Мультимодальная анальгезия и латеральная блокада четырехглавой мышцы поясницы

0:00 - Прежде чем мы начнем, пожалуйста, обратите внимание, что все

0:01 посетители приглушены.

0:02 Вы можете ввести свои вопросы в поле q

0:03 и поле на панели инструментов, расположенное внизу

0:04 экрана в любое время.

0:05 В конце мы проведем сессию вопросов и ответов

0:06 презентации и демонстрации.

0:07 Вебинар будет записан на сайтеи заархивирован для дальнейшего использования.

0:08 Добро пожаловать на наш вебинарпод названием "Мультимодальная анальгезия",

0:09 анальгезия, а также латеральнаяQuadratus Lumbo блокада.

0:10 Сегодня с намиОдра Аптон, директор

0:11 отдел клинического применения в компании Sono

0:12 и Ким Уоррен,

0:13 специалист по клиническим приложениямдля Sono Site.

0:14 Одра и Ким будут помогать

0:15 с демонстрационной частью вебинара.

0:16 Наш сегодняшний ведущий - доктор Ричард Тимс.

0:17 Доктор Тимс - преданный своему делу анестезиолог

0:18 с уникальным опытом работы в области сестринского дела, который отлично подходит для работы

0:19 с пациентами, перенесшими травму и находящимися в критическом состоянии.

0:20 Он тренировался в самом загруженном травматологическом центрев США

0:21 и обладает исключительными навыками работы в регионе

0:22 и ультразвуковой техники внескольких модальностей блокады нервов.

0:23 В настоящее время он является директором

0:24 региональной анестезии в больнице ДжонаПитера Смита, а также

0:25 в качестве национального клинического директорарегиональной анестезии

0:26 для Envision Physician Services.

0:27 Доктор Тимс - офицерармии США

0:28 Резервный медицинский корпус.

0:29 Его клинические интересывключают лечение острой боли,

0:30 региональная анестезия,продвинутые техники дыхательных путей,

0:31 и сердечно-сосудистой анестезии.

0:32 Он проявляет неподдельный интерес ки энтузиазм в преподавании клинической медицины

0:33 и регионарная анестезия при острой боли,

0:34 и является двуязычным адвокатом пациентов на английскоми испанском языках.

0:35 Большое спасибо за то, что вы сегодня здесь, доктор Команд.

0:36 И с этим я передаю его вам.

0:37 - Потрясающе. Большое спасибо. Я очень ценю это.

0:38 Я собираюсь поделиться здесь своим экраном.

0:39 Позвольте мне убедиться, что вы, ребята с, видите все это. Готовы?

0:40 Хорошо. Ты видишь это, Лаура?

0:41 - Выглядит идеально.- Потрясающе. Отлично.

0:42 Что ж, я очень радбыть здесь с вами сегодня.

0:43 Мне не терпится поговорить

0:44 немного о мультимодальной анальгезии

0:45 а также о блоке QL.

0:46 Я знаю, что это уже было,

0:47 действительно отличная тема в королевстве

0:48 региональной анестезииза последние пару лет,

0:49 и это то, что, безусловно,я часто использую в своей

0:50 клиническая практика на сайтеза последние пару лет

0:51 с большим успехом.

0:52 Это действительно фантастическое средство, помогающее бороться с болью

0:53 для многих наших пациентовс операциями на большом животе.

0:54 Итак, сначала я хочу сделать следующее

0:55 немного поговорим о мультимодальной анальгезии.

0:56 Я расскажу об этом вкратце

0:57 и о том, что я делал в

0:58 в моей больнице в ФортУорте, что очень здорово.

0:59 Я... я говорю с вами из Форт-Уэрта,, это

1:00 где я практикую в больнице ДжонаПитера Смита,

1:01 который является травматологическим центром первого уровня.

1:02 И мы сделали многодействительно замечательных вещей

1:03 чтобы помочь в борьбе с опиоидной эпидемией.

1:04 Я знаю, что опиоидная эпидемиянемного затянулась

1:05 биты на заднее сиденье COVID,

1:06 но, тем не менее, это важно.

1:07 А вот некоторыедействительно ошеломляющие статистические данные

1:08 связанных с опиоидной эпидемией.

1:09 Просто посмотрите на верхнюю цифру.

1:10 Какие опиоиды в 2017 году победили рак груди

1:11 и автомобильные аварии,, что довольно безумно.

1:12 Есть причина, по которой мыимеем опиоидную эпидемию

1:13 и все прописанные на сайтепривычки, которые как бы сопутствовали

1:14 с ним, но естьлучший способ сделать это.

1:15 И одна из вещей, о которых я хочупоговорить, - это что,

1:16 что традиционное лечениедля лечения

1:17 лечение боли осталось в прошлом.

1:18 И я была медсестрой скорой помощи до того, какя поступила в медицинскую школу

1:19 и это было довольноошеломляюще, когда пациенты ПА

1:20 из скорой помощи.

1:21 Если вы испытывали слабую или умеренную боль,

1:22 вы только что получили слабый опиоид,

1:23 может быть, мы дадим вамдва миллиграмма морфия

1:24 потому что это считалось слабостью.

1:25 А если у васумеренная или сильная боль,

1:26 тогда вы получите более мощный опиоид,

1:27 мы дадим вам, возможно, четыремиллиграмма морфина

1:28 или, может быть, 0,5 миллиграмма дилаудида.

1:29 А если у вас прорывная боль

1:30 или все еще испытывал боль, то угадайте что?

1:31 Мы дали вам больше опиоидов.

1:32 И пародия на все это, я думаю, заключается в том

1:33 что этосохраняется и сегодня.

1:34 На самом деле, я только что разговаривала по телефонусо своей свекровью

1:35 у которого вчера была кишечная палочка.

1:36 И угадайте, что они ей прописали?

1:37 Они просто выписали ей опиоиды. Это было все.

1:38 Они не прописали ейникаких мультимодальных препаратов.

1:39 Поэтому я назначил ей мультимодальную схему, ту, которую я

1:40 реализованных в моей больнице.

1:41 И она еще не принимала опиоиды, они очень хорошо помогают

1:42 для обезболивания.

1:43 В нашем госпиталемы сделали следующее

1:44 мультимодальный набор заказов.

1:45 И теперь при слабых и умеренных боляхмы даем ряд

1:46 этих типов лекарств,все из которых не являются опиоидами.

1:47 И ключевым моментом здесь является то, чтопланируют их в отличие от

1:48 чтобы сделать их постоянными клиентами.

1:49 Так что при умеренной и сильной болимы будем использовать,

1:50 мы используем кетамин повсеместнов нашей больнице.

1:51 А еще мы можем делать блокады нервов.

1:52 А для прорывной боли- это место в зубчатом колесе

1:53 воли обезболивания, вы знаете,

1:54 опиоиды играют определенную роль

1:55 и именно там они должны быть.

1:56 А затем я короткопройдусь по этому слайду.

1:57 Это слайд с сайтао том, что мы, что мы реализовали

1:58 и развернута в нашей больнице, связанной с

1:59 к мультимодальной анальгезии.

2:00 Итак, у нас есть первая линия, в которуювходят тайленол и целебрекс

2:01 или напроксен, один из двух, которые все расписаны.

2:02 И затем адъюванты,

2:03 которые также считаютсяпрепаратами первой линии,

2:04 что включает в себя габапентин или или

2:05 или "Пре", или "Лирика".

2:06 Там есть мышечные релаксанты.

2:07 А еще у нас есть кетамин, который

2:08 лекарство, которое мы даем нашим пациентам

2:09 при умеренной боли, еслиони являются пациентами, принимающими лекарства,

2:10 или мы назначим его, еслиэто пациент с хирургической травмой.

2:11 И затем для нашей второй линиипрорывная боль - это, это

2:12 где мы размещаем наши опиоиды.

2:13 И мы запустили его в конце 2018 года.

2:14 И сейчас мы снизили уровень опиоидов

2:15 более чем на 50 % с того времени, когда

2:16 до того, как мы установили этот порядок.

2:17 И я действительно думаю, что ключевым моментомявляется составление графика приема неопиоидов.

2:18 И, и, и,

2:19 и это на самом деле длявсех в больнице.

2:20 Это касается не только пациентов хирургических клиник.

2:21 Это на самом деле так,

2:22 это фрагмент с сайтанабор для заказа лекарств.

2:23 Так что это наши пациенты-медики.

2:24 Вот что они получат, если

2:25 если бы она была им нужна, верно?

2:26 Вы знаете, я имею в виду, что вам ненужен кто-то, кто, знаете ли,

2:27 просто диабетик, знаете ли,

2:28 впадая в кетоацидоз,вам это не нужно.

2:29 Но если у кого-то острый панкреатит,

2:30 для чего, по иронии судьбы, мытакже используем лидокаин,

2:31 это действительно отличное лекарство,

2:32 все эти неопиоиды, которые мысмогли использовать для этого.

2:33 Но я хотел пойти, это простонебольшая заметка, я хочу поговорить

2:34 о мультимодальной анальгезии.

2:35 Ясно, что для наших хирургических пациентов,

2:36 мы можем предложить им больше, чемтолько лекарства в виде

2:37 таблеток.

2:38 И от боли в животе

2:39 и операции на животе, насамая большая из них - сделать эти

2:40 плоскостные блоки, этиплоскостные блоки брюшной стенки.

2:41 Исторически сложилось так, что этот- это то, что мы обычно делаем

2:42 для, для случаев живота.

2:43 И вы знаете, он был хорошоиспользован во всем мире,

2:44 за последние несколько десятилетий,

2:45 что является классическим блоком крана.

2:46 Это своего рода распространение дерматома

2:47 что вы получите, если сделаете блок крана.

2:48 Обычно он покрывает доTT nine, что вы можете видеть,

2:49 надеюсь, вы можете увидеть мой указатель здесь,

2:50 чуть выше теуса.

2:51 И мы переходим к первой строчке.

2:52 Обычно это то, что вы получите, если,

2:53 если вы сделали классический блок кранов.

2:54 А вот этот зеленый- это подреберная пункция.

2:55 Так что, по сути, этопод береговой кромкой

2:56 и он охватит эту область.

2:57 Хорошо? Теперь прямая оболочка - другая

2:58 где вы можете пройти прямопод прямой мышцей и

2:59 и ввести местный анестетик

3:00 и он получит все

3:01 которая охватывает линейный полукольцо.

3:02 Все границы прямой мышцы,

3:03 вы получите обезболивание.

3:04 Такие большие разрезы от основания до основания, как, от подъязычной кости до лобка.

3:05 Это очень хороший блокдля этого, потому что он будет,

3:06 потому что он все это покроет.

3:07 А затем вы можете выполнить четырехточечный кран,

3:08 то есть, по сути, вы делаетечетыре разных инъекции,

3:09 который может получить все

3:10 это в подреберье, здесь.

3:11 А также, что такое ваш классический кран.

3:12 Исторически сложилось так, что мы используем

3:13 для большинства случаев живота и боли.

3:14 И, конечно же, в нашей больнице это.

3:15 Но тогда, в 2000-м, в начале 2018 года,

3:16 мы начали внедрятьблок QL для большинства

3:17 наших брюшных дел до сих пор

3:18 где блок QL является основнымв нашей больнице.

3:19 На самом деле, я больше не делаю чечетку.

3:20 На самом деле, единственный блок, который я делаю сейчас, это

3:21 Подреберная пункция.

3:22 И я обычно делаю эти, если они очень высокие

3:23 разрез здесь, который позволяетперейти к следующему.

3:24 Итак, эта фиолетовая линия представляет собой

3:25 как правило,, что касается обезболивания,

3:26 обезболивающее распространение живота.

3:27 Таким образом, он может идти почти по всемупути, вплоть до T 7,

3:28 может быть, ТТ проявит интерес к Т4.

3:29 Я с этим не согласен.

3:30 Я думаю, что "Т семь" - это вполне разумно.

3:31 Но вы знаете, здесь хорошо видно,

3:32 вам не хватит обезболивания

3:33 если у них очень высокий разрез.

3:34 Поэтому иногда я делаю подреберную пункцию.

3:35 Я также провожу подреберную пункциюдля наших кардиологических больных

3:36 чтобы установить грудные трубки, проходящие под подвздошьем.

3:37 Но на этом все. Если я собираюсь сделать,

3:38 то, что я обычно делал в, как правило, делало блок крана,

3:39 теперь я делаю блок QL, и на это естьнесколько причин.

3:40 Таким образом, вы можете делать эти блокидля всех типов разрезов,

3:41 но главное здесь вот что.

3:42 Итак, самая большая разницамежду блоком QL

3:43 и кран, вообще-то я собираюсьвернуться сюда, помимо

3:44 насколько большее распространение вы получите

3:45 потому что в блоге QL вы получаете большеераспространение в цефалическом направлении.

3:46 Но вот что, вот чтоважно, так это то, что вы можете получить несколько

3:47 висцеральная боль, некоторое покрытие висцеральной боли

3:48 из-за того, где, куда она распространяется,

3:49 он будет распространяться в зависимоститого, куда вы его положите.

3:50 Мы немного поговорим об этом

3:51 в паравертебральное пространство,

3:52 которые могут получить эти висцеральные ароны,

3:53 которые иннервируют органы,, что обычно и является причиной

3:54 эта висцеральная боль, этатупая ноющая судорожная боль

3:55 которые вы получаете после резекции кишечника, грыжи

3:56 операции, даже кесарево сечение.

3:57 В то время как подреберный тап по прямой оболочке,

3:58 классические краны, которые неполучить эти висцеральные аарин,

3:59 он будет только соматосенсорным.

4:00 Так что, по сути, это толькоболь при разрезе

4:01 которые вы получите после операции.

4:02 Поэтому часто мыделаем много роботизированных дел

4:03 и лапароскопические случаи, которые,вы знаете, не так часто встречаются

4:04 соматосенсорной боли от этого

4:05 потому что это такие маленькие разрезы

4:06 и это такая маленькая локализованнаяобласть в животе, где,

4:07 куда вставляются троакары.

4:08 Но эти пациенты получаютмного висцеральных болей

4:09 потому что эти роботизированные руки

4:10 и эта лапароскопическая процедурапроходит там

4:11 и это нарушает работу кишечникаили других органов внутри.

4:12 И тогда они получат висцеральную боль.

4:13 Блоки QO могут помочь в этом.

4:14 И я добавила сюда "может", потому чтоне все время это делает.

4:15 И здесь есть несколькоподводных камней, которые могут случиться,

4:16 о которых мы поговорим здесь, почему а,

4:17 блок QL может не сработать,

4:18 но если вы все сделаете правильно, большинство

4:19 в большинстве случаев это работает очень хорошо.

4:20 Прежде чем я продолжу, я хочу сказать, что на сайтеесть очень хорошее исследование

4:21 подчеркивает эту разницу.

4:22 Было проведено исследование дляпациенток после кесарева сечения

4:23 где они сравнивали классический кран с QL

4:24 блок после кесарева сечения.

4:25 И вот что они заметили: количество

4:26 количество обезболивающих препаратовпосле операции было примерно таким же

4:27 между двумя группами,

4:28 но статистически значимо большее количество баллов по шкале

4:29 значительно меньше в группе блока QL.

4:30 И, скорее всего, этосвязано с тем, что вы получаете больше

4:31 этой висцеральной болипокрытие блоком QL.

4:32 И, конечно же, это, что мы и наблюдаем,

4:33 в моей клинической практике,

4:34 была большая разница в эффективности

4:35 блоков, когда я делаю QL-блок, по сравнению с исторически сложившейся ситуацией, когда я делаю

4:36 a a a a tap block.

4:37 Итак, как мне начать сканирование для этого,

4:38 потому что есть много, яимею в виду, вы можете зайти на YouTube

4:39 и найти практическивсе, что угодно, верно?

4:40 Вы можете, вы можете найти всетеории заговора в

4:41 в мире на YouTube и, конечно, наесть много информации о блоке QL

4:42 и знаете, я видел надовольно возмутительные

4:43 о том, как это сделать.

4:44 Как я преподаю, я всегда преподаю блоки

4:45 что у них есть домашняя база.

4:46 Так, например, если я наделаю внутреннее масштабирование,

4:47 Я всегда учу людейделать супра-клаве, смотреть

4:48 для подключичной артерии,, а затем найдите нервы

4:49 а затем отследить нервы.

4:50 Это домашняя базаБлок QL ничем не отличается от других.

4:51 Я думаю, что посещение соно-анатомии, к которому все привыкли

4:52 и, и комфортнос, я думаю, это действительно здорово,

4:53 отличная отправная точка.

4:54 Так и в этом случае,

4:55 отправной точкой, по сути, является, помещающий ваш зонд прямо на

4:56 на уровне пупка,чуть латеральнее его,

4:57 прослеживая латерально от прямой мышцы, пока не увидите

4:58 то, что я называю знаком лодки.

4:59 Это, это знак лодки.

5:00 Поэтому он похож на кишку лодки.

5:01 Ну, вот, собственно, и все

5:02 поперечная мышца живота.

5:03 Хорошо? Как только вы перейдете на сайтпо бокам от этого, это,

5:04 вот эта большая, вот эта- внутренняя косая,

5:05 это наружная косая,

5:06 а затем самый глубокий слой- это ваш поперечный слой

5:07 мышца живота salus.

5:08 Мне нравится делать это так

5:09 потому что это, это, это, этоустраняет любую путаницу

5:10 что у человека может возникнуть вопрос о том, какая мышца

5:11 и на какие фасциальные плоскости следует обратить внимание.

5:12 Часто я вижу, как людипомещают зонд сразу же справа

5:13 по внутренней средней подмышечной линии, прямо на боку и,

5:14 и они такие, о,мы просто посчитаем

5:15 слои снизу вверх.

5:16 Я собираюсь, я собираюсьпоказать вам, что иногда

5:17 это не всегда, выне всегда будете правы

5:18 делая это таким образом.

5:19 Если вы ищете знак лодки, то никогда не найдете,

5:20 вы никогда не ошибетесь.

5:21 Вы всегда будете знать, что- это правильный самолет.

5:22 Итак, это поперечная плоскость живота

5:23 а это поперечная мышца живота.

5:24 Так что я беру это

5:25 и затем, в основном, все, что я делаю, это сканирую

5:26 сзади, чуть латеральнеепрямо на уровне

5:27 пуповины.

5:28 И как только вы доберетесь до конца,

5:29 что происходит с медицинской точки зрения,Я собираюсь вернуться сюда.

5:30 Что происходит медиально, так этонебольшой пик здесь,

5:31 Я называю это знаком лодки.

5:32 Но то же самое происходитзаднемедиально, что

5:33 то, что я называю кончиком крана,

5:34 это будет слово дня сегодня.

5:35 Я буду часто использовать эту терминологию. Наконечник крана.

5:36 Итак, наконечник крана- это поперечный разрез брюшной полости

5:37 мышцы заканчиваются и приходятк наконечнику, если хотите.

5:38 И, как правило, он указывает прямо на,

5:39 и эта фасция продолжается на сайтекак грудопоясничная фасция.

5:40 Ну, как раз там, где находится кончик крана,

5:41 это ваш QL.

5:42 В литературеесть описание

5:43 на самом деле существует четыре различныхтипа квадро поясничных блоков.

5:44 Есть QL один, QL два, QL три,

5:45 и не QL 4, но этоназывается внутриквадратным блоком.

5:46 По сути, они делают следующее,

5:47 они вводят местный анестетик

5:48 внутри самой мышцы quadratus lumbo.

5:49 Блок QL three также известен

5:50 как блок trans quadratus.

5:51 Я лишь вкратце расскажу о QL 3.

5:52 Обычно я этого не делаю.

5:53 Как правило, пациенты имеют, чтобы быть полностью латеральными.

5:54 Это очень много, это более глубокий блок.

5:55 И, в сущности, что это такое,

5:56 это слегка латеральная блокада поясничного сплетения.

5:57 Так оно и есть на самом деле.

5:58 Так что это, это, это может бытьнемного сложнее

5:59 сделать, но один блок QL находится прямо здесь,

6:00 прямо на кончике крана.

6:01 Если я пройду еще немноголатерально вдоль торако

6:02 поясничная фасция, этофактически называется комбинированной

6:03 торако-поясничная фасция.

6:04 Когда я пройду под этойфасцией, просто боком к

6:05 что прямо на вершине

6:06 мышцы quadras lumbo, это QL 2.

6:07 На этом изображении показан наконечник

6:08 внутренней косой.

6:09 Я не ищу в этом знака.

6:10 Многие люди спрашивают:, а где же QL 2?

6:11 И я собираюсь, когда мы будем делать наше,наше живое сканирование, я собираюсь,

6:12 Я буду говорить об этом с тошнотой.

6:13 потому что, когда я преподаю вживую,мне задают много вопросов.

6:14 А где же QL 2? Так,куда мне вставлять иглу?

6:15 Где мне найтиQL? Где все это?

6:16 Это я не обязательноиспользовать внутреннюю мрачность

6:17 и где она заканчивается как точка

6:18 где на самом деле находится мой QL 2,

6:19 Я могу ввести местный анестетик куда угодно

6:20 под этой фасцией.

6:21 Хорошо? Вот еще один изаспектов, который мне нравится

6:22 говорить о точном местоположении

6:23 чтобы положить местный анестетик.

6:24 Если я спрошу сотню из вас, сколько

6:25 у кого-нибудь из вас был неудачный блок крана?

6:26 Я бы получил сто поднятых рук

6:27 потому что, знаете ли, кто-тоговорит, что вы знаете это, знаете ли,

6:28 мой, мой пациент не получил, не получил,я не получил никакого эффекта.

6:29 У меня не было ощущения, что это вообще работает.

6:30 На это есть несколько причин.

6:31 Один, мы уже выяснили, один

6:32 одна из причин, по которой людисчитают, что блоки крана не работают, на самом деле

6:33 потому что они не получают висцерального аэра,

6:34 о которых мы уже говорили.

6:35 Вторая причина заключается в том, что

6:36 потому что во многих случаях это,

6:37 местный анестетик по неосторожности или,

6:38 или намеренно, нев надлежащее место.

6:39 Я собираюсь вернуться нак этому изображению.

6:40 Если мы посмотрим на это изображение,, то это действительно очень здорово.

6:41 Здесь почти видны железнодорожные пути.

6:42 Вы можете увидеть два слоя фасции.И это действительно так.

6:43 Именно это и происходитздесь, прямо там, где находится стрелка,

6:44 это выглядит как один толстый слой фасции,

6:45 но по сути это две, однафасция закрывает верхнюю часть

6:46 поперечно-полосатой мышцы.

6:47 А другая фасциязакрывает подкрылок

6:48 внутренней косой.

6:49 Итак, вопрос в том, кудамне положить местный анестетик?

6:50 Надевать ли его подвнутреннюю косую мышцу,

6:51 но поверх фасции?

6:52 Или B, я помещу его между этим, верно?

6:53 В том месте, где вы видите железнодорожные пути, пытаюсь ли я

6:54 чтобы поместить его между ними?

6:55 Или C я помещу его подфасцию, покрывающую верхнюю часть

6:56 поперечной мышцы ADOS,

6:57 но поверх мышцы transverses ados?

6:58 Итак, есть три варианта.

6:59 И часто людиотносят его к одному из трех вариантов,

7:00 в одном из этих трех мест.

7:01 Какое место лучше всего выбрать?

7:02 Что из этого, что из этого самолет

7:03 что нервы на самом деле работают?

7:04 На самом деле, ответ - C,

7:05 нервы проходят поверх мышц.

7:06 Они проходят поверх поперечной мышцы живота,

7:07 но под прикрывающей его фасцией.

7:08 Итак, что вы хотите сделать:Вы хотите пройти через оба

7:09 этих линий.

7:10 Если бы вы исполняли классическую чечетку

7:11 и положите местный анестетикна мышцу,

7:12 Я провел множество исследований на трупах.

7:13 На самом деле, месяц назад я проводил один из них вTampa,

7:14 и мы действительно снимали там краску

7:15 и попробуйте нанести пятно на этотдля выполнения чечетки.

7:16 Очень хороший опыт.

7:17 Но всякий раз, когда я занимаюсь препарированием трупа, мне интересно попробовать

7:18 отрывать и отклеиватьфасцию очень осторожно

7:19 и посмотрите, сможете ли вы увидеть нервы.

7:20 И во многих случаях можно,

7:21 и вы точно видите, где находятся эти нервы.

7:22 А эти нервы находятся прямоповерх мышцы,

7:23 но под фасцией.

7:24 Если я положу между ними местный анестетик,

7:25 будет ли работать мой блок?

7:26 И ответ - да, так и будет,

7:27 но это будет не так эффективно

7:28 потому что теперь этот местный анестетикдолжен диффундировать

7:29 через весь фасциальный слой, чтобы

7:30 к месту, где находятся нервы.

7:31 Если вы поместите его в правильное место,

7:32 обычно ваши блоки будут

7:33 быть немного эффективнее.

7:34 Итак, есть две причины, по которымtap может работать, а может и не работать.

7:35 Во-первых, вы не получаете висцерального

7:36 боль, о которой мы говорили.

7:37 И номер два - возможно,вы помещаете его в

7:38 между слоями фасции

7:39 или в неправильной плоскости фасции.

7:40 Хорошо? Но,

7:41 но этоверно и для блока QL.

7:42 Так куда же ставить местный анестетики блок QL?

7:43 Ну, я хочу поставить его

7:44 под фасциейна верхней части мышцы.

7:45 И, и если я делаю QL 2,

7:46 что я хочу сделать, так это проникнутьв фасцию, которая покрывает верхнюю часть

7:47 четырехглавой мышцы поясницы

7:48 и ввести местный анестетикпод фасцию.

7:49 Этот слой фасции называетсяторако-поясничной фасцией.

7:50 Итак, давайте поговорим немногооб этом с точки зрения анатомии

7:51 здесь есть точка опоры.

7:52 Так что это, собственно, и подчеркивает, почему я не рекомендую

7:53 люди просто помещают свой зондсбоку прямо в середине

7:54 немедленно проведите подмышечную линию и постарайтесь

7:55 и найти их фасциальные плоскости.

7:56 И причина в том, что на самом деле

7:57 из-за этого жировая прокладканазывается перреновым жиром.

7:58 А иногда и при сканировании,

7:59 может случайно выглядеть как

8:00 поперечная мышца живота.

8:01 У меня есть несколько замечательных снимков, сделанных в моей больнице

8:02 иглы, проходящие черезпоперечную мышцу живота.

8:03 По сути, ониомертвляют промежностный жир.

8:04 Так что они, они неделают ничего такого

8:05 помощи в обезболивании.

8:06 Они просто очень плоские.

8:07 Просто не знали, что их поразило,

8:08 потому что теперь они онемели,

8:09 но это не будет эффективнымв управлении,

8:10 висцеральная или соматическая боль.

8:11 И вот на что, собственно, нужно обратить внимание на сайте.

8:12 Мы еще немногопоговорим о малоберцовом жире,

8:13 в смысле блоков QL

8:14 и как это выглядит при сонографическом исследовании.

8:15 Но здесь вы можете увидеть кончик крана,

8:16 который находится прямо здесь, прямопод этой фасцией.

8:17 Видите эту маленькую полоску? См. это,

8:18 вот эта полоса, вот эта- это тораколюмбальная фасция

8:19 и он покрываетверхнюю часть Quadra lumbo,

8:20 мускулатура Quadra lumbo,, которая является этой.

8:21 Вот здесь находится четырехглавая мышца.

8:22 Прямо на кончикепод ним, прямо

8:23 под этой фасцией, то есть

8:24 где мой QL один - QL два на самом деле

8:25 Я, позвольте мне, позвольте мне показать это.

8:26 Вот QL один,прямо на кончике крана.

8:27 А иногда вот таквыглядит в реальной жизни.

8:28 Пространство между кончиком крана

8:29 и четырехглавой мышцы поясницы.

8:30 Иногда на сайтеесть пробел,

8:31 Я бы сказал, примерно у 40 % пациентов.

8:32 Но я покажу вам несколько изображений

8:33 где на самом делемускул QL действительно

8:34 близко к кончику крана.

8:35 Я покажу вам это через минуту.

8:36 Но блок QL 2 находится здесь, на самом верху

8:37 четырехглавой мышцы поясницы,, но под фасцией.

8:38 Хорошо? А QL 3 - это уже слишком.

8:39 Это мускулы SOA. И посмотрите на это.

8:40 Это поперечный отросток.

8:41 И если бы я собирался делать блокаду поясничного сплетения, то это

8:42 куда бы я пошел, посмотри,

8:43 это всего лишь сантиметр в сторону, а не,

8:44 может быть, даже не насантиметров в сторону.

8:45 Это QL 3. Все гораздо глубже.

8:46 Как правило, необходимо использовать криволинейную линейку

8:47 зонд, чтобы спуститься туда.

8:48 И это немного эффективнее

8:49 потому что он находится рядомс паравертебральным пространством.

8:50 Но давайте покажем, как могут действовать местные анестетики.

8:51 Так что для QL один, если я введуздесь, это вроде как

8:52 какой расход местного анестетика, хорошо?

8:53 Часть из них перейдет сюда.

8:54 Причина, по которой мне нравится делатьдва блока QL, как правило

8:55 именно из-за этого.

8:56 Вот QL два

8:57 и вот уведомление о распространении

8:58 где зелень заканчивается здесь, это

8:59 где вы получаете этувисцеральную афферентную анальгезию

9:00 при распространении местного анестетикараспространяется заднемедиально

9:01 и охватывает околопаравертебрального пространства.

9:02 И действительно, когда вы проведете исследования на трупах, вы убедитесь в этом,

9:03 знаете, мы там стреляем краской

9:04 и, окрасив его, вы вскрываете труп,

9:05 ты вводишь его здесь,

9:06 но этот краситель висит прямо здесь,

9:07 прямо в парном позвоночном пространстве.

9:08 QL три находится прямо здесь,, очевидно, рядом с ним

9:09 в паравертебральное пространство.

9:10 Так что все идет, все идет к тому

9:11 висцеральные ароны очень хороши.

9:12 Некоторые вопросы, которые мне всегда задают, связаны с этим,

9:13 будет ли у вас слабостьили онемение в квадрицепсах?

9:14 И ответ - да, можете.

9:15 Теперь, если я сделаю блок QL 2,снова, когда мы делаем краны,

9:16 обычно объем будет больше

9:17 разбавленного местного анестетика.

9:18 Так что вы можете использовать, например,четвертьпроцентный бупивакаин

9:19 или четверть процентаропивакаина или 0,2% рокаина.

9:20 Но большой объем, ну

9:21 что низкая концентрацияобычно не вызывает большого количества

9:22 двигательная слабость.

9:23 Теперь я думаю, что тысячи

9:24 блоков QL, которые я сделалза последнее время,

9:25 несколько лет, у меня, я думаю,был один, может быть, два пациента

9:26 у которых были легкие не клинические проявления

9:27 значительная слабость квадрицепсов.

9:28 Но QL три,

9:29 это былонемного более распространено

9:30 даже в литературе.

9:31 На самом деле, многие людиделают три блока QL

9:32 для переломов бедра, потому чтоих становится больше.

9:33 И это, это немного более плотный блок

9:34 потому что ты ближе к этому.

9:35 Но обычно я делаю два блока QL,

9:36 поскольку я использую разбавленный местный анестетик, он не

9:37 клинически значимый, вызывающий слабость в квадрицепсах.

9:38 Вот отличное изображение.

9:39 Обратите внимание на то, где находится этотQL,

9:40 прямо на кончике крана.

9:41 Обратите внимание на это изображение, которое я хотел вам объяснить.

9:42 Вот боковая граница

9:43 четырехглавой мышцы поясницы, понятно?

9:44 И, посмотрите, как близко

9:45 или примыкает к,к, к кончику крана.

9:46 Это очень близко. Так что выувидите это, вероятно, в 60% случаев

9:47 у пациентов, гденаконечник крана и,

9:48 и латеральная граница мышцыQL расположены очень близко

9:49 вместе, а не по отдельности,

9:50 что может происходить иногда.

9:51 Это видео, снятое компанией SonoSite,

9:52 и я, я буду играть по-настоящему

9:53 быстро и я собираюсь поговорить.

9:54 А вот это насправа, на самом деле это медиальная часть.

9:55 Так что на самом деле знак "Лодка" находится здесь.

9:56 Я сделаю небольшую паузу.

9:57 Это довольно забавно. Если выпосмотрите, я сыграю еще раз.

9:58 Но вы можете увидеть всюпоперечную мышцу живота в

9:59 один самолет.

10:00 Очевидно, что этоот худого человека,

10:01 но на самом деле вот здесь, это боковое.

10:02 Обратите внимание, вот здесьнаходится кончик крана

10:03 а вот поясница квадры

10:04 мускулатуры, и она как бы всплывает.

10:05 Если бы я делала блок QL 2,, я бы поставила иглу вот здесь

10:06 под ним находится поясничная фасция.

10:07 Грудопоясничнаяфасция - это очень, очень,

10:08 очень толстая фасция.

10:09 На самом деле, во многих случаях, когдавы проходите через это,

10:10 это вроде как, это кажется трудным итрудно, чтобы, чтобы, чтобы пройти через это.

10:11 А все потому, что оночень густой.

10:12 Но также и потому, что он толстый,если у вас толстый пациент,

10:13 многие из Sonos,, ультразвук

10:14 повышение будет поглощено этой фасцией.

10:15 И часто выне сможете оценить, как

10:16 что мускулы выглядят.

10:17 Вот, это выглядит очень красиво.

10:18 Я имею в виду, что это действительновеликолепный образ.

10:19 Вы можете оценить мускулы.

10:20 Обычно так не бывает.

10:21 Обычно это выглядит как шмут,

10:22 вы не можете сказать, что находится под ним.

10:23 И многое из этогоиз-за толщины

10:24 в тораколюмбальном отделе,он как бы всасывает много

10:25 этих сонарных лучей.

10:26 А здесь вы можете увидеть лишьнебольшой кусочек перреного жира.

10:27 На самом деле, да,это немного

10:28 промежностного жира, который находится прямо здесь.

10:29 Но если бы я собирался сделатьQL, я бы зашел сюда

10:30 и выскочить прямо, прямо здесь.

10:31 И это проникнет под него.

10:32 О, это... это QL,

10:33 QL 2 может находиться в любой точке этого района.

10:34 Многие люди спрашивают, где

10:35 куда положить иглу?

10:36 Я имею в виду, вы можете разместить его здесь, а можете здесь,

10:37 вы можете разместить его здесь,здесь, здесь, здесь, здесь, здесь.

10:38 Любая точка вдоль этой плоскостисчитается QL два.

10:39 Другой вопрос, который мне задают,

10:40 почему я должен делать QL два, а не

10:41 QL один против крана?

10:42 Ну, мы уже немного поговорили,

10:43 немного прояснил, если хотите, почему мы,

10:44 мы будем делать QL по сравнению с краном

10:45 потому что мы получим висцеральные усилия "А".

10:46 Так что есть лучшее из лучшего.

10:47 Так хорошо, что вы делаете кран

10:48 лучше - это делать QL одинлучше - это делать QL два.

10:49 Так что если вы можете добраться иможете сделать QL 2, то сделайте это.

10:50 Приступайте. Вам не нужновозвращаться и делать QL один, два.

10:51 Мне тоже часто задают этот вопрос.

10:52 Нужно ли мне делать QL 2 и QL 1?

10:53 Нет, вы просто будете делать то или другое.

10:54 Но иногда, и этослучалось со мной, я просто,

10:55 Я имею в виду, что не могу туда попасть.

10:56 Моя игла не попадает туда.

10:57 Это, знаете ли, очень большой пациент.

10:58 Мы называем их техасскими маленькимипациентами в Техасе, вы знаете,

10:59 до них очень сложно добраться

11:00 и знаете, если я смогутолько дойти до QL, я получу

11:01 на QL, что ж, этолучше, чем кран.

11:02 Хорошо? И если яне смогу добраться до всего этого,

11:03 но я могу сделать тап, потом тап.

11:04 Или иногда люди теряют, они учатся, как

11:05 делать это в первый раз, знаете ли,

11:06 это занимает у них немногобольше времени, чем им хотелось бы.

11:07 Ну, я имею в виду, хорошо, вызнаете, сократите свои потери,

11:08 вернитесь в другой деньи сделайте это, попробуйте еще раз

11:09 и, может быть, в этот момент просто сделать кран.

11:10 Но, но, но, но найти анатомиюна самом деле довольно

11:11 легко, и мы сделаем это, когдамы проведем живое сканирование.

11:12 Итак, давайте быстро вернемся к этому видео.

11:13 Так что это сканирование по бокам.Очевидно, что это,

11:14 это четырехглавая мускулатура.

11:15 Опять же, эта фасция прямо сверху,

11:16 это поясничная фасция Тора.

11:17 И именно туда вы хотите попасть.

11:18 Вот, собственно, и все:внутреннее уныние,

11:19 это внешний мрачный путьздесь будет

11:20 рек, прямая мышца.

11:21 Это то, что яобычно называю знаком лодки,

11:22 хотя обычноздесь не выглядит как лодка.

11:23 А затем, когда онисканируют в боковом направлении, это

11:24 где я делаю классическую чечетку.

11:25 Вот здесь вы можете увидеть наконечникмышцы крана.

11:26 Затем четырехглавая поясничная мышца.

11:27 Итак, что мы будем делать,это будет очень круто,

11:28 никогда не делалось раньше.

11:29 Я, как я уже сказал, нахожусь в ФортУорте, и мы собираемся перепрыгнуть через него

11:30 в Миннесоту, в Кимберли

11:31 и Одру, которые собираются, чтобы стать теми, кто сканирует.

11:32 Так что они - модели и сканеры.

11:33 Так что это будет очень круто

11:34 и я проведу их через это.

11:35 Так что мы, собственно, и сделали,

11:36 просто краткое описание,

11:37 но мы увидим, насколькохороший из меня учитель,

11:38 если я смогу провести их через это

11:39 и объясню вам это из Миннесоты.

11:40 Так что это, этобудет очень круто.

11:41 Так что на самом деле это они.

11:42 Так, значит, Одра, это ты сканируешь?

11:43 О, ну вы можете, вы можете,да, это оно. Хорошо, потрясающе.

11:44 Итак, Ким - наша модель.

11:45 В левом углувы можете увидеть вот это,

11:46 вы можете увидеть сканирование травы.

11:47 А что касается того, чтовы хотите найти, так это..,

11:48 зонд находится чуть латеральнее пупка

11:49 и прямо между края костальной части

11:50 и вершину подвздошного гребня.

11:51 Вот здесьвы можете увидеть прямую мышцу.

11:52 Прямая мышца,- это то, что вы видите.

11:53 И она находится чуть сбоку от пупка.

11:54 Теперь, когда она сканирует, она становится чуть более боковой,

11:55 просто пройдитесь немного вбок

11:56 и она, я, я попрошу ее поставить

11:57 стрела здесь, совсем скоро.

11:58 О, вот так. Хорошо. Хорошо, вот здесь.

11:59 Вот здесь находится то, что на сайтеназывается "лунары на ножках".

12:00 Это, по сути, вашаграница вашего шестипалого тела.

12:01 Теперь, если она пройдет немного ко,

12:02 просто передвиньте ваш зондна небольшое расстояние,

12:03 она слегка раздвигает зонд,

12:04 обычно это выглядиткак знак песочных часов.

12:05 Так что если вы переместите стрелку вверх

12:06 и вправо, чуть вверх

12:07 немного вправо.

12:08 Да, как раз в этом районе.

12:09 Да, в данном случае не очень,

12:10 но во многих случаях это выглядит более

12:11 как песочные часы.

12:12 Но теперь пройдите немного в сторону

12:13 и мы начнемвидеть знак лодки.

12:14 Хорошо. Вот и все.

12:15 Вот и появилась мышца.

12:16 Это ее кран, который находится прямо здесь.

12:17 Значит, это знак лодки

12:18 а затем она отсканируетнемного в сторону.

12:19 Итак, все, что мы собираемся сделать сейчас, это, мы будем шпионить за тем, за тем, за тем,

12:20 в поперечной южной плоскости живота.

12:21 А теперь остановитесь на этом.

12:22 Итак, если вы посмотрите на левую сторону, то увидите

12:23 как эти плоскости изгибаются?

12:24 Они загибаются вниз. Это как, когда они падают со скалы.

12:25 Если ваш зондне прилегает плоско к пациенту,

12:26 вы начнете видеть эти завитки.

12:27 И вот что она собирается сделать:она возьмет свой зонд

12:28 и она будетвращать его вокруг живота.

12:29 И когда она это делает, посмотрите, что происходит.

12:30 Посмотрите, как он делает плоскости красивыми и плоскими.

12:31 Это одна из самых больших ловушек, которые я вижу,

12:32 когда люди сканируют, это не так,

12:33 они не принимают, зонд

12:34 и изогните его вокругокруглости, если хотите,

12:35 из, из живота.

12:36 Вот что, вот что вы хотите сделать.

12:37 Так что теперь она будетчуть более боковой

12:38 и посмотрим, сможем ли мыувидеть кончик крана.

12:39 И вот мы здесь.

12:40 Это, собственно, и есть наконечниккрана.

12:41 А вот эту гипо-коксовую структуруслева я не знаю,

12:42 это одно из ваших ребер?

12:43 Это может быть ребро. Вы только что попались?

12:44 Да, пройдите немного. Пойманныйпри простом тычке.

12:45 Пойман в. Так что иногда выможете случайно заглянуть в

12:46 и увидеть свои ложные ребра.

12:47 Вы можете увидеть,11-е и 10-е ребра,

12:48 но это может быть один из них.

12:49 Хорошо, хорошо. Итак,. Идеально.

12:50 Вот он, кончик крана.

12:51 Вы можете увидеть кончик крана.

12:52 Там как бы небольшая пустота.

12:53 А потом налево,

12:54 вы можете увидеть поясничную фасцию

12:55 идем по всему периметру.

12:56 А затем пройдите немногов боковом направлении и свернитесь вокруг

12:57 и направьте зонд немноговверх к пуповине.

12:58 Идеально. Так что на самом деле это квадро

12:59 мышцы, вот здесь.

13:00 Такой большой, да, вот так.

13:01 Большая гипергипоэхогенная структура.

13:02 Это ее четырехглавая мышца.

13:03 Посмотрите, как близкоприлегает к кончику крана.

13:04 Это не так, это совсем не далеко.

13:05 А затем перейдите по ссылкек крану, который находится прямо здесь.

13:06 Так что если я загляну подэту фасцию, прямо там

13:07 это стрела, вот, где я бы сделал QL.

13:08 Ну, если я хочу сделать QL 2,

13:09 Я бы просто немногобольше заднемедиальной части, так

13:10 где находится эта стрелка.

13:11 Но я хочу заглянуть под фасцию.

13:12 Вы хотите пробить фасцию

13:13 и заходите сверху на мышцы.

13:14 Хорошо? Если вы посмотрите на изображениес ее сканированием, обратите внимание

13:15 как она держит зонд.

13:16 Так что ее зонд, она как бы,она как бы держит его

13:17 костяшками пальцев на кровати

13:18 и она направляет зонд под углом

13:19 до пупка.

13:20 Именно так я и поступаю.

13:21 Прелесть такого способав том, что вы можете сделать QL

13:22 блок практически с любым пациентом, даже с большим пациентом

13:23 при этом они полностью лежат.

13:24 В этом и заключается вся прелесть этого блока.

13:25 Многие из моих знакомыххотят, хотят вращать их,

13:26 они хотят надеть их на себя,

13:27 они хотят разместить их на своем, и это тоже хорошо.

13:28 Это позволит немного лучше раскрыть область.

13:29 Но, вероятно, в 95% случаевименно так я и поступаю.

13:30 Теперь время от времени

13:31 где у меня могут бытьпациентки с большими трусиками

13:32 или у них есть, знаете,, они немного больше

13:33 пациента, и вы можете захотетьподложить под него тазобедренный валик.

13:34 Так что, где бы вы хотели разместить, так это там, где вы ее видите,

13:35 она, ее штаны как бы заканчиваются.

13:36 Есть, хотите поставитьсюда? Ага.

13:37 Они делают это идеально.Это именно то, что вам нужно,

13:38 что вы хотите сделать, и просто, может быть, просто сделать немного

13:39 рулон и положите его туда.

13:40 Что вы не хотите делать, так это не хотите ставить

13:41 которые перекатываются по головогруди вверх.

13:42 Да, именно так. Вы же не хотите положить его туда

13:43 потому что теперь этот роллбудет мешать

13:44 ваш ультразвуковой датчик

13:45 и вы не сможетеполучить хорошее изображение.

13:46 Так что я тоже часто это вижу.

13:47 Когда я преподаю иобучаю людей, я буду это делать,

13:48 Я вижу, как они ставят рулони просто засовывают его

13:49 под ним.

13:50 Я говорю, ну нет, вам нужен, чтобы положить его прямо под бедро

13:51 кости, как именно они это делают.

13:52 И тогда это простонемного приподнимет его

13:53 чтобы вы могли вращаться вокруг.

13:54 Так что давайте сделаем это еще раз.

13:55 Давайте повторим это упражнение.Итак, начнем с домашней базы.

13:56 Итак, домашняя база находится налатеральнее пупка.

13:57 Обычно та мышца, которую выувидите там, будет

13:58 прямая мышца.

13:59 А потом, да, это все прямая мышца.

14:00 И вы можете, о, остановиться прямо здесь.

14:01 Это, это очень круто.

14:02 Вы видите железнодорожные пути.

14:03 Верхняя часть - это фасция, закрывающая нижнюю часть

14:04 прямой мышцы.

14:05 А внизу - брюшина.

14:06 Это брюшина. Итак,одна из причин, по которой мне не нравится делать

14:07 блокада прямой кишки -по этой причине,

14:08 потому что брюшина находится прямо здесь.

14:09 Знаете, у нас есть такая штука, какперитонеальный диализ, верно?

14:10 И как мы используем перитонеальный диализ, мы помещаем дилатат в

14:11 брюшину и всасывается.

14:12 Ну, если вы делаете местную анестезиювблизи

14:13 в брюшину, а затем

14:14 очень быстро впитается.

14:15 Блокады прямой кишкиэффективны, как я уже говорил,

14:16 соматические сенсорные краски, ноони недолговечны.

14:17 И причина, по которой онинедолговечны, заключается в следующем

14:18 благодаря высоким показателям поглощения.

14:19 Хорошо, давайте простоперейдем на другую рекламу.

14:20 Итак, где мне нравится мой зонд

14:21 когда я это сделаю,всего около сантиметра

14:22 или два co A до пупка.

14:23 А затем я перехожу немного в сторону.

14:24 Так что теперь мы можем начать видеть,

14:25 вот, пожалуйста, знак лодки.

14:26 Вы можете увидеть поперечную мышцу живота.

14:27 И мы просто собираемсянемного перейти на более поздний уровень

14:28 и я просто буду наблюдать за самолетомнад ним, за вершиной самолета

14:29 над, над,

14:30 трансоральной плоскости брюшной полости, которая находится над ней.

14:31 И я просто буду вращаться вокруг.

14:32 Да, это, это самолет. Совершенно верно.

14:33 Так что я просто буду вращаться вокруг,просто продолжайте вращаться вокруг,

14:34 посмотрите, как она расположила руки.

14:35 А потом я нажму на кнопку

14:36 и вот здесь, посмотритена кончик крана.

14:37 Вот кончик крана, который находится прямо здесь,

14:38 а затем в боковой

14:39 и ниже негочетырехглавая мышца.

14:40 А вот это уже круто.

14:41 Одна из вещей, которую вы можетесделать, чтобы помочь вам, если,

14:42 особенно если у васбольшой пациент, это давление,

14:43 вы хотите проталкиваться так же сильно.

14:44 Теперь, если она немного надавит,

14:45 это сделает его немногоболее поверхностным.

14:46 Посмотрите на это. Ее, ее QLдва блока прямо на двух

14:47 полтора сантиметра,- почти два сантиметра.

14:48 Я имею в виду, это ерунда.На самом деле, блок QL - это

14:49 немного более поверхностный, чем классический кран.

14:50 И это довольно типично.

14:51 Вы, вы, вы обычно видите

14:52 что QL 2 немногоболее поверхностна

14:53 чем классический кран.

14:54 Так что прямо там, где находится стрелка, я бы сделал QL 2,

14:55 но опять же, под фасцией.

14:56 А если я перейду на медиальныйсо стрелкой, стрелка

14:57 является QL.

14:58 О, вот здесь. Ага.

14:59 Теперь посмотрите на все это движение вправо

15:00 под мышцей крана.

15:01 Да, зайдите немного. Да, вот так.

15:02 Вот что это такое, на самом деле,

15:03 на самом деле это малоберцовыйжир, который движется

15:04 и он движется, потому что она дышит.

15:05 Так что многие людиприходят в ужас.

15:06 Они такие, о боже мой,вы знаете, диафрагма

15:07 вот здесь, я проколю его.

15:08 А вот и нет.

15:09 На самом деле это движется диафрагма,

15:10 и он перемещает жир.

15:11 Вот почему вы увидите много таких фильмов,

15:12 который переводил движение.

15:13 Вот что вы видите здесь- это переведенное движение.

15:14 Еще один подводный камень,

15:15 или не попасть в ловушкужалобу, или я должен сказать,

15:16 или причина, по которой люди говорят, что онине хотят делать QL-блок

15:17 потому что они думают, что этоa, это немного больше

15:18 опасного блока.

15:19 И это на самом деле не так.

15:20 На самом деле, я думаю, что этоболее безопасный блок. И вот почему.

15:21 Если я сделаю классическое касание, тонемного сдвиньте зонд,

15:22 вправо По средней линии, переместитенемного медиальнее, как

15:23 где мы делаем классический кран,классический кран будет прямо здесь.

15:24 Хорошо? Это ваш классический кран. Хорошо?

15:25 Так что если я войду и сделаю классический тап

15:26 и я просто прихожу туда,

15:27 но если, например, я невидеть иглу до конца,

15:28 хорошо, а потом я вижу

15:29 после того, как я пройду через трансоральную брюшную мышцу.

15:30 Хорошо? Как, сколькораз это происходит?

15:31 Ну, такое случается с каждымвремя от времени, верно?

15:32 Вы находитесь в брюшинной полости, верно?

15:33 Вы, вы там, готовитек большому удару, большому удару,

15:34 очень вонючий, да?

15:35 Мы не хотим, мы не хотим этого делать.

15:36 Мы не хотим, чтобы нашим хирургампришлось восстанавливать поврежденный кишечник

15:37 потому что мы нечаянно зашли

15:38 там, и, и, и, и тыкнул его.

15:39 Хорошо? Теперь подумайте о том, что ваша траектория

15:40 куда будет направлена ваша игла.

15:41 Так что он будет идти сверху справа

15:42 вниз, чтобы выполнить классический тап.

15:43 Если вы зайдете слишком далеко, то окажетесь в середине,

15:44 вы находитесь в брюшинной полостисейчас по сравнению с проведением блока QL.

15:45 Давайте просканируем заднюю медиальную часть спины

15:46 в область quadras lumborum.

15:47 Вот здесьнаходится наш блок QL. Бам.

15:48 Так что я вижу кончик моего кранапрямо здесь, с правой стороны

15:49 и прямо посредивашего экрана я вижу свой

15:50 четырехглавая мышца.

15:51 Я бы даже немногобольше в сторону, просто как бы

15:52 переместить вверх прямо здесь.

15:53 Это именно то, что мне нравится.

15:54 Мне нравится, когда на кончике крана видно немного.

15:55 Так что если я ненароком заберусь слишком глубоко, опять же,

15:56 моя игла будетсправа вверху

15:57 на моем экране, прямо там, гденаходится ноль в правом верхнем углу

15:58 на моем экране, и онбудет спускаться.

15:59 Да, он будет идти прямо оттуда

16:00 и он будет идтипрямо по этому пути.

16:01 Если я заберусь слишком глубоко, гдея окажусь? У меня просто больше мышц.

16:02 Я не в брюшине.

16:03 На самом деле, она как бы улетает в небо,

16:04 из перитонеальной полости.

16:05 Таким образом, вероятность попаданияв брюшинную полость снижается,

16:06 делайте полость, делая QL-блок, чем вы делаете a,

16:07 делаю блок.

16:08 Если вы попадете в блокQL, то знаете что?

16:09 Есть медицинская литература, чтобы поддержать вас в том, что

16:10 что в, в, в вене

16:11 делать внутриквадратную блокаду, верно?

16:12 В медицинской,медицинской литературе говорится, что

16:13 что вы можете ввести местный анестетиквнутрь мышцы QL.

16:14 Лично я не стал бы этого делать,

16:15 но вы знаете, есть, который поддержит вас, если вы,

16:16 если этот несчастный случайслучайно произошел.

16:17 Иногда случается так

16:18 когда моя игла входит

16:19 и прокалываю грудопоясничную фасцию,

16:20 может быть, моя игла простонемного внутри мышцы.

16:21 Обычно я делаю один или два кубикаместного анестетика

16:22 чтобы убедиться, что я подпоясничной фасции.

16:23 И если я увижу, что это, тогда отлично, я буду,

16:24 Я вылью туда остатки местного анестетика.

16:25 Но если я этого не сделаю, вы знаете,

16:26 вы всегда можете немного отступить.

16:27 Иногда, когда речь идет о действительнобольших пациентах, трудно

16:28 чтобы увидеть вашу иглу.

16:29 Возможно, вы почувствовали отчетливый хлопок

16:30 и ты, ты там, может быть, ты

16:31 только часть вашей иглы.

16:32 Вот, вот подводные камни блокады нервов под руководством УЗИ

16:33 которые случаются со всеми.

16:34 И, конечно, они случаются со мной.

16:35 Один маленький трюк, которому я научился

16:36 это если я чувствую, что я там,что я в пространстве QL,

16:37 но я просто не вижу кончика иглы,

16:38 я сделаю так:мой инжектор впрыснет пару

16:39 кубиков воздуха.

16:40 И во многих случаях, если вы сделаете это, вы увидите красивую затяжку

16:41 воздуха, а иногдая не увижу свою иглу,

16:42 но я увижу этот поток воздуха

16:43 под грудопоясничной фасцией

16:44 и я подумал: отлично, яименно там, где мне нужно

16:45 а затем я вылью туда остатокместного анестетика.

16:46 Это может случиться с вамивремя от времени.

16:47 И это просто отличный способ,

16:48 чтобы убедиться, что ваша игла находится в нужном месте

16:49 что вы думаете, что это, потому что вы прошли через

16:50 торако-поясничная фасция.

16:51 И последнее, что я хочу сделать, это перейти на сайт, чтобы перейти к вопросам,

16:52 угол атаки.

16:53 Так что я попрошу Одру указать

16:54 левой рукой, куда вставлять иглу.

16:55 Так что там, где я хочу ее видеть, игла

16:56 нужно пройти немноговверх, примерно на сантиметр

16:57 с того места, где находится зонд.

16:58 Я обнаружил, что еслинаходится слишком далеко от зонда,

16:59 пытаться найти свою иглубудет очень сложно.

17:00 Так что в этом случае вам, вероятно, нужно

17:01 поместить иглудовольно близко к зонду

17:02 и обратите внимание на перевод ткани,она толкает прямо к

17:03 что нулевой факт, что полусантиметровая отметка.

17:04 Вы можете увидеть, откудабудет входить игла.

17:05 Некоторые люди хотят принестисвою иглу прямо вниз

17:06 и они ввели иглуна 3, 4, 5 сантиметров вверх

17:07 с зонда, который находится там, наверху.

17:08 Вы можете сделать это, если вы, как супер удивительный, вы знаете,

17:09 бог регионарной анестезии

17:10 и вы без проблемнайдете свою иголку.

17:11 Вы знаете, это раз, развы так далеко, пытаясь

17:12 чтобы пройти через такое количество тканей

17:13 и, найдя свою иглу, я нахожу людей,

17:14 они находят свою иглу, нопотом их имидж становится хреновым.

17:15 Они не видят того, что сейчас видим мы.

17:16 Так что если вы просто положите иглупрямо здесь, рядом

17:17 к зонду, ваш угол

17:18 атака будет немного круче

17:19 и это будет угол примерно в 45 градусов.

17:20 Поэтому многие хотят спуститься вниз

17:21 что она делает прямо вниз.

17:22 Вы не хотите этого делать, потому чтотогда вы попадете в

17:23 ультразвуковой датчик,

17:24 вы хотите сделать угол 45 градусовв пациенте.

17:25 Хорошо? И вы будетеудивлены, что вам это удастся

17:26 и ты такой: "О, ячувствую, что иду правильно

17:27 в ее кишечнике.

17:28 Но это не так. Он идет попрямо вдоль этой мышцы

17:29 и эта мода,, сразу же появится.

17:30 Входите под углом примерно 45 градусов. Хорошо?

17:31 Вот некоторые подводные камни, которые я вижу, когда обучаю людей

17:32 и когда я, когда я смотрю, как людиделают блоки, люди обычно

17:33 слишком маленький угол

17:34 и они почтив ультразвуковой датчик

17:35 или они начинают свою иглу

17:36 и их угол атаки слишком далек

17:37 от ультразвукового датчика.

17:38 Итак, я думаю, чтосейчас 3 45 по центральному времени.

17:39 Я хотел оставить достаточно временидля вопросов

17:40 и просмотреть, знаете,, если у людей были вопросы

17:41 и Лора, я не знаю, есть ли у кого-нибудь вопросы.

17:42 - Да, просто напоминание, не стесняйтесь

17:43 чтобы задать несколько вопросов в поле "Вопрос-ответ".

17:44 И у нас есть один вопрос, доктор.

17:45 Команды, вы упомянули о хорошем, лучшем

17:46 и лучше всего - как краны.

17:47 QL один - лучше, QL два - лучше.

17:48 А как насчет блока QL 3?

17:49 - Да, так что QL три блока, я серьезно,

17:50 это отличный квартал.

17:51 Недостатки, которые я обнаружил, следующие

17:52 что это немного сложнее.

17:53 У вас должен быть линейный зонд Kirby, но не у всех он есть.

17:54 И поэтому многие люди считают, что,

17:55 qL три, это не так, это не так

17:56 как выгодно от,хлопот, если хотите

17:57 потому что мне нужно, чтобы мойпациент был в стороне, понимаете?

17:58 и много кто, кто хочет

17:59 чтобы повернуть пациентавбок и, и сделать это.

18:00 Я могу добраться до паравертебрального пространстватак же легко

18:01 сделав хороший блок QL 2, как я мог с QL 3.

18:02 Преимущество QL threeв том, что у вас может быть более плотный

18:03 блок, поэтому он может иметь немного больше

18:04 лучшее обезболивание, я думаю.

18:05 Но, но вы также можете, вы также можете прийти

18:06 и перевести с помощью четырехсторонней слабости,

18:07 что немного,Я не хочу говорить много,

18:08 но немного большераспространены в блоке QL three

18:09 по сравнению с блоком QL 2.

18:10 Итак, вот некоторые изпричин, почему это намного проще.

18:11 Я могу, вы знаете, мне нравится, когда я делаю QL два блока

18:12 потому что мне нравится, когда мой пациентлежит на спине и спит,

18:13 Я ввел их под наркоз, извините,

18:14 и я могу просто заглянуть туда.

18:15 Мне не нужно переезжатьних. Это намного проще

18:16 и хорошо снимает боль.

18:17 - Да, в этом есть смысл.

18:18 Есть ли суда, которые могут быть на пути

18:19 что вы хотите избежатьпри выполнении QL-блоков?

18:20 - Так что не совсем. Время от времени.

18:21 На самом деле, мы неуказывали на это в Киме,

18:22 но в этом районе я заметил

18:23 где вы делаете это, на ней, если бы я был

18:24 чтобы сделать классический блок с чечеткой,

18:25 есть так называемые инфраэпигастральные сосуды.

18:26 Обычно это 99%

18:27 пациентов вы их не замечаете,

18:28 но вокруг квадрылимфа борум, нет, есть,

18:29 Я никогда не замечал никакихсосудов, которые там находятся.

18:30 Обычно инфраэпигастральные сосуды проходят в

18:31 что плоскость ткани вмежду, внутренняя

18:32 и внутренняя косая

18:33 и поперечная мышца aus.

18:34 А это, как правило, гораздо медиальнее.

18:35 И я действительно видел его в фильме "Ким",.

18:36 Но знаете, именно поэтому вы всегда хотите

18:37 использовать одну и ту же технику, независимо от того, какой блок вы делаете,

18:38 что вы всегда хотитеаспирацию перед инъекцией.

18:39 И если вы получите кровь обратно,

18:40 тогда, знаете ли, не делайте туда инъекций.

18:41 Вот, вот и все.

18:42 Но, как правило, на сайтенет ни одного гиганта,

18:43 торчащая аорта, которую можно задеть.

18:44 Верно. И это здорово.

18:45 Это еще одинаспект безопасности блока.

18:46 - И еще один вопрос,

18:47 как долго вы наблюдаете своих пациентов

18:48 послеоперационное обезболивание?

18:49 - Отличный вопрос.Так что все зависит от ситуации.

18:50 Так что все зависит от местного анестетика.

18:51 Так исторически сложилось, что мы использовали 0,2%

18:52 ропивакаин

18:53 и если бы я использовал ропивакаин, это могло бы продлиться, ну, вы знаете, 12

18:54 до 18 часов,

18:55 они получат от этого обезболивающее.

18:56 Мы перешли на липосомальныйбупивакаин для всех

18:57 наши блоки фасциальной плоскости,, включая блоки QL

18:58 и мы действительно провелинебольшое исследование на эту тему

18:59 и следили за нашими пациентами в течение двух дней

19:00 и как бы сравнивая эти два

19:01 и мы не замечаем заметнойразницы в продолжительности.

19:02 Так, для липосомального бупивакаинамы видим в среднем около

19:03 от двух до двух с половиной днейнекоторое подобие обезболивания.

19:04 Так, у некоторых пациентовон длится до трех дней,

19:05 у некоторых было немного больше,

19:06 но большинство наших случаев с открытым животомна самом деле самые большие

19:07 рассказывал, что кто-то делал это

19:08 и продолжительность пребывания в стационарес открытым животом, продолжительность пребывания в стационаре

19:09 продолжительность пребывания больных с открытым животомв моей больнице после создания

19:10 которые переключаются на блоки QL

19:11 а при использовании липосомальногобупивакаина - с 5,5 дней

19:12 до 3,2 дня.

19:13 И это было единственное изменение, которое мы сделали.

19:14 Мы уже проводили им мультимодальную анальгезию

19:15 до этого это былоединственное изменение, которое мы сделали.

19:16 Так что на самом делеесть чем воспользоваться,

19:17 тип местного анестетика.

19:18 Так что все зависит от того, на каком этапе вы находитесь.

19:19 Если вы поместите его нав неправильную плоскость ткани, вы знаете,

19:20 вот где я вижу эти блоки, которые длятся всего четыре часа.

19:21 Так что если вы введете местный анестетикне туда

19:22 тканевый самолет, делающий тап,вы знаете, это может сработать

19:23 в течение четырех часов, потому чтоэто, знаете ли, не так,

19:24 это не прямо на нервах, что вы, вы ищете, чтобы

19:25 чтобы, чтобы блокировать.

19:26 - Верно, верно. Хорошо.

19:27 Можете ли вы рассказать о лифтепоясничного межфасциального треугольника

19:28 как потенциальная область для обезболивания?

19:29 - Так что подождите, извините, извините,скажите это еще раз.

19:30 - Можете ли вы рассказать о лифтепоясничного межфасциального треугольника

19:31 как потенциальная область для обезболивания?

19:32 - Да, так, так поднять,

19:33 чтобы я мог об этом рассказать,

19:34 но дело в том, что делать это нужно,

19:35 Я имею в виду, что это похожена блок QL one, верно?

19:36 потому что, по сути, выидете под одной фаской

19:37 и это поясничная фасциальная плоскость, которая является,

19:38 тораколюмбальной фасциальной плоскости,

19:39 это тот самый, о котором мы здесь говорим.

19:40 Но, как правило, это просто, по сути, один блок QL.

19:41 Опять же, я предпочитаю двигаться немногозаднемедиальнее, чтобы

19:42 это и попытаться забраться на вершинумускулатуры QL, чтобы получить это

19:43 потому что разброс станет еще больше

19:44 в паравертебральное пространство, чем блок с лифтингом

19:45 или QL один блок - и вы получите, получите.

19:46 Другое дело - треугольник,

19:47 это очень трудно

19:48 ценить все то время, котороеуделяет своим пациентам, верно?

19:49 Я могу с уверенностью сказать, что неважно, насколько велика

19:50 или маленьким, я могунадежно научить кого-нибудь

19:51 и покажите кому-нибудь, как искатькончик крана.

19:52 И это очень надежныйсодо-анатомический маркер для идентификации

19:53 где мое место QL one -в ста процентах случаев.

19:54 На самом деле, я даже не могувспомнить, когда я в последний раз,

19:55 Я не смог найтинаконечник крана на пациенте.

19:56 Сделатьгораздо проще, чем определить треугольник,

19:57 что труднооценить на разных пациентах,

19:58 в зависимости от привычек организма, верно?

19:59 Но по сути это,, как блок QL one.

20:00 Не знаю, ответило ли этона ваш вопрос.

20:01 Если вы, если вы хотитеуточнить это, я..,

20:02 Я с удовольствием расскажу вам об этом подробнее.

20:03 - Через некоторое время я свяжусь с этим посетителем сайта.

20:04 И пока я это делаю, еще один вопрос,

20:05 есть ли у вас опыт работыс непрерывными катетерами

20:06 в блоках QL?

20:07 - Так что я немного поэкспериментировал с ними.

20:08 Они, я сделал их. Да.

20:09 Они есть, они работают. Яимею в виду, что вы можете продолжить их.

20:10 Итак, я сделал это так

20:11 с пациентами, у которыхбыл вскрыт живот, верно?

20:12 Так что мы уже сделали,

20:13 вы знаете, я работаю в травматологическом центре первого уровня.

20:14 Так что, вы знаете, мыколичество наших пациентов

20:15 у которых открытые животы

20:16 и поэтому иногда, знаете,у них бывает открытый живот

20:17 в течение четырех или пяти, шести дней, верно?

20:18 Надеюсь, что нет. Ноиногда так и бывает.

20:19 Если я использую липосомы, тоbepi, что может длиться только два

20:20 или три дня, и я необязательно хочу вернуться в

20:21 и блокировать их каждый раз.

20:22 Конечно, могу. Так что выможете поставить сюда катетеры

20:23 и вы просто ставитекатетер прямо на место

20:24 где находится пространство QL two.

20:25 И самое интересное, чтопросто проедет по верху

20:26 четырехглавая мышца

20:27 и направляется кпаравертебральному пространству

20:28 и вы просто оставляете еготам, и он, и они

20:29 и они просто сидят тами они, и они,

20:30 и они работают, работают отлично.

20:31 Я просто заметил, что многиене любят их делать.

20:32 потому что многие людине хотят, хлопоты

20:33 делать их для блока QL,

20:34 но они действительно хорошо работают.

20:35 - Хорошо, отлично. И я продолжил

20:36 этому участнику о лифте

20:37 и она сказала, что этоидеальное объяснение

20:38 и они спорили об этом

20:39 и вы только что выиграли для нее 5 долларов.

20:40 Итак,

20:41 - Эй, ладно.

20:42 Хорошо. Я хочу выпить. Ялюблю "Доктор Пеппер". Хорошо.

20:43 - Хорошо.- Ты можешь достать меня, знаешь что?

20:44 Вы, вы можете взять свои 3 доллара

20:45 и купите себе выпить, а мне купите "Доктор".

20:46 Перец в ресторане. Да.

20:47 Так что, да, я просто... я слышал это.

20:48 Так вот, особенность регионарной анестезиив том, что она

20:49 потрясающе, просто потрясающе,

20:50 и люди всегда хотят найти этот новый

20:51 мелочь, верно?

20:52 Это может быть не очень удобно. Верно.

20:53 Так что Lyft, я думаю, является одной изэтих вещей, к сожалению.

20:54 Поэтому я люблю, чтобывсе было просто и..,

20:55 и, и надежныйпростота и надежность

20:56 и регионарная анестезия имеют ключевое значение.

20:57 Вот почему япреподаю QL так, как я это делаю

20:58 потому что это, я думаю, проще и..,

20:59 и это очень надежно.

21:00 А также уметь определятьи знать, на каком этапе вы находитесь

21:01 и не заблудиться, так что, верно.

21:02 Так что, да. Что ж, поздравляю.

21:03 Знаете, я рад, что смогзаработать кому-то денег.

21:04 - Верно. И я, я,это все для вопросов.

21:05 Я хочу поделиться этой последней фотографией

21:06 и просто для всех участников разговора,

21:07 мы будем размещать информацию о будущих вебинарах.

21:08 Доктор Тимс согласился

21:09 провести еще один вебинар, возможно, в феврале.

21:10 Загляните на этот сайт.

21:11 - О да, этот, тот, на самом деле будет крутым

21:12 потому что мы хотим поговорить о блокахдля кардиохирургии.

21:13 И вот, во-первых, я немного прояснилэтот вопрос,

21:14 но один из видов блоков, которые мы делаем

21:15 для кардиохирургии -модифицированные пекс-блоки.

21:16 Поэтому я думаю, что буду говоритьо модифицированном блоке PEX

21:17 подход, а также блоки эректорного шипадля кардиохирургии.

21:18 - Идеально. Это будеточень хорошо. Я в восторге.

21:19 Так что да, я пойду на этот сайт

21:20 чтобы ознакомиться с расписанием наших будущих вебинаров.

21:21 Он будет опубликован очень скоро.

21:22 И мы благодарим всехза то, что присоединились к нам сегодня.

21:23 Большое спасибо, доктор Др.

21:24 Команды, для вашей презентации

21:25 и проведет нас через эту демонстрацию.

21:26 И спасибо Одреи Ким за, за то, что научили

21:27 и продвигаться по этому демо.

21:28 Это было, это было действительно захватывающе.

21:29 Большое спасибо, что присоединились к нам.

21:30 - Спасибо. Это было потрясающе.Я очень ценю это.