- This webinar is on examining hip anatomy
and structure with point-of-care ultrasound the
posterior hip.
This is part four of a four-part series on the hip,
and you may view the recordings of the rest
of the series on this website listed up here.
Before we begin, please be advised all attendees are muted.
You may type your questions into the q
and a box in the toolbar located at the bottom
of your screen at any time.
We will conduct a q and a session at the end
of the presentation and demonstration.
This webinar will be recorded in Archive
for future reference as well.
Our presenters today are Daniel Shelton and Bill Medford.
Daniel Shelton is the director
of musculoskeletal market development
for Fujifilm Sona site.
Daniel spent 16 years
as a dedicated musculoskeletal sonographer
and 10 of those years have been here at SonoSite.
He now leads musculoskeletal market development
where he works to spread the word about the benefits
of point-of-care ultrasound.
Bill Medford is the lead musculoskeletal specialist
for Fujifilm SonoSite with 40 years of experience
as a sonographer, including 22 years specializing in
musculoskeletal sonography.
Bill is an expert in using point-of-care ultrasound across
the breadth of MUS musculoskeletal specialties.
Bill, I will turn it over to you to get started.
- Well, thank you Laura and welcome to everybody
to the final presentation in our posterior
hip webinar series.
And with that we'll move along.
Today what you're going to see are images produced off
of the Sono site PX newly launched
about six months ago.
The PX office PX offers unmatched image clarity
and a system design that will be found to be very adaptable
in examination rooms.
Transducers cover the full breadth of transducers
that you're used to seeing with socy products.
Transducers that you'll see utilized today include the
linear 15 to four megahertz transducer as well
as the curved five to one megahertz transducer.
Also, when we're doing looking at structures with
that have SU anatomy, that's very superficial.
We want to use a higher frequency probe
and our linear 19
to five megahertz transducer offers the highest frequency
ever developed with sono site products
and results in
exceptional image clarity.
We won't have any demonstrations of that today,
but for any superficial imaging,
certainly a transducer to consider.
The anatomy that we will be covering today include D SI
joint, the gluteus maximus, piriformis,
quadrat, ephemeris, the hamstring complex, as well
as the sciatic nerve
bony acoustic landmarks.
Always. Our starting point in identifying anatomy
include the posterior superior iliac spine,
- The sacro iliac joint,
the dorsal iliac wing,
the sacral foramina,
the greater sciatic foramen,
and the ischial tuberosity.
- Let's start with the SI joint.
The SI joint is a di arthrodial joint.
It's sacral surface is covered with hy lung cartilage
and the iliac surface is lined with fibrocartilage.
It is smooth in the young and becomes irregular with age.
It can become unstable due to ligamentous injury
or laxity, which can result in instability and discomfort.
Ultrasound can be the procedure of choice
for therapeutic injection.
We begin our examination at the posterior
superior iliac spine
with the transducer placed in a transverse body plane.
At the level of the PSIS either identify a
viable on the image or by palpation.
Once we've identified the PSIS, we're going
to move the transducer distally
until we get this wider portion of the SI joint,
which we see on this sonographic image.
And then we'll want to move the transducer even a little bit
more distal to recognize this narrower point of
the SI joint.
Note that when we're more proximal, that the iliac side
has a steeper contour down to this wider joint
as opposed to when we're more distally.
The iliac side is more flattened
and we see that the joint is narrower.
Injections can be delivered at any location.
Some feel that the injection,
therapeutic injection is more effectively delivered at this
narrower place where up
above in the wider portion
of the SI joint there are more ligamentous constraints
and it's felt that the delivery of injections may not be
as effective in in sliding down into this narrower
portion of the joint space.
A needle is guided from medial to lateral
in plain when we're doing injection guidance procedures
under ultrasound of the sacroiliac joint,
the gluteus maximus we covered in our lateral hip,
but it is a posterior structure,
but it becomes a lateral insertion,
so we're covering it both places.
The gluteus maximus is the primary extensor
muscle of the hip.
It also assists with external rotation and abduction.
It is the largest
and most superficial of the gluteal complex
and is innervated by the inferior gluteal nerve.
Its origin is along the posterior aspect
of the dorsal ileum
and along the lateral aspect
and postal lateral aspect of the sacrum.
It will also blend with the lumbar fascia
and the sacral tubus ligament along
with the tensor fascia lata.
Its connection to the
IT band stabilizes the femur along the surface
of the tibia while standing during relaxation
of the extension extensors ultimately
to insert on on gertie's tubercle of the tibia.
A more proximal point
of insertion is along the gluteal tuberosity of the femur.
Daniel, I'll turn it over to you to demonstrate the SI joint
and gluteus maximus.
- All right, thank you Bill. I am gonna wait on
that to go full screen.
There we are. Thanks for joining us again today.
In front of me, I've got a sono site PX
and our live model here.
Just to orient everybody,
because you're gonna see a few different camera angles.
We've got proximal this way,
which may be I'll be doing the right hip.
They're laying down on their belly, so
proximal distal is this way.
And then from our upper camera angle,
I've labeled in the corners up here, proximal and distal.
And then you can see the same camera on the bottom.
So I know when we're, when we're zoomed in here,
it can be a little bit disorienting,
but I do want to kind of point that out ahead of time so
that everybody's familiar with what we're viewing here.
So we've got proximal this way, we distal this way.
And then just like we do in all the other hip
and pelvis courses,
I do wanna talk a little bit about patient modesty here.
This is the posterior hip. This is no exception.
So what I've got is two blankets here
that I'll be scanning kind of through a window
that I open up.
I've already tucked the blanket into the upper part of the
pants because we're gonna be right up here on the SI joint
and working our way inferiorly.
So for this first part of the presentation,
I'm coming from the top side down
and I've got the shorts pulled down here,
and they are tucked in here.
I've got this second blanket here just
to expose the upper part of the hip there.
So our, our ileum being
here and sacrum being here, I can, I can palpate that PSIS,
which will be the beginning of our examination.
Gonna have a little bit of gel here.
Again, this is the 15 to four L 15 four transducer.
I'm gonna spin the transducer around.
I had the orientation marker facing medial
or to the midline, and I just went ahead
and maybe by luck plop down right on the PSIS.
That may not always happen.
So if it doesn't, let's talk about going
and finding that that more superficial bony landmark.
So if you just set the transducer down and, and,
and you're kind of wondering where you might be, we need
to find a bony prominence, okay?
And if it's this with the slope on it,
this is the ileum here.
And what we're gonna do is just follow that ileum up high,
high, high, high until it's meets its most peak.
And then I'm gonna go proximal to distal to find the,
the absolute apex of that thing right there.
Now, if you start more midline,
you may catch this flat plate of the sacrum
and the spine of the sacrum.
So here's one of the spinous processes of the sacrum here,
and we're just gonna follow that down laterally.
Now, don't stumble on the first thing
that looks like a joint.
Those are just sacral foramen.
This could be S two or S one depending on how proximal I am.
But I need to go even more lateral until we see
that high riding bony peak of the PSIS.
So what I'm doing there is I'm, I'm planting the medial side
of the transducer with a finger like I did in a lot
of other body parts like the elbow
where we pivot and windshield wiper.
And I'm just gonna be moving my thumb across this way
until I see that PSIS really nice.
And what that does is it, it really nicely opens the joint
for the upper SI joint or the superior SI joint.
And you can even see the anti tropic
artifact of these ligaments here.
So that that lets you know that we're in the ballpark.
And as Bill mentioned, if we're coming in for an injection,
it's gonna be from midline to lateral this way.
Now let's follow that joint, the PSIS being easier
to follow inferiorly.
We're gonna follow that inferiorly, inferiorly inferiorly
until it completely disappears into the superior sciatic
framing, which would be here in the piriformis is
down here, which we'll get to.
But that tells me that I've gone
beneath the inferior SI joint, which is right here.
You can see that joint really nicely right there.
Not this space right here.
So this is the most inferior margin of the ileum.
And if I drop my thumb inferiorly,
you'll see it disappear completely and the sacrum remains.
So right here is that scro iliac joint,
and you can see the joint really nicely on the cyte px.
Superficial to that, these are the fibers of the glute max.
They're oblique, they dive this way.
So they're crossing my transducer obliquely
and you can see them jumping up
and over to dive onto the sacrum here.
So what I'm gonna do, I know that they slant this way
to wrap over the tr so I'm just gonna pivot
the transducer this way
until we elongate the muscle fibers of the glute max.
And it's a very broad muscle.
I can follow it right across the ileum.
And it's not necessarily a part of a examination protocol
on the posterior hip, even though
the more applications we find to do ultrasound on the hip,
especially the posterior hip,
the more it may become somebody's protocol.
But if clinically indicated, you would want to chase these,
the, the, the origin of these fibers,
you can actually see the glute max jump up
and over the sacrum here to that lumbar fascia
that bill mentioned right there, that little feathery edge.
So that's pretty neat. I'm gonna go even more inferior.
More inferior, more inferior until we see the glute max
really tapered up onto what looks like
the spine of the sacrum.
And we're actually down here at the coddle epidural anatomy.
So that's actually the sacral cornew that we're seeing here.
Maybe for a different subject in pain management
or something, we'll go over the cocal epi epidural anatomy.
But following that glute max laterally, laterally,
laterally, you can see how nice and parallel the fibers are.
And I'm sure Bill will mention when we get to piriformis,
which is right here, just how nice
and parallel they are to each other.
Bill, did I miss anything so far
while Bill unmutes I'll, I'll keep scanning that glute max.
I'm gonna add a little bit of gel getting a little
dry. There
- We go.
Daniel, I'm back on the PowerPoint now.
- Alright. All right,
go ahead Bill.
- Okay, let's move to the piriformis.
Daniel mentioned
that piriformis fibers do parallel the fibers
of the overlying gluteus maximus
and the piriformis courses like the gmax diagonally
its origin is on the anterior sacrum,
specifically three bundle attachments between the first
and second, second and third and third
and fourth anterior sacral foramina.
It exits through the greater sciatic foramen
and inserts onto the superior aspect
of the greater trocanter.
Also to be aware of is a sciatic nerve
as it comes out from what is
behind the piriformis muscle to cross over in front
of the Jemele eye and raders.
And ultimately the quadratus femes us 17%
of sciatic nerves, however, run through the piriformis
and predisposes this subgroup to tingling, numbness
and pain along the sciatic nerve and deep into the buttocks.
So where do we begin when we look for the look
for the piriformis muscle, we're going
to begin at the PSIS
and our transducer is going to, as where we started
with the SI joint is going to be placed as the PSIS.
Our next transducer movement is going to slide laterally
with the lateral aspect of the transducer towed in.
We're going to employ the heel toe maneuver,
this being the heel, this being the toe.
We're gonna tow in to
to level out this iliac wing so that
we have a continuous appearance
of bone on the under surface of
what here is gluteus medias.
Once we have established that we're going
to slide the transducer distally
and oblique the transducer to correspond
with the diagonal course of the piriformis.
So directly transverse up here
to demonstrate the iliac wing slide down until we lose
that continuous iliac wing
and begin to see the sciatic foramen.
Once we lose that bit of bone up here
and we come to
the sciatic foramen, we begin to see,
once we oblique the transducer along the diagonal course,
we'll begin to see the piriformis
adjacent anatomy that might help us identify.
This is again, the sciatic nerve
and the superior gluteal nerve.
And the associated vessels in particular
might turn on color doppler
and recognize the inferior gluteal nerve,
gluteal artery here.
So the sonographic appearance is again,
fiber's very parallel to one another,
gmax piriformis.
And we can use a dynamic maneuver by flexing the knee
and rotating the femur to see translation
of the piriformis back and forth.
I'm sure Daniel will be demonstrating
that in our lives scanning.
Moving a little further south, we'll go from the piriformis.
We'll cross over the GLI
and the OB trait to the quadratus fems.
Quadratus femoris is an external rotator
and adductor of the thigh.
It also assists in stabilizing the hip joint.
Its origin is at the lateral margin of the
- Ator ring.
And
- And I, I'm sorry, its lateral margin is
that the ator ring just superior to the ischial tuberosity,
which is where we'll find the hamstrings inserts.
It's distal insertion is on the quadrat tubercle
and the inter tro enteric crest of the posterior
medial femur right along here
and here on the sonographic image.
So this is the quadratus femes. Where do we begin?
We place the transducer at
or near the gluteal fold
where we'll recognize the bony acoustic landmark
of the ischial tuberosity medially.
And laterally we'll recognize the femur
quadratus femoral bridges that gap.
This is the ischial femoral space
and is a zone of impingement
of the overlying sciatic nerve.
Dynamic maneuvers can help
us recognize snapping that may occur due to a lessening
of this distance
and snapping at the ichi femoral space.
Okay, Daniel, I'll turn it over to you.
- All right, thanks Bill. As Bill mentioned, we are going
to go inferiorly on the hip now,
and I've re draped the hip, we're still proximal this way,
but I've got the shorts now up
and I've, I've taken the time to tuck
and protect the the patient's undergarments.
And then what we're gonna do is just expose
down to the gluteal fold.
So what we're gonna be looking at now is the inferior SI
joint, and we're gonna walk our way to the ilium
and then we're gonna go south into
that superior sciatic foramen.
And that will help us find the piriformis.
So left side of the screen again is gonna be medial,
and we're looking for a bony landmark there.
So let's find out which part of the, the
inferior SI joint that is.
It looks like I fell right on it.
So what we're gonna do is follow this ileum.
Now let's follow the ileum laterally, laterally, laterally.
There we go. And all I'm gonna do is just fall into
that superior satic notch.
So it's just a little short movement
and I can already tell I'm in that ballpark
because I can see that superior gluteal artery just resting
right here.
And what we're gonna do is throw our color feature on,
and I wanna be able to see that little artery.
And what that's doing is just a clue to say, Hey, I'm about
to hit the superior satic foram.
And you're gonna see that that artery start
to shoot straight up and down, headed towards my transducer
as it wraps up and around the inferior margin of the ileum.
So the very, very next structure underneath that
is gonna be our piriformis here.
So diagnostically, L 15,
great transducer to look at all these little fibers.
And I can see this big pizza slice headed laterally over
the isum.
So here we have isum piriformis,
inferior gluteal artery, superior gluteal artery.
And I think the, I always relate things
to food for some reason.
So I do, I think the piriformis just
looks like a big pizza slice.
It's a triangular shape structure.
It's gonna go up and over the isum.
As Bill mentioned, we start
to see the superior jamella right here
as it rests right on top of there.
And then just before we get to the isum down here, we've got
that sciatic nerve,
or at this point could be the distal lumbar complex still,
but here it is as a nice tight group of nerve.
So it's probably already sciatic at this point,
but this is nerve.
And then up over the isum is the superior jamella.
And then just resting on top of that superior jamella,
if I keep going laterally, is the piriformis
muscle in this thin strand is starting
to make itself into the piriformis tendon procedurally
and dynamically.
I like to switch over to the curvilinear probe.
So I'm gonna take a second to do that.
And I'm gonna select the C five one transducer
with a musculoskeletal exam type
to get a broader field of view.
And if your general patient population is not
of the body habitus of our model today,
you're really gonna want to consider
getting a carline probe.
So I'm starting with the left side of the screen again
to the patient's medial side,
things are gonna look a little bit different.
So I wanna go find a familiar landmark.
So what I have to do is find my inferior SI joint
or any of the part of the sacrum is fine,
and then move the probe laterally to the ileum.
So here this big ski slope here is the ileum,
the inferior part of that slope.
I'm aiming the beam all the way
to the anterior pelvis actually.
So here's minimus medias maximus.
So just to give you an idea of the broad field of view
that we get with the C five one transducer.
It's really nice just to get you oriented.
So let's follow the ileum now south.
And I need to see the ileum split into two pieces there.
So left side of the screen, sacrum side of the screen,
I see this opening, but I still see two bony landmarks.
So sacrum here and the beginnings of the isum here.
Back to our pizza slice piriformis here.
If I wanted to check my work on the inferior part
of the ileum, you can see
that superior gluteal artery pulsating really nicely
activate the color feature.
Again, check your work,
make sure you're still familiarizing yourself,
but you can just see the more broad field of view
that you get outta the coline and more appreciation
for the whole structure as that
that superior gluteal artery is just hugging the border,
the piriformis there.
Get my arrow back out here. So this is the
piriformis. Yeah, bill, go ahead
- Real quick.
Show how the angle of the transducer is
because frequently the most, one
of the most common mistakes I see,
and I I'm sure you do too, is
that the transducer isn't oblique
to go along the diagonal course of the piriformis.
- That's true, bill, I just kind of instinctively did that
because I've just, I've just scanned so many of the hips.
But when you're first learning this,
and I stumbled through a lot of things on the posterior hip,
it's kind of the final frontier on in terms of the joints
that we typically cover for me.
And I did find it useful to go ahead
and elongate the glute max.
Remember that those are running parallel to each other.
And the glute max is such an oblique structure.
We need to pivot our transducer
and set ourselves up for the long axis of the piriformis.
So there you can see
and I can palpate the trope to find out.
So here's tr and I'm aiming right at the trope.
It's not a horizontal structure,
it's a very much a vertically oriented oblique structure.
So here we have GL glute, max, max,
long axis, piriformis, long axis,
and you can even see some of the central tendon
of the piriformis starting to show itself here.
As we get over to the is yum superior isum here,
right on the upper margin of the isum,
here's our superior Jamila.
With more penetration out of a lower frequency transducer,
you can very nicely see the inferior gluteal artery,
the sciatic nerve down a little deeper.
We get into some pudendal structures, maybe
for a pain management talk we could get into.
But for the general survey, we're gonna keep following
that piriformis out laterally.
And we start to see that that posterior
femoral acetabular joint here, neck
of the femur trope starting to make itself known here.
I do see a lot
of people struggle when they're looking for a piriformis.
They start at the trope and they call just any
of these rotating structures.
A, a piriformis.
When when I was first learning
to do posterior hip a while back, I made the miss
call when doing external rotations
and just looking for the trope here.
And we call, oh, there's our piriformis.
And we got really excited. I'm gonna bring the arrow
to the spot that we got excited about.
Saw a huge wavy flag tear right there.
I mean, what else could that be?
It's the big it it,
it's the big rotating muscle we see on the anatomy scan.
And we sent it out for an MRI
and it came back as an wouldn't, you know,
as a quadratus femoris tear.
And that's when we really got to learn, hey, we need
to take a little bit more time
and start with our bony landmarks from the pelvis,
from the ileum, work our way south
from the superiors static notch where, you know,
it originates on the anterior sacrum there.
And so the two bones we have in the, in the,
in the view here,
and I'm gonna try to bring the leg where
you can see me rotate.
Upper left is sacrum.
Mid screen right is the isum.
And all I'm gonna do is just rotate passively.
Don't let the patient do it for you
because it'll start activating all the,
the surrounding gluteal structures
and it'll move your transducer.
Also an angle consideration is not
to stay per just perpendicular to the skin
because these structures tend to dive away
when the patient is laying down
and you are looking, say at a skeletal model, the
the ileum is not flat this way the ileum is diving this way
like two plates obliquely oriented.
And what I need to do is aim into
that big ileum wing this way, not this way.
So I need to be 90 degrees to the ileum
before I get down into the piriformis.
So starting with our familiar bony landmarks, again,
we have our big ileum here.
We can see glute max and mead
and I'm just gonna fall into that superior satic notch.
You can see the bones opening up right there closing up.
So I'm scanning superior, inferior, superior, inferior.
And now I'm gonna oblique the probe and go long axis there.
And all I'm doing now is, is just confirming my location
of the piriformis with the internal
and external rotations passively.
Gotta do this passively or it'll be a very frustrating exam.
- Daniel, while you're there, we have a question
and we usually wait until we're finished.
But while you're there, we have a request
to see if you can show the sciatic nerve
pause just a little bit and point it out for people to see.
Please.
- You bet. Right here,
see this triangular wedge resting against the isum.
So this is sciatic nerve, it's lateral
to the arterial structures
of the inferior gluteal artery in the pudendal.
And you could follow it down
and watch it stay on the edge of the isum and then jump up
and over that neck of the isum here.
And we'll get into the remainder
of the sciatic nerve when we get into quadratus femoris.
But I'm still just following that sciatic nerve
where my arrow is using.
Well it gets lost in a little bit of anisotropy.
Let's start right back up here again.
There, there is where, lemme go right back to where I was.
So here's our piriformis.
Sciatic is sitting just right here
and it's not just a centimeter
or so of motion,
you're gonna see the sciatic nerve climb upwards
there
and it is still subject to anti atropy.
So I kind of, kind of let it get away from me there,
but here it is, it's a flat ribbon at this
point over the isum.
So let's follow that, that nerve right here.
I keep remembering to move my arrow
and more distally.
It's really nicely, reliably found right here on top
of the quadratus femoris as this little triangle.
So screen left, we've got our ischial tuberosity
and our hamstring origins.
And then right here is the sciatic nerve.
And then here's that quadratus femoris.
And we could try to trace that proximally to see
that little, see the, an isotropic transition it's trying
to make right there.
So this is inferior jamella here it is on top
of there, there's the sciatic.
What I'm having to do is rotate my probe
and head back up towards the sacrum.
And here's where it's still kind of a flat ribbon.
- I would say that I've found it helpful to go down
to the quadratus femes and the ischial tuberosity
and identify it at that label
and then follow it up to the piriformis.
- That's what I just, that's what I just did.
And it kind of highlighted that anti isotropy,
but here it is trying to, trying
to maintain that perpendicularity.
But I'm, what I'm finding myself having
to do is almost like a rainbow of the transducer
to stay 90 degrees to the nerve
as it curves up and over theum.
So here it is, nerve sciatic, sciatic, sciatic, sciatic.
Remain that 90 degree relationship as I climb up
and over and I'll find myself
down at the quadratus.
Oh, there it is.
- I think that's great. Daniel. One other, one other thing.
Sure. One more time.
Could you demonstrate the dynamic,
dynamic motion of the piriformis?
- Sure. So back to our familiar landmark,
I'm gonna lose the arrow for a minute
because I need two hands.
Come up here to the sacrum
and the big tip here is as you go laterally
to aim back into the ileum, okay,
so we're aiming into the ileum, not 90 degrees,
to the skin, into the ileum.
And we see that big ski slope of the ileum.
And what I'm gonna do is just fall down keeping the sacrum
in the upper left portion of the screen.
That would be one of my other scanning tips, pearls
that I'm observing while I'm, while I'm sitting here talking
to you guys, sacrum upper left
and I'm gonna watch this, this horizontal bony structure
split into two pieces here.
When I see those two pieces,
I know I'm in the superior sciatic foramen.
You're gonna tilt the probe or rotate it.
In this case I just went clockwise
and that opens up that big triangular
pizza slice shaped piriformis.
And I'm gonna confirm that just
by doing passive rotations internally and externally.
And I'm on the medial or yeah, more medial side of the isum.
And you can see this muscle,
the more external rotation I apply,
which would be internal rotation I guess.
I hope that answers your question.
- Very good, thank you.
We, I'll share my screen
and we'll move on to the hamstrings.
So the hamstrings originate from the ischial tuberosity.
They can, they contribute to assisting with hip extension
and knee flexion as each
of the hamstrings muscles traverse the both the hip joint
and the knee joint.
There are three muscle tendon structures
that comprise the the hamstrings,
the semimembranosus muscle tendon, as well
as the semi tendonosis and long head of the biceps.
The semimembranosus muscle tendon group originates off the
sup lateral issue, tuberosity
and inserts onto the medial epicon dial.
So the semimembranosus here comes underneath
the semit
and the biceps to insert right here
on the ischial tuberosity.
And then it comes down
and inserts on the medial tibial condyle.
The semi tendinosis
and long head of the biceps are conjoined
the postal and the insert on the postal lateral ischial
tuberosity as one point of origin.
There are two heads to the bicep tendon, a long head
and a short head proximally.
The short head originates from the line aspera of the femur.
The in the insertion
of the biceps femorals is on the fibular head.
And at this point the long head
and the short head have become a common tendon
to insert as
as a single tendon onto the fibular head.
The semi tendinosis, on the other hand,
inserts on the antrum medial tibia as one of the pez
and serene tendons.
All of the hamstrings are innervated by the tibial branch
of the sciatic nerve.
So where do we begin?
We begin again at the gluteal fold
or near it,
at which point we'll recognize the hyper coic bony
acoustic landmark
of the issue tuberosity shape much like a matter horn
with a bony prominent peak over the, over the top
of which we will see on the lateral aspect,
the conjoin tendon of the semit
and the biceps femoris also just lateral,
as Daniel just covered nicely in his live demo.
The sciatic nerve will be identified
if we turn the transducer 90 degrees now.
And we look at
these structures in the long axis,
we'll see the ischial tuberosity superficial,
we'll see the conjoint tendon
and deep to that as we fall off the bone,
we'll see the semimembranosus tendon.
This, these are the tendon only portions
of the hamstrings complex proximally.
If we follow them more distally, we'll we'll see.
And we'll want to interrogate the myotendinous junction.
The biceps is the most commonly torn,
the most common running tear is a
musculo tenderness tear that you'll only see
that you frequently will see just immediately adjacent
to the central tendon.
A little further distal from here,
the sciatic nerve.
We're going to begin where Daniel demonstrated
before, I like
to interrogate it beginning at the piriformis.
We're going to position our transducer along the piriformis
so that again, we see the,
the thicker portion of the piriformis.
By the way, piriformis, the Latin
for piriformis is pear shaped as opposed to the pizza slice
that you were talking about, Daniel.
I must agree though that it is shaped more like a pizza,
a slice of pizza than a pear.
But the piriformis than we'll see the sciatic
nerve and adjacent to it,
the inferior gluteal artery.
If we slide the transducer distally now
past the gli
and the ator to the isum, again this is
that same image where we see the ischial tuberosity,
the conjoin tendon and slightly lateral to it.
We'll see the sciatic nerve
always good when you're looking at the
sciatic nerve at this level.
See this is, we don't, the depth of this image isn't set
to image the quadratus femes.
But at this level, always wise
to just look at the quadratus femes,
there are dynamic maneuvers that can be done
to demonstrate ischial femoral impingement
and snapping that may occur due to that.
And recognize decrease in
space here that could contribute to irritation
of the sciatic nerve.
Once we move slightly more distal, we're going
to be in the upper portion of the posterior thigh
where we'll see the conjoining tendon
and its myo tendonous component
with the biceps femoris laterally,
the semi tendinosis medially.
We'll see the typical tadpole shape
of the semimembranosus tendon
and the underlying semimembranosus muscle.
So myo tendinous junction
and laterally we'll identify the
- Sciatic nerve.
That concludes
- The PowerPoint presentation.
Daniel, I'll let you finish it up
with a live model demonstration of structures please.
- Alright, thanks Bill. So I've switched back over
to the L 15, linear 15 megaherz transducer.
There we go. And I'm gonna re-expose the hip back here
and pick up where we left off.
This time my bony landmark is gonna be the ischial
tuberosity and lateral.
I should see that, that sciatic nerve really nicely.
And to check my work,
we'll look at the quadratus femoris again, left side
of the screen will be medial.
And if, if you joined late, you can see in the upper corner.
This is superior, this is inferior, this is lateral,
this is medial here.
So I'm gonna place the transducer down here
where I believe I should find initial tuberosity.
If I don't see one right off the bat, what I have
to do is just follow these shadowing structures
up more medially.
Here we go. So let's find out which kind of bone this is.
I'm gonna follow it down and see if it, it comes
to a nice point and that's gonna be our ischial tuberosity.
I've run outta gel, so I'm just gonna squeegee some gel
down more inferiorly.
There we are. So we've got this, this prominent
bony peak here, just lateral to
that prominent bony peak of the ischial tuberosity.
We can see that conjoin tendon structure
starting to show itself.
I'm gonna keep moving laterally just
to orient myself a bit more.
So here's quadratus femoris, here's that sciatic nerve.
So we can see all those structures really nice.
So we know we're in the ballpark, we
know where we need to be.
Do now to differentiate these fibers,
I'm gonna bring my depth up because I can,
we want a more shallow depth and a more high resolute image
and we're gonna use tropic artifact to our advantage
and kind of split apart these layers here. So Dan,
- I'm gonna interrupt just for a second.
I know the image from your PX doesn't translate
to the zoom presentation perfectly.
I'm gonna have you just decrease your
gain just a little bit.
- Oh good. Good call Bill Zoom definitely does.
- Thank you.
- Hopefully that's better. Very good.
So we could see these layers differentiate themselves here
on the, on the hamstrings kind of common origin.
Deep down here we've got the deeper semi menos,
semi tendinosis, overlaying that
and laterally at that conjoin structure.
We've got our biceps femoris and we could trace these down
and watch the biceps femoris tendon move its way laterally
and its extended muscle belly here.
And semi tendinosis would be our next landmark,
just slightly medial to that.
And underneath the semi tendon
or the biceps femoris, here's our s static nerve just
as a a reference.
So I'm down at the, the, the gluteal fold again,
here we've got tendinosis.
Let's use isotropy to our advantage here. This.
So even though there's a component here,
our more superior showing tendon right here medially is our
semimembranosus, this little cleft edge.
And let's watch it join up with the semi tendinosis
and then the, the biceps femoris laterally.
So you can almost get all three of 'em in a row,
even though there is a conjoin component to it.
Here is biceps femoris,
semi tendinosis, semi menos.
This this little isolated shadow here.
So I'm just barely rocking the transducer like we do the
biceps tendon in the groove to see
what subtleties we can get.
What you don't wanna do is get in the habit of calling
that a tendinosis, even though that's in the name of one
of the, one of the tendons.
That is not a, a pathology if you can get it to fill in.
So an isotropy back here is really helpful,
but it can also be very misleading
and we don't wanna call things degenerated if they're not.
So now I'm gonna take one of these tendons here in this case
we'll we'll focus on menos
and rotate the probe so that the pro, the left side
of the screen is facing proximal.
So we've got our isum here
laterally.
It's really nice to see biceps femoris go ahead
and shoot off and go do its own thing.
And I could follow that, that more laterally oriented
structure pretty easily.
I'm gonna bring my pro more medial now
and focus more on the semi menos
and tendinosis area here, which we
can see really, really nicely.
It looks like a lot of tendons always insert
like a big bird's beak.
And we see that same pattern back here on another tuberosity
on the body, on the ischial tuberosity.
So we've got our conjoin tendon here superficially
and then deep, deep, deep down here where
as Bill pointed out, I'm not sure if gains
coming through on zoom.
I'm gonna auto this,
- Try your TGC deep.
- Yeah, there we go.
Hopefully that helps.
- Yeah, notice that we're trying to go. There we go.
You're seeing a little bit there Daniel.
The semimembranosus deeper,
but this is with the, give you an idea of how
nice the penetration is with the linear 15
to four megahertz transducer.
- Very true. Most of these higher frequency transducers
don't have much of a range to them.
And this, you know, we're scanning 15 to four
so really depends on where we are in the screen,
how deep we're trying to shoot, whether I'm in res or gen.
And I've dropped my frequency down to the gen spectrum.
So I'm on the lower lower end of that bandwidth,
which is really helping me with penetration here.
I'm gonna move laterally to my sciatic
and I'm gonna go cross section again,
find our ischial tuberosity, check our gain
with zoom, which looks a little hot.
I'm gonna hit auto. There we go.
Auto's doing a really good job.
So ischial tuberosity again here we have our,
our sciatic nerve
and quadratus femoris just to check our work.
And I kind of already went through the sciatic so I'd,
I'd find that to be redundant
to trace the sciatic approximal
time on it just a short time ago.
- Let's just follow distally, Daniel to the upper thigh to
- You. Got it.
- Yeah. - So what I'm gonna do is add a little bit of gel
'cause I know, I know I'm about to follow a track here
and it might even be nice to see it split
if, if, if I've set the camera
to go down there.
- Oh, very - Good. Looks like I did.
Okay, so quadratus femoris
back up here at the isum.
Here we are and let's
follow this structure here.
Sciatic nerve distally distally,
distally cross-section is the way to go.
I know that these nerves look really,
really pretty and long axis.
- Let's just turn, let's just turn the game
down just a little.
Daniel. Thank you. Perfect.
- You bet it's blinding you.
Okay, so sciatic nerve distally, distally distally.
Keep following it distally.
And we should start seeing an offshoot here
of the common peroneal
or common fibular nerve depending on when you went
to med school or started learning this,
I figured we'd already see it start
to bifurcate, but we're not quite there.
So here's the popliteal fossa where my hand is
and maybe I missed the bifurcation.
It should have already. There it is.
Okay. So right where my arrow is, you can see the
bifurcation take place right there.
That's just not separated. Hang on.
Oh that's not right 'cause it's gonna follow the
biceps femoris just as a scanning pearl
because I sure would not think to see,
- I think the main thing is Daniel, let's just go down
as far as the Mercedes-Benz sign to show how
to identify the conjoin tend,
and you're right there, the conjoin tendon, more superficial
between the biceps femorals and the, and the semi tendinosis
and then the semiosis,
that tad pole shaped structure there to the left.
Yep. And then the sciatic nerve so
that folks can identify at that level
where the nerve is and the two tendons in question.
That's a very common location for hamstring,
my tendonous injury.
- Great point Bill. And I really like that Mercedes-Benz,
that's a thing to put in the slides.
- I also wanna leave a little time
for questions if there are any.
- Now's the time. - Yeah, go ahead.
If you have any questions, put 'em into the q and a box
and we will address those.
- Yeah, this has concluded the normal part of the exam
and we're happy to stick around for a few minutes and,
and just answer these questions on the fly
however you want them to, to be addressed.
If there's something that you'd like reviewed again
that we did cover.
And depending on the subject that we didn't cover,
there's also an opportunity
to cover a few of those things too.
But I think, you know, posteriorly bill
orienting to the superior
sciatic foramen is just, it's just the way to go.
I'm just following the sciatic of long axis,
which has seemed, seems
to be helping me out quite a bit compared
- To earlier.
Good question here, Daniel is issue bursa, right?
As it arcs over the top of the conjoint tendon.
- That's another one of those bursa
that we're really not gonna see it
unless there's some pathology there,
- Right?
- But if you want, if you wanted to see that interface, it,
it's not a bad idea to add a little dynamic component
to your exam and just kind of roll,
roll the glute max a little bit by getting the femur
to rotate so you could at least delineate, hey, where does,
where do all of these connective tissue layers
begin and end?
And, and the answer to that,
sometimes depending on the patient's body habitus,
which we don't have a problem with today,
but when you're out in the, out in the real clinical world,
sometimes these tissue interfaces are not so obvious.
So what I'm doing is just causing an external rotation
by moving the leg
and I'm isolating that glute max superficially
over the ischial tuberosity in a, in a, in the hamstrings.
And I'd be looking for a bursa right up in that spot that
- Was so similar to what we do with the,
with the trocanter bursa.
- Absolutely. You know, this is ultrasound, make it move.
You know, static images are not going
to help you answer a lot of questions.
So anytime you get a chance, you need
to make these structures move
and oppose each other as frequently as you can.
And then, and sometimes you're gonna expose some additional
pathology like adhesions that are not
so obvious on a static image.
- Daniel, one other question we had was to
revisit the where, where it's common
to see a myo tendonous tear of the hamstrings.
So maybe down, start
with the conjoin tendon at the Mercedes-Benz sign
level and Sure.
Just follow that central tendon.
And that's basically what we're doing as we're following
that central tendon there
and we're looking right adjacent to it for any change in
what is normal echo architecture where the my,
where the muscle comes into the tendon right
- There.
Yeah. This nice little interface right here.
And now I'm tenderness Yeah,
I've left the myo tendus portion and now
- I'm as, as you proximally.
- That's correct. - So it's just
that myotendinous location kind like what we see
with gastro tears right up against the tendon
and you're looking for fluid defect, you're looking
for a change in that normal penate pattern
or starry eye appearance.
If you're short axis to the course of muscle,
you're just looking for a change in that.
What otherwise is a typical
echo architectural appearance right there.
Beautiful. See how you follow, see
how he's following that down.
So anywhere along
and adjacent to that central tendon is where you're going
to see changes, appearance change there,
you see the semimembranosus tendon deep to it.
See that tadpole looking structure there.
Hope that answers the question.
Are there any other questions that we have?
I'm not seeing any, Laura.
I think with that we'll turn it back over to you.
- Great. Bill, by any chance, do you have
that last slide that you can show? Or do you
- Want Oh yes, I, I do.
Thank you.
- Just so everyone knows, we will be posting the recordings
of all these webinars at this website that you see here,
secure dot sona site.com/behind theskin webinar
and look forward to some new webinars posting in January.
We'll have a few on in the MSK market
on dorsal wrist and carpal tunnel.
So I just wanted to let everyone know
that those are coming soon.
- Great. And we wish you all a happy holidays.
- Absolutely. And thank you all for joining us today
and thank you Bill and Daniel again
for an exceptional presentation and demonstration.
Very well done.
- Thanks everybody.

https://www.youtube.com/watch?v=A666VIJhqQ0

Transcript

0:00 - Questo webinar è dedicato all'esame dell'anatomia dell'anca

0:01 e la struttura conecografia point-of-care la

0:02 anca posteriore.

0:03 Questa è la quarta parte di una serie in quattro parti sull'anca, pubblicata su,

0:04 e si possono vedere le registrazioni sudel resto del programma

0:05 della serie su questo sito webelencati qui sopra.

0:06 Prima di iniziare, vi informiamo suche tutti i partecipanti sono silenziati.

0:07 Potete digitare le vostre domande nella casella q

0:08 e una casella nella barra degli strumentisituata in basso

0:09 dello schermo in qualsiasi momento.

0:10 Alla fine del convegno si terrà una sessione di domande e

0:11 della presentazione e della dimostrazione.

0:12 Questo webinar sarà registrato in Archivio

0:13 anche per riferimento futuro.

0:14 I nostri presentatori di oggi sono DanielShelton e Bill Medford.

0:15 Daniel Shelton è il direttore

0:16 dello sviluppo del mercato muscoloscheletrico

0:17 per il sito Fujifilm Sona.

0:18 Daniel ha trascorso 16 anni

0:19 come ecografista muscoloscheletrico specializzato

0:20 e 10 di questi anni sono stati qui al SonoSite.

0:21 Ora dirige lo sviluppo del mercatoper l'apparato muscolo-scheletrico

0:22 dove lavora per diffondere sula parola sui benefici

0:23 dell'ecografia point-of-care.

0:24 Bill Medford è il principale specialista muscoloscheletrico di

0:25 per Fujifilm SonoSite con40 anni di esperienza

0:26 come ecografista, tra cui22 anni di specializzazione in

0:27 sonografia muscoloscheletrica.

0:28 Bill è un esperto nell'utilizzo degli ultrasuoniin tutti i punti di cura

0:29 l'ampiezza delle specialità muscolo-scheletriche di MUS.

0:30 Bill, passo la parola a teper iniziare.

0:31 - Grazie a Laurae benvenuti a tutti

0:32 alla presentazione finale nel nostro poster

0:33 serie di webinar sull'anca.

0:34 E con questo andiamo avanti.

0:35 Oggi quello che vedrete susono immagini prodotte da

0:36 del sito Sono PX appena lanciato

0:37 circa sei mesi fa.

0:38 Il PX office PX offre auna nitidezza d'immagine ineguagliabile

0:39 e un progetto di sistema chesi rivelerà molto adattabile

0:40 nelle sale d'esame.

0:41 I trasduttori coprono l'intera gamma di trasduttori

0:42 che siete abituati avedere con i prodotti Socy.

0:43 I trasduttori che oggi vengono utilizzati susono i seguenti

0:44 trasduttore lineare da 15 a quattro megahertznonché

0:45 come trasduttore curvo da cinque aun megahertz.

0:46 Inoltre, quando si utilizza il sitoper esaminare le strutture con

0:47 che hanno un'anatomia SU,che è molto superficiale.

0:48 Vogliamo utilizzare una sonda ad alta frequenza

0:49 e il nostro lineare 19

0:50 a cinque megahertz del trasduttoreoffre la più alta frequenza

0:51 mai sviluppato con i prodotti sono site

0:52 e risulta in

0:53 eccezionale nitidezza delle immagini.

0:54 Oggi non avremo dimostrazioni di questo tipo su,

0:55 ma per qualsiasi imaging superficiale,

0:56 è certamente un trasduttore da prendere in considerazione.

0:57 L'anatomia che tratteremo oggi sucomprende D SI

0:58 articolazione, il gluteo massimo e il piriforme,

0:59 quadrato, l'effemeride, il complessodel tendine del ginocchio, così come

1:00 come il nervo sciatico

1:01 punti di riferimento acustici ossei.

1:02 Sempre. Il nostro punto di partenzanell'identificare l'anatomia

1:03 includono la spina iliaca posterioresuperiore,

1:04 - L'articolazione sacro iliaca,

1:05 l'ala iliaca dorsale,

1:06 i foramina sacrali,

1:07 il forame sciatico maggiore,

1:08 e la tuberosità ischiatica.

1:09 - Cominciamo con l'articolazione SI.

1:10 L'articolazione SI è un'articolazione di tipo artrodiale.

1:11 La superficie sacrale èricoperta da cartilagine polmonare

1:12 e la superficie iliaca èrivestita di fibrocartilagine.

1:13 È liscia nei giovani ediventa irregolare con l'età.

1:14 Può diventare instabilea causa di una lesione legamentosa

1:15 o lassità, che può provocareinstabilità e disagio.

1:16 L'ecografia può essere la procedura di scelta

1:17 per iniezione terapeutica.

1:18 Iniziamo il nostro esame dalla parte posteriore

1:19 spina iliaca superiore

1:20 con il trasduttore posizionatoin un piano trasversale del corpo.

1:21 A livello di PSIS o si identifica un

1:22 rilevabile dall'immagine o dalla palpazione.

1:23 Una volta identificatoil PSIS, andremo a

1:24 per spostare il trasduttore distalmente

1:25 fino ad ottenere questa porzione più ampiadell'articolazione SI,

1:26 che vediamo in questa immagine ecografica.

1:27 E poi vogliamo spostare il trasduttoreanche solo un po'..

1:28 più distale per riconoscerequesto punto più stretto di

1:29 l'articolazione SI.

1:30 Si noti che quando siamo piùprossimali, che il lato iliaco

1:31 ha un contorno più ripidofino a questa articolazione più ampia

1:32 rispetto a quando siamo più distanti.

1:33 Il lato iliaco è più appiattito

1:34 e vediamo che il giunto è più stretto.

1:35 Le iniezioni possono essere effettuate suin qualsiasi luogo.

1:36 Alcuni ritengono che l'iniezione,

1:37 l'iniezione terapeutica è piùefficacemente somministrata a questo punto

1:38 luogo più stretto, dove su

1:39 sopra nella parte più ampia

1:40 dell'articolazione SI ci sonopiù vincoli legamentosi

1:41 e si ritiene che la consegnadelle iniezioni possa non essere

1:42 efficace per far scivolareverso il basso in questa zona più stretta

1:43 porzione dello spazio articolare.

1:44 L'ago viene guidato dalla parte mediale a quella laterale

1:45 in chiaro quando facciamo le procedure di guida per le iniezioni

1:46 con gli ultrasuoni dell'articolazione sacroiliaca,

1:47 il gluteo massimo cheabbiamo trattato nell'anca laterale,

1:48 ma è una struttura posteriore,

1:49 ma diventa un inserimento laterale,

1:50 quindi stiamo coprendo entrambi i posti.

1:51 Il gluteo massimo èl'estensore primario

1:52 muscolo dell'anca.

1:53 Inoltre, assiste la rotazione esternae l'abduzione.

1:54 È il più grande

1:55 e la parte più superficialedel complesso gluteo

1:56 ed è innervato dalnervo gluteo inferiore.

1:57 La sua origine è lungo la faccia posteriore

1:58 dell'ileo dorsale

1:59 e lungo l'aspetto laterale

2:00 e la faccia laterale postale del sacro.

2:01 Si fonderà anche con la fascia lombare

2:02 e il legamento tubulare sacrale lungo

2:03 con il tensore della fascia lata.

2:04 Il suo collegamento con il

2:05 La banda IT stabilizza ilfemore lungo la superficie

2:06 della tibia mentrein piedi durante il rilassamento

2:07 degli estensori dell'estensione, in definitiva

2:08 da inserire sul tubercolodella tibia.

2:09 Un punto più vicino

2:10 di inserimento è lungo latuberosità glutea del femore.

2:11 Daniel, passo la parola aper una dimostrazione dell'articolazione SI

2:12 e del gluteo massimo.

2:13 - Va bene, grazieBill. Aspetterò

2:14 per andare a schermo intero.

2:15 Eccoci qui. Grazie aper esservi uniti a noi anche oggi.

2:16 Davanti a me, ho un sito sono PX

2:17 e il nostro modello dal vivo qui.

2:18 Solo per orientare tutti,

2:19 perché si vedrannodiverse angolazioni della telecamera.

2:20 Da questa parte c'è il prossimale,

2:21 che forse farò l'anca giusta.

2:22 Si sdraiano a pancia in giù, quindi

2:23 prossimale distale è in questo modo.

2:24 E poi dall'angolo di ripresa superiore,

2:25 Ho etichettato negli angoliqui sopra, prossimale e distale.

2:26 E poi si può vedere la stessa fotocameranella parte inferiore.

2:27 Così so quando siamo,quando siamo ingranditi qui,

2:28 può essere un po' disorientante,

2:29 ma voglio indicare aquesto aspetto in anticipo, in modo che

2:30 che tutti siano a conoscenzadi ciò che stiamo vedendo qui.

2:31 Quindi, abbiamo un modo prossimalee un modo distale.

2:32 E poi, proprio come facciamo noi diin tutti gli altri casi di anca

2:33 e del bacino,

2:34 Vorrei parlare un po'della modestia dei pazienti.

2:35 Questa è l'anca posteriore. Questo non fa eccezione.

2:36 Quindi ho due coperte qui

2:37 che scruterò il sito, in un certo senso, attraverso una finestra

2:38 che io apra.

2:39 Ho già infilato la copertanella parte superiore del

2:40 pantaloni, perchésarà proprio qui sull'articolazione SI

2:41 e lavorare in modo inferiore.

2:42 Quindi, per questa prima partedella presentazione,

2:43 Vengo dall'alto verso il basso

2:44 e ho tirato giù i pantaloncini,

2:45 e sono infilati qui.

2:46 Ho qui una seconda coperta, proprio

2:47 per esporre la parte superiore dell'anca.

2:48 Quindi il nostro ileo è

2:49 qui e l'osso sacro qui, possopalpare il PSIS,

2:50 che sarà l'iniziodel nostro esame.

2:51 Avremo un po' di gel qui.

2:52 Anche in questo caso, si tratta del trasduttore da 15 aquattro L 15 quattro.

2:53 Farò girare il trasduttore.

2:54 Avevo l'indicatore di orientamento rivolto verso il lato mediale

2:55 o alla linea mediana, e sono andato avanti

2:56 e forse, per fortuna, far cadereproprio sul PSIS.

2:57 Questo potrebbe non accadere sempre.

2:58 Quindi, se non è così, parliamo di andare

2:59 e constatare che quel punto di riferimento osseo piùsuperficiale.

3:00 Quindi, se si imposta il trasduttoree, e..,

3:01 e ti stai chiedendodove potresti essere, abbiamo bisogno di

3:02 per trovare una prominenza ossea, ok?

3:03 E se si tratta di questo con la pendenza,

3:04 questo è l'ileo.

3:05 E quello che faremo èseguire l'ileo in alto,

3:06 alto, alto, alto fino a quandoraggiunge il suo picco massimo.

3:07 E poi andrò dal prossimaleal distale per trovare la,

3:08 l'apice assoluto diquella cosa lì.

3:09 Ora, se si parte da una linea mediana,

3:10 si può notare questa placca piattadell'osso sacro

3:11 e la colonna vertebrale del sacro.

3:12 Ecco uno dei processi spinosidel sacro,

3:13 e noi lo seguiremolateralmente.

3:14 Ora, non inciampate sulla prima cosa da fare

3:15 che sembra una canna.

3:16 Questi sono solo forami sacrali.

3:17 Questo potrebbe essere S due o S unoa seconda di quanto sono vicino.

3:18 Ma ho bisogno di andare ancorapiù laterale fino a quando non vediamo

3:19 il picco osseo del PSIS.

3:20 Quindi, quello che sto facendo è,, piantare il lato mediale

3:21 del trasduttore con un ditocome ho fatto in molti altri casi

3:22 di altre parti del corpo come il gomito

3:23 in cui si fa perno e il tergicristallo.

3:24 E mi muoveròil pollice da questa parte

3:25 finché non vedo che il PSIS è davvero bello.

3:26 E ciò che fa è cheapre davvero bene l'articolazione

3:27 per l'articolazione SI superioreo per l'articolazione SI superiore.

3:28 E si può anche vedere l'anti tropico

3:29 artefatto di questi legamenti qui.

3:30 Quindi questo vi fa capireche siamo nel campo di battaglia.

3:31 E come ha detto Bill, se si tratta diche viene a fare un'iniezione,

3:32 sarà dalla linea medianaalla laterale da questa parte.

3:33 Seguiamo ora l'articolazione, il PSIS è più semplice

3:34 seguire in modo inferiore.

3:35 Seguiremo il sitoin modo inferiore, in modo inferiore

3:36 fino a scomparire completamentenello sciatico superiore

3:37 che sarebbequi nel piriforme è

3:38 qui sotto, a cui arriveremo.

3:39 Ma questo mi dice che sono andato

3:40 sotto l'articolazione SIinferiore, che si trova proprio qui.

3:41 Si può notare che l'articolazioneè davvero perfetta.

3:42 Non questo spazio qui.

3:43 Si tratta quindi del marginepiù inferiore dell'ileo.

3:44 E se mi cade il pollice in modo inferiore,

3:45 vedrete che scompariràcompletamente e rimarrà l'osso sacro.

3:46 Ecco l'articolazione scro-iliaca,

3:47 e si può vedere il giuntomolto bene sul cyte px.

3:48 A livello superficiale, queste sonole fibre del gluteo massimo.

3:49 Sono oblique, si immergono da questa parte.

3:50 Quindi stanno attraversando obliquamente il mio trasduttore

3:51 e li si può vedere saltare in alto

3:52 e sopra per immergersi nell'osso sacro.

3:53 Quindi, quello che farò, so cheè inclinato in questo modo

3:54 per avvolgere il tr, quindifarò perno su di esso

3:55 il trasduttore in questo modo

3:56 fino ad allungare le fibremuscolari del gluteo massimo.

3:57 Ed è un muscolo molto ampio.

3:58 Posso seguirlo attraverso l'ileo.

3:59 E non è necessariamente una partedi un protocollo d'esame

4:00 sull'anca posteriore, anche se

4:01 più applicazioni troviamoper fare gli ultrasuoni sull'anca,

4:02 soprattutto l'anca posteriore,

4:03 più può diventareprotocollo di qualcuno.

4:04 Ma se è clinicamente indicato,è consigliabile seguirli,

4:05 l'origine di queste fibre,

4:06 si può effettivamente vedere il salto del gluteo massimo verso l'alto

4:07 e sopra l'osso sacro quialla fascia lombare

4:08 quel disegno di legge citato,quel piccolo bordo piumato.

4:09 È una cosa molto interessante. Sonoancora più inferiore.

4:10 Più inferiore, più inferiorefino a raggiungere il massimo dei glutei

4:11 si assottiglia davvero su quello che sembra

4:12 la colonna vertebrale del sacro.

4:13 E siamo qui sottoall'anatomia dell'epidurale.

4:14 Si tratta quindi della cornea sacraleche vediamo qui.

4:15 Forse per un argomento diversonella gestione del dolore

4:16 o altro, esamineremol'anatomia dell'epidurale cocale epi.

4:17 Ma seguendo quel gluteomax lateralmente, lateralmente,

4:18 lateralmente, si può notare come le fibre sianoe parallele.

4:19 E sono certo che Bill menzioneràquando arriveremo al piriforme,

4:20 che è proprio qui, quanto è bello

4:21 e paralleli tra loro.

4:22 Bill, mi sono perso qualcosa finora

4:23 mentre Bill mi smentisce, iocontinuo a scansionare il massimo dei glutei.

4:24 Aggiungerò un po' didi gel per ottenere un po' di

4:25 asciutto

4:26 - Andiamo.

4:27 Daniel, sono tornato a lavorare su PowerPoint.

4:28 - Va bene. Va bene,

4:29 vai avanti Bill.

4:30 - Ok, passiamo al piriforme.

4:31 Daniel ha menzionato

4:32 che le fibre piriformisono parallele alle fibre

4:33 del gluteo massimo sovrastante

4:34 e il piriforme correcome il gmax in diagonale

4:35 la sua origine è sul sacro anteriore,

4:36 in particolare, tre attacchi del fasciotra il primo e il secondo

4:37 e secondo, secondo e terzo e terzo

4:38 e quarto forame sacrale anteriore.

4:39 Esce attraverso il forame sciatico maggiore

4:40 e si inserisce sull'aspetto superiore

4:41 del trocantere maggiore.

4:42 Da non sottovalutare anche il nervo sciatico

4:43 come viene fuori da ciò che è

4:44 dietro il muscolo piriformeper incrociarsi di fronte

4:45 dell'occhio e dei radar di Jemele.

4:46 E alla fine il quadratus femes ci 17%

4:47 dei nervi sciatici, tuttavia,passano attraverso il piriforme

4:48 e predispone questo sottogruppoa formicolio, intorpidimento

4:49 e dolore lungo il nervo sciaticoe in profondità nei glutei.

4:50 Da dove cominciamoquando cerchiamo il look

4:51 per il muscolo piriforme, stiamo per

4:52 per iniziare al PSIS

4:53 e il nostro trasduttore va daa, come da dove siamo partiti

4:54 con l'articolazione SI sta andandoper essere posizionato come PSIS.

4:55 Il nostro prossimo movimento del trasduttorescorrerà lateralmente

4:56 con l'aspetto laterale diil trasduttore trainato.

4:57 Impiegheremola manovra tacco-punta,

4:58 questo è il tallone, questo è la punta.

4:59 Rimorchieremo fino a

5:00 per livellare l'ala iliaca in modo che

5:01 abbiamo un aspetto continuo

5:02 di osso sulla superficie inferiore del

5:03 che qui è il gluteus medias.

5:04 Una volta stabilito che stiamo per

5:05 per far scorrere il trasduttore distalmente

5:06 e obliquare il trasduttore in modo che corrisponda

5:07 con il decorso diagonaledel piriforme.

5:08 Quindi direttamente trasversale qui sopra

5:09 per dimostrare che l'ala iliacascivola verso il basso fino a perdere

5:10 l'ala iliaca continua

5:11 e iniziare a vedere il forame sciatico.

5:12 Una volta perso quel pezzo di osso qui sopra

5:13 e veniamo a

5:14 il forame sciatico, iniziamo a vedere,

5:15 una volta obliquo il trasduttorelungo l'andamento diagonale,

5:16 inizieremo a vedere il piriforme

5:17 anatomia adiacente chepotrebbe aiutarci a identificare.

5:18 Anche in questo caso si tratta del nervo sciatico

5:19 e il nervo gluteo superiore.

5:20 E in particolare i vasi associati

5:21 potrebbe accendere il color doppler

5:22 e riconoscere il nervo gluteo inferiore,

5:23 arteria glutea qui.

5:24 Quindi l'aspetto ecografico è ancora una volta,

5:25 le fibre sono molto simili tra loro,

5:26 gmax piriforme.

5:27 E possiamo utilizzare una manovra dinamica diflettendo il ginocchio

5:28 e ruotando il femore per vedere la traslazione

5:29 del piriforme avanti e indietro.

5:30 Sono sicuro che Daniel dimostrerà

5:31 che nella nostra vita scansiona.

5:32 Spostandoci un po' più a sud,passeremo dal piriforme.

5:33 Attraverseremo il GLI

5:34 e il tratto OB alle gemme del quadrato.

5:35 Il quadrato femorale è un rotatore esterno

5:36 e adduttore della coscia.

5:37 Contribuisce inoltre astabilizzare l'articolazione dell'anca.

5:38 La sua origine si trova in corrispondenza del margine laterale del

5:39 - Anello Ator.

5:40 E

5:41 - E io, scusate, il suo margine laterale è

5:42 che l'anello atorio appena superiorealla tuberosità ischiatica,

5:43 che è il punto in cui si trovanogli inserti degli hamstrings.

5:44 La sua inserzione distale èsul tubercolo del quadrato

5:45 e la cresta inter tro entericadella parte posteriore del corpo

5:46 femore mediale proprio qui

5:47 e qui sull'immagine ecografica.

5:48 Questo è il quadratofemes. Da dove cominciamo?

5:49 Posizioniamo il trasduttore a

5:50 o vicino alla piega glutea

5:51 in cui riconosceremo il punto di riferimento acustico osseo

5:52 della tuberosità ischiatica medialmente.

5:53 E lateralmente riconosceremo il femore

5:54 il quadrato femorale colma questa lacuna.

5:55 Questo è lo spazio femorale ischiatico

5:56 ed è una zona di impingement

5:57 del nervo sciatico sovrastante.

5:58 Le manovre dinamiche possono aiutare

5:59 riconosciamo lo snapping chepuò verificarsi a causa di una minore

6:00 di questa distanza

6:01 e si spezza in corrispondenza dello spazio femorale di Ichi.

6:02 Ok, Daniel, passo la parola a te.

6:03 - Va bene, grazie Bill. Come ha accennatoBill, stiamo andando a

6:04 di andare ora inferiormente sull'anca,

6:05 e ho ridisegnato l'anca,siamo ancora prossimali da questa parte,

6:06 ma ora ho i pantaloncini alzati

6:07 e mi sono preso il tempo di rimboccare le coperte

6:08 e proteggere gli indumenti intimi del paziente.

6:09 E poi quello che faremoè solo esporre

6:10 fino alla piega glutea.

6:11 Quindi, quello che ora guarderemoè l'SI inferiore

6:12 e ci faremostrada fino all'ilio

6:13 e poi andremo a sud verso

6:14 che il forame sciatico superiore.

6:15 Questo ci aiuterà a trovare il piriforme.

6:16 Quindi il lato sinistro dello schermosarà di nuovo mediale,

6:17 e stiamo cercandoun punto di riferimento osseo.

6:18 Scopriamo quindi quale parte del, il

6:19 l'articolazione SI inferiore.

6:20 Sembra che ci sia caduto sopra.

6:21 Quindi, quello che faremoè seguire questo ileo.

6:22 Ora seguiamo l'ileolateralmente, lateralmente, lateralmente.

6:23 Ecco fatto. E tutto ciò chefarò sarà cadere in

6:24 che la tacca di saticità superiore.

6:25 Quindi è solo un movimento un po' corto

6:26 e posso già dire ache sono in quel campo di battaglia

6:27 perché posso vedere l'arteriaglutea superiore che riposa

6:28 qui.

6:29 E quello che faremo èinserire la nostra funzione colore,

6:30 e voglio essere in grado divedere quella piccola arteria.

6:31 E ciò che fa è soloun indizio per dire: "Ehi, sto per

6:32 per colpire il forame satico superiore.

6:33 E vedreteche quell'arteria inizia

6:34 di sparare dritto verso l'alto e verso il basso,diretto verso il mio trasduttore

6:35 mentre si avvolge e circonda ilmargine inferiore dell'ileo.

6:36 Quindi la strutturamolto, molto successiva, sotto quella

6:37 sarà il nostro piriforme.

6:38 Quindi, dal punto di vista diagnostico, L 15,

6:39 grande trasduttore per osservaretutte queste piccole fibre.

6:40 E vedo questa grande fetta di pizzache si dirige lateralmente verso

6:41 l'isum.

6:42 Ecco quindi l'isum piriformis,

6:43 arteria glutea inferiore,arteria glutea superiore.

6:44 E credo che le cose siano sempre collegate

6:45 al cibo per qualche motivo.

6:46 Quindi, credo che il piriforme sia solo

6:47 sembra una grande fetta di pizza.

6:48 È una struttura di forma triangolare.

6:49 Andrà su e oltre l'isum.

6:50 Come ha detto Bill, iniziamo

6:51 per vedere la jamella superiore proprio qui

6:52 poiché si trova proprio lì sopra.

6:53 E poi, poco prima di arrivare al'isum qui sotto, abbiamo

6:54 il nervo sciatico,

6:55 o a questo punto potrebbe essere ancora il complessodistale lombare,

6:56 ma qui si presenta come un bel gruppo di nervi.

6:57 Quindi probabilmente è giàsciatico a questo punto,

6:58 ma questo è un nervo scoperto.

6:59 E poi sopra l'isumc'è la jamella superiore.

7:00 E poi solo appoggiato sopradi quella jamella superiore,

7:01 se continuo ad andare lateralmente,è il piriforme

7:02 il muscolo di questo sottile filamento sta iniziando

7:03 per inserirsi proceduralmente nel tendine piriforme

7:04 e in modo dinamico.

7:05 Mi piace passare ala sonda curvilinea.

7:06 Quindi mi prenderò un secondo per farlo.

7:07 E selezionerò il trasduttoreC cinque uno

7:08 in un esame muscoloscheletrico

7:09 per ottenere un campo visivo più ampio.

7:10 E se la popolazione generale dei pazienti dinon è

7:11 dell'habitus corporeo del nostro modello odierno,

7:12 vorrete davvero prendere in considerazione

7:13 ottenere una sonda carline.

7:14 Quindi inizio di nuovo con il lato sinistro dello schermo

7:15 sul lato mediale del paziente,

7:16 le cose sarannoun po' diverse.

7:17 Quindi voglio andare a cercare un punto di riferimento familiare.

7:18 Quindi quello che devo fare ètrovare l'articolazione SI inferiore

7:19 o qualsiasi parte dell'osso sacro va bene,

7:20 e poi spostare la sondalateralmente all'ileo.

7:21 Quindi questo grande pendioè l'ileo,

7:22 la parte inferiore del pendio.

7:23 Sto puntando il fascio di luce fino in fondo

7:24 al bacino anteriore.

7:25 Ecco quindi il minimus medias maximus.

7:26 Per darvi un'ideadell'ampio campo visivo

7:27 che si ottiene con il trasduttoreC five one.

7:28 È molto bello per orientarsi.

7:29 Seguiamo ora l'ileo verso sud.

7:30 E devo vedere l'ileodiviso in due parti.

7:31 Quindi lato sinistro dello schermo,lato sacro dello schermo,

7:32 Vedo questa apertura, mavedo ancora due punti di riferimento ossei.

7:33 Quindi il sacro qui e gli inizidell'isum qui.

7:34 Torniamo al nostro piriforme a fetta di pizza.

7:35 Se volessi verificare il mio lavorosulla parte inferiore

7:36 dell'ileo, si può vedere

7:37 l'arteria glutea superiorepulsa molto bene

7:38 attivare la funzione colore.

7:39 Ancora una volta, controllate il vostro lavoro,

7:40 assicuratevi di aver familiarizzato con il sito,

7:41 ma è possibile vedere il campo visivo più ampio di

7:42 che si ottiene dal sitocoline e più apprezzamento

7:43 per l'intera struttura come quella

7:44 l'arteria glutea superioresi avvicina al confine,

7:45 il piriforme lì.

7:46 Riporta qui la mia freccia. Quindi questo è il

7:47 piriforme. Si', Bill, vai avanti..

7:48 - Rapidamente.

7:49 Mostrare come l'angolo del trasduttore sia

7:50 perché spesso il più, uno

7:51 degli errori più comuni che vedo,

7:52 e sono sicuro che anche voi lo sapete, è

7:53 che il trasduttore non sia obliquo

7:54 per percorrere il tracciatodiagonale del piriforme.

7:55 - È vero, Bill, l'ho fatto soloin modo istintivo

7:56 perché ho appena scansionato molti fianchi sul sito.

7:57 Ma quando si impara per la prima volta,

7:58 e mi sono imbattuto in moltecose sull'anca posteriore,

7:59 è una sorta di ultima frontierain termini di articolazioni

8:00 che di solito copriamo per me.

8:01 E ho trovato utile andare avanti

8:02 e allungare il massimo dei glutei.

8:03 Ricordate che questi sonoche corrono paralleli l'uno all'altro.

8:04 E il gluteo massimo èuna struttura obliqua.

8:05 Dobbiamo orientare il nostro trasduttore

8:06 e ci prepariamo per l'asse lungodel piriforme.

8:07 Così si può vedere

8:08 e posso palpare il tropo per scoprirlo.

8:09 Ecco quindi tr e sonoche punta dritto al tropo.

8:10 Non è una struttura orizzontale,

8:11 è una struttura obliqua orientata verticalmente.

8:12 Quindi abbiamo GL glutei, max, max,

8:13 asse lungo, piriforme, asse lungo,

8:14 e si può anche vedere un po' didel tendine centrale

8:15 del piriforme che iniziaa manifestarsi qui.

8:16 Come si arriva all'isyum superiore isum qui,

8:17 a destra sul margine superiore dell'isum,

8:18 ecco la nostra superiore Jamila.

8:19 Con una maggiore penetrazione suun trasduttore a frequenza più bassa,

8:20 è possibile vedere molto bene l'arteria glutea inferiore,

8:21 il nervo sciatico un po' più in profondità.

8:22 Ci occupiamo di alcune strutture pudende, forse

8:23 per un discorso sulla gestione del doloreche potremmo affrontare.

8:24 Ma per il sondaggio generale,continueremo a seguire

8:25 il piriforme in fuori lateralmente.

8:26 E cominciamo a vedere che quel posteriore

8:27 articolazione femoro-acetabolare qui, collo

8:28 del femore che iniziaa farsi notare qui.

8:29 Vedo molto

8:30 di persone che hanno difficoltà quando sonoalla ricerca di un piriforme.

8:31 Partono dal tropoe chiamano qualunque

8:32 di queste strutture rotanti.

8:33 A, un piriforme.

8:34 Quando ho iniziato a studiare

8:35 per fare l'anca posteriore aqualche tempo fa, ho fatto la mancanza

8:36 chiamata quando si effettuano rotazioni esterne

8:37 e cercavo solo il tropo qui.

8:38 E chiamiamo, oh, ecco il nostro piriforme.

8:39 E ci siamo emozionati molto.Porterò la freccia

8:40 al punto che ci ha entusiasmato.

8:41 Ho visto un'enorme bandiera ondulata strapparsi proprio lì.

8:42 Voglio dire, cos'altro potrebbe essere?

8:43 È il grande it it it,

8:44 è il grande muscolo rotanteche si vede nella scansione anatomica.

8:45 E l'abbiamo mandato a fare una risonanza magnetica

8:46 e il risultato è stato un "no",

8:47 come strappo del quadrato femorale.

8:48 Ed è allora che abbiamo davveroimparato, ehi, che abbiamo bisogno di

8:49 di prendersi un po' più di tempo

8:50 e iniziamo con i punti di riferimento osseidel bacino,

8:51 dall'ileo, procedendo verso sud

8:52 dai superiori staticitacca dove, insomma,

8:53 ha origine sulsacro anteriore.

8:54 E così le due ossache abbiamo nel, nel,

8:55 nella vista qui,

8:56 e cercherò di portare la gamba dove

8:57 mi vedete ruotare.

8:58 La parte superiore sinistra è l'osso sacro.

8:59 Al centro dello schermo, a destra, si trova l'isum.

9:00 E tutto ciò che farò è, ruotando passivamente.

9:01 Non lasciare che il paziente lo faccia al posto tuo

9:02 perché inizierà ad attivare tutte le,

9:03 le strutture glutee circostanti

9:04 e sposterà il trasduttore.

9:05 Anche la considerazione dell'angolo non è

9:06 rimanere perpendicolare alla pelle

9:07 perché queste strutture tendono ad allontanarsi

9:08 quando il paziente è sdraiato

9:09 e si sta guardando, per esempio, un modello scheletrico, il

9:10 l'ileo non è piatto in questo modol'ileo si immerge in questo modo

9:11 come due lastre orientate obliquamente.

9:12 E quello che devo fare è mirare a

9:13 quell'ala grande dell'ileodi qua, non di là.

9:14 Quindi devo trovarmi a 90 gradi rispetto all'ileo

9:15 prima di arrivare al piriforme.

9:16 Quindi, partendo dai nostri noti punti di riferimento ossei, ancora una volta,

9:17 qui abbiamo il nostro grande ileo.

9:18 Possiamo vedere i glutei massimi e il mead

9:19 e io cadrò inquella tacca di saticità superiore.

9:20 Si possono vedere le ossa che si apronoproprio lì che si chiudono.

9:21 Quindi scannerizzo i superiori,gli inferiori, i superiori, gli inferiori.

9:22 Ora obliquerò la sondae andrò sull'asse lungo.

9:23 E tutto quello che sto facendo ora èconfermando la mia posizione

9:24 del piriforme con l'interno

9:25 e rotazioni esterne in modo passivo.

9:26 Bisogna farlo passivamente osarà un esame molto frustrante.

9:27 - Daniel, mentre sei su, abbiamo una domanda da farti

9:28 e di solito aspettiamo di aver finito.

9:29 Ma già che ci siete, abbiamo una richiesta da fare

9:30 per vedere se è possibile mostrare il nervo sciatico

9:31 fermarsi un po' eindicarlo alla gente.

9:32 Per favore.

9:33 - Ci puoi scommettere. Qui,

9:34 vedere questo cuneo triangolareappoggiato all'isum.

9:35 Questo è il nervo sciatico, è laterale

9:36 alle strutture arteriose

9:37 dell'arteriaglutea inferiore nel pudendo.

9:38 E si può seguire il percorso

9:39 e guardarlo rimanere sul bordodell'iso e poi saltare in alto

9:40 e su quel collo dell'iso qui.

9:41 E poi ci occuperemo del resto

9:42 del nervo sciatico quandoentriamo nel quadrato femorale.

9:43 Ma sto ancoraseguendo il nervo sciatico

9:44 dove si usa la mia freccia.

9:45 Si perde in una piccola anisotropia.

9:46 Ricominciamo da qui.

9:47 Lì, lì è dove, permettetemidi tornare al punto in cui ero.

9:48 Ecco il nostro piriforme.

9:49 Lo sciatico è seduto proprio qui

9:50 e non è solo un centimetro

9:51 o più di un movimento,

9:52 vedrete il nervo sciatico disalire verso l'alto

9:53 lì

9:54 ed è ancora soggetto all'antiatropia.

9:55 Quindi ho lasciato chemi sfuggisse di mano,

9:56 ma eccolo qui, è un nastro piatto a questo

9:57 punto sopra l'isum.

9:58 Quindi seguiamolo,questo nervo scoperto.

9:59 Continuo a ricordarmi di spostare la freccia

10:00 e più distalmente.

10:01 Il sitosi trova proprio qui, in alto, in modo affidabile

10:02 del quadratus femoriscome questo piccolo triangolo.

10:03 Quindi, a sinistra, abbiamola nostra tuberosità ischiatica

10:04 e le origini dei nostri tendini del ginocchio.

10:05 E poi qui c'è il nervo sciatico.

10:06 Ed ecco il quadrato femorale.

10:07 E potremmo provare a tracciarein modo approssimativo per vedere

10:08 quella piccola, vedi la, una transizioneisotropa che sta cercando di

10:09 da fare proprio lì.

10:10 Quindi questa è la jamella inferiorequi è sopra

10:11 di lì, c'è lo sciatico.

10:12 Quello che devo fare è ruotare la mia sonda

10:13 e risalire verso l'osso sacro.

10:14 E qui è ancorauna specie di nastro piatto.

10:15 - Direi che per me èutile scendere in basso

10:16 al quadrato femoralee alle tuberosità ischiatiche

10:17 e identificarlo con quell'etichetta

10:18 e poi seguirlo fino al piriforme.

10:19 - È quello che ho appena fatto,è quello che ho appena fatto.

10:20 E ha messo in evidenzal'anti-isotropia,

10:21 ma qui sta provando, provando

10:22 per mantenere la perpendicolarità.

10:23 Ma io, quello che mi ritrovo ad avere

10:24 è quasi un arcobalenodel trasduttore

10:25 rimanere a 90 gradi rispetto al nervo

10:26 mentre si curva verso l'alto e sopra l'albero.

10:27 Quindi ecco, nervo sciatico,sciatico, sciatico, sciatico.

10:28 Mantenere quel rapporto a 90 gradimentre salgo

10:29 e ancora e mi ritroverò

10:30 in basso al quadrato.

10:31 Oh, eccolo qui.

10:32 - Penso che sia fantastico. Daniel.Un'altra, un'altra cosa.

10:33 Certo. Ancora una volta.

10:34 Potrebbe dimostrare la dinamica,

10:35 movimento dinamico del piriforme?

10:36 - Certo. Torniamo quindi al nostro punto di riferimento familiare,

10:37 Perderò la freccia per un minuto

10:38 perché ho bisogno di due mani.

10:39 Salite fino all'osso sacro

10:40 e il grande suggerimento quiè che mentre si procede lateralmente

10:41 per puntare all'ileo, ok,

10:42 quindi stiamo puntando all'ileo, non a 90 gradi,

10:43 alla pelle, nell'ileo.

10:44 E vediamo la grande pista da scidell'ileo.

10:45 E quello che farò è solocadere a terra tenendo l'osso sacro

10:46 nella parte superiore sinistra dello schermo.

10:47 Questo sarebbe uno dei mieialtri consigli per la scansione, le perle

10:48 che sto osservando mentre,mentre sono seduto qui a parlare

10:49 a voi, ragazzi, sacro in alto a sinistra

10:50 e io guarderò questo,questa struttura ossea orizzontale

10:51 diviso in due parti.

10:52 Quando vedo questi due pezzi,

10:53 So di essere nel forame sciatico superiore.

10:54 La sonda deve essere inclinata o ruotata.

10:55 In questo caso ho proceduto in senso orario

10:56 e questo apre il grande triangolo

10:57 piriforme a forma di fetta di pizza.

10:58 E confermerò che solo

10:59 eseguendo rotazioni passiveinterne ed esterne.

11:00 E mi trovo sul lato mediale o sì,più mediale dell'iso.

11:01 E si può vedere questo muscolo,

11:02 quanto più applico la rotazione esterna,

11:03 che sarebbe una rotazione interna, credo.

11:04 Spero che questo risponda alla sua domanda.

11:05 - Molto bene, grazie.

11:06 Noi, io condividerò il mio schermo

11:07 e passiamo ai tendini del ginocchio.

11:08 Quindi i tendini del ginocchio hanno originedalla tuberosità ischiatica.

11:09 Possono, contribuiscono ae aiutano l'estensione dell'anca

11:10 e la flessione del ginocchio come ogni

11:11 dei muscoli hamstringsattraversare sia l'articolazione dell'anca

11:12 e l'articolazione del ginocchio.

11:13 Esistono tre strutture muscolo-tendinee

11:14 che compongono gli hamstrings,

11:15 il tendine del muscolo semimembranoso, così come

11:16 come la semitendinosi ecapo lungo del bicipite.

11:17 Il gruppo tendineo del muscolo semimembranosoha origine dal

11:18 emissione laterale superiore, tuberosità

11:19 e si inserisce nel quadrante mediale dell'epicon.

11:20 Così il semimembranosoviene qui sotto

11:21 il semit

11:22 e i bicipiti da inserire qui

11:23 sulla tuberosità ischiatica.

11:24 E poi si scende

11:25 e si inserisce sul condilo tibiale mediale.

11:26 La semi-tendinosi

11:27 e il capo lungo del bicipite sono congiunti

11:28 il postale e l'inserto suil postale ischiatico laterale

11:29 tuberosità come punto di origine.

11:30 Il tendine del bicipiteha due capi, uno lungo e l'altro lungo

11:31 e una testa corta in posizione prossimale.

11:32 La testa corta ha origine dala linea aspera del femore.

11:33 L'inserimento

11:34 del bicipite femoraleè sulla testa del perone.

11:35 E a questo punto la testa lunga

11:36 e la testa corta sonodiventati un comune tendine

11:37 da inserire come

11:38 come un unico tendine sulla testa del perone.

11:39 La semitendinosi, invece, è un'altra cosa,

11:40 si inserisce sull'antrum medialedella tibia come uno dei pez

11:41 e tendini sereni.

11:42 Tutti i tendini del ginocchio sonoinnervati dal ramo tibiale

11:43 del nervo sciatico.

11:44 Da dove cominciamo?

11:45 Si ricomincia dalla piega glutea

11:46 o nelle sue vicinanze,

11:47 a quel puntoriconosceremo l'ossatura ipercoica

11:48 punto di riferimento acustico

11:49 della tuberosità di emissioneforma molto simile a un corno di materia

11:50 con un picco osseo prominentesopra la, sopra la cima

11:51 di cui vedremosull'aspetto laterale,

11:52 il tendine congiunto del semit

11:53 e il bicipite femorale, anch'esso appena laterale,

11:54 come Daniel ha appena fatto connella sua demo dal vivo.

11:55 Il nervo sciatico verrà identificato

11:56 se ora giriamo il trasduttore di 90 gradi.

11:57 E guardiamo

11:58 queste strutture sull'asse lungo,

11:59 vedremo latuberosità ischiatica superficiale,

12:00 vedremo il tendine congiunto

12:01 e profondo, mentre ci stacchiamo dall'osso,

12:02 vedremo il tendine del semimembranoso.

12:03 Queste sono le porzioni solo tendinee

12:04 del complesso degli hamstrings prossimalmente.

12:05 Se li seguiamo piùdistalmente, vedremo.

12:06 E vogliamo interrogarela giunzione miotendinea.

12:07 Il bicipite è il più comunemente strappato,

12:08 lo strappo da corsa più comune è un

12:09 strappo muscolo-tendineoche si vedrà soltanto

12:10 che spesso si vedeproprio nelle immediate vicinanze

12:11 al tendine centrale.

12:12 Un po' più distante da qui,

12:13 il nervo sciatico.

12:14 Cominciamo dadove Daniele ha dimostrato di essere un uomo di successo

12:15 prima, mi piace

12:16 per interrogarlo a partire daal piriforme.

12:17 Posizioneremo il trasduttorelungo il piriforme

12:18 in modo che, ancora una volta, si veda il,

12:19 la parte più spessa del piriforme.

12:20 A proposito, piriforme, il latino

12:21 per il piriforme è a forma di perain contrasto con la fetta di pizza

12:22 di cui parlavi, Daniel.

12:23 Devo però convenire cheha più la forma di una pizza,

12:24 una fetta di pizza che una pera.

12:25 Ma il piriforme chevedremo lo sciatico

12:26 nervo e adiacente ad esso,

12:27 l'arteria glutea inferiore.

12:28 Se ora facciamo scorrere il trasduttore distalmente

12:29 oltre gli

12:30 e l'ator all'isum, anche questo è

12:31 in quella stessa immagine dovevediamo la tuberosità ischiatica,

12:32 il tendine congiuntivo eleggermente laterale ad esso.

12:33 Vedremo il nervo sciatico

12:34 sempre bene quando si guarda al

12:35 nervo sciatico a questo livello.

12:36 Questo è, non, la profonditàdi questa immagine non è impostata

12:37 per visualizzare l'immagine del quadratus femes.

12:38 Ma a questo livello, sempre saggio

12:39 di guardare solo il quadratus femes,

12:40 ci sono manovre dinamicheche possono essere effettuate

12:41 per dimostrare l'impingement femorale ischiatico

12:42 e le rotture che possono verificarsi a causa di ciò.

12:43 E riconoscere la diminuzione di

12:44 spazio che potrebbecontribuire all'irritazione

12:45 del nervo sciatico.

12:46 Una volta che ci spostiamo leggermentepiù distalmente, andremo a

12:47 nella parte superioredella coscia posteriore

12:48 dove vedremo il tendine congiungente

12:49 e la sua componente mio-tendinea

12:50 con il bicipite femorale lateralmente,

12:51 la semitendinosi medialmente.

12:52 Vedremo la tipica forma a girino

12:53 del tendine del semimembranoso

12:54 e il muscolo semimembranoso sottostante.

12:55 Giunzione mio-tendinea

12:56 e lateralmente identificheremo il

12:57 - Nervo sciatico.

12:58 Questo conclude

12:59 - La presentazione di PowerPoint.

13:00 Daniel, ti lascio finire il discorso

13:01 con un modello dimostrativo dal vivodi strutture per favore.

13:02 - Va bene, grazie Bill.Allora, ho ricominciato a lavorare su

13:03 al trasduttore L 15, lineare a 15megaherz.

13:04 Ecco fatto. Eriesporrò l'anca qui dietro

13:05 e riprendere da dove avevamo lasciato.

13:06 Questa volta il mio punto di riferimento osseosarà l'ischioide

13:07 tuberosità e laterale.

13:08 Dovrei vederlo, quelnervo sciatico è molto bello.

13:09 E per controllare il mio lavoro,

13:10 esamineremo di nuovo il quadratofemorale, lato sinistro

13:11 dello schermo sarà mediale.

13:12 E se vi siete uniti in ritardo, potete vederenell'angolo superiore.

13:13 Questo è superiore, questo èinferiore, questo è laterale,

13:14 questo è mediale.

13:15 Quindi posizionerò il trasduttorequi in basso

13:16 dove credo di dovertrovare la tuberosità iniziale.

13:17 Se non ne vedo unosubito, quello che ho

13:18 è seguirequeste strutture di ombreggiamento

13:19 più medialmente.

13:20 Eccoci qua. Scopriamo quindi sudi che tipo di osso si tratta.

13:21 Lo seguirò sul sitoe vedrò se viene..

13:22 a un bel punto e questasarà la nostra tuberosità ischiatica.

13:23 Ho finito il gel, quindimi limiterò a spatolare un po' di gel

13:24 più basso.

13:25 Eccoci qui. Quindi abbiamoquesto, questo prominente

13:26 picco osseo, qui, proprio lateralmente a

13:27 quel picco osseo prominentedella tuberosità ischiatica.

13:28 Si può notare che la struttura del tendine congiunto

13:29 iniziano a manifestarsi.

13:30 Continuerò a muovermi lateralmente

13:31 per orientarmi un po' di più.

13:32 Ecco il quadrato femorale,ecco il nervo sciatico.

13:33 Così possiamo vedere tutte le strutture diin modo davvero piacevole.

13:34 Quindi sappiamo di essere nel campo di gioco, ma

13:35 sapere dove dobbiamo essere.

13:36 Procedete ora alla differenziazione di queste fibre,

13:37 Porterò il mio spessore in alto perché posso,

13:38 vogliamo una profondità più ridottae un'immagine più risoluta

13:39 e useremo l'artefatto tropicoa nostro vantaggio

13:40 e dividerequesti strati. Quindi Dan,

13:41 - Vi interrompo solo per un attimo.

13:42 So che l'immagine diil vostro PX non è traducibile

13:43 alla presentazione dello zoom in modo perfetto.

13:44 Ti chiederò di diminuire il tuo

13:45 guadagnare solo un po'.

13:46 - Oh, bene. Ottima osservazione BillZoom lo fa sicuramente.

13:47 - Grazie.

13:48 - Speriamo che vada meglio. Molto bene.

13:49 Così potremmo vedere questi stratidifferenziarsi qui

13:50 sui, sui bicipiti femoralitipo di origine comune.

13:51 In fondo qui abbiamoil più profondo semi menos,

13:52 semi-tendinosi, sovrapposta a quella

13:53 e lateralmente alla struttura di congiunzione.

13:54 Abbiamo il bicipite femoralee possiamo rintracciarlo lungo il suo percorso

13:55 e osservare il tendine del bicipite femoralemuoversi lateralmente

13:56 e il suo ventre muscolare esteso qui.

13:57 E la semi-tendinosi sarebbeil nostro prossimo punto di riferimento,

13:58 leggermente mediale rispetto a questo.

13:59 E sotto il semitendine

14:00 o il bicipite femorale, eccoil nostro nervo statico appena

14:01 come riferimento.

14:02 Quindi sono di nuovo alla, alla,piega glutea,

14:03 qui abbiamo una tendinosi.

14:04 Utilizziamo l'isotropia peril nostro vantaggio. Questo.

14:05 Quindi, anche se c'è una componente qui,

14:06 il nostro tendine mostrante superioreproprio qui medialmente è il nostro

14:07 semimembranoso, questo piccolo bordo fessurato.

14:08 E guardiamo come si uniscecon la semi-tendinosi

14:09 e poi il bicipite femoralelateralmente.

14:10 Quindi è possibile ottenere tutti itre di fila,

14:11 anche se c'è una componente di congiunzione.

14:12 Ecco il bicipite femorale,

14:13 semi tendinosi, semi menos.

14:14 Questa piccola ombra isolata qui.

14:15 Quindi sto facendo oscillare a malapenail trasduttore, come facciamo per il

14:16 tendine del bicipite nella scanalatura per vedere

14:17 quali sottigliezze possiamo ottenere.

14:18 Ciò che non si vuole fare èprendere l'abitudine di chiamare

14:19 che una tendinosi, anche seche è nel nome di una

14:20 del, uno dei tendini.

14:21 Non si tratta di una patologiase si riesce a farla compilare.

14:22 Per questo motivo, un'isotropia posterioreè davvero utile,

14:23 ma può anche essere molto fuorviante

14:24 e non vogliamo chiamare le cosedegenerate se non lo sono.

14:25 Quindi ora prenderò uno diquesti tendini qui in questo caso

14:26 ci concentreremo su menos

14:27 e ruotare la sonda in modo taleche il pro, il lato sinistro

14:28 dello schermo è rivolto verso la parte prossimale.

14:29 Abbiamo qui il nostro isum

14:30 lateralmente.

14:31 E' davvero bello vederebicipite femorale andare avanti

14:32 e sparisce e va a fare le sue cose.

14:33 E potrei seguirlo,che è orientato più lateralmente

14:34 struttura abbastanza facilmente.

14:35 Ora porterò il mio professionista più a livello medio

14:36 e concentrarsi maggiormente sul semi-meno

14:37 e tendinosi qui, che noi

14:38 riesce a vedere molto, molto bene.

14:39 Sembra che i tendini disi inseriscano sempre in maniera massiccia

14:40 come il becco di un grosso uccello.

14:41 E vediamo lo stesso schemaqui dietro, su un'altra tuberosità

14:42 sul corpo, sulla tuberosità ischiatica.

14:43 Quindi abbiamo il tendine congiuntoqui, superficialmente

14:44 e poi in profondità, in profondità, in profondità qui sotto dove

14:45 come ha fatto notare Bill, non sono sicuro che i guadagni

14:46 che si presenta con lo zoom.

14:47 Mi auto-regolerò con questo,

14:48 - Prova il tuo TGC profondo.

14:49 - Sì, ci siamo.

14:50 Speriamo che sia d'aiuto.

14:51 - Sì, notate che stiamo cercando di andare su. Ecco fatto.

14:52 Stai vedendo un po' di cose, Daniel.

14:53 Il semimembranoso più profondo,

14:54 ma questo è con la,darvi un'idea di come

14:55 la penetrazione è piacevole con il 15 lineare

14:56 trasduttore a quattro megahertz.

14:57 - Molto vero. La maggior parte di questi trasduttori a frequenza più elevata

14:58 non hanno una grande portata.

14:59 E questo, come sapete,, scannerizza da 15 a quattro

15:00 quindi dipende da doveci troviamo nella schermata,

15:01 quanto in profondità stiamo cercando di sparare,se sono in res o in gen.

15:02 E ho abbassato la mia frequenzafino allo spettro gen.

15:03 Quindi mi trovo all'estremità inferioredi questa larghezza di banda,

15:04 che mi sta aiutando moltocon la penetrazione qui.

15:05 Mi muoverò lateralmente verso il mio sciatico

15:06 e vado di nuovo in sezione trasversale,

15:07 trovare la nostra tuberosità ischiatica, controllare il nostro guadagno

15:08 con lo zoom, che sembra un po' caldo.

15:09 Premetto che il sistema è automatico. Ecco fatto.

15:10 Auto sta facendo un ottimo lavoro.

15:11 Quindi, la tuberosità ischiaticaè di nuovo la nostra,

15:12 il nostro nervo sciatico

15:13 e quadratus femorissolo per verificare il nostro lavoro.

15:14 E sono già andato suattraverso lo sciatico, quindi..,

15:15 Lo troverei superfluo

15:16 per tracciare l'approssimazione sciatica

15:17 poco tempo fa.

15:18 - Seguiamo distalmente,Daniel fino alla parte superiore della coscia per

15:19 - Tu. Capito.

15:20 - Già. - Quindi, quello che faròè aggiungere un po' di gel

15:21 perché lo so, lo so che stoper seguire una traccia qui

15:22 e potrebbe anche essere bello vederlo suddiviso

15:23 se, se, se ho impostato la macchina fotografica

15:24 per andare laggiù.

15:25 - Oh, molto- Bene. Sembra che l'abbia fatto.

15:26 Ok, quindi il quadrato femorale

15:27 qui all'isum.

15:28 Eccoci qui, e vediamo di

15:29 seguire questa struttura qui.

15:30 Nervo sciatico distalmente,

15:31 la sezione trasversale distale è la strada da seguire.

15:32 So che questi nervi sembrano davvero,

15:33 davvero bello e lungo l'asse.

15:34 - Giriamo,giriamo la partita

15:35 abbassare solo un po'.

15:36 Daniel. Grazie. Perfetto.

15:37 - Ci puoi scommettere che ti sta accecando.

15:38 Ok, quindi il nervo sciaticodistalmente, distalmente distalmente.

15:39 Continuate a seguirlo distalmente.

15:40 E dovremmo iniziare avedere una propaggine qui

15:41 del peroneo comune

15:42 o del nervo peroneo comunea seconda del momento in cui si è andati

15:43 alla facoltà di medicina o ha iniziato a imparare questo,

15:44 Pensavo che l'avremmo già visto iniziare

15:45 di biforcarsi, ma non ci siamo ancora arrivati.

15:46 Ecco la fossa popliteadove si trova la mia mano

15:47 e forse mi è sfuggita la biforcazione.

15:48 Avrebbe già dovuto farlo. Eccolo.

15:49 Ok. Quindi, proprio nel punto in cui si trova la mia freccia, si può vedere l'elemento

15:50 la biforcazione avviene proprio lì.

15:51 Non è una cosa separata. Aspettate.

15:52 Oh, non è corretto, perchéseguirà la

15:53 bicipite femorale solo come perla di scansione

15:54 perché di certo non penserei di vedere,

15:55 - Penso che l'aspetto principale siaDaniel, scendiamo

15:56 fino al cartello Mercedes-Benz, per dimostrare come

15:57 per identificare la tendenza alla congiunzione,

15:58 e hai ragione, iltendine congiuntivo, più superficiale

15:59 tra i bicipiti femorali eil, e la semitendinosi

16:00 e poi la semiosi,

16:01 quella struttura a forma di palolì a sinistra.

16:02 Sì. E poi il nervo sciatico così

16:03 che le persone possono identificare a quel livello

16:04 dove si trova il nervo e idue tendini in questione.

16:05 Si tratta di una localizzazionemolto comune per i tendini del ginocchio,

16:06 la mia lesione tendinea.

16:07 - Ottima osservazione Bill. E a mepiace molto quella Mercedes-Benz,

16:08 è una cosa da inserire nelle diapositive.

16:09 - Voglio anche lasciare un po' di tempo

16:10 per eventuali domande.

16:11 - È il momento giusto.- Sì, fai pure.

16:12 Se avete domande,scrivetele nella casella "q and a"

16:13 e li affronteremo.

16:14 - Sì, questo ha conclusola parte normale dell'esame

16:15 e siamo felici di rimanere super qualche minuto,

16:16 e rispondere a queste domande al volo

16:17 in qualsiasi modo vogliate, per essere indirizzati.

16:18 Se c'è qualcosa diche vorreste fosse rivisto di nuovo

16:19 che abbiamo coperto.

16:20 E a seconda dell'argomentoche non abbiamo trattato,

16:21 c'è anche un'opportunità

16:22 per coprire anche alcuni di questi aspetti.

16:23 Ma credo che il disegno di legge posteriore

16:24 orientarsi verso il superiore

16:25 il forame sciatico è solo,è solo la strada da percorrere.

16:26 Sto solo seguendo il sitosciatico dell'asse lungo,

16:27 che è sembrato, sembra

16:28 mi sta aiutando parecchio rispetto

16:29 - A prima.

16:30 Bella domanda, Danielè una bursa di emissione, giusto?

16:31 Quando si inarca sulla parte superioredel tendine congiuntivo.

16:32 - Questo è un altro di quei bursa

16:33 che non lo vedremo davvero

16:34 a meno che non ci sia qualche patologia,

16:35 - Giusto?

16:36 - Ma se si vuole, se si vuole cheveda quell'interfaccia, essa,

16:37 non è una cattiva idea aggiungereuna piccola componente dinamica

16:38 all'esame e di rotolare,

16:39 rotolare il gluteo massimo un po'facendo in modo che il femore

16:40 di ruotare in modo da poter almenodelineare, ehi, dove si trova,

16:41 dove si trovano tutti questi strati di tessuto connettivo

16:42 inizio e fine?

16:43 E, e la risposta a questa domanda,

16:44 a volte dipende dall'habitus corporeo del paziente,

16:45 che oggi non ci crea problemi,

16:46 ma quando si è fuori,nel mondo clinico reale,

16:47 a volte queste interfacce del tessutonon sono così evidenti.

16:48 Quindi quello che sto facendo è soloprovocare una rotazione esterna

16:49 muovendo la gamba

16:50 e sto isolando superficialmente il gluteo massimo

16:51 sopra la tuberosità ischiaticain a, in a, nei tendini del ginocchio.

16:52 E io cercherei una bursaproprio in quel punto che

16:53 - Era così simile a quello che facciamo con il,

16:54 con la bursa del trocantere.

16:55 - Assolutamente sì. Questoè un ultrasuono, fatelo muovere.

16:56 Le immagini statiche non sono in grado di

16:57 per aiutarvi a rispondere a molte domande.

16:58 Quindi, ogni volta che ne avete la possibilità, dovete

16:59 per far muovere queste strutture

17:00 e opporsi l'uno all'altro il piùfrequentemente possibile.

17:01 E poi, a volte,esporrà qualche altro elemento

17:02 patologia come le aderenze che non sono

17:03 così evidente su un'immagine statica.

17:04 - Daniel, un'altra domanda che abbiamo avuto è stata quella di

17:05 rivedere il dove, dove è comune

17:06 per vedere uno strappo miotendineodei tendini del ginocchio.

17:07 Quindi forse giù, iniziare

17:08 con il tendine congiuntopresso il cartello Mercedes-Benz

17:09 livello e Sure.

17:10 Seguite il tendine centrale.

17:11 E questo è fondamentalmente ciò chestiamo facendo mentre seguiamo

17:12 quel tendine centrale lì

17:13 e stiamo esaminando il sitoadiacente per verificare se ci sono stati cambiamenti

17:14 cosa è normale ecoarchitettura dove il mio,

17:15 dove il muscolo si inseriscenel tendine a destra

17:16 - Lì.

17:17 Già. Questa piccola interfacciaè proprio qui.

17:18 E ora faccio tenerezza Sì,

17:19 Ho lasciato la parte del miotendine e adesso

17:20 - Sono come, come lei, vicino.

17:21 - È corretto.- Quindi è solo

17:22 quella sede miotendineatipo di quello che vediamo

17:23 con lacerazioni gastriche a destracontro il tendine

17:24 e si sta cercando un difetto del fluido, si sta cercando

17:25 per un cambiamento del normale schema penitenziale

17:26 o l'aspetto di occhi stellati.

17:27 Se siete a corto di asse peril corso dei muscoli,

17:28 si cerca solo un cambiamento in questo senso.

17:29 Quello che altrimenti è un tipico

17:30 aspetto architettonico di eco proprio lì.

17:31 Bellissimo. Vedere come si segue, vedere

17:32 come lo sta seguendo.

17:33 Quindi, in qualsiasi punto del

17:34 e adiacente al tendine centrale diè il punto in cui si va a

17:35 per vedere i cambiamenti, l'aspetto cambia lì,

17:36 si vede il tendine semimembranosoin profondità.

17:37 Vedete quella struttura che sembra un girino.

17:38 Spero di aver risposto alla domanda.

17:39 Ci sono altre domande su?

17:40 Non ne vedo, Laura.

17:41 Credo che con questovi restituiremo la parola.

17:42 - Ottimo. Bill, per caso, hai

17:43 l'ultima diapositiva chepuò mostrare? Oppure

17:44 - Vuoi Oh sì, lo voglio, lo voglio.

17:45 Grazie.

17:46 - Perché tutti lo sappiano, noi dipubblicheremo le registrazioni

17:47 di tutti questi webinar sul sitoche vedete qui,

17:48 secure dot sonasite.com/behind theskin webinar

17:49 e attendiamo con ansia la pubblicazione di nuovi webinara gennaio.

17:50 Avremo alcuni esemplari nel mercato MSK

17:51 sul polso dorsale e sul tunnel carpale.

17:52 Volevo quindi far sapere a tutti

17:53 che sono in arrivo.

17:54 - Ottimo. E auguriamo a tutti voibuone feste.

17:55 - Assolutamente sì. E grazie a tutti voiper esservi uniti a noi oggi

17:56 e grazie ancora a Bill e Daniel

17:57 per un'eccezionale presentazione e dimostrazione su.

17:58 Molto ben fatto.

17:59 - Grazie a tutti.

Esame dell'anatomia e della struttura dell'anca con POCUS: anca posteriore

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