Transcript
- Меня зовут Крис Пеннелл.
Я буду ведущим сегодняшнего вебинара.
Я приветствую всех на SonoSite
за сканирующим вебинаром под названием RAs
Utilizing Ultrasound Guided Tap and Rectus Sheath Blocks.
Прежде чем мы начнем, мне нужно обсудить пару моментов.
Во-первых, все слушатели будут отключены, и мы проведем q
и сессию в конце презентации.
И в настоящее время мы транслируем этот вебинар на
нескольких платформах.
И чтобы задавать вопросы,
вы должны быть в основном потоке вебинара Zoom.
Теперь, если вы находитесь в основном потоке,
вы можете вводить свои вопросы в q
и поле на панели инструментов, расположенной внизу
или сбоку вашего экрана, и вы можете свободно
вводить их в течение презентации
и мы перейдем к ним, когда основная презентация будет закончена.
Этот вебинар будет записан
и заархивирован для дальнейшего использования на нашей странице вебинаров.
И сегодня с нами Роберт Фолл.
Роберт Фолл - сертифицированный ассистент анестезиолога.
Последние 24 года Роберт входит в группу анестезиологов Огайо,
Юго-западное отделение Юго-западной больницы общего профиля
, где он является главным анестезиологом.
Он также является клиническим координатором в Юго-Западном
университете Кливленда, Западный резервный университет,
программы CAA в 2016 году.
Роберт создал школу PNB,
которая фокусируется на расширении использования
методов регионарной анестезии под ультразвуковым руководством.
Он преподавал в многочисленных программах подготовки анестезиологов
по всей стране и выступал перед лидерами отрасли
по всем Соединенным Штатам.
Роберт, большое спасибо за участие,
и я передам его вам. Спасибо,
- Крис.
Спасибо, что приняли меня. Счастлив быть здесь.
Меня зовут Роберт Дал, как вы сказали, из школы PNB.
Я анестезиолог к юго-западу от Кливленда,
Огайо, в Southwest General, и я рад быть здесь
, потому что я могу рассказать о некоторых процедурах
, которые мы используем на,
иногда ежедневно, определенно еженедельно.
И я, я могу поделиться тем, что мы делаем в Southwest
и как мы изменили наши процедуры и, и блоки
и для, для абдоминальной хирургии.
Итак, сегодня мы поговорим об использовании ультразвукового метода ERA a при проведении блокады прямой кишки.
И это должно быть хорошо.
Итак, вот некоторые из основных положений, приведенных здесь, - это некоторые
из краткого обзора преимуществ ERA a s
от абдоминальной хирургии.
Некоторые из целей, которые у нас есть,
все это должно быть ориентировано на цель.
Думаю, многие из нас уже знают эти цели.
Но, безусловно, одним из самых значительных является сокращение продолжительности пребывания в больнице,
,
и это точно измеряемый результат.
Снижение общей частоты осложнений, снижение частоты инфекций,
ТГВ и т.д., снижение частоты реадмиссии в течение 90 дней,
что очень важно из-за глобальных сборов.
Теперь, снижение баллов за боль, что очень важно.
Опять же, большая часть того, что мы делаем, определяется оценками Press Ganey,
отзывами пациентов.
Так что если у них нет боли, эти,
показатели обычно повышаются.
И, конечно, уменьшение тошноты
и рвоты в целом является,
целью повышения удовлетворенности пациентов.
Итак, если суммировать все это, пациенты быстрее возвращаются домой,
у них меньше осложнений, уменьшается боль
и тошнота, рвота, общая удовлетворенность пациентов
будет повышена.
Тогда как, как мы,
как мы достигаем этих целей?
И действительно ключевым моментом является ранняя амбулация, опять же, не секрет,
об этом написано во многих работах,
но вы знаете, тогда это как мы можем получить,
как мы можем заставить этих пациентов амбулировать немного
раньше, лучший контроль боли, конечно.
Это, это, вероятно, топ-2
с тошнотой и рвотой.
Таким образом, уменьшение тошноты и рвоты увеличивает ваш, ваш,
вы знаете, лучше, ваш контроль боли так или иначе.
И затем возвращение
нормальной работы кишечника так же важно.
Это сопровождается тошнотой и рвотой.
И как же нам это сделать?
Мы, мы обычно думаем о том, чтобы ограничить опиаты каким-то образом.
Мы выяснили, что опиаты очень полезны.
Мы знаем это уже давно,
но то, как мы их используем, изменилось за эти годы.
И определенно в своей практике, как я их использую, я стараюсь
ограничивать их и давать только то, что мне нужно дать
, чтобы пациенты комфортно перенесли операцию и вступили в послеоперационный период
.
И, конечно же, при регионарной анестезии,
объедините эти два метода, чтобы уменьшить количество опиатов, и ваша,
и ваша функция кишечника приходит в норму
и у вас уменьшается количество тошноты, рвоты.
Другие ключи к ранней послеоперационной амбулации пациента.
Самое большое, о чем, как мне кажется, забывают
и, и, и я говорю всем в нашей больнице
как важно, по крайней мере, каждую вторую неделю, это то, что вам нужно
установить ожидания пациента.
Поэтому вам нужно установить основные правила
того, какова будет их роль во всем этом.
И, и здесь, в этом изображении, есть очень хорошее
резюме того, как это сделать.
Поэтому в каждой точке контакта с пациентом,
вы хотите подтвердить, каковы ожидания.
Если у них будет брюшное отделение, роботизированное,
лапароскопическое, открытое или
иное, вы должны сказать им, каковы их,
ожидания.
Поэтому, когда они приходят в кабинет хирурга, мы хотим сказать им:
Эй, тебе предстоит операция.
Мы расскажем им все об операции,
и послеоперационном уходе, который они получат.
И как только они достигнут этого уровня, мы,
мы скажем им, каковы их ожидания
и мы, мы можем, мы можем определить их так, как мы хотим.
Таким образом, он может оказаться у постели больного уже через пару часов.
Это может быть ходьба в течение часа,
10 шагов, 20 шагов,
прохождение 30 футов, что бы мы ни решили.
Затем, во время тестирования перед поступлением,
они услышат то же самое.
И до операции
перед операцией, медсестры
будут говорить им то же самое.
Хирургическая бригада, конечно же,
и анестезия скажут им точно такие же
ожидания, и к тому времени, когда они сделают эту операцию
и доставят вас
и затем поднимут на этаж, они уже
слышали это семь раз.
И вы будете поражены, просто подкрепляя это
тем, что происходит, когда они попадают на пол,
они следуют этим правилам и, и ожидания оправдываются.
Они сидят у кровати, они ходят в течение нескольких часов
и все на борту.
Итак, подведем итог: избегайте послеоперационной тошноты и рвоты.
Мы включаем правильное замещение объема.
Я должен был упомянуть об этом, потому что мы не хотим перегружать пациента жидкостью, но и не хотим делать его,
делать его гиповолемичным.
Так что эуволемия обычно, если речь идет о кишечнике
, немного меньше.
Итак, несколько противорвотных средств, до операции, внутри операции
и после операции.
И затем лечите любую, любую другую эмезис после операции
с помощью спасательных антиэметиков, которые у нас есть.
И, опять же, уменьшение послеоперационной тошноты и рвоты.
Как можно ограничить количество опиатов, которые нам нужны.
Нам нужно как-то ограничить опиаты
и просто использовать соответствующее количество, если мы собираемся их использовать
и восстановить функцию кишечника так быстро, как мы можем.
Так как же нам это сделать?
Адекватная послеоперационная анальгезия - один из способов.
И как же нам это сделать? Мы используем мультимодальный подход
для обезболивания в этих случаях,
и мы можем определить это как угодно.
Не существует единого способа написания протокола ERAS,
и ваши хирурги будут вносить свой вклад,
ваш медперсонал будет вносить свой вклад.
Каждый в группе анестезиологов в какой-то момент будет вносить свой вклад.
Таким образом, мы используем комбинации препаратов здесь, NSAIDs, кетамин,
ddo, магний, локально хирургом поверх блокад,
гемодинамические модуляторы.
Вы знаете, бета-блокаторы, как было показано
, влияют на вещество p, габапентин,
и пропофол со звездочкой,
, потому что, как я понимаю, на слайде говорится об анальгезии
, а нас учили пропофолу как анестезии,
, но есть ли способы использовать пропофол для,
притупления реакции на раздражители?
И мы знаем, что он действует очень короткое время.
И если мы можем провести пациентов через периоды
, которые, как мы знаем, будут стимулирующими с помощью пропофола,
это огромное преимущество, потому что он так быстро проходит.
И это, вероятно, информация для совсем другого разговора
.
Итак, мы постараемся не отвлекаться от задачи.
И, конечно, как нам ограничить или избежать опиатов?
Одним из лучших способов контроля анальгезии, который,
, мы наблюдали в течение последних, наверное, 20 лет, является
регионарная анестезия под ультразвуковым контролем.
Тогда я и занялся этим,
и это был один из лучших способов, который мы можем,
мы можем контролировать боль при абдоминальных операциях.
Итак, мы хотим поговорить о блоках tap и rectus и,
и я просто расскажу о нашем подходе,
юго-западном общем подходе.
Мы почти всегда,
для абдоминальной хирургии выполняем двусторонний подреберный
ультразвуковой тап
и блокады прямой кишки, что исключает открытое удаление пупочных
и паховых грыж.
Потому что для таких случаев мы просто сделаем ректус-шифт
или односторонний тап-блок.
Но всякий раз, когда мы говорим о роботизированных или лапароскопических
или даже больших расширенных эксплоративных лапаротомиях,
обычно мы используем двустороннюю подреберную пункцию
и блокады прямой кишки, чтобы помочь
с периоперационной болью.
Итак, и есть, я всегда получаю этот вопрос,
так почему тап и ректус первый ql?
Потому что есть некоторые, некоторые большие поклонники QL
и они используют его каждый раз во время этих операций, а также.
Итак, почему именно tap и rectus против QS - хороший вопрос.
И для нас это сводилось к нескольким вещам.
И номер один - последовательность.
Таким образом, тап и ректусные блоки очень надежны.
Мы знаем, что они не обеспечивают висцерального обезболивания,
но они обеспечивают очень последовательное
и надежное соматическое облегчение QL.
Anecdotally for me, I did maybe 50 QL ones
before I decided that it wasn't the block for us
because two oh ones were hit
or miss, I could put the medicine in the,
the exact same spot every time,
and I just did not get the consistent results that I needed
to be able to tell patients
and surgeons that they were gonna have really good pain
relief postoperatively.
Другая причина заключается в том, что, на мой взгляд, технически более простыми являются tap
и rectus блоки.
QL единицы легки, но QL двойки
и тройки технически сложны, то есть для всех
наших анестезиологов, они не собирались
выполнять их с большим процентом успеха.
Поэтому все наши анестезиологи с комфортом выполняют тап
и ректус-блоки, даже у пациентов с ожирением.
Они просто проще.
Так что для нашей группы,
это все руки на палубе,
все анестезиологи выполняют блоки,
и поэтому кто бы ни был доступен, если вы можете прийти
и помочь быть третьим лицом, даже это еще лучше.
Итак, все в сборе.
Мы обучаем всех выполнять блоки
, которые нам обычно приходится делать ежедневно.
Итак, все в сборе
и наш протокол, я не буду уточнять,
но мультимодальные препараты начинаются до операции, продолжаются до операции.
Вы можете решить, какие мультимодальные препараты лучше для вас,
ваших пациентов, и,
и вы знаете, вы знаете, вы знаете, ваши хирурги лучший тап
и ректус-блок, выполняемый перед разрезом.
И это важно, потому что вы продвигаетесь вперед, вы знаете,
Вы будете притуплять эту реакцию на разрез,
Таким образом, вы уменьшите количество опиатов, которые вам нужны.
И эти блоки не являются хирургическим анальгетиком. Мы знаем это.
Мы, мы просто считаем, что важно,
блокировать этих пациентов перед разрезом.
И это, это аргумент против работы хирурга.
И я вставил кавычки, tap blocks,
Я видел, как они описывали инъекции брюшины с местными,
как, блок как tap block,
который не является действительно tap block,
но это работает, это может работать довольно хорошо, если они хороши в этом
и, и очень специфичны с их инъекциями.
Но это также происходит после разреза.
Так что нам уже придется лечить боль
опиатами с момента разреза,
а блоки будут вводиться позже, в более позднее время.
Поэтому мы предпочитаем опережать события, ставим tap
и rectus блоки перед разрезом и,
и опять же, они не являются хирургическим анальгетиком.
Таким образом, небольшое количество опиата, введенное в индукцию, проходит долгий путь.
И мы стараемся правильно подобрать время приема опиатов, чтобы минимизировать
количество, которое нам нужно дать, особенно
нашим хирургам.
На следующем слайде будет показано время,
рабочий процесс тапа и ректус-бокса.
Когда вы собираетесь выполнять эти блоки?
Вы собираетесь проводить их в предоперационном периоде?
Будем ли мы выполнять их в или?
Вы должны иметь в виду эффективность
, чтобы все сделать
и не задерживать хирургические случаи,
особенно в нашей больнице, это никогда бы не вышло.
Итак, вы хотите собрать все вместе,
собрать все принадлежности, назначить роль анестезиолога.
Так что если это анестезиолог и врач,
или если врачу нужно позвать кого-то еще, дополнительно
или двух врачей, чтобы просто подписать, кто что делает.
Один делает дыхательные пути, другой делает блоки
и процедура начинается, знаете ли, только
после индукции.
Итак, что мы сделаем, мы индуцируем пациента
и затем мы используем операционную команду для подготовки
и драпировки для блока немедленно
после того, как пациент заснул.
Я знаю, что в анестезиологии нас учат, знаете ли,
сначала дыхательные пути, но мы определенно можем работать параллельно.
Они не должны нас беспокоить, понимаете,
они не перемещают пациента резко.
Таким образом, мы можем подготовиться и задрапироваться для блока только
после того, как мы уснем.
И обычно мы используем для этого нашу операционную команду.
ПА или СА сделают это, ординатор, кто бы ни был,
кто бы ни находился в комнате в это время.
И затем мы уже выделили одного человека
для выполнения блока.
Поэтому они нажимают на ультразвук, пока мы,
пока мы интубируем, подготавливая все необходимое.
И они будут делать блок, пока мы заклеиваем трубку,
занимаясь другими делами,
устанавливая анестетики, настройки вентиляции.
И действительно, в это время вы должны думать,
особенно если у вас есть кто-то новый в этом,
вы хотите ограничить время, которое вы
выделяете для завершения блоков.
Это не гонка, в которой не стоит торопиться,
но на выполнение этих блоков не должно уходить 20 минут.
Это довольно просто и понятно.
Так что если это займет больше времени, чем вы считаете приемлемым,
просто забросьте его на борт или отдайте кому-нибудь другому,
и посмотрите, не смогут ли они сделать это быстрее.
Но должно быть ограничение по времени для этих блоков, чтобы
не задерживать хирургов.
Если вы делаете три таких случая в день
и добавляете, знаете, 10 минут на каждый случай, то это, вероятно,
немного слишком долго.
Пять минут было бы гораздо лучше.
Но опять же, все в сборе.
Все помогают, все в курсе того, что мы делаем
, и они действительно, что мы видели, наш персонал гордится тем, что помогает нам
.
Я имею в виду, они начали надевать перчатки на анестезиолога, когда он обходит кровать, чтобы сделать блоки.
Они готовятся, они просят
подготовиться, они все это делают.
Так что наблюдать за этим было интересно.
Идея заключается в параллельной работе двух групп, работающих в
одно и то же время, выполняя разные задачи, так что
мы сокращаем время.
Это просто попытка быть эффективным и,
и просто использовать здравый смысл, чтобы,
чтобы сделать день немного быстрее.
Итак, блок вкладок, просто краткий обзор.
Я думаю, что это обычный блок, который используется.
Целью является нижняя шестерка грудной клетки
и здесь T 7 - T 12 и L 1.
Мы немного поговорим об этом.
Я, я думаю, я думаю, что цель там немного больше T
девять-шесть для кранов,
и, возможно, поэтому мы будем говорить о блоках прямой кишки
оболочки, а также.
Но мы, мы еще вернемся к этому. В ближайшее время вы найдете несколько,
замечательных изображений на эту тему.
Цель для местного анестетика, мы хотим
ввести местный поверхностный
в поперечную мышцу живота
и глубоко в фасцию над мышцей.
Это важно. Вам нужно пройти глубоко к фасции,
вам нужно войти в фасцию, пройти через нее
и остановиться над мышцей.
Опять же, обеспечивает соматическую анальгезию в брюшной полости.
Никакой висцеральной боли на самом деле.
И мы попытаемся разбить это на части,
лучшее, что я смог сделать с этим изображением.
Итак, у нас есть наружная косая
, и по мере удаления слоев,
, надеюсь, вы получите представление.
Есть внутренняя косая,
и еще одна ниже - поперечная,
доминантная мышца.
И вы можете видеть, как маленькие грудные нервы проходят, проходят
через эту плоскость, которая выделена здесь.
В глубине находится брюшина.
Мы, очевидно, хотим избежать этого
и хотим просто попытаться получить локальные,
, где эти маленькие нервы,
иннервируют брюшную стенку.
Это изображение показывает, куда именно мы должны сделать инъекцию.
Если игла - это желтая стрелка, мы собираемся провести иглу
через слой фасции
над поперечной мышцей живота
и ввести ее прямо над мышцей.
И иногда люди немного путаются,
они думают, что мы находимся в пределах фасции,
, но если вы вводите фасцию,
вы фактически сжимаете поперечную мышцу
глубоко, хорошо?
Она прижимается к обоим слоям фасции - выше
и ниже, а также к местному.
И таким образом он как бы образует линию поверх нее.
И затем линия над локальной,
и вы увидите, что в видео здесь, линия
над локальной будет фасция еще.
Итак, вы видите две линии,
но это вы, вы вводите препарат глубоко в фасцию.
Хочу отметить, что важно
учитывать pro placement при выполнении блока
, поскольку это блок объема.
Но если мы делаем четыре блока
и весь объем может быть не таким большим
, как вам хотелось бы, поэтому в зависимости от вашего размещения профи
и места выполнения этого блока,
это может немного диктовать, какое покрытие вы получите.
Таким образом, расположение про очень важно
и я имею в виду переднезадний и краниальный косаль.
Итак, я уже говорил ранее, мы всегда выполняем эти блоки только в подреберье
, и вы увидите это на некоторых изображениях здесь.
Но когда мы сочетаем его с оболочкой прямой кишки,
мы попытаемся получить как можно больше приобретения
со всеми этими блоками.
Поэтому мы выполняем подреберную операцию по передней линии аорты
для оптимального покрытия.
Я никогда не знаю, где хирурги собираются разместить порты.
Хорошо, я могу, я могу смотреть на них каждый раз, когда я делаю,
и я никогда не могу понять, всегда есть один, который я,
я бы никогда не догадался.
И поэтому я хочу получить как можно больше закупок на брюшной стенке
, чтобы, если у меня есть один роботизированный порт
или место дренажа, которое не покрыто моими блоками,
я не чувствовал себя ужасно после этого
, потому что мы действительно не сделали ничего, никакой справедливости
для пациента в этот момент.
Итак, просто напомню некоторые анатомические линии здесь,
средняя подмышечная линия, передняя подмышечная линия, костальный край,
уровень T 10, я знаю довольно базовые вещи,
но наша цель
для tap блока действительно эта передняя подмышечная линия для
как, как мы делаем это.
И вы увидите изображение
того, как локальное распространение происходит на этом уровне.
Большинство людей думают, что уровень T 10 - это место, где вы ставите свои pro
для всех кранов, когда они только начинают это делать.
Хорошо? Я всегда утверждал, что достаточно оставаться в подреберье
, и вы получите лучший охват в целом.
С помощью зонда можно проследить за костальным краем.
Вам не обязательно проводить поперечный разрез живота,
просто используйте этот краевой край как
в качестве одного из ориентиров.
Итак, здесь вы можете увидеть, где,
почему размещение зонда так важно.
По мере того, как мы перемещаем зонд в переднем
и заднем направлениях, происходит смещение охвата нашего абдоминального блока.
Теперь у нас будет локальное распространение во всех плоскостях,
, но вы можете помочь себе, поместив
этот зонд на средней подмышечной линии,
передней подмышечной линии там.
Синий круг - это место, где находится наша цель.
Обычно вы можете получить немного больше переднего покрытия
, используя оранжевую линию немного более передней части.
Но не забывайте, что мы также делаем блоки от оболочки к оболочке, так что
это также будет охватывать больше средней линии.
Все зависит от объема, который вы используете.
Для лучшего покрытия вам нужен больший объем.
Так что это покажет вам, как, как,
мы просто проследим за этим, этим краевым краем
с помощью зонда и окажемся у передней аксиллярной линии.
И затем введите нашу иглу в медиальную
латеральную часть.
Хорошо, эти блоки были сделаны
при обычном подходе
и прямо на передней подмышечной линии, просто, просто
это выглядит примерно так, прямо здесь.
А затем наша игла выйдет с медиальной стороны
и мы окажемся на ровном месте.
И вы можете видеть, как наш, наш объем как бы распространяется там.
Мы вводим, и это не медицинский совет, но мы вводим около 20
мил. там с нашим другим блоком.
Итак, 20 мил с каждой стороны для блока крана
и 10 мил с каждой стороны для листа прямой мышцы.
Мы получаем очень хорошее покрытие.
Этим мы покрываем в основном брюшную стенку.
Итак, подреберье, передние линии AOR, объемный блок,
блок фасциальной плоскости, в этом видео показано
правильное локальное размещение
после первоначального неправильного локального размещения.
Итак, вы видите, как игла входит с медиальной стороны
и входит в то, что я считал фасцией
над плоскостью крана.
И это неправильно.
Я мог видеть неповрежденную фасцию ниже
, и теперь вы могли видеть, как она проходит через
плоскость фасции и снова вводится.
И это немного толкает мышцу вниз.
Я мог лучше чувствовать поп.
И поэтому мы просто немного изменили настройки.
Я люблю это видео именно за это
потому что оно, оно, ничто не бывает идеальным.
Вы просто должны продолжать настраивать, пока не получите то, что вам нравится.
И затем, когда локал введен, я всегда перемещаюсь в
это пространство и, и,
и затем продолжаю введение, убедитесь, что я в этой плоскости
и вы увидите, как локал хорошо распространяется
люди говорят об эффекте разжимания,
но определенно открывают это пространство вдоль всей этой плоскости.
Покрытие блока вкладки, опять же, это показывает, где
эта передняя
и подмышечная линия, что инъекция на этом уровне.
И вы видите, что мы получаем T 10,
Мы не получим T 7 с этим блоком ответвления.
И поэтому мы добавляем rec de sheath
блок снова, только субкостальный.
И вы можете видеть, какой вид покрытия мы получили
после блокады прямой кишки.
Итак, блок табуляции заполняется там, где мы его вводим, получая
столько, сколько мы можем приобрести с помощью этого блока.
И затем добавление блока прямой оболочки добавляет еще один уровень покрытия для брюшной
стенки блока прямой оболочки.
Небольшой обзор, опять же, очень простых блоков-мишеней.
Передние кожные ветви, межреберные нервы
и в литературе говорится о Т 7 - Т 12, довольно точно.
Т семь с объемом до Т 12, конечно, с 10 мил
, которые мы даем, мы, мы получаем довольно хорошее покрытие.
Итак, местный анестетик вводится глубоко в прямую мышцу,
поверхностно, в заднюю оболочку прямой мышцы.
Итак, только задние части мышцы, только глубокие части мышцы, хорошо?
И, и непосредственно кпереди от оболочки прямой кишки,
только поверхностная оболочка прямой кишки обеспечивает, опять же,
соматическую анальгезию.
Итак, висцерального покрытия нет. И снова простой блок.
И здесь немного сложно отделить некоторые из этих слоев
с помощью программы, которую я здесь использую, но вы получите представление.
Здесь находится передняя фасция оболочки прямой кишки,
и, конечно же, прямая мышца.
Да, все в порядке. И затем, и затем задняя прямая мышца
, будут другие изображения, чтобы показать это также.
Так что на самом деле есть, есть помеченное изображение этого.
Итак, вот изображение.
Итак, игла проходит с медиальной стороны,
мы видим прямую мышцу, живот,
поэтому медиально, линейный локоть будет находиться медиально от этого
экрана между глазами.
И вы всегда можете начать свой осмотр с этого места
и затем просто двигаться вбок в любую сторону.
Это хороший способ найти прямую мышцу,
особенно у пациентов с ожирением.
Здесь находится поперечная салусова фасция, которая
оранжево-желтая линия.
А затем брюшина, которая является зеленой линией,
образует две линии под глубокой частью прямой мышцы.
Многие люди часто думают, что когда они предупреждают об этом,
, вы делаете инъекцию между двумя линиями.
И это, это не тот случай.
Вы хотите, вы будете чувствовать,
поперечной фасции с иглой.
Надеюсь, это будет игла с тупым кончиком.
И в этот момент вы сделаете инъекцию,
и увидите еще один, вы знаете,
эффект расстегивания молнии.
Он будет толкать мышцу в переднем направлении
, а затем локально распространится вдоль
поперечной фасции.
И вы получите действительно хорошее покрытие с,
с небольшим объемом здесь.
Итак, снова подреберная блокада, это также объемная блокада.
Всякий раз, когда мы говорим о фасциальных плоскостях,
обычно это объемный тип блока,
лучший охват при большем объеме.
И вы можете начать осмотр со средней линии, а затем двигаться в боковом направлении.
Итак, вы увидите линейный локоть, вы увидите оба глаза
и просто двигайте, двигайте латерально так, чтобы центрировать одну из прямых мышц
в ультразвуковом изображении.
И затем для нас,
Я всегда преподаю медиальную коллатераль в простом подходе.
Я думаю, что это,
Есть несколько кровеносных сосудов, в которые вы можете попасть латерально.
Чтобы избежать этого, лучше использовать медиальный
и латеральный подходы, обратите внимание
на то, как зонд наклонен, чтобы зеркально отобразить край кости.
Она не поперечная по всему животу.
И, и это сделано здесь специально.
Поэтому вы можете просто зеркально отразить костальный край и,
, использовать его в качестве одного из ориентиров.
Видео здесь снова, оболочка прямой кишки.
Блок довольно прост. Прямая мышца.
Задняя оболочка прямой мышцы, то же изображение, которое было помечено
, на котором вы увидите подход иглы от медиального к латеральному.
И вот это распаковывание действительно простое.
Вы почувствуете поперечное
удовлетворение от введения иглы.
Вы можете остановиться, ввести мельницу, открыть пространство
и затем продолжить введение, когда вы,
, будете уверены, где вы находитесь.
Итак, блок прямой кишки, опять же,
сразу же в подреберье, цель -
получить немного больше цефалического охвата, чем обеспечивается, по моему мнению, при использовании крана
.
Таким образом, Т семь вполне соответствует
и будет больше покрывать переднемедиальную стенку.
Опять же, в сочетании с блокировкой крана,
вы получите отличный охват брюшной стенки.
Интересно, что исследования на трупах,
только что проведенные,
когда вы вводите камень на этом уровне, он будет,
местный анестетик будет распространяться вдоль этой оболочки
будет распространяться кодовым образом.
Таким образом, вы получите большое покрытие в зависимости от объема, который вы вводите.
И они провели исследования красителей, чтобы доказать это.
И мы видим это в нашем разрезе каждый
раз, когда мы делаем эти блоки.
Таким образом, даже если лапароскопическая процедура будет преобразована в открытую,
мы получим действительно хорошее покрытие срединного разреза.
Поэтому я очень уверен в том, что эти блоки действительно хорошо работают
для периоперационного обезболивания.
So again, and this,
this needle comes in from the lateral side only
'cause I thought I would run outta room on the, on the,
if it came from the medial side,
but you can see a single injection bilaterally,
this will spread along the sheath
and this is where we get great coverage from the rectus
block, even even for midline incisions.
Итак, подведем итог:
это наш блок крана в разрезе.
Мы сочетаем его с блоком прямой кишки
потому что считаем, что он не обеспечивает достаточного охвата цефалии.
Он не достигает уровня TC, то есть уровня T seven
так последовательно, как нам бы хотелось.
Даже передняя инъекция не доберется туда.
Таким образом, мы добавляем блок прямой мышцы билатерально
и получаем отличный охват
брюшной стенки от обоих этих блоков.
Итак, мы сделаем двусторонние блокады тапа и ректуса.
И вы знаете, обычно нам требуется около,
люди смеются над этим, но может быть три
или четыре минуты в среднем, чтобы получить эти блоки в.
Так что это не гонка, но вызов.
Нам нравится вызов,
добавьте свои мультимодальные анальгетики.
Мы знаем, что блокады тапа и прямой мышцы не являются хирургическими
анальгетиками, но мы знаем, чего от них ожидать.
Мы знаем, что они последовательны
и мы действительно можем применять наши мультимодальные анальгетики в
своевременным образом, чтобы помочь пациентам избавиться от боли,
периоперационно противорвотные средства, если необходимо, до операции,
интраоперационно после операции, и затем спасение.
Так что выстройте их всех в ряд, заведите какой-нибудь протокол, чтобы
вы могли отслеживать его, ну, вы знаете, ваши результаты,
и затем вы можете корректировать его, по мере необходимости.
Минимизируйте общее количество опиатов и,
и максимизируйте небольшое количество опиатов
с оптимально подобранной дозой.
Поэтому выбор времени приема опиатов очень важен.
Он может действительно уменьшить количество потребляемых опиатов, если правильно подобрать время.
Таким образом, вы можете притупить реакцию
на интубацию с помощью небольшого количества опиатов.
Вы можете притупить реакцию на разрез с помощью небольшого количества опиатов
, а затем все остальное, мультимодалы и,
и блоки должны перенести вас
через остальную часть процедуры.
А если нет, вы имеете право дать больше.
Но меньше - это больше, чем время
опиаты действительно важны для нас.
Я учу этому всех, с кем я работаю, как можно больше
быть эффективным с блоками, чтобы получить хирурга, бай-ин,
быть готовым, иметь всех на борту, использовать команду.
Обычно ассистенты как бы стоят в стороне, пока кто-то помогает с анестезией.
Так что вы можете отправить их на работу, или попросить их поработать, или,
или поговорить с администрацией
и посмотреть, не удастся ли вам что-нибудь придумать.
Но мы, мы определенно, я люблю смотреть на это.
Они участвуют в этом как команда.
Это здорово для всех участников программы.
Они гордятся тем, что мы делаем.
Так что это, опять же, не гонка,
но когда мы, когда мы выполняем эти блоки примерно за три
или четыре минуты и, и все идет по плану,
каждый гордится этим.
И это хорошо как для команды, так и для пациента,
, который является главным фактором успеха
при использовании этих блоков или даже наших общих суставов.
И эти блоки устанавливают ожидания пациентов на ранних этапах,
заставляют их ходить, и это требует участия всей,
всей периоперационной команды, вплоть до медсестер на этаже.
Они должны быть согласны с тем, что мы пытаемся сделать.
И, и, и вы должны обучить, вы должны
обучить всех, рассказать им, каковы цели,
определить роль каждого, и работать вместе
и затем, вы знаете, получить их отзывы, вы знаете, убедиться
что они вовлечены в систему.
Поэтому установление ожиданий пациента на ранней стадии очень, очень важно.
Вот и все. Спасибо, что пригласили меня на сайт сауны Джоди, я люблю
рассказывать о некоторых из этих процедур и,
и протоколы эпохи А и вещи, которые мы делаем в Southwest
и поделиться ими со всеми.
Я знаю, что все делают это немного по-разному.
Я люблю учиться у всех.
Поэтому говорить о чем-то подобном, чем мы пользуемся ежедневно или еженедельно, для меня очень интересно.
Так что спасибо вам еще раз и надеюсь, что
- Все получат от этого пользу.
Большое спасибо Роберту за, за
эту прекрасную презентацию.
Нам поступило довольно много вопросов.
Итак, давайте посмотрим, первое: использовались ли какие-либо методы
направленного замещения объема с отслеживанием потока
- мониторы?
Боже, это отличный вопрос, и быстрый
и простой ответ - нет, и у нас нет оборудования
, и я не знаю, чтобы кто-то настаивал на этом
или просил об этом, насколько мне известно, тоже.
Это, это было, это, это требует, как вы все знаете,
вероятно, это требует много работы, чтобы получить протокол
и систему на месте.
И поэтому для нас это были маленькие шаги,
и мы сделали два шага вперед, один шаг назад,
но мы продолжаем идти вперед.
Итак, я упомянул о том, что хирург должен быть вовлечен в процесс в конце
, и это очень важно
, особенно в нашей больнице, которая является частной клиникой
.
Так что эти частные хирурги общей практики особенно могут
действительно двигаться, и мы даем им две,
, а иногда и три комнаты
и три команды, верите вы или нет.
И поэтому просто не замедлять его иногда - большая работа.
Так что нет, к сожалению, у меня нет большого
опыта в этом вопросе.
Его операции проходят довольно быстро
И другие наши общие хирурги работают довольно быстро.
Итак, что касается замещения объема, мы,
, делаем это довольно просто.
- Хорошо, и следующий вопрос:
Как насчет низких грудных эпидуралок для лапаротомий?
Используются ли они вообще?
- Да, не в нашей больнице. Уже несколько лет.
Раньше мы использовали грудную эпидуралку
для всех видов операций.
Нефрэктомии, другие открытые большие лапаротомии,
и они действительно являются золотым стандартом, насколько я понимаю, что касается обезболивания,
вы знаете, там совсем другой профиль риска.
А также в большинстве случаев наша цель - заставить наших пациентов быстро ходить после операции.
Таким образом, мы перешли к технике блокады периферического нерва под контролем ультразвука и протоколу эпохи
и, и, и ведем пациентов таким образом.
Так что с годами эта тема отошла на второй план.
Но определенно в течение моей карьеры мы, мы,
мы использовали грудную эпидуралку и e
и даже низкую грудную эпидуралку для,
лапаротомий, а также.
И, как я уже сказал, они, они работали отлично.
То есть, если вы хотите, чтобы у кого-то было меньше боли, то это то, что нужно.
Они, они превосходны. Хороший вопрос.
- Отлично. И в продолжение темы,
Это все дневные операции, над которыми вы работаете?
- Наша больница, наша больница,
Я бы сказал, что самая длинная операция - это шесть
- семь часов - это как,
очень сложная резекция толстой кишки
с возможным наличием некоторых спаек.
Это, пожалуй, самые длинные операции, которые мы проводим.
И мы получаем, вы знаете, мы получаем, вероятно, 20, 20 часов из
наших блоков tap и rectus, я бы сказал.
Итак, да, довольно долго, но не все.
Я бы не стал называть их операциями на весь день.
- Попался. Хорошо, далее у нас лапаротомия
и абдоминальная хирургия, какие данные сравнивают эффективность или результативность UGRA tap
и ректус блока EFF по сравнению с x parel
или другими катетерами непосредственно хирургами
с непосредственно видимыми плоскостями тканей?
- Я, у меня нет исследования прямо из головы,
но это очень прямой вопрос
и есть, я пытаюсь думать.
Возможно, там есть данные,
но я, я просто не могу процитировать их в данный момент.
- Попался. И затем
после объемных блоков, какой объем
локального вы советуете хирургам, которые хотят добавить в конце?
- Так что после, так что это зависит от продолжительности
операции, очевидно.
И, как я уже говорил, в презентации мы делаем 20,
Я буду разбавлять местный только по этой причине.
Итак, я использую 0,375% ропивакаин
и поэтому я немного разбавлю полпроцента
и буду использовать 20 для каждого крана, 20 mil mills
и я буду использовать 10 для каждого блока прямой мышцы.
И если в большинстве случаев операция на брюшной полости длится дольше, то мне удобно
, чтобы они использовали 20 мил на четверть процента.
Обычно этот вопрос нам даже не задают.
Прошло столько времени с момента введения препарата, а пациенты прекрасно справляются.
- Отлично. Хороший вопрос.
Next question is, what are you using for your la
- Yeah, so I just kind of answered that,
but row pivoting 0.375% will,
will dilute it a little bit just
to give us a little more wiggle room at the end when the
surgeons wanna inject the ports
or even in the beginning if they have a little epinephrine
in their local and they want to utilize that to stop some,
some of the ports from bleeding.
Так что мы, мы просто немного уменьшим его и,
и мне повезло
и я думаю по другим причинам я иногда разбавляю
до четверти процента и,
и это кажется работает близко, если не так хорошо
как 0.375.
Так что это семантика здесь.
Я думаю, что в отношении того, сколько, знаете, сколько,
сколько энергии вы на самом деле отдаете, это,
иногда трудно сказать.
- Попался. Это продолжение предыдущего вопроса
об операциях в течение дня.
Вы сказали, что, что я имею в виду, отправляются ли пациенты домой в тот же день?
- Значит, оба. Так что некоторые пациенты отправляются домой в тот же день и,
, и одна из интересных вещей, которую мы обнаружили,
и, вероятно, одна из причин, почему эта презентация появилась
в CYTE, это то, что через COVI мы,
они, администрация больницы, советовали нам
отменить любые госпитализации, любые операции
, которые не требуют срочной госпитализации.
Это было только в нашей больнице.
Я уверен, что некоторые из вас испытали это на себе
и знаете, все это беспокоило нас, уменьшение объема
и то, что мы собирались делать с персоналом.
И одна из вещей, которую мы предложили
, которую я предложил сразу же, была
, потому что я не знал, понимают ли все хирурги
, что они не отправят всех
своих гистерэктомий домой в тот же день.
И я думаю, что с учетом того, что мы сделали с нашими блоками
и нашими протоколами ERAS, я думаю, что пришло время поговорить с некоторыми из этих врачей
, которым по той или иной причине было неудобно
или другой отправлять их гистерэктомию домой в тот же день.
И, и это было действительно положительным результатом,
что они поняли, что они могут это сделать.
Извините. Так что да, определенный процент пациентов, перенесших гистерэктомию, отправляются домой в тот же день.
Теперь даже наши хирурги-гинекологи просят,
мы делаем эти блоки для всех, для всего,
даже если это перевязка труб, в зависимости
от того, где они устанавливают свои порты.
Так что некоторые пациенты остаются,
некоторые пациенты уходят домой.
- Отлично. Следующий вопрос: какой процент
пункций брюшины мы советуем пациентам
для блокады прямой кишки?
- Я не, я не цитирую число.
Я говорю, что риск очень низкий, чтобы ввести иглу в
брюшную полость и нанести травму.
И, насколько мне известно, я до сих пор не слышал ни об одном плохом результате.
И некоторые другие эксперты, с которыми я общаюсь
по всей стране, также не имели с ним никаких проблем
.
Так что я не привожу цифру,
Я просто перечисляю обобщенный риск
и объясняю, что это риск
и это всегда риск.
Так что никаких цифр на этот раз.
- Хорошо, следующий,
наши хирурги могут быть в брюшной полости в течение пяти
- 15 минут после индукции.
Поскольку местные жители большого объема, вероятно, имеют более низкую
концентрацию, медленнее наступают.
Как долго мы должны просить хирургов ждать
перед разрезом для упреждающего обезболивания
- Могу говорить только на основе своего опыта, и я никогда не ждал
и никогда не имел проблем.
И эти блоки работают очень, очень последовательно.
Так что я не знаю, что есть,
что было исследование по этому поводу.
Так что просто из моих знаний
и из того, что вы знаете, я сделал
по крайней мере более тысячи таких, если не больше.
Я, я не слежу за этим,
но никогда не было проблем с тем,
что хирурги были слишком быстры и входили в брюшную полость
и местный препарат просто вытекал и не оказывал никакого эффекта.
Да.
- Хорошо. Какова ваша обычная противорвотная терапия?
- Итак, что касается этого протокола, для меня это,
это два типа операций.
Одно - резекция кишечника, другое - все абдоминальное
что не является резекцией кишечника.
Итак, для резекции кишечника мы,
мы воздерживаемся от декадрона
, а для всего остального я даю,
я даю четыре миллиграмма декадрона, я даю Зофран
и, и теперь мы снова используем Эрол.
И затем я также приму противорвотное средство.
Bohemus, мы тоже его используем,
, но есть и другие, если вы уверены. Вот, собственно, и все. Хорошо.
- Хорошо. Следующий вопрос.
Является ли X перлом или добавлением адъюнктов к локальному?
- Да, так что я ухожу с адъюнктов на местный поезд.
Я, я ничего не добавляю.
Я бы использовал X perel, если бы он у меня был
а у них, у меня нет доступа к нему.
Я, я, я не использовал его.
У меня ограниченный, ограниченный опыт использования expel
, потому что мы не можем получить его в нашем учреждении и,
, и наша аптека очень четко об этом сказала.
Так что мы пробовали несколько раз
и мы пробовали по разным причинам и,
и я знаю, что многие люди используют его
и я бы, я бы хотел использовать его и попробовать его и,
и иметь свое собственное мнение об этом.
Я вижу исследования, но,
но, опять же, я, я бы хотел использовать его сам и,
и посмотреть Я хотел бы рассказать вам больше.
Да. Но я знаю, что многие люди пользуются им.
- Хорошо, я не уверен, что вы уже ответили на этот вопрос.
Какой коктейль из местных анестетиков вы предпочитаете?
- Да, так что для этих блоков
и прямых мышц, это просто, это все еще 0,375% ропивакаин
и, а затем, вы знаете, двойной контроль в объеме,
если у вас маленький пациент, вы определенно должны иметь
чтобы следить, но обычно хорошо в пределах,
максимальной дозы, ропивакаина.
- Попался. Можно ли использовать липосомальный бупивакаин для этих блокад
для увеличения продолжительности действия?
- Да, я вроде как ответил на этот вопрос.
Это просто немного другое название,
Но я бы хотел, я бы хотел, чтобы у меня был такой опыт
и я, я бы хотел рассказать об этом больше
потому что у меня был опыт
и я знаю, что некоторые там используют это
и я, возможно, в будущем мы вернемся и
и немного обновим это.
- Попался. А для мультимодальной анальгезии,
большинство людей регулярно получают магний, DMin
и кетамин?
Если да, то в каких дозах?
- Они очень хороши, Крис. Спасибо Декс Майне.
Да, поэтому я использую DM meine
, так как наши хирурги работают довольно быстро даже в более длительных случаях
, и многие наши пациенты не страдают опиатной наркоманией.
Они, они просто, они не принимают много опиатов.
Так что я буду болюсить мою dexa medo до
примерно до 25 микрон для этого случая.
Не резекции кишечника я обязательно использую,
Иногда я могу использовать обезболивающую дозу декадрона.
Кетамин, я обязательно использую магний.
Я держусь в стороне только
из-за наших отношений с хирургами.
Я думаю, они попросили нас держаться от этого подальше.
Я предлагал это и, и никто не согласился на это
и это, и это нормально.
Итак, кетамин, DMed
, а затем, если у пациентов сохраняется гипердинамия
после инсуффляции, я буду искать возможность использовать какой-нибудь бета-блокатор
, знаете, чтобы как бы поднять градус.
И, конечно же, несколько хорошо подобранных опиатов.
Я, я не против этого.
Я могу делать многие из этих случаев без опиатов,
но, простите, определенно 50 микрофонов
фентанила вперед проходит долгий путь
и это своего рода сообщение, которое я пытался донести,
что я не большой большой парень без опиатов.
Я думаю, что немного опиатов - это очень много.
Так что если мы используем это заранее и,
и в судебном порядке, я думаю, что это имеет смысл.
- Хорошо, следующий вопрос:
как мы закрываем шесть дерматомов выше Т при подреберных разрезах?
Да,
- Это трудно.
Вы можете добавить немного местного препарата к верхней части разреза
и, я думаю, это лучший способ сделать это с
того, что мы пытаемся достичь.
Так что если они действительно давят на верхнюю часть этого,
разреза, я просто думаю, что введение местного анестетика прямо
в верхней части может, может просто прикрыть, что это не будет длиться
как долго, но это может заставить их ходить немного быстрее.
И это все, что мы попробовали.
Так что если это, если они действительно продвигают этот разрез
выше, тогда, тогда это, это,
они, вероятно, просто будут испытывать небольшую боль.
Вы можете просто справиться с этим небольшим количеством опиатов
, если честно.
- Хорошо. Как эти блоки соотносятся с ESB?
- Итак, я использовал ESB для грудной клетки.
Я, я на самом деле не использовал ESB для абдоминального
, потому что мы написали этот протокол tap
и rectus, чтобы сравнить их.
Вы должны были бы, знаете, это,
это достойная изучения тема, верно?
Итак, в итоге
для меня - это выполнение блоков, которые
в двух вариантах наиболее последовательны для пациента, так что
вы можете сказать этим пациентам, что именно
ожидать, когда они проснутся, и что.
И номер два,
Можете ли вы выполнять их регулярно и быстро?
Итак, живот, вы знаете, ESPs, когда вы собираетесь выступать?
Они, они, они будут выполняться в предоперационной,
что может быть даже лучше, если вам придется выполнять их в,
в, в или, это, вероятно, будет немного громоздко.
А потом все могут выполнять ESP?
Потому что у нас, в нашем месте, это не прижилось
до сих пор, так что я никогда не хочу прыгать в эту кроличью нору
где только один или два человека делают ESP
и возможно хирург считает их лучше и,
и поэтому там становится немного мутно.
Так что да, нет, я бы с удовольствием, я бы с удовольствием прочитал эти данные
и, но мы очень хорошо справляемся
с нашими блоками tap и rectus.
Они, они довольно просты
и все в этом участвуют.
Итак, вот где мы сейчас находимся.
- Отлично, фантастика. Отличные вопросы.
Да, похоже, у нас больше не осталось вопросов.
Итак, Роберт, спасибо вам за то, что пришли сюда
и представили потрясающую презентацию
, а также остались на вопросы и ответы.
Очень полезно для всех.
В следующий раз загляните на нашу страницу вебинаров на сайте sonosite.com
, чтобы узнать, что будет дальше.
И для всех остальных,
эта запись также будет доступна там.
Так что еще раз спасибо, Роберт, что пришел
и спасибо всем остальным, что пришли.
- Спасибо, что пригласили. Спасибо!
Более 20 лет Роберт Талл использует системы Sonosite для регионарных нервных блокад в рамках протоколов ERAS в абдоминальной хирургии. В рамках вебинара мы обсудим цели протоколов ERAS, снижение уровня опиоидов с помощью мультимодального подхода и, наконец, ключи к успешному выполнению абдоминальных блокад. Это включает в себя определение ожиданий пациента и ключевых моментов для ранней амбулации.
Смотрите, чтобы узнать больше о
Преимущества протоколов ERAS для абдоминальной хирургии, а также техники сканирования при блоках TAP и прямой оболочки:
- Обзор и цели ERAS
- Снижение уровня опиоидов и мультимодальный подход
- Техника блока TAP
- Техника блокады прямой мышцы шеи
Роберт Талл получил степень магистра анестезии в Университете Кейс Вестерн Резерв в 1998 году. Последние 22 года он работает в Юго-Западном отделении Анестезиологической группы Огайо в Миддлбург-Хайтс, штат Огайо, в Юго-Западной больнице общего профиля, где он является главным анестезиологом. Он написал и внедрил несколько протоколов ERAS в Southwest General, включая протоколы ERAS для тотальной и абдоминальной хирургии.
Роберт Талл также является клиническим координатором программы CWRU CAA на Юго-Западе.
Этот образовательный вебинар предназначен для медицинских работников, а не для пациентов или потребителей. Материал предоставлен в общеобразовательных целях, как справочник и дополнение к профессиональному опыту, образованию и подготовке, и не должен рассматриваться как исключительный источник информации такого рода. Данный образовательный вебинар не предназначен для того, чтобы рекомендовать какое-либо устройство для конкретных показаний или давать показания к применению того или иного устройства. Профессиональная ответственность практикующего врача заключается в том, что он всегда должен проявлять независимое клиническое суждение в каждой конкретной ситуации. Компания Fujifilm не несет ответственности за неправильное использование информации, предоставленной на вебинаре. Данный образовательный вебинар не дополняет, не заменяет и не отменяет маркировку устройства, включая инструкции по применению, которые прилагаются к любому продукту FUJIFILM Sonosite.