Точечная эхокардиография в реанимации

0:00 - Добро пожаловать на сегодняшний вебинар Sono Siteпод названием Point

0:01 уход за больными, эхокардиографияи реанимация.

0:02 Я рад представить вамнашего сегодняшнего спикера. Доктор.

0:03 Сет Кениг - начальник медицинской службы, руководитель

0:04 легочная реаниматология

0:05 и медицины сна в больнице Кентв Род-Айленде.

0:06 Доктор Кениг былзаинтересован в том, чтобы довести до сведения

0:07 ультразвуковой уход за больными в критических ситуацияхуже более десяти лет.

0:08 Его усилия и усилия его соратников

0:09 и коллеги помогли

0:10 революция в лечении тяжелобольных.

0:11 Пациенты обслуживаются в СШАи по всему миру. Доктор.

0:12 Научные интересы Кенигапривели к многочисленным исследованиям

0:13 и публикации, связанные спунктом лечения, ультрасонографией,

0:14 особенно в области реанимации.

0:15 И большое спасибо за то, чтосегодня здесь, доктор Кениг.

0:16 И с этим я передаю его вам.

0:17 - Спасибо. Со всеми этими разговорами, вообще-то,

0:18 Я просто врач, который любитзаботиться о пациентах

0:19 и я думаю, что это очень важно

0:20 часть того, что мы делаем.

0:21 Ничто не делает меня счастливее, чем быть солдатом

0:22 на поле боя медицины.

0:23 И все, что я хочу сделать в ближайшие 20 лет,

0:24 30 минут - это просто поделиться некоторымиидеями за эти годы

0:25 которые мы создали на сайте, уделяя особое внимание тяжелобольным

0:26 пациентов, когда нам быстро нужна информация,

0:27 как получить егонаиболее эффективным способом,

0:28 самым точным образом?

0:29 И, вероятно, если вы участвуете в этом вебинаре,, этот новый мир

0:30 нашего, зум-мира,

0:31 вы, вероятно, ужевыпили "Кул-Эйд"

0:32 и, надеюсь, начнут его использовать

0:33 или уже вполне привыкли к нему.

0:34 И поэтому я думаю, что я озаглавилэто, наши пациенты заслуживают этого

0:35 потому что, как и во всем остальном в медицине, мы этого не сделаем,

0:36 мы, мы, мы всегда стараемсяв первую очередь использовать нашу историю

0:37 и физические в нашем мозгу, а затем мы идем дальше

0:38 и составить дифференциальный диагноз, а затем мы продолжим

0:39 и использовать нашу технологию для подтверждения

0:40 или отрицать то, что мы думаем.

0:41 Поэтому я простопройдусь по некоторым вопросам

0:42 этих целей, которые, вы знаете,

0:43 большинство людей начинаютпонимать, что

0:44 что представляет собой точкаэхокардиографии,

0:45 но важно, очевидно,, чтобы все мы поняли

0:46 чем отличается от наших коллег из кардиологии, когда они спрашивают

0:47 чтобы они сделали эхокардиографию.

0:48 Я считаю, что очень важноознакомиться с

0:49 с основными эхокардиографическими видами.

0:50 И таким образом мы говорим наодном языке, когда мы

0:51 говорить о вещах.

0:52 Я думаю, важно знать, что некоторые

0:53 доступных ресурсов.

0:54 И, опять же, этобудет лишь моим мнением о том

0:55 что необходимо, чтобы стать компетентным в точке

0:56 эхокардиография,, потому что ресурсы - это одно,

0:57 но личный пот

0:58 которые мы вкладываем в изучениеэтих вещей, действительно

0:59 что заставляет людей становиться компетентными.

1:00 А еще у меня есть пара случаев, которые я считаю

1:01 что может донести до вас некоторые изэтих моментов в отношении

1:02 как мы на самом деле делаему постели больного и,

1:03 и чего мыпытаемся достичь?

1:04 Итак, что такое эхокардиограмма pocusпо сравнению со стандартной

1:05 экзамен по кардиологии?

1:06 И я думаю, чтоесть три момента

1:07 может быть больше.

1:08 Люди могут придуматьразные вещи,

1:09 но главное -

1:10 что клинический провайдер- это лицо, которое одновременно

1:11 или кто выполняет, а затем интерпретирует

1:12 и затем клинически интегрируетрезультаты прямо сейчас

1:13 и для этого пациента.

1:14 А это значит, что здесь нетклинической или временной диссоциации.

1:15 И это важное наблюдение,

1:16 что означает отсутствие клинической диссоциации.

1:17 То есть, вы не просите кого-то другого

1:18 для проведения экспертизы, которуюзатем читает третья сторона

1:19 который на самом деле не вкладываетв пациента.

1:20 В этом нет ничего плохого, это, просто их там нет,

1:21 не работает.

1:22 И, конечно, времядиссоциации - это факт

1:23 что вам может понадобиться эхолотпрямо сейчас.

1:24 Это может занять час илидва, если вам повезет.

1:25 Но еще есть, где говорится о нехватке времени

1:26 или в тот момент, когда кто-то должен будет ее прочитать.

1:27 И это первое.

1:28 И второе: нет никаких клинических

1:29 и временной диссоциации, а клинический провайдервыполняет

1:30 а также интерпретирует иинтегрирует полученные результаты.

1:31 Но главное, что вы пытаетесь

1:32 чтобы ответить на срочный вопрос,почему мой пациент в шоке?

1:33 Почему у моего пациента дыхательная недостаточность?

1:34 И все, что вы делаете, что вы пытаетесь

1:35 использовать минимальное количество представлений

1:36 чтобы ответить на клинический вопрос.

1:37 И это как бы основной фокус.

1:38 Эхокардиограмму начинают сбез цветового или спектрального допплера.

1:39 И теперь некоторые, некоторые людичувствуют себя мини, ну, вы знаете, там,

1:40 есть минимальная сумма, которую вы можете сделать

1:41 это ответ на многие вопросы.

1:42 И мы, я могу поделиться некоторыми из них,

1:43 кардиологический осмотр,просто чтобы все знали

1:44 разница

1:45 и одна из главных жалоб, которая раньше появлялась

1:46 кардиологии, котораябольше не является кардиологией

1:47 он прекрасно осознает важность этого,

1:48 соответствующая фокусная эхокардиограмма.

1:49 И я имею в виду, что люди

1:50 которые стали компетентными в его выполнении

1:51 и знают, когда не знают

1:52 и когда пора просить совета.

1:53 И вот кардиологическое обследование,

1:54 помните, что это делаетсякаждый раз одинаково.

1:55 Это полное обследование смножеством просмотров, полным допплером,

1:56 как цветовые, так и спектральныес камерной количественной оценкой.

1:57 Очень важные вещи.

1:58 Но если вы пытаетесь выяснить, находится ли пациент в шоковом состоянии

1:59 из массивной pe, возможно,, что вам нужен только один вид,

2:00 один вид, который просто показываетрасширенный не функционирующий

2:01 очень хорошо, верно?

2:02 Возможно, желудочек - это все, что вам нужно,

2:03 особенно если вы добавите исследованиеи обнаружите ТГВ.

2:04 И в этом разница, о которой вы спрашиваете

2:05 и пытаюсь ответить наочень конкретный вопрос.

2:06 Теперь мой отказ от ответственности - это нетипичный отказ от ответственности,

2:07 но я хочу убедиться, что все понимают

2:08 что исследование POCUSне заменяет полноценного обследования,

2:09 скажем, эхокардиограмма.

2:10 Это не заменитель.Он используется по-другому.

2:11 Именно поэтому я разместил здесьнебольшое знание может стать

2:12 опасная вещь, и вы должны знать

2:13 что вы не знаете, верно?

2:14 И это для всех.Думаю, все согласятся

2:15 что это не так, в этом нет ничего нового,

2:16 но важноповторить, потому что много раз,

2:17 и я полностью, полностьювладею продвинутой эхолокацией,

2:18 Я сдал экзамен

2:19 и я до сих пор постоянно звонюмоим коллегам-кардиологам и

2:20 потому что нет ничего лучше, чем иметь

2:21 это совместное обсуждениетого, что мы видим.

2:22 Что же представляет собой эхокардиограммаpocus?

2:23 Я думаю, люди согласятся, что, вероятно

2:24 разные способы определить это.

2:25 Мы определили его,, за эти годы

2:26 с пятью видами, снебольшим количеством ограниченных цветов

2:27 и спектральный допплер, если таковой имеется.

2:28 И мы собираемсябыстро взглянуть на то, что такое нормали

2:29 и аномалии выглядят как.

2:30 Но помните, что существуетпарастернальная длинная ось,

2:31 парастернальная короткая ось, апикальная четверка

2:32 до пятикамерного вида.

2:33 Есть подреберный вид четырехкамер и вид МКБ.

2:34 Теперь о каждом из них,, важно помнить

2:35 что имя имеет большое значение

2:36 потому что, когда вы хотите описатьчто-то коллеге,

2:37 можно сказать, по парастернальной длинной оси,

2:38 Я увидел, что коронарный синус расширен.

2:39 И это дает людям возможность,

2:40 с использованием одного и того же языка

2:41 чтобы понять, о чем идет речь.

2:42 Или в парастернальной плоскостипо короткой оси, я смог

2:43 чтобы увидеть знак D в систолу.

2:44 Я думаю, что это давлениеперегружает сердце.

2:45 И поэтому важно, чтобы мы говорили как бы

2:46 схожие формулировки.

2:47 А также по мере того, как вы становитесь болеекомфортным в общении с языком,

2:48 это облегчает задачу, когда выдействительно читаете полный текст

2:49 эхокардиограммы в кардиологии

2:50 потому что вы будете пониматьязык немного лучше

2:51 немного, немного больше.

2:52 Так что я хочу пройти,но, но с экзаменом, но

2:53 прежде чем мы перейдем к этому, яхочу, чтобы все помнили

2:54 что эхокардиограммабез УЗИ легких мне не подходит

2:55 это неполный экзамен.

2:56 И я думаю, что многие людисогласятся с тем, что это своего рода

2:57 как бассейн без воды.

2:58 Это неэлектрический автомобиль без бензина,

2:59 это самолет без ветра, верно?

3:00 Так что вы, вы понимаете, что смысл неполный.

3:01 И это благодаря ссылке, верно?

3:02 Между легочными

3:03 и кардиосистемы, которыепри сердечной недостаточности,

3:04 во многих случаях возникает легочная недостаточность.

3:05 Или если есть легочная недостаточность, вы

3:06 мы хотим знать, есть ли сердечная недостаточность

3:07 потому что это может быть кардиогенная проблема

3:08 или это может быть некардиогенная проблема.

3:09 И все должныэто признать,

3:10 это нормальное легкое,здесь есть легочное скольжение,

3:11 здесь есть ребра, я могу,я могу видеть эти линии A,

3:12 это сухое легкое.

3:13 И если бы я увидел этуповсюду на пациенте

3:14 и каждый с обеих сторон,передний, задний, нижний,

3:15 превосходный, это даже не имеет значения

3:16 то, что сердце показывает мне в некотором роде

3:17 потому что я знаю, что онине в отеке легких.

3:18 Так что если сердце ужасно,

3:19 тогда что-то еще не так, если они,

3:20 если у них гипоксемия, потому что легкие сухие.

3:21 И наоборот, если легкое влажное

3:22 и сердце доброе,

3:23 может быть, у вас некардиогенный отек легких.

3:24 И вот что очевидно для другой стороны,

3:25 если это нормальное легкое справа,

3:26 это диффузные линии, эти ракеты

3:27 которые стреляют вниз, чтобынижнюю часть экрана

3:28 и как бы двигается при дыхании.

3:29 И поэтому всегда очень важносоединить эти два понятия.

3:30 И если у вас влажные легкиеи нормальное сердце или,

3:31 или плохое сердце и сухие легкие, вы сможете разобраться

3:32 через некоторые из них.

3:33 Так что же, какие вопросымы задаем нашему эхо-покусу,

3:34 прежде чем мы начнем?

3:35 Ну, мы определенно хотим знать

3:36 какова функция левого желудочка, верно?

3:37 Проблема в том, что инъекционнаяфракция не говорит о том

3:38 нам объем хода.

3:39 Таким образом, вы можете иметь плохосокращающийся левый желудочек

3:40 но при этом не находиться в шокеили в состоянии низкого потока.

3:41 Мы видим это постоянно, верно?

3:42 У людей есть компакт-диски AIC в

3:43 и они, они все ещезанимаются своими делами, верно?

3:44 Так что если вы немного продвинуты,

3:45 вы можете спросить себя, что такое ударный объем?

3:46 А на самом деле выспрашиваете, является ли шок

3:47 причина сократимости?

3:48 И это важное соображение

3:49 потому что это может, это может заставить вас решить

3:50 каким будет ваш терапевтический план

3:51 о функции правого желудочка.

3:52 То, что он увеличен, не означает

3:53 это причина шока.

3:54 И я думаю, что это еще одноважное соображение

3:55 какова кинетика перегородки?

3:56 Нормальные ли они? Есть ли знак D?

3:57 Есть ли перикардиальный выпот? Верно?

3:58 И если он есть, самое главное,

3:59 вызывает ли она тампонаду?

4:00 А как вы отличите просто

4:01 выпот в перикарде при тампонаде?

4:02 Как насчет проблем с клапанами?

4:03 Что делать, если у вас гиповолемия?

4:04 Мы хотим сказать, что вы хотите

4:05 чтобы классифицировать ваше шоковое состояние, вы хотите, чтобы оно

4:06 как можно лучше.

4:07 Вы хотите сказать, будет ли у этогогиповолемия,

4:08 геморрагический, распределительный, обструктивный?

4:09 Именно этого вы и добиваетесь

4:10 при проведении исследования POCUS.

4:11 Итак, первым будет нашпарастернальный вид по длинной оси.

4:12 Наш зонд сидит нагде-то рядом,

4:13 слева от грудины.

4:14 А это то, что мысчитаем нормальным

4:15 сократительная способность сердца.

4:16 Это левый желудочек, здесь находится митральный клапан,

4:17 передняя часть задней стенки левого предсердия,

4:18 отводящего тракта левого желудочка.

4:19 Это правыйжелудочковый отточный тракт

4:20 а яркая линия вокруг негобудет вашим перикардом.

4:21 И важной структурой будет

4:22 посмотреть на нисходящуюгрудную аорту вот здесь

4:23 потому что если у нас перикардиальный выпот

4:24 или плевральный выпот, однобудет диктовать другое.

4:25 Если жидкость выходит за пределы аорты,

4:26 скорее всего, это перикард.

4:27 Если дело дойдет до,

4:28 скорее всего, это множественное число.

4:29 Теперь способ отличить хорошее от плохого

4:30 и немного плохой

4:31 и немного добра - это ваши глаза

4:32 чтобы рассмотреть два разных взгляда.

4:33 Так что если это норма,

4:34 мы можем сказать, что этотсильно отличается от того, что слева.

4:35 Тот, что справа, очевидно, выглядит иначе.

4:36 И нет никакого секретав том, как это выяснить,

4:37 просто твои глаза

4:38 и разум должен быть обучен видеть это.

4:39 Вот это сердцепочти не сокращается

4:40 как и это сердце.

4:41 И я думаю, что единственный способстать очень хорошим в этом деле - это

4:42 чтобы просто посмотреть на нормальныйпосле нормального, после нормального

4:43 а затем сравнить аномалии.

4:44 Итак, переходим к следующему виду,

4:45 у нас есть так называемая парастернальная проекция короткой оси.

4:46 А здесь мы повернулизонд на 90 градусов.

4:47 Итак, теперь у нас есть то, что на сайтесчитается видом с короткой оси.

4:48 Это папиллярные мышцыЗдесь вы видите lv,

4:49 это хороший циркуляр,, который очень важен

4:50 потому что здесь находится межжелудочковая перегородка.

4:51 Мы хотим посмотреть, все листены сходятся?

4:52 И мы сравним ипротивопоставим его этому.

4:53 Справа, на этом, у вас есть немного

4:54 выпрямления перегородки.

4:55 Сократительная способностьне так хороша, как у этого.

4:56 Вокруг сердца есть немного жидкости,

4:57 это перикардиальный выпот.

4:58 И в этом случае, вы знаете,

4:59 возможно, правый желудочек большой,

5:00 даже с виду кажется, что он большой.

5:01 Но даже если бы вы не знали, вы бы сказали: "Привет",

5:02 перегородка ненормальная, она не округлая.

5:03 Для меня это ключевой момент.

5:04 Мне придется сделать еще один просмотр, чтобы попробовать

5:05 чтобы увидеть, большой ли правыйжелудочек или нет.

5:06 Затем мы переходим к апикальной четырехкамерной картине,

5:07 что позволяет нам видеть правильные

5:08 и левого желудочка рядом друг с другом.

5:09 Здесь мы видим, что правый желудочекдвижется очень хорошо.

5:10 Так, это правый желудочек,

5:11 это левый желудочек,ваши митральные клапаны,

5:12 трехстворчатые клапаны.

5:13 Правый желудочек намногоменьше левого

5:14 с этой стороны видно, что, скорее всего

5:15 что правый желудочекменьше, чем выносящий

5:16 здесь, но он определеннобольше, чем тот, что слева.

5:17 И опять же, вы можете ясно увидетьздесь левый желудочек

5:18 не заключает таких контрактов, как.

5:19 Но я хочу напомнить всем, что мы можем увидеть суровые левые

5:20 желудочковая дисфункция,

5:21 но это не значит, чтопациент находится в шоке.

5:22 Это не значит, что если пациент в шоке

5:23 что это из-за сократительной способности.

5:24 Вот о чем мы должны помнить.

5:25 Итак, двигаемся дальше, у нас есть вид в подреберье

5:26 и вот оченьтолстый вид подреберья с

5:27 с большим количеством гипертрофии.

5:28 Левый желудочек здесь,левое предсердие, правое предсердие,

5:29 правый желудочек,

5:30 правый желудочек меньше, чем левый.

5:31 А здесь у нас правый желудочек

5:32 который, возможно, немногобольше, чем тот, что здесь,

5:33 но он все еще сокращается.

5:34 Откуда мне это знать?

5:35 Потому что я просмотрел сотнии сотни изображений.

5:36 И в этом вся суть, что со временем вы

5:37 чтобы хорошо ориентироваться в нормалях.

5:38 Так что глаз сразуможет определить наличие отклонений.

5:39 Итак, если мы перейдем к следующему виду, это наш вид IVC

5:40 и я буду предостерегать людей

5:41 что, как мне кажется, большинство людей слишком много

5:42 акцент на МКБ.

5:43 За прошедшие годы накопилось множество данных, свидетельствующих о том, что

5:44 что либо людинеправильно используют его

5:45 или простоне так хорош, как люди думали

5:46 как и в прошлом.

5:47 Я бы сказал, что это оченьважная вещь, на которую стоит обратить внимание

5:48 потому что если у вас есть человек в шоке

5:49 и вы получите очень, очень крошечный IDC,

5:50 скорее всего, пациентупотребуется некоторый объем.

5:51 И я говорю "вероятно", потому чтодействительно, как мы все знаем,

5:52 в медицине нет ничего надежногополностью доказанного.

5:53 Поэтому мы должны восприниматьвсе с долей соли

5:54 и использовать все наши взгляды.

5:55 Допустим, у вас есть человекс очень маленькой IVC,

5:56 но повсюду есть линии.

5:57 Это значит, что у человека с сайтаотек легких.

5:58 Так что вы можете сказать себе,

5:59 ну, может быть, пациент и реагирует на объем, но есть ли у меня

6:00 или я должен дать этот объем?

6:01 И это клинический вопрос, на который нам предстоит ответить.

6:02 Так как же нам статькомпетентными и сосредоточенными?

6:03 Именно этот вопрос постоянно задают люди с сайта.

6:04 И знаете, если вы определитекомпетентность как способность

6:05 делать что-то успешно

6:06 или эффективно, знаете ли,

6:07 Я слышал, как люди говорили мне всякое

6:08 о всех гаджетах, которые там есть

6:09 которые мы можем использовать, и все семинары

6:10 и все, что есть в сети, и видео.

6:11 Но я должен сказать вам, что волшебства не существует

6:12 и вы не можете прочитать илипосмотреть, как выполнять фокусировку.

6:13 Везде есть практические курсы

6:14 и я думаю, что этоотличное начало, верно?

6:15 Существуют практические курсы, которые помогут вам начать, но

6:16 если только вы не потратите несколько часов

6:17 и часами у постели больного, который

6:18 то, что вы узнаете, очень быстро улетучится.

6:19 И вот за этилет я подумал, что

6:20 что мы должны использовать наших коллег

6:21 и теперь, как я уже говорил, кардиологиполучают гораздо больше

6:22 или гораздо меньше раздражаться из-заидеи, что мы занимаемся фокусом.

6:23 На самом деле, они знают, чтомы будем делать это

6:24 так что, возможно, им стоит убедиться, что мы все делаем правильно.

6:25 И радиология для всех

6:26 других несердечных заболеванийультразвук также является отличным средством

6:27 место, где можно учиться.

6:28 И я начал искать, чтобы поучиться у некоторых

6:29 ультрасонографы, которые пришли

6:30 делать эхолокацию у постели больного.

6:31 Они были фантастическими

6:32 и иногда они оченьрады помочь, вы знаете, так что,

6:33 поэтому я думаю, что здесь нет никакой магии.

6:34 Я думаю, вам нужно иметьзонд в руке.

6:35 Я думаю, что по всей стране существует множество практических курсов

6:36 которые помогут вам начать.

6:37 Я думаю, у нас много коллег

6:38 и я думаю, что некоторые

6:39 все симуляторы, которые сейчас есть на, действительно могут помочь вам

6:40 с помощью практическогополучения этих изображений.

6:41 Итак, если вы спросите, какя добился успеха?

6:42 Я проводил часы и часыу постели больного

6:43 и я думаю, что это единственный способ

6:44 чтобы особенно хорошо справиться с фокусом.

6:45 Поэтому я хотел бы рассмотреть,, два простых случая,

6:46 ну просто два, два случая.

6:47 На самом деле все было не так просто.

6:48 И я называю это одним днем изжизни врача POCUS

6:49 потому что ничто не делаетменя счастливее, как я уже сказал

6:50 что быть у постели больного

6:51 и попытаться, знаете,разгадать некоторые тайны, как

6:52 почему эти пациенты находятся в шоковом состоянии

6:53 и что именно с ними не так.

6:54 Это был пациент, которому было около шестидесяти лет

6:55 и имели рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

6:56 потому что у него был почечный калькулез

6:57 и он был госпитализирован с положительным

6:58 анализ мочи и был в шоке.

6:59 И предположительный диагнозвнизу был внизу

7:00 в моем отделении неотложной помощибыл сепсис от

7:01 потенциальная инфекция мочевыводящих путей, которая постоянно повторяется.

7:02 С нами посоветовались, и мыпоехали и сделали фокус.

7:03 Что мы ожидали увидеть?

7:04 Мы ожидали увидетьвазодилатационный шок, верно?

7:05 Почему же пациент сейчас в шоке?

7:06 Одна из вещей, которая былаинтересной, это то, что..,

7:07 пульсовое давление былодовольно узким, когда мы увидели

7:08 пациент, что немного странно для шока.

7:09 Но опять же, мы прикладываем зонд к пациенту

7:10 и что же мы увидели?

7:11 Мы увидели перикардиальную жидкость.

7:12 Это парастернальный вид по длинной оси

7:13 и это жидкость, находящаяся вперикардиальном пространстве вдоль

7:14 с некоторым, я не знаю каким,эхогенным материалом внутри.

7:15 В основании сердца было много жидкости.

7:16 А когда мы увеличили изображение на сайте, вы можете увидеть еще больше.

7:17 Это левый желудочекздесь, правый - здесь

7:18 и там есть большое свободное от эха пространство.

7:19 А если мы посмотрим на другой вид, вид в подреберье,

7:20 вы можете увидеть еще больше,прямо в этом регионе,

7:21 это вся задняя жидкость, которая находится внутри сердца.

7:22 Здесьмного жидкости, и большая ее часть находится в заднем проходе.

7:23 И тут возникает вопрос

7:24 как вы узнаете, что это тампонада?

7:25 И тогда было проведено эхокардио,кардиологическое эхо

7:26 которые видели все то, что видели мы.

7:27 Но в отчете ничего не сказано

7:28 эхокардиографические признаки тампонады.

7:29 И вопрос, когда я сказал, чтомало знаний - это опасно

7:30 дело в том, что в отчете не говорится

7:31 что там нет тампона.

7:32 В отчете говорится, чтонет эхокардиографических доказательств

7:33 тампонады, но мы знаем

7:34 что тампонада является клиническим диагнозом.

7:35 У меня был пациент в шоке, у меня был пациент

7:36 с узким пульсовым давлением.

7:37 У меня был пациент с изрядным количеством

7:38 жидкость вокруг сердца.

7:39 Чем вы занимаетесь? Поэтому в данном случае мы решили

7:40 чтобы воткнуть иглу.

7:41 И как мы это сделали? Мы сделалипод руководством УЗИ.

7:42 И вы увидите здесь проволоку

7:43 который идет прямо в этот район.

7:44 Теперь я делаю перикардиоцентез

7:45 где находится большая часть жидкости.

7:46 Думаю, я почти никогдане делал перикардиоцентез в

7:47 подксифоидный подход

7:48 потому что мне нравится делать этотак, как мне удобнее

7:49 для пациента и гденаходится большая часть жидкости.

7:50 В этом месте находилось много жидкости,

7:51 который находился как бы вапикальной области.

7:52 Я установил провод

7:53 после получения жидкостия провожу исследование пузырьков.

7:54 И сейчас вы увидите несколько пузырьков

7:55 которые выходят, сидя прямо здесь.

7:56 Это пузырьки, которые яввел в катетер

7:57 чтобы убедиться, что я нахожусь в правильном месте

7:58 и мы оказались в нужном месте.

7:59 А потом я пошел дальше

8:00 и отыскал катетер,, который вы видите прямо здесь,

8:01 который сидит прямоименно там, где я хотел.

8:02 Интересно, что скоро

8:03 когда мы вывели первую сотню

8:04 или 50 куб. см жидкости, артериальное давление пациентаулучшилось

8:05 и тахикардия прошла.

8:06 И в конце концовэто была тампонада сердца,

8:07 но у него не было эхокардиографических признаков,

8:08 Доплеровские характеристики, верно?

8:09 Диастолический коллапс желудочков

8:10 которые вы обычно видите.

8:11 Но причина, по которой я поместил здесь этот, заключается в том, что разница

8:12 потому что вы находитесь у постели больного,вы тот, кто

8:13 чтобы позаботиться об этом пациенте.

8:14 Именно вампредстоит пережить эту идею.

8:15 Это просто вазодилатационный шок

8:16 или может быть что-то большее?

8:17 И в этом разница между,

8:18 и кто-то еще делает эхокардиограмму

8:19 не у постели больного.

8:20 Допустим, кардиологпришел к постели больного

8:21 и осмотрел пациента,они, вероятно, придут

8:22 с тем же выводом, что и у нас,

8:23 нет эхокардиографических признаков

8:24 тампонада, но знаете что?

8:25 У пациента имеется достаточное количествожидкости вокруг сердца

8:26 и до сих пор находится в шоке

8:27 и мы не думаем, что это обязательновазо-вазодилатационный шок.

8:28 Это только один случай.

8:29 И второй случай,все эти, эти были

8:30 которые я видел буквально на сайтев последние несколько недель,

8:31 месяца здесь, это был пациент, который поступил

8:32 при тошноте, рвоте,

8:33 и судороги в ногах, было заболеваниекоронарных сосудов,

8:34 умеренная или тяжелая митральнаярегургитация, умеренная

8:35 до тяжелой дисфункции ЛЖ, диабет

8:36 среди прочих был обнаружен в компании Vtech.

8:37 Поступил в отделение интенсивной терапии, потому что был в vtech

8:38 и у него развился шок.

8:39 И вопрос даже в том

8:40 еще до того, как мы добрались до него,Что это за шок?

8:41 И он за несколько днейот вполне нормального

8:42 рентгеновский снимок, чтобы иметь довольно плохо выглядящий рентгеновский снимок

8:43 это выглядело так, будто машина почтикардиогенная, простите.

8:44 Например, отек легких.

8:45 Он был интубирован

8:46 и мы провели бронхоскопию, которая показала

8:47 альвеолярное кровоизлияние.

8:48 Оказалось, что он проснулся,

8:49 вырвал свою бедренную линиюи истекал кровью

8:50 и потерял много крови.

8:51 И поэтому мы спрашиваему постели больного,

8:52 почему пациент в шоке?

8:53 Это не так просто. Это сердце?

8:54 Является ли это гиповолемическим состоянием из-за

8:55 потеря крови?

8:56 И помните, что если у вас плохое сердце, вы не сможете

8:57 для увеличения сердечного выброса.

8:58 Как же вы различаете всеэти вещи, не делая при этом каких-то

8:59 своего рода формальные измерения

9:00 или какие-нибудь идеио том, что может происходить?

9:01 потому что, по сути, выспрашиваете, что такое прямой поток?

9:02 И так основной фокус,человек будет говорить,

9:03 насос вышел из строя?

9:04 Да или нет? Но продвинутые могут сказать,

9:05 или немного болеепродвинутым, вы можете сказать, ну

9:06 каков рабочий объемвышедшего из строя насоса?

9:07 Может быть, это выглядит плохо, нона самом деле это прокачка.

9:08 На данный момент все в порядке. На сайтеосновное - это, ну,

9:09 клапаны выглядят ненормально?

9:10 Но если клапаны выглядят ненормально, то

9:11 что означает наличие большого количествамитральной регургитации

9:12 или стеноз аорты?

9:13 Так что продвинутый эхокардиограф, прошедший обучение POCUS, может

9:14 скажем, может быть, мне нуженцветной или спектральный.

9:15 И вот какое дело.

9:16 Вот левый желудочек

9:17 и я положил обычную сюда.

9:18 Мы можем начать с этого.

9:19 Я думаю, что вашим глазам не понадобитсямного времени, чтобы адаптироваться

9:20 к идее, что эти стены, эта стена здесь

9:21 а вот эта стена не очень хорошо.

9:22 Еще одна вещь, на которую мы обращаем внимание, - это сайт, чтобы узнать, что представляет собой экскурсия

9:23 митрального клапана находится здесь.

9:24 Передняя створка,ближе к перегородке,

9:25 тем лучше сократительная способность.

9:26 Эта штука открывается с трудом.

9:27 И снова вы можете увидетьна обычном экране,

9:28 митральный клапан открывается,

9:29 очень близко к перегородке.

9:30 Значит, это тяжелый левожелудочковый фанк

9:31 дисфункция настолько сильна.

9:32 А вот парастернальная короткая ось

9:33 и это тоже сопутствующая норма.

9:34 И вы можете увидеть

9:35 что если я поставлю палецпрямо посередине,

9:36 ужасная сократительная способность.

9:37 На самом деле не так уж много, если

9:38 что палаты собираются вместе.

9:39 На самом деле, в этом есть некоторыйторсионный смысл,

9:40 похоже, что он вращается, но не входит.

9:41 И порой удивляешься, каквообще могут быть эти люди

9:42 живой, верно?

9:43 Но этот человек был очень живым

9:44 и когда я зашел к пациенту, они были обеспокоены

9:45 что это был кардиогенный шок

9:46 и что им может понадобиться

9:47 установить механический циркуляционный аппарат.

9:48 И первое, что я сделала, это пощупала ноги парня.

9:49 И я заметила, что его ноги теплые.

9:50 Так что если вы не надели согревающее одеяло,

9:51 очень маловероятно, что

9:52 что у человека кардиогенный шок.

9:53 Я также проверил его пульсовое давление

9:54 и пульс, давлениебыло около ста,

9:55 сотня старше 50.

9:56 Таким образом, существует приличное давление в широком посте, что говорит о том

9:57 что прямой поток может быть в порядке.

9:58 Но мы пошли дальше и сказали, что вызнаете, я не хочу принимать никаких

9:59 этого, не пытаясьразобраться в этом по-настоящему.

10:00 И если этоапикальный вид четырех камер

10:01 и все, я думаю, могутувидеть, что это желудочек,

10:02 он не только не работает, но и, вероятно, имеет

10:03 апикальная аневризма здесь.

10:04 Это происходит, когдаперегородка смещается внутрь,

10:05 эта часть выдвигается.

10:06 И это очень плохая функция.

10:07 Но я решил сделать так, чтобы он был теплым

10:08 и так как его пульсбыл немного широковат,

10:09 Я измерил его ударный объем.

10:10 И как вы это делаете? Ну, ты,

10:11 вы посмотрите на апикальный обзор пяти цепочек.

10:12 Аортальный клапан находится здесь, я поместил допплер прямо

10:13 перед ним, и я делаю некоторые измерения

10:14 и я получил VTI - интеграл скорости по времени

10:15 14,4 см.

10:16 Что это значит?

10:17 Вы должны знать, что это значит.

10:18 Это означает, что нормальный VTI - это

10:19 где-то между 18 и 22.

10:20 Так что это мало, но не невероятно мало.

10:21 И я проделал это измерениенесколько раз.

10:22 Она достигала от14 до 16 сантиметров.

10:23 Затем я измерил его,

10:24 Я измерил диаметр аорты

10:25 и тогда я сказал, что давайте выяснимего ударный объем.

10:26 Если вы знаете диаметр аорты, вы можете определить радиус,

10:27 вы можете сделать pi r квадрат.

10:28 Когда вы умножаете пи в квадратена радиус, умноженный на

10:29 VTI, номер, который вы получите здесь,

10:30 вы действительно получаете объем хода.

10:31 И его ударный объем былоколо 50 или 60 ударов за удар

10:32 и он делал около 95 -ста ударов в минуту.

10:33 Таким образом, сердечный выброссоставлял около пяти-шести литров,

10:34 что заставило меня почувствовать себя

10:35 что, хотя у него абсолютноужасная сократительная способность

10:36 и, возможно, у него не было кардиогенногошока, когда он только поступил,

10:37 в настоящее время он таковым не является.

10:38 Тогда я сказал, что, может быть,мы сможем выяснить

10:39 какое у него давление в левом предсердии

10:40 потому что у него есть эта модельотека легких.

10:41 И тогда я сделал несколько цветовых допплеров

10:42 а это голубое пламя здесь- митральная регургитация

10:43 что у него есть, а это очень тяжело.

10:44 Она проходит по всему периметрудо задней части левого атри.

10:45 И когда я использую допплер через, я могу измерить скорость

10:46 из этой кровив левое предсердие.

10:47 Я не хочу быть слишком техничным,

10:48 но по мере того, как вы будете становиться все болеекомфортными,

10:49 у него была линия в

10:50 и в данный момент я занимаюсь этим видом,

10:51 его систолическое давление составляло 1 20.

10:52 Я получил a, максимальную скоростьпо данным Доплера

10:53 4,4 метра в секунду.

10:54 Если я использую уравнение Бруно,

10:55 Я могу определить градиент давлениячерез этот клапан,

10:56 что составило 77 миллиметров ртутного столба.

10:57 Итак, если я знаю систолическое давление

10:58 и я знаю давление в левом предсердии, я могу, извините,

10:59 градиент давлениячерез клапан от м

11:00 мистер Джет, если вычесть два

11:01 что дает давление в левом предсердии,

11:02 что составило 43 миллиметрартутного столба, что это значит?

11:03 Это означает, что у парня было оченьвысокое давление в левом предсердии,

11:04 что и послужилопричиной отека легких.

11:05 И опять же, этопоказывает, что в зависимости от

11:06 сфокусируйтесь на том, где вы находитесь в этом путешествии,

11:07 находитесь ли вы в началеили в середине,

11:08 хотите ли вы узнать больше,Я думаю, что это несложно

11:09 для проведения этих измерений.

11:10 Гораздо сложнее добиться того, чтобыхорошо получал пять

11:11 или шесть основных взглядов, в которых вызахотите убедиться

11:12 чтобы каждый пациент получил максимумваших возможностей.

11:13 И последнее, что я хотел сказать

11:14 каковы наши будущие направленияв области фокуса?

11:15 Мы верим, как и люди, которые учат многому из этого,

11:16 что каждый должен научитьсятому, как проводить базовое исследование методом ПОКУС

11:17 и, вероятно, в конце концов, должен выучить, как делать БТИ

11:18 и знаете, базовая цветовая допплерография.

11:19 Но давайте посмотрим правде в глаза: на сайтебудут пациенты

11:20 которого ты никогдане сможешь увидеть сердцем

11:21 с помощью внешнего экзамена.

11:22 А-А-Т-Т-Е.

11:23 И в наших умах, знаете, мои коллеги,

11:24 вы всегда должны делать все возможное, чтобы оценить состояние сердца, верно?

11:25 Я имею в виду, если вы не знаете

11:26 что делает сердцеу пациента в состоянии шока,

11:27 вы не можете быть полностьюуверены в том, что происходит.

11:28 Так мы говорим, если у TTE плохие окна,

11:29 тогда все, что нужно пациенту, - это пищевод.

11:30 И почему мы так говорим?Потому что мы можем сделать A TEE.

11:31 А это был пациент, которому я проводил ТЭ.

11:32 потому что я думал, чтонемного, что я мог видеть

11:33 что у пациента было обратное Косово,

11:34 у пациента действительно былаостановка сердца в ресторане

11:35 после того, как подавился кускоммяса и был в шоке.

11:36 И если мы позволим этому играть,

11:37 это так называемый четырехкамерный вид пищевода в середине,

11:38 все перевернуто с ног на голову, потому чтотеперь у нас есть зонд

11:39 внутри пищевода имы смотрим сзади.

11:40 А это вершина

11:41 сердца, котороесокращается очень хорошо.

11:42 Но если присмотреться, то в середине

11:43 а база ничего не делает.

11:44 А у этого человека был толькослабо повышенный тропонин

11:45 и слабовыраженное отклонение ЭКГ.

11:46 Это классическое обратное касу бо

11:47 что как только я увидел сердцев таком виде, я смог

11:48 чтобы начать добавлять терапию, которая была мне необходима для обеспечения

11:49 что сердечный выброс будет

11:50 адекватно для этого пациента.

11:51 И я скажу, что это часть

11:52 будущее направление- это обучение проведению TEE.

11:53 Мы знаем, что теперь у нас есть реанимация,

11:54 продвинутая реанимацияэхо-экзамен, экзамен для комиссии.

11:55 Я вхожу в писательский комитет

11:56 и я могу сказать, что мы постоянно говоримо TEE,

11:57 есть вопросы по этомуо TEEI может сказать вам

11:58 что кардиологиначинают признавать

11:59 что некардиологимогут грамотно выполнять TEE.

12:00 COVID действительно показал нам это.

12:01 И последнее -- это ультразвук легких, поверьте

12:02 или нет, с чреспищеводнымконтролем, это удивительно

12:03 насколько хорошо вы можете видеть задниеконсолидации с помощью TEE.

12:04 Поэтому часто эти большие люди

12:05 что у вас нет хороших окондля тех, кто находится в RDS

12:06 и вы хотите знать, как настроить свой писк

12:07 или как установить, как,как посмотреть на глазок

12:08 и посмотреть, какое влияниеоказывает на правое сердце, вы можете

12:09 вставьте зонд, повернитевверх, вернитесь назад

12:10 и вперед, посмотрите на легкие,посмотрите, набираете ли вы их,

12:11 загляните в сердце, посмотрите, не причиняете ли вы им боль

12:12 и ходить туда-сюда.

12:13 И я думаю, что этобудущие направления, когда

12:14 приходит к фокусу.

12:15 Думаю, я остановлюсь на этом

12:16 и я отвечу на любые вопросы.

12:17 Надеюсь, что большинство из них - это фокусы

12:18 но я надеюсь, что вам понравилосьвид этой маленькой собачки

12:19 и отправляйтесь в путешествие по дорожке POCUS

12:20 и надеюсь ответить на некоторые

12:21 на ваши вопросы, и я очень благодарен вам

12:22 - Многое.

12:23 Спасибо доктору Кенигу за эту замечательную презентацию

12:24 и за то, что поделились этимидвумя интересными случаями.

12:25 Это всегда, я думаю, очень полезно

12:26 в таких ситуациях.

12:27 У нас есть несколько вопросов

12:28 Я собираюсь просто нырнутьпрямо в один из этих сортов

12:29 отталкиваясь от вашеговторого дела, вы говорили о том

12:30 сколько количественных оценоквы используете в своей работе,

12:31 в своем фокусе в отделении интенсивной терапиикак рассчитать

12:32 бТИ для оценки гемодинамики, верно?

12:33 Все это, вы знаете,пассивное поднятие правой ноги

12:34 или реакция на вазопрессоры и инотропы.

12:35 - Верно. Я думаю, это отличный вопрос

12:36 потому что я бы сказал, что

12:37 Я делаю минимально необходимое количество

12:38 чтобы получить нужный ответ.

12:39 Так что я бы сказал, что восемь, семь

12:40 или восемь из десяти кардиологических обследований POCUS, я никогда не

12:41 чтобы включить доплер, и мненикогда не придется включать цвет

12:42 потому что для меня очевидно, что только с пятью

12:43 взгляды Я точно знаю, что происходит.

12:44 Я вижу гипердинамическое сердце

12:45 или я вижу гигантский правый желудочек

12:46 при наличии соответствующих клинических условий

12:47 и ТГВ, на самом делебольше ничего не нужно.

12:48 В этом и заключается вся прелестьpocus, когда у вас хорошо получается.

12:49 Я думаю, что когда я используюболее продвинутые техники,

12:50 когда я хочу спросить, пациент в шоке

12:51 выглядит не очень, какойударный объем?

12:52 Потому что если объем инсультамал, я могу захотеть

12:53 использовать инотроп

12:54 и потом, если я использую инотроп,

12:55 затем я собираюсь перепроверить VTI

12:56 и посмотреть, увеличился ли объем инсульта.

12:57 Если да, то я буду продолжать это делать

12:58 пока не достигнем плато.

12:59 И вот вторая причина,

13:00 ну, скажем, клапанывыглядят особенно плохо

13:01 и я хочу знать, есть лимитральная регургитация

13:02 или торсионный аортальный стеноз.

13:03 потому что в реанимации нас не слишком заботит.

13:04 Есть ли мо, ну, знаете, минимальный

13:05 или умеренное количество MR или минимальное

13:06 или умеренного количества ай, томожет оказаться чрезвычайно важным

13:07 для пациента, но это, вероятно, не причина

13:08 что пациент будет в шоке.

13:09 И я думаю, что этодействительно важная часть.

13:10 Это очень важно,

13:11 но гораздо важнее уметь

13:12 использовать пять основных видовв меру своих возможностей.

13:13 Примерно так я бы и ответил.

13:14 - Хорошо, отлично. Это помогает, спасибо.

13:15 Используете ли вы ЭКГ на эхокардиограммах

13:16 и как вы используете ЭКГ?

13:17 - Да, мы делали этопочти для всех

13:18 а потом мы поняли, что, опять же, не нужен

13:19 для использования в реанимации.

13:20 Я думаю, что когда мыпытаемся донести до вас мысль о том

13:21 где движение клапанов

13:22 или есть ли диастолический коллапсчего-нибудь, это хорошо

13:23 чтобы там была ЭКГ,

13:24 но на самом деле в этом нетнеобходимости, и он просто идет в

13:25 и это усложняет всюцель исследования POCUS,

13:26 что значит попасть

13:27 и убраться как можно быстрее

13:28 с ответом на вопрос, на который вы должны ответить.

13:29 Так что я определенно неотговаривать людей от его использования.

13:30 Я определенно использовал его.

13:31 В этом нет ничего плохого,

13:32 но я не думаю, что это необходимо

13:33 и на самом деле этото, чему мы учим

13:34 недавно. Точно,

13:35 - Верно.

13:36 Хорошо. Знаете ли вы о реанимации

13:37 доски для эхокардиограмм

13:38 и что вы думаете о

13:39 как лучше всего к нему подготовиться?

13:40 - Да, так что я определеннознаю о реанимации

13:41 эхокардиографические доски.

13:42 Я пишу экзамен для сайтауже три или четыре года.

13:43 Это было, это действительнозамечательно, что он у нас есть.

13:44 Она узаконивает область эхокардиографии, не связанную с кардиологией

13:45 и показывает, что некардиологи,

13:46 если вы проявите интерес к сайту, то сможете овладеть им в совершенстве.

13:47 Я бы сказал, что вам нуженнесколько вещей, вам нужен наставник,

13:48 вам нужен кто-то, кто сможет

13:49 чтобы помочь вам в этом процессе.

13:50 И опять же, если вы нев месте, которое

13:51 у вас есть кардиологи, которые готовы помочь,

13:52 становится немного сложнее.

13:53 A CCP, Американскийколледж грудных врачей,

13:54 и я думаю, что некоторые издругих обществ начинают

13:55 чтобы подготовить обзорные вопросы

13:56 и на самом деле просматривать курсы, которые очень полезны

13:57 посмотреть материалы

13:58 которые вам понадобятся для этого.

13:59 Кроме того, существует множество достойных книг, которые, ну вы понимаете,

14:00 некоторые из обзорных книгдля подготовки к экзаменам ECHO

14:01 которые принимают даже кардиологии которые очень полезны.

14:02 У нас есть, у нас есть Амер,

14:03 организация грудной клетки,

14:04 американской коллегии врачей грудной клетки.

14:05 Мы также разработалипродвинутый курс по эхолокации.

14:06 Это, это два

14:07 от трехдневного курса в зависимостиот того, в каком году вы проходите обучение по программе COVID

14:08 или не COVID, где мы концентрируемся на попытках

14:09 чтобы обучать людей более сложным вещам.

14:10 Я могу сказать вам это на самом деле,

14:11 если вам удастся хорошо освоить пять видов

14:12 и тогда вы начинаете искать в Интернете

14:13 и посмотреть на некоторые из ресурсов, которые мы можем увидеть,

14:14 вы начнете легко развиватьзрительно-моторную координацию,

14:15 остальной части его когнитивного развития,

14:16 что вы действительно можете сделать

14:17 читая множество разных книг.

14:18 - Верно. Я, я смотрю на

14:19 еще несколько вопросов в чате.

14:20 Они приходятво многих местах.

14:21 Так что просто напоминаем всем,

14:22 если бы вы могли разместить свои вопросы в разделе q

14:23 и коробку, что делаетнемного проще,

14:24 чтобы отслеживать, что было отвечено на, а что нет.

14:25 Так как же качество экзаменовстрахует верительные грамоты?

14:26 Это вопрос о проверке полномочий.

14:27 - Это отличный вопрос.

14:28 Мне любопытно, ктозадал этот вопрос

14:29 потому что это, это, это,это такая важная вещь

14:30 так как POCUS был, был, был везде.

14:31 Сейчас в большинстве мест в той или иной мере используетсяPOCUS

14:32 и поэтому я могу только сказать вам, что он развивался в нашей компании,

14:33 в наших подразделениях, сначала

14:34 прежде всего, вам необходимоиметь систему архивирования.

14:35 Вам нужно иметь возможность хранить изображения на сайте,

14:36 пройти проверку, быть проверенным наставником.

14:37 Итак, первое, чтодля качества, это то, что у вас есть

14:38 чтобы иметь возможность просмотреть изображенияс кем-то, кто собирается

14:39 чтобы сказать: "Эй, да,это, это хорошо.

14:40 Или Эй, нет, это не очень хорошо.

14:41 Так что это требует качества,

14:42 это также означает, что у вас должен быть кто-то

14:43 кто знает, что делает.

14:44 Поэтому у вас должно быть нескольколюдей, которые являются наставниками.

14:45 У вас должно быть устройство для архивации

14:46 или каким-то образом, чтобы люди могли начать

14:47 создать портфолио

14:48 и вам необходимовзаимодействие между ними.

14:49 Мы проводим небольшой предварительный тестс когнитивной практикой.

14:50 У нас есть дидактические занятия,мы проводим практические занятия,

14:51 затем мы проведем практический тест, небольшой когнитивный тест,

14:52 и потом у них есть,у людей из POCUS

14:53 чтобы дать нам небольшое портфолио.

14:54 После того как портфолио готово, мы изучаем его

14:55 и если все выглядит прилично,

14:56 мы выдадим вам удостоверение о базовой специализации

14:57 и затем требовать от вас каждыйгод обновлять информацию,

14:58 портфолио на, чтобы убедиться в этом.

14:59 Но третья вещь, которая действительно важна

15:00 регулярно проводить конференции POCUS

15:01 куда люди приносят свои дела

15:02 и вы перебираете их и, используя их как неизвестные,

15:03 и, и вы знаете, у вас есть, чтобы иметь все это, я думаю,

15:04 и большинство людей, с которыми я работаю на, именно так и поступают,

15:05 некоторые итерации того, о чем мы только что говорили.

15:06 - Верно. Да, в этом есть смысл.

15:07 В чате есть несколько комментариево SCCM

15:08 и CHEST, где также есть курсы,

15:09 - Верно.

15:10 - Подумайте об этом.- Да, нет, я как раз об этом и говорил.

15:11 Я думаю, что все крупные общества, верно, начинают

15:12 чтобы эти курсы даже не начинались.

15:13 Они существуют уже некоторое время.

15:14 Мы начали наш первый курсчерез CHEST в 2006 году

15:15 и я думаю, что мы были первыми, но,

15:16 но, опять же, я не должен говорить "мы", я имею в виду,

15:17 Я просто хочу сказать, что в целом,- это то, с чего мы начинаем.

15:18 Это началось, и я думаю, чтопочти каждое крупное общество

15:19 имеет курсы POCUS.

15:20 На самом деле все, что вы хотите сделать, это, чтобы попасть на курсы

15:21 где вы собираетесьиметь наибольшее количество практических навыков

15:22 как можно больше опыта.

15:23 Так что они там.

15:24 - Верно. Спасибо! Так что у меня есть несколько

15:25 вопросы сыпались на меня одновременно.

15:26 Что вы думаете об устройствах, которые подключаются к телефону?

15:27 Этот человек слышал, чтоMayo делает много подобного.

15:28 - Пол Майо - мой, мой, мой дорогой друг

15:29 и мой наставник.

15:30 Я, я бы не стал говорить

15:31 с тобой сейчас, если бы не он.

15:32 Так что я не думаю, что он часто им пользуется.

15:33 Я бы сказал, что у него есть один, есть два

15:34 или три достойных устройства.

15:35 Постоянно появляются новые.

15:36 Я думаю, что настоящий вопросзаключается в следующем

15:37 насколько, насколько точным является портативное устройство

15:38 портативный

15:39 и как люди тренируютсяследует тренироваться на

15:40 портативное устройство?

15:41 Я думаю, что много

15:42 у людей есть разныемнения на этот счет.

15:43 Я считаю, что портативные устройства,

15:44 при правильном использованииответит на многие вопросы,

15:45 быстро накровать у кровати.

15:46 Конечно, если вы прошли соответствующую подготовку,

15:47 Думаю, на них можно учиться.

15:48 Я видел, как люди учатся на них,

15:49 но я думаю, что лучшийспособ - это провести формальную встречу,

15:50 вы знаете, чтобы иметьнекоторое образование по некоторым

15:51 больших машин, которыепозволяют вам делать разные вещи.

15:52 Это похоже на изучение классической музыки

15:53 и затем выходить нав другие области, в отличие от

15:54 чтобы просто взять в руки инструменти попытаться научиться.

15:55 Я думаю, они, они все хороши

15:56 и плохие качества, и я думаю, что их можно использовать.

15:57 Я просто предостерегаю людей, чтобы они действительно,действительно убедились, что,

15:58 что то, что вы,то, что вы делаете с

15:59 что зонд вы делаетев хорошем смысле этого слова.

16:00 - Верно. Есть ли у вас какие-нибудьконкретные учебные материалы

16:01 что бы вы порекомендовали дляначинающему выпускнику PA, который ищет

16:02 чтобы в большей степени сосредоточиться на клинической практике

16:03 - В редакции?

16:04 Да, это отличный вопрос. И к счастью

16:05 или, к сожалению,удовлетворительный ответ,

16:06 это действительно так, нет никакой разницы

16:07 для приложений, на мой взгляд.

16:08 Мои приложения проходят тот же курс

16:09 которые я преподаю своим стипендиатам, а также ординаторам и врачам.

16:10 Мои приложения полностью компетентны в вопросах

16:11 ультразвуковой уход простомимо, они все пошли на, а,

16:12 курс для начинающих, вызнаете, как в SCCM

16:13 или через CHEST, или как там его.

16:14 Так что вы получите свои два-три дня.

16:15 Потом они вернулись,у нас было больше дидактики.

16:16 Мы, я заставил их сделать довольнообширные портфолио.

16:17 У нас были те же вещи, о которых я говорил

16:18 для обеспечения качества,, где они возбуждают дела,

16:19 Я ставлю на них.

16:20 И со временем я могу сказать

16:21 они так же хороши

16:22 как и все остальные, проводит УЗИ в точках наблюдения.

16:23 Так что я бы не сталвыделять себя каким-либо образом.

16:24 Я бы сказал, что вы клинический провайдер

16:25 и вы можете учиться, как и все остальные, на сайте.

16:26 - Отлично, спасибо. Каквы отнесетесь к неожиданному

16:27 например, найтипроблему значения при поиске

16:28 при перикардиальном выпоте?

16:29 - Это, этоотличный вопрос, верно?

16:30 Поэтому я подхожу к этому

16:31 как я подхожу ко всем остальным, которые мы делаем, а именно,

16:32 Мы постоянно находим неожиданныевещи,

16:33 допустим, при компьютерной томографии.допустим, вы делаете компьютерную томографию

16:34 на предмет легочной эмболии ивы обнаруживаете узел, верно?

16:35 Вы не можете игнорировать это. И вот, если я найду, если я буду искать

16:36 при перикардиальном выпоте

16:37 и я заметил, что здесь,, вы знаете, умеренные

16:38 тяжелая митральная регургитация, вероятно, обусловленная

16:39 на проблему с листочками, япройду полное обследование.

16:40 Я позвоню кардиологу

16:41 и сказал: "Ну, я искалдля перикардиального слияния",

16:42 но я думаю, что у этого человека митральный

16:43 или проблемы с аортальным клапаном,, пожалуйста, пройдите обследование.

16:44 Я также думаю, что важносказать, когда я начал этим заниматься,

16:45 никогда не стоит бесцеремонноо том, что вы думаете,

16:46 вы знаете, я, я бы постоянно,

16:47 постоянно звонить моим коллегам, чтобы узнать, были ли они

16:48 кардиологов или Пола Майо, потому что он был... ну, вы понимаете,

16:49 и я учился, он была, он уже был экспертом

16:50 и в первую очередь я не переставал это делать,

16:51 вообще-то я должен сказать, что яникогда не переставал это делать.

16:52 Все зависит от того, какойя хочу сделать в данный момент.

16:53 Поэтому на чреспищеводной эхокардиограмме я найду все

16:54 и позвоните кардиологу.

16:55 Я говорю: "Слушай, этому парнюнужно в операционную"

16:56 и они придут,посмотрят и согласятся

16:57 или не согласны со мной и, тогда мы продвигаем людей вперед.

16:58 Но я все еще веду этот разговор.

16:59 Поэтому я думаю, что, как я уже сказал

17:00 прежде, важнее всегоне забывать, чтобы

17:01 думать о том, чего вы не знаете.

17:02 Так что если вы видите что-то, чтовыглядит неправильно,

17:03 тогда это было не то, что выхотели, тогда вы получите кого-то

17:04 чтобы прийти к постели больного, чтобы помочь вам ответить на этот вопрос.

17:05 - Верно, верно. И сколько экзаменов, по вашему мнению, требуется

17:06 чтобы стать компетентным?

17:07 - Это тоже отличный вопрос.

17:08 Я думаю, это зависит от того, что вы пытаетесь

17:09 чтобы стать компетентным.

17:10 Если вы хотите статькомпетентным в вопросах общего фокуса,

17:11 хорошо, у разных людей это может быть по-разному,

17:12 но мы нашли около 30

17:13 до 50 экзаменов, вероятно,довольно хорошо, чтобы получить довольно

17:14 компетентен во всех вещах, которые

17:15 которые вы, вероятно, увидите.

17:16 Но я думаю, что это совсем другое.

17:17 Для каждого человека он свой,

17:18 вот почему компетенциятак трудно компетентна.

17:19 Вы знаете, что вы компетентнытолько тогда, когда вы компетентны.

17:20 Как будто вам нужно пройти практический экзамен

17:21 и те когнитивные способности, которые приходят только со временем.

17:22 У кого-то это происходит за двамесяца, у кого-то - за год

17:23 и все, что между ними.

17:24 Но я бы сказал, что для части получения изображений,

17:25 это то, чтовы должны иметь в первую очередь,

17:26 вероятно, где-томежду 30 и 50 экзаменами

17:27 потому что помните, что вам нужны всеразных типов тела, верно?

17:28 Вам не нужен просто худойчеловек, находящийся на аппарате искусственной вентиляции легких.

17:29 Вы хотите иметьразных типов людей

17:30 прежде чем вы сможете сказать: "Эй, я",

17:31 Я компетентен проводить эти экзамены.

17:32 - Верно. В этом есть смысл.

17:33 И я хочу вернуться немного

17:34 материала TEE, о котором вы говорили.

17:35 Как, по вашему мнению, будет развиваться компания T-E-T-E-Eв отделении интенсивной терапии?

17:36 - Поэтому я думаю, что мыразрушаем барьеры.

17:37 Я думаю, что многие люди, которые занимаются POCUS, согласятся с этим

17:38 с идеей, что неувидеть сердце пациента

17:39 при шоке вы что-то теряете,

17:40 вы теряете огромное преимущество.

17:41 Так что если вы спросите об этом сейчас

17:42 а вы скажете: ну, вы же не видите

17:43 с ТТЕ, что вы собираетесь делать?

17:44 Многие людисказали бы то же самое.

17:45 Если бы я мог сделатьa TEE, я бы сделал это.

17:46 И вот мы узнали, что TEE действительно безопасна,

17:47 как очень безопасный.

17:48 Мне понадобится 27 лет, чтобы сделать TEE одному человеку

17:49 27 лет подряд каждый день

17:50 прежде чем я причиню им боль.

17:51 Это довольно хороший профиль безопасности. Так что это номер один.

17:52 Во-вторых, это проще, чем трансторакальное.

17:53 Как только вы поймете, что такое трансторакальное исследование, вы поймете, что такое трансторакальное исследование

17:54 взглядов гораздо проще

17:55 потому что пищевод простокак бы обнимает зонд.

17:56 Третье: кардиологиначинают признавать

17:57 что мы в состоянии это сделать.

17:58 И поэтому я думаю, что по мере

17:59 все больше ультразвуковых аппаратовразвивают способность

18:00 взять портативные, те, что

18:01 которые мы регулярно используем для точек

18:02 ультразвуковая диагностика может очень хорошо выполнять TEE

18:03 и все то, чтовы хотели бы видеть в доплеровском режиме

18:04 и цвет, они, ониочень, очень хорошего качества.

18:05 И зонды, которые вы можете получить

18:06 с ними - это одно и то же.

18:07 Они, они совершенно одинаковые

18:08 как сказал бы кардиолог из TEEI

18:09 что оно наступает

18:10 потому что по мере того, как все больше людейобретают уверенность в продвинутых

18:11 эхо критических состояний, нельзя отрицать

18:12 что у вас уже естькогнитивные способности для этого.

18:13 И еще, очень трудноутверждать, что это небезопасно.

18:14 Любая реанимация

18:15 или поставщик услуг ЭД несотни раз подряд скажет, что это

18:16 гораздо опаснееинтубировать кого-то, чем

18:17 чтобы сделать A TED.

18:18 Так что если мы сможем интубироватького-то, это будет очень просто

18:19 чтобы сделать A TED, так что все еще впереди.

18:20 - Верно. И вы упомянулиультразвуковое исследование легких,

18:21 - Да, именно так.

18:22 - А как насчет дополнительных,дополнительных применений TEE?

18:23 - Так что я, так что я сделалмного вещей, которые я вложил.

18:24 Поэтому, когда я ввожу, скажем, например,

18:25 у всех пациентов, проходящих ЭКМО, я использую TEE

18:26 чтобы направлять размещение, все до единого.

18:27 Мы никогда не возим пациентовв операционную.

18:28 Мы никогда не отвозим пациентав кардиологическую лабораторию.

18:29 Все это делается на контроле TE.

18:30 Когда я ввожу, например,интубированному пациенту,

18:31 если я хочу установить трансвенозный кардиостимулятор,

18:32 Я поставлю программу TE

18:33 потому что вы можете прекрасноувидеть продвижение,

18:34 проволоки именно, где вы хотите ее видеть.

18:35 И снова то же самое сдля пациентов с тяжелой формой РДС.

18:36 Даже если бы я мог увидеть сердце, иногда я бы сделал ТЭЭ

18:37 потому что это позволяет мне видетьлегкие так, как вы,

18:38 вы не можете, я имею в виду, я видел случаи

18:39 где мы взяли EMIA только на TEE

18:40 потому что мы не могли увидеть егопри обычном трансторакальном исследовании

18:41 и мы не могли переместить пациента

18:42 потому что пациент был слишком болен.

18:43 Так что я думаю, что люди, знаете,они, люди действительно умны

18:44 и они, и они вроде как просто, и вдруг ты такой,

18:45 подождите минутку, может быть, TEответит на этот вопрос.

18:46 Мы постоянно проводим с ним исследования пузырьков.

18:47 Мы много чего делаем вместе с Ти.

18:48 - Это фантастика. У нас было несколько аплодисментов

18:49 для ЭКМО, пока вы говорили.

18:50 Это действительно здорово.Да. Итак, вы упомянули

18:51 очевидно, легкие, оценка легких в те.

18:52 Не могли бы вы рассказать об этом немногоподробнее?

18:53 Я просто хотел, я нехотел об этом забыть.

18:54 - Да, так что мы, мы знаем, что в самом начале

18:55 и есть разногласия по поводу того, чтовыполняет маневры по набору персонала.

18:56 Я думаю, что большинство людей, я, яимею в виду, что я руководил центром ЭКМО

18:57 долгое время, а также центр A RDS.

18:58 И я думаю, что многие людисогласились бы с этим в самом начале,

18:59 первые 24 часа

19:00 после интубации пациента, легкие,

19:01 если у вас есть возможность

19:02 для рекрутирования легких в модели открытого легкогопри РДС,

19:03 самое время это сделать.

19:04 И поэтому вы хотите, выхотите сделать это наиболее безопасным способом

19:05 потому что мы знаем, что от 30 до 50%

19:06 у пациентов с РДС развиваетсяправожелудочковая недостаточность

19:07 от ОРВИ и нахождения на аппарате искусственной вентиляции легких.

19:08 Поэтому мы знаем, что если выначнете увеличивать пик,

19:09 вы можете создать большепроблем, чем устранить.

19:10 Таким образом, TEE позволяет вамувидеть легкие таким образом

19:11 с которыми вы не можете справиться никаким другим способом.

19:12 Это так красиво

19:13 что вы на самом деле можетенаблюдать, как происходит набор

19:14 когда вы поворачиваете пищалку вверх.

19:15 Если вы совершаете маневр по набору более 30

19:16 или 40 секунд, вы будетебуквально наблюдать, как легкие переходят от

19:17 консолидируются, а затемначинают превращаться в линии.

19:18 И тогда, прежде чем вы узнаете, легкое может раздуться

19:19 с косыми линиями вместоконсолидированных и опускающихся.

19:20 И во многих случаях вы можетедаже увидеть правый желудочек

19:21 начинают немного, и вы начинаете беспокоиться.

19:22 Но потом, по мере набора легких, все

19:23 внезапный приток крови, лучше

19:24 и сопротивление легочных сосудовснижается

19:25 и ваш RV говорит, что ах, ивсе стало немного лучше.

19:26 И поэтому, знаете, это, вам не нужно

19:27 делать это каждый деньдля каждого пациента.

19:28 Вам необходимо знать технологию, которая у вас есть

19:29 который отвечает на вопросснова в самом

19:30 эффективным и безопасным способом.

19:31 А TEE так безопасен.

19:32 - Верно. Мы находимся на сайтев начале часа,

19:33 но я хотел бы спросить вас еще об одном

19:34 вопрос, если вы не возражаете.

19:35 Что вы думаетеоб искусственном интеллекте в POCUS Echo?

19:36 - Это отличный вопрос. Я думаю, так и есть,

19:37 мой партнер Пол обычноговорил мне, что это куча,

19:38 куча глупостей, верно?

19:39 Он говорил мне: "Но это же

19:40 потому что это было, знаете, у него

19:41 чтобы научиться этому по старинке,

19:42 что не было никаких видеозаписей,

19:43 не было YouTube,не было ничего.

19:44 Это была книга, неподвижное изображение.

19:45 И он должен был попытаться собрать

19:46 то, что, по его мнению, былосоответствующей оценкой.

19:47 Я считаю, что всем этимновинкам есть место,

19:48 Я думаю, что ai, яиспользовал его, я видел его.

19:49 Я думаю, это может быть полезно

19:50 но я предупреждаю, что,

19:51 что самое важноеЯ думаю, что я просто предостерегаю

19:52 что иногдастарый добрый способ

19:53 обучения по-прежнему остаетсялучшим способом обучения.

19:54 А затем вы дополняетеэто обучение всеми

19:55 другие вещи, такие как ai,

19:56 Я не думаю, что в этоместь что-то плохое.

19:57 Технологии будут продолжатьразвиваться, и я люблю технологии

19:58 но я думаю, что выдолжны быть достаточно зрелыми

19:59 и я имею в виду это в самом уважительном смысле

20:00 и достаточно зрелым в, что бы вы ни делали

20:01 использовать эти вещи должным образом.

20:02 - Верно. В этом есть смысл. Отлично.

20:03 Большое спасибоза то, что уделили нам время.

20:04 Я собираюсь сообщить всем, что это будет повтор,

20:05 это записывается, ибудет размещен на нашем сайте.

20:06 Я поделюсь с вами экраном

20:07 который покажет вам, где она будет размещена.

20:08 Вот здесь, в нижней части экрана, вы должны увидеть

20:09 наша ссылка, по которой будет размещен вебинар.

20:10 Но спасибо вам большое, доктор Кениг.

20:11 Я очень ценю ваше сегодняшнее время.

20:12 Я думаю, вы поделилисьмногим. Я знаю, что многому научился

20:13 и я очень благодарен вам.

20:14 - Очень рады. Будьте здоровы.- Вы тоже. Пока.