Transcript
- Salve e benvenuti nel sito della sauna
dietro il webinar di scansione.
Il webinar di oggi tratterà l'esame
della caviglia posteriore utilizzando l'ecografia point of care.
Questa è la seconda di una serie di quattro parti
che stiamo realizzando sull'ecografia della caviglia
e ci piacerebbe molto se poteste unirvi a noi per la terza
e quarta parte della serie di questi webinar sulla caviglia.
Il prossimo appuntamento sarà martedì 27 settembre
e riguarderà la caviglia mediale.
Infine, concluderemo la serie l'11 ottobre
con la valutazione ecografica della caviglia laterale.
Quindi, tolto tutto questo, iniziamo
con la presentazione di oggi.
Mi chiamo Jody Miller
e sarò il vostro moderatore per il webinar di oggi.
Prima di iniziare, vi informiamo
che tutti i partecipanti sono silenziati
e che potete digitare le vostre domande nella casella q
e nella barra degli strumenti
che si trova in basso
o a lato dello schermo.
Condurremo una q
e una sessione alla fine della presentazione
e alla fine della dimostrazione dal vivo,
vi informiamo inoltre
che questo webinar è stato registrato
e sarà archiviato
per riferimento futuro sulla nostra pagina webinars.
Per iniziare, vorrei
presentare il nostro relatore di oggi.
Il nostro relatore è Daniel Shelton.
Daniel è il direttore dello sviluppo del mercato muscoloscheletrico
per il sito Fujifilm Sono.
Daniel ha trascorso 18 anni
come ecografista muscoloscheletrico dedicato
e 12 di questi sono stati qui al sito Sono.
Ora dirige lo sviluppo del mercato muscoloscheletrico
dove lavora per diffondere i benefici
dell'ecografia point of care.
Daniel ha un, GR ha un sacco di grandi informazioni
da condividere con voi oggi.
Quindi lo passo a Daniel
e Daniel lo porterà via da qui.
Grazie mille. Grazie
- Tu Jody, per questa introduzione
e benvenuti tutti all'ecografia
della caviglia posteriore.
Quindi, ancora una volta, riprenderò queste indicazioni dalla IUM A,
che è il punto in cui manteniamo il nostro protocollo, non solo
per la caviglia anteriore, che abbiamo appena fatto,
ma ora la posteriore mediale e laterale.
Ma tipicamente un'ecografia della caviglia.
Cerchiamo anomalie focali come
fascite plantare, fibromatosi plantare, neuroma di Morton
o neuroma di Morton, scusate, cisti ganglionari, teno sinoviali,
tumori a cellule giganti, 00:02:22.800 legamenti --> 00:02:27.750 e rotture tendinee, 10 tendinosi, teno sinovite,
versamento articolare e patologia nervosa.
Quindi queste sono le indicazioni che tipicamente cerchiamo
dallo IUM A.
Come potete vedere, lo scorso webinar abbiamo trattato la parte anteriore
e queste strutture in grigio sono
quelle che erano nel protocollo A IUM
e siamo andati avanti e le abbiamo trattate.
Oggi ci occuperemo della caviglia posteriore
e di queste strutture, un elenco piuttosto semplificato
rispetto alla volta scorsa.
And then you'll really want to catch the medial
and lateral ankle
because I will say as, as fun as it is
to look in achilles tendon
or a plantar fascia, I find that most
of the really exciting ankle pathology comes in the the
deltoid ligament complex, which is really fun
and difficult to view.
Se non avete mai avuto nessuno che vi mostrasse
suggerimenti o trucchi per la scansione.
Anche gli altri tendini flessori sono importanti
e il nervo tibiale è importante.
E poi lateralmente, non solo il Perus brevis
e i tendini più lunghi, ma come scansionarli al braccio
fino alla loro entesi distale spesso non viene insegnato.
E controlleremo alcuni
di questi altri legamenti come
il legamento calcaneale F fibulare.
Ma oggi ci occuperemo del tendine d'Achille,
del tendine plantare.
C'è un piccolo asterisco
perché è anatomicamente variabile
borsa retrocalcaneale, la borsa retroachillea
e poi la fascia plantare.
Cominciamo. Ecco alcuni punti di riferimento
per tornare indietro e controllare le ossa.
Conoscete la vista laterale
che abbiamo presentato all'ultimo webinar.
Ecco l'aspetto posteriore di questa, l'articolazione della caviglia.
Qui abbiamo la tibia posteriore,
la fibula, l'ALIS e il calcagno.
Quindi non è cambiato molto in termini di articolazioni
che cercheremo,
ma ci concentreremo principalmente sull'inserzione del calcagno
per questa parte.
Il tendine d'Achille, la sua origine è il capo mediale
e laterale dei muscoli gastro ano e soleo.
Essi convergono verso il basso per diventare il tendine d'Achille.
L'inserzione è sul tubercolo calcaneale posteriore.
La funzione è la flessione plantare del piede
ed è il tendine più grande e più forte del corpo.
È anche il tendine più rotto.
Non ha una guaina tendinea, ma ha un perone.
Quindi tenetelo a mente.
Quindi stiamo osservando questa inserzione proprio qui attraverso il
tubercolo calcaneale.
Ed ecco la fetta TAC.
Abbiamo fatto una TAC 3D
e anche la sezione sagittale media per darvi un'idea
di ciò che accade nei tessuti molli sotto l'achilleo.
Quindi qui abbiamo il tubercolo calcaneale in blu,
e poi abbiamo il tendine d'Achille numero quattro qui sopra,
fuori dall'inquadratura è il muscolo soleo.
È solo questa piccola punta di grigio che si vede qui.
Ma si può vedere quanto in alto può andare il complesso di grassi CAGR.
Il numero cinque è un muscolo flessore hallis lungo.
E nella dimostrazione dal vivo vedrete un modo davvero interessante
di visualizzarlo muovendo l'alluce
zero fino all'inserimento.
Ci sono ancora un paio di cose da vedere.
Quindi, oltre alla tesi vera e propria
del tendine d'Achille qui al tubercolo calcaneale,
abbiamo la borsa retrocalcaneare
e la borsa retrocalcaneare da cercare.
Di solito vedo un'interfaccia bursale retrocalcaneale nella maggior parte delle
persone, soprattutto ora che il Sono Cyte PX
e il Sono Cyte LX hanno un trasduttore a 19 megahertz.
È molto facile vedere una normale bora retrocalcaneale,
ma direi che una bora retrocalcaneale di Achille in genere non la vedo
a meno che non ci sia una patologia.
Quindi vedrò l'interfaccia bursale
del numero uno qui Retrocalcaneale,
ma non sempre vedrò una bora retroachillea.
Quindi tenetelo a mente. Se si vede una bora
retrocalcaneale, cercare la normale patologia,
cose come detriti addensati, liquido solido e viscoso
all'interno, cose del genere.
Ma vedere un'interfaccia
con un po' di fluido è abbastanza normale.
Ecco quindi una ripartizione del punto in cui si trova il trasduttore
proprio sopra l'Achille.
Direi che quello che si nota in alto
dello schermo è un sacco di gel.
Quindi useremo un gel heap quando andremo alla scansione dal vivo
e poi la, la ripartizione dell'anatomia,
si può vedere che il fascio passa
attraverso il tendine d'achille estremamente
superficialmente proprio sotto la pelle.
E poi si inserisce nel tubercolo calcaneale,
che è questo asterisco qui.
E poi non dimentichiamo le strutture più profonde come l'articolazione
mentre non sono menzionate nei protocolli A IUM.
Dovremmo ancora ripassare l'anatomia.
Ecco una risonanza magnetica, una correlazione della vista mediana,
e si può vedere il tendine qui.
Quest'area scura rappresenta un'area
di assenza di umidità in una risonanza magnetica.
Ecco perché i tendini sono neri e si inseriscono
nel tubo calcaneale quando si vede la corteccia.
Se non avete dimestichezza con la lettura delle risonanze magnetiche, la corteccia,
qui c'è questa linea nera e non c'è
umidità nemmeno in quella.
Quindi vediamo diverse sfumature di grigio a seconda
della quantità di umidità presente nel tessuto.
E poi in profondità c'è il cuscinetto di grasso CAGR, molto luminoso e
molto denso di olio.
Quindi risponde molto bene alla risonanza magnetica
perché c'è molta umidità.
È più vicino al fluido di qualcosa come il midollo osseo, ad esempio.
E poi in profondità c'è il flessore haliss
muscolo più lungo di cui abbiamo parlato.
Muovete l'alluce se volete vederlo.
Non è stato ripreso qui, Seuss non è visibile,
ma questo dimostra quanto sia prossimale
quel cuscinetto di grasso.
Poi abbiamo la tibia posteriore, l'Ali e il calcagno.
E poi, questa è una corretta articolazione
di un'articolazione subtalare posteriore,
che non tratteremo oggi con un protocollo IUM.
Quindi ci limiteremo al tendine d'Achille.
Non vediamo la borsa retrocalcaneale nella risonanza magnetica
o la borsa retroachillea,
ma queste sono le strutture
che copriranno il tendine plantare.
Quindi, se si scansiona un tendine d'Achille
e non ci si imbatte in un tendine plantare,
non ci si deve sentire troppo frustrati perché è, è molto difficile da vedere
a meno che non ci sia qualcosa che non va nell'Achille, per esempio,
il gonfiore può controbilanciare le, le caratteristiche
che si vedono in un plantare lo fanno sembrare molto bello.
Se si rompe un tendine d'achille
e si vede un cavo appeso a un filo medialmente,
è il tendine plantare ancora in grado forse di
imitare una porzione intatta del tendine d'achille.
Quindi il tendine plantare, lo tracciamo in senso prossimale.
Si inserisce, pardon,
dovrebbe dire si inserisce sul tubercolo calcaneale mediale
e sarà mediale al tendine d'Achille.
Quindi segue quel confine
e si arrampica sotto di esso
man mano che ci avviciniamo.
E si appoggia superficialmente al muscolo soleo.
Quindi si può seguire questa piccola corda sottile
fino a vederla.
Lo guarderemo qui.
Quindi, osservate la freccia gialla.
Ma ecco il nostro, il nostro tendine plantare che si appoggia sopra
il muscolo soleo
prima di salire più superficialmente
teste laterali mediali del gastrocute.
Quindi abbiamo la nostra freccia
e cercheremo questo cordone denso
e lo vedremo spuntare.
Ecco il tendine d'Achille che inizia a formarsi
man mano che si procede distalmente.
Quindi questa struttura a banda larga, la metto in pausa
perché il video mi fa girare la testa.
Ci siamo. Quindi questa ampia struttura qui è l'Achille
che si forma dalla porzione fibro muscolo muscolotendinea
dei due capi del gastroc
e poi risale superficialmente e medialmente.
Avrete il tendine plantare,
ma inizia proprio sopra il soleo,
proprio qui c'è questo piccolo cordone denso.
A mio parere, è molto più facile vedere
quando si va più vicino rispetto a cercare
di iniziare dall'inserzione del calcagno.
Come nell'anca, quando si scansiona qualcosa come il
piriforme, per esempio, è più facile
visualizzare la porzione più muscolotendinea che il
tendine distale del trca maggiore.
Trovo che il plantare sia più facile
da trovare quando si va più vicino.
Bene, allora prepariamo lo studio
per una dimostrazione dal vivo dell'Achille e del tendine plantare.
Seguitemi mentre facciamo il cambio.
Bene, ora ci prepariamo per la scansione dal vivo.
Oggi ho il sito della sauna px.
Principalmente continueremo a utilizzare il trasduttore L 15
a quattro per la MSK,
ma periodicamente passeremo dal
al L 19 cinque.
Trasduttore ad alta frequenza super fantastico.
L'impronta piccola entra in quei punti stretti,
di solito come la caviglia mediale e laterale.
Farà una differenza maggiore.
Ma il dettaglio di cui avremo bisogno per alcune
delle borse più piccole che sono state descritte,
penso che la L 19 faccia un lavoro meraviglioso.
Quindi passeremo avanti e indietro a questo.
Ma per un'indagine di anatomia generale, la L 15
a quattro, non si può battere.
Passiamo alle telecamere.
Ci siamo.
In realtà, prima di iniziare, dal momento che,
so che faremo una scansione della fascia plantare,
una cosa che raccomando di fare è di andare avanti
e mettere, io gel sul tallone del paziente,
soprattutto se i talloni sono davvero
e screpolati dall'uso di infradito e altro.
Sapete, i vostri pazienti e quanto sono gravi i loro talloni.
Una grande perla di scansione è che se si prevede una scansione della fascia plantare
è necessario idratare il tallone
perché l'umidità è assolutamente
essenziale per gli ultrasuoni.
L'aria è nemica degli ultrasuoni.
Lo si vede nell'intestino, lo si vede nei polmoni,
ma a livello della pelle non riusciamo a vedere
attraverso le cellule morte che contengono aria.
Quindi escono immediatamente dallo scivolo,
degradano il fascio di ultrasuoni
e lo rendono estremamente debole, lavorando con una potenza molto inferiore.
Quindi inizio a idratare il tallone
prima ancora di scendere.
Procediamo con la scansione del tendine d'Achille,
ma lasciamo che l'umidità
del gel affondi nel tallone.
Quindi i vantaggi di partecipare a un webinar come questo
o di ricevere i suggerimenti per la scansione
che non si possono ottenere guardando le diapositive
o partecipando a una riunione.
Se avete domande su queste cose in
futuro, fatecelo sapere.
Ma questo è stato un enorme salvavita,
soprattutto nei pazienti più anziani
in cui i talloni sono davvero grossi e incrostati.
Ma ora passiamo alla scansione della vita, l'achilleo.
Bene, quindi abbiamo la L 15 quattro accodata, pronta a partire.
Avvolgo la corda intorno al polso in questo modo per togliere molto
peso a causa di questa specie di
effetto corda di Achille.
Bisogna appiattire il piede
e stringerlo.
La maggior parte delle persone appende il piede al letto.
Ma per la telecamera di oggi, ho fatto solo un bolster qui,
ma è necessario aggiungere molto gel.
Quindi, quando si utilizza molto gel,
proprio come qualsiasi altra piccola parte come il polso
o la caviglia anteriore, come ho mostrato
prima del gomito, appendo un dito lungo il lato della sonda
per agire come un trampolo in modo da non comprimere tutto il gel.
Quindi vedrete il mio dito scendere prima sul
tubercolo calcaneale e appoggiare il trasduttore.
Premiamo unfreeze qui.
Siamo proprio di fronte al tubercolo calcaneale.
Quindi sembra che stia attraversando.
Ok, ridurrò molto il guadagno del campo lontano.
Ci siamo. In realtà,
Premero' auto.
Quindi il guadagno automatico fa un buon lavoro guadagnando solo un po'
e iniziamo a evidenziare alcune strutture.
Quindi porterò la mia freccia in alto.
Ok, ora la freccia è in alto.
Ecco l'entesi proprio qui.
Questo è l'achilleo inserzionale.
E potete vedere questa parte arrotondata qui
che non è inserzionale.
Inizia proprio qui, nell'area piatta.
Quindi questa parte arrotondata non ha alcun inserimento.
In effetti, questa è l'interfaccia.
Vediamo la borsa retrocalcaneale proprio qui.
Passiamo alla L 19 per mostrarla.
E poi le borsette retroachillee, che non si vedono molto,
ma seguiamo il corpo del tendine d'achille.
Quindi qui abbiamo il tendine d'Achille che entra nell'inserzione,
forse un paio di piccole macchie
di speroni ossei che iniziano a comparire proprio qui.
Vedete questi piccoli echi di alto livello, non sono ancora ombreggiati
quindi sono piuttosto agli inizi
e forse un giorno cresceranno in uno sperone.
Ma questo è il punto tipico in cui cerchiamo uno sperone.
Ma poiché non è un'ombra,
non si vedrà nemmeno sulla radiografia piana.
Ma in genere è possibile vedere l'anatomia lorda
e l'asse lungo senza problemi.
Quindi quello che sto facendo è risalire
il corpo dell'Achille.
Appendo un dito lungo il lato
e percorre l'interno
dell'achilleo, come un binario.
Rende molto più facile la scansione.
Quindi il tendine d'Achille, seguiamolo fino a quando si assottiglia
fino a diventare molto, molto sottile e notiamo come le
fibre siano belle e parallele.
Quindi ora tornerò al distale. Eccoci qua.
E notate come non si veda alcuna forma esterna del ventre
di Achille.
Non si trasforma in un serpente
che ha ingoiato un uovo o qualcosa del genere.
Queste, queste fibre sono relativamente parallele e sane.
Ok, ci siamo.
Quindi potremmo vedere un po' di pancia qui,
ma stiamo ecografando un corridore attivo, quindi mi aspetto
di vedere un po' di gonfiore dell'achilleo qui e là.
Quindi, in profondità, vediamo quest'area non organizzata,
questo cuscinetto di grasso, questo è grasso CAGR ed è piuttosto profondo.
È un grande cuneo triangolare
e si estende approssimativamente
e inizia ad abbassarsi sotto il sous
e sopra la lisi dei flessori più lunga.
Quindi so che questo è il sous
perché posso risalire abbastanza facilmente,
ma come faccio a sapere che questo è il FHL?
Quindi potrei, potrei aumentare la mia profondità
e sparare un po' più in profondità.
Vorrei vedere la tibia lì dietro. Eccoci qua.
Una tibia molto bella su molti dei tuoi pazienti,
potrebbero essere molto più grandi.
Quindi, se non vedete la tibia, è molto bello passare
alla modalità gen, e io premerò gin
abbassando la frequenza
e questo dovrebbe illuminare i tessuti nel campo lontano.
Ora quello che farò è muovere l'alluce
e isolare la FHL.
Ci siamo. Quindi tutto ciò che sto facendo è solo flettere e
ed estendere l'alluce
e mostrare che questa è la FHL che si estende fino a
l'articolazione tibiale posteriore su misura
dove prende una brusca immersione medialmente nel tunnel tarsale.
Ma anche in quest'area si possono trovare raccolte di fluidi che salgono fino a
.
Quindi è molto importante eseguire una scansione distale approssimativamente alla ricerca di
masse che occupano spazio, come raccolte di fluidi o cisti.
Ma questo è sicuramente il massimo che si può fare.
Sto solo sottolineando di nuovo l'anatomia, sous, FHL.
Rivediamo i nostri riferimenti scheletrici
che abbiamo fatto durante la lezione.
C'erano la tibia posteriore, le TAU posteriori,
e poi il calcagno.
È lì che si trova l'articolazione.
Vedete il vuoto d'aria, ecco perché è
così importante avere tutto quel gel.
Quindi, se l'immagine non è buona, la cura
e l'ecografia è sempre quella di aggiungere gel.
Poi spareremo attraverso il gel in questo modo
e questo dovrebbe permettermi di colmare il vuoto d'aria
e di valutare il tutto fino alla
capsula articolare.
Che bello, vero? Quindi aumenterò il mio campo lontano
andando su TGC
e aprendo quella zona in basso
di gioco in modo da poter, posso vedere
che non c'è raccolta di fluido da cisti ganglionare, non ci sono
anomalie ossee extra nell'area come l'os
trigonum, tutto sembra abbastanza buono.
A questo punto passerei all'asse corto.
Ed è qui che dirò asse corto
afferrando i trasduttori più piccoli tipicamente necessari.
Ma scendendo verso il tubercolo calcaneale,
si possono vedere questi piccoli speroni
e la sezione trasversale ora, proprio come ci aspettiamo dei piccoli speroni qui
e poi continueremo a seguire usando l'atropia di Antio
a nostro vantaggio.
Quindi cosa è Achille e cosa non è Achille?
Basta inclinare il trasduttore in avanti.
Indietro, vai distale
o scusa, prossimale inclina di nuovo la sonda.
Il tendine sano diventa scuro,
il tendine malato rimane chiaro.
Quindi, se metà di questo tendine rimane luminoso
e appare non organizzato
e non si vedono fibre, allora,
probabilmente si ha a che fare con una sorta di tendinosi
o con un vecchio cambiamento degenerativo come una cicatrice.
Ma seguiamo questo achilleo.
Quando diventa ovale,
dà il via a questo ventre muscolare proprio qui
e il ventre muscolare si estende un po' lateralmente
e questo è un soleo e possiamo continuare a seguire il soleo
e poi si trasforma in un ventre muscolare completo.
Ecco la FHL sottostante, che posso isolare
ancora con l'alluce.
Quindi sto solo facendo muovere lo stesso muscolo
e andando approssimativamente, approssimativamente, approssimativamente.
Quindi, come abbiamo visto nella lezione, cercheremo
il tendine di una terrazza vegetale.
E cerco questi, cerco i loro confini medialmente.
Scendo al tubercolo calcaneale
solo per un'ovvietà.
E non ne vedo uno ovvio qui, forse proprio qui,
ma trovo più facile seguire questo bordo.
Ecco il sous. Quindi mi aspetto di vedere
le piante cadere in questa zona ad un certo punto, giusto?
Quindi stiamo seguendo questo angolo qui,
l'angolo mediale dell'Achille.
E poi vediamo un setto che inizia a
formarsi proprio su quella pancia.
Quindi seguiamo questo setto proprio qui.
E dovrebbe cadere un tendine ovale.
Ed è qui che la dipendenza dall'angolo è davvero importante.
Rimane mediale. Eccoci qua. C'è il tendine proprio lì.
Vedete questo piccolo tendine ovale?
Ora andiamo distalmente, distalmente
e continuiamo a seguire questo tendine molto,
molto sottile proprio lì.
Again, there's nothing wrong with it,
so it's not popping out at us, but this is the plant terrace
and it rides on top of the soleus under the medial gastroc,
primarily stays pretty midline
and we could trace it all the way up way out of the camera,
but it will eventually fall on the lateral proximal condyle
of the femur just proximal
to the pop if you feel like chasing it up that way.
Ma questo è praticamente tutto.
Stiamo seguendo l'asse corto di Achille, l'asse lungo, un paio
di manovre dinamiche che si possono fare.
E poi per quelle borse che ho menzionato
che si potevano vedere molto bene sul trasduttore L 19.
Passiamo quindi alla L 19.
Quindi di nuovo, 19 a cinque megahertz.
Facciamo galleggiare un po' di gel,
portiamo la mia profondità un po' più bassa, avvolgiamo il cordone
intorno al polso, facendo galleggiare il gel.
Diamo un'occhiata e vediamo se riusciamo a trovare
l'interfaccia bursale di cui parlavo.
Eccolo. Aumentare leggermente il guadagno.
Profondità in basso, afferrare la freccia proprio lì.
Interfaccia bursale normale della borsa retro calcaneale.
Si appoggia sulla porzione arrotondata
del tubercolo calcaneale.
In realtà, non siamo ancora arrivati al tubercolo
finché non raggiungiamo questo punto di flesso piatto.
Come ogni tuberosità,
proprio come abbiamo parlato della caviglia anteriore, su
l'inserzione del TFL A o del sovraspinato
o dell'epicondilo laterale, vediamo queste creste piatte,
questi tubercoli o tuberosità
o condili epici, queste superfici piatte sono
dove tutto si inserisce.
Quindi vediamo la superficie rotonda qui, nessuna inserzione,
ma vediamo un po' di normale cuscinetto di grasso CAGR che ernia
in questa, quest'area qui dove si trova la borsa.
Ma posso usare il mio dito qui e punzecchiare
e fare in modo che il grasso si muova liberamente
e mostrare ulteriormente dove inizia la borsa
e finisce se si sente il bisogno di iniettare uno di questi
retro achillei.
Di nuovo, non li vedo mai finché non c'è qualcosa che non va.
Quindi non mi aspetto
di vedere un'interfaccia retro achillea.
Ma si possono provare alcune manovre dinamiche come far oscillare il
trasduttore in avanti
e all'indietro su molte
strutture del corpo per far sì che il grasso sottocutaneo
rotoli sull'area di interesse.
E, di nuovo,
non vedo nulla di impressionante da guardare qui.
Ma questi speroni ossei sembrano molto più grandi a 19
megahertz, questo è certo.
Quindi 19 megahertz, un po' più facile da vedere, definire,
vedere se è un'ombra, è all'inizio, non è un'ombra,
quindi non siamo a quel calcio duro che ci aspetteremmo
di vedere su una radiografia.
Ma qui è in asse lungo, lo sperone osseo
e in asse corto, lo sperone osseo inizia
ad assomigliare a piccoli denti che si staccano dal
calcagno.
Quindi un giorno potrebbe essere un generatore di dolore,
qualcosa da tenere d'occhio.
Ma torniamo alla lezione
e iniziamo lo studio della fascia plantare.
Ok, passiamo subito ai vetrini della fascia plantare.
Ci sono solo un paio di diapositive,
questo dovrebbe essere abbastanza veloce,
ma secondo il protocollo A IUM,
la fascia plantare è ancora considerata parte della caviglia.
Quindi, ci occuperemo di questo. Ora, ho chiesto alle persone di iniziare con il
calcagno come punto di riferimento osseo,
ma lì, questa è principalmente una struttura molto superficiale.
È avvolto da un cuscinetto di grasso molto spesso sul tallone,
che qui non mostro molto nelle illustrazioni.
Ma quando arriveremo alla scansione dal vivo,
vi mostrerò alcuni suggerimenti per la scansione non solo su come
preparare il sito per l'ecografia del tessuto denso sul
tallone e sulla pelle asciutta,
ma anche sulle manovre dinamiche che potete fare
per sfalsare il tessuto molle dal legamento di interesse
o dalla fascia che stiamo osservando qui.
E poi le impostazioni del macchinario che ci aiutano a visualizzare
attraverso un tallone spesso e denso
e a far risaltare meglio la fascia plantare.
Ma il tubercolo calcaneale, guardando l'aspetto plantare
dei punti di riferimento del piede, come potete vedere c'è un sacco di
strutture sotto la fascia plantare.
Ecco la fascia plantare vera e propria al centro
e questo è il corridoio centrale o mediale
o la corda centrale.
Ma ci sono tre porzioni
della fascia plantare che si estendono dal
tubercolo calcaneale ai legamenti metatarsali trasversali delle dita.
Quindi possiamo vederlo qui sopra.
Il cordone mediale è molto sottile, è superficiale
al muscolo abduttore hallis.
Quindi il muscolo abduttore hallis, tutta la lisi va
all'alluce, l'alluce.
Quindi tenetelo a mente. Se sentite la parola haus,
è, per la maggior parte, diretta all'alluce.
E poi, sul lato opposto, abbiamo i digit minimi,
e ne abbiamo uno nel polso proprio accanto
al digitorum.
Quindi questo è un modo per ricordare, mentre andiamo
verso il mignolo del piede, proprio come il lato del mignolo del polso,
la cifra mini è successiva,
ma l'uomo grande nel mezzo è il flexor digitorum, brevis
e brevis significa tipicamente corto, giusto?
Non è questo il significato, ma è così che troviamo le cose
brevis rispetto a quelle più lunghe.
Se ad esempio osservassi il PS brevis,
lateralmente alla caviglia, si tratta di un tendine più corto di quello di Perea
più lungo, che ha una strada più lunga da percorrere.
Allo stesso modo nel polso, quando guardiamo il
estensore lisi brevis contro l'estensore lisi più lungo,
il più lungo ha la strada più lunga da percorrere,
quindi questo è un modo per ricordarlo.
Ma questi brevis sono più corti.
E così, mentre questo è un digitorum, proprio come qui,
questo è extensor digitorum,
o, scusate, flexor digitorum,
FDL più lungo sulla caviglia mediale proprio qui,
che approfondiremo nel prossimo webinar.
È un tendine molto lungo che risale la,
tibia posteriore
e scende attraverso il tunnel tarsale,
che non approfondiremo.
E poi, come potete vedere, si estende ancora sull'arco
del piede e si estende a tutte e cinque le dita.
Quindi qui abbiamo il flessore digitorideo più lungo,
e poi qui, superficiale a questo è il flessore digitorideo.
Brev è un grande muscolo meteora, a metà sagittale del piede
ed è lì che si trova la porzione principale
della fascia plantare.
Ci sono altre strutture qui,
ma non le citeremo.
Ma ci sono altre strutture muscolari, anche superficiali
a questa, come il quadratus plant qui o il quadratus plante.
E, e, e non faremo una scansione,
ma la guarderemo nella scansione dal vivo.
Ma sappiate che c'è un muscolo direttamente profondo
alla fascia plantare
e non è associato alla nostra misurazione,
anche se è una parte importante dell'immagine,
stiamo guardando molto superficialmente qui.
Si possono vedere i posizionamenti delle sonde sull'estremo mediale
del calcagno e vorrei aggiungere che dobbiamo
angolare lateralmente.
Quindi si posiziona la sonda medialmente al calcagno, quasi
al punto di caduta del calcagno
e poi si mira
e si spara la sonda leggermente lateralmente per ottenere una vera e propria ripresa.
E ne parleremo nella scansione dal vivo.
Quindi, facendo una ripresa laterale del calcagno
e del profilo, non ci vuole molta immaginazione per capire
che, ecco, ci siamo.
Questo è il calcagno, la fascia plantare,
che è la stella dello spettacolo.
Questa è la banda centrale
o cordone qui.
E ci concentriamo soprattutto qui
dove lascia il calcagno.
E prendiamo questa misura, deve essere
di quattro millimetri
o meno, praticamente nessuna, non importa quanto grande sia il paziente,
quella, quella misura è abbastanza standard.
Notate anche quanto sono parallele le fibre.
Non vedo alcun rigonfiamento focale,
non vedo fibre che si allontanano da sé.
Quindi è un bel filamento parallelo
e non vedo nessun grande rigonfiamento focale qui.
Quindi questa è una cosa da cercare.
Other, other things that might make it difficult
to find the absolute part
to measure is if you have a bone spur,
if you have a calcaneal heel spur coming off like a big
diving board protruding way out, it can make some
of these other muscles and,
and potentially other pain
generators deep to the plantar fascia.
È un po' difficile da vedere, ma,
ma per lo scopo di oggi abbiamo una fascia plantare normale
da osservare.
Ma eccoli di profilo
e la cosa più importante è che quattro millimetri è la misura
che vogliamo ottenere.
Ora passiamo alla dimostrazione dal vivo e
dopo questa dimostrazione dal vivo, dirò che sarà il momento di aprire
per domande e risposte.
Non registreremo la q e la a tipicamente
e le terremo offline.
Quindi non abbiate paura di fare domande,
scrivetele nel portale di chat, le metteremo in coda.
Li leggeremo uno per uno nell'ordine in cui sono arrivati
e potremo rispondere alle vostre domande.
Bene, torniamo al tallone.
Ma questa volta sul lato inferiore.
Quindi andremo dal lato dell'achilleo
e ci avvolgeremo intorno al calcagno.
Ho ancora il gel che si è
fatto strada nella pelle,
eliminando tutta la pelle secca e morta che impedisce al nostro raggio sonoro di
uscire direttamente dai cancelli.
Quindi, esamineremo alcune cose.
L'anatomia è piuttosto semplice.
Penso che il maggior beneficio di una lezione come questa sia,
tradizionalmente su come
far apparire l'immagine al meglio.
La maggior parte delle persone è tentata
di andare in posizione mediana quando si tratta del tallone.
E lo dico fin dall'inizio, iniziate dal lato mediale
del calcagno e puntate verso il lato laterale.
Quindi, vi mostrerò la posizione mediana e il suo aspetto.
Fammi andare qui e vedo il calcagno, sembra scuro
e ci arriveremo, ma non c'è molta fascia
da guardare, quindi è molto, molto sottile.
Ma guardate cosa succede quando vado in mediale mediale,
mediale mediale, vedete che la fascia inizia a ingrossarsi,
giriamo il nostro guadagno un po' in alto
e siamo su una parte densa del tallone, ok?
Tutto questo cuscinetto di grasso è molto diverso da molti
dei grassi tradizionali presenti nel corpo.
Quindi il cuscinetto adiposo e il tallone sono piuttosto ordinati.
Dovreste andare a vedere nei riferimenti di anatomia,
ma è costruito a colonne sovrapposte.
Quindi abbiamo queste colonne orientate verticalmente
di grasso che arrivano al nostro trasduttore
e questo da solo è sufficiente
a far sì che il fascio di ultrasuoni si comporti in modo un po' strano.
Quindi, poiché l'orientamento di queste cellule adipose è
così diverso dal resto
del grasso sottocutaneo del corpo,
rende già difficile la penetrazione
su un tallone normale.
Quindi oggi abbiamo un tallone normale.
Vediamo quindi alcuni altri parametri di imaging
che possiamo modificare.
Quindi uno di quelli che cambierò
e di cui abbiamo già parlato un po' è
passare alla modalità gin.
Quindi, abbasso la frequenza e premo gin
e questo ha subito un grande effetto.
Posso vedere, posso vedere questo collo
del calcagno molto meglio.
Riesco a vedere molto meglio il flessore digitorideo.
Posso vedere il quadratus plante qui sotto molto meglio.
Tutto diventa visibile, davvero, davvero bello.
Ma ancora una volta, se sono sopra il calcagno medio sagittale,
si ottiene questo tipo di frustrazione.
Dov'è l'immagine della fascia?
È un po' sparito e questo è
perché ci si trova da qualche parte tra il cordone laterale,
di cui abbiamo parlato brevemente, che è qui.
E sto orientando la sonda alla base
del quinto metatarso.
Quindi c'è un cordone laterale della fascia plantare,
ora siamo a metà sagittale del tallone
e siamo da qualche parte in mezzo.
Quindi c'è una fascia lì.
È una nevrosi AP, che fa una specie di ragnatela attraverso
il resto della fascia plantare principale.
Ma ora continuerò a lavorare fino al 00:31:19.275 mediale --> 00:31:20.710 tubercolo calcaneale
dove si trova questa grande gobba nel calcagno.
E poi abbiamo questa fascia plantare molto, molto bella.
Quindi continuate a scorrere medialmente finché non vi staccate da quella parte.
E possiamo raggiungere il midollo mediale,
non il midollo medio o centrale.
Quindi qui siamo sopra il cordone centrale o medio
e poi estremamente mediale e più sottile
e puntato verso la,
zona del primo metatarso sarebbe il vostro
cordone mediale, che non immaginiamo spesso,
quindi mi limiterò al cordone centrale
o centrale.
Un'altra cosa che possiamo fare
per rendere l'immagine un po' più incisiva
e sfruttare la frequenza fondamentale primaria
è togliere la THI.
Quindi, su questo sito px, scendo
su altri controlli e scorro
e vediamo cosa succede quando spengo il THI.
Quindi l'imaging armonico dei tessuti sfrutta molto
i nostri echi riflessivi che ritornano
al trasduttore, fornendoci un'immagine di qualità superiore,
ma non è, non è un raggio super forte.
Quindi spegnerò il THI
e aumenterò un po' il guadagno
e otterremo un fascio più
primario.
Ora è un'immagine un po' più brutta,
ma è qualcosa che potete provare se avete qualche
anatomia difficile.
Ma credo che per il paziente di oggi
abbiamo avuto un'ottima anatomia, non c'è bisogno di farlo.
Quindi riaccendiamo il THI,
abbassiamo un po' il guadagno.
Altre cose che si possono fare è cambiare un po' la gamma dinamica, scendere 00:32:58.820
a una zona negativa della gamma dinamica.
In questo momento sono a negativo tre,
passerò a negativo due.
E se ancora non riuscite a delineare con sicurezza i margini
della fascia plantare, facciamo,
qualche manovra dinamica.
Quindi per prima cosa faccio oscillare il trasduttore,
lo faccio oscillare e posso vedere il grasso sottocutaneo
e il cuscinetto di grasso del tallone rotolare sopra la fascia plantare
margine proprio lì.
Quindi questo è un modo.
Un altro modo è quello di andare in sezione trasversale.
Quindi ruotiamo la sonda.
Il lato sinistro dello schermo è quello mediale
e andiamo su fino al calcagno.
Quindi qui siamo sul tubercolo calcaneale
e ricordate quello che ho detto sul tendine d'achille
dove le fibre sane diventeranno scure
fino a diventare un manufatto isotropo
ed è quello che sta succedendo qui.
Quindi, la sonda si muove lungo il tallone
della roccia.
Continua a dondolare e sto solo usando il,
un artefatto isotropo per il mio punto di vista.
Ed ecco il flessore digitorum brevis proprio sotto.
Quindi potete vedere che si tratta di massa muscolare proprio qui, molto bene.
E poi ecco il principale fascista plantare.
Quindi il fascista plantare inizia ad allargarsi superficialmente,
è tutto qui.
E se non abbiamo visto alcun fibroma o fibroma
o alcun ispessimento in quel punto, risaliremo
al tubercolo calcaneale dove cercheremo
cose come speroni raccolte di fluido, lacerazioni.
Si può anche comprimere
o anche usare immediatamente il dito lateralmente.
Quindi ecco una spinta laterale per far vedere il grasso
e per mostrare i margini di dove
la fascia plantare inizia e finisce o medialmente.
Quindi quello che faccio è prendere le dita su ciascun lato
e rotolare avanti e indietro
e far scivolare il grasso sulla fascia proprio lì.
Così si può vedere l'interfaccia dove si trova la freccia.
E tutto ciò che sto facendo è usare il cuscinetto mobile di grasso
per delineare i margini di dove inizia e finisce la fascia.
E posso continuare a farlo man mano che procedo in senso distale.
Si può notare come un'immagine statica non renda giustizia.
Tutti gli strati sembrano simili.
Quello che farò è pizzicare e spingere avanti e indietro
e riuscirò a far rotolare il grasso sopra la fascia
e a mostrare i suoi margini in modo molto semplice.
Quando le persone iniettano queste sostanze, di solito vanno dalla parte mediale
e questo orientamento qui
e fanno scattare l'ago proprio sotto la fascia
proprio qui.
So che è stato descritto, si può
iniettare superficialmente o in profondità,
ma sembra che l'ideale sia andare in profondità
e cercare di avvolgere la fascia il più possibile
e cercare di tenere gli steroidi fuori dal cuscinetto di grasso
in modo da non causare alcun tipo di cavitazione lungo la strada.
Bene, quindi per trovare i margini di
quel cordone centrale,
rimanete leggermente mediali sul tubercolo calcaneale
usando l'artefatto angolare a vostro vantaggio,
usando il cuscinetto di grasso superficiale sovrastante altamente mobile
del tallone per vedere
dove inizia e si ferma la fascite plantare.
Va bene, quindi con questo, penso che sia sicuro
concludere il nostro studio sulla fascite plantare
su questa nota.
Quindi fermerò la mia immagine qui.
Oh, non ho spiegato come si misura. Quindi, eccoci qui.
Quindi, quello che faremo è trovare la
porzione più spessa della
porzione del tubercolo calcaneale mediale del cordone centrale.
Lavoriamo sulla nostra angolazione finché non è tutto bello e luminoso.
Ok, rendetelo il più luminoso possibile e premete freeze
e andate su calibro
e automaticamente apparirà il calibro della distanza.
Quindi lo sposteremo nell'angolo in basso
, premeremo select e arriveremo qui
dove la fascia inizia a scendere.
Deve essere inferiore a quattro millimetri,
il suo è di 3,4 millimetri,
ma ecco il margine che stiamo misurando proprio qui.
Quindi si vede che la fascia sale e poi si immerge.
Quindi non vorrei misurare qui
perché è obliqua, sarebbe presa non proprio una,
vera sezione trasversale perché è un'immersione.
Ho bisogno del percorso più breve proprio qui. Quindi eccoci di nuovo qui.
Quindi salviamo il mio scatto e abbiamo salvato l'immagine.
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Estendere l'esame fisico della caviglia riducendo i costi di cura con l'ecografia. Questo webinar è un'occasione per rivedere la normale sonoanatomia e le strutture più comunemente rilevate nella parte posteriore della caviglia. Il nostro esperto illustrerà dal vivo come valutare i principali recessi articolari, i complessi tendinei, i muscoli, le borse e il cuscinetto adiposo comunemente individuati. È inclusa anche una sessione di domande e risposte per chiarire i punti e aiutare a superare gli ostacoli all'apprendimento di una precedente formazione ecografica sulla caviglia. Questo webinar sarà particolarmente utile per gli utenti di ultrasuoni principianti e intermedi.
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Daniel Shelton, RT(R) è il direttore dello sviluppo del mercato muscoloscheletrico di FUJIFILM Sonosite. Daniel ha trascorso 18 anni come ecografista muscoloscheletrico e 12 di questi li ha trascorsi qui alla Sonosite. Oggi è responsabile dello sviluppo del mercato muscoloscheletrico, dove lavora per diffondere i vantaggi degli ultrasuoni point-of-care.
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