Sessione 1 - Esami diagnostici della spalla: spalla anteriore

0:00 - Benvenuti al webinar Sonosugli esami diagnostici della spalla,

0:01 la spalla anteriore.

0:02 Prima di iniziare, vi informiamo suche tutti i partecipanti sono silenziati.

0:03 Potete digitare le vostre domande nella casella q

0:04 e un riquadro nella barra situata in basso

0:05 del vostro schermo in qualsiasi momento,e condurremo una q

0:06 e una sessione alla fine del

0:07 presentazione e dimostrazione.

0:08 Il webinar sarà registrato

0:09 e archiviati per future consultazioni sul nostro sito

0:10 dietro la pagina del webinar di scansionesu sono site.com.

0:11 Oggi abbiamo con noi Daniel Shelton.

0:12 Daniel Shelton è il direttore

0:13 dello sviluppo del mercato muscoloscheletrico

0:14 per il sito Fuji Film Sono.

0:15 Daniel ha trascorso 16 anni

0:16 come ecografista muscoloscheletrico specializzato

0:17 e 10 di questi annisono stati qui alla Socy.

0:18 Ora dirige lo sviluppo del mercatoper l'apparato muscolo-scheletrico

0:19 dove si spende per diffonderela parola sui benefici che si possono trarre da un'attività di volontariato

0:20 dell'ecografia point-of-care.

0:21 E Daniel, passo la parola a te.

0:22 - Grazie Laura, per questa introduzione.

0:23 Di nuovo, il mio nome è Daniel Shelton.

0:24 Sono il direttore della Food D Film Socy

0:25 dello sviluppo del mercato MSK.

0:26 L'argomento di oggi è la spalla anteriore

0:27 e in particolareparleremo del tendine del bicipite

0:28 e il tendine sottoscapolare.

0:29 Prima di iniziare,dovremmo parlare di alcune

0:30 dei manufatti associati,soprattutto intorno alla spalla,

0:31 che è un artefatto angolare.

0:32 Questa è una perdita, questa è un'atrofia è una perdita

0:33 della nostra riflettività al trasduttore a causa di

0:34 alla perpendicolareangolo del fascio sonoro incidente.

0:35 Aspetto normale del tendinedipende dall'angolo incidente

0:36 del fascio di ultrasuoniperpendicolare al tendine.

0:37 Questa può essere una potenziale insidia.

0:38 Questo può simulare aree focalidi lesione tendinea

0:39 e può ridurre o impedire la visualizzazione dio l'intra

0:40 o patologia da peritonite.

0:41 Ecco un'animazione

0:42 di un artefatto isotropo in movimento.

0:43 E si può notare come il trasduttore inclinabilestia scivolando verso l'alto

0:44 e lungo i bicipiti con un movimento rotatorio.

0:45 Quindi, in pratica, stiamo cercando di

0:46 e lo faremo inla dimostrazione dal vivo

0:47 per far capire bene questo punto.

0:48 Ma guardate il solco del bicipitecome un punto di riferimento osseo

0:49 e il tendine del bicipiteisolato qui sta diventando scuro

0:50 rispetto al contenuto circostante

0:51 che sono meno dipendenti dall'angolo,come ad esempio un po' di

0:52 di architettura perivascolare grassaqui

0:53 al di sotto di questo legamento omeraletrasversale, non così colpito

0:54 come quello che sta spuntando

0:55 e fuori dalla perpendicolarità.

0:56 Quindi, se tagliamo questi tendinia 90 gradi,

0:57 si ottiene un'ottima visione del tendine.

0:58 Se siamo fuori dalla perpendicolare,

0:59 vediamo il tendine scomparireIn un tendine sano e normale,

1:00 Dirò che il tessuto cicatrizialerimarrà riflettente

1:01 perché è solo un riempimento posteriore

1:02 di fibre di collagene inmodo non organizzato.

1:03 Quindi un'isotropia è anchedipendente principalmente da

1:04 le fibre sono disposte longitudinalmente

1:05 lineare striato nell'architettura,

1:06 non una qualsiasi fibra di collagene.

1:07 Se si tratta di una fascia più simile a un reticolato

1:08 dove le fibre sonoche vanno in tutte le direzioni,

1:09 allora fondamentalmente vediamo ancora le fibre

1:10 perché stiamo tagliando in ogni direzione

1:11 di tali fibre perpendicolari.

1:12 In questo caso, però, constiamo isolando un tendine,

1:13 stiamo notando che solo

1:14 che il tendine si stacca inperpendicolarità nel circostante

1:15 rimangono le strutture.

1:16 Inizieremo dala spalla anteriore.

1:17 Taglieremo la spallain un piano assiale del corpo

1:18 e localizzeremo questo iper-ecoico

1:19 superficie corticale dell'omero.

1:20 Se non si vede una corteccia nitida,

1:21 cioè il resto dile strutture in alto

1:22 della spalla nonsaranno molto affilati.

1:23 Iniziate quindi con il vostro punto di riferimento osseocome riferimento. Primo.

1:24 Se non vedetelavoro di corteccia tagliente sul vostro

1:25 per evitare che ciò accada.

1:26 Un artefatto isotropo,dovrebbe dire sul lato laterale

1:27 della scanalatura, solo per informazione,

1:28 è presente un normale punto di riferimento vascolareè questo ramo ascendente

1:29 dell'arteria circum-omerale

1:30 che risale il solco bicipitaleproprio parallelamente al bicipite

1:31 a partire dal collo chirurgico

1:32 e poi segue i bicipiti

1:33 e si inserisce nella scanalatura laterale.

1:34 Si tratta di un normale artefatto arterioso

1:35 e lo vediamo continuamente.

1:36 Vedrete queste piccole scanalature nel,

1:37 nel solco laterale del bicipite.

1:38 E non bisogna confondere questepiccole macchie con la patologia.

1:39 Non si tratta, ad esempio, di avulsioni del legamento di.

1:40 Queste sono sostanze nutritive perRaymond e sono normali.

1:41 E vedremo se accenderaisul tuo doppler a colori

1:42 o anche solo la normale funzione Doppler direzionale,

1:43 vedrete che queste sononormali inserzioni vascolari in

1:44 la corteccia.

1:45 Quindi, avanti così,

1:46 parliamo di scansione.

1:47 Il bicipite tende soloun po' più distalmente,

1:48 e qui si può vedere che abbiamoisolato il pettorale

1:49 o la specializzazione in pec qui.

1:50 E si può vedere il diagramma di anatomiadalla clavicola

1:51 in tutto lo sterno.

1:52 Vediamo questo enorme muscoloche si assottiglia fino a diventare uno solo

1:53 origine del tendine più piccolo, e cioè,

1:54 o inserimento, dovreidire, è molto ampio.

1:55 Se lo tagliamo trasversalmente,

1:56 vedremo questo grande tendine largo.

1:57 Ma come punto di riferimento per questo esame, questo ci dice che

1:58 dove possiamo smettere di cercare i bicipiti.

1:59 Quindi, mentre lasciamo il solco dei bicipiti,

2:00 si scende verso il pettorale.

2:01 E a meno che la patologia

2:02 o clinicamenteindicato, non c'è davvero bisogno di

2:03 per andare più distalmente.

2:04 Ma quello che stiamo vedendo qui, in un'indagine interna

2:05 e la rotazione esterna è quella della testa lunga

2:06 dei bicipiti è proprio sotto il mio mouse.

2:07 La testa corta del bicipiteè qui sotto il mio mouse.

2:08 Poi abbiamo il corcobrachiale proprio qui

2:09 profondo ad entrambi.

2:10 Quindi, a livello trasversale, stiamo vedendo

2:11 quella porzione muscolo-tendineadel bicipite qui rimboccata

2:12 sotto questo cuneo dell'omeroe del pettorale.

2:13 Ed è a quel punto che noi dipossiamo smettere di esplorare i bicipiti

2:14 per la patologia, a meno che non sia clinicamenteindicato andare oltre

2:15 distale, come la rottura del tendine bicipitale distale

2:16 o un'insegna di Braccio di Ferro, per esempio,

2:17 ruotare il trasduttore di 90 gradi

2:18 all'orientamento longitudinale.

2:19 Vediamo queste fibre tendinee orientate longitudinalmentee,

2:20 e qui si vede bene perché questi

2:21 i tendini rispondono davvero all'artefatto angolare

2:22 o un artefatto isotropo.

2:23 Sono disposti longitudinalmentelineari, abbastanza paralleli,

2:24 e questo è tutto ilartefatto dell'angolo

2:25 e cosa cerchiamo in un tendine sano.

2:26 Ma qui possiamo vedere l'omero anteriore.

2:27 Se non si vede il tendine del bicipite,

2:28 lo esamineremo nella prossima scansione dal vivo,

2:29 ma il trasduttoredeve essere orientato medialmente verso l'oide

2:30 o lateralmente versola tuberosità maggiore.

2:31 Se si va più a livello mediale,

2:32 vedrete scomparire l'omero.

2:33 E se si va più avanti lateralmente,

2:34 vedrete l'omero allungarsi fino a diventare più

2:35 che il collo chirurgico dell'omero.

2:36 Ma ecco l'asse lungo del bicipite,

2:37 la parte muscolotendinea è qui

2:38 e anche il pettorale maggioresi trova a questo livello,

2:39 ma continueremo a spostarein avanti verso il sottoscapolare.

2:40 Quindi, nell'esame subscap, fondamentalmente

2:41 quello che stiamo guardando è un,

2:42 un'altra grande strutturamuscolosa che si assottiglia

2:43 ad un tendine più piccolo alla suainserzione sul braccio minore

2:44 tuberosità dell'omero.

2:45 Quindi qui nella scala dei grigi,

2:46 abbiamo una tuberosità minoreche assomiglia al becco di un uccello.

2:47 Mi è stato insegnato chegli uccelli hanno becchi lunghi e appuntiti

2:48 e arriviamo al tendine del superspinatosu

2:49 la spalla laterale.

2:50 Più avanti nel mese fa parlare un pappagallo

2:51 o più di una fattura uncinata,

2:52 più prominente, tuberosità maggiore.

2:53 Quindi questa tuberosità minoreè relativamente piatta

2:54 ed è così che si puòcapire la differenza

2:55 di quale sia la tuberosità su cui ci si trova.

2:56 Qui. Qui abbiamo unanteriore e un deltoide medio

2:57 o deltoide laterale.

2:58 E poi a volte c'èuna sutura deltoidea qui

2:59 che può proiettare un'ombra nel tendine.

3:00 E tu vorrai,vorrai essere attento a

3:01 anche quel manufatto.

3:02 Ma questo è un ottimo esame da fare dinamicamente

3:03 e lo faremo nella dimostrazione dal vivo,

3:04 i vostri pazienti lo adoreranno

3:05 perché mette in moto la spallae la mette in movimento,

3:06 e rende tutto questo molto divertente

3:07 da fare quando si vede il tendine scorrere

3:08 con i muscoli che ruotano sull'asse corto.

3:09 A questo punto, a 90 gradi,ruoteremo il trasduttore,

3:10 sembra un bicipite ad asse lungo,

3:11 ma abbiamo ancora il braccioruotato esternamente.

3:12 Quindi è molto importante.

3:13 Non è stato menzionatonell'ultima diapositiva.

3:14 Ma ciò che porta davveroquesto tendine a voi è

3:15 che si può tenere il trasduttore

3:16 stazionario dall'esame del bicipite

3:17 e ruotare esternamente la spalla

3:18 e ci si ritrova con unbellissimo tendine sottoscapolare.

3:19 Quindi qui siamo in asse cortoa tagliare queste fibre tendinee.

3:20 Questa ampiezza è molto ampia

3:21 del tendine sottoscapolareha tutte queste piccole

3:22 scivolamenti del tendine digitante.

3:23 Non confondeteli con la patologia.

3:24 Queste aree ipoecogene scure sono normali.

3:25 Dovrebbero essere lì.Sono solo gli spazi

3:26 tra i tendini, lefasce di tipo legamentoso

3:27 tra i tre,a volte quattro, tendini larghi

3:28 che tutticompongono il sottoscapolare.

3:29 Quindi, mentre ci muoviamo lateralmente, questosi assottiglierà fino a diventare più sottile

3:30 man mano che ci spostiamo più medialmenteverso la, avremo

3:31 di puntare lateralmente e faremo

3:32 che anche nella dimostrazione dal vivo.

3:33 Ma questo dovrebbe concludere l'ultima diapositiva.

3:34 E ora passiamo alla fase di transizione

3:35 alla dimostrazione dal vivo.

3:36 Un momento.

3:37 Ok, ora iniziamo a scansionare la spalla anteriore su.

3:38 Prima di tutto, regolerò la macchina su.

3:39 Ho già ottenuto una sorta didove mi piace per l'altezza,

3:40 c'è un piccolo pedalequi in basso,

3:41 ma scende più in bassose si vuole stare seduti.

3:42 Molte persone sarannosedute e uno sgabello adiacente

3:43 e la scansione in questo modo.

3:44 Ma trovo che sia un esame davverobello da mostrare al paziente.

3:45 Quindi mi piace fare la scansione in piediaccanto al paziente, qui dietro

3:46 e andrò avanti e,questo è un po' come regolare

3:47 gli specchietti in auto,trovare l'angolo giusto.

3:48 Otteniamo, otteniamo la possibilità dicon questo inclinabile

3:49 fattore di forma ibrido con il socy px.

3:50 Quindi, invece di essere in un,

3:51 in una configurazione a conchigliacome questa, ho tipo

3:52 come i tasti a sfioramento

3:53 di essere tutti rivolti verso di me, in modo da mettermi a mio agio.

3:54 Ma in questa configurazioneanche il paziente ottiene

3:55 per vedere anche il monitor.

3:56 Quindi mi piace scansionare in questo modoperché sono mancino.

3:57 Se si è destrimani,è sufficiente mettere la macchina su

3:58 dall'altro lato e girare,

3:59 o lo faresti, dovresti ancheper affrontare la strada opposta.

4:00 Ma per oggiscannerizzerò proprio qui.

4:01 Mi piace appoggiare la mano sula parte superiore della spalla

4:02 per il supporto

4:03 e avviare la scansione.

4:04 Va bene, ho il marcatore di orientamento del pollice di

4:05 per affrontare il paziente, giusto?

4:06 Ok, allora quello che farò sarà girare

4:07 e avere il ginocchio rivolto versoin questo caso o laterale.

4:08 La posizione del paziente ècon il palmo della mano alzato a sinistra

4:09 e un suggerimento di scansione davvero interessante

4:10 o perla qui è che come, comefinché il palmo è rivolto verso l'alto,

4:11 punta il gomito in avanti, giusto?

4:12 Le dele epiconiche sonoanch'esse rivolte verso l'anteriore.

4:13 Quindi le, leepiconiche mediali laterali sono tipo

4:14 del rappresentante didove si trova l'incavo del bicipite.

4:15 Così il solco del bicipite sarà proprio in linea

4:16 con il gomito anteriore.

4:17 Ovviamente non teniamoil trasduttore in questo modo,

4:18 ma questo è solo per darviun'idea di dove siamo.

4:19 Immagino che la testa omerale sia questa palla

4:20 e devo rimanere a 90 gradirispetto alla superficie della palla.

4:21 Quindi se faccio una scansione inferiore,devo puntare verso l'alto,

4:22 se faccio una scansione superiore, hoper puntare verso il basso il passo due è solo

4:23 per assicurarmi di avere una cortecciadavvero ben affilata.

4:24 Quindi per ora ignoro tutti itessuti molli.

4:25 Ma mi sto concentrandosulla corteccia dell'organismo,

4:26 della tuberosità minore medialmente

4:27 e la tuberosità maggiore lateralmente.

4:28 Se la corteccia è sfocatacome questa, non nitida

4:29 e definiti, allora tutti i vostrialtri tessuti molli sopra di voi saranno

4:30 anche essere sfocata e non nitida o definita.

4:31 Quindi non li colpiamo a 90 gradi,

4:32 ma tutti questi tessuti connettivi

4:33 e i tendini si avvolgonointorno alla superficie della palla

4:34 e vogliamo rimanere a 90 gradi

4:35 anche alla superficie della palla.

4:36 Detto questo,

4:37 dimostreremoquesto artefatto isotropico

4:38 che abbiamo discusso nelle diapositive.

4:39 Ecco quindi il solco del bicipitenel suo punto più profondo,

4:40 tuberosità minore, tuberosità maggiore.

4:41 Ecco i bicipiti emolti dei vostri pazienti,

4:42 ci sarà un saccodi tessuto cicatriziale qui dentro

4:43 e questo bicipite puòdavvero fondersi con un sacco

4:44 del tessuto connettivo circostante.

4:45 Quindi a volte è possibile utilizzare l'anti atrofico

4:46 artefatto a vostro vantaggio.

4:47 Quindi inclineròla maniglia su e giù

4:48 e dimostrare che solo il tendine del bicipitepuò girare

4:49 buio.

4:50 Questa scheggia qui è il bicipite,

4:51 non necessariamente questo bordo esterno.

4:52 Quindi è molto probabile che questo sia una parte

4:53 della lamina del tendine del bicipite.

4:54 Eccomi qui a 90 gradiqui sto usando il tropico

4:55 artefatto per definire doveinizia il tendine del bicipite.

4:56 Quindi, in senso trasversale,, eseguirò una scansione distale.

4:57 Ora, come abbiamo discusso nel sito, le diapositive scendono fino al maggiore,

4:58 Continuerò a seguire

4:59 quel tendine, se il tendine viene perso

5:00 perché non ho, non homantenuto i 90 gradi rispetto al tendine.

5:01 Succede spesso. Comeappena si cade,

5:02 se non si fa cadere l'impugnaturadel trasduttore

5:03 e si rimane a 90 gradirispetto alla superficie della pelle,

5:04 osservare il tendine del bicipitescomparire nel deltoide

5:05 ci siamo quasi.

5:06 Quindi, se state imparando a conoscerequesto, all'improvviso il nostro,

5:07 il nostro ovale davvero bello del bicipitesembra solo un altro

5:08 fsac del deltoide.

5:09 Quindi è qui, ma è,è davvero mescolato con

5:10 con il resto delle fibre.

5:11 Per questo motivo è importante immaginare

5:12 che stiamo scansionando la superficie di una palla

5:13 e che, scansionando distalmente, abbiamo

5:14 per puntare il fascio in direzione prossimale.

5:15 Ecco fatto. Seguiamo quindiquesto tendine del bicipite in senso distale,

5:16 distalmente al pettorale maggiore.

5:17 Qui abbiamo ilpettorale, abbiamo il

5:18 testa lunga del bicipite qui, piccolo setto qui,

5:19 testa corta del bicipite.

5:20 E poi abbiamo corco brachi più profondi

5:21 la mia freccia qui sotto.

5:22 Quindi testa corta, testa lunga, corco, brachiale.

5:23 Seguiremo il tendine del bicipitea destra

5:24 fino alla sua scanalatura.

5:25 Eccoci qua. E ora

5:26 quello che faremo èprendere il trasduttore

5:27 e andare sull'asse lungo.

5:28 Porterò il sitoprossimale, sul lato sinistro

5:29 dello schermo prossimalee ruoterò.

5:30 Non c'è nulla di male nel

5:31 afferrare il trasduttore con due pan.

5:32 Lo faccio sempre. QuindiTerrò questa mano a destra

5:33 dove si trova e iouserò l'altra mano

5:34 di fare perno in questo modo.

5:35 Ora, immediatamente non vedoaltro che la tuberosità maggiore, giusto?

5:36 Come se tutto questo fosse solo l'omerofino al collo omerale.

5:37 E so di essere sulla tuberosità maggiore

5:38 per alcuni motivi.

5:39 Vedo un po' di becco dell'uccello diche rappresenterebbe

5:40 dove inizia il sopraspinatoe o dovrei dire finisce.

5:41 Ma se sei troppo mediale,incroceremo il bicipite

5:42 qui e poi andremo in posizione mediale.

5:43 Se si è troppo in posizione mediale,

5:44 tutto ciò che vediamo è la tuberosità minore, questo picco osseo.

5:45 Quindi nell'asse corto e lungosi tratta di un picco osseo.

5:46 Quindi vedrò la tuberosità inferiore

5:47 e poi l'omero fauna brusca picchiata fuori dallo schermo.

5:48 Quindi perdiamo davvero moltoomero quando scannerizziamo

5:49 mediale o se siamo due mediali.

5:50 Per motivi di zoom, qui

5:51 regolare un po' il guadagno, notando che

5:52 di poterci permettere un po' di luminosità

5:53 per la trasmissione.

5:54 Eccoci qua. Così oratornerò al centro

5:55 della scanalatura.

5:56 Il tendine del bicipite si trova nel suo asse lungo.

5:57 Anche in questo caso, se rimango a 90 gradirispetto alla superficie della pelle,

5:58 si nota che il tendine disi allontana dalla

5:59 sonda ed è buio.

6:00 Ecco il tendine. Oranon c'è nulla di sbagliato

6:01 con il tendine, non si tratta ditendinosi o altro.

6:02 Devo solo assicurarmi cherimanga a 90 gradi

6:03 al tendine e non alla pelle.

6:04 Abbasserò questa maniglia

6:05 come abbiamo fatto con l'asse corto.

6:06 Livellerò il trasduttorecon il tendine del bicipite.

6:07 Potrei anche arrivare aun po' di profondità

6:08 in modo da ottenere un'immagine più grande e chiara.

6:09 E permettetemi di delineare i bicipiti.

6:10 Questo è il capo lungo del bicipite.

6:11 Non ne abbiamo parlato nel PowerPoint.

6:12 La testa corta si attacca all'oide.

6:13 Quindi se vengo qui e palpo l'OID

6:14 e portare il mio trasduttoreall'oid, ecco il nostro cor

6:15 e il capo corto del bicipiteche si attaccano al corpo,

6:16 quindi si parla di testa lunga e corta.

6:17 Ecco il tuo occhio, ecco la tua testa corta,

6:18 il brachiale corcale qui, la testa corta

6:19 dei bicipiti sulla parte superiore.

6:20 Torniamo al'omero. Ecco fatto.

6:21 Seguirò questo tendine distalmente.

6:22 Si tratta quindi di una giunzione mio-tendinea

6:23 e si possono vedere le fibre dei bicipiti

6:24 che è il ventre muscolareche inizia ad allargarsi a ventaglio.

6:25 E anche superficialmentevedere la scelta maggiore in partenza

6:26 di saltare sumolto, molto sottile, da qui a qui,

6:27 anche più in basso del tendine del pettine maggiore.

6:28 Ecco la fine del tendine maggiore di.

6:29 Ecco l'inizio diil tendine maggiore del ginocchio.

6:30 E poi ecco tutti ibicipiti brachiali a ventaglio.

6:31 Torniamo su, all'incirca, per vedere alcuni

6:32 che sembravano raccolte di fluidi qui.

6:33 E vediamo se queste sonocollezioni effettivamente fluide

6:34 o se sono i vasi

6:35 di cui abbiamo parlato nel PowerPoint.

6:36 Quindi credo che questi sianoi rami ascendenti

6:37 dell'arteria omerale circonflessa laterale.

6:38 Qualcuno ha premuto il pulsante del colore

6:39 e mettere la scatola in ordine.

6:40 E vediamo il flusso arterioso pulsato.

6:41 Non è nemmeno necessario passare dal sitoal ler alimentato a colori.

6:42 E scommetto che se seguiamo illato laterale del tendine,

6:43 vedremo questa arteria allungata veramentecool

6:44 che risalgono fino in fondonel solco prossimale.

6:45 E vedremo che l'arteriasi immerge direttamente nell'omerale

6:46 testa, proprio come abbiamo detto sunel PowerPoint.

6:47 E questo è un nutrimento per

6:48 dove escono questi vasi

6:49 e alimentando questi tessuti mollinella corteccia.

6:50 Quindi, se vado sull'asse corto, bastacome abbiamo visto in PowerPoint,

6:51 vedrai la scanalatura laterale diche si mostrerà

6:52 che il ramo ascendentedella circonferenza laterale.

6:53 Tutto di nuovo, se nonlo vedete sulla vostra macchina,

6:54 considerare la possibilità di inclinare semplicemente la scanalatura verso il basso.

6:55 Quindi si creerà un tendine davvero brutto.

6:56 Quando si crea un tendine brutto,si ottiene un vaso molto bello.

6:57 Ecco quindi una bella arteria

6:58 e un tendine del bicipite veramente brutto

6:59 e questo è il trucco per scansionare

7:00 la scanalatura e il suo contenuto.

7:01 Ma tutti hanno questipiccoli forami nutritivi qui.

7:02 Non chiamare queste avulsioni

7:03 del legamento corco-omerale.

7:04 Questi sono nutrienti per,e li ho visti chiamare

7:05 UL molto spesso.

7:06 Quindi questi sono abbastanza normali per tutti

7:07 e vi sfido ad andare avanti

7:08 e provarlo a casa seavete una macchina con voi

7:09 e vedere se forse voi dipotete raccogliere quei piccoli

7:10 sulla macchina.

7:11 Bene, quindi con questa posizione qui,

7:12 passeremo daal sottoscapolare.

7:13 Questa transizione è davvero piacevole

7:14 perché tutto ciò che dobbiamo fareè trovare i nostri bicipiti

7:15 qui al centro del solco.

7:16 E poi questa volta quello chefarò sarà solo avere il nostro

7:17 la paziente ruota esternamente il braccio.

7:18 Ecco fatto. E lìvediamo il sottoscapolare

7:19 ci consegna.

7:20 Non è nemmeno necessario spostareil trasduttore.

7:21 Quindi vogliamo scansionarein modo superiore e interno.

7:22 Ricordate che stiamo analizzando una palla.

7:23 Quindi, mentre scannerizzo verso l'alto, devomirare verso il basso

7:24 e siccome faccio una scansione inferiore, devo mirare verso l'alto

7:25 per portare il tendine a 90 gradi.

7:26 Quindi inizio dalla parte superiore del pallone.

7:27 Possiamo vedere i bicipiti, a destra,proprio lì dove si trova la freccia.

7:28 E possiamo vedere il sottoscapolare.

7:29 Ecco, ruotate il contrassegno del trasduttoreallungato

7:30 al sottocapo,

7:31 il sottocapo.

7:32 Quindi sto entrando nell'intervallo della cuffia dei rotatoriquasi.

7:33 Ora quello che farò èscansione verso il basso, andrò verso il basso

7:34 e man mano che scendo perderòil sottocapo

7:35 perché non ho preso la mira.

7:36 Quindi ora punterò in alto.

7:37 Ecco qui e vedodavvero, davvero bello.

7:38 Ora, mentre andate avanti in modo superiore, non dimenticate

7:39 per portare qui il lato medialedella sonda

7:40 al processo OID e controllareper quel sottorapporto.

7:41 Quindi possiamo eseguire questa manovra dinamica.

7:42 A volte è utile ruotare passivamente in modo

7:43 che il paziente noncontragga alcuno, alcuno dei muscoli

7:44 che potrebbero distrarre l'attenzione dal sitoche stiamo cercando di esaminare.

7:45 Quindi, a volte, è meglio perafferrare il braccio del paziente

7:46 e avvertirli suche ehi, sapete,

7:47 metteremo il suo braccio sotto stress.

7:48 Potrei chiedervi di spingere

7:49 e tirare solo per far muovere questitessuti molli in modo

7:50 che possiamo vedere tuttoquello che succede lì.

7:51 Ma quello che sto cercandoè questo spazio proprio qui

7:52 sotto il corticoide.

7:53 Quindi abbiamo l'ombra dell'OID qui,sottoscapolare, si vede il

7:54 strato bursale subacromiale qui sopra.

7:55 Mentre scendiamo verso l'area suburbana,

7:56 entriamo nella bursa sottorranea

7:57 e quello che faremoè cercare l'impingement.

7:58 E mentre ruota internamente, voglio vedere

7:59 e assicurarsi che il tendine del bicipite

8:00 e la sua tuberosità minorehanno ampio spazio

8:01 per eliminare la tuberosità minoredovuta alla clorochina.

8:02 E che non vedo alcunostridere o schioccare o fare clic

8:03 o aderenze che vi si manifestano.

8:04 Quindi vediamo una buona azione regolare.

8:05 E solo per scannerizzare, che cosasto notando che sto avendo

8:06 è puntare il lato mediale

8:07 della sonda piuttosto a nord,piuttosto farsa nella,

8:08 la parte laterale della sondaabbastanza in basso per ottenere

8:09 che l'asse lungo sub mostristesso durante questa manovra.

8:10 Dopo aver fatto questa valutazionesu tutta l'impronta,

8:11 Mi piace mantenere l'improntaal centro dello schermo

8:12 e farò lo stessointerruttore a due mani.

8:13 Quindi ruoterò con la parte superiore della sonda

8:14 e qui abbiamo la tuberosità inferiore

8:15 e l'asse corto qui.

8:16 Se vado più in là nel tempo,

8:17 Ruoteròla sedia per la telecamera.

8:18 Se vado più in là nel tempo,

8:19 vedrete il tendine del bicipitenel suo solco.

8:20 Solo per darvi un'idea di dove siamo,

8:21 ecco l'asse lungo del tendine del bicipite,

8:22 Mi arrampicherò sul picco dellatuberosità minore e su

8:23 e oltre rimanendo a 90 gradirispetto alla superficie della corteccia.

8:24 Ed ecco che possiamo vedere questefibre interdigitate

8:25 del sottoscapolare e di questi piccoli

8:26 componenti intermedi.

8:27 Non si tratta di patologia,

8:28 questi sono i piccoli scivoloni di tenerezzache compongono il,

8:29 lo spazio, lo spazio del tessuto connettivo,

8:30 quasi come un legamento tra ogni

8:31 testa principale del sottocapo.

8:32 Quindi abbiamo 1, 2, 3, a volte ci sono quattro

8:33 dove entriamo nell'anatomia della cuffia dei rotatoricome il cor

8:34 legamento, legamento superiore,

8:35 di cui parleremo più avanti.

8:36 Quindi Subscap, un viaggio di scansione davvero fantastico

8:37 è insegnato dal mio amicoBill, è quello di andare dalla

8:38 superficie della testa omerale

8:39 e portare il transerfino a qui, al centro.

8:40 Così lo localizzano i corproprio come noi siamo qui.

8:41 Si spera di poter vedere il sitosulla telecamera.

8:42 Ok, datevi un po' di profondità

8:43 e continuerò a usareper la mia sonda a livello di OID

8:44 e inclinerò la codadella sonda verso il torace

8:45 e questo sparerà il raggio lateralmente.

8:46 E si ottiene questobellissimo scatto proprio qui

8:47 di un tendine trasversale del sottoscapolareproprio qui sul

8:48 testa omerale ogni volta.

8:49 Quindi è davvero bello.

8:50 Fornisce l'angolo giusto di cui avete bisogno

8:51 per valutare questa cartilagine.

8:52 Sulla testa omerale si nota che

8:53 cappello cartilagineo articolare lenesplendidamente appoggiato su

8:54 sulla corteccia della testa omerale.

8:55 Quindi continueremo a tracciaredistalmente, distalmente, distalmente

8:56 fino a quando non vedremo questimargini corticali emergere

8:57 al tendine in corrispondenza di un bordo affusolato.

8:58 E poi iniziamo a vedere i bicipiti qui

8:59 e abbiamo valutato l'interotendine sottoscapolare a questo

9:00 punto, se facciamo piùuna rotazione esterna,

9:01 avremo più muscoli in vista.

9:02 Quindi c'è un muscolo dove c'è la freccia

9:03 e poi ecco il tendine.

9:04 Quindi tendine muscolare.

9:05 Bene, questo conclude

9:06 quanto trattato nel PowerPoint di, almeno

9:07 per la dimostrazione dal vivo.

9:08 Ora è il momento di andare avanti eregistrare queste domande nella sezione q

9:09 e il portale A e inizieremo a lavorare su

9:10 rispondendo a queste domandein diretta, man mano che arrivano.

9:11 Altrimenti continuerò a scansionarein alcune di queste aree

9:12 e continuerò a narrarealtre cose che sono

9:13 di suggerimenti e trucchi.

9:14 Se non ci sono domande su, lo farò io

9:15 per qualche altro minuto, mentrelasciamo che le domande arrivino.

9:16 Ma se così non fosse, è stato un grande

9:17 dimostrazione della spalla anteriore.

9:18 La prossima è la spalla lateraledella serie

9:19 e poi la spalla posteriore

9:20 e poi tratteremola spalla superiore.

9:21 E ci sono molti contenutiper ognuna di queste finestre

9:22 ed è per questo checi prenderemo il tempo necessario per coprire il

9:23 spalla in tuttoquelle posizioni necessarie

9:24 perché non possiamo semplicementesaltare queste aree.

9:25 Dobbiamo fare un esame totale della spallaogni volta che facciamo

9:26 ecografia della cuffia dei rotatori.

9:27 Aspettiamo quindi queste domande

9:28 per entrare nel portale delle domande e risposte.

9:29 E Laura, non sono sicuro che ci siano,

9:30 - Daniel, c'è stato un commento su, puoi parlare con me?

9:31 al metodo europeodi scansione della spalla?

9:32 - Sì, l'ho sentito dire anch'io.

9:33 E non so se la domanda disi riferiva solo a

9:34 come sto in piedi in questo modo

9:35 o se era da che parteavevo lo schermo a sinistra.

9:36 È un diritto del paziente o no?

9:37 Ho sentito dire che entrambi i modinella scansione reumatologica,

9:38 Vedo persone che scansionano specificamente il lato sinistro

9:39 dello schermo è sempremediale o prossimale.

9:40 Lo vedo come un'eredità europea dinegli Stati Uniti

9:41 ed è una coerenza di immagineper lo stile di interpretazione.

9:42 Quindi in pratica ogni immagine èidentica invece di avere

9:43 per addestrare il cervello ariconoscere la commutazione destra-sinistra,

9:44 è conveniente farlo.

9:45 Ma per quanto riguarda il fatto che si tratti di un modo di scansione europeo, non lo so,

9:46 Non conosco il riferimento esatto.

9:47 Forse era solo divertente, main piedi così Si, e

9:48 e la scansione in posizione verticalepotrebbe essere stata la fonte del commento.

9:49 - Sì, ha chiarito

9:50 e ha detto che è il pos è il fatto

9:51 che la vostra posizione sia alle spalle del paziente.

9:52 Ecco a cosa si riferiva, quindi,

9:53 - Ok, bene.

9:54 - Ha senso.- Credo che questo mi piaccia

9:55 perché il paziente puòessere in qualche modo coinvolto,

9:56 ora possono vedere il loro braccio che si muove

9:57 e sai, questo aggiunge davvero

9:58 alla fiducia di tutti nella stanza

9:59 perché si sottopongono a un'ecografia.

10:00 Perciò raccomando vivamente di posizionarsi ogni volta che

10:01 in modo che il pazientepossa vedere lo schermo.

10:02 - Giusto. Questo ha senso.

10:03 Naturalmente un altro commentodice solo grazie.

10:04 Ottimo, ottimo lavoro, grazieper averlo fatto a segmenti.

10:05 Credo che il feedback disia stato molto positivo al riguardo,

10:06 di suddividere la questione in quattro segmenti.

10:07 Quindi è un'ottima cosa.

10:08 Se ci sono altre domande su, sentitevi liberi di farlo

10:09 per digitarli nella q e nella a.

10:10 Siamo, oh, abbiamo un altro commento qui

10:11 sul metodo europeo.

10:12 Sì. E se si passa daall'iniezione posteriore,

10:13 tutto è già pronto.

10:14 Già,

10:15 - Buona osservazione.

10:16 - Sì, ha senso. Boom, boom.

10:17 Se ci sono altre domande,

10:18 abbiamo ancora qualche minuto.

10:19 Beh, Daniel, io non vedo nessun altro

10:20 domande per un momento.

10:21 Quando parlava dii prossimi webinar,

10:22 Ho mostrato, condiviso la mia schermatae mostrato il sito web.

10:23 Quindi abbiamo un

10:24 dietro la pagina del webinar di scansionesu sono site.com sotto la voce

10:25 scheda istruzione, in modo da potervedere gli altri webinar in programma.

10:26 E abbiamo appena ricevuto un'altra domanda disu eventuali piani

10:27 per renderlo disponibile pubblicamente.

10:28 E la risposta è sì.

10:29 Pubblicheremo la registrazione di questo webinar su

10:30 la pagina del webinar

10:31 e posso indirizzarti privatamenteper mostrarti quel link.

10:32 Ma è nella scheda del webinar

10:33 sul lato educazione del nostro sito web.

10:34 Ecco dove potete trovarlo.

10:35 Ma renderemo pubblico il sitoprobabilmente in

10:36 nelle prossime 24 ore.

10:37 Ok, bene. Ci sono molti commenti positivi su, Daniel,

10:38 ma niente più domande.

10:39 Quindi penso che siamo arrivati al momento giusto, seha qualcos'altro da aggiungere.

10:40 - No, grazie ancora per il suo tempo.

10:41 - Aspetti, abbiamo altre due domande pop

10:42 proprio mentre lo stiamo facendo.

10:43 Cosa succede se un pazientenon può sostenere l'esame?

10:44 - Sdraiarli sulla schienaè molto, molto comodo

10:45 per fare la spalla anteriore.

10:46 Va bene così. È anche possibile,

10:47 e possiamo parlare delle considerazioni sulla posizione del pazienteuna volta che

10:48 arriviamo allalaterale e alla spalla posteriore,

10:49 soprattutto sesi occupa di iniezioni alla spalla,

10:50 In realtà raccomando adi stenderli.

10:51 A nessuno, a nessuno piace vedere il, il,

10:52 il tipo di 300 libbre vasovagale

10:53 con il minuscolo ago nella spallae si è abbattuto sul pavimento.

10:54 Quindi è un esame molto piùconfortevole,

10:55 iniezioni posteriori per andare avantie stenderli e basta,

10:56 o, o in posizione di decubito, sicuramente il modo in cui

10:57 di andare a fare le procedure daun punto di vista diagnostico,

10:58 se non riescono a stare seduti in piedi in questo modo,

10:59 la spalla anteriore èa posto, insomma, come sempre.

11:00 Se sono su una sedia a rotelle, va bene.

11:01 Se sono sdraiati, èmolto comodo anche per ottenere

11:02 alla spalla laterale anteriore.

11:03 Si parte da questa posizione

11:04 a pendere il braccio dal letto

11:05 e li mette in quel crasso modificato

11:06 di cui parleremo nel prossimo webinar.

11:07 Ma, ma farli sdraiare suschiena è molto comodo.

11:08 Per non parlare poi del fatto cheelimina una persona che ha bisogno di

11:09 per rimanere più fermi rispetto al'altro in questa posizione.

11:10 Se c'è qualcunonon è comodo,

11:11 dicono di avere problemi alla schiena

11:12 o qualsiasi altra cosa, devipreoccuparti che siano stabili

11:13 e devi preoccuparti di essere

11:14 costante allo stesso tempo.

11:15 E poi un'altra cosa di cui essere consapevoli

11:16 e di essere attenti al vostro paziente è

11:17 con quanta forza si preme?

11:18 Perché è molto probabile che il paziente nonparli

11:19 e dire, tu sei, tu seiche mi fai male alla schiena

11:20 perché mi stai spingendo così tanto.

11:21 Stai entrando nel vivo dell'esame

11:22 e allo stesso tempo stai spingendo davvero

11:23 e di caricare molto peso sulla schiena.

11:24 Quindi, tenetelo in considerazione.

11:25 Se siete alle prime armi, la maggior parte

11:26 di volta in volta si sta premendo troppo

11:27 e questo causerà due problemi.

11:28 Farà male alla schiena del paziente,saranno troppo educati

11:29 per dirvi qualcosa.

11:30 E in secondo luogo,farà crollare qualsiasi dato utile

11:31 che si sta cercando,come una sinovite intorno al,

11:32 bicipite o qualsiasi versamentoche circonda il bicipite.

11:33 Distruggerai quei piccoli

11:34 navi di cui parlavo.

11:35 Se si sta premendo troppo, la capacità di

11:36 per vedere queste piccole arterieintorno ai bicipiti in un,

11:37 negli stati di flusso normalesarà ridotto.

11:38 Perciò non fate pressioni eccessive

11:39 perché farete del male al vostro paziente

11:40 e non premere troppo, perché rischieresti di distruggere

11:41 questi, questo utile dato sui tessuti molli.

11:42 - Va bene, a questo proposito,

11:43 stavi solo mostrando alcunidettagli davvero buoni.

11:44 Qualcuno ha chiesto che macchina stai usando.

11:45 - Quindi questo è il sito sono px,questo è stato rilasciato lo scorso giugno

11:46 e sto eseguendo la scansione con il nuovo L 15

11:47 a quattro megahertz,, che ora è stato realizzato,

11:48 la banda larga è stata effettivamente estesa

11:49 a quattro megahertz sulla fascia bassa

11:50 della frequenza rispetto ai modelli precedenti

11:51 che è arrivato a sei megahertz.

11:52 Quindi la nostra penetrazione èmaggiore con questo trasduttore.

11:53 E poi abbiamo rilasciato anche l'L 19.

11:54 Si tratta di un ingombro ridotto, lineare,

11:55 Voglio dire che è solo una dimostrazioneclinicamente non c'è una

11:56 molto bisogno di passare a 19megahertz su una spalla

11:57 per le strutture anteriori,

11:58 ma l'ho fatto sul nostro, sul nostro modello qui

11:59 e wow, vedi unsacco di cose davvero belle?

12:00 Ricordate quindi che l'arteria

12:01 e il legamento trasverso omeraleche sta saltando.

12:02 Guardate il livello di dettaglio.Noi su 19 megahertz.

12:03 Quindi dico sempre di usare la frequenza più alta possibile

12:04 sui pazienti che sonoseduti di fronte a voi.

12:05 Non si tratta quindi di un ingombro maggiore,

12:06 lineare è l'unica sonda cheè adatta per una spalla.

12:07 Quindi, se si riesce a ottenerecon una frequenza più alta

12:08 e il trasduttore di cui disponeteè in grado di penetrare

12:09 alla profondità per forniremaggiori dettagli diagnostici,

12:10 poi guardate l'omero trasversale

12:11 legamento che ricevo sullo schermo.

12:12 Io dico: perché no?

12:13 Se si sospettaqualche tipo di patologia

12:14 del legamento omerale trasversale,

12:15 perché non ottenere il massimo della pulizia

12:16 e l'immagine dettagliata di

12:17 quella struttura legamentosa si può

12:18 con la sonda che avete a disposizione.

12:19 Quindi non fatelo se siete,

12:20 soprattutto se si è uno specialista dell'estremità superioresul

12:21 webinar, non scartate queste,queste frequenze più alte.

12:22 15 è fantastico,

12:23 ma il mondo hafatto davvero molta strada

12:24 con queste frequenze più alte

12:25 e la loro capacità di penetrare

12:26 come una spalla.

12:27 Direi cinque, dieci anni fa,

12:28 19 megahertz era soloadatto a una mano o a un dito del piede

12:29 o, o strutturemolto, molto superficiali nel polso.

12:30 Ma la tecnologia etecnologia a banda larga che,

12:31 che stiamo affrontando ora,

12:32 Voglio dire che abbiamo davvero la possibilità di

12:33 per scendere un po' più in profonditàa profondità più pratiche.

12:34 Questo trasduttore raggiunge il fondoa cinque megahertz,

12:35 che mi permetterà di penetrare

12:36 più profondi della maggior parte degli altri

12:37 di queste frequenzeultra elevate. Quindi

12:38 - Ottimo.

12:39 È fantastico. Ioho una domanda in due parti

12:40 che si è appena presentata riguardo al posizionamento del paziente al ritmo di.

12:41 Qual è la posizione miglioreper visualizzare quanto segue,

12:42 un difetto dello slap e un difetto della glenoide.

12:43 - Quindi non vedremo moltidettagli di schiaffo che andranno a

12:44 per essere più affidabile per il vostro RI.

12:45 Quindi, ok, gli ultrasuonihanno i loro limiti

12:46 e dirò di nonappendere il tuo cappello agli ultrasuoni

12:47 per le sberle per arrivare alla glenoide,

12:48 soprattutto nella parte anteriore della spalla.

12:49 Probabilmente vorraipassare a una sonda lineare a curva.

12:50 Quindi, perché non tirare fuoriil terzo trasduttore qui

12:51 e passiamo alla curvae scannerizziamo inferiormente

12:52 e puntare verso l'alto pervedere la glenoide anteriore.

12:53 Non è una cosa comune scansionare

12:54 per la diagnostica di routine della spalla.

12:55 Ok, voglio solo fare una premessa,

12:56 ma sono passato auna sonda lineare a curva

12:57 di cinque a un megaherz.

12:58 Lo chiamiamo C cinque, C cinque uno.

12:59 Vediamo, scambiamo alcune cosein modo da ottenere un campo più ampio

13:00 di vista, ma otteniamo una penetrazione molto più

13:01 e vedrete chedevo davvero angolare

13:02 sotto il corticoide per ottenerequalsiasi, qualsiasi ragionevole dettaglio,

13:03 ma utilizzate l'OID come guida.

13:04 E quello che faròsarà di andare sopra

13:05 del corticoide e aumentare il guadagno,

13:06 portare la mia profondità a un livello più basso,per vedere come appare con lo zoom.

13:07 - Sembra buono.- Non male.

13:08 Quindi farò ruotare internamente ed esternamente il nostro

13:09 e ne esamineremo uno qualsiasi,

13:10 cisti paralabrali anteriori

13:11 o qualsiasi altra cosa del genere possa apparire qui.

13:12 Ma ancora una volta, la parte più profondasoprattutto la glenoide anteriore

13:13 patologia non è, è,

13:14 non è super famoso per gli ultrasuoni.

13:15 Direi che si tratta di un punto debole disicuramente posteriore,

13:16 si vedranno molti più dettaglinell'articolazione gleno-omerale

13:17 e ci arriveremo, ci arriveremo nel,

13:18 nella spalla posteriorewebinar in grande dettaglio.

13:19 In realtà, esamineremo la capsula articolare della spallae la sua struttura,

13:20 e quello che si può vedere intorno astrutture paralegali ciste

13:21 e come evitare falsi positivi su questi

13:22 con i piccoli vasi intorno ache l'arteria sovrascapolare

13:23 che tende a scaricare posteriormente.

13:24 Ma si vede,si vede, insomma,

13:25 non è inutile sula spalla anteriore.

13:26 Quindi se, ad esempio, non si ha accesso a una risonanza magnetica su,

13:27 per molto tempo

13:28 e si vuole solo vederein modo dinamico cosa sta causando una

13:29 clic o uno schiocco, si può,si può arrivare a certe parti

13:30 della glenoide anteriore

13:31 e anche su un paziente, le dimensioni

13:32 che abbiamo qui oggi, ioposso tornare alla tradizionale

13:33 L 15 e posso ottenere uno scattopiù che stellare.

13:34 Non è, non èparte del nostro normale protocollo.

13:35 Quindi, per prima cosa, mi occuperò dei corticoidi, per dare un po' di profondità

13:36 e poi cadrò dalla cima

13:37 del corticoide che puntaproprio all'omero

13:38 e vedere che tipo di iniezione glenoideapossiamo ottenere.

13:39 Ora la curva era decisamente migliore.

13:40 Ora andrò in basso e punterò verso l'alto

13:41 e vediamo cosa riusciamo a ottenere.

13:42 E ancora, il sitocurvo è molto più bello

13:43 e molto di questo è dovuto al fatto cheil fascio di luce sta deviando da

13:44 la fonte che provoca un ventilatore.

13:45 Quindi stiamo ottenendo alcuni datia diverse angolazioni,

13:46 ma si può notare questa limitazione.

13:47 Quindi, se si deve guardarea molte di queste patologie,

13:48 considerare il lineare curvo come un'opzione.

13:49 Nessuno pensa realmente ala curva lineare come a una,

13:50 un trasduttore a spalla, maha la sua utilità.

13:51 - Lei ha menzionato il webinarper la spalla posteriore

13:52 e volevo solofar sapere a tutti che

13:53 che si terrà suil 18 maggio alla stessa ora.

13:54 Quindi, se siete interessati, dateci un'occhiata anche voi.

13:55 Ok, sembra che questo siatutte le nostre domande.

13:56 È stato davvero bello. Abbiamo avutouna piccola interazione.

13:57 Mi piace. C'è qualcos'altroche vuoi aggiungere, Daniel?

13:58 - C'è molto damasticare sulla parte anteriore

13:59 e il laterale e ilposteriore e il superiore

14:00 ed è per questo chelo faremo a pezzettini.

14:01 La spalla è l'unica articolazione,

14:02 almeno negli Stati Uniti,

14:03 che è necessario eseguire un protocollo completo.

14:04 Non si può fare solo una spalla limitata.

14:05 Quindi tutte le altre strutturepossono essere personalizzate

14:06 al sito di interesse clinico,

14:07 ma la spalla moltospecificamente è l'unica.

14:08 È necessario che voinon facciate un esame mirato.

14:09 Ecco perché vogliamo che il sitomostri un esame approfondito e che il paziente sia in grado di valutare il proprio stato di salute,

14:10 e dare a tutti una sorta di base.

14:11 Assicuratevi quindi di essere quiper la spalla laterale.

14:12 C'è molto di piùnella spalla laterale

14:13 come si può immaginare dal sovraspinato

14:14 e l'intervallo della cuffia dei rotatori.

14:15 E i legamenti chesono, che sono intorno a quel

14:16 e la borsa subacromiale e l'impingement

14:17 e un po' di infraspinato,

14:18 che si collega anche alla spalla laterale.

14:19 Quindi non perdetevelo.

14:20 Questi, questi migliorerannoanche con il vostro feedback.

14:21 Quindi ottime domande.

14:22 Penso che riceverete un sondaggio

14:23 dopo questo, assicuratevi di compilarlo.

14:24 Ci aiuta a migliorarli.

14:25 E grazie per il vostro tempo

14:26 oggi e vi auguro una buona settimana.

14:27 - Grazie Daniel. E solo per un momento,

14:28 Condividerò il mio schermo

14:29 e mostrare il link ai prossimi webinar

14:30 perché un paio di personehanno chiesto informazioni al riguardo.

14:31 Quindi, permettetemi di farlo velocemente ancora una volta.

14:32 Questo mostra il linkproprio qui in basso,

14:33 sicuro sono.com/behind la scansione.

14:34 E anche se si va su sonosite.com

14:35 e fare clic sulla scheda Istruzione,

14:36 è possibile trovarlo anche lì.

14:37 Grazie a tutti per esservi uniti a noi.

14:38 Terminiamo la telefonata oggi

14:39 e ci auguriamo di vederviai prossimi webinar.