- This webinar is on examining hip anatomy
and structure with point-of-care ultrasound the
posterior hip.
This is part four of a four-part series on the hip,
and you may view the recordings of the rest
of the series on this website listed up here.
Before we begin, please be advised all attendees are muted.
You may type your questions into the q
and a box in the toolbar located at the bottom
of your screen at any time.
We will conduct a q and a session at the end
of the presentation and demonstration.
This webinar will be recorded in Archive
for future reference as well.
Our presenters today are Daniel Shelton and Bill Medford.
Daniel Shelton is the director
of musculoskeletal market development
for Fujifilm Sona site.
Daniel spent 16 years
as a dedicated musculoskeletal sonographer
and 10 of those years have been here at SonoSite.
He now leads musculoskeletal market development
where he works to spread the word about the benefits
of point-of-care ultrasound.
Bill Medford is the lead musculoskeletal specialist
for Fujifilm SonoSite with 40 years of experience
as a sonographer, including 22 years specializing in
musculoskeletal sonography.
Bill is an expert in using point-of-care ultrasound across
the breadth of MUS musculoskeletal specialties.
Bill, I will turn it over to you to get started.
- Well, thank you Laura and welcome to everybody
to the final presentation in our posterior
hip webinar series.
And with that we'll move along.
Today what you're going to see are images produced off
of the Sono site PX newly launched
about six months ago.
The PX office PX offers unmatched image clarity
and a system design that will be found to be very adaptable
in examination rooms.
Transducers cover the full breadth of transducers
that you're used to seeing with socy products.
Transducers that you'll see utilized today include the
linear 15 to four megahertz transducer as well
as the curved five to one megahertz transducer.
Also, when we're doing looking at structures with
that have SU anatomy, that's very superficial.
We want to use a higher frequency probe
and our linear 19
to five megahertz transducer offers the highest frequency
ever developed with sono site products
and results in
exceptional image clarity.
We won't have any demonstrations of that today,
but for any superficial imaging,
certainly a transducer to consider.
The anatomy that we will be covering today include D SI
joint, the gluteus maximus, piriformis,
quadrat, ephemeris, the hamstring complex, as well
as the sciatic nerve
bony acoustic landmarks.
Always. Our starting point in identifying anatomy
include the posterior superior iliac spine,
- The sacro iliac joint,
the dorsal iliac wing,
the sacral foramina,
the greater sciatic foramen,
and the ischial tuberosity.
- Let's start with the SI joint.
The SI joint is a di arthrodial joint.
It's sacral surface is covered with hy lung cartilage
and the iliac surface is lined with fibrocartilage.
It is smooth in the young and becomes irregular with age.
It can become unstable due to ligamentous injury
or laxity, which can result in instability and discomfort.
Ultrasound can be the procedure of choice
for therapeutic injection.
We begin our examination at the posterior
superior iliac spine
with the transducer placed in a transverse body plane.
At the level of the PSIS either identify a
viable on the image or by palpation.
Once we've identified the PSIS, we're going
to move the transducer distally
until we get this wider portion of the SI joint,
which we see on this sonographic image.
And then we'll want to move the transducer even a little bit
more distal to recognize this narrower point of
the SI joint.
Note that when we're more proximal, that the iliac side
has a steeper contour down to this wider joint
as opposed to when we're more distally.
The iliac side is more flattened
and we see that the joint is narrower.
Injections can be delivered at any location.
Some feel that the injection,
therapeutic injection is more effectively delivered at this
narrower place where up
above in the wider portion
of the SI joint there are more ligamentous constraints
and it's felt that the delivery of injections may not be
as effective in in sliding down into this narrower
portion of the joint space.
A needle is guided from medial to lateral
in plain when we're doing injection guidance procedures
under ultrasound of the sacroiliac joint,
the gluteus maximus we covered in our lateral hip,
but it is a posterior structure,
but it becomes a lateral insertion,
so we're covering it both places.
The gluteus maximus is the primary extensor
muscle of the hip.
It also assists with external rotation and abduction.
It is the largest
and most superficial of the gluteal complex
and is innervated by the inferior gluteal nerve.
Its origin is along the posterior aspect
of the dorsal ileum
and along the lateral aspect
and postal lateral aspect of the sacrum.
It will also blend with the lumbar fascia
and the sacral tubus ligament along
with the tensor fascia lata.
Its connection to the
IT band stabilizes the femur along the surface
of the tibia while standing during relaxation
of the extension extensors ultimately
to insert on on gertie's tubercle of the tibia.
A more proximal point
of insertion is along the gluteal tuberosity of the femur.
Daniel, I'll turn it over to you to demonstrate the SI joint
and gluteus maximus.
- All right, thank you Bill. I am gonna wait on
that to go full screen.
There we are. Thanks for joining us again today.
In front of me, I've got a sono site PX
and our live model here.
Just to orient everybody,
because you're gonna see a few different camera angles.
We've got proximal this way,
which may be I'll be doing the right hip.
They're laying down on their belly, so
proximal distal is this way.
And then from our upper camera angle,
I've labeled in the corners up here, proximal and distal.
And then you can see the same camera on the bottom.
So I know when we're, when we're zoomed in here,
it can be a little bit disorienting,
but I do want to kind of point that out ahead of time so
that everybody's familiar with what we're viewing here.
So we've got proximal this way, we distal this way.
And then just like we do in all the other hip
and pelvis courses,
I do wanna talk a little bit about patient modesty here.
This is the posterior hip. This is no exception.
So what I've got is two blankets here
that I'll be scanning kind of through a window
that I open up.
I've already tucked the blanket into the upper part of the
pants because we're gonna be right up here on the SI joint
and working our way inferiorly.
So for this first part of the presentation,
I'm coming from the top side down
and I've got the shorts pulled down here,
and they are tucked in here.
I've got this second blanket here just
to expose the upper part of the hip there.
So our, our ileum being
here and sacrum being here, I can, I can palpate that PSIS,
which will be the beginning of our examination.
Gonna have a little bit of gel here.
Again, this is the 15 to four L 15 four transducer.
I'm gonna spin the transducer around.
I had the orientation marker facing medial
or to the midline, and I just went ahead
and maybe by luck plop down right on the PSIS.
That may not always happen.
So if it doesn't, let's talk about going
and finding that that more superficial bony landmark.
So if you just set the transducer down and, and,
and you're kind of wondering where you might be, we need
to find a bony prominence, okay?
And if it's this with the slope on it,
this is the ileum here.
And what we're gonna do is just follow that ileum up high,
high, high, high until it's meets its most peak.
And then I'm gonna go proximal to distal to find the,
the absolute apex of that thing right there.
Now, if you start more midline,
you may catch this flat plate of the sacrum
and the spine of the sacrum.
So here's one of the spinous processes of the sacrum here,
and we're just gonna follow that down laterally.
Now, don't stumble on the first thing
that looks like a joint.
Those are just sacral foramen.
This could be S two or S one depending on how proximal I am.
But I need to go even more lateral until we see
that high riding bony peak of the PSIS.
So what I'm doing there is I'm, I'm planting the medial side
of the transducer with a finger like I did in a lot
of other body parts like the elbow
where we pivot and windshield wiper.
And I'm just gonna be moving my thumb across this way
until I see that PSIS really nice.
And what that does is it, it really nicely opens the joint
for the upper SI joint or the superior SI joint.
And you can even see the anti tropic
artifact of these ligaments here.
So that that lets you know that we're in the ballpark.
And as Bill mentioned, if we're coming in for an injection,
it's gonna be from midline to lateral this way.
Now let's follow that joint, the PSIS being easier
to follow inferiorly.
We're gonna follow that inferiorly, inferiorly inferiorly
until it completely disappears into the superior sciatic
framing, which would be here in the piriformis is
down here, which we'll get to.
But that tells me that I've gone
beneath the inferior SI joint, which is right here.
You can see that joint really nicely right there.
Not this space right here.
So this is the most inferior margin of the ileum.
And if I drop my thumb inferiorly,
you'll see it disappear completely and the sacrum remains.
So right here is that scro iliac joint,
and you can see the joint really nicely on the cyte px.
Superficial to that, these are the fibers of the glute max.
They're oblique, they dive this way.
So they're crossing my transducer obliquely
and you can see them jumping up
and over to dive onto the sacrum here.
So what I'm gonna do, I know that they slant this way
to wrap over the tr so I'm just gonna pivot
the transducer this way
until we elongate the muscle fibers of the glute max.
And it's a very broad muscle.
I can follow it right across the ileum.
And it's not necessarily a part of a examination protocol
on the posterior hip, even though
the more applications we find to do ultrasound on the hip,
especially the posterior hip,
the more it may become somebody's protocol.
But if clinically indicated, you would want to chase these,
the, the, the origin of these fibers,
you can actually see the glute max jump up
and over the sacrum here to that lumbar fascia
that bill mentioned right there, that little feathery edge.
So that's pretty neat. I'm gonna go even more inferior.
More inferior, more inferior until we see the glute max
really tapered up onto what looks like
the spine of the sacrum.
And we're actually down here at the coddle epidural anatomy.
So that's actually the sacral cornew that we're seeing here.
Maybe for a different subject in pain management
or something, we'll go over the cocal epi epidural anatomy.
But following that glute max laterally, laterally,
laterally, you can see how nice and parallel the fibers are.
And I'm sure Bill will mention when we get to piriformis,
which is right here, just how nice
and parallel they are to each other.
Bill, did I miss anything so far
while Bill unmutes I'll, I'll keep scanning that glute max.
I'm gonna add a little bit of gel getting a little
dry. There
- We go.
Daniel, I'm back on the PowerPoint now.
- Alright. All right,
go ahead Bill.
- Okay, let's move to the piriformis.
Daniel mentioned
that piriformis fibers do parallel the fibers
of the overlying gluteus maximus
and the piriformis courses like the gmax diagonally
its origin is on the anterior sacrum,
specifically three bundle attachments between the first
and second, second and third and third
and fourth anterior sacral foramina.
It exits through the greater sciatic foramen
and inserts onto the superior aspect
of the greater trocanter.
Also to be aware of is a sciatic nerve
as it comes out from what is
behind the piriformis muscle to cross over in front
of the Jemele eye and raders.
And ultimately the quadratus femes us 17%
of sciatic nerves, however, run through the piriformis
and predisposes this subgroup to tingling, numbness
and pain along the sciatic nerve and deep into the buttocks.
So where do we begin when we look for the look
for the piriformis muscle, we're going
to begin at the PSIS
and our transducer is going to, as where we started
with the SI joint is going to be placed as the PSIS.
Our next transducer movement is going to slide laterally
with the lateral aspect of the transducer towed in.
We're going to employ the heel toe maneuver,
this being the heel, this being the toe.
We're gonna tow in to
to level out this iliac wing so that
we have a continuous appearance
of bone on the under surface of
what here is gluteus medias.
Once we have established that we're going
to slide the transducer distally
and oblique the transducer to correspond
with the diagonal course of the piriformis.
So directly transverse up here
to demonstrate the iliac wing slide down until we lose
that continuous iliac wing
and begin to see the sciatic foramen.
Once we lose that bit of bone up here
and we come to
the sciatic foramen, we begin to see,
once we oblique the transducer along the diagonal course,
we'll begin to see the piriformis
adjacent anatomy that might help us identify.
This is again, the sciatic nerve
and the superior gluteal nerve.
And the associated vessels in particular
might turn on color doppler
and recognize the inferior gluteal nerve,
gluteal artery here.
So the sonographic appearance is again,
fiber's very parallel to one another,
gmax piriformis.
And we can use a dynamic maneuver by flexing the knee
and rotating the femur to see translation
of the piriformis back and forth.
I'm sure Daniel will be demonstrating
that in our lives scanning.
Moving a little further south, we'll go from the piriformis.
We'll cross over the GLI
and the OB trait to the quadratus fems.
Quadratus femoris is an external rotator
and adductor of the thigh.
It also assists in stabilizing the hip joint.
Its origin is at the lateral margin of the
- Ator ring.
And
- And I, I'm sorry, its lateral margin is
that the ator ring just superior to the ischial tuberosity,
which is where we'll find the hamstrings inserts.
It's distal insertion is on the quadrat tubercle
and the inter tro enteric crest of the posterior
medial femur right along here
and here on the sonographic image.
So this is the quadratus femes. Where do we begin?
We place the transducer at
or near the gluteal fold
where we'll recognize the bony acoustic landmark
of the ischial tuberosity medially.
And laterally we'll recognize the femur
quadratus femoral bridges that gap.
This is the ischial femoral space
and is a zone of impingement
of the overlying sciatic nerve.
Dynamic maneuvers can help
us recognize snapping that may occur due to a lessening
of this distance
and snapping at the ichi femoral space.
Okay, Daniel, I'll turn it over to you.
- All right, thanks Bill. As Bill mentioned, we are going
to go inferiorly on the hip now,
and I've re draped the hip, we're still proximal this way,
but I've got the shorts now up
and I've, I've taken the time to tuck
and protect the the patient's undergarments.
And then what we're gonna do is just expose
down to the gluteal fold.
So what we're gonna be looking at now is the inferior SI
joint, and we're gonna walk our way to the ilium
and then we're gonna go south into
that superior sciatic foramen.
And that will help us find the piriformis.
So left side of the screen again is gonna be medial,
and we're looking for a bony landmark there.
So let's find out which part of the, the
inferior SI joint that is.
It looks like I fell right on it.
So what we're gonna do is follow this ileum.
Now let's follow the ileum laterally, laterally, laterally.
There we go. And all I'm gonna do is just fall into
that superior satic notch.
So it's just a little short movement
and I can already tell I'm in that ballpark
because I can see that superior gluteal artery just resting
right here.
And what we're gonna do is throw our color feature on,
and I wanna be able to see that little artery.
And what that's doing is just a clue to say, Hey, I'm about
to hit the superior satic foram.
And you're gonna see that that artery start
to shoot straight up and down, headed towards my transducer
as it wraps up and around the inferior margin of the ileum.
So the very, very next structure underneath that
is gonna be our piriformis here.
So diagnostically, L 15,
great transducer to look at all these little fibers.
And I can see this big pizza slice headed laterally over
the isum.
So here we have isum piriformis,
inferior gluteal artery, superior gluteal artery.
And I think the, I always relate things
to food for some reason.
So I do, I think the piriformis just
looks like a big pizza slice.
It's a triangular shape structure.
It's gonna go up and over the isum.
As Bill mentioned, we start
to see the superior jamella right here
as it rests right on top of there.
And then just before we get to the isum down here, we've got
that sciatic nerve,
or at this point could be the distal lumbar complex still,
but here it is as a nice tight group of nerve.
So it's probably already sciatic at this point,
but this is nerve.
And then up over the isum is the superior jamella.
And then just resting on top of that superior jamella,
if I keep going laterally, is the piriformis
muscle in this thin strand is starting
to make itself into the piriformis tendon procedurally
and dynamically.
I like to switch over to the curvilinear probe.
So I'm gonna take a second to do that.
And I'm gonna select the C five one transducer
with a musculoskeletal exam type
to get a broader field of view.
And if your general patient population is not
of the body habitus of our model today,
you're really gonna want to consider
getting a carline probe.
So I'm starting with the left side of the screen again
to the patient's medial side,
things are gonna look a little bit different.
So I wanna go find a familiar landmark.
So what I have to do is find my inferior SI joint
or any of the part of the sacrum is fine,
and then move the probe laterally to the ileum.
So here this big ski slope here is the ileum,
the inferior part of that slope.
I'm aiming the beam all the way
to the anterior pelvis actually.
So here's minimus medias maximus.
So just to give you an idea of the broad field of view
that we get with the C five one transducer.
It's really nice just to get you oriented.
So let's follow the ileum now south.
And I need to see the ileum split into two pieces there.
So left side of the screen, sacrum side of the screen,
I see this opening, but I still see two bony landmarks.
So sacrum here and the beginnings of the isum here.
Back to our pizza slice piriformis here.
If I wanted to check my work on the inferior part
of the ileum, you can see
that superior gluteal artery pulsating really nicely
activate the color feature.
Again, check your work,
make sure you're still familiarizing yourself,
but you can just see the more broad field of view
that you get outta the coline and more appreciation
for the whole structure as that
that superior gluteal artery is just hugging the border,
the piriformis there.
Get my arrow back out here. So this is the
piriformis. Yeah, bill, go ahead
- Real quick.
Show how the angle of the transducer is
because frequently the most, one
of the most common mistakes I see,
and I I'm sure you do too, is
that the transducer isn't oblique
to go along the diagonal course of the piriformis.
- That's true, bill, I just kind of instinctively did that
because I've just, I've just scanned so many of the hips.
But when you're first learning this,
and I stumbled through a lot of things on the posterior hip,
it's kind of the final frontier on in terms of the joints
that we typically cover for me.
And I did find it useful to go ahead
and elongate the glute max.
Remember that those are running parallel to each other.
And the glute max is such an oblique structure.
We need to pivot our transducer
and set ourselves up for the long axis of the piriformis.
So there you can see
and I can palpate the trope to find out.
So here's tr and I'm aiming right at the trope.
It's not a horizontal structure,
it's a very much a vertically oriented oblique structure.
So here we have GL glute, max, max,
long axis, piriformis, long axis,
and you can even see some of the central tendon
of the piriformis starting to show itself here.
As we get over to the is yum superior isum here,
right on the upper margin of the isum,
here's our superior Jamila.
With more penetration out of a lower frequency transducer,
you can very nicely see the inferior gluteal artery,
the sciatic nerve down a little deeper.
We get into some pudendal structures, maybe
for a pain management talk we could get into.
But for the general survey, we're gonna keep following
that piriformis out laterally.
And we start to see that that posterior
femoral acetabular joint here, neck
of the femur trope starting to make itself known here.
I do see a lot
of people struggle when they're looking for a piriformis.
They start at the trope and they call just any
of these rotating structures.
A, a piriformis.
When when I was first learning
to do posterior hip a while back, I made the miss
call when doing external rotations
and just looking for the trope here.
And we call, oh, there's our piriformis.
And we got really excited. I'm gonna bring the arrow
to the spot that we got excited about.
Saw a huge wavy flag tear right there.
I mean, what else could that be?
It's the big it it,
it's the big rotating muscle we see on the anatomy scan.
And we sent it out for an MRI
and it came back as an wouldn't, you know,
as a quadratus femoris tear.
And that's when we really got to learn, hey, we need
to take a little bit more time
and start with our bony landmarks from the pelvis,
from the ileum, work our way south
from the superiors static notch where, you know,
it originates on the anterior sacrum there.
And so the two bones we have in the, in the,
in the view here,
and I'm gonna try to bring the leg where
you can see me rotate.
Upper left is sacrum.
Mid screen right is the isum.
And all I'm gonna do is just rotate passively.
Don't let the patient do it for you
because it'll start activating all the,
the surrounding gluteal structures
and it'll move your transducer.
Also an angle consideration is not
to stay per just perpendicular to the skin
because these structures tend to dive away
when the patient is laying down
and you are looking, say at a skeletal model, the
the ileum is not flat this way the ileum is diving this way
like two plates obliquely oriented.
And what I need to do is aim into
that big ileum wing this way, not this way.
So I need to be 90 degrees to the ileum
before I get down into the piriformis.
So starting with our familiar bony landmarks, again,
we have our big ileum here.
We can see glute max and mead
and I'm just gonna fall into that superior satic notch.
You can see the bones opening up right there closing up.
So I'm scanning superior, inferior, superior, inferior.
And now I'm gonna oblique the probe and go long axis there.
And all I'm doing now is, is just confirming my location
of the piriformis with the internal
and external rotations passively.
Gotta do this passively or it'll be a very frustrating exam.
- Daniel, while you're there, we have a question
and we usually wait until we're finished.
But while you're there, we have a request
to see if you can show the sciatic nerve
pause just a little bit and point it out for people to see.
Please.
- You bet. Right here,
see this triangular wedge resting against the isum.
So this is sciatic nerve, it's lateral
to the arterial structures
of the inferior gluteal artery in the pudendal.
And you could follow it down
and watch it stay on the edge of the isum and then jump up
and over that neck of the isum here.
And we'll get into the remainder
of the sciatic nerve when we get into quadratus femoris.
But I'm still just following that sciatic nerve
where my arrow is using.
Well it gets lost in a little bit of anisotropy.
Let's start right back up here again.
There, there is where, lemme go right back to where I was.
So here's our piriformis.
Sciatic is sitting just right here
and it's not just a centimeter
or so of motion,
you're gonna see the sciatic nerve climb upwards
there
and it is still subject to anti atropy.
So I kind of, kind of let it get away from me there,
but here it is, it's a flat ribbon at this
point over the isum.
So let's follow that, that nerve right here.
I keep remembering to move my arrow
and more distally.
It's really nicely, reliably found right here on top
of the quadratus femoris as this little triangle.
So screen left, we've got our ischial tuberosity
and our hamstring origins.
And then right here is the sciatic nerve.
And then here's that quadratus femoris.
And we could try to trace that proximally to see
that little, see the, an isotropic transition it's trying
to make right there.
So this is inferior jamella here it is on top
of there, there's the sciatic.
What I'm having to do is rotate my probe
and head back up towards the sacrum.
And here's where it's still kind of a flat ribbon.
- I would say that I've found it helpful to go down
to the quadratus femes and the ischial tuberosity
and identify it at that label
and then follow it up to the piriformis.
- That's what I just, that's what I just did.
And it kind of highlighted that anti isotropy,
but here it is trying to, trying
to maintain that perpendicularity.
But I'm, what I'm finding myself having
to do is almost like a rainbow of the transducer
to stay 90 degrees to the nerve
as it curves up and over theum.
So here it is, nerve sciatic, sciatic, sciatic, sciatic.
Remain that 90 degree relationship as I climb up
and over and I'll find myself
down at the quadratus.
Oh, there it is.
- I think that's great. Daniel. One other, one other thing.
Sure. One more time.
Could you demonstrate the dynamic,
dynamic motion of the piriformis?
- Sure. So back to our familiar landmark,
I'm gonna lose the arrow for a minute
because I need two hands.
Come up here to the sacrum
and the big tip here is as you go laterally
to aim back into the ileum, okay,
so we're aiming into the ileum, not 90 degrees,
to the skin, into the ileum.
And we see that big ski slope of the ileum.
And what I'm gonna do is just fall down keeping the sacrum
in the upper left portion of the screen.
That would be one of my other scanning tips, pearls
that I'm observing while I'm, while I'm sitting here talking
to you guys, sacrum upper left
and I'm gonna watch this, this horizontal bony structure
split into two pieces here.
When I see those two pieces,
I know I'm in the superior sciatic foramen.
You're gonna tilt the probe or rotate it.
In this case I just went clockwise
and that opens up that big triangular
pizza slice shaped piriformis.
And I'm gonna confirm that just
by doing passive rotations internally and externally.
And I'm on the medial or yeah, more medial side of the isum.
And you can see this muscle,
the more external rotation I apply,
which would be internal rotation I guess.
I hope that answers your question.
- Very good, thank you.
We, I'll share my screen
and we'll move on to the hamstrings.
So the hamstrings originate from the ischial tuberosity.
They can, they contribute to assisting with hip extension
and knee flexion as each
of the hamstrings muscles traverse the both the hip joint
and the knee joint.
There are three muscle tendon structures
that comprise the the hamstrings,
the semimembranosus muscle tendon, as well
as the semi tendonosis and long head of the biceps.
The semimembranosus muscle tendon group originates off the
sup lateral issue, tuberosity
and inserts onto the medial epicon dial.
So the semimembranosus here comes underneath
the semit
and the biceps to insert right here
on the ischial tuberosity.
And then it comes down
and inserts on the medial tibial condyle.
The semi tendinosis
and long head of the biceps are conjoined
the postal and the insert on the postal lateral ischial
tuberosity as one point of origin.
There are two heads to the bicep tendon, a long head
and a short head proximally.
The short head originates from the line aspera of the femur.
The in the insertion
of the biceps femorals is on the fibular head.
And at this point the long head
and the short head have become a common tendon
to insert as
as a single tendon onto the fibular head.
The semi tendinosis, on the other hand,
inserts on the antrum medial tibia as one of the pez
and serene tendons.
All of the hamstrings are innervated by the tibial branch
of the sciatic nerve.
So where do we begin?
We begin again at the gluteal fold
or near it,
at which point we'll recognize the hyper coic bony
acoustic landmark
of the issue tuberosity shape much like a matter horn
with a bony prominent peak over the, over the top
of which we will see on the lateral aspect,
the conjoin tendon of the semit
and the biceps femoris also just lateral,
as Daniel just covered nicely in his live demo.
The sciatic nerve will be identified
if we turn the transducer 90 degrees now.
And we look at
these structures in the long axis,
we'll see the ischial tuberosity superficial,
we'll see the conjoint tendon
and deep to that as we fall off the bone,
we'll see the semimembranosus tendon.
This, these are the tendon only portions
of the hamstrings complex proximally.
If we follow them more distally, we'll we'll see.
And we'll want to interrogate the myotendinous junction.
The biceps is the most commonly torn,
the most common running tear is a
musculo tenderness tear that you'll only see
that you frequently will see just immediately adjacent
to the central tendon.
A little further distal from here,
the sciatic nerve.
We're going to begin where Daniel demonstrated
before, I like
to interrogate it beginning at the piriformis.
We're going to position our transducer along the piriformis
so that again, we see the,
the thicker portion of the piriformis.
By the way, piriformis, the Latin
for piriformis is pear shaped as opposed to the pizza slice
that you were talking about, Daniel.
I must agree though that it is shaped more like a pizza,
a slice of pizza than a pear.
But the piriformis than we'll see the sciatic
nerve and adjacent to it,
the inferior gluteal artery.
If we slide the transducer distally now
past the gli
and the ator to the isum, again this is
that same image where we see the ischial tuberosity,
the conjoin tendon and slightly lateral to it.
We'll see the sciatic nerve
always good when you're looking at the
sciatic nerve at this level.
See this is, we don't, the depth of this image isn't set
to image the quadratus femes.
But at this level, always wise
to just look at the quadratus femes,
there are dynamic maneuvers that can be done
to demonstrate ischial femoral impingement
and snapping that may occur due to that.
And recognize decrease in
space here that could contribute to irritation
of the sciatic nerve.
Once we move slightly more distal, we're going
to be in the upper portion of the posterior thigh
where we'll see the conjoining tendon
and its myo tendonous component
with the biceps femoris laterally,
the semi tendinosis medially.
We'll see the typical tadpole shape
of the semimembranosus tendon
and the underlying semimembranosus muscle.
So myo tendinous junction
and laterally we'll identify the
- Sciatic nerve.
That concludes
- The PowerPoint presentation.
Daniel, I'll let you finish it up
with a live model demonstration of structures please.
- Alright, thanks Bill. So I've switched back over
to the L 15, linear 15 megaherz transducer.
There we go. And I'm gonna re-expose the hip back here
and pick up where we left off.
This time my bony landmark is gonna be the ischial
tuberosity and lateral.
I should see that, that sciatic nerve really nicely.
And to check my work,
we'll look at the quadratus femoris again, left side
of the screen will be medial.
And if, if you joined late, you can see in the upper corner.
This is superior, this is inferior, this is lateral,
this is medial here.
So I'm gonna place the transducer down here
where I believe I should find initial tuberosity.
If I don't see one right off the bat, what I have
to do is just follow these shadowing structures
up more medially.
Here we go. So let's find out which kind of bone this is.
I'm gonna follow it down and see if it, it comes
to a nice point and that's gonna be our ischial tuberosity.
I've run outta gel, so I'm just gonna squeegee some gel
down more inferiorly.
There we are. So we've got this, this prominent
bony peak here, just lateral to
that prominent bony peak of the ischial tuberosity.
We can see that conjoin tendon structure
starting to show itself.
I'm gonna keep moving laterally just
to orient myself a bit more.
So here's quadratus femoris, here's that sciatic nerve.
So we can see all those structures really nice.
So we know we're in the ballpark, we
know where we need to be.
Do now to differentiate these fibers,
I'm gonna bring my depth up because I can,
we want a more shallow depth and a more high resolute image
and we're gonna use tropic artifact to our advantage
and kind of split apart these layers here. So Dan,
- I'm gonna interrupt just for a second.
I know the image from your PX doesn't translate
to the zoom presentation perfectly.
I'm gonna have you just decrease your
gain just a little bit.
- Oh good. Good call Bill Zoom definitely does.
- Thank you.
- Hopefully that's better. Very good.
So we could see these layers differentiate themselves here
on the, on the hamstrings kind of common origin.
Deep down here we've got the deeper semi menos,
semi tendinosis, overlaying that
and laterally at that conjoin structure.
We've got our biceps femoris and we could trace these down
and watch the biceps femoris tendon move its way laterally
and its extended muscle belly here.
And semi tendinosis would be our next landmark,
just slightly medial to that.
And underneath the semi tendon
or the biceps femoris, here's our s static nerve just
as a a reference.
So I'm down at the, the, the gluteal fold again,
here we've got tendinosis.
Let's use isotropy to our advantage here. This.
So even though there's a component here,
our more superior showing tendon right here medially is our
semimembranosus, this little cleft edge.
And let's watch it join up with the semi tendinosis
and then the, the biceps femoris laterally.
So you can almost get all three of 'em in a row,
even though there is a conjoin component to it.
Here is biceps femoris,
semi tendinosis, semi menos.
This this little isolated shadow here.
So I'm just barely rocking the transducer like we do the
biceps tendon in the groove to see
what subtleties we can get.
What you don't wanna do is get in the habit of calling
that a tendinosis, even though that's in the name of one
of the, one of the tendons.
That is not a, a pathology if you can get it to fill in.
So an isotropy back here is really helpful,
but it can also be very misleading
and we don't wanna call things degenerated if they're not.
So now I'm gonna take one of these tendons here in this case
we'll we'll focus on menos
and rotate the probe so that the pro, the left side
of the screen is facing proximal.
So we've got our isum here
laterally.
It's really nice to see biceps femoris go ahead
and shoot off and go do its own thing.
And I could follow that, that more laterally oriented
structure pretty easily.
I'm gonna bring my pro more medial now
and focus more on the semi menos
and tendinosis area here, which we
can see really, really nicely.
It looks like a lot of tendons always insert
like a big bird's beak.
And we see that same pattern back here on another tuberosity
on the body, on the ischial tuberosity.
So we've got our conjoin tendon here superficially
and then deep, deep, deep down here where
as Bill pointed out, I'm not sure if gains
coming through on zoom.
I'm gonna auto this,
- Try your TGC deep.
- Yeah, there we go.
Hopefully that helps.
- Yeah, notice that we're trying to go. There we go.
You're seeing a little bit there Daniel.
The semimembranosus deeper,
but this is with the, give you an idea of how
nice the penetration is with the linear 15
to four megahertz transducer.
- Very true. Most of these higher frequency transducers
don't have much of a range to them.
And this, you know, we're scanning 15 to four
so really depends on where we are in the screen,
how deep we're trying to shoot, whether I'm in res or gen.
And I've dropped my frequency down to the gen spectrum.
So I'm on the lower lower end of that bandwidth,
which is really helping me with penetration here.
I'm gonna move laterally to my sciatic
and I'm gonna go cross section again,
find our ischial tuberosity, check our gain
with zoom, which looks a little hot.
I'm gonna hit auto. There we go.
Auto's doing a really good job.
So ischial tuberosity again here we have our,
our sciatic nerve
and quadratus femoris just to check our work.
And I kind of already went through the sciatic so I'd,
I'd find that to be redundant
to trace the sciatic approximal
time on it just a short time ago.
- Let's just follow distally, Daniel to the upper thigh to
- You. Got it.
- Yeah. - So what I'm gonna do is add a little bit of gel
'cause I know, I know I'm about to follow a track here
and it might even be nice to see it split
if, if, if I've set the camera
to go down there.
- Oh, very - Good. Looks like I did.
Okay, so quadratus femoris
back up here at the isum.
Here we are and let's
follow this structure here.
Sciatic nerve distally distally,
distally cross-section is the way to go.
I know that these nerves look really,
really pretty and long axis.
- Let's just turn, let's just turn the game
down just a little.
Daniel. Thank you. Perfect.
- You bet it's blinding you.
Okay, so sciatic nerve distally, distally distally.
Keep following it distally.
And we should start seeing an offshoot here
of the common peroneal
or common fibular nerve depending on when you went
to med school or started learning this,
I figured we'd already see it start
to bifurcate, but we're not quite there.
So here's the popliteal fossa where my hand is
and maybe I missed the bifurcation.
It should have already. There it is.
Okay. So right where my arrow is, you can see the
bifurcation take place right there.
That's just not separated. Hang on.
Oh that's not right 'cause it's gonna follow the
biceps femoris just as a scanning pearl
because I sure would not think to see,
- I think the main thing is Daniel, let's just go down
as far as the Mercedes-Benz sign to show how
to identify the conjoin tend,
and you're right there, the conjoin tendon, more superficial
between the biceps femorals and the, and the semi tendinosis
and then the semiosis,
that tad pole shaped structure there to the left.
Yep. And then the sciatic nerve so
that folks can identify at that level
where the nerve is and the two tendons in question.
That's a very common location for hamstring,
my tendonous injury.
- Great point Bill. And I really like that Mercedes-Benz,
that's a thing to put in the slides.
- I also wanna leave a little time
for questions if there are any.
- Now's the time. - Yeah, go ahead.
If you have any questions, put 'em into the q and a box
and we will address those.
- Yeah, this has concluded the normal part of the exam
and we're happy to stick around for a few minutes and,
and just answer these questions on the fly
however you want them to, to be addressed.
If there's something that you'd like reviewed again
that we did cover.
And depending on the subject that we didn't cover,
there's also an opportunity
to cover a few of those things too.
But I think, you know, posteriorly bill
orienting to the superior
sciatic foramen is just, it's just the way to go.
I'm just following the sciatic of long axis,
which has seemed, seems
to be helping me out quite a bit compared
- To earlier.
Good question here, Daniel is issue bursa, right?
As it arcs over the top of the conjoint tendon.
- That's another one of those bursa
that we're really not gonna see it
unless there's some pathology there,
- Right?
- But if you want, if you wanted to see that interface, it,
it's not a bad idea to add a little dynamic component
to your exam and just kind of roll,
roll the glute max a little bit by getting the femur
to rotate so you could at least delineate, hey, where does,
where do all of these connective tissue layers
begin and end?
And, and the answer to that,
sometimes depending on the patient's body habitus,
which we don't have a problem with today,
but when you're out in the, out in the real clinical world,
sometimes these tissue interfaces are not so obvious.
So what I'm doing is just causing an external rotation
by moving the leg
and I'm isolating that glute max superficially
over the ischial tuberosity in a, in a, in the hamstrings.
And I'd be looking for a bursa right up in that spot that
- Was so similar to what we do with the,
with the trocanter bursa.
- Absolutely. You know, this is ultrasound, make it move.
You know, static images are not going
to help you answer a lot of questions.
So anytime you get a chance, you need
to make these structures move
and oppose each other as frequently as you can.
And then, and sometimes you're gonna expose some additional
pathology like adhesions that are not
so obvious on a static image.
- Daniel, one other question we had was to
revisit the where, where it's common
to see a myo tendonous tear of the hamstrings.
So maybe down, start
with the conjoin tendon at the Mercedes-Benz sign
level and Sure.
Just follow that central tendon.
And that's basically what we're doing as we're following
that central tendon there
and we're looking right adjacent to it for any change in
what is normal echo architecture where the my,
where the muscle comes into the tendon right
- There.
Yeah. This nice little interface right here.
And now I'm tenderness Yeah,
I've left the myo tendus portion and now
- I'm as, as you proximally.
- That's correct. - So it's just
that myotendinous location kind like what we see
with gastro tears right up against the tendon
and you're looking for fluid defect, you're looking
for a change in that normal penate pattern
or starry eye appearance.
If you're short axis to the course of muscle,
you're just looking for a change in that.
What otherwise is a typical
echo architectural appearance right there.
Beautiful. See how you follow, see
how he's following that down.
So anywhere along
and adjacent to that central tendon is where you're going
to see changes, appearance change there,
you see the semimembranosus tendon deep to it.
See that tadpole looking structure there.
Hope that answers the question.
Are there any other questions that we have?
I'm not seeing any, Laura.
I think with that we'll turn it back over to you.
- Great. Bill, by any chance, do you have
that last slide that you can show? Or do you
- Want Oh yes, I, I do.
Thank you.
- Just so everyone knows, we will be posting the recordings
of all these webinars at this website that you see here,
secure dot sona site.com/behind theskin webinar
and look forward to some new webinars posting in January.
We'll have a few on in the MSK market
on dorsal wrist and carpal tunnel.
So I just wanted to let everyone know
that those are coming soon.
- Great. And we wish you all a happy holidays.
- Absolutely. And thank you all for joining us today
and thank you Bill and Daniel again
for an exceptional presentation and demonstration.
Very well done.
- Thanks everybody.

https://www.youtube.com/watch?v=A666VIJhqQ0

Transcript

0:00 - Этот вебинар посвящен изучению анатомии тазобедренного сустава

0:01 и структуры с помощью ультразвукового исследования

0:02 задняя поверхность бедра.

0:03 Это четвертая часть сериииз четырех частей, посвященных бедру,

0:04 и вы можете посмотреть записи остальных выступлений на сайте

0:05 серии на этом сайте.

0:06 Прежде чем мы начнем, пожалуйста, обратите внимание на, что все слушатели отключены.

0:07 Вы можете ввести свои вопросы в поле q

0:08 и поле на панели инструментов, расположенное внизу

0:09 экрана в любое время.

0:10 В конце мы проведем сессию вопросов и ответов

0:11 презентации и демонстрации.

0:12 Вебинар будет записан в архиве

0:13 для дальнейшего использования.

0:14 Наши сегодняшние ведущие - ДэниелШелтон и Билл Медфорд.

0:15 Дэниел Шелтон - директор

0:16 развитие рынка опорно-двигательного аппарата

0:17 для сайта Fujifilm Sona.

0:18 Дэниел провел 16 лет

0:19 как специализированный сонограф опорно-двигательного аппарата

0:20 и 10 из этих летпровел здесь, на SonoSite.

0:21 В настоящее время он руководит развитием рынка опорно-двигательного аппарата

0:22 где он работает над распространением информации о преимуществах

0:23 ультразвуковая диагностика в пунктах оказания медицинской помощи.

0:24 Билл Медфорд - ведущий специалист по опорно-двигательному аппарату

0:25 для Fujifilm SonoSite с40-летний опыт работы

0:26 в качестве сонографа, в том числе22 года специализировалась на

0:27 сонография опорно-двигательного аппарата.

0:28 Билл является экспертом в области использования ультразвукав точечных медицинских учреждениях

0:29 широта специализации опорно-двигательного аппарата MUS.

0:30 Билл, я передамвам, чтобы вы начали.

0:31 - Что ж, спасибо Лауреи добро пожаловать всем

0:32 на финальную презентацию в нашей задней

0:33 серия вебинаров по бедрам.

0:34 И с этим мы продолжим.

0:35 Сегодня на сайтевы увидите изображения, созданные на основе

0:36 недавно запущенный сайт Sono PX

0:37 около шести месяцев назад.

0:38 PX office PX предлагаетнепревзойденную четкость изображения

0:39 и дизайн системы, который, как выяснится, очень легко адаптируется

0:40 в смотровых кабинетах.

0:41 Преобразователи охватывают весь спектр преобразователей

0:42 которые вы привыкли видеть нас продуктами socy.

0:43 Преобразователи, которые сегодня можно увидеть на сайте, включают в себя

0:44 линейный преобразователь от 15 до 4 мегагерц, а также

0:45 в качестве изогнутого пяти-одного мегагерцового преобразователя.

0:46 Кроме того, когда мы делаем, рассматривая структуры с

0:47 которые имеют анатомию SU,очень поверхностны.

0:48 Мы хотим использовать более высокочастотный зонд

0:49 и наш линейный 19

0:50 до пяти мегагерц преобразовательпредлагает самую высокую частоту

0:51 когда-либо разработанные с помощью продуктов sono site

0:52 и приводит к

0:53 исключительная четкость изображения.

0:54 Сегодня у нас не будет никакихдемонстраций этого,

0:55 но и для любой поверхностной визуализации,

0:56 безусловно, преобразователь, который стоит рассмотреть.

0:57 Анатомия, которую мы сегоднярассмотрим, включает в себя D SI

0:58 сустав, верхняя ягодичная мышца, пириформис,

0:59 квадрат, эфемерида, комплекс подколенных сухожилий, а также

1:00 как седалищный нерв

1:01 костные акустические ориентиры.

1:02 Всегда. Наша отправная точкав определении анатомии

1:03 включают заднийверхний подвздошный корешок,

1:04 - Крестцово-подвздошный сустав,

1:05 дорсальное подвздошное крыло,

1:06 крестцового отверстия,

1:07 большим седалищным отверстием,

1:08 и ишиальный бугорок.

1:09 - Начнем с сустава SI.

1:10 Сустав SI - это ди-артродиальный сустав.

1:11 Крестцовая поверхностьпокрыта легочным хрящом

1:12 а поверхность подвздошной костивыстлана фиброхрящом.

1:13 У молодых она гладкая, а с возрастомстановится неровной.

1:14 Она может стать нестабильнойиз-за повреждения связок

1:15 или дряблость, что может привестик нестабильности и дискомфорту.

1:16 Ультразвук может быть процедурой выбора

1:17 для терапевтических инъекций.

1:18 Мы начинаем рассмотрение с задней части

1:19 верхний подвздошный отдел позвоночника

1:20 с датчиком, расположенным на сайтев поперечной плоскости тела.

1:21 На уровне PSIS либо определить

1:22 можно определить на снимке или при пальпации.

1:23 После того как мы определилиPSIS, мы собираемся

1:24 для перемещения датчика в дистальном направлении

1:25 пока мы не получим эту более широкуючасть SI сустава,

1:26 что мы и видим на этом сонографическом снимке.

1:27 А затем мы захотим переместить датчикеще немного

1:28 более дистальный, чтобы распознатьэту более узкую точку

1:29 sI-сустава.

1:30 Обратите внимание, что когда мы находимсяпроксимальнее, то сторона подвздошной кости

1:31 имеет более крутой контур, спускающийся к этому более широкому суставу

1:32 в отличие от того, когда мы находимся более дистально.

1:33 Подвздошная сторона более плоская

1:34 и мы видим, что стык стал более узким.

1:35 Инъекции можно делать на сайтев любом месте.

1:36 Некоторые считают, что инъекция,

1:37 терапевтическая инъекция болееэффективно выполняется в этом месте

1:38 более узкое место, где вверх

1:39 выше в широкой части

1:40 в области SI-сустава имеетсябольше связочных ограничений

1:41 и считается, что доставкаинъекций может быть неэффективной

1:42 так же эффективен в скольжениивниз в этот более узкий

1:43 часть суставного пространства.

1:44 Игла направляется от медиальной к латеральной поверхности

1:45 когда мы проводим процедуры по наведению инъекций

1:46 при ультразвуковом исследовании крестцово-подвздошного сустава,

1:47 ягодичная мышца, которую мырассмотрели в латеральной части бедра,

1:48 но это структура заднего плана,

1:49 но она становится боковой вставкой,

1:50 так что мы покрываем его в обоих местах.

1:51 Gluteus maximus -основной разгибатель

1:52 мышца бедра.

1:53 Он также помогает при внешнейротации и абдукции.

1:54 Это самый большой

1:55 и самая поверхностнаяягодичного комплекса

1:56 и иннервируетсянижним ягодичным нервом.

1:57 Его начало расположено вдоль задней стороны

1:58 дорсальная подвздошная кишка

1:59 и вдоль боковой стороны

2:00 и латеральный аспект крестца.

2:01 Он также будет сочетаться с поясничной фасцией

2:02 и крестцовой трубчатой связкой вдоль

2:03 с напряженной фасцией лата.

2:04 Его связь с

2:05 IT-бандаж стабилизирует бедренную костьпо поверхности

2:06 голени в положениистоя во время релаксации

2:07 разгибателей в конечном итоге

2:08 вставить набугорок большеберцовой кости.

2:09 Более близкая точка

2:10 место введения - вдольягодичного бугорка бедренной кости.

2:11 Дэниел, я передаю слово, чтобы вы продемонстрировали работу SI сустава

2:12 и gluteus maximus.

2:13 - Хорошо, спасибоБилл. Я буду ждать

2:14 чтобы перейти в полноэкранный режим.

2:15 Вот и мы. Спасибо, чтоснова присоединились к нам сегодня.

2:16 Передо мной сонографический сайт PX

2:17 и наша живая модель здесь.

2:18 Просто чтобы сориентировать всех,

2:19 потому что вы увидитенесколько разных ракурсов.

2:20 У нас есть проксимальный путь,

2:21 что, возможно, я буду делать правильное бедро.

2:22 Они лежат на животе, поэтому

2:23 проксимальный дистальный - вот так.

2:24 А затем с верхнего ракурса камеры,

2:25 В углахя обозначил проксимальный и дистальный отделы.

2:26 А внизу вы можете увидеть ту же камеру.

2:27 Так что я знаю, когда мы,, увеличиваем масштаб,

2:28 это может немного дезориентировать,

2:29 но я хочу указатьна это заранее, чтобы

2:30 чтобы все были знакомыс тем, что мы здесь видим.

2:31 Итак, проксимально мы находимся здесь, а дистально - здесь.

2:32 А затем, как мыделаем во всех других бедрах

2:33 и таза,

2:34 Я хочу немного поговоритьо скромности пациентов.

2:35 Это заднийбедра. Этот случай не является исключением.

2:36 Итак, у меня есть два одеяла

2:37 что я буду сканироватькак бы через окно

2:38 что я открываю.

2:39 Я уже заправил одеялов верхнюю часть

2:40 брюки, потому что мы собираемсяпрямо здесь, на SI суставе

2:41 и работать в ущерб себе.

2:42 Итак, первая частьпрезентации,

2:43 Я иду сверху вниз

2:44 а шорты я натянул ниже,

2:45 и они спрятаны здесь.

2:46 У меня здесь есть второе одеяло

2:47 чтобы обнажить верхнюю часть бедра.

2:48 Итак, наша подвздошная кишка

2:49 здесь и крестец здесь, ямогу, я могу пальпировать этот PSIS,

2:50 который станет началомнашего исследования.

2:51 У нас есть немного геля.

2:52 Опять же, это трансдьюсер 15 -four L 15 four.

2:53 Я собираюсь покрутить преобразователь.

2:54 Маркер ориентации был направлен медиально

2:55 или по средней линии, и я просто пошел вперед

2:56 и, возможно, по счастливой случайностиокажется прямо на PSIS.

2:57 Это может произойти не всегда.

2:58 Так что если нет, давайте поговорим о том, что делать дальше

2:59 и обнаружить, что это болееповерхностный костный ориентир.

3:00 Так что если вы просто установите датчики, и,

3:01 и вы задаетесь вопросом, где вы можете быть, нам нужно

3:02 чтобы найти костный выступ, хорошо?

3:03 А если это вот это, с уклоном,

3:04 это подвздошная кишка.

3:05 И вот что мы сделаем:просто следуйте за подвздошной кишкой вверх,

3:06 высоко, высоко, высоко, покане достигнет своего пика.

3:07 А затем я пойду от проксимальногок дистальному, чтобы найти,

3:08 абсолютная вершинавот этой штуки.

3:09 Теперь, если вы начнете со средней линии,

3:10 вы можете увидеть эту плоскуюпластину крестца

3:11 и крестцовый отдел позвоночника.

3:12 Вот один из спинныхотростков крестца,

3:13 и мы простопроследим за этим по бокам.

3:14 Не споткнитесь на первом, что

3:15 это похоже на косяк.

3:16 Это просто крестцовые отверстия.

3:17 Это может быть S 2 или S 1в зависимости от того, насколько близко я нахожусь.

3:18 Но мне нужно пройти ещеболее боковой путь, пока мы не увидим

3:19 этот высокий костяной пик PSIS.

3:20 Итак, я делаю так:Я сажаю медиальную сторону

3:21 преобразователя с помощью пальца, как я это делал во многих

3:22 других частей тела, например, локтя

3:23 где мы поворачиваем и стеклоочиститель.

3:24 И я просто буду двигатьбольшим пальцем в эту сторону

3:25 пока я не увижу, что PSIS действительно хорош.

3:26 И что это делает, так это то, чтодействительно хорошо открывает сустав

3:27 для верхнего SI суставаили верхнего SI сустава.

3:28 И даже можно увидеть антитропик

3:29 артефакт этих связок.

3:30 Это позволит вам узнать, что мы находимся в шаровой доступности.

3:31 И, как упомянул Билл, если мыпридем на инъекцию,

3:32 это будет от средней линиик латеральной.

3:33 Теперь давайте проследим за этимсуставом, PSIS проще

3:34 следовать за низшим.

3:35 Мы будем следовать за этимхуже, хуже, хуже

3:36 до полного исчезновенияв верхней седалищной артерии

3:37 обрамление, которое будетздесь, в пириформисе

3:38 здесь внизу, к чему мы еще вернемся.

3:39 Но это говорит о том, что я ушла

3:40 под нижним суставом SI, который находится здесь.

3:41 Вы можете видеть, как этот шовочень красиво выглядит.

3:42 Только не в этом помещении.

3:43 Таким образом, это самый нижнийкрай подвздошной кишки.

3:44 А если я уроню большой палец некачественно,

3:45 вы увидите, как он полностью исчезнет, а крестец останется.

3:46 Вот здесь находится подвздошно-крестцовый сустав,

3:47 и на cyte px видно, что стыкочень красиво выглядит.

3:48 Поверх него расположеныволокна максимальной ягодичной мышцы.

3:49 Они косые, они ныряют в эту сторону.

3:50 Значит, они пересекают мой трансдьюсерв косом направлении

3:51 и вы можете увидеть, как они подпрыгивают

3:52 и перевернитесь, чтобы погрузиться в крестец.

3:53 Итак, что я собираюсь сделать, я знаю, что они наклонены в эту сторону

3:54 чтобы обернуть его, так чтоЯ просто поверну

3:55 преобразователь таким образом

3:56 пока мы не удлиним мышцыволокна ягодичной мышцы.

3:57 И это очень широкая мышца.

3:58 Я могу проследить за ним по всей подвздошной кишке.

3:59 И это не обязательночасть протокола осмотра

4:00 на задней поверхности бедра, даже если

4:01 чем больше приложений мы находимдля проведения ультразвукового исследования бедер,

4:02 особенно задней поверхности бедра,

4:03 тем больше он может статьчьим-то протоколом.

4:04 Но если есть клинические показания,вам захочется их преследовать,

4:05 происхождение этих волокон,

4:06 вы можете увидеть, как увеличивается максимальный объем ягодиц

4:07 и над крестцом здеськ поясничной фасции

4:08 вот этот законопроект,, с небольшим перьевым краем.

4:09 Так что это очень здорово. Ясобираюсь стать еще более неполноценным.

4:10 Больше нижних, больше нижних, пока мы не увидим максимальную ягодичную мышцу

4:11 очень сужается к тому, что выглядит как

4:12 позвоночник крестца.

4:13 А мы здесь, внизу,, рассматриваем анатомию эпидурального отверстия.

4:14 Это и есть крестец, который мы видим здесь.

4:15 Возможно, для другогопредмета в области обезболивания

4:16 или что-то в этом роде, мы рассмотриманатомию эпидуральной анестезии.

4:17 Но после этого ягодичныемаксимально латерально, латерально,

4:18 сбоку, вы можете увидеть, насколько хорошои параллельно расположены волокна.

4:19 И я уверена, что Билл упомянет, когда мы перейдем к пириформису,

4:20 которая находится прямо здесь, как приятно

4:21 и параллельны друг другу.

4:22 Билл, я ничего не пропустил

4:23 пока Билл не отключает меня, япродолжаю сканировать этот ягодичный максимум.

4:24 Я добавлю немногогеля, чтобы получить немного

4:25 сухой

4:26 - Мы уходим.

4:27 Дэниел, я вернулся к PowerPoint.

4:28 - Хорошо. Хорошо,

4:29 продолжайте, Билл.

4:30 - Итак, переходим к пириформису.

4:31 Дэниел упомянул

4:32 что волокна пириформисадействительно параллельны волокнам

4:33 вышележащей ягодичной мышцы

4:34 а пириформис проходиткак гмакс по диагонали

4:35 его начало находится в передней части крестца,

4:36 в частности, три связкимежду первым

4:37 и второй, второй и третий и третий

4:38 и четвертый передний крестцовый проход.

4:39 Выходит черезбольшой седалищный канал

4:40 и вставляется в верхний аспект

4:41 большой трохантер.

4:42 Также следует обратить внимание на седалищный нерв

4:43 по мере того, как она выходит из того, что есть

4:44 позади пириформной мышцы, чтобы пересечь ее спереди

4:45 джемейл Глаз и Рэдерс.

4:46 И, в конечном счете, квадратус фем нам 17%

4:47 седалищные нервы, однако,проходят через крестцово-копчиковую мышцу

4:48 и предрасполагает эту подгруппук покалыванию, онемению

4:49 и боль по ходу седалищного нерваи глубоко в ягодицах.

4:50 Итак, с чего начать, когда мы ищем, как выглядеть

4:51 для мышцы piriformis, мы собираемся

4:52 начать в PSIS

4:53 и наш преобразователь переходит на, где мы начали

4:54 с SI-суставом будетразмещаться как PSIS.

4:55 Наш следующий датчикбудет перемещаться в боковом направлении

4:56 с боковым аспектом, в котором буксируется датчик.

4:57 Мы будем использоватьманевр "пятка - носок",

4:58 это - пятка, это - носок.

4:59 Мы возьмем на буксир

5:00 чтобы выровнять крыло подвздошной кости, чтобы

5:01 у нас есть непрерывный вид

5:02 кость на нижней поверхности

5:03 что здесь - gluteus medias.

5:04 Как только мы установили, что собираемся

5:05 чтобы сдвинуть датчик дистально

5:06 и наклонить датчик так, чтобы он соответствовал

5:07 с диагональным ходомпириформиса.

5:08 Итак, прямое поперечное сечение здесь

5:09 чтобы продемонстрировать, как крыло подвздошной костискользит вниз, пока мы не потеряем

5:10 это непрерывное крыло подвздошной кости

5:11 и начинаем видеть седалищное отверстие.

5:12 Как только мы потеряем этот кусочек кости

5:13 и мы приходим к

5:14 седалищного отверстия, мы начинаем видеть,

5:15 как только мы наклоним датчикпо диагональному курсу,

5:16 мы начнем видеть пириформис

5:17 соседние анатомические образования, которыеможет помочь нам определить.

5:18 Это снова седалищный нерв

5:19 и верхний ягодичный нерв.

5:20 И особенно связанные с ними суда

5:21 может включить цветовой допплер

5:22 и распознать нижний ягодичный нерв,

5:23 ягодичная артерия здесь.

5:24 Таким образом, сонографическая картина повторяется,

5:25 волокна очень параллельны друг другу,

5:26 gmax piriformis.

5:27 И мы можем использовать динамический маневр, сгибая колено

5:28 и вращая бедренную кость, чтобы увидеть перевод

5:29 пириформис вперед и назад.

5:30 Я уверена, что Дэниел будет демонстрировать

5:31 что в нашей жизни сканирование.

5:32 Двигаясь немного дальше на юг,мы перейдем от крестцово-подвздошных сочленений.

5:33 Мы перейдем на GLI

5:34 и черта OB к четырехугольным фемам.

5:35 Quadratus femoris - внешний ротатор

5:36 и аддуктор бедра.

5:37 Он также помогаетстабилизировать тазобедренный сустав.

5:38 Его начало находится у бокового края

5:39 - Кольцо Атора.

5:40 И

5:41 - И я, простите, его боковая граница

5:42 что аторное кольцо находится чуть вышепо отношению к ишиальному бугорку,

5:43 именно здесь мы найдемвставки для подколенных сухожилий.

5:44 Дистальная вставканаходится на бугорке квадранта

5:45 и межбрюшногогребня задней стенки

5:46 медиальная бедренная кость

5:47 и здесь, на сонографическом изображении.

5:48 Итак, это квадратусfemes. С чего мы начнем?

5:49 Мы помещаем датчик в

5:50 или около ягодичной складки

5:51 где мы узнаем костный акустический ориентир

5:52 медиальной части ишиального бугорка.

5:53 А латерально мы узнаем бедренную кость

5:54 quadratus femoral устраняет этот пробел.

5:55 Это ишиалъное пространство бедра

5:56 и является зоной столкновения

5:57 седалищного нерва.

5:58 Динамические маневры могут помочь

5:59 мы узнаем, что щелканье, котороеможет произойти из-за уменьшения

6:00 этого расстояния

6:01 и защелкивается в ишио-бедренном пространстве.

6:02 Хорошо, Дэниел, я передаю его тебе.

6:03 - Хорошо, спасибо, Билл. Как уже говорилБилл, мы собираемся

6:04 чтобы теперь ходить на бедрах,

6:05 и я перетянул бедро,мы все еще проксимальны в этом направлении,

6:06 но теперь у меня есть шорты

6:07 и я, я нашел время, чтобы уложить

6:08 и защитить нижнее белье пациента.

6:09 А потом мыпросто выставим

6:10 до ягодичной складки.

6:11 Итак, сейчас мы будем смотретьна неполноценные СИ

6:12 сустава, и мы собираемсяпройти путь к подвздошной кости

6:13 а затем мы отправимся на юг в

6:14 верхнее седалищное отверстие.

6:15 Это поможет нам найти пириформис.

6:16 Итак, левая сторона экранаснова будет медиальной,

6:17 и мы ищемкостный ориентир.

6:18 Давайте выясним, какая часть

6:19 нижний SI сустав.

6:20 Похоже, я упал прямо на него.

6:21 Итак, что мы будем делать, так это следовать за подвздошной кишкой.

6:22 Теперь проследим за подвздошной кишкойлатерально, латерально, латерально.

6:23 Вот так. И все, что ясобираюсь сделать, это просто упасть в

6:24 что это превосходный сатисфактор.

6:25 Так что это просто небольшое движение

6:26 и я уже могу сказать, что я в этой области

6:27 потому что я вижу, что верхняяягодичная артерия просто покоится

6:28 прямо здесь.

6:29 И вот что мы сделаем:включим функцию цвета,

6:30 и я хочу иметь возможностьвидеть эту маленькую артерию.

6:31 И это простоподсказка, чтобы сказать: "Эй, я собираюсь

6:32 чтобы попасть в верхний сотический канал.

6:33 И вы увидите, что эта артерия начинается

6:34 стрелял прямо вверх и вниз,направляясь к моему трансдьюсеру

6:35 по мере того, как он заворачивает вверх и вокругнижнего края подвздошной кишки.

6:36 Итак, следующая структурапод этим

6:37 будет нашим пириформисом.

6:38 Так диагностически, L 15,

6:39 отличный датчик, позволяющий рассмотретьвсе эти маленькие волокна.

6:40 И я вижу, как этот большой кусок пиццынаправляется вбок

6:41 исум.

6:42 Итак, у нас есть пириформис,

6:43 нижняя ягодичная артерия,верхняя ягодичная артерия.

6:44 И я думаю, я всегда связываю вещи

6:45 почему-то к еде.

6:46 Так что я думаю, что пириформис просто

6:47 выглядит как большой кусок пиццы.

6:48 Это конструкция треугольной формы.

6:49 Он поднимется вверх и преодолеет изум.

6:50 Как уже говорил Билл, мы начинаем

6:51 чтобы увидеть превосходную Джамеллу прямо здесь

6:52 так как он лежит прямо на нем.

6:53 А перед тем, как мы перейдем на сайт, у нас есть

6:54 этот седалищный нерв,

6:55 или в этот момент может бытьдистального поясничного комплекса еще,

6:56 но вот она, как хорошаяплотная группа нервов.

6:57 Так что, скорее всего, это ужеседалище,

6:58 но это нервное.

6:59 А затем над исумомвозвышается превосходная джамелла.

7:00 А затем просто отдохните на вершинеэтого превосходного хамелеона,

7:01 если я продолжу движение вбок,- это пириформис

7:02 мышцы в этой тонкой пряди начинают

7:03 чтобы вклиниться в сухожилие пириформисапроцедурным путем

7:04 и динамично.

7:05 Мне нравится переходить нас криволинейным зондом.

7:06 Поэтому я отвлекусь на секунду, чтобы сделать это.

7:07 И я выберуC пять один преобразователь

7:08 предназначенный для скелетно-мышечных исследований,

7:09 чтобы получить более широкое поле зрения.

7:10 И если ваш общий контингент пациентовне

7:11 габитуса тела нашей сегодняшней модели,

7:12 вам стоит подумать о том

7:13 получить зонд карлайн.

7:14 Итак, я снова начинаю с левой стороны экрана

7:15 на медиальную сторону пациента,

7:16 все будет выглядетьнемного иначе.

7:17 Поэтому я хочу найти знакомую достопримечательность.

7:18 Итак, что мне нужно сделать:найти мой нижний SI сустав

7:19 или любой другой части крестца,

7:20 и затем переместите зондлатерально к подвздошной кишке.

7:21 Вот этот большой лыжныйсклон и есть подвздошная кишка,

7:22 в нижней части этого склона.

7:23 Я направляю луч по всей длине

7:24 в передней части таза.

7:25 Так что здесь minimus medias maximus.

7:26 Чтобы дать вам представлениео широком поле зрения

7:27 которые мы получаем с помощью трансдьюсераC five one.

7:28 Это очень приятно, просто чтобы сориентироваться.

7:29 Давайте проследим за подвздошной кишкой на юг.

7:30 И мне нужно увидеть, как подвздошная кишкаразделяется на две части.

7:31 Итак, левая сторона экрана,крестцовая сторона экрана,

7:32 Я вижу это отверстие, новсе еще вижу два костных ориентира.

7:33 Итак, крестец здесь, аначало isum здесь.

7:34 Вернемся к нашему пиццеобразному пириформису.

7:35 Если бы я хотел проверить свою работуна некачественной детали

7:36 подвздошной кишки, вы можете увидеть

7:37 верхняя ягодичная артерияпульсирует очень приятно

7:38 активируйте функцию цвета.

7:39 Еще раз проверьте свою работу,

7:40 убедитесь, что вы все ещеознакомлены,

7:41 но вы можете увидеть на сайтеболее широкое поле зрения

7:42 что вы получаете отколине и больше признательности

7:43 для всей структуры, так как

7:44 эта верхняя ягодичная артерияпросто прижимается к границе,

7:45 пириформис там.

7:46 Вытащите мою стрелу обратно. Так что это

7:47 пириформис. Да, Билл, продолжай

7:48 - Очень быстро.

7:49 Покажите, как изменяется угол наклона преобразователя

7:50 потому что чаще всего один

7:51 одна из самых распространенных ошибок, которые я вижу,

7:52 и я уверен, что вы тоже, это

7:53 что преобразователь не косой

7:54 пройти по диагональномуходу piriformis.

7:55 - Это правда, Билл, я простоинстинктивно сделал это

7:56 потому что я только что, только чтоотсканировал так много бедер.

7:57 Но когда вы только начинаете учиться этому,

7:58 и я наткнулся на множествовещей на задней поверхности бедра,

7:59 это своего рода последний рубежв плане суставов

8:00 которые мы обычно покрываем для меня.

8:01 И я обнаружил, что полезно продолжить

8:02 и удлинить максимальную ягодичную мышцу.

8:03 Помните, что это, идущие параллельно друг другу.

8:04 А максимальная ягодичная мышца - это такаякосая структура.

8:05 Нам нужно повернуть наш преобразователь

8:06 и настраиваемся надлинную ось piriformis.

8:07 Итак, вы видите

8:08 и я могу пощупать троп, чтобы выяснить это.

8:09 Так что вот tr, и янацелился прямо на троп.

8:10 Это не горизонтальная структура,

8:11 это очень вертикальноориентированная наклонная структура.

8:12 Итак, у нас есть ягодицы GL, максимум, максимум,

8:13 длинная ось, пириформис, длинная ось,

8:14 и вы даже можете увидетьцентрального сухожилия

8:15 пириформис начинаетпроявлять себя здесь.

8:16 Как только мы перейдем на сайтyum superior isum здесь,

8:17 прямо на верхнем поле исума,

8:18 а вот и наша начальница Джамиля.

8:19 С большей проникающей способностьюболее низкочастотный преобразователь,

8:20 очень хорошо видна нижняя ягодичная артерия,

8:21 седалищный нерв немного глубже.

8:22 Мы получаем некоторые пудендальныеструктуры, возможно

8:23 для обезболивания, в котором мы могли бы принять участие.

8:24 Но для общего обзорамы будем придерживаться следующей схемы

8:25 вытяните пириформис латерально.

8:26 И мы начинаем видеть, что этот задний

8:27 бедренно-вертлужный сустав здесь, шейка

8:28 бедренный троп, начинающийся, чтобы заявить о себе здесь.

8:29 Я вижу много

8:30 многие люди испытывают трудности, когда на сайтеищут пириформис.

8:31 Они начинают с тропаи называют просто

8:32 этих вращающихся конструкций.

8:33 A, piriformis.

8:34 Когда я только начинал учиться

8:35 чтобы сделать заднюю поверхность бедранекоторое время назад, я сделал промах

8:36 звоните при выполнении внешних вращений

8:37 и просто искал здесь троп.

8:38 И мы говорим: о, вот наш пириформис.

8:39 И мы очень обрадовались.Я принесу стрелу

8:40 в то место, которое нас взволновало.

8:41 Увидел огромный волнистый разрыв флага прямо там.

8:42 Что еще это может быть?

8:43 Это очень важно,

8:44 это большая вращающаяся мышца, которую мы видим на анатомическом снимке.

8:45 И мы отправили его на магнитно-резонансную томографию

8:46 и в ответ получил "не хочу",

8:47 как разрыв четырехглавой мышцы бедра.

8:48 И тогда мы действительноузнали, что нам нужно

8:49 чтобы потратить немного больше времени

8:50 начнем с костных ориентировтаза,

8:51 от подвздошной кишки, идем на юг

8:52 от начальства, статическогозарубка, где, ну вы знаете,

8:53 он берет начало напередней части крестца.

8:54 И вот две кости, которые мы имеем в... в,

8:55 в этом виде,

8:56 и я попытаюсь принести ногу туда

8:57 вы можете увидеть, как я вращаюсь.

8:58 Слева вверху - крестец.

8:59 Справа на середине экрана - исум.

9:00 И все, что я собираюсь делать, этопросто пассивно вращаться.

9:01 Не позволяйте пациенту делать это за вас

9:02 потому что он начнет активировать все,

9:03 окружающие ягодичные структуры

9:04 и это приведет к перемещению датчика.

9:05 Также не учитывается угол

9:06 оставаться перпендикулярным коже

9:07 потому что эти структуры имеют тенденцию погружаться

9:08 когда пациент лежит

9:09 и вы смотрите, скажем,на скелетную модель, то

9:10 подвздошная кишка не плоскаяПодвздошная кишка ныряет в эту сторону

9:11 как две косо ориентированные пластины.

9:12 И что мне нужно сделать, так это прицелиться в

9:13 это большое подвздошное крылосюда, а не сюда.

9:14 Значит, я должен находиться под углом 90 градусов к подвздошной кишке

9:15 перед тем, как опуститься в пириформис.

9:16 Итак, начнем со знакомых нам костных ориентиров,

9:17 у нас здесь большая подвздошная кишка.

9:18 Мы видим максимальную ягодичную мышцу и мид

9:19 и я просто попаду на сайтс этой превосходной сатической выемкой.

9:20 Вы можете видеть, как кости открываются, а вот здесь закрываются.

9:21 Так что я сканирую высших,низших, высших, низших.

9:22 А теперь я скошу зонди пойду по длинной оси.

9:23 И все, что я сейчас делаю, это, просто подтверждаю свое местоположение

9:24 пириформис с внутренним

9:25 и внешних вращений пассивно.

9:26 Придется делать это пассивно, иначебудет очень неприятным экзаменом.

9:27 - Дэниел, пока вы находитесь на, у нас есть вопрос

9:28 и мы обычно ждем, пока не закончим.

9:29 Но пока вы там, у нас есть просьба

9:30 чтобы увидеть, можете ли вы показать седалищный нерв

9:31 сделайте небольшую паузу иукажите на это, чтобы люди увидели.

9:32 Пожалуйста.

9:33 - Еще бы. Вот здесь,

9:34 видите этот треугольный клин, упирающийся в исум.

9:35 Это седалищный нерв, он латеральный

9:36 к артериальным структурам

9:37 нижняя ягодичнаяартерия в срамной области.

9:38 И вы можете следовать за ним вниз

9:39 и наблюдать, как он остается на краюисума, а затем прыгает вверх

9:40 и через шею исума.

9:41 И мы перейдем к остальным

9:42 седалищного нерва, когда мыпереходим к quadratus femoris.

9:43 Но я все еще простоза этим седалищным нервом

9:44 где используется моя стрела.

9:45 Она теряется внебольшой анизотропии.

9:46 Давайте начнем с самого начала.

9:47 Вот, вот где, позвольте мневернуться туда, где я был.

9:48 Итак, вот наш пириформис.

9:49 Седалище сидит прямо здесь

9:50 и это не просто сантиметр

9:51 или около того,

9:52 вы увидите, как седалищный нервподнимается вверх

9:53 там

9:54 и она все еще подвержена антиатропии.

9:55 Так что я как бы позволилей ускользнуть от меня,

9:56 но вот она, плоская лента на этом

9:57 точка над изюмом.

9:58 Так что давайте проследим за этим,здесь.

9:59 Я все время помню, что нужно перевести стрелку

10:00 и более дистально.

10:01 Это действительно хорошо, надежнонаходится здесь, на вершине

10:02 quadratus femorisв виде этого маленького треугольника.

10:03 Итак, слева на экране:наш подколенный бугорок

10:04 и наши подколенные сухожилия.

10:05 А вот здесь находится седалищный нерв.

10:06 А вот и четырехглавая мышца бедра.

10:07 И мы могли бы попытаться проследитьв этом проксимальном направлении, чтобы увидеть

10:08 этот маленький, см.изотропный переход, он пытается

10:09 сделать прямо здесь.

10:10 Так что это неполноценнаяджемелла, вот она сверху

10:11 оттуда - седалище.

10:12 Мне приходится поворачивать зонд

10:13 и направляются обратно к крестцу.

10:14 А вот здесь все ещекак бы плоская лента.

10:15 - Я бы сказал, что мнепомогло то, что я спустился вниз

10:16 к quadratus femesи ишиальному бугорку

10:17 и идентифицировать его по этому ярлыку

10:18 и затем следуйте за ним до пириформиса.

10:19 - Вот что я только что сделал,.

10:20 И это как бы высветилоэту антиизотропию,

10:21 но вот он пытается, пытается

10:22 чтобы сохранить перпендикулярность.

10:23 Но я, я нахожу, что у меня

10:24 это почти какрадуга преобразователя

10:25 оставаться под углом 90 градусов к нерву

10:26 по мере того, как она изгибается вверх и над теумом.

10:27 Так вот он, нерв седалищный,седалищный, седалищный, седалищный.

10:28 Сохраняйте эти 90-градусныеотношения, пока я поднимаюсь вверх

10:29 и снова, и я найду себя

10:30 вниз, на квадратус.

10:31 О, вот оно.

10:32 - Я думаю, это здорово. Дэниел.И еще одно, еще одно.

10:33 Конечно. Еще раз.

10:34 Не могли бы вы продемонстрировать динамику,

10:35 динамическое движение пириформиса?

10:36 - Конечно. Итак, вернемся к нашей знакомой достопримечательности,

10:37 Я на минуту потеряю стрелу

10:38 потому что мне нужны две руки.

10:39 Поднимитесь сюда, к крестцу

10:40 и главный совет здесь- по мере продвижения вбок

10:41 направить обратно в подвздошную кишку, хорошо,

10:42 так что мы нацеливаемся наподвздошную кишку, а не на 90 градусов,

10:43 на кожу, в подвздошную кишку.

10:44 И мы видим этот большойгорнолыжный склон подвздошной кишки.

10:45 И что я собираюсь сделать, это простоупасть, держа крестец

10:46 в левой верхней части экрана.

10:47 Это один из моихдругих советов по сканированию, жемчужины

10:48 что я наблюдаю, пока я,, сижу здесь и разговариваю

10:49 для вас, ребята, крестец вверху слева

10:50 и я собираюсь посмотреть это,горизонтальная костная структура

10:51 здесь разделена на две части.

10:52 Когда я вижу эти две части,

10:53 Я знаю, что нахожусь вверхнем седалищном отверстии.

10:54 Наклоните зонд или поверните его.

10:55 В данном случае я просто пошел по часовой стрелке

10:56 и это открывает большой треугольный

10:57 пириформис в форме кусочка пиццы.

10:58 И я собираюсь подтвердить это только

10:59 путем выполнения пассивных вращенийвнутрь и наружу.

11:00 И я нахожусь на медиальной или, да,более медиальной стороне исума.

11:01 И вы можете увидеть эту мышцу,

11:02 чем больше внешнее вращение,

11:03 что является внутренним вращением.

11:04 Надеюсь, это ответ на ваш вопрос.

11:05 - Очень хорошо, спасибо.

11:06 Мы, я поделюсь своим экраном

11:07 и перейдем к подколенным сухожилиям.

11:08 Таким образом, подколенные сухожилия берут началоот ишиального бугорка.

11:09 Они могут, они способствуютразгибанию бедра

11:10 и сгибание колена по мере

11:11 подколенные мышцыпересекают оба тазобедренных сустава

11:12 и коленного сустава.

11:13 Существует три структуры сухожилий мышц

11:14 из которых состоят подколенные сухожилия,

11:15 сухожилие полуперепончатой мышцы, а также

11:16 как полутендоноз идлинная головка бицепса.

11:17 Полуперепончатая мышцаГруппа сухожилий берет начало от

11:18 верхнелатеральная проблема, бугорок

11:19 и вставляется в медиальный эпицилиндр.

11:20 Таким образом, полумембранозуснаходится под ним

11:21 семит

11:22 и бицепс, который можно вставить прямо сюда

11:23 на ишиальном бугорке.

11:24 А потом наступает

11:25 и вставляется в медиальный мыщелок большеберцовой кости.

11:26 Полутендиноз

11:27 и длинная головка бицепса сросшиеся

11:28 постовой и вставка напостовой латеральный ишиал

11:29 бугорки как одна из точек начала.

11:30 В сухожилии бицепсаесть две головки: длинная головка

11:31 и короткой головкой проксимально.

11:32 Короткая головка берет началолинии aspera бедренной кости.

11:33 Вставка

11:34 бицепс бедранаходится на головке малоберцовой кости.

11:35 И в этот момент длинная голова

11:36 и короткая головкастали обычным сухожилием

11:37 вставить как

11:38 как единое сухожилие на головке малоберцовой кости.

11:39 С другой стороны, полутендиноз,

11:40 вставляется на медиальную перепонкубольшеберцовой кости как один из пез

11:41 и безмятежные сухожилия.

11:42 Все подколенные сухожилияиннервируются большеберцовой ветвью

11:43 седалищного нерва.

11:44 С чего же мы начнем?

11:45 Начинаем с ягодичной складки

11:46 или рядом с ним,

11:47 в этот момент мыузнаем гиперконическую кость

11:48 акустическая достопримечательность

11:49 туберкулезпо форме напоминает рог

11:50 с костлявой выдающейся вершинойнад, над вершиной

11:51 из которых мы увидимна боковой стороне,

11:52 сросшееся сухожилие полусухожилия

11:53 и бицепс бедра также чуть латеральнее,

11:54 так как Дэниел только что рассказал ов своей живой демонстрации.

11:55 Седалищный нерв будет идентифицирован

11:56 если мы повернем датчик на 90 градусов.

11:57 И мы смотрим на

11:58 эти структуры по длинной оси,

11:59 мы увидим поверхностный ишиасбугорка,

12:00 мы увидим сросшееся сухожилие

12:01 и глубже, когда мы падаем с костей,

12:02 мы увидим полумембранозное сухожилие.

12:03 Это только сухожилия

12:04 комплекс подколенных сухожилий проксимально.

12:05 Если мы проследим за ними болеедистально, то увидим.

12:06 И мы хотим исследоватьмиотендиновое соединение.

12:07 Чаще всего разрывается бицепс,

12:08 наиболее часто встречающийся разрыв - это

12:09 мышечная нежность разрыв, который вы увидите только

12:10 часто можно увидеть, расположенный непосредственно рядом

12:11 к центральному сухожилию.

12:12 Немного дальше отсюда,

12:13 седалищный нерв.

12:14 Мы начнемс того места, где Даниил продемонстрировал

12:15 раньше, мне нравится

12:16 чтобы исследовать его, начиная св области пириформиса.

12:17 Мы расположим наш датчиквдоль крестцово-подвздошного сочленения

12:18 так что мы снова видим,

12:19 толстая часть пириформиса.

12:20 Кстати, пириформис, латинское

12:21 для пириформиса имеет форму грушив отличие от кусочка пиццы

12:22 о котором ты говорил, Дэниел.

12:23 Хотя я должен согласиться, чтопо форме больше напоминает пиццу,

12:24 кусок пиццы, чем груша.

12:25 Но пириформис, чеммы увидим седалище

12:26 нерв и прилегающие к нему участки,

12:27 нижняя ягодичная артерия.

12:28 Если мы сдвинем датчик дистально

12:29 мимо гли

12:30 и атор к исуму, снова это

12:31 на этом же снимкемы видим ишиасский бугорок,

12:32 сухожилия инемного латеральнее его.

12:33 Мы увидим седалищный нерв

12:34 всегда хорошо, когда вы смотрите на

12:35 седалищный нерв на этом уровне.

12:36 Видите ли, это не так, глубинадля этого изображения не установлена

12:37 для получения изображения quadratus femes.

12:38 Но на этом уровне всегда мудро

12:39 просто взглянуть на квадратус фемес,

12:40 существуют динамические маневры, которые можно выполнять

12:41 для демонстрации ущемления ишиаса бедренной кости

12:42 и защемления, которые могут возникнуть из-за этого.

12:43 И признать снижение

12:44 здесь есть пространство, которое можетспособствовать раздражению

12:45 седалищного нерва.

12:46 Как только мы переместимся немногодистальнее, мы

12:47 находиться в верхней частизадней поверхности бедра

12:48 где мы увидим сросшееся сухожилие

12:49 и его мио-сухожильный компонент

12:50 с бицепсом бедра латерально,

12:51 полусухожилие медиально.

12:52 Мы увидим типичную форму головастика

12:53 полумембранозного сухожилия

12:54 и лежащей под ним полуперепончатой мышцы.

12:55 Мио-сухожильное соединение

12:56 и по бокам мы определим

12:57 - Седалищный нерв.

12:58 На этом мы заканчиваем

12:59 - Презентация PowerPoint.

13:00 Дэниел, я позволю тебе закончить

13:01 с демонстрацией живой моделиконструкций, пожалуйста.

13:02 - Хорошо, спасибо, Билл.Итак, я снова переключился

13:03 к преобразователю L 15, линейному преобразователю 15megaherz.

13:04 Вот так. И я собираюсьповторно экспонировать бедро здесь

13:05 и продолжим с того места, на котором остановились.

13:06 На этот раз моим костным ориентиромбудет ишиас

13:07 бугорки и латеральные.

13:08 Я должен увидеть это, этоседалищный нерв очень хорошо.

13:09 И проверить свою работу,

13:10 мы снова рассмотрим квадратусfemoris, левую сторону

13:11 экрана будет медиальной.

13:12 А если вы присоединились поздно, томожно увидеть в верхнем углу.

13:13 Это верхний, этонижний, это латеральный,

13:14 это медиальное место.

13:15 Итак, я собираюсь разместить датчикздесь

13:16 где, по моему мнению, я долженнайти начальный бугорок.

13:17 Если я не вижу ни одногосразу, то, что у меня есть

13:18 просто следоватьэтим теневым структурам

13:19 поднимается медиальнее.

13:20 Вот так. Итак, давайте выясним,какого типа эта кость.

13:21 Я собираюсь проследить за ним пои посмотреть, придет ли он

13:22 до красивой точки, и этобудет наш подколенный бугорок.

13:23 У меня закончился гель, так что япросто выдавлю немного геля

13:24 более низкого уровня.

13:25 Вот и мы. Итак, на сайтеесть вот это, вот это выдающееся

13:26 костный пик здесь, чуть латеральнее

13:27 это выдающаяся костная вершинанадмыщелка.

13:28 Видно, что структура сухожилий сросшаяся

13:29 начинает проявляться.

13:30 Я буду продолжать двигаться в боковом направлении

13:31 чтобы лучше сориентироваться.

13:32 Итак, вот quadratus femoris,- седалищный нерв.

13:33 Таким образом, мы можем увидеть все этиструктуры очень красиво.

13:34 Так что мы знаем, что находимся в шаровой доступности, мы

13:35 знаем, где нам нужно быть.

13:36 Сделайте это, чтобы разграничить эти волокна,

13:37 Я собираюсь поднять свою глубину, потому что могу,

13:38 мы хотим получить более малую глубинуи более высокое разрешение изображения

13:39 и мы собираемся использовать артефакт "Тропик" в своих интересах

13:40 и как бы разделилэти слои. Итак, Дэн,

13:41 - Я прервусь на секунду.

13:42 Я знаю, что изображение с сайтана ваш PX не переводится

13:43 прекрасно сочетается с масштабной презентацией.

13:44 Я попрошу вас просто уменьшить

13:45 немного выиграть.

13:46 - О, хорошо. Хороший выбор БиллZoom определенно есть.

13:47 - Спасибо.

13:48 - Надеюсь, так будет лучше. Очень хорошо.

13:49 Таким образом, мы видим, как эти слоиразличаются между собой

13:50 на, на подколенных сухожилияхтипа общего происхождения.

13:51 Здесь, в глубине, у нас есть, чем глубже, тем меньше,

13:52 полутендиноз, накладывающийся на

13:53 и латерально на этой сросшейся структуре.

13:54 У нас есть бицепс бедра, и мы можем проследить их вниз

13:55 и наблюдайте, как сухожилие biceps femorisдвижется в латеральном направлении

13:56 и его расширенный мышечный живот здесь.

13:57 И полутендиноз будетнашим следующим ориентиром,

13:58 чуть медиальнее этого.

13:59 А под полусухожилием

14:00 или бицепс бедра, вотнаш статический нерв просто

14:01 в качестве справочника.

14:02 Итак, я снова нахожусь в ягодичной складке,,

14:03 здесь мы имеем тендиноз.

14:04 Давайте воспользуемся изотропией, чтобынаше преимущество. Это.

14:05 Так что, несмотря на то, что здесь есть компонент,

14:06 наше верхнее сухожилиепрямо здесь, медиально

14:07 semimembranosus, этот маленький край расщелины.

14:08 И давайте посмотрим, как он соединяетсяс полусухожилием

14:09 и затем бицепсfemoris латерально.

14:10 Таким образом, вы можете получить почти всетри из них подряд,

14:11 даже если в нем есть компонентconjoin.

14:12 Здесь находится бицепс бедра,

14:13 полу тендиноз, полу менос.

14:14 Вот эта маленькая изолированная тень.

14:15 Так что я просто едва покачиваютрансдьюсер, как мы это делаем

14:16 сухожилие бицепса в канавке, чтобы увидеть

14:17 какие тонкости мы можем уловить.

14:18 Чего вы не хотите делать, так этопривычки звонить

14:19 что это тендиноз, хотяв названии одного

14:20 одного из сухожилий.

14:21 Это не патология, если вы сможете ее заполнить.

14:22 Поэтому изотропная спиназдесь очень кстати,

14:23 но это также может ввести в заблуждение

14:24 и мы не хотим называть вещивырожденными, если они таковыми не являются.

14:25 Теперь я возьму одно изэтих сухожилий в данном случае

14:26 мы сосредоточимся на меносе

14:27 и поверните зонд таким образом, чтобы про, левая сторона

14:28 экрана обращена к проксимальной части.

14:29 Итак, у нас есть наш изум

14:30 латерально.

14:31 Очень приятно видеть, какbiceps femoris идет вперед

14:32 и отстреливается, и идет по своим делам.

14:33 И я могу следовать этому,, ориентированному более латерально

14:34 структура довольно проста.

14:35 Теперь я буду ставить свои "про" более средне

14:36 и больше внимания уделять полуменьше

14:37 и область тендиноза, которую мы

14:38 может видеть очень, очень хорошо.

14:39 Похоже, что многиевсегда вставляют сухожилия

14:40 как клюв большой птицы.

14:41 И мы видим ту же картинуна другом бугорке

14:42 на теле, на ишиальном бугорке.

14:43 Итак, у нас есть сросшееся сухожилиездесь, поверхностно

14:44 а потом глубоко, глубоко, глубоко здесь, где

14:45 как отметил Билл, я не уверен, что прибыль

14:46 пробивается при увеличении.

14:47 Я собираюсь сделать авто,

14:48 - Попробуйте поработать с TGC.

14:49 - Да, вот так.

14:50 Надеюсь, это поможет.

14:51 - Да, обратите внимание, что мыпытаемся идти. Вот так.

14:52 Вы видите немного Дэниела.

14:53 Полумембранозус глубже,

14:54 но это с,дает вам представление о том

14:55 хорошее проникновение с линейным 15

14:56 до четырех мегагерцового преобразователя.

14:57 - Очень верно. Большинство из этихвысокочастотных преобразователей

14:58 не имеют большого радиуса действия.

14:59 А это, знаете,мы сканируем от 15 до 4

15:00 так что все зависит от того, гдемы находимся на экране,

15:01 как глубоко мы пытаемся стрелять,, в каком режиме я нахожусь - res или gen.

15:02 И я опустил свою частотудо спектра gen.

15:03 Так что я нахожусь на нижнемконце этой полосы,

15:04 который очень помогаетмне с проникновением.

15:05 Я собираюсь двигаться латерально к седалищу

15:06 и я собираюсь снова пройтись по сечению,

15:07 найти ишиалбугорок, проверить усиление

15:08 с зумом, что выглядит немного сексуально.

15:09 Я собираюсь нажать кнопку "Авто". Вот так.

15:10 Авто отлично справляется со своей работой.

15:11 Так что, ишиасснова здесь,

15:12 наш седалищный нерв

15:13 и quadratus femorisтолько для того, чтобы проверить нашу работу.

15:14 И я, вроде как, уже прошелчерез седалище, так что я бы,

15:15 Я считаю это излишним

15:16 проследить за седалищным бугром

15:17 время на нем совсем недавно.

15:18 - Давайте проследим дистально,Daniel, до верхней части бедра, чтобы

15:19 - Вы. Есть.

15:20 - Да. - Итак, что я собираюсь сделать, так это добавить немного геля

15:21 потому что я знаю, я знаю, что ясобираюсь идти по следу

15:22 и, возможно, было бы даже неплохо увидеть его разделенным

15:23 если, если, если я установил камеру

15:24 чтобы спуститься туда.

15:25 - О, очень- Хорошо. Похоже, что так.

15:26 Итак, quadratus femoris

15:27 снова здесь, в Исуме.

15:28 Вот мы и пришли, и давайте

15:29 следуйте этой структуре.

15:30 Седалищный нерв дистально дистально,

15:31 дистальное сечение - это то, что нужно.

15:32 Я знаю, что эти нервы выглядят очень,

15:33 очень красивая и длинная ось.

15:34 - Давайте просто повернем,давайте просто повернем игру

15:35 немного опуститься.

15:36 Дэниел. Спасибо! Идеально.

15:37 - Не сомневайтесь, он ослепляет вас.

15:38 Итак, седалищный нервдистально, дистально, дистально.

15:39 Продолжайте следовать за ним в дистальном направлении.

15:40 И мы должны начатьвидеть ответвление здесь

15:41 общей малоберцовой

15:42 или общий малоберцовый нервв зависимости от того, когда вы обратились

15:43 в медицинскую школу или начал учиться этому,

15:44 Я полагал, что мы уже увидели, как она начинается

15:45 раздвоиться, но мы еще не дошли до этого.

15:46 А вот и подколенная ямка, где находится моя рука

15:47 и, возможно, я пропустил раздвоение.

15:48 Так и должно было быть. Вот оно.

15:49 Хорошо. Итак, прямо там, где находится моя стрелка, вы можете увидеть

15:50 раздвоение происходит именно здесь.

15:51 Это просто не разделимо. Подождите.

15:52 О, это неправильно, потому чтобудет следовать за

15:53 бицепс бедра просто как жемчужина для сканирования

15:54 потому что я бы и не подумал посмотреть,

15:55 - Я думаю, главное -Дэниел, давайте просто спустимся вниз

15:56 до знака Mercedes-Benz, чтобы показать, как

15:57 чтобы определить тенденцию к слиянию,

15:58 и вы правы,сухожилие сросшихся пальцев, более поверхностное

15:59 между двуглавой мышцей бедра и, а также полусухожилие

16:00 а затем семиозис,

16:01 это сооружение в форме столбаслева.

16:02 Ага. А потом седалищный нерв

16:03 которые люди могут идентифицировать на этом уровне

16:04 где находится нерв идва сухожилия, о которых идет речь.

16:05 Это очень распространенное местодля подколенного сухожилия,

16:06 повреждение сухожилий.

16:07 - Отличная мысль, Билл. И мнеочень нравится этот Mercedes-Benz,

16:08 это то, что нужно включить в слайды.

16:09 - Я также хочу оставить немного времени

16:10 для вопросов, если таковые возникнут.

16:11 - Сейчас самое время.- Да, давай.

16:12 Если у вас есть вопросы,пишите их в поле для вопросов и ответов

16:13 и мы их рассмотрим.

16:14 - Да, на этомзакончилась обычная часть экзамена

16:15 и мы будем рады провести здесьнесколько минут,

16:16 и просто ответить на эти вопросы на ходу

16:17 как вы хотите, чтобы к ним обращались.

16:18 Если на сайтеесть что-то, что вы хотели бы пересмотреть еще раз

16:19 которые мы освещали.

16:20 И в зависимости от темы, которую мы не охватили,

16:21 также есть возможность

16:22 чтобы охватить и некоторые из этих вопросов.

16:23 Но я думаю, что, знаете ли, счет задним числом

16:24 ориентация на начальника

16:25 седалищное отверстие - это просто,это просто путь к цели.

16:26 Я просто слежу заседалищем длинной оси,

16:27 которая казалась, кажется

16:28 очень помогает мне в сравнении

16:29 - За ранее.

16:30 Хороший вопрос, Дэниел- это бурса, верно?

16:31 По дуге над верхнейчастью сросшегося сухожилия.

16:32 - Это еще одна из тех бурс

16:33 что мы действительно не увидим этого

16:34 если только там нет какой-нибудь патологии,

16:35 - Верно?

16:36 - Но если вы хотите, чтобыувидел этот интерфейс, он,

16:37 неплохо добавитьнебольшой динамический компонент

16:38 на экзамен и просто покататься,

16:39 немногораздвинуть ягодичные мышцы, добившись того, чтобы бедро

16:40 вращаться, чтобы вы могли хотя быопределить, где находится,

16:41 где находятся все этислои соединительной ткани

16:42 начинается и заканчивается?

16:43 И, и ответ на это,

16:44 иногда в зависимости от телосложения пациента,

16:45 с чем у нас сегодня нет проблем,

16:46 но когда вы оказываетесь вв реальном клиническом мире,

16:47 иногда эти тканевыеинтерфейсы не так очевидны.

16:48 Так что я простовызываю внешнее вращение

16:49 двигая ногой

16:50 и я изолирую этотягодичный максимум поверхностно

16:51 over the ischial tuberosityin a, in a, in the hamstrings.

16:52 И я бы искал бурсупрямо в этом месте

16:53 - Это было так похоже на то, что мы делаем с "Аидой",

16:54 с трохантерной бурсой.

16:55 - Абсолютно. Знаете, этот- ультразвук, заставьте его двигаться.

16:56 Вы знаете, что статичные изображения не

16:57 поможет вам ответить на множество вопросов.

16:58 Поэтому при любой возможности вам нужно

16:59 чтобы заставить эти структуры двигаться

17:00 и противостоять друг другу такчасто, как только можете.

17:01 А потом, иногда выбудете выставлять дополнительные

17:02 такие патологии, как спайки, которые не

17:03 так очевидна на статичном изображении.

17:04 - Дэниел, еще один вопрос, который у нас возник

17:05 пересмотреть "где", "где это принято"

17:06 чтобы увидеть мио-тендонозныйразрыв подколенных сухожилий.

17:07 Так что, может быть, спуститься, начать

17:08 с сухожилиемна знаке "Мерседес-Бенц"

17:09 уровень и уверенность.

17:10 Просто следуйте за центральным сухожилием.

17:11 И именно этомы и делаем, следуя за

17:12 это центральное сухожилие

17:13 и мы смотрим пряморядом с ним на предмет изменений в

17:14 что такое нормальное эхоархитектура где моя,

17:15 где мышцапереходит в сухожилие

17:16 - Вот.

17:17 Да. Вот этот маленький симпатичный интерфейс.

17:18 И теперь я неженка. Да,

17:19 Я оставил часть мио-тендуса и теперь

17:20 - Я так же, как и вы, близорук.

17:21 - Верно.- Значит, это просто

17:22 это миотендиновое расположениепохоже на то, что мы видим

17:23 с гастроразрывами прямопротив сухожилия

17:24 и вы ищетедефект жидкости, вы ищете

17:25 для изменения привычной картины пенатов

17:26 или появление звездных глаз.

17:27 Если у вас короткая ось, токурс на мышцы,

17:28 вы просто ищете изменения в этом.

17:29 Что в остальном представляет собой типичный

17:30 эхо архитектурного облика прямо здесь.

17:31 Прекрасно. Посмотрите, как вы следуете, посмотрите

17:32 как он следит за этим.

17:33 Так что в любом месте

17:34 и рядом с центральным сухожилием, где вы собираетесь

17:35 чтобы увидеть изменения, изменения внешности,

17:36 вы видите полумембранозное сухожилие, расположенное глубоко от него.

17:37 Видите, как выглядит головастик.

17:38 Надеюсь, это ответ на вопрос.

17:39 Есть ли еще какие-нибудь вопросы по адресу?

17:40 Я ничего не вижу, Лора.

17:41 Думаю, с этим мывернемся к вам.

17:42 - Отлично. Билл, у вас случайно нет

17:43 последний слайд, который, вы можете показать? Или вы

17:44 - О да, я хочу.

17:45 Спасибо!

17:46 - Чтобы все знали, мыбудем выкладывать записи

17:47 все эти вебинары на этом сайте, который вы видите здесь,

17:48 secure dot sonasite.com/behind theskin webinar

17:49 и с нетерпением ждем новых вебинаров, которые будут опубликованы в январе.

17:50 На рынке MSK у нас будет несколько

17:51 на дорсальном запястье и запястном канале.

17:52 Так что я просто хотел, чтобы все знали

17:53 что они скоро появятся.

17:54 - Отлично. И мы желаем вамвсем счастливых праздников.

17:55 - Абсолютно. И спасибовсем, кто присоединился к нам сегодня

17:56 и еще раз спасибо Биллу и Дэниелу

17:57 за исключительную презентацию и демонстрацию.

17:58 Очень хорошо сделано.

17:59 - Спасибо всем.

Изучение анатомии и строения тазобедренного сустава с помощью POCUS: задний отдел тазобедренного сустава

Webinars / Обучение

Что вы узнаете