TEU in terapia intensiva: uno strumento multiplo per l'intensivista

0:00 - Benvenuti al webinar SonositeBehind the Scan,

0:01 dal titolo "TEU in ICU: uno strumento multiplo per l'Intensivista".

0:02 Mi chiamo Chris Pennell,

0:03 e condurrò il webinar di oggi.

0:04 Prima di iniziare, vi informiamo suche tutti i partecipanti sono silenziati.

0:05 Come si sta svolgendo la discussione,

0:06 è possibile digitare le proprie domandenella casella Q&A in qualsiasi momento

0:07 nella barra degli strumenti che si trova all'indirizzonella parte inferiore della finestra

0:08 o sul lato dello schermo,

0:09 e le domande disaranno affrontate durante la sessione di domande e risposte

0:10 alla fine della discussione.

0:11 Questo webinar sarà registrato

0:12 e archiviati per riferimenti futuri.

0:13 E un'altra cosa perla presentazione di oggi,

0:14 la presentazione di oggi include

0:15 un elemento di sondaggio interattivo.

0:16 Quindi, per partecipare a questo,

0:17 è possibile inviare un SMS a NV303 al 22333.

0:18 E poi quando sullo schermo appare un sondaggio,

0:19 potete inviare la vostra risposta via sms a questo numero

0:20 e vederlo riflesso nel sondaggio.

0:21 Oggi, qui con noi,abbiamo il dottor Nick Villalobos.

0:22 Il dottor Villalobos è il direttore dell'unità di terapia intensivamedica

0:23 presso il Brooke Army Medical Center

0:24 e professore assistente di medicina

0:25 per la Uniformed ServicesUniversity di San Antonio, Texas.

0:26 Ha completato la sua formazione sul sitodell'Università del New Mexico

0:27 e ha conseguito la certificazione del consiglio di amministrazione

0:28 nell'ecocardiografia in terapia intensiva.

0:29 Fa parte di un piccolo gruppo di medici

0:30 per il team di trasporto aereo per cure critiche

0:31 nell'Aeronautica Militare degli Stati Uniti

0:32 e si è schierato con la squadra di trasporto ECMO dell'esercito di.

0:33 Il dottor Villalobos è direttore medico di terapia intensiva

0:34 e il direttore dell'ecografia

0:35 per il programma di borse di studio e di specializzazione

0:36 al Brooke Army Medical Center.

0:37 E con questo, passo la parola adottor Villalobos

0:38 per iniziare.

0:39 - Grazie per la presentazione, Chris,

0:40 e grazie a tutti coloro che si sono collegati.

0:41 Speriamo che questo sia utile a tutti.

0:42 È un argomento interessante

0:43 e si sta guadagnandoun po' di spazio nell'unità di terapia intensiva.

0:44 Quindi ho circa 40 minuti

0:45 per cercare di dare a tuttila possibilità di partecipare alla chiamata Zoom

0:46 che l'ecografia transesofageapuò essere utilizzata dagli intensivisti.

0:47 Quindi comincerò con la mia rivelazione.

0:48 Sono un membro del servizio attivo.

0:49 Prima di tutto,voglio ringraziare tutti coloro che hanno partecipato a questa iniziativa

0:50 con cui sono in grado di lavorareper l'impegno che ci mette

0:51 e la volontà di sacrificarese stessi per il nostro Paese.

0:52 Questa è la mia unica rivelazione.

0:53 Gli obiettivi di oggi sono indicati qui.

0:54 Sono abbastanza sicuro che tutti possano leggerlo.

0:55 Anche in questo caso, ho circa 30-40 minuti

0:56 per dare a tutti la possibilità di

0:57 sull'ecografia transesofagea in terapia intensiva.

0:58 Bene, alloracominciamo con il sondaggio.

0:59 Vi lascio un paio di minutiper mandare un messaggio al numero qui sopra

1:00 e A, B, C o D,

1:01 e poi vedremo come

1:02 da dove proviene il background di.

1:03 E ancora, vi segnalo chese avete domande da fare

1:04 durante la presentazione,e digitarli

1:05 nella chat o virtualmente alzando la mano

1:06 e cercherò di rispondere a questial termine della presentazione.

1:07 Ok.

1:08 D'accordo, sembra chealcune persone stiano lavorando

1:09 sulla formazione, alcune personevogliono solo imparare di più,

1:10 il che è fantastico.

1:11 Bene, allora andiamo avanti.

1:12 Bene, allora inizieròcon i miei criteri di inclusione,

1:13 e questo è supportato

1:14 dall'AmericanSociety of Echocardiography 2013.

1:15 Quindi, una soglia molto bassa perfar cadere una sonda transesofagea.

1:16 Quindi A, non riesco a ottenere una buonavista transtoracica.

1:17 B, hanno un esofago?

1:18 E C, le vie aeree sono protette?

1:19 Quindi anatra, anatra, oca.

1:20 Questa è l'immagine prototipica

1:21 che vedete in basso

1:22 che suscita la mia risposta

1:23 nel posizionamento di una sonda transesofageaper ottenere una visione migliore.

1:24 E come credo la maggior parte delle persone,

1:25 se non tutti i presenti al webinar,

1:26 utilizzavano quotidianamente l'ecografia point-of-care

1:27 nella nostra pratica.

1:28 Quale motivo migliore, quindi, per

1:29 che per ottenere un maggior numero divisualizzazioni d'impatto abbiamo bisogno di

1:30 per far cadere una sonda transesofagea?

1:31 E alcuni hannogià visto questa immagine.

1:32 Questo è un cardiologo

1:33 e un anestesistaproteggere il loro parco giochi.

1:34 Sto scherzando.

1:35 I cardiologi

1:36 e gli anestesisti sono statisicuramente in prima linea

1:37 dell'uso dell'ecografia transesofagea.

1:38 Penso che all'inizio mi siano state sollevate molte sopracciglia

1:39 quando ho iniziato a fare ecografie transesofageein terapia intensiva.

1:40 Ma quando lo si usa in un approccio incentrato suin terapia intensiva,

1:41 il cardiologo eil gruppo anestesiologico

1:42 vi applaudiranno per esservi concentrati e aver aiutato

1:43 per trovare le rispostedi cui i vostri pazienti hanno bisogno.

1:44 Va bene, è un multiutensile.

1:45 Perché lo chiamo "multi-tool"?

1:46 Ogni giorno, in terapia intensiva, facciamo innumerevoli previsioni su.

1:47 L'utilizzo dell'ecografia transesofageaaiuterà a

1:48 con il vostro processo decisionalenel fare queste previsioni.

1:49 È utile anche quandosi eseguono procedure.

1:50 Quindi non solo aiutatenel processo decisionale,

1:51 aiutate voi stessicon queste procedure.

1:52 Nella mia pratica, sto incannulandoECMO o decannulando ECMO

1:53 o anche seguendo un paziente in ECMO

1:54 durante tutto il percorso ospedaliero.

1:55 L'ecografia transesofagea mi aiuta

1:56 prendere le decisioni quotidianesu questi pazienti.

1:57 Quindi di solito chiedo ai miei tirocinanti di fare

1:58 prima di iniziare a implementarequesto nella loro pratica è

1:59 arrivare ad un punto in cuisi sentano abbastanza a loro agio

2:00 dove possono sostenere l'esame di ecografia per cure critiche.

2:01 Non chiedo necessariamente anessuno che abbia

2:02 per prendere le tavole,

2:03 ma è necessario avere un backgroundfondamentale nell'ecografia

2:04 e l'ecocardiografia aimplementare realmente i dati

2:05 che si ottiene dall'ecografia transesofagea.

2:06 Quindi le schede sono stateimplementate nel 2019,

2:07 quindi una cosa abbastanza nuova per gli intensivisti.

2:08 Comprendono anche la superficie,

2:09 quindi studi transtoracici

2:10 ed ecocardiografia transesofagea.

2:11 Per gli intensivisti, in realtà,

2:12 è necessario ottenere solo sei visualizzazioni dirispetto alle 20 visualizzazioni

2:13 che i cardiologistanno ottenendo per l'ASE.

2:14 L'altra cosa che vogliosottolineare a voi ragazzi è che

2:15 durante la presentazione è il confronto,

2:16 e in realtà solo per contrastaretra il cateterismo dell'arteria polmonare.

2:17 Non voglio che pensiate necessariamente

2:18 che si tratta di un confronto testa a testa

2:19 tra l'ecografia transesofageae i cigni.

2:20 Più semplicemente una modalità diversa

2:21 che si possono potenzialmente utilizzare in Terapia Intensiva,

2:22 di nuovo, per aiutare a generarei dati di cui avete bisogno

2:23 per prendere una decisione.

2:24 E l'altra domandache ricevo spesso è,

2:25 "Pensa di esserebravo come un cardiologo?".

2:26 La risposta è no.

2:27 Non sarò mai a quel livello,

2:28 né la mia pratica si concentrasu questo aspetto specifico.

2:29 In Terapia Intensiva, abbiamo un elenco di domande

2:30 a cui stiamo cercando di rispondere,

2:31 e se concentro il mio esamesu queste domande,

2:32 poi sono in grado di generarealcune informazioni, ancora una volta,

2:33 per arrivare a quella rispostache sto cercando.

2:34 Quindi ci sono molte ricerche in giro

2:35 che dimostra che ogni volta checoncentriamo il nostro studio,

2:36 possiamo effettivamente generareche informazioni utili

2:37 che può essere interpretato dacosì come da un cardiologo.

2:38 E ancora, il background,Sono uno pneumologo.

2:39 Quindi penso che..,

2:40 Credo che mi sia stato chiesto didi fare questa presentazione più che altro per la mia famiglia

2:41 così da dimostrare alle persone in ascolto

2:42 che se io, un semplice pneumologo texano,

2:43 possono capirlo e usarlonella loro pratica quotidiana,

2:44 Sono sicuro che tutti i partecipanti a questo webinar possono farlo.

2:45 Quindi, un paio di puntida alcuni studi

2:46 che vedete qui sotto,tutti studi abbastanza recenti,

2:47 leggendo tra le righe.

2:48 Si tratta di una proceduraa basso rischio,

2:49 ed è davvero di grande impatto.

2:50 Voglio dire che se siete in grado di accoppiarequesto con il vostro esame

2:51 che non si riesce a ottenerela vista che si desidera,

2:52 potrebbe davvero ribaltare la prognosi

2:53 in una determinata popolazione di pazienti.

2:54 Vi ho fornito i miei criteri di inclusione.

2:55 Questo è più che altro ciò che si pensauna potenziale controindicazione

2:56 per l'ecografia transesofagea è.

2:57 Quindi, come ho già detto, si tratta diuna procedura a basso rischio.

2:58 Mi dispiace, non è possibileleggere tutte queste cose, ma...

2:59 Quindi, voglio dire, pensi che,

3:00 avere troppipressori attivi, piastrine basse,

3:01 forse ha una via respiratoria difficile,

3:02 o forse essere troppo obesiè una controindicazione?

3:03 Vi farò sapere

3:04 quali sono le mie controindicazioni.

3:05 Quindi sì, sono d'accordo con tutti.Davvero, nessuno di questi lo è.

3:06 Come ho accennato anella diapositiva precedente,

3:07 hanno fatto studi anche su pazienti

3:08 che hanno un basso livello di fibrinogeno,

3:09 iNR elevato, piastrine basse,

3:10 potrebbero essere sottoposte a una serie di pressioni,

3:11 ed è proprio questo il motivoper cui vogliamo fare questo studio

3:12 per scrivere, per cercare di metterein chiaro le cose

3:13 della fisiologia del paziente.

3:14 Davvero, se non hanno un esofago

3:15 o se hanno un'abbondanteemorragia dall'esofago,

3:16 Probabilmente non abbandonerò la sonda, ma a parte questo,

3:17 poche e lontanecontroindicazioni per questo.

3:18 Va bene.

3:19 Quindi cercherò di illustrare aun paio di casi per voi ragazzi

3:20 per mostrare come esistano diversi modi

3:21 che sto utilizzando l'ecografia transesofagea

3:22 in un particolare ambiente o in un paziente

3:23 per contribuire a guidare le decisioni prese.

3:24 Si tratta di una donna di 30 anni,

3:25 ferita d'arma da fuoco al petto

3:26 che ha recentemente subito una toracotomiaper una lesione alla RV.

3:27 Il proiettile è stato rimosso

3:28 e finì per rimbalzarenel torace.

3:29 Il paziente è stato sottoposto a gastrectomia.

3:30 Ricevo una telefonata dal mio collega,, che mi dice,

3:31 "Ehi, non sono sicuro che stia ancora sanguinando.

3:32 Non sappiamo bene cosa stia succedendo.

3:33 Ha partecipato a tre conferenze stampa.

3:34 Le dispiace abbandonare la sonda?".

3:35 "Quindi sì, sarò lì in men che non si dica".

3:36 Quindi prendo la mia fidata M-Turbo arrugginita,

3:37 e sì, questo fa l'ecografia transesofagea.

3:38 Questa è una macchina della vecchia scuola

3:39 ed è per questo che lo adoro.

3:40 È costruito per i duri, come si dice.

3:41 Quindi andiamo dal paziente,

3:42 lasciamo cadere la sonda proprio nel momento in cuici permette di fare uno studio sulle bolle.

3:43 Quindi comincerò con il dire che

3:44 attraverso le viste fondamentaliper l'ecografia transesofagea

3:45 e questo è l'inizio

3:46 con la camera quadrupla medio-esofagea.

3:47 Quindi, come vedete, stiamo facendouno studio sulle bolle di sapone,

3:48 per assicurarci di non avere un ASD o un VSD.

3:49 Si tratta essenzialmente di un sistema a quattro camere

3:50 vista apicale quattro sulla superficie.

3:51 E come ho già detto, voi ragazzi,

3:52 confrontare e contrapporre le due cose

3:53 tra l'ecografia transesofagea di superficie

3:54 e il cateterismo dell'arteria polmonaretra ciò che siamo in grado di ottenere.

3:55 Quindi, in realtà, questa è la nostra fila di casa.

3:56 Stiamo abbassando la sondadi 40-45 centimetri

3:57 nell'esofago.

3:58 Stiamo omniplanando a zero.

3:59 Quindi non ci guardiamo intorno usando

4:00 il pulsante facile per l'omniplano

4:01 per ottenere una bella vista fondamentale della fila di case.

4:02 Per questo paziente,abbiamo eseguito uno studio a bolle,

4:03 non ha visto nulla di significativotipo di qualità.

4:04 Ho notato che il LVpotenzialmente un po' dilatato,

4:05 forse non ho spremutoquanto avrei voluto.

4:06 Dopo lo studio della bolla,

4:07 guardarsi intorno un po' di più,

4:08 che il rapporto tra RV e LV èpotenzialmente uno a uno.

4:09 Vedo una certa interdipendenza interventricolare,

4:10 si vede il settoche rimbalza.

4:11 Quindi stiamo raccogliendo informazioni utili.

4:12 Non ho intenzione di fare una forte previsionea questo punto,

4:13 probabilmente vorrà dare un'occhiata più approfondita a.

4:14 Quindi passiamo ail nostro mid-esophageal long

4:15 e la nostra visione bicamerale.

4:16 Quindi si tratta di omniplaningda 90 a 120 gradi

4:17 per ottenere la vista dell'asse lungo medio-esofageo.

4:18 E in questa visione,

4:19 possiamo ottenere molte più informazioni

4:20 per quanto riguarda la valvola aortica,

4:21 un po' di più sulla nostra cardiaca

4:22 o frazione di eiezione piùche l'uscita a questo punto.

4:23 Siamo in grado di escluderel'ostruzione dinamica dell'LVOT

4:24 o di governarlo,

4:25 e siamo in grado di farci un'ideadelle nostre pressioni di riempimento.

4:26 Si può notare che ho unpiù o meno in superficie

4:27 ed eco transesofageo.

4:28 No, non posso dirvi quali sono le pressioni dicome può fare un Cigno,

4:29 ma posso farmi un'idea basandomi sudelle dimensioni delle camere.

4:30 Quindi in questo caso,

4:31 Sto notando che il LV è, forse un po' di più

4:32 più gonfio di quanto mi aspettassi

4:33 su questa visione a quattro camere.

4:34 Questo è il ventricolo destro,

4:35 per alcuni di voi chenon hanno mai visto questa vista prima,

4:36 che lo attraversa, ilatrio sinistro, il ventricolo sinistro,

4:37 aorta e il ventricolo destro.

4:38 Il ventricolo destro sembra un po' grande,

4:39 come stavamo ipotizzando

4:40 su quella visione a quattro camere,potenzialmente sovraccarico.

4:41 Ecco un altro filmato di un paziente

4:42 che presenta un'ostruzione dinamica dell'LVOT.

4:43 Fino a un quarto dei nostri pazientiarriva con uno shock settico

4:44 in Terapia Intensiva avrannoun'ostruzione dinamica dell'LVOT.

4:45 Si tratta quindi di un ottimo strumento da utilizzare

4:46 ogni volta che si ottiene un paziente con shock distributivo

4:47 che si è un po'smarriti su cosa fare dopo.

4:48 Ecco un'altra clip in cui questo è

4:49 tra un ACLS e l'altro.

4:50 Abbiamo un controllo del polso in corso.

4:51 Questo è ciò che si pensa sia l'arresto della PEA.

4:52 A questo punto, scioccherei il paziente

4:53 dalla loro fibrillazione ventricolare grossolana.

4:54 Ecco un'altra vista con un Impella.

4:55 Per questo motivo, il monitoraggio dei dispositivi

4:56 utilizzando l'ecografia transesofageaè estremamente facile rispetto a

4:57 ad un paziente con un habitus corporeo difficileo ad una persona

4:58 con impostazioni di ventilazione molto elevate

4:59 ogni volta che si dispone di un Impellao di un LVAD o di un ECMO.

5:00 Passiamo quindi alla nostra vista bicavale medio-esofagea.

5:01 Quindi a questo punto,

5:02 abbiamo deciso di mettere questo pazientein ECMO VA per il fallimento della BiV.

5:03 Alzi la mano chi ha maisentito parlare o ha visto un paziente

5:04 che si sta inserendo inECMO, si perfora la RV

5:05 dai fili.

5:06 Quindi l'ultima cosa chesi vuole fare è avere

5:07 quel filo rigido di Amplatz va dritto

5:08 nella RV e causare una perforazione.

5:09 Quindi, utilizzando l'ecografia transesofagea,

5:10 sarete in grado diosservare il passaggio del filo,

5:11 per una cannula di drenaggio,

5:12 osservare il cavo che va dall'IVC diall'SVC per assicurarsi che il cavo sia stato collegato al sistema

5:13 che si stia posizionando la cannula ECMO in modo appropriato.

5:14 Così con la vista bicavale,

5:15 è anche possibile vedere più chiaramentel'SVC

5:16 dove è davvero difficile.

5:17 So che ci sono persone diche lo stanno facendo

5:18 in superficie,

5:19 ma ancora una volta, questa è una misura più accurata

5:20 della reattività del volumeutilizzando l'SVC.

5:21 Anche in questo caso, la vista bicavaleè di grande aiuto

5:22 con le vostre procedure, sia chestiate incannulando per l'ECMO

5:23 o il posizionamento di un pacer transvenoso

5:24 o anche un Cigno, se è per questo.

5:25 E siete in gradodi vedere, quindi ecco la vostra IVC,

5:26 il vostro SVC e l'ingressonell'atrio destro.

5:27 Ecco l'atrio sinistro.

5:28 È possibile diagnosticare gli shunt

5:29 in questo modo utilizzando la vista bicavale medio-esofagea.

5:30 Ecco un altro paziente.

5:31 Questo è un signore cheabbiamo avuto nel reparto ustionati

5:32 che presentava ustioni del 40% della superficie corporeaall'arto inferiore.

5:33 Abbiamo quindi scelto una cannula ECMO a doppio lumeCrescent.

5:34 Se avete avuto qualche esperienza con questi,

5:35 il posizionamento è spesso difficile

5:36 perché la porta di afflusso è

5:37 tra le cannule di drenaggio.

5:38 Quindi, utilizzando l'eco transesofageo,

5:39 siamo stati in grado diposizionare la porta di afflusso esattamente

5:40 dove volevamo che il getto fosse diretto

5:41 nell'atrio destro esolo con il color doppler.

5:42 So che alcuni inietteranno bolle,

5:43 e che può essere utilizzato.

5:44 E si può anche osservare la cannulache passa dall'SVC

5:45 nell'IVC in tempo realeper assicurarsi che si stia andando

5:46 dove si vuole con la cannula.

5:47 In questo modo, le quattro procedure sono davvero fondamentali.

5:48 Torniamo al nostroferita d'arma da fuoco di 30 anni fa.

5:49 Ogni volta che si incannula l'ECMO,

5:50 che sia in ECPR o in una sorta di,

5:51 una situazione in cui tutte le mani sono impegnate,

5:52 si vuole effettivamente assicurarsiche si stia incannulando VA ECMO

5:53 e non VV.

5:54 Quindi, confermando che il vostrofili nell'aorta,

5:55 e in questo caso,

5:56 si può vedere il nostro filoche entra nell'arco aortico.

5:57 Quindi confermiamo il posizionamento del filocon la nostra vista aortica.

5:58 E sapete, davvero utile.

5:59 Questo è un paziente dopocompressioni toraciche.

6:00 Durante l'eco transesofageo,

6:01 siamo effettivamente in grado didiagnosticare una dissezione,

6:02 e questo con il coloreattraverso la dissezione.

6:03 Quindi molto, molto utile,

6:04 soprattutto dopo un arresto o un peri-arresto su.

6:05 Torniamo al nostro paziente con ferita d'arma da fuoco.

6:06 Questo è un filmato dopo che il paziente è stato sottoposto a ECMO (),

6:07 stiamo notandoora che, va bene,

6:08 questo paziente è probabilmentevolume in calo a questo punto.

6:09 Siamo in grado di farci un'idea

6:10 di quali siano le pressioni del LV,

6:11 e volume, come si può vedereè diminuito in modo significativo.

6:12 Iniziare a guardarsi un po' più intorno

6:13 e vediamo qualcosa di nuovo qui.

6:14 Vediamo che questo paziente è coagulopatico,

6:15 probabilmente a causa di un recente trauma.

6:16 E durante l'incannulamento dell'ECMO,

6:17 abbiamo introdotto nel camper un piccolo trombo.

6:18 In questo caso, si tratta di VA ECMO,quindi non siamo così preoccupati,

6:19 ma ancora una volta, se si tratta diincannulare per l'ECMO VV

6:20 e si ottiene un coagulo di grandi dimensioni,

6:21 il rischio è che il coagulo torninell'ossigenatore

6:22 e che il circuito ECMO sia potenzialmente in avaria.

6:23 Il monitoraggio periprocedurale è quindi fondamentale

6:24 e un altro uso significativo che si ottiene

6:25 dall'ecografia transesofagea.

6:26 E in questo caso,

6:27 torniamo alla nostra vista ad asse lungo medio-esofageo

6:28 e guardare di nuovo.

6:29 Quindi diciamo che..,

6:30 ed è proprio questo il caso,Siamo in tarda serata,

6:31 siamo ancora nel mezzodella nostra rianimazione

6:32 in termini di prodotti ematicida questo paziente traumatico,

6:33 ha posto il paziente in ECMO VA.

6:34 Questo può, e questo ci ha fatto, suscitare

6:35 per parlare con la cardiologiadell'inserimento di una ventola LV,

6:36 quindi un Impella,

6:37 notando che la LViniziava ad allargarsi

6:38 e la RV era ancora allargata.

6:39 Quindi, una specie di, ancora una volta,

6:40 un altro punto per il monitoraggio peri-procedura.

6:41 Va bene, questo è un caso prototipico diche sono sicuro che molti

6:42 di voi che lavorate nell'unità di terapia intensiva cardiacaavete visto.

6:43 Ops, mi si è oscurato il cervello.

6:44 Abbiamo un paziente di 54 anniche ha recentemente subito un CABG.

6:45 In sala operatoria, l'anestesia è

6:46 almeno dicendo che le coseerano abbastanza buone altre

6:47 di un po' di blu di metilene

6:48 e uscendo con un, cito,non cito, "sentore di pressione".

6:49 Quindi, nel giro di un'ora o due,

6:50 questo paziente aveva un crescente bisogno di pressori.

6:51 Naturalmente, non otteniamouna visione davvero buona della superficie,

6:52 quindi abbandoniamo la sonda,

6:53 e questa è la nostra vista transgastricaasse corto.

6:54 Quindi, quello che siamo in grado di vedere qui,

6:55 dove penso che guidiun punto davvero buono

6:56 per noi che utilizziamo l'ecografia transesofageaè il movimento della parete.

6:57 Questo paziente è stato recentemente sottoposto a CABG.

6:58 Questo mi spingerà a chiedere al chirurgo,

6:59 "Ehi, pensi che quel grafico

7:00 che hai appena inserito èfunziona come dovrebbe?".

7:01 Ecco un'altra clip dicon una vista transgastrica,

7:02 e questo è untransgastrico profondo dove voi ragazzi vedete

7:03 in questo grafico, ho la gittata cardiaca.

7:04 Quindi, come probabilmente state già usando

7:05 l'eco di superficie,

7:06 è ottenere un VTI di quel LVOT.

7:07 Questa è essenzialmente la stessa immagine

7:08 che si ottiene in una vista apicale a cinque camere

7:09 per ottenere il VTI per stimarela gittata cardiaca.

7:10 Questo è un altro paziente che ha un,

7:11 il tipico segno D

7:12 e un ventricolo sinistro molto poco pieno,

7:13 di nuovo con quella vista transgastrica.

7:14 Torniamo quindi al caso numero due,

7:15 il nostro paziente post-CABG,

7:16 ci stiamo guardando intorno ancora un po'.

7:17 Stiamo vedendo che la funzione LVnon sembra così buona,

7:18 e poi ho un altro sentore

7:19 su ciò che potenzialmentesta accadendo in questo caso.

7:20 Quindi, stiamo dando un'occhiata in giro,

7:21 Vedo qualcosa all'esterno

7:22 del miocardio, del pericardio.

7:23 Questa è una vista leggermente modificata

7:24 che non verranno analizzati in questo webinar,

7:25 ma di nuovo, utile.

7:26 C'è un Cigno in atto.

7:27 Abbiamo potuto vedere cheil camper, che è proprio qui,

7:28 non sta spremendocome vorremmo.

7:29 E quello che notiamo è cheha un carico di coaguli significativo

7:30 intorno al camper.

7:31 E si nota anche

7:32 che l'atrio destro èrigonfio nell'atrio sinistro.

7:33 Quindi sembra che ci sianopressioni RA elevate.

7:34 Quindi questo paziente si è ritrovatocon un innesto che era stato abbassato.

7:35 Quindi questa visione transgastrica ci ha fatto parlare

7:36 con il chirurgo cardiotoracico

7:37 e chiedendo loro di andare al laboratorio di cateterismo

7:38 per verificare che l'innesto fosse funzionale,

7:39 che a quel punto non lo era più.

7:40 Ok, un po' di emodinamica.

7:41 Questo è un filmato del casoche abbiamo avuto,

7:42 la ferita d'arma da fuoco.

7:43 Inseriamo il colore attraverso la valvola tricuspide

7:44 e ha notato che c'eraun significativo rigurgito tricuspidale,

7:45 a significare che c'èprobabilmente un certo grado

7:46 di un'elevata pressione sistolica dell'arteriapolmonare.

7:47 Un altro uso che vi ho accennato prima suè quello di cercare

7:48 in quell'SVC.

7:49 Ci sono prove che dimostrano

7:50 di avere un po' più di precisione

7:51 nel determinare la reattività al volume,

7:52 guardando l'SVC,che è intratoracico,

7:53 rispetto all'IVC, che si trova nell'addome.

7:54 Un'altra cosa che amo

7:55 per utilizzare l'ecografia transesofagea

7:56 per la titolazione del ventilatore.

7:57 Questo è un paziente recenteche è stato sottoposto a ECMO VV.

7:58 Molti di noi sono abituati ache indossa il paziente,

7:59 cito, non cito, "impostazioni di riposo".

8:00 Recentemente sono state raccolte prove sul sitoche dimostrano che

8:01 questo approccio potrebbe non funzionare per tutti.

8:02 Quindi questo paziente aveva,

8:03 nella vista dell'aorta, presentavanoconsolidamento del polmone.

8:04 È possibile vedere i broncogrammi ad aria statica,

8:05 e poi dopo una piccola titolazione della PEEP,

8:06 quindi abbiamo titolato il PEEP verso l'alto

8:07 per due e poitorniamo a guardare il camper

8:08 per assicurarsi che noi dinon rimanessimo indietro

8:09 con il nostro sovraccarico di camper,

8:10 e siamo riusciti a reclutare quel polmone.

8:11 Nel giro di cinque minuti,

8:12 siamo in grado di ottenere una rispostae passare dal consolidamento

8:13 e broncografie aeree allo sviluppodelle linee B.

8:14 Così siamo in grado di reclutare il polmone,

8:15 non ricadere nel nostro camper

8:16 o sviluppare un guasto alla RVmentre lo stiamo facendo

8:17 e mantenere una pressione di guida adeguata.

8:18 Ho parlato di efficienza e di pratica.

8:19 È necessario tenere presente

8:20 ogni volta che si eseguono altre procedure,

8:21 quanto tempo ci vorràper fare certe cose.

8:22 Lo so per me,

8:23 Non sono il più velocea inserire un Cigno,

8:24 ma quando si tratta diecografia transesofagea,

8:25 ci sono stati studiche dimostrano che un fornitore

8:26 con un'esperienza minimapuò ottenere un esame completo

8:27 dall'inserimento della sondaal completamento dell'esame

8:28 in meno di 20 minuti.

8:29 Quindi, se avete un'unità di terapia intensiva, guardate anche il vostro giorno,

8:30 quanto tempo avete da dedicare

8:31 di fare un esame completo?

8:32 Questo aspetto è alla base della sua utilità.

8:33 Non si tratta quindi di un discorso statistico,

8:34 ma se avete sentito

8:35 del modello bayesiano della statistica, secondo la mia interpretazione,

8:36 è una specie di lettura tra le righe

8:37 di molti studiche sono in circolazione.

8:38 Mi piace quindi applicare questo concetto all'ecografia transesofagea.

8:39 Uso POCUS ogni giorno nella mia pratica,

8:40 e questo potrebbe non essere di per sé

8:41 su un ampio studio di controllo randomizzato dimostrano

8:42 che vi sia un beneficio in termini di mortalità, ma nella mia pratica,

8:43 Trovo molti vantaggi

8:44 dall'uso dell'ecografia transesofagea.

8:45 Quindi questo è un buon pannello che ho rubato

8:46 da uno dei miei colleghiche mostra l'ECPR in corso.

8:47 Quindi si tratta di compressioni toracichein alto a sinistra.

8:48 Si nota un buon rinculo eriempimento del ventricolo sinistro.

8:49 Sembra che le compressioni toracichesiano molto adeguate.

8:50 Questo è un controllo del polso

8:51 dove si vede essenzialmentearresto cardiaco.

8:52 Questo, in basso a sinistra,

8:53 è l'introduzione di quell'arteria

8:54 del filo della cannula ECMO che vanell'aorta discendente.

8:55 E questo è il dopo,

8:56 dopo che il paziente è stato sottoposto a ECMO in VA.

8:57 Quindi davvero, davvero pulito

8:58 e informazioni immediate e veloci.

8:59 Anche in questo caso, si tratta di tornare al nostro paziente

9:00 che ha informazioni che continuano a dare.

9:01 Dopo aver posizionato il paziente su VA ECMO,

9:02 eravamo preoccupati di avereun'emorragia da qualche parte.

9:03 Si tratta quindi di unasse lungo dell'aorta discendente.

9:04 E quello che vediamo qui, è un polmone,

9:05 e questo è in realtà un grande emotorace.

9:06 Quindi questo paziente aveva un tubo toracico inserito,

9:07 ma durante l'incannulamento,

9:08 sembra che ci sia stato un coagulo

9:09 che si è sviluppata in uno dei tubi toracici.

9:10 Così ho chiesto allo specializzando,"Ehi, mungete quel tubo toracico,

9:11 e cercare di togliere quel coagulo da lì".

9:12 Anche in questo caso, otteniamo un feedback immediato.

9:13 Così, in pochi secondi, l'emotorace diinizia a schiarirsi..

9:14 e vediamo piùdel parenchima polmonare

9:15 dopo aver tolto il coagulodal tubo toracico.

9:16 Questo è un paziente diverso,

9:17 uno che è venuto

9:18 in shock con ipossia.

9:19 Questa è una vista dell'arteria polmonareesofagea superiore.

9:20 Si tratta dell'arteria polmonare destra.

9:21 Si nota una piccola densità iperecoicaqui nella PA destra.

9:22 Per confermare il nostro sospetto,ha inserito il colore in quell'area,

9:23 e abbiamo diagnosticato un'embolia polmonare massiva

9:24 e lo abbiamo fatto prima didover andare alla TAC.

9:25 L'ultima domanda che ho per voi,

9:26 e questa domanda mi viene posta spesso,

9:27 per quanto tempo si tiene la sonda in

9:28 e quando lo si toglie?

9:29 Vi lascio un minuto o dueper inviare le vostre risposte.

9:30 Vediamo come stiamo andando.

9:31 Sì, di solito il cardiologorimuove la sonda

9:32 subito dopo l'esame.

9:33 Ma noi, come ho già detto,

9:34 l'ecografia transesofagea deriva molto

9:35 della sua importanza in terapia intensiva

9:36 per la capacità dell'intensivista

9:37 per essere in grado di seguire le decisioni che prendiamo su.

9:38 Quindi, nella mia pratica, il meglio possibile,

9:39 Terrò la sonda inserita,potenzialmente per tutto il turno.

9:40 Finché utilizzo effettivamente quei dati

9:41 che ho ricavato dall'ecografia transesofagea

9:42 ed è utile per me,

9:43 Lo terrò dentro per tutto il tempo necessario.

9:44 Personalmente, non lo lascio in 24 ore.

9:45 Questa potrebbe essere una domanda per altre persone

9:46 che lo usano regolarmente.

9:47 Ma nella mia pratica,

9:48 Lo lascio potenzialmente inun'ora o due ore,

9:49 tre ore o un intero turno.

9:50 E ancora, purché i dati siano utili,

9:51 allora avete tutte le carte in regola per farlo.

9:52 Quindi, una piccola cosa veloce sulla programmazione e sulle credenziali di,

9:53 di nuovo, il modo in cui iodi solito chiedo ai miei tirocinanti

9:54 per affrontare questo problema è se hannoraccolto abbastanza competenze

9:55 nell'ecocardiogramma transtoracicoe di sentirsi a proprio agio nell'effettuare

9:56 che i consigli di amministrazione anche solo per ottenerelo stato (indistinto).

9:57 Tutto ciò che chiedo loro è di fare 10 studi,

9:58 10 studi ecografici transesofageicon me

9:59 per esercitarsi in modo indipendente.

10:00 Alcuni programmi o alcune persone dichiedono ai loro tirocinanti

10:01 per fare più di 50 studi.

10:02 Se vi allenate da soli

10:03 e state cercando di implementarequesto nella vostra pratica,

10:04 Probabilmente propenderei piùper il tentativo di ottenere,

10:05 ovunquetra i 20 e i 50 studi

10:06 con un anestesistao con un cardiologo.

10:07 Ma se state frequentando un programma di formazioneche offre già

10:08 ecografia transesofageaguidata dall'intensivista,

10:09 tale soglia potrebbeessere potenzialmente abbassata.

10:10 L'altra cosa che dovete assolutamente fare,

10:11 soprattutto se si tratta difatturazione per questo studio,

10:12 è necessario disporre di un repository

10:13 per le clip che state ricevendo,

10:14 e dovete essere in gradodi effettuare una revisione di qualità

10:15 con qualcuno che èo certificato dalla commissione

10:16 o ha esperienza nell'eseguire l'ecografia transesofagea.

10:17 Questo è il codice CPT sesi intende iniziare a fatturare

10:18 per l'ecografia transesofagea.

10:19 È necessario inserire in una nota di procedura

10:20 e occorre avere una descrizione della procedura

10:21 con la sua valutazione.

10:22 E di solito è abbastanza facilein un luogo che ha una sala operatoria

10:23 perché probabilmente c'è un anestesista

10:24 o un cardiologo che già lo fa,

10:25 ma è necessario avere l'approvazione di Biomed

10:26 con la strategia di pulizia appropriata.

10:27 Questo è il sistema Medicare-Medicaid

10:28 compensazione per l'ecografia transesofagea point-of-care.

10:29 E quello che ho nella casellaè tra il medico

10:30 e la struttura, questo è ciò cheviene rimborsato.

10:31 Quindi no, non si tratta di una proceduramolto redditizia

10:32 che stai facendo, ma ancora una volta,

10:33 non è per questo che lo stiamo facendo.

10:34 Quindi farò un'ecografia transesofagea

10:35 probabilmente un paio di volte a settimana.

10:36 Quindi, se lo fate regolarmente,

10:37 che si dovrebbe se siconsiderare di aggiungere questo

10:38 nella vostra attività, si ripagamolto rapidamente.

10:39 E questo è tutto quello che ho per voi.

10:40 Questa è la mia e-mail, quindi per favoresentitevi liberi di contattarmi

10:41 se avete delle domandesu come introdurre questo

10:42 nella vostra pratica, superché lo fareste,

10:43 su qualsiasi cosa interessanteper quanto riguarda i filmati e i casi.

10:44 Sono anche su LinkedIn. Non sonouna persona che ama Twitter.

10:45 Di seguito, una fonte online davvero eccezionale

10:46 per tutti coloro che vi si dedicano.

10:47 Tutto quello che dovete fare è cercare su Google

10:48 il programma di ecocardiografia virtuale transesofagea

10:49 a Toronto, ehanno delle belle clip virtuali

10:50 per voi.

10:51 E un grande ringraziamento anche al dottor Wray

10:52 dell'Università del New Mexicoper avermi permesso di rubare alcune

10:53 dei suoi filmati.

10:54 Va bene.

10:55 - [Va bene,grazie, dottor Villalobos,

10:56 per la sua fantastica presentazione.

10:57 Hai trattato davvero un sacco di cose in questo articolo.

10:58 È quindi il momento delle domande.

10:59 Quindi se qualcuno ha domande da fare,

11:00 sentitevi liberi di inserirli nel boxQ&A in fondo alla pagina

11:01 o sul lato dello schermo.

11:02 Ne abbiamo già alcuni qui dentro.

11:03 "Come si ottiene il TEE 150per la certificazione?".

11:04 - Sono quindi felice che leiabbia sollevato la questione.

11:05 Quindi questo è

11:06 di specificamente versola certificazione del consiglio

11:07 per l'ecocardiografia in terapia intensiva,

11:08 e sono 150 viste transtoraciche.

11:09 L'ho messo lì come un segno di riconoscimento

11:10 se qualcuno vuole ottenerela certificazione del consiglio di amministrazione

11:11 attraverso il NationalBoard of Echocardiography.

11:12 Davvero, se si sta cercando diottenere degli studi in corso

11:13 e sei in un posto

11:14 che non abbia già degli intensivistiche lo fanno,

11:15 Mi rivolgerei aanestesia o cardiologia

11:16 per fare un po' di pratica,

11:17 e di solito sono ricettivise glielo si fa notare,

11:18 "Ehi, sono un intensivista,voglio solo fare un esame mirato.

11:19 Sto cercando di raccogliere solo sei visualizzazioni,

11:20 guardare davvero la visione a quattro camere,

11:21 vista sull'asse lungo evista transgastrica,

11:22 e forse una bicaval".

11:23 Non ho avuto problemicon nessun anestesista

11:24 o cardiologi del tipoche prendono le persone sotto la loro ala protettrice

11:25 e presentarli in questo modo.

11:26 Oppure ci sono, sai,

11:27 Devo dire che esistono programmicome CHEST o SCCM

11:28 che offrono programmi

11:29 per una sorta di introduzioneall'ecografia transesofagea.

11:30 - [Va bene.

11:31 Abbiamo anche,

11:32 "Avete bisogno di un sistema a ultrasuoni simile adiverso da quello attuale?

11:33 per eseguire un TEU?".

11:34 - No, la maggior parte dei sistemi diprobabilmente li avete già,

11:35 come vi ho mostrato, la mia M-Turbo,

11:36 si può collegare una sonda,

11:37 e sono sicuro che tutti quelli di Sonosite

11:38 in questa telefonata, che farà eco anche a questo,

11:39 che ogni singola macchina diè compatibile con TEU.

11:40 - [Eccellente, e,"Hai idea di quanto sia importante per te?

11:41 quanti, come gli ospedali o i programmi di, si stanno preparando

11:42 di attuare il TUE nelle loro pratiche?".

11:43 - È un'ottima domanda.

11:44 Devo dire che nell'Unità di Terapia Intensiva di, è una cosa relativa,

11:45 Non direi una cosa nascente,, ma in termini di ampio utilizzo,

11:46 è piuttosto nascente.

11:47 Posso dire cheprovengo da una struttura che ha un'ottima reputazione

11:48 che aveva il suo uso regolaree noi stavamo facendo ECPR

11:49 e abbiamo acquisito molte competenze sugrazie a quel programma,

11:50 e si sta diffondendo in tutto il Paese.

11:51 Ma si sa, la letteratura è stata pubblicata

11:52 dall'inizio degli anni 2000,

11:53 e gli intensivisti che utilizzano il sitoha recentemente contattato

11:54 a una delle, come dire, "citazioni",

11:55 "padrini dell'ecografia transesofagea".

11:56 qui negli Stati Uniti,e mi ha raccontato,

11:57 ha detto, insomma,

11:58 "L'America è indietro di circa 10 anni rispetto all'Europa

11:59 nella sua implementazione,ma penso che, sapete,

12:00 Penso chediventerà una pratica comune".

12:01 So che il dipartimento di emergenzaha già rilasciato delle dichiarazioni

12:02 attraverso l'ACEP sull'uso previsto

12:03 per i medici di medicina d'urgenza.

12:04 E penso che in terapia intensiva,

12:05 è solo questione di tempo

12:06 prima che venga regolarmente attuato.

12:07 - [Eccellente.

12:08 Va bene, allora,

12:09 non sembra cheabbia altre domande.

12:10 Dottor Villalobos, grazieper essere venuto qui

12:11 e presentare questo argomento.

12:12 Come ho detto, è stata una presentazione davveroeccellente.

12:13 E sì, se qualcuno ha domande sudopo il fatto,

12:14 come ha detto il Dr. Villalobos, leipuò andare avanti e inviargli un'e-mail.

12:15 E grazie a tutti voi per essere venuti

12:16 e ci vediamo suil prossimo dietro le quinte,

12:17 (ride) Dietro il webinar Scan Sonosite.

12:18 Ciao ciao.