Возможности систем Sonosite для блокады региональных нервов под ультразвуковым руководством

0:00 - Хорошо, спасибовсем, кто пришел.

0:01 Меня зовут Крис Пеннелл.

0:02 Я буду ведущим сегодняшнего вебинара.

0:03 Сегодняшний вебинар SonoSiteпод названием "За сканированием"

0:04 Сила систем SonoSite

0:05 для блокад региональных нервов с ультразвуковым наведением.

0:06 Прежде чем мы начнем, яхочу рассказать о некоторых моментах.

0:07 Все участники отключены.

0:08 Мы проведем сессию вопросов и ответов на сайте

0:09 конец презентации.

0:10 Однако в настоящее время мы ведем трансляцию этого вебинара на сайте

0:11 многочисленные платформы

0:12 и для того, чтобы задавать вопросы,

0:13 вы, должно быть, находитесь на главном зум-потоке.

0:14 Если вы находитесь на потоке увеличения,

0:15 вы можете ввести свои вопросы в поле q

0:16 и поле на панели инструментов, расположенное на

0:17 внизу или на месте вашего экрана.

0:18 Не стесняйтесь вводить их на сайтев течение всей презентации

0:19 и мы перейдем к ним, как толькозакончится основная презентация.

0:20 Теперь этот вебинар будет записан

0:21 и архивируются для последующего использования на странице вебинаров.

0:22 Сегодня с намидоктор Дэвид Аюнг. Доктор.

0:23 Аюнг - медицинский директор

0:24 центр амбулаторной хирургии Линдемана

0:25 и заведующий отделением ортопедииортопедической анестезиологии в

0:26 Virginia Mason FranciscanHealth в Сиэтле, штат Вашингтон.

0:27 Его исследования посвященыулучшению результатов лечения пациентов

0:28 с применением регионарной анестезии.

0:29 Он является соавтором популярного учебника,

0:30 ультразвуковая регионарная анестезия.

0:31 Доктор Аюнг, большое спасибо за то, что вы здесь

0:32 и давайте начнем презентацию.

0:33 - Спасибо, Крис. Здорово быть здесь

0:34 и рассказать о новом сайте Sono на ул,

0:35 или недавно выпущенный Sono Site st.

0:36 Это ультразвук, которыйимеет уникальный форм-фактор

0:37 но при этом непревзойденное качество изображения

0:38 линии сонографической площадки.

0:39 Если вы посмотрите на сайт sono, например, этот, он будет готов

0:40 выходить за рамки.

0:41 Включите его, и вы готовы

0:42 для создания образа он обладает всеми привычными для вас функциями,

0:43 но редко когда у вас есть

0:44 чтобы добиться большего, чем установка глубины

0:45 и регулировка усиления.

0:46 Как и большинство изображений на сайте sono,полностью оптимизировано

0:47 и почти готов сделать любой блок, как только

0:48 при включении системы.

0:49 Я не трогал ни одной вещи здесь

0:50 и изобразить этот первый блок в виде блока кранов,

0:51 Обычно я просто меняю глубинуи, возможно, усиление,

0:52 в противном случае изображение будетготово к использованию, как только

0:53 как вы включите его здесь.

0:54 Давайте начнем с живота

0:55 и визуализации поперечной плоскости живота.

0:56 Чтобы найти это, я обычно нахожу

0:57 прямая мышца живота в передней части.

0:58 Здесь вы можете увидеть красивую прямую мышцу живота

0:59 это некоторые изперистальтики брюшной полости.

1:00 Ниже, при движении вбок,вы можете увидеть мышцы

1:01 боковой брюшной стенки, наружная косая,

1:02 внутренняя косая иtransverses abdominis.

1:03 На этом уровне качество изображенияочень хорошее.

1:04 Между ними видны кровеносные сосуды

1:05 мышцы в плоскости фасции, а также некоторые

1:06 нервов в плоскости фасции.

1:07 Чтобы дать вам представление о том, насколько хорошоэто качество, даже

1:08 с высокочастотным линейным преобразователем, я могу

1:09 двигаться задним ходом

1:10 и увидеть следующую мышцув аналогичной плоскости,

1:11 четырехглавая поясничная мышца.

1:12 Вы можете увидеть полоски этой мышцы

1:13 с отличным изображением, даже позволяя вам делать

1:14 и даже неменять трансдьюсер.

1:15 Теперь, чтобы дать вам представление о том, насколькопроста в использовании эта машина

1:16 и чтобы получить отличное изображение, мыперейдем прямо с плоскости крана

1:17 и перейдите к блоку плечевого сплетенияна уровне А

1:18 скорее всего, гораздо мельче.

1:19 Здесь мы будем использовать те же преобразователи.

1:20 Я не притрагивался к одиночной настройке

1:21 и я положу его прямо на пациента.

1:22 Итак, сейчас мы визуализируемнадключичную область

1:23 и мы видим, что мне, возможно,нужно изменить глубину

1:24 с помощью этого сенсорного экрана.

1:25 Я могу переместить это изображение

1:26 и измените глубину, переместивкнопку глубины сюда.

1:27 Я также могу использовать стрелки

1:28 чтобы изменить глубину на более мелкую и более глубокую.

1:29 Кроме того, возможно, мне придется изменитькоэффициент усиления. Чтобы изменить коэффициент усиления.

1:30 Все, что я собираюсь использовать, - этос этой кнопкой-слайдером

1:31 чтобы сделать его светлее или темнее.

1:32 Кроме того, я могу изменитькомпенсацию усиления времени

1:33 или ТК.

1:34 Это позволяет мне изменятьяркость нижней части экрана

1:35 половина экрана, средняя часть экрана

1:36 или в верхней части экрана,

1:37 или даже использовать ползунок для перемещения вверх и вниз

1:38 и изменить любую часть изображенияна более яркую или более темную.

1:39 Здесь я сделаю поле вблизинемного темнее

1:40 и я думаю, что это придаетмне единообразный вид

1:41 весь мой образ.

1:42 Далее мы проведем сканированиеплечевого сплетения

1:43 и перейти на внутренний уровень масштабирования.

1:44 Здесь вы можете увидеть плечевое сплетениесправа

1:45 артерии, расположенной на первом ребре.

1:46 По мере того, как я буду продвигаться, мы будем следить за нервами

1:47 на внутренний уровень масштабирования.

1:48 На уровне внутреннего масштабирования я могу

1:49 чтобы увидеть три разных круга, C пять

1:50 и два корешка шести нервов.

1:51 Нервный корешок C семьнемного глубже

1:52 также очень четко.

1:53 Вот эти изображения

1:54 и структур, которые вы можете увидетьво многих ультразвуковых аппаратах,

1:55 но дополнительная визуализация позволяет мне увидеть

1:56 шейное сплетение на этом изображении.

1:57 Если я поднимусь немного выше,я увижу прекрасные изображения

1:58 нервный корешок C4

1:59 и нервный корешок C3неглубоко к передней части

2:00 и среднее масштабирование,

2:01 но глубже грудинного коллатерального сосцевидного отростка

2:02 и эти нервымы не могли видеть

2:03 с ультразвуковыми исследованиями, которые нена таком уровне качества.

2:04 Двигаясь вниз, мы также можем изобразитькрасивую спинную лопатку

2:05 нервный корешок в средней чешуйчатой мышце.

2:06 Когда я перемещаю ультразвуковой датчик краниально

2:07 и треска, вы можете видеть, какспинной лопаточный нерв движется

2:08 в сторону и к плечевому сплетению.

2:09 Этот вид визуализации позволяетмне быть уверенным в том, что

2:10 когда я провожу иглу черезсреднюю чешуйчатую мышцу

2:11 что я могу избежать структур, в которые не хочу попасть,

2:12 но втыкаю иглу вструктуры, которые мне нужны

2:13 чтобы быть очень близко иввести местный анестетик.

2:14 Теперь мы перешли на sono site lx.

2:15 Sono Site LX - это полноценная система, готовая ко всему

2:16 что вы ожидаете увидеть на сайтев нашем мире анестезии.

2:17 Например, вы можетепровести трансторакальную эхокардиографию.

2:18 Вы, конечно, можете делать нервные блокады

2:19 и сосудистого доступас линейными датчиками,

2:20 у вас есть криволинейный линейный преобразователь

2:21 чтобы сделать ультразвук желудка илиболее глубокие нервные блокады.

2:22 LX также способен

2:23 для поддержки чреспищеводной эхокардиографии, если вам необходимо

2:24 это и в вашем отделе.

2:25 Итак, давайте рассмотрим некоторыеультразвуковые исследования желудка

2:26 это то, что вызываетповышенный интерес с тех пор, как

2:27 введение диетических препаратов

2:28 которые замедляют опорожнение желудка.

2:29 Так что здесь я перейду содного преобразователя на линейный

2:30 что я сканировал докриволинейного датчика.

2:31 Здесь у нас есть предустановленныйживот, и я выберу его

2:32 и перейдите к криволинейному преобразователю.

2:33 Также в LX мы можем

2:34 представить новую технологиюпод названием "голосовой помощник"

2:35 С голосовым помощником.

2:36 У вас есть микрофон на ультразвуке

2:37 и вместо того, чтобы нажимать кнопкина ультразвуке, чтобы изменить

2:38 большинство вещей, которые мы хотим изменить,

2:39 параметры могут бытьнастроены только вашим голосом,

2:40 даже в шумных условиях, например, в больничном отсеке

2:41 в оживленной предоперационной или послеоперационной зоне.

2:42 Так что здесь он переключается с помощью однокнопочного голосового помощника.

2:43 Я включу голосовую помощь, сказав "Активировать голос".

2:44 С левой стороны вы заметите

2:45 ультразвукового изображенияУ меня есть все параметры

2:46 что я могу изменить толькос помощью своего голоса.

2:47 Некоторые базовые вещи, такие как уменьшение глубины

2:48 и вы увидите, что глубина уменьшилась.

2:49 Другое дело, что он выглядит немноготемным, так что я могу сказать, что он ярче,

2:50 ярче, ярче.

2:51 И теперь мы можем видеть многие сооружения

2:52 под желудком.

2:53 Итак, перейдем к рассмотрению некоторых структур, которые я вижу на экране,

2:54 Я вижу свою печень На сайтес левой стороны я вижу

2:55 желудок, который, как правило, кажется полным

2:56 со звездой, что является признаком

2:57 как правило, это недавний прием пищи.

2:58 Так что в случае с этим пациентом я бысказал, что, скорее всего, подожду

2:59 чтобы сделать анестезию.

3:00 Чтобы вернуться к голосовому помощнику,я скажу "активировать голос".

3:01 Другие вещи, которые я могу сделать, еслиЯ хочу задокументировать это,

3:02 Я могу сказать "замри".

3:03 Я могу сказать, что изображение

3:04 сохранить разморозить.

3:05 Если я хочу увидеть некоторые изсосудистых структур в

3:06 под животом,Я могу включить цвет здесь,

3:07 вы можете увидеть цвет.

3:08 Теперь я могу сказать, что цвет снят.

3:09 Итак, теперь вы можете видеть, что с помощью оченьприятной голосовой команды я могу

3:10 чтобы настроить большинство параметров, которые мне нужны

3:11 чтобы не иметь помощникаи не тянуться через кровать.

3:12 Если у меня стерильные руки, ямогу добраться до всего, что мне нужно

3:13 только своим голосом.

3:14 Далее я хочу показать, что на сайтеможно получить отличные изображения

3:15 с кардиодатчикоми выполните трансторакальную эхокардиографию.

3:16 Поэтому мы будем использовать низкочастотный фазированный излучатель,

3:17 два нажатия на кнопку,

3:18 и я готов к сканированиюс помощью этого трансдьюсера.

3:19 Голосовой помощник также работает с. Так что я включу это.

3:20 Теперь я нашел

3:21 снимки сердца по длинной оси через грудину.

3:22 По-моему, немного темновато.Я скажу, что активировать голос.

3:23 Ярче, ярче, уменьшите глубину.

3:24 Теперь вы можете увидеть это по длинной оси грудины

3:25 вид на сердце.

3:26 Я изменю ориентацию датчика

3:27 и я могу видеть хороший вид короткой оси

3:28 сердца уменьшают глубину.

3:29 Как видите, вы можете получить отличную

3:30 трансторакальная эхокардиография оченьлегко с помощью sono cyte lx.

3:31 Теперь перейдем к живому вопросу

3:32 и сессия ответов, где я смогу ответить на любые

3:33 вопросы, которые у вас могут возникнуть.

3:34 - Хорошо, большое спасибо- доктор А Янг, у нас есть доктор.

3:35 С нами также Юнг.

3:36 Я попрошу его пойти впереди начать свое видео

3:37 и теперь мы можем перейти к вопросам и ответам.

3:38 Итак, еще раз повторю, что в настоящее время мы ведем трансляцию напо нескольким каналам

3:39 платформы, но мы можемпринимать вопросы только в том случае, если вы находитесь на нашем сайте

3:40 основной трансляции зума, q

3:41 и внизу должно появиться поле

3:42 или на боковой стороне экрана, чтобы вставить их.

3:43 И похоже, что у нас здесьуже есть несколько.

3:44 Доктор Янг, когда лучше всего

3:45 использовать блокаду шейного сплетения?

3:46 - О, спасибо, Крис.

3:47 Да, я думаю, что блокада шейногосплетения - это нечто

3:48 что мы мало говорим в мире

3:49 региональной анестезии,

3:50 но я действительно обнаружил, чтополезен в клинических условиях.

3:51 Пожалуй, два места, где я использую его чаще всего, это

3:52 для каротидной хирургии в бодрствующем состоянии,

3:53 или сонная операция на сонной артериидля снятия послеоперационной боли.

3:54 Но если у вас есть хирург

3:55 который проводит эндартерэктомию сонной артерии,

3:56 они действительно великолепны.

3:57 Я помню, как однажды у нас на сайтебыл пациент с ИМТ более 40,

3:58 был ординатор первого года обучения,- стационарный хирург

3:59 и я сказал: "Эй, дайте нам секундочку".

4:00 Мы предоставим вамлучшее, вы знаете, бодрый

4:01 сонное поле, которое вы когда-либо имели.

4:02 И она положила это мне,, в мой первый год работы ординатором,

4:03 большой пациент, и,

4:04 хирург не мог перестатьговорить о том, как хорошо

4:05 блокада шейного сплетения

4:06 и затем результат вхирургическом поле, которое она имела.

4:07 Я думаю, это был один, который действительно поразил

4:08 что блокада шейного сплетения под ультразвуковым контролемсверху

4:09 чего угодно, будет намноголучше, чем даже просто

4:10 полевой блокады или блокады шейного сплетения под контролем.

4:11 Если вы видели это видео, то, в сущности, так и есть,

4:12 блок - это введение местного анестетикав эту плоскость

4:13 между грудиной и сосцевидным отростком

4:14 и масштабные мышцы, которые вы привыкли видеть

4:15 с внутренним блоком масштабирования.

4:16 И мы высаживаем около пяти 10-миллиметровых миль в

4:17 больше всего в этом самолете.

4:18 Я предупреждаю вас, чтофасции, расположенные над ними

4:19 масштабирование мышц происходитпо всей шее.

4:20 Поэтому, если вы размещаете большие объемы, вы рискуете

4:21 двустороннегопаралича френического нерва.

4:22 Поэтому держите свои объемы на низком уровне.

4:23 Это маленькие нервы, онилегко блокируются пятью милами,

4:24 нет, точно не больше 10 для

4:25 блок шейного сплетения.

4:26 Еще одно место, где я использую блокады шейногосплетения, я считаю

4:27 отличное место - переломы ключицы.

4:28 Знаете, я думаю, когда высмотрите на иннервацию ключицы,

4:29 люди ведут всевозможныеспоры о том, делаете ли вы

4:30 различные блоки, в которыхперелом ключицы.

4:31 Для меня, для вас, вызнаете, я живу в Сиэтле,

4:32 у нас есть все виды, где люди падают с велосипедов,

4:33 ломая им ключицы.

4:34 Для меня очень сложно сказать, о,

4:35 этот человек специально для того, чтобы вскрывать ключицы

4:36 переключается с одного нерва на другой.

4:37 Еще один здесь для меня,

4:38 Я практически всегда делаюблокаду шейного сплетения

4:39 при большинстве переломов ключицы

4:40 а затем добавьте внутренний блок масштабирования

4:41 и я делаю катетеры навнутреннем уровне шкалы

4:42 и затем один выстрелв шейное сплетение для большинства.

4:43 И снова,

4:44 именно в этих двух местах я в основном использую блокады шейного сплетения

4:45 для операций на сонных артериях в бодрствующем состоянии, а затем при переломах ключицы.

4:46 - Превосходно. Хорошо.

4:47 Похоже, следующий вопрос,

4:48 полезно ли ультразвуковое исследование желудка с клинической точки зрения

4:49 для принятия решения о статусе НКОи будет ли оно иметь юридическую силу?

4:50 - Это очень интересный вопрос, Крис.

4:51 Думаю, большинство из нас знаетультразвук желудка.

4:52 Он существует не так давно.

4:53 Ну, знаете,на всех конференциях, где вы бываете

4:54 чтобы люди изучалии преподавали POCUS

4:55 и всевозможными способами.

4:56 Мы учимся изображатькак анестезиологи

4:57 и в других областях.

4:58 Но специально для нас,

4:59 возникает большойюридический риск аспирации

5:00 и стоит ли нам продолжать какое-либо дело?

5:01 И теперь, когда у нас есть диабетик GLP

5:02 и диетические препараты, используемые чаще

5:03 и все больше и больше мы доходим до точки,

5:04 должны ли мы создавать изображения, по сути, почти всех на

5:05 эти лекарства?

5:06 Я думаю, что отношусь к заявлению, сделанному на сайте, с большим уважением

5:07 a A SA почти год назад,

5:08 Я думаю, это была середина года2023, где они предлагают

5:09 как вы должны держатьлекарственные препараты GLP one

5:10 не менее недели.

5:11 А если нет,

5:12 или какие-либо вопросы, то рассмотрите их,

5:13 Я думаю, они учитывают, есть ли у вас опыт использования

5:14 уЗИ желудка.

5:15 Так что я думаю, что этото, что, вы знаете,

5:16 в том виде, в котором она была сформулирована, потому что это SA

5:17 что это не сильное заявлениео том, что мы все должны использовать

5:18 но те из нас, кто, обладают определенным опытом в этой области,

5:19 его можно использовать дляоценки объема желудка.

5:20 И я думаю, что появляется все больше ибольше работ

5:21 сказать, что это то, что обатолько в лежачем положении

5:22 или если вы сможете перевестисвоего пациента на боковую сторону,

5:23 чтобы вы могли оценить

5:24 с некоторым опытомоб объеме желудка

5:25 и есть ли у кого-то полный желудок

5:26 любого вида контента.

5:27 Так что я нахожу это чем-то

5:28 на которую я все больше опираюсь.

5:29 Я обнаружил пациентов с остаточным объемом желудка

5:30 и я нашел пациентов

5:31 которые меня беспокоят, пустые.

5:32 Изменит ли это мою клиническую практикув несколько раз?

5:33 Так и есть.

5:34 Я думаю, что это определенно может быть,если он пуст, ты идешь, мальчик,

5:35 это очень снижает мою тревогупо поводу того, что пациент

5:36 засыпает и вставляетдыхательную трубку.

5:37 Как правило, я все же предпочитаю ставитьдыхательную трубку, если они

5:38 не говорите о состоянии желудочно-кишечного тракта или НПО

5:39 или если они принимают этиновые лекарства

5:40 которые замедляют опорожнение желудка,

5:41 но, по крайней мере, я не так сильно волнуюсь

5:42 вставьте дыхательную трубку.

5:43 Однако чаще всего, еслиесть опасения по поводу полной

5:44 живот, я все еще делаю индукцию в быстрой последовательности.

5:45 Хотя мне, мне, мне приятно знать

5:46 что я не вижу ничегов желудке в это время.

5:47 Как я и говорю большинству своих учеников,

5:48 если вы просто сканируете этих пациентов,

5:49 вы беспокоитесь о том,ли они принимают эти лекарства

5:50 или при ожирении

5:51 или приходят с травмой, я,

5:52 Я считаю, что это не то

5:53 это легко сделать при сканировании каждого пациента

5:54 для объема желудка.

5:55 Так что это то, что мыдолжны делать, как, скажем, в первую очередь

5:56 тот случай, когда, возможно,вы придете немного раньше

5:57 и у вас есть время на сканированиетого первого пациента

5:58 привыкнуть к идентификации этого желудка

5:59 и оценить объем желудка.

6:00 Посмотрите на обычных пациентов

6:01 пока вас не позвали

6:02 чтобы разобраться с сомнительным пациентом.

6:03 - Превосходно. Хорошо, похоже, что наш следующий вопрос - когда

6:04 считаете ли вы ТТЕ полезнымв клинической практике?

6:05 - Ну, если, если вы меня не знаете,

6:06 Я не сердечный анестезиолог, так что вы знаете, мой,

6:07 я знаю, что, скажем, TEEна исходном уровне - это, как вы понимаете,

6:08 практически на уровне резидента

6:09 а резиденция была всего несколько лет назад.

6:10 Вы знаете меня, поэтому достижение

6:11 для трансторакального зонда - этото, чем я занимался,

6:12 знаете, с тех пор как я стал жителем

6:13 потому что, очевидно, я былочень заинтересован в ультразвуке

6:14 но это не то, чтоя использую ежедневно, еженедельно,

6:15 или, я бы сказал, даже ежемесячнона трансторакальную эхокардиографию.

6:16 Но когда он мне нужен, янахожу такие вещи, как эффузии,

6:17 снижение функции

6:18 и, вероятно, наиболее частоявляется снижение объема.

6:19 Поэтому, когда я обнаруживаю, что

6:20 тахикардически-гипотензивный пациент, я думаю

6:21 обычно именно в этот моментполезнее всего говорить,

6:22 следует ли мне просто начать прессорыинотропы или дать больший объем?

6:23 И я думаю, что это, вероятно, так же сильно

6:24 как и клинические решения, которые япринимаю при трансторакальном исследовании

6:25 трансторакальная эхокардиография.

6:26 Еще кое-что, что я нахожуможет быть не столь оптимальным

6:27 как и когда вы видите людей, преподающих его.

6:28 Когда вы видите людей, преподающих, вам кажется, что они только что вернулись из

6:29 национальная конференция и, на которой присутствовали пациенты

6:30 и они возвращаютсяпациенту на боковую,

6:31 вы знаете, когда у вас есть пациентс гипотонией в отделении восстановительного лечения

6:32 в комнате или даже интраоперационно,мы не всегда можем позиционировать

6:33 что пациент идеальнодля получения идеальных видов,

6:34 но я действительно нахожу, чтодаже просто стандартные виды

6:35 что как парастернальная длинная

6:36 и короткой оси, в основном, что я показывал совсем недавно,

6:37 мы можем найти много такихвопросов, например, если кто-то

6:38 имеет выпот, если у нихгиповолемия с низким объемом

6:39 или просто снижение функциональности.

6:40 Итак, некоторые из основных вопросов, которые я нашел полезными

6:41 и я обычно использую трансторакальную эхокардиографию

6:42 возможно, раз в месяц

6:43 или чуть меньше, когда я обращаюсь наза трансторакальной эхокардиографией

6:44 за пределами преподавания только

6:45 чтобы ответить на клинический вопрос.

6:46 - Хорошо, следующий вопрос- почему бы просто не сделать прямую мышцу

6:47 блок оболочки вместо блока крана?

6:48 - Да, я нахожу многобрюшных блоков, есть много

6:49 выбор в наши дни

6:50 и когда вы просматриваете сайт, какой из них вы хотите сделать,

6:51 если вы хотите найтисамый простой блок

6:52 для многоуровневого покрытияс помощью одной инъекции,

6:53 Я действительно думаю, что Тиче, как и тот, кто спрашивал

6:54 этот вопрос, я думаю,красивый блок, чтобы сделать

6:55 для многоуровневого покрытия и простоты.

6:56 Я часто обнаруживаю, что оболочка прямой мышцыслегка

6:57 более мелкие, если бы вы видели этупрямую мышцу живота.

6:58 Если вы не знаете, что такое блок прямой кишки,

6:59 это просто инъекция, как правило, на латеральной части

7:00 глубокой фасции в основном

7:01 под мышцей, не прокалывая фасцию

7:02 и вводит небольшойбоковой край этого

7:03 и придать ему немного объема.

7:04 И что мы обнаружили,не только я, но и газеты

7:05 и исследования показали

7:06 что он обеспечивает многоуровневое покрытие

7:07 потому что он может распространяться по цефаладуприличного объема

7:08 скажем, 20 мил.

7:09 И поэтому я думаю, что прямая оболочка,

7:10 если у вас срединный разрез, то в итоге получится хороший блок,

7:11 особенно если у вас есть верхние разрезы на животе

7:12 потому что эти разрезы в верхней части животадовольно сложны

7:13 с блоком крана, потому что у вас есть

7:14 чтобы он располагался прямо вдоль грудной клетки, так что

7:15 блок прямой кишкистановится очень хорошим блоком

7:16 где он не полезен- это все, что не по средней линии

7:17 потому что вы начинаете получатьбольше латеральных кожных нервов

7:18 которые отходят от межреберныхнервов более латерально.

7:19 И если вы тольковводите блок эрекционных оболочек,

7:20 вы рискуете пропуститьэти латеральные кожные нервы.

7:21 Поэтому здесь может оказаться предпочтительным блок tap.

7:22 Я думаю, что блок крана, ониоба уже давно существуют,

7:23 но я думаю, что если выпосмотрите на ультразвуковые блоки,

7:24 Я думаю, что блок крана былодним из ранних блоков

7:25 чтобы быть представленным, и поэтому, где, это

7:26 где она и получила свою популярность.

7:27 Хотя блок rec toif, я думаю, более

7:28 и все больше людейтяготеют к этому.

7:29 Это был блок, описанныйдаже без ультразвука.

7:30 И если у вас есть срединный разрез,

7:31 блок прямого листа - отличный блок

7:32 иметь в своем арсенале.

7:33 - Хорошо, двигаемся немного вверх.

7:34 Следующий вопрос,

7:35 Меня интересуетдорсальный лопаточный нерв.

7:36 Есть ли польза от того, чтобы простоблокировать только этот нерв?

7:37 - О, это хороший вопрос.

7:38 Я имею в виду, я и один из моих товарищей,

7:39 почти десять лет назаднаписал отчет о случае

7:40 блокададорсального лопаточного нерва

7:41 для пациента, перенесшего операцию на лопатках.

7:42 Этому пациенту была проведена операцияпо отсоединению лопатки

7:43 мышцы и прикрепили

7:44 для патологии лопаточного типа.

7:45 Мы также делали этопри переломах лопатки,

7:46 которые встречаются довольно редко,по крайней мере, в моей больнице.

7:47 Мы не являемся крупным травматологическим центром

7:48 но мы делали блоки и при переломах лопатки.

7:49 И я думаю, что один из моментов, есливы прочитаете историю болезни

7:50 который я написал, этото, что мы выяснили

7:51 обеспечил достойный уровень обезболивания

7:52 потому что в то время мы не были уверены, что спинной

7:53 лопаточный блок будет покрывать это.

7:54 Поэтому мы просто сделали блок из одного выстрела.

7:55 Это была молодая женщина

7:56 и она отлично справлялась, знаете, примерно

7:57 что продолжительность одного выстрелагде-то между 12 и 18 часами.

7:58 А потом мы пришли и увидели ее на следующий день

7:59 и она такая: "О, этоочень больно сейчас".

8:00 Можете ли вы повторить блок?

8:01 Поэтому мы повторили блок,

8:02 поставил непрерывную нервную блокаду только на

8:03 этот спинной лопаточный нерв,подключил его к инфузомату, провел

8:04 я думаю, чтооколо четырех миль в час

8:05 0,2 ропивакаина иотправил пациента домой.

8:06 Она прекрасно справилась с этой инфузией дома.

8:07 Так что я думаю

8:08 потому что мы сделали тот единственныйблок выстрелов, это выветрилось,

8:09 у нее снова появилась боль, мызаменили ее с большим эффектом

8:10 с непрерывной инфузией.

8:11 Для меня это было хорошим, хорошим доказательством того, что

8:12 что дорсальная лопаткаобеспечивает значительное количество

8:13 иннервации этой лопатки.

8:14 Поэтому, если у вас есть какие-либопатологии лопаток,

8:15 вы можете нацелиться на этот дорсальныйлопаточный нерв внутри

8:16 эта мускулатура среднего масштаба

8:17 и действительно пощадить многиеостальные части плечевого сплетения

8:18 чтобы у пациента не былослабости рук во время

8:19 период восстановления.

8:20 - Хорошо, следующий вопрос, который поступил

8:21 как покрыть верхнюю частьуровнями T 6 - T 8?

8:22 - Как покрыть верхнюю частьуровнями T шесть - T восемь?

8:23 Мой любимый блок

8:24 для верхнегрудной хирургиив настоящее время является блок ESP.

8:25 Я думаю, если вы посмотрите на

8:26 в программе обучения

8:27 где я не держуиглу все время,

8:28 Я думаю, что блок ESP даетхорошую возможность, мы можем сделать этот блок

8:29 и практически все,независимо от индекса массы тела,

8:30 Я могу делать это со стажерами, и я могу делать это быстро.

8:31 Итак, я имею в виду три основных

8:32 качества блока ESP- это то, что мне действительно нравится

8:33 о блоке ESP.

8:34 В моей жизни было много блоков,

8:35 так что если я держу иглу

8:36 и, допустим, у вас есть переломы семи восьми ребер T,

8:37 На самом деле я немного глубже

8:38 и попытаться добраться до пары

8:39 уровня позвонков в моих руках.

8:40 Теперь, если вы посмотрите на доказательства ESP,

8:41 и это может быть целая лекция,

8:42 возможно, мы проведем еще один вебинар на эту тему,

8:43 но при этом делает чуть более глубокий, чем классический блок ESP,

8:44 мы называем его блоком процесса передачи данных inter.

8:45 Я думаю, что появляется все больше ибольше доказательств того, что

8:46 продвигаясь немногоглубже, мы охватываем эти нервы

8:47 и получить немного лучшее обезболивание

8:48 если зайти немного глубже, чем просто в задний проход,

8:49 или, простите, только передняя фасция

8:50 плоской мышцы эректора спины.

8:51 Итак, если вы можете представить себеваши поперечные отростки

8:52 и мышцы эректора спины, если вы знаете,

8:53 Я думаю, что классика была просто

8:54 вводить прямо напоперечный отросток.

8:55 Я думаю, что все больше и больше данныхсвидетельствуют о том, что на трупах

8:56 и несколько в реальных пациентахпредлагают немного

8:57 все глубже и глубже

8:58 между этими поперечнымипроцессами вы получаете немного

8:59 глубже, возможно, черездополнительные фас

9:00 и связок, и тогда мы сможемдобиться немного лучшего эффекта.

9:01 Так что это был длинный ответ.

9:02 Я думаю, что каждый день я обычноделаю блоки ESP, может быть, немного

9:03 глубже, чем ES classic ESPи переходит в поперечный отросток

9:04 а затем, если у меня есть оченьконкретное ребро, которое мне нужно

9:05 блокировать, тогда я собираюсь

9:06 и попытаться спуститься напаравертебральный уровень.

9:07 - Хорошо. И как бы оставаясь там,

9:08 какой блоквы используете при операциях на плече?

9:09 Используете ли вы обычно внутреннююмасштабирование верхнего ствола

9:10 или надключичнаянадключичная или что-то другое?

9:11 - Что-то еще? Отлично. Это, где большинство

9:12 в последние несколько лет мои исследования проводились на сайте.

9:13 И поэтому я думаю, что,, вопрос отличный

9:14 потому что по сути

9:15 исследованияпоказали, что вы можете сделать любой

9:16 из них с точки зрения обезболивания.

9:17 Вы можете сделать любойвнутренний масштаб превосходного ствола

9:18 надключичная, и это для анестезии.

9:19 Вы можете сделатьлюбой из них для анестезии,

9:20 для обезболивания можно даже добавить

9:21 селективная передняя супраскапулярная блокада

9:22 и это, по сути,создаст анальгезию, не имеющую аналогов

9:23 по всему спектруплечевого сплетения.

9:24 Все эти блоки, о которых я только что говорил.

9:25 Итак, в общих чертах об обезболивании,

9:26 вы можете сделать практически любой блок

9:27 над ключицей, если вырасположите иглу прямо

9:28 и получить такое же качество обезболивания

9:29 после операции на ротаторной манжете

9:30 или замена плеча.

9:31 Так что, безусловно, меньшие операции

9:32 и это должно создать тот же тип

9:33 блока.

9:34 Итак, что же я предпочитаю

9:35 потому что вы знаете другую часть

9:36 это всегда паралич надпочечников

9:37 и ваша способностьуменьшить паралич надпочечников.

9:38 Мы, по сути, получаем больше

9:39 и многое другое из внутренних блоков масштабирования

9:40 и просто дрейфовал внизнемного, добираясь до

9:41 вместо этого превосходного ствола

9:42 три круга, дрейфующие вниз к

9:43 где эти круги превращаются в подобие овала,

9:44 более горизонтальный овал, а этотявляется как бы главным стволом.

9:45 Та же самая базовая анатомия остается в силе.

9:46 Если вы спуститесь до надключичного уровня, у вас не будет

9:47 в этот угловой карман

9:48 который традиционноописывается в надключичной области

9:49 на уровне между артерией и ребром.

9:50 Вы все еще можете вводить этот превосходный ствол

9:51 который располагается высоко вдоль нервов.

9:52 Так что только часть из этого

9:53 уровень надключичного нерва.

9:54 А если вы еще больше нацелитесь на эту областьsuperior

9:55 боковая сторона, вы будете ближе

9:56 к иннервации плеча.

9:57 Так вы сможете спасти ещебольше паралича надпочечников

9:58 слегка отклонившись в сторону

9:59 и высоко на надключичном уровне.

10:00 И это еще одна из моих самых популярных областей

10:01 для операции на плече.

10:02 Я действительно стараюсь спуститься ниже

10:03 и уж точно не делать внутреннийблок масштабирования, когда я начинаю

10:04 при ИМТ более 35

10:05 и уж точно за 40

10:06 к надключичной блокаде чаще.

10:07 И если у вас есть преобразователь меньшего размера,

10:08 сосудистый

10:09 или 25-миллиметровый трансдьюсер, мне нравится спускаться вниз

10:10 и даже выполнять селективные блокады переднегонадлопаточного нерва

10:11 направленные на надлопаточный нерв.

10:12 Было показано, чтопозволяет сохранить наибольшее количество функций легких,

10:13 особенно когда вы спускаетесьна более низкие уровни, такие как пять 10

10:14 и, безусловно, 15 мил на, наиболее нацеленных на это.

10:15 Поэтому я думаю, что исследования последних пяти

10:16 за 10 лет действительно показали, что нам не нужно

10:17 для выполнения внутренних блоков масштабирования в стандартном режиме

10:18 для большинства операций на плече.

10:19 И чем ниже мы опускаемся, тем большеплечевого сплетения,

10:20 тем лучше мы сохраним функцию легких.

10:21 - Превосходно. Хорошо,

10:22 следующий вопрос - нужно ли намбольше объема x perl,

10:23 вы разбавили болеерекомендации компании

10:24 - Если вам нужен дополнительный объем X perl?

10:25 Я, наша больница не принимает xprl

10:26 но я думаю, что с точки зрения разбавления, я думаю, что вы будете

10:27 хорошо разбавлять, если выпытаетесь добиться большего объема.

10:28 Я думаю, я бы разбавил, ядумаю, что рекомендации

10:29 только с бупивокаином, поэтомуразбавьте местный анестетик

10:30 только с бупивокаином

10:31 и я думаю, что создавая, вы получаете более разбавленный объем,

10:32 независимо от того, используете ли вы EXPAREL или

10:33 или любой другой местный анестетик, много

10:34 наших плоскостных блоков, мыпытаемся создать больший объем

10:35 чтобы создать большее распространение

10:36 и, наверное, я могупоговорить об этом тоже,

10:37 и один из моих советов по плоскостиблоков, будь то блоки для кранов

10:38 или блоки ESP,

10:39 обычно я не просто помещаюместный анестетик в один

10:40 место, и это, вероятно, дажеболее важно для xprl

10:41 потому что, кажется,не так хорошо пересекает ткани.

10:42 Поэтому не бойтесь двигатьиглу во время инъекции.

10:43 Я думаю, что в простых блокахэти сосудистые участки

10:44 меньше или сосудыартерий меньше.

10:45 Поэтому я думаю, что у вас меньшешансов проколоться

10:46 и вводить в них инъекции.

10:47 Поэтому я продвигаюсь вперед

10:48 и инъекции, если вы беспокоитесь об этом,

10:49 вы можете рассмотреть возможность инъекции, продвигая иглу вперед

10:50 и вводить на обратном пути.

10:51 Но я думаю, что многие просто

10:52 плоскостные блоки обычно преподаются

10:53 вставьте иглу в одно место и сделайте укол.

10:54 Но я думаю, что одна техника, которую я использую, чтобы действительно увеличить

10:55 куда пойдет местный анестетик, не стоит полагаться на простой

10:56 диффузия любого местного анестетика, но используйте свою иглу

10:57 и переместить его, чтобы я не простовводил в одно место на кране

10:58 самолет, я не делаю инъекциив одном месте на ESP, продолжайте

10:59 и двигайте иглу

11:00 и попытаться распространить местную анестезию

11:01 в то время, когда

11:02 что местный анестетикдействует, не имеет

11:03 чтобы дождаться диффузии.

11:04 И есть замечательное исследование МРТ

11:05 в котором показано, что диффузиязанимает до шести часов.

11:06 Так что если местная анестезия действует менее 24 часов

11:07 или меньше, то вы точноне захотите ждать шесть часов

11:08 чтобы он достиг пика распространения.

11:09 - Верно. Похоже, чтоу нас больше нет

11:10 поступают вопросы.

11:11 Давайте посмотрим. Да, похоже, мы получили

11:12 через все это.

11:13 Доктор Янг, спасибо вамза то, что присоединились к нам сегодня.

11:14 Мы очень ценим вашу презентацию

11:15 а вы останетесь здесь для вопросов и ответов.

11:16 Очень хорошая информация.

11:17 Спасибо всем, кто присоединился к нам

11:18 и на этот вебинар.

11:19 В ближайшее время мы объявим о проведении еще нескольких вебинаров,

11:20 так что следите за вебинаром на сайте sonosite.com/behind the scan

11:21 для получения более подробной информации о них.

11:22 Доктор Аюнг, мы очень ценим, что вы поделились своим опытом

11:23 со всеми сегодня и спасибо, что присоединились к нам.

11:24 - Спасибо, Крис, и спасибовсем, кто присоединился к нам.

11:25 - Спасибо. Ждем вас на следующем вебинаре.