Transcript
- Хорошо, я думаю, мы пойдемвперед и начнем.
Меня зовут Крис Пеннелл.
Сегодня я буду вести этот вебинар.
Вебинар Sonosite называется "A Point-of-Care Ultrasound"
для диагностики детского аппендицита.
Прежде чем мы начнем, пожалуйста, имейте в виду
чтобы все участники были отключены.
Вы можете ввести свои вопросыв поле вопросов и ответов на панели инструментов,
расположенный в нижнейили боковой части экрана,
и мы проведем сессию вопросов и ответов
в конце этой презентации.
Вебинар будет записан
и архивируются для дальнейшего использования.
Сегодня с намидоктор Марла Левин.
Доктор Левин является директоромкомпании Point-of-Care Ultrasound
в детской больнице Монро Каррела-младшегов Вандербильте.
Она также является адъюнкт-профессором педиатрии
в Университете Вандербильта.
Доктор Левин имеет диплом по педиатрии
и педиатрической неотложной медицины,
она также прошла стажировку по ультразвуковой диагностике в неотложной помощи
после прохождения обучения по программе PEM.
Доктор Левин является преподавателемв области точечного ультразвукового исследования
или POCUS в течение последних 10 лет,
читал лекции на местном,национальном и международном уровнях
о POCUS в уходе за детьми.
Ее научные интересывключают обучение POCUS,
медицинское образование, а такжевопросы гендерного равенства.
Недавно она опубликовала учебную программу для экспертных групп
для стипендии PEM POCUS,
и недавно опубликовал контрольный список компетенций для PEM POCUS
для POCUS в рамках программы PEM Fellowship.
Доктор Левин, мы очень радывидеть вас у нас в гостях,
так что я продолжу ипередам его вам.
- Большое спасибо, что пригласили меня.
Я хочу поблагодарить вас всех за то, что вы здесь,
и я хочу поблагодарить компанию Sonositeза приглашение выступить.
Поэтому сегодня мы поговорим о том
Портативные аппараты УЗИ
для диагностики детского аппендицита.
А для тех из нас, кто занимается ультразвуковой диагностикойPoint-of-Care Ultrasound,
это любимое приложение.
Это сложное приложение,
но как только вы научитесь делать это хорошо,
невероятно, как этоможет изменить вашу практику.
Итак, с этого мы начнем.
Единственное раскрытие, которое мне необходимо сделать
что я говорю от своего имени,
и я не выступаюот имени Университета Вандербильта
или Медицинский центр Университета Вандербильта, или Монро Кэррел.
И содержание этой лекции
не являются собственностью компании Vanderbilt.
Цели этой беседы,
мы обсудим аппендицит
и его клиническое значение.
Мы обсудим на сайтеисторию визуализации аппендицита.
Мы рассмотрим соответствующую литературу
в ней описывается ультразвуковое исследование аппендицита в режиме реального времени.
А затем, как мы надеемся, через сайт, используя подход, основанный на конкретных случаях,
вы поймете, какиспользовать ультразвук в точке наблюдения
в диагностике аппендицита.
Для начала мы рассмотрим один случай.
Это был ранеездоровый семилетний мальчик,
чьи прививки были сделаны в срок,
и он поступил в отделение неотложной помощи
с болью в животе
который начался примерно за 36часов до презентации.
Мать сообщает, что у ребенкабыло три эпизода,
не желчная, не кроваваярвота в течение последних суток.
У него также был один эпизод диареи.
Мать отрицает наличие в анамнезекашля, заложенности носа или лихорадки,
и она отмечает, что у него
небольшое уменьшение количества потребляемой пищи.
В анамнезе- запоры,
у него нет в анамнезе никаких операций,
а семейный анамнез не имеет значения.
Итак, обзор систем,
у нас есть ребенок, который по адресусообщает о болях в животе
который локализуется в периумбиликальной области.
Три эпизода нежелчной, не кровавой рвоты,
так, легкое снижение перорального приема, нормальное выделение мочи,
диарея и некотороеснижение уровня активности.
При физическом осмотре жизненно важные показателив норме,
его общая оценка:Он выглядит усталым, нетоксичным,
и никаких признаков обезвоживания,, но он лежит неподвижно в постели.
ЛОР-обследование в норме.
Легкие при аускультации чистые,
при обследовании сердца отмечаетсярегулярная частота и ритм.
При осмотре живота вы отметили, что его живот мягкий,
но у него есть болезненностьпо всей правой стороне,
поэтому и правый верхний, и правый нижний квадрант
с точкой максимальной болезненности
в периумбиликальной области.
Осмотр мочеполовой системы в норме,
яички не напрягаются с обеих сторон,
у него нормальная сила,и дистальный пульс в норме.
В ходе обследования мы назначаем капельницуи проводим несколько анализов.
Он получает немного Зофранаи болюс нормального физраствора,
мы даем ему морфин,и назначаем визуализацию,
поэтому назначается рентгенологическое УЗИ.
Но у нас есть навыки работы с ультразвуком.
И когда я увидел этого пациента, у меня уже был
почти полный годмоей ультразвуковой стипендии,
так что я уже чувствовал себя достаточно уверенно
в проведении ультразвукового исследования моих пациентов в точке наблюдения.
И я решил, знаете что,давайте принесем ультразвук
к постели ребенка,и посмотреть, что мы сможем найти
прежде чем ребенка вызвали надля проведения рентгенологического ультразвукового исследования.
И вот, пожалуйста, визуализация,
мы обнаружили круглую структурув правом нижнем квадранте
с довольно четко очерченными стенами.
Вокруг конструкции есть несколько жировых нитей,
а на самом деле это был аппендицит,
была выявлена причина его боли.
Мы измерили структуру, иее размер составил 0,94 сантиметра.
Итак, параметр размера,
и мы обсудим этот сайтпозже в лекции,
но по критериям размера,
структура, превышающая шестьмиллиметров или 0,6 сантиметра
соответствует аппендициту.
Таким образом, у нас появился параметр размера.
Затем мы повернули зонд,
и нашли длинную ось этой структуры,
и отметил, что у него глухой конец.
Итак, мы поставилидиагноз "аппендицит"
еще до того, как этот ребенок былвызван в радиологию
для его ультразвукового исследования.
Мы поставили диагноз,
и мы смогли отменитьрентгенологическое ультразвуковое исследование.
И я связался с хирургом,
с которым я к тому времени уже работал,
и он видел, какие навыкия приобрел
в Point-of-Care Ultrasoundпри аппендиците,
и записал ребенка нана операцию по удалению аппендицита.
И вот ребенка отвезлив операционную,
только с помощью нашего прикроватного ультразвука
в качестве единственного метода визуализации.
Что было действительно интересно,
изображение слева -, которое я отправил хирургу,
и примерно час
после того, как ребенок покинул наше отделение неотложной помощи,
он прислал мне текстовое сообщениес изображением справа,
так что это был его аппендицит.
Это действительно прекрасный пример
о том, как ультразвук у постели больногоможет реально изменить ситуацию,
или, скорее, положительно повлиять на
ваше медицинское сопровождение пациента.
И это позволило довольно быстро
перемещение ребенка с сайтав отделение неотложной помощи
в операционную.
Итак, давайте немногопоговорим об аппендиците.
Боль в животе - очень распространеннаяглавная жалоба
обращений в отделения неотложной помощи среди детей.
В 2013 году Национальная больница
Исследование амбулаторной медицинской помощи
по оценкам, около 800 000 ежегодных посещенийс болью в животе
у детей в возрасте до 15 лет.
Кроме того, аппендицит являетсянаиболее распространенной причиной хирургического вмешательства
боли в животе у детей.
Но вот в чем загвоздка,
аппендицит может иметь оченьразнообразную симптоматику,
и это то, что представляет собойвызов для нас
в педиатрической неотложной медицине,
или педиатрии, или неотложной медицины.
Кроме того, пропущенный аппендицит
это один из самыхуспешных исков о халатности
против врачей скорой помощии педиатров.
Итак, небольшой урок истории:Как мы дошли до сегодняшнего дня?
Давным-давно,
мы вообще-то не знали, что такое аппендицит.
В самом деле, Бурхааве описал в 1709 г,
этот дискомфорт, о котором сообщали люди
в правом нижнем квадранте, как,, цитирую, "подвздошная страсть".
В то время лечениезаключалось в кровопускании, клизмах,
и различные настойки.
В 1735 году Клавдий Эмианд былфактически первым человеком
чтобы провести аппендэктомию.
Это произошло совершенно случайно,
он проводил коррекцию грыжиу 11-летнего ребенка
у которого образовалась фистула,
вероятно, из-за перенесенного аппендицита.
Во время операции он удалил аппендикс.
В 1886 году Реджинальд Фитц, которыйна самом деле был патологоанатомом,
опубликовал исследование, посвященное аппендициту,
и фактически назвал процедурупо удалению аппендикса,
аппендицит, иего исследования пришли из
изучая вскрытия пациентов, умерших от аппендицита.
И вот спустя 100 лет, в 1986 году, Пайерт,
первым описал на сайте, как мы можем использовать ультразвук
чтобы увидеть приложение.
Это было эпохальное исследование,
до этого никто не пользовался ультразвуком,
и он описал это в, чтобы посмотреть приложение,
вам придется вытеснять газы из кишечника,
и увидеть анатомию, чтоозначает, что вы должны применить
подход с использованием градиентного сжатия,
и мы собираемся обсудитьэто немного подробнее
на протяжении всей лекции.
До 2000-х годов аппендицитбыл действительно диагнозом
что было сделано клинически.
Врач пальпирует животи на основании данных анамнеза
и физический осмотр, будут взятыдетей,
на самом деле не только дети,все пациенты с аппендицитом
его отвезут в операционную.
А затем, примерно в 2000-х годах,стали понимать
что, возможно, эти 20%-25%отрицательных результатов аппендэктомии,
или отрицательный результат аппендэктомии,
это означает, что от 20% до 25%нормальных аппендиксов
удалялись,
может быть, нам стоит немного изменить,
может быть, нам стоит получить какое-топодтверждение
перед тем как доставить пациентовв операционную
чтобы подтвердить, что на самом делеу них был аппендицит.
А в 2000-х годах компьютерная томографиястала довольно стандартной.
Большинство пациентов, которым по адресупроводилось обследование на предмет аппендицита
сделали компьютерную томографию.
Таким образом, нам удалось снизитьколичество негативных аппендэктомий,
но теперь мы подвергалигораздо больше пациентов
ионизирующему излучению.
А примерно в 2000-х годах мыначали по-настоящему ценить
что, возможно, это была не лучшая идея.
Что подвергать детей и молодых взрослых
к высоким дозам радиациидля оценки аппендицита
может оказаться не самым лучшим для пациента.
И эта концепция минимально возможного
стали частью нашего понимания.
И за последние 10-8лет многие учреждения
все больше продвигаются в направлениируководства по клинической практике
и использовать такие вещи, какPediatric Appendicitis Score,
или Alvarado Scoreиспользовать клинические маркеры
а также результаты физического обследования, чтобы решить, какие дети,
какие пациенты нуждаются вдополнительной визуализации
чтобы диагностировать аппендицит.
Так что когда-то это был клинический диагноз,
теперь, действительно, требуетсянекоторая форма визуализации
для постановки диагноза.
Вот в чем заключается клиническая загадка.
При аппендиците у вас может быть лихорадка,
боль в животе, рвота, диареяили анорексия.
Но все это также может бытьпри вирусных заболеваниях.
Таким образом, дифференциальныйдиагноз достаточно велик.
Я бы утверждал, что миграция боли в животе
является достаточно специфичныммаркером аппендицита.
Так что если пациентсообщает, что у него был
неспецифическая боль в животе
которая мигрировала в правый нижний квадрант,
это наводит на мысль об аппендиците.
Кроме того, ваше физическое обследованиеможет быть очень неспецифичным.
Пациенты с аппендицитом могут представлять
с болями в нижнем квадранте живота,
боль в периумбиликальной области живота,боль в эпигастральной области живота,
Боль в надлобковой части живота,, даже в паху или в бедре.
И нет конкретной локализации боли
является особенно чувствительным,или специфичным для аппендицита.
Опять же, если у вашего пациента есть нежность хмеля,
то есть если они прыгают и одобряют боль
в правом нижнем квадранте,
это результат физического обследования
что вполне наводит на мысль об аппендиците.
Итак, добавим к клинической загадке
младшие дети не могут
чтобы по-настоящему выразитьсвои переживания,
и так часто они остаются недиагностированнымипри появлении первых симптомов,
и как только они попадут к вамв отделение неотложной помощи,
часто у них ужеразрыв и перитонит.
Они могут проявляться респираторными симптомами
при сепсисе, онимогут испытывать боль в животе,
они могут отказаться передвигаться.
Они часто выглядят гораздо более больными
чем если бы они зашли на сайтв момент появления симптомов.
Часто начальными симптомамиявляются лихорадка, боль в животе,
рвота и диареяошибочно диагностируются как гастроэнтерит,
или вирусное заболевание, потому чтомы не всегда ожидаем
в этой более молодой подгруппе пациентоваппендицит,
и поэтому их часто не замечают.
Как же смягчить это затруднение?
Мы используем объективные данные.
Анамнез и физический осмотр.
У детей младшего возраста,
вы получите историюот родителей,
а затем физический осмотр.
Мы также начали более регулярно использовать лаборатории.
Так что сдайте анализы на CBC и CRP.
И системы подсчета очков,
или педиатрическийAppendicitis Score у детей,
или оценка по шкале Альварадо на сайтедля взрослых, являются весьма полезными
при определении вероятности аппендицита,
или те пациенты, которымследует провести визуализацию в той или иной форме
для подтверждения диагноза.
И тогда у вас есть выбор в визуализации,
уЗИ, КТ или МРТ.
Таким образом, вам, как поставщику, доступны варианты,
очевидно, мы собрались здесь, чтобы обсудить ультразвук,
и ультразвук длябольшинства из нас является предпочтительным
метод диагностики аппендицита.
Но, к сожалению, несмотря на то, чтоявляется самым безопасным методом визуализации,
он подвержен риску зависимости от оператора,
зависит от оператора.
Если у вас отличный сонограф
который очень, очень искусенв поиске приложений
на ультразвуке,
тогда вы в отличной форме.
У вас будут очень, очень позитивные и сильные
характеристики испытаний.
Однако если у вас есть начинающий сонограф, то он не очень хорош,
тогда вы можете оказаться в ситуации
где вам придется
другие виды визуализациидля подтверждения диагноза.
И традиционныедругие методы визуализации,
в большинстве мест это компьютерная томография, которая легко доступна.
К сожалению, этот сайтподвергает вашего пациента
к ионизирующему излучению.
И если вы принимаете пациентов
в отделении неотложной помощи общего профиля,
ваш ребенок, пациент,, которого вы оцениваете,
будет отправлен в сканер,
и подвергшихся воздействию оченьсходных доз радиации
как взрослые люди.
Нет процессакалибровки излучения
в соответствии с размерами пациента.
И хотя характеристики тестаочень и очень хороши,
чувствительность от 94% до 100%,
специфичность от 93% до 100%,
это риск того, чтоподвергнет ваших пациентов
к ионизирующему излучению.
В детских больницах это не так,
мы склонны калиброватьколичество радиации
в соответствии с размерами наших пациентов,
и это одно изпреимуществ для детей
когда их видят в детских больницах
и требует проведения компьютерной томографии,
мы можем регулировать дозу облучения.
Последним методом визуализации является магнитно-резонансная томография.
И хотя ионизирующее излучение не подвергается,
для большинства учреждений,
МРТ не входит в число доступных вариантов
для оценки аппендицита.
Поэтому, несмотря на отличные характеристики теста,
в большинстве учебных заведений его нет в свободном доступе.
За последние 20 с лишним лет,
это была действительноневероятная эволюция
использования ультразвукаврачами скорой помощи.
В 2008 году ASEP опубликовала на сайтепрограммное заявление
в котором, по сути, говорилось о том, чтоважно, чтобы поставщики медицинских услуг
владеть ультразвуком как навыком
чтобы они могли улучшитьуход за своими пациентами.
В 2011 году ASEP одобрила
руководство по стипендиям для врачей неотложной ультразвуковой помощи.
Так что общение,
стала стипендия по неотложной ультразвуковой диагностике
принятый ультразвук,стал принятым стипендиатом,
и это были рекомендации, которые должны соблюдать все выпускники УЗИ
должны были получить кзавершению своего обучения.
А в 2015 годубыл действительно поворотным моментом
для нас в педиатрической неотложной медицине,
потому что это был год
что существует политика, которая была опубликована
который выступал за использованиеPoint-of-Care Ultrasound
педиатрическими врачами скорой помощи.
Это был настоящийрассвет нового дня.
Это был момент в нашей недавней истории
где былоколлективное признание того, что,
не только поставщики услуг EMдолжны иметь ультразвуковое исследование
которые доступны им, поскольку онизаботятся о детях,
но мы, как врачи детской скорой помощи
необходимо иметь ультразвук как, так и один из навыков
которые мы приобретаем в процессе обучения,
и которые мы используем для улучшенияобслуживания наших пациентов.
Итак, я собираюсьпросмотреть небольшой ролик
как делать ультразвук,
искать аппендикс у маленького ребенка.
Хорошо, с маркером-зондом,
указывая на правую сторону пациента,
мы положим зондна живот ребенка.
Это будет соответствоватьправого нижнего квадранта.
На экране мы видим, как он смотрит вниз,
мы видим поперечноесечение мышцы psoas,
и подвздошных сосудов.
В подвздошных сосудах проводится цветная допплерография.
Именно в этом местемы начнем сканирование
использование метода постепенного сжатия
чтобы попытаться найти приложение.
Нередко можно увидетьнесколько лимфатических узлов, расположенных рядом
к интересующим органам,
мышца пуза, подвздошные сосудыи кишечник.
Как видите,
мой зонд всегда находится в правом нижнем квадранте,
и я просто нежно надавливаю
чтобы попытаться вытеснить газ из кишечникаи посмотреть анатомию.
А это подходк УЗИ аппендикса.
- Итак, мы собираемся пройти
вы увидите в последующих клипах
что вы также видите многокишечника в области
что вы будете сканироватьв правом нижнем квадранте.
Поэтому толстый кишечник имеет очень большой калибр,
в нем, как правило, есть воздух или кал,
и часто задняя стенкатолстой кишки не видна,
поэтому часто вы видите только газ
или грязные тени, исходящие из толстой кишки.
Также вы увидитепотенциально гаустральные фолды.
Толстая кишка не перистальтирует,
поэтому, когда вы видите перистальтикукишечника, этот тонкий кишечник.
Он имеет меньший просвет,
вы можете оценитьvalvulae conniventes,
которые представляют собой канавки, этопохоже на CNM и E,
при перистальтике кишечника, проходящей через брюшную полость.
Часто они наполнены жидкостью,, а потом снова появляются
перистальтику, когда вы прикладываетезонд к животу.
Есть типичная сигнатура кишечника
все содержимоебрюшной полости через желудочно-кишечный тракт.
Так от желудка до толстого кишечника,
вы заметите, что стена
имеет очень характерную внешность.
Это будет выглядеть как альтер,
вы оценитепопеременную эхогенность,
где он будет чередоватьсямежду гиперэхогенными
и гипоэхогенные слои.
А это соответствуетслизистой и подслизистой оболочек,
мышечная оболочка и сироп.
Вот пример мышцы psoas,
вы можете увидеть эту очень большую мышцуи подвздошные сосуды.
Так и наша мышца psoas,
и наши подвздошные сосуды.
И это действительно отправная точка
когда вы начнете сканировать,будет очень, очень низким
в правом нижнем квадранте, на сайтечасто можно увидеть тазовое предлежание,
но вы очень хотите попасть на сайтпо низкой цене, поэтому вы очень цените
мышца psoas и подвздошные кости.
Поиск аппендикса в брюшной полости
действительно ищетиголку в стоге сена.
Если вы посмотрите на миниатюру,
мой ноготь большого пальца около шести миллиметров.
Делать УЗИ аппендикса - этовсе равно что искать ноготь большого пальца
в очень активной брюшной полости.
И поэтому требуется много практики.
Это то, чтотем больше, чем больше вы практикуете,
тем лучше вы получите.
И это также невероятно унизительно,
потому что аппендикс такой маленький
внутри этой очень, очень активной полости,
часто не удается обнаружить нормальный аппендикс,
но всегда полезнопопробовать и просто вспомнить
что структура, которую вы ищете
найти исключительно трудно.
Поэтому сейчас мы посмотримна этот ролик.
Как видите, мы начали с малого,
вот здесь находится мышца psoas.
У вас есть подвздошные сосуды
которые появляются здесь.
Над мышцей psoas инад подвздошными костями вы можете увидеть
тонкий кишечник, который перистальтирует.
Куда должен быть направлен ваш взгляд,
к этой маленькойконструкции.
Потому что вы видите, чтосохраняет свою форму,
не разрушается,не перистальтирует.
Так что на самом деле это ваш обычный аппендикс,
и вы увидите, насколько тонко это сделано,
и как легко было быпросто просканировать его.
Это очень, очень маленькаяструктура, часто очень тонкая,
и вам действительно придется вытеснять газ,
чтобы увидеть его.
Иногда приложения можно найти в местах
вы никогда не ожидаете их найти.
Вот примерприложения, который я нашел
что я начал сканировать очень высоко.
Я уже находился на территории почки,
и я обнаружил этот ретроцекальный аппендикс.
Случай номер два,
У нас есть ранее здоровый мужчина с ожирением
кто поступает в отделение неотложной помощи
с болями в животе, которые началисьдва дня до прибытия.
Мать сообщает, что у ребенкабыло три эпизода
несильная, некровавая диарея
и не хотел есть.
У него не было ни температуры, ни рвоты,ни кашля, ни заложенности носа,
он страдает легкой дизурией,
и он отрицает, что у него была историясексуальной активности.
В анамнезеесть указания на ожирение.
Ему действительно была сделана холецистэктомия,
его семейный анамнез не является контрибутивным.
Так, в его обзоре системотмечаются боли в животе,
локализуется в надлобковой области.
Три эпизода некровянистой диареи,
в остальном достаточно негативныйобзор систем
кроме сообщений о снижении потребления пищи через рот.
При физическом осмотре на сайтежизненные показатели значительны
тахикардия, а такженебольшая гипертензия,
и слегка учащенное дыхание.
О внешности, его общем облике,
он выглядит усталым, нетоксичным,
но он действительно выглядит так, как будто ему нехорошо.
Его слизистые оболочкивлажные, легкие чистые.
При осмотре сердца выотмечаете тахикардию.
При осмотре живота живот мягкий.
При пальпациив надлобковой области ощущается нежность.
При GU-обследовании вы отмечаете нормальные показатели,
яички не напрягаются двусторонне,, а на конечностях наблюдается
бодрое наполнение крышки с нормальной пульсацией.
Мы поставили капельницу и отправили анализы,
ввели ему болюс нормального физраствора.
Мы заказали анализ мочи, а такжеи рентгенологическое УЗИ,
а затем отправили на анализ на вирусные патогены.
Но, опять же, мы - люди, которыеиспользуют ультразвук в своей практике,
и вот я принесла ультразвукк постели больного,
и начал сканирование.
И первое, что бросилось в глаза
была эта эхогенная структура
внутри, что выглядело как замурованный просвет.
А на самом деле это был аппендикс.
Итак, вы видите, что- это ширина аппендикса,
и окружающая егостенка воспаленного аппендикса.
На длинной оси мы ценим его как глухой конец,
и по параметру размера он был больше, чем,
это 0,87, то есть больше, чем 0,6 сантиметра.
Была проведена консультация хирурга,ребенок начал принимать Зосин
и направлена на оперативное лечение.
Каковы сонографическиепризнаки аппендицита?
Ну, как мы уже говорили,
это очень, очень маленькая структура.
Поэтому, чтобы увидеть приложение,
вам придется использовать линейный датчик.
Вам нужен высокочастотный датчик
чтобы увидеть все детали изображения
в правом нижнем квадранте.
И то, что вы ищете, - это таргет
или структура, напоминающая "яблочко".
У него глухой конец, ион выглядит как трубка.
Он не сжимается,в нем отсутствует перистальтика.
Таким образом, несжимаемость
и отсутствие перистальтики- это особенности аппендикса,
не только признаки аппендицита.
Часто вы можете отметить нежность датчика.
Воспаленный или инфицированный аппендикс
будет больше, чем шесть миллиметров
или 0,6 сантиметра, и вы можете
а может и не увидеть аппендикулярной подтяжки.
Это был пример аппендиксас двумя аппендиксами
и это просто великолепный образ.
Итак, мы собираемсяеще раз просмотреть
немного глубже,мы собираемся показать вам
как сделать узи аппендиксау ребенка
и мы начнем прямо сейчас.
- [Мы проводим наше исследование аппендицита у детей,
следует помнить о том, что пациенты
что мы будем оценивать
для лечения аппендицита, вероятно,сильные боли в животе.
Я настоятельно рекомендую вамдать им обезболивающее
прежде чем попытатьсяпровести исследование аппендицита.
Также имейте в виду, что гельможет быть немного холодным
и просто быть внимательным
и дать ребенку понять
что может быть холодновато
и переходит на живот.
Для детской брюшной полости,
мы всегда будемс помощью нашего линейного датчика.
Итак, у меня есть 50-мегагерцовый пробник,, который я собираюсь использовать.
Его преимущество в том, чтозанимает довольно большую площадь,
который мне очень нравится,
но если у вас есть пробник с меньшей площадью, это не помешает,
возможно, вам просто придется просканироватьнемного больше региона
чтобы увидеть все, что вы ищете.
Также имейте в виду
это с помощью предустановок линейного датчикана наших станках,
нет брюшной полостидетская брюшная полость
на нашем линейном зонде.
Поэтому я обычно использую поверхностную настройкуили настройку для мелких деталей.
Итак, чтобы провести исследование аппендицита,
перейдем к маркеру, расположенному справа от пациента.
Мы опустимся очень, очень низко
в правом нижнем квадранте
и я обычно говорю своим ученикам, что вы действительно хотите увидеть
что тазовый край на вашем экране.
Опускаем зонди оказываемся на месте.
Мы видим тазовый край,ярко эхогенную кость
который появляется на сайтев правом нижнем квадранте,
Я обеспечил себе пятьсантиметров полезной глубины.
Я думаю, что это в целомхорошая глубина,
где-то от четырех дошести сантиметров - вполне достаточно
для обучения.
И вот я вижу свою тазовую кость.
Я просто пройдусь немного медиальнее
а потом я пойду на сайт, чтобы посмотреть на мою прекрасную мышцу пуза
который появляется в поле зрения.
Медиально к мышце пуасу,
Я вижу два подвздошных сосуда,, если вам нужно уточнение
чтобы убедиться, что это действительно сосуды,
вы всегда можете приложить цветной допплерк сосудам
чтобы убедиться, что высмотрите на сосудистую сеть.
И вот мое подтверждение.
Если пройти дальше в медиальном направлении,
вы попадете в областьмочевого пузыря, это прекрасно.
Для изучения API вам не нужно быть совсеммедиальным.
Поэтому, если вы видите свой мочевой пузырь,просто сдвиньте его в сторону.
Так что теперь я сканирую,
что удивительного в моеммаленьком пациенте
я обнаружил нормальный аппендикс, который оказался на виду.
Обычно это не происходит так легко,
но, как вы можете видеть справа, над мышцей psoas,
здесь есть круглая структурас несколькими слоями стен.
И позвольте мне проследить за этим
теперь, когда волосы сбились в кучу.
Так что подождите секунду, давайтепосмотрим, смогу ли я вернуть это.
Да, это тот самый малыш.
Так что я застыну прямо здесь.
Вот здесь
Я нашел
мой нормальный аппендикс.
Так и с нормальным аппендиксом моего пациента,
Я обнаружил круглую структурус эхогенным центром.
Обычно это происходит потому, чтовнутренний аспект
просвет, по сути,свернулся сам собой
потому что в приложении нет ничего
и аппендиксразмером 0,42 сантиметра,
что вполне нормально.
Когда вы найдете приложение,
это замечательно, если вы можете следовать этому
и увидеть его по длинной оси
в дополнение к его поперечному сечению.
Я постараюсь сделать это прямосейчас, когда я поворачиваю свой зонд
на север в ранцевом самолете.
И вот он снова здесь, но, кажется, все еще имеет
скорее в поперечном разрезе.
Как вы проводите исследования аппендицита,
важно знать другую анатомию
который появится в поле зрения
и, прежде всего, у детей
часто можно увидеть лимфатические узлы.
Вот здесь у наспрекрасный лимфатический узел
который появляется в поле зрения.
У нас есть еще один лимфатическийузел вот здесь,
два лимфатических узла, такие как, появились здесь,
здесь и здесь.
Проблема с исследованием API
с вашими пациентами -будут эти кишечные газы.
Поэтому я призываю вассделать это в качестве сканирования шагов,
вы захотите
чтобы использовать метод постепенного сжатия,
именно здесь выоказываете мягкое давление
и надавить на кишечник, чтобы сдвинуть его с места.
Так что вы можете увидеть, что область, расположенная над
мышца psoas в области, подвздошные сосуды,
и именно так мы легко нашли приложение к нашей модели.
Как вы заметили из лекции,
воспаленный аппендикс будет довольно большим,
обычно более 0,6 см.
Происходит утолщение стенок,
возможно, будут жировые прослойки
и обычно наблюдается значительная болезненность датчика
во время сканирования пациента.
И это наше апелляционное исследование.
- Поэтому, понимая, что мы, врачи скорой помощи
или Pedes emergencyврачи могут сделать ультразвук
для диагностики аппендицита,было проведено несколько исследований
которые были опубликованы, и доктор Ли
и коллеги провели мета-анализ
о 17 международных исследованиях
которые смотрели
врач скорой помощи провел ультразвуковое исследованиепо поводу аппендицита.
И мы не будемвесь этот мета-анализ,
но на самом деле, главный вывод
находится в этой таблице.
Если вы посмотрите на неотложную помощь, которую оказывают поставщики ультразвуковых услуг
при аппендиците
по сравнению с рентгенологическим УЗИпри аппендиците,
статистическизначимой разницы нет
в чувствительности.
Статистическизначимой разницы нет
в специфике.
Кроме того, нетразличий в положительных
и отрицательные коэффициенты правдоподобия.
Так что это был действительноотличный способ,
передать факт
что поставщики услуг экстренной помощимогут стать столь же хорошими
как поставщики услуг ультразвуковой радиологии
в диагностике аппендицита.
В этом исследовании, которое было посвящено, речь шла именно о детях,
и это было отличное исследование для тех
кто хочет подтянутьсвое понимание
аппендицита в процессе обследования,
это был действительно превосходнонаписанный мета-анализ
и в это исследованиевключили ультразвуковое исследование в режиме реального времени
как один из способов, с помощью которого поставщики услугмогут лучше понять
как поставить диагноз "аппендицит".
Поэтому они рассматривают пять
из шести опубликованных на сайтематериалов по педиатрической неотложной медицине
ультразвуковое исследование аппендицита в пунктах оказания медицинской помощи,
только те исследования, которыеимели проспективный дизайн
и что они сделали
потому что была переменная, есть некоторая степень
вариабельность количествапациентов в каждом исследовании,
в итоге они провели объединенный анализ,
в основном, объединяя всех пациентов
из этих пяти исследований
для оценки характеристик теста.
Итак, после сбора данных у них был 461 пациент
и, как вы можете видеть, чувствительность
и специфичность оченьсопоставимы с исследованием доктора Ли
где они также показали очень, очень хорошие
характеристики теста для диагностики аппендицита
с помощью ультразвукового исследования.
Таким образом, чувствительность составляет 86%,специфичность - 91%
с положительным коэффициентом правдоподобия 9,24
и отрицательное отношение правдоподобия 0,17.
Наш следующий случай таков
ранее здоровой трехлетней девочки,
ее прививки обновлены
и она приезжает в отделение неотложной помощи
с болями в животе, которыеначались накануне вечером
до прибытия в отделение неотложной помощи.
Мать сообщает, что у ребенкабыло три эпизода
не желчная, не кровавая рвота
и одобрил дизуриюв течение последних двух дней.
Мама также сообщает, что у ребенкабыла рвота
и диарея, начавшаяся пять дней назад.
Ее осмотрел педиатр с сайта, который поставил диагноз
с гастроэнтеритом, ивыписал ей "Зофран".
У ребенка не было ни кашля, ни заложенности носа.
Она ходит в детский сад
и еще несколько детей были на улице
с вирусными заболеваниями.
История болезни ребенка в прошломне является контрибутивной.
У нее в анамнезеаденоидэктомия.
Ее семейный анамнез - неконфликтный.
О системах рецензирования,
выраженная боль в животе была неочаговой
хотя она одобрила некоторыеСупрапубикальная боль в животе
и у нее было три эпизода
необильная, не кровавая рвота.
У нее было несколько снижено потребление пищи через рот,
она одобряет дизурию
а мама отрицает наличие в анамнезекашля или заложенности носа.
При физическом осмотре, как толькоприбыл, как только она прибыла
в отделение неотложной помощи,
у нее поднялась температура до 100,5.
У нее была отмечена тахикардия.
Частота дыхания быланемного выше нормы.
Ее кровяное давление былочуть выше нормы
и она выглядела обезвоженной.
Ее слизистые оболочки были липкими.
Ее легкие были чистыми.
Кардиологическое обследование показало
тахикардия, шумы отсутствуют.
При осмотре животабыло отмечено его растяжение
с диффузной нежностью
при пальпации, включаяв надлобковой области
и она действительно лежалана носилках.
Ее конечности были заметны
для заправки колпачка с небольшой задержкой.
Поэтому мы поставили капельницу
и отправил несколько анализов,
дал этому ребенку морфинв болюсе обычного физраствора.
Мы заказали ультразвук
а также рентгенологическое УЗИ,
мы заказали анализ мочи, извините,
и заказал рентгенологическое ультразвуковое исследование.
И пока мы сидели за компьютером, вписывая наши заказы,
приходит медсестра изовет меня к кровати
потому что сейчас ребенок показывает, что у нее гипотония
с артериальным давлением 81 на 54
и ее пульс участился до 160
и теперь у нее было более значительное тахипноэ
с частотой дыхания 32
а заправка крышки - четыре секунды.
Клинический статус ребенкаочень резко ухудшился.
Мы перевезли ее в травматологическое отделение
и перевели ее на 100-процентное недыхание
и мы очень быстро ввели ейтри болюса нормального физраствора
по методу push-pull.
И это на самом деле былоэффективно для увеличения,
к сожалению, в нормализации кровяного давления,
который улучшился до 100 на 78
и пульс снизился до 132,
а также дыхательная системаснизилась до 26.
Однако при повторном обследовании на сайтемы отметили, что ее брюшная полость
теперь он стал совсем растянутым.
На самом деле, он был даженемного твердым или жестким.
Поэтому мы эмпирически началиее на Зосине и Ванкомицине.
А пока я поместил зондв правый нижний квадрант,
Я действительно не мог видеть ничегоиз-за всей ее боли.
Поэтому я быстро сдал экзамен
и я поместил зонд вправый верхний квадрант
и вот, что я заметил
в мешочке Моррисона была свободная жидкость
между печенью и почками.
Затем я переместил зонд вниз, к тазу
и отметила наличие свободной жидкости в области таза
сразу за мочевым пузырем.
Так что вот вам карман бесплатной жидкости.
В тот момент я понял, что у нас возникла ситуация
где у меня родился ребенок, в животе которого сейчассвободная жидкость.
Если бы это был аппендицит,
что и было моей клинической проблемой,
теперь у нас есть ситуация, когдау нее разрыв аппендицита,
поэтому мы отметили, чтосвободная жидкость в ее тазу
а также в правом верхнем квадранте,
мы обратились к хирургу.
У нас была совместная заботао разрыве аппендицита.
Мы отложили рентгенологическое ультразвуковое исследование
после обнаружения свободной жидкости
и вместо этого предпочел сделать компьютерную томографию.
И это подтвердило диагноз
разрыв аппендицита с абсцессом.
Ребенок был помещен в отделение интенсивной терапии
с сепсисом, вторичнымпо отношению к разрыву аппендицита
и ее записали на дренирование абсцесса с помощью ИК
это было принято к сведению, и на следующий день был назначен.
Надеюсь, теперь, после того как мыобсудили аппендицит
и как мы можем использовать ультразвук в точечном режимев своей практике,
Надеюсь, вы понимаете, насколько сложная задача
постановка диагнозааппендицита может быть
учитывая разнообразие клинических проявлений.
Диагностика аппендицита
с помощью ультразвука в значительной степенизависит от оператора.
Так ли вы, как врач скорой помощи
или врач ПЭМ, выполняющий ультразвуковое исследование
или если вы работаете в радиологии,
независимо от того, кто его исполняет,
это очень зависимое от оператора приложение.
Ультразвуковое исследование в точке оказания медицинской помощиобладает высокой чувствительностью
и специфичность в правой руке.
Так что если вы станете экспертом,, если вы, по сути, совершите
чтобы сделать один из навыков, которые вам доступны
вам в отделении неотложной помощи,
вы станете человеком
который позволяет оперативно диагностировать аппендициту постели больного.
Помните, что мы используем линейный датчик
потому что то, что мы ищем на, - это очень тонкая структура.
Он небольшой, и мы смотримна все эти детали
которые помогут нам понять
этоинфицированный аппендикс или нет.
Вы хотите убедиться в том, что боль
перед выполнением портаУльтразвукового исследования в условиях стационара
потому что большее сжатие,, которое вам нужно будет сделать
чтобы вытеснить неприятный запах газов из кишечника,
особенно если у ребенка аппендицит.
Так что вы действительно хотите убедиться
что вы удовлетворили болевые потребности
до проведения данного исследования.
А затем вспомните сонографическиепризнаки аппендицита.
Вы ищете несжимаемую трубчатую структуру
размером более шести миллиметров.
Я хочу поблагодарить моих друзей
которые способствовали созданию изображений
или одалживали мне своих детей в качестве моделей,
хотим отметитьэтих фантастических поставщиков
с которыми я работал в разные годы
в моем обучении и посещении.
И на этом я хочупоблагодарить вас за то, что вы присоединились ко мне сегодня
и если есть вопросы,
Я буду рад ответить на любые вопросы.
- Хорошо.
Как сказал доктор Левин,- это время для вопросов и ответов.
Так что если у вас есть вопросы, вы можете смело обращаться
и вводите их в поле для вопросов и ответовчерез Zoom.
- Доктор Левин, это Лаура.
Я просто хотел спросить, как прошлото третье дело.
Я имею в виду сепсис и разрыв аппендикса
звучит довольно ужасно.
С пациентом все в порядке?
- К счастью, она справилась,
но это, очевидно, однаиз тех страшных ситуаций
где у вас есть ребенок с острым ухудшением состояния
и где ультразвук можетдействительно быть направляющей визуализацией
чтобы помочь вам лучше понять
какими должны быть ваши дальнейшие действияпо уходу за пациентом.
- Да, конечно.
Это было страшно, это был страшный случай.
(смех)
- Хорошо, похоже
других вопросов не поступает.
Доктор Левин, спасибо вамза то, что пришли
и поговорить с нами об этом.
Мы очень ценим это
и там быломногому научиться.
Так что это было действительно здорово.
Всем остальным спасибоза то, что пришли.
Спасибо за просмотр.
И вы можете посмотреть эту запись
по URL-адресу, который сейчас отображается на экране.
Secure.sonosite.com/behind-the-scan-webinar
и увидимся на следующей.
Большое спасибо, что пришли, до свидания.
Диагностическая визуализация аппендицита развивается и может включать в себя ультразвуковое исследование, проводимое в месте оказания медицинской помощи. Это особенно важно для чувствительной детской популяции. Ультразвуковая визуализация в педиатрии требует меньших размеров датчика и регулируемых частот для адаптации к различным глубинам и размерам пациента. На этом вебинаре вы сможете ознакомиться с экспертными методиками проведения прикроватного детского ультразвукового исследования на примере реальных случаев. После ознакомления с соответствующей литературой у вас будет возможность обсудить с доктором Левином детский аппендицит, как он относится к POCUS.
Что вы узнаете
После просмотра этого вебинара зрители смогут обеспечить более качественный уход за пациентами благодаря лучшему пониманию того, как:
- Обсудите детский аппендицит
- Опишите эволюцию диагностической визуализации при аппендиците
- Рассмотрите случаи, демонстрирующие, как POCUS может быть использован в диагностике детского аппендицита
Доктор Марла Левин - доцент педиатрии в отделении неотложной медицины детской больницы Монро Карелла-младшего в Вандербильте и директор отделения ультразвуковой диагностики (POCUS) в педиатрическом отделении неотложной помощи. Она прошла стажировку по детской неотложной медицине (PEM) в Детском национальном медицинском центре и стажировку по экстренному ультразвуковому исследованию в Медицинском центре Маймонида.
Этот образовательный вебинар предназначен для медицинских работников, а не для пациентов или потребителей. Материал предоставлен в общеобразовательных целях, как справочник и дополнение к профессиональному опыту, образованию и подготовке, и не должен рассматриваться как исключительный источник информации такого рода. Данный образовательный вебинар не предназначен для того, чтобы рекомендовать какое-либо устройство для конкретных показаний или давать показания к применению того или иного устройства. Профессиональная ответственность практикующего врача заключается в том, что он всегда должен проявлять независимое клиническое суждение в каждой конкретной ситуации. Компания Fujifilm не несет ответственности за неправильное использование информации, предоставленной на вебинаре. Данный образовательный вебинар не дополняет, не заменяет и не отменяет маркировку устройства, включая инструкции по применению, которые прилагаются к любому продукту FUJIFILM Sonosite.