Transcript
- Benvenuto al webinar Sonosite Dietro la scansione webinar,
intitolato POCUS polmonare in terapia intensiva,
con il nostro relatore ospite, Dr. Cameron Baston,
dell'Università della Pennsylvania.
Mi chiamo Chris Pennell,
e condurrò il webinar di oggi.
Cameron Baston è un consulente clinico consulente clinico della Penn Health-Tech
e professore assistente di medicina clinica
nel Dipartimento di Medicina dell'Università
della Pennsylvania, la Perelman School of Medicine.
Ricopre il ruolo di direttore associato del programma
per il corso di medicina polmonare e critica Medicina Polmonare e Critica
e come direttore di Ecografia eseguita da un medico
per il Dipartimento di Medicina.
Ha un interesse
nell'aiutare a creare dispositivi medici a basso costo
nel contesto di assistenza critica a risorse limitate di assistenza critica,
e collabora con diverse organizzazioni
sull'educazione al POCUS e all'assistenza critica.
Un ingegnere meccanico, epidemiologo,
medico di assistenza critica, ed educatore medico,
trascorre circa due terzi del suo tempo a curare
di pazienti gravemente malati,
e il resto lavora sull'educazione,
innovazione e tecnologia sanitaria.
E con questo,
Passo la parola al dottor Baston per iniziare.
Solo un momento.
- Salve, mi chiamo Cameron Baston.
Sono un medico di assistenza critica polmonare.
presso l'Università della Pennsylvania.
E sono qui per parlarle di uno dei miei argomenti preferiti,
che è l'ecografia polmonare in terapia intensiva.
Cercherò di organizzare questo discorso
con quattro obiettivi principali.
Rivedremo brevemente ripassare l'ecografia polmonare,
parleremo di alcune applicazioni dell'ecografia polmonare,
e poi mi immergerò in alcune
delle applicazioni di ecografia polmonare specifiche per l'assistenza critica applicazioni dell'ecografia polmonare.
Concluderemo con un po' di di ciò che riserva il futuro
per l'ecografia polmonare, mentre ci alla fine del discorso.
Quindi, rapidamente, una breve revisione dell'ecografia polmonare.
Mi piace iniziare con questa versione di "Harrison".
che risale a poco più di 20 anni fa.
E diceva che gli ultrasuoni
dei polmoni non era un'attività utile,
perché disperde il suono,
e non fornisce alcuna informazioni significative.
E poi uno dei padri di questa scienza,
per citare lui, "Nella quiete di un oscuro ospedale,
il reparto di radiologia non è stato difeso".
e ha rubato un ecografo
e ha scansionato surrettiziamente i pazienti
nel reparto di terapia intensiva
e hanno trovato modelli di immagini ecografiche
che si allineavano così strettamente con i trattamenti clinici
che stava facendo, che ha creato quest'arte.
E può guardare questo,
e se guarda questa immagine dei polmoni,
può vedere le costole, la linea pleurica,
e la linea A, tutte evidenziate dalle frecce.
E ha descritto questo come se assomigliasse come un pipistrello, il segno del pipistrello.
Perché questo è importante per me e perché mi ha entusiasmato così tanto
è perché gli ultrasuoni sono portatile, poco costoso,
strumento diagnostico alimentato a batteria,
il che significa che può utilizzarlo ovunque nel mondo.
I luoghi in cui non può fare una radiografia del torace
o una TAC, si può fare un'ecografia.
E la patologia polmonare è incredibilmente prevalente in queste regioni.
Voglio passare rapidamente in rassegna la fisica dell'ecografia polmonare,
perché penso che sia molto affascinante,
e perché sono un po' un nerd.
E credo che questo ci aiuti a capire cosa stiamo vedendo.
Quindi, in genere, ciò che accade
è che le onde sonore lasciano il trasduttore,
colpiscono il riflettore del suono e tornano su,
e il trasduttore li sente e dice,
"Oh, ci deve essere una linea linea bianca luminosa a questa profondità".
La pleura, tuttavia, è un tale un buon riflettore del suono
che alcune di queste onde sonore rimbalzano all'interno
della pelle, scendono, colpiscono di nuovo la pleura,
e torna su, e il trasduttore dice,
"Oh, queste onde sonore hanno percorso il doppio della distanza.
Ci deve essere una seconda pleura esattamente due volte più profonda".
Questo continua, creando una terza
e quarto artefatto di riverbero.
Al contrario, se si pensare ai pazienti
che hanno del liquido nel loro spazio alveolare o interstiziale,
le onde sonore vengono intrappolate all'interno di questo piccolo spazio,
e creano artefatti verticali,
costituiti da piccole linee orizzontali linee orizzontali molto ravvicinate,
ma sembrano linee verticali iperecoiche
che vanno fino alla fondo dello schermo.
E queste vengono chiamate linee B.
Le strutture solide assomigliano al fegato,
come si può vedere qui con questo polmone densamente consolidato,
proprio sopra il diaframma.
E se c'è un versamento pleurico,
si può vedere il liquido molto facilmente con gli ultrasuoni.
Si può vedere la parte posteriore del paziente miglioramento acustico
e il polmone atelettatico che balla
all'interno di questo versamento pleurico.
Quando si parla di ecografia, una delle lamentele
che molte persone hanno è che è molto dipendente dall'operatore.
E sebbene questo sia vero per molte forme di ultrasuoni,
in particolare l'ecografia polmonare è un'abilità raggiungibile.
E ci riferiamo al conteggio delle linee B
come l'asilo dell'ecocardiografia.
Si trattava di uno studio che confrontava gli studenti di medicina
con un'ora di formazione
a ecografisti che lo facevano da decenni. che lo facevano da decenni.
E si può vedere che c'è una correlazione molto stretta
nel conteggio delle linee B acquisite.
E possiamo pensare a questo
come qualcosa di più delle linee A e B.
Abbiamo superato questa fase,
e possiamo pensare all'alfabeto alfabeto dell'ecografia polmonare.
Quindi abbiamo linee A, questi artefatti iperecoici orizzontali
che sono presenti nei polmoni normali polmoni normali, BPCO, asma, PE,
qualsiasi cosa in cui ci sono normali alveoli e interstizio.
Abbiamo le linee B,
dove abbiamo la linea verticale iperecoica,
che si vede qui muoversi avanti e indietro,
presenti nell'edema polmonare, nella polmonite,
emorragia alveolare diffusa,
qualsiasi cosa in cui c'è un riempimento
dello spazio interstiziale alveolare,
o cicatrici dello spazio interstiziale.
Le consolidazioni sono presenti nella polmonite
o atelettasia densa,
una volta che il polmone è stato completamente disaerato,
facendolo sembrare un organo solido.
D sta per ecografia diaframmatica.
E questo è un campo in crescita
dove possiamo capire il muscolo principale della respirazione,
e possiamo dire se questo sia una parte della causa
dell'insufficienza respiratoria di qualcuno.
La E sta per versamenti pleurici.
E si può vedere il liquido libero qui.
La F sta per tubi di alimentazione, con l'idea che abbiamo la possibilità di
di vedere se il tubo di alimentazione
sta percorrendo la trachea o attraverso l'esofago.
Qui possiamo vedere anche le corde vocali,
se sta pensando di valutarle,
ma si tratta di una competenza più avanzata.
G sta per svuotamento gastrico.
Nell'era degli inibitori del GLP-1,
è davvero importante capire
se i nostri pazienti hanno ancora lo stomaco pieno
prima dell'intubazione,
o se lo stomaco pieno
potrebbe compromettere la loro l'escursione respiratoria.
E poi, proprio come la mia figlia più piccola,
salteremo alcune lettere dell'alfabeto.
Salteremo alla S, dove arriveremo allo scorrimento dei polmoni,
che ci permette di escludere il pneumotorace.
T per un ispessimento della pleura,
che è più presente in stati infiammatori e infettivi,
e permette di differenziare dal riempimento alveolare
del sovraccarico di volume cardiogeno.
E Z per le linee Zed,
tornando all'ideatore francese
dell'alfabeto dell'ecografia polmonare,
che sono presenti nei polmoni sani,
non necessariamente un segno di patologia,
ma escludono il pneumotorace.
Ottimo.
Ora, analizziamo alcune delle applicazioni dell'ecografia polmonare
che sono presenti per ogni specialità,
non specifiche per l'assistenza critica.
Quando si tratta di ecografia polmonare ecografia polmonare per l'ipossiemia,
lo studio originale che Lichtenstein ha pubblicato
era il Protocollo BLUE.
E ciò che fa è, in pratica ha detto: "Ehi,
Non utilizzerò alcuna informazione clinica,
oltre all'ecografia polmonare,
per un gruppo di pazienti ipossiemici,
e dirle qual è la loro causa dell'ipossiemia".
Voglio mettere un piccolo avvertimento qui. Per favore, non lo faccia.
Utilizzi sempre le informazioni cliniche
che ha a disposizione,
esame fisico e anamnesi, esami di laboratorio,
quando (ride) si cerca di capire la causa
dell'insufficienza respiratoria nel suo paziente.
Ma evidenzierò il modo in cui è stato utilizzato.
La prima domanda che ha posto è,
"Ehi, è presente lo scivolamento dei polmoni?"
E può guardare questa clip,
dove evidenzio il luccichio,
scintillante dell'ecografia polmonare.
E si può dire: "Sì, l'ecografia polmonare polmonare è presente".
Scendiamo lungo questo canale.
Come promemoria,
questo è l'aspetto di uno scivolamento polmonare non presente polmonare non presente
in un paziente che ha avuto uno pneumotorace.
Quindi, dato che sappiamo che l'ecografia polmonare l'ecografia polmonare è presente,
la prossima cosa da chiedere è,
c'è un profilo A diffuso o un profilo B diffuso?
E se guarda la stessa clip
che stavamo valutando prima,
si può vedere che ci sono delle linee B,
rispetto alle linee A evidenziate,
la freccia blu che indica la pleura,
la freccia nera è indica le linee A,
qui, e le linee B in quest'altra clip.
Quindi, in base alla clip che le ho appena mostrato,
con uno scivolamento polmonare presente e un profilo di linea B diffuso,
diremmo
che questo paziente molto probabilmente ha un edema polmonare.
La cosa che voglio buttare lì è,
se si guarda a questo algoritmo,
può vedere che ci sono molti modi diversi
per arrivare alla polmonite.
Ed è utile pensare alla polmonite
perché è una causa causa di insufficienza respiratoria.
Abbiamo molti risultati diversi risultati nell'ecografia polmonare.
che sono presenti nella polmonite,
broncogrammi ad aria, che sono il risultato più specifico,
un'area focale di linee B, una versamento para-consolidativo,
consolidamenti subpleurici, o pleura ispessita,
e consolidamenti, francamente, essendo un segno di polmonite.
Quindi, se pensiamo all'algoritmo BLUE,
possiamo vedere che ci sono diversi percorsi
che terminano con la polmonite come diagnosi finale,
se si tratta di un profilo A,
con un'area focale di linee B alla base,
o se si tratta di una miscela di linee A,
linee B e consolidamenti,
o se si tratta di un polmone assente che scivola,
con linee B praticamente ovunque.
Quindi vogliamo pensare, "È un test utile?"
E quando guardiamo i risultati
dell'articolo originale di Lichtenstein,
possono sembrare incredibili.
Guardi quanto è alta la precisione tra queste sensibilità
e specificità.
Offrirò che si tratta di una coorte selezionata
che non includeva pazienti con fibrosi polmonare,
post-trapianto, niente del genere.
Detto questo, quando ci chiediamo specificamente
su alcuni di questi gruppi diagnostici,
come l'edema polmonare cardiogeno,
meta-analisi di migliaia di pazienti continuano
a mostrare una sensibilità o una specificità straordinariamente sensibilità o specificità,
soprattutto se paragonato all'accuratezza diagnostica
della radiografia del torace o dell'esame fisico.
Allo stesso modo, la polmonite, che aveva una sensibilità
e specificità nello studio Lichtenstein dell'89 e del 94%,
ha avuto un seguito nella meta-analisi
per avere prestazioni diagnostiche simili,
molto meglio di quello che otterrà
da una radiografia del torace o dall'auscultazione.
Sapendo che, sapendo che questo
è una modalità diagnostica utile,
pensiamo ai modi che è già stato utilizzato.
E questo è uno studio in cui abbiamo detto,
"Ehi, se abbiamo una lunga ultrasuoni e un pulsossimetro,
abbiamo davvero bisogno della radiografia del torace
e ABG che usiamo per diagnosticare l'ARDS?".
C'è una serie più generale di come fare questo
per il cardiologo, al fine di aiutarli a comprenderlo.
E possiamo andare oltre la semplice ARDS e il sovraccarico di volume,
per iniziare a studiare come applicare questo metodo in modo esteso,
al punto da poter pensare,
"È una TAC portatile?".
invece di pensare a questo come una radiografia del torace portatile.
Possiamo applicarlo ai nostri pazienti
con malattia polmonare infiammatoria,
e pensare a un modo rapido nella clinica
per rilevare l'efficacia delle terapie immunosoppressive.
E questo ha iniziato a crescere.
E abbiamo potuto vedere, anno dopo anno,
il numero di pubblicazioni che riguardano le applicazioni
per l'ecografia polmonare è stato in crescita, fino al 2019.
Poi è arrivata la pandemia COVID.
POCUS in generale, non lunga ultrasuoni in particolare,
ma in tutto il mondo, prospera in un un ambiente con risorse limitate,
se questa risorsa limitata è il tempo,
apparecchiature radiologiche, spazio o fornitori.
E fin dall'inizio, ricevevamo descrizioni
di come l'ecografia polmonare si presentava nei pazienti
con coronavirus e ARDS indotta da coronavirus.
Abbiamo parlato di come integrare questo aspetto.
E la dottoressa Resa Lewiss
e altri hanno creato un articolo che descrive
che POCUS stava vivendo il suo momento nel 2020.
Sta diventando lo standard di cura nelle unità di terapia intensiva.
E il modello di ecografia polmonare ecografia polmonare è stato utilizzato
per aiutarci a differenziare alcune delle domande
che avevamo prima.
Si tratta di ARDS?
Si tratta di sovraccarico di volume? Si tratta di entrambe le cose?
E quindi questa è stata un'esplosione di ricerca.
E l'ho messo tra virgolette, perché mentre alcuni
di questi sono davvero utili rapporti di casi clinici,
e alcuni di questi
sono aneddoti di ecografia polmonare aneddoti di ecografia polmonare,
il numero di articoli di ricerca è raddoppiato in un solo anno.
E vogliamo davvero pensare a questo
come qualcosa che dovrebbe entusiasmarci,
ma anche qualcosa che dovremmo studiare
con lo stesso livello di rigore
che con qualsiasi altra modalità diagnostica,
perché se pensiamo ai modelli di ecografia polmonare
che sono stati descritti nell'ARDS COVID,
sono gli stessi che sono stati descritti
in quasi tutte le forme di ARDS,
che sia virale o batterica.
Al di fuori dell'ARDS,
l'ecografia polmonare viene utilizzata nei pazienti
con malattia renale in fase terminale,
perché sappiamo che il sovraccarico di volume
è una parte fondamentale della loro cura.
E siamo riusciti a fare uno studio,
dimostrando che il numero di zone da scansionare
influisce sulla sua precisione,
e che il numero di linee B per zona può predire
se quel paziente finirà finirà in ospedale
o morto alla fine dei 30 giorni.
Abbiamo anche iniziato a pensare a,
se possiamo utilizzare l'ecografia polmonare per prevedere
se un paziente andrà bene
se ha una malattia renale allo stadio finale
e segni di sovraccarico di volume?
Questa raccolta di ricerca è arrivata al punto
dove l'American College dei Medici ha fatto una revisione
di tutte le prove,
e mettere in pratica l'uso appropriato del POCUS.
per i pazienti con insufficienza respiratoria acuta insufficienza respiratoria
nelle loro linee guida raccomandate.
E si può notare che sono stati in grado di dire,
"Il POCUS aumenta la nostra capacità clinica,
si aggiunge all'esame fisico e all'anamnesi".
Quindi questo è più in generale come utilizziamo l'ecografia polmonare.
Ma voglio parlare della mia area preferita, che è la terapia intensiva.
Quindi, come lo usiamo nei pazienti in condizioni critiche?
E una delle cose che possiamo possiamo fare è dire,
"Ehi, i nostri pazienti sono malati e complessi.
E spesso, una radiografia del torace
non ci fornisce informazioni sufficienti".
E così un confronto diretto
dell'ecografia polmonare con la radiografia del torace,
con la TAC come nostro gold standard,
ci mostra non solo che l'ecografia è più accurata
rispetto alla radiografia del torace, con TAC come gold standard,
ma anche dove i punti che l'ecografia polmonare
cadrà saranno.
E in particolare sto parlando se ha delle aree
di polmone bolloso periferico,
che bloccherà la sua capacità di vedere qualcosa
che è più profondo e più anteriore.
Oppure se ha una massa che ha circondato
da tessuto polmonare normale,
L'ecografia non lo vedrà, mentre la TAC sì.
Oppure se ha una polmonite
che si nasconde dietro una bolla gastrica,
come nel caso di quest'ultima fetta di TAC,
allora avrà un falso negativo nell'ecografia polmonare.
Questo tipo di affinamento della precisione diagnostica specifica
dei nostri pazienti è incredibilmente utile
per sapere come usare l'ecografia polmonare ecografia polmonare in terapia intensiva.
Oltre a questo, una delle domande più difficili
che a volte mi trovo ad affrontare è,
questa opacità su una radiografia del torace radiografia infettiva
o semplicemente una questione di paziente in posizione supina per troppo tempo
e di avere un'atelettasia?
E questo studio ha detto, "Ehi, possiamo usare un paio di
di risultati diversi per differenziare questo?".
E qui può vedere un esempio di paziente
con un broncogramma con errore dinamico,
che hanno scoperto essere altamente specifico per la polmonite
rispetto all'atelettasia,
con una specificità del 99% nella loro analisi.
Hanno anche aggiunto il Color Doppler di questi pazienti.
per vedere se si potevano segni di iperemia
nel paziente infetto
rispetto al normale flusso sanguigno nel nel paziente atelettatico.
L'altra cosa che si presenta frequentemente in terapia intensiva è,
questo paziente
ha una nuova polmonite associata al ventilatore?
E mentre possiamo farlo con i loro standard esistenti,
utilizzando la radiografia del torace che mostra una nuova opacità,
aumento o cambiamento del carattere dell'espettorato,
e altri valori di laboratorio,
l'utilizzo dell'ecografia polmonare può aiutare a a renderla più accurata.
E questo era un bel protocollo, in cui si diceva,
"Ehi, vogliamo sospettare polmonite associata al ventilatore
se presentano uno di questi risultati,
allora faremo un'ecografia,
e faremo dei punti la nostra ecografia per fare un punteggio,
e prenderemo la combinazione di indicatori clinici
e indicatori grafici a ultrasuoni".
E hanno dimostrato che questo è altamente accurato
per la diagnosi clinica
di polmonite associata al ventilatore.
Un'altra domanda che sorge è,
si tratta di una semplice effusione causata dal sovraccarico di volume,
o si tratta di un'effusione che sta diventando uno spazio infetto
che dobbiamo pensare di drenare?
E quindi è qui che abbiamo guardato,
i risultati degli ultrasuoni possono differenziare la transudativa
dalle fusioni pleuriche essudative?
E quello che abbiamo trovato è che il liquido anecoico
non aiuta a modificare la nostra probabilità post-test
di essere transudativo o essudativo.
Ma un fluido altamente ecografico, come si vede qui,
o uno spazio localizzato, come si vede qui,
sono molto utili per aiutarci a capire
se questo spazio è infetto o meno.
Al di là della semplice diagnosi se pensiamo o meno
che uno spazio fluido intorno polmone sia infetto o meno,
dobbiamo utilizzare l'artrocentesi ecoguidata.
E se si tratta solo di marcare uno spazio
e assicurarsi che non ci siano non ci siano vasi sanguigni, come si vede qui,
o in questo nuovo protocollo proposto nel "POCUS Journal".
stiamo pensando a un approccio standardizzato
per la visualizzazione dei vasi sanguigni sopra e sotto lo spazio
in cui stiamo pensando di mettere il nostro ago,
per capire
se il nostro paziente ha una anatomia vascolare insolita
che lo metterebbe a rischio,
come si è visto con questa arteriosa
che in qualche modo si trova proprio al centro dello spazio costale?
Possiamo anche pensare di utilizzare POCUS
per soddisfare i nostri criteri diagnostici per l'ARDS.
Questo è stato originariamente descritto in quello che è noto come
come la modifica di Kigali dei criteri di Berlino per l'ARDS.
Ma nell'ultimo anno, sia l'American
e i gruppi europei hanno creato nuove definizioni
per la sindrome da distress respiratorio acuto sindrome da distress respiratorio acuto.
E può vedere nello specifico che si parla di ARDS
in un ambiente con risorse limitate,
dove è possibile utilizzare POCUS
invece della radiografia del torace o della TAC del torace
per soddisfare i criteri diagnostici di criteri diagnostici di imaging
di anomalie bilaterali.
Al di là della semplice diagnosi di diagnosi di ARDS, però,
possiamo utilizzare i sistemi di punteggio che sono stati proposti
per capire se le persone se le persone stanno migliorando o meno.
E quindi questo è il caso in cui si prendere una persona che ha l'ARDS,
e si esamina ogni zona,
e dice: "Questa zona zona ha un modello di linea A,
un modello con linee B discrete,
un modello con linee B confluenti. linee B, o consolidamenti?".
E lei dà loro dei punti,
aumentando man mano che si spostano da uno all'altro.
In base a questo numero di punti,
e alcuni, si può iniziare a capire un po',
non solo la gravità dei risultati di imaging della loro ARDS,
ma anche, le cose stanno migliorano o peggiorano?
Quindi, per esempio,
uno dei primi modi in cui hanno usato questo è stato quello di dire,
"Ehi, possiamo usare questo per guidare il reclutamento con la PEEP?".
E lo hanno fatto portando un paziente a zero PEEP,
o ZEEP, come si dice in gergo,
e poi aggiungendo PEEP
e vedere cosa è successo a i risultati dell'ecografia polmonare
per identificare le zone reclutabili del polmone.
Il protocollo qui è molto intelligente.
E sono riusciti a dimostrare che questo indicava quali parti
del polmone sarebbero state reclutabili
e quali parti non lo sarebbero state.
Quando l'hanno fatto, hanno avevano una correlazione molto stretta
con i loro volumi di espirazione.
L'altra terapia primaria per l'ARDS che sappiamo funziona
è il posizionamento prono per ARDS moderatamente grave.
Ma a volte ci chiediamo,
nei nostri pazienti che potrebbero essere un rischio più elevato di pronazione,
se si tratta di instabilità emodinamica
o per la vulnerabilità della pelle,
ci chiederemo se è probabile che
di trarre beneficio dal punto di vista dell'ossigenazione.
E quindi questo studio è stato in grado di mostrare
che se si osservano queste zone polmonari
e le valutiamo nello stesso modo in cui abbiamo fatto prima,
che si può prevedere un modello, più posteriore,
le zone con punteggio più alto sono i pazienti che hanno maggiori probabilità di
di avere una risposta al posizionamento in posizione prona.
E questa risposta si vede sia nella diagnostica per immagini
e potenzialmente nell'ossigenazione.
Voglio mettere un avvertimento qui
che insegno a tutti i miei apprendisti,
e cioè che i benefici del posizionamento in posizione prona
in termini di mortalità in ARDS non dipendono necessariamente
dal miglioramento dell'ossigenazione,
ma questo può essere utile quando stiamo cercando di
di elaborare un piano per la giornata.
Come ho detto prima, una delle domande principali che abbiamo
nei nostri pazienti critici è,
sono le anomalie di imaging che sto vedendo
da sovraccarico di volume,
o sono dovuti a un'ARDS progressiva,
cardiogeno o non cardiogeno edema polmonare?
Copetti et al. hanno cercato di rispondere a questa domanda
esaminando gruppi di pazienti che avevano un'ARDS nota.
e gruppi di pazienti che avevano edema polmonare acuto noto.
E quando l'hanno fatto,
hanno scoperto che le linee B erano presenti
per tutti questi pazienti.
Ma se si osserva da vicino la pleura,
si può vedere uno schema,
dove i pazienti con pazienti con edema polmonare
avevano linee B lisce,
e i pazienti con ARDS tendevano a
ad avere più comunemente alterazioni pleuriche.
Allo stesso modo, si può osservare lo scorrimento polmonare ridotto o assente,
e la presenza di consolidamenti o versamenti
come utili per differenziare i due gruppi.
Questo è stato convalidato in ulteriori studi di follow-up,
aiutandoci a capire l'utilità utilità di questa tecnologia.
Se ha identificato
che il paziente è sovraccarico di volume,
allora l'ecografia polmonare ha una nuova utilità,
che è, ehi, quanto congestione rimane?
Perché si può quantificare in un certo senso con le linee B
che non è possibile con la radiografia del torace.
E quindi, quando si guarda a questo,
hanno esaminato i pazienti che avevano più di 15 linee B,
e hanno detto: "Wow,
questo predice davvero la sopravvivenza senza eventi
dei pazienti con insufficienza cardiaca quando vengono dimessi".
Questi sono i modi
in cui l'ecografia polmonare viene attualmente utilizzata.
Voglio parlare ora un po' di
di dove vedo il futuro dell'ecografia polmonare.
E uno dei primi posti è l'ampliamento delle indicazioni.
Stiamo imparando sempre di più
sul modo in cui l'ecografia polmonare presenta
in diverse eziologie patologiche.
Quindi, per esempio, la PE,
che in genere viene descritta come avere i polmoni puliti,
possono in realtà avere dei piccoli micro-consolidazioni.
E si può osservare il flusso sanguigno al loro interno
per dire: "Ehi,
è dovuto a un'eziologia infettiva eziologia infiammatoria,
o è perché un coagulo impedisce al sangue
di arrivare a quella parte del polmone?".
E poi c'è questa idea
che si potrebbe usare il contrasto degli ultrasuoni
per vedere effettivamente il sangue all'interno del polmone
e capire dove nel polmone
non riceve il flusso sanguigno.
Oltre a questo, mi piace l'idea
che l'ecografia polmonare sia facile da fare,
e quindi non dovrebbe essere limitata
solo all'unità di terapia intensiva.
Gli specializzandi in ostetricia e ginecologia gli specializzandi stanno imparando
come fare per aiutare cercare il pericardio
e cardiomiopatia post-partum.
Stanno cercando embolia di liquido amniotico.
Il gruppo di Medicina di Famiglia ha detto
nelle loro linee guida ACGME che questo dovrebbe essere una parte
di ogni medico di cure primarie formazione dei medici di base.
E quando si tratta di ecografia polmonare intraoperatoria,
ci sono diversi modi che si possono applicare
mentre il paziente è sul tavolo operatorio.
E poi dopo,
si possono osservare i loro risultati dell'ecografia polmonare
per vedere se è possibile prevedere chi sta per
ad avere un decorso post-operatorio più complesso decorso post-operatorio più complesso.
Non solo limitando questo
all'area del reparto di terapia intensiva,
possiamo pensare di non limitarlo solo
agli scanner medici.
Possiamo vedere che le App stanno iniziando a farlo.
E i terapisti respiratori a livello globale hanno iniziato
ad essere coinvolti nella ricerca sulle applicazioni
dell'ecografia polmonare eseguita dai medici radiologi.
Gli infermieri hanno utilizzato l'ecografia polmonare...
per fare diagnosi di polmonite in pazienti dispnoici
e per aiutare il triage al Pronto Soccorso.
E poi se sto cercando di pensare
su dove sia il miglior ritorno finanziario ritorno sull'investimento
con la prevalenza dell'insufficienza cardiaca,
bisogna capire se sto facendo progressi
e se sto portando il mio paziente al il loro stato di volume ideale
il più rapidamente possibile.
E questo è dimostrato in studi in cui cerchiamo di
di insegnare ai team di medicina interna ad utilizzare l'ecografia polmonare.
per guidare il loro obiettivo diuretico,
per decidere quando un paziente è pronto per la dimissione,
o per decidere
se un paziente sarà sarà riammesso.
Come ho detto prima, l'ecografia polmonare è uno studio di artefatti.
E quindi stiamo imparando a affinare la nostra tecnica
per assicurarci che
che questi artefatti siano il più possibile visibili.
E questo potrebbe significare cambiare la profondità, il guadagno,
quali preset avvengono nella parte posteriore,
e dove impostiamo la nostra zona di messa a fuoco.
Abbiamo anche l'idea
che le tradizionali zone di ecografia polmonare
non sono necessariamente le le uniche zone di interesse,
e forse dovremmo solo spazzare il torace,
comprendendo dall'alto verso il basso,
e coprendo una superficie molto più ampia,
per ottenere un quadro generale migliore.
Quando si tratta dei casi più avanzati,
se si dispone già di un trasduttore transesofageo all'interno
di un paziente per guardare il suo cuore,
si possono anche osservare i polmoni.
E questo è descritto
in un paio di casi riportati in "CHEST".
dove sono stati in grado di dimostrare che facendo così,
hanno potuto identificare una PE
o un paziente con atelettasia refrattaria
mentre si trova nella suite TEE.
E poi siamo stati bloccati
con questa sonda portatile per molto tempo, e la adoro,
ma ci sono sempre più scienziati che lavorano sull'idea
che metteremo gli gli ultrasuoni ovunque ne abbiamo bisogno
e possiamo lasciarlo lì,
per capire, nel tempo,
cosa sta accadendo sotto quella macchia di ultrasuoni.
Fuori dall'ospedale, siamo stati in grado di mostrare
che è possibile effettuare l'ecografia polmonare ecografia polmonare durante le visite a domicilio
e rispondere a importanti domande cliniche domande cliniche in un paziente
che non può essere spostato su una radiografia del torace,
o che non possono essere sottoposti a un prelievo di sangue con facilità.
E si può utilizzare per adattare le terapie
nel paziente ricoverato a casa.
E se diciamo che non abbiamo bisogno di bisogno di essere in ospedale,
e diciamo che non abbiamo bisogno di medici per farlo,
allora il passo successivo è, possiamo far sì che i nostri pazienti
a fare l'ecografia polmonare su se stessi?
E la risposta è probabilmente sì,
come un numero crescente di serie di casi hanno dimostrato.
Quindi, per concludere, solo per pensare a ciò che voglio che lei
che porti via dalla conferenza di oggi,
abbiamo rivisto brevemente l'ecografia polmonare.
L'ho detto prima e lo ripeto,
questa è una delle applicazioni più facili applicazioni per POCUS.
Abbiamo un alfabeto che ci aiuta a guidarci,
e funziona per tutti i tipi di patologie polmonari diverse.
Per quanto riguarda il modo in cui lo usiamo,
stiamo iniziando a capire per quasi tutto,
è meglio di una radiografia del torace,
e si possono vedere molte patologie diverse,
non solo il nostro tradizionale sovraccarico di volume rispetto alla BPCO.
E sta diventando una parte delle linee guida generali
per le società di specialità e nazionali.
In assistenza critica, in particolare,
possiamo usarlo per fare diagnosi,
e possiamo usarlo per prevedere risposta alle terapie
che utilizziamo per i nostri pazienti.
E in futuro,
avremo l'applicazione di questo applicato al di fuori dell'unità di terapia intensiva,
fuori dall'ospedale,
utilizzati da fornitori non medici
e dai pazienti stessi,
rompere i confini
su come questa tecnologia può essere applicata.
Grazie mille.
Per concludere, l'ecografia polmonare sta crescendo in popolarità.
La base di prove sta esplodendo.
Nell'assistenza critica, la nostra capacità
di rilevare la polmonite associata al ventilatore polmonite associata al ventilatore, pneumotorace,
e modificare la gestione dell'ARDS. è incredibilmente emozionante.
E il futuro dell'ecografia polmonare
incorporerà molte nuove tecniche.
Ecco alcune citazioni.
Questo è stato un po' un vortice di revisione delle prove.
Grazie mille.
Sono entusiasta di parlare con di domande.
- Va bene, grazie mille, Cameron. La facciamo smontare qui.
Bene, questa era la nostra presentazione.
Ora abbiamo tempo per le domande e risposte.
Quindi, se ha delle domande,
può inserirle nella casella Q&A
nella parte inferiore o laterale dello schermo.
Cameron, grazie mille per essere qui con noi.
Vediamo, sembra che abbiamo un paio di
di domande.
Vediamo, può parlare un un po' di più sulla formazione
e l'implementazione del POCUS polmonare?
- Sì, questa è una delle cose
che mi entusiasma molto dell'ecografia polmonare.
Voglio dire, ho detto che dobbiamo dobbiamo confrontare l'ecografia polmonare con l'ecografia di un altro paziente.
da studenti di medicina, con un'ora di formazione,
agli ultrasuoni effettuati da persone che hanno usato gli ultrasuoni
per 10 anni.
E la loro capacità di contare linee B è praticamente la stessa.
La parte più eccitante è,
quando si può ottenere il tipo di precisione
che Lichtenstein ha offerto nei suoi documenti,
o dove si può dire che si è più precisi
di una radiografia del torace per la polmonite?
E le dirò, il numero è ancora inferiore a 20 scansioni,
dopo diversi documenti che hanno esaminato questo aspetto.
E questo è un numero per chiunque.
Possiamo integrare questo nella formazione della scuola di medicina,
possiamo integrare nella formazione della scuola dx.
Possiamo integrarlo nella specializzazione.
E, sa,
il mio luogo preferito per con questo è la residenza,
perché se riesce a far sì che le persone
a cambiare i loro algoritmi clinici algoritmi diagnostici clinici
e integrare gli ultrasuoni,
come raccomandato dal Collegio Americano dei Medici,
invece di dire: "Userò utilizzerò solo gli ultrasuoni",
userò qualcos'altro".
allora aumentiamo la nostra accuratezza diagnostica.
E questo significa che otteniamo la risposta giusta più velocemente.
Sa, mi piace scherzare che quando un paziente,
un paziente tipico che arriva,
che ha una storia di insufficienza cardiaca e BPCO
e sovraccarico di volume e malattie delle vie aeree,
e potrebbe avere una polmonite,
e sta cercando di capire cosa fare,
che quasi sempre finiamo di somministrare loro degli steroidi
e diuretici e antibiotici.
E speriamo che tutto tutto si risolva con il lavaggio.
E di solito è così.
Ma il profilo degli effetti collaterali di tutte queste cose significa
che non siamo eleganti come elegante come avremmo potuto.
Ed è qui che l'ecografia polmonare può fare la differenza.
Può solo permetterci di spingere in un modo o nell'altro
per dire: "Ehi, sai cosa?
Vedo linee B diffuse.
Faremo la diuresi prima di fare gli steroidi".
Che altrimenti combatteremmo l'un l'altro altrimenti,
oppure: "Cavolo, finalmente possiamo vedere questa polmonite focale.
Possiamo concentrarci sugli antibiotici.
Non dobbiamo preoccuparci di diuresi di questo paziente,
che potrebbe diventare settico".
Quindi, per me, la questione della formazione è davvero una questione di,
come integrare al meglio questo nei paradigmi di formazione
che esistono per le diverse professioni,
in modo da poter far sì che le persone a iniziare a utilizzare questo
in un momento in cui è importante, rispetto
quando hanno già sviluppato i propri protocolli,
e stiamo cercando di convincerli a cambiare qualcosa.
Non so se questo è ciò che sperava, Chris.
- Sì, è stato fantastico.
Sì, ne abbiamo un altro paio qui.
Possiamo usare questo per estubazione della trachea?
- Sì, quindi credo che questa domanda chieda di,
possiamo usarlo per vedere l'edema tracheale?
La risposta è forse.
Non conosco studi che abbiano esaminato questo aspetto.
E la sfida è che le vie aeree
è davvero difficile da visualizzare perché c'è aria all'interno.
E il luogo specifico in cui si dovrebbe cercare l'edema,
c'è il palloncino del tubo endotracheale.
E questo rende la cosa un po' complicata.
Ora, se sta chiedendo dell'estubazione estubazione in generale,
questo paziente è pronto?
Questo è stato studiato un po' di più.
E quindi se il motivo dell'intubazione era..,
per esempio, un sovraccarico di volume,
poi perché le linee B scompaiono in tempo reale
quando si diuresi qualcuno, la risposta è sì.
E il numero di linee B
può prevedere la loro probabilità di reintubazione.
Per quanto mi riguarda, sarò onesto, non conto le linee B
e decidere se se estubare o meno qualcuno,
ma guardo e vedo,
"Ehi, amico, ci sono ancora molte linee B.
Sarò molto aggressivo con la mia diuresi
prima dell'estubazione e Penserò a..,
'È questo il paziente che estubare a pressione positiva,
alla BiPAP o alla CPAP,
piuttosto che estubare ad ad alto flusso o a una cannula nasale?".
E quindi, di nuovo, pensando a questo non come una cosa sola,
ma solo per darci informazioni
sull'intero spazio alveolare spazio interstiziale alveolare,
e lasciare che questo guidare le nostre decisioni.
Separati dall'ecografia parenchimale,
esiste un corpo di letteratura,
e devo scrivere una recensione su questo,
sull'opportunità o meno di utilizzare l'ecografia diaframmatica
per decidere chi andrà bene dopo l'estubazione.
E l'escursione diaframmatica,
la risposta è quasi certamente no.
Quando qualcuno è sottoposto a ventilazione meccanica,
è guidato dal ventilatore.
E l'ispessimento diaframmatico, la risposta è forse.
Prevede la reintubazione,
prevede la debolezza dopo l'estubazione.
La sfida con questo è è davvero fattibile solo
quando si utilizzano impostazioni di ventilazione minime.
Dovrebbero essere in supporto a bassissima pressione
per avere un significativo ispessimento diaframmatico.
E questa è un'abilità di livello superiore.
Ci vuole tempo per ottenere queste tipo di misurazioni millimetriche
per diventare davvero bravi,
rispetto al semplice conteggio delle linee B,
alla ricerca di modelli di linee A, linee B, consolidamenti.
Ma se si diventa bravi a l'ecografia diaframmatica,
soprattutto se lavora in un centro trapianti
o in un centro di cardiochirurgia,
dove si vedono molte persone che hanno un potenziale
per danni ai loro nervi frenici
o dei nervi intercostali,
allora questo può essere davvero utile.
Può dire: "Oh, cavolo,
questa persona ha una paralisi diaframmatica.
Penseremo alla tracheostomia precoce,
se tutto va in quella direzione,
rispetto alla tracheostomia tardiva".
oppure: "Forse dobbiamo pensare di estubare a destra
alla ventilazione a pressione positiva,
perché stiamo anticipando
che avranno hanno un diaframma più debole
e un tempo di recupero più lungo".
Quindi sì, lo uso per l'estubazione,
ma faccio domande specifiche,
e penso all'ottimizzazione del paziente
in base all'ecografia polmonare. prima dell'estubazione.
Nel paziente giusto, penso che,
"Il loro diaframma è così debole che voglio pensare
alle manovre di salvataggio prima di tirare il tubo?".
- Fantastico.
E la prossima domanda che abbiamo,
ritiene che gli ultrasuoni stiano sostituisce l'ecocardiogramma?
- Sì, voglio dire, questa è una domanda interessante.
Vorrei analizzare questo un po'.
Credo che la vera domanda sia,
l'ecografia point-of-care sostituirà la cardiologia?
e l'ecografia eseguita da un cardio-sonografo ecocardiogramma?
E poi questo è un luogo
dove i feudi delle persone vengono messi in discussione a volte.
E ho sentito e visto reparti di cardiologia
che sono molto difensivi di questo, per buone ragioni.
Vogliono assicurarsi
che le informazioni fornite
degli ultrasuoni del cuore fornisce buone informazioni
e non informazioni negative,
perché una cattiva informazione è peggiore di nessuna informazione.
E, perbacco, preferirebbero che li chiamasse
a qualsiasi ora del giorno o della notte
piuttosto che provare a farlo da solo e ottenere informazioni sbagliate.
Quindi mi piace differenziare le due cose.
Allo stesso modo in cui una TAC eseguita in radiologia
è migliore se si conosce la domanda clinica che viene posta,
ma in realtà è un: "Ehi, dimmi tutto quello che vedi".
Voglio guardare dall'alto verso il basso.
E voglio diffondere l'esame in base a un tempo protocollato
e la fetta e lo spessore". e cose del genere.
E un ecocardiogramma completo, eseguito dal reparto di cardiologia,
allo stesso modo è un,
"Valuterò il cuore da 20 punti di vista diversi
e mi assicurerò di interrogare interrogare ogni singola valvola,
di interrogare ogni singola portata,
ogni singola dimensione della camera interrogata".
Questo è uno studio più ampio.
Mentre un'ecografia ecografia del cuore
sta davvero dicendo,
"Ho delle domande cliniche domande cliniche a cui vorrei rispondere.
Questo paziente è in stato di shock
a causa della diminuzione della frazione di eiezione,
a causa di un versamento pericardico,
a causa di un'insufficienza del del ventricolo destro?".
E allo stesso modo, penso all'ecografia polmonare...
come se fornisse queste risposte discrete.
Ora, se la domanda fosse,
l'ecografia polmonare sta sostituendo l'ecografia cardiaca? l'ecografia cardiaca,
poi arriviamo alla mia cosa preferita,
e cioè che nessuna di queste cose dovrebbe essere fatta in modo isolato.
Dovremmo fare tutte queste cose insieme.
Tutti coloro che vogliono fare una domanda
sull'insufficienza respiratoria o sullo shock,
o qualsiasi cosa possa essere, dovrebbe guardare il cuore,
i polmoni, le vene profonde della gamba,
al fine di mettere insieme conoscenza possibile.
E con ognuno di questi esami,
vengono poste domande specifiche.
Perché se la sua domanda è: "Ehi,
questa persona ha edema polmonare cardiogeno?".
Si è scoperto che l'ecografia polmonare
è superiore all'ecocardiogramma per rispondere a questa domanda.
Se la domanda è: "Qual è pressione del cuneo di qualcuno?".
L'ecografia polmonare e l'ecografia cardiaca ecografia polmonare e cardiaca sono come
ad avvicinarsi quando si guarda alle prestazioni di questo.
Non c'è niente di meglio di un cuore, ovviamente.
Ma l'idea è che un test molto più semplice
può dire molto nel paziente giusto.
Quindi quando faccio un'ecografia polmonare
di qualcuno che so che ha un'insufficienza cardiaca,
e sono preoccupato per il suo stato di volume,
e vedo molte linee B,
Non ho bisogno di fare misurazioni diastoliche molto complesse misurazioni diastole
delle pressioni in ogni camera del cuore
per poter dire: "Oh, questo è un sovraccarico di volume".
Ora, se ho il tempo di farlo,
perché non si tratta di un'emergenza clinica, perbacco,
che le informazioni aggiuntive
può aumentare la mia fiducia diagnostica sicurezza diagnostica e consentirmi di evitare,
di nuovo, quelle terapie non necessarie
che hanno effetti collaterali aggiuntivi.
Spero di aver raggiunto il tipo di carne
della domanda che sta ponendo,
se questo sostituisce o meno sostituire l'ecocardiogramma.
Di nuovo, se dovessi riassumere questo,
direi che il POCUS del cuore non sostituisce l'ecocardiogramma,
lo aumenta nel giusto contesto clinico,
ci permette di decidere chi ha bisogno di un'eco completa.
E l'ecografia polmonare point-of-care,
Non credo che stia sostituendo l'ecografia cardiaca,
ma perbacco, risponde meglio alcune delle domande
che a volte poniamo all'ecografia cardiaca,
pensando che risponderà per noi.
- Fantastico. Abbiamo un altro paio di domande.
E solo un promemoria per tutti,
può inserire le sue domande con la casella Q&A in basso
o sul lato dello schermo per il dottor Baston.
Vediamo, la prossima domanda è,
come si integra l'ecografia polmonare l'ecografia polmonare con altri esami POCUS?
- Oh, fantastico.
Questo si discosta bene da quello che di cui stavo parlando,
l'idea che quando stiamo un'ecografia polmonare
in terapia intensiva, stiamo cercando di decidere
quale sia la fonte di insufficienza respiratoria.
E abbiamo parlato molto delle prove
che ci permettono di farlo,
ma pensi a quanto sia più potente se posso dire,
"Bene, c'è una tonnellata di linee B".
Sto cercando di capire
se sono cardiogeni o non cardiogeni.
E forse ho un po' di quell'ispessimento pleurico,
forse ho un po' di il riconoscimento del modello
che mi permette di spingere in un senso o nell'altro.
Ma poi guardo il loro cuore,
e hanno una camera di dimensioni ridotte,
ventricolo sinistro iperdinamico, atrio sinistro piccolo, IVC piccola,
e poi vado,
"Oh, probabilmente si tratta di edema polmonare non cardiogeno".
Inizio a pensare a emorragia alveolare diffusa,
Inizio a pensare all'ARDS
nel contesto di sepsi o pancreatite,
o qualsiasi altra cosa del genere.
E poi posso fare la stessa cosa
quando penso all'ecografia ecografia venosa profonda.
Quindi posso fare un'ecografia di tutti i polmoni,
e dirò: "Oh, linee A dritte,
questo sarà probabilmente una patologia delle vie aeree".
o, insomma, pensando a polmoni normali, alla BPCO, all'asma.
E poi penso a DVT/PE come un altro modo potenziale
per ottenere linee A in un paziente che ha un'insufficienza respiratoria.
E poi è qui che Aggiungo una scansione venosa profonda.
E all'improvviso,
Ho modificato un po' la mia probabilità probabilità un po'.
Ora, se non trovo una trombosi venosa profonda,
non significa che la PE sia fuori discussione,
ma caspita, se ne trovo una,
e ho i polmoni liberi e insufficienza respiratoria,
e tachicardia, allora sto comincio a pensare davvero alla PE.
E se ne ho l'opportunità, allora
di guardare il cuore destro e vedere,
"Oh, amico, il cuore destro è dilatato.
Questo significa qualcosa".
Ancora una volta, un cuore destro piccolo non esclude un PE piccolo,
ma ho iniziato a mettere una vista multi-finestra
di ciò che potrebbe causare l'insufficienza respiratoria di qualcuno.
Quindi per me, allo stesso modo che saremmo sorpresi
se qualcuno entrasse con uno stetoscopio,
ascoltasse un paio di punti sul petto di qualcuno,
non ha ascoltato i suoni del cuore,
non hanno esaminato la ricarica capillare,
non abbiamo cercato la modellazione sulle gambe,
e ha detto di aver fatto un esame completo,
Penso che questo debba essere integrato
con tutti gli altri posti che possiamo mettere la sonda
che sono allineati con la indagine diagnostica
che eseguiremo.
L'unione delle due cose ci dà più potenza.
E questo è stato dimostrato, c'è uno studio pubblicato su "CHEST".
in cui hanno effettivamente hanno confrontato la sola eco
rispetto all'eco con ecografia polmonare,
e hanno dimostrato che la accuratezza diagnostica era migliore
quando si avevano due finestre nel corpo rispetto ad una sola,
il che non è affatto sorprendente.
- Fantastico.
La prossima domanda è,
utilizza il POCUS per aiutarla a identificare il sito giusto
per inserire un tubo toracico nel pneumotorace?
Per esempio, a che distanza dall'area del punto di scorrimento
sceglie per il tubo toracico?
- Questa è una grande domanda.
Quindi, risposta breve: sì.
Faccio tutti i miei tubi toracici con guida ecografica,
in assenza di arresto cardiaco,
e questa è un'emergenza,
dove non ho il tempo di aspettare la macchina
che entri nella stanza.
Ma se sono lì, e ho ho la macchina, allora sì.
E quindi si divide in,
"Ho il tempo di controllare per i vasi, sì o no?".
E poi ho tempo per vedere
se c'è un polmone che scivola nel posto,
nei ragionevoli obiettivi anatomici.
Quindi la prima cosa che farò è controllare e vedere
se riesco a vedere aree in cui polmone appare lo scivolamento,
e poi scompare,
il punto polmonare, come è descritto nella letteratura,
il punto in fondo del pneumotorace.
Questo mi fa capire che devo uno spazio costale al di sopra di quello
quando faccio il tubo toracico.
La seconda domanda era,
voglio fare un tubo toracico con tecnica Seldinger tecnica Seldinger per il tubo toracico,
o voglio fare una dissezione,
o un tubo toracico con tecnica aperta?
E nel mio studio li eseguo entrambi.
E in generale,
Penso che un tubo toracico con tecnica Seldinger tecnica del tubo toracico
sia un po' più elegante.
Inizialmente è un foro più piccolo, con i kit che abbiamo,
comportano un sito tubolare più piccolo per impostazione predefinita.
Quindi penso che sia meno disagio per il paziente,
un buco più piccolo da guarire in seguito.
Ma se non riesco a trovare quello spazio pieno nelle costole sopra
dove lo scorrimento dei polmoni appare e scompare,
allora probabilmente non mi sentirò sicuro a infilare un ago
per eseguire una tecnica Seldinger,
solo per paura di aver colpito i polmoni.
Credo che in questo caso,
la discrezione sia la parte migliore del valore,
Preferisco fare una tecnica e usare il mio dito,
e poter sentire che sono nello spazio pleurico,
prima di inserire il tubo.
Quindi la risposta breve alla alla sua domanda è sì,
Io uso gli ultrasuoni.
La risposta più lunga è,
ma se non riesco a trovare quello spazio sicuro,
una costola di spazio sopra dove c'è un cambiamento
tra lo scivolamento dei polmoni e lo scivolamento non lungo,
ma so che si tratta di pneumotorace,
allora inserirò comunque un tubo toracico.
Eseguirò una tecnica di dissezione
invece della tecnica Seldinger.
E poi, se sto facendo questo, e ho i 30 secondi,
allora passerò rapidamente a un trasduttore lineare
e metterò la preimpostazione vascolare
per assicurarsi che non ci sia che non ci sia una strana anatomia.
C'è un bellissimo studio in cui hanno esaminato gli angiogrammi TC
dei pazienti per vedere
quale percentuale ha queste anatomia vascolare davvero atipica
negli spazi intercostali.
E questo è un esame specifico,
invece che lo spazio sopra la spazio delle costole sia libero,
hanno dei vasi proprio nel bersaglio
di dove si andrebbe con un tubo toracico.
E ci sono alcuni fattori di rischio che aumentano, come l'età.
Se si tratta di un paziente molto più anziano,
Sicuramente cercare l'anatomia vascolare,
se ne avrò la possibilità,
dialisi o altre fonti di fistole,
perché avranno hanno questi strani vascolari,
percorsi tortuosi per le loro vene
che possono causare emorragie pericolose per la vita.
Quindi sì, quando ne ho la possibilità, uso gli ultrasuoni.
Se qualcuno sta attivamente ricevendo la rianimazione cardiopolmonare,
e pensiamo che un emotorace massiccio
o pneumotorace da tensione sia una causa,
poi decomprimo prima con un ago,
e poi entro con un tubo toracico sezionato,
con o senza ultrasuoni.
- Fantastico.
Bene, la prossima domanda è,
potrebbe parlare di alcuni insidie dell'utilizzo del POCUS polmonare?
- Oh, sì, è fantastico.
A Sam Brown piace molto scrivere questi articoli
sulle insidie del POCUS.
E ho imparato molto leggendo le sue cose.
E proprio come lei fa questo,
trova i luoghi in cui le cose non sono così pulite
come lo erano negli studi di Lichtenstein
o in altra letteratura.
Quindi una parte del problema è che tutti pensano,
"Oh, amico, questo è super facile.
Metterò la sonda,
Vedrò le linee A o le linee B".
Ma si scopre che l'angolo di intonazione
per il nuovo apprendente è una vera fonte di errore.
E quello che intendo dire è,
se è perpendicolare alla pelle,
questo non significa necessariamente
che sia perpendicolare alla pleura.
E deve essere perpendicolare alla pleura.
per colpire davvero le linee A,
a causa del rimbalzo avanti e indietro
tra la pelle e la pleura.
E rende le linee B molto più luminose.
Quindi, essendo perpendicolare alla pleura, la linea B è molto più luminosa.
potrebbe significare un po' più in basso
quando si è in alto,
e potrebbe significare che si sta allargando un po' medialmente.
quando è più laterale, guardando le diverse zone.
Quindi la prima cosa da fare è capire
che c'è un po' di abilità manuale nell'ecografia polmonare.
Di nuovo, questo è il motivo per cui ci vogliono da 10 a 20 scansioni
prima di ottenere davvero ottenere queste diagnosi.
Un'altra insidia è..,
ne abbiamo parlato nel Dave Tierney,
dove ha confrontato la radiografia del torace con l'ecografia polmonare,
con la TAC come gold standard, che è,
se si ha anche solo un sottile strato di pleura o di alveoli normali,
le onde sonore lo vedono.
Quindi si potrebbe avere un'immagine molto precoce,
polmonite bronchiale molto grave
che non si è ancora diffusa alla alla periferia dei polmoni,
e l'ecografia polmonare non la vedrà. non la vedrà, fino a quando non la vedrà.
Per me, l'aneddoto che evidenzia questo aspetto,
Una volta mi sono occupato di un paziente che è annegato.
E mentre facevo l'ecografia polmonare,
era una linea A diritta.
Erano venuti direttamente dal fiume all'ospedale,
e c'erano linee A ovunque, ed ero molto confuso.
E poi 45 minuti dopo, c'erano linee B ovunque,
perché questo è il tempo che il fluido ha impiegato
per arrivare fino alla periferia.
E ho fatto la scansione troppo presto.
Aveva riempito il loro albero respiratorio,
ma non aveva ancora riempito tutti gli alveoli distali.
E così ho avuto questo distinto falso positivo,
scusi, falso negativo,
dove ho visto un polmone normale,
quando chiaramente non era un polmone normale,
quando si guarda la radiografia del torace radiografia del torace o una normale TAC.
Quindi questo è quanto.
E poi, sa, la verità,
c'è il rasoio di Occam che dice,
"Una diagnosi unificante è la più probabile".
e poi c'è il "dictum" di Hickam. Hickam, che dice,
"Un paziente può avere tutte le diagnosi che desidera".
E lo vedo con l'ecografia polmonare, dove è come,
sì, alcune persone hanno un sovraccarico di volume
e un'esacerbazione della BPCO e una polmonite.
E l'ecografia polmonare mostrerà solo mostrerà quella
che è stratificato sopra.
E quindi il punto in cui l'ecografia polmonare polmonare può causare
cadere in un trabocchetto è se pensiamo che sia meglio
di tutti gli altri indicatori,
perché ci saranno altri indicatori
che ci sono più patologie
che si verificano simultaneamente.
Quindi, aggrappandosi alla comprensione
di quale direzione sarà l'errore errore,
vedremo delle linee B,
questo non significa
che qualcuno non ha un'esacerbazione della BPCO,
significa solo che hanno anche un'esacerbazione alveolare
o processo interstiziale.
E pensando a ciò che mostra il loro laboratorio,
cosa mostra la loro curva di febbre,
tutti questi altri elementi che utilizziamo clinicamente
per decidere quale sia la fonte di insufficienza respiratoria.
Soprattutto in terapia intensiva,
quando qualcuno inizialmente viene intubazione con un problema,
e poi ne presenta un altro,
oof, possiamo avere dei veri problemi.
Questo è il mio problema.
Queste sono alcune delle insidie dell'ecografia parenchimale.
Ho parlato un po' delle insidie
con l'ecografia diaframmatica,
con l'idea che, se si sta guardando
quando c'è qualcuno nel condotto,
potrebbe non vedere alcun ispessimento del diaframma.
E con i versamenti, le sfide che ho visto sono,
Ho visto persone sbagliare uno spazio gastrico
per un versamento pleurico quando è pieno di liquido.
E ho visto molte persone che pensano di guardare
lo spazio pleurico, quando invece in realtà stanno guardando
l'ascite, il liquido sottodiaframmatico,
perché quella curva del fegato
viene scambiata per il diaframma,
anche se il diaframma sventola in giro
nel fluido.
Per me, la cura per tutti di questi ultimi
è solo una buona comprensione
dello scenario clinico
e una buona comprensione dell'anatomia
che sta osservando,
perché gli ultrasuoni permettono di vedere le cose,
ma se non si sa cosa dovrebbe esserci,
allora è davvero difficile sapere come interpretare
quello che vede.
Quindi sì, i primi pensieri su questo.
- Fantastico.
Ho notato che una delle partecipanti, Judy P.,
aveva la mano alzata,
ma se potesse inserire la sua domanda nella casella Q&A,
Mi assicurerò di farlo sapere a Cameron.
E mentre aspettiamo questo,
ha parlato un po' di tecniche di scansione
e altro nell'ultima risposta.
Quali sono alcuni dei punti di forza e di debolezza
della tecnica di spazzamento che ha delineato?
- Sì, questo è davvero interessante per me.
Quindi questo è stato proposto diversi anni fa, in realtà,
come un modo per consentire alle persone con poca esperienza
con gli ultrasuoni di fare un'ecografia polmonare completa.
E la tecnica è, si prende il trasduttore,
e semplicemente, senza fermarsi,
registrare un video mentre muove il trasduttore
attraverso il torace in diverse linee,
invece di fare una specie di dei punti più discreti
raccomandato da Lichtenstein o Volpicelli
nella dichiarazione di consenso internazionale,
o Tironi nella sua scansione a nove zone.
Quindi c'è un vantaggio,
si riesce a vedere più superficie del polmone,
il che è molto interessante.
Lo svantaggio è che non si vedono
un ciclo respiratorio completo di ciascuno di questi punti.
E per quelli di voi che hanno fatto l'ecografia polmonare,
sa che a volte si posiziona la sonda in basso,
ed è come se dicesse: "Oh, modello A-line".
poi poof, nel corso del ciclo respiratorio,
le linee B appaiono e scompaiono.
Quindi mi chiedo se lo sweeping ci permetterà di
di non vederle, oppure lo farà,
attraverso, sa, l'integrazione in un'unica immagine,
ci permette di vedere molto rapidamente vedere l'intero polmone?
La vera sfida al momento è,
e, sapete, Volpicelli ha proposto e dimostrato,
l'utilizzo di questo durante il COVID,
la vera sfida è che la maggior parte delle prove che abbiamo
su come eseguire l'ecografia polmonare,
e, cosa più importante, come interpretare l'ecografia polmonare,
quel sistema di punteggio di Bouhemad e altri,
è stato realizzato con punti discreti.
E quindi non so cosa di un'immagine di spazzamento
senza il contesto di tutti gli studi
che sono stati fatti in precedenza.
Quindi non è che questo non debba essere fatto,
ma, caspita, abbiamo bisogno di un po' di spazzamento
e di punti per capire quali informazioni sono diverse
tra queste due tecniche,
quindi possiamo parlare di come l'interpretazione dovrebbe essere diversa
tra queste due tecniche.
Ma questi sogni mi prendono,
"Cavolo, pensare a quanto sarebbe bello sarebbe stato come, sa,
il terapista respiratorio viene al mattino,
controlla le pressioni di plateau,
ed esegue un rapido controllo dei polmoni
e quattro zone che hanno,
lo fanno in 60 secondi o meno,
e questo viene salvato nella macchina.
E può richiamare il suggerimento visivo
dell'aspetto dei loro polmoni allo stesso modo
che lei farà una radiografia giornaliera del torace in aria
quando facevamo le radiografie toraciche giornaliere, ma senza le radiazioni,
senza le spese inutili per le apparecchiature,
perché questa è una macchina che è lì, accanto al letto,
e non causa alcun danno al paziente".
- [Chris] Bene, non vedo altre domande in arrivo.
E sembra che ci stiamo verso la fine in tempo.
Quindi un grande ringraziamento al dottor Cameron Baston
per aver dedicato il suo tempo oggi
per mettere insieme questa eccellente presentazione
e per essersi trattenuto per rispondere alle nostre domande.
Grazie mille per essere qui
e aver condiviso la sua esperienza con tutti.
- Grazie mille per avermi ospitato, Chris.
È stato davvero divertente.
- Fantastico.
Le ricordiamo che può può guardare i webinar precedenti
e iscriversi ai prossimi webinar
su sonosite.com/behind-the-scan-webinar.
E può procedere alla scansione quel codice QR proprio lì.
Questo dovrebbe portarla direttamente alla pagina,
dove potrà vedere i webinar precedenti e i prossimi webinar.
Grazie mille a tutti per esservi uniti a noi oggi,
e ci vediamo al prossimo webinar.
La valutazione delle malattie polmonari mediante POCUS è esplosa dopo la pandemia e continua ad espandersi con il progresso della tecnologia ecografica. Unisciti a Cameron Baston MD per conoscere l'implementazione di queste applicazioni in crescita nel POCUS polmonare per aiutare a curare i pazienti critici.
Cosa imparerete
- Applicare e riconoscere le linee guida cliniche per la POCUS polmonare in applicazioni generali quali ipossia, shock, polmonite ed edema polmonare.
- Applicare e riconoscere le linee guida cliniche per la POCUS polmonare in applicazioni di terapia critica come polmonite, empiema, ARDS e sovraccarico di volume.
- Affinare le tecniche di POCUS polmonare per differenziare i mutevoli stati patologici dei pazienti critici. Valutare l'adozione e l'utilità delle crescenti applicazioni della POCUS polmonare.
Cameron Baston, MD, MSCE, è consulente clinico per Penn Health-Tech e professore assistente di medicina clinica presso il Dipartimento di Medicina della Perelman School of Medicine dell'Università della Pennsylvania. È direttore associato del programma per la borsa di studio in Medicina polmonare e critica e direttore degli ultrasuoni eseguiti da medici per il Dipartimento di Medicina. È interessato a contribuire alla creazione di dispositivi medici a basso costo nell'ambito dell'assistenza critica a risorse limitate e collabora con diverse organizzazioni per l'educazione alla POCUS e all'assistenza critica. Ingegnere meccanico, epidemiologo, medico di terapia intensiva ed educatore medico, trascorre circa 2/3 del suo tempo a curare i pazienti malati critici e il resto a lavorare sull'innovazione dell'istruzione e sulla tecnologia sanitaria.
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