Transcript
- Это вебинар Sonosite Behind the Scan
под названием Using Ultrasound to Evaluate the Medial Ankle.
И это третья часть серии из четырех частей
об УЗИ голеностопа,
и мы будем рады, если вы присоединитесь к нам
во вторник, 11 октября,
для финального вебинара,
Использование УЗИ для оценки латерального голеностопа.
Итак, с этим покончено,
я начну сегодняшнюю презентацию.
Меня зовут Крис Пеннелл,
и я буду ведущим сегодняшнего вебинара.
Прежде чем мы начнем, пожалуйста, обратите внимание, что звук всех участников отключен,
и вы можете вводить свои вопросы в поле вопросов и ответов
в панели инструментов, расположенной в нижней
части вашего экрана.
И мы проведем сессию вопросов и ответов в конце
презентации и демонстрации.
Этот вебинар будет записан и заархивирован
для последующего использования на нашей странице вебинаров.
Итак, сегодня с нами Дэниел Шелтон.
Дэниел является директором по развитию рынка опорно-двигательного аппарата
компании FUJIFILM Sonosite.
Дэниел 18 лет
занимался сонографией опорно-двигательного аппарата,
и 12 из этих лет провел здесь, в Sonosite.
В настоящее время он возглавляет отдел развития рынка опорно-двигательного аппарата,
где работает над распространением информации
о преимуществах ультразвукового исследования в пунктах оказания медицинской помощи.
Сегодняшний вебинар будет посвящен очень тщательному изучению
медиальной лодыжки,
поэтому я передам его Дэниелу и начну.
- Спасибо, Крис, за такое вступление.
И я просто перейду прямо к слайдам
потому что нам нужно многое рассказать.
Просто повторю, что показания AIUM
, которые мы рассматривали на предыдущих вебинарах
, перечислены здесь,
и я не буду снова устно исчерпывать список.
А затем мы рассмотрим протокол для медиальной лодыжки
, разработанный AIUM.
Он включает в себя заднее сухожилие большеберцовой кости,
flexor digitorum longus,
flexor hallucis longus tendon,
большеберцовый нерв, и комплекс дельтовидной связки.
Итак, давайте поговорим о медиальном голеностопном суставе.
Как и все остальные структуры,
начните с уровня суставов, начните с костей,
и мы будем работать поверхностно.
Это лучший способ ориентироваться в ультразвуковом исследовании MSK
потому что наши кости - это наша дорожная карта, и они не меняются, так что.
По большей части, надо сказать.
Но изменения мягких тканей,
и вот почему это действительно трудно, особенно на медиальной лодыжке
когда есть патология,
чтобы начать поверхностно и работать вниз.
Потому что в обычных случаях это будет выглядеть нормально, все в порядке.
Но когда вы действительно пытаетесь преодолеть сложную местность,
когда мягкие ткани нарушены, разорваны, опухли,
имеют отложения кальция там, где им не место,
все движется не так, как должно,
действительно, вы должны начать со своей дорожной карты,
и это кости.
Итак, давайте начнем с кортикальных ориентиров,
во-первых, с голени.
Малоберцовая кость не будет частью этого исследования,
но таранная кость является важной частью исследования.
Итак, голень и таранная кость - это огромная часть обследования.
Пяточная кость и надколенник являются как бы второстепенными
для основной части осмотра,
но звездой шоу, безусловно, является большеберцовая кость
и как таранная кость крепится к ней,
вместе с тем, как пяточная кость и надколенник
имеют свой вклад в этот голеностопный сустав.
Итак, давайте начнем с медиальных связок лодыжки.
И скажу заранее,
это самые сложные части
всей медиальной лодыжки.
Так что если вы сможете разобраться в сложной анатомии
или хотя бы в общих чертах понять
что эти связки проходят в определенной ориентации
и для их визуализации необходимо, чтобы лодыжка была расположена
определенным образом,
я думаю, вы с удовольствием изучите
эти медиальные связки лодыжки и будете ориентироваться по ним.
Прежде всего,
комплекс дельтовидной связки - это комплекс.
Он имеет форму дельты или треугольника,
и поэтому мы думаем о нем именно так.
Это не имеет ничего общего с, ну вы знаете,
дельта как число или что-то в этом роде.
Но это большой комплекс треугольных связок.
И глубоко.
У нас есть две связки.
У них похожее название, поэтому их легко запомнить.
Имеется задняя тибиоталярная связка
и передняя тибиоталярная связка.
Так что просто запомните эти два пункта.
Есть задняя и передняя часть.
Мы никогда не фокусировались так сильно на этом переднем парне,
но задний гораздо легче визуализировать,
если только вы держите ногу в правильном месте.
И просто знайте, что с точки зрения стабилизации
эти два парня определенно удерживают сустав
от смещения или слишком сильного раскрытия.
И это очень ясно
и вы можете увидеть это с помощью анатомии здесь.
Но вот две связки, на которых мы сосредоточимся.
И далее - поверхностные структуры.
Первая поверхностная связка,
она просто параллельна глубокой задней большеберцовой кости,
и это поверхностная большеберцовая связка.
Итак, легко запомнить.
Они представляют собой комплекс.
Если только с ними не что-то не так,
я скажу, что вы не заметите большой разницы
между этими слоями.
Вы можете попробовать подвигать и мобилизовать голеностопный сустав,
и вы можете увидеть некоторые различия в слоях там.
Но я скажу, что не стоит расстраиваться
если вы не видите четкого разграничения между ними.
Многие анатомические справочники не делают на этом акцента, во всяком случае.
Они даже не упоминают эту связку.
Потенциально это несколько вариантов.
Но он очень легко сливается со своим соседом,
и его сосед как бы крадет шоу.
Но давайте посмотрим, как это выглядит на ультразвуке.
Вот наше положение датчика.
Вот связка.
Вы не увидите этого при расслабленной лодыжке.
При расслабленной лодыжке эта связка подтянута
и прячется под медиальным мыщелком,
и вы ее не увидите.
Итак, нам нужна довольно сильная дорсифлексия.
Держите кардиодатчик на медиальной маллеоле
и просто следите за таранной костью
для выполнения всех действий по мобилизации.
Вы должны увидеть тало, субтазальный сустав,
как ориентир в ФХЛ.
Мы пока не будем рассматривать мягкие ткани,
но вот вам ссылки на кору головного мозга.
Вот поверхностное в глубоком.
Они действительно смешиваются друг с другом.
Как вы можете видеть здесь, мы просто говорим о различиях
в анизотропном артефакте между этими двумя.
Они представляют собой комплекс.
Так что не стоит слишком зацикливаться
на том, что вот здесь глубоко, а здесь поверхностно.
Вот положение вашего зонда,
вот дорсифлексия, чтобы найти их.
И в живом исследовании, живом сканировании, сегодня,
мы будем очень хорошо это изучать.
Его сосед как бы крадет шоу.
Это самая сильная связка.
Это тибиоканал.
Он больше и шире.
Он толстый и плотный.
Здесь хорошо заметен анизотропный артефакт.
Но, опять же, это часть этого комплекса.
Так что если со связками лодыжки все в порядке
при ультразвуковом исследовании,
вы не увидите огромного разграничения
между слоями.
А вот как это выглядит на ультразвуке.
Итак, вот наша большеберцовая кость, вот наша пяточная кость, вот таранная кость.
Таким образом, он сокращает этот разрыв.
Вот анизотропная
или косая глубокая тибиоталярная связка.
Итак, мы проводим наш датчик
немного более передним, чем мы начали.
Здесь мы находимся немного более среднекоронно в кадре.
Итак, сосредоточившись сначала на кортикальных ориентирах,
установите проксимальный аспект датчика
и покачайте дистальный аспект
до появления пяточной кости,
конкретно вокруг sustentaculum tali
части пяточной кости.
Его соседом здесь теперь является большеберцовая пружина.
Здесь все становится немного сложнее.
Внизу, соединяя пяточную кость с плюсневой
находится комплекс пружинных связок.
Это не звезда сегодняшнего шоу,
это не дельтовидный комплекс, о котором мы здесь говорим.
И это не является частью протокола AIUM
для оценки пружинной связки с любым уровнем детализации.
Но мы должны знать о пружинной связке
потому что это единственная связка в лодыжке
которая имеет костное происхождение, но связочную вставку.
Таким образом, он вставляется в пружинную связку.
Итак, это большеберцовая пружинная связка.
Таким образом, пружинная связка действует как гамак для таранной кости.
И в нем есть волокна, которые буквально действуют как гамак
и удерживают таранную кость в нужном положении,
создавая этот очень надежный проход,
или под гамаком,
я думаю, это действительно единственный способ описать его.
Но поверхностно к этому
и смешиваясь, сливаясь и взаимодействуя с этим
является берцовая пружина.
Он очень длинный.
Он спускается вниз, к нижней поверхности
поверхности суставного хряща таранной кости.
Итак, каждый раз, когда мы видим таранную кость и затем видим хрящ,
если вы видите хрящ,
непосредственная поверхностная поверхность этого хряща
скорее всего является частью тибиоспринга
в косом направлении,
в зависимости от того, как вы располагаете ваш датчик.
Но пружинная связка,
она идет от области sustentaculum tali
пяточной кости, нижней, более передней ее части,
к навикуляру.
И затем у него также есть ветви
, которые как бы идут по верхней поверхностной поверхности
навикуляра,
но в основном он также действует как гамак
в своем вставлении через нижнюю поверхность навикуляра.
Итак, это большая широкая связка под таранной костью.
А затем эта тибио-спринговая связка
прикрепляется к своим волокнам как бы посередине гамака.
Итак, вот ориентация зонда.
Мы стремимся от свода стопы вверх.
Таким образом, верхний боковой,
угол, я полагаю, будет.
Итак, зонд лежит ниже медиального,
нацелен выше латерального.
Затем мы будем раздувать хвост датчика
или рукоятку зонда вверх и вниз
до тех пор, пока не увидим эти ориентиры.
Если вы видите таранный хрящ,
вы очень, очень близко,
тогда мне нужно, чтобы вы раздували дистальную часть
датчика здесь
пока мы не увидим navicular, более поверхностный парень.
И далее, в глубине, мы увидим пяточную кость
и sustentaculum tali пяточной кости.
И просто как ориентир, вот flexor digitorum longus
сидящий на нем.
И еще один ориентир здесь, на стороне навикулярной кости,
мы видим косое заднее большеберцовое сухожилие,
которое мы рассмотрим
после того, как выберемся из этих связок.
Но вот таранная кость, вот комплекс пружинных связок.
Это все.
Несмотря на то, что мы видим один очень красивый шнур
из волокон,
все это по-прежнему является частью комплекса связок, расположенных под ним.
Так что это не то, на чем мы здесь сосредоточены.
Мы видим очень красивый центральный канатик
, соединяющий эти две кости.
И затем мы должны помнить
что эта связка голени теперь идет на нас.
Итак, мы видим поперечное сечение
связки голени здесь.
Итак, мы собираемся повернуть наш датчик,
и мы сделаем это в живом исследовании.
А теперь у нас есть поперечный срез пружинной связки,
которая находится здесь.
И затем у нас есть межберцовая связка тибиоспринг.
Итак, вот большеберцовая кость,
вот шейка таранной кости.
И, кстати,
на самом деле, мы видим здесь немного
тибионавикулярной связки поверхностно
и немного тибиоталярной связки передне-наружно,
глубокой тибиоталярной.
Поэтому мы не будем заострять на них внимание,
но это то, что сэндвичирует тибиоспринг.
Итак, на этом конкретном слайде
мы собираемся очистить дистальную часть зонда от ветрового стекла.
Мы поместим зонд со стороны голени
и будем поворачивать его поперек
пока не увидим навикуляр поверхностно.
А затем мы отклоним его назад
пока не увидим глубокую пяточную кость.
А затем мы разделим разницу между этими двумя
и сделаем следующий динамический маневр.
Итак, вот этот слайд.
Итак, вот поверхностный навикуляр
, а затем вот глубокая часть
, когда мы скользим назад к calcaneus sustentaculum tali.
В дело вступает пяточная кость.
А затем мы разделим разницу между этими двумя
и поставим наш преобразователь прямо посередине.
И затем мы собираемся сделать этот динамический маневр.
Итак, мы перевернем стопу,
и что это сделает
это как бы попытается хлопнуть по пяточной кости
и навикуле вместе.
Итак, я хочу, чтобы вы взяли дистальный отдел стопы
и потянули его внутрь к своду
и к пяточной кости
и попытались сделать так, чтобы эти две кости соприкоснулись.
И это немного ослабит натяжение
пружинной связки,
достаточно, чтобы она растянулась
и сократилась здесь, на стороне тибиопружины.
Итак, я собираюсь нажать кнопку play,
и я хочу, чтобы вы посмотрели на эту центральную полосу прямо здесь.
Итак, вот комплекс пружинных связок
обнимающий хрящ.
Вот некоторые нижние волокна
заднего сухожилия большеберцовой кости.
И здесь анизотропный.
Итак, вы видите этот интерфейс.
Когда мы начнем инвертировать ногу,
вы увидите здесь скольжение.
Но особенно я хочу, чтобы вы наблюдали за этой структурой здесь
, отскакивающей поверх глубокой тибиоталярной связки
и под косым сегментом большеберцовой кости здесь
, на которой мы не фокусируемся.
Мы сосредоточимся на этой центральной части
, идущей к комплексу берцовых костей вот здесь.
Итак, пружинный комплекс, голени следуют за этими волокнами, когда мы переворачиваемся.
И это то, что мы видим здесь.
Так что следите за тем, как она расслабляется и растягивается, расслабляется и растягивается.
И вы можете увидеть эти волокна и то, как они соединены.
И прелесть ультразвука
в том, что у нас есть возможность заставить эти ткани двигаться.
И иногда это единственный случай, когда
вы можете разграничить структуры.
Даже на МРТ,
в справочниках по радиологии
есть много записей о том, как некоторые из этих связок,
вы действительно не можете отличить одну от другой.
И то же самое с ультразвуком
во многих случаях на статичном изображении.
Если нет патологии,
они не делают себя очень заметными.
Но я скажу, что ультразвук имеет преимущество
в том, что мы можем заставить ткани двигаться,
и эти движения могут противостоять окружающим тканям.
И это то, что мы видим здесь.
Мы видим большую часть тени навикулярной кости
, которая давит на заднее сухожилие большеберцовой кости
и комплекс большеберцово-копчиковых связок.
Все это здесь, наверху, движется отдельно от пружины.
Итак, мы видим пружинную связку.
Здесь мы находимся относительно поперечного сечения пружинной связки.
И вы можете видеть, что вставка
в пружинный комплекс тибиоспринга.
Итак, большеберцовая пружина зажата между двумя другими связками
которые не являются звездой этого слайда.
Но это один из способов, очень полезный способ,
оценить тибиоспринг
если это то, над чем вы работаете.
Далее следует большеберцовая кость.
Итак, этот комплекс дельтовидной связки, я бы сказал, более сложный для просмотра
потому что он такой тонкий.
Обычно я не фокусируюсь на этом.
Признаюсь, иногда я даже пропускаю его
если мне не на что посмотреть в этой области.
Я, по сути, протираю лобовое стекло
по всей длине этого участка
и делаю эти динамические маневры.
И если я не замечаю ничего переднего
участка голени,
то я действительно не иду дальше вперед
если нет причин для этого.
Но чтобы не быть голословными,
давайте покажем вам
как это выглядит на слайдах.
Итак, если на последнем слайде
вы видели тибио-спринг и тень навикуляра
, которая начинает проступать,
мы уже забрались в тибионавикулярную часть,
которая очень тонкая, трудно различимая.
И вы можете покачать ваш датчик вокруг
и заставить этот жир двигаться сверху.
Это один из способов увидеть
как может выглядеть поверхностный аспект.
И затем глубже, вы знаете,
мы вторгаемся в область тибиоталарной,
глубокой тибиоталарной связки здесь, на таранной кости.
Так что это один из способов узнать,
что находится сверху и снизу.
Но я не трачу невероятное количество времени
на поиски этого.
Если в районе все в порядке,
то и останавливаться не стоит
и бить себя по голове.
Так что просто двигайтесь вдоль того, что выглядит как фасциальная плоскость
сокращая голень до пупка.
И затем самая передняя,
, которую мы рассмотрели ранее, когда прочесывали ее,
тибиоталярная связка.
И для экономии времени мы расскажем об этом подробнее
в живой демонстрации.
Итак, я переключусь на студию
и подготовлю нас к демонстрации в реальном времени.
Итак, начнем с живой демонстрации.
Но прежде чем мы начнем,
я хочу обсудить варианты преобразователей.
Основной преобразователь, который мы, вероятно, будем использовать чаще всего
это L15-4.
Это диапазон от 15 мегагерц до 4 мегагерц.
Мы находимся на небольшой глубине
, но длина датчика очень удобна
с учетом длинной оси этих сухожилий
и даже связок лодыжек в некоторых областях
, например, в передней большеберцовой части
, особенно длинных.
Так что длинный след
в некоторых случаях очень выгоден.
В других случаях мы собираемся обойти костный мыщелок
, переключившись на датчик L19-5.
Таким образом, верхняя частота составляет 19 мегагерц,
но ее небольшая площадь очень выгодна
вокруг маллеолуса.
И, как правило, у нас заканчивается контакт с гелем
вот здесь, вокруг этой части, прямо у маллеолуса.
Итак, я просто покажу вам, о чем я говорю.
Обычно имеется воздушный зазор
с большим датчиком линейного массива.
Итак, когда мы это делаем,
здесь мы получаем большой воздушный зазор вокруг маллеолуса.
И вместо того, чтобы постоянно заливать еще больше геля,
переключиться на датчик меньшей площади
19-5 мегагерц очень приятно.
И еще мне нравится традиционная ручка 19-5
, а не клюшка
для сканирования по длинной и короткой оси.
Очень легко переходить от одного к другому
для диагностических и интервенционных процедур.
Но мы начнем с 15-4.
Это то, что подключено.
Я возьму немного ультразвукового геля,
и мы начнем.
Мы будем двигаться от глубокого к поверхностному,
как в PowerPoint.
Итак, мы снова начнем с костных ориентиров
, затем оценим связки,
, продвигаясь к сухожилиям
и затем к нервно-сосудистым структурам.
Поэтому я хотел бы обмотать руку вокруг шнура
и убрать большую часть этого шнура с дороги.
При сканировании многих из них я пальпирую маллеолус.
Я собираюсь держать левую часть экрана передней,
просто чтобы сохранить соответствие со слайдами.
И мне нравится начинать с задней стороны маллеолуса
в относительном поперечном сечении.
Итак, левая сторона экрана,
позвольте мне поднять стрелку и начать движение.
У нас есть медиальный маллеолус.
Хорошо, давайте отступим от этого
и поищем следующий кортикальный ориентир
кзади от медиального маллеолуса.
Вот осыпь.
По мере того, как я проглаживал и протирал лобовое стекло
датчик проксимально более аксиально,
это просто большеберцовая кость.
Итак, это все большеберцовые кости.
И затем, по мере продвижения дистальнее, дистальнее, дистальнее,
давайте отвалимся от медиальной маллеолуса большеберцовой кости.
Следующая кость здесь - таранная.
И затем, если я продолжу подниматься дистально,
мы встретим еще один сустав здесь, сзади.
И затем шейка пяточной кости,
просто чтобы дать вам представление.
Это было все осевое сканирование.
И если я перейду к сканированию голени по длинной оси,
я увижу дистальную часть большеберцовой кости,
медиальную маллеолу голени.
А если я сорвусь, то вот так,
здесь снова осыпь.
Итак, тибиоталар.
И затем здесь мы видим сустав,
и затем мы начинаем видеть, как входит пяточная кость.
И если я проведу зонд таким образом,
дистальная сторона зонда,
правая сторона экрана более задняя,
мы удлиним шейку пяточной кости,
снова, как еще одну точку отсчета.
Итак, просто нанесите эти костные суставы на карту.
Давайте немного продвинемся вперед.
Итак, мы рассмотрели связки на передней стороне,
передняя поверхностная дельтовидная,
которая будет большеберцовой,
вот снова наша дистальная маллеолус.
И затем вы можете увидеть, где этот костный интерфейс
вызывает воздушную щель там.
Итак, мы добавим шарик геля прямо сюда
где я увидел, что мой датчик ослабил давление,
что является еще одним советом, который вы можете сделать.
If you don't see all of your scanning landmarks
while you're scanning,
because of an air gap like that,
you can give it a little bit of pressure
on the sides that you are getting image,
and then when you let up,
you're left with this rectangle,
and that'll be a good spot
to lay down a bead of gel right on the rectangle.
Таким образом, в итоге у вас получится очень красивый гель,
как у нас здесь.
Итак, медиальный мыщелок, передняя часть таранной кости
с небольшим количеством хряща,
и затем начинается навикуляр.
Это, вероятно, самая медиальная клиновидная кость.
Навикулярная часть должна быть чуть медиальнее.
Вот так.
Итак, таранная кость, навикулярная кость,
просто чтобы представить эти кости в процессе сканирования.
Итак, теперь, когда мы сориентировали кости,
особенно таранную кость, это будет большим ориентиром здесь.
Вы можете видеть этот большой хрящевой интерфейс
сочленяющей поверхности таранной кости с навикуляром здесь.
Мы снова поднимемся на медиальную маллеолу.
и начните сканировать некоторые из этих связок.
Я думаю, что эта первая связка - самая простая для сканирования.
Это глубокая дельтовидная связка.
Это задним числом.
Когда лодыжка расслаблена вот так,
трудно видеть.
Связка находится под маллеолусом,
и ее очень трудно увидеть.
Итак, мы собираемся отступить от медиальной маллеолуса достаточно
чтобы я начал видеть эту тень.
А здесь я ориентируюсь по осыпи.
И что я собираюсь сделать, так это попросить нашего пациента разгибать спину,
и это выводит более глубокую дельтовидную связку наружу.
Итак, это наша задняя тибиоканеальная,
или, простите, тибиоталярная связка.
И это глубокая связка здесь.
И затем, сохраняя ту же дорсифлексию,
я просто буду поворачиваться по кругу
пока не увижу переднюю часть.
Давайте опустим переднюю часть стопы
пока не увидим глубокую дельтовидную связку
передней тибиоталярной связки.
И поэтому я должен увидеть небольшую часть
переднего таранного хряща,
как мы делали это на передней лодыжке, где мы видели ATFL.
Ну, а это будет
передняя большеберцовая кость прямо здесь.
Итак, мы видим здесь глубокую связку.
Я просто собираюсь напрячь лодыжку еще немного,
просто чтобы увидеть эту более глубокую тень дельтовидной мышцы
прямо там, где находится моя стрелка.
Вот, прямо под ним.
И на самом деле, что я собираюсь сделать, так это надавить ладонью вниз.
Вы можете видеть мою ладонь внизу, на ступне.
И обеспечить небольшой стресс.
Итак, я просто нажимаю на спуск.
И что я хочу сделать, так это показать эти мягкие ткани здесь.
Часть этого - жир.
Вот так.
И я пытаюсь найти и очертить тень
этого более глубокого слоя связки прямо здесь.
Таким образом, эта глубокая тень погружается
в анизотропную тень
передней тибиоталарной связки.
Вот хрящ таранной кости.
Там ничего не прикрепляется.
А потом там есть маленький бугорок, маленький бугорок,
и это место, куда он вставляется.
Таким образом, это касается глубоких слоев
дельтовидной связки.
Перейдем к поверхностным слоям.
Итак, вернитесь к медиальному маллеолусу относительно задней части.
Она не будет поверхностной
к первой легкой связке, не обязательно,
но мы будем следовать ей и использовать ее как дорожную карту.
Итак, вот наш медиальный маллеолус, вот наша таранная кость.
Теперь мы ищем часть, которая переходит через таранную кость
в часть пяточной кости.
Итак, это sustentaculum tali пяточной кости.
И чтобы проверить нашу работу над этим,
это выглядит как еще один медиальный маллеолус.
Это один из способов отличить их.
Номер два, мы перейдем к FHL.
На этой шейке сидит сгибатель длинного плеча (flexor hallucis longus).
И я просто пошевелю большим пальцем ноги.
Поэтому, когда я вижу этот ориентир вот здесь,
я знаю, что нужно сократить эти два.
Итак, медиальный мыщелок, sustentaculum tali.
И мы должны получить поверхностный тибиокальканеус,
или, простите, тибиокальканеальную часть
поверхностного дельтовидного комплекса здесь.
Очень красивые волокна.
Иногда инвертируя дорсифлексию
просто чтобы разграничить эти слои.
Итак, я собираюсь использовать руку вот здесь,
и хочу увидеть, как этот слой перемещается
относительно тканей вокруг него.
Не так уж и много.
Опять же, нет ничего плохого в этой лодыжке
и ее связках,
так что мы не найдем много отличительных слоев
пока не будет острой травмы или даже хронического повреждения.
Давайте перейдем к...
Давайте быстро представим пружинную связку
потому что она является нашим ориентиром для тибиоспринга.
Итак, если я сканирую заднюю часть
и нахожу
sustentaculum tali пяточной кости прямо здесь.
Итак, вы можете видеть большую костную шейку на части пяточной кости.
И что я собираюсь сделать, так это посадить эту часть
моего преобразователя, хорошо?
Таким образом, это гладкая сторона преобразователя,
или правая сторона экрана.
Я собираюсь посадить эту часть.
А теперь я перейду к стеклоочистителю
и проведите маркером ориентации по точечной стороне зонда,
, которая является этой частью здесь,
.
Мы собираемся опустить это вниз.
И мы должны увидеть...
Вот так.
Видите хрящ таранной кости?
Это одна достопримечательность.
Мы почти у цели.
Итак, вот хрящ таранной кости.
И я собираюсь опустить еще один костный ориентир,
и это должен быть навикуляр.
И вот навикуляр,
вот sustentaculum tali пяточной кости,
и вот где мы начинаем видеть этот комплекс связок
создавая этот красивый гамак.
По сути, это перевернутый гамак.
Таким образом, она не поддерживает поверхностную структуру
так сильно, как она держится, знаете...
Если бы стопа несла нагрузку,
этот таранный хрящ, весь этот интерфейс,
давил бы вниз на пружинящую связку здесь.
И пружинная связка очень важна
для построения карты
потому что поверхностно к ней,
в поперечном направлении прикрепляется комплекс связок.
Итак, мы видим эту поперечную
овальную структуру, похожую на яйцо,
и это тибио, тибиоспринговая связка, часть
поверхностного дельтовидного комплекса.
И мы проследим это проксимально
до маллеолуса по длинной оси.
Итак, я собираюсь вращать этот датчик
вокруг этой части связки.
Это единственная часть связки
, которая прикрепляется к связке
, а не к кости в этой части лодыжки.
Итак, давайте проследим за этой анизотропной тенью.
Поверх него, как ориентир, находится PTT,
заднее сухожилие большеберцовой кости, к которому мы еще вернемся.
Под ним, эта действительно плотная анизотропная область
является тибиоспрингом
по направлению к медиальному маллеолусу.
Вот так.
Здесь вы можете видеть, что волокно очень, очень мелкое.
Некоторые из них ныряют и расходятся веером.
Это довольно широкая связка,
и вы можете начать видеть, как они присоединяются к этому комплексу.
А вся эта область - тот самый комплекс
, который мы только что рассмотрели.
Хрящ таранной кости здесь внизу
еще один хороший ориентир.
Итак, большеберцовая связка здесь,
PTT или задняя большеберцовая связка прямо здесь.
Итак, они граничат друг с другом.
А затем следующий, самый сложный для сканирования.
И я, честно говоря, почти не трачу времени
на поиски, если только здесь нет травмы.
Так что если мы не видим этого с уверенностью здесь сегодня,
не стоит слишком сильно переживать по этому поводу.
Но мы перейдем к передней части
медиальной маллеолуса.
Хорошо, мы собираемся перенести весь этот гель на навикуляр.
Итак, мы видим навикуляр здесь и таранную кость здесь.
И что я ищу...
И я надавливаю ладонью вниз,
так что я собираюсь надавить вниз и растянуть эту связку
настолько, насколько смогу.
И одна из моих целей здесь - различать движение тканей,
неподвижные ткани
и ткани, которые движутся во время сканирования.
Так что это еще один инструмент в вашем арсенале
для добавления динамических маневров
и попытки заставить эти ткани двигаться друг напротив друга.
А когда сомневаетесь, просто продолжайте добавлять гель,
и тогда изображение будет становиться все лучше
и лучше и лучше, верно?
Итак, медиальный маллеолус
следует за поверхностными волокнами.
Итак, это заднее сухожилие большеберцовой кости.
Итак, я зашел слишком далеко задним числом.
Теперь я собираюсь переместиться к нему спереди.
Итак, прямо здесь, на этой передней
фасетке медиальной маллеолуса.
Как только я увижу несколько анизотропных волокон
, пытающихся прикрепиться,
я буду протирать дистальную часть
вверх и вверх по шейке таранной кости, насколько смогу
к навикулярной части
пока я не увижу, что некоторые волокна выделяются.
И здесь нет никаких травм.
Опять же, трудно увидеть эту конкретную связку.
И большинство рекомендаций
просто пропускают это при ультразвуковом исследовании.
Так что не отчаивайтесь
если он не выпрыгнет прямо на вас.
Но здесь вы можете увидеть соединительные ткани
, перемещающиеся по хрящу таранной кости.
Следите за тем, как эта полоса обнимает таранную кость
и скользит вверх и над хрящевой частью
к навикуляру.
Мы посмотрим на движение тканей здесь
когда я надавливаю на первую плюсневую кость вот здесь.
Таким образом, это примерно столько движений, сколько я могу заставить связку показать себя.
Она не очень толстая, скорее широкая, чем толстая,
что позволяет мне сказать
что гораздо легче различить каждый из слоев связки
с самой передней поверхности
медиального мыщелка прямо здесь.
Следуйте за тенью прямо здесь.
Таким образом, мы сечем медиальную маллеолус,
и отваливаемся от медиальной маллеолус дистально.
Итак, медиальный маллеолус, отваливаемся от него,
и используем анизотропные тени
комплекса дельтовидной связки в наших интересах.
Так что я просто перемещаю зонд
дистально-проксимально, дистально-проксимально
с шагом в 1/2 сантиметра.
И я ищу потерю объема,
Я ищу грыжи тканей,
Я ищу анизотропный артефакт, который мы видим здесь
из более глубокой части дельтовидного комплекса
и поверхностной части дельтовидного комплекса.
Чтобы определить, кто из них кто,
вот передняя часть медиальной маллеолуса.
Таким образом, это будет большеберцовая часть.
Средняя часть.
Мы собираемся опуститься в тибиоспринг прямо здесь.
И затем задняя часть этой
большей тибиоканеальной части,
которая является самой большой, самой сильной,
легче всего увидеть.
И затем более глубокие слои под этим
лучше видны, когда мы имеем дорсифлексию.
Так что если я попрошу нашего пациента разогнуться, они подтянутся,
и будут почти относительно горизонтальны
к задней стороне лодыжки, так или иначе,
что я перевернул мой датчик с предыдущего раза.
Там.
Итак, гораздо проще увидеть заднюю тибиоталярную
в дорсифлексии,
и переднюю тибиоталярную в плантарной флексии.
Вот.
Но это целый комплекс.
Держитесь вокруг медиальной маллеолы, сканируя вот так,
а затем также проверяйте и делайте поперечные сечения так часто, как можете.
Итак, мы начнем с сухожилий медиальной лодыжки
и вернемся к живому сканированию.
Хорошо, вот мы и вернулись к слайдам.
Следующими идут медиальные сухожилия лодыжек.
И, к счастью, я скажу, что это легче.
Комплекс дельтовидных связок - это самое сложное.
Извините, что сразу втягиваю вас в эту тему,
но каждый раз, когда вы сканируете что-то новое
в ультразвуке опорно-двигательного аппарата,
вы должны работать от костей
и работать поверхностно в этих мягких тканях.
Это наиболее вариабельные объекты, которые вы собираетесь сканировать,
это поверхностные мягкотканные структуры,
такие как связки, сухожилия, теносиновит,
синовиальные оболочки и окружающий жир.
Итак, давайте погрузимся в сухожилия.
Гораздо легче смотреть на них при сканировании
если начать с уровня маллеолярной кости в поперечном сечении.
Все они очень хорошо выстраиваются в ряд.
And I mentioned that in the last webinar,
and the anterior ankle in particular,
that if we're scanning all these crazy tendons in the ankle
and you start in your cross-section,
and at the mid-malleolar level,
it's very simple to to just pan your transducer
distal proximal, distal proximal
and see these structures stay in the center of the screen
before they start going off their various directions.
Поэтому сначала мы сосредоточимся на медиальном мыщелке
, а затем будем работать в заднем направлении
в этих мягких тканях.
Итак, это задняя большеберцовая мышца,
также называемая задним сухожилием большеберцовой кости.
Во всех справочниках вы увидите, что он называется PTT.
Итак, это заднее сухожилие большеберцовой кости.
Граничит с ним параллельно на уровне маллеолярной кости
это flexor digitorum longus.
Ему предстоит долгий путь.
Он действительно пересекает этот канал под ним,
некоторые мягкотканные ориентиры, о которых мы будем говорить
называемый узел Генри,
прежде чем он примет свой непосредственный поворот
к цифрам на нижней стороне стопы.
Но оно идет параллельно
заднему сухожилию большеберцовой кости на уровне скуловой кости.
А дальше все легко проследить.
У него более дистальное мышечно-сухожильное соединение
чем у заднего сухожилия большеберцовой кости,
так что это тоже полезно.
И затем его сосед непосредственно сзади
и относительно параллельно на уровне скуловой кости
является сухожилием flexor hallucis longus.
И, как я уже говорил,
все, что связано со словом hallucis, означает большой палец ноги.
Итак, это сгибатель большого пальца ноги,
и он имеет самое дистальное мышечно-сухожильное соединение.
И если вы имеете дело с атлетом или бегуном,
не удивляйтесь, если увидите, что эта мышца
спускается в область тарзального тоннеля,
вызывая некоторые проблемы.
Некоторая чрезмерная застройка может вызвать скученность.
Теносиновит, отек, ганглии
также могут вызывать скученность в этой области.
И в итоге у вас могут возникнуть проблемы с сухожильным влагалищем FHL,
так как у него здесь есть свой собственный туннель,
и мы покажем это на одном из слайдов.
А вот flexor hallucis longus - это вот этот парень.
Также называется, и я не указал это на слайде,
и должен,
но способ запомнить это от медиального
или маллеолярного уровня и заднего
Том, Дик, и Гарри.
Так что это один из способов, которым люди будут помнить об этом.
Не является темой сегодняшнего дня,
это просто что-то еще, что ваш датчик
собирается проложить через себя.
Итак, если ваш зонд находится здесь на уровне скуловой кости
и вы делаете поперечный срез лодыжки,
здесь есть наши объекты
на левой стороне вашего экрана,
но правая сторона вашего изображения
будет просто все эти волнистые мягкие ткани.
И это, как правило, жировая подушка Кагера.
И затем вы можете увидеть анизотропный овал
на дальней стороне вашего экрана,
и это ахиллово сухожилие.
Так что имейте это в виду.
Это не главное на сегодня, но оно будет на изображении.
Итак, у нас есть срез, о котором я упоминал,
начиная с уровня маллеолярной кости.
Итак, медиальный маллеолус,
мы видим заднее сухожилие большеберцовой кости,
flexor digitorum longus.
И затем мы не будем фокусироваться на этих других парнях,
они не являются частью сухожилий.
А вот здесь находится мышечно-сухожильная часть
вашего flexor hallucis longus.
Мы будем двигаться
к длинной оси каждой из этих структур,
и вы можете увидеть ссылку на тот же осевой срез
или тот же поперечный срез здесь внизу.
Обратите внимание на угол, под которым должен двигаться преобразователь.
Я не хочу, чтобы вы шли под углом 90 градусов к коже здесь,
Я хочу, чтобы вы наклонили зонд,
Я хочу, чтобы вы наклонили ручку зонда к ахиллу.
И это позволит вам
этот хороший костяной щит для ориентира.
If you only take a 90-degree slice here,
even though it looks like you're going to have
a nice bony reference,
because of the shape of the tibia,
you're only going to catch part of the malleolus,
and the rest of the tendon
will be floating out in soft tissue.
Таким образом, это не очень большой ориентир
костных акустических ориентиров в области
если вы просто сделаете 90-градусный срез
от кожи вниз до маллеолуса.
Я хочу, чтобы вы наклонили датчик больше в сторону ахилла
и затем отвалили маллеолус кзади.
И я уточню это на живом скане,
но вот наш относительный угол трансдьюсера.
Вот сухожилие, о котором мы говорили.
Глубоко в этом месте,
это сухожилие отходит от маллеолуса.
Это часть комплекса дельтовидных связок.
Теперь вы знакомы с этими мягкими тканями.
То, что мы видим внизу, уже не является тайной.
А иногда эти слои дегенерируют
и имеют более ламинарный вид.
И теперь вы знаете, что можете перемещать лодыжку вокруг
и как бы видеть различия между ними
и если они являются проблемой или нет.
Но я видел связки,
старая дегенерация выглядела как синовит
потому что она была анизотропной в некоторых случаях
и не анизотропной в других срезах.
И это выглядело как пролиферативный синовит
выходящий из тибиоталярного сустава.
Но что на самом деле наиболее вероятно,
это дегенерация слоев связки
из-за которой все выглядит так, как будто исходит из сустава.
Итак, дистальнее маллеолуса,
теперь мы движемся по направлению к вставке.
Шея хвоста - отличный ориентир, чтобы проследить за этим.
А вот заднее сухожилие большеберцовой кости.
И тень навикуляра находится здесь.
Но динамический маневр - это то, что нужно.
Если все это выглядит неоднозначно
на пациенте, которого вы сканируете, а не на нашем сегодняшнем пациенте,
это будет очень легко увидеть.
Но пациент, которого вы сканируете,
если все эти ткани сливаются вместе
потому что у него очень дегенеративная лодыжка
и ткани просто не выглядят правильно,
тогда, вы знаете, мы используем ультразвук.
Итак, мы собираемся заставить его двигаться.
И я хочу, чтобы вы сделали инверсию стопы
и заставили этот навикуляр двигаться.
Так что мы сделаем это в живом исследовании,
но вы можете видеть, как навикуляр
тянет заднее сухожилие большеберцовой кости здесь.
И он очень веерообразный.
И она имеет очень анизотропную
характеристику глубоких тканей
потому что многие из этих волокон
зажимаются под пупком,
как и пружинная связка.
Таким образом, они образуют веер вокруг навикуляра.
Я слышал, что это описывается как змея, поедающая яйцо
в этой точке
где вы можете увидеть все эти веерообразные волокна.
Но заставьте ткани двигаться,
и это будет лучший способ обойти эти сухожилия.
Далее, сразу после этого.
Итак, вернитесь к заднему сухожилию большеберцовой кости
и затем просто переведите датчик
точно параллельно задней поверхности,
и вы поймаете flexor digitorum longus.
А затем просто пошевелите остальными пальцами, пальцами ног,
меньшими пальцами, чтобы заставить это сухожилие изолироваться.
Медиальный маллеолус, таранная кость попадает в поле зрения.
Давайте пройдем дистальнее и посмотрим, что произойдет
после уровня медиального маллеоляра,
потому что именно тогда я сказал, что все эти сухожилия
идут в разные стороны.
Снова пошевелите маленькими пальчиками ног,
и мы сделаем это в живом исследовании.
Но то, что выглядит как куча странных синовитов
и мусора
на самом деле просто эти поперечные виды
комплекса дельтовидных связок.
И мы не хотим называть все это жидкостью
или нарушением целостности тканей
до тех пор, пока мы динамически не посмотрим на дельтовидные мышцы.
Еще более задним числом в той же параллельной манере.
Итак, вы можете видеть, что теперь мы поворачиваем датчик
более задней части лодыжки на этом аксиальном срезе.
И вы можете видеть, как далеко мы ушли назад.
На этом изображении мы сильно наклоняем датчик к ахиллу
.
Итак, если вы хотите получить действительно хороший снимок
с костным щитом ваших кортикальных ориентиров
заднего мыщелка большеберцовой кости, таранной кости,
и пяточной кости, все в одном кадре,
и вот ваш субтазальный сустав,
вот как вы это делаете.
Вы просто прикладываете датчик к ахиллу
и затем сначала уточняете скелетные ориентиры.
А затем давайте пошевелим большим пальцем ноги.
Так что мы просто потянем большой палец ноги,
и вы можете увидеть, что дистальный мышечно-сухожильный узел
просто тянется через свой собственный туннель.
Есть остеофиброзный туннель
чуть выше субталярного сустава.
А вот ваш субталярный сустав в заднем направлении.
Вот сгибатель длинной мышцы галлюциса.
И я просто двигаю большим пальцем ноги.
Опять же, hallucis означает большой палец ноги.
И это ставит нас в очередь на живое демо
для медиальных сухожилий лодыжки.
Подождите секунду, пока я включу студию,
и мы сделаем это вживую.
Итак, мы вернулись к медиальной лодыжке.
Мы собираемся начать сканирование сухожилий,
что проще, чем сканирование связок.
Но мы идем от глубоких кортикальных структур
в большинстве ультразвуковых исследований опорно-двигательного аппарата,
и мы собираемся работать более поверхностно.
Итак, я собираюсь снова начать с медиальной маллеолуса.
Экран слева - в направлении медиальной маллеолы.
Очень легко увидеть ориентир.
И это определенно то, что легче увидеть
на 19-мегагерцовом датчике, а также.
Но давайте обратим внимание на анатомию
и широкое поле зрения, которое у нас есть.
Итак, вот задняя большеберцовая кость, этот овал,
это больший овал.
У него есть сосед здесь.
Это сгибатель длинной мышцы, понятно?
А затем они граничат друг с другом.
Они почти касаются друг друга прямо здесь.
А чуть дальше на изображении
видны нейрососудистые структуры,
на которых мы сейчас остановимся.
Но затем мы видим, как эта большая мышечная масса
направляется к ахиллу.
Итак, все это здесь внизу - жировой комплекс Кагера.
Вот само ахиллово сухожилие.
Так что вы видите это на слайдах анатомии, верно?
Итак, вот Ахилл, вот Кагера,
и затем вот, граничащая с ним FHL,
или flexor hallucis longus muscle belly,
которая проходит гораздо более дистально.
И давайте проследим за этим до тех пор, пока он не подойдет к концу.
Итак, мышечно-сухожильная часть находилась прямо здесь.
Не путайте это дистальное мышечное брюшко
с теносиновитом.
Во-первых, мы можем пойти по длинной оси и посмотреть, будет ли она двигаться.
Итак, начнем с этого.
Давайте посмотрим, как они все быстро двигаются.
Итак, по длинной оси мы начнем с медиальной маллеолуса.
И я не вижу здесь никаких сухожилий.
И затем мы собираемся отпасть
от длинной оси медиального маллеолуса.
Мы собираемся отвалить от него задним числом.
Мы будем держать наш зонд параллельно медиальному мыщелку.
Итак, первое сухожилие, с которым мы сталкиваемся поверхностно,
это заднее большеберцовое сухожилие.
И дистальнее маллеолуса
это когда сухожилия начинают идти в разные стороны.
Мы немного говорили об этом
при исследовании передней части лодыжки,
но то же самое относится к медиальному и латеральному исследованию,
то есть, как только мы находимся проксимальнее медиального мыщелка,
нам действительно не нужно сильно перемещать датчик.
Но как только мы продвигаемся дистальнее медиального маллеолуса,
вот тогда все они начинают двигаться
в разных направлениях к своим вставкам.
Но давайте просканируем заднюю поверхность большеберцовой кости.
Если бы мы хотели переместить его, это была бы инверсия.
Заставить навикулу двигаться в основном.
Таким образом, вы можете видеть, как сухожилие
в крайней правой части экрана натягивается
по мере того, как оно становится менее натянутым.
Хорошо, теперь я перехожу к задней части
заднего сухожилия большеберцовой кости.
Сразу же после него,
вот здесь находится еще одно сухожилие.
И чтобы перепроверить нашу работу
что это сгибатель длинной мышцы,
который, как мы знаем, идет к пальцам ног,
я просто пошевелю, пассивно, пальцами ног.
Поэтому я просто начну со второго пальца ноги,
третий, четвертый, пятый,
и просто убедитесь, что это группа сухожилий
которые мы здесь ищем.
Итак, под ними находятся большеберцовая кость, таранная кость.
Мы начинаем видеть небольшую тень
пяточной кости, появляющуюся в поле зрения.
Теперь, после этой бегущей параллели,
в игру вступают нейрососудистые структуры.
Это нормально.
Но давайте найдем этот sustentaculum tali пяточной кости.
Итак, это ваш задний субтазальный сустав
к пяточной кости.
И это говорит мне о том, что мы почти добрались
до того, чтобы увидеть FHL в движении здесь.
Итак, давайте получим длинную ось FHL.
И вы можете увидеть сустав.
Здесь находится задний подтаранный сустав,
который, в некоторых случаях,
сообщается с сухожильным влагалищем FHL.
Таким образом, вы можете иметь суставной выпот
, изливающий свою жидкость
в сухожильную оболочку в некоторых случаях,
так что имейте это в виду.
И давайте посмотрим на это сухожилие.
Я собираюсь пошевелить большим пальцем ноги, просто пассивно.
Итак, flexor hallucis longus,
Не знаю, упоминал ли я об этом на слайдах,
но hallucis означает большой палец ноги.
Очень легко увидеть, как он движется.
Но вы можете видеть, как дистальная мышечно-сухожильная часть
пытается пробиться вниз в свой собственный маленький туннель.
И вы просто не хотите называть это теносиновитом.
Не стоит называть это выпотом в суставе.
Если вы держитесь очень спокойно,
и на менее качественном ультразвуковом аппарате,
может показаться, что это все жидкость, а не мышцы.
Посмотрите, движется ли эта жидкость вместе с сухожилием большого пальца ноги, верно?
И если оно движется вместе с сухожилием,
то, вероятно, это только дистальная мышечно-сухожильная часть.
Хорошо, а что происходит после уровня маллеолярной кости?
Давайте погоняем их.
Я собираюсь переместить всю мою кучу геля.
После медиального маллеолуса,
хорошо, задняя большеберцовая кость выглядит,
она действительно выглядит наиболее полной здесь.
Таким образом, мы видим, что это очень широкое сухожилие принимает форму веера
Захват навикулярной кости.
Таким образом, она не просто прикрепляется к навикуле,
она обволакивает навикулу.
И здесь мы можем видеть несколько ветвей этого сухожилия.
Более глубокие ветви будут проходить под навикулярной костью
и направляться к нижней поверхности
самой медиальной клиновидной кости.
И затем эти медиальные волокна,
они будут оборачиваться,
подобно змее, поедающей яйцо,
вокруг навикуляра.
Итак, это навикуляр.
Вот осыпь.
И я могу просто вызвать небольшое
движение этого сухожилия.
Можно пассивно ослабить сухожилие
и посмотреть, не скапливается ли жидкость в сухожильных волокнах.
Но это один из способов динамического обследования,
просто поднять навикуляр
с первой плюсневой костью, в принципе.
Итак, это длинная ось.
Я собираюсь идти по короткой оси,
начиная с навикуляра.
Итак, это все навикулярные.
А вот нижняя поверхность навикуляра
, где мы захватываем большую часть
этого заднего сухожилия большеберцовой кости.
Итак, заднее сухожилие большеберцовой кости - это большой овал здесь.
Это нижняя поверхность навикуляра.
Поэтому, когда я вижу большой хрящевой интерфейс, как здесь,
это таранная кость.
А вот это - пружинная связка.
А это заднее сухожилие большеберцовой кости
и поперечное сечение.
Чтобы проверить нашу работу,
мы просто будем подниматься к медиальному мыщелку
с небольшим шагом в один сантиметр.
Мы просто будем ходить туда-сюда, туда-сюда.
И мы будем наблюдать, как это сухожилие огибает
и упирается в комплекс связок
, который мы только что отсканировали, как гамак.
И мы просто будем продолжать следовать за ним,
продолжать следовать за ним, продолжать следовать за ним.
Вот мы и вернулись к медиальному маллеолусу.
А его соседом является длинный сгибатель пальцев (flexor digitorum longus).
Прошу прощения, я действительно перевернул пробник.
Плохая привычка.
Поэтому мы вернемся вниз, чтобы еще раз проверить нашу работу
и пройдем по ней до...
Мы уже сделали самую сложную часть, верно?
И это были связки под ним.
Итак, вот навикуляр.
И здесь мы видим заднюю большеберцовую кость.
И вы видите два овала здесь, вот здесь, здесь и здесь.
Одна из них - пружинная связка, которая находится здесь.
А вот и задняя большеберцовая кость.
Итак, следуя этому, следуя этому, мы начинаем.
Хорошо, а что только что было на вершине
sustentaculum tali вот здесь?
Это не нерв,
это flexor digitorum longus просто движется,
что интересно, потому что вы также можете видеть
quadratus plantae здесь внизу движется с сухожилиями
потому что он просто уходит
медиальной стороны пяточной кости.
Хорошо?
Назад к навикуляру, так что,
или, простите, медиальный маллеолус.
Итак, медиальный маллеолус, сгибатель длинного пальца стопы (flexor digitorum longus).
Давайте сосредоточимся на этом.
Flexor digitorum longus идет сверху
Этот sustentaculum tali вы можете использовать.
Если вы потеряете его, мы можем использовать анизотропный артефакт
в наших интересах прямо здесь.
Итак, здесь он разрезан под углом 90 градусов.
Вот он с анизотропией.
Мы пойдем дистальнее и просто проследим за тенью вот здесь.
И это, вероятно, достаточно далеко
, если вы не ожидаете патологии
дистальнее узла Генри,
о котором мы поговорим
прямо сейчас.
Итак, вернемся к sustentaculum tali пяточной кости.
Итак, sustentaculum tali прямо здесь
выглядит как еще один медиальный маллеолус.
Вот FHL задним числом к нему.
Поэтому я просто буду пассивно шевелить большим пальцем ноги
и проверять свою работу.
И мы собираемся проследить за тем, как FHL
встречается с FDL, flexor digitorum longus.
И вот они становятся соседями,
и соприкасаются прямо здесь.
И прямо здесь, где мы видим ФХЛ
пытается пройти под ФХЛ,
этот ориентир, эта область прямо здесь, где они,
это как если бы вы скрестили пальцы,
как я делаю здесь в видео,
этот маленький ориентир называется узел Генри.
И это еще одна область для поиска абразивной патологии
где эти два сухожилия могут тереться друг о друга
и вызывать сильную боль в своде стопы.
И это здесь.
Это похоже на знак инь-янь
если разрезать его под правильным углом.
Таким образом, вы можете видеть эти два сухожилия
Используйте анизотропный артефакт в своих интересах.
Если вы хотите изолировать эти два сухожилия,
просто пассивно двигайте пальцами ног,
поэтому маленькие пальцы
а затем большой палец.
Но это узел Генри.
Если есть причины идти дальше,
просто продолжайте следовать за каждым из них по отдельности.
Но очень редко
нам нужно следовать за FHL дистально, например.
Очень редко нам нужно следовать за FDL
до его энтезиса на всем пути к цифрам.
Итак, узел Генри обычно является местом
где мы прекращаем сканирование этих сухожилий.
Но это примерно покрывает сухожилия.
Мы не очень хорошо видим сухожильные влагалища
если нет патологии,
за исключением задней большеберцовой кости.
Итак, я переключусь на 19-мегагерцовый датчик,
и мы покажем вам сухожильную оболочку
задней большеберцовой кости.
Итак, вот задняя большеберцовая кость.
Поднять глубину, захватить стрелу назад.
Гораздо более высокое разрешение.
Мы можем видеть сгибательный ретинакулум,
который будет закрыт в тарзальном туннеле.
Но flexor retinaculum,
tibialis posterior, flexor digitorum longus,
нейрососудистые структуры, которые мы рассмотрим позже.
И затем вот FHL
непосредственно кзади от этого sustentaculum tali calcaneus.
Я снова перепутал ориентацию, извините за это.
Итак, задняя большеберцовая кость, FDL,
и затем вы можете увидеть, что действительно, действительно хороший FHL.
А теперь давайте посмотрим на сухожильный влагалище ПТТ.
Вот здесь вы можете увидеть нормальный синовиальный скользящий слой,
эта маленькая анэхогенная область.
И если я захвачу большой палец и плюсневую кость
и немного поверну стопу,
то, как правило, произойдет скопление жидкости
вокруг задней большеберцовой кости,
если вы просто хотите увидеть оболочку сухожилия.
Но вот там, в углу, это нормально.
Не называйте его аномальным, если он не охватывает сухожилие.
Так что я бы увидел, по окружности,
Я бы увидел жидкость по всему сухожилию
если бы с ним было что-то не так.
И затем давайте просто посмотрим на эти связки
пока мы здесь с 19 мегагерцами
так как мы не сделали этого в последний раз.
Итак, здесь находилась задняя часть большеберцовой кости.
Мы собираемся дорсифлексировать стопу
и посмотреть на эти связки очень хорошо,
очень, очень высокое разрешение.
Я имею в виду, мы видим так много волокон,
этот широкий участок прямо здесь
все вплоть до таранной кости в этой точке.
Теперь перейдем к тибиоканеалу.
Итак, нам нужно увидеть sustentaculum tali, который находится здесь.
Немного уменьшилось поле зрения.
Так что увидеть широкую связку
за один раз не получится,
поэтому очень важно, чтобы кость была в поле зрения.
Итак, вот здесь, сразу, вот маллеолус,
поверхностный слой, глубокий слой.
Просто держите это в голове.
Глубокий слой переходит в таранную кость, поверхностные слои.
По большей части, все идут в пяточную кость
или в большеберцовую кость.
И вот этот комплекс тибиопружин под PTT.
Итак, вот PTT, который мы только что рассмотрели,
заднее сухожилие большеберцовой кости,
и вот та часть тибиопружины, которая находится прямо под ним.
Итак, большие преимущества
дает использование 19-мегагерцового датчика.
Гораздо более подробно.
Частота кадров на самом деле немного больше живой.
Так что если вы наблюдаете за пиканьем, щелчками, щелканьем,
этот датчик улавливает их в режиме реального времени.
Очень, очень хорошо.
И процедурно, это гораздо меньше датчиков на вашем пути
когда речь идет о выполнении инъекций вокруг стопы и лодыжки.
Таким образом, этот зонд имеет очень хорошую длину.
Сканирование от оси к короткой оси.
Как видите, мне не приходится много двигаться.
Например, чтобы сделать сканирование длинной оси
и короткой оси моего сгибателя дигиторума,
нужно просто двигать пальцами,
а не всей рукой, как в хоккейной клюшке.
Но это забота о сухожилиях.
Мы вернемся к разговору,
представим наш тарзальный тоннель,
а затем вернемся к живому сканированию.
Хорошо, теперь к тарзальному туннелю.
Мы пройдемся по ним,
потому что все плоскости визуализации уже были рассмотрены
и это довольно быстро
показать вам нейрососудистые структуры.
Итак, первое, на чем мы сосредоточимся, это на этом парне,
слоне в комнате, большеберцовом нерве.
И большеберцовый нерв разветвляется
и имеет медиальную и латеральную пяточную ветвь
на уровне тарзального туннеля.
Место раздвоения довольно разнообразно.
Так что вы хотите начать сканировать эти довольно высокие
и искать эти маленькие раздвоения,
или они могут уйти от вас.
А затем сзади, вы увидите, как парень катается по
в направлении шейки пяточной кости,
и это пяточная ветвь.
Нашей дорожной картой для всех нервов будут артерии.
Так что если вы не можете найти нерв,
поднимайтесь более проксимально
и смотрите сначала на артерию как на дорожную карту.
Вены последуют за ним.
Скорее всего, если вы сканируете что-то в этой области,
вы оказываете достаточно сильное давление
из-за большого воздушного промежутка
который появляется, когда мы сканируем медиальную лодыжку.
Так что ваше давление, вероятно, приведет к коллапсу вен.
Поэтому имейте в виду, что нам нужно добавить значительную кучу геля здесь
, чтобы показать, что мы не разрушаем вещи
как большой суставной выпот.
Теносиновит сгибателя hallucis longus, например,
очень часто встречается в тарзальном туннеле как место удушья.
Таким образом, вены могут быть хорошим маркером
того, какое давление на датчик вы оказываете.
Если вы оцениваете чужие ультразвуковые изображения,
посмотрите и попробуйте найти патентные вены.
И если вы не видите вен на снимке,
есть вероятность, что они оказывают слишком сильное давление на зонд.
И, наконец, у нас есть сгибательный ретинакулум
от большеберцовой кости до пяточной кости,
и это наш правильный тарзальный туннель.
Но это все другие факторы,
такие как сухожилия, суставы, которые могут иметь ганглиозные кисты.
В этих областях могут возникать занимающие пространство массы, например, рыхлые костные фрагменты,
.
Поэтому, если вы не видите изменений диаметра нерва,
следует искать оссификации в лодыжке,
старую рубцовую ткань, которая кальцифицирована
и цепляется за нерв
против сухожилия flexor hallucis longus, например,
или flexor digitorum редко.
Я не вижу, чтобы нервные ветви
упирались в flexor digitorum обязательно
так же сильно, как в flexor hallucis longus.
Но вот здесь, на этом ретинакулуме
находится типичное место удушья.
Чтобы получить действительно хорошее изображение анатомии,
вы начинаете более проксимально.
Таким образом, сначала вы захватите лишь небольшой участок
ретинакулума.
Итак, если мы находимся высоко над тарзальным туннелем у входа,
то сначала мы увидим действительно хороший сгибатель ретинакулума,
но он сузится до нуля
потому что мы действительно косо рассекаем ретинакулум.
Но это дает нам хорошую отправную точку
для нашего тарзального туннеля здесь.
Итак, задняя большеберцовая кость, длинный сгибатель голени.
И теперь мы можем поговорить о нейрососудистых структурах,
таких как маленькие артерии и нервы.
На данный момент он все еще лежит как один нерв,
но я скажу, что эти ветви
готовы начать расщепляться.
Итак, мы переместим датчик дистально
в соответствующий тарзальный туннель,
и анатомия и ландшафт
и все начинает меняться.
Так что это уже не только голень,
вы увидите много таранной кости
после того, как вы покинете голень
и упретесь датчиком в шейку пяточной кости.
Вы увидите больше костных акустических ориентиров
более выраженных именно здесь,
например, sustentaculum tali.
Это огромная достопримечательность.
Нам нужно покачать ФХЛ, подвигать большим пальцем ноги,
и показать, где вы находитесь.
Но это очень похоже на медиальную маллеолус.
И вы не хотите называть это медиальным маллеолусом
потому что здесь у нас гораздо больше ткани.
И чтобы немного прояснить ситуацию
что еще здесь происходит,
мы имеем поверхностную дельтовидную связку
в области sustentaculum tali.
Мы знаем, что в области таранной кости, так далеко сзади,
это поперечные сечения, скорее всего,
нашего заднего комплекса глубоких тибиоталярных связок.
Таким образом, где-то здесь есть глубокая и поверхностная
вставка.
Но поверхностно к нему,
у нас есть тибиоканеальная связка, которая была большой.
И затем у нас есть заднее сухожилие большеберцовой кости.
Поверх него - flexor digitorum longus.
Поверхностно к sustentaculum tali пяточной кости.
И этот ориентир действует как точка поворота
для FHL, чтобы обернуться вокруг
и сделать этот поворот с этой костной акустической спинкой
для обеспечения рычага, который нужен, чтобы повернуть за угол.
Таким образом, у него есть свой собственный туннель.
И вы увидите еще один маленький фасциально-остеофиброзный туннель
для FHL, в котором она будет отдыхать.
А еще дальше, сзади, вы увидите мышцу
, начинающуюся на медиальной шейке пяточной кости,
которую мы кратко рассмотрели
на прошлом вебинаре, посвященном плантарной фасции.
А вот это и есть начало нашей четырехглавой мышцы
на медиальной шейке пяточной кости.
All those little soft tissues that are there,
we're really just focusing on what's happening with the FHL
and the space that is created by this wedge
underneath the flexor retinaculum
above the FHL
and kind of posterior
to the sustentaculum tali of the calcaneus.
Итак, мы просто проведем зондом от проксимальной части к дистальной.
Мы собираемся пошевелить большим пальцем ноги
так, чтобы вы могли видеть эту тень
прямо против шейки sustentaculum tali,
и начать двигать большим пальцем ноги.
И мы сделаем это в режиме реального сканирования.
Он будет выглядеть примерно так, потому что это одна и та же модель.
И затем все эти мягкие ткани здесь,
это мышца, которую мы обсуждали здесь,
quadratus plantae,
вместе с нервно-сосудистыми структурами.
Опять же, у меня нет цветного допплеровского снимка,
но мы сделаем его в живом исследовании.
А затем мы уже рассмотрели мягкие ткани вот здесь.
Вы можете видеть это.
Теперь, когда вы знаете, как выглядят связки в лодыжке,
вы знаете, что это не задняя большеберцовая кость.
Вы знаете, что это задняя большеберцовая кость.
Вы знаете, что горизонтально, как праща, под этим
находится одна из ваших дельтовидных связок.
Поэтому приятно иметь такую уверенность
в том, что охватывает сустав, прежде чем мы затронем сухожилия
при оценке голеностопа.
Давайте перейдем к живой демонстрации.
А после демонстрации будет время для вопросов и ответов,
так что приготовьте свои вопросы.
По мере того, как мы будем проводить живое демо,
начните вводить эти данные в чат портала
портала вопросов и ответов на Zoom.
Но давайте переключимся на живое сканирование и начнем.
Хорошо, тогда вернемся к
15-4 мегагерцовому датчику и к тарзальному туннелю.
Экран слева - это снова маллеолярная сторона.
Итак, я верну свою стрелу обратно.
И давайте начнем с простых структур,
которые являются артериями и венами, поверхностными.
Мы собираемся включить цвет
и посмотреть, что делает этот кровоток.
Если вы не видите, как заполняются эти маленькие вены,
вы либо слишком сильно давите
и видите только артерию,
ваши настройки цветового потока
не могут быть установлены на достаточно чувствительные,
либо вам просто нужно нарастить ткани дистальнее вены.
Итак, вы видите, что я просто надавливаю на дистальную часть
и просто работаю с кровотоком вверх проксимально
как эти вены оттекают обратно к сердцу.
И вы можете сделать это с помощью ультразвука.
Так что если вы сомневаетесь
в структурах, которые мы сканируем,
просто включите цвет и используйте его как дорожную карту.
Но поскольку вы видите, что я работаю проксимальнее,
эта задняя большеберцовая артерия будет следовать за большеберцовым нервом
до тех пор, пока она не разветвится на три части.
Итак, мы должны увидеть, как пяточная ветвь отталкивается первой
и направляется назад.
И мы можем видеть, как медиальный и латеральный плантарные нервы
отходят от него здесь.
Следуя дистально к sustentaculum tali,
мы видим два отдела нерва
для медиального и латерального подошвенного нерва, что очень хорошо.
А затем мы переключимся на 19 мегагерц
и действительно получим хорошую оценку на них.
Но что хорошо в большем поле зрения
так это то, что я могу видеть медиальную и латеральную части.
И я думал, что у меня здесь пяточная часть,
но я потерял ее.
Но мы сосредоточимся на этих двух здесь
на экзамене 19 мегагерц.
Итак, переходим на 19.
Возвращаемся к маллеолусу.
И вы можете видеть, что мы получим гораздо больше четкости,
гораздо больше деталей нервов с 19-мегагерцовым датчиком.
Собираюсь поднять глубину на более мелкий уровень.
А теперь давайте проследим за этими (неразборчиво)
и посмотрим, есть ли что-то внутри нервов
, что, как мы заметили, может способствовать возникновению проблем.
Поэтому я ищу отек нерва,
Я ищу занимающие пространство образования, отложения кальция,
старые, костные фрагменты в тарзальном туннеле.
Но особенно здесь, на уровне FHL
где sustentaculum tali пяточной кости
находится с FHL,
этот маленький тоннель здесь, где мы видим большой выпот
будет собираться и давить на нервы
на этом уровне тарзального тоннеля.
Итак, уровень тарзального туннеля определяется
на уровне flexor retinaculum,
который является этим парнем, поверхностно.
Давайте проследим за этим.
Итак, перед вами сгибатель длинного пальца кисти (flexor digitorum longus).
Вот заднее большеберцовое сухожилие.
А здесь я вижу сгибатель ретинакулум
, берущий начало от медиальной маллеолуса.
Этот треугольный темный клин,
это наш flexor digitorum longus,
или, простите, это наш flexor retinaculum.
И мы будем следовать дистально
по направлению к шейке пяточной кости
и просто определим, где находится наш тарзальный тоннель.
Итак, мы видим эту маленькую, тонкую линию.
Это помогает двигаться динамично,
но мы можем видеть эту тонкую линию flexor retinaculum.
Я буду держать палец на пяточной кости.
Вот так.
Итак, пяточная кость, вот мы и на месте.
И вот этот сгибательный ретинакулум погружается вниз
почти до уровня бугорка пяточной кости.
Но чуть глубже
находится наша четырехглавая мышца, расположенная здесь внизу.
И вы можете видеть эти волокна
поднимающиеся примерно на этот уровень своего происхождения, я бы сказал.
И здесь мы видим, что пяточная ветвь
уже начинает отторгаться.
А затем у нас остаются медиальный
и латеральный плантарные нервы.
Давайте немного спустимся в глубину,
немного увеличим усиление
и следуйте, следуйте за нервами.
Но это было, я имею в виду, что это большинство
сканирований тарзального туннеля.
Я ищу массы, занимающие пространство.
Я ищу ФХЛ, теносиновит, ганглиозные кисты,
все, что может сдавливать нерв
при прохождении его через узкий вход в тарзальный туннель.
И убедитесь, что нервы выглядят равномерно,
что у меня нет опухших пучков или шванном.
Бросьте цвет, если подозреваете, что поблизости может находиться что-то еще
.
Но это практически все параметры.
Вы можете двигаться по длинной оси здесь,
но нет большой корреляции
в наблюдении проблем с нервом
и длинной оси здесь на этом уровне
потому что этот тоннель настолько широкий,
есть много места для движения нерва в любом случае.
Но длинная ось может помочь вам соотнести
длинную и короткую оси для диагностики.
Если вы проводите процедуры в этой области,
скажем, в заднем субтазальном суставе,
что будет рассмотрено в одной из будущих лекций,
то вам поможет так называемый инструмент сравнения цветов.
Итак, мы можем бросить наш цвет на
и попасть либо в верхнюю часть, либо в нижнюю.
И мы можем проводить процедуру
с заднего аспекта, например, здесь.
И мы можем провести иглу под сосудами
и под,
под всеми страшными структурами
в этот задний сустав
и одновременно с этим включить цвет.
Таким образом, мы видим, что процедура отображается внизу.
Пока мы еще живы, мы можем видеть артерии,
мы можем видеть вены,
и не прерывать нашу процедуру
со всеми этими артефактами от вспышки иглы.
Так что при проведении процедур следует учитывать один момент.
Как и все инструменты в вашем наборе инструментов,
сравнение цветов - действительно хороший инструмент.
Вы также можете идти бок о бок.
Бок о бок обрезает стороны датчика
для центрирования изображения.
И я думаю, что это может выглядеть немного запутанно,
как будто это все одно изображение.
Итак, верхний низ - мой любимый.
Итак, это все для тарзального туннеля.
Мы не будем проводить здесь никаких измерений
потому что здесь нет стандарта.
Есть несколько статей,
но нет настоящего,
реального стандарта, которому бы все следовали,
как в случае с кистевым туннелем.
Просто хорошо осмотреть нервы,
увидеть, что может их сдавливать,
любые занимающие пространство образования,
любые изменения диаметра нерва,
все то, что мы ищем
при других патологиях иннервации нервов.
Но здесь нет стандарта,
насколько велика медиальная пяточная кость,
или, простите, медиальная плантарная,
насколько большой должна быть латеральная плантарная
или насколько большой должна быть пяточная ветвь?
Для этого нет стандарта
как для кистевого туннеля.
Так что все относительно.
Сканирование, проверка с другой стороны - хорошая практика,
но по большей части, это все для тарзального туннеля.
Я благодарю всех вас за то, что вы присоединились к нам сегодня.
На этом запись вебинара завершена.
В этот момент мы перейдем к вопросам и ответам.
- [Крис] Да, безусловно.
Как сказал Дэниел, сейчас мы принимаем вопросы,
так что вы можете идти вперед и поместить их в поле для вопросов и ответов,
либо внизу, либо сбоку вашего экрана там.
И да, следующая заключительная часть будет во вторник, 11 октября.
И это использование ультразвука для оценки латерального голеностопа.
И чтобы получить информацию об этом, записаться на него,
вы можете посетить нашу страницу вебинаров на сайте Sonosite
по адресу secure.sonosite.com/behindthescanwebinar.
- [Дэниел] Спасибо, Крис.
Мы оставим это на несколько секунд
и посмотрим, будут ли поступать вопросы.
Иногда нам задают вопросы.
Они не записываются,
поэтому просто знайте, что ваш вопрос
не будет частью записи.
Так что не стесняйтесь, что вы не можете ничего спросить.
Мы не будем повторять это в записи.
Но...
- [Крис] Да, я не вижу ничего
проходящего в данный момент.
- [Дэниел] Хорошо.
- [Крис] Да, позвольте поблагодарить вас, Дэниел,
за то, что вы нашли время, чтобы собрать
эту невероятную презентацию для вебинара.
Просто масса отличной информации.
Итак, всем большое спасибо, что присоединились к нам.
И как я уже сказал, во вторник, 11 октября,
используется ультразвук для оценки латерального голеностопа.
И, надеюсь, мы увидимся с вами тогда.
Большое спасибо, что присоединились.
Ультразвук может расширить возможности физического обследования голеностопного сустава, снизив при этом стоимость лечения. Присоединяйтесь к вебинару, чтобы рассмотреть нормальную соноанатомию и часто визуализируемые структуры медиальной лодыжки. Наш эксперт вживую просканирует и продемонстрирует, как оценить сухожилия, мышцы, сложные дельтовидные связки и тарзальный туннель медиальной лодыжки. В программу также включена живая сессия вопросов и ответов, чтобы прояснить моменты и помочь преодолеть плато в обучении, возникшее после предыдущего обучения ультразвуковой диагностике голеностопного сустава. Этот вебинар будет полезен начинающим и средним пользователям ультразвука.
Что вы узнаете
- Уверенно определяйте костные ориентиры, помогающие ориентироваться в структурах медиальной лодыжки
- Определите анатомию, которую следует избегать при проведении процедур с использованием игл в области медиальной лодыжки
- Обзор советов, хитростей и подводных камней при ультразвуковой визуализации медиальной лодыжки
Дэниел Шелтон, RT(R), является директором по развитию рынка опорно-двигательного аппарата компании FUJIFILM Sonosite. Дэниел 18 лет проработал сонографом опорно-двигательного аппарата, и 12 из этих лет - в компании Sonosite. В настоящее время он возглавляет отдел развития рынка опорно-двигательного аппарата, где работает над распространением информации о преимуществах ультразвукового исследования в пунктах оказания медицинской помощи.
Этот образовательный вебинар предназначен для медицинских работников, а не для пациентов или потребителей. Материал предоставлен в общеобразовательных целях, как справочник и дополнение к профессиональному опыту, образованию и подготовке, и не должен рассматриваться как исключительный источник информации такого рода. Данный образовательный вебинар не предназначен для того, чтобы рекомендовать какое-либо устройство для конкретных показаний или давать показания к применению того или иного устройства. Профессиональная ответственность практикующего врача заключается в том, что он всегда должен проявлять независимое клиническое суждение в каждой конкретной ситуации. Компания Fujifilm не несет ответственности за неправильное использование информации, предоставленной на вебинаре. Данный образовательный вебинар не дополняет, не заменяет и не отменяет маркировку устройства, включая инструкции по применению, которые прилагаются к любому продукту FUJIFILM Sonosite.