Сессия 2 - Диагностические исследования плеча: латеральное плечо

0:00 - Позвольте мне первым поприветствовать вас

0:01 на вебинар Sonosite, посвященный диагностическим исследованиям плеча,

0:02 специально для латерального плеча.

0:03 Прежде чем мы начнем, пожалуйста, обратите внимание на, что все слушатели отключены,

0:04 и вы можете напечатать свои вопросы

0:05 в поле вопросов и ответов на панели инструментов

0:06 расположенные в нижней илибоковой части экрана.

0:07 Я проведу сессию вопросов и ответов в конце

0:08 презентации и демонстрации.

0:09 Вебинар будет записан

0:10 и архивируются для дальнейшего использования.

0:11 Сегодня с нами Дэниел Шелтон.

0:12 Дэниел Шелтон - директор

0:13 развитие рынка опорно-двигательного аппарата

0:14 для Fujifilm Sonosite.

0:15 Дэниел 16 лет проработал на сайте, занимаясь проблемами опорно-двигательного аппарата,

0:16 простите, сонограф опорно-двигательного аппарата,

0:17 и 10 из этих летпровел здесь, в Sonosite.

0:18 В настоящее время он руководит развитием рынка опорно-двигательного аппарата

0:19 где он работает над распространением информации о преимуществах

0:20 ультразвуковое исследование в пунктах оказания медицинской помощи.

0:21 Итак, Дэниел, я продолжу

0:22 и передам его вам, и мы сможем приступить к работе.

0:23 - Хорошо, спасибо,Крис, за это вступление.

0:24 Я хочу поприветствовать всех еще раз,

0:25 это боковое плечо.

0:26 Это текущая частьнашей серии из четырех частей.

0:27 Это вторая часть.

0:28 Если вы не поймалипереднюю часть плеча,

0:29 Я рекомендую вам вернуться на сайти просмотреть нашу библиотеку вебинаров

0:30 и зацепиться за переднюю поверхность плеча

0:31 и связанные с ними артефакты

0:32 с помощью ультразвука опорно-двигательного аппарата

0:33 например, анизотропный артефактили угловой артефакт.

0:34 Мы немного поговорим об этом здесь,

0:35 но в первой она была более глубокой

0:36 из четырех частей серии.

0:37 Итак,немного предыстории

0:38 о чем мы будемговорить сегодня.

0:39 На сайтемного всего происходит в боковом плече

0:40 и мы очень быстро рассмотримэти слайды

0:41 и затем мы собираемся провестибольшую часть нашего времени

0:42 на живом демо

0:43 а затем, надеюсь, в течение длительного времени

0:44 на Q&A с вашими вопросами,

0:45 и, возможно, что-то, что выхотите уточнить в живой демонстрации

0:46 лучше всего будет рассмотреть в вопросах и ответах.

0:47 Так что приготовьте эти вопросы,

0:48 напечатать их в чате портала

0:49 или на портал вопросов и ответов, чтобы Крис мог обратиться к ним.

0:50 Он их подсчитает

0:51 и мы прогоним их черезв части вопросов и ответов.

0:52 Но вы увидите много диаграмм,

0:53 вы увидите много анатомии,

0:54 ультразвуковые изображения, изображенные здесь.

0:55 Я не буду читать со слайдов.

0:56 Я пройдусь по этим слайдам

0:57 так быстро, как я умею.

0:58 Но знайте, что это записано

0:59 и вы можете вернуться кзаписи и использовать эти

1:00 и приостановить эти видео в виде схемыдля сканирования.

1:01 Я рекомендую вам просмотреть эти слайды на сайте,

1:02 вы нажимаете кнопку "пауза",

1:03 и вы пытаетесь достичьцелей сканирования

1:04 которые рассматриваются на каждом слайде.

1:05 И это поможеточень красиво отсканировать.

1:06 Так что давайте приступим без лишних слов.

1:07 Вы заметите, что у меня есть анатомическое изображение

1:08 здесь уже изображен.

1:09 А это плечо,не анатомическое положение.

1:10 Это модифицированная позиция Красса

1:11 и очень важно, чтобысканировал латеральное плечо.

1:12 И анатомическое положение

1:13 были слегка повернуты наружу,

1:14 и вы увидите, что большой бугорок

1:15 обычно это, сидящий здесь сбоку

1:16 в основном под акромионом.

1:17 Итак, что мы должны сделать

1:18 чтобы вывести на поверхность эти структуры манжеты

1:19 как супраспинатус и инфраспинатус

1:20 в стороне от акромиона

1:21 мы должны вращать плечо таким образом

1:22 и мы просто говорим людям

1:23 чтобы положить ладоньв задний карман.

1:24 Главное здесь - не допустить

1:25 между локтеми грудной клеткой большой промежуток.

1:26 Итак, на сайтемы делаем несколько вещей,

1:27 и мы сделаем это на сайтево время демонстрации,

1:28 мы взяли большую бугристость

1:29 из латеральной поверхностной структуры,

1:30 хорошо, к этой переднейи более глубокой структуре.

1:31 И мы сделали это путем внутренней ротации

1:32 затем отводим локоть назад в заднем направлении,

1:33 что здесь не очень заметно.

1:34 Поэтому, когда мы поворачиваем модель,

1:35 как анатомическая модель, так и фотография,

1:36 мы видим, как далеко в прошлое уходит этот локоть.

1:37 Если ваш пациент не в состоянииэто сделать, ничего страшного.

1:38 Начните с достаточно нейтрального места,

1:39 рука слегка повернута внутрь

1:40 и отвести локоть назад, возможно,к внешней стороне бедра

1:41 и просто посмотреть, какой диапазон движения

1:42 вы можете избежать наказания.

1:43 Но посмотрите на растяжку

1:44 который произошел наsupraspinatus в переднем направлении.

1:45 Инфраспинатус следует за ним, так как он перекрывает

1:46 супраспинатус на треть.

1:47 Teres minor следует гораздо ниже,

1:48 и мы поговорим об этих, особенно в прямом эфире.

1:49 Но есть изгиб в передней части

1:50 и опускание большогобугорка в нижнем направлении.

1:51 Итак, мы взяли большую бугристость

1:52 с анатомической позиции,, которая предстала бы перед нами здесь,

1:53 и мы завернули его в переднюю частьи опустили в нижнюю часть.

1:54 И это кардинально изменит

1:55 где будет располагаться наш датчик.

1:56 Если вы посмотрите на традиционную анатомическую диаграмму,

1:57 Я думаю, вы могли бы предположить

1:58 что ваш датчик будет размещен

1:59 очень боковой для обследования ротаторной манжеты.

2:00 И просто с точки зрения позиционирования пациента,

2:01 все ориентиры на поверхности теперь изменились

2:02 от того места, куда мы поместили наш зонд.

2:03 Поэтому мы не собираемся сосредотачиваться

2:04 на латеральном анатомическом плече,

2:05 мы рассматриваем боковые структуры,

2:06 но мы собираемсязонд очень передний.

2:07 В любое время я оцениваю состояние основных сухожилий,

2:08 Я начинаю с короткой оси.

2:09 Так что мы пойдем прямо

2:10 в размещении датчика короткой оси

2:11 для супраспинатуса, который находится здесь.

2:12 Мы видим этот округлый овалсупраспинатуса.

2:13 Он уменьшен в два раза.

2:14 Это сагиттальный эквивалент МРТ.

2:15 Вот коракоидный отросток в качестве ориентира.

2:16 На медиальной стороненаходится экран датчика,

2:17 справа - медиальная сторона пациента

2:18 прямо под пальцами на этой фотографии,

2:19 и именно здесь будет находитьсякоракоид.

2:20 И что вы собираетесь делать

2:21 это просто стеклоочиститель над

2:22 пока не увидите головку плечевой кости.

2:23 И если головка плечевой костине является острой и четкой,

2:24 остальные структуры

2:25 тоже будут выглядеть не лучшим образом.

2:26 А вот и знакомое сухожилие бицепса.

2:27 Если вы не видите сухожилия бицепса,

2:28 не продолжайте этот экзамен.

2:29 Нам нужно увидеть сухожилие бицепса, если оно там есть,

2:30 если они после операциии у них был тенодез

2:31 или что-то в этом роде, имейте это в виду.

2:32 Но на самом деле нам нужны бицепсы

2:33 потому что следующий боковой ориентир

2:34 здесь находится супраспинатус.

2:35 Есть и другие структуры, о которых мы еще поговорим

2:36 к концу слайдов

2:37 между бицепсом и супраспинатусом.

2:38 Но сейчас давайте сосредоточимся на

2:39 супраспинатуса.

2:40 Именно там, по большей части, и происходит вся патология.

2:41 Infraspinatus не будеттаким тяжелым, как этот слайд-дек,

2:42 но мы немного поговорим об этом.

2:43 Но мы разрезали ротаторную манжету пополам

2:44 и мы смотрим вниз по волокнам

2:45 как сагиттальный эквивалент МРТ.

2:46 Теперь давайте раскрасим эти структуры,

2:47 и часть датчикана коракоиде

2:48 и другая часть преобразователя

2:49 на акромиальном отростке.

2:50 Таким образом, мы размещаем датчик

2:51 для проксимального супраспинатуса.

2:52 Здесь расположено мышечно-сухожильное соединение,

2:53 и мы видим центральноесухожилие супраспинатуса

2:54 и мышечные волокна, следующие за

2:55 самого близкого края

2:56 того, что мы считаем, - это то, на что стоит обратить внимание.

2:57 А вот ваша коракоакромиальная связка.

2:58 Если она опускается или провисает,мы имеем дело с потерей объема,

2:59 и это то, на что стоит обратить внимание.

3:00 Это также хорошая позициядля выполнения виляния локтем

3:01 для устранения спаек, которые могут возникнуть

3:02 в субакромиальной бурсе, чтобыэту коракоакромиальную связку.

3:03 И мы можем посмотреть на это в режиме реального времени.

3:04 Опять же, передний край супраспинатуса

3:05 мы сосредоточимся на этих слайдах.

3:06 К остальным интервальным структураммы перейдем в ближайшее время,

3:07 но отношения сухожилий супраспинатуса и бицепса

3:08 это очень важно.

3:09 Это не изменит

3:10 как мы раздуваем этот преобразователь

3:11 дистально вниз по большому бугорку,

3:12 и мы будем искать форму

3:13 головка плечевой кости изменится.

3:14 Поэтому, если у вас нет округлой головки плечевой кости,

3:15 Я не хочу, чтобы выпродвигали трансдьюсер.

3:16 Итак, мы продвинули датчик

3:17 в это новое белое место.

3:18 Вы можете увидеть эту большую точку,

3:19 как и в предыдущем наборе слайдов,

3:20 а в запястье будет представлять

3:21 в левой части экрана.

3:22 Ориентация большого пальцав датчике

3:23 это левая часть экрана.

3:24 Итак, перед нами головка плечевой кости. Он красивый и яркий.

3:25 Супраспинатус имеет большой овальный передний край.

3:26 И мы просто сосредоточимся на том

3:27 прямо здесь, на переднем крае

3:28 супраспинатус и поперечный.

3:29 Вот сухожилие бицепса для сравнения.

3:30 По мере продвижения в дистальном направлении, на сайтемногое меняется.

3:31 По мере продвижения в дистальном направлении мы оставляем,

3:32 Я собираюсь вернуться к головке плечевой кости,

3:33 давайте рассмотрим эти изменения.

3:34 У нас есть головка плечевой кости, которая имеет округлую форму.

3:35 Мы еще не дошли до большого бугорка.

3:36 Здесь я вижу суставнойгиалиновый хрящ,

3:37 и он также запечатлен здесьсиним цветом на иллюстрации.

3:38 Но по мере того, как я продвигаюсь дальше

3:39 и перетащите датчик,

3:40 относительно пола

3:41 из-за вращения руки,

3:42 наблюдать за изменением формы головки плечевой кости.

3:43 Кортикальные ориентиры - номер один в MSK

3:44 потому что мягкие ткани так часто меняются.

3:45 И мы здесь именно для этого.

3:46 В первую очередь следуйте за костным ориентиром.

3:47 И что я собираюсь делать после того, какнайду хорошую острую кору

3:48 я просто панорамирую,перетаскивая, как кисть,

3:49 датчик дистально

3:50 в сторону шарообразной формы плеча.

3:51 В итоге мы получаем вот эту вершину,

3:52 этот костный пик передней

3:53 и средние фасеткиу большого бугорка.

3:54 Вот сухожилие бицепса для примера.

3:55 Здесьон не так заметен, потому что он анизотропный.

3:56 Он имеет угловой артефакт.

3:57 Сейчас это не главное в нашем экзамене.

3:58 Мы уделяем особое внимание тому, чтобы

3:59 у нас нет анизотропии

4:00 или угловые артефакты по всей площади

4:01 преимущественно сухожилия супраспинатуса.

4:02 Сухожилие инфраспинатуса будет

4:03 в данный момент это своего рода сопутствующаязабота,

4:04 но мы действительно сосредоточилисьна этих волокнах.

4:05 Вы можете увидеть этот темный ободок здесь.

4:06 Мы хотим вилять и наклонять датчик

4:07 и попытайтесь избавиться отэтого анизотропного артефакта.

4:08 Кроме того, здесь очень полезно сжатие.

4:09 Если вы подозреваете разрыв,приложите давление к датчику

4:10 и посмотрите, не можете ли вы получитьсубакромиальной поверхности

4:11 чтобы провалиться в супраспинатус.

4:12 Именно в этот момент супраспинатус

4:13 на самом деле имеет очень уникальные отношения

4:14 с инфраспинатусом.

4:15 И для иллюстрации этого я воспользуюсь следующим слайдом.

4:16 И вот мы здесь.

4:17 Это 3D КТ фасеток большого бугорка

4:18 под акромиальным отростком.

4:19 И мы действительно сосредоточены здесь

4:20 на передней фасеткебольшого бугорка,

4:21 я бы сказал, на верхней грани.

4:22 На этой верхней поверхности фасетки,

4:23 у нас в основном супраспинатус.

4:24 У нас будет примерно 1/3сухожильных волокон

4:25 инфраспинатус

4:26 перекрывайте супраспинатус в этой точке.

4:27 Проведите сканированиепримерно в дистальном направлении,

4:28 примерно дистально, покане увидит эту взаимосвязь.

4:29 И по мере того, как мы сканируем все ближе и ближе,

4:30 вы увидите эту диагональную линию

4:31 появляются междуinfraspinatus и supraspinatus.

4:32 И мы покажем это нав живом демонстрационном ролике.

4:33 Мы хотим сохранить эти отношения

4:34 на бицепс как можно больше.

4:35 Но эти отношения оставляют немного

4:36 поскольку мы находимся в промежутке

4:37 и мы начинаем видеть этот разрыв

4:38 между бицепсом и супраспинатусом.

4:39 И мы поговорим об интервале

4:40 после основного скольжения супраспинатуса,

4:41 но помните, что- это кортикальный ориентир,

4:42 вершина большого бугорка,

4:43 иногда его называют переднейфасеткой или верхней фасеткой,

4:44 как показано здесь доктором Джоном Якобсоном,

4:45 и книгу "Fundamentals ofMusculoskeletal Ultrasound",

4:46 это уже третье издание.

4:47 Я рекомендую всем прочитать это.

4:48 Это лучший портативный справочник, не в твердом переплете,

4:49 с ним легко путешествовать.

4:50 Это замечательное чтение. Это нетипичная книга по радиологии.

4:51 Думаю, вам понравится.

4:52 Так что это отличная иллюстрация.

4:53 Просто изобразите этот моментвместе со всем остальным,

4:54 только что убрали, как интервал

4:55 дельтовидная мышца и ееперегородки и прочее.

4:56 Все очень упрощено.

4:57 Так что мне очень нравится эта иллюстрация.

4:58 А затем над всемиэтими структурами,

4:59 у нас есть субакромиальнаясубдельтовидная бурса и ее слои

5:00 и здесь много слоев.

5:01 Переходим к длинной оси,

5:02 мы повернули зонд на 90 градусов

5:03 в продольной плоскостик супраспинатусу.

5:04 Это корональная плоскость тела.

5:05 А затем мы будем панорамировать

5:06 зонд латерально и медиально.

5:07 Мы смотрим, чтобы головка плечевой костибыла округлой

5:08 и большой бугорок, чтобы

5:09 клюв этого попугая.

5:10 Как я уже говорил, разница

5:11 между subscapularis иsupraspinatus имеет кортикальную структуру.

5:12 Достопримечательность, о которой я рассказывал на прошлой неделе

5:13 в передней части плечевого пояса,

5:14 это подкапулярис,, хотя внешне они очень похожи,

5:15 у него очень плоский клюв.

5:16 Значит, это птичий клюв.

5:17 Это клюв попугая,с крючковатой спинкой.

5:18 Если вы хотите стать занудой

5:19 о том, как вы запоминаете эти вещи,

5:20 это один из способов сделать это.

5:21 Но он также определяетфактический след

5:22 преобладающего супраспинатуса.

5:23 Вот артефакт угла.

5:24 Мы наклонили зонди вытащили перья.

5:25 Это анизотропный артефакт.

5:26 И я думаю, что если мы просто направим лучобратно в след,

5:27 вы бы увидели это сразу.

5:28 Давайте разберемся, как это сделать.

5:29 Начните с того места, где находится круглый шар

5:30 плечо соединяется с грудной стенкой.

5:31 Там есть эта прореха,

5:32 и то, что вы не видитездесь, это мои пальцы

5:33 плотно прилегают к этойвыемке в плече

5:34 в месте соединения грудной стенки с остальной частью тела

5:35 шаровидной формы плечи.

5:36 Установите ваш датчик прямона внешнюю форму шара.

5:37 Но что вы хотите сделать, так это

5:38 этот датчик по направлению к пальцам.

5:39 И по мере того, как вы будете это делать, выстолкнетесь с тем

5:40 эта очень глубокая головка плечевой кости.

5:41 Головка плечевой кости будетиметь неровный контур,

5:42 но он должен быть гладким.

5:43 Вы увидите эту дугус волокнами внутри.

5:44 Это сухожилие бицепса проксимально

5:45 что мы сканируем переднюю часть плеча.

5:46 Это наш ориентир, потому что в длинной оси,

5:47 сухожилие бицепса параллельно

5:48 к сухожилию супраспинатуса латерально.

5:49 Так что, когда мы поворачиваем датчик в боковом направлении,

5:50 мы сразу же увидим супраспинатус.

5:51 Итак, пока мы не увидим сухожилие бицепсав передней части,

5:52 вы не будете уверены в себе

5:53 что вы оценили передний край

5:54 супраспинатуса.

5:55 Именно в ней больше всего патологий.

5:56 И если вы не видите этого

5:57 и вы не можете получить эту форму дуги

5:58 сухожилия бицепса, посмотрите на локоть пациента по адресу,

5:59 мы сделаем это в прямом эфире,

6:00 но если она слишком сильно виляет, то вылетает, как куриное крылышко,

6:01 вы не получите его.

6:02 Локотьнужно подвести к позвоночнику

6:03 и это принесет ивнешнее вращение

6:04 этот интервал ротаторной манжеты,, где находится бицепс,

6:05 и мы получим этоториентир очень красиво.

6:06 После этого мы переходим на сайт, чтобы отпанировать датчик

6:07 примерно на сантиметр в сторону,

6:08 и вы увидите, что костный ориентир

6:09 кардинально изменилась,

6:10 больше похоже на тот слайд МРТ-контура, который мы рассматривали.

6:11 И вот мы здесь, чуть сбоку,на самом пике

6:12 шарообразной формы поверхности кожи,

6:13 если вы можете прощупать это у своего пациента.

6:14 У нас есть округлая головка плечевой костии большой бугорок.

6:15 Большой бугор в профиль

6:16 и у него такой красивый изгиб, как у трамплина,

6:17 против латерали, по мере того как мы панорамируемвсе больше и больше латерали,

6:18 вы увидите, как он расплющится.

6:19 Если он расплющится, какздесь, просто имейте в виду,

6:20 большинство этих волоконна самом деле инфраспинатус

6:21 заходит с заднего края,

6:22 и обратите внимание на любые изменения контуров

6:23 большого бугорка.

6:24 Так что есть большая разницав переходе отсюда сюда

6:25 и как это формируется,

6:26 потому что, как мы видим, этот большойбугорок уплощается,

6:27 это значит, что вы зашли так далеко,

6:28 вы оставляете волокна

6:29 преобладающего супраспинатуса,

6:30 и прямо здесь,

6:31 что должно быть иллюстрацией, но это не так,

6:32 вы начнете видеть этот перекрывающийся клин

6:33 иногда возникают анизотропные артефакты.

6:34 Не путайте это со слезами

6:35 или патологии, это инфраспинатус.

6:36 Так что давайте продвинемся еще дальше

6:37 передний от супраспинатуса.

6:38 Здесь мы только что закончилиоценку этого сухожилия

6:39 как по короткой, так и по длинной оси.

6:40 И давайте узнаем, что это были за детали

6:41 которые окружали сухожилие бицепса.

6:42 От коракоидного отростка,

6:43 у нас есть эта вышележащая связка

6:44 в котором много-много волокон, идущих в разных направлениях.

6:45 Некоторые из них проходят над канавкой для бицепса,

6:46 некоторые проходят под супраспинатусом,

6:47 некоторые переходят на супраспинатус,

6:48 и это корако-гуморальная связка.

6:49 Это стабилизирующаястропа для бицепса.

6:50 Так что не все зависит от паза для бицепса

6:51 чтобы не допустить его смещенияв подкапсульную область.

6:52 Много сил,

6:53 на самом деле чаще всего опирается наэту корако-гуморальную связку

6:54 в сочетании с поперечной плечевой связкой,

6:55 который находится здесь.

6:56 Он очень широкий и являетсяскорее продолжением

6:57 волокон передней части подлопаточной мышцы.

6:58 Итак, передняя подлопаточная мышца,, которую мы оценивали на прошлой неделе,

6:59 разделяет волокна и прыгаетпо канавке бицепса

7:00 для создания в основномпоперечной плечевой связки,

7:01 которая сливается скорако-гуморальной связкой.

7:02 И эти связки - то, что

7:03 которые стабилизируют бицепс.

7:04 Другие вещи, которыемогут быть генераторами боли

7:05 или источники нестабильности в плече

7:06 и другие вещи, на которые следует обратить внимание.

7:07 Не забывайте об этихсвязках, окружающих бицепс.

7:08 Так что мы будем карабкаться,

7:09 о, вообще-то мы собираемся нарезать это

7:10 и получить большее представление о поперечном сечении

7:11 того, на что мы смотрим.

7:12 Итак, мы только что закончили оцениватьпередний супраспинатус

7:13 и они окружают друг друга, как инь-янь

7:14 и как гамак на каждойстороне, граничащей с бицепсом.

7:15 Бицепс пронзаетмежду этими отношениями

7:16 верхней гленогуморальной связки,

7:17 который действует как гамак.

7:18 И корако-гуморальная связка,

7:19 который вычитается совсемнемного прозрачности,

7:20 но он действует как большой широкий мост

7:21 вверх и на бицепсы.

7:22 Они сужаютсявместе с суставной капсулой

7:23 чтобы обхватить бицепс.

7:24 Именно это позволяет удерживать бицепсвнутрисуставно,

7:25 это слинг для капсулы сустава, который является частью этого комплекса.

7:26 Итак, когда вы делаете инъекцию сухожилия бицепса

7:27 это слишком близко,

7:28 вы закончите тем, чтовыльете его в соединение.

7:29 Вот почему вы хотите пройти дистальный путь

7:30 в пазу бицепса

7:31 когда делать инъекцию в оболочку бицепса

7:32 чтобы остаток вашей инъекции

7:33 не попадает в сустав.

7:34 Если у вас большой суставной выпот

7:35 гленогуморального сустава,

7:36 это прямо здесь, у этого окна

7:37 что он будет извергатьсяв оболочку бицепса.

7:38 Так что если вы видите огромныйвыпот в оболочке бицепса,

7:39 вы можете почти на 100%,

7:40 Я думаю, что на 90 с чем-топроцентов это Джейкобсон,

7:41 полагаться на то, что есть какой-товид разрыва ротаторной манжеты

7:42 которые выпускают жидкость в этосочленение бицепса.

7:43 Давайте посмотрим, как выглядит это изображение.

7:44 Итак, перед нами сухожилие бицепса

7:45 как этот овал над головкой плечевой кости, который имеет довольно округлую форму.

7:46 Неправильная форма

7:47 потому что канавка бицепсакак бы сужается

7:48 и мы собираемся ударить по головке плечевой костилатерально.

7:49 Но КХЛ и СГХЛ

7:50 это, например, перевязь вокруг бицепса.

7:51 На этом мы и остановимся в демонстрационном ролике.

7:52 Но графики здесьдля вашего дальнейшего использования

7:53 чтобы не тратить слишком много времени.

7:54 И еще одно, прежде чеммы перейдем к живой демонстрации.

7:55 У нас есть субакромиальныйсубдельтовидный бурсальный интерфейс

7:56 и мы будем делать этопреимущественно в живой демонстрации,

7:57 но знайте, что вмодифицированная позиция Красса,

7:58 вы все еще можете видеть эти слоиочень хорошо.

7:59 Итак, это все супраспинатус, в основном отсюда и досюда,

8:00 прямо в том месте, где находится моя мышь, начиная и останавливаясь.

8:01 А затем у нас есть ещемаленьких слоев мягких тканей,

8:02 а их там очень много.

8:03 Я думаю, что здесьоколо семи слоев

8:04 когда вы доберетесь до перитенонасупраспинатуса,

8:05 этот перибурсальный жир,

8:06 фактический интерфейс

8:07 где две структурыскользят друг по другу

8:08 субакромиального бурсального потенциального пространства.

8:09 А затем у вас есть субакромиальный жир

8:10 субдельтовидной фасции.

8:11 А потом у вас есть перитенон

8:12 и субдельтовидной фасции дельтовидной мышцы.

8:13 Здесь много слоев, в которых можно потерять иглу.

8:14 Итак, мы собираемся применитьдинамическое маневрирование

8:15 чтобы сделать интерфейс этого

8:16 как можно более четкие и удобные для восприятия.

8:17 А потом, когда вы войдете

8:18 для выполнения маневров абдукциидля выявления импинджмента,

8:19 это будетотносительно анатомической плоскости.

8:20 Вот почему мы видим здесь акромион

8:21 и мы видим большойбугорок, расположенный так близко друг к другу

8:22 в том, что мы не собираемся оставатьсяв модифицированной позиции Crass.

8:23 Мы переходим в анатомическую позицию, если говорить относительно,

8:24 и мы собираемся похититьи посмотреть на это скольжение.

8:25 Но посмотрите на каплю,посмотрите на зависимое углубление

8:26 субакромиальнойсубдельтовидной бурсы латерально,

8:27 перибурсальный жир, белая поверхность

8:28 субдельтовидных фасций,именно эти слои объединяют

8:29 которые имеют эту избыточную складку

8:30 над большим бугорком латерально

8:31 и создать этот очень красивый мешочек

8:32 для существования свободной жидкости.

8:33 При внутреннем ивнешнем вращении происходит абдукция,

8:34 и внутреннее вращение и растяжение,

8:35 как модифицированная позиция Красса,

8:36 это большое лишнее углубление разворачивается

8:37 и позволяет нам иметьэтот диапазон движений.

8:38 Но она также заполняется свободной жидкостью

8:39 в случае бурсита

8:40 или если у вас какой-то разрыв манжеты

8:41 которая идет от суставнойдо бурсальной поверхности.

8:42 И мы поговорим об этом на сайтев прямом эфире.

8:43 Но это всего лишь пара слов

8:44 о субакромиальнойбурсе и ее интерфейсе

8:45 и я думаю, что это просто лучшеизображено в живом сканировании.

8:46 Так что я собираюсь сделать следующее

8:47 и настройтесь на живую демонстрацию

8:48 и перебросьте его туда.

8:49 После демонстрации вживую,

8:50 настанет время ответить на ваши вопросы.

8:51 Так что приготовьте их.

8:52 Я знаю, что слайды были очень быстрыми,

8:53 но мы постараемсяпреимущественно тратить

8:54 остальное время в режиме реального сканирования

8:55 чтобы все эти моменты были доведены до конца

8:56 с более динамичным исследованием.

8:57 Не забудьте использовать эти слайдыдля будущих рекомендаций

8:58 от того, что представляют собой эти тканевые слои.

8:59 Секунду, пока я переключусь.

9:00 Так же, как и в случае с передней частью плеча,

9:01 мы начали с пациента, стоящего лицом к аппарату,

9:02 Я стоял позади пациента.

9:03 Именно так я люблю сканировать плечи

9:04 потому что здесь я могу отдохнуть.

9:05 И большая часть всех патологий на сайтебудет происходить

9:06 в пределах примерно одного дюймаот акромиона,

9:07 так что мы не уходим далекоот акромиона,

9:08 и поэтому мне нравится, когда там лежит моя рука.

9:09 Поэтому я буду выбирать

9:10 линейный 15-мегагерцовый датчикна Sonosite PX.

9:11 Я поставил свою систему так, как мне нужно,

9:12 Я наклонил вещи туда, гдея бы хотел, чтобы они были,

9:13 и все мои элементы управления находятся здесь.

9:14 Я собираюсь сохранитьв левой части экрана

9:15 справа или сбоку от пациента.

9:16 И начнем сс исследования супраспинатуса,

9:17 на случай, если ваш пациентне в состоянии сделать

9:18 полностью измененный Crass,

9:19 Я предпочитаю сначала просто заглянуть туда

9:20 прежде чем мы начнем растягиватьих в различных положениях.

9:21 Итак, я просто начну сзонда над акромионом

9:22 и боковые,

9:23 и здесь,

9:24 вы увидите много вещей

9:25 например, субакромиальная бурса,

9:26 вы увидите весь объем

9:27 супраспинатуса во многих случаях,

9:28 и просто нет необходимости продолжать

9:29 и растянуть сухожилие

9:30 и нанести какой-либо ущерб

9:31 который, возможно, просто держится на волоске.

9:32 То, что я уже вижу, очень приятно,

9:33 позвольте мне вытащить стрелу,

9:34 Я вижу полный объем ротаторной манжеты.

9:35 Я собираюсь сделать глубинунемного больше.

9:36 И я вижу хороший гладкийбольшой бугорок.

9:37 Так что двигаться дальше, вероятно, не очень рискованно

9:38 с выполнением модифицированной позы Красса.

9:39 Так что я просто сделалэтот краткий обзор объема

9:40 и я тоже пойду на короткую ось

9:41 и просто убедиться, чтомы не подозреваем

9:42 любой крупный разрыв.

9:43 На сайтемы будем искать тонкие патологии,

9:44 в данном случае - обычный экзамен.

9:45 Вот наш бицепс здесьв качестве переднего ориентира,

9:46 а здесьпередний супраспинатус.

9:47 Поэтому прежде чем заглянуть на сайт, прочитайте книгу или посмотрите видео

9:48 и решите, что все ваши пациентыдолжны быть растянуты

9:49 в этот максимальный уровень модифицированного Красса

9:50 и не давать нагрузку на сухожилие,

9:51 просто имейте в виду, что вы можетеувидеть много анатомии

9:52 не напрягаясьпозиционирование пациента.

9:53 Поэтому я добавлю сюда еще немного геля.

9:54 И с этим гелевым противостояниемэто позволит мне

9:55 чтобы сделать хороший субакромиальный обзорбез разрушения бурсы.

9:56 Так что пока я здесь и нестресс для пациента,

9:57 давайте проведем быстрый осмотр субакромиального отдела.

9:58 И что я попрошу нашего пациента сделать

9:59 просто медленно внутреннеи внешне вращается

10:00 и слегка помахать локтем.

10:01 Вот так.

10:02 И вот что я вижу на сайте- это бурсальный интерфейс.

10:03 Между этими двумя слоями можно увидеть гипоэхогенную шахту

10:04 перибурсального жира, субдельтовиднойфасции здесь, поверхностно,

10:05 перитенон и перибурсальныйжир в области надлопаточной кости.

10:06 А увеличение масштаба -хорошая идея при работе с ними,

10:07 если только у вас нет высокочастотного преобразователя,

10:08 к которому мы сможем перейти после того, каксдадим базовый экзамен.

10:09 И я просто пойду впереди увеличу масштаб этих слоев

10:10 а затем мы сделаем

10:11 только очень тонкая внутренняяи внешняя ротация

10:12 и наблюдайте за тем, как проявляются эти слои.

10:13 В нормальном состоянии субакромиальнаясубдельтовидная бурса,

10:14 мы должны увидеть вот этоочень, очень тонкую линию.

10:15 А если вы просто присматриваетесь

10:16 какой толщины должна быть субакромиальная бурса,

10:17 давайте просто расслабимся.

10:18 Я собираюсь подойти сюдак гиалиновому хрящу

10:19 головка плечевой кости,

10:20 и я должен быть в состоянии определить

10:21 что субакромиальная бурса не толще

10:22 чем суставной гиалиновый хрящ.

10:23 Если он начнет густеть,

10:24 пришло время вытащить суппортыи измерить

10:25 есть ли у васподозрение на субакромиальный бурсит или нет.

10:26 На сайтеопубликовано множество данных об этой толщине,

10:27 и просто используйте свое клиническое впечатление.

10:28 Сжимается ли он?

10:29 Это сращение или просто синовит?

10:30 Наденьте цветной допплери посмотрите, нет ли воспаления

10:31 или, возможно, в бурсе происходит что-то еще.

10:32 Вот один из способов проведениясубакромиального обследования

10:33 с внутренней и внешней ротацией.

10:34 Я собираюсь нажать 2D, чтобы избежать увеличения,

10:35 а теперь я собираюсь пройтись по длиннойоси к супраспинатусу

10:36 и займемся субакромиальным ущемлением.

10:37 Так что если вас когда-нибудьразочаровывал этот вид,

10:38 сначала найдите свой AC-сустав,

10:39 о чем мы расскажем здесьв ходе еще двух вебинаров,

10:40 и пройдите латерально по акромиальному отростку.

10:41 С этой точки,

10:42 я просто хочу, чтобы вы сделали- направили боковую сторону

10:43 передней части зонда при повороте

10:44 и удерживая проксимальную сторонузонда на акромионе.

10:45 Поэтому я просто собираюсьстеклоочиститель лобового стекла в передней части,

10:46 держа в поле зрения эти две структуры.

10:47 Мы относительно внутренневращаемся в нейтральной плоскости.

10:48 И причина, по которой я говорю, что- это рука нашего пациента

10:49 у нее на коленях

10:50 и мы не здесьв анатомической позе.

10:51 Поэтому, когда мы находимся в анатомическом положении

10:52 а ладонь направлена вперед,

10:53 большой бугоррасположен крайне латерально

10:54 и мы видим то, что видимв учебниках по анатомии.

10:55 Но сейчас,

10:56 мы видим, что наш пациентнаходится в положении внутренней ротации.

10:57 Это очень важно

10:58 при выполнении любых действий с ротаторной манжетой

10:59 или любой другой осмотр плеча, являетсяв каком положении находится рука?

11:00 А сейчас я попрошу нашего пациентане только похитить,

11:01 но немного отклонитесь вперед,

11:02 и мы будем наблюдатьза этим большим бугорком

11:03 скользить и очищать акромиальный отросток.

11:04 А теперь один совет по сканированию,

11:05 если вы когда-нибудьразочаровывались, делая это

11:06 при сокращении обратите внимание на то, что дельтовидная мышцаначинает сокращаться.

11:07 А когда дельтовидная мышца сокращается,она может ударить ваш датчик.

11:08 Так что вы заметитевес моего зонда

11:09 находится прямо здесь, на акромионе,

11:10 и я относительноплаваю на боку

11:11 зонда здесь,

11:12 позволяя остальной части рукиподойти к трансдьюсеру.

11:13 Но я прекрасно вижу этот интерфейс.

11:14 Хотя это обеспечивает

11:15 очень хорошая поверхность сканирования,

11:16 это также помогает мне с уверенностью знать

11:17 что я не разваливаюсьбурсальном интерфейсе

11:18 с весом моего трансдьюсера.

11:19 Так что я могу выйти сюдабоком, просто расслабиться,

11:20 и я могу сделать прекрасный субакромиальный снимок,

11:21 но я упал с акромиона

11:22 и теперь я разваливаюсьлюбой бурсит, который у меня может быть,

11:23 или если он просто выливается,вы пропустите это.

11:24 А если нашего пациента снова похитят,

11:25 идите и похищайте,

11:26 это сокращение дельтовидных мышцможет ударить по моему датчику

11:27 иногда смещается от оси

11:28 и это очень затрудняет сканирование.

11:29 Вот мои советы по сканированию

11:30 для просмотра субдельтовидной бурсы.

11:31 На портале вопросов и ответов,

11:32 если у вас есть вопросы об инъекциях

11:33 и куда должна попасть игла,

11:34 оставьте их для вопросов и ответов в конце.

11:35 Итак, по результатам субакромиального исследования

11:36 и неинвазивная чистка ротаторной манжеты,

11:37 пришло времярастянуть сухожилие ротаторной манжеты

11:38 супраспинатуса.

11:39 И что я попрошу нашего пациента сделать

11:40 это перейти в модифицированный Crass,

11:41 которая лежит на ладони в заднем кармане.

11:42 Если у вашего табурета нетспинки, это тоже плюс.

11:43 Если они это сделают, то иногдаим просто придется уходить

11:44 на переднюю часть табурета.

11:45 Но если вашему пациентукомфортно в этом положении,

11:46 все будет просто замечательно.

11:47 Вообще-то, мне нужно, чтобывы чуть-чуть приподнялись.

11:48 Вот так.

11:49 И причина тому

11:50 мы собираемся переместитьлокоть немного

11:51 и мы хотим получить эту свободную комнату здесь.

11:52 В модифицированном Крассе,

11:53 здесь очень важно нена куриное крылышко.

11:54 Если вы можете пронести сюда руку, это плохо.

11:55 Если вы сможете прийти сюда и посмотреть

11:56 что этот разрыв значительно сократился,

11:57 это приведет к латеральному расположению структур ротаторной манжеты.

11:58 И когда мы внутренне вращаемся,

11:59 когда мы так трусим крыльями,

12:00 манжетные конструкции входят

12:01 и под коракоидным отростком,

12:02 поэтому я не могу их увидеть.

12:03 Таким образом, вы должны вращаться извне

12:04 плечо в этом положении.

12:05 Большинство людей предпочитают просто идти вперед

12:06 и наведите зонд на длинную ось

12:07 и сразу перейти к делу.

12:08 Ну, это весело. Все в порядке.

12:09 Мы здесь, чтобы изучитьтехнику сканирования

12:10 как это сделать, довольно подробно.

12:11 Сначала я собираюсь выбрать короткую ось.

12:12 Поэтому вспомните анатомическую схему,

12:13 мы потянули конструкциюв переднем и нижнем направлениях.

12:14 Я собираюсь взять этот кусочек

12:15 прямо здесь, через переднюю головку плечевой кости,

12:16 поместите медиальную сторону зонда

12:17 к грудной стенке,

12:18 почти полностью касаясь его.

12:19 На самом деле, в данном случае так и есть.

12:20 Я собираюсь немного уменьшить глубину

12:21 чтобы я мог видеть бицепсы.

12:22 Я собираюсь проверить усиление на нашем вебинаре

12:23 и быстро размягчите его

12:24 прежде чем мы начнем действовать.

12:25 Вот так.

12:26 Мне нравится, когдапоказывает то, что транслируется.

12:27 Поднимем стрелу обратно

12:28 и начать указывать на некоторые вещи.

12:29 Если я обмахиваюмедиальную сторону зонда

12:30 на коракоид, здесьбольшой выступ,

12:31 Я собираюсь перейти ксухожилия бицепса здесь.

12:32 Итак, я расположил бицепс спереди,

12:33 а затем, двигаясь латерально,я вижу передний край

12:34 супраспинатуса, которыймы определили ранее здесь.

12:35 Очень мило.

12:36 А потом я собираюсьпродолжить путешествие задним ходом

12:37 пока не увижу сужающийся край

12:38 между мышечно-сухожильным соединением

12:39 и инфраспинатус,

12:40 это будет диагональная линия

12:41 между ними на уровнесуставного гиалинового хряща.

12:42 По мере продвижения все дальше и дальше,

12:43 следуйте только за передней частьюсупраспинатуса

12:44 и убедитесь, что вы держите в поле зрениясухожилие бицепса.

12:45 Итак, мы будем следить за бицепсами

12:46 и переднего краясначала супраспинатус.

12:47 Помните, что кора головного мозга нуждается в, чтобы быть красивой и яркой

12:48 для этого вида.

12:49 Мне нужно увидеть суставнойгиалиновый хрящ.

12:50 И что я собираюсь сделать, так это просто вытащить зонд

12:51 почти до самого пола,

12:52 и мне нужно увидеть, как кора изменит форму.

12:53 Видеть сухожилие, вышележащие сухожилия

12:54 также меняет направление.

12:55 И мне нужно опустить ручку зонда,

12:56 опустите ручку зонда.

12:57 Я просто пройдусь по большому бугорку плечевой кости.

12:58 Вы видели, как датчикнаклонялся, когда я поворачивался дистально?

12:59 Так что давайте повторим это еще раз.

13:00 Мы перейдем на сайтна уровень суставного гиалинового хряща.

13:01 Я буду двигаться дистальнее, выувидите, как сухожилие исчезает.

13:02 Мне нужно опустить рукояткуобратно в сухожилие,

13:03 продвигайтесь дистальнее, чтобы увидеть, как сухожилие исчезает,

13:04 опустите рукоятку обратно в сухожилие.

13:05 Вы будете продолжать идти по этому пути.

13:06 Мы делали нечто подобноев вебинаре для запястного канала

13:07 когда дело доходило до

13:08 артефакты анизотропной связанной ткани

13:09 что мы находились в туннеле.

13:10 Вот наш бицепс в передней части, чтобы убедиться

13:11 чтобы мы не потерялинаше место, наш маяк.

13:12 А затем вы можете увидеть, что передняя

13:13 или верхний фасетздесь, как его еще называют,

13:14 большого бугорка,

13:15 тот костный апекс, который мы видели на анатомической схеме.

13:16 А здесь вы можете увидетьинфраспинатус

13:17 перепрыгивая через 1/3

13:18 заднего края супраспинатуса.

13:19 Так что мы собираемся подмести ивниз этот след прямо здесь,

13:20 и мы будем просто оценивать

13:21 этот листовидный крайсупраспинатуса

13:22 и использовать иногда анизотропный артефактв своих интересах.

13:23 Здоровое сухожилие потемнеет, понятно?

13:24 Старые шрамы, старый плотный коллаген,

13:25 засыпка шрама не темнеет

13:26 и он будет оставаться эхогенным, пока вы проводите по нему зондом.

13:27 Итак, что я делаю:Я просто панорамирую

13:28 через сухожилие,

13:29 и, как вы видите, я вызываюанизотропный артефакт,

13:30 Я просто наклоняю датчик

13:31 туда и обратно через артефакт,

13:32 чтобы убедиться, что сухожилие заполнено целиком

13:33 и все сухожилие темнеет.

13:34 Я снова двигаюсь дистально, чтобыубедиться, что сухожилие заполнено полностью

13:35 и все сухожилие темнеет.

13:36 И я иду дистальнодо самого края

13:37 чтобы убедиться, что вся эта история состается приятной

13:38 и, в общем, анизотропный там, где это нам помогает.

13:39 Поддерживаем передний бицепс,

13:40 проходя через интервал.

13:41 Это я сканирую

13:42 через короткую ось супраспинатуса.

13:43 Теперь я собираюсь вернуться

13:44 до уровня суставного гиалина.

13:45 Я собираюсь наклонить мой датчикк грудной стенке

13:46 и у меня сухожилие бицепса

13:47 здесь, в центре изображения.

13:48 И я собираюсь покрутить зонд,Я собираюсь поместить левую сторону

13:49 экрана в направлении полаили справа от пациента,

13:50 и то, что это делает, просто держит нас в узде

13:51 с помощью традиционной магнитно-резонансной томографии.

13:52 Я знаю, что не все участники сегодняшнего звонка начитают МРТ

13:53 или попытка сохранить вещикоррелируют с MR.

13:54 Но я продолжудля последовательности

13:55 с другими нашими материалами.

13:56 Так что посмотрите, насколько я передняя и медиальная,

13:57 почти укладка преобразователя

13:58 к этой грудной складке, хорошо?

13:59 И я поддерживаю перпендикулярностьв 90 градусов

14:00 к сухожилию бицепса.

14:01 А затем вы можете увидеть заднюю половину

14:02 головки плечевой кости.

14:03 Теперь я собираюсь проследитьза этой дугой бицепса.

14:04 Итак, это дистальная часть, и вы можетеиспользовать анизотропный артефакт

14:05 и увидеть знакомую структуру, которую мы рассматривали на прошлой неделе.

14:06 Проверьте.

14:07 Сухожилие бицепса, подъемвнутрисуставной здесь.

14:08 Итак, есть внутрисуставной бицепс

14:09 когда он движется вниз, инекоторых людей мы можем увидеть

14:10 он сужается к верхней части гленоида,

14:11 типично для верхней половой губы.

14:12 Но сейчас мы не будемна этом заострять внимание.

14:13 В качестве ориентира возьмем бицепс.

14:14 Хорошо, теперь я собираюсь взять

14:15 это направление в боковом направлении.

14:16 И я собираюсь перетащитьдатчик в боковом направлении

14:17 потому что в этом,

14:18 как мы говорили в PowerPoint,

14:19 бицепс идет параллельнос супраспинатусом.

14:20 Итак, я просто собираюсьпротащить датчик в боковом направлении,

14:21 около сантиметра - вот и все.

14:22 И здесь я вижу супраспинатус,

14:23 как мы видели на слайдах.

14:24 Еще одна жемчужина сканирования -, если вы находитесь в истинной длинной оси

14:25 к супраспинатусу, здесьповерхностные волокна,

14:26 дельтовидная, передняя дельтовидная,

14:27 также будет находиться на длинной оси.

14:28 Так что посмотрите на это как на нечто

14:29 что вы можете сделать, чтобы проверить свою работу.

14:30 Если у вас хорошая длинная осьдельтовидных волокон в этом положении,

14:31 не все должности дают такую возможность,

14:32 но это отличный способпроверить свою работу здесь.

14:33 Итак, мы собираемся проследить за волокнамисупраспинатуса дистально

14:34 до вставки на энтезисбольшого бугорка.

14:35 Давайте создадим анизотропный артефакт.

14:36 Если я вообще не наклоняю трансдьюсер, то получаю вот такой клин,

14:37 и это не патология, это- здоровая вставка сухожилия.

14:38 Видите, как гладко выглядит большой бугорок?

14:39 Если бы он был с зазубринами, как будто кто-тооткусил от него кусочек,

14:40 если бы я увидел тянущее поражение,

14:41 Я бы очень, оченьподозревал эту темную область.

14:42 Но она гладкая.

14:43 Он не только гладкий,

14:44 Я не вижу потери объема.

14:45 Таким образом, сухожилие занимает это пространство.

14:46 Если он перестанет занимать место,

14:47 как если бы это рвалось и втягивалось обратно,

14:48 что-то должно заполнить эту пустоту.

14:49 И что заполняет эту пустоту

14:50 вышележащая субакромиальнаясубдельтовидная бурса.

14:51 И когда это происходит, мы получаем большой провал,

14:52 мы больше не получаем этукупюру, похожую на клюв попугая,

14:53 и мы получаем это большое уплощенноесухожилие супраспинатуса,

14:54 и часто дельтовидные

14:55 будет просто сидеть на большом бугорке.

14:56 Так что это, я ужеподозреваю, артефакт,

14:57 и посмотрите, как я наклоню трансдьюсерв эту сторону.

14:58 И когда я поворачиваю датчик под углом, он возвращается на место,

14:59 вы видите, как заполняется сухожилие.

15:00 И это действительно важно, что вы сканируете заднюю часть

15:01 уплощениебольшого бугорка

15:02 и передней части кривизны

15:03 передней части большого бугорка

15:04 потому что именно здесь случаются слезы.

15:05 И я собираюсь еще раз проверить свою работу,

15:06 когда я перешел к передней частибольшого бугорка,

15:07 Я буду наблюдать за тем, как падает большой бугор.

15:08 Вот как вы узнаете, что вы собираетесь войти

15:09 в основном, в канавке для бицепса.

15:10 Но я собираюсь перейти по ссылкек этой части

15:11 в месте соединения бугорков с головкой плечевой кости,

15:12 и мы увидим дугообразную форму бицепса

15:13 по мере того, как я продвигаюсь вперед.

15:14 Вот наш передний маркер, наша точка отсчета,

15:15 наш маяк, чтобы убедиться

15:16 что мы оценилипередний супраспинатус.

15:17 Мы сделали короткую и длинную оси.

15:18 Убедитесь, что вы ослабляете давление

15:19 чтобы вы неразрушение какой-либо патологии.

15:20 Это тоже очень важно.

15:21 Когда я занимаюсь этим

15:22 и я подозреваю большой разрывили даже тонкий разрыв,

15:23 если я вижу, чтокажется, что он может рухнуть,

15:24 я простособираюсь ослабить давление

15:25 и я вижу, где гельбыл на плече

15:26 или где его нет, потому чтомой зонд давил вниз

15:27 и я нанесла бусину геляпрямо на этот квадрат.

15:28 И тогда я кладу палец

15:29 под поверхностью преобразователя

15:30 действовать, как на ходулях

15:31 чтобы я мог сначала поместить зондв гель

15:32 и получить этот очень, очень красивый вид

15:33 супраспинатуса без компрессии.

15:34 Видите, как дельтовидная мышца не сжимается?

15:35 Субакромиальная субдельтовиднаябурса не сдавливается.

15:36 И если бы у меня возникло подозрениеслезы здесь,

15:37 Я бы тоже не стал разваливатьэту полезную патологию.

15:38 Небольшой совет по сканированию

15:39 которые вы можетездесь и там.

15:40 Этот сайточень помог мне на этом пути.

15:41 Расслабьтесь.

15:42 Я уверен, что модель руки оченьрада расслабиться в этот момент.

15:43 На этом осмотр супраспинатуса завершен.

15:44 Сейчас я перейду к интервалудля ротаторной манжеты.

15:45 Поэтому я попрошу нашего пациента

15:46 просто свесить руку в сторону

15:47 а рука слегка повернута наружу.

15:48 А затем я собираюсь поместить датчик

15:49 сначала у акромиона.

15:50 И там, где я вижу акромион

15:51 от головки плечевой кости,

15:52 Я буду следить за сухожилием бицепса.

15:53 Так что немного вперед. Вот так.

15:54 Теперь, когда вы видите на сайтесухожилие бицепса в подвешенном состоянии

15:55 в воздухе,

15:56 или нет в воздухе, вэту соединительную ткань,

15:57 используйте анизотропный артефактв своих интересах.

15:58 Сначала мы изменим масштаб,

15:59 и потому что у нас есть удобствов 19 мегагерцах,

16:00 мы собираемся проверитьинтервал ротаторной манжеты

16:01 на высокой частоте.

16:02 Мне нравится, где находится мой ящик для увеличения,

16:03 поэтому я просто снова нажму на кнопку увеличения.

16:04 Это было просто.

16:05 Итак, вот и я,

16:06 Я собираюсь поднять стрелу обратно.

16:07 Вот сухожилие бицепсапрямо в промежутке,

16:08 а здесь находится верхняягленогуморальная связка,

16:09 как и было показано на анатомической диаграмме.

16:10 Хорошо, мы видим волокна subscap внизу,

16:11 верхние гленогуморальныесвязки, подвешивающие бицепс

16:12 как гамак,

16:13 сужение, здеськапсула сустава

16:14 которые мы не видим.

16:15 А здеськомплекс корако-гуморальных связок.

16:16 И это довольно большая связка.

16:17 В принципе, вы можете увидетьс очень небольшим количеством переключений

16:18 преобразователя,

16:19 Я пойду следом,

16:20 использую этот угловой артефакт в своих интересах,

16:21 Я собираюсь проследить за этойполосой над бицепсами

16:22 к переднему отросткусупраспинатуса здесь.

16:23 Хорошо, и еще ябуду следить за тем

16:24 некоторые из этих волокон, чтобыповерхностный край

16:25 супраспинатуса тоже.

16:26 Так что эти волокна действительно обволакивают

16:27 передний супраспинатусздесь, как стропа.

16:28 Многие из нижних волокон

16:29 можно даже проследитьвблизи другой структуры

16:30 это немного подробнее.

16:31 И мы можем рассказать об этом в вопросах и ответах,

16:32 но сейчас мы не будем об этом,, иначе я отклонюсь от темы,

16:33 но вернемся к бицепсам

16:34 в верхней иликорако-гуморальной связке.

16:35 Вот, собственно, и все.

16:36 Так что однажды вы упали с акромиона,

16:37 ищите головку плечевой кости,

16:38 затем найдите сухожилие бицепса.

16:39 Вы не увидитесуставного гиалинового хряща

16:40 здесь очень хорошо.

16:41 И вы увидитесвязочную структуру

16:42 и, я думаю, этотбудет похож на инь-янь,

16:43 стропа вокруг бицепса.

16:44 Здесь явно прослеживается направленность

16:45 охватывает верхнюю и нижнюю части бицепса.

16:46 Это интервал между упражнениями для вращательной манжеты.

16:47 Таким образом, по определению, у нас здесь субкап,

16:48 здесь находится верхняягленогуморальная связка.

16:49 А затем мы увидимстропы этого комплекса,

16:50 этой корако-гуморальной связки,

16:51 переходим к супраспинатусу.

16:52 И если мы увидим какие-либопередние нарушения

16:53 на супраспинатус, мывсегда будем под большим подозрением

16:54 что эта коракогуморальнаясвязка также может быть вовлечена в процесс.

16:55 Есть еще несколько динамическихманевров, которые мы можем сделать,

16:56 вставляя эти связки в длинную ось

16:57 и вращающиеся внутри и снаружи

16:58 и растягивать эти связки.

16:59 Но это те вещи, которыенеобходимо соотнести

17:00 с вашей клинической причиной, почему они там находятся.

17:01 И они не совсемподпадают под базовый экзамен.

17:02 Но, надеюсь, этотпоможет вам разобраться в этом вопросе,

17:03 это было для меня

17:04 когда я узнал об интервале между вращательными манжетами,

17:05 при уменьшении масштаба,

17:06 Я всегда был довольно хорош, чтобы получить этот вид,

17:07 передний супраспинатус,

17:08 Я всегда был очень хорош на сайте, когда брал подкапулярис,

17:09 и я всегда был оченьхорош в проработке бицепсов

17:10 чтобы выглядеть очень, очень круто, плавая между ними.

17:11 Но я знал, что здесь что-то есть

17:12 и здесь было что-тов мои ранние годы

17:13 обучение ультразвуковому исследованию ротаторной манжеты.

17:14 Я так и не опознал его.

17:15 Я знал, что здесь есть нормальное место

17:16 и нормальное пространство здесьсоединительной ткани

17:17 что я просто, знаете ли,

17:18 Меня никогда не учили с самого раннего детства

17:19 что это были связки, действующие как комплекс строп

17:20 объявление о том, что они действительно несут ответственность

17:21 для большого количества бицепсовстабильность в пазу

17:22 и это требует большого напряжения

17:23 от поперечнойплечевой связки.

17:24 Так что с точки зрения кузовного механика,

17:25 это действительно ответственная структура

17:26 для стабилизации бицепсов.

17:27 Итак, мы подробно рассмотрелинаш супраспинатус

17:28 и я чувствую, что мы прошличерез интервал ротаторной манжеты

17:29 и это немногосложный, довольно глубокий,

17:30 и мы также провели сканирование субакромиальнойсубдельтовидной бурсы.

17:31 Так что я думаю, что на данный момент,

17:32 мы можем передать ее Крису

17:33 и если Крис может сообщить мне, если есть вопросы

17:34 на портале чата.

17:35 Думаю, мы пойдем дальше

17:36 и ответит на ваши вопросы в прямом эфире.

17:37 - Заходите на сайт, задавайте вопросы и отвечайте,

17:38 или вопросы в поле "Вопросы и ответы"

17:39 внизу или нав правой части экрана.

17:40 Я пойду и подождунемного

17:41 и посмотрим, придут ли какие-нибудь из них.

17:42 - Я сказал, что буду работать на частоте 19 мегагерц

17:43 в перерыве, а я нет.

17:44 Так что пока вопросов нет,

17:45 Я собираюсь поиграть с L19-5

17:46 более высокочастотный датчикв этом промежутке ротаторной манжеты.

17:47 - Да, я пойду вперед ивыведу это на наш экран.

17:48 Похоже, ты уже встал.

17:49 - Вот так.

17:50 Так почему бы и нет, верно?

17:51 Так что не стесняйтесьзадавать вопросы,

17:52 но, знаете,

17:53 Я всегда говорю, что если размер вашего пациентапозволяет использовать более высокую частоту

17:54 и у вас есть более высокая частота,используйте более высокую частоту.

17:55 Например, не стоит ограничиваться стандартным преобразователем

17:56 только потому, что вы всегда так делали.

17:57 Вы будете очень удивлены

17:58 то, что вы сможете увидеть, если уменьшите громкость.

17:59 Что ж, это будет горячо.

18:00 Я люблю Зум.

18:01 Но чтобы дать вам представление о том, что мы видим,

18:02 с немного большей четкостью,

18:03 эта верхняя гленогуморальнаясвязка стала очень большой.

18:04 Мы можем увидеть больше волокон

18:05 коракогуморальный, я полагаю.

18:06 А потом давайте проверим

18:07 этот анизотропный артефакт погружается вниз

18:08 к передней части большого бугорка

18:09 это все еще корако-гуморальная связка.

18:10 Вы удивитесь, если узнаете, как много в этом

18:11 фактически приостанавливаетсупраспинатус вверх.

18:12 И мы видим, что поскольку луч

18:13 более высокочастотногопреобразователя тоньше,

18:14 он немного более отзывчивый

18:15 к анизотропному артефакту, верно?

18:16 Итак, эта тонкая горизонтальная линия

18:17 на самом деле держитэто сухожилие супраспинатуса

18:18 немного,

18:19 и у него есть другое название,

18:20 начинается строса ротаторной манжеты.

18:21 Если мы продолжали двигаться пов проксимальном направлении, то теперь перейдем к дистальному,

18:22 и снова заняться бицепсами,

18:23 Кажется, мы делали это на прошлой неделе,

18:24 и посмотрите на эту поперечнуюплечевую связку

18:25 и волокна, которые вы можете увидеть там.

18:26 Как я уже сказал,

18:27 если у вас более высокочастотный преобразователь,

18:28 почему бы не попробовать?

18:29 И вы будете просто пораженытем, как много вы увидите.

18:30 Вы можете найти этотмаленький генератор боли

18:31 это действует на нервы

18:32 если это поверхностный маленькийнерв или что-то подобное.

18:33 В данном случае - в ротаторной манжете,

18:34 supraspinatus поворачиваетсяочень, очень хорошо.

18:35 Мы сделаем это модифицированным Крассом,

18:36 что 19 мегагерц, потому что, как я уже сказал, почему бы и нет?

18:37 Я имею в виду, что у нас в руках 19 мегагерц

18:38 и почему бы не поразвлечься с этими

18:39 волокна энтезиса на всем путик передней поверхности плеча?

18:40 Выглядит очень мило.

18:41 Я имею в виду, что обычно вы даже не видите

18:42 волокна латерального надмыщелкатакие большие и красивые.

18:43 И вот мы у супраспинатуса,

18:44 обычно это просто линейная полосатость,

18:45 довольно неоднородная группа волокон

18:46 потому что эти волокна идут всамых разных направлениях.

18:47 Я имею в виду, как насчет расслабиться

18:48 и, возможно, мы будем играть

18:49 в некоторых субакромиальных слоях бурсы

18:50 пока кто-нибудь не захочетзадать вопрос.

18:51 Если нет, то я понимаю:время каждого очень ценно.

18:52 Мы ушли вовремя.

18:53 Я просмотрел весь основной контентза день,

18:54 но если есть что-то еще, что вы хотели увидеть,

18:55 или, возможно, мы сможем ответить на любые вопросы

18:56 о 19-мегагерцовом преобразователе

18:57 или, может быть, недавно выпущенный Sonosite PX

18:58 с которым я сканирую,

18:59 мы будем рады обсудить их здесь.

19:00 Итак, я собираюсь сделать внутреннийи внешний поворот

19:01 датчик, или, простите, плечо

19:02 и давайте посмотрим на эти бурсальные слои

19:03 поверхностно к сухожилию,

19:04 потому что во многих случаях это возможно,

19:05 субакромиальная бурса, может как бы сливаться с

19:06 с окружающей обстановкой, так что.

19:07 - [Нам поступил один вопрос.

19:08 Они спрашивают: "Как насчет сустава AC?".

19:09 - Так что у нас будет,

19:10 вебинар, который, как я полагаю, состоитсяв середине июня, так ли это, Крис,

19:11 где мы переходим через плечо начальника?

19:12 - [Да, я считаю, что это так.

19:13 - Я вкратце рассказал об этом

19:14 о том, как найти субакромиальное пространство,

19:15 которая по-прежнему актуальна и здесь.

19:16 И вот я здесь, в превосходной степени,с пальцем, свисающим вниз

19:17 и я могу почувствовать сустав AC здесь.

19:18 Итак, что я собираюсь сделать:просто положите зонд на землю

19:19 и проведите пальцем пожелобку сустава AC

19:20 или этот ощутимый толчок.

19:21 А вот здесь находится связкаAC.

19:22 И я просто собираюсьпрыгнуть, следуя за акромионом

19:23 латерально, латерально, латерально,

19:24 и, как я уже сказал, напередней части плеча,

19:25 давайте направим зонд в эту сторону

19:26 потому что у нас внутреннее вращение.

19:27 А затем давайте проверимсубакромиальное пространство

19:28 и его слои, который находится здесь.

19:29 Итак, у нас есть сухожилие мышцы супраспинатус

19:30 а также перитенон и перибурсальный жир

19:31 и собственно бурса, перибурсальная жировая клетчатка,

19:32 субдельтовидная фасция, а затем дельтовидная.

19:33 Итак, у нас есть все эти слои

19:34 и давайте медленно куриное крылышко

19:35 немного, чтобы показать слои, а затем вниз.

19:36 Потом мы снова поднимемся, а затем опустимся.

19:37 Потому что не нужно много, чтобы просто разграничить слои.

19:38 Если у вас возникли трудности,, куда положить иглу?

19:39 Я не хочу делатьмаленькую инъекцию в дельтовидные мышцы.

19:40 И вот еще один совет

19:41 если вы собираетесь сделатьсубакромиальную инъекцию,

19:42 движение по длинной оси можетна самом деле немного вводить в заблуждение.

19:43 Поэтому позвольте мне перейти к более широкому кругозору

19:44 Мегагерцовый преобразователь L15-4,

19:45 и просканируем субакромиальный участокв двух направлениях.

19:46 И я покажу вам полезныйспособ делать эти инъекции.

19:47 Если вы делаете инъекцию

19:48 по длинной оси к структурам ротаторной манжеты,

19:49 вы можете случайно попасть внутрь

19:50 просто слишком поверхностно

19:51 и ударил по одной из этих нитей дельтовидной мышцы.

19:52 Вы можете увидеть одну из этихс ярко-белыми полосами,

19:53 потому что, помните, я сказал

19:54 сканирование ротаторной манжеты supraspinatus,

19:55 дельтовидная мышца идет параллельно, верно?

19:56 Так что вы можете просто надутьодно из этих дельтовидных волокон

19:57 и это может выглядеть как субакромиальное пространство,

19:58 прямо там, где моя стрела, а ее нет.

19:59 Я собираюсь увеличить.

20:00 Я собираюсь показать однувещь на субдельтоиде

20:01 потому что я думаю, что этоочень, очень важно

20:02 и я не успел перейти на сайт, чтобы показать его на слайдах.

20:03 Теперь, если вы повернете ваш преобразовательпо короткой оси в эту сторону,

20:04 теперь мы смотрим, кудаприходят волокна

20:05 на экране, верно?

20:06 И скажите, что моя игла попала сюда.

20:07 Вы видите, как побледнел мой палец

20:08 кожу в левой части экрана.

20:09 Ну, я увеличил масштаб, поэтомунемного менее заметен,

20:10 но мы будем притворяться

20:11 мой палец приближается клевой части экрана.

20:12 Пациент медленно поворачивается внутрьи наружу,

20:13 вы можете видеть, что субакромиальное пространство

20:14 движется вместе с сухожилием

20:15 а субдельтовидная фасция - нет.

20:16 Так что давайте расслабимся прямо на животе.

20:17 Вот так.

20:18 И если вы броситесвою иглу таким образом,

20:19 вы будете переходить от экрана слева направо,

20:20 отключите суппорт,

20:21 Я замерзну

20:22 с этим снимком, суппорт.

20:23 Допустим, это траектория движения вашей иглы

20:24 начиная прямо здесь.

20:25 А потом вы делаете укол прямо здесь.

20:26 Он может быть даже задне-передним.

20:27 Ваша игла делает укол

20:28 по всему бурсальному интерфейсу.

20:29 И вы увидите переднюю часть,

20:30 или, простите, задним числом,

20:31 переднее распространение инъекции,

20:32 вместо одной жидкостишаровое скопление прямо здесь.

20:33 Это очень важно

20:34 чтобы увидеть восьмерку инъекций

20:35 по всемусубакромиальному пространству.

20:36 Вы же не хотите, чтобы наобразовался волдырь в одном месте,

20:37 и взорвался в одном месте

20:38 это именно то, что может произойти

20:39 если вы полагаетесь только на инъекцию длинной оси.

20:40 Если вы собираетесь сделать здесьвпрыск по длинной оси,

20:41 проверьте короткую ось, чтобыубедиться, что это не волдырь.

20:42 Если это волдырь, вы, вероятно, просто ударите по нему

20:43 одно из глубоких волокон в дельтовидной мышце.

20:44 Я думал, что это должно былобыть объяснено

20:45 после слайдов, поскольку мыне успели это сделать.

20:46 Но я думаю, что на этом можно закончить,

20:47 боже, как много времени прошло.

20:48 - [Крис] Да, мы, определенно с течением времени.

20:49 (Крис и Дэниел смеются)

20:50 Но да, похоже надругих вопросов нет

20:51 и, знаете, как мы уже говорили,

20:52 это очень полныйвзгляд на плечо.

20:53 Так что просто напоминаю,

20:54 поскольку это была действительнобыстрая презентация,

20:55 если вам нужно просмотреть слайды

20:56 или любой из живых демонстраций,

20:57 вебинар будет доступен по адресуна сайте Sonosite Institute

20:58 и на главной странице.

20:59 Спасибо всем, кто присоединился к нам сегодня,

21:00 и мы очень ценим это.

21:01 Большое спасибо.

21:02 - Спасибо.

21:03 Спасибо, Крис. Спасибо всем.

21:04 Хорошего дня.