Transcript
- Итак, меня зовут Крис Пеннелл.
Я приветствую вас на вебинаре сайта Sono по теме
УЗИ под руководством доктора
Блокады канала и IPAC для хирургии коленного сустава.
И прежде чем мы начнем, пожалуйста, обратите внимание, что все слушатели отключены, и вы можете вводить свои вопросы в q
и поле на панели инструментов, расположенной в нижней
или боковой части вашего экрана.
И мы проведем сессию вопросов и ответов в конце
презентации, чтобы ответить на все эти вопросы.
И этот вебинар будет записан
и заархивирован для дальнейшего использования.
Итак, чтобы начать нашу презентацию, извините, нашу презентацию,
наш ведущий - доктор Ричард Тимс.
Доктор Тимс - преданный своему делу анестезиолог
с уникальным опытом работы в области сестринского дела, который превосходит всех в работе с пациентами с травмами и в критических ситуациях.
Он обучался в самом загруженном травматологическом центре США
и обладает исключительными региональными навыками и ультразвуковой техникой
и несколькими модальностями блокады нервов.
В настоящее время он является директором
отделения региональной анестезии в больнице Святого Петра, извините, в больнице Джона Питера Смита, а также
национальным клиническим директором отделения региональной анестезии
в компании Envision Physician Services.
ДР Команд - офицер резервного медицинского корпуса армии США
.
В сферу его клинических интересов входит лечение острой боли,
регионарная анестезия, современные методы дыхания,
и сердечно-сосудистая анестезия.
Он с неподдельным интересом и энтузиазмом
преподает клиническую и острую боль и регионарную анестезию
и является двуязычным англо-испанским защитником пациентов.
Большое спасибо за то, что вы здесь, доктор Тимс.
И с этим я перехожу к вам.
- Здравствуйте и добрый вечер. Меня зовут доктор Ричард Тимс.
Мы пришли к вам, чтобы поговорить об очередном,
очередном эпизоде "За сканом", рассказывающем об
анестезии при операциях на колене.
Итак, сегодня мы поговорим о том, как
получить хорошее обезболивание для пациентов, отправляющихся
на тотальную операцию на коленном суставе,
, что также может быть применимо для других типов
процедур
и тому подобных вещей, о которых мы можем немного поговорить сегодня
.
Но давайте погрузимся в это.
Прежде всего, мы поговорим о том, какие есть варианты операций на колене.
Ну, исторически, как мы знаем, мы действительно не, вы знаете,
в далеком прошлом мы не делали почти никаких блоков.
И поэтому, вы знаете, PO
и внутривенные обезболивающие препараты были хорошей опорой.
Также хорошо зарекомендовала себя спинальная анестезия
с некоторым дур-морфом.
Но совсем недавно мы начали делать блоки DR Canal.
Еще до того, как доктор
получил блокады канала, или даже до сих пор многие пациенты, которых я знаю
или многие врачи используют блокады бедренного нерва
для тотального коленного сустава, о чем мы немного поговорим.
Но в последнее время в моду вошли блокады аддукторного канала.
И для этого есть много веских причин,
не последней из которых является щадящий двигательные нейроны компонент
блокады индукторного канала,
о котором мы также поговорим.
Но здесь есть и другие блоки
, о которых мы еще поговорим.
N-V-N-N-V-M означает нерв к VASST-медиане.
Мы немного поговорим об этом.
И затем A FCN - передняя бедренная кожная блокада.
Другие вещи, которые на самом деле не перечислены в этом списке, - это IPAC и селективные тибиальные блоки.
А это для боли в задней части колена,
, которую мы также рассмотрим.
А еще я покажу вам, как сканировать.
Итак, сначала мы поговорим о блоках аддукторного канала, которые мы будем делать
.
Итак, наши блоки аддукторного канала, как я уже сказал, являются своего рода
основной основой для тотальных операций на коленном суставе.
И что мы получаем, когда мы, обезболивание, которое мы получаем
для подкожного нерва,
для аддукторного канала, блокирует подкожный нерв
в основном, но подкожный нерв дает много
иннервации передней части колена.
Множество передних гениталий отходят от
подкожного нерва.
А это канал.
Таким образом, канал выглядит как своеобразный треугольник.
Это сосудисто-нервный пучок
под сарториальной мышцей.
Итак, у вас есть подкожный нерв,
, но в дополнение к нему есть поверхностная бедренная артерия
а также бедренная вена, которая находится немного медиальнее
.
Одно из крупнейших исследований
, которое было проведено, касалось наибольшей пользы от блокады аддукторного канала по сравнению с
блокадой бедренного нерва.
И главная мысль, которую можно вынести для себя, заключается в том, что блокада аддукторного канала предотвращает слабость квадрицепса
по сравнению с блокадой бедренного нерва с,
без существенной разницы в послеоперационной боли.
И вот в чем заключалась главная мысль:
Насколько сильное обезболивание вы можете получить
при блокаде аддукторного канала по сравнению с блоком бедренного канала?
И в этом исследовании они показали
, что не было большой разницы в послеоперационной боли,
, хотя в группе блокады аддукторного канала
боль была немного сильнее, чем в группе блокады бедренного канала,
, но в исследовании показано
, что это не было технически клинически значимым.
Сейчас мы немного поговорим о том, почему
может быть здесь через минуту.
Почему блокада бедренного нерва дает лучшее обезболивание, чем блокада аддукторного канала?
На самом деле для этого есть несколько очень веских причин.
Итак, давайте немного углубимся в эту тему.
Поэтому мне нравится
делить ногу на три зоны.
Есть зона B и зона C.
Итак, зона B в основном
описывается как нечто среднее между ними.
Я поставлю здесь маленькую лазерную указку
, чтобы вы могли видеть, что я здесь делаю.
Итак, вот зона B.
Он находится практически на полпути между коленной чашечкой
и паховой связкой или A SIS.
На полпути между ними находится зона B.
Зона A, очевидно, находится выше более проксимальной зоны C, немного
более зажатой.
Но то, как эти две другие зоны, А
и зона С, описываются при ультразвуковом исследовании
, основано на том, где артерия находится по отношению
к сарториусу.
Итак, я имею в виду, что при движении вверх
и вниз по ноге артерия будет как бы поворачиваться
под сарториальной мышцей.
Чем выше по ноге вы поднимаетесь, тем,
ближе артерия будет
к так называемой длинной мышце аддуктора.
Хорошо? Она сместится немного медиальнее.
И по мере продвижения вниз по ноге,
артерия будет двигаться ближе к обширным средостениям
мышц.
Итак, одна из других вещей, способствующих боли в колене, - это нерв к средостению VASIs
или этот нерв NVM.
Изначально считалось, что нерв VASIs
вызывает мо, в основном, двигательный к ssus medias мышце,
что имеет большой смысл.
Но они провели несколько кадаверных исследований этого
и показали, что действительно существует некоторый сенсорный компонент
, который приходит в переднемедиальную часть
колена от этого нерва к VASIs medias.
И они обнаружили это, они вроде как
обнаружили это случайно, когда они вошли
, чтобы блокировать аддукторный канал, много раз P,
вы не можете попасть прямо в аддукторный канал
первоначально.
Я уверен, что с некоторыми из вас такое случалось, когда вы входите
, чтобы попытаться попасть в абдукторный канал, вводите туда немного
местного анестетика
и думаете, о, я вне аддукторного канала.
Я вижу, как мой местный анестетик распространяется
под сарториальной мышцей
и как бы поднимается ко мне немного вверх
по сарториальной мышце.
Мне нужно немного продвинуть иглу.
Это точно случалось со мной.
Они обнаружили, что пациенты, которые случайно попали в аддукторный канал в первый раз
, имели лучшую аналгезию, чем те, которые попали в него в первый раз
.
Проведя несколько исследований на трупах, они обнаружили
, что существует этот нерв ssus medias, который живет в
между сарториальной мышцей и мышцей VASS medias.
И, как я уже упоминал, он отдает некоторый
сенсорный компонент переднемедиальному аспекту колена.
Итак, я начал блокировать этот нерв
каждый раз, когда делаю аддукторный канал
и это на самом деле очень просто сделать.
Я покажу вам, как это сделать, буквально через минуту.
Когда мы сканируем, я покажу вам УЗИ,
, но вот действительно отличное изображение, показывающее это,
МРТ этого.
Это после того, как они поместили немного гадолиния в аддукторный канал
, и вы можете видеть, что местный анестетик
отслеживает весь путь здесь.
И это на самом деле,
это на самом деле подкожный нерв.
Нервный ваз на самом деле живет прямо здесь, в
между сарториальной мышцей и широчайшей срединной мышцей.
Это, это огромная медийная мышца
и это сарториус.
И поэтому в этой области вы можете сказать, что это, вероятно, больше зона
, то есть выше по ноге
, потому что это длинная мышца аддуктора
, и вы видите артерию ближе к ней.
Так что если вы посмотрите на эту картинку, это тоже зона,
Я собираюсь вернуться на слайд назад.
Вот так. Таким образом, зона снова находится здесь, выше по ноге.
И, как я уже упоминал, зона,
поверхностной бедренной артерии будет ближе
к длинной приводящей мышце вот здесь.
Хорошо? А это подкожный нерв, который находится прямо здесь.
Итак, где же живут нервные медиаторы?
Он живет прямо здесь, в этой фасциальной плоскости в
между сарториусом и широчайшей средней мышцей
и легко блокируется, когда вы делаете блок аддукторного канала.
Итак, если я войду сюда с иглой
и войду в аддукторный канал,
, вы можете ясно увидеть здесь красивый треугольник,
войдите в аддукторный канал, введите местный анестетик,
я могу легко отвести иглу назад и погрузить вниз
и просто ввести немного местного анестетика здесь.
И когда я говорю "немного", я ввожу пять кубиков
местного анестетика, когда делаю блокаду нерва.
Хорошо? И это все, что вам действительно нужно.
Иногда вы можете оценить
или увидеть нерв ди медиа,
но чаще всего я этого не вижу.
Я не ценю этот нерв между плоскостями.
Но если я его не вижу, это не значит, что его там нет.
Я могу просто положить немного местного препарата между фасциями
, и я знаю, что получу это достаточно надежно.
И снова, как я уже говорил, это зона.
Теперь, если я перейду к другому изображению, это то же самое,
, но это изображение, где они делают блок.
Вы можете видеть, что это выше по ноге.
Так почему, почему я выступаю за эти разные зоны?
Чем выше по ноге вы поднимаетесь, тем лучше обезболивание
для колена.
Но также более высокий потенциал
для некоторой слабости квадрицепсов также становится
чем ниже по ноге, то есть к зоне С, тем
ниже может стать обезболивание для колена,
, но также тем меньше вероятность вызвать слабость квадрицепсов.
Так что, это своего рода, это своего рода, вы знаете,
Вы можете оказаться между молотом и наковальней.
Что, какой лучший подход?
Ну, я бы сказал, что для колена лучше всего подойдет
в зону
, потому что я хочу получить хорошее обезболивание.
Однако ключевым моментом здесь будет объем
местного анестетика, который вы используете.
Если я взорву аддукторный канал 20
или 30 кубиков местного анестетика, я
получу слабость в квадрицепсах независимо от того, нахожусь ли я в зоне С
или зоне В или зоне А
, потому что аддукторный канал - это именно канал.
И поэтому местный анестетик будет распространяться вверх по каналу
и будет распространяться вниз по каналу.
Ну, если он распространяется вверх по каналу на достаточную величину
и затем доходит до паховой связки, если он доходит
до паховой связки, я буду
бедренный нерв.
Итак, существует очень хорошая литература
в поддержку того, какое количество местного анестетика следует вводить в аддукторный канал
, чтобы не вызвать слабость квадрицепсов, которую мы пытаемся избежать, но при этом обеспечить хорошее обезболивание.
И я говорю, что магическое число
, основанное на исследованиях, составляет 15 кубиков.
Итак, когда я делаю блок аддукторного канала,
я собираюсь ввести 15 кубиков в аддукторный канал.
Я собираюсь поместить пять кубиков между сарколеммой
и средостением вазы, чтобы заставить нерв вазы работать.
Хорошо, теперь если я перейду к следующему изображению,
это зона B, и я могу сказать, что это зона B
, потому что поверхностная бедренная артерия находится прямо в центре сарториуса
.
Хорошо, если я буду двигаться вверх по ноге,
, то моя артерия будет скользить ближе
или скользить под sartorius,
, но ближе к длинной приводящей мышце.
Если я буду скользить вниз по ноге,
эта артерия будет скользить в ту сторону, ближе
к широкой средней мышце.
Итак, давайте посмотрим на эту анатомию.
Итак, вот подкожный нерв в аддукторном канале.
Очевидно, что здесь мы видим красивый треугольник.
Я собираюсь войти сюда, заглянуть сюда и
и проникнуть туда, чтобы получить блок аддукторного канала.
И затем DITs нерва будет прямо здесь, в
между сарториальной мышцей и медиальной мышцей VAs.
Итак, если я делаю
блокаду аддукторного канала
для операции на лодыжке, мне совершенно все равно
, в какой зоне я нахожусь.
Также я не забочусь о нервах
, потому что единственный нерв, о котором я действительно забочусь
при операции на лодыжке, будет подкожный нерв.
Но если я делаю операцию на колене, мне нужно сделать
блокаду подкожного нерва.
Но кроме того, я также собираюсь сделать это с нервными средами divac.
Хорошо, вот хорошее изображение, полученное из больницы
, на котором как раз видно, что
где у меня поверхностная бедренная артерия,
вот мой sartorius, это может быть BAB zish, вы
можете едва увидеть Dr Longus как бы выпирает здесь.
Это нерв ssus
, и я фактически прошел прямо через эту фасциальную плоскость в
между sartorius и VAs medias.
Итак, а это мой подкожный нерв.
Теперь одна маленькая хитрость, которую можно использовать, чтобы узнать, что вы находитесь
внутри аддукторного канала, - это начать
вводить препарат, а затем внезапно прекратить введение.
Если вы прекращаете вводить препарат
и вдруг видите, что местный анестетик как бы сокращается
или сходит на нет, то велики шансы, что вы действительно находитесь
внутри аддукторного канала.
Потому что происходит то, что по мере того, как вы прекращаете,
как вы прекращаете вводить,
этот местный анестетик распространяется CEF lain coda вверх
и вниз по этому каналу.
Хорошо? Но если, если вы прекратите вводить инъекцию
, а она все еще выглядит так же, то вы можете быть снаружи,
вы можете быть в мышце, вы можете быть в фасции
и вам может понадобиться пройти немного дальше внутрь.
Хорошо? Есть и другие нервы в ноге, которые способствуют боли в колене, сколько из нас делали блокаду индукторного канала
и это выглядело точно так же
и мы, как будто, были в восторге.
Послушайте, мы - боги региональной анестезии, мы или богини,
, как бы вы ни хотели это сказать, и это выглядит потрясающе.
Но потом вы приходите в PACU, и пациент кричит от боли,
вы думаете, ну вы знаете, что этот пациент явно психопат,
вы знаете, это не я.
Вы знаете, я сделал действительно отличный блок
, который, я думаю, случался практически с каждым, кто делал
блок Dr Canal.
Это точно случалось со мной.
Но, но это может быть не только то, что пациент сумасшедший,
может быть то, что есть что-то еще, что мы упускаем.
И одна из вещей, которую мы можем упустить, это передний
кожный нерв бедра
, а также задний род, который отходит от
седалищного нерва, а именно большеберцовый нерв.
Давайте немного поговорим о них,
в частности мы поговорим о переднем
кожном нерве бедра.
Итак, здесь у нас есть изображение ноги
и прямо здесь, в паховой связке,
прямо от паховой связки,
у вас есть эти маленькие паутинные нервы
которые спускаются прямо сюда
и это кожные нервы, понятно?
И они спускаются вниз
и вы можете увидеть это, это,
это распределение здесь передний бедренный кожный
нерв распределения.
Посмотрите, где он находится, он прямо над коленом
и спускается прямо сюда.
Ну, а где у нас разрез для тотального колена?
Это прямо здесь. Хорошо?
Это наш разрез для тотального колена.
И вот я понял, что, знаете,
я хорошо справлялся с глубоким аспектом,
колена, но мне не хватало режущей
боли, боли, которая исходит отсюда, от этих передних кожных нервов
бедра.
И я начал надежно блокировать их
и я, я делал это сначала с 2% лидокаином просто
, чтобы увидеть, смогу ли я блокировать их очень быстро.
И я делаю это в pacu, чтобы узнать, могу ли я заказать, снять
эту боль сразу же, сделав лишь немного
полевого блока прямо здесь, проксимальнее,
, где находится разрез.
И это действительно так, это снимало боль.
Теперь я делаю это надежно и под ультразвуком.
Так как же это сделать под ультразвуком?
Ну, как и в случае с нервным ди, я могу сделать этот блок
надежно под ультразвуком.
И во многих случаях вы можете увидеть эти
передние кожные нервы бедра.
На самом деле, здесь я вижу, возможно, четыре из них.
Так что давайте, давайте укажем вам на это.
Итак, во-первых, это моя сарториальная мышца
и это выглядит как зона B.
Хорошо? Вот моя
поверхностная бедренная артерия, хорошо?
А это, вероятно,
перевернутое изображение из другого.
Итак, это мой AVAs medias, это мой adductor longus,
это мой подкожный нерв здесь.
Ну а аддуктор или передний кожный нерв бедра,
они живут на вершине
сарториуса в этом фасциальном слое
, который находится прямо на нем.
Видите все эти маленькие, как бы шмутки, знаете,
области здесь мы называем это своего рода S спекулятивной тканью здесь.
Это все соединительная ткань, верно?
Это все, очевидно, жировая ткань, которая находится прямо здесь.
Но затем у вас есть этот маленький слой
соединительной ткани
, и у вас есть эти передние кожные нервы F.
Так что это один из них, я собираюсь вернуться назад.
Поэтому иногда здесь можно увидеть эти маленькие милые
гиперкоические структуры.
Итак, это передний кожный нерв бедра.
Это тоже один и это тоже один.
А вот здесь может быть один.
Поэтому я отступлю назад, чтобы вы могли их увидеть.
Итак, один находится здесь, другой - там
и еще один - там.
И еще один может быть здесь, на краю
И их может быть три, может быть четыре.
И иногда их может быть пять
которые находятся, которые находятся там.
Поэтому я обычно оставляю последние пять-шесть
-семь кубиков местного анестетика.
И я просто приду после того, как закончу делать,
делать мой аддукторный канал,
Я просто подведу иглу с поверхностной стороны
и я просто поставлю один или два кубика прямо здесь на
верхней части сарториуса.
В этих областях, где я думаю, что эти
блоки аддукторного канала являются, я идеально,
другой способ, который вы можете сделать, это просто сделать,
просто небольшой блок фасциальной плоскости.
Единственная проблема заключается в том, что во многих случаях люди выполняют блок фасциальной плоскости в этом
слое жировой ткани.
Ну, жировая ткань не очень прослоена, верно?
Именно в этой глубокой соединительной ткани находятся
все нервы.
Так что если вы будете делать это вслепую, много раз,
и это проблема с хирургами, делающими это,
они просто вроде как вводят, как они идут в инъекции
как выходят, только немного,
действительно идет в правильном месте, где мы хотим, чтобы это было.
Но знаете, у меня есть ультразвуковой аппарат, я знаю
где находятся эти нервы, и в половине случаев я могу их увидеть.
Так почему бы просто не зайти сюда и не проникнуть в один
или два кубика здесь, по этим нервам.
Вот еще одно изображение. Это снова перевернуто.
Извините за это. Но здесь все перевернуто.
Это моя артерия внизу. Это аддукторный канал.
Вот мой сарториус здесь
и вы можете увидеть эту очень тонкую фасцию
на вершине сарториуса.
И можете ли вы, ребята, определить, где находятся эти нервы, acti,
передние кожные нервы бедра?
Ну, вот здесь есть один. Я собираюсь вернуться.
Теперь вы видите это? Так что один из них находится прямо здесь.
Здесь есть еще один. Я отложу это.
Вот здесь есть один, и еще один
, вероятно, вот здесь.
Итак, когда я закончу с блоком,
, я просто оттяну иглу назад и затем просто сделаю один I
и, возможно, просто сделаю один cc
или два cc здесь, еще один cc здесь, еще один CC здесь.
Вы также можете направить зонд немного медиальнее
и, возможно, поймать еще один, который находится за пределами экрана.
И просто инфильтрировать в
эту маленькую соединительнотканную область на вершине сарториуса.
Опять же, он не находится под фасцией, покрывающей портняжную мышцу,
эти кожные нервы живут в соединительной ткани на вершине
портняжной мышцы.
Итак,
Теперь мы остановимся здесь
и будем сканировать аддукторный канал
, а затем я покажу вам, как его сканировать.
Я покажу вам различные зоны
, а затем мы попытаемся увидеть, сможем ли мы выделить некоторые
из этих передних кожных нервов F fem.
Я покажу вам, как это немного отсканировать.
Поэтому мне нравится делать так: я беру ногу
и просто слегка прижимаю ее к себе, как лягушка.
И затем я обычно всегда начинаю сканирование в
зоне A или в зоне B.
Так что я, в основном, просто иду прямо по центру
ноги и иногда срываюсь.
Но давайте, давайте попробуем это здесь.
Итак, здесь находится середина ноги.
О, и затем немного ниже, так что это,
хорошо, так что это,
вот моя поверхностная бедренная артерия.
И посмотрите на это, вы можете увидеть очень хорошо мой подкожный,
мой подкожный нерв прямо здесь.
Поднимаясь вверх по ноге, посмотрите, как она приближается к длинной приводящей мышце,
ее бедренная артерия как бы остается на этой
медиальной стороне,
портняжной мышцы здесь.
Но я просто просканирую вниз
, и вы можете увидеть это, как вы спускаетесь в зону C.
Посмотрите, как он вращается. О, это здорово.
Видите, как я вращаюсь
под сарториальной мышцей?
Здесь больше зоны B.
Если я продолжу двигаться дальше вниз, то произойдет то, что
артерия начнет отделяться.
Видите, как она отделяется от
сарториальной мышцы?
Это слишком низко
, потому что происходит погружение артерии в
аддукторный хиатус.
Другая интересная вещь, которая происходит, когда вы получаете это
низко, подкожный нерв вращается почти
в положение 12 часов, в то время как здесь он почти,
в этом случае он находится в положении девяти часов.
И здесь тоже очень здорово,
, потому что вы можете увидеть, где живет этот нервный аваст,
, который живет прямо здесь.
Хорошо? Так что я бы обратился именно сюда, если бы собирался делать,
, канал доктора для полного колена.
Итак, я спускаюсь сюда
и ввожу иглу в подкожный нерв
, затем возвращаюсь назад и ввожу пять кубиков прямо сюда
в эту маленькую область, эту область гипертонии.
Хорошо, я бы положил, я бы положил немного прямо сюда.
Хорошо, теперь давайте посмотрим, сможем ли мы оценить любой из нервов
до передних кожных нервов.
Итак, это слой фасции, который я помещаю на,
с моим указателем, на который я смотрю.
И я собираюсь немного просканировать вверх и вниз.
И да, возможно, есть один прямо здесь.
Хорошо, здесь может быть один,
но это тоже может быть один, верно?
Ага. Вот один из них.
И если я собираюсь идти, я собираюсь идти немного медиальнее.
Иногда я могу видеть еще одну, вон там.
О да, так что один, вероятно, находится прямо здесь.
But if you put one
or two ccs in these areas right here, you're gonna get those
anterior simultaneous nerves
and those cutaneous nerves, like I was saying,
go all the way down the knee
and they innervate right over the patella
and it's gonna get the area of where your, where your
incision is for a total knee surgery.
Хорошо? Аналогично, я могу пройти немного в сторону
и увидеть одну или две.
Так что это может быть один из них.
Чем дальше в цефалическом направлении,
тем больше они сбиваются в кучу.
И они, они обычно,
они обычно больше в пучке.
Их может быть три штуки по сравнению с веткой "ты".
Как только вы перейдете к коде, они начнут ветвиться и, и,
и их может быть четыре или пять,
, но обычно те, которые находятся на вершине
сарториуса - это те, которые вам нужно получить
, чтобы получить именно эту медиальную режущую боль после
тотальной операции на колене.
Таким образом, здесь я получаю передние кожные нервы,
, но в том же виде я могу получить подкожный нерв
и я могу получить срединные нервы DSTs.
Так что замечательно то, что я, это своего рода,
я могу получить три нерва, если хотите,
с помощью всего одной иглы.
Я спускаюсь вниз по одной, по одной в то же отверстие для иглы,
, которое я буду использовать эту маленькую палочку, чтобы показать вам траекторию движения иглы,
.
Я вхожу сюда, чтобы взять подкожный нерв
, а затем возвращаю иглу почти до кожи
и немного опускаю угол иглы
, чтобы взять более поверхностные передние кожные нервы.
Итак, три нерва в этой, в этой, одной палочке.
Я могу получить подкожный нерв, я могу получить нерв
к AVAs средостения, и я также могу получить передний бедренный
кожный нерв, когда я делаю этот блок.
И я, я делаю это довольно последовательно
уже больше года со всеми нашими коленями.
И анальгезия, которую они получают, значительно превосходит
простое выполнение блокады аддукторного канала.
Итак, давайте вернемся немного назад к тому, о чем я говорил ранее
, а именно к блокаде бедренного нерва.
Причина, по которой блокады бедренного нерва так хороши
для обезболивания колена, заключается в том, что при блокаде бедренного нерва все
этих трех нервов находятся в одном месте, понятно?
Передние кожные нервы ответвляются от
сразу же после выхода из паховой связки,
нерв ди медиас является частью бедренного нерва.
Так что все это вместе.
Но проблема в том, что при блокаде бедренного нерва вы получаете все
тех двигательных нейронов
, которые погружаются глубоко в четырехглавую мышцу.
Так что вызывать квадранты не очень здорово.
Итак, прелесть такого подхода
, при котором вы получаете нерв di media,
, получаете подкожный нерв
и получаете передний кожный нерв бедра,
вы получаете ту же анальгезию, которую вы получили бы
, как при блокаде бедренного нерва,
но вы не получаете слабость квадрицепса.
Потому что эти передние кожные нервы бедра,
это только кожный, только сенсорный компонент.
Это не мотор.
Таким образом, пациенты могут передвигаться, у них просто есть,
у них просто есть действительно хорошее обезболивание для колена.
Теперь, сложность коленного сустава в плане обезболивания несколько выше.
Итак, давайте снова окунемся в наши лекции,
и PowerPoint,
Я покажу вам и это.
Поэтому при операциях на коленном суставе часто
отрезают головку бедренной кости
и большеберцовую кость, и вы,
, получаете другие нервы, которые,
, вы не получите даже при выполнении всех
этих трех других блоков.
Ну, что, что вы упускаете? Что мы упускаем?
Ну, большая часть того, чего нам не хватает, это то, что называется
задние гиктовые нервы.
И задние гиктские нервы отходят от
в основном от большеберцового нерва, поскольку он как бы,
как бы расщепляется.
Итак, это задний аспект,
нерва здесь.
И вы видите большеберцовый нерв здесь
, он спускается сюда и иннервирует часть
задней стороны колена.
И что происходит, во многих случаях это будет,
вот общий про нерв.
Это труп, так что это задний аспект.
Вот про-нерв, идущий латерально.
Здесь большеберцовый нерв идет прямо по центру,
, затем он начинает ветвиться здесь и спускается вниз
и обычно ретроградирует обратно вверх
и иннервирует задние мыщелки
бедренной кости здесь.
Хорошо? Итак, это возвращает нас к вопросу о том, как,
как мы можем избавиться от боли в задней части коленного сустава?
Ну, есть два способа сделать это.
Одним из способов является выполнение блока IPAC,
, который я покажу вам через минуту.
Другая - селективная блокада большеберцовой кости
, потому что если я просто блокирую этот один нерв,
я могу получить все эти задние генты
, которые погружаются в мыщелки задней части колена.
Но если я сделаю блок IPAC,
я получу в основном эти суставные ветви
из этого, хорошо?
Так что это немного глубже.
Итак, если мы посмотрим на блок IPAC,
это блок IPAC прямо здесь.
Так что это прямо на уровне мыщелков,
и вы можете увидеть их прямо здесь,
мыщелков бедренной кости.
А вот местный анестетик
, который они только что ввели вглубь.
Итак, эти нервы расположены прямо на мыщелках,
они живут в этом пространстве.
И поэтому вы, что, что вы делаете,
Есть два разных способа, которыми вы можете это сделать.
Один из способов - вы можете делать это в том же положении
, в котором вы делаете аддукторный канал
, и вы просто лягушачьи ноги.
И вот вы заходите с медиальной стороны.
Итак, моя игла пройдет здесь, прямо над мыщелком
и здесь, это на самом деле намного дальше
, чтобы пройти, ваша игла должна пройти дальше
этой ткани.
Другой способ заключается в том, что вы делаете это так, как будто вы делаете popliteal
блок, где вы как бы поднимаете ногу вверх
и вы идете от, о,
простите меня, я имел в виду медиальную сторону.
Итак, это была медиальная сторона.
Так что если бы я накладывал лягушачью лапку на пациента, то моя игла была бы с этой стороны,
.
Но опять же, это гораздо больше ткани, которую мне придется пересечь, чтобы добраться до латерального мыщелка.
И наоборот, я могу сделать, например, popliteal block
, где я поднимаю ногу вверх
и я иду вбок с иглой
и я могу просто ввести иглу прямо
здесь над мыщелками.
На самом деле это немного меньше расстояния, которое должна пройти игла
, особенно если у вас есть кто-то
, у кого очень большие бедра.
Это может быть гораздо проще сделать, потому что,
потому что, вы знаете, это меньше ткани для путешествия.
И поэтому я как бы
полагался на обучение людей, делая это таким образом
потому что большинство, по двум причинам.
Первое - я говорил, что нужно меньше ткани, чтобы пройти через нее.
Он, он, он намного короче.
И номер два - многие люди уже очень хорошо знакомы
с выполнением блокады надключичной области, верно?
Мы хорошо знакомы с его сканированием.
И вот такой простой способ.
Итак, вот, это идет с медиальной стороны.
Если вы, как лягушка, отстаете
и помещаете иглу прямо над мыщелком,
и где я начинаю инфильтрацию, вот здесь, когда я
прямо на латеральном мыщелке, в этом случае,
я начинаю инфильтрацию.
Я просто, я просто делаю инъекцию, когда выхожу. Хорошо?
Вы можете ввести 10-15 кубиков местного анестетика
за бедром, за мыщелками бедренной кости.
Некоторые хирурги предпочитают делать этот блок самостоятельно,
и если они делают инфильтрацию,
они просто инфильтрируют за коленом.
Это то, что они получают, это то, что они надеются получить
скорее, иногда они, некоторые хирурги лучше
получают это, чем другие,
но это, это то, что они пытаются получить.
Теперь обратите внимание, что здесь виден большеберцовый нерв.
Итак, оболочка, внешняя оболочка
этого большеберцового нерва на самом деле является тем же нервом
, который иннервирует вот здесь,
на этом же изображении.
Итак, если мы вернемся к этому изображению,
, вы можете увидеть сложность колена
и его иннервацию.
Здесь происходит много разных нервных
событий.
Здесь мы говорили о нерве S, верно?
А вот и нерв S, пересекающий переднюю
латеральную часть колена.
Так что если мы это получим, то все будет в порядке.
Но у нас также есть подкожный нерв,
который дает много этих задних извилин.
Но затем у нас есть этот нижний, этот нижний надколенник,
также нижний гент, который выходит из большеберцового
нерва, который снова является одним из тех нервов, которые являются частью
этого, заднего МКТ
, который вы можете получить при выполнении блока IPAC.
Но вы также можете получить, когда вы делаете
селективный тибиальный блок, теперь
как вы будете делать селективный тибиальный блок.
Если эта красная линия - место, где находится мой зонд, это мой,
это мой седалищный нерв, здесь все вместе.
И когда мы начинаем сканировать вниз,
замечаем, что они начинают разделяться.
Вот мой общий малоберцовый нерв.
Вот мой большеберцовый нерв.
Это прямо у бифуркации.
Если опуститься еще ниже, то можно увидеть, что большеберцовый нерв отделен от общего периартериального нерва.
Я могу даже пройти еще немного вниз
и заметить, я могу начать видеть
, где эти нервы начинают разветвляться
по мере погружения в коленную капсулу.
И вот где, вот где
я блокирую при селективной обработке большеберцового нерва.
Здесь мыщелок бедра, вы можете видеть его в глубине
, который находится прямо здесь.
Но преимущество
селективной пластики большеберцового нерва в том, что мне не нужно использовать столько местного анестетика.
И это очень важно, когда вы делаете этот блок
пять кубиков
местного анестетика - это все, что вам нужно, когда вы делаете
селективный тибиальный, как я говорил о
для канала аддуктора, если я использую более 20 кубиков
для канала абдуктора, я собираюсь получить блок бедренного нерва.
Аналогично, если я сделаю более пяти
или восьми кубиков местного препарата для блокады большеберцового нерва,
я получу полную блокаду седалищного нерва, то есть
этот местный анестетик будет двигаться вверх
и попадет в общий малоберцовый нерв.
И именно этого мы пытаемся избежать при селективной тибиальной блокаде.
Причина, по которой мы не хотим делать блокаду седалищного нерва -
потому, что мы не хотим задеть общий компонент малоберцового нерва
.
И причина, по которой мы не хотим задействовать общий малоберцовый нерв
, заключается в том, что хирурги очень обеспокоены тем, что при проведении операции они могут задеть общий малоберцовый нерв.
Потому что это очень поверхностно.
Его легко отрезать, когда они распилены через,
головку большеберцовой кости и, и,
и мыщелки, бедренной кости.
И точно так же невозможно
проводить физиотерапию пациента с падением стопы,
которое вы получите, если затронете общий периферический нерв.
Поэтому очень важно использовать только небольшое количество
местного анестетика при проведении тибиальной блокады
и убедиться, что общий периальный нерв находится очень далеко
от большеберцового нерва, как на этом рисунке.
Итак, на этом изображении я вижу мой общий про-нерв,
На самом деле это даже ближе, чем я бы это сделал.
Мне нравится идти еще дальше, добавляя к
, где большеберцовый нерв отделяется еще дальше
от общего пронарного нерва.
И моя игла идет
и в этом случае она идет с бокового
аспекта и идет под ним.
Это бедренная артерия, вот здесь.
А затем я обычно провожу иглу до самого медиального отдела большеберцового нерва, вот здесь
.
И обычно я вижу немного серповидную форму
моего местного анестетика, когда я обхожу
этот, большеберцовый нерв.
И снова пять кубиков.
Так что у меня был коллега, который
поставил 15 кубиков на селективную тибиальную блокаду.
И, угадайте, что произошло?
Он получил полный блок
как большеберцовой, так и общей многолетней.
У пациента была действительно хорошая анальгезия, но вы,
, но он также получил падение стопы
, потому что местный анестетик проследовал вверх по оболочке до
, где общий многолетний
и большеберцовый нерв соединяются
и в итоге вызвал полный седалищный блок,
включая общий многолетний нерв.
Очень важно, всего пять кубиков местного анестетика.
Если вы делаете блок IPAC, опять же,
вы можете использовать гораздо больше местного анестетика,
более разбавленный местный анестетик, обычно от 10 до 15 кубиков.
Я не беспокоюсь о том, что затрону общий малоберцовый нерв
, потому что я нахожусь глубоко от него.
Я нахожусь очень глубоко, я нахожусь здесь, на мыщелке
, поэтому я могу ввести больше местного анестетика.
Итак, одно из ограничений
для блока IPAC заключается в том, что он глубже, верно?
И мне нужно больше местного анестетика, хорошо?
Одно из преимуществ блока IPAC заключается в том, что я знаю, что не задену коронарный нерв
, потому что я нахожусь глубоко от него
и получаю нервы прямо на вершине
мыщелка бедра.
И наоборот, блокада большеберцового нерва
селективная блокада большеберцового нерва.
Преимущества этого метода в том, что он гораздо более поверхностный
, как вы можете видеть на этом изображении.
Это мой большеберцовый нерв. Посмотрите, насколько он поверхностен по сравнению с
тем, где блок IPAC очень поверхностен.
Мне не нужно много местного анестетика.
На самом деле, мне нужно использовать только небольшое количество, например, пять кубиков,
только местного анестетика.
Но минус
тибиальной блокады в том, что я могу задеть общий пронзительный нерв, если я
дам слишком много местного анестетика или если я слишком проксимально
или выше по ноге
и я слишком близко к общему пронзительному нерву,
есть вероятность, что я могу его получить.
Less likely of a chance when you only use five ccs
of local anesthetic, if you only use five ccs
of local anesthetic and it's way after it's bifurcating
and you're only getting the common nerve and I,
and you go on the medial side of the nerve,
I personally have not seen any foot drop from using only
five ccs of local anesthetic.
Но опять же, это всегда,
это всегда риск, который может произойти.
Хорошо? Итак, что мы собираемся сделать, так это просканировать это.
Я собираюсь просканировать,
селективную большеберцовую, как
в качестве блока iPad.
Хорошо? Так что давайте посмотрим сюда.
Здесь есть немного геля.
Итак, с чего вы хотите начать,
он просто идет прямо к хвостовой ямке, хорошо?
И, скорее всего, прямо в центре
вашего экрана будет находиться большеберцовый нерв.
И, конечно, вот он, прямо здесь.
Вот здесь находится мой большеберцовый нерв.
И, собственно, мой общий корешковый нерв находится прямо здесь.
Итак, если я отсканирую ногу, посмотрите на это.
Вот общий корешковый нерв, вот большеберцовый нерв
и они сходятся вместе, верно?
Ух ты, вот так. Иду немного сбоку.
Итак, вы начинаете собираться вместе.
Я сканирую ногу вниз. Обратите внимание на обыкновенный чернослив.
Вот большеберцовая. Мы начинаем расходиться.
Начинает отделяться прямо здесь.
Так что вы можете, вот обычный периал прямо здесь.
Вот большеберцовый нерв. Так что вы можете пойти прямо
сюда и сделать этот блок.
Хорошо? Селективный тибиальный блок прямо здесь.
Обратите внимание, насколько это поверхностно. Вот мой ультразвук.
Вы можете видеть, как глубоко он находится. Глубина всего один, может быть, один
с половиной сантиметров, совсем не глубоко.
И вы видите красивый большеберцовый нерв.
Также в глубине этой артерии вы видите запятую многолетней
или артерию Папы, которая находится прямо здесь.
Хорошо? Опять же, здесь находится общий пароновый нерв.
Единственное, о чем я хочу вас предупредить, это то, что, знаете,
Мне не нравится делать этот блок, когда пациенты спят
, потому что если моя игла случайно пройдет
через общий пронзительный нерв на пути
к верхушечному нерву, то знаете что?
Вы можете вызвать обычный PR на нерве
нейропатии, даже не зная об этом
потому что вы прошли через это, это может выглядеть
как обычная ткань.
Если вы не обращаете на это внимания
и действуете очень поверхностно, вы можете просто пройти прямо
через него на пути к большеберцовому нерву.
Так что я прихожу, я стараюсь приходить немного глубже.
Я нахожусь на этом уровне, когда иду прямо.
Итак, я измерю это. Это полтора сантиметра.
Поэтому я поставлю свою иглу примерно здесь.
Я возьму свою маленькую палочку для еды, я могу показать вам.
Так что это примерно на один
с половиной сантиметров вверх от того места, где находится мой зонд.
Итак, я должен видеть, что моя игла идет прямо по экрану,
прямо по экрану.
И по мере того, как я иду, обычно между веной и, и
и и нервом, который находится прямо здесь.
И мне нравится вводить местный анестетик прямо здесь
на этом медиальном участке нерва, хорошо,
для селективной тибиальной блокады.
Теперь для блока IPEC,
Я уже могу видеть, что я делаю
здесь для I пакета.
Я уже вижу мой мыщелок бедра прямо здесь.
Это мой латеральный мыщелок
и я уже могу видеть атрибуты
моего медиального мыщелка.
Все, что я собираюсь сделать здесь, это пойти немного глубже.
Как я уже сказал, обычно это всегда глубже.
Итак, если я делаю боковой подход к этому,
я собираюсь, позвольте мне вернуться сюда.
Ну вот, началось. Итак, латеральный подход,
Я снова поднесу иглу сюда, она глубже.
Так что это два с половиной сантиметра на ней.
Поэтому я собираюсь подняться иглой намного выше, примерно на два с половиной сантиметра.
И я собираюсь оседлать вершину латерального мыщелка.
Я проведу иглу
под ней до медиальной стороны.
И я остановлюсь прямо здесь.
Я остановлюсь, когда моя игла будет на месте.
Средняя точка медиального мыщелка.
Средняя точка медиального мыщелка находится примерно здесь.
Как только я доберусь туда, я начну локальную инфильтрацию
с, как я уже сказал, 10-15 кубиков локально.
И когда я начну вводить иглу,
я буду медленно вытаскивать иглу обратно, вытаскивать ее
пока не дойду до этого места
и закончу инфильтрацию до конца.
Не используйте все это на мито мыщелке,
вы хотите убедиться, что вы сохраните немного, пока не доберетесь
до латерального мыщелка, а затем я выйду снова.
На этом же изображении вы можете увидеть большеберцовый нерв.
Большеберцовый нерв находится здесь.
Вы можете сделать немного больше усиления этого усиления,
это может быть слишком плохо.
Позвольте, я посмотрю, смогу ли я его немного почистить.
Вот так. Вот мой большеберцовый нерв.
Общий пронирующий нерв находится в стороне от дороги.
Итак, в данном случае вы можете видеть, что на этом изображении
я вижу, что собираюсь убрать свою стрелу с дороги.
Я могу видеть все.
Я вижу мой большеберцовый нерв прямо в середине
экрана Я вижу мой общий пронирующий нерв.
В левом верхнем углу я вижу латеральный мыщелок,
который находится прямо здесь.
Я вижу мой медиальный мыщелок.
Таким образом, на этом изображении я теоретически могу сделать любой из
блоков, о которых мы здесь говорим.
Я могу сделать селективную тибиальную блокаду, которая находится прямо здесь,
гораздо более поверхностную, которая находится дальше от моего
общего нерва пройны, который находится прямо здесь.
Одна вещь, о которой вы должны знать, я толкаю,
Я толкаю вверх, и таким образом я закрываю эту вену.
Поэтому вы не хотите идти прямо сюда
и случайно попасть в вену.
Вот почему всегда важно аспирировать.
Но, теоретически, вы можете получить его при проведении
селективной тибиальной, потому что селективная тибиальная
или большеберцовый нерв находятся довольно близко к попитовой хвостовой вене.
Но также на этом изображении я могу сделать блок IPAC,
, который является просто глубоким, который находится прямо здесь,
, начиная с латеральной стороны, проходя весь путь через
к этой медиальной стороне или медиальному мыщелку.
Хорошо? Оба блока отлично подходят для снятия задней гены,
боли в задней части колена,
после операции на колене.
Я получаю много вопросов, спрашивая
меня, ну, какой из них лучше?
Какой из них лучше? И я думаю, что лучше всего
делать то, с чем вам удобнее всего.
Некоторым людям очень нравится использовать небольшой объем
и им нравится поверхностность большеберцового нерва.
Так что они будут делать селективную тибиальную с пятью кубиками, локальную,
некоторые люди очень беспокоятся об этом
или хирурги очень беспокоятся об этом.
И поэтому им действительно удобнее делать гораздо больше
разбавленных местных и эстетических операций на задней части
мыщелка.
И поэтому они с удовольствием выполняют блок IPAC. Хорошо?
Поэтому, какой бы из них вы ни предпочли,
они оба действительно хорошо вызывают анальгезию
для заднего аспекта боли.
Иногда мы делали эти блоки в палате восстановления,
единственным ограничением для проведения таких операций в палате восстановления является
то, как выглядит перевязка, верно?
Поэтому некоторые хирурги предпочитают накладывать неудобную повязку поверх разреза.
Если это так, то отлично, ничего страшного.
У вас есть весь аспект заднего рода
или задней части ноги
и паховой ямки, которые вы можете отсканировать.
Но если они, если ваш хирург любит обматывать колено
по всей длине, то знаете что?
Сделать это будет очень сложно.
И после операции вам придется либо снять повязку, либо не снимать ее, либо что-то еще.
И поэтому, возможно, будет лучше сделать
в начале операции.
Это зависит от того, что предпочитают делать ваши хирурги.
И поэтому это довольно трудно сделать, если вы, например, хмм,
знаете, я не хочу, я не хочу этого делать.
И вы знаете, или пока после операции
пациент не проснется и не почувствует боль
и боль в задней части колена,
тогда вам, возможно, придется снять повязку.
Так что просто помните об этом.
И я просто скажу вам из печального опыта
, что у меня было много хирургов
и я говорил со многими людьми об этих блоках,
эти последние два блока.
И хирурги сказали им прекратить их делать
потому что они вызывают падение стопы.
И самая главная причина
, вызывающая опущение стопы, почти всегда одна и та же.
Было слишком много местного анестетика, слишком большой объем.
Когда они делают селективный тибиальный блок, опять же, если вы,
Я не могу подчеркнуть это достаточно,
если вы делаете более пяти кубиков
для селективного тибиального блока, вы делаете слишком большой объем
и вы собираетесь вызвать падение ноги.
И если это случится с 1, 2 3 пациентами вашего ортопеда,
они скажут вам больше не делать эти блоки.
И проблема в том, что
теперь вы просто ограничили возможности обезболивания
, которые вы имеете для своих пациентов.
Они, вы знаете, они, вы знаете теперь, теперь вы ограничиваете
то, что они могут, что они могут сделать, что вы можете сделать
чтобы помочь им с послеоперационной болью.
Точно такой же случай произошел сегодня в моей больнице
, где хирург не хотел, чтобы мы
делали заднюю большеберцовую операцию из-за неудачного опыта.
Пациент проснулся от боли
и мы не могли ничего сделать из-за этого.
И поэтому, поэтому не позволяйте этому случиться
Вы делаете пять кубиков, только если вы делаете селективную тибиальную.
Если вы делаете блок IPAC,
вы можете сделать больше местного анестетика, больше объема,
он просто может быть разбавлен.
Но убедитесь, что вы едете на вершине этих кондилом.
И последнее, самый важный слайд:
сохраняйте спокойствие и всегда делайте регионарную анестезию.
Большое спасибо, что присоединились к нам сегодня на вебинаре по обезболиванию при тотальной операции на коленном суставе, который проходит за сканом
.
- Хорошо, спасибо вам большое, доктор Тимс,
это было действительно отличное глубокое погружение в эти коленные блоки.
Похоже, у нас есть несколько готовых вопросов.
Первый вопрос от Джанет.
Она спрашивает, какой объем вы обычно помещаете в аддукторный
канал и в каком процентном соотношении?
- Да, это отличный вопрос.
Итак, для аддукторного канала, только для аддукторного канала,
я делаю 15 кубиков.
Опять же, если вы сделаете более 15 кубиков в аддукторном канале
, вы можете просто сделать блокаду бедренного нерва
, потому что это канал, верно?
Это в названии, что он идет,
местный татик будет отслеживать вверх и вниз по каналу.
И поэтому 15 ccs - это своего рода
магическое число в канале, когда вы делаете
блок подкожной артерии.
Теперь, какой объем я должен сделать для всего этого?
Я использую в общей сложности 30 кубиков.
Итак, как я это разрушаю, я делаю 15 кубиков в канале
, чтобы получить подкожный нерв.
Я сделаю пять cc, чтобы сделать нервный аваст
, а затем я сделаю пять cc
, чтобы получить передние кожные нервы бедра
, которые находятся прямо на вершине сарториальной мышцы.
И затем, затем я сделаю пять кубиков для селективной большеберцовой,
, как мы только что говорили,
Вы не хотите делать больше пяти кубиков для селективной большеберцовой,
так что вы не должны, потому что мы не хотим вызвать падение стопы.
Вот как, вот как я это разбиваю.
Но да, 15 сезонов, сезонов в аддукторном канале,
иначе он будет отслеживаться вверх
и вы можете получить гораздо больше слабости в квадрицепсах из-за,
вовлечения бедренного нерва. Это был отличный вопрос.
- Отлично. И, говоря о блоках абдукторов,
Ставите ли вы непрерывный блок аддукторов при тотальном эндопротезировании коленей?
- Да. Так что некоторым нашим хирургам это нравится
, и это, это на самом деле
отличный, это отличный способ сделать это.
Когда я, когда я делаю катетеры для,
для тотального колена, когда я делаю аддукторы, способ, которым я
делаю это, немного отличается.
Я могу показать вам, давайте я, я
на самом деле продемонстрирую это здесь.
Итак, я попрошу вас надеть ногу вот так
и затем мы просто введем ее вот так.
Итак, как я это делаю, так что сначала давайте перейдем
к тому, что мы обычно делаем для,
для аддукторного канала, верно?
Так что это, это наш типичный подход. Мы в канале доктора
, вот как, обратите внимание, как зонд,
перпендикулярен к ноге, верно?
Когда я ставлю катетер, верно?
Итак, позвольте мне показать вам мою иглу.
Таким образом, траектория движения иглы будет выглядеть следующим образом
для обычного одиночного выстрела.
Хорошо? Теперь, когда я ставлю катетер, я делаю только косой разрез.
Теперь, когда я, перед тем как наклониться, наблюдаю за зондом
, а затем наблюдаю за изображением, когда я наклоняюсь.
Хорошо? Если вы посмотрите на изображение,
, то оно практически не изменится.
Не изменилось, ни на йоту не изменилось.
Позвольте мне вернуться немного назад. Так что теперь я перпендикулярен.
В основном все, что вы видите
, что отличается, это то, что сарториус немного расширяется
потому что вы как бы ударяете его больше по длинной оси.
Поэтому я просто немного скошу его
, а затем снова разделю на трети.
Хорошо? Именно сюда я буду вводить катетер.
Итак, теперь мой катетер,
я ввожу вот так, почти под углом 45 градусов
к оси бедренной кости.
Хорошо? Так что я вот такой. И почему это полезно
и почему это важно
потому что, знаете, если я хочу, чтобы катетер
скользил вниз в канал,
хорошо, если я задену его под этим углом 90 градусов,
что произойдет, это, это нужно
чтобы сделать 90 градусов поворот.
Ну это, это трудно сделать, верно?
Ваш катетер просто хочет продолжать движение
и ударяется о поверхностную бедренную артерию.
Но если я немного ослаблю его, то он сможет немного легче скользить по каналу.
Вместо того, чтобы повернуть на 90 градусов, теперь он поворачивает на,
теперь он поворачивает на 45 градусов, если хотите.
Так вот, это подход, который я использую
, а затем вот так я использую катетер.
Так что это тоже отличный вопрос
, потому что он подчеркивает
лишь маленькие нюансы этого.
Не все, конечно, так делают,
но я обнаружил, что это классная забавная техника, чтобы,
улучшить ваши,
навыки введения катетера в индукторные каналы.
- Хорошо, следующий вопрос: почему бы не подойти к большеберцовому
нерву с медиального подхода
и полностью избежать общего малоберцового?
- Да, так что это, это, это,
это действительно хорошая мысль.
Знаете, когда я только начинал это делать,
я действительно, я действительно делал это
и вы можете, вы можете действительно делать
это из положения аддукторного канала.
Я, я, я, я продемонстрирую это здесь, через секунду.
Но есть пара небольших, маленьких проблем
с, с, с этим.
Одна идет от медиальной стороны к
от медиальной стороны ноги к латеральной стороне.
На самом деле это гораздо больше тканей, через которые вам придется пройти.
Так что если у вас есть пациент, у которого большая нога,
это может быть немного более проблематичным,
немного более сложным, чтобы найти.
Это не невозможно, это не, это, это легко выполнимо.
Но когда я обучаю людей этому, я стараюсь,
чтобы это было что-то, что можно воспроизвести
и что можно легко увидеть и визуализировать.
Ну, когда вы делаете классические блоки papa till, это, это, это,
все знают, как это выглядит.
Вы знаете, что при сканировании ультразвуком, они знают
как выглядит общий про- нерв, когда он сходится вместе,
но также, нерв находится намного латеральнее,
поэтому к нему легче добраться.
Так что я не говорю, что это плохой способ сделать это.
Я просто говорю, что это, это немного,
это немного сложнее, если у вас есть большой
пациент с большим размером ноги.
Итак, позвольте мне показать вам, как вы могли бы сделать это с мужской стороны.
Итак, здесь,
здесь, здесь, здесь я иду
для моего другого канала, верно?
Так что если вы хотите попробовать сделать другой вариант, вам просто,
вам просто понадобится лягушачий легум, только немного больше.
И затем вы идете прямо сюда, в складку.
Все в порядке? Теперь на правой стороне
вашего экрана будет медиальная часть,
медиальная часть ноги.
Хорошо? И на самом деле прямо здесь я могу видеть,
Я собираюсь немного поднять это.
Я собираюсь, я собираюсь дать вам стрелку здесь для вас.
Итак, это мой большеберцовый нерв, понятно?
И затем, если я пройду весь путь вбок,
, это фактически мой общий местоимённый нерв.
Теперь у нее есть, у нее есть худая нога.
Так что это действительно легко, это, это выполнимо.
И поэтому я могу, я могу легко пойти отсюда, но,
но ткани, которые мне придется пересечь, намного больше.
Таким образом, на этом изображении я дошел до медиальной границы сухожилия бицепса валориса.
Но заметьте, я не вижу большеберцового нерва.
Мне нужно пройти весь путь медиально, чтобы наконец увидеть его.
Итак, проблема заключается в следующем: хорошо,
теперь моя игла проходит через гораздо большее количество тканей,
но смогу ли я проследить за иглой через все это?
И это, это было проблемой, особенно у кого-то
с большим размером ноги, особенно при обучении кого-то,
опять же, это выполнимо.
Вы можете легко это сделать.
Но проблема в том, что, ладно,
могу ли я проследить иглу до самого конца
, пока не доберусь вот сюда, то есть
, где находится моя стрелка к большеберцовому нерву.
Хорошо, так вы можете это сделать? Да, все в порядке. Вы можете это сделать.
Но то, как я учил этому, было, вы знаете,
найти общий про-нерв, определить его,
убедиться, что вы кодируете бифуркацию.
Дойдя до бифуркации,
просто пройдите под общим пронационным нервом
и затем просто пройдите под большеберцовым нервом
к медиальной стороне нерва и введите там инъекцию,
и...
Аналогично, если вы чувствуете себя комфортно,
вы можете использовать и медиальный подход.
Отличный вопрос.
- Потрясающе. Следующий вопрос: как правило, вы вводите
вокруг нерва или внутри нерва
для заднего большеберцового нерва или блокады подколенной ямки?
- Итак, вы никогда не захотите вводить препарат внутрь нерва.
Это очень важно. Вы хотите быть вне нерва
потому что вы не хотите вызвать нейропраксию.
Технически можно ввести три кубика внутрь нерва
и не вызвать тяжелой, длительно существующей нейропатии.
Именно это и продемонстрировали некоторые клинические исследования
, но вы все равно не хотите этого делать.
Поэтому, когда я делаю блокаду лопатки,
я иду прямо туда, где общий периальный нерв
и большеберцовый нерв сходятся вместе
и они как бы едва целуются
потому что оболочка, которая покрывает их оба
легко доступна и она также тонкая прямо здесь.
И благодаря этому вы можете проложить себе путь в
эту оболочку и заблокировать ее.
В отличие от блокады по Папа,
когда весь нерв вместе, очень трудно
проникнуть в оболочку, не вызвав потенциально повреждения нерва
.
Итак, когда мы говорим о селективной тибиальной блокаде,
опять же, это только один такой нерв.
Поэтому отделить оболочку довольно сложно.
Так что я просто примыкаю к нему.
Может быть, небо, небо в него чуть-чуть, чтобы получить,
чтобы приблизиться к этому, этому нерву.
Но опять же, в этот момент
, когда вы делаете селективный блок большеберцовой кости,
задний род разветвляется.
Так что вы все еще получаете их, даже если вы не находитесь
внутри оболочки большеберцового нерва
, потому что они начинают разветвляться на пять кубиков - это достаточно
, чтобы получить их, когда они отходят
от большеберцовой кости.
- Отлично. И есть ли у вас опыт общения с пациентами
, употребляющими марихуану, и региональными блоками
- Марихуана в регионе?
Ну, да, я, я думаю, я знаю.
Есть много наших пациентов, которые курят марихуану
или употребляют марихуану, или используют, знаете, масла каннабиса
и все такое прочее, прочее.
Но сказать, что я знаю, что это работает лучше
или нет, я, я, я не могу сказать вам, вы знаете,
Я знаю, что CBD масла вроде как большая вещь
и многие люди нашли пользу
для, для лечения боли.
Но то, что касается блоков, конечно, не запрещает мне делать блоки.
Но я также не заметил, чтобы кто-то,
употребляющий марихуану, получил,
помогает их блоку длиться дольше или что-то в этом роде.
Я, я не заметил никакой разницы с этим.
- Хорошо, приятно слышать. Какой местный анестетик вы выбираете
и какую концентрацию вы обычно используете?
- Да, так что я, так что это зависит.
Некоторые учреждения ограничивают типы
местных анестетиков, которые вы можете использовать.
Так что некоторые из них позволят вам использовать, например,
липосомальный бупивакаин.
Если я могу использовать липосомальный бупивакаин для длительного действия,
я, я буду использовать его.
Если нет, то обычно используется ропивакаин 0,5
в процентах, особенно
для этих типов блоков.
Если я использую катетер, то, очевидно, вы не можете использовать,
вы не должны использовать липосомальный бупивакаин,
вы должны использовать ропивакаин.
Обычно концентрация 0,2% в виде инфузии
или 0,125% бупивакаина, если вы делаете это.
А что касается концентрации, как я уже сказал,
если я делаю однократную инъекцию ропивакаина,
я использую 30 кубиков 0,5% ропивакаина.
Когда я делаю первоначальную инъекцию,
особенно если я делаю катетер, я использую
ту же самую концентрацию.
Если я использую липосомальный бупивакаин, то
я сделаю 20 кубиков липосомального бупивакаина
и затем добавлю 10 кубиков
0,5% бупивакаина, что составит 30 кубиков.
А затем я разделю его так, как я описал это раньше.
15 кубиков для аддукторного канала, пять кубиков для нерва sti,
пять кубиков для переднего кожного нерва бедра,
и затем пять кубиков для селективного тибиального.
Кроме того, если вы решите сделать блок IPAC
и это ваше желание, то я бы просто добавил пять кубиков
физраствора к этим последним пяти кубикам
, чтобы получилось 10 кубиков, чтобы получить этот объем
для блока IPAC.
В этом и заключается разница. И я уже делал это
в прошлом.
Потому что, опять же, вам нужно, вам нужно немного больше объема
для этого.
Таким образом, это концентрации
и дозы местного анестетика, которые я использую для этих
блокад коленного сустава.
- Великолепно. И затем, что касается блока IPAC,
, следует ли использовать этот блок всегда в сочетании с другими,
другими блоками или вы можете использовать только этот блок I ipac?
- Да, так что блок IPAC действительно будет там только
для задней икты.
И поэтому, если вы делаете, если у вас есть тип
операции на колене, то самые большие, которые приходят
на ум, очевидно, будут ваши, ваши полные колени
или любая операция на колене, но также ACL.
Так что если вы делаете ACL
или тотальную операцию на колене, блок IPEC,
Блоки IPEC отлично подходят для этого.
Но, отвечая на ваш вопрос, действительно важно
получить передние половые нервы
и те другие нервы, которые проходят
вокруг нерва или вокруг колена.
Кроме того, кожа, на которой хирурги проводят разрез IE
по отношению к нервам A FCN.
Так что я не вижу ситуации
, в которой вы бы просто сделали блок IPAC и все
и больше ничего не делали бы
, кроме блока IPAC.
Я никогда этого не вижу. Я всегда сочетаю блок IPAC
с аддукторным каналом
или одним из этих других блоков, потому что я делаю то, что делаю.
Теперь, опять же, если я делаю голеностоп,
мне не нужно делать блок IPAC
потому что он получает только колено.
Поэтому, если они работают над медиальным маллеолусом,
я могу просто сделать 10 кубиков для аддукторного канала
и 20 кубиков для тополиного канала
, чтобы получить латеральный маус.
Так что, да,
, так что в верхнечелюстном суставе будет латеральный мыщелок,
, если они работают над медиальным мыщелком, вам понадобится
для блокады канала аддуктора
и обычно я просто делаю 10 кубиков для этого.
Но вам больше ничего не нужно будет делать.
Вам не нужно делать блок IPAC.
- Превосходно. И дает ли блокада нерва
к vastus intermedius такой же охват
, как и блокада передних кожных нервов?
- Так что нет, не помогает.
Итак, передние кожные нервы FMI являются именно такими,
они являются кожными нервами.
So the cutaneous nerves are gonna get the skin over the top
of the knee, which is really fascinating
because how I discovered it
and how it became part of what I do
for my blocks is I was just really sick
and tired of seeing patients come to PACU over
and over again after doing these blocks,
including the nerve di mind you
and the selective tube block.
И они все равно будут жаловаться на боль.
И я долгое время
занимался с этими пациентами в PACU
и просто пытался понять, что именно,
где им действительно больно.
И, как я выяснил, на самом деле это была кожа,
разрез от тотального колена.
Поэтому я сначала просто сделал несколько,
Я сначала просто сделал два кубика, 2% лидокаина
и прямо над разрезом.
И потому что это сработало очень быстро
и, конечно же, сработало.
Но вы не можете просто сделать нервный тоз средостения
и сказать, что это достанет кожу
, потому что это не так, это может достать очень маленький участок
кожи только на медиальной стороне,
, но это не там, где разрезы.
Разрезы расположены прямо над коленом.
И вот здесь вам нужно
, чтобы взять передний кожный нерв F.
В связи с этим возникает один очень забавный момент
, который произошел со мной сегодня.
Сегодня я задавал свой вопрос на мока-минуте,
, и я вас не обманываю, вопрос был
, который читался следующим образом?
В ней говорилось, какой
из следующих нервов в аддукторном канале блокируется.
Теперь я хочу, чтобы вы, ребята, слушали очень внимательно и,
и дали мне знать, что вы думаете об этом.
Здесь говорится, какие из следующих нервов в аддукторном канале
дают основную иннервацию колену?
Это a общий перальный нерв B, подкожный нерв
или c нерв desus medias?
Так что я выбрал подкожный нерв,
ну модициканты не согласились со мной
и они сказали что это нерв Desus medias
и я категорически не согласен
и я написал большую, длинную вещь о том, что это не правильно.
И на основании того, что мы только что узнали
и того, что мы только что просканировали, нервная диссеминация, во-первых,
A не живет в аддукторном канале.
Он находится между сарториальной мышцей
и срединным нервом DSTs и не находится в аддукторном канале.
И, и б, нервы,
даже если это дает некоторые инновации
и анальгезии к колену, он не дает большинство
потому что подкожная дает большинство
из большинства передних гентов.
Так что я был, я был очень, я был очень зажат по этому поводу.
Я был очень расстроен. Поэтому я написал об этом большое письмо.
Так что если вы, ребята, занимаетесь вопросами коммита
и видите, что вам задают такой вопрос, просто, просто ухмыльнитесь и улыбнитесь
и, и напишите, напишите им что-нибудь.
Скажите, что это неправильно.
- Хорошо, похоже, что
это все вопросы, которые у нас есть на сегодня.
Итак, доктор Тимс, большое спасибо за то, что пришли
и рассказали нам об этих коленных блоках.
Чувствуется, что вы действительно глубоко погрузились в эти
темы, и я думаю, что все здесь узнали много нового.
Всем присутствующим большое спасибо за то, что пришли.
Мы надеемся, что вы узнали много нового и увидимся на следующем вебинаре
.
Большое спасибо.
Присоединяйтесь к доктору Ричарду Тимесу в оживленной дискуссии о методах и показаниях к проведению блокады аддукторного канала и iPACK под ультразвуковым контролем для хирургии коленного сустава. На этом вебинаре доктор Теймс поделится передовым опытом проведения сканирования в реальном времени.
Что вы узнаете
- Правильное определение места для успешной установки аддукторного канала и блока iPACK
- Определите, когда можно использовать блоки аддукторного канала и iPACK
- Обзор советов и рекомендаций по правильному и успешному размещению блоков
- Обзор соответствующей анатомии колена и нижней конечности
Доктор Ричард Теймс - преданный своему делу анестезиолог с уникальным опытом работы в области сестринского дела, который отлично справляется с пациентами, перенесшими травмы и находящимися в критическом состоянии. Он проходил обучение в самом загруженном травматологическом центре США и обладает исключительными региональными навыками и ультразвуковой техникой в нескольких модальностях блокады нервов.
В настоящее время он является директором по региональной анестезии в больнице Джона Питера Смита, а также национальным клиническим директором по региональной анестезии в Envision Physician Services. Доктор Теймс - офицер Медицинского корпуса резерва армии США. В сферу его клинических интересов входит лечение острой боли, регионарная анестезия, современные методы дыхания и сердечно-сосудистая анестезия. Он проявляет неподдельный интерес и энтузиазм к преподаванию клинической и острой боли/региональной анестезии и является двуязычным (английский/испанский) защитником пациентов.
Этот образовательный вебинар предназначен для медицинских работников, а не для пациентов или потребителей. Материал предоставлен в общеобразовательных целях, как справочник и дополнение к профессиональному опыту, образованию и подготовке, и не должен рассматриваться как исключительный источник информации такого рода. Данный образовательный вебинар не предназначен для того, чтобы рекомендовать какое-либо устройство для конкретных показаний или давать показания к применению того или иного устройства. Профессиональная ответственность практикующего врача заключается в том, что он всегда должен проявлять независимое клиническое суждение в каждой конкретной ситуации. Компания Fujifilm не несет ответственности за неправильное использование информации, предоставленной на вебинаре. Данный образовательный вебинар не дополняет, не заменяет и не отменяет маркировку устройства, включая инструкции по применению, которые прилагаются к любому продукту FUJIFILM Sonosite.