Ультразвуковая регионарная анестезия при кардиохирургических операциях

0:00 - Наш сегодняшний вебинар называетсяУльтразвуковое наведение на региональную область

0:01 Анестезия при кардиохирургических операциях,

0:02 и наш сегодняшний ведущий- доктор Ричард Тимс.

0:03 Доктор Тимс - преданный своему делу анестезиолог

0:04 с уникальным опытом работы в области сестринского дела, который отлично подходит для работы

0:05 с пациентами, перенесшими травму и находящимися в критическом состоянии.

0:06 Он тренировался в самом загруженном травматологическом центрев США

0:07 и обладает исключительными навыками работы в регионе

0:08 и ультразвуковой техники внескольких модальностей блокады нервов.

0:09 В настоящее время он является директором

0:10 региональной анестезии в больнице ДжонаПитера Смита, а также

0:11 в качестве национального клиническогодиректора по региональной анестезии

0:12 для Envision Physician Services.

0:13 Доктор Тимс - офицерармии США

0:14 Резервный медицинский корпус.

0:15 В сферу его клинических интересоввходит лечение острой боли,

0:16 региональная анестезия,продвинутые техники дыхательных путей,

0:17 и сердечно-сосудистой анестезии.

0:18 Он проявляет неподдельный интерес

0:19 и энтузиазм в преподавании клинических

0:20 и регионарная анестезия при острой боли,

0:21 и является двуязычным адвокатом пациентов на английскоми испанском языках.

0:22 Большое спасибо за то, что вы сегодня здесь. Доктор Коман, доктор.

0:23 Команды приходят к нам с сайтаКонн из Техаса

0:24 где они оттаивают от тундры

0:25 которые недавно обрушились на этот штат.

0:26 Уверен, вы все слышали о сайте. Так что очень признателен доктору.

0:27 Команды, которые приложили усилия, чтобы быть с нами сегодня.

0:28 И с этим я передаю его вам.

0:29 - Потрясающе. Большое спасибоза это.

0:30 Я... я счастлив быть здесь.

0:31 И да, мы продумализдесь, в Техасе,

0:32 и мы смогли это сделать,

0:33 так что мы очень рады этому.

0:34 Сегодня мы рассмотрим некоторыедействительно крутые вещи,

0:35 в частности, блокидля сердечной анестезии.

0:36 Теперь я занимаюсь кардиологической анестезией

0:37 и поэтому я собираюсь поговорить с вамио том, как это было,

0:38 то, что я делаю в своейсобственной клинической практике и,

0:39 и то, что помогло мне.

0:40 Мы немного поэкспериментировали с, когда дело дошло до

0:41 к некоторым из этих блоков

0:42 и я объясню вам на, что, что сработало

0:43 и то, что мы сейчасделаем в клинической практике.

0:44 И так, без лишних слов,

0:45 давайте разберемся в нескольких моментах.

0:46 Поэтому я перейду к своим слайдам.

0:47 Так и при сердечной анестезии,

0:48 у нас есть несколько вариантов

0:49 для обезболивания, верно?

0:50 Так что мы можем делать внутривенные обезболивающие препараты.

0:51 В течение долгого времени это было главной темой сайта.

0:52 Торакальные эпидуралкидействительно не вариант

0:53 для кардиологической анестезии.

0:54 И мы все должны знать, почему мы не хотим

0:55 мы проводили массивную гепаринизацию наших пациентов

0:56 а затем сделать им грудную эпидуральную анестезию

0:57 и эпидуральная гематома, которой обычно не бывает,

0:58 что обычно не одобряетсяв более современной литературе.

0:59 Есть блоки ESP

1:00 и я часто встречаюсь с коллегами с сайтапо всей стране

1:01 которые делают много блоков ESPс большим успехом для

1:02 сердечная анестезия.

1:03 И это на самом делебудет одним из блоков, которые мы

1:04 сегодня просканирую.

1:05 И мы собираемся поговорить обдовольно подробно.

1:06 И это будетпервый блок, о котором мы поговорим

1:07 о сегодняшнем дне.

1:08 Второй делает то, что на сайтея называю модифицированным блоком PEX.

1:09 И для тех из вас, ктознаком с выполнением Х-блоков

1:10 например, для операций на грудиили мастэктомии, или имплантатов

1:11 или что-то в этом роде, этоa, это взлет этого.

1:12 И я объясню некоторые нюансы

1:13 для выполнения этого модифицированного блока PEX

1:14 и почему это сработало для нас.

1:15 Это один из блоков, которые мы сейчас делаем.

1:16 Поэтому переходим к торакальной эпидуральной операции,

1:17 кто-нибудь когда-нибудь чувствовал, как это, знаете,

1:18 кто-нибудь действительно хотелсделать грудную эпидуральную анестезию?

1:19 Я имею в виду, что многимлюдям нравится их делать.

1:20 Я часто занимался ими, когдабыл в самом начале своей карьеры

1:21 пока мы не начали использовать некоторыеиз этих других нервных блоков.

1:22 Но знаете, иногдапытается найти эту дорожную карту

1:23 для проведения торакальной эпидуральной анестезии.

1:24 И время от времени мнеказалось, что я сделаю это.

1:25 Знаете, это обычно не одобряется.

1:26 Вы не хотите делать

1:27 и с помощью техники, когдавы делаете торакальную эпидуральную анестезию,

1:28 но иногда я чувствовал себявот так, знаете ли,

1:29 но, к счастью, есть и получше,

1:30 Я не хочу говорить, чтолучше, но есть много

1:31 действительно отличные методы обезболивания

1:32 для нервных блоков,особенно эти ESP.

1:33 Поэтому сначала мы поговорим о ESP.

1:34 Вот, например, анатомия.

1:35 Очевидно, что мышцы позвоночника ректора- это просто, ну, вы понимаете,

1:36 находятся по бокам грудной клетки

1:37 и поясничного отдела позвоночника.

1:38 И есть несколькомышц, которые их перекрывают.

1:39 Так что один из них

1:40 который вы видите в центре, будет ромбовидным.

1:41 И ещетрапециевидная мышца.

1:42 Многие люди хотят, чтобысосредоточился именно на этих мышцах,

1:43 но на самом деле суть

1:44 этого блока является правильная идентификация

1:45 поперечный отросток.

1:46 Мышцы эректорального отдела позвоночникапросто живут прямо на нем.

1:47 Теперь в зависимости от того, где вынаходитесь, где, будь то

1:48 ниже лопатки, вы можете

1:49 или не увидеть ромбовидную мышцу,

1:50 но это не имеет значения, верно?

1:51 Это своего рода ориентир, чтобы знать, где вы находитесь.

1:52 Мне нравится использовать наконечниклопатки, чтобы понять

1:53 где я нахожусь, для этого блока,

1:54 потому что это очень зависит от того,какие дерматомы вы используете,

1:55 в котором вы сейчас находитесь.

1:56 Здесь показано немноготого, как распространяется

1:57 местный анестетик икак он действует на самом деле, где

1:58 что местный анестетикраспространяется вокруг и является, и

1:59 и проходит как бы впаравертебральное пространство

2:00 и получает эти корешки спинномозговых нервов, когда они выходят

2:01 и пересечь, вызнаете, вокруг ребер.

2:02 Итак, один из аспектов ректорского позвоночника

2:03 часто упоминается, а как же его распространение?

2:04 И на самом делебыло проведено замечательное исследование

2:05 это было сделано здесь, о, яне могу произнести его фамилию,

2:06 аки, я думаю, это то, как вы говорите.

2:07 Но во всех этихони использовали 20 мл

2:08 и они сделали два разных типа.

2:09 Один из них - ретро-ламинарный блок, который очень симпатичен,

2:10 очень похож на ректорский спиннинг-блок.

2:11 А еще есть ректорский блок для спиннинга

2:12 а здесь показано, что они ставят его на Т 5.

2:13 И это то, что я рекомендую сделать

2:14 для любого случая грудной клетки

2:15 потому что, если вы видите этона синих линиях,

2:16 самый первый,, большой ящик слева,

2:17 вы увидите, каков разброс.

2:18 И он практическиохватывает все дерматомы

2:19 что нас беспокоит

2:20 когда мы говоримо кардиологической анестезии.

2:21 Итак, основные дерматомы

2:22 для кардиологической анестезии -, очевидно, будет вашим

2:23 стернотомия, которая будет проводиться по адресу, начиная с Т 2 и ниже

2:24 до T 6 и, возможно, грудныетрубки, расположенные субксифоидально,

2:25 это может быть Т семь,Т восемь, может быть Т девять.

2:26 Но в целом T семь

2:27 и Т восемь - это, это, этодействительно то, что нужно.

2:28 А на этихсбоку - другие

2:29 где происходит распространение, распространениеэтого местного анестетика.

2:30 И они использовали кадета,это были кадаверные исследования

2:31 где они могли бы посмотреть и убедиться, что

2:32 некоторые распространились в эпидуральное пространство,

2:33 некоторые распространились в нейрофорамен,

2:34 и затем, очевидно, распространяясьболее латерально в

2:35 межреберное пространство.

2:36 В то время как с этим ретроламинарным блоком он, он,

2:37 он практически закрепился там.

2:38 Это не так, ретроламинарный блок остается

2:39 внутри плана фасции, которыйне любит распространяться в стороны.

2:40 А еще на сайтеесть несколько очень крутых исследований.

2:41 Это просто, где выделены три из них

2:42 которые рассказывают именно о CAR ESP

2:43 для кардиологических больных.

2:44 И все эти исследования, в которых было проведено больше

2:45 совсем недавно всепродемонстрировали, что да,

2:46 эректор Спининг Блокна самом деле довольно хорош.

2:47 На самом деле, я считаю, чтопервый из них, давайте посмотрим,

2:48 убедитесь, что это именно он.

2:49 Да. Итак, первый из них -- фактически сравнивает эректор

2:50 спинномозговой блок к грудной эпидуральной анестезии,

2:51 мы знаем, что торакальная эпидуральнаяявляется золотым стандартом.

2:52 И, как говорится, ESP - этомногообещающая альтернатива

2:53 торакальной эпидуральной анестезии воптимального периоперационного обезболивания

2:54 управления и кардиохирургии.

2:55 И в этом исследовании говорится

2:56 и говорит, что на самом деле было не так уж много

2:57 разница с точки зрения использования опиоидов при лечении боли

2:58 между двумя модальностями.

2:59 Очевидно, что преимущества отсутствия

3:00 беспокоиться о коагуляции,эпидуральных гематом

3:01 и тому подобные вещи дляESP будут намного лучше

3:02 чем для грудной эпидуралки

3:03 и осложнения, которыемогут возникнуть в связи с этим.

3:04 Итак, давайте немного поговорим о том

3:05 как мы на самом деле сканируем этот блок.

3:06 Я покажу вам дверазные техники,

3:07 но широко используется вот этот

3:08 где вы начинаете на этомпрямо у позвоночного отростка.

3:09 Это будет синее полев левом нижнем углу

3:10 угол и, а затем выпросто медленно сканируете в боковом направлении.

3:11 Теперь медленно сканируйте вбок,

3:12 сначала вы увидите пластину.

3:13 И я не вижу, давайте посмотрим,мы можем увидеть мою стрелку здесь.

3:14 Не знаю, можете ли выувидеть мою стрелу.

3:15 Нет, ты не видишь мою стрелу. Все в порядке.

3:16 На самом деле, вы знаете, чтобудет здесь через секунду.

3:17 Позвольте, я сделаюмаленькую лазерную указку.

3:18 Итак, вот спинной отросток

3:19 а это будет ламина.

3:20 А пластинка выглядит почтикак зубья пилы.

3:21 И я покажу вам этот, когда буду сканировать сегодня.

3:22 Но это, это обычно довольно глубоко

3:23 потому что пластина как бы проникает глубже

3:24 и затем поперечныепроцессы немного больше

3:25 поверхностный, который будетэтой красной чертой.

3:26 А затем, по мере продвижения вперед, все больше и больше,

3:27 ты будешь на, на ребрах.

3:28 Вот некоторыехарактерные особенности

3:29 которые находятся на сайте УЗИдля выявления этих различий.

3:30 Один из них - поперечные отросткиобычно выглядят немного

3:31 более коробчатый, и вы можете оценить

3:32 здесьони довольно плоские.

3:33 Таким образом, поперечные отросткиобычно довольно плоские,

3:34 в то время как ребра круглые,

3:35 обычно они имеют болееокруглый вид.

3:36 Другой аспект,

3:37 это когда вы сканируетепоперечный отросток,

3:38 будет отсутствие легких.

3:39 Очевидно, что мы не хотимвидеть здесь легкие.

3:40 Здесь видна плевра.

3:41 Иногда вы можете увидетьнебольшой участок плевры,

3:42 но в целом я не часто вижу это.

3:43 Вы видите его оченьзаметным при сканировании

3:44 и вы перешагнете через ребра.

3:45 Также я покажу вам,есть способ, который вы можете увидеть

3:46 это точка перехода между процессом передачии ребрами.

3:47 Когда вы медленно сканируетев боковом направлении, происходит смещение

3:48 который находится междупоперечным отростком и ребрами.

3:49 Второй способ, который япокажу вам, - это сканирование,

3:50 это не делать ваш зондв продольном направлении таким образом,

3:51 но на самом деле вы идете другим путем.

3:52 Идите в сагиттальной плоскости, хорошо?

3:53 Таким образом, вы сможетеувидеть процесс перевода

3:54 и остистые отростки, а такжеребра - все в одном виде.

3:55 И я покажу вам, как это выглядит.

3:56 Характерно, что наультразвук, когда мы, когда мы идем

3:57 для сканирования, есть несколько различных

3:58 позиции, которые мы можем использовать.

3:59 Это типичная стандартная позиция, которую мы используем,

4:00 только для сидящего пациента,делает это в бодрствующем состоянии.

4:01 Очевидно, что если вы делаете этоперед операцией, то это идеальный вариант.

4:02 Если хотите, можете сделать это правильно

4:03 раньше, ну, знаете, вOR, если вы хотите, верно

4:04 перед вами, вы укладываете их, чтобы вызвать анестезию

4:05 и вы можете войти туда

4:06 и введите 20 кубиков слабой анестезии.

4:07 Некоторым нравитсявставлять туда катетеры,

4:08 другие люди предпочитают использовать местные анестетики длительного действия, такие как

4:09 как липосомальный отпуск в, все, что вы можете сделать

4:10 и мы делали это в прошлом.

4:11 Другой способ -, где они могут лежать.

4:12 Как вы можете видеть на этом изображении справа,

4:13 они в этом виде, они как бы

4:14 обследовать пациента.

4:15 Мне нравится, если онибоковые, я, мне нравится

4:16 стоять на той стороне, которая,

4:17 что они скорее, чем дотягиваются до него.

4:18 Или некоторые люди, как

4:19 делать это, когда они полностью расслаблены.

4:20 Это тоже один из способов сделать это.

4:21 Вот ультразвуковое изображение этого.

4:22 Вы можете видеть, как игла опускается вниз

4:23 и вы можете увидеть эту красивую коробчатую форму

4:24 поперечного отростка иигла опустится туда

4:25 и коснитесь поперечного отростка.

4:26 Главное, чтобыместный анестетик подействовал

4:27 под мышцей,не в мышцу.

4:28 А иногда этот слой фасции, покрывающий верхнюю часть

4:29 поперечного отростка может быть немного

4:30 сложно проскочить.

4:31 Даже когда вам кажется, что вы на костях,

4:32 иногда вы на самом деленадвигаете фасцию на

4:33 кость, а вы не прошли через фасцию.

4:34 Иногда я показываю вамвидео, которое можно посмотреть за минуту

4:35 что я имею в виду, но иногда мне приходится

4:36 немного зайти за ребро или, может быть,

4:37 или, скорее, процесс создания сокровищ,

4:38 или подойти к этому под таким углом.

4:39 Поэтому я пронзаю фасцию, прежде чем войти туда.

4:40 Позвольте мне показать вамвидеозапись этого.

4:41 Теперь, в этом видео, вы увидите их на самом деле

4:42 с их первой инъекцией.

4:43 Они действительно будут вводить

4:44 внутримышечно, и я покажу вам, как это выглядит.

4:45 Вот, собственно,ромбовидной формы.

4:46 Трапециевидная мышца находится выше.

4:47 А это вот этот спиннойэректор колючих мышц

4:48 здесь - поперечный отросток.

4:49 Видите местный анестетик,

4:50 это было внутримышечно.

4:51 Так что они, они вроде какиспользуют подход

4:52 где они собираютсянад, вот так.

4:53 Это, это очень хорошо.

4:54 Они идут вышепоперечного отростка.

4:55 А потом посмотрите, как она взлетает.

4:56 Вот эта черная линия прямо

4:57 местный анестетик.

4:58 А когда они прекратят вводить, она уменьшится.

4:59 И если вы видите, что это происходит, когда вы занимаетесь своими делами,

5:00 вы знаете, чтовы в правильном месте.

5:01 Если вы занимаетесь внутримышечно,не разрушится,

5:02 он просто останется на месте.

5:03 И это своего рода признак того

5:04 узнать, что вы находитесь в правильном месте, можно, если вы видите его

5:05 расширяться.

5:06 А когда вы перестаете вводить, он снова сокращается.

5:07 Хорошо, это один из способов, которым мы можем рассказать об этом.

5:08 Итак, что мы собираемся сделать, яна самом деле собираюсь сделать то, что мы делаем,

5:09 Я быстро расскажу о блоке PEX

5:10 а затем мы перейдем к сканированию.

5:11 Итак, модифицированный блок PEX, я,

5:12 Я просто покажу вам слайдыо том, как добраться до обычного

5:13 классический блок PEX, а затем я

5:14 здесь мы объясним некоторые различия.

5:15 Это многословноеобъяснение того, как я это делаю,

5:16 но я много говорю о домашней базе.

5:17 Когда я, когда я говорю о своих блоках, как

5:18 в прошлом месяце мы рассказывали оquadras и born block

5:19 и эта домашняя база была, которая хорошо справлялась с блоком кранов, так что

5:20 чтобы не потеряться

5:21 и вы сможете пересчитать ребра соответствующим образом.

5:22 Я всегда обращаюсь в "Домашнюю базу" за блоком PEX,

5:23 рассматривает внутриключичный блок,

5:24 обнаружение артерийпод ключицей

5:25 потому что по нему очень легконайти второе ребро,

5:26 из этого места.

5:27 И тогда это превращается в игру со счетом.

5:28 Тогда вы можете просто считать вторую

5:29 ребро, третье ребро, четвертое ребро.

5:30 Если вам нужно спуститься до четвертого ребра.

5:31 И я покажу вам несколько приемов.

5:32 Вы можете наклонить зонднемного медиально,

5:33 как будто вы наклоняетек..,

5:34 грудина немного

5:35 что обычно помогает сделатьребра немного уже,

5:36 немного приятнее.

5:37 Что касается кардиологии, то я делаю следующее

5:38 когда вы находитесь на средней ключичной линии, вы действительно увидите,

5:39 позвольте мне перейти к следующему изображению.

5:40 Когда вы окажетесь на средней ключичной линии, вы увидите малую грудную мышцу

5:41 под пеком майора.

5:42 Хорошо? Вот мояиспанская версия.

5:43 У вас есть грудной меор и грудной меор.

5:44 Вот это и serrato,- это все по-испански,

5:45 но вы знаете, просто знайте:это, это, это,

5:46 это правильные мышцы, понятно?

5:47 Под большой грудной мышцейнаходится малая грудная мышца

5:48 когда вы находитесь на средней линии ключиц.

5:49 Теперь я использую для кардиологии просто

5:50 медиально к

5:51 где я больше не вижу грудной мышцы.

5:52 И именно с этого яначинаю или делаю инъекции.

5:53 Я делал это несколькими разными способами.

5:54 Я сделал это там, гдесделал классический блок PEX,

5:55 Я делал это, когдавыполнял парастернальную блокаду

5:56 а затем мы обнаружили, чтоделает это таким образом,

5:57 сделал для нас несколько вещей.

5:58 Так какие же подводные камнипри выполнении других заданий?

5:59 Итак, давайте поговорим об обычном блокеPEX для кардиологии.

6:00 Для кардиологических операций, очевидно,мы делаем стернотомию,

6:01 который спускается отсюда по всемупути

6:02 до самого ксифоида.

6:03 Хорошо? Манубрий по всемупути до ксифоида.

6:04 Я обнаружил, что если янемного в сторону, то некоторые

6:05 часто мне не удается получитьраспространение, которое мне необходимо

6:06 вокруг грудины.

6:07 И так, и этак, и мне этого не хватало.

6:08 Так что мы сделали, наверное, 10 дел.

6:09 Мы просто делали классические блоки PEX

6:10 и, вероятно, от 30до 40% из них, они,

6:11 у них была сильная боль в груди, несмотря на то, что они делали

6:12 очень хороший блок pex one of pex two.

6:13 Затем мы перешли к выполнениюэтой техники на стернальном уровне

6:14 где мы вводили только суровые инъекции,

6:15 прямо у освещенных ребер и,

6:16 и только, только латеральная часть грудины.

6:17 Ну, мы не очень далеко ушли

6:18 потому что большинство наших блоков будут делать это тогда, когда,

6:19 когда мы сразу после индукции.

6:20 И было несколько случаев, мы,

6:21 у нас было два случая подряд, когда хирург,

6:22 после выполнения стернотомии,

6:23 он действительно видел местный анестетикв полевых условиях.

6:24 Так что на тот момент это было не оченьэффективно

6:25 потому что он высосал все, когда делал стернотомию.

6:26 И я сказал: "Ну, а какойдействительно хороший способ, которым мы можем воспользоваться",

6:27 не иметь таких проблем.

6:28 И, и хорошая соно-анатомия

6:29 ориентир - граница

6:30 несовершеннолетних из PEC и отправиться прямо туда.

6:31 Таким образом, вы немногомедиальнее, чем классический блок PEX,

6:32 но латеральнее, чем, чем стернальная блокада.

6:33 И в дополнение,, что я делаю, я ввожу

6:34 оба на третьем ребре, которое находится здесь

6:35 и четвертое ребро, котороездесь, чтобы получить хорошее распространение.

6:36 И этостало выигрышным номером

6:37 для получения хороших надежных

6:38 стернальная анальгезия.

6:39 И мы многоэкспериментировали с этим.

6:40 Мы сделали так, чтопросто перешли к третьему ребру,

6:41 мы ввели 20 кубиков там,мы сделали 30 кубиков, мы,

6:42 мы сделали все это в "Четвертом ребре".

6:43 Но я обнаружил, чтопозволяет надежно получить весь

6:44 стернотомия при выполнении третьей

6:45 а четвертое реброочень эффективно.

6:46 И большинство из этих пациентовчувствуют себя очень хорошо.

6:47 Настолько хорошо, что на сайтезафиксировано самое значительное снижение опиоидной заболеваемости

6:48 в нашем госпиталебыли использованы для лечения пациентов кардиологического отделения.

6:49 Поэтому сейчас они принимают в среднем по одному трамадолу в день

6:50 день, и это средний показатель.

6:51 Это означает, что многие из этих пациентовне принимают никаких

6:52 наркотики, они ничего не принимают

6:53 потому что им это просто не нужно.

6:54 Это была самая большая победа

6:55 для нашей больницы был, именно этот блок.

6:56 Кроме того, я не собираюсьуглубляться в эту тему прямо сейчас,

6:57 но мы обнаружили, что простонедостаточно

6:58 потому что у многих из этих пациентовбыло много

6:59 боль в подмышечной впадине от грудной трубки.

7:00 Вот здесь, в подмышечной впадине

7:01 или подреберье,

7:02 эти пациенты испытывалиболь от грудных трубок

7:03 которые торчали из-под них.

7:04 Поэтому мы будем сочетать этотс подреберной блокадой,

7:05 просто вводим небольшое количествоместного анестетика

7:06 очень помогли бы в этом.

7:07 Таким образом, я использую 10кубиков на каждом из этих ребер.

7:08 Итак, 10 кубиков, местная анестезияна третьем ребре,

7:09 10 кубиков на четвертом ребре

7:10 а затем я сделаю по 10 кубиков с каждой стороныдля подреберья

7:11 или подреберный блок.

7:12 Вот как бы я поступил. Теперьвыглядит как классический блок кранов

7:13 подобно этому, где вы, выблок P два находится прямо на вершине

7:14 ребра или на сайте, если вы находитесь достаточно далеко,

7:15 вы можете увидеть переднюю зубчатую мышцу,

7:16 которую вы можете оценить здесь.

7:17 Вы должны быть довольно боковым

7:18 чтобы оценить переднюю лучевую мышцу

7:19 куда они его вставляют между ними.

7:20 Если вы находитесь на средней линии ключиц

7:21 или немного в сторону от него,

7:22 как правило, вы не оценитепередней лучевой мышцы.

7:23 И если это так, товы просто пойдете

7:24 вниз и коснитесь ребра

7:25 и поместите местный анестетиктуда, а не на верхнюю часть

7:26 мышца, например, передняя лучевая

7:27 мускулы, потому что их там не будет.

7:28 А потом, потом вы медленно отходите назад

7:29 и затем поместили местный анестетикмежду PEC MA minor

7:30 и пека, который является АТЭСодин блок, который является этим,

7:31 это введение местного анестетикапрямо сюда.

7:32 Вот таквыглядит, когда вы

7:33 занимаясь домашними делами.

7:34 Это инфраклавикулярная блокада.

7:35 Смотрите, вы находитесь примерносередине линии ключиц,

7:36 вы можете увидеть артерии, выможете увидеть пик, незначительный пик,

7:37 крупные мышцы.

7:38 Теперь, если вы сделаете небольшой медиальный наклонс помощью этого зонда,

7:39 в основном, вы наклоняете егок грудине.

7:40 Внезапно вы увидите, как на экране появляетсявторое ребро.

7:41 А затем вы можете сканировать вниз.

7:42 Отсюда вы можете сканировать вниз.

7:43 Это, очевидно, немного более латеральный вариант

7:44 потому что я вижу немного

7:45 передняя зубчатая мышца здесь.

7:46 А вот и малая мышца PEC

7:47 а вот главная мышца грудной клетки.

7:48 Вот еще одно изображение

7:49 где вы можете увидеть, что этотолько очень, очень небольшое количество

7:50 передняя мышца сату здесь.

7:51 Ладно, ладно, вот наше ребро.

7:52 А затем вы можете посмотретьPIC minor и pic major.

7:53 Помните, когда мы будем делатьэто для кардиолога, я получу

7:54 изначально придерживались этой точки зрения,

7:55 но потом я просто проведу зонд медиально

7:56 до тех пор, пока эта мышца не исчезнети как бы не пропадет.

7:57 Хорошо? Поэтому я хочу оставитьс этой мыслью

7:58 сохранять спокойствие и делать регионарную анестезию

7:59 потому что это волна будущего.

8:00 Итак, что я собираюсь сделать, так это переместиться

8:01 чтобы нарисовать нашу живую модель

8:02 и мы проведем сканирование.

8:03 Так что сначала я просканирую колючки эректора,

8:04 Я собираюсь показать вам, как я это делаю,

8:05 все эти различные виды иуглы, которые мы делаем для этого.

8:06 А потом, потом я, потом мыпросканируем и метку пека.

8:07 Итак, для кардиолога все очень просто

8:08 потому что здесь я могу простоиспользовать основание лопатки

8:09 как мой ориентир.

8:10 И на самом деле все, что я хочу сделать, этовпрыснуть T 4 или T 5.

8:11 Так что я могу просто использовать основание лопатки

8:12 и чуть выше.

8:13 Хорошо? Так что давайте посмотрим, я пойду.

8:14 Чтобы вы знали, какиелучше, а какие хуже.

8:15 Так что левые

8:16 экран будет располагаться цефалически и,

8:17 и в правой части экранабудет пойман, хорошо,

8:18 так что я просто собираюсьпрямо здесь, в

8:19 в центре экрана.

8:20 А это, собственно, мой

8:21 спинной отросток прямо здесь.

8:22 Иногда это очень трудно заметить

8:23 потому что это очень узкаяструктура, смотрящая в эту сторону.

8:24 И по мере того, как я продвигаюсь вперед, вот этоопускается вниз,

8:25 Я собираюсь переместить эту стрелку сюда,

8:26 вот здесь, на дне, это пластинка

8:27 позвоночника.

8:28 И вы видите, что это почтиодна сплошная белая линия.

8:29 Он выглядит почтикак зубчатый узор.

8:30 По мере того, как я продвигаюсь все дальше,выглядит еще более

8:31 sawtooth, видпохож на узор sawtooth.

8:32 Теперь, когда я продвигаюсь в боковом направлении,видит эти структуры

8:33 когда он начнет подниматься.

8:34 Это поперечный процесс

8:35 а сверху она довольно плоская,

8:36 хотя он выглядит немного круглым.

8:37 Но когда я иду еще дальше

8:38 посмотрите, как они исчезают.

8:39 А затем здесь появляется еще одна структура.

8:40 Так что это на самом деле ребро, янемного более боковое.

8:41 Теперь я собираюсь вернуться на медиальныйи посмотреть, что произойдет.

8:42 Я собираюсь пойти на медиальную медиальную, медиальную, медиальную

8:43 и увидеть этот сдвиг, а затем бум,

8:44 это снова возвращается сюда.

8:45 Здесь я вижу немногоплевры.

8:46 Я уже говорил вам, что вы не можете этого видеть,

8:47 но обычно, знаете, еслиу вас более толстый пациент,

8:48 обычно это очень глубоко.

8:49 Но когда я перехожулатеральнее к ребру, смотрите

8:50 насколько более поверхностнойявляется плевра здесь.

8:51 Так что это, это ребро здесь

8:52 и выглядит гораздо круглее,

8:53 это немного болееокруглое строение.

8:54 Я собираюсь снова пойти на медиал

8:55 и бум, это и есть поперечный процесс.

8:56 Сверху он немного более плоский.

8:57 Теперь это действительно важно

8:58 что вы задели поперечный отросток.

8:59 Теперь я нечаянново многих случаях,

9:00 ну, я не хочу говоритьмного раз на, на,

9:01 в некоторых случаях яслучайно задевал ребро.

9:02 Что произойдет, если вы это сделаете?

9:03 Что произойдет, если вы ударитесь о ребро

9:04 и вы пропустили поперечный отросток?

9:05 Ну, здесь есть небольшая связка

9:06 и я собираюсь показать вам, что

9:07 с помощью другой техники, которая поможет найти это.

9:08 Поэтому иногда людям трудно оценить это

9:09 или понять, кто из них кто.

9:10 Так что одна из вещей, которую вы можете сделать, это

9:11 сагиттальный подход.

9:12 И я покажу вам это здесьчерез секунду. Итак, вот сагиттальный снимок.

9:13 И если вы посмотрите на мой зонд,

9:14 Я просто повернул на 90 градусов.

9:15 Вот здесь, на этом сайте,

9:16 это мой спинной отросток.

9:17 Это моя ламина.

9:18 Я просто просканируювверх и вниз.

9:19 Вот это, вот это идеально подходит.

9:20 Вот здесь находится пластина.

9:21 И вот эта маленькая лампочка, которая находится здесь,

9:22 это мой поперечный отросток.

9:23 Видите, здесь есть небольшая зазубрина

9:24 здесь, выглядит почти как маленькая зазубрина.

9:25 А вот это поднимается вверх, это ребро.

9:26 Я собираюсь просканироватьнемного в сторону.

9:27 Итак, здесь, на левой стороне

9:28 экрана вы можетеоценить, что это поперечный

9:29 или остистый отростокспускается сюда, в пластинку,

9:30 доходит до поперечного отростка.

9:31 И еще вот эта маленькая зарубка

9:32 когда ребро выходит из

9:33 под поперечным отростком.

9:34 Теперь то, что я

9:35 объясняя, что если вы ударитесь о ребро

9:36 и не попасть на поперечный отросток,

9:37 местный анестетик задерживается там.

9:38 Он будет распространяться только по бокамвокруг ребра. Хорошо?

9:39 По сравнению с тем, если я нахожусь на поперечном отростке,

9:40 местный анестетик будет вводиться медиально

9:41 и вниз в паравертебральное пространство.

9:42 Это значит, что ваш блокбудет не таким эффективным.

9:43 Хорошо? Часть эффективностиэтого блока заключается в том, что

9:44 что вы очень близки кпаравертебрального пространства.

9:45 Если вы станете слишком близко, этотместный анестетик будет болтаться

9:46 и просто получить терминалветви, из которых,

9:47 в, из, причинных нервов.

9:48 И он не сможет обойтипаравертебральное пространство.

9:49 потому чтоостановится прямо здесь, на этом пятачке

9:50 где находится эта связка.

9:51 Хорошо? Так что с таким видом, если вы заблудитесь,

9:52 это очень легко определить.

9:53 Теперь я могу сказать, что вот это- мой поперечный отросток.

9:54 Так, если у вас есть ультразвуковой аппарат, у которого есть центральная линия,

9:55 Я могу, я могу нанестинебольшую центральную линию

9:56 и тогда я смогу просто использовать свой зонд.

9:57 Я могу просто повернуть егоеще раз, на 90 градусов,

9:58 просто держим это в центре.

9:59 И теперь я знаю, что этот- мой поперечный отросток.

10:00 И тогда я все еще могу пойти смоей иглой цеф-лада в Кода.

10:01 И вообще-то у меня есть палочка для еды, которую я могу вам показать.

10:02 Так что я бы поступил следующим образом

10:03 с моей иглой я бы просто выбрал Цеф Лад

10:04 чтобы кодировать с помощью иглы.

10:05 Теперь, если я еще немногов сторону, вы увидите

10:06 как вы видите, это точка перехода,

10:07 ребро всплывает на поверхность.

10:08 Упс, позвольте мне вернуться. Хорошо, хорошо.

10:09 В последний раз я собираюсьпоказать вам это.

10:10 Я собираюсь просканировать это еще раз.

10:11 Так что это, этопродольный взгляд.

10:12 Поэтому я начинаю прямо со средней линии.

10:13 Так что это будет мой спинной отросток.

10:14 Как я сканирую боковые,

10:15 вы сможете увидеть эту красивуюбелую непрерывную структуру,

10:16 которая является пластинкой.

10:17 А затем, более поверхностно,вы начнете видеть, как поднимаются вверх.

10:18 Вы увидите это,поперечный отросток. Хорошо?

10:19 Теперь, как вы видите, поперечныйпроцесс, если вы будете двигаться слишком боком

10:20 и поедете слишком быстро, товдруг окажетесь в ребре.

10:21 Хорошо? Здесь вы увидите множествоплевры. Хорошо?

10:22 И посмотрите, насколько более округлой она выглядит.

10:23 Если я вернусь в медиальном направлении, вы увидите

10:24 этот переходный момент гораздо более ровный.

10:25 Здесь очень трудно увидетьплевру.

10:26 Я все еще могу видеть это, потому чтоя, я сканирую так глубоко.

10:27 Но, но немного сложнее.

10:28 Это одна из подсказок

10:29 за то, что она находится в поперечных процессах.

10:30 Опять же, увидеть плевру сложнее, чем

10:31 когда вы находитесь у ребра.

10:32 И опять же, немного более коробчатый. Хорошо?

10:33 Так что, опять же, я просто пойдуфила, чтобы кодировать своей иглой,

10:34 и я собираюсь спуститься вниз и коснуться верхней части

10:35 поперечного отростка вот здесь.

10:36 Главное, чтобынаходился под фасцией.

10:37 И когда я провожу инфильтрацию местным анестетиком,

10:38 Я просто увижу местную анестезию, гипо ити

10:39 местный анестетикподнимает мышцу.

10:40 И обычно, когда, я прекращаю инъекции,

10:41 потом все снова рухнет.

10:42 Хорошо? Теперь я снова вижу много

10:43 людей, занимающихся этой техникойпо всей стране

10:44 с большим успехом.

10:45 И это было, и это отличный блок.

10:46 Это хорошийдля лечения боли,

10:47 парастернальная боль,

10:48 и даже субксифоиднаяболь от грудных трубок.

10:49 Единственный подводный камень, который я обнаружил

10:50 в моей клинической практике это просто

10:51 вопросы рабочего процесса.

10:52 Так что рабочий процесс был, знаете, у меня

10:53 чтобы пациент не спал, я

10:54 чтобы они сидели вот так,

10:55 затем я делаю инъекциюи укладываю их

10:56 а потом я их вызываю.

10:57 И это может быть, этопроблема рабочего процесса для, для,

10:58 сейчас у нас есть команда анестезиологов, служба по борьбе с острой болью

10:59 который сделает для нас блоки.

11:00 Таким образом, мы можем параллельно обрабатывать, когда мы делаем наши

11:01 блоки, где в то время как кардиологическая бригадаиндуцирует

11:02 пациент, команда службы острой болиможет выполнять PEX-блокады

11:03 или эти модифицированные блоки pex.

11:04 Вот почему нам нравитсяделать эти модифицированные блоки из полиэтилена

11:05 больше, чем эти блоки ESP.

11:06 Не потому, что они такие, а потому

11:07 лучше, просто рабочий процессстал лучше.

11:08 И был вопрос,, так что давайте посмотрим, что это такое.

11:09 Что, какой был вопрос?Какой локалью вы пользуетесь?

11:10 Итак, в какой концентрации мы используем,мы используем липосомальный бупивокаин

11:11 потому что мы обнаружили, чтопрослужил нам дольше.

11:12 Таким образом, я смешиваю концентрацию 20 куб. см

11:13 липосомального бупивокаина,

11:14 и смешиваю его с 40 кубиками четвертьпроцентного бупивокаина.

11:15 Таким образом, в общей сложности получается 60.

11:16 А потом три, три и три.

11:17 Итак, третье ребро, четвертое ребро в подреберье.

11:18 Таким образом, на каждую сторону приходится по 30 кубиков.

11:19 И это была концентрация, которую мы использовали

11:20 и нам это очень помогло

11:21 из-за..

11:22 как, как долго это длится.

11:23 Хорошо, я только что увидел этот вопрос.

11:24 Итак, если у вас есть вопросы, вы можете их задать,

11:25 введите их и, ия, я доберусь до них

11:26 и я задам их или отвечу на них.

11:27 Хорошо? И у нас будетдостаточно времени

11:28 чтобы просмотреть вопросы в конце.

11:29 Я сэкономлю 15 минут в конце

11:30 чтобы ответить на все ваши вопросы.

11:31 Хорошо? Итак, с этим,

11:32 что мы собираемся сделать, так этоперейти на блоки PEX,

11:33 и я покажу тебе

11:34 я немного изменю настройки.

11:35 Отлично. Хорошо. Поэтому я покажу вам, что я делаю для домашней базы.

11:36 И давайте посмотрим.

11:37 Итак, все в порядке, левая

11:38 на вашем экране будет цефалада

11:39 и справа от экранабудет пойман,

11:40 так что если я нахожусь на средней линии ключиц,

11:41 хорошо, прямо под ключицей, бум прямо здесь,

11:42 вы можете видеть.

11:43 Давайте посмотрим. Так, выможете увидеть мои сосуды здесь.

11:44 Вот мои, вот моисосуды. Хорошо.

11:45 А вот здесьнаходится ваш грудной отдел.

11:46 А это ваш несовершеннолетний PEC.

11:47 Теперь она, она очень худая

11:48 и поэтому у меня нет, чтобы сделать много настроек,

11:49 но на самом деле это мое второе ребро.

11:50 Обычно, если вы делаете небольшой медиальный наклон,

11:51 теперь, если вы посмотрите на мою камеру,, если я сделаю небольшой медиальный наклон,

11:52 много раз вы можетена самом деле оценить это как

11:53 немного более поверхностно.

11:54 Итак, вот он, медиальный наклон.

11:55 Вот без этого, видите,без этого, это, это вроде как

11:56 шкуры здесь, внизу.

11:57 Во многих случаях люди могут это оценить,

11:58 но если вы сделаете такой медиальный наклон,

11:59 вы по достоинству оцените второе ребро.

12:00 Хорошо? И тогда это просто игра в считалочки.

12:01 Итак, есть второе ребро и, затем вы спускаетесь к третьему ребру.

12:02 Хорошо? Упс, вы можете спуститься пок третьему ребру прямо здесь.

12:03 Вот это, это действительно здорово.

12:04 Если вы делаете, например, мастэктомию или..,

12:05 или имплантат, или что-то еще,- вот куда вы можете пойти,

12:06 спуститесь к третьему ребру,коснитесь верха, коснитесь верха

12:07 третьего ребра, котороебудет вашим блоком PEX 2.

12:08 А затем слегка поднимитесь, чтобы увидеть, как попасть внутрь

12:09 между основными мышцами

12:10 и мелкие мышцы.

12:11 Вот куда бы я пошел

12:12 для блока PEX one для блока PEX two.

12:13 Я хочу пойти сюда. Теперь обратите внимание наЯ не очень-то ценю

12:14 любой серозный и рваный мускул.

12:15 Может быть, вот это, совсем небольшое количество

12:16 фасция - это, скорее всего, соединительная

12:17 ткань внутренней части стратуса S.

12:18 А если я пойду немногов сторону, то да,

12:19 теперь я могу оценить это по достоинству.

12:20 Так что вот здесьсерратус очень тонкий,

12:21 очень небольшое количество ткани Серра.

12:22 Но это, опять же, больше боковое направление.

12:23 Теперь обратите внимание на то, что еще происходит, когда вы двигаетесь более боком,

12:24 чем дальше в сторону,

12:25 тем толще ваша грудная мышца.

12:26 Хорошо? Теперь, когда вы переходите на более медиальный, посмотрите, насколько он тонок.

12:27 Сейчас я проехал только, наверное, около

12:28 полтора сантиметра.

12:29 Это не такое уж большое расстояние. Хорошо?

12:30 Итак, радиаргументов, это будет,

12:31 Я иду медиально здесь знаетто, что я не вижу сейчас,

12:32 теперь я вообще не вижу PEC minor.

12:33 Все, что я вижу здесь, - это мой грудной отделна вершине ребра.

12:34 Это будет мое четвертое ребро.

12:35 А это мое третье ребро.

12:36 Итак, когда я делаю этот блок,этот модифицированный блок pec

12:37 для кардиолога, что я, чтоя собираюсь сделать сейчас, позвольте мне,

12:38 Я попробую кое-что сделать.

12:39 Замри, хорошо? Я собираюсь заморозить это здесь

12:40 и посмотрю, смогу ли яеще использовать свою стрелу.

12:41 О, я могу. Отлично. О, это, это потрясающе.

12:42 Итак, я собираюсьнемного объяснить это.

12:43 Это идеальный вид, который выхотите иметь, когда делаете

12:44 модифицированный блок PEX.

12:45 Я хочу попробовать увидеть оба четвертых ребра

12:46 и третье ребро в том же

12:47 самолет в таком же виде здесь.

12:48 И когда я вхожу

12:49 и делать это, я стараюсь поместить иглунемного более цефалически

12:50 примерно на два сантиметра, чем место, где находится зонд.

12:51 Хорошо? А потом я спущусь

12:52 и я обычно прихожусначала к четвертому ребру.

12:53 Попробуйте сначала сделать четвертое ребро

12:54 потому что ты,

12:55 траектория движения вашей иглы будетнамного больше, намного прямее.

12:56 Итак, представьте, что я нахожусь здесьпрямо перед камерой.

12:57 Ну вот. Так что если яспущусь к третьему ребру,

12:58 Я собираюсь взять более острый угол, чтобы спуститься к нему

12:59 потому что он будет гораздо ближе.

13:00 Хорошо? Мое четвертое ребро будет здесь.

13:01 Так что я могу взять немного меньше

13:02 острого угла.

13:03 И обычно это труднее сделать, когда вы получаете

13:04 на четвертое ребро, чтобы сделатьэтот угол очень плоским.

13:05 Если вы отступите от зондана два сантиметра

13:06 если вы войдете, то найдете его,

13:07 это будет гораздо проще сделать.

13:08 Поэтому я перейду на сайтвниз, коснусь четвертого ребра,

13:09 сделать там локальную инфильтрацию, а затем я вернусь назад

13:10 а потом нырну вниз иударю по верхушке третьего ребра.

13:11 Так что, как и в случае с этим видом.

13:12 Давайте вернемся к этому виду.

13:13 Так что в этом виде я спущусь сюда,

13:14 Обычно я постукиваю по верхушке четвертого ребра.

13:15 И одна из ключевых вещей, которую вы хотите найти

13:16 или увидеть, когда вы делаете инъекцию, вы хотите увидеть

13:17 местный анестетик, проходящий поверхней части ребра и пытаясь

13:18 и уходил, и уходил, и уходил,

13:19 то же самое, когда выделаете третье ребро,

13:20 вы хотите увидеть, как местный сайтидет по коаду.

13:21 Теперь, когда вы делаете инъекцию,выглядит очень похоже

13:22 к инъекции, которую мы сделали на блоке ESP

13:23 где мышцы будутпросто как бы подниматься вверх от

13:24 из ребра

13:25 и как только вы перестанете делать инъекции, бум,

13:26 он снова рухнет вниз.

13:27 Это очень типично дляэтого модифицированного блока pex.

13:28 Это еще одна ключевая особенность, на которую вы можете обратить внимание

13:29 чтобы показать, что вы не внутримышечный.

13:30 Потому что если вы внутримышечно

13:31 тогда он просто останется там.

13:32 Он будет висеть там.

13:33 Теперь я всегда говорю, что нужно спуститься

13:34 и постучите по ребру, этоочень важно сделать,

13:35 но знайте, что вамнужно просто коснуться его.

13:36 Однажды у меня был коллега

13:37 я учил их, как это делается.

13:38 Они были очень рады этому.

13:39 Они спустились вниз и постучали по ребру

13:40 и я начал делать инъекции,, но у меня не получалось.

13:41 И я сказал: "Ну, вы, наверное, на фасции, на

13:42 немного назад, немного назад.

13:43 По-прежнему не могу сделать укол.По-прежнему не могу сделать укол.

13:44 Он отступил на всю дорогуиз кожи вон

13:45 мы посмотрели, а там был маленький кусочек

13:46 кость, торчащая изкончика иглы.

13:47 Он сделал биопсию кости,.

13:48 Так что просто опуститесь вниз и коснитесь ребра.

13:49 Особенно эти пожилыеиндивидуумы, они, они, они,

13:50 они немного болеехрупкие и хрящеватые.

13:51 Думаю, у нас есть еще один вопрос. Да.

13:52 - Вопрос на портале чата,

13:53 использовали ли вы технологию непрерывногокатетера для лечения эрекции позвоночника,

13:54 блок для кардиохирургии?

13:55 Когда вы используете модифицированныйpeck против эректорального позвоночника A

13:56 для кардиохирургии?

13:57 - Да, так что вопрос

13:58 для этого я использовал катетер,

13:59 для кардиохирургических операций, выполняющих эрекционное вытяжение

14:00 и в каких случаях я могу использовать его, а не, делая модифицированную ходьбу на колышках?

14:01 Так что ответ на вопрос - да,

14:02 Я использовал катетерную технику

14:03 для кардиохирургии, и они отлично работают.

14:04 С ними можно добиться хорошей долговечности.

14:05 Очевидно, что с катетером онимогут стоять там в течение трех,

14:06 четыре или пять дней, если им это необходимо.

14:07 Но опять же, вы делаете это с двух сторон.

14:08 Вы используете два разных катетера,

14:09 что вы, что вы можете сделать.

14:10 Но обычно мы неделаем их в нашей больнице

14:11 из-за, как я уже говорил, рабочего процесса.

14:12 Так что некоторым людям действительноудобно заниматься эрекцией колючек

14:13 блоки, и если это так,отлично, просто продолжайте их делать

14:14 потому что они работают, как мыпоказываем, что они, они показывают

14:15 что они работают иочень эффективны.

14:16 Я не знаю

14:17 что есть исследование, в котором сравниваются блоки PEX

14:18 в ректорский колючий блокспециально для кардиохирургии

14:19 и какой из них лучше

14:20 потому что, я имею в виду, ониоба, они оба великолепны.

14:21 Они оба работают очень хорошо.

14:22 Кто-то может работать лучше

14:23 для вас с точки зрения рабочего процесса.

14:24 Знаете, есть ещемодифицированный блок "Пек"

14:25 техника с использованием катетера,, что мы и сделали

14:26 и раньше.

14:27 Теперь мы должны сделать это в конце процедуры,

14:28 прежде чем мы поднимем их нав отделение интенсивной терапии или, или, или

14:29 или вывести их из-под наркоза.

14:30 Но вы знаете, вы можете сделать это и на сайте.

14:31 Для этого также можно использовать катетер. Хорошо.

14:32 Я пытаюсь вспомнить. На сайтебыла еще одна вещь, которую я

14:33 собираетесь сказать о блоках PEX.

14:34 Так что, если вы заблудились сблоком PEX, просто вернитесь назад

14:35 вернуться на базу, вернуться

14:36 и найдите инфраклавишную точкупрямо в средней части ключицы

14:37 и затем вы можете простосделать небольшой медиальный наклон

14:38 с профессионалом, вы можете увидеть, что это, это ребро появляется прямо вверх.

14:39 Хорошо. Это всегдабудет вашим вторым ребром.

14:40 Дальше это просто игра на счет.

14:41 Затем вы просто спускаетесь нак третьему ребру, четвертому ребру

14:42 и затем вы можете простосканирование немного медиально

14:43 пока вы не увидите, или вы, покавы не увидите пи-шахтера.

14:44 Когда пи-шахтер как быныряет или уходит.

14:45 Это очень хороший ориентир, который нужно знать,

14:46 Я достаточно далеко зашел, чтобы сделать это,

14:47 но не слишком медиально к

14:48 где мой местный анестетиктеперь будет входить в

14:49 в области хирургии.

14:50 потому что если она попадет в хирургическое отделение

14:51 и хирург такой:Подождите, что это такое?

14:52 Знаете, отсосите, вызнаете, они отсасывают

14:53 и тогда это не очень эффективно.

14:54 А потом они говорят: "Ну,больше не делает таких блоков".

14:55 Знаешь, потому что я нехочу, я не хочу, чтобы ты

14:56 чтобы испортить мое хирургическое поле.

14:57 Всем известны аргументы, которые приводят хирурги,

14:58 но, но да, так что,это, это техника

14:59 что мы сейчас делаем в нашей больнице.

15:00 Но, опять же, мы использовали эректор колючий

15:01 техники, что очень здорово.

15:02 Так что для нас это не так, что вот этотлучше, чем этот.

15:03 Для нас лучше всего подходит рабочий процесс

15:04 чтобы выполнить модифицированную технику блока PEX.

15:05 Но вы можете использовать катетерную технику

15:06 для ESP, и они также хорошо работают.

15:07 Также. Теперь, я думаю, у насесть еще несколько вопросов.

15:08 Есть ли у нас еще вопросы по? У меня их нет.

15:09 Нет других вопросов? Хорошо.

15:10 Если у вас есть другие вопросы по, мы, конечно, можем их задать

15:11 развлекайте их прямо сейчас,

15:12 у нас есть еще четыре минуты.

15:13 У нас есть, у нас естьеще пара минут

15:14 чтобы обсудить все вопросы, которые могут возникнуть у вас, ребята

15:15 к этим, различным типам блоков.

15:16 Хотите поблагодарить нашу живую модель? Она была потрясающей.

15:17 Большое спасибо. Этобыло, это было действительно весело.

15:18 И потом, если у вас есть вопросы, один

15:19 из того, что вы можете сделать, вывсегда можете отправить их в

15:20 SonoSite Fujifilm иони могут прислать их нам.

15:21 Да. И я думаю, что у нас былвопрос. Продолжайте.

15:22 - Вас беспокоит гепарин

15:23 для блока помощи эректорам при появлении?

15:24 - При появлении или на сайтепри появлении. О, хорошо.

15:25 На самом деле это отличный вопрос,

15:26 о чем мы не говорили.

15:27 Мы немного поговорили о том

15:28 для очевидной грудной эпидуралки.

15:29 Очевидно, что есть причины, по которым мы не хотим делать грудной отдел

15:30 эпидуральных вмешательств у высокогепаринизированных пациентов.

15:31 Но, что интересно, для блоков ESP,

15:32 руководство АРА 2018действительно помогло выделить

15:33 множество коагулопатий

15:34 опасения, которые мы должныдля разных блоков.

15:35 И самый большой из них:Мы можем оказать на него давление?

15:36 И если мы, и если это вызовет

15:37 если гематома все-таки образуется, то

15:38 это вызовет серьезные проблемы?

15:39 Так что если мы посмотрим на блок ESPв этом отношении,

15:40 теперь мы можем оказать на него давление?

15:41 Да, конечно. Но обычно это так,

15:42 пациент уже оказывает давление на, если он получает

15:43 гематомы в любом случае, потому что они лежат

15:44 на спине, верно?

15:45 Другое дело, еслиобразуется гематома,

15:46 это действительно будет проблемой?

15:47 А для блока ESP - это, скорее всего, не потому, что,

15:48 потому что гематома будет развиваться

15:49 между поперечными отростками

15:50 и прямые мышцы эректора в сравнении с

15:51 в эпидуральном пространстве,

15:52 который очень плотно закрытпространством костной структуры

15:53 что может доставитьмассу проблем.

15:54 Вот почему мы не любимделать грудную эпидуральную операцию

15:55 именно по этой причине.

15:56 Но для ESP - нет.

15:57 И поэтому мы много раз делали блоки ESP

15:58 для гепаринизированных пациентов.

15:59 Также пациенты, принимающие Плавикс,Эликвис, все люди

16:00 которые принимают "Кумадин", выможете сделать для них ESP-блоки

16:01 на основе этих новых рекомендаций ASRA.

16:02 Это действительно помогло привлечь внимание ккак к проблеме безопасности.

16:03 Так что, нет, меня не беспокоитза то, что я их делаю

16:04 для гепаринизированных пациентов.

16:05 Это был отличный вопрос.Я рад, что вы его подняли.

16:06 Был ли еще один, был ли еще один?

16:07 - Да, команды ДР, у нас есть еще одна.

16:08 Да, на самом деле это вопрос, состоящий из нескольких вопросов. О, это

16:09 - Мои, это лучшиенадеюсь, что они есть,

16:10 Я надеюсь, что будет заключено пари.

16:11 Как и в предыдущем видео.О да, это, это,

16:12 было заключено пари.

16:13 Я хочу, давайте, продолжайте.

16:14 - Хорошо. Любые советы для начинающихпо выполнению блоков ESP,

16:15 блок ребер, оба эти вопроса

16:16 и еще, где именновы размещаете блок

16:17 подсифоидная для грудной трубки?

16:18 - Так, значит,

16:19 итак, первый вопрос:только начинает заниматься ESPA

16:20 хороший, хороший способ сделать это.

16:21 Да. Так что, да, если вытолько начинаете заниматься ESP,

16:22 Лучший способ добитьсяуспеха в чем-то - это делать это.

16:23 И это, это, это, это несложный блок, верно?

16:24 Итак, на чем мы действительно сосредоточились

16:25 для ESP - мы смотримна костные структуры.

16:26 И так начиная с остистого отростка,

16:27 которые вы можете не увидеть,

16:28 но когда вы отходите от спинного отростка, вы видите

16:29 красивая белая структура ламината

16:30 и они продолжают идтивбок, просто идите очень медленно.

16:31 Я вижу, что многие людиделают так: "Хорошо,

16:32 есть вот это, и они,они буквально перемещаются

16:33 их зонд так быстро.

16:34 Вы не должны, вы не должны этого делать.

16:35 Если вы только начинаете, то

16:36 и я даже делаю это, яне делаю, я не езжу так быстро.

16:37 Я начинаю здесь, на средней линии,

16:38 прямо у позвоночного отростка

16:39 и я буквально бегу в темпе Снелса.

16:40 И когда я, когда ядумаю, что я там, я возвращаюсь назад

16:41 и сканирую, а затем перехожу на более поздний уровень

16:42 чтобы проверить, да, это ребро.

16:43 И если у меня еще остались вопросы по этому поводу.

16:44 потому что иногда, если вы получаететаких больших пациентов, я как,

16:45 боже, я не знаю, эторебро - это поперечный отросток?

16:46 Затем ясделаю сагиттальный подход

16:47 куда я пойду

16:48 и я буду такой: хорошо,да, я вижу этот ник

16:49 между поперечным отростком и ребром

16:50 и теперь я знаю, что это поперечный отросток.

16:51 Так что я возьму его, перенесу прямо сюда

16:52 к поперечному отростку и, затем я поверну на 90 градусов

16:53 а потом я говорю: "Хорошо, мне там нравится".

16:54 И еще один ключ, еще одна вещь

16:55 которые помогли мне, особенно

16:56 с обучением других людей- это обзавестись фломастером.

16:57 И когда вы достигнете этого уровня,пометьте его, пометьте кожу,

16:58 наметьте контур зонда

16:59 ведь сколько размы находили идеальное изображение

17:00 которые мы хотим блокировать, а потомотворачиваемся, чтобы взять иглу

17:01 или мы возьмем что-нибудь другое

17:02 или сказать хирургу, чтобы он заткнулся, не мешал мне,

17:03 Я делаю блок, неважно.

17:04 А потом мы возвращаемся и не можем

17:05 и мы не можем найти наш,наш блок, он исчез.

17:06 Верно? Но если вы отмечаете, то вы как будто,

17:07 так, бам, вот опять.

17:08 Так что это было оченьполезно для людей, изучающих, как

17:09 сделать это, чтобы они поняли

17:10 и они могут быть немногоболее ловкими с этим.

17:11 Теперь другой вопрос - о, для,

17:12 для подхифоидного, ну, ямогу быстро показать вам.

17:13 Я могу отсканировать его очень быстро. У насесть время. У нас есть время, верно?

17:14 Да, у нас есть время. Да,у нас есть все виды времени.

17:15 Это будет просто твой живот. Да.

17:16 Итак, что мы будем делатьздесь, позвольте мне разморозить это.

17:17 Итак, что мы будем делатьздесь, о, это идеально.

17:18 Так что я просто подсифоидный, хорошо.

17:19 И когда я сдвигаюсь немногов сторону, я вижу, что

17:20 я ищу прямую мышцу

17:21 и поперечная мышца живота (salus abdominus).

17:22 Хорошо? А где они находятся - вот здесь.

17:23 А вот это - прямая мышца

17:24 а вот этот маленький клин- это поперечный салюс

17:25 мышца живота.

17:26 Хорошо. Так что самое приятное в этом блокето, что я могу, где мой,

17:27 Мне нужен мой, мой наводящий.

17:28 Так что это моя иглаэкспл почти. Хорошо?

17:29 Так что я могу либо перейти, я могулибо перейти от медиального к латеральному

17:30 или да, или от латерального к медиальному

17:31 или я могу перейти с медиального на латеральный, это не имеет значения.

17:32 Поэтому, когда я делаю этот блок, яобычно стою с одной стороны

17:33 пациента, и я делаю это здесь

17:34 а потом я перехожу на другую сторону

17:35 а потом я смогу сделать это здесь.

17:36 Это еще один замечательный снимок.

17:37 Сверху видна прямая мышца.

17:38 А внизувы можете увидеть поперечные линии

17:39 мышцы брюшного пресса.

17:40 Так что мой путь лежит как раз между ними,

17:41 Я просто ввожу местный анестетикпрямо внутрь

17:42 между поперечной мышцей абдои прямой мышцей.

17:43 Теперь обратите внимание на то, как ориентирован мой зонд.

17:44 Мой зонд ориентирован туда, гдея прижимаюсь к краю края

17:45 а костальный край расположен под углом.

17:46 Хорошо? Это не так, это неполностью сагиттально, как здесь,

17:47 под углом.

17:48 И еще одна вещь, которую вы можете сделать, - это то, что я иногда делаю,

17:49 в зависимости от телосложения вашего пациента,

17:50 это может быть немного сложнее

17:51 чтобы увидеть поперечную мышцу живота.

17:52 Вы можете сделать то, что я называю костальной вершиной.

17:53 А костальный пик - это, по сути,Я вращаю свой зонд

17:54 и я как будто пытаюсьпик под ребрами

17:55 и посмотрите, что случилось, когда я это сделал,

17:56 поперечная мышца живота, которая находится вот здесь

17:57 где находится моя стрела, гораздо больше.

17:58 Если я буду откровенен

17:59 и вниз, посмотрите, каким маленьким становится, он почти исчезает.

18:00 Так что вам придется немного потрудиться,

18:01 то, что я называю костальным пиком, на сайте, чтобы действительно представить себе это.

18:02 Здесь я действительно вижу, вижу

18:03 поперечная мышца живота

18:04 и опять же, я могу просто зайти на

18:05 иголкой, какздесь и там

18:06 и ввести туда местный анестетик.

18:07 И это позволит получить дерматомы, которые находятся прямо здесь

18:08 где эти грудные трубкивыходят из подмышечной впадины

18:09 и в основномвсе, что находится в субксифоидальной области

18:10 до области Т восемь Т девять.

18:11 Но обычно вам дажене нужно спускаться так далеко.

18:12 Это ответило на ваши вопросы?

18:13 Надеемся, что это, надеюсь, помогло,

18:14 были ли еще какие-нибудь вопросы,какие-нибудь другие вопросы о

18:15 это или последующие вопросы?

18:16 Я знаю, это было, вроде как быстро.

18:17 У меня не было слайдов на этот счет,

18:18 но это, это действительноотличный вопрос для получения этих

18:19 дерматома, где находится костальный край.

18:20 Просто помните, просто помнитевам нужно, вам нужно

18:21 чтобы оказаться справа от береговой линии.

18:22 Позвольте мне убедиться, что я могу, я вижу это правильно.

18:23 Вы должны находиться прямо на краю побережья

18:24 и вам нужно, чтобыбыл под углом, хорошо?

18:25 Вы не сможете быть полностью сагалом,

18:26 вы будете находиться под углом.

18:27 потому что краярасположены под таким углом.

18:28 Поэтому вы должны быть, должны быть добрыми

18:29 под углом, прямо вверх, прямо вверх

18:30 к костальному краю, когда вы это делаете.

18:31 И еще, вы можетеперейти от медиального к латеральному

18:32 или вы можете пройти латеральномедиально с помощью иглы.

18:33 Это не имеет значения. Наглавное - местоположение

18:34 местного и анестетикаи плоскости ткани,

18:35 которая должна находиться между прямой мышцей

18:36 и поперечная мышца Адо.

18:37 Хорошо? Это был замечательный вопрос.

18:38 - Да. И они сказали, чтовы прекрасно ответили на этот вопрос.

18:39 Спасибо! О, хорошо. У вас есть еще вопрос?

18:40 Как долго прослужат модифицированные блоки из полиэтилена,

18:41 используя ваш комбо с липизолом

18:42 и обычный бупивокаин? Простите,

18:43 - Я знаю, что это довольно многословно.

18:44 Да, так что я посмотрю два к двум

18:45 полтора дня хорошего обезболивания.

18:46 И у нас естьочень хорошие данные о том

18:47 в нашей больнице, потому что каждый пациент

18:48 кто получает липосомальный бупивакаин,

18:49 мы следим за ними в течение двух дней.

18:50 Хорошо? Если бы мы просто дали имобычный ропивакаин,

18:51 то мы следим за ними только один день.

18:52 И, и, и этодовольно последовательно, верно?

18:53 Так что если я использую обычную рядовую pca, вы знаете,

18:54 обычно я получаю 18,

18:55 не более 24 часов.

18:56 Обычно между 12

18:57 а 24 часа - это как быхвостовая часть этого.

18:58 Но с липосомальным бупивакаиномдля этой модифицированной техники,

18:59 Я получаю между двумя, двумя

19:00 полтора дня из него

19:01 в среднем, вероятно,около двух дней обезболивания.

19:02 И так, и это, этообычно достаточно

19:03 чтобы пациенты были экстубированы,

19:04 что является наиболее важным аспектом, вы знаете, пост

19:05 капуста, или сердце, или- все, что поможет им выкарабкаться.

19:06 А также облегчение боли,

19:07 для последующего удаления грудной трубки.

19:08 Потому что, как только грудные трубки будут удалены,

19:09 обычно после этогоне испытывают такой сильной боли.

19:10 Так что это было,это было действительно здорово

19:11 для нас в том, что касаетсяпродолжительности.

19:12 Итак, очень хороший вопрос.

19:13 - Хорошо. И последний вопрос.

19:14 Сколько местного анестетика нужно для этого блока,

19:15 - Для модифицированного пека или для ESP?

19:16 - Ну, они не сказали, так что я,

19:17 Я предполагаю, что для модифицированных пеков,

19:18 - Что ж, я отвечу за обоих.

19:19 Так что для ESP я сделаю 20

19:20 до 30 кубиков с каждой стороны.

19:21 Так что для ESP вамнужно сделать обе стороны.

19:22 То же самое касается модифицированногопека, вы должны сделать обе стороны.

19:23 И так я сделаю в общей сложности 30 кубиков

19:24 местного анестетика на одну сторону.

19:25 Итак, 10 кубиковдля третьего ребра, 10 кубиков

19:26 для четвертого ребра, а затем10 кубиков для подреберья.

19:27 Хорошо. Если я используюлипосомальный бупивакаин,

19:28 Я буду, я не буду вводить его сразу.

19:29 Только сразуУ меня всегда есть 10 кубиков

19:30 нагруженный физраствором

19:31 потому что он может выглядетькак тканевые плоскости.

19:32 И поэтому я хочу использовать это,этот солевой раствор, гипо

19:33 солевого раствора, чтобы убедиться, чтоя нахожусь в правильной плоскости тканей.

19:34 потому что, опять же, помните, иногда это просто

19:35 то, что я нахожусь на кости, неозначает, что я нахожусь под фасцией.

19:36 И поэтому я хочу убедиться, чтоя нахожусь под фасцией

19:37 и я не хочу, чтобы это былонарушено..

19:38 как губы, липидылипосомального бупивакаина.

19:39 Я не хочу, чтобы этомешало моему обзору.

19:40 Так что я загружу в него10 кубиков физраствора.

19:41 Итак, и я просто дам,вы знаете, три, четыре

19:42 или пять, иногда мне приходилосьвводить 10 кубиков физраствора,

19:43 это не проблема, просто хочу убедиться

19:44 что я нахожусь в правильной плоскости тканей.

19:45 Я вижу, как она поднимается

19:46 а затем я добавлю липосомальныйбупивакаин.

19:47 Итак, снова по 30 кубиков с каждой стороны.

19:48 Таким образом, всего 60 кубиков местного анестетика.

19:49 И как это распределяется: 20 кубиков

19:50 липосомальный бупивакаин

19:51 и 40 кубиков четвертьпроцентного бупивакаина.

19:52 Вот как выглядит. Так что 20 и 40. Хорошо.

19:53 И тогда получается в общей сложности 60

19:54 и затем я могу сделать по 30 выпадов на каждую сторону.

19:55 Если бы я делал это для ESP, вы бы знали,

19:56 если я буду ставить катетер, то, скорее всего, сделаю 20 кубиков

19:57 ропивакаина, а затемустановил мне катетер.

19:58 Если я делаю это с помощью липосомального бпи,

19:59 Я бы, наверное, сделал по 30 кубиковс каждой стороны.

20:00 Таким образом, это будет в общей сложности 60 кубиков

20:01 для одного, для одного места.

20:02 - Отлично. Это все наши вопросы

20:03 и мы действительно находимся во времени,

20:04 но я, я очень благодаренза такой подробный вебинар.

20:05 У вас получилось фантастически. Это было,это было действительно невероятно.

20:06 - Спасибо. - Так что спасибовсем, кто присоединился к нам сегодня

20:07 и если вы хотите посмотретьдругих наших вебинаров,

20:08 они будут размещены на нашем сайте.

20:09 Дэниел, не могли бы вы, случайно, перейти на последний слайд?

20:10 - О, я могу это сделать. Вот так.- Еще один слайд

20:11 - Я думал об этом. Простите.

20:12 - Вот так. Хорошо.

20:13 Этот сайт показывает, что так и будет,

20:14 будет сделана записьэтой презентации

20:15 а также все наши прошлые вебинарыи будущие вебинары.

20:16 Так что не стесняйтесь проверять будущие темы

20:17 и если вы хотите посмотреть запись вебинара на,

20:18 он будет размещен тамчерез день или два.

20:19 Я благодарю вас за то, что вы присоединились к нам сегодня.

20:20 Это был отличный вебинар, имы скоро увидимся с вами снова.

20:21 Спасибо.