Transcript
- Questo è il webinar Sonosite Behind the Scan
chiamato Using Ultrasound to Evaluate the Medial Ankle.
E questo è il terzo di una serie di quattro parti
sull'ecografia della caviglia,
e ci farebbe piacere se poteste unirvi a noi
martedì 11 ottobre,
per il webinar finale,
Utilizzo degli ultrasuoni per valutare la caviglia laterale.
Ora, tolto questo,
inizierò la presentazione di oggi.
Mi chiamo Chris Pennell,
e modererò il webinar di oggi.
Prima di iniziare, vi informiamo che tutti i partecipanti sono silenziati,
e che potete digitare le vostre domande nella casella Q&A
nella barra degli strumenti situata in basso
sul lato dello schermo.
E condurremo una sessione di domande e risposte alla fine
della presentazione e della dimostrazione.
Questo webinar sarà registrato e archiviato
per riferimenti futuri sulla nostra pagina dei webinar.
Oggi è qui con noi Daniel Shelton.
Daniel è il direttore dello sviluppo del mercato muscoloscheletrico
per FUJIFILM Sonosite.
Daniel ha trascorso 18 anni
come ecografista muscoloscheletrico,
e 12 di questi anni sono stati qui alla Sonosite.
Ora dirige lo Sviluppo del mercato muscoloscheletrico,
dove lavora per diffondere i vantaggi degli ultrasuoni
point-of-care.
Il webinar di oggi sarà un esame molto approfondito
della caviglia mediale,
quindi passo la parola a Daniel e iniziamo.
- Grazie, Chris, per l'introduzione.
E ora passo subito alle diapositive
perché abbiamo molto da raccontare.
Per ribadire, le indicazioni AIUM
che abbiamo esaminato nei precedenti webinar
sono elencate qui,
e non esaurirò di nuovo l'elenco a voce.
E poi tratteremo il protocollo della caviglia mediale
stabilito dall'AIUM.
Comprende il tendine tibiale posteriore,
il flessore digitorum longus,
il tendine del flessore hallucis longus,
il nervo tibiale e il complesso del legamento deltoideo.
Parliamo quindi dell'articolazione mediale della caviglia.
Come per tutte le altre strutture,
iniziamo dal livello delle articolazioni, dalle ossa,
e procediamo superficialmente.
Questo è il modo migliore per orientarsi nell'ecografia MSK
perché le nostre ossa sono la nostra tabella di marcia e non cambiano.
Per la maggior parte, direi.
Ma i tessuti molli cambiano,
ed è per questo che è molto difficile, soprattutto per la caviglia mediale,
quando c'è una patologia,
iniziare in modo superficiale e scendere.
Perché in casi normali, sembrerà tutto a posto, va bene.
Ma quando si cerca di attraversare un terreno difficile,
quando i tessuti molli sono danneggiati, rotti, gonfi,
hanno depositi di calcio dove non dovrebbero,
le cose non si muovono come dovrebbero,
in realtà, bisogna iniziare con la propria tabella di marcia,
e queste sono le ossa.
Cominciamo con i punti di riferimento corticali,
prima, della tibia.
Il perone non fa parte di questo esame,
ma l'astragalo è una parte importante dell'esame.
Quindi la tibia e l'astragalo sono una parte importante dell'esame.
Il calcagno e il navicolare sono secondari
rispetto alla maggior parte dell'esame,
ma la star dello spettacolo è di gran lunga la tibia
e il modo in cui l'astragalo è fissato ad essa,
insieme al modo in cui il calcagno e il navicolare
contribuiscono a questa articolazione della caviglia.
Cominciamo con i legamenti mediali della caviglia.
E lo dico in anticipo,
queste sono le parti più impegnative
dell'intera caviglia mediale.
Quindi, se riuscite a superare la complessa anatomia,
o almeno ad avere una comprensione generale
del fatto che questi legamenti hanno un orientamento particolare
e che dovete avere la caviglia posizionata
in un modo particolare per visualizzarli,
penso che vi divertirete molto ad imparare
e a navigare questi legamenti mediali della caviglia.
Innanzitutto,
il complesso del legamento deltoideo è un complesso.
Ha la forma di un delta o di un triangolo,
ed è per questo che la pensiamo così.
Non ha nulla a che fare con, sai,
il delta come numero o qualcosa del genere.
Ma questo è un grande complesso di legamenti triangolari.
E profondo.
Abbiamo due legamenti.
Hanno un nome simile, quindi è facile da ricordare.
C'è un legamento tibiotarsico posteriore
e un legamento tibiotarsico anteriore.
Quindi ricordate queste due cose.
C'è un posteriore e un anteriore.
Non ci concentriamo mai tanto su questo tipo anteriore,
ma quello posteriore è molto più facile da visualizzare,
purché il piede sia nel punto giusto.
E sappiate che, dal punto di vista della stabilizzazione,
questi due elementi impediscono all'articolazione
di estendersi o aprirsi troppo.
E questo è molto chiaro
e lo si può vedere con l'anatomia qui.
Ma ecco i due legamenti su cui ci concentreremo.
E poi le strutture superficiali.
Il primo legamento superficiale,
è parallelo al tibiotalare posteriore profondo,
e questo è il tibiotalare superficiale.
Quindi, facile da ricordare.
Sono un complesso.
A meno che non ci sia qualcosa che non va,
direi che non si noterà molta differenza
tra questi strati.
Si può provare a muovere e mobilizzare l'articolazione della caviglia,
e si potrebbero notare alcune differenze negli strati.
Ma vi dico di non sentirvi frustrati
se non vedete una chiara delimitazione tra le due cose.
Molti riferimenti anatomici non si concentrano comunque su questo aspetto.
In realtà non citano nemmeno questo legamento.
È potenzialmente una piccola variante.
Ma si confonde molto facilmente con il suo vicino,
e il suo vicino in un certo senso gli ruba la scena.
Ma diamo un'occhiata a come si presenta questo aspetto a livello ecografico.
Ecco la posizione del trasduttore.
Qui c'è il legamento.
Non lo vedrete con una caviglia rilassata.
Con la caviglia rilassata, questo legamento è nascosto
sotto il malleolo mediale,
e non si vede.
Quindi abbiamo bisogno di una dorsiflessione piuttosto esagerata.
Mantenere il trasduttore cardiaco sul malleolo mediale
e tenere d'occhio l'astragalo
per eseguire tutta la mobilizzazione.
Dovreste vedere il talo, l'articolazione subtalare proprio qui,
oscillare in vista come punto di riferimento nella FHL qui dietro.
Non ci concentreremo ancora sui tessuti molli,
ma ecco i riferimenti corticali.
Ecco il superficiale nel profondo.
Si fondono insieme.
Come si può vedere qui, stiamo parlando di differenze
nell'artefatto anisotropico tra questi due.
Sono un complesso.
Quindi non bisogna fissarsi troppo
sul dire questo è profondo, questo è superficiale.
Ecco la posizione della sonda,
ecco la dorsiflessione per trovarle.
E nello studio dal vivo, la scansione dal vivo, oggi,
lo esamineremo molto bene.
Il suo vicino ruba la scena.
È il legamento più forte.
Questo è il tibiocalcaneale.
È più grande e più ampio.
È spessa e densa.
Si vede bene con l'artefatto anisotropico.
Ma ancora una volta, fa parte di questo complesso.
Quindi, se non c'è nulla di sbagliato nei legamenti della caviglia
che si sta ecografando,
non si vedrà questa enorme delimitazione
tra gli strati.
Ma ecco come appare in ecografia.
Ecco la tibia, il calcagno e l'astragalo.
Quindi riduce questo divario.
Ecco un legamento anisotropo
o legamento tibiotarsico profondo obliquo.
Quindi stiamo portando il nostro trasduttore
leggermente più avanti rispetto all'inizio.
Qui siamo un po' più a metà coronale nell'inquadratura.
Quindi, concentrandoci prima sui nostri punti di riferimento corticali,
pianteremo l'aspetto prossimale del trasduttore
e oscilleremo l'aspetto distale
finché non vedremo il calcagno,
in particolare intorno al sustentaculum tali
porzione del calcagno.
Il suo vicino qui è ora la molla tibiale.
Qui le cose si complicano un po'.
Qui sotto, che unisce il calcagno al navicolare
è il complesso del legamento sospensore.
Non è la star dello spettacolo di oggi,
non è il complesso deltoideo di cui stiamo parlando.
E non fa parte del protocollo AIUM
valutare il legamento della molla con alcun livello di dettaglio.
Ma dobbiamo conoscere il legamento della molla
perché è l'unico legamento della caviglia
che ha un'origine ossea ma un'inserzione legamentosa.
Quindi si inserisce sul legamento a molla.
Questo è il legamento tibiospinoso.
Quindi il legamento a molla funge da amaca per l'astragalo.
E ha queste fibre che agiscono letteralmente come un'amaca
e tengono l'astragalo in posizione,
creando questo arco molto sicuro,
o sotto l'amaca,
credo sia l'unico modo per descriverlo.
Ma, in superficie,
e in fusione e interdigitazione con questo
è la molla tibiale.
È molto lungo.
Arriva fino alla superficie inferiore
della cartilagine articolare dell'astragalo.
Quindi, ogni volta che vediamo l'astragalo e poi la cartilagine,
se si vede la cartilagine,
la superficie immediatamente superficiale di quella cartilagine
è molto probabilmente parte della molla della tibia
in modo obliquo,
a seconda della posizione del trasduttore.
Ma il legamento a molla,
va dalla regione del sustentaculum tali
del calcagno, la parte inferiore, più anteriore,
al navicolare.
E poi ha anche dei rami
che vanno sulla superficie superficiale superiore
del navicolare,
ma soprattutto agisce come un'amaca
nella sua inserzione sulla superficie inferiore del navicolare.
Si tratta quindi di un grande legamento largo sotto l'astragalo.
E poi questo legamento tibiospinoso
si attacca alle sue fibre, una specie di amaca centrale.
Ecco l'orientamento della sonda.
Puntiamo dall'arco del piede in su.
Quindi laterale superiore,
credo sia l'angolo.
Quindi la sonda si trova in posizione mediale inferiore,
punta in posizione laterale superiore.
Quindi, apriamo a ventaglio la coda del trasduttore,
o l'impugnatura della sonda, su e giù
finché non vediamo questi punti di riferimento.
Se vedi la cartilagine dell'astragalo,
sei molto, molto vicino,
allora ho bisogno che tu apra a ventaglio la tua porzione distale
del trasduttore qui
fino a vedere il navicolare, il tipo più superficiale.
E poi in profondità, vedremo il calcagno
e il sustentaculum tali del calcagno.
E come punto di riferimento, ecco il flessore digitorideo lungo
seduto sopra di esso.
E poi come altro punto di riferimento qui al lato navicolare,
possiamo vedere un tendine tibiale posteriore obliquo,
di cui parleremo
dopo aver superato questi legamenti.
Ma ecco l'astragalo, ecco il complesso dei legamenti elastici.
È tutto questo.
Anche se vediamo un bel cordone
di fibre che entrano in gioco,
tutto questo fa ancora parte del complesso legamentoso sottostante.
Quindi non è quello su cui ci stiamo concentrando.
Vediamo questo bel cordone centrale
che collega queste due ossa.
E poi dobbiamo tenere presente
che il legamento tibiospinoso ci viene incontro.
Quindi qui vediamo una sezione trasversale
del legamento tibiospinoso.
Quindi ruoteremo il nostro trasduttore,
e lo faremo in uno studio dal vivo.
E ora abbiamo una sezione trasversale del legamento della molla,
che si trova qui.
E poi abbiamo il legamento interdigitale della tibia e della molla.
Ecco la tibia,
ecco il collo dell'astragalo.
E poi, incidentalmente,
in realtà, quello che vediamo qui è un po'
del legamento tibio-avicolare superficialmente
e un po' del legamento tibiotalare anteriormente,
il tibiotalare profondo.
Quindi non ci concentriamo su questi,
ma questo è ciò che si trova a sandwich con la molla tibiale.
In questa diapositiva in particolare,
passeremo il tergicristallo sull'aspetto distale della sonda.
Appoggiamo la sonda sul lato della tibia
e la facciamo oscillare da una parte all'altra
fino a vedere superficialmente il navicolare.
E poi lo faremo oscillare indietro
fino a vedere il calcagno profondo.
E poi divideremo la differenza tra queste due
e faremo una manovra dinamica.
Ecco la diapositiva.
Quindi ecco il navicolare superficiale
e poi ecco la porzione profonda
mentre scivoliamo indietro verso il calcaneus sustentaculum tali.
Entra in gioco il calcagno.
E poi divideremo la differenza tra questi due
e appoggeremo il nostro trasduttore proprio lì in mezzo.
E poi faremo questa manovra dinamica.
Quindi invertiamo il piede,
e ciò che faremo
è cercare di far battere insieme il calcagno
e il navicolare.
Quindi voglio che afferriate il piede distale
e che lo tiriate verso l'interno, verso l'arco
e verso il calcagno
e cerchiate di far toccare queste due ossa.
Questo allenterà la tensione
del legamento della molla,
abbastanza da farlo allungare
e contrarre qui sul lato della tibia.
Quindi premerò play,
e voglio che guardiate questa banda centrale proprio qui.
Ecco il complesso dei legamenti elastici
che abbraccia la cartilagine.
Ecco alcune fibre inferiori
del tendine tibiale posteriore.
E c'è un anisotropo.
Quindi si può vedere questa interfaccia.
Quando iniziamo a invertire il piede,
vedrete una scivolata qui.
Ma in particolare, voglio che osserviate questa struttura qui
che rimbalza sopra il legamento tibio-tarsico profondo
e sotto il segmento obliquo tibio-avicolare qui,
su cui non ci stiamo concentrando.
Ci stiamo concentrando su questa porzione centrale
che va verso il complesso tibio-sorgente proprio qui.
Quindi il complesso della molla, la tibia segue queste fibre quando si inverte.
Ed è quello che vediamo qui.
Quindi osservate il rimbalzo proprio qui
mentre si rilassa e si allunga, si rilassa e si allunga.
E si possono vedere queste fibre e come sono collegate.
Il bello degli ultrasuoni
è che abbiamo la possibilità di far muovere questi tessuti.
E a volte è l'unico momento in cui si possono delineare le strutture
.
Anche nella risonanza magnetica,
ci sono molte note nelle referenze radiologiche
su come alcuni di questi legamenti,
non si possano distinguere l'uno dall'altro.
Ed è lo stesso con gli ultrasuoni
in molti casi su un'immagine statica.
Se non c'è patologia,
non si rendono molto visibili.
Ma direi che gli ultrasuoni hanno il vantaggio
di far muovere i tessuti,
e questi movimenti possono opporsi ai tessuti circostanti.
Ed è quello che vediamo qui.
Qui vediamo la maggior parte dell'ombra del navicolare
che spinge il tendine tibiale posteriore
e il complesso del legamento tibio-avicolare.
Tutto questo qui si muove separatamente dalla sorgente.
Così possiamo vedere il legamento a molla.
Qui siamo relativamente in sezione trasversale al legamento della molla.
E si può notare l'inserimento
nel complesso della molla della tibia.
Quindi la tibia è inserita tra questi due altri legamenti
che non sono i protagonisti della diapositiva.
Ma questo è un modo, un modo molto utile,
per valutare il tibiospring
se è qualcosa su cui si sta lavorando.
Il prossimo è il tibionavicolare.
Quindi questo è, direi, il più difficile
del complesso del legamento deltoideo da vedere
perché è così sottile.
In genere non mi ci concentro.
Ammetto che a volte lo salto
se non ho nulla da guardare in quell'area.
In pratica sto tergendo il parabrezza
in tutta questa porzione
e facendo queste manovre dinamiche.
E se non noto nulla anteriormente
a quell'area della tibia,
allora non vado molto oltre anteriormente
se non c'è motivo.
Ma per scrupolo,
andiamo avanti e mostriamo
come si presenta nelle diapositive.
Quindi, se nell'ultima diapositiva
si vedeva l'ombra del navicolare
che iniziava a entrare in gioco,
stavamo già salendo nella porzione tibio-avicolare,
che è estremamente sottile, difficile da vedere.
E si può far oscillare il trasduttore
e far muovere il grasso sulla parte superiore.
Questo è un modo per vedere
come potrebbe apparire l'aspetto superficiale.
E poi, in profondità,
invadiamo l'area del legamento tibiotale,
del legamento tibiotale profondo qui sull'astragalo.
Quindi questo è un modo per scoprire
cosa c'è sopra e sotto.
Ma non impiego una quantità incredibile di tempo
per cercare questo.
Se non c'è nulla che non vada nell'area,
non c'è davvero nulla per cui fermarsi
e battersi la testa.
Quindi ci si muove lungo quello che sembra un piano fasciale
che unisce la tibia al navicolare.
E poi quello più anteriore,
di cui abbiamo parlato in precedenza quando abbiamo fatto un giro,
è il legamento tibiotarsico.
E lo tratteremo ulteriormente
nella demo dal vivo per motivi di tempo.
Quindi, con questo, passo allo studio
e preparo la demo dal vivo.
Bene, allora iniziamo con la demo dal vivo.
Ma prima di iniziare,
voglio parlare delle opzioni del trasduttore.
Il trasduttore principale che probabilmente utilizzeremo di più
è l'L15-4.
Si tratta di una gamma da 15 megahertz a 4 megahertz.
Siamo molto superficiali
ma la lunghezza del trasduttore è molto comoda
con l'asse lungo di questi tendini
e anche dei legamenti della caviglia in alcune aree
come la porzione tibionavicolare anteriore
è particolarmente lunga.
Quindi l'impronta lunga è
molto vantaggiosa in alcuni casi.
In altri casi, aggireremo il malleolo osseo
passando al trasduttore L19-5.
Si tratta quindi di una frequenza massima di 19 megahertz,
ma il suo ingombro ridotto è molto vantaggioso
intorno al malleolo.
E di solito si esaurisce il contatto con il gel
proprio in questa parte, all'altezza del malleolo.
Quindi vi mostrerò di cosa sto parlando.
In genere c'è un vuoto d'aria
con il trasduttore ad array lineare più grande.
Così facendo,
otteniamo un grande vuoto d'aria intorno al malleolo.
E invece di riempire sempre con altro gel,
passare al trasduttore più piccolo
19-5 megahertz è molto bello.
E poi mi piace l'impugnatura tradizionale del 19-5
piuttosto che una mazza da hockey
per la scansione dell'asse lungo-corto.
Molto facile passare avanti e indietro
per le procedure diagnostiche e interventistiche.
Ma cominceremo con il 15-4.
che è quello agganciato.
Prendo un gel per ultrasuoni,
e iniziamo.
Procederemo dal profondo al superficiale,
proprio come in PowerPoint.
Quindi, ancora una volta, inizieremo dai punti di riferimento ossei
e poi dalla valutazione dei legamenti,
risalendo fino ai tendini
e quindi alle strutture neurovascolari.
Quindi vorrei avvolgere il braccio intorno al cavo
e togliere di mezzo un bel po' di questo cavo.
Durante la scansione di molti di questi esami palpo il malleolo.
Manterrò il lato sinistro dello schermo anteriore,
solo per mantenere la coerenza con le diapositive.
Mi piace iniziare dalla parte posteriore del malleolo
in una sezione trasversale relativa.
D'accordo, allora il lato sinistro dello schermo,
lasciatemi alzare la freccia e farla partire.
Abbiamo il malleolo mediale.
Ok, scendiamo da questo
e cerchiamo il prossimo punto di riferimento corticale
posteriore al malleolo mediale.
Ecco il talus.
Quindi, mentre spazzavo e tergicristallo
il trasduttore prossimalmente più assiale,
questa è solo la tibia.
Quindi questa è tutta la tibia.
E poi man mano che vado distalmente, distalmente, distalmente,
cadiamo dal malleolo mediale della tibia.
L'osso successivo è l'astragalo.
Se poi continuo a salire distalmente,
incontreremo un'altra articolazione qui dietro.
E poi il collo del calcagno,
solo per darvi un'idea.
Quella era una scansione assiale.
Se eseguo una scansione ad asse lungo sulla tibia,
vedo la porzione distale della tibia,
il malleolo mediale della tibia.
E poi se cado, ecco che
c'è di nuovo l'astragalo.
Quindi tibiotalar.
E poi c'è un'articolazione che vediamo qui,
e poi iniziamo a vedere il calcagno.
E se ora spazzo la sonda in questo modo,
lato distale della sonda,
lato destro dello schermo più posteriore,
allunghiamo il collo del calcagno,
di nuovo, come altro punto di riferimento.
Quindi, per fare una sorta di mappa di queste articolazioni ossee.
Andiamo un po' più avanti con questo.
Quindi, guardando i legamenti sul lato anteriore,
deltoide superficiale anteriore,
che sarebbe la tibiotarsica,
ecco di nuovo il malleolo distale.
E poi si può vedere dove l'interfaccia ossea
causa il vuoto d'aria.
Quindi aggiungeremo un cordone di gel proprio lì
dove ho visto il mio trasduttore perdere pressione,
che è un altro suggerimento che si può fare.
If you don't see all of your scanning landmarks
while you're scanning,
because of an air gap like that,
you can give it a little bit of pressure
on the sides that you are getting image,
and then when you let up,
you're left with this rectangle,
and that'll be a good spot
to lay down a bead of gel right on the rectangle.
In questo modo, si ottiene un bel distacco di gel,
come qui.
Quindi malleolo mediale, astragalo anteriore
con un po' di cartilagine,
e poi ricomincia il navicolare.
Questo è probabilmente il cuneiforme più mediale.
Il navicolare sarebbe un po' più mediale.
Ecco fatto.
Quindi astragalo, navicolare,
solo per introdurre queste ossa durante la scansione.
Ora che le ossa sono orientate,
soprattutto l'astragalo, che sarà un grande punto di riferimento.
Si può notare la grande interfaccia cartilaginea
della superficie articolare dell'astragalo con il navicolare.
Risaliamo sul malleolo mediale.
e iniziare a scansionare alcuni di questi legamenti.
Credo che questo primo legamento sia il più facile da scansionare.
È un legamento deltoideo profondo.
È posteriore.
Quando la caviglia è così rilassata,
è difficile vedere.
Il legamento è nascosto sotto il malleolo,
ed è molto difficile da vedere.
Quindi ci allontaneremo dal malleolo mediale quanto basta
per iniziare a vedere l'ombra.
E poi ho l'astragalo in orientamento qui.
E quello che farò è chiedere al nostro paziente di dorsiflettere,
e di far uscire il legamento deltoideo profondo.
Quindi questo è il legamento tibio-calcaneale posteriore,
o, scusate, tibiotalare.
Si tratta di un legamento profondo.
E poi, mantenendo la stessa dorsiflessione,
faccio un giro completo
finché non vedo la parte anteriore.
Andiamo avanti e abbassiamo la parte anteriore del piede
fino a vedere il legamento deltoideo profondo
del legamento tibiotarsico anteriore.
E quindi dovrei vedere una piccola porzione
della cartilagine talare anteriore,
come abbiamo fatto sulla caviglia anteriore dove abbiamo visto l'ATFL.
Bene, questo sarà il
tibiotalare anteriore proprio qui.
Quindi possiamo vedere il legamento profondo qui.
Sollecito ancora un po' la caviglia,
solo per vedere l'ombra più profonda del deltoide
proprio dove si trova la mia freccia.
Lì, proprio lì sotto.
In realtà, quello che farò è spingere verso il basso con il palmo della mano.
Potete vedere il mio palmo qui sul piede.
E fornire un po' di stress.
Quindi sto spingendo verso il basso.
E quello che voglio fare è mostrare questi tessuti molli qui sopra.
Una parte di questo è grasso.
Ecco fatto.
E sto cercando di trovare e delineare l'ombra
dello strato più profondo del legamento proprio qui.
Quindi questa immersione in ombra profonda
è un'ombra anisotropa
del legamento tibiotarsico anteriore.
Ecco la cartilagine dell'astragalo.
Non c'è nulla da collegare.
E poi c'è una piccola protuberanza, un piccolo tubercolo,
ed è lì che si inserisce.
Quindi questo si occupa degli strati profondi
del legamento deltoideo.
Passiamo agli strati superficiali.
Quindi torna al malleolo mediale relativamente posteriore.
Non sarà superficiale
al primo legamento semplice, non necessariamente,
ma lo seguiremo e lo useremo come tabella di marcia.
Ecco il malleolo mediale, ecco l'astragalo.
Ora cerchiamo la porzione che salta sopra l'astragalo
alla porzione del calcagno.
Questo è il sustentaculum tali del calcagno.
E per verificare il nostro lavoro,
sembra un altro malleolo mediale.
Questo è un modo per distinguerlo.
Numero due, arriviamo all'FHL.
Il flessore dell'alluce lungo si trova su questo collo.
E muovo l'alluce.
Quindi, quando vedo quel punto di riferimento qui,
so che devo accorciare questi due punti.
Quindi malleolo mediale, sustentaculum tali.
E dovremmo ottenere il tibiocalcagno superficiale,
o, scusate, la porzione tibiocalcaneale
del complesso deltoideo superficiale.
Fibre davvero belle.
A volte invertendo la dorsiflessione
solo per delineare questi strati.
Quindi quello che farò è usare la mia mano qui,
e voglio vedere questo strato muoversi
rispetto ai tessuti che lo circondano.
Non molto.
Ancora una volta, non c'è nulla di sbagliato in questa caviglia
e nei suoi legamenti,
quindi non troveremo molti strati distintivi
fino a quando non ci sarà una lesione acuta o addirittura cronica.
Passiamo al...
Introduciamo rapidamente il legamento della molla
perché è il nostro punto di riferimento per la tibiospinta.
Quindi, se eseguo una scansione posteriore
e trovo quel
sustentaculum tali del calcagno proprio lì.
Si può quindi notare il grande collo osseo sulla porzione del calcagno.
E quello che farò è piantare quella porzione
del mio trasduttore, ok?
Quindi questo è il lato liscio del trasduttore,
o il lato destro dello schermo.
Pianterò quella parte.
Ora passo al tergicristallo
e faccio oscillare il lato puntiforme della sonda,
che è questa parte qui,
con il marcatore di orientamento.
Lo abbasseremo.
E dovremmo vedere...
Ecco fatto.
Vedi la cartilagine dell'astragalo?
Questo è un punto di riferimento.
Ci siamo quasi.
Ecco la cartilagine dell'astragalo.
E scenderò su un altro punto di riferimento osseo,
che dovrebbe essere il navicolare.
Ecco il navicolare,
ecco il sustentaculum tali del calcagno,
ed è qui che iniziamo a vedere questo complesso legamentoso
che crea questa bella amaca.
È un'amaca rovesciata, in pratica.
Quindi non sta sostenendo la struttura superficiale
quanto sta sostenendo con, sai...
Se il piede fosse portante,
questa cartilagine talare, l'intera interfaccia,
spingerebbe verso il basso sul legamento a molla.
Il legamento della molla è molto importante
per procedere alla mappatura
perché superficialmente ad esso,
c'è un complesso di legamenti che vi si attacca in senso trasversale.
Quindi vediamo questa struttura trasversale
dall'aspetto di un uovo ovale,
e questa è la porzione del legamento tibiale, tibio-spinoso
del complesso deltoideo superficiale.
E lo tracceremo prossimalmente
fino al malleolo in asse lungo.
Quindi farò ruotare questo trasduttore
intorno a questa porzione di legamento.
È l'unica porzione di legamento
che si attacca a un legamento
invece che a un osso in questa parte della caviglia.
Seguiamo l'ombra anisotropa.
Quindi, appena superficiale come punto di riferimento, c'è il PTT,
il tendine tibiale posteriore che raggiungeremo.
Sotto di essa, quell'area anisotropa molto densa qui
è la molla della tibia
mentre sale verso il malleolo mediale.
Ecco fatto.
Quindi qui si può vedere che la fibra è molto, molto superficiale.
Alcuni si tuffano e si allargano a ventaglio.
Si tratta di un legamento piuttosto ampio,
e si può iniziare a vederli attaccati a questo complesso.
E tutta quest'area qui è il complesso
che abbiamo appena visto.
La cartilagine dell'astragalo qui sotto
è un altro buon punto di riferimento.
Quindi il legamento tibiale anteriore qui,
PTT o tibiale posteriore proprio qui.
Quindi sono lì, uno accanto all'altro.
E poi il prossimo, il più difficile da scansionare.
E onestamente non passo quasi tutto il tempo
a cercare questo, a meno che non ci sia una lesione.
Quindi se non lo vediamo con sicurezza qui oggi,
non stressiamoci troppo.
Ma passiamo alla parte anteriore
del malleolo mediale.
Ok, facciamo un ponte tra il gel e il navicolare.
Quindi vediamo il navicolare qui e l'astragalo qui.
E quello che sto cercando sono...
E spingo verso il basso con il palmo della mano,
quindi spingo verso il basso e allungo questo legamento
il più possibile.
Uno dei miei obiettivi è distinguere il movimento dei tessuti,
tessuti stazionari
dai tessuti che si muovono durante la scansione.
Quindi è solo un altro strumento nella cassetta degli attrezzi
per aggiungere manovre dinamiche
e cercare di far muovere questi tessuti l'uno attraverso l'altro.
E in caso di dubbio, continuate ad aggiungere gel,
e l'immagine diventa sempre migliore
e sempre migliore, giusto?
Bene, quindi malleolo mediale
seguendo le fibre superficiali.
Questo è il tendine tibiale posteriore.
Quindi sono andato troppo indietro.
Ora mi sposterò anteriormente a questo.
Quindi proprio lì, su quella sfaccettatura anteriore
del malleolo mediale.
Una volta che vedo alcune fibre anisotrope anecoiche
che cercano di attaccarsi lì,
pulisco la porzione distale
su e sopra il collo dell'astragalo il più possibile
fino alla porzione navicolare
fino a quando non vedo alcune fibre distinguersi.
E qui non ci sono lesioni.
Anche in questo caso è difficile vedere questo particolare legamento.
E la maggior parte delle referenze in circolazione
la saltano a piè pari nell'esame ecografico.
Quindi non scoraggiatevi
se non vi salta addosso.
Ma qui si vedono i tessuti connettivi
che si muovono sulla cartilagine dell'astragalo.
Osservate quindi questa fascia mentre abbraccia l'astragalo
e scivola su e sopra la porzione di cartilagine
fino al navicolare.
Osserviamo il movimento del tessuto qui
quando spingo verso il basso il primo metatarso.
Quindi questa è la quantità di movimento
che riesco a far mostrare al legamento.
Non è molto spesso, è più largo che spesso,
il che mi porta a dire
che è molto più facile distinguere ciascuno degli strati legamentosi
dalla superficie più anteriore
del malleolo mediale proprio qui.
Seguire l'ombra qui.
Quindi siamo in sezione trasversale al malleolo mediale,
e stiamo per cadere dal malleolo mediale distalmente.
Quindi il malleolo mediale, scendiamo da esso,
e usiamo le ombre anisotrope
del complesso del legamento deltoideo a nostro vantaggio.
Quindi faccio oscillare la sonda
distale prossimale, distale prossimale
con incrementi probabilmente di 1/2 centimetro.
Cerco la perdita di volume,
Cerco l'ernia dei tessuti,
Cerco l'artefatto anisotropo che vediamo qui
della porzione più profonda del complesso deltoideo
e della porzione superficiale del complesso deltoideo.
Per distinguere quale sia,
ecco la parte anteriore del malleolo mediale.
Quindi questa sarebbe la porzione tibionavicolare.
La sezione centrale.
Stiamo per cadere nella tibiospring proprio qui.
E poi la porzione posteriore di questa
è la porzione tibio-calcaneale più grande,
che è la più grande, la più forte,
più facile da vedere.
E poi gli strati più profondi qui sotto
si evidenziano meglio quando abbiamo la dorsiflessione.
Quindi, se il nostro paziente si dorsiflette, questi si stringono,
e sono quasi relativamente orizzontali
alla parte posteriore della caviglia, comunque,
che ho il mio trasduttore capovolto da prima.
Ecco.
Quindi, è molto più facile vedere la tibio-tarsica posteriore
in dorsiflessione,
e la tibio-tarsica anteriore in flessione plantare.
Ecco.
Ma è tutto un complesso.
Rimanere abbracciati intorno al malleolo mediale, scansionando in questo modo,
e poi anche controllare e fare sezioni trasversali il più spesso possibile.
Cominciamo ora con i tendini della caviglia mediale
e torniamo alla scansione dal vivo.
Bene, eccoci tornati alle diapositive.
I tendini mediali della caviglia sono i prossimi.
E fortunatamente, devo dire che questo è più facile.
Il complesso del legamento deltoideo è la cosa più difficile.
Mi dispiace di averla buttata giù a capofitto,
ma ogni volta che si scansiona qualcosa di nuovo
nell'ecografia muscoloscheletrica,
bisogna partire dalle ossa
e arrivare superficialmente ai tessuti molli.
Questi sono gli elementi più variabili da scansionare,
sono le strutture superficiali dei tessuti molli,
come legamenti, tendini, tenosinoviti,
guaine sinoviali e il grasso circostante.
Quindi immergiamoci nei tendini.
Molto più facile da osservare durante la scansione di questi
se si parte dal livello malleolare in sezione trasversale.
Sono tutti allineati molto bene.
And I mentioned that in the last webinar,
and the anterior ankle in particular,
that if we're scanning all these crazy tendons in the ankle
and you start in your cross-section,
and at the mid-malleolar level,
it's very simple to to just pan your transducer
distal proximal, distal proximal
and see these structures stay in the center of the screen
before they start going off their various directions.
Quindi ci concentreremo prima sul malleolo mediale
e poi ci faremo strada posteriormente
verso questi tessuti molli.
Quindi questo è il tibiale posteriore,
chiamato anche tendine del tibiale posteriore.
In tutti i riferimenti, viene chiamato PTT.
Questo è il tendine tibiale posteriore.
Confina parallelamente a livello malleolare
è il flessore digitorum longus.
La strada è ancora lunga.
Attraversa questo canale qui sotto,
alcuni punti di riferimento dei tessuti molli di cui parleremo
chiamato nodo di Henry,
prima di prendere la sua immediata svolta
verso le dita della parte inferiore del piede.
Ma corre in parallelo
al tendine tibiale posteriore a livello malleolare.
E poi da lì è facile risalire.
Ha una giunzione muscolotendinea più distale
rispetto al tendine tibiale posteriore,
quindi anche questo è utile.
E poi il suo vicino immediatamente posteriore
e relativamente parallelo a livello malleolare
è il tendine del flessore allucino lungo.
E come ho detto prima,
qualsiasi cosa con la parola hallucis significa alluce.
Quindi questo è il flessore dell'alluce,
e ha la giunzione muscolotendinea più distale.
Se avete a che fare con un atleta o un corridore,
non sorprendetevi se vedete quel muscolo
scendere fino alla zona del tunnel tarsale,
causando qualche problema.
Un certo sovrasviluppo potrebbe causare affollamento.
Tenosinovite, gonfiore, gangli
possono anche causare affollamento in quest'area.
E quindi si possono avere problemi con la guaina tendinea FHL,
in quanto ha un proprio tunnel,
e lo mostreremo in una delle diapositive.
Ma il flessore dell'alluce lungo è questo qui.
Si chiama anche, e non l'ho messo nella diapositiva,
e dovrei,
ma un modo per ricordarlo da mediale
o livello malleolare e posteriore
sarebbe Tom, Dick e Harry.
Quindi questo è un modo in cui la gente ricorderà questo....
Non è un argomento di oggi,
è solo un'altra cosa su cui il trasduttore
si posa.
Quindi, se la sonda si trova qui a livello malleolare
e si taglia la caviglia trasversalmente,
ci sono i nostri soggetti qui
sul lato sinistro dello schermo,
ma il lato destro dell'immagine
sarà tutto questo tessuto molle ondulato.
E questo è tipicamente il cuscinetto di grasso di Kager.
E poi potreste vedere un ovale anisotropo
sul lato opposto dello schermo,
e quello è il tendine d'Achille.
Quindi, tenetene conto.
Non è l'obiettivo di oggi, ma lo sarà nell'immagine.
Quindi abbiamo la fetta che ho menzionato,
a partire dal livello malleolare.
Quindi malleolo mediale,
vediamo il tendine tibiale posteriore,
flessore digitorum longus.
E poi non ci concentreremo su questi altri tipi,
non fanno parte dei tendini.
Ma qui c'è la porzione muscolotendinea
del flessore allucino lungo.
Procediamo
verso l'asse lungo di ciascuna di queste strutture,
e potete vedere il riferimento della stessa fetta assiale
o della stessa fetta trasversale qui sotto.
Notate l'angolo in cui il trasduttore deve andare.
Non voglio che tu vada a 90 gradi rispetto alla pelle,
Voglio che tu appoggi la sonda,
Voglio che tu appoggi il manico della sonda verso l'achilleo.
E questo vi permetterà
di avere un bel quadro osseo di riferimento.
If you only take a 90-degree slice here,
even though it looks like you're going to have
a nice bony reference,
because of the shape of the tibia,
you're only going to catch part of the malleolus,
and the rest of the tendon
will be floating out in soft tissue.
Quindi non è un punto di riferimento
dei punti di riferimento acustici ossei nell'area
se si prende una fetta di 90 gradi
dalla pelle fino al malleolo.
Voglio che inclini il trasduttore più verso l'achilleo
e poi che cada dal malleolo posteriormente.
E lo elaborerò nella scansione dal vivo,
ma ecco l'angolo relativo del trasduttore.
Ecco il tendine di cui parlavamo.
In profondità, dopo questo,
questo tendine salta via dal malleolo.
Questo fa parte del complesso del legamento deltoideo.
Ora, conoscete bene questi tessuti molli.
Non è più un mistero quello che vediamo qui sotto.
A volte questi strati sono degenerati
e hanno un aspetto più laminare.
Ora è possibile spostare la caviglia
e vedere le differenze tra queste
e se sono un problema o meno.
Ma ho visto legamenti,
vecchie degenerazioni assomigliare a una sorta di sinovite
perché era anisotropa in alcuni casi
e non anisotropa in altre fette.
Sembrava una sinovite proliferativa
proveniente dall'articolazione tibio-tarsica.
Ma ciò che più probabilmente è,
sono gli strati legamentosi degenerati
che fanno sembrare che le cose provengano dall'articolazione.
Bene, quindi distalmente al malleolo,
ora stiamo attraversando verso l'inserzione.
Il collo della coda è un ottimo punto di riferimento per seguirlo.
Ma ecco il tendine tibiale posteriore.
L'ombra del navicolare è qui fuori.
Ma la manovra dinamica è la strada da seguire.
Se tutto questo appare ambiguo
sul paziente che state analizzando, non sul nostro paziente di oggi,
sarà molto facile vederlo.
Ma il paziente che state esaminando,
se tutti questi tessuti si confondono
perché ha una caviglia molto degenerativa
e i tessuti non hanno un aspetto corretto,
allora, sapete, stiamo usando gli ultrasuoni.
Quindi lo faremo muovere.
Voglio che tu faccia l'inversione del piede
e che faccia muovere il navicolare.
Lo faremo nello studio dal vivo,
ma potete vedere come il navicolare
tira il tendine tibiale posteriore.
Ed è a forma di ventaglio.
E presenta una caratteristica tissutale profonda molto anisotropa
perché molte di queste fibre
si ammanettano sotto il navicolare,
proprio come farebbe il legamento sospensore.
Quindi si dispongono a ventaglio intorno al navicolare.
L'ho sentito descrivere come un serpente che mangia un uovo
in questo punto qui
dove si vedono tutte queste fibre a forma di ventaglio.
Ma fate muovere i tessuti,
e questo sarà il modo migliore per aggirare i tendini.
Poi, immediatamente dopo.
Quindi risalite fino al tendine tibiale posteriore
e poi traslate il trasduttore
esattamente in modo parallelo posteriormente,
e prenderete il flessore digitorideo lungo.
E poi muovete il resto delle dita, le dita dei piedi,
le dita più piccole, per far sì che il tendine si isoli.
Malleolo mediale, l'astragalo entra in vista.
Andiamo distalmente e vediamo cosa succede
dopo il livello malleolare mediale,
perché è lì che ho detto che tutti questi tendini
vanno in direzioni diverse.
Di nuovo, muovere le dita dei piedi,
e lo faremo in uno studio dal vivo.
Ma quello che sembra un mucchio di strana sinovite
e di spazzatura qui fuori
è in realtà solo queste viste trasversali
del complesso del legamento deltoideo.
E non vogliamo chiamare questo fluido
o qualsiasi alterazione del tessuto
finché non diamo un'occhiata dinamica ai deltoidi.
Ancora più posteriore nello stesso modo parallelo.
Quindi si può notare che ora stiamo avvolgendo il trasduttore
più posteriormente nella caviglia in questa fetta assiale.
E si può vedere quanto indietro stiamo andando.
Stiamo appoggiando il trasduttore molto contro l'achilleo
per questa particolare immagine.
Quindi, se volete ottenere una bella immagine
con una tavola di fondo ossea dei vostri punti di riferimento corticali
del malleolo posteriore della tibia, dell'astragalo,
e del calcagno, tutto in un colpo solo,
e qui c'è la vostra articolazione subtalare,
ecco come fare.
Basta appoggiare il trasduttore verso l'achilleo
e poi affinare prima i punti di riferimento scheletrici.
E poi muoviamo l'alluce.
Quindi tiriamo l'alluce,
e si può vedere la giunzione muscolotendinea distale
che si fa strada attraverso il proprio tunnel.
C'è un tunnel osteofibroso
appena sopra l'articolazione subtalare.
Ma ecco l'articolazione subtalare posteriore.
Ecco il flessore dell'alluce lungo.
E muovo solo l'alluce.
Di nuovo, hallucis significa alluce.
E questo ci mette in coda alla demo dal vivo
per i tendini della caviglia mediale.
Dammi solo un secondo mentre accendo lo studio,
e lo faremo dal vivo.
Ok, siamo tornati alla caviglia mediale.
Inizieremo la scansione dei tendini,
che è più facile di quella dei legamenti.
Ma stiamo lavorando dalle strutture corticali profonde
nella maggior parte dell'ecografia muscoloscheletrica,
e lavoreremo più superficialmente.
Quindi ricomincerò dal malleolo mediale.
Lo schermo sinistro è verso il malleolo mediale.
Punto di riferimento molto facile da vedere.
E questo è sicuramente qualcosa di più facile da vedere
anche sul trasduttore a 19 megahertz.
Ma sottolineiamo l'anatomia
e l'ampio campo visivo che abbiamo.
Ecco la tibia posteriore, questo ovale,
è l'ovale più grande.
Ha un vicino qui.
Questo è il flessore del digitorum longus, ok?
E poi confinano tra loro.
Si toccano praticamente in quel punto.
E poi un po' più indietro nell'immagine,
possiamo vedere le strutture neurovascolari,
su cui ci concentreremo momentaneamente.
Ma poi vediamo questa grande massa muscolare
diretta verso l'Achille.
Quindi tutto questo qui sotto è il complesso del grasso di Kager.
Ecco il tendine d'Achille.
Quindi lo vedete nelle diapositive di anatomia, giusto?
Quindi qui c'è Achille, qui c'è il muscolo di Kager,
e poi qui, al confine con questo, c'è il nostro FHL,
o ventre del muscolo flessore dell'alluce lungo,
che viaggia molto più distalmente.
E seguiamolo fino alla chiusura.
Quindi la porzione muscolotendinea era proprio qui.
Non confondere questo ventre muscolare molto distale
con una tenosinovite.
Per prima cosa, possiamo puntare sull'asse lungo e vedere se si muove.
Quindi iniziamo da questo.
Guardiamoli tutti muoversi velocemente.
Quindi, in asse lungo, inizieremo dal malleolo mediale.
E non vedo alcun tendine qui.
E poi ci stacchiamo
dall'asse lungo del malleolo mediale.
Ci stacchiamo da questa parte posteriore.
Manteniamo la sonda parallela al malleolo mediale.
Quindi il primo tendine che incontriamo superficialmente qui,
è il tibiale posteriore.
E distalmente al malleolo
è quando i tendini iniziano a prendere direzioni diverse.
Abbiamo parlato un po' di questo
nell'esame della caviglia anteriore,
ma la stessa cosa vale per l'esame mediale e laterale,
è che una volta che siamo prossimali al malleolo mediale,
non dobbiamo muovere molto il trasduttore.
Ma una volta che andiamo distalmente al malleolo mediale,
è allora che tutti iniziano a dirigersi
nelle loro diverse direzioni verso le loro inserzioni.
Ma analizziamo questa tibia posteriore.
Se volessimo spostarlo, sarebbe un'inversione.
Far muovere il navicolare.
Quindi si può vedere il tendine
all'estrema destra dello schermo che si tende
perché è meno teso.
Bene, ora scendo posteriormente
al tendine tibiale posteriore.
Subito dopo,
c'è un altro tendine proprio qui.
E per ricontrollare il nostro lavoro
che questo è il flessore digitorum longus,
che sappiamo essere collegato alle dita dei piedi,
muoverò passivamente le dita dei piedi.
Quindi inizierò dal secondo dito del piede,
terzo, quarto, quinto,
e mi assicurerò che sia il gruppo tendineo
che stiamo cercando.
I punti di riferimento sono la tibia e l'astragalo.
Iniziamo a vedere un po' dell'ombra
del calcagno.
Ora, posteriormente a questa corsa parallela,
entrano in gioco le strutture neurovascolari.
Va bene.
Ma andiamo a cercare il sustentaculum tali del calcagno.
Quindi questa è l'articolazione subtalare posteriore
al calcagno.
E questo mi dice che siamo quasi arrivati
a vedere l'FHL in movimento.
Quindi prendiamo un asse lungo FHL.
E si può vedere l'articolazione.
Qui c'è l'articolazione subtalare posteriore,
che, in alcuni casi,
comunica con la guaina tendinea del FHL.
Quindi è possibile che un versamento articolare
riversi il suo liquido all'esterno
in questa guaina tendinea in alcuni casi,
quindi tenetelo a mente.
Osserviamo questo tendine.
Muovo l'alluce, in modo passivo.
Quindi il flessore dell'alluce lungo,
Non so se l'ho citato nelle diapositive,
ma alluce significa alluce.
È molto facile vederlo muoversi.
Ma si può notare che la porzione muscolotendinea distale
cerca di scendere nel suo piccolo tunnel.
E non è il caso di chiamarla tenosinovite.
Non è il caso di chiamarlo versamento articolare.
Se si sta molto fermi,
e con un ecografo di qualità inferiore,
può sembrare che sia tutto fluido e non muscolo.
Vediamo se il fluido si muove con il tendine dell'alluce, giusto?
E se si muove con il tendine,
allora probabilmente è solo la porzione muscolotendinea distale.
Bene, allora, cosa succede dopo il livello malleolare?
Andiamo a cercarli.
Sposterò tutto il mio gel heap.
Dopo il malleolo mediale,
ok, il tibiale posteriore sembra,
sembra davvero il più completo qui.
Così vediamo questo tendine molto ampio assumere una forma a ventaglio
afferrare il navicolare.
Quindi non si attacca solo al navicolare,
avvolge il navicolare.
E qui possiamo vedere un paio di rami di questo tendine.
I rami più profondi vanno sotto il navicolare
e si dirigono fino alla superficie inferiore
del cuneiforme più mediale.
E poi queste fibre mediali,
si avvolgeranno,
come un serpente che mangia un uovo,
intorno al navicolare.
Quindi questo è il navicolare.
Ecco il talus.
E posso causare un po' di movimento
al tendine.
Si può allentare il tendine in modo passivo
e vedere se il fluido si raggruppa nelle fibre tendinee.
Ma questo è un modo per fare un esame dinamico,
è semplicemente sollevare il navicolare
con il primo metatarso, in pratica.
Questo è l'asse lungo.
Andrò sull'asse corto,
partendo dalla navicolare.
Quindi questo è tutto navicolare.
Ed ecco la superficie inferiore del navicolare
dove si trova la maggior parte
del tendine tibiale posteriore.
Quindi il tendine tibiale posteriore è questo grande ovale qui.
Questa è la superficie inferiore del navicolare.
Quindi, quando vedo una grande interfaccia cartilaginea come questa,
è l'astragalo.
E poi questo è un legamento a molla proprio qui.
Questo è il tendine tibiale posteriore
e la sezione trasversale.
Quindi, per controllare il nostro lavoro,
ci avvicineremo al malleolo mediale
con piccoli incrementi di un centimetro.
Camminiamo avanti e indietro.
Osserviamo il tendine che si ovalizza
e si appoggia sul complesso legamentoso
che abbiamo appena scansionato, come un'amaca.
E continueremo a seguirlo,
continuando a seguirlo, a seguirlo.
Eccoci di nuovo al malleolo mediale.
E poi il suo vicino era il flessore digitorum longus.
Mi scuso, ho invertito la sonda.
Brutta abitudine.
Quindi torniamo giù per controllare di nuovo il nostro lavoro
e seguiamolo fino al...
Abbiamo già fatto la parte difficile, giusto?
E quelli erano i legamenti sottostanti.
Ecco il navicolare.
E poi possiamo vedere la tibia posteriore qui.
E si vedono due ovali qui, proprio qui, qui e qui.
Uno di questi è il legamento di primavera, che si trova qui.
E poi c'era la tibia posteriore.
Quindi, dopo questo, dopo questo, eccoci qui.
Va bene, e cosa è venuto sopra
il sustentaculum tali?
Quello non è il nervo,
quello è il flessore del digitorum longus che si muove,
il che è interessante perché si può anche vedere
il quadratus plantae qui sotto che si muove con i tendini
perché sta lasciando
l'aspetto mediale del calcagno.
Ok?
Fino al navicolare, quindi,
o, scusate, malleolo mediale.
Quindi malleolo mediale, flessore digitorum longus.
Concentriamoci su questo.
Il flessore digitorum longus va in cima
al sustentaculum tali che si può usare.
Se si perde, possiamo usare l'artefatto anisotropo
a nostro vantaggio.
Quindi qui è tagliato a 90 gradi.
Eccolo con l'anisotropia.
Andiamo distalmente e seguiamo l'ombra proprio qui.
E questo è probabilmente abbastanza lontano
se non si prevede una patologia
distale al nodo di Henry,
di cui parleremo
adesso.
Quindi torniamo al sustentaculum tali del calcagno.
Quindi il sustentaculum tali proprio lì
sembra un altro malleolo mediale.
Ecco l'FHL posteriore ad esso.
Quindi muoverò passivamente l'alluce
e controllerò il mio lavoro.
Seguiremo il movimento dell'FHL
che si incontra con l'FDL, il flessore digitorideo lungo.
E qui diventano vicini,
e si toccano proprio lì.
E proprio qui dove vediamo la FHL
cercare di passare sotto la FDL,
questo punto di riferimento, quest'area proprio qui dove,
è come se incrociaste le dita,
come sto facendo qui nel video,
quel piccolo punto di riferimento si chiama nodo di Henry.
E questa è un'altra area in cui cercare una patologia abrasiva
in cui questi due tendini possono sfregare l'uno sull'altro
e causare molto dolore nell'arco del piede.
E questo è proprio qui.
Sembra una specie di segno yin yang
quando lo si taglia con l'angolo giusto.
Così si possono vedere questi due tendini
usare l'artefatto anisotropico a proprio vantaggio.
Se si vogliono isolare anche questi due tendini,
basta muovere passivamente le dita dei piedi,
quindi le dita dei piedi
e poi l'alluce.
Ma questo è il nodo di Henry.
Se c'è qualche motivo per andare oltre,
continuate a seguirli singolarmente.
Ma è molto raro
che sia necessario seguire la FHL distalmente, ad esempio.
È molto raro che sia necessario seguire la FDL
fino alla sua entesi, fino alle cifre.
Quindi il nodo di Henry è tipicamente un punto
in cui si interrompe la scansione dei tendini.
Ma questo copre circa i tendini.
Non vediamo molto bene le guaine tendinee
a meno che non ci sia una patologia,
tranne che intorno al tibiale posteriore.
Quindi passerò al trasduttore a 19 megahertz,
e vi mostrerò la guaina tendinea
del tibiale posteriore.
Ecco la tibia posteriore.
Aumenta la profondità, riprendi la freccia.
Risoluzione molto più alta.
Possiamo vedere il retinacolo dei flessori,
che sarà coperto dal tunnel tarsale.
Ma il retinacolo dei flessori,
il tibiale posteriore, il flessore digitorum longus,
le strutture neurovascolari, che approfondiremo più avanti.
E poi ecco la FHL
subito dopo il sustentaculum tali calcaneus.
Ho invertito di nuovo l'orientamento, scusate.
Quindi tibiale posteriore, FDL,
e poi si può vedere questo FHL davvero, davvero bello.
E poi andiamo a vedere la guaina tendinea della PTT.
Proprio lì, si può vedere un normale scivolamento sinoviale,
quella piccola area anecoica.
Se afferro l'alluce e il metatarso
e capovolgo un po' il piede,
in genere si verifica un ristagno di fluido
intorno alla tibia posteriore,
se si vuole vedere la guaina tendinea.
Ma proprio in quell'angolo è normale.
Non chiamatela anormale se non avvolge il tendine.
Quindi vedrei, circonferenzialmente,
del liquido lungo tutto il perimetro del tendine
se ci fosse qualcosa di sbagliato.
E poi diamo un'occhiata a questi legamenti
mentre siamo qui con i 19 megahertz
visto che non l'abbiamo fatto per ultimo.
Ecco la porzione tibio-tarsica posteriore.
Dorsiflettiamo il piede
e osserviamo bene questi legamenti,
ad altissima risoluzione.
Cioè, vediamo così tante fibre,
quest'ampia area proprio qui
fino all'astragalo.
Passiamo ora al tibiocalcaneale.
Quindi dobbiamo vedere il sustentaculum tali, che si trova qui.
Un campo visivo leggermente più piccolo.
Quindi non è possibile vedere il legamento largo
in un solo colpo,
quindi è molto importante tenere in vista un osso.
Quindi qui, immediatamente, ecco il malleolo,
strato superficiale, strato profondo.
Tenetelo a mente.
Lo strato profondo va verso l'astragalo, gli strati superficiali.
Per la maggior parte, tutti vanno nel calcagno
o nella tibia.
Ed ecco il complesso tibio-spinoso sotto la PTT.
Ecco la PTT che abbiamo appena visto,
il tendine tibiale posteriore,
ed ecco la porzione di tibia che si trova sotto di essa.
Va bene, quindi, grandi vantaggi
nell'usare un trasduttore a 19 megahertz.
Molti più dettagli.
I frame rate sono in realtà un po' più vivi.
Quindi, se state osservando schiocchi, clic, scatti,
questo trasduttore li cattura in tempo reale.
Molto, molto bello.
E, dal punto di vista procedurale, il trasduttore è molto meno ingombrante
quando si tratta di fare iniezioni intorno al piede e alla caviglia.
Quindi questa sonda è molto lunga.
Scansione da asse a asse corto.
Come potete vedere, non devo muovermi molto.
Per esempio, per fare una scansione dell'asse lungo
e dell'asse corto del mio flessore digitorideo lungo,
si tratta di muovere solo le dita,
e non l'intera mano, come in una mazza da hockey.
Ma questo si occupa dei tendini.
Torniamo al discorso,
introduciamo il tunnel tarsale,
e poi torniamo alla scansione dal vivo.
Bene, quindi ora al tunnel tarsale.
Faremo un salto su questi,
perché tutti i piani di imaging sono già stati trattati
ed è abbastanza veloce
mostrare le strutture neurovascolari.
Quindi la prima cosa su cui ci concentreremo è questo tipo,
l'elefante nella stanza, il nervo tibiale.
Il nervo tibiale si dirama
e ha un ramo calcaneale mediale e laterale
a livello del tunnel tarsale.
Il punto di biforcazione è piuttosto variabile.
Quindi è meglio iniziare a scansionare questi punti piuttosto alti
e cercare quelle piccole biforcazioni,
o possono sfuggirvi.
E poi posteriormente, vedrete un ragazzo pattinare
verso il collo del calcagno,
e questo è il ramo del calcagno.
La nostra tabella di marcia per tutti i nervi è costituita dalle arterie.
Quindi, se non riuscite a trovare il nervo,
risalite più prossimalmente
e guardate prima l'arteria come tabella di marcia.
Le vene seguiranno.
È probabile che, se si scansiona qualcosa in quest'area,
si stia applicando una discreta pressione
a causa del grande vuoto d'aria
che si evidenzia quando si scansiona la caviglia mediale.
Quindi la pressione probabilmente farà collassare le vene.
Quindi è necessario aggiungere un significativo cumulo di gel qui
per mostrare che non stiamo collassando
come un grande versamento articolare.
La tenosinovite del flessore dell'alluce, per esempio,
è molto comune nel tunnel tarsale come punto di strozzamento.
Quindi le vene possono essere un buon indicatore
della pressione applicata dal trasduttore.
Se state valutando le immagini ecografiche di qualcun altro,
guardate e vedete se riuscite a trovare le vene patenti.
Se non si vedono vene nell'inquadratura,
è probabile che stiano applicando una pressione eccessiva della sonda.
Poi, infine, abbiamo il retinacolo dei flessori
dalla tibia al calcagno,
e questo è il nostro tunnel tarsale.
Ma sono tutti questi altri fattori,
come i tendini, le articolazioni, che possono avere cisti gangliari.
In queste aree possono formarsi masse che occupano spazio, come frammenti ossei sciolti,
.
Quindi, se non si notano cambiamenti nel diametro del nervo,
una cosa da cercare sono le ossificazioni nella caviglia,
vecchio tessuto cicatriziale calcificato
e aggrappato al nervo
contro il tendine del flessore dell'alluce, per esempio,
o del flessore del digito raramente.
Non vedo i rami nervosi
appoggiati al flessore digitorum necessariamente
quanto al flessore allucis longus.
Ma proprio qui, in corrispondenza del retinacolo
è il tipico punto di strozzamento.
Per ottenere una bella immagine dell'anatomia,
si inizia più prossimalmente.
Quindi all'inizio si cattura solo un po' di
retinacolo.
Quindi se siamo in alto sul tunnel tarsale all'ingresso,
vedremo prima un bel retinacolo dei flessori,
ma si assottiglierà fino a scomparire
perché stiamo tagliando il retinacolo in modo obliquo.
Ma ci dà un buon punto di partenza
per il nostro tunnel tarsale.
Quindi tibiale posteriore, flessore digitorum longus.
E ora possiamo parlare delle strutture neurovascolari,
come le piccole arterie e i nervi.
A questo punto, è ancora un unico nervo,
ma dirò che quei rami
sono pronti per iniziare a dividersi.
Quindi spostiamo il trasduttore distalmente
nel tunnel tarsale corretto,
e l'anatomia e il paesaggio
e tutto inizia a cambiare.
Quindi non è più solo la tibia,
si vedrà molto astragalo
dopo aver lasciato la tibia
e si appoggia il trasduttore sul collo del calcagno.
Vedrete molti più punti di riferimento acustici ossei
essere più pronunciati proprio qui,
come il sustentaculum tali.
È un punto di riferimento enorme.
Dobbiamo muovere l'FHL, spostare l'alluce,
e mostrare dove ci si trova.
Ma questo assomiglia molto al malleolo mediale.
E non vogliamo chiamarlo malleolo mediale
perché abbiamo molto più tessuto qui sopra.
E solo per dare un'idea
di cos'altro sta succedendo qui,
abbiamo il legamento deltoideo superficiale
nell'area del sustentaculum tali.
Sappiamo che nell'area dell'astragalo, in questa parte posteriore,
queste sono sezioni trasversali, molto probabilmente,
del complesso del legamento tibiotarsico profondo posteriore.
Quindi c'è un inserimento profondo e superficiale
da qualche parte qui.
Ma superficialmente a questo,
abbiamo un legamento tibio-calcaneale che era il grande protagonista.
E poi abbiamo il tendine tibiale posteriore.
Superficiale a questo, il flessore digitorum longus.
Superficiale al sustentaculum tali del calcagno.
E quel punto di riferimento funge da punto di snodo
per l'FHL che si avvolge
e compie questa svolta con questa spalliera ossea acustica
per fornire la leva necessaria a girare l'angolo.
Quindi ha il suo tunnel.
E vedrete un altro piccolo tunnel fasciale osteofibroso
per la FHL.
E poi ancora più indietro, vedrete un muscolo
che inizia sul collo mediale del calcagno,
di cui abbiamo parlato brevemente
nella parte della fascia plantare dell'ultimo webinar.
Ma questa è l'origine del muscolo quadratus plantae
sul collo mediale del calcagno.
All those little soft tissues that are there,
we're really just focusing on what's happening with the FHL
and the space that is created by this wedge
underneath the flexor retinaculum
above the FHL
and kind of posterior
to the sustentaculum tali of the calcaneus.
Quindi faremo oscillare la sonda da prossimale a distale.
Muoviamo l'alluce
in modo da vedere l'ombra
proprio contro il collo del sustentaculum tali,
e iniziamo a muovere l'alluce.
E lo faremo nella scansione live.
L'aspetto sarà simile a questo, perché si tratta dello stesso modello.
E poi tutti questi tessuti molli qui fuori,
questo è il muscolo di cui abbiamo parlato qui,
il quadratus plantae,
insieme alle strutture neurovascolari.
Anche in questo caso non ho un color doppler,
ma lo faremo nello studio dal vivo.
E poi abbiamo già analizzato i tessuti molli qui.
Potete vederlo.
Ora che sapete come sono fatti i legamenti nella caviglia,
sapete che non si tratta di tibiale posteriore.
Si tratta di tibiale posteriore.
L'orizzontale agisce come un'imbragatura sotto il
legamento deltoideo.
Quindi è bello avere questa sicurezza
di ciò che avvolge l'articolazione prima di colpire i tendini
quando si valuta la caviglia.
Passiamo alla demo live.
E dopo la dimostrazione dal vivo sarà il momento delle domande e risposte dal vivo,
quindi preparate le vostre domande.
Mentre facciamo la dimostrazione dal vivo,
iniziamo a digitarli nel portale di chat
del portale di domande e risposte su Zoom.
Ma passiamo alla scansione live e andiamo avanti.
Bene, allora torniamo al
trasduttore a 15-4 megahertz e al tunnel tarsale.
Lo schermo a sinistra sarebbe di nuovo il lato malleolare.
Quindi riprenderò la mia freccia qui sopra.
Cominciamo con le strutture facili da vedere,
che sono le arterie e le vene, superficialmente.
Daremo il colore
e vedremo cosa fa il flusso sanguigno.
Se non si vedono queste piccole vene riempirsi,
o si sta premendo troppo
e si sta vedendo solo un'arteria,
le impostazioni del flusso di colore
non sono sufficientemente sensibili,
oppure è necessario aumentare il tessuto distale alla vena.
Quindi, come potete vedere, sto spingendo verso il basso a livello distale
e sto facendo risalire il flusso sanguigno a livello prossimale
mentre le vene drenano verso il cuore.
E si può fare con gli ultrasuoni.
Quindi, in caso di dubbi
con le strutture che stiamo scansionando,
basta inserire il colore e usarlo come tabella di marcia.
Ma se mi vedete lavorare prossimalmente,
questa arteria tibiale posteriore seguirà il nervo tibiale
fino a ramificarsi in tre parti.
Quindi dovremmo vedere il ramo calcaneale partire per primo
e dirigersi posteriormente.
E possiamo vedere i nervi plantari mediale e laterale
saltare da qui.
Quindi, seguendolo distalmente fino al sustentaculum tali,
è qui che vediamo le due divisioni del nervo
per il plantare mediale e laterale.
E poi passeremo ai 19 megahertz
per ottenere una buona valutazione di questi.
Ma l'aspetto positivo del campo visivo più ampio
è che posso vedere la parte mediale e laterale.
Pensavo di avere la porzione calcaneale qui,
ma l'ho persa.
Ma ci concentreremo su questi due qui
all'esame di 19 megaherz.
Passiamo quindi al 19.
Torniamo al malleolo.
E si può notare che otterremo molta più definizione,
molti più dettagli nervosi con il trasduttore a 19 megahertz.
Vado ad aumentare la profondità.
E ora seguiamo queste (indistinte)
e vediamo se c'è qualcosa all'interno dei nervi
che notiamo possa contribuire a qualche problema.
Quindi cerco tumefazioni nervose,
cerco masse che occupano spazio, depositi di calcio,
vecchi frammenti ossei nel tunnel tarsale.
Ma soprattutto qui, a livello della FHL
dove il sustentaculum tali del calcagno
è con la FHL,
questo piccolo tunnel qui è dove vediamo un grande versamento
che si raccoglie e spinge nei nervi
a questo livello del tunnel tarsale.
Quindi il livello del tunnel tarsale è definito
a livello del retinacolo dei flessori,
che è questo tipo, superficialmente.
Seguiamolo.
Ecco il flessore digitorideo lungo.
Ecco il tendine tibiale posteriore.
E poi qui posso vedere il retinacolo dei flessori
originare sul malleolo mediale.
Questo cuneo triangolare scuro,
è il nostro flessore digitorum longus,
o, scusate, è il nostro retinacolo dei flessori.
E seguiamo distalmente
verso il collo del calcagno
e delineiamo il nostro tunnel tarsale.
Quindi possiamo vedere quella piccola linea sottile, sottile.
Aiuta a muoversi dinamicamente,
ma possiamo vedere la sottile linea del retinacolo dei flessori.
Terrò il dito sul calcagno.
Ci siamo.
Quindi il calcagno, eccoci qui.
Il retinacolo dei flessori scende
fino al livello del tubercolo del calcagno.
Ma in profondità
c'è il muscolo quadrato plante, qui sotto.
E si possono vedere queste fibre
che salgono all'incirca al livello dell'origine, direi.
E qui possiamo vedere il ramo calcaneale
che inizia già a staccarsi.
E poi abbiamo ancora i nervi plantari mediale
e laterale.
Scendiamo un po' in profondità,
alziamo un po' il guadagno
e seguiamo, continuiamo a seguire i nervi.
Ma questa era, cioè, la maggioranza
della scansione del tunnel tarsale.
Sto cercando masse che occupano spazio.
Cerco FHL, tenosinovite, cisti ganglionari,
qualsiasi cosa che comprima il nervo
mentre attraversa lo stretto ingresso del tunnel tarsale.
E assicurarsi che i nervi abbiano un aspetto uniforme,
che non ci siano fascicoli gonfi o schwannomi.
Accendete il colore se sospettate che qualcos'altro
possa trovarsi nell'area.
Ma questi sono più o meno i parametri.
Si può fare l'asse lungo su questo,
ma non c'è molta correlazione
nel vedere problemi con il nervo
e l'asse lungo qui a questo livello
perché quel tunnel è così ampio,
c'è comunque molto spazio per il nervo per muoversi.
Ma l'asse lungo può aiutare a correlare
un asse lungo e uno corto per la diagnosi.
Se si guidano procedure in quest'area,
ad esempio verso un'articolazione subtalare posteriore,
che sarà trattata in una prossima lezione,
è utile avere a disposizione il cosiddetto strumento di confronto dei colori.
Quindi possiamo applicare il nostro colore
e colpire la parte superiore in basso.
E potremmo eseguire la nostra procedura
dalla parte posteriore, per esempio.
E potremmo far passare un ago sotto i vasi
e sotto le,
sotto tutte le strutture spaventose
in quell'articolazione subtalare posteriore
avendo contemporaneamente il colore.
Quindi la procedura appare in basso.
Mentre siamo ancora in vita, possiamo ancora vedere l'arteria,
possiamo ancora vedere le vene,
e non interrompere la nostra procedura
con tutto quel flash artefatto da un ago.
Quindi una cosa da considerare quando si fanno le procedure.
Come tutti gli strumenti presenti nella cassetta degli attrezzi,
il confronto dei colori è un ottimo strumento.
Si può anche andare fianco a fianco.
Side by side taglia i lati del trasduttore
per centrare l'immagine.
E penso che possa sembrare un po' confuso,
come se fosse un'unica immagine.
Quindi il top bottom è il mio preferito.
Questo è quanto per il tunnel tarsale.
Non faremo alcuna misurazione qui
perché non c'è uno standard.
Ci sono alcuni articoli,
ma non c'è un vero e proprio,
vero e proprio standard che tutti seguono,
come il tunnel carpale.
È bene osservare i nervi,
vedere cosa potrebbe occluderli,
eventuali masse che occupano spazio,
eventuali variazioni del diametro del nervo,
tutte queste cose che cerchiamo
nelle altre patologie da intrappolamento nervoso.
Ma qui non c'è uno standard per, sai,
quanto è grande il calcagno mediale,
o scusa, il plantare mediale,
quanto dovrebbe essere grande il plantare laterale
o quanto dovrebbe essere grande il ramo calcaneale?
Non esiste uno standard in merito
come nel caso del tunnel carpale.
Quindi è tutto relativo.
La scansione, il controllo con l'altro lato è una buona pratica,
ma per la maggior parte, questo è tutto per il tunnel tarsale.
Vi ringrazio per essere qui oggi.
Con questo si conclude la parte registrata del webinar.
A questo punto passiamo alle domande e risposte.
- [Chris] Sì, assolutamente.
Come ha detto Daniel, ora stiamo ricevendo le domande,
quindi potete andare avanti e inserirle nel riquadro delle domande e risposte,
in basso o a lato dello schermo.
E sì, la prossima parte finale è martedì 11 ottobre.
Si tratta di utilizzare gli ultrasuoni per valutare la caviglia laterale.
Per informazioni e iscrizioni,
è possibile visitare la pagina dei webinar dal sito web di Sonosite
all'indirizzo secure.sonosite.com/behindthescanwebinar.
- [Daniel] Grazie, Chris.
Diamo qualche secondo
per vedere se arrivano domande.
A volte riceviamo delle domande.
Non sono registrate,
quindi sappiate che la vostra domanda
non farà parte della registrazione.
Quindi non si senta timido, come se non potesse chiedere nulla.
Non lo ripeteremo nella registrazione.
Ma...
- [Chris] Sì, non vedo nulla
in arrivo al momento.
- [Daniel] Va bene.
- [Chris] Sì, quindi permettimi di ringraziarti, Daniel,
per aver trovato il tempo di mettere insieme
questa incredibile presentazione per questo webinar.
Ci sono un sacco di informazioni eccellenti qui.
Allora, grazie a tutti per essere qui.
E come ho detto, martedì 11 ottobre,
si utilizza un'ecografia per valutare la caviglia laterale.
E speriamo di vederci allora.
Grazie per esservi uniti a noi.
L'ecografia può estendere l'esame fisico della caviglia, riducendo al contempo i costi di cura. Partecipate a questo webinar per rivedere la normale sonoanatomia e le strutture comunemente imitate della caviglia mediale. Il nostro relatore esperto eseguirà una scansione dal vivo e dimostrerà come valutare i tendini, i muscoli, i complessi legamenti deltoidei e il tunnel tarsale della caviglia mediale. È inclusa anche una sessione di domande e risposte dal vivo per chiarire i punti e aiutare a superare gli ostacoli all'apprendimento di precedenti corsi di ecografia sulla caviglia. Gli utenti introduttivi e intermedi degli ultrasuoni trarranno beneficio da questo webinar.
Cosa imparerete
- Identificare con sicurezza i punti di riferimento ossei per orientarsi tra le strutture della caviglia mediale
- Identificare l'anatomia da evitare durante le procedure con ago della caviglia mediale
- Ripasso di suggerimenti, trucchi e insidie dell'imaging ecografico della caviglia mediale
Daniel Shelton, RT(R) è il direttore dello sviluppo del mercato muscoloscheletrico di FUJIFILM Sonosite. Daniel ha trascorso 18 anni come ecografista muscoloscheletrico e 12 di questi li ha trascorsi qui alla Sonosite. Oggi è responsabile dello sviluppo del mercato muscoloscheletrico, dove lavora per diffondere i vantaggi degli ultrasuoni point-of-care.
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