет вопросов

15:30 доктор Майкл Ривера,, спасибо вам большое,

15:31 за то, что пришли и поделились с намисвоей презентацией.

15:32 Это было действительно здорово.

15:33 У нас было несколько замечательных вопросов

15:34 тоже, что просто замечательно.

15:35 Похоже, на сегодня мы закончили,

15:36 так что мы очень ценимвсех вас, зрители, за то, что вы пришли

15:37 и посмотреть наш вебинар.

15:38 Напоминаем, что вы можетепосмотреть предыдущие вебинары

15:39 и подписывайтесь на предстоящие вебинарына сайте sonos.com/behind

15:40 вебинар по сканированию, и вы можете продолжить

15:41 и отсканируйте QR-код, который появится на экране

15:42 посетите нашу страницу вебинаров.

15:43 Еще раз большое спасибо сайтуDr. Майкл Литнер Ривера

15:44 за то, что пришли поговорить с нами сегодня.

15:45 И спасибо всем, кто присоединился к нам

15:46 и увидимся на следующей встрече.

15:47 - Спасибо.