Желе на животе: использование POCUS для улучшения результатов лечения инвагинации у детей

0:00 - [Добро пожаловать на вебинар Sonosite

0:01 под названием "Желе на животе",

0:02 использование POCUS для улучшения результатов инвагинации в педиатрии.

0:03 Прежде чем мы начнем, пожалуйста, обратите внимание на, что все слушатели отключены.

0:04 Вы можете напечатать свои вопросы

0:05 в поле для вопросов и ответов, расположенное внизу

0:06 в любое время.

0:07 Мы проведем сессию вопросов и ответов

0:08 в конце презентации.

0:09 Вебинар будет записан

0:10 и архивируются для дальнейшего использования.

0:11 Для меня большая честь представитьнашего сегодняшнего спикера,

0:12 Доктор Марла Левин.

0:13 Доктор Левин - доцент

0:14 педиатрии в Университете Вандербильта.

0:15 Доктор Левин имеет диплом по педиатрии

0:16 и педиатрической неотложной медицины,

0:17 она также прошла стажировку по ультразвуковой диагностике в неотложной помощи

0:18 после прохождения обучения по программе PEM.

0:19 Доктор Левин является преподавателем в области POCUS

0:20 в течение последних 10 летчитает лекции на местном и национальном уровнях,

0:21 и на международном уровне на сайте POCUSв области ухода за детьми.

0:22 Ее научные интересывключают обучение POCUS,

0:23 медицинское образование, а такжевопросы гендерного равенства.

0:24 Недавно она опубликовала учебную программу для экспертных групп

0:25 для стипендии PEM POCUS

0:26 и в настоящее время участвует на сайтев разработке

0:27 контрольный список компетенций PEM POCUS

0:28 для POCUS в рамках стипендии PEM.

0:29 Итак, без лишних слов, япередаю его вам,

0:30 Доктор Левин.

0:31 - [Большое спасибоЛауре за эту возможность

0:32 выступить сегодня

0:33 и компании Sonosite за приглашениевыступить с этой лекцией.

0:34 Я очень трепетно отношусь к

0:35 насколько важно ультразвуковое исследованиепри уходе за детьми

0:36 и не так уж многопедиатрических приложений,

0:37 но одним из самыхважных является ультразвук

0:38 для диагностики инвагинации

0:39 и это один из тех наборов навыков

0:40 которая не является супер техническисложной для освоения.

0:41 И я подумал, чтобудет отличной отправной точкой

0:42 для нашего обсуждения и, надеюсь,будущих дискуссий о том, как

0:43 использовать ультразвук для точечного ухода за больными

0:44 наших педиатрических пациентов.

0:45 Небольшое разоблачение,

0:46 содержание этой лекциине является собственностью

0:47 или представляет взглядыУниверситета Вандербильта,

0:48 Медицинский центр Вандербильта,

0:49 или Детскую больницу Монро Кареллав Вандербильте.

0:50 Итак, начнем с сегодняшнего дня,

0:51 таковы цели нашей беседы.

0:52 Мы рассмотримдетскую инвагинацию.

0:53 Мы обсудим литературу, которая подтверждает использование

0:54 pOCUS в диагностикеинвагинации,

0:55 а затем мы опишем, как

0:56 проводить ультразвуковое исследование у постели больного

0:57 для диагностики инвагинации.

0:58 Поэтому, чтобы лучше понять

0:59 и описать ультразвук вдля лечения наших пациентов,

1:00 мы собираемся сделать этов рамках подхода, основанного на конкретных примерах.

1:01 Вот такой ребенок был у меня не так давно.

1:02 Это был ранее здоровыйтрехлетний самец.

1:03 Его прививки были сделаны в срок

1:04 и он поступил вотделение неотложной помощи

1:05 с жалобами на периодические боли в животе

1:06 последние два дня.

1:07 Мама сообщила, что у ребенкабыло несколько неясностей,

1:08 некровянистая эмезис в течение последних суток,

1:09 около трех эпизодов

1:10 и у него не было никаких других симптомов.

1:11 В анамнезе нет кашля, заложенности носа, лихорадки или диареи.

1:12 Тем не менее, у него было несколькоснижено потребление пищи через рот.

1:13 У него в анамнезе были запоры,без хирургического вмешательства

1:14 и без семейного анамнеза.

1:15 И по обзору систем, как уже говорилось,

1:16 у него была боль в животе, которую он описал

1:17 как прерывистый по своей природе

1:18 и у него было триэпизода рвоты,

1:19 не кровавый, не кровавый,

1:20 и в остальном, кроме, несколько сниженный уровень

1:21 активность сегодня,

1:22 в остальном он был на исходном уровне.

1:23 Его жизненные показатели были обнадеживающими.

1:24 На осмотре он выглядел немногоусталым, но не токсичным.

1:25 У него не было признаков обезвоживания.

1:26 Его живот был мягким

1:27 и остальные результаты физического обследования на сайтебыли отрицательными.

1:28 Мы рассматривали этого ребенка,

1:29 наш дифференциальный диагнозвключал вирусное заболевание,

1:30 пищевое заболевание,потенциально способное вызвать у него запор.

1:31 А потом, потому что я всегда начеку

1:32 на возможность инвагинации

1:33 и аппендицит у моих самых маленьких пациентов,

1:34 они также были в моем дифференциальном диагнозе.

1:35 Для медицинского обследования,

1:36 мы дали этому малышунемного "Зофрана" и "Тайленола".

1:37 Мы заказали KUB, как и положено по протоколу

1:38 для нашей больницы, когда мы развлекаемся

1:39 возможность инвагинации.

1:40 И мы заказали рентгенологическое ультразвуковое исследование.

1:41 Что приятно, так это то, что это был один

1:42 из тех случаев, когда рентгеновский снимокуже указывал мне на то

1:43 в направлении того, какова былаприрода этой патологии

1:44 потому что, как вы можете видеть на этом рентгеновском снимке,

1:45 есть положительный (неразборчиво)прямо под печенью.

1:46 И если вы посмотрите на эту конкретную область, то вот здесь,

1:47 вы можете увидеть то, что выглядиткак тканеподобная масса

1:48 прямо под печенью.

1:49 Поэтому, как только я увиделэтот рентгеновский снимок, я уже знал свой диагноз

1:50 и я знал, как ускоритьуход за этим ребенком

1:51 потому что я принесла свой ультразвукк кровати,

1:52 и я начал делать ультразвук

1:53 для протокола инвагинации.

1:54 Поэтому я начал сканировать его живот,начиная с правой стороны

1:55 и движется влево.

1:56 И вот, пожалуйста, прямо на сайтепод печенью - ответ

1:57 стало ясно, в чем причина боли этогоребенка.

1:58 Итак, у нас есть прекрасная инвагинацияпрямо под печенью

1:59 и вы видите, что желчный пузырь приближается

2:00 в поле зрения, когда я сканирую.

2:01 И вот мы здесь,

2:02 вот здесь находится желчный пузырьи паренхима печени.

2:03 И мы поставили диагноз.

2:04 Так что без необходимости отправлятьэтого ребенка в радиологию не обойтись,

2:05 Я уже знал, что происходит

2:06 и каковы дальнейшие шаги

2:07 чтобы быть в управлении этим ребенком.

2:08 Я люблю красивые ультразвуки.

2:09 И я сделал много, много клипов

2:10 инвагинации у этого ребенка

2:11 просто потому, что я знал, чтонаступит время

2:12 куда бы я хотел вернуться

2:13 и еще раз просмотрите эти изображения.

2:14 И вот перед нами еще одинролик этого ультразвука,

2:15 этой инвагинациии что вы можете увидеть

2:16 и что, вероятно,самое важное

2:17 распознать, что он имееточень, очень определенный вид.

2:18 Это похоже на мишень.

2:19 Вы можете увидеть тонкую кишку внутри

2:20 с толстой кишкой снаружи.

2:21 И мы обсудим этот сайтв следующих слайдах.

2:22 Размер имеет значение, когда речьидет об инвагинации

2:23 потому что чем больше, тем больше инвагинация,

2:24 тем меньше вероятность саморазрушения

2:25 а также помогаетразличать илеоколические

2:26 и инвагинация тонкой кишки.

2:27 Поэтому мы измерили диаметр поперечного сечения

2:28 этой инвагинации, и онасоставила 3,08 см.

2:29 Поэтому я знала, что этот ребенок нуждается в

2:30 чтобы пойти на сокращение в радиологии.

2:31 Так что ребенок действительно отправился навоздушную клизму с помощью рентгенологического исследования.

2:32 К сожалению, инвагинациюне удалось уменьшить изначально

2:33 и через несколько часов ему была сделана вторая воздушная клизма.

2:34 На тот момент инвагинацияполностью разрешилась

2:35 и ребенок отправился домой на следующий день.

2:36 Что же такое илеоколическая инвагинация?

2:37 По сути, этотелескопирование кишечника, когда

2:38 происходит так, что тонкийкишечник, по сути, всасывается

2:39 в толстую кишку исоздает непроходимость.

2:40 Только с точки зрения словоблудия,

2:41 тонкая кишка называетсяintussusceptum

2:42 и толстой кишки называетсякак intussuscipiens

2:43 когда это происходит в контекстеинвагинации.

2:44 Итак, что вы заметите на сайте, как только приступите к сканированию

2:45 и проводить их в популяции пациентов

2:46 что в подавляющем большинствеэтих инвагинаций

2:47 будет иметь тонкую кишку

2:48 в виде лимфатических узлов внутри инвагинации.

2:49 И чаще всего они возникают

2:50 в правой части живота.

2:51 Поэтому нередко можно увидеть, например,

2:52 в данном случае паренхима печени

2:53 в желчном пузыре, потому чтоправильного размера имеет тенденцию

2:54 чтобы быть более распространенным местом для вас

2:55 чтобы найти эту сущность.

2:56 Еще одна красиваякартина инвагинации.

2:57 Опять же, я очень твердо верю в то, чтоважно

2:58 освоение шаблона

2:59 ультразвуковое исследование нормальной анатомии и патологии.

3:00 Таким образом, мы видим картинуинвагинации,

3:01 привыкнутьк тому, как это выглядит

3:02 и как бы хранит его в своем мозгу

3:03 поможет вам подобрать его у кровати

3:04 потому что вы увидите что-то

3:05 похоже на инвагинацию

3:06 и вы поставите этот диагноз.

3:07 Еще один примертого, как выглядит инвагинация

3:08 при сканировании в реальном времени.

3:09 Кто же заболевает инвагинацией?

3:10 и в какой демографической группе пациентовмы имеем

3:11 стоит ли беспокоиться по поводу инвагинации?

3:12 Случаи инвагинации,, сообщаются по-разному.

3:13 На сайтебыл опубликован доклад из Швейцарии, в котором говорилось

3:14 это что-то около 30случаев на 100 000 детей

3:15 Я видел цены в среднем

3:16 или оценивая в середине60-х годов до 100 000 детей.

3:17 Это настолько распространенное явление, что не каждыйдругой пациент, которого вы видите,

3:18 но, безусловно, стоит быть начеку

3:19 в возрастной демографиидетей, заболевших инвагинацией.

3:20 На самом деле это самая распространенная причина

3:21 детской желудочно-кишечной непроходимости

3:22 и чаще всеговстречается у самых маленьких пациентов.

3:23 Так что те, кто находится в возрастеот шести до 36 месяцев,

3:24 на самом деле, в 80% случаев

3:25 у наших самых маленьких пациентовв возрасте до двух лет.

3:26 И вот в чем дело:этих случаев подавляющее большинство

3:27 из которых являются идиопатическими,нет хорошего объяснения

3:28 почему один ребенок заболевает

3:29 и один ребенок не получит его.

3:30 При возникновении инвагинацииза пределами типичного возрастного диапазона,

3:31 так что после этого пройдет от шести до 36 месяцев,

3:32 и я бы даже сказал, знаете,

3:33 вы все еще будете видеть это иногдав своих четырехлетних детях,

3:34 даже потенциально пятилетние дети.

3:35 Но как только вы начинаете уезжать очень далеко

3:36 из этого типичного возрастного диапазона, важно

3:37 рассмотреть возможностьпатологической ведущей точки

3:38 что есть еще какая-топатологическая сущность

3:39 которая вызывает инвагинацию.

3:40 Когда мы говорим об идиопатических причинах,

3:41 часто в отчете, который выполучите от родителей, говорится о том, что

3:42 что это было какое-то вирусное заболевание

3:43 которые предшествовали этой инвагинации.

3:44 Частыми причинами являются аденовирусы,

3:45 вирусные заболевания, вызывающие гастроэнтерит

3:46 или даже вирусные URI.

3:47 И что очень интересно, так это то, что при сканировании

3:48 так часто вы видите этотяжелое бремя лимфатических узлов

3:49 внутри инвагинации.

3:50 Так что все становится гораздо логичнее

3:51 что эти детинедавно перенесли вирусное заболевание,

3:52 у них есть некоторая гипертрофиявнутрибрюшного пространства

3:53 или брыжеечные лимфатические узлы

3:54 и в итогеполучают инвагинацию.

3:55 И эти лимфатические узлы затем представлены

3:56 в их инвагинации.

3:57 Если вы помните из гистологии,

3:58 у нас есть Пейеровы пятнав тонком кишечнике.

3:59 Это немного лимфы,

4:00 или, простите, лимфоидные островкив тонком кишечнике.

4:01 И снова, когда есть, предшествующее вирусное заболевание,

4:02 те, кто может гипертрофироваться

4:03 и снова стать частью причины

4:04 почему у ребенка может развиться инвагинация.

4:05 Немного истории педиатрии.

4:06 В 2021 году мы больше не видиммного ротавируса.

4:07 Ротавирус был действительно важнымвирусным заболеванием у детей,

4:08 но с появлением RotaTeq

4:09 к счастью, ротавирусу нас встречается нечасто.

4:10 Итак, первая итерация

4:11 ротавирусная вакцина былапод названием RotaShield

4:12 и это появилось на рынке

4:13 и, по-моему, это было около2007 года, если я не ошибаюсь.

4:14 И это дало нам много надежд

4:15 снизить заболеваемость ротавирусомв нашем обществе.

4:16 К сожалению, на сайтеочень высок уровень заболеваемости

4:17 инвагинация среди детей

4:18 которые были вакцинированы против ротавирусас помощью RotaShield

4:19 после чего он был быстроснят с продажи.

4:20 Итак, следующая итерация ротавирусной вакцины, RotaTeq

4:21 что в настоящее времямы даем детям,

4:22 не проявлял подобной тенденции.

4:23 Так что это по-прежнему очень активный

4:24 эффективная вакцина на рынке.

4:25 Но было интереснопройти обучение

4:26 как только RotaTeq появилась на рынке

4:27 а затем был снят с продажи.

4:28 Когда мы говорим о патологическихведущих точках, как уже говорилось,

4:29 это когда у вас инвагинация

4:30 за пределами типичного возрастного диапазона.

4:31 Важно рассмотреть возможные причины

4:32 и это может быть дивертикул Меккеля, полип,

4:33 дупликационная киста, опухоль, гематома,

4:34 сосудистая мальформация.

4:35 Вы можете увидеть инвагинацию в контексте

4:36 пурпура Хеноха-Шонлейна,

4:37 или даже в рамках гемолитико-уремического синдрома.

4:38 Итак, еще один пример ролика, демонстрирующего инвагинацию.

4:39 А здесь вы можете увидеть вот этос очень, очень высокой нагрузкой

4:40 брыжеечных узлов в пределахинвагинации.

4:41 Как же выглядит инвагинацияс точки зрения сонографии?

4:42 Как я уже говорил, в поперечном разрезе,

4:43 ваша инвагинациябудет выглядеть очень мишеневидно.

4:44 Вы получите концентрическиепетли кишечника, внутренние

4:45 кишечника, простите, внутри

4:46 инвагинация, представляющая собой тонкую кишку

4:47 и снаружи

4:48 инвагинации, представляющей собой толстую кишку.

4:49 При длинной оси инвагинацияможет принимать более

4:50 в форме почки, поэтомумы фактически называем его

4:51 как псевдопочечный вид.

4:52 Итак, перейдем к следующему делу.

4:53 У нас есть ранее здороваядевятимесячная самка.

4:54 Она ранее была вакцинирована.

4:55 Сегодня она приедет на скорую помощь

4:56 с измененным психическим состояниемв течение последнего дня или около того.

4:57 Мать замечает, что младенецвыглядит несколько ошеломленным

4:58 и плохо реагирует на запросы.

4:59 У младенца не было ни лихорадки, ни рвоты,

5:00 нет судорожных движений,нет кашля или заложенности носа,

5:01 без рвоты и поноса.

5:02 Она не принимала никаких новых лекарств.

5:03 В доме нет больных контактов.

5:04 Она ходит в детский сад

5:05 и несколько недель назад заболел вирусной болезнью.

5:06 История болезни отрицательная.

5:07 У нее небольшая экзема,

5:08 но в остальном она здоровый ребенок.

5:09 И по обзору систем,

5:10 единственный положительный результат- это измененный психический статус

5:11 и сегодня она несколькосократила прием пищи через рот.

5:12 Так что на экзамен,

5:13 вы знаете, ее жизненные показателиполностью успокаивают,

5:14 но вы цените этувялость в этом ребенке

5:15 и это вызывает вялость.

5:16 Остальные части ее экзамена выглядят хорошо.

5:17 Ее шея мягкая, на нейнет менингов,

5:18 легкие чистые, сердцеработает нормально и регулярно.

5:19 Ее живот мягкий и не втянутый.

5:20 У нее нормальная сила инормальная перфузия и пульс

5:21 и так далее по дифференциальнойдиагностике этого ребенка,

5:22 Я помню, как будто это было вчера,

5:23 мы думали о менингите, сепсисе,

5:24 возможно, травматическое повреждение головного мозга

5:25 или неслучайной травмы,возможно воздействие наркотиков,

5:26 или даже электролитные нарушения.

5:27 Так что с ней мы начали работать довольно быстро.

5:28 Мы поставили капельницы, ввелиболюс обычного физраствора,

5:29 мы отправили целую радугу трубок

5:30 и взяли газ венозной крови.

5:31 Мы катетеризировали ее ивзяли мочу на анализ

5:32 и анализ мочи на наркотики, и мы заказали компьютерную томографию головы.

5:33 А потом один из нас решил

5:34 что, возможно, это было бы хорошей идеей

5:35 чтобы провести экзамен FAST, потому что часть

5:36 мы беспокоились о неслучайных травмах.

5:37 И вот, наконец, мы нашли ответ.

5:38 Так что у этого ребенкане было сепсиса или менингита,

5:39 у нее не было внутрибрюшной травмы,

5:40 она не подвергалась воздействию наркотиков.

5:41 У этого маленького арахиса была инвагинация

5:42 и это было довольно драматическое напоминание

5:43 чтобы всегда включатьинвагинацию в наше лечение

5:44 и обследование таких пациентов, у которых

5:45 с измененным психическим состоянием.

5:46 Еще один пример здесь,

5:47 и увидеть эту прекрасную инвагинацию.

5:48 Итак, у нас есть типичная презентация

5:49 и нетипичная презентациядля инвагинации.

5:50 Типичная презентация - это то, что мы

5:51 как обычно думают поставщики

5:52 когда мы думаем об инвагинации.

5:53 Это периодическиесильные схваткообразные боли в животе,

5:54 может быть безутешный плач, рвота, подтягивание ног.

5:55 Иногда поступают сообщения

5:56 сосискообразной массы в правом нижнем квадранте.

5:57 Иногда у ребенка появляетсяс кровянисто-слизистым стулом.

5:58 Если вы помните из литературы, существует триада

5:59 включающий боль, массу,и веселый стул со смородиной.

6:00 Но это всего лишь 15 % детей,

6:01 в 15% случаев у детейнаблюдается инвагинация.

6:02 Теперь атипичное представлениегораздо сложнее

6:03 иногда приходится ломать голову над тем

6:04 из-за изолированной вялостиили измененного психического состояния

6:05 также может быть презентациейинвагинации.

6:06 А все потому, что инвагинация,

6:07 фактическое препятствие вызывает выброс,

6:08 или вторичное высвобождениеэндогенных опиоидов у ребенка.

6:09 И поэтому причина, по которой ребенок выглядит

6:10 как будто они находятся подвоздействием наркотиков

6:11 потому что происходит эндогенноевысвобождение опиоидов,

6:12 опиоиды природного происхождения.

6:13 Так что эти дети действительно выглядят измененными

6:14 и это очень важнодругое проявление

6:15 и клиническаяпрезентация этих детей

6:16 у которых есть инвагинация.

6:17 И его часто путаютменингитом и сепсисом.

6:18 Поэтому рентгеновские снимки часто являются частью нашего обследования

6:19 для инвагинации.

6:20 Я знаю, что многие учреждениятребуют рентгеновский снимок с одним видом

6:21 до того, как ребенок пойдет на редукцию.

6:22 В некоторых магазинах даже требуется рентгеновский снимок

6:23 в рамках обследования.

6:24 Рентгеновский снимок с одним видом небольшой диагностической точностью,

6:25 почти эквивалентно подбрасыванию монеты.

6:26 Только в 45% случаевбудет обнаружен на рентгеновском снимке.

6:27 Рентгеновский снимок брюшной полости в трех ракурсахповысит точность

6:28 для диагностики инвагинации,

6:29 но ничто не сравнится с ультразвуком

6:30 для диагностики инвагинации.

6:31 Характеристики тестадействительно почти идеальны

6:32 и это тестовые характеристики

6:33 уЗИ инвагинации, выполненное рентгенологом.

6:34 Но что было действительно интересно

6:35 за последние несколько лет мы

6:36 в качестве пункта экстренной медицинской помощи PEDS

6:37 уЗИспециалисты признали

6:38 что этот конкретный набор навыковне слишком сложен,

6:39 что мы не можем сделать это так же хорошо.

6:40 Поэтому в рамках программы PEDS по оказанию экстренной медицинской помощи был сделан большой шаг вперед

6:41 изучать, насколько мы хороши

6:42 в качестве провайдеров неотложной медицинской помощи PEDS

6:43 при диагностике инвагинацииу постели больного, чтобы

6:44 чтобы помочь нашим пациентами ускорить процесс лечения.

6:45 Недавно было опубликовано несколько исследований

6:46 которые действительно поддерживаютроль поставщика PEM

6:47 это приложение на сайтев отделении неотложной помощи.

6:48 В 2019 году был проведен метаанализ

6:49 в котором было рассмотрено около 30 работ

6:50 которые были включены в их исследование

6:51 которая в основном была направлена на поиск

6:52 характеристики тестаPEM point-of-care ultrasound

6:53 для диагностики инвагинациипо сравнению с

6:54 на рентгенологическое УЗИ длядиагностики инвагинации.

6:55 И вот что мы видим в третьей таблице

6:56 если вы посмотрите на POCUSв сравнении с RADUS с точки зрения

6:57 чувствительности, специфичности,

6:58 положительное отношение правдоподобия,- отрицательное отношение правдоподобия

6:59 и площадь под кривой,

7:00 наши тестовые характеристикипочти точно соответствуют

7:01 как и в радиологии, выполняли ультразвуковые исследования

7:02 в другом недавно опубликованном на сайтемета-анализе.

7:03 Авторы этой статьина самом деле больше смотрели на то, чтобы увидеть

7:04 что это за признаки и симптомы,

7:05 что действительно поможетнам поставить диагноз

7:06 для инвагинации.

7:07 Они проанализировали 13 исследований, которые соответствовали требованиям включения

7:08 и они искали, чтобы получить историю

7:09 из семьи по сравнению с результатами физического обследования

7:10 по сравнению с рентгеном и ультразвуком.

7:11 И вот что они обнаружили:на самом деле точность теста

7:12 для истории болезни, физического обследованияи рентгена было не очень хорошо.

7:13 Единственное, чтопомогло поставить диагноз

7:14 для инвагинации, делая ультразвуковое исследование.

7:15 Это исследование, котороене рассматривало специально

7:16 при ультразвуковом исследовании в пунктах оказания медицинской помощи

7:17 но все равно как бы наталкивает на мысль

7:18 о важности ультразвукового исследования,

7:19 в диагностике инвагинации.

7:20 Группа под руководствомТригилидас и коллег,

7:21 они смотрели не толькона характеристики теста

7:22 ультразвуковое исследованиедля диагностики

7:23 инвагинации, ноони также искали

7:24 на те находки, которые могут предсказать

7:25 более сложное сокращение

7:26 или даже неудачного сокращенияинвагинации.

7:27 Это исследованиепроводилось в течение 15 лет

7:28 в котором приняли участие 102 пациента, был опубликован в 2019 году.

7:29 Таким образом, характеристики тестовогоснова оказались превосходными,

7:30 чувствительность 96%, специфичность 92%,

7:31 положительная прогностическая ценность 97%

7:32 а отрицательное прогностическое значение составило 89%.

7:33 Итак, снова сопоставимые характеристики теста

7:34 по сравнению с предыдущими исследованиями,, но они также смогли

7:35 чтобы помочь нам узнать, какие пациенты у нас только что были

7:36 быть немного болеевнимательными, когда они собирались

7:37 для уменьшения.

7:38 И вот что они обнаружили:детей младше шести месяцев

7:39 в возрасте или среди детей

7:40 у которых инвагинация располагалась дистальнее

7:41 до селезеночного изгиба,

7:42 по сути, этолевая сторона живота,

7:43 чаще подвергалисьразрушению в результате редукции.

7:44 Так что это было интересно дополнительно,

7:45 это были дополнительныеинтересные дополнительные выводы

7:46 этой группы, выявленных в ходе исследования.

7:47 Доктор Парк и его коллеги провели исследование

7:48 которая также была недавно опубликована

7:49 в 2019 году на сайтебудет размещена информация об ультразвуковом исследовании в пунктах оказания медицинской помощи

7:50 чтобы помочь отличить инвагинацию тонкойкишки от инвагинации тонкой кишки

7:51 против илеоколической инвагинации.

7:52 И что было действительно приятноэтом исследовании, так это то, что мы

7:53 которые проводят ультразвуковое исследованиеу постели больного

7:54 ужеопределили, что размер

7:55 инвагинация имеет важное значение

7:56 из-за небольших инвагинаций,

7:57 особенно те, что меньшедвух сантиметров,

7:58 с большой долей вероятности может самоликвидироваться.

7:59 И поэтому, скорее всего

8:00 что эти небольшие инвагинации

8:01 на самом деле не илеоколические инвагинации

8:02 но на самом деле инвагинации тонкой кишкикишечника

8:03 которые не являются патологическими.

8:04 И вот что они обнаружили: сайтточно соответствует этому,

8:05 размер имеет большое значение, и есливы обнаружите инвагинацию

8:06 и меньше двух сантиметров,

8:07 возможно, вам непридется отправлять этого ребенка

8:08 в радиологию для уменьшения.

8:09 Это, вероятно,разрешится само собой

8:10 потому что это маловероятно

8:11 патологии по сравнению синвагинации

8:12 которые превышают двасантиметра, более вероятно

8:13 илеоколические инвагинации

8:14 и потребует уменьшения радиологической нагрузки.

8:15 И, наконец, это исследование из,

8:16 выполненный Хеоном и его коллегами.

8:17 Знаете, мы живем в эпоху, когда метрики имеют значение

8:18 и администраторы больницхотят быть уверенными в том, что

8:19 что мы перемещаем доску соответствующим образом

8:20 в педиатрическом отделении неотложной помощи.

8:21 Итак, эта группаизучила инициацию

8:22 протокола рабочего процесса, где эти дети

8:23 где были опасенияпо поводу инвагинации

8:24 на самом деле проходили ультразвуковое исследование

8:25 при инвагинации у постели больного.

8:26 И вот что они сделали:обратили внимание на время,

8:27 продолжительность пребывания в больнице,дверь к сокращению времени,

8:28 время от двери до ультразвука,время от ультразвука до редукции

8:29 и время наблюдения, дои после инициации

8:30 протокол инвагинации

8:31 в результате чего поставщики PEMпроводили эти ультразвуковые исследования.

8:32 И не удивительно,

8:33 когда провайдеры PEMпроводят эти ультразвуковые исследования

8:34 и не ждут, пока их пациенты с сайтаперейдут в радиологию,

8:35 мы можем ускорить процесс лечения.

8:36 Итак, что они смоглиобнаружить, так это то, что они смогли

8:37 сэкономить более220 минут на продолжительность приема в отделении

8:38 продолжительность пребывания, когда сравнивалидо инициации

8:39 их в пункте оказания медицинской помощиультразвуковой инвагинации

8:40 при инвагинации по протоколу и после.

8:41 Они проделали оченьбольшую работу, демонстрируя

8:42 как это не только хорошодля пациентов, но и хорошо

8:43 для систем, потому что этона самом деле может увеличить

8:44 оборот коек иповышают нашу пропускную способность.

8:45 Кроме того, они продемонстрировали

8:46 что общее время наблюдения, необходимое

8:47 для этих пациентов также быласокращена примерно на 170 минут.

8:48 Итак, как мы проводим УЗИ на сайте

8:49 для инвагинации?

8:50 Хорошая новость:Вам нужно сделать ультразвук

8:51 линейный зонд и гель, и это все.

8:52 Это действительно не

8:53 технически сложное приложение.

8:54 И сейчас я продемонстрирую, приведя вас в свой магазин

8:55 чтобы показать вам, как проводить ультразвуковое исследование пациента на сайте

8:56 используя одну из моих фантастических педиатрических моделей.

8:57 Когда мы проводим сканирование брюшной полости у детей,

8:58 мы всегда будемтянуть наш линейный зонд.

8:59 Любой линейный датчик будет достаточным.

9:00 Учитывая, что при меньшей площадивам может потребоваться

9:01 чтобы просканировать второй круг живота

9:02 потому что вы можете не увидеть на сайтевсего, что вам нужно

9:03 чтобы увидеть во время первого прохождения.

9:04 Для исследования я собираюсь использовать мегагерцовый зонд 154

9:05 и я всегда использую маркер-зондсправа от пациента.

9:06 Поэтому при сканировании брюшной полости в педиатриинеобходимо убедиться, что

9:07 чтобы вашему пациенту было максимальнокомфортно.

9:08 Поэтому не забудьте задрапировать его по мере необходимости.

9:09 А также если ребенок испытываетзначительную боль,

9:10 всегда полезнодать им немного

9:11 обезболивающие препараты, прежде чем выначнете надавливать на их живот.

9:12 Делайте УЗИ инвагинации,

9:13 вы будете сканироватьс правого нижнего квадранта вверх

9:14 в правый верхний квадрантв левый верхний квадрант

9:15 и заканчивается в левом нижнем квадранте.

9:16 Обычно я делаю так:наношу обильное количество геля

9:17 на животе ребенка враспределении области

9:18 живота, который ябуду сканировать.

9:19 Итак, мой зонд с маркером на пациенте,

9:20 указывая на правую сторону пациента,

9:21 Я начну с самого низав правом нижнем квадранте

9:22 и то, что мы увидим на, это наша мышца пуаса

9:23 который появляется в поле зрения,

9:24 наши подвздошные сосуды и они там,

9:25 пульсирует в нашем поле прямо сейчас.

9:26 И с чем вы столкнетесь

9:27 в течение всего исследования у вас будут газы в кишечнике.

9:28 И поэтому ваше главное намерение

9:29 когда вы сканируете брюшную полость, вы пытаетесь

9:30 чтобы вытеснить газы из кишечника.

9:31 Таким образом, вы можете смотреть на толстую кишку

9:32 по траектории движения на животе.

9:33 Итак, я собираюсь разместить на сайтемягкое сжатие живота

9:34 газ в кишечнике

9:35 и просто просканировать ее толстый кишечник.

9:36 Вот здесь вы можете посмотреть,вы немного расслабитесь

9:37 давления, вы собираетесь, чтобы сначала увидеть все, что видит кишечник

9:38 и когда вы нажимаете на, вы удаляете немного

9:39 газа, и вы видитебольше этого сжатия

9:40 кишечника.

9:41 Так что, двигаясь на север по, вы столкнетесь с

9:42 печень в правом верхнем квадранте,

9:43 снова столкнувшись с кишечником, выувидите ее желчный пузырь

9:44 который появится вон там.

9:45 А теперь мы пойдем

9:46 через левый верхний квадрант,

9:47 снова сжимает кишечник при движении.

9:48 Кишка, кишка, кишка.

9:49 С газом выпопытаетесь немного нажать,

9:50 выпустите газ так, чтобы вы могли видеть свой кишечник

9:51 при перемещении пов левый верхний квадрант.

9:52 Вы можете регулировать усиление и глубинупо мере необходимости.

9:53 А сейчас мы находимся на сайтев левой части ее живота,

9:54 снова увидел ее толстый кишечник

9:55 и кусочки тонкой кишки.

9:56 По мере продвижения вниз и теперьмы снова в этом районе

9:57 мышцы грудины

9:58 и подвздошных сосудов.

9:59 Как мы уже видели в наших видеороликах,

10:00 если вы столкнулись с инвагинацией,

10:01 вы увидите таргетную структуру

10:02 который появится в поле зрения,

10:03 который появится на сайте, как правило, в глубине

10:04 где-то между четырьмя

10:05 и в шести сантиметрах отповерхности брюшной полости.

10:06 Поэтому я предварительно настроил сканирование на глубинупять сантиметров

10:07 но я мог бы сделать этинастройки глубины

10:08 когда мне это было нужно, если яне видел достаточно анатомии.

10:09 Итак, еще разобзор, я начинаю.

10:10 В правом нижнем квадранте моего пациента,

10:11 здесь находится мышца psoasи мои подвздошные сосуды.

10:12 Вот и кишечник, с кишечникомгаз выходит на поверхность,

10:13 Я немного сожму его, чтобы убрать с дороги

10:14 и двигаться на север на животе,

10:15 снова столкнулся с кучей

10:16 газообразование в кишечнике, что совершенно нормально

10:17 пока не доберусь до области печени.

10:18 Это говорит о том, что я нахожусь прямовысоко в животе,

10:19 Я вижу свой желчный пузырь и теперьперехожу на левую сторону.

10:20 Я вижу кишечник, теперь у меня есть почка, которая только что появилась

10:21 и я собираюсь начать сканирование вниз

10:22 в левый нижний квадрант.

10:23 И снова я вижу еемышцу psoas,

10:24 подвздошные сосуды медиально

10:25 и я заканчиваю его нав левом нижнем квадранте

10:26 и это вашУЗИ инвагинации.

10:27 Поэтому я считаю, что сейчас самое время

10:28 чтобы вернуться к нашим делами сделать последнее дело.

10:29 Это была 18-месячная женщина

10:30 у которой все прививки были сделаны, и она представляла

10:31 в отделение неотложной помощис периодическими болями в животе

10:32 последние два дня,

10:33 и мама отметила, чтопоследние три подгузника

10:34 содержащие стул, также имели некоторое увеличение

10:35 в консистенции крови.

10:36 За последние 24 часа она плохо принимала

10:37 и мать сообщает, что у ребенкабыл один эпизод

10:38 также рвота.

10:39 Мать также описывает, что ребенок стал более капризным

10:40 и цепляться за последний день

10:41 и у нее действительно былипериодические приступы

10:42 плач и крики.

10:43 У нее в анамнезе инфекция мочевыводящихпутей, перенесенная один раз

10:44 в прошлом, но в остальном- здоровая девочка.

10:45 По результатам анализа систем, у неебыл один эпизод рвоты

10:46 а также эти триэпизода кровавого стула.

10:47 У нее также уменьшилось потребление, нет диареи, нет кашля

10:48 или перегруженности, но она кажется

10:49 как будто она снизилауровень активности мамы.

10:50 На экзамене она плакала так, что у нее была небольшая тахикардия

10:51 но в остальном ее жизненные показатели в норме.

10:52 Она выглядит суетливой, нетоксичной,

10:53 но она выглядит немного обезвоженной.

10:54 Ее слизистые оболочки немного липкие

10:55 но в остальном осмотр прошел нормально.

10:56 Живота нет, брюшная полость мягкая.

10:57 Есть легкая болезненность в животе

10:58 но она не растянута

10:59 и у нее естьнемного отложенная заправка крышки.

11:00 Поэтому в нашей дифференциальной диагностике

11:01 мы рассматривали вирусныегастро, инвагинацию

11:02 и травмы брюшной полости.

11:03 Снова были поставлены капельницы, проведены CBC, CMP,

11:04 заказан анализ на наличие респираторных патогенов

11:05 и это был случай, когдау нас не было доступа

11:06 педиатрической радиологии.

11:07 Поэтому единственным вариантомбыла бы компьютерная томография.

11:08 Было проведено ультразвуковое исследование.

11:09 И вот еще что,у нас было ощущение

11:10 до того, как мы получили изображение

11:11 что это, скорее всего,будет инвагинация

11:12 в истории, но этот- еще один пример

11:13 как выглядит инвагинацияу постели больного.

11:14 И я действительно хочу подчеркнуть на сайте, что это не

11:15 технически сложное приложение для ультразвука.

11:16 И если вы решите начать делать это

11:17 и действительно искал его,

11:18 вы без вопросов поставите этот диагноз.

11:19 Кроме того, я постоянно говорю своим ученикамследующее

11:20 пока вы учитесь делать

11:21 какое-либо конкретное применениев ультразвуковой медицине,

11:22 если вы просканируете этих пациентов

11:23 которые, как вы знаете, имеют патологию.

11:24 Поэтому, как только вы узнаете

11:25 что у ребенка либоесть инвагинация

11:26 или у него аппендицит, я оченьсоветую вам вернуться

11:27 и сделать ультразвук самостоятельно

11:28 потому что все, что нужно, - этоуверенности, чтобы знать

11:29 что вы можете взять его в руки, чтобы посмотреть

11:30 как это выглядит на экранес рукой на зонде

11:31 чтобы вы действительно почувствовали себя способным

11:32 использовать ультразвук в своей практике.

11:33 И это был один из тех случаев, когда мы смогли

11:34 чтобы поставить диагнози полностью изменить

11:35 этот ребенок весьподход к ее управлению.

11:36 Компьютерная томография была отменена, а ребенокбыл переведен в больницу

11:37 для лечения инвагинации

11:38 и был поставлен диагноз.

11:39 Лечение инвагинации - воздушное

11:40 или бариевую клизму, которая обычно проводится

11:41 с помощью рентгенологического исследования под флюороскопическим руководством.

11:42 И вся причинав том, что мы хотим убедиться

11:43 что мы диагностируем инвагинациюи не пропускаем ее, это

11:44 потому что будет прогрессирующая травма

11:45 кишечнику, тем дольшеон остается инвагинационным.

11:46 Все начинается с ишемии кишечника.

11:47 Именно тогда вы начинаете, чтобы увидеть этот кровавый стул

11:48 это отмечено в подгузнике

11:49 и это обычно прогрессируетдо некроза кишечника

11:50 и, в конечном счете, перфорация кишечника, если ее не лечить.

11:51 Существует несколько мимических вариантов инвагинации.

11:52 Примечательно, что почка, тело позвонка

11:53 и мышца пуза могут выглядеть

11:54 очень похожа на инвагинацию.

11:55 Сейчас я это продемонстрирую.

11:56 Вот пример, которым поделился со мной коллега

11:57 инвагинации

11:58 и что вы можете увидеть на сайте, глядя на эту длинную ось

11:59 инвагинации, товыглядит очень похожим на почку.

12:00 На самом деле этоможно назвать псевдокишкой

12:01 потому что не только формаочень похожа на почковую фасоль,

12:02 в целомвыглядит так, как будто это может быть почка,

12:03 но на самом деле это инвагинация.

12:04 Таким образом, речь идет о псевдокишечной инвагинации.

12:05 Поэтому для сравнения инвагинации,

12:06 так что псевдопочечная презентация

12:07 инвагинация в почку,

12:08 вы можете посмотреть бок о бок.

12:09 С левой стороны находится псевдокиста

12:10 а с правой стороны у васдействительно есть настоящая почка

12:11 и вы можете увидеть

12:12 насколько сложной она иногда может быть

12:13 чтобы различать их.

12:14 Вот пример

12:15 инвагинациив сравнении с телом позвонка.

12:16 С левой стороны у вас естькрасивая инвагинация.

12:17 С правой сторонынаходится тело позвонка.

12:18 Так что вы можете увидеть

12:19 что тело позвонка находится вот здесь.

12:20 На самом деле это спинномозговой канал

12:21 а вот спинной мозг внутри.

12:22 Если у вас очень маленькийребенок, который очень худой,

12:23 очень часто встречается спинальный,

12:24 тело позвонка, когдавы сканируете брюшную полость.

12:25 И, наконец, инвагинацияпо отношению к мышце psoas.

12:26 Чем больше вы видите мышцу psoas,

12:27 тем меньше это будет выглядетькак инвагинация.

12:28 Но я уверяю вас, чтолегко спутать эти два понятия

12:29 когда вы только начинаете.

12:30 Здесь, с левой стороны, находится инвагинация

12:31 а с правой сторонынаходится мышца psoas.

12:32 Мышца psoas имеет очень,очень определенный вид,

12:33 но если вас что-то беспокоит или смущает

12:34 или вы не уверены, как в контексте

12:35 где вы видите что-то

12:36 который может выглядеть как почка

12:37 или мышцы пуза, выполучите пользу для ребенка

12:38 использовать контралатеральную сторонув качестве контроля.

12:39 Так что если вы не уверены в том, что сканируете,

12:40 просто посмотрите на другую сторону

12:41 и посмотрите, есть ли он на другой стороне,

12:42 это просто их анатомияпо сравнению с инвагинацией

12:43 очевидно, только с одной стороны.

12:44 Поэтому, подводя итоги, я настоятельно рекомендую вам

12:45 думать об инвагинацииу любого маленького ребенка

12:46 с периодическими болями в животе

12:47 потому что презентация действительно может быть разной

12:48 и, как мы видели, это может даже,дети могут даже представить

12:49 с измененным психическим состоянием

12:50 как проявление инвагинации.

12:51 Для проведения ультразвукового исследования в точке наблюдения

12:52 для диагностики инвагинации,

12:53 вам понадобится линейный датчик

12:54 и неважно,как выглядит этот след

12:55 или частоту,подойдет любой линейный пробник.

12:56 Вы собираетесь просканировать толстую кишку

12:57 из правого нижнего квадрантав левый нижний квадрант.

12:58 И помните, что инвагинациябудет выглядеть мишеневидной

12:59 в поперечном разрезе

13:00 и будет иметь вид псевдокистыпо длинной оси.

13:01 И я действительно верютем из нас, кто использует ультразвук,

13:02 это наша суперсила.

13:03 Это позволяет нам ставитьдействительно важные диагнозы

13:04 у постели больного.

13:05 Так что все, что нужно, - это практика,распознавание образов

13:06 и, взяв аппарат в руки,у кровати и посмотрев.

13:07 Я хочу поблагодарить свою команду

13:08 замечательных коллег, которыепомогли мне, предоставив

13:09 с некоторыми из их ультразвуковых исследований, а также доктор Тран

13:10 кто был видеографом,

13:11 функция видеографа для этого

13:12 ролик, который мы сделали во время этой презентации, а также

13:13 как и его дети, Лили и Генри Трэн.

13:14 И на этом я хочупоблагодарить вас за то, что вы присоединились ко мне сегодня

13:15 когда мы обсуждали инвагинацию.

13:16 - [Спасибо, доктор Левин.

13:17 Это было фантастично, как я и предполагал.

13:18 То, что вы сейчас видите на экране, - это

13:19 где вы можете найти запись вебинара на сайте

13:20 и будущие вебинары.

13:21 Скорее всего, мы сделаем перерыв налетние месяцы прямо сейчас,

13:22 но скоро здесь появится расписание.

13:23 Доктор Левин, у нас два вопроса.

13:24 Итак, первый из них

13:25 как измерить инвагинацию.

13:26 В частности, речь шла о

13:27 трехсантиметровая инвагинация

13:28 думаю, это был второй случай.

13:29 Это из наружной толстой кишки

13:30 или диаметр внутренней тонкой кишки?

13:31 - [Марла] Да, я делаю диаметр поперечного сечения.

13:32 Так что все, вся структура

13:33 и иногда трудново время сканирования,

13:34 иногда он может сканировать то туда, то сюда.

13:35 Но я бы постарался измерить

13:36 наибольший диаметр поперечного сечения

13:37 этой целевой структуры

13:38 потому что это, вероятно,наиболее точное представление

13:39 что это такое.

13:40 То есть не только середина, но ився инвагинация,

13:41 внешние кольца, через внутренние кольца

13:42 и обратно к внешним кольцам.

13:43 - [Да, хорошо, спасибо большое.

13:44 А потом, если вы не против,вернемся к одному варианту

13:45 из ваших предыдущих слайдов,это были вторые изображения

13:46 инвагинации, которую вы показали.

13:47 Возникает вопрос о том

13:48 или нет стенка толстой кишкибыла утолщена в этом случае.

13:49 - Держитесь.- Возможно, будет трудно вернуться назад.

13:50 - [Я постараюсь вспомнить,

13:51 что у вас будет, то и будет,

13:52 поэтому я, к сожалению, не могупрокрутить назад в своей презентации

13:53 в этом формате, но стена получается,

13:54 стенки толстой кишкиопухнут от сдавливания

13:55 тонкой кишки, которая застряла внутри.

13:56 Так что вы знаете,

13:57 Обычно я не ставлю цветной проточный допплер

13:58 на моих кишках, ноесть некоторая степень отека

13:59 что произойдет с этой внешней стеной

14:00 потому что тот факт, что, по сути, вытесняется

14:01 или раздувается из-заприсутствия кишечника внутри.

14:02 - [Ладно, ладно, так чтоэто, вероятно, правда

14:03 для этого изображения, тогда идеально.

14:04 Вот и все вопросы.

14:05 Есть ли у кого-нибудь еще вопросы?

14:06 У нас есть пара минут.

14:07 Я слышал о случае операциипо поводу инвагинации.

14:08 Это что-то вроде, если все остальное не поможет,

14:09 это последнее средство, как я понимаю?

14:10 - [Да, в общем, я думаю, что

14:11 и крупные рентгенологи будутделать как бы две попытки

14:12 при рентгеноскопической редукцииинвагинации.

14:13 И обычно, если не удалось уменьшить

14:14 после этих двух попытокобычно прибегают к хирургическому вмешательству.

14:15 То, с чем вы могли столкнуться, часто

14:16 при наличии положительной инвагинации,

14:17 как только ребенок пойдет на поправку,

14:18 часто рентгенологи просят сделать рентгеновский снимок

14:19 прежде чем делать что-либо

14:20 попыток флюорографического сокращения

14:21 из-за возможности перфорации.

14:22 Таким образом, очевидно, что инвагинацияявляется одной из

14:23 показаний,

14:24 или, скорее, неспособность инвагинацииуменьшить

14:25 под рентгенологическим флюороскопическим руководством

14:26 будет одним из показаний к операции.

14:27 И, к сожалению,всегда есть возможность

14:28 для выявления перфорации, просто сделаввоздушную или бариевую клизму.

14:29 И поэтому обычно проводится операция, как правило, хирургическое вмешательство является осознанным

14:30 ребенка, а затем в зависимости от

14:31 каков клинический статус

14:32 и что это - неудачапо уменьшению или перфорация,

14:33 как правило, именно тогда они становятся участниками.

14:34 - [Хорошо, отлично, спасибо.

14:35 И тут возник один вопрос,

14:36 Я не уверен, что на этот вопросбудет легко ответить или нет,

14:37 но как вольвулус

14:38 как выглядит кал на УЗИ?

14:39 - [Это отличные вопросы.

14:40 Вольвулус - это отдельное образование

14:41 и обычно есть, предшествующий мальротации

14:42 и поэтому у вас естьанатомические различия в терминах

14:43 ориентации вашего SMA, SMV

14:44 в отличие от обычного.

14:45 Так что это тоже своего рода,

14:46 это отдельная тема для разговора.

14:47 В сравнении с фекальной импакцией,

14:48 вы знаете, вы частоувидите большой стул в кишечнике

14:49 пока вы сканируете,как будто вы увидите много

14:50 перистальтирующий кишечник сстулом внутри, понимаете?

14:51 единственные исследования, в которыхдействительно изучалась пробка в кале

14:52 по моим сведениям, обычно ищет

14:53 в поперечном сечениидиаметра свода прямой кишки.

14:54 И это,

14:55 и мне жаль, что я непомню, какой номер был отрезан,

14:56 но, как правило, в дистальном направлении имеется большоеколичество стула

14:57 как способ идентификации

14:58 или диагностировать запорили прободение кала.

14:59 - [Хорошо, в этом есть смысл.

15:00 Да, это сложный вопрос, не имея

15:01 человек, который будет сканировать, верно?

15:02 Хорошо, отлично, но я не вижу других вопросов,

15:03 но я очень рад работатьс вами на этом вебинаре.

15:04 Я надеюсь поработать с ваминад другими проектами в будущем

15:05 и это было фантастично.

15:06 Большое спасибо за уделенное время

15:07 и собрал для нас несколькозамечательных кейсов.

15:08 - [Большое спасибо,Спасибо, что пригласили меня

15:09 и я с нетерпением жду возможности снова присоединиться к вамв будущем.

15:10 - [Звучит здорово.

15:11 Всем спасибо, до свидания.