La potenza dei sistemi Sonosite per i blocchi nervosi regionali guidati dagli ultrasuoni

0:00 - Bene, allora grazie atutti per essere venuti.

0:01 Mi chiamo Chris Pennell.

0:02 Modererò il webinar di oggi.

0:03 Il webinar di oggi è il webinar SonoSiteDietro la scansione, intitolato

0:04 La potenza dei sistemi SonoSite

0:05 per i blocchi nervosi regionali guidati da ultrasuoni.

0:06 Prima di iniziare, hosolo alcune cose da trattare.

0:07 Tutti i partecipanti sono silenziati.

0:08 Condurremo una sessione di domande e risposte sul sitopresso la sede di

0:09 fine della presentazione.

0:10 Tuttavia, attualmentetrasmette questo webinar su

0:11 piattaforme multiple

0:12 e per porre domande,

0:13 devi essere sul flusso principale dello zoom.

0:14 Se siete sul flusso dello zoom,

0:15 è possibile digitare le domande nel campo q

0:16 e un riquadro nella barra degli strumenti situata al punto

0:17 in basso o sul sito dello schermo.

0:18 Sentitevi liberi di inserirli indurante la presentazione

0:19 e li affronteremo quandola presentazione principale sarà terminata.

0:20 Questo webinar sarà registrato

0:21 e archiviati per un futuro riferimento asulla nostra pagina dei webinar.

0:22 Qui con noi oggiabbiamo il dottor David Ayung. Il dott.

0:23 Ayung è il direttore medico

0:24 del Centro di chirurgia ambulatoriale Lindeman

0:25 e capo sezione di OrtopediaAnestesiologia ortopedica presso

0:26 Virginia Mason FranciscanHealth di Seattle, Washington.

0:27 La sua ricerca si concentra super migliorare i risultati dei pazienti

0:28 con anestesia regionale.

0:29 È coautore di, il popolare libro di testo,

0:30 anestesia regionale guidata dagli ultrasuoni.

0:31 Dottor Ayung, grazie per la sua presenza

0:32 e iniziamo la presentazione.

0:33 - Grazie Chris. È bello essere qui

0:34 e parlare del nuovo sito Sono st,

0:35 o il recente rilascio di Sono Site st.

0:36 Questo è un ultrasuono cheha un fattore di forma unico

0:37 ma con l'impareggiabile qualità d'immagine che si ritrova in ogni momento

0:38 della linea del sito sonico.

0:39 Quindi, se si guarda un sito sonocome questo, è pronto

0:40 di uscire dagli schemi.

0:41 Lo si accende e si è pronti

0:42 per l'immagine ha tutte le caratteristiche dia cui siete abituati,

0:43 ma raramente si ha

0:44 di spingere molto di più dell'impostazione della profondità

0:45 e regolando il guadagno.

0:46 Come la maggior parte delle immagini del sito sono,questo è completamente ottimizzato

0:47 e quasi pronto a fare qualsiasi blocco non appena

0:48 all'accensione del sistema.

0:49 Non ho toccato nulla qui

0:50 e di immaginare questo primo blocco come un blocco di rubinetti,

0:51 In genere mi limito a modificare la profondità die forse il guadagno,

0:52 altrimenti l'immagine èpronta per essere utilizzata non appena

0:53 quando lo si accende qui.

0:54 Cominciamo con l'addome

0:55 e l'imaging del piano trasversaleaddominale.

0:56 Per trovarlo, di solito trovo il file

0:57 retto addominale anteriormente.

0:58 Qui di seguito potete vedere un bellissimo muscolo retto addominale

0:59 che, alcune delleperistalsi dell'addome.

1:00 Al di sotto di questo, quando mi muovo lateralmente,si possono vedere i muscoli

1:01 della parete addominale laterale, l'obliquo esterno,

1:02 obliquo interno etrasversale dell'addome.

1:03 A questo livello, la qualità dell'immagineè molto buona.

1:04 Si possono vedere i vasi sanguigni tra questi

1:05 muscoli della fasciapiani, così come alcuni

1:06 anche dei nervi nei piani della fascia.

1:07 Per dare un'idea di quanto sia buonaquesta qualità, anche

1:08 con un trasduttore linearead alta frequenza, sono in grado di

1:09 per spostare tutta la parte posteriore

1:10 e vedere il muscolo successivosul piano simile,

1:11 il muscolo quadrato lombare.

1:12 Si possono vedere le striature del muscolo

1:13 con una grande immagine che permette anche di fare

1:14 senza nemmenocambiare il trasduttore.

1:15 Ora, per darvi un'idea della facilità d'uso di questa macchina,

1:16 e per ottenere un'ottima immagine,si va direttamente dal piano del rubinetto

1:17 e passare al blocco di livello A del plesso brachiale

1:18 che probabilmente è molto meno profondo.

1:19 Qui utilizzeremo gli stessi trasduttori.

1:20 Non ho toccato l'impostazione singola

1:21 e lo metterò direttamente sul paziente.

1:22 Quindi ora stiamo eseguendo l'imagingdella vista sopraclaveare

1:23 e possiamo vedere che forsedeve cambiare profondità

1:24 con questo touch screen.

1:25 Posso spostare questa immagine

1:26 e modificare la profondità spostandoil pulsante di profondità qui.

1:27 Posso anche utilizzare le frecce

1:28 per modificare la profondità in modo più o meno profondo.

1:29 Inoltre, potrei dover cambiareil guadagno. Per modificare il guadagno.

1:30 Tutto ciò che utilizzerò èquesto pulsante di scorrimento qui

1:31 per renderlo più luminoso e più scuro.

1:32 Inoltre, sono in grado di modificarela compensazione del guadagno di tempo

1:33 o il tcs.

1:34 Questo mi permette di modificarela luminosità della parte inferiore

1:35 metà dello schermo, la parte centrale dello schermo

1:36 o la parte superiore dello schermo,

1:37 oppure utilizzare il cursore per spostarsi verso l'alto e verso il basso

1:38 e modificare qualsiasi parte dell'immagine diin modo più chiaro o più scuro.

1:39 Qui renderò il campo vicino aun po' più scuro

1:40 e credo che questo dia ame un aspetto uniforme

1:41 di tutta la mia immagine.

1:42 Successivamente, andremo a scansionareil plesso brachiale

1:43 e passare al livello di scala interno.

1:44 Qui si può vedere il plesso brachialea destra

1:45 dell'arteria che si trova sulla prima costola.

1:46 Man mano che salgo di livello, rintracceremo questi nervi

1:47 al livello di scala interno.

1:48 A livello di scala interna, sono in grado di

1:49 per vedere tre cerchi distinti, il C cinque

1:50 e le due selle delle radici del nervo C sei.

1:51 La radice del nervo C setteun po' più in profondità è

1:52 anche molto chiaro.

1:53 Queste sono immagini

1:54 e strutture che si possono vederein molti apparecchi a ultrasuoni,

1:55 ma le immagini aggiuntive mi permettono di vedere

1:56 il plesso cervicale anche in questa immagine.

1:57 Se mi sposto un po' più in alto,vedo immagini bellissime

1:58 della radice del nervo C quattro

1:59 e la radice del nervo C3superficiale alla parte anteriore

2:00 e la scalatura media,

2:01 ma in profondità fino alla mastoide sternale collaterale

2:02 e questo tipo di nervinon siamo stati in grado di vedere

2:03 con ecografie che non sonoa questo livello di qualità.

2:04 Scendendo verso il basso, possiamo anche immaginareun bellissimo scapolare dorsale

2:05 radice nervosa nel muscolo squamoso medio.

2:06 Mentre muovo la sonda ecografica in direzione craniale

2:07 e codificare, si può vedere ilnervo scapolare dorsale muoversi

2:08 e verso il plesso brachiale.

2:09 Questo tipo di imaging permette ame di avere fiducia

2:10 mentre muovo il mio ago attraversoil muscolo centrale di scaling

2:11 che posso evitare le struttureche non voglio colpire,

2:12 ma mettere il mio ago sustrutture che voglio

2:13 essere molto vicino einiettare il mio anestetico locale.

2:14 Ora siamo passati al sito sono lx.

2:15 Il Sono Site LX è il vostro sistema completopronto a fare tutto ciò che vi serve

2:16 che ci si aspetta inil nostro mondo dell'anestesia.

2:17 Ad esempio, è possibilefare l'eco transtoracica.

2:18 Naturalmente è possibile eseguire i blocchi nervosi

2:19 e accesso vascolarecon trasduttori lineari,

2:20 avete il vostro trasduttore lineare curvilineo

2:21 per fare anche l'ecografia gastrica oblocchi nervosi più profondi.

2:22 L'LX è anche in grado di

2:23 per supportare l'eco transesofagease è necessario

2:24 anche nel vostro dipartimento.

2:25 Diamo quindi un'occhiata ad alcuniultrasuoni gastrici poiché

2:26 questo è un aspetto che haaccresciuto l'interesse dopo il

2:27 introduzione dei farmaci per la dieta

2:28 che rallentano lo svuotamento gastrico.

2:29 Quindi passerò daa un trasduttore lineare

2:30 che stavo scansionando prima diil trasduttore curvilineo.

2:31 Qui abbiamo l'addome preimpostatoe lo seleziono

2:32 e passare al trasduttore curvilineo.

2:33 Inoltre, con l'LX siamo in grado di

2:34 per introdurre una nuova tecnologiachiamata assistenza vocale

2:35 Con assistenza vocale.

2:36 Avete un microfono sull'ecografo

2:37 e invece di premere i pulsantisugli ultrasuoni per cambiare

2:38 la maggior parte delle cose che vogliamo cambiare,

2:39 i parametri possono essere regolati sucon la sola voce,

2:40 anche in ambienti rumorosicome i reparti ospedalieri

2:41 in un'area pre-operatoria o post-operatoria molto frequentata.

2:42 Ecco quindi che viene attivata l'assistenza vocale con un solo pulsante.

2:43 Quindi attiverò l'assistenza vocaledicendo attiva voce.

2:44 Si noterà che sul lato sinistro

2:45 dell'immagine ad ultrasuoniHo tutti i parametri

2:46 che posso cambiare solocon la mia voce.

2:47 Alcuni elementi di base come la profondità ridotta

2:48 e si può notare che la profondità è ridotta.

2:49 L'altra cosa, sembra un po'scuro, quindi posso dire più luminoso,

2:50 più luminoso, più luminoso.

2:51 E ora possiamo vedere molte delle strutture

2:52 sotto lo stomaco.

2:53 Quindi, per esaminare alcune delle strutture diche vedo sullo schermo,

2:54 Vedo il mio fegato Sul sitolato sinistro, posso vedere il

2:55 lo stomaco, che appare generalmente pieno

2:56 con un aspetto stellato, che è un segno

2:57 di essere generalmente l'ingestione recente di cibo.

2:58 Quindi in questo caso direi che probabilmente aspetterò

2:59 per fare l'anestesia.

3:00 Quindi, per tornare all'assistenza vocale,dirò di attivare la voce.

3:01 Altre cose che posso fare, seVoglio documentare questo,

3:02 Posso dire di congelare.

3:03 Posso dire immagine

3:04 salvare scongelare.

3:05 Se voglio vedere alcune delle strutture vascolari dinella

3:06 sotto la pancia,posso dare colore qui,

3:07 è possibile vedere il colore.

3:08 Ora posso dire "via il colore".

3:09 Quindi, ora potete vedere che con un comando vocale moltopiacevole, sono in grado di

3:10 per regolare la maggior parte dei parametri di cui ho bisogno

3:11 senza dover ricorrere all'assistentee senza dover attraversare il letto.

3:12 Se ho le mani sterili,posso raggiungere tutto ciò di cui ho bisogno

3:13 solo con la mia voce.

3:14 Poi voglio mostrare che suè possibile ottenere immagini fantastiche

3:15 con il trasduttore cardiacoed eseguire un'eco transtoracica.

3:16 Utilizzeremo quindi un trasduttore phased away a bassa frequenza,

3:17 due pulsanti,

3:18 e sono pronto a scansionarecon questo trasduttore.

3:19 Quindi l'assistenza vocale funziona anche con. Quindi lo accendo.

3:20 Così ora ho trovato un

3:21 immagine del cuore per asse lungo sternale.

3:22 A me sembra un po' scuro.Dirò di attivare la voce.

3:23 Più luce, più luce, ridurre la profondità.

3:24 Ora è possibile vedere questo per asse lungo sternale

3:25 vista del cuore.

3:26 Cambierò l'orientamento del trasduttore

3:27 e posso vedere una bella vista sull'asse corto

3:28 del cuore riducono la profondità.

3:29 Quindi, come potete vedere, potete ottenere un ottimo

3:30 eco transtoracica moltofacilmente con il sono cyte lx.

3:31 Passiamo ora a una domanda dal vivo

3:32 sessione di domande e risposte in cui potrò rispondere a qualsiasi

3:33 domande che potreste avere.

3:34 - Va bene, grazie mille- Dr. A Young, abbiamo il Dr.

3:35 Anche un giovane è qui con noi.

3:36 Gli chiedo di andare avantie di iniziare il suo video

3:37 e ora possiamo passare alla sessione di domande e risposte.

3:38 Quindi, ancora una volta, stiamo attualmente trasmettendo susu più

3:39 ma possiamo rispondere alle domande susolo se siete sulle nostre piattaforme

3:40 zoom principale, la trasmissione q

3:41 e dovrebbe essere disponibile una casellain basso

3:42 o il lato dello schermo diper inserirli.

3:43 E sembra chene abbia già qualcuno qui dentro.

3:44 Dr I Young, quando è il momento migliore

3:45 per utilizzare un blocco del plesso cervicale?

3:46 - Oh, grazie Chris.

3:47 Sì, credo che il blocco del plesso cervicalesia una cosa

3:48 che non parliamo molto nel mondo

3:49 dell'anestesia regionale,

3:50 ma ho trovatodavvero utile dal punto di vista clinico.

3:51 Probabilmente i due luoghiin cui lo uso di più sono

3:52 per la chirurgia carotidea da svegli,

3:53 o chirurgia carotidea del sonnoper il dolore postoperatorio.

3:54 Ma se avete un chirurgo

3:55 che esegue endarterectomie carotidee da sveglio, quelle,

3:56 sono davvero fantastici.

3:57 Ricordo una volta cheaveva un paziente con un indice di massa corporea superiore a 40,

3:58 aveva uno specializzando del primo anno,aveva un chirurgo in degenza

3:59 e ho detto: "Ehi, dateci un secondo".

4:00 Vi daremo ilmigliore, sapete, sveglio

4:01 campo carotideo che mai avrete.

4:02 E ha messo questo nel mio,mio primo anno di specializzazione,

4:03 paziente di grandi dimensioni, e il,

4:04 il chirurgo non riusciva a smettere diparlare di quanto fosse buono

4:05 di un blocco del plesso cervicale

4:06 e poi un risultato incampo chirurgico che aveva.

4:07 Quindi credo che questo sia stato unche ha davvero colpito nel segno

4:08 che un blocco del plesso cervicaleguidato da ultrasuoni sopra

4:09 di qualsiasi cosa sarà moltomigliore rispetto anche solo ad una

4:10 blocco di campo o un blocco del plesso cervicale guidato da un punto di riferimento.

4:11 Se avete visto quel video, essenzialmente il,

4:12 il blocco è l'immissione di anestetico localein quel piano

4:13 tra la cla mastoide sternale

4:14 e i muscoli scalariche siete abituati a vedere

4:15 con un blocco scalare interno.

4:16 E lasciamo cadere circa cinque 10 milioni al

4:17 più in quell'aereo.

4:18 Vi avverto che la,la fascia che sovrasta questi

4:19 i muscoli scalari vannointorno a tutto il collo.

4:20 Quindi, se si mettono a disposizione grandi volumi di, si rischia di

4:21 di fare una paralisi bilaterale del nervo frenico.

4:22 Quindi mantenete bassi i volumi.

4:23 Sono piccoli nervi chebloccano facilmente con cinque millimetri,

4:24 no, sicuramente non più di 10 per

4:25 il blocco del plesso cervicale.

4:26 L'altro luogo in cui utilizzo i blocchi del plesso cervicalecredo sia una

4:27 è la frattura della clavicola.

4:28 Quandosi guarda all'innervazione della clavicola,

4:29 le persone hanno tutti i tipi di dibattiti suse si fa

4:30 diversi blocchi in cuila clavicola è fratturata.

4:31 Per me, in voi,sapete, vivo a Seattle,

4:32 abbiamo tutti i tipi dipersone che cadono dalle biciclette,

4:33 rompendo le clavicole.

4:34 Per me è davvero difficile dirlo, oh,

4:35 questa persona in particolare clavicola vac

4:36 passa da un nervo all'altro.

4:37 Un altro qui per me,

4:38 Faccio praticamente sempreun blocco del plesso cervicale

4:39 per la maggior parte delle fratture della clavicola

4:40 e poi aggiungere un blocco interno di scalatura

4:41 e faccio i cateteri suil livello interno di scaling

4:42 e poi un singolo colpoplesso cervicale per la maggior parte.

4:43 Quindi, di nuovo,

4:44 questi sono i due luoghi in cui utilizzo principalmente i blocchi del plesso cervicale di

4:45 per interventi carotidei da sveglie poi fratture della clavicola.

4:46 - Eccellente. Va bene.

4:47 Sembra che la prossima domanda sia,

4:48 l'ecografia gastrica è clinicamente utile

4:49 per prendere una decisione sullo status di NPOe reggerà dal punto di vista legale?

4:50 - È una domanda molto interessante, Chris.

4:51 Credo che la maggior parte di noi conoscal'ecografia gastrica.

4:52 Non è in circolazione da molto tempo.

4:53 Sai, più o menoogni conferenza in cui si va

4:54 alle persone che stanno imparandoe insegnando il POCUS

4:55 e in tutti i modi diversi.

4:56 Come anestesisti, stiamo imparando a visualizzare il sito

4:57 e anche in altri campi.

4:58 Ma in particolare per noi,

4:59 il rischio legale di aspirazione diventa elevato

5:00 e dovremmo procedere in ogni caso?

5:01 E ora che abbiamo il diabetico GLP uno

5:02 e farmaci di tipo dietetico utilizzati maggiormente

5:03 sempre di più arriviamo a un punto in cui andiamo,

5:04 dovremmo immaginareessenzialmente quasi tutti su

5:05 questi farmaci?

5:06 Credo di avere una grande stima per la dichiarazione rilasciata a

5:07 da A A SA circa un anno fa,

5:08 Credo sia stato a metà anno2023, dove si suggerisce di

5:09 come si dovrebbe tenerei farmaci GLP uno

5:10 per almeno una settimana.

5:11 E se non è così,

5:12 o qualsiasi altro problema, allora prendetelo in considerazione,

5:13 Penso che considerino sehai le competenze necessarie per utilizzare

5:14 ecografia gastrica.

5:15 Quindi penso che questo siaqualcosa che, sapete, non è stato fatto,

5:16 come è stato formulato, perché si tratta di un SA

5:17 che non è un'affermazione forteche dice che tutti noi dovremmo usare

5:18 ma quelli di noi chehanno una certa esperienza in materia,

5:19 può essere utilizzato pervalutare il volume gastrico.

5:20 E credo che ci siano sempre piùdocumenti in uscita

5:21 per dire che è qualcosa di entrambisolo in posizione supina

5:22 o se siete in grado di girareil vostro paziente laterale,

5:23 che siate in grado di fare valutazioni

5:24 con una certa esperienzacirca il volume gastrico

5:25 e se qualcuno ha lo stomaco pieno

5:26 di qualsiasi tipo di contenuto.

5:27 Quindi trovo che sia qualcosa

5:28 a cui mi sono affidato di più.

5:29 Ho trovato pazienti convolume gastrico residuo

5:30 e ho trovato pazienti

5:31 che mi preoccupano e che sono vuote.

5:32 Cambia la mia pratica clinicaqualche volta?

5:33 In realtà è così.

5:34 Penso che possa sicuramente,se è vuoto, andare, ragazzo,

5:35 che diminuisce davvero la mia ansiadi ottenere questo paziente

5:36 addormentarsi e inserireun tubo per la respirazione.

5:37 In genere, sono ancora propenso a inserireun tubo di respirazione se

5:38 non dire di soddisfare lo stato gastrico o di NPO

5:39 o se stanno assumendo questitipo di nuovi farmaci

5:40 che rallentano lo svuotamento gastrico,

5:41 ma almeno non sono così ansioso di mettere

5:42 il tubo di respirazione.

5:43 Nella maggior parte dei casi, tuttavia, seè preoccupato per la piena

5:44 stomaco, sto ancora facendo un'induzione in sequenza rapida.

5:45 Anche se io, io, io trovo piacevole sapere

5:46 che non vedo nullanello stomaco in quel momento.

5:47 Come dico alla maggior parte dei miei apprendisti,

5:48 se si sta eseguendo una scansione di quei pazienti,

5:49 siete preoccupati di sapere sestanno assumendo questi farmaci

5:50 o su obesi

5:51 o che vengono a subire un trauma, io,

5:52 Trovo che non sia qualcosa di

5:53 che è facile in ogni paziente scansionare

5:54 per il volume gastrico.

5:55 Quindi è qualcosa che noi didovremmo fare, come dire, prima di tutto

5:56 caso del giorno in cui forseci si presenta con un po' di anticipo

5:57 e avere un po' di tempo per scansionarequel primo paziente appena

5:58 abituarsi a identificare quello stomaco

5:59 e valutare il volume gastrico.

6:00 Guardate alcuni pazienti normali

6:01 prima di essere chiamati in causa

6:02 per capire un paziente discutibile.

6:03 - Eccellente. Va bene, sembrache la nostra prossima domanda sia quando

6:04 avete trovato utile una TTEnella pratica clinica?

6:05 - Beh, se non mi conosci..,

6:06 Non sono un anestesistacardiaco, quindi sa, il mio,

6:07 la mia conoscenza, ad esempio, della TEEal basale è, per così dire, "di tipo",

6:08 praticamente a livello di residenti

6:09 e la residenza era solo pochi anni fa.

6:10 Mi conoscete, quindi raggiungete

6:11 per una sonda transtoracica èqualcosa che sono stato,

6:12 sai, esplorando da quando ero residente

6:13 perché ovviamente sono statomolto interessato agli ultrasuoni

6:14 ma non è qualcosa cheuso quotidianamente o settimanalmente,

6:15 o direi anche mensilmenteandare all'eco transtoracica.

6:16 Ma quando ne ho bisogno, hotrovato cose come le effusioni,

6:17 diminuzione della funzione

6:18 e probabilmente più comunementeè la diminuzione dello stato di volume.

6:19 Quindi, quando scopro che

6:20 un paziente ipoteso tachicardico, penso che

6:21 è di solito il momento in cuiè più utile da dire,

6:22 devo iniziare i pressoriinotropi o dare più volume?

6:23 E credo che questo sia probabilmente altrettanto forte

6:24 come le decisioni cliniche che ioprendo con la transtoracica

6:25 eco transtoracico.

6:26 Un'altra cosa che trovoche potrebbe non essere così ottimale

6:27 come quando si vedono persone che lo insegnano.

6:28 Quando si vedono persone che insegnano aè come se fossero appena tornati da una

6:29 conferenza nazionale ehanno avuto il paziente

6:30 e stanno tornandoil paziente sul lato,

6:31 quando c'è un pazienteipoteso nella sala di rianimazione

6:32 o anche intraoperatoriamente,non sempre possiamo posizionare

6:33 che paziente perfettamenteper ottenere una vista perfetta,

6:34 ma trovo chesia anche solo una vista standard

6:35 che come una parasternale lunga

6:36 e asse corto, praticamentequello che ho mostrato poco fa,

6:37 possiamo trovare molte di quelle domande di, come ad esempio se qualcuno

6:38 ha un versamento, se haun'ipovolemia a basso volume

6:39 o semplicemente una diminuzione della funzionalità.

6:40 Quindi, alcune delle domande di base dimi sono risultate utili

6:41 e di solito uso un'ecografia transtoracica

6:42 probabilmente una volta al mese

6:43 o un po' meno quando arrivo aper l'eco transtoracica

6:44 al di fuori dell'insegnamento

6:45 per rispondere effettivamente a un quesito clinico.

6:46 - Va bene, la prossima domandaè: perché non fare un retto?

6:47 blocco guaina invece di un blocco rubinetto?

6:48 - Sì, trovo moltiblocchi addominali, ci sono molti

6:49 di scelte al giorno d'oggi

6:50 e quando si guarda aquale si vuole fare,

6:51 se si vuole trovarepenso che il blocco più semplice

6:52 per realizzare una copertura multilivellocon una sola iniezione,

6:53 Penso proprio che tichecome quella che ha chiesto

6:54 questa domanda, penso che siaun bel blocco da fare

6:55 per la copertura multilivello e la semplicità.

6:56 Spesso mi accorgo che la guaina del rettoè leggermente

6:57 più bassi se si vede il muscoloretto addominale.

6:58 Se non si conosce il blocco della guaina rettale,

6:59 è solo un'iniezionegeneralmente sulla parte laterale

7:00 della fascia profonda essenzialmente

7:01 sotto il muscolosenza perforare la fascia

7:02 e iniettando il leggerobordo laterale di quel

7:03 e di mettere un po' di volume.

7:04 E quello che abbiamo scoperto,non solo io ma anche i giornali

7:05 e le ricerche hanno rilevato

7:06 che fornisce una copertura multilivello

7:07 perché può diffondersi cefalicamentepreso a con un volume decente

7:08 di circa 20 mil.

7:09 E quindi penso che la guaina del retto,

7:10 se si ha un'incisione midlinesi ottiene un bel blocco,

7:11 soprattutto se si hanno le incisioni addominali superiori

7:12 perché le incisioni nella parte superiore dell'addomesono piuttosto difficili da praticare

7:13 con il blocco del rubinetto, perché avete

7:14 lungo la gabbia toracica, in modo da

7:15 il blocco della guaina rettalediventa un blocco molto bello

7:16 dove non è utileè tutto ciò che non è in linea mediana

7:17 perché si iniziano ad averepiù nervi cutanei laterali

7:18 che si staccano dai nervi intercostalipiù lateralmente.

7:19 Quindi, se si inietta soloblocco della guaina erettile,

7:20 si rischia di perderei nervi cutanei laterali.

7:21 Per questo motivo si può preferire un blocco di rubinetti.

7:22 Penso che sia un blocco di rubinetti,entrambi sono in giro da un po',

7:23 ma credo che se siguardano i blocchi di ultrasuoni,

7:24 Credo che il blocco del rubinetto fosseuno dei blocchi precedenti

7:25 da introdurre e quindi che dove, che è

7:26 dove ha ottenuto la sua popolarità.

7:27 Anche se il blocco rec toif, penso che più

7:28 e sempre più persone stannogravitando di nuovo verso questo.

7:29 Si trattava di un blocco descrittoanche senza l'ausilio degli ultrasuoni.

7:30 E se si pratica l'incisione sulla linea mediana,

7:31 il blocco della lastra del retto è un bel blocco

7:32 da avere nel proprio armamentario.

7:33 - Bene, spostandoci un po' più in alto.

7:34 La domanda successiva è,

7:35 Sono interessato al nervo scapolare dorsale.

7:36 C'è qualche beneficio nel bloccare solo quel nervo su?

7:37 - È un'ottima domanda.

7:38 Cioè, io e il mio, uno dei miei compagni,

7:39 ragazzi, è passato quasi un decenniofa, ha scritto un rapporto sul caso

7:40 di effettuare un blocco del nervo scapolare dorsale

7:41 per un paziente sottoposto a chirurgia scapolare.

7:42 Questo paziente è stato sottoposto ad un intervento discapolare in cui sono stati staccati alcuni

7:43 dei muscoli e riattaccati

7:44 per una patologia di tipo scapolare.

7:45 Lo abbiamo fatto ancheper le fratture scapolari,

7:46 che sono piuttosto rare,almeno nel mio ospedale.

7:47 Non siamo un grande centro traumatologico

7:48 ma abbiamo eseguito blocchi anche per le fratture scapolari di.

7:49 E credo che uno dei motivi, seleggete il rapporto sul caso, sia il fatto che il paziente non ha mai avuto problemi di salute

7:50 che ho scritto, èqualcosa che abbiamo capito

7:51 ha fornito una discreta quantità di analgesia

7:52 perché all'epoca non eravamo sicurise la dorsale

7:53 il blocco scapolare coprirebbe questo aspetto.

7:54 Quindi abbiamo fatto un blocco a colpo singolo.

7:55 Si trattava di una giovane donna

7:56 e se l'è cavata egregiamente per circa

7:57 che la durata di un singolo colpoda qualche parte tra le 12 e le 18 ore.

7:58 E poi siamo venuti a trovarla il giorno successivo

7:59 e lei dice: "Oh, ora fadavvero male".

8:00 Può ripetere il blocco?

8:01 Quindi abbiamo ripetuto il blocco,

8:02 un blocco nervoso continuo proprio su

8:03 quel nervo scapolare dorsale,l'ha collegato a un'infusione, ha fatto scorrere

8:04 l'infusione credo siadi circa quattro millimetri all'ora

8:05 di ropivacaina 0,2 eha mandato a casa il paziente.

8:06 L'infusione a casa le è riuscita benissimo.

8:07 Quindi penso che

8:08 perché abbiamo fatto quel singolo blocco dei tiri, si è esaurito,

8:09 ha avuto di nuovo dolore, noilo abbiamo sostituito con grande effetto

8:10 con un'infusione continua.

8:11 Questa è stata per me una buona, ottima prova che

8:12 che la scapola dorsalefornisce una quantità significativa di

8:13 di innervazione alla scapola.

8:14 Quindi, se avete un qualsiasi tipodi patologia scapolare,

8:15 è possibile colpire il nervo scapolare dorsaleall'interno di

8:16 quel muscolo medio scalare

8:17 e risparmiare gran parte del resto del plesso brachiale

8:18 in modo che il paziente non abbiadebolezza del braccio della mano durante la

8:19 questo periodo di recupero.

8:20 - Va bene, la prossima domanda che è arrivata è

8:21 come coprire i livelli superiorida T sei a T otto?

8:22 - Come coprire i livelli superiorida T sei a T otto?

8:23 Il mio blocco preferito

8:24 per la chirurgia toracica superiorein questo momento è il blocco ESP.

8:25 Penso che se si guarda a

8:26 in un programma di formazione

8:27 in cui non tengol'ago per tutto il tempo,

8:28 Penso che il blocco ESP dia auna bella possibilità di fare questo blocco

8:29 e praticamente tutti,indipendentemente dal loro IMC,

8:30 Posso farlo con gli apprendistie posso farlo rapidamente.

8:31 Quindi, intendo dire che questi tre elementi principali

8:32 le qualità del blocco ESPsono quelle che mi piacciono di più

8:33 sul blocco ESP.

8:34 Nella mia vita ho fatto molti blocchi,

8:35 quindi se sto tenendo l'ago

8:36 e diciamo che avete una Tsette otto fratture costali,

8:37 In realtà vado un po' più a fondo

8:38 e cercare di arrivare alla coppia

8:39 di livello vertebrale nelle mie mani.

8:40 Ora, se si considerano le prove ESP,

8:41 e questa potrebbe essere un'intera conferenza,

8:42 forse organizzeremo un altro webinar su questo tema,

8:43 ma facendo unleggermente più profondo di un classico blocco ESP,

8:44 lo chiamiamo blocco di processo di trasferimento inter.

8:45 Credo che ci siano sempre piùprove che suggeriscono che

8:46 andando un po' più in profonditàcopriamo quei nervi

8:47 e ottenere un'analgesia migliore

8:48 andando un po' più a fondorispetto a un semplice posteriore,

8:49 o, scusate, solo la fascia anteriore

8:50 del muscolo erettore spinale.

8:51 Quindi, se riuscite a immaginarei vostri processi trasversali

8:52 e il muscolo erettore della spina, se lo sapete,

8:53 Credo che il classico fosse solo

8:54 per iniettare a destra suil processo trasverso.

8:55 Credo che un numero sempre maggiore di provesuggerisca che sia nei cadaveri

8:56 e alcuni in pazienti effettivisuggeriscono di andare un po' più in là

8:57 più profondo e sempre più

8:58 tra questi processi trasversalisi ottiene un po' di

8:59 più profondo, forse attraversoqualche fasas aggiuntiva

9:00 e legamenti e possiamo quindiottenere un effetto migliore.

9:01 È stata una risposta molto lunga.

9:02 Penso che di giorno in giorno di solitofare blocchi ESP forse leggermente

9:03 più in profondità di un ES ESP classicoe si inserisce nel processo trasversale

9:04 e poi se ho una costola moltospecifica di cui ho bisogno

9:05 per bloccare, poi andrò a

9:06 e cercando di arrivare ail livello paravertebrale.

9:07 - Va bene. E di rimanere lassù,

9:08 qual è il vostro blocco di riferimentoper l'intervento alla spalla?

9:09 Utilizzate abitualmentescalare interno tronco superiore

9:10 o sovraclavearesovraclaveare o qualcos'altro?

9:11 - Qualcosa di diverso? Ottimo. Questo è il sitodove la maggioranza

9:12 della mia ricerca è statonegli ultimi anni.

9:13 E quindi penso che la domanda,, sia grande

9:14 perché essenzialmente

9:15 quello che la ricerca ha dimostrato suè che si può fare qualsiasi

9:16 di quelli dal punto di vista analgesico.

9:17 Si può fare praticamente qualsiasitronco interno a scalare superiore

9:18 sopraclaveare e questo per l'anestesia.

9:19 Per l'anestesia si può fare praticamentequalsiasi di questi,

9:20 per l'analgesia si può anche aggiungere un

9:21 un blocco soprascapolare anteriore selettivo

9:22 e che essenzialmentecreerà un'analgesia non inferiore

9:23 in tutto lo spettrodel plesso brachiale.

9:24 Tutti quei blocchi che ho appena citato.

9:25 Quindi, in sintesi, per l'analgesia,

9:26 si può fare praticamente qualsiasi blocco

9:27 sopra la clavicola se siposiziona l'ago a destra

9:28 e ottenere la stessa qualità di sollievo dal dolore

9:29 dopo un intervento alla cuffia dei rotatori

9:30 o la sostituzione della spalla.

9:31 Quindi sicuramente interventi più piccoli

9:32 e che dovrebbe creare lo stesso tipo di

9:33 del blocco.

9:34 Allora, qual è la mia scelta

9:35 perché sapete che l'altra parte

9:36 di questo è sempre la paralisi frenica

9:37 e la capacità didiminuire la paralisi frenica.

9:38 In sostanza, ci stiamo allontanando di più

9:39 e altro ancora dai blocchi scalari interni

9:40 e alla deriva suun po', scendendo fino a

9:41 quel tronco superiore invece

9:42 dei tre cerchi alla deriva fino a

9:43 dove i cerchi diventano una sorta di ovale,

9:44 più ovale orizzontale e cheè una sorta di tronco superiore.

9:45 La stessa anatomia di base è valida.

9:46 Se si scende fino al livello sopraclavicolare, non si hanno

9:47 per andare in quella tasca d'angolo

9:48 che è stato tradizionalmentedescritto a livello sovraclaveare

9:49 livello tra l'arteria e la costola.

9:50 È ancora possibile iniettare quel tronco superiore

9:51 che si trova in alto lungo i nervi.

9:52 Quindi solo una parte di questo

9:53 livello del nervo sopraclavicolare.

9:54 E se si punta ancora di più a quell'areasuperior sul

9:55 lato laterale, sarete più vicini

9:56 all'innervazione della spalla.

9:57 Così si può risparmiare anchepiù paralisi frenica

9:58 andando leggermente in laterale

9:59 e in alto a livello sovraclaveare.

10:00 E questa è un'altra delle mie aree di riferimento

10:01 per l'intervento alla spalla.

10:02 Cerco davvero di scendere più in basso

10:03 e sicuramente non fare un blocco di scalatura interno aquando comincio

10:04 arrivare a un BMI superiore a 35

10:05 e sicuramente oltre i 40 anni sto scendendo

10:06 a un blocco sopra clavicolare più spesso.

10:07 E se si dispone di un trasduttore più piccolo,

10:08 il vascolare

10:09 o il trasduttoreda 25 millimetri, mi piace scendere

10:10 e anche fare blocchi selettivi del nervo soprascapolare anteriore

10:11 che ha come bersaglio il nervo soprascapolare.

10:12 È stato dimostrato chesalva la maggior parte della funzione polmonare,

10:13 soprattutto quando si scendea volumi più bassi, come cinque 10

10:14 e sicuramente 15 mil ail più mirato.

10:15 Quindi credo che la ricerca degli ultimi cinque

10:16 a 10 anni ha davvero dimostrato che non abbiamo bisogno di

10:17 per eseguire blocchi di scalatura interna come standard

10:18 per la maggior parte degli interventi alla spalla.

10:19 E più in basso andiamo suil plesso brachiale,

10:20 più salviamo la funzione polmonare.

10:21 - Eccellente. Va bene,

10:22 la prossima domanda è seabbiamo bisogno di più volume x perl,

10:23 avete diluito più diraccomandazioni aziendali

10:24 - Se avete bisogno di più volume X perl?

10:25 Io, il nostro ospedale non trasporta xprl

10:26 ma credo che da un punto di vista didiluito, credo che sareste

10:27 diluire bene se si stacercando di ottenere più volume.

10:28 Penso che diluirei,penso che le raccomandazioni siano

10:29 solo con bupivocaina, quindidiluire l'anestetico locale

10:30 solo con BUPIVOCAINA

10:31 e credo che crearequel volume più diluito,

10:32 sia che si utilizzi EXPAREL o

10:33 o qualsiasi altro anestetico locale, molto

10:34 dei nostri blocchi piani siamocercando di creare un volume più grande

10:35 per creare una maggiore diffusione

10:36 e credo che potreiparlare anche di questo e,

10:37 e uno dei miei consigli per la piallatura dei blocchi, che si tratti di blocchi per rubinetti

10:38 o blocchi ESP,

10:39 è che in genere non mettoil mio anestetico locale in un solo

10:40 e questo probabilmente ancheè più importante per xprl

10:41 perché non sembra cheattraversi i tessuti altrettanto bene.

10:42 Quindi non abbiate paura di muoverel'ago durante l'iniezione.

10:43 Penso che nei blocchi sempliciqueste aree vascolari siano

10:44 o le arterievascolari sono più piccole.

10:45 Quindi credo che ci siano menopossibilità di foratura del punch

10:46 e iniettare in essi.

10:47 Così faccio avanzare

10:48 e iniettare se siete preoccupati per questo,

10:49 si potrebbe prendere in considerazione l'ipotesi di iniettareavanzando prima l'ago

10:50 e iniettare al ritorno.

10:51 Ma credo che un sacco di semplici

10:52 i blocchi di piano sono generalmente insegnati

10:53 come mettere l'ago in un punto e iniettare.

10:54 Ma credo che una tecnicache io uso per aumentare veramente

10:55 dove va a finire l'anestetico localenon si può fare affidamento sul semplice

10:56 diffusione di qualsiasi anestetico localema utilizzare il proprio ago

10:57 e spostarlo in modo da non iniettaresolo in un punto del rubinetto

10:58 aereo, non iniettoun punto su ESP, vai avanti

10:59 e spostare l'ago della bilancia

11:00 e cercare di diffondere l'anestetico locale

11:01 più che altro perché quel tempo

11:02 che l'anestetico localesta funzionando, non ha

11:03 per attendere la diffusione.

11:04 E c'è un grande studio sulla risonanza magnetica

11:05 che ha mostrato che la diffusionerichiede fino a sei ore.

11:06 Quindi, se l'anestetico locale dura meno di 24 ore

11:07 o meno, allora sicuramentenon si vuole aspettare sei ore

11:08 per raggiungere la massima diffusione.

11:09 - Giusto. Sembra chenon ne abbia più

11:10 domande in arrivo.

11:11 Vediamo. Sì, sembra che abbiamo ottenuto

11:12 attraverso tutti questi elementi.

11:13 Dottor A young, grazie mille per essersi unito a noi oggi.

11:14 Apprezziamo molto la sua presentazione

11:15 e che tu rimanga per le domande e le risposte.

11:16 Informazioni davvero eccezionali.

11:17 Grazie a tutti gli altri per essersi uniti a noi

11:18 anche per questo webinar.

11:19 Presto annunceremoaltri webinar,

11:20 quindi tenete d'occhio il sito sono.com/behind the scan webinar

11:21 per maggiori dettagli.

11:22 Dottor Ayung, apprezziamo moltoche lei condivida la sua esperienza

11:23 con tutti oggi e grazieper esservi uniti a noi.

11:24 - Grazie Chris e grazie aper tutti coloro che si sono uniti a noi.

11:25 - Grazie. Ci vediamo sual prossimo webinar.