Революционные изменения в интенсивной терапии: использование POCUS при чрескожной трахеостомии и гастростомии (TPUG) у постели больного

0:00 - Хорошо, спасибо всем за то, что присоединились к нам на сайте.

0:01 Добро пожаловать на сайт Sono,— Бехан, организатор вебинара по сканированию.

0:02 Революционные изменения в области критической медицины: использование POCUS в клинической практике

0:03 для чрескожной трахеостомии

0:04 и проведение гастростомии у постели больного.

0:05 У постели больного с «» — наши приглашенные докладчики, доктор

0:06 Сэм Коэн и доктор

0:07 Анджелина Лопес из медицинского центра «Сидар-Синай» ().

0:08 Меня зовут Крис Пеннелл, и я буду

0:09 ведущий сегодняшнего вебинара.

0:10 Прежде чем мы начнём, позвольте мнекратко остановиться на некоторых важных моментах

0:11 информация об этом вебинаре.

0:12 Информация, представленная в этом вебинаре, — это

0:13 предоставляется для целей общего образования

0:14 а также в дополнение к профессиональному опыту, полученному в компании «»,

0:15 образование и профессиональная подготовка.

0:16 И не следует рассматривать сайткак единственный источник информации

0:17 для получения информации такого рода в любое время.

0:18 Это профессиональная обязанность практикующего специалиста

0:19 принимать самостоятельныеклинические решения в каждом

0:20 конкретная ситуация.

0:21 Компания Fujifilm SonoSiteне несёт никакой ответственности

0:22 или ответственность за любое неправомерное использование данного вебинара со стороны.

0:23 Кроме того, во время этого вебинарау всех участников отключен микрофон

0:24 и мы будем проводить опрос

0:25 и сессию на сайтепо завершении презентации.

0:26 Так что не стесняйтесь присылать свои вопросы на, пока

0:27 презентация идет

0:28 и мы получим, мы получим, мы получим

0:29 тем, кто дочитал до конца статьи «» и принял участие в сессии вопросов и ответов.

0:30 Если вы смотрите трансляцию в Zoom,

0:31 Вы можете ввести свои вопросыв поле «Вопросы и ответы»

0:32 и панель инструментов, расположенная в

0:33 внизу или сбоку экрана.

0:34 А для наших зрителей на YouTube

0:35 а также в LinkedIn — вы можете задать свои вопросы в окне чата на сайте.

0:36 Этот вебинар будет записан и помещен в архив

0:37 для дальнейшего использования на нашей странице с вебинарами

0:38 и Институт «Sono Site».

0:39 Итак, для начала,

0:40 Позвольте мне представить наших приглашенных докладчиков.

0:41 Доктор Коэн — пульмонолог

0:42 и преподаватель отделения интенсивной терапии, врач

0:43 и доцент

0:44 медицинского факультета Медицинского центра «Сидар-Синай».

0:45 Он был одним из первых, кто начал пользоваться этой технологией

0:46 при проведении чрескожной гастростомии под ультразвуковым контролемили при выполнении процедуры «pug»

0:47 и способствуют формированию специальной трахеостомы

0:48 а также услуги по уходу за мопсами в его клинике.

0:49 А доктор Лопес занимает должность доцента

0:50 в области пульмонологии

0:51 а также отделение интенсивной терапии в медицинском центре «Сидар-Синай» ().

0:52 У неё есть эксклюзив, извините.

0:53 Она обладает обширным опытомв проведении уложного ультразвукового исследования

0:54 для диагностики и леченияпри расширенной бронхоскопии

0:55 и процедуры по уходу за мопсами

0:56 и была одной из первых, кто внедрил Pug в своём учреждении.

0:57 На этом я попрошу «» начать нашу презентацию.

0:58 Спасибо всем, что присоединились к нам.

0:59 - Здравствуйте, меня зовут Сэм Коэн, а мой коллега, доктор

1:00 Анджелина Лопес. И я буду выступать

1:01 сегодня для вас — ультразвуковое исследование у постели больного

1:02 как для чрескожной трахеостомии, так и

1:03 в виде чрескожной гастростомии по методу «» у постели больного.

1:04 И у нас с ней у обеих есть опыт работы в программе «» в области ультразвукового исследования у постели больного

1:05 процедуры под контролем и,

1:06 и мы надеемся, что

1:07 Сегодня мы также рассмотрим эти процедурыпо отдельности

1:08 в смешанном формате

1:09 а также с целью рассказать на сайтео том, как ультразвуковое исследование может помочь

1:10 для более эффективной подготовки

1:11 и успехов в выполнении этих процедур.

1:12 Итак, для начала мы...

1:13 рассказывая о чрескожной дилатационной трахеостомии по методу «»,

1:14 или в ходе данной презентации мы будем называть его PDT ().

1:15 И при выполнении любой процедурыважно

1:16 чтобы узнать, каковы показания к применениюи в каких случаях это может быть целесообразно

1:17 чтобы выполнить эту процедуру, и каковы

1:18 противопоказания к этому.

1:19 Итак, при трахеостомии в отделении интенсивной терапии «» наиболее распространенный сценарий

1:20 то, что вы будете думатьо том, чтобы сделать трахеостомию, — это

1:21 для пациентов, у которых вследствие синдрома «» наблюдается длительная зависимость от искусственной вентиляции легких

1:22 по разным причинам.

1:23 Другие сценарии

1:24 Эта проблема может возникнуть, например, еслиу пациента имеется поражение верхних дыхательных путей

1:25 обструкция или, ну, например, опухоль, растущая по типу «», с, ну,

1:26 надвигающаяся обструкция верхних дыхательных путей, при которой вы пытаетесь

1:27 чтобы опередить развитие ситуациии обеспечить проходимость дыхательных путей.

1:28 Управление выделениями — ещё одна причина, по которой может возникнуть эта проблема,

1:29 особенно в сценарии, где у вас есть пациенты

1:30 с повторяющимися случаями аспирации, повторяющейся необходимостью

1:31 для аппаратов искусственной вентиляции легких и тому подобного.

1:32 Трахеостомия может быть тем, что позволяет

1:33 а также для более интенсивного отлучения от аппарата ИВЛ по методу «»

1:34 в качестве мер по регулированию секреции.

1:35 А потом, а потом ещё одно заболевание — нейромышечная

1:36 где, ну, знаете, например, на сайтепредставлены, ну, знаете, различные типы

1:37 нейромышечного заболевания,

1:38 у пациентов может развиться слабость дыхательных мышц, вызванная синдромом «», и,

1:39 и требуют искусственной вентиляции легких.

1:40 А трахеостомия — это процедура, о которой можно подумать, чтобы провести

1:41 чтобы этот процесс был более комфортным.

1:42 Итак, если вы пришли к выводу, что трахеостомия по методу «» может быть целесообразной,

1:43 Какие причины могут побудить вас принять решение,

1:44 Ну, на самом деле я не думаю, что у нас это получится.

1:45 Итак, анатомия — это важно.

1:46 Итак, если у пациента нетидентифицируемых анатомических

1:47 ориентиры, то есть если вы не можете почувствовать

1:48 в месте расположения трахеальных колец, трихохрящ

1:49 или, знаете, грудинная выемка— важный ориентир.

1:50 Итак, если вы не можете прощупать или

1:51 или распознать некоторые достопримечательности, вы, возможно,

1:52 задумываться, не

1:53 Имеет ли это смысл или нет,— невозможность вытянуть шею.

1:54 Так что это действительно важный момент

1:55 что, по крайней мере, в нашей практике «» это, вероятно, один из

1:56 одна из наиболее распространенных причин, по котороймы, возможно, не будем выполнять

1:57 трахеостомия по показаниям.

1:58 И это потому, что если у пациента с «» есть, ну, знаете,

1:59 хронически согнутая шея

2:00 или при спазме шеи,вам, возможно, не удастся

2:01 чтобы расположить их таким образом, чтобы можно было прочувствовать анатомию

2:02 и, ну, знаете, в безопасности,

2:03 установите трахеостомическую трубкув нужное положение.

2:04 Нестабильность шейного отдела позвоночника — ещё один случай, при котором вы, возможно, не сможете

2:05 чтобы вытянуть шею пациента, страдающего синдромом «», так, как вы бы это сделали

2:06 для процедуры у постели больного, если у них, ну, знаете,

2:07 нестабильность шейного отдела позвоночниканекорректируемая коагулопатия, такая как

2:08 для многих процедурможет стать причиной

2:09 что вы не продолжаете.

2:10 И вам пришлось бы определить,ну, действительно ли это то, что,

2:11 Знаете, если лечить — например,— какое бы ни было основное заболевание,

2:12 Появится ли эта опция позже, если инфекция находится в активной стадии?

2:13 кожи или мягких тканей в этом месте

2:14 в место, где вы планируетеввести трахеостомическую трубку,

2:15 это стало бы поводом отказаться от дальнейших действий.

2:16 А о «» мы поговорим чуть позже,

2:17 но если их количество значительное

2:18 претрахеального сосудистого русла

2:19 или если вы обнаружите, что высокийпротекает по номинальной артерии, то,

2:20 это может повлиять на ваше планирование процедури на то, будет ли

2:21 независимо от того, решите ли вы пройти обследование или нет, УЗИ— это отличный способ

2:22 чтобы помочь предсказать это заранее.

2:23 И ещё один момент: если,

2:24 если пациент по-прежнему находится в состоянии «», что требует значительных усилий

2:25 при поддержке со стороны аппарата искусственной вентиляции легких «», это может и не быть,

2:26 подходящее время или безопасное время

2:27 приступить к трахеостомии.

2:28 Так что, если, ну, если они требуют, ну, знаете,

2:29 сто процентов FI O₂

2:30 или очень высокий показатель P/E, обычно— нам нравится, когда это так, это

2:31 вы сможете немного снизить дозу, так что

2:32 что вы знаете, что есть какая-то

2:33 резерва дыхательной функции во время проведения процедуры.

2:34 А затем в случае возникновения чрезвычайной ситуации,

2:35 в случае возникновения непредвиденной ситуации вы,, как вы понимаете, скорее всего, будете

2:36 чтобы, чтобы перейти к крикотиреоидномуаутотомии, как и ваше,

2:37 ну, знаете, экстренный маневр для обеспечения проходимости дыхательных путей.

2:38 Тем не менее, как только вынакопите достаточно опыта

2:39 при трахеостомии это действительно помогает

2:40 при определении анатомических структур

2:41 и если вы провели много трахеостомий, то, то,

2:42 Теоретически это должно помочьв том, чтобы вы могли

2:43 crico — экстренная крикотиреоидная отомия.

2:44 Итак, что касается отбора пациентов, как вызнаете, возникает вопрос:

2:45 Ну, а имеет ли смысл проводитьэту процедуру у постели больного в рамках ФДТ?

2:46 Или, может быть, следует прибегнуть к хирургическому вмешательству?

2:47 Каковы сроки? Какиесуществуют другие анатомические

2:48 Какие соображения помогут разобраться в этом вопросе?

2:49 Итак, что касается сроков, то причина в том, что

2:50 зависимость от аппарата искусственной вентиляции легкихможет повлиять на сроки.

2:51 Так вот, как вы знаете, мы в основномработаем в отделении интенсивной терапии

2:52 где a — много

2:53 У части пациентов основной респираторный дискомфорт связан с синдромом «закрытой грудной клетки» ()

2:54 в качестве причины их зависимости от аппарата искусственной вентиляции легкихи интубаций.

2:55 Ну, знаете, в такой ситуации это,

2:56 возможно, нам придётся подождать ещё немного

2:57 чтобы посмотреть, смогут ли они простообойтись без аппарата искусственной вентиляции легких

2:58 без необходимости проходить процедурупо сравнению с, ну, вы понимаете,

2:59 в неврологическом отделении интенсивной терапии, если у пациентаразвилось катастрофическое неврологическое

3:00 мероприятие, и вы знаете, что они собираются

3:01 находиться на искусственной вентиляции легкихв течение многих недель или месяцев

3:02 или дольше, то, возможно,имеет смысл сделать это раньше.

3:03 Вы, возможно, слышите, как людиговорят: «Вы, вы хотите попробовать»

3:04 чтобы принять это решение, ну, знаете, принять...

3:05 поскольку вы приближаетесь кдвухнедельному рубежу или

3:06 До этого момента чем дольшевы будете ждать, тем выше риск

3:07 трахеальной малации или, вплоть до некроза трахеи

3:08 или другие проблемы, связанные с пролежнями.

3:09 Но, но мы стараемся учитывать то, что...

3:10 основное заболевание — это

3:11 и какова вероятность того, что

3:12 вероятность успешной экстубации в любой момент составляет

3:13 прежде чем определиться с точными сроками проведения мероприятия «»,

3:14 трахеостомия с точки зрения метода выполнения.

3:15 Итак, метод чрескожной дилатации по методу «» требует меньшего количества

3:16 диссекция, чем хирургический доступ, и,

3:17 и, так сказать, меньшее нарушение фасциальных плоскостей ()

3:18 и, как следствие, судя по всему, как видно на сайте, наблюдается тенденция к снижению вероятности

3:19 риск развития инфекции раны на сайте, в месте проведения процедуры

3:20 а также меньшее кровотечение.

3:21 И ещё одно преимущество для,

3:22 Преимущество ФДТ заключается в том, что процедуру можно проводить прямо у постели пациентабез необходимости его транспортировки

3:23 в операционную.

3:24 Тебе не нужно ничего дополнительного, ну, знаешь,

3:25 врачи, например, анестезиологи.

3:26 Так что это можно просто сделать с помощью,

3:27 врач отделения интенсивной терапии, проводящий эту процедуру.

3:28 Вот несколько сценариев, в которых можно было бы рассмотреть использование:

3:29 Ну, может быть, нам стоит применить «» — хирургический подход в

3:30 а не у постели больного.

3:31 Итак, это, в частности, включает сайт, знаете, с точки зрения

3:32 анатомии пациента.

3:33 Итак, если речь идет о пациенте с крайней степенью ожирения,

3:34 Возможно, вам не удастсяпочувствовать, куда вы направляетесь.

3:35 Возможно, будет разумнеесделать это в контролируемой

3:36 обстановка в операционной.

3:37 Тем не менее, по мере того как вы будете заниматься этим всё больше

3:38 и другие подобные процедуры,

3:39 у вас может сформироваться иная зона комфортаи, и,

3:40 и при этом иметь возможность безопаснопроводить эту процедуру у пациентов с большим весом.

3:41 Отчасти это также зависит от, ну, знаете,

3:42 не только ИМТ,

3:43 но каково же фактическое распределение

3:44 жировой ткани.

3:45 А если это касается не столькопередней части шеи,

3:46 Возможно, вам всё же удастся выполнить эту процедуру на пациенте с большим весом, перейдя по ссылке.

3:47 Так что, знаете,здесь нет какого-то жесткого правила,

3:48 но это тот момент, которыйвам стоит принять во внимание.

3:49 А если это делать у постели больного небезопасно,

3:50 тогда было бы целесообразнообсудить с, с,

3:51 ваши коллеги-хирургистепень разгибания шеи.

3:52 Как мы, как мы уже упоминали ранее, знаете,

3:53 если не получается вытянутьшею и, и, и,

3:54 и найти подходящую точку входа, это,

3:55 Возможно, нецелесообразнопроводить эту процедуру у постели больного.

3:56 В то время как в операционной там,

3:57 есть и другие методы, которые они могут использовать,

3:58 чтобы поднять трахею вышеи обеспечить более удобные точки доступа.

3:59 И потом, знаете, щитовидная железа пациента,

4:00 если у них есть зоб или увеличенная щитовидная железа, которая мешает, то это,

4:01 Знаете, очевидно, что— это, возможно, более разумный вариант

4:02 делать это и в операционной.

4:03 И, конечно же, если в ходе ультразвукового обследования на сайтебудет выявлено

4:04 патологическое строение сосудов,, что делает его опасным

4:05 не имея возможности непосредственно визуализировать его с помощью,

4:06 что, возможно, также будет безопаснеев операционной.

4:07 Вот пример того, что такое

4:08 Как выглядит набор для определения PVT у постели больного

4:09 и, знаете, это характерно для большинства

4:10 из необходимых вам инструментов.

4:11 Для выполнения разреза у вас используется 15-й нож для скальпеля «».

4:12 Вот так: у вас есть «» — это либо прямая игла, либо

4:13 для канюляции трахеи

4:14 или же можно использовать катетер вместо введения иглы ().

4:15 У вас будет провод-направляющая, который вам понадобится

4:16 а затем перфоратор-дилататор

4:17 а затем то, что мы на сайтеназываем «дилататором «Носорог»», который

4:18 постепенно расширяется до размера, необходимого для стомы

4:19 а также оператор загрузки

4:20 для введения трахеостомической трубки.

4:21 Причём в некоторые из этих наборовдаже входит лидокаин

4:22 с эпинефрином, что очень хорошо.

4:23 Что касается трубок для трахеостомии, я считаю важным

4:24 быть знакомым с терминологией.

4:25 Итак, э-э, по крайней мере, на сайте, по крайней мере в нашем учебном заведении,

4:26 Размеры трубок, совместимых с этим набором (), составляют

4:27 где, по сути, находится первое число

4:28 именно об этом мы и говорим.

4:29 Если мы говорим, например, о размере 8 или размере6, то CN

4:30 «после этого» означает, что речь идет о трахеотомии с формированием воронкообразного отверстия.

4:31 Итак, когда вы устанавливаете новую трахеостомическую трубкуна

4:32 пациент, находящийся на искусственной вентиляции легких,

4:33 Как правило, вам придется начинать с

4:34 с трубкой с манжетой, так каквы по-прежнему обеспечиваете вентиляцию.

4:35 Далее идёт следующее число — «» (восемь пять) — здесь имеется в виду

4:36 в зависимости от диаметра или

4:37 или внутренний диаметр трубки «» без внутренней канюли.

4:38 И это важный ориентир

4:39 потому что, когда вы выбираете, какой оператор загрузки использовать

4:40 Чтобы использовать его, он должен соответствоватьпо внутреннему диаметру,

4:41 та, трахеальная трубка, которую вы используете.

4:42 Так, например, здесьуказано 9,0 миллиметров,

4:43 которая подошла бы к трахеостомической трубке «» размера 9

4:44 где внутренний диаметр равен девяти нулей

4:45 что касается размера.

4:46 А вот эта фотография— всего лишь один из примеров

4:47 Что касается нашей трахеостомии, у нас, на сайте, есть специальная тележка

4:48 процедурной тележки для проведения трахеостомии.

4:49 Итак, у нас есть ящик, заполненный «» разных размеров, которые мы,

4:50 мы можем использовать или не использовать связанные с

4:51 проведение трахеостомии.

4:52 Итак, из каких этапов состоит эта процедура?

4:53 Итак, это, по сути,— процедура, выполняемая двумя людьми

4:54 когда один человек самостоятельно проводит трахеостомию по методу «»

4:55 а еще у вас есть коллега, который проводит бронхоскопию

4:56 или участок верхних дыхательных путей, ну, знаете,

4:57 Как правило, мы укладываем пациента

4:58 с вытянутой шеей,мы подложим либо свернутое полотенце

4:59 или подушку под ним и

5:00 и действительно поймать их, когда их головы откинуты назад —.

5:01 И, и цель должна заключаться в том, чтобы

5:02 чтобы установить трахеостомическую трубкулибо между вторым

5:03 и третье трахеальное кольцо или первое

5:04 и вторые трахеальные кольца.

5:05 Конечно, на это есть свои причины,

5:06 и если, если вы установите его слишкомнизко, то вероятность того, что

5:07 развитие трахеально--номинатной фистулы, которая является одной из

5:08 одни из наиболее тяжелых осложнений, возникающих ниже по течению при синдроме «»

5:09 которые могут возникнуть при проведении этой процедуры.

5:10 А если установить его слишком высоко,, то риск будет выше

5:11 при субглоттическом стенозе.

5:12 Иногда ваш выбор ограничиваетсяанатомическими особенностями пациента,

5:13 особенно с точки зрения,, вставок на более высоких уровнях.

5:14 Чтобы вы знали,

5:15 Когда возникает такая ситуация, мыучитываем такие факторы, как:

5:16 с одной стороны, это пациент, у которого, вероятно,

5:17 чтобы когда-нибудь отключить аппарат искусственной вентиляции легких

5:18 и в будущем можно будет удалить канюлю?

5:19 А если ответ на этот вопрос — «нет»,

5:20 и, скорее всего, они навсегда останутся зависимыми от системы вентиляции «»,

5:21 тогда, возможно, нам стоит меньше беспокоитьсяо субглоттических участках ниже голосовой щели

5:22 стеноз и, возможно, на сайтесогласятся на вставку

5:23 от CRI до единицы.

5:24 Но если речь идет о пациенте, в случае которогоожидается, что, ну,

5:25 это скорее переходный этап к отлучению от груди

5:26 и вы считаете, что, скорее всего,

5:27 с возможностью удаления канюли в будущем,

5:28 тогда, конечно, вы захотите

5:29 установив его в наиболееидеальное положение, какое только возможно

5:30 чтобы свести к минимуму эти последующие риски.

5:31 А потом, ну, знаете, как в фильме «» — любая стерильная процедура, которую вы

5:32 подготовит ваше полес, ну, знаете, широким полем зрения,

5:33 стерильные простыни и всё такое.

5:34 Сначала это выглядит как стерильная процедура,

5:35 но, конечно, как только вы вводитев дыхательные пути, он превращается в

5:36 скорее чистая процедура.

5:37 Но мы всё равно стараемся делать это по принципу «», то есть, как бы сказать, аккуратно

5:38 и как можно более строго.

5:39 И пока вы занимаетесь этим, важно

5:40 чтобы значение FIO2 было установлено на сто

5:41 во время процедуры.

5:42 Как я уже упоминал, вам не следуетдопускать, чтобы пациент нуждался в

5:43 что предшествовало этому,

5:44 но для того, чтобы предоставитьим как можно больше резерва

5:45 насколько это возможно, пока мы занимаемся этим, мы всегда увеличиваем

5:46 до ста процентов, и мыбудем использовать режим регулировки громкости

5:47 даже если пациентуже находился на режиме контроля давления

5:48 режим вентилятора, поскольку как тольковы начнете запускать

5:49 бронхоскоп в режиме контроля давления, ну, знаете,

5:50 показатель минутной вентиляцииявляется менее достоверным.

5:51 Поэтому для этого мы обычно используем регулятор громкости «».

5:52 Итак, когда вы на самом делепроводите эту процедуру,

5:53 Как мы уже упоминали, это— процесс, в котором участвуют два человека, и,

5:54 и бронхоскопист

5:55 а операционная бригада проводит трахеостомию по методу «»

5:56 или, можно сказать, выполнять эти шаги параллельно.

5:57 Это как-то напоминает «» — ты танцуешь со своим,

5:58 твой партнер, покаты, ну, занимаешься этим

5:59 потому что вам нужно отфильтроватьдруг от друга

6:00 чтобы понять, ладно, этот человек спока что занимается этой частью

6:01 поэтому мне приходится то одно, то другое подстраивать.

6:02 Так что бронхоскопист, как правило, ну, знаете,

6:03 ввести бронхоскоп в эндотрахеальную трубку, что отличается от

6:04 Когда вы проводите бронхоскопию,вы, по сути, планируете

6:05 чтобы кончик прицела оставался так, чтобы

6:06 что вы визуализируете наконечник эндотрахеальной трубки типа «»

6:07 а затем вы извлечете,, эндоскоп и эндотрахеальную трубку

6:08 и идти рука об руку до самого конца, пока ты,

6:09 Вы можете увидеть кольцевой хрящ.

6:10 Итак, вы будете наблюдать за…трахеальными кольцами в передней части

6:11 и как только вы заметите, что они как бы сглаживаются

6:12 и вы видите ровный участок, где…

6:13 колец больше нет

6:14 и это всего лишь крикоидный хрящ, ты перестанешь.

6:15 Если вы потянете слишком сильно, то можете

6:16 случайно извлечь трубку из дыхательных путей пациента.

6:17 Так что это, по сути, оченьважная часть,

6:18 процедура, требующаябольшого внимания.

6:19 И вот в чем суть работы бронхолога из «» в…

6:20 Суть заключается в том, чтобы на самом деленаглядно продемонстрировать этапы вставки

6:21 то, что, что тот человек, который проводит трахеостомию, делает

6:22 чтобы вы могли увидеть на сайте, что вы вводите

6:23 трубка в правильном положении.

6:24 Итак, пока бронхоскопистрегулирует эндотрахеальную

6:25 трубка, то есть тот, ктона самом деле проводит трахеотомию

6:26 При введении будет введено некоторое количестволидокаина с эпинефрином.

6:27 Это в большей степени связано с гемостатическим действием, чем с обезболивающим эффектом

6:28 потому что вам предстоит заниматься этим на,

6:29 у пациента, находящегося под сильным седативным воздействием,как правило, также с применением миорелаксантов.

6:30 Таким образом, во время процедуры не происходит никаких движений.

6:31 Вам нужно будет сделать разрез кожи в точке. На этом этапе мы обычно проводим

6:32 не горизонтальный разрез, а вертикальный

6:33 или горизонтальные — оба варианта,как вы понимаете, допустимы и,

6:34 и у разных людей в разных местах свои предпочтения в отношении «».

6:35 Хотя иногдачто-то, что изменится

6:36 то есть, если мы провели ультразвуковое обследование

6:37 и мы видим, как на пути, при одном подходе, появляются различные суда

6:38 В любом случае мы можем изменить наш подход.

6:39 После этого вы получите доступ к просвету трахеипутем канюляции

6:40 с помощью прямой иглы

6:41 или катетеризация с использованием иглы по методу «», применяемая

6:42 путем введения проводника.

6:43 И, и вот пример того, как

6:44 как может выглядеть ваш проводникпосле введения,

6:45 провести визуализацию с помощью бронхоскопа

6:46 в просвете трахеи.

6:47 А затем вам предстоит выполнить этап расширения

6:48 с помощью расширителя «» с французским перфоратором № 14, а затем

6:49 используя, ну, тот дилататор «Носорог» большего размера,

6:50 который представляет собой гидрофильное активированное устройство.

6:51 Поэтому мы обычно капаем на это немного физиологического раствора, чтобы

6:52 чтобы это прошло более гладко.

6:53 Тогда ты это удалишь

6:54 и оставить белый укрепляющий стилет

6:55 которое вы видите прямо здесь.

6:56 А затем вы введете, то есть трахеостомическую трубку

6:57 который уже имеет соответствующий размери соответствующий модуль загрузки

6:58 по проволоке G и укрепляющему стилету.

6:59 Укрепляющий стилет,— на этом изображении его трудно разглядеть

7:00 но на ней есть небольшой выступ в виде буквы «», который вам нужен

7:01 чтобы аккуратно выровнять его по отношению к, чтобы он плавно вставлялся

7:02 а затем вставьтетрахеостомическую трубку

7:03 а затем удалите всё, кроме самой трахеальной трубки.

7:04 Значит, вы удалите атор и стилет

7:05 и провод G в этой точке

7:06 а затем ваш бронхоскопиствведет бронхоскоп в

7:07 трахеостомическая трубка и устройство для визуализации «» позволяют оценить правильность положения

7:08 выше показанной здесь «Корины».

7:09 Кроме того, мы запустили проект «», в рамках которого ведем наблюдение также с высоты птичьего полёта.

7:10 Поэтому перед тем, как удалить зонд для эндоскопии,

7:11 Мы просто вставим прицелобратно в трубу ET

7:12 и посмотрите над трахеостомической трубкой «», чтобы показать

7:13 что воздушный шарикплотно прилегает к трахее

7:14 и, надеюсь, кровотечение не будет слишком сильным.

7:15 И тогда тебе придётся помнить

7:16 для введения внутренней канюли,подключить к аппарату ИВЛ

7:17 и надуть шарик

7:18 и убедитесь, что у вас естьдостаточный объем приливных шаров

7:19 а затем закрепить трубку швами

7:20 и вот, в общем-то, и вся процедура.

7:21 Итак, теперь я передаю слово докторуЛопесу, который расскажет о

7:22 ультразвуковое обследование, которое можно проводить с помощью

7:23 проведение чрескожной трахеостомии.

7:24 - Это было великолепно. Спасибо, доктор Коэн.

7:25 Поэтому я считаю, что когда мы говоримоб использовании ультразвука

7:26 для чрескожной трахеостомии,— это не я, я думаю, что один

7:27 о наиболее распространенных подходахк применению ультразвука,

7:28 но это очень мощный инструмент

7:29 и, как и любая другая чрескожная процедура, которую мы проводим на сайте,

7:30 Ультразвуковое исследование действительно можетдать много полезной информации,

7:31 измените свой подход, как об этом говорил ранее доктор Коэн ()

7:32 а также помочь вамустранить неполадки в процессе

7:33 до того, как возникнет проблема.

7:34 Поэтому мы разместили здесь несколько видеороликов из серии «», которые мы будем

7:35 на данный момент, и вот сайт. Первый — это продольное исследование

7:36 оценка состояния трахеи

7:37 и на этом УЗИ мы продвигаемся довольнодалеко

7:38 оценку, и вы заметите, что

7:39 что глубинаустановлена относительно небольшая

7:40 а именно — чтобы выделить хрящ CRICO ()

7:41 а затем последующие трахеальные кольца.

7:42 И вот что вы видите на сайте— самая первая часть изображения

7:43 это похоже на более округлую структуру кои-садо в стиле «»

7:44 вот это и есть хрящ CRICO

7:45 и затем вы видите первое и второе трахеальные кольца

7:46 и, как я уже говорил, мыопустились довольно низко

7:47 примерно до четырёх и пяти.

7:48 Одной из причин, по которой оценкапроводится настолько тщательно, является

7:49 насколько это возможно, чтобы, пока вы читаете эту статью на сайте, вы пытались

7:50 определить ориентиры

7:51 где находится перстневидный хрящ

7:52 и первое трахеальное кольцо,, вам также стоит попробовать

7:53 чтобы найти суда на этом виде

7:54 что если вы видите сосуды при просмотре, то смотрите в продольном направлении,

7:55 они будут непосредственнонакладываться на среднюю часть

7:56 трахеи, и, следовательно, будутотноситься к вашей области, если они

7:57 вокруг первого трахеального кольца

7:58 во-вторых, действительно приятнопроводить это ультразвуковое обследование,

7:59 оба этих ультразвуковых обследования

8:00 при том, что пациент находится в положении «» (положение для проведения процедуры)

8:01 с вытянутой шеей

8:02 потому что тогда можно разместитьвнешнюю метку на шейке

8:03 который указывает вам, куда идти

8:04 чтобы сделать первый разрез

8:05 и проведите тупое рассечение вниз.

8:06 Итак, это изображение по короткой оси

8:07 то, что мы рассматривали — «» — с точки зрения длинной оси

8:08 и сейчас мы переходим от взгляда «» — от более высокого к более низкому.

8:09 Сначала необходимо определить хрящ CRICO

8:10 а затем продвигаясь внизк первому и второму трахеальным кольцам

8:11 а затем — до трёх.

8:12 И что особенно приятно в обоих случаях,

8:13 Одним из таких ультразвуковых исследований является

8:14 что это действительно дает вамвозможность не только

8:15 для установки внешних ориентиров

8:16 потому что как только вы начнете выполнять процедуру трахеостомии по методу «»,

8:17 чтобы помочь вам в сочетании спри пальпации внешних частей тела

8:18 а также анатомические ориентиры,, но вы также можете,

8:19 и для этого есть прецедент,

8:20 провести канюляцию под контролем ультразвука в режиме реального времени

8:21 в просвет трахеи.

8:22 Есть несколько организаций, которые уже начали заниматься этим

8:23 особенно если, возможно,внешние анатомические ориентиры

8:24 немного сложнее

8:25 и даже когда у пациентов возникают проблемы с

8:26 которые находились на искусственной вентиляции легких () в течение очень длительного времени,

8:27 внутренняя анатомия трахеитакже может стать довольно

8:28 трудно определить

8:29 Где находится первое трахеальное кольцо у крике?

8:30 и гладкое подголосовое пространство.

8:31 Ультразвуковое исследование предоставляет вамещё один инструмент, который поможет вам сориентироваться

8:32 чтобы убедиться, что вы добавляетев соответствии с указаниями на тубе в

8:33 подходящее место.

8:34 Мы также любим использовать цветовой допплер

8:35 один из самых больших сюрпризов

8:36 которые могут возникнуть, когдавы занимаетесь чем-либо

8:37 при проведении чрескожной процедуры

8:38 или любая другая процедура — этонеожиданное кровотечение и,

8:39 а использование цветного допплерапри ультразвуковом исследовании помогает вам

8:40 определите, нужно ли вам

8:41 беспокоиться о том, что что-то может перекрывать поле ().

8:42 Но это также помогает вам определять суда

8:43 которые, как вам известно, будут находиться в этом районе

8:44 с целью повышения безопасностиданной процедуры.

8:45 Итак, в данном случае речь идет просто об ультразвуковом исследовании по методу «»,

8:46 наведение цветного допплерана трахеальные кольца, одно

8:47 и два — чтобы выяснить, есть ли какие-либо доказательства

8:48 любой сосудистой сети вв той области, которая нам нужна

8:49 о чём стоит беспокоиться.

8:50 Еще один довольно классный момент в этом и

8:51 и на самом деле есть некоторые доказательства

8:52 использовать ультразвуковое наведение дляподтверждения канюляции трахеи

8:53 с эндотрахеальной интубацией.

8:54 Это не то, для чего предназначен сайт, но на этом можно увидеть, что

8:55 Ультразвуковое изображение, на котором видно, что эндотрахеальная трубка «» находится на месте

8:56 в просвете трахеи.

8:57 И снова, если внутренняя анатомия

8:58 или показатели внешних параметров выходят за пределы нормы,

8:59 УЗИ дает вам дополнительную информацию

9:00 чтобы сообщить вам, что вы переместили файл «» в трубку ET достаточно далеко назад

9:01 потому что здесь можно увидеть эндотрахеальную трубкув трахее

9:02 и это поможет вам определитьдругие структуры, которые...

9:03 что может вызвать у вас проблемы

9:04 но также убедитесь, что выснова нацелены на нужную область

9:05 для проведения канюляции.

9:06 У этого конкретного пациентанаблюдались некоторые сложности, связанные с анатомией,

9:07 трахея, хрящ крике

9:08 а первое трахеальное кольцонаходилось немного глубже.

9:09 На самом деле нам не удалось провести УЗИ

9:10 или действительно прощупать очень глубоко

9:11 при условии, что это не выходит за пределы

9:12 где нужно находиться, когдавы делаете разрез

9:13 по длине над грудинной выемкой.

9:14 Кроме того, у пациента наблюдалась значительная кальцификация артерии

9:15 Хрящ OID, который можно увидетьна этом УЗИ-изображении

9:16 и трахеальные кольца.

9:17 Еще одним сюрпризом на сайтестало местоположение

9:18 насколько глубоко проникла опухоль в ткани щитовидной железы

9:19 но нам удалось предвидеть

9:20 и увидеть всё это

9:21 проведя ультразвуковое обследование на раннем этапе

9:22 и это помогло нам отметить внешне

9:23 там, где мы собирались сделать разрез

9:24 а затем провести препарирование крови

9:25 и нам удалосьуспешно завершить эту работу

9:26 Чрескожная трахеостомия прошла без осложнений.

9:27 Выявление сосудистой системы— это очень важное событие

9:28 и есть определённые сосуды, которые, как вы знаете, нужно искать

9:29 и одна из таких структур— это номинативная артерия.

9:30 Данное ультразвуковое исследование,, не охватывает данную область

9:31 о том, где мы будем работать.

9:32 Это была преднамеренная идентификация

9:33 номинальной артерии пациента.

9:34 Немного опустив взгляд

9:35 под ключицейв грудную полость

9:36 полем ультразвукового излучения с частотой.

9:37 И вот, как вы можете ясно видеть здесь, что-то движется, если

9:38 если наложить на это цветной допплеровский режим,

9:39 это выглядит довольно подозрительно для артерии

9:40 и, учитывая его размер, как бы начинаешь

9:41 чтобы заранее представить себе, с чем вам предстоит работать.

9:42 Но можно также установить на него тканевый допплер «»,

9:43 что может дать вампредставление о том, является ли это венозным (VA)

9:44 или артериальный.

9:45 Это снова сканирование с целью выявления претрахеальных сосудов

9:46 и распознавание предметов

9:47 который, как мы знаем, должен быть «» в этом районе

9:48 и убедившись, что онинаходятся далеко за пределами области

9:49 где мы будем работать.

9:50 В отличие от предыдущего изображения, это было венозное

9:51 сосуд вместо артерии.

9:52 Ну, и, как вы понимаете, мы можем двигаться дальше

9:53 и посмотрите, как можноиспользовать эффект Допплера для этого.

9:54 А вот очень четкое изображение тканевого артериального допплера

9:55 форма допплеровской волны.

9:56 Здесь наблюдаются такие вот действительнорезкие скачки скорости

9:57 и вот по этому можно понять, что вы имеете дело с

9:58 с чем-то артериальным, например, в отличие от чего-то венозного

9:59 где наблюдаются такие всплески скорости, значительно меньшие, чем на сайте

10:00 и почти что постоянная величина

10:01 или на нём прослеживается четкая картина потока.

10:02 Здесь сила заключается в том, что

10:03 что если вы обнаружитечто-то в поле

10:04 что вы будете работать с, у вас есть возможность

10:05 использовать это, чтобы определить, является лиэто артериальным сосудом

10:06 или это венозный сосуд,

10:07 что приведёт к некоторым изменениям.

10:08 Это может изменить ваш подход.

10:09 Если это находится немного в стороне от средней линии,

10:10 Вы можете решить, что вместо этого я сделаю вертикальный разрез по методу «»

10:11 горизонтального разреза в этом месте.

10:12 Это может навести вас на мысль, что, если, то сосудистая сеть слишком разветвленная

10:13 или большого количества хорошо васкуляризированнойваскуляризированной ткани щитовидной железы,

10:14 Вы можете попросить своих коллег-хирурговвысказать своё мнение

10:15 или доставить пациента в операционную

10:16 сделать это в более контролируемых условиях

10:17 или в зависимости от того, насколько вы чувствуете себя комфортно

10:18 и вы знаете, что некоторые навыки, которые вы приобретаете, развиваются.

10:19 После этого вы можете изменить свой подход

10:20 то есть я собираюсь сделать «» — довольно неглубокий разрез

10:21 и в предвкушении очень аккуратного вскрытия

10:22 о привязке этих судов

10:23 прежде чем перейти к остальному

10:24 процедуры трахеостомии.

10:25 Итак, что касается устранения неполадок при проведении трахеостомии по методу «», знаете ли,

10:26 у вас может быть несколько разных вариантов

10:27 которые встречаются довольно часто.

10:28 Проблемы с визуализациейлибо со стороны бронхоскопа

10:29 поскольку анатомия не соответствует норме

10:30 или эндотрахеальная трубка находится на месте в течение длительного времени ()

10:31 или пытаясь разглядеть стрелку

10:32 или даже найти подходящий вариант за пределами компании

10:33 анатомические ориентиры.

10:34 Думаю, именно в этом случае ультразвуковое исследованиеможет оказаться действительно полезным

10:35 потому что, если вы проводили ультразвуковое исследование по методу «» у этого пациента

10:36 с вытянутой шеей

10:37 и вы нанесли отметку «» в месте расположения перстневидного хряща,

10:38 это служит показателем

10:39 для лица, проводящего трахеотомию

10:40 и введение иглы бронхоскопистааналогичным образом действительно

10:41 просто нужно убедиться, что

10:42 что зонд ETTоттянут достаточно далеко

10:43 чтобы хорошо рассмотреть кольцевой хрящ

10:44 и уйти, не имея возможности

10:45 чтобы увидеть, как вводится игла, если это действительно становится

10:46 в просвет трахеи происходит

10:47 поскольку бронхоскопист, возможно,непреднамеренно допустил, что эндотрахеальная трубка

10:48 трубка встала на место

10:49 или с самого начала не продвинулся достаточно далеко на сайте

10:50 Кроме того, при введении иглы (), как вы понимаете, нужно убедиться, что

10:51 что угол, который вы пытаетесь

10:52 целесообразно провести канюляцию трахеи.

10:53 Трахея углубляется

10:54 по мере продвижения в грудную полость,

10:55 что придаёт ему форму, больше напоминающую, чем плоскую поверхность

10:56 и вы просто хотите убедиться, что вы попадаете в что-то вроде

10:57 перпендикулярно или под углом 90 градусов кэтой передней поверхности трахеи

10:58 чтобы игла не соскользнула с трахеи.

10:59 Что касается кровотечения,существует множество различных способов

11:00 чтобы решить эту проблему.

11:01 Вы можете использовать швы из викрала

11:02 или одноразовые нити— именно их мы предпочитаем использовать

11:03 для завязывания сосудов,

11:04 особенно если вы видели их на сайтево время УЗИ.

11:05 Вы можете использовать ручной каутер, который, по сути, следует использовать только

11:06 применяется для поверхностного слоя кожи

11:07 или поверхностная подкожная ткань

11:08 поскольку пациент находится в отделении интенсивной терапии () и получает 100 % FI O₂

11:09 и лидокаин с эпинефрином,

11:10 всегда можно добавить чуть-чутьчуть больше лидо с эпи, чтобы как бы

11:11 чтобы зажать эти сосудыи остановить кровотечение.

11:12 Иногда вам придется ввести трахеальную трубку

11:13 и всё выглядит примерно так:— всё идёт просто отлично,

11:14 процедура проходит отлично

11:15 и тут вы замечаете, чтоу вас либо происходит утечка

11:16 или высоких давлений

11:17 или неспособность обеспечить необходимый объем на аппарате ИВЛ

11:18 при изменении положения пациента

11:19 или сразу же после установки трубки.

11:20 И, как правило, трахеальная трубка «» устанавливается в,

11:21 в невыгодном положении,

11:22 Иногда баллон неплотно прилегает к трахее

11:23 стенки, а иногда и дистальный конец

11:24 трахеостомическая трубкаможет прилегать к

11:25 задняя стенка трахеи.

11:26 Решение обеих этих проблем заключается в следующем:

11:27 использовать трахеостомическую трубку другого размера

11:28 когда вы этим занимаетесь

11:29 поскольку это блюдо «со стома» такоесвежее, что хочется убедиться, что

11:30 что вы используете этот провод

11:31 а также упрочняющий стилетиз набора для продвижения

11:32 через имеющуюся трахеостомическую трубку.

11:33 Извлеките старую трубку,

11:34 используйте оператор загрузки с подходящим размером

11:35 для вашей новой трахеостомической трубки

11:36 и убедитесь, что он аккуратно стоитна этом маленьком выступе

11:37 или выступ на белом укрепляющем стилете

11:38 и вставьте его обратно на место.

11:39 Существует множество различных типов трахеостомических трубок

11:40 которые там есть.

11:41 Файлы xts, как правило, имеют больший размер

11:42 и чтобы они могли помочь, так сказать, избежать

11:43 или устранить некоторые из этих проблем.

11:44 А иногда можно простоиспользовать трубу большего диаметра

11:45 Эндотрахеальная трубка после процедуры.

11:46 Можно, ну, например, на сайтенайти несколько разных вариантов

11:47 чтобы это произошло.

11:48 Утечка воздуха может произойти либо из-за того, что, либо из-за разрыва баллона

11:49 или, и это, как правило,представляет собой неотложную проблему

11:50 в переносном смысле.

11:51 Иногда у пациентовпоявляются небольшие

11:52 трахеальной малации и синдрома «», поэтому баллон не

11:53 прилегающая к стенке трахеи.

11:54 Ну, если,

11:55 если у вас произошел разрыв баллонав непосредственно послеоперационный период,

11:56 вам просто нужно установить новую, новую трубку

11:57 но вам нужно воспользоваться сервисом обмена проводами, если

11:58 Стома свежая.

11:59 При маляции трахеииногда достаточно просто выбрать размер побольше

12:00 или изменить расположение

12:01 где баллон находитсяв трахее, что приводит к кровотечению.

12:02 Опять же, термин «непосредственный» () обычно относится к типу

12:03 обычные меры после процедуры.

12:04 Если это что-то вроде «» с задержкой кровотечения, то это

12:05 когда у вас возникают опасения по поводуфистулы трахеи,

12:06 о чём мы расскажемчерез пару слайдов

12:07 а затем смещение трахеальной трубки.

12:08 Если стомы не созрели,— это снова перенаправит вас назад

12:09 до необходимости воспользоваться услугой обмена телефонными номерами

12:10 или, по крайней мере, иметь в наличии полный набор для трахеостомии «»,

12:11 набор процедурных материалов, который находится в вашем распоряжении.

12:12 Если это зрелая стома, топросто воспользуйтесь загрузочным атором

12:13 с новой трахеостомой и

12:14 и должен смочь относительно легко вернуть его на место.

12:15 Уход после процедуры: посетите сайт, чтобы предотвратить пролежни.

12:16 Поэтому между фланцем идолжен быть какой-то барьер

12:17 трахеи и кожи пациента.

12:18 При установке трахеостомы мы обычно используем шовный материал.

12:19 Не все учреждения это делают,

12:20 но если вы используете швы, их можно удалить

12:21 через 7–10 дней.

12:22 Вам нужно убедиться, что стяжка для трахеостомы

12:23 достаточно туго.

12:24 Если он сидит слишком свободно, трахеостомическая трубка «» может как бы начать

12:25 чтобы оно само вышло, и мынаблюдали, как у пациентов оно само выходило

12:26 новые трахеостомы из-за этогос кровотечением, если это происходит в

12:27 на том раннем этапе, знаете ли,обратите внимание на ваши общие цели

12:28 кровотечения, поэтому необходимо назначить антикоагулянты,антитромбоцитарные препараты,

12:29 восстановление или снижение уровня тромбоцитов,и тому подобное, и,

12:30 и исправьте их, после чего вы сможетеиспользовать такие средства, как швы

12:31 снова или лидокаин с эпинефрином снова

12:32 или даже «Сурджисел», чтобы как-то помочь

12:33 с этими незначительными кровотечениями.

12:34 Если это отсроченное кровотечение

12:35 и это значительное количество крови,

12:36 Именно в этот момент вам нужноподумать о названии для трахеи

12:37 фистула с использованием маневра Ули, при котором вы либо

12:38 попытки потянуть трахеостомическую трубку вперед и

12:39 и оказывать давление наключицу или грудину

12:40 или физически поместивпалец в стому

12:41 и, используя это движение вперёд

12:42 чтобы оказать давление на указанную артерию

12:43 и немедленное направление на операцию.

12:44 Это вопрос, которым необходимо заняться в рамках программы «»

12:45 и взорвался, что было исследовано в оригинале.

12:46 И вот ты уже отправляешься

12:47 использовать периодическую смену трахеостомического катетера CHAв гигиенических целях

12:48 после того, как свищ сформировался должным образом

12:49 и стома достигла зрелости

12:50 и мы обычно рекомендуем, чтобы первая смена трахеостомического катетера происходила с использованием системы «»

12:51 не раньше чем через 14 дней.

12:52 Итак, перейдем к чрескожному ультразвуковому исследованию, гастростомии

12:53 или установка трубки по методу Пага,— это новая процедура

12:54 для установки гастростомической трубки

12:55 и этот метод, на самом деле, довольно хорош

12:56 потому что в этом есть многополезных моментов.

12:57 Так как это не совсем мейнстрим,

12:58 Сначала я немного расскажуо том, что это такое.

12:59 В ней используется специальная желудочная трубка для перорального питания

13:00 в котором имеется баллон, который можно наполнить жидкостью по адресу

13:01 и магнитный сердечник.

13:02 С помощью внешнего магнитаможно установить соединение

13:03 между внутренним баллоном и магнитом OG

13:04 и внешний магнит.

13:05 А если наполнить шарик жидкостью «», у вас получится мишень

13:06 который можно найти на сайте: ультразвуковое исследование, канюляция этого

13:07 с помощью иглы и нитипродевая через него направляющий провод

13:08 который можно поместить внутрь этого шарика.

13:09 После этого, удалив орально-желудочный зонд, вы получите канал

13:10 от ротовой полости до наружного желудка

13:11 и это позволяет вамвыполнить стандартный push

13:12 гастростомическая трубка.

13:13 Так что всякий раз, когда появляется что-то новое,

13:14 Первый вопрос должен звучать так: «Безопасно ли это?»

13:15 И действительно, в 2021 году Кук и др. провели исследование

13:16 в котором сравнивались результаты рентгенологического обследования у собак породы мопс и породы «», а также устанавливались гастростомические зонды

13:17 и обнаружили, что обе методики процедурыхарактеризовались довольно высоким

13:18 показатель успешности около 96 % при аналогичных показателях частоты осложнений.

13:19 А далее, по ссылке, можно ознакомиться с информацией о профиле безопасности

13:20 путем анализа данных исследования безопасности STA, полученных из

13:21 различные подходы к размещению G two

13:22 а также врачебные специальности, о чем свидетельствует сайт, где отмечается аналогичная безопасность

13:23 профиль мопса

13:24 и зажим, хирургическая G-трубка

13:25 а также G-трубка, установленная рентгенологом.

13:26 И вот что говорит специалист по стоматологии

13:27 Как выглядит желудочный баллон.

13:28 Итак, как вы видите, здесь есть разъем, к которому подключается стилус,

13:29 упрочняющий стилет, который можноввести для облегчения установки.

13:30 Есть ещё один порт, который можно использовать для

13:31 наполнить шарик жидкостью

13:32 и как только это будет удалено, этот порт можно будет использовать для

13:33 наполнить желудок воздухом.

13:34 Итак, показания такие же, как и в статье «» — при любой ситуации, для любого пациента

13:35 кто может достать колышек, тот может достать мопса.

13:36 Противопоказания также очень схожи.

13:37 Знаешь, что бы ты ни сказал,

13:38 Я не собираюсь устанавливать PEG-зондэтому пациенту, поскольку у него тяжелая форма

13:39 асцит или некорректируемая коагулопатия

13:40 или активные инфекции, такие как перитонит, вызванный, приведут к

13:41 помешает вам присоединиться к случайной группе.

13:42 Здесь тоже, тоже невозможность

13:43 для безопасного введения орально-желудочного зонда

13:44 и, что особенно важно, кардиостимулятор

13:45 или наличие других имплантируемых магнитных устройствявляются противопоказаниями

13:46 из-за помех, которые может вызывать магнит.

13:47 Когда речь заходит о выборе пациентовв данный момент, мопс

13:48 одобрен только для взрослых пациентов с синдромом Хиппократа (), возраст которых превышает

13:49 в возрасте 18 лет и пациенты, которымпотребуется энтеральный доступ

13:50 в течение как минимум четырёх недель, а— это, по сути, для пробирки NEG.

13:51 И причина этого заключается в том, что

13:52 поскольку его можно снять

13:53 так же, как и любой другой пероральный препарат

13:54 или просто как любая другая желудочная трубка

13:55 как и любая другая зондовая трубка.

13:56 Однако их необходимо запуститьза шесть–восемь недель до этого

13:57 до удаления, чтобы дать возможностьэтой композиции «Track» созреть, так что

13:58 что как только вы извлечете гастростомическую трубку (),

13:59 содержимое желудка не попадаетв брюшную полость.

14:00 Это может привести к развитию перитонита

14:01 и вам это не нужно.

14:02 И, кроме того, для любой желудочной трубки

14:03 которые вы устанавливаете пациенту с синдромом «», вам понадобятся

14:04 Следует рассчитывать, что он будет доступен по адресув течение шести–восьми недель.

14:05 Итак, если это человек, о которомвы думаете, что ему просто понадобится

14:06 В качестве временной оси используйте назогастральную или оральную желудочную трубку типа «».

14:07 Мы уже говорили, как вы знаете, о том, как избежать этого у пациентов

14:08 с другими устройствами

14:09 с которым магнит можетсоздавать помехи.

14:10 И именно стимуляторы спинальногоот компании Pacer являются двумя основными

14:11 что вас беспокоит

14:12 из-за анатомических особенностей, ну, знаете,

14:13 в идеале хотелось бы, чтобы...

14:14 на определенной глубине от передней стенки желудка ()

14:15 до внешней поверхностименее 4,5 сантиметров,

14:16 При этом, по мере того как ваш уровень комфорта при использованиирастет,

14:17 если вы видите шарик

14:18 и на УЗИ можно увидеть весь путь движения плода ()

14:19 и вы всё время можете видеть кончик иглы

14:20 по мере того, как вы проникаете на всё большую глубину

14:21 то есть, достижимы.

14:22 Необходимо обращать внимание на пациентов с гепатомегалией, у которых наблюдается синдром «»

14:23 или смещение печени

14:24 потому что это приведет к смещению антрального отдела

14:25 желудка от предполагаемого места расположения по шкале «».

14:26 К счастью, доктор Коэн выступит

14:27 рассказать вам об ультразвуковом исследованиидля выявления этих проблем

14:28 и это может помочь вамопределить, где вам нужно

14:29 чтобы канюля была направлена на место канюляцииснаружи

14:30 а УЗИпоможет вам выявить эти

14:31 прежде чем что-то делать.

14:32 Место входа должно находиться на расстоянии, по крайней мере, на ширину одного пальца

14:33 ниже реберного края.

14:34 Установка пациента в положение «обратный Т-Тренделенберг» ()

14:35 а правильное наполнение желудка воздухомможет помочь в

14:36 потому что это приведет к тому, чтои весь этот контент окажутся ниже.

14:37 А ещё можно поискать

14:38 и следует помнить о необходимости проведения сосудистой диагностикипри наличии

14:39 значительное количество сопутствующих сосудов

14:40 или аномальное развитие сосудовв желудке,

14:41 брюшная стенка, которая, возможно, неявляется тем, кого вы, возможно, хотели бы

14:42 чтобы, чтобы поиздеваться над кем-то.

14:43 Кроме того, вам следует ознакомиться с сайтом, где перечислены суда, на которые следует обратить внимание

14:44 например, желудочно-эпихлорические сосуды

14:45 по большой кривизне желудка

14:46 и верхние эпигастраческие артерии, проходящие в брюшной стенке.

14:47 Так какое же оборудование вам понадобится?

14:48 Именно в этом и заключается большая часть преимуществ

14:49 Именно здесь и приходит на помощь эта процедура.

14:50 Вам не понадобятся никакие специальные GI-башни

14:51 или тележки, или эндоскопы.

14:52 Вам понадобится набор Puma G,любая техника введения, G-трубка,

14:53 внешний магнит, ультразвук, предпочтительно

14:54 с линейным датчиком Curva,

14:55 но датчик с фазированной решеткой подошёл бы.

14:56 А также стерильные простыни и полотенца «», халаты и перчатки

14:57 и, возможно, измеритель гауса.

14:58 В составе группы будут— два человека, как минимум один человек

14:59 кто может управлять воздушным шаром

15:00 путем надувания и спускания.

15:01 Список процедур будет размещен на сайтев разделе «Левая сторона»

15:02 ультразвуковой датчик, расположенный напротив вас по отношению к пациенту, справа от него ()

15:03 пациент в положении «обратный Тренделенберг»

15:04 и не скупитесь на драпировку ткани.

15:05 Вам нужно место для отдыхамагнит на кровати,

15:06 не кладите это на операционный стол, иначе вам его никогда не удастся с него убрать.

15:07 Он магнитный. А также сайт, на котором представлен набор универсальных инструментов для проведения процедур

15:08 с помощью простых инструментов —, а также марли и игл

15:09 и полотенца могут пригодиться.

15:10 Вот хороший пример с сайта, показывающий, как настроить это поле.

15:11 Как видно на таблице, там есть провод

15:12 у которого такой симпатичный наконечник в виде спирали.

15:13 Это нужно для того, чтобы он зацепился внутриэтого специального баллона

15:14 OG — все шторы

15:15 и как обустроена комната

15:16 при этом ультразвуковой датчик расположен с правой стороны пациента, лежащего в положении «»,

15:17 специалист по процедурам будет находиться на— слева от пациента.

15:18 Ультразвук, проходящий через магнит «» на кровати,

15:19 Вот просто хороший пример настройки поля.

15:20 Итак, что касается этапов процедурных наборов,

15:21 вы хотите обустроить комнатутак, как мы обсуждали,

15:22 Убедитесь, что вы поставили все внешние отметки.

15:23 А затем, пока открывается список процедурных,

15:24 оборудование, кем бы ни был помощник

15:25 тот, кто будет управлять воздушным шаром, должен

15:26 будет наполнять воздушный шар.

15:27 Итак, вы будете использовать оба ресурса —— в комплексе, чтобы

15:28 эффективно передвигаться.

15:29 Кроме того, ассистент можетввести назогастральный зонд.

15:30 Однако пока они этим занимаются,им следует принять к сведению

15:31 или если они заметят какое-либо движение нанаружной брюшной стенке.

15:32 Именно это и называется «детским пинком».

15:33 И вот эта трубка для перорального введения пищевого раствора «», которая прижимается к

15:34 передняя стенка желудка.

15:35 Это отличная подсказка о том, где именноследует ввести катетер.

15:36 Жидкость, которой вы наполняете шарик OG

15:37 в котором будет смесьиз стерильной воды

15:38 и синий пищевой краситель.

15:39 И вам просто нужно убедиться, что там не слишком темно.

15:40 Должен быть от светло-голубого до средне-голубого цвета

15:41 и это сделано для того, чтобы егоможно было легко идентифицировать

15:42 как нечто иное, чем любая биологическая жидкость.

15:43 Так что нужно подготовить воздушный шар «», нужно, чтобы все

15:44 выпустить воздух из этой системы, чтобы

15:45 что это не влияет на результаты УЗИ.

15:46 Для этого нужно наполнить шприц «» 35 миллилитрами

15:47 Эту голубую жидкость ты,, собираешься ввести всю

15:48 его в баллон.

15:49 А затем, держа шприцвертикально, вы должны

15:50 чтобы удалить всё это по адресувместе с воздухом, который там скопился

15:51 используйте эту систему до тех пор, пока не почувствуетенечто вроде вакуумного эффекта.

15:52 И вот воздушный шар уже «» — подготовлен и готов к полету.

15:53 Вам предстоит очистить и натянуть полотно «», ориентируясь по внешним ориентирам

15:54 в качестве ориентира, и, повторюсь,

15:55 подготовьте хорошую большую стерильную зону «» на случай, если она вам понадобится

15:56 чтобы найти шарик «» OG с помощью внешнего магнита.

15:57 И как только вы всё настроите на сайте, вы сможете

15:58 чтобы второй человек передалсписок процедур, магнит,

15:59 ультразвуковой датчик,

16:00 и, как правило, у нас есть также, которые помогают раскрутить специальную проволоку

16:01 необходимое для проведения процедуры.

16:02 Итак, чтобы начать процедуру,, вам необходимо убедиться, что

16:03 что воздушный шар сдулся и

16:04 после наполнения шарика,

16:05 он должен находиться в сдутом положении

16:06 это поможет обеспечить соприкосновение внешнего магнита журнала «»

16:07 к внутреннему магниту в шарике.

16:08 И вам нужно сначала установить внешний магнит.

16:09 Начиная с сайтов

16:10 которые вы обнаружили во время ультразвукового исследования перед процедурой на сайте,

16:11 или если вы видели, как малыш пинается,

16:12 Вы должны почувствовать лёгкое сближение

16:13 между внешним магнитом

16:14 и внутренний магнит в шарике.

16:15 То есть, когда вы пытаетесь отсоединить магнит от корпуса (),

16:16 такое ощущение, что он как бы застревает.

16:17 А затем вам нужно направить ультразвук

16:18 луч под магнитом.

16:19 Шар прикреплён книжней стороне магнита.

16:20 Итак, если направить ультразвуковой датчикпрямо вниз,

16:21 оно этого не найдет.

16:22 Надо заглянуть под магнит

16:23 с помощью ультразвукового луча,— спросите у «человека с воздушным шариком»

16:24 чтобы надуть шарик

16:25 и вы должны увидеть, как оно появится в вашем

16:26 поле обзора ультразвукового сканера.

16:27 После этого его можно полностью сдуть

16:28 для оценки хода тканевогомежду этой областью

16:29 и убедитесь, что в нём ничего нет

16:30 между внешней поверхностью и оболочкой.

16:31 Затем снова перемешайте жидкость, чтобы убедиться, что

16:32 на самом деле это не воздушный шар «», который вы видите

16:33 Под контролем ультразвукового сканирования в режиме реального времени, отслеживая

16:34 кончика иглы в течение всего времени

16:35 с помощью ультразвука ввести канюлю в баллон

16:36 и отсосать эту голубую жидкостьпродвинуть проводник через

16:37 эту иглу, пока не появится белая глубина

16:38 индикатор на линии.

16:39 Как только это станет невидимым снаружи

16:40 о устройстве подачи, вы поймёте

16:41 что провод был продвинутна достаточную глубину или на достаточное расстояние,

16:42 и вы также почувствуете, как сопротивление немного уменьшится, когда вы будете

16:43 протягивание этого направляющего провода.

16:44 Как только проводник установлен,очень важно соблюдать

16:45 определённая последовательность действий.

16:46 Сначала извлеките иглу,, а затем спустите воздух из баллона,

16:47 и, наконец, снимите магнит.

16:48 Это позволит закрепить проволокувнутри шарика.

16:49 С этого момента процедуру следует выполнять в соответствии с инструкцией, приведенной на сайте

16:50 только одним оператором

16:51 и это для того, чтобы они моглихорошо понять, есть ли

16:52 есть ли на проводе натяжение или нет.

16:53 А вы просто переходите по ссылке, чтобы перегрузить кабель

16:54 через канал, который вы проложили в желудок ()

16:55 и медленно извлеките баллонOG изо рта пациента.

16:56 Итак, мы используем метод «feed, feed,pull feed, feed pull»

16:57 как только баллон OG полностьювыйдет изо рта пациента.

16:58 Теперь проводник долженпроложить путь от рта

16:59 к наружной поверхности живота.

17:00 Вам нужно перерезать направляющую проволокув указанном месте

17:01 чтобы он не распускался,

17:02 затем продвинуть гастростомическую трубкупо проводнику и вытянуть её

17:03 через брюшную полость и закрепитьтрубку в нужном месте

17:04 отметка глубины, которуюследует отметить на

17:05 ультразвуковое исследование во время осмотра.

17:06 А теперь я хотел бы передать словодоктору Коэну, чтобы он выступил

17:07 вам о результатах УЗИ.

17:08 - Хорошо, отлично, спасибо.

17:09 Итак, как мы, как мы сейчас покажем вам на сайте,

17:10 Вы используете ультразвуковое исследованиев режиме реального времени во время процедуры

17:11 для катетеризации иглой.

17:12 Однако вы можете пройти определённое ультразвуковое обследование перед процедурой на сайте

17:13 методы, чтобы, чтобы, ну, знаете,, выявлять стенки сосудов и/или,

17:14 или также для поиска сосудовв брюшной стенке

17:15 что касается других анатомических ориентиров.

17:16 Итак, мы рекомендуем сделать следующее:

17:17 прежде чем наполнить желудок воздухом

17:18 потому что воздух,ну, вы понимаете, помешает вам,

17:19 изображение УЗИ.

17:20 И, но

17:21 используя линейный ультразвуковой датчик, и,

17:22 и применяя его в сагиттальной плоскости,

17:23 вы можете действительно определить,антральный отдел желудка,

17:24 что поможет вампримерно определить

17:25 там, где вы ожидаете, что… кончик…

17:26 или же если вы решили установить желудочный баллон, как описано на сайте, когда вы на самом деле занимаетесь этим,

17:27 так что это должно сократить время, которое вы тратите на процедуру —

17:28 поиска, ну, знаете, этого.

17:29 И это, знаете ли, также поможет вам определить границу —

17:30 печени и,

17:31 и другие анатомические ориентиры, которые вы пытаетесь

17:32 чего следует избегать во время процедуры.

17:33 Итак, чтобы это сделать, нужно зайти на сайт, как я уже упоминал,

17:34 Начните с средней линии,, проведите линейное ультразвуковое исследование по кривой

17:35 и, и направить егов сторону головы, глядя

17:36 в сагиттальной плоскости.

17:37 И, э-э, хорошим ориентиром, на который стоит обратить внимание, является печень

17:38 а затем клевой части печени пациента,

17:39 Вы должны сможетенайти, антрал и,

17:40 и примерно

17:41 там, где, как вы предполагаете, должна находиться точка вставки.

17:42 А затем вам нужно будет проверить ссылки на, чтобы убедиться, что,

17:43 что он находится достаточно низко снаружигрудной полости

17:44 и не, не рядом с ребрамиили что-то в этом роде.

17:45 В этой части ультразвукового обследования «» мы начинаем

17:46 при этом глубина обычно составляет от10 до 15 сантиметров, так что

17:47 что вы можете увидеть все, абсолютно всесооружения вокруг него.

17:48 Однако в ходе процедурыглубина, как правило, уменьшается

17:49 потому что, как упомянул доктор Лопес, наш

17:50 точка введения, обычнопередняя стенка

17:51 там, где нужно вставить, должно быть, ну, знаете,

17:52 как правило, не намного больше, чем— четыре или пять сантиметров.

17:53 Так что вы должны сможете найти его по адресув более... неглубоком

17:54 диапазон при ультразвуковом исследовании.

17:55 Итак, давайте теперь перейдем к использованию ультразвукового исследования «», когда вы

17:56 само проведение процедуры.

17:57 Итак, одно из первых действий, которое вам нужно

17:58 Нужно просто найти шарикв нужном месте

17:59 и вам следует зайти на сайт, чтобы убедиться, что там нет

18:00 структуры, которые вам не нужны

18:01 чтобы она не мешала в канавке для иглы.

18:02 Итак, здесь вы можете увидеть изображение

18:03 практически всего— от оболочки до баллона.

18:04 А вот и воздушный шар «» — его сейчас надувают

18:05 и отсюда открывается очень красивый вид

18:06 хотя раньше там ничего не было.

18:07 И тут внезапно появляется воздушный шар «»

18:08 по мере того, как вы вводите физиологический раствор «» в баллон

18:09 и вы можете увидеть красивые пузырьки, которые поднимаются в процессе.

18:10 Таким образом,

18:11 и что особенно приятно, сайтзапущен как раз в то время, когда, ну, вы понимаете,

18:12 вы даёте инструкции

18:13 тому, кто держитшприц с физиологическим раствором

18:14 и вы можете временно посмотреть на сайте, что это соотносится с,

18:15 пока вводят физиологический раствор,

18:16 воздушный шар появляется в поле зрения.

18:17 Итак, теперь, когда вы определили, что, шарик находится в одном месте

18:18 вот где, как вы ожидаете,это должно быть, вы готовы

18:19 чтобы приступить к непосредственному этапу канюляциив рамках процедуры.

18:20 И это можно сделать в «» в любой ориентации

18:21 который вам удобен.

18:22 Можно использовать подход по короткой оси,

18:23 продольный подход без применения упрощённых моделей,

18:24 или вы можете изменять его в зависимости отконкретных ситуаций

18:25 с данными о пациенте и анатомиии тому подобное.

18:26 Итак, в левой части экрана вы видите

18:27 подход по короткой оси,— что-то вроде

18:28 как мы установили бы центральный катетер

18:29 где сейчас находится игла— она отлично видна точно по центру

18:30 в той части воздушного шара, где, ну, вы понимаете,

18:31 в целом канюляция от кожи до баллона была безопасной,

18:32 Ничто не мешает работе— стрелка не двигается

18:33 дальше, чем воздушный шар.

18:34 А в правой части экрана «» представлен простой подход

18:35 где вы можете посмотреть полную версию на сайте

18:36 иглы на её путив баллон при введении.

18:37 Ну, знаете, мы… мы уже привыкли к этому

18:38 с обоими подходами, и,

18:39 и мы внесем изменения с учетоманатомических особенностей пациента, а также,

18:40 и различные другие факторы.

18:41 Так что, как и при любой процедуре,всё может пройти идеально

18:42 без каких-либо проблем или есть некоторые моменты

18:43 которые могут возникнуть на пути «», где важно

18:44 осознавать имеющиеся возможности

18:45 и уметь устранять неисправности.

18:46 По крайней мере, для нас один из самых распространенных вариантов —

18:47 то, что мы обнаружили, — это простотрудности с продвижением,

18:48 желудочный баллон.

18:49 И это может произойти на сайтев любой точке маршрута,

18:50 но, как показывает опыт, чаще всего проблема возникает именно с

18:51 по мере того как вы приближаетесь к

18:52 гастроэзофагеальное соединение, иногда там,

18:53 здесь наблюдается некоторое сопротивление в районе, и цена может не продвигаться так легко

18:54 как вам хочется, хотя вы и знаете, что

18:55 что вы находитесь глубоко в пищеводе.

18:56 Итак, вот несколько способов устранения неполадок

18:57 методы, которые можно использовать для этого.

18:58 Иногда мы вытягиваем или извлекаем стилет

18:59 на несколько сантиметров

19:00 а затем воспользуйтесь внешним магнитом

19:01 чтобы проверить, удастся ли нам добиться хорошей коаптации.

19:02 А если мы вместе займемся «», то, так сказать, будем использовать…

19:03 внешний магнит на сайтенаправляет воздушный шар к

19:04 куда мы хотели бы, чтобы он направился.

19:05 Иногда, даже если вамкажется, что вы правы

19:06 вот, просто очень сложнопредставить себе этот воздушный шар.

19:07 Итак, еще раз: вы хотитепочувствовать, почувствовать

19:08 эта тактильная обратная связь при соприкосновении

19:09 с помощью внешнего магнита.

19:10 А если у вас действительновозникают серьезные трудности,

19:11 Вы можете воспользоваться измерителем гауза, который, по сути, определяет,

19:12 ну, знаете, эта, эта интенсивностьмагнитного поля

19:13 и обычно мы начинаем с команды «», при выполнении которой мы ожидаем, что воздушный шар

19:14 быть, а затем постепенно продвигаться вверх по, чтобы выяснить, есть ли,

19:15 если, по сути, магнит просто находится выше

19:16 чем можно было бы ожидать.

19:17 И иногда мы сталкиваемся с этимв тех случаях, когда у пациента

19:18 грыжа пищеводного отверстия диафрагмы той или иной степени

19:19 или что-то в этом роде, где эта часть

19:20 желудок не вышел наружу полностью

19:21 грудной полости.

19:22 Поэтому, пока вы сдаете экзамен «», важно

19:23 чтобы убедиться, что внешний магнит, который вы используете,

19:24 поскольку процедура нерядом с вашим измерителем гауса, потому что

19:25 иначе это может сбить вас с толку

19:26 и вы получите очень высокое показание

19:27 и на самом деле это не «», как показано на внутреннем шаре.

19:28 Что ещё можно сделать, еслине удаётся представить себе воздушный шар

19:29 помимо, ну, знаете,— советов по устранению неполадок

19:30 Чтобы правильно определить местоположение, вы можетевдуть больше воздуха.

19:31 Одно из преимуществ системы «» — это то, что эта орально-желудочная трубка

19:32 что там есть отверстие, через которое выможете вдувать дополнительный воздух

19:33 во время процедуры

19:34 а потом иногда простоприходится, ну, знаешь,

19:35 подвигайте магнит, меняйте угол наклона,

19:36 измените свой подход, и, и,

19:37 и просто чувствовать себя очень комфортно

19:38 с использованием различных техник маневрирования при ультразвуковом исследовании, чтобы,

19:39 чтобы найти то, что вы ищете.

19:40 А если у вас нет хорошего обзора воздушного шара (),

19:41 не стоит сразу делать канюляцию, ведь это всего лишь один

19:42 из тех вещей, которые, вероятно, являются более важными для нас,

19:43 что в итоге скажут о сайте, эта процедура сегодня заключается в том, что,

19:44 Знаете, если, если выне сможете найти шарик,

19:45 даже если вы выполнили все эти шаги, описанные на сайте, пока

19:46 поскольку вы ещё не ввели иглу,

19:47 крайне маловероятно, что это нанесет вред.

19:48 Так что не стоит думать о том,

19:49 что вы смотрите на воздушный шар «», но, как оказалось, это не он

19:50 это, а также канюляция чего-то, чего вы пытаетесь избежать.

19:51 Итак, главное — это то, чтобы у васбыл хороший обзор на УЗИ,

19:52 вы уверены, что— это именно то, что вы ищете

19:53 Безусловно, воздушный шар.

19:54 И затем под контролем УЗИбыла проведена канюляция,

19:55 если у вас нет хорошего изображения на УЗИ,

19:56 то вам не следуетпродвигать иглу.

19:57 Итак, что касается пага, так вот, вот, вот, кое-что

19:58 о чём стоит подумать после процедуры.

19:59 Итак, и… это касается и Пега тоже,

20:00 но может развиться пневмоперитонеум

20:01 раз уж вы вдуваетев желудок довольно много

20:02 воздуха для проведения процедуры.

20:03 И в данном случае у наснет преимущества

20:04 использования CO₂, который быстрее поглощается.

20:05 Так вот, знаете, воздух в помещении, которым мы пользуемся, может застояться

20:06 пробудет здесь дольше и может сбежать из-за

20:07 в связи с повышением давленияи увеличением градиента, вызванными процедурой.

20:08 Поэтому важно иметь это в виду

20:09 и установить клиническую взаимосвязь

20:10 потому что если вы обнаружитекакую-то ошибку, просто

20:11 в качестве побочного результата, обнаруженного впоследствии при рентгенографии грудной клетки

20:12 например, это может неиметь клинического значения,

20:13 но если, если состояние пациентаухудшается с клинической точки зрения

20:14 и если есть опасения относительно перфорации, то

20:15 это уже совсем другая история из серии «», где вам понадобится

20:16 незамедлительно привлечь хирургов.

20:17 Поэтому в данном случае контекст играет важную роль

20:18 и то, что мы начали делатьпросто в порядке обычной практики после этого, — это

20:19 подключение только что установленной G-трубки к

20:20 либо слабое прерывистое всасывание

20:21 или просто оставить открытым,, чтобы выпустить пар, чтобы все само собой уладилось

20:22 чтобы помочь тщательно спрессовать некоторые

20:23 вдутого воздуха.

20:24 Как и при любой процедуре, в данном случае возможно кровотечение.

20:25 Знаете, чаще всего на сайтеречь идет просто о небольшом кровотечении при

20:26 место введения.

20:27 Также возможно смещение трубки.

20:28 Так что, особенно в случае некоторых из этих пациентов

20:29 что в итоге вы устанавливаетеэти устройства в,

20:30 если они находятся в состоянии бредящего сознания или возбуждены

20:31 или, ну, двигать конечностями,

20:32 они могут случайно сбить его.

20:33 Так что, если это произойдет

20:34 до того, как участок достигнет зрелости,как упомянул доктор Лопес,

20:35 содержимое желудка может,

20:36 может пролиться в брюшную полость

20:37 и вызвать перитонит,что, как вы понимаете,

20:38 Очевидно, это нежелательная ситуация.

20:39 Поэтому важно убедиться, что если, ну, знаете,

20:40 риск того, что пациент сдвинется с места,что у вас есть его,

20:41 их руки должны быть правильно расположены, чтобы

20:42 что и доступ к нему не так-то прост.

20:43 И также важнонадежно закрепить валик

20:44 чтобы убедиться, что он не слишком туго затянут

20:45 но и не слишком свободно, чтобы...

20:46 трубка расположена правильно.

20:47 Если он слишком туго затянут, это может привести к появлению пролежней (), и,

20:48 и вызывать пролежни и изъязвления.

20:49 Если он слишком свободно сидит, вы, возможно, не сможете сформировать,

20:50 фистулы проходят нормально и,

20:51 а также может привести к другим проблемам, связанным с.

20:52 Так что, если бы это произошло гораздо ниже по течению

20:53 через, ну, шесть с лишним недель,

20:54 тогда, теоретически, трек «» должен быть доработан

20:55 и это не такая уж большая проблема.

20:56 Но особенно в первые несколько недель

20:57 После процедуры вамдействительно нужно убедиться, что

20:58 что он надежно закреплен.

20:59 А теперь перейдем к комбинированной процедуре «», как нам и хотелось

21:00 назвать его «паг».

21:01 И знаете, интуитивноэто… это имеет смысл

21:02 что их объединят, верно?

21:03 Многие пациенты, которым требуется трахеостомическая трубка типа «», также будут

21:04 для рассмотрения вопроса об установке гастростомической трубки.

21:05 И если вы сможете провести их в рамках одной процедуры с процедурной седацией

21:06 одним и тем же врачом без необходимости

21:07 чтобы заниматься анестезиологией там,

21:08 в этом есть потенциальные преимущества.

21:09 И тогда, конечно, вам нужно, чтобы доказать

21:10 даже если интуитивно это кажется логичным.

21:11 Так, было проведено несколько исследований, посвящённых

21:12 результаты лечения пациентов отделения интенсивной терапии, получавших либо сопутствующее

21:13 или последовательные версииэтих процедур.

21:14 Что касается осуществимости,, то профиль безопасности заключается в том, что

21:15 аналогично отдельным процедурам

21:16 и, похоже, такая возможность действительно есть

21:17 для сокращения продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии

21:18 выполняя эти действия в комплексе

21:19 потому что это устраняет,ну, вы понимаете, необходимость в координации

21:20 двух различных процедур: транспортировка с помощью системы «» в операционные,

21:21 и тому подобное, как, а также время восстановления в

21:22 между процедурами илиили даже просто при координации

21:23 с различными услугами.

21:24 И результат этой работына самом деле является потенциальным

21:25 для снижения затрат на больничное обслуживание одного пациента. Объединяя эти два

21:26 процедуры, проводившиеся в течение последних нескольких лет,

21:27 Были проведены и другие исследования, посвящённые этому вопросу

21:28 с учетом различных вариантов проживанияв зависимости от продолжительности пребывания и стоимости

21:29 или сочетание обоих вариантов.

21:30 И практически всегдатам была возможность

21:31 сократить продолжительность пребывания в больницепримерно до нескольких дней

21:32 а расходы на одного пациента в рамках программы «» составляют десятки тысяч на одного пациента.

21:33 А затем доктор Лопесрасскажет ещё о нескольких

21:34 совокупных преимуществ

21:35 выполнять эти процедуры вместе. Спасибо

21:36 - Ты.

21:37 Да, так вот, я думаю, что основной вывод, который можно извлечь из всей литературы, и,

21:38 и вместо того, чтобы просто просматривать сайт, каждое из этих исследований

21:39 Как уже упомянул доктор Коэн,— постоянное сокращение длины

21:40 влияние срока пребывания или продолжительности пребывания.

21:41 Некоторые центры будут сталкиваться с этой проблемойчаще, чем другие, в зависимости от

21:42 от того, насколько быстро или надежно работают ваши дополнительные сервисы, такие как GI

21:43 и IRR, но на самом делеоказывает на них влияние.

21:44 А вместе с этим возникаетвлияние на затраты, а не просто

21:45 из-за продолжительности пребывания, но

21:46 потому что, когда вы начинаете говоритьо том, что пациенту нужно поехать

21:47 в операционную или в ангиографический блок

21:48 или при использовании gi возникаетмножество последующих затрат

21:49 Что касается этого, то есть сайт, где представлены именно эти специалисты

21:50 и затем временной интервал, которыйзанимает для чего-либо

21:51 что невозможно сделать у постели больного

21:52 поскольку на этом месте находится G-трубка.

21:53 И, что важно, во всех научных источниках,

21:54 не было выявлено значимой разницы в показателях смертности.

21:55 И я думаю, что это, наверное, один из

21:56 о самых крупных выигрышах, описанных в научной литературе

21:57 потому что если мы собираемся начатьобсуждать возможность сделать что-то другое

21:58 подход к выполнению процедуры

21:59 и при этом он обладает всеми этими преимуществамидля пациента,

22:00 Не может быть ничего, что перевесило бы эти преимущества.

22:01 Если рассмотреть экономические выгоды от программы «», то мы,

22:02 Думаю, я действительно донес до всех, что,

22:03 Сокращение продолжительности пребывания пациентов с синдромом «» в отделении интенсивной терапии действительно носит устойчивый характер.

22:04 Кроме того, повысилась пропускная способность по пациентам.

22:05 Итак, для пациента отделения интенсивной терапииэто, это также то, что происходит

22:06 после пребывания в отделении интенсивной терапии.

22:07 И вот, что касается некоторых из этих пациентов,

22:08 вы будете обсуждатьвопрос о посещении учреждения,

22:09 особенно ваша трахеостомияи PEG PA или ваша трахеостомия

22:10 а также пациенты с гастростомой.

22:11 И учреждение не собираетсяначинать рассматривать вопрос о размещении

22:12 до завершения процедур.

22:13 Это более эффективный метод

22:14 прохождения этих процедур.

22:15 Итак, у вас будетсокращенный промежуток времени

22:16 чтобы доставить их на, на объект.

22:17 А ещё есть проблема с дополнительными услугами «»

22:18 этот показатель снизился.

22:19 И я думаю, что это происходит не только благодаря

22:20 не прибегая к услугам ребят с сайтадля этой процедуры,

22:21 но освободить тех, кто находится на подводной лодке, а также тех, кто находится на сайте, для проведения процедур

22:22 что могут сделать только они.

22:23 Итак, если рассмотреть все преимущества процедуры «» в совокупности,

22:24 при их сочетании не наблюдается разницы в показателях смертности

22:25 по сравнению с их выполнением по отдельности.

22:26 Речь идет об однократной седации.

22:27 Вы не знаете, что на сайтеэто сопровождается снижением риска

22:28 то, что сопутствует любой процедуре седации на сайте, постепенно сокращается

22:29 чтобы делать это только один раз и не прерывать прием питательных веществтак часто.

22:30 Транспортировка за пределы блока не требуется,

22:31 что действительно полезно.

22:32 Большинство врачей отделений интенсивной терапии не, как им хотелось бы, для своих пациентов

22:33 покинуть подразделение или быть эвакуированным.

22:34 И на то есть свои причины.

22:35 Каждый раз, когда пациент покидает отделение, это сопряжено с риском

22:36 во всяком случае, это ультразвуковое обследование по адресу

22:37 всей ткани,

22:38 что теоретически, как видно на сайте, дает вам дополнительную деталь

22:39 информации, которую выне можете увидеть при использовании PEG-зонда

22:40 или же операция по установке гастростомической трубки методом интрарахиального (IR) введения, ну, знаете,

22:41 они проводят настоящий вскрытие по методу «», так что они,

22:42 они просматривают весь маршрут.

22:43 Кроме того, это избавляет от необходимости координировать

22:44 между специальностями, что, как следует из статьи, открывает возможность

22:45 делать это, например, на улице

22:46 так называемого «традиционного рабочего времени»

22:47 или по выходным — врач-реаниматолог

22:48 контроль в ходе процедуры.

22:49 От этого никуда не деться.

22:50 Иногда процедурымогут затянуться

22:51 поскольку у пациента может наблюдатьсянебольшая тахикардия

22:52 или, может быть, они по-прежнему «» на небольших прессах

22:53 или, ну, что-то вроде «», которое анестезиолог

22:54 или с которыми гастроэнтеролог или интервенционный радиолог могутне чувствовать себя комфортно.

22:55 Но как врачи-реаниматологи мы,

22:56 потому что именно с этим мысталкиваемся постоянно

22:57 и мы лечили этого пациентана протяжении всего периода

22:58 их пребывания, чтобы мы знали,ну, понимаете, что для них,

22:59 «цитата» — это нормально или ненормально.

23:00 К тому же пока нет никакихдоказательств, которые бы на это указывали.

23:01 Но я всё же считаю, что это поднимает вопрос

23:02 что если мы сокращаем продолжительность пребыванияэтих пациентов,

23:03 Можем ли мы также эффективноснизить уровень внутрибольничных инфекций

23:04 инфекции и связанные с пребыванием в больнице осложнения, вызванные синдромом «».

23:05 И вот, я думаю, именно в этом и заключается настоящая сила

23:06 Преимущество объединения этих процедурзаключается в том, что

23:07 и возможность пройти УЗИ

23:08 чтобы оценить всю область, с которой вы работаете

23:09 а также проводить канюляцию под визуальным контролем с использованием иглы «»

23:10 или оценка всего участка ткани

23:11 для обеих этих процедур.

23:12 И мы хотели бы выразить вам огромную благодарность.

23:13 Было действительно здорово —— иметь возможность провести этот вебинар

23:14 всем вам, а также я хотел быпоблагодарить доктора Коэна

23:15 за его фантастический вклад в это дело.

23:16 - Да. Большое спасибо

23:17 Если у вас возникнут вопросы, не стесняйтесь обращаться по адресу

23:18 и мы были счастливы

23:19 Если у вас есть вопросы, можете задать их прямо сейчас по адресу.

23:20 - Ладно, ну что ж, спасибо вам о, ребята. Это было потрясающе.

23:21 Врачи Коэн и Лопесготовы ответить на ваши вопросы.

23:22 Похоже, во время презентации у нас здесь произошел один случай «»,

23:23 но если у кого-нибудь ещё естькакие-либо вопросы, не стесняйтесь

23:24 чтобы поместить их в список ожиданияи в поле внизу

23:25 или в боковой панели экрана,, либо если вы находитесь на YouTube

23:26 или ленты LinkedIn — не стесняйтесь

23:27 Введите их в окно чата, и мы обязательно на них ответим.

23:28 Итак, в разделе «Устранение неполадок» на сайте, посвящённом трахеостомии,

23:29 Кто-то спросил, находится ли трахея в вертикальном положении

23:30 или горизонтальный разрез?

23:31 Может быть, вы, ребята, могли бы немного

23:32 обсуждение того, зачем использовать тот или иной вариант, или

23:33 или одно поверх другого.

23:34 - Конечно. Итак, вариант E либо является допустимым (), либо часть его просто,

23:35 Ну, это дело личного вкуса.

23:36 Обычно мы предпочитаем делать горизонтальные разрезы по методу «»,

23:37 но, знаете,

23:38 мы внесем корректировкив зависимости от того, появятся ли у нас доказательства

23:39 поверхностных сосудов

23:40 или какие-либо результаты УЗИ, которые заставляют нас предположить, что,

23:41 Знаете, возможно, стоит изменить направление— это может принести пользу.

23:42 Итак, это в большей степени связано с

23:43 Поэтому я считаю, что один из них —— лучше другого.

23:44 - Да, конечно, есть, ну, знаешь,

23:45 а также определенные группы пациентов,

23:46 особенно пациенты, перенесшие нейрохирургические операции

23:47 у которых был выполнен передний дорсальный доступ к шейному отделу позвоночника ()

23:48 которые требуют проведения трахеостомии после

23:49 процедура по какой-либо причине.

23:50 И у таких пациентов я, как правило,отдаю предпочтение вертикальному разрезу

23:51 поскольку предыдущее место введения нейрохирургического имплантатабыло такого рода

23:52 из маршрутов, проходящих рядом с полем (), но любой из них подойдет.

23:53 Думаю, для нас, как и для доктора из сериала «», Коэн сказал, что мы, как правило,

23:54 чтобы в большей степени ориентироваться на метод «» с выполнением горизонтального разреза,

23:55 но мы скорректируем это решениес учетом состояния пациента

23:56 на котором мы проводим процедуру.

23:57 - Отлично. И у нас,, есть ещё один вопрос.

23:58 Эти процедурыпроводятся исключительно врачами DOS или могут ли их выполнять NPS

23:59 и помощники также выполняют эти задачи?

24:00 - Итак, в нашем учреждении эта процедура «» относится к категории процедур, выполняемых врачами

24:01 и я думаю, что во многом это связано с тем, что

24:02 поскольку здесь требуется дополнительный набор навыков в области, который, так сказать, является обязательным

24:03 чтобы хорошо владеть этим, ну, знаете, для

24:04 перкутанная трахеостомия,у нас есть специальный

24:05 команда по чрескожной трахеостомии, чтобы, ну, вы понимаете,

24:06 Каждый врач из этого списка () может выполнить все этапы процедуры,

24:07 включая бронхоскопию

24:08 и дыхательные пути, что включает в себя способность

24:09 провести довольно серьезную реанимацию дыхательных путей.

24:10 Но что касается части, посвященной трахеостомии, то также,

24:11 Кроме того, вам нужно уметьвыполнять задачи, связанные с

24:12 а также проведение слепой трахеотомии илиэкстренной крикотиреотомии.

24:13 Итак, для нас это процедуры, проводимые исключительно врачами, сертифицированными по программе «»

24:14 То же самое касается гастростомической трубки.

24:15 - Да. И потом, знаете,, кроме того, у вас есть

24:16 не забывать, что помимосамой процедуры,

24:17 при этом вы также ведете пациента с синдромом «»

24:18 потому что, хотя это и является преимуществом,

24:19 что мы делаем это безанестезиолога, причем

24:20 Один из способов, с помощью которого мы можемзаменить это, заключается в том, что вы,

24:21 Процедуру проводит врач отделения интенсивной терапии.

24:22 Итак, вы наблюдаете за пациентом с синдромом «» и контролируете уровень седации

24:23 и паралич, и всё такое, помимо всего этого,

24:24 ну, знаете, такие процедурные моменты, за которыми вы следите.

24:25 - Верно.- И вы оба, так сказать, помогли

24:26 форма специальной трахеостомии

24:27 а также услуги по уходу за мопсами в вашей клинике.

24:28 Ребята, не могли бы вы немного рассказатьо том, как всё это создавалось?

24:29 и как вы, так сказать, это затеяли?

24:30 - Конечно. Итак, мыпроводим трахеостомии,

24:31 подход PDT в течениедолгого времени, знаете, в,

24:32 в нашей больнице задолго до того, как любой из них

24:33 Наверное, многие из нас, в том числе и, начинали свое обучение именно там.

24:34 Но, так вот, значит, на сайтеуже был представлен широкий ассортимент

24:35 врачей, которые так поступают,

24:36 но во время пандемии COVID это стало своего рода обязательным

24:37 чтобы мы немного более четко сформировали команду, так что

24:38 что был разработан структурированный подход

24:39 чтобы выполнять гораздо больший объем работы

24:40 трахеостомий, чем это исторически было принято.

24:41 А потом, знаете, примерно

24:42 В то время мопсы становились,ну, знаете, всё более распространёнными в,

24:43 в сообществе специалистов по интенсивной терапии.

24:44 Итак, кто-то связался с нами через сайт, обратился к нам

24:45 в больницу, чтобы посмотреть, кто из «» проводит так много трахеостомий

24:46 и, и в итоге они связались с нами.

24:47 И когда мы изучили эту процедуру (), она показалась нам чем-то

24:48 чтобы включить в наш набор навыков,

24:49 но, как и при любой новой процедуре, было много, ну, знаете,

24:50 логистические аспекты, которые необходимо учитывать.

24:51 Так как это было что-то новое — «», нам пришлось действительно отправиться

24:52 в ходе всего этого процесса, ну, знаете,

24:53 проведение анализа затрат и стоимостис использованием материалов

24:54 и руководство компании

24:55 а также обладая реальной привилегией

24:56 добавлено в нашу форму заявки на привилегии.

24:57 Для этого потребовалась помощь специалиста по гастроинтестинальной хирургии () и/или гастроэнтеролога

24:58 а также травматологическая хирургия.

24:59 Так вот, это, это, это… На самом деле, как написано здесь, для этого нужно было пройти много этапов,

25:00 но в целом это былдовольно позитивный опыт

25:01 чтобы добавить эту новую процедуру, где это действительно было неплохо

25:02 чтобы увидеть, какую поддержку мы получили от других,

25:03 ну, знаете, отделы.

25:04 И у нас даже бывали случаи, когда, например, радиологи или гастроэнтерологи

25:05 или хирургическое вмешательство — дажесвязались с нами и сказали: «Эй,

25:06 Будет ли ваш подход уместен в данном случае?

25:07 Мы, мы заботимся о том, чтобы делать это по-своему

25:08 именно по этим причинам.

25:09 Так вот, на самом деле это было— очень интересная вещь

25:10 добавить несколько лет назад.

25:11 - Ну, похоже ли, чтоу нас есть еще какие-нибудь вопросы?

25:12 Поэтому я бы очень хотела, чтобы сайтпоблагодарил докторов Коэнов

25:13 и Лопесу за то, что он уделил время

25:14 подготовить действительноподробную презентацию

25:15 и за то, что вы остались с нами на сайте, чтобы ответить на наши вопросы.

25:16 Я очень благодарен вам,, за то, что вы поделились с нами своим опытом.

25:17 Небольшое напоминание всем,

25:18 Вы можете посмотреть предыдущие вебинары «», а также этот — позже

25:19 и зарегистрируйтесь на предстоящие вебинары от Sonos

25:20 site.com/вебинар «За кулисами сканирования».

25:21 И этот вебинар

25:22 а также другие записанные вебинарыдоступны на YouTube

25:23 а также Институт сайта Sonos.

25:24 Итак, ещё раз огромное спа, что вы присоединились к нам сегодня,

25:25 Доктор Коэн и Лопес, а также «» — до встречи на следующем мероприятии.

25:26 - Хорошо. Большое спасибо.

25:27 - Спасибо.