Erst schauen, dann handeln: POCUS bei der zentralvenösen Katheterisierung

0:00 - Vielen Dank, dass Sie sich uns angeschlossen haben.

0:01 Willkommen zum Webinar "Hinter den Kulissen" vonmit dem Titel Look,

0:02 before You Leap POCUS fürzentrale Venenkatheterisierung

0:03 mit unserem Gastredner,Dr. Cameron Baston.

0:04 Mein Name ist Chris Pennell

0:05 und ich werde das heutige Webinar moderieren.

0:06 Bevor wir beginnen, möchte icheinige wichtige Informationen geben

0:07 informationen zu diesem Webinar.

0:08 Die Informationen in diesem Webinar sind

0:09 die für allgemeine Bildungszwecke vorgesehen sind

0:10 und als Ergänzung zuBerufserfahrung, Ausbildung

0:11 und Ausbildung, und sollte nichtals ausschließliche

0:12 quelle für diese Art von Informationenjederzeit zur Verfügung.

0:13 Es ist die beruflicheVerantwortung des Praktikers

0:14 die Ausübung eines unabhängigenklinischen Urteils bei

0:15 jede besondere Situation.

0:16 Dufu Sonos übernimmt keine Verantwortung

0:17 oder Haftung für jeglichemissbräuchliche Nutzung dieses Webinars.

0:18 Während dieses Webinars,, sind alle Teilnehmer stummgeschaltet

0:19 und wir werden eine Fragebogenaktion durchführen

0:20 und eine Sitzung aufam Ende der Präsentation.

0:21 Sie können also gerne Ihre Fragen anschicken, während die

0:22 die Präsentation wird

0:23 und wir werden sicher sein, dass wir sie am Ende des Jahres auffinden,

0:24 bei der Fragestunde.

0:25 Wenn Sie auf dem Zoom-Stream sind,

0:26 können Sie Ihre Fragen in das Feld q

0:27 und ein Kästchen in der Symbolleisteam unteren Rand

0:28 oder an der Seite des Bildschirms.

0:29 Und für unsere Zuschauer auf YouTube

0:30 und LinkedIn können Sie unterIhre Fragen in das Chatfeld eingeben

0:31 und zu denen werden wir jetzt kommen.

0:32 Dieses Webinar wird aufgezeichnet

0:33 und auf unserer Webinar-Seitearchiviert

0:34 und über das Sono Site Institute.

0:35 Zu Beginn möchte ich Ihnen unterunseren Gastredner vorstellen.

0:36 Dr. Cameron Bain ist einBerater für Kliniker

0:37 für Penn Health Tech

0:38 und ein außerordentlicher Professor

0:39 der klinischen Medizin in der Abteilung

0:40 der Medizin an der Universität

0:41 of Pennsylvania's PerelmanSchool of Medicine.

0:42 Er ist stellvertretender Programmleiterfür den Bereich Lungenheilkunde

0:43 und ein Stipendium für Intensivmedizin,

0:44 und als Leiter vonKliniker Ultraschall durchgeführt

0:45 für den Fachbereich Medizin.

0:46 Ich bin MaschinenbauingenieurEpidemiologe Intensivmedizin

0:47 arzt und medizinischer Ausbilder.

0:48 Er verbringt etwa zweiDrittel seiner Zeit mit der Pflege

0:49 für kritisch kranke Patienten

0:50 und der Rest arbeitetan Bildungsinnovationen

0:51 und Gesundheitstechnologie.

0:52 Und damit werde ichunsere Präsentation beginnen.

0:53 - Hallo zusammen. Ich freue mich sehr, hier zu sein.

0:54 Mein Name ist Cameron Bastin.

0:55 Ich bin Lungenarzt und Intensivmedizineraus Philadelphia,

0:56 und ich bin hier, um darüber zu sprechen, wiemit einem Ultraschall zu sehen

0:57 und eine zentraleVenenkatheterisierung durchführen.

0:58 Der Titel dieses Vortragslautet Look Before You Leap

0:59 POCUS für CDC.

1:00 Es gibt also fünf Hauptziele, die ich anstrebe

1:01 die ich in diesem Gespräch zu vermitteln hoffe.

1:02 Ich möchte sicherstellen, dass jederdie evidenzbasierte

1:03 und behördliche Richtlinien, die den Einsatz von POCUS unterstützen

1:04 für CBCs.

1:05 Ich möchte sicherstellen, dass Sie wissen,wie Sie den Schlüssel identifizieren können

1:06 ultraschall und anatomischeOrientierungspunkte für die Katheterisierung

1:07 der Jugularis internasubclavia und der Oberschenkelvenen.

1:08 Ich möchte über verschiedene Techniken sprechen

1:09 für den Nadeleinstich, wie

1:10 die Nadel inVene zu führen, und wie

1:11 um den Draht zu bestätigensobald der Draht platziert ist

1:12 für eine modifizierte SeldenVerletzungstechnik einfügen.

1:13 Ich möchte darüber sprechen, was Sienach dem Eingriff tun können.

1:14 Das ist also die Überprüfung auf einen Pneumothorax,

1:15 blasenstudien durchführen zu lassen,

1:16 und ich möchte einigeder entstehenden Praktiken untersuchen

1:17 und zukünftige Richtungen des Ultraschalls

1:18 geführte Zentralvenenkatheterplatzierung.

1:19 Wenn ich es ein wenig vereinfachen möchte,

1:20 Ich habe diese fünf Zielein "Warum setzen wir den Fokus ein" geändert,

1:21 wonach suchen wir?

1:22 Wie erhalten wir Zugang zum VEGefäß, was kommt nach dem Zugang?

1:23 und was kommt als Nächstes?

1:24 Also, los geht's. Warum? Warum benutzen wir pocus?

1:25 Und, so könnte man fragen, warum

1:26 benutzen wir nicht einfach Orientierungspunkte?

1:27 Und ich bin sicher, dass es Menschen gibt, die

1:28 die sich das ansehen werden, die sagen werden

1:29 dass sie so viele Subklavia-Untersuchungen durchgeführt haben

1:30 oder Oberschenkellinien unter Verwendung anatomischer Orientierungspunkte

1:31 und das Ertasten eines Pulses, der

1:32 dass sie sich dabei sicher undwohl fühlen.

1:33 Und ich versuche nicht, sie zu überreden,ständig zu wechseln,

1:34 aber ich werde anbieten, dass wir unterversucht haben, den Leuten etwas beizubringen

1:35 die anatomische Orientierungspunkte verwendenmit der Verwendung von Ultraschall zu beginnen,

1:36 dass die Komplikationen stark zurückgegangen sind.

1:37 Wir sprechen hier von einem Rückgang der Komplikationen um mehr als50 %,

1:38 ein Rückgang von mehr als 80 %bei der arteriellen Punktion allein

1:39 und mehr als 40 % wenigerbeim ersten gescheiterten Versuch.

1:40 Und das bei erfahrenen Anbietern.

1:41 Der Grund fürliegt unter anderem darin, dass, wenn man sich

1:42 wo sich die Arterie und die Vene befinden,

1:43 und in diesem Fall schauen Sieauf die rechte Halsschlagader

1:44 und linke Halsschlagader unddie Stelle, an der die Halsschlagader sitzt,

1:45 es sitzt nicht immer aufan der Stelle, an der es sein soll

1:46 nach den Zeichnungen von Netter.

1:47 Ist das in Ordnung? Und diese Variabilität bedeutet

1:48 dass Sie manchmal perfektauf Ihre Nadel ausgerichtet sind,

1:49 wo sie sichauf Landmarken an der Oberfläche stützen sollte,

1:50 aber Sie sind nicht dort, wo die Vene tatsächlich ist.

1:51 Und das gilt vielleicht sogarmehr für die Vena subclavia,

1:52 das ist der Ort, an dem ichglaube, dass ich immer noch die meisten

1:53 landmarken- und tastungsgeführteVerfahren, bei denen Sie sehen können

1:54 dass die Lage der Arterieund der Vene sehr unterschiedlich ist

1:55 und manchmal liegt die Venenicht an der Oberfläche der Arterie

1:56 und das kann Ihneneine Menge Ärger einbringen.

1:57 Aus diesem Grund hat sich die Anleitunggeändert und,

1:58 und Mann, die Veränderungen sind nicht mehr neu.

1:59 Vor mehr als 25 Jahren war dieA HRQ die erste Gruppe

2:00 hey, Echtzeit-Ultraschall

2:01 für zentrale Leitungen ist ein wichtiger

2:02 evidenzbasierte Praxis der Patientensicherheit.

2:03 Es gehörte zu ihren 11 besten Praktiken,

2:04 und kurz darauf folgteim Vereinigten Königreich

2:05 von dem netten TA 49,

2:06 die im Wesentlichen besagt, dass die 2DUltraschallführung die

2:07 bevorzugte Methode für den elektiven IJ-Zugang.

2:08 Und auch ein wenig ingab es zum ersten Mal über

2:09 wie wichtig es ist, Menschen zu schulen

2:10 zur Kompetenz in der Ultraschallführung.

2:11 Springen wir ein Jahrzehnt weiter,die Amerikanische Gesellschaft

2:12 der Echokardiographie, die Europäische Gesellschaft

2:13 der Intensivmedizin hatKonsensdokumente erstellt, die

2:14 darüber, wie wichtig die Verwendung vonUltraschall für die Kanülierung ist

2:15 und darüber sprechen, wie manschulen und akkreditieren kann.

2:16 Und dies hat sich mit der Gesellschaft fortgesetzt

2:17 of Hospitalist Medicinefordert ausdrücklich ein Minimum an

2:18 anzahl der simulierten Durchgänge

2:19 bevor ich sage, dass jemand bereit ist, dies an Menschen zu tun

2:20 und der Amerikanischen Gesellschaft für Anästhesiologie,

2:21 über den Echtzeit-Ultraschallzugang.

2:22 Und dann wieder im Jahr 2025,

2:23 dieses Update von der A SEder Amerikanischen Gesellschaft

2:24 von Echo Echocardiography, sprichtüber die drei Hauptaufgaben

2:25 für Ultraschall beim zentralen Venenzugang.

2:26 Meine Schlussfolgerungen daraus,, sind die folgenden Bereiche

2:27 von wegweisend geführten zentralenLinien ist im Grunde vorbei.

2:28 Und zu diesem Zeitpunkt, wenn Sie lernen, wie man

2:29 um einen zentralen Zugang vonaus zu legen, müssen Sie lernen

2:30 wie man es macht, mit echterEchtzeit-Ultraschall-Anleitung.

2:31 Gehen wir also zum nächsten Teil über, der lautet

2:32 wonach suchen wirwenn wir sagen, wir machen

2:33 echtzeit-Ultraschallführung?

2:34 Und das erste, was Sietun müssen, ist darüber nachzudenken

2:35 wie kann ichmich für den Erfolg rüsten?

2:36 Und das bedeutet, dassden richtigen Schallwandler auswählen muss.

2:37 Und dies kannmit anderen Messwertgebern durchgeführt werden,

2:38 aber ich sage Ihnen, dass ichin großen sim sehr denken

2:39 vereinfacht ausgedrückt, dass einlinearer Messwertaufnehmer die beste

2:40 für alles, was weniger alsals sechs Zentimeter tief ist.

2:41 Und selbst in der Ära vonist der amerikanische Habitus,

2:42 dass eine, dass eine sechs Zentimeter tiefe

2:43 IJ ist für mich überraschend.

2:44 Wenn es um die Oberschenkelvene geht,

2:45 manchmal sprechen wirüber eine größere Tiefe

2:46 und dass eine mikrokonvexe

2:47 oder ein Karbolin-Wandler ist erforderlich in

2:48 um Ihre Nadel sehen zu können.

2:49 Aber für die meisten Patienten,insbesondere für thorakale

2:50 und zervikale Linien, die lineare

2:51 wandler ist der Weg in die Zukunft.

2:52 Und die meisten modernen Gerätehaben einen voreingestellten venösen Zugang

2:53 oder eine Venenvoreinstellung, mit derSie die Venen sichtbar machen können

2:54 und, was noch wichtiger ist,hat eine ausreichend hohe Bildrate

2:55 dass Sie Ihre Nadel nicht verfehlen werden,

2:56 dass es keine Verzögerung beigeben wird, was Sie sehen.

2:57 Manchmal sieht man Leutedies mit einer Nervenvoreinstellung tun

2:58 weil es das besteBild der Anatomie bietet,

2:59 und das ist gut so, aber erkennen Sie an, dass

3:00 die eine geringfügig niedrigere Bildrate haben werden

3:01 und Sie werden eine leichte Verzögerung feststellen.

3:02 Und wenn es umgeht, sollte man über die Positionierung nachdenken,

3:03 es ist wirklich wichtig.

3:04 Und der Grund dafür istwir wollen darüber nachdenken, wie

3:05 um die Schiffe zu optimieren, auf die wir abzielen.

3:06 Was Sie in diesemVideo sehen, ist eine interne Jugularvene,

3:07 eine Halsschlagader, den darüber liegendenSCM und die darüber liegende Haut.

3:08 Und Sie können sehen, dass diesesIJ langsam zusammenbricht.

3:09 Ist dies ein vernünftiges Ziel? Ja.

3:10 Könnten wir mit einer Nadel gefahrlos in dieseseindringen? Ja.

3:11 Aber wenn wir unseren Patientenin Trendelenberg unterbringen, dann

3:12 kann dieselbe Ader zu einemviel einfacher zu visualisierenden Ziel werden.

3:13 Es geht nicht nur darum, ob

3:14 oder der Kopf des Patienten ist nicht ausreichend gesenkt,

3:15 genügend Gravitationsdruckausüben, um die

3:16 das Blut in das Gefäß

3:17 und das Gefäß zu füllen, auf das Sieabzielen, eine

3:18 eines der Dinge, die ich aufhäufig sehe, ist diese Idee

3:19 dass Sie möchten, dass der Patientsein Kinn rotiert.

3:20 Und dies ist hilfreich für eineinterne Jugular-Katheterisierung

3:21 weil sie die Anatomie offenlegt

3:22 dass Sie versuchen, Zugang zu ihr zu erhalten.

3:23 Aber wenn Sie zu viel rotieren, wennSie zu viel rotieren, dann

3:24 die vordere Oberfläche istjetzt durch die IGA betrachtet

3:25 und der Halsschlagader, und sie liegeneinfach übereinander.

3:26 Wie Sie hier an dieser Jugularvene sehen können

3:27 die direkt auf dem Auto liegen.

3:28 Noch einmal zur Halsschlagader: Ist das etwas, das Sie gefahrlos tun können?

3:29 Ja, aber Sie haben die Wahl.

3:30 Dieses Risiko müssen Sie nicht eingehen.

3:31 Und wir werden darüber sprechen, warum gerade dieseein Risiko darstellt, wenn

3:32 sie benutzen einen nicht flugtauglichen

3:33 oder transversalen Ansatz, wenn Sie versuchen

3:34 dieses Gefäß mit einer Nadel zu erreichen

3:35 im Nacken desselben Patienten, wennman den Nacken einfach zurückdreht

3:36 und stattdessen von irgendwoher schauen

3:37 die sich weiter vorne amHals befindet, näher an der Schilddrüse,

3:38 können Sie sehen, dass die IJseitlich zur Karotis verläuft.

3:39 Und wenn Sie sich vor und zurück bewegen, können Sie sehen

3:40 dass IJ über die Halsschlagader geht

3:41 und dann wieder seitlich davon, was Ihnen ein sichereres Ziel bietet.

3:42 Es ist auch sehr wichtig zu wissen, wie

3:43 um Venen von Arterien zu unterscheiden.

3:44 Wenn wir darüber nachdenken, fällt mir als erstesein,

3:45 kenne ich meine Anatomie?

3:46 Ich weiß, dass die Halsschlagader tiefer sein sollte

3:47 und mehr in der Mitte als das ij.

3:48 Und so kann ich denken: Hey, suche ichan der richtigen Stelle?

3:49 Aber wie Sie sich vielleicht erinnernvon einer früheren Folie,

3:50 diese Beziehung,

3:51 diese anatomische Beziehungwährend bei der Mehrheit der

3:52 der Patienten ist nicht universell.

3:53 Und so denke ich gerneüber Komprimierbarkeit nach,

3:54 und es ist nicht so, dass die Arteriennicht komprimierbar wären,

3:55 besonders, wenn wir über einige

3:56 unserer Patienten mit schwerem Schock.

3:57 Aber diese Idee,zu komprimieren und langsam freizugeben

3:58 und zu sehen, wie diese Ader völlig zusammenbricht,

3:59 lässt uns wissen, welches dieVene und welches die Arterie ist.

4:00 Vielleicht noch anspruchsvollerist die Verwendung

4:01 des spektralen Dopplers und Sicherstellung

4:02 was Sie sehen, ist eine venöse Wellenform,

4:03 wie Sie hier sehen können, im Gegensatzzu einer arteriellen Wellenform.

4:04 Wenn Sie möchten, können Sie unterauch einen Farbdoppler verwenden.

4:05 Und es ist wichtig, bei der Verwendung von Farbdopplern anzu denken

4:06 dass Sieeinige dieser Grundprinzipien verstehen müssen.

4:07 Diese Vorstellung, dass die Farbe des Blutes

4:08 und der Farbdoppler sagt Ihnen nichtob das Blut

4:09 oder nicht, sagt Ihnen nur, ob

4:10 dass sich das Blut in Richtungoder weg vom Schallkopf bewegt.

4:11 Und Sie können die Tastehier links sehen

4:12 und die Tagung, an die ich mich untererinnere, indem ich den Simpsons Bart

4:13 blau bedeutet, dass sichvom Wandler entfernt,

4:14 rot bedeutet, dass sie sich vom Schallkopf wegbewegen,auf den Schallkopf zubewegen.

4:15 Außerdem sollten Sie untersicherstellen, dass Sie Folgendes tun

4:16 bevor Sie eine Nadeloder einen Draht in diese

4:17 die Gefäße werden auf Thromben untersucht.

4:18 Und was Sie hier sehenist ein nicht-okklusiver Thrombus

4:19 thrombus, sorry, in der Nähe der Klappe.

4:20 Und dieser nicht verschließbare Thrombustreibt in einem

4:21 eine lebensrettende Notsituation.

4:22 Es ist nicht so, dass man hier nichteine Nadel auf einen Katheter stecken kann,

4:23 aber wenn Sie eine Alternative wählen können

4:24 schiff, das ist wirklich wichtig.

4:25 Dieses Beispiel aufzeigt einen vollständigen Verschluß

4:26 thrombin, und darauf sollte nicht zugegriffen werden

4:27 weil es nicht erfolgreich sein wird.

4:28 Das Risiko bei einem nicht verschlossenen Thrombus ist

4:29 dass sich der Thrombus lösen könnte

4:30 und später lebensbedrohlicheNotfälle verursachen.

4:31 Bei einem verschließenden Thrombuswie diesem gibt es keine Möglichkeit

4:32 um den Draht in das Gefäß zu führen.

4:33 Gut, gehen wir also zuund wählen wir einen Ort aus, um dies zu tun

4:34 und wir sprechen über diedie wichtigsten Orte, die wir besuchen,

4:35 die innere Jugularvene, die

4:36 die wahrscheinlich am häufigsten aufgerufene Websitein der Neuzeit.

4:37 Der Vorteil dabei ist, dass es komprimierbar ist,

4:38 es ist leicht zugänglich.

4:39 In der Regel gibt es nicht viele

4:40 chi-Fettgewebe, das Ihnen den Weg versperrt.

4:41 Philly steht aufwirklich beeindruckende Bärte

4:42 und das kann manchmal ein Problem sein.

4:43 Und es gibt mehr alseinen Patienten, bei dem ich

4:44 die Schermaschine mitzubringen, bevordieses Verfahren durchführt.

4:45 Der Gedanke ist jedoch, dass, wenneine Komplikation auftritt, die

4:46 ein Schiff hier, können Sie leicht anwenden

4:47 druck und die Blutung zu kontrollieren.

4:48 Die Nachteile für die IJ bestehen darin, dass

4:49 es hat ein etwas höheresInfektionsrisiko als die

4:50 subclavia, über die wir noch mehr erfahren werden.

4:51 Und der Grund dafür ist, dass ich

4:52 dass viele meiner Patienten inder Intensivstation sind

4:53 denn wenn ein Patient inder Rückenlage bei 30

4:54 grades, da wir versuchen, sicherzustellen, dass sie

4:55 um das Risiko einerbeatmungsbedingten Lungenentzündung zu minimieren,

4:56 speichel und andere Sekrete können manchmal

4:57 pool und tropft den Hals hinunter.

4:58 Das andere Problem ist, dass es sich beium wertvollen Grundbesitz handelt.

4:59 Dies ist etwas, dasdie Möglichkeiten der Patienten einschränkt

5:00 mobilität, indem sie ihrenKopf hin und her drehen.

5:01 Dies ist ein Ort, an dem Siesuchen sollten

5:02 für andere Anwendungen.

5:03 Was Sie gerade im Video vonsehen, ist ein Aus

5:04 des Flugzeuganflugs mit einer Nadel,

5:05 meine Nadel greift in dieses Gefäß und bricht

5:06 durch die vordere Wand

5:07 und hält dann genau in der Mitte an

5:08 des Schiffes genau dort, bevor es

5:09 durch die hintereWand in Richtung der Crowded.

5:10 So sieht dieses Gefäß aus

5:11 in der Längsansicht.

5:12 In diesem Fall können Sieden Rauch tatsächlich sehen

5:13 oder sec, Spontanechokontrast.

5:14 Auch hier gilt, dass der spontaneEchokontrast nicht bedeutet

5:15 dass sich in diesem Gefäß einThrombus befindet, bedeutet lediglich

5:16 dass es einen niedrigen Durchfluss gibt,immer noch ein vernünftiges Ziel

5:17 für ein für ein Verfahren.

5:18 Dies ist also das von mir erwähnte JJ,

5:19 dass die Vena subclaviaein geringeres Infektionsrisiko birgt.

5:20 Es ist auch fast immerder bequemste Ort

5:21 einen Dauerkatheter zu haben.

5:22 Es stört nicht, wenn der Hals herumgeschoben wird.

5:23 Es behindert nichtdie Bewegung der Arme.

5:24 Und das ist es, was Sie hier sehen.

5:25 Sie sehen oft, und diesist in der transversalen Ansicht,

5:26 sie können die Vene sehen, wie sieunter dem Schlüsselbein verläuft,

5:27 die sich auf der linken Seite des Bildschirms befindet,

5:28 diese helle weiße Linie miteinem dunklen Schatten dahinter.

5:29 Sie können die Ader hier sehen, wie sie verläuft,

5:30 kann man ein Ventil in ihm sehenund dann taucht er unter.

5:31 Ich neige dazu, dieses Verfahrenmit einer Kombination aus

5:32 der Quer- und Längsansicht.

5:33 Dies ist der Längsschnitt, der zeigt

5:34 die zusammenlaufende Achselvene

5:35 und zu dieser Vena subclavia werden.

5:36 Die Vorteile der Längsschnittansicht sind

5:37 dass Sie IhreNadel die ganze Zeit sehen können,

5:38 und, was noch wichtiger ist, Sie könnenbeginnen, nachzusehen, wie tief

5:39 unterhalb des Gefäßes, in dem die Lunge gleitet.

5:40 Wenn Sie aufzurückblicken, sehen Sie sich diese Querschnittsansicht an,

5:41 können Sie die helle weiße Linieund den dunklen Schatten einer Rippe sehen.

5:42 Und gleich danebensieht man die schimmernde

5:43 und das Glitzern derPluralzeile genau hier.

5:44 Das Wissen um diese Tiefe ermöglicht es mir

5:45 ein wenigzu verstehen, wie hoch das Risiko

5:46 der Pneumophysenentzündung istfür diesen speziellen Patienten

5:47 für dieses spezielle Verfahren.

5:48 Der andere Nachteilder Vena subclavia

5:49 und Arteria subclavia istdass wegen der Clavicula,

5:50 sie können keine direkte Kompression anwenden.

5:51 Wenn es also ein blutendesEreignis gibt, sind Sie in Schwierigkeiten.

5:52 Und deshalb gibt es eine Kontraindikation

5:53 dies bei einem schwer koagulopathischen Patientenzu tun.

5:54 Die nächste Stelle, über die oftgesprochen wird, ist die Oberschenkelvene,

5:55 und hier sehen Sie die Oberschenkelvene

5:56 und Arterie mit Kompression zeigt

5:57 diese Vene vollständig komprimiert.

5:58 Und dann, und das hat den Vorteil, dass

5:59 dass es eine Menge Immobilien gibt.

6:00 Und was ich damit meineist, dass Sie zwar gehen wollen

6:01 hoch in die gemeinsame Oberschenkelvene, haben in der Regel ein paar

6:02 von Zentimetern, um es zu tun,und es hält den Oberkörper frei.

6:03 Das bedeutet, dass dies derZugangspunkt ist, den ich suche

6:04 für den Fall, dass jemand aktiv HLW erhält

6:05 oder in einem Crash-Szenario, in dem ich

6:06 um einen zentralvenösen Zugang zu erhalten.

6:07 Wenn Sie nichtverwenden, sollten Sie Ihre Nadel in eine Art

6:08 unangemessenen Weise,

6:09 sollte es fast unmöglich sein

6:10 um einen Pneumothoraxmit einer Oberschenkelvene zu verursachen.

6:11 Der Nachteil diesesist, dass es sich gezeigt hat

6:12 eine höhere Infektionsrate zu haben.

6:13 Sie hat auch eine etwas höhere Rate

6:14 einer tiefen Venenthrombose, wenn dieselange Zeit an Ort und Stelle verbleibt.

6:15 Ich sehe das eher anekdotisch

6:16 da dies mein kurzfristiger Notzugang ist,

6:17 und wenn es möglich ist, verlege ich denKatheter in einen thorakalen

6:18 oder die zervikale Lage danach?

6:19 In Ordnung, ich habeeinige der freundlichen

6:20 von qualitativen Gründen, warum Sie vielleicht

6:21 einen Standort einem anderen vorziehen wollen.

6:22 Aber die gute Nachricht ist, dassim New England Journal

6:23 der Medizin, die Studiengruppe der drei Standortetatsächlich

6:24 diese Studie durchgeführt.

6:25 Sie untersuchten eine sehrgroße Zahl von Patienten,

6:26 fast 3000 Patienten, denenKatheter gelegt wurden, in jedem

6:27 dieser Standorte.

6:28 Und sie untersuchten, wie hoch dieRaten für mechanische Geräte waren,

6:29 infektiös und Gerinnsel

6:30 und mechanische Auswirkungen,Infektionen und Gerinnsel.

6:31 Und was Sie sehen, ist, dass wirklich

6:32 alle drei sind vernünftig.

6:33 Der Unterschied zwischen ihnen ist gering.

6:34 Allerdings waren die infektiösenKomplikationen objektiv

6:35 kleiner und die Vena subclaviaim Vergleich zu den beiden anderen

6:36 und dass die mechanischenKomplikationen ein wenig

6:37 höher in der Subklavia alsim Vergleich zu den beiden anderen,

6:38 sie führten sekundärepaarweise Analysen dieser Daten durch.

6:39 Sie können also einfach sagen: "Hey, wennich mich zwischen einem IJ

6:40 oder e femoral, die Dinge sehenin etwa gleich aus, um ehrlich zu sein.

6:41 Aber wenn ich zwischen der Subclavia und der

6:42 oder der Oberschenkelknochen versussubclavian versus ij,

6:43 können Sie verstehen, warum Sie sich dafür entscheiden könnten

6:44 ist besser als eine andere.

6:45 Wie füge ich also diesezu einer Schlussfolgerung zusammen?

6:46 Ich fasse dies zusammen, indem ich sage:Hey, ich werde mir das ij ansehen.

6:47 Ich werde sagen: Hey,hier ist ein Ort, an dem

6:48 wo ich eine großartigeMöglichkeit habe, die Blutung zu kontrollieren.

6:49 Also meine koagulopathische thrombozytopenische

6:50 geduld, ich werde darüber nachdenken.

6:51 Und im Zeitalter der Ultraschalluntersuchungist der Pneumothorax

6:52 relativ unüblich.

6:53 Er hat eine geringere Infektionsrateals der femorale.

6:54 Und wenn ich überDinge wie einen PA-Katheter nachdenken muss,

6:55 es ist viel einfacher,zu treiben, als durch den richtigen ij.

6:56 Die Nachteile, auf die ichschaue, sind, wenn ich

6:57 dies mit einem unerfahrenen Benutzer,

6:58 die Verletzung der Halsschlagaderist real und ein Problem.

6:59 Es ist unangenehm fürPatienten, wenn sie versuchen

7:00 ihren Hals zu bewegen und zu pflegen

7:01 des Anziehens ist ein Problem.

7:02 Auch, wenn der Patient eine Tracheostomie hat,

7:03 Ich kann mit meiner Landschaft in echteSchwierigkeiten geraten.

7:04 Auch der, der wirklich derPatient, der hypovolämisch ist,

7:05 der hämorrhagische Schock

7:06 oder Verteilerschock, dass IJsehr kollabiergefährdet ist

7:07 und das kann esschwierig machen, sicher hineinzukommen.

7:08 Bei der Vena subclavia,, denke ich viel an

7:09 wie einfach es ist, mein Dressing zu pflegen,

7:10 wie angenehm es für den Patienten ist,

7:11 wie klar meine äußeren Orientierungspunkte sind,

7:12 und die Tatsache, dass diesubclavian vein tiefer liegt, ist eine

7:13 etwas weniger klappbar als das ij.

7:14 Es hat auch die niedrigste Infektionsrate.

7:15 Und wenn ich von links komme,

7:16 dann kann ich durchaus einen PA-Katheter legen.

7:17 Die Nachteile sind, dass das Risikoeines Pneumothorax höher ist,

7:18 obwohl auch hierstatistisch nicht signifikant ist

7:19 werte in den Studien, dietatsächlich untersuchte, diese

7:20 und dass die Arteria subclaviasehr schwer zu komprimieren ist

7:21 durch das Schlüsselbein wird dieAxillarvene komprimiert.

7:22 Und das ist wichtig, weil

7:23 denn wenn ich eine ultraschallgeführtesubclavian vein axis mache,

7:24 meine Nadel schlägt tatsächlich an

7:25 bevor die Axillarveneunter dem Schlüsselbein verläuft.

7:26 Es handelt sich also technisch gesehen um eineaxilläre Venenkanüle,

7:27 und diese Stelle ist irgendwodass ich den Oberschenkelknochen zusammendrücken kann.

7:28 Auch hier keine Beeinträchtigung derCPR, kein Risiko eines Pneumothorax,

7:29 aber die höchste und InfektionRate schwierig PA Katheter schweben,

7:30 und das Risiko, dass sich die Oberschenkelarterie

7:31 beschädigt oder von einer TVT.

7:32 Dies ist die IDSA-Richtlinie.

7:33 In dieser gemeinsamen Leitlinie für 2022 heißt es

7:34 dass die Vena subclaviaunsere erste Wahl sein sollte

7:35 und wünschenswertestes Ziel

7:36 für die zentrale Venenkatheterisierung.

7:37 Meine Schlussfolgerungen hierzu:wenn Sie darüber sprechen, wie

7:38 bei der Wahl der Vene und der Art und Weise, wiedorthin gelangt, ist darauf zu achten, dass Sie

7:39 den Plan der Straße D kennen und fallen.

7:40 Kennen Sie die Anatomie in Ihrer Nähe, kennen

7:41 wie es auf dem Ultraschallbild aussieht.

7:42 Wisse, wie du von der Haut kommst

7:43 zu der Vene, auf die Sie abzielen.

7:44 In Ordnung, weiter geht's. Lassen Sie uns unterein wenig über

7:45 wie wir auf das Gefäß zugreifen sollen.

7:46 Und das ist der Teil, den icham interessantesten finde.

7:47 Und der Grund, warum ich das sage, ist

7:48 weil es eine Anfangszeit gab

7:49 wo wir mit Hilfe von Ultraschalleine mentale Karte von

7:50 was sich unter uns befand, und danndie Sonde absetzen

7:51 und machen unseren gleichen Pass.

7:52 Und wir haben das hinter uns gelassen

7:53 und jetzt machen wir Echtzeitberatung.

7:54 Und der erste und wahrscheinlichhäufigste Weg

7:55 für die Echtzeitführung istder Anflug aus der Ebene.

7:56 Und dort wird der Schallwandler gehalten

7:57 rechtwinklig zur Nadel.

7:58 Und Sie können diesenSchaltplan sehen, den ich gemacht habe

7:59 wo Sie beginnen

8:00 indem Sie die Haut auf derproximalen Seite zu Ihnen hin von

8:01 wo sich die Sonde befindet.

8:02 Und wenn Sie sich dann vorstellen können

8:03 die Nadelspitze direkt unter die Haut,

8:04 dann bewegen Sie den Wandlerweg, Sie bewegen ihn weg

8:05 bis man die Nadel nicht mehr sehen kann,

8:06 dann hören Sie auf, den Messwertaufnehmer zu bewegen,

8:07 dann schieben Sie die Nadelgerade so weit vor, bis die Spitze erscheint.

8:08 Dann bewegen Sie die Sondeweg, bis Sie sie nicht mehr sehen können

8:09 und Sie wiederholen diesen Vorgangbis die Nadel anfängt

8:10 um das Schiff zu betreten.

8:11 Das werden wir gleich sehen. Sokönnen Sie die Sonde jedes Mal sehen

8:12 wenn die Nadelspitze erscheint,wird die Sonde wegbewegt

8:13 bis die Nadel in das Gefäß eindringt

8:14 weil Sie die Nadelspitze sehen und

8:15 weil die Spitze eine Abschrägung hat, die ich mag

8:16 um dann ein wenigmehr voranzukommen, bis ich sicher bin

8:17 dass sich meine Nadelspitze aufin der Mitte des Gefäßes befindet.

8:18 Andernfalls können Sie unterProbleme mit dem Kabel bekommen

8:19 durch eine Nadel vorgeschoben werden, bei der die Hälfte

8:20 der Fase befindet sich im Gefäß

8:21 und die Hälfte davon ist in der VE-Gefäßwand.

8:22 Und wenn dann der dickeDraht versucht, durchzukommen,

8:23 sie sich in der Gefäßwand verfangen,

8:24 können Schäden am Schiff verursachen.

8:25 Befolgen Sie also weiterhin diesen Tipp.

8:26 Fahren Sie mit den Schritten drei

8:27 und vier, bis Siegut im Inneren des Gefäßes sind, so

8:28 dass Sie sicher sein können, dass Ihr Kabel

8:29 dorthin, wo Sie sie haben wollen.

8:30 Wenn Sie das tun, gibt esein paar Dinge, die Sie tun können

8:31 um Ihnen den Prozessso einfach wie möglich zu machen.

8:32 Einer von ihnen ist die Anerkennung von

8:33 dass die Physik Ihnen hier helfen oder schaden kann.

8:34 Wenn Ihr linearer Messwertaufnehmerrechtwinklig ausgerichtet ist

8:35 zur Nadel, erhalten Sie dashellste, sichtbarste Bild.

8:36 Wenn Sie hingegenin einem 45-Grad-Winkel ansteuern, werden einige

8:37 von diesen Schallwellen abprallen

8:38 und Sie weniger sehen, wird esein weniger helles Problembild.

8:39 Und wenn Sie wirklich weit weg sind,

8:40 können Sie das Bild ganz verlieren.

8:41 Dies kann ein wenig gemildert werden

8:42 durch geätzte Nadeln, in diekleine Rillen geschnitten sind

8:43 um sie einfacher zu machen

8:44 aus verschiedenenUltraschallwinkeln zu sehen.

8:45 Je heller auf demUltraschallbildschirm, desto besser

8:46 des Isolationswinkels.

8:47 Aber letzten Endes wollen Sie nursicherstellen, dass Sie wissen

8:48 wo Ihr Trinkgeld ist.

8:49 Und das ist so wichtig. Siekönnen das auf dem Bildschirm sehen.

8:50 Alles, was Sie aufsehen werden, ist ein einzelner heller Punkt,

8:51 das ist das Echo der Nadel.

8:52 Aber Sie wissen es nicht

8:53 ohne Ihre Sonde zu bewegenob das die Spitze ist

8:54 der Nadel oder des Nadelkörpers.

8:55 Und das ist der Grund für diesen Prozess,

8:56 der schrittweiseProzess der Entfernung der Sonde

8:57 bis die Nadelverschwindet, ist so wichtig

8:58 weil es Sie wissen lässt, dass Sie sich an der Spitze befinden

8:59 der Nadel im Gegensatz zuin der Mitte zu suchen.

9:00 Und deshalb ist der "Out of Clean"-Ansatz

9:01 birgt einige Gefahren in sich.

9:02 Diese Gefahren sind wirklich,hey, sehe ich da die Spitze

9:03 oder schaue ich auf den Körper der Nadel?

9:04 Wenn ich mir den Körperder Nadel ansehe und denke, ich bin

9:05 wenn ich mir die Spitze ansehe, dann ist dieSpitze meiner Nadel viel tiefer

9:06 und kann möglicherweisetiefere Strukturen beschädigen.

9:07 Die nächste Option ist der einfache Ansatz.

9:08 Und Sie sehen dasgenau hier, wo die, die

9:09 der lineare Messwertaufnehmer ist jetzt aufmit der Nadel ausgerichtet.

9:10 Und das bedeutet, dass Siedie Gesamtheit

9:11 der Nadel und der Venegleichzeitig.

9:12 So können Sie sicherstellen, dassSie Ihre Nadelspitze sehen

9:13 im Gegensatz zu, wo man raten und prüfen und raten muss

9:14 und prüfen Sie wie beiden Anflug aus der Ebene.

9:15 Der Vorteil ist hier

9:16 dass die Spitze nicht tiefer alssein wird

9:17 als du denkst, dass es so ist.

9:18 Der Nachteil hier istwas Sie am Ende sehen

9:19 dieses Clips, nämlich dass die Handfertigkeit

9:20 sowohl die Nadel als auch die

9:21 und das Gefäß ist schwieriger auszurichten

9:22 als die Annäherung aus dem Flugzeug heraus.

9:23 Wenn Sie versuchen,Ihr Bild hier zu optimieren, können Sie sehen

9:24 dass dies, während diese Nadel hell ist,

9:25 durch leichtes Anwinkeln des Schallwandlers

9:26 und dass die Schallwellensenkrecht zum Körper verlaufen

9:27 der Nadel, auch indiese Annäherung aus der Ebene,

9:28 können Sie noch hellere Bilder erhalten.

9:29 Wenn Sie also versuchen,Ihr Bild in der

9:30 längsschnitt, müssen Siesicherstellen, dass Sie

9:31 sie kennen Ihre Abbildungsebene.

9:32 Und hier zeige ich Ihnen einen Clip

9:33 wo jemand versucht hat,diesen Längsschnitt zu verfolgen

9:34 des IJ, verliert sich aber ein wenig

9:35 und man kann sehen, dass sie aus der Achse geraten sind

9:36 und sie befinden sich nicht mehr inder Mitte des Schiffes.

9:37 Daher möchte ich meineLernenden ermutigen, vorab zu scannen

9:38 bevor sie die Nadel einführen, folgen

9:39 das Schiff weiß, in welchem Winkeles sich bewegt,

9:40 wissen, in welche Richtung Sie Ihren Wandlerbewegen werden,

9:41 und dann zurückblicken

9:42 zwischen ihrenHänden auf dem Bildschirm hin und her

9:43 denn ich möchte sicherstellen, dasssie sehen können, ob

9:44 oder nicht ihre Nadel undihre Sonde ausgerichtet sind.

9:45 Sie würden sich wundern,wie schwierig das sein kann.

9:46 So sieht das ausin einer, in der Vena subclavia

9:47 wo man eine Ader sehen kann

9:48 mit einem Ventil amAnfang dieses Clips.

9:49 Und Sie können sehen, dass die Arteriein Sicht kommt, die Haupt

9:50 gefahr der Längsschnittansicht, da man leicht erkennen kann

9:51 ob Ihre Nadelspitze

9:52 geht durch die Rückwand.

9:53 Die Gefahr besteht darin, dass

9:54 ob Ihre unsichtbare Nadel aufeine seitliche Struktur trifft oder nicht.

9:55 Und dieser Clip zeigt Ihnen, wie nah

9:56 die Arteria subclavia kannzu dieser Vena subclavia führen.

9:57 Wie entscheiden wir uns also für diese Ausrichtung?

9:58 Wie können wir entscheiden, ob dies etwas ist, das

9:59 wohin gehen wir auf derkurzen Achse oder der langen Achse?

10:00 Und die Antwort lautet: Es gibt Vorteile

10:01 zu jeder und der kurzen Achse.

10:02 Man kann das ganze Feld sehen,

10:03 aber es kann schwierig sein, den Tipp zu finden

10:04 und es besteht die Gefahr, dassdurch die Rückwand geht,

10:05 die lange Achse, sieht man die ganze Nadel.

10:06 Es ist schwierig, sowohl die

10:07 nadel und das Ziel gleichzeitig an.

10:08 Sie haben das Risiko von Seitenstrukturen.

10:09 Man sollte meinen, dass eine der beiden Seitensich als besser erweisen würde.

10:10 Aber nach mehreren Versuchen

10:11 um erfahrene Betreiber zu randomisieren

10:12 entweder diese lange Achse zu verwenden

10:13 oder die Sichtweise der kurzen Achse,ist die Schlussfolgerung wirklich

10:14 dass es nur diejenige ist, die für Sie am bequemsten ist.

10:15 Um ehrlich zu sein, mache ich das so:Ich gehe zurück

10:16 zwischen der Längsansicht und der

10:17 und die Ansicht der kurzen Achse.

10:18 Und der Grund dafür ist

10:19 denn so kann ichwissen, wo ich bin, wissen

10:20 wo sich die Strukturen befinden.

10:21 Und dann, wenn ich nahe anherankomme, habe ich wirklich Zugang zu dem Gefäß,

10:22 die Längsansicht zeigtmir, dass die Nadelspitze

10:23 und stelle sicher, dass ich nicht durch die Rückwandgehe.

10:24 Eine der Möglichkeiten, die ichsehe, ist die Interventionelle Radiologie

10:25 die Kollegen verwenden einen schrägen Ansatz.

10:26 Und dort sehen Sie unterdas Schiff in der

10:27 kurze Achse.

10:28 Aber Sie sehen IhreNadel und die lange Achse.

10:29 Die erste Beschreibung unterlautet wie folgt

10:30 die ich finden konnte, war im Ultraschall

10:31 und Notfallmedizin.

10:32 Die Idee hinter dieserist, dass Sie die

10:33 vorteile von beidem.

10:34 Sie erhalten durch die Betrachtung vondas Schiff in der out of plane

10:35 oder transversaler Ansatz,Sie erhalten einen Einblick in die Anatomie

10:36 die es umgibtmit Blick auf die Nadel

10:37 und der Längsschnitt.

10:38 Sie können sowohl die Spitzeals auch den Körper gleichzeitig sehen.

10:39 Und die Idee ist, dass dies Ihnen erlauben sollte

10:40 die Stärken von beidem zu nutzen und gleichzeitig Mini

10:41 minimierung der Schwachstellen.

10:42 Die Gefahr dabeiist natürlich, dass stattdessen

10:43 ein Rohr anzuvisieren,

10:44 sie zielen nun auf einen Kreis, wenn Sie das Schiff betreten.

10:45 Und das bedeutet, dass, wenn Sieüber ein kleines Schiff sprechen,

10:46 sie denken vielleicht, dass IhreNadel in die hübschen

10:47 und eine kurze Strecke zu reisen haben

10:48 bevor sie die hintere Wand erreichen.

10:49 Aber Sie können sehen, wie diesebei einem echten Patienten aussieht

10:50 und die Art und Weise, wie die Nadel voneingesetzt wird, unterscheidet sich

10:51 zwischen der schrägen und der transversalen

10:52 oder im einfachen Ansatz

10:53 sobald Sie das Schiff betreten haben.

10:54 Als nächstes stelle ichsicher, dass meine Lernenden wissen, wie

10:55 ist es, den Draht zu visualisieren.

10:56 Und der Grund dafür ist wiederum,

10:57 in der transversalen Ansicht können siedenken, dass sie sich in dem Gefäß befinden

10:58 sondern tatsächlich den Körper betrachten

10:59 der Nadel, während die Spitze tiefer liegt

11:00 und in eine tiefere Struktur.

11:01 Und vor allem in denBeispielen, die wir gesehen haben, sind sie

11:02 jugularen, die über derKarotis liegen, kann das bedeuten

11:03 dass sich die Nadelspitze in der Halsschlagader befindet.

11:04 Ich schaue mir gerne die Websitean, und Sie können sich die Website ansehen

11:05 und Sie können den J-Haken am Draht sehen

11:06 beim Eintritt in das Schiff

11:07 oder den Draht einführen, die Nadel herausnehmen

11:08 und dann mit dem Ultraschall suchen.

11:09 Dies ist in der transversalenoder in der Draufsicht.

11:10 Und was Sie untersehen, ist, dass Sie zusehen, wie

11:11 die in der inneren Jugularvene,

11:12 der Benutzer fächert nach unten

11:13 und diesem Draht folgend

11:14 und beobachten, wie esim venösen System bleibt

11:15 und geht nicht durch die Rückwand,

11:16 was die eigentliche Gefahr hierin der Längsschnittbetrachtung ist.

11:17 Sie können es sich ansehen, und Sie könnenden Draht in diesem Fall sehen,

11:18 an einem Ventil vorbeifahren.

11:19 Meine Schlussfolgerungen lauten also

11:20 für diesen Bereich ist egalwelchen Blickwinkel man einnimmt,

11:21 das Wichtigste ist, dassSie wissen, wo Ihre Nadel ist,

11:22 besonders dort, wo die Nadelspitze ist

11:23 und wo Ihre Venen sind.

11:24 Das bedeutet, dass Sie, unabhängig davon, ob Sie aufzugreifen, die interne

11:25 jugularvene, dieSubclavia oder Axillarvene

11:26 oder die Oberschenkelvene, man muss nur wissen

11:27 was Sie auf dem Bildschirm sehen

11:28 und wie Sie IhreNadel erkennen, wenn Sie es tun.

11:29 Dann können wir darüber sprechen, wasSie nach Ihrem Eingriff tun?

11:30 Und ich werde nicht ins Detail gehen über

11:31 wie Sie diemodifizierte sel deger Technik anwenden können

11:32 für den Übergang von der Nadel zum Draht,

11:33 vom Draht zum Katheter.

11:34 Stattdessen möchte ich unterdarüber sprechen, was wir tun können, um

11:35 um zu bestätigen, dass der Katheteran der richtigen Stelle sitzt.

11:36 Der erste Punkt, über den ich aufsprechen möchte, ist die Bewertung der

11:37 für Pneumothorax.

11:38 Und das ist wieder das Gleiten der Lunge

11:39 und der Ultraschall der Lunge ist meine Lieblingsbeschäftigung

11:40 denn ich bin Lungenfacharzt.

11:41 Aber es ist wichtig, daran zu denken

11:42 dass der Ausschluss eines Pneumothoraxentweder durchgeführt werden kann

11:43 mit B-Linien,

11:44 sie sehen die B-Linienhier oder mit der Lunge gleiten.

11:45 Sie sehen auch die LungenrutscheIn diesem Clip möchte ich

11:46 darauf hinzuweisen, dass die Websitevor dem Start des Programms überprüft werden muss

11:47 und nach dem Verfahren.

11:48 Und der Grund dafür ist, denn wenn Sie nicht überprüfen

11:49 vor dem Eingriff und der Patienthatte eine Pleurodese

11:50 oder sie hatten andere Gründefür ihre Abwesenheit

11:51 der Lunge gleiten, dann, wenn Sie danach kontrollieren,

11:52 werden Sie nicht in der Lage sein, einen Pneumothorax auszuschließen.

11:53 Wenn sie B-Linien haben,sind Sie in guter Verfassung

11:54 denn das wirdder Fall sein, sowohl vorher als auch nachher.

11:55 Aber wenn sie voreine B-Linie hatten und man danach kontrolliert

11:56 und die Lunge gleitet nicht

11:57 und es gibt eine Zeile, die besorgniserregend ist

11:58 wenn sie keine B-Linien haben

11:59 und sie haben nur eine Linie,, wie Sie auf diesem Bild sehen können

12:00 mit gleitender Lunge, Siewollen nur sicherstellen, dass

12:01 dass Sie sehr zuversichtlich sind, dass das, was Sie vor sich sehen

12:02 und danach ist das Gleiten

12:03 des viszeralen Rippenfells gegendas parietale Rippenfell und

12:04 dieses schimmernde und glitzernde Artefakt.

12:05 Im Gegensatz dazu können Sie hierbei demselben Patienten sehen

12:06 wie es aussieht, wenndort nicht die Lunge gleitet.

12:07 Und sehr wichtig ist dabei die Fähigkeit

12:08 die VerankerungAnatomie der Rippen zu erkennen

12:09 mit dem dunklen Schatten dahinter, der dafür sorgt, dass

12:10 dass diese weiße Linie, die, sich nicht bewegt, nicht gleitet,

12:11 das nicht glitzert, sondern Pixel hat

12:12 die nicht schwarz werden,weiß, grau, schwarz, weiß, grau.

12:13 Sie müssen sich vergewissern, dass es sich beianatomisch gesehen um das Brustfell handelt.

12:14 Die andere Sache, auf die Sie achten können

12:15 für ist ein Hämatom.

12:16 Dieser Clip wurde in einerNotsituation in einem

12:17 hochgradig koagulopathischer Patient

12:18 wo mandie Bildung des Hämatoms in echt sehen konnte

12:19 zeit über dem IJ alssie navigierten.

12:20 Die Fähigkeit, dies zu beurteilen, kann Ihnen helfen

12:21 mit dem Verständnis, ob Sieden Patienten transfundieren wollen

12:22 der thrombozytopenisch ist

12:23 oder wer koagulopathisch ist (), um Blutungen zu kontrollieren.

12:24 Und ich habe einige Freunde, die Verfahrensrechtler sind

12:25 die wirklich glauben, dassder beste Weg ist, um die

12:26 dass Ihr Kabelalle Abbiegungen auf dem Weg durchlaufen hat,

12:27 insbesondere von der linkeninneren Jugularvene, die

12:28 über die Mittellinie.

12:29 Und dann hinunter in den SVC,ist der beste Weg, um sicherzustellen, dass

12:30 um Ihren Draht voranzutreiben

12:31 bis Sie es unterim rechten Vorhof sehen können.

12:32 Und es gibt mehrereArtikel, aber dies ist einer

12:33 dass ich die Bildersehr mag, die zeigen, wie man es macht

12:34 entweder unterdie IVC zu sehen, wenn es sich um eine femorale

12:35 katheterisierung oder unterim rechten Vorhof,

12:36 es handelt sich um einen Hals- oder Subklavikularkatheter.

12:37 Die Herausforderung dabeiist natürlich, dass der Zugang zu

12:38 dieser Teil des Körpers erfordertSie unter das Tuch zu gehen

12:39 in den nicht sterilisierten Bereich zu gehen

12:40 um diese Scans durchzuführen.

12:41 Logistisch gesehen ist die Art und Weise, wiewir dies tun, dass Sie entweder

12:42 jemand anderes im Raum

12:43 oder wenn Sie die Möglichkeit haben, vorab zu scannen

12:44 um Ihren Herzschrittmachergenau an der Stelle zu platzieren, an der Sie ihn

12:45 sein und dann denSchallkopf durch das Tuch

12:46 und bringen Sie es im Subclavia-Raum an.

12:47 Der Subcostalraum kann also visualisiert werden

12:48 diesen Draht, währendIhre Sterilität bewahrt.

12:49 Und dann ist eine der, die ich gerne mache, da ich,

12:50 sobald ich meinen Katheter inplatziert habe, überprüfe ich gerne

12:51 und sehen, ob

12:52 oder nicht, wenn ich aufgeregtKochsalzlösung abgebe, ist dies nicht

12:53 füllen einer Spritze mit Luft.

12:54 Dabei handelt es sich lediglich um eine schnelle Spülung mitKochsalzlösung durch diesen Katheter.

12:55 Kann ich mir das im rechten Vorhof vorstellen

12:56 innerhalb von drei Herzschlägen?

12:57 Und das lässt mich wissen, hey,

12:58 Ich befinde mich definitiv im venösen Raum

12:59 denn ich kann sehen, dassaufgewühlte Kochsalzlösung in

13:00 das Herz sehr schnell.

13:01 Daher meine Schlussfolgerungen zu diesem Bereich,

13:02 aber dieser Teil des Vortrags ist es

13:03 es ist wirklich sehr wichtig, dassdafür sorgt, dass die Komplikationen

13:04 der Platzierung eines zentralen ZugangsPneumothorax, Blutungen

13:05 fehlpositionierung des Katheters haben nicht

13:06 während Ihres Verfahrens passiert ist.

13:07 Und der große Vorteil, den Sie haben, ist, dass Sie am Krankenbett sitzen

13:08 mit einer diagnostischen BildgebungModalität mit Ultraschall.

13:09 Indem Sie also die Lungeauf Beelines untersuchen, die

13:10 für den Draht, können Sie mehrere ausschließen

13:11 der Komplikationen auf der Stelle zu beseitigen.

13:12 Und wenn Sie ein Hämatom sehen,

13:13 können Sie es entsprechenddem klinischen Szenario überwachen.

13:14 Das spart Ihren Patienten Zeit.

13:15 Ich weiß nicht, wie oftich gewartet und gewartet habe

13:16 und warten auf eine Röntgenaufnahme der Brust

13:17 bevor ich diesePflegeanweisung schreiben kann, okay

13:18 iJ-Katheter zu verwenden.

13:19 Mit dem hierkann ich mich hingegen sicherer fühlen,

13:20 insbesondere in einer Notsituation.

13:21 In Ordnung, reden wir also ein wenigdarüber, was als nächstes kommt,

13:22 wo sind die Orte, die wir mit dem Punkt besuchen können

13:23 der Pflege Ultraschall und Bewertungder Platzierung eines Zentralkanals?

13:24 Eine der Fragen, die sich stellen könnten, ist

13:25 dieser Bewertung nach dem Verfahren ist,

13:26 brauchen wir überhaupt noch eine Röntgenaufnahme der Brust?

13:27 Nur zur Erinnerung,

13:28 eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs nach dem Eingriffgehört zur Standardbehandlung

13:29 für alle zentralen Venenkatheter für Hals und Schulter.

13:30 Für diee Femoralkatheterisierung ist das nicht erforderlich,

13:31 aber fürist eine IJ- oder Subclavia-Vene erforderlich

13:32 weil es bestätigt, dass die Spitze vonin der richtigen Position ist

13:33 und es schließt einen Pneumothorax ausund ist erforderlich

13:34 von vielen institutionellenProtokollen, darunter mehrere

13:35 der Institutionen, in denen ich arbeite.

13:36 Aber es gibt praktische Beschränkungen

13:37 die auf diesen Test warten.

13:38 Röntgen verzögert den Kathetereinsatz

13:39 röntgenaufnahmen des Brustkorbs auf der Intensivstation in Rückenlage

13:40 für kritisch krankePatienten sind wenig empfindlich

13:41 für Pneumothorax, insbesonderefür kleinen Pneumothorax.

13:42 Die Ultraschalluntersuchung der Lunge ist nurbekannt dafür, dass sie empfindlicher ist.

13:43 Und Tatsache ist,, dass bei aller Variabilität

13:44 der Anatomie, die bei unseren Patienten auftritt,

13:45 sie können nicht wirklich feststellen,venöser oder arterieller Patient

13:46 nur mit einem Röntgenbild.

13:47 Auch wenn sie den richtigen Weg einschlägt,

13:48 können Sie ziemlichdeutlich sagen, in Ordnung, das,

13:49 das fühlt sich an, als wäre es im SVC

13:50 oder das fühlt sich so an, als ob es hier drin ist, der Punkt

13:51 von Pflege-Ultraschall Artvon lässt uns dies tun.

13:52 Der Blasentest bestätigt, dasssich im venösen System befindet.

13:53 Wenn Sie Beelines oder Lungenrutschen sehen können,

13:54 sie haben einen Pneumothorax wirksam ausgeschlossen

13:55 und es geht schneller, weil du da bist.

13:56 Sie können also, Sie habenIhre Sutra-Linie bereit

13:57 zu nutzen, ohne dass man warten muss.

13:58 Die Einschränkung diesesist, dass ich zwar die

13:59 durch diese Fähigkeiten, als ob sie einfach wären,

14:00 sie brauchen eine echte Ausbildung,es gibt falsch-positive Ergebnisse

14:01 für ein Fehlen der Lungegleiten, die bekannt sein müssen.

14:02 Und wenn Sie IhreHand bewegen, während Sie die

14:03 für die Lunge gleiten, werden Siees so aussehen lassen, als gäbe es eine Lunge

14:04 gleiten, wenn es keine gibt.

14:05 Auch die Blasenstudienwand lässt mich wissen

14:06 das im venösenSystem ist, bestätigt nicht

14:07 sicher, ob ich indie proximale distale SVC

14:08 oder ob ich direkt an der Kreuzung stehe.

14:09 Es wird also nicht allgemein befürwortet in

14:10 leitlinien der Verbände.

14:11 Und das bedeutet, dass die Adoptionfür eine pocus Bestätigung von

14:12 ein Ultraschallspiel, ein zentralerVenenkatheter ist immer noch

14:13 institution für Institution,wissen, wo Sie sind

14:14 und wissen, welches Kompetenzniveauund welche Kompetenz Sie haben.

14:15 Einige andere Dinge, die ichgesehen habe, sind, dass Dinge

14:16 was mit anatomischen Methoden praktisch unmöglich wäre

14:17 die Platzierung kann per Ultraschall erfolgen.

14:18 Und so habe ich das mehrmals gemacht,

14:19 aber ich, ich, ich habe eine,

14:20 ein Fallbericht aus der COVID-Pandemie

14:21 wenn der liegende Patientnicht supiniert werden kann

14:22 oder einen zentralen Zugang zubenötigt, um nicht warten zu müssen

14:23 damit der Prozess für siezu supinieren stabilisiert wird

14:24 und dann die Platzierung des zentralenKatheters, um tatsächlich die

14:25 mit Ultraschall, wobei derPatient eine Schwimmstellung einnimmt

14:26 mit erhobenem Hals.

14:27 Und anstatt durchzu gehen, visualisiert das SEM die ma, die

14:28 der Unterkiefer

14:29 und dann nach hinten schauen,Dinge rückwärts sehen

14:30 und dann zu erkennen, in welcheRichtung die Nadel gehen wird.

14:31 Und solange Siedies mit Wissen tun

14:32 der bestehenden Anatomie

14:33 und die Möglichkeit, unterselbstbewusst die Nadel zu verfolgen,

14:34 ihre Nadel verfolgen, kann dies sicher sein.

14:35 Ich biete an, dass der Schrittdilation, insbesondere

14:36 für einen größeren, steiferen Katheterwie z. B. einen Dialysekatheter,

14:37 kann knifflig sein.

14:38 Der steifere Dilatatorwird durch die Kurve des

14:39 das anfällige IJ erfordert etwas Fingerspitzengefühl,

14:40 aber der Zugriff auf das Schiffkann sicher erfolgen

14:41 und selbst diese Katheter können gelegt werden

14:42 in ähnlicher Weise bei einem liegenden Patienten.

14:43 Die Poplitealvene kann verwendet werden,

14:44 und noch einmal, dies ist nichtetwas, das Sie denken würden

14:45 ohne Ultraschall zu tun,aber wenn Sie sehen können

14:46 diese Poplitealvene können Sie messen.

14:47 Und solange es groß genug istfür den Katheter

14:48 die Sie zu platzieren hoffen,ist dies eine Möglichkeit, die Sie

14:49 zugang zu einem Patienten zu erhalten, derkeine anderen Möglichkeiten hat,

14:50 ob es sich um eine überlagerndeCellulitis im Oberschenkelbereich handelt,

14:51 mangelnder Zugang zuihrem Nacken oder ihren Schultern

14:52 oder andere Thrombogefäße.

14:53 Dies ist ein weiterer Ort, an dembewertet werden kann.

14:54 Und dann ist da noch die Idee, dass ich gesehen habe, dass

14:55 da die Menschen immer mehr Angsthaben, einen Pneumothorax zu verursachen, da

14:56 die immer näher anheranrückt, zu einem Ereignis, das niemals eintritt,

14:57 Ich sehe, wie meine Auszubildendenstarten, um höher und höher zu kommen

14:58 und höher am Hals

14:59 und ein Versuch,zu vermeiden, ihre Nadel zu bekommen

15:00 in der Nähe des Rippenfells.

15:01 Und obwohl dies eine gewisse Sicherheit bietet, besteht das Problem darin, dass

15:02 das heißt, sie gehen durch den Bauch

15:03 der Sternum-Kollektion zu meistern,

15:04 was noch unangenehmerfür die Patienten ist.

15:05 Dies beschreibt dieser Artikel, Hey,

15:06 obwohl dies keine sichere Sache wäre

15:07 bei einem reinanatomisch geführten Verfahren zu tun,

15:08 durch Visualisierung mit Ultraschall,kann ein niedrigeres IJ Ihnen ermöglichen

15:09 um einen Bart zu vermeiden, kannes Ihnen ermöglichen, die Überlagerung von ej zu vermeiden,

15:10 können Sie die Überlagerung der Halsschlagader vermeiden

15:11 und ermöglichen Ihnen den Zugang zurinternen Jugularvene gerade

15:12 des Schlüsselbeins bogenförmig verläuft.

15:13 Ich biete an, dass dieses Verfahren mit

15:14 mir dieses erhöhte Risiko eines Pneumothorax.

15:15 weil Sie objektiv näher dran sind.

15:16 Und wenn ich einen Patientenmit Bolusemphysem habe

15:17 wo sich ihre Lunge erhebt

15:18 oberhalb des Schlüsselbeins, wird dies beängstigend.

15:19 Aber mit einem Ultraschall,, kann ich das Blut sehen.

15:20 Ich weiß, ob das wahr ist oder nicht

15:21 und für mich ist dies diejenige, bei der

15:22 dieser schräge Ansatz ist wirklich nützlich

15:23 denn die Nadel bewegt sich nicht mehrmehr in Richtung der

15:24 lunge, aber es erlaubt Ihnen, die

15:25 ihr Katheter liegt tiefer am Hals,

15:26 was es für den Patienten bequemer machtnicht mehr

15:27 durch den Körper des SEM-Endes, leichter

15:28 die Website sauber zu halten,was wichtig ist, da wir versuchen

15:29 um unsere CLABSI-Ratenin dieser Post-COVID-Ära zu senken.

15:30 Und auch wenn es sich nicht um einen zentralenZugang handelt, ist einer der Gründe

15:31 dass ich so viel weniger Abstürzeoder schmutzige Zeilen während cprs mache

15:32 weil wirmit der Inneneinrichtung so gut geworden sind

15:33 intraossären Zugang, biete ich jedoch

15:34 dass ich einen Ausfall von io gehabt habe

15:35 und es ist unglaublichbesorgniserregend, wenn das passiert

15:36 weil Sie nicht die gleiche Rückmeldungerhalten wie bei der

15:37 die sich ein wenig verschiebt

15:38 wie wenn ein Katheteraus einer Vene kommt.

15:39 Und das Schöne an diesemist, dass die Knochenblöcke zwar klingen

15:40 wellen, die modernen Ultraschallgerätesind stark genug

15:41 dass sie tatsächlicheine Spülung visualisieren können, die durch

15:42 durch den knöchernen Kortex.

15:43 Und das sehen Sie indiesem ICM-Papier von vor ein paar Jahren

15:44 jahren die Fähigkeit zur Validierung von

15:45 dass das vorhandene iOSunglaublich hilfreich ist unter diesen

15:46 umstände, bei denen Sie,, einfach nicht sicher sind.

15:47 Der letzte Punkt, über den ich aufsprechen möchte, ist die Kompetenz.

15:48 Und das ist etwas, über dasMann, du könntest darüber sprechen

15:49 eine Stunde lang.

15:50 Wir könnten Zeit damit verbringen,über die abnehmende Zahl von

15:51 der Möglichkeiten für Wiederholungen

15:52 dass die Facharztausbildung für Innere Medizin

15:53 und damit auch die, dass die Stipendiaten des Fachgebiets InnereMedizin

15:54 präsentieren, um mit ihnen Gemeinschaft zu haben.

15:55 Wir könnten über die Tatsache sprechen,dass die Kombination von iOS

15:56 und ultraschallgesteuerte periphereIPS bedeutet, dass es

15:57 so dass viel weniger zentrale Leitungen gelegt werden,

15:58 das ist eine gute Sache für unsere Patienten,

15:59 sondern verringert die verfahrensbezogene Erfahrung

16:00 und Erfahrungen, die unsere Auszubildenden haben.

16:01 Letztendlich möchte ichnur hervorheben, dass

16:02 mehrere Expertengremien,E-S-I-C-M, die amerikanische Seite

16:03 der Echokardiographie zitierthospitalistische Medizin sind

16:04 sich auf dieselbezu verständigen, wie dies zu bewerkstelligen ist.

16:05 Und es ist diese Fähigkeit,, dieser Nadelspitze zu folgen,

16:06 die Anatomie zu identifizieren und zu differenzieren

16:07 vene aus der Arterie und dasses eine Mindestanzahl gibt.

16:08 Wissen Sie, ich als Pädagogeglaube nicht, dass die Zahlen

16:09 sind ausreichend für die Kompetenz,

16:10 aber ich glaube, es ist, dass es schwer zu sagen ist

16:11 dass, wenn jemandnicht mindestens fünf Mal simuliert hat

16:12 annullierungen von Pässen, die, dass sie bereit sind

16:13 um dies an einer echten Person zu tun.

16:14 Und so kam es, dass SHM dort landete

16:15 und diese Gruppe unter der Leitung von Neil

16:16 und Sony und alle anderen für ihren Standpunkt

16:17 der Ultraschall-Taskforce für die Pflege.

16:18 Und dort ist auch die A SEgelandet, eben diese Idee, dass

16:19 bevor Sie dieses Verfahren an einem Menschen durchführen,

16:20 sie sollten dieses Verfahren bei Kunststoffen anwenden

16:21 und ich weiß nicht nur, wie es sichanfühlt, eine Nadel durchzustechen

16:22 zurückziehen, einen Draht weitergeben,

16:23 aber mehr weiß ich, wie ichmeiner Nadel folgen kann und weiß, ob

16:24 oder nicht, ich sehe meine Nadelspitze

16:25 oder ob ich den Botbo den Körper der Nadel sehe,

16:26 weiß ich, wie man die Nadel vonin der Längsansicht sehen kann

16:27 und in dasGefäß folgen, ohne es zu verlieren

16:28 oder das Gefäß warm?

16:29 Meine Schlussfolgerungen fürsind also, was jetzt passiert,

16:30 als Nächstes können wir über neue Standorte nachdenken:,

16:31 neue Stellen, der Ultraschallerschließt, Bereiche des Körpers

16:32 die vielleicht nicht zugänglich waren

16:33 und dass wir übernachdenken können, um unsere IO-Platzierung zu überprüfen

16:34 und mehr können wir darüber nachdenken,hey, sind die Fähigkeiten, die

16:35 die wir für diesenach einer Nadelspitze benötigen,

16:36 das sind die gleichen Fähigkeiten, die wir brauchen

16:37 für die ultraschallgesteuerte periphere ib

16:38 oder ultraschallgeführter arterieller Zugang.

16:39 Wie können wir sicherstellen, dass unsere Ausbildung

16:40 und unsere Kompetenzen richten sichso aus, dass wir den Menschen

16:41 was sie für alleTeile ihrer Arbeit benötigen?

16:42 Womit wir wieder beiwären, den ursprünglichen Zielen,

16:43 wir sind sehr schnelldurchgegangen, die Beweisgrundlage

16:44 und die regulatorischen Leitlinien

16:45 die uns sagen, warum wirUltraschall verwenden sollten

16:46 für jede zentrale Leitung

16:47 und warum genau eseinen Nutzen für die Patienten gibt.

16:48 Wir haben darüber gesprochen, dassdies nur dann gut machen kann, wenn man

16:49 um Ihre Anatomie zu erkennen.

16:50 Wir haben also darüber gesprochen, wiedie Anatomie in der

16:51 ij, die Vena subclavia und die Vena femoralis.

16:52 Und wir haben darüber gesprochen, wie mandie Nadel führt, ob

16:53 in der Ebene oder in Längsrichtungoder außerhalb der Ebene

16:54 oder quer mit der,hoffentlich die Schlussfolgerung, dass

16:55 da gibt es kein Richtig oder Falsch,

16:56 sondern dass es unterschiedliche Risiken gibt.

16:57 Und zu wissen, welcheRisiken man dabei eingeht,

16:58 ermöglichen es Ihnen, dieseRisiken bei der Durchführung Ihres Verfahrens zu mindern.

16:59 Wir haben auch darüber gesprochen, wieIhr Kabel in der

17:00 schiff und verfolgen Sie Ihren Draht.

17:01 Und dann haben wir übergesprochen, wie man eine postprozedurale

17:02 beurteilung und wie die Überprüfung vonauf einen Pneumothorax, die Überprüfung

17:03 für Blasen im rechten Vorhof

17:04 und zu wissen, dass Sieim venösen System sind.

17:05 Und wir ein wenig übereinige der neuen Orte

17:06 und zukünftige Richtungendass ultraschallgeführte

17:07 zentralvenenkatheter gelegt werden kann.

17:08 Meine Schlussfolgerung ist also,, dass ich wirklich möchte, dass Sie

17:09 mit unserempocus davonzukommen, ist der Standard

17:10 für die Platzierung des zentralen Zugangs zu diesem Zeitpunkt.

17:11 Der Grund dafür ist die Zeitersparnisund die Verringerung von Komplikationen.

17:12 Es gibt mehrere Technikenfür den Zugang zu mehreren Gefäßen

17:13 und es gibt Vor- und Nachteile

17:14 für jede Technik und für jedes Schiff.

17:15 Aber die Idee ist, dass wir in der Zukunftweiterhin

17:16 unsere Zieloptionen zu erhöhen

17:17 und erhöhen unser Vertrauenunmittelbar nach dem Verfahren als

17:18 ob das Verfahrenein Erfolg war oder nicht.

17:19 Ich habe von einer erschreckend langen Liste Informationen erhalten, die vonstammen

17:20 von Artikeln über dieses Thema.

17:21 Das ist etwas, das gutstudiert und gut etabliert ist,

17:22 aber ich hoffe, das war hilfreich.

17:23 Ich möchte Ihnen vielmals dafür danken, dass Sie sich angemeldet haben

17:24 für die Aufmerksamkeit und ichmöchte einen Platz für jeden schaffen

17:25 der möchte, dass Sie Fragen stellen.

17:26 Vielen Dank.

17:27 - In Ordnung, Dr. Basson,vielen Dank für

17:28 diese ausgezeichnete Präsentation.

17:29 Wir machen weiter und nehmen einige Zeiten

17:30 für Fragen aus dem Frage-und-Antwort-Kasten.

17:31 Nur, damit sich alle erinnern,

17:32 wir senden derzeitauf mehreren Plattformen,

17:33 wenn Sie sich also auf unserer Hauptseitebefinden, wird das q

17:34 und ein Feld sollteunten verfügbar sein

17:35 oder an der Seite des Bildschirms.

17:36 Und für unser YouTube

17:37 und LinkedIn-Streams können Sie unterIhre Fragen in den Chat stellen

17:38 box und wir werden uns damit befassen.

17:39 Es sieht so aus, als ob wireine Frage haben.

17:40 Haben Sie irgendwelche Tricks, wiemit kurzen Hälsen umgeht?

17:41 - Ja, gute Frage.

17:42 Diese Frage stellt sich also in der heutigen Zeit recht häufig.

17:43 Und eines der Dinge,die ich bemerke, wenn ich eine,

17:44 ein wenig kurzatmig ist, dass wir

17:45 einen steileren Ansatz zu wählen

17:46 weil wir wenigerLandschaft haben, um die Art

17:47 eines längeren, flacherenAnsatzes bis zur Vene.

17:48 Und das bedeutet für mich, dass ich eher dazu neige, zu gehen

17:49 durch die hintere Wandals wenn ich die

17:50 a, ein eher oberflächlicher Ansatz.

17:51 Und das ist für mich ein noch größerer Grund

17:52 hin und her zu wechselnzwischen diesem langen

17:53 und kurze Achse und

17:54 ich sollte mehr darüber nachdenken, obich meinen Ultraschall so ausrichte

17:55 dass ich wirklichdie Spitze meiner Nadel sehe?

17:56 Wenn ich also denke, dass icheinen kurzen Hals habe, versuche ich

17:57 um die intuitive Reaktion zu vermeiden

17:58 einfach höher in den Hals zu gehen.

17:59 Und stattdessen denke ich darüber nach,alles klar, ich kann

18:00 mit meinem Ultraschall genau, wie viel Grundbesitz ich habe.

18:01 Ich kann herausfinden, in welchem Winkelich vorgehen muss, um

18:02 meine notwendigeTiefe zu erreichen und gleichzeitig dafür zu sorgen, dass

18:03 dass ich die Nadel visualisiert habe

18:04 tippen Sie den ganzen Weg hindurch.

18:05 - Fantastisch. Und wir habenjemand anderes gefragt,

18:06 bevorzugen Sie die kurze oderlange Achse für die Subklavia

18:07 und axillärem CVC?

18:08 - Dies ist eine großartige Frage. Dies ist eigentlich

18:09 etwas, das, wie ich glaube,eine gewisse Debatte auslöst.

18:10 Wissen Sie, da gibt eseinen tollen Artikel, der

18:11 die sich speziell mitbefasst, um festzustellen, welche der beiden Möglichkeiten besser ist

18:12 für diese Linie, insbesondere

18:13 für die Vena subclavia axillaris.

18:14 Und in den Original-Lehrbüchernwird eine Längsschnittbetrachtung empfohlen

18:15 ansicht, eine lange Zugriffsansicht.

18:16 Und der Grund dafür warkönnen Sie sich die

18:17 gefäß und das Schlüsselbein selbst

18:18 denn einmal taucht die axiale Veneunter das Schlüsselbein,

18:19 ist es fast unmöglich, sie zu sehen.

18:20 Aber wenn Sie sich das Schlüsselbein vorstellen können,

18:21 können Sie Ihre Nadel sehen und sagen,

18:22 Ich rufe sie genau an der

18:23 ich kann sie nicht mehr sehen.

18:24 Es handelt sich also eigentlich um einesubclavian vein cannula

18:25 anstelle einer axillären Venenkanüle.

18:26 Ich bin weniger davon besessen, ob

18:27 oder nicht, während ich aufzugreife, wäre es anatomisch

18:28 axillär oder subklavial.

18:29 Also gehe ich zurück

18:30 und vorwärts durch meine Technik, die ist,

18:31 steht auch in mindestens einemanderen Artikel, den ich gelesen habe,

18:32 ist, dass ich in der transversalen Ansichtbeginne und das Schiff abbilde,

18:33 sicherstellen, dass ich es in derLängsansicht sehen kann, zurückgehen

18:34 für den transversalen Einsatz, so dassich meine Nadel einfüge

18:35 genau über der Ader.

18:36 Ich kann sehen, dass ich nichtauf die Arterie gerichtet bin,

18:37 dass ich nicht auf das Brustfell gerichtet bin.

18:38 Ich kann die Tiefe des Brustfells sehen

18:39 und dann wechsle ich zurLängsansicht, wenn ich näher komme

18:40 oben auf dem Gefäß, so dass ichsehen kann, wie meine Nadel hineingeht

18:41 das, weil ich die Tiefe kenne,

18:42 Ich kann die transversale Ansichtfür eine gewisse Zeit nutzen.

18:43 Und wenn ich dann aufden Punkt erreiche, an dem ich

18:44 wo ich auch nur in der Nähe der Ader bin

18:45 und das Durchdringen der hinteren Wandwäre möglich,

18:46 Ich wechsle zu dieser Längsschnittansicht

18:47 und stelle sicher, dass ich meineNadel und die Fase sehen kann.

18:48 Und ich finde, dass dieser Rücken

18:49 und vorwärts gibt mir das meiste Vertrauen

18:50 und genau das versuche ich auch meinen Auszubildenden zu vermitteln.

18:51 - Fantastisch. Die nächste Frage lautet

18:52 für dickere Hälse und Brüste.

18:53 Ups, Entschuldigung. Ja, fürdickerer Hals und sorry. Ja, ja,

18:54 - Ich habe das hier, damit ichsehen kann, was, was richtig ist.

18:55 - Okay,- Das ist also eine Frage über, hey,

18:56 wenn Sie es mitjemandem zu tun haben, der sehr fettleibig ist

18:57 und die Tiefe ihres Schiffesist größer als die Länge

18:58 der Nadel, die in Ihrem Kit enthalten ist,

18:59 das ist in der Regel ein sechs Zentimeter

19:00 was tun Sie dann?

19:01 Und hier gibt es ein paar Dinge.

19:02 Erstens, wenn Sievon einer Tiefe sprechen, in der

19:03 dass Sie die lange Nadel in den meisten Fällen nicht verwenden können

19:04 dieser Kits, diefür den femoralen Zugang hergestellt werden, dann ja,

19:05 können Sie a, a länger verwenden,

19:06 können, können Sie eine längere Nadel verlangen.

19:07 Einer der in der Frage war der,

19:08 war die ausdrückliche Frage nacheiner 18-Gauge-Spinalnadel.

19:09 Und das ist eine Herausforderung,

19:10 mit der Verwendung einer anderen Nadelals derjenigen, die im

19:11 zum Bausatz ist, haben Sie

19:12 um sicherzugehen, dass der Draht hindurchgeführt werden kann.

19:13 Erstens. Ich habe indie Situation erlebt, dass aus

19:14 der Verzweiflung, nach der wir gegriffen haben

19:15 einen neuen Draht, wenn ein Drahtgeknickt war, oder eine neue Nadel

19:16 und stellte fest, dass das Kabel im Bausatz

19:17 oder der neue Draht, für den wirerreichen, würde nicht durch eine Nadel passen

19:18 die sich bereits im Schiff befand.

19:19 Und die Frustration, wenn manist, wie zum Beispiel: "In Ordnung, wir haben

19:20 diesen Zugang aufzugeben,ein neues Kabel, einen neuen Satz

19:21 und wieder Zugang zu diesem Schiff zu erhalten,

19:22 schiff in einer kritischen Situationist unglaublich anstrengend.

19:23 Damit Sie jede Nadel verwenden können, biete ich

19:24 dass eine Spinalnadelexplizit, vor allem wenn sie

19:25 für eine lp, kann nicht eineschneidende Nadel, Nummer eins sein,

19:26 was bedeutet, dass Siedurch das Gewebe drängen werden

19:27 und, und, und miteinige Herausforderungen dort.

19:28 Und wenn es sich um ein verkalktesGefäß handelt, werden Sie eine Menge

19:29 schwierigkeiten,durch die Gefäßwand zu bekommen.

19:30 Zweitens, wenn Sie eineSpinalnadel verwenden, sagt mir das

19:31 dass dieses Schiff so tief ist, dass es eine Herausforderung sein wird

19:32 sie können es untermit einem linearen Messwertaufnehmer sehen.

19:33 Und jetzt reden wirüber zusätzliche Risiken

19:34 der verringerten Auflösungerhalten Sie mit

19:35 diese Kurve der Linearsonde.

19:36 Und drittens: Die Nadel vonist nicht geätzt.

19:37 Diese Nadel, die, ist also schon schwerer zu sehen

19:38 wegen der Tiefe, in der Sie es benutzen,

19:39 nicht die Vorteile haben wird

19:40 der geätzten zentralen Zugangsnadel.

19:41 Meine Meinung dazu ist also: Ja,es gibt Situationen, die sehr,

19:42 sehr lange Beine, unglaublichdicke Hälse, wo wir uns nähern

19:43 bis zu der Tiefe, die dielange Nadel in unseren Kits

19:44 sind, sind nicht tief genug.

19:45 Aber, aber ich hatte noch keinenPatienten, bei dem ich keine

19:46 zwischen den sechs Standortenüber die wir hier sprechen

19:47 wo ich keine Websitefinden konnte, auf der ich eine weniger als vier

19:48 zentimeter, vier oder fünfZentimeter tief, tiefes Gefäß

19:49 auf die ich mitzugreifen konnte, die Nadeln im Kit.

19:50 Und je tiefer es wird, desto mehr schätze ich

19:51 die geätzte Nadel unddie Fähigkeit, sie zu sehen.

19:52 denn es ist in Ordnung, ich gehe aufzur nächsten Frage über

19:53 das ist, das ist im Chat getippt.

19:54 - Ja, absolut.- Die nächste Frage ist also,

19:55 fragt mich, ob ich eine Standortpräferenz habe

19:56 für temporäre Hämodialysekatheter

19:57 und ich mache eine Menge temporärer HD-Linien

19:58 und die kurze Antwort lautet: Ja,, aber es ist nicht unbedingt

19:59 wegen des Ultraschallanteils.

20:00 Der Grund, warum ich wirklich lieber

20:01 die rechte innere Jugularvene ist

20:02 weil es ein gerader Schuss ist

20:03 und je weniger Züge Sie für

20:04 den etwas dickeren Katheter,

20:05 desto weniger Gelegenheitenhaben Sie, ihn zu knicken,

20:06 damit es langsamer fließt.

20:07 Es gibt eine Frage, die wir haben,es gibt eine offene Debatte mit

20:08 zwischen unserer Gruppe für Intensivpflege

20:09 und unsere Nierengruppe über, ob unsere zweite Wahl

20:10 der Oberschenkel oder die linke Seite ij

20:11 denn auch hier haben die Oberschenkelveneneinen geraden Verlauf

20:12 und die linke IJ hat, hat diese Drehungen.

20:13 Und tatsächlich gibt es eine Studie (), die dies untersucht hat

20:14 betrachtung der Komplikationsraten

20:15 und die Erfolgsquoten vonfemoralem gegenüber linkem Hals.

20:16 Und bei den fettleibigen Patienten fanden sie,

20:17 der linke Hals war überlegen

20:18 und bei den nicht adipösen Patienten,

20:19 der Oberschenkelknochen war besserfür Ihre zweite Wahl.

20:20 Wenn das richtige IJ nicht in Frage kommt,

20:21 Ich lege nur sehr wenige subclavianHämodialysekatheter.

20:22 Und der Grund dafür istaufgrund einer Extrapolation

20:23 einiger Langzeitstudien zum Dialysezugang, die darauf hindeuten, dass

20:24 ein größerer Katheter in derVena subclavia birgt das Risiko

20:25 der Stenose und,

20:26 und dass diese Stenosedann die Möglichkeiten für,

20:27 für den chirurgischen Zugang zur Dialysein der Zukunft.

20:28 Volle Transparenz, ich bin mir nicht sicher

20:29 für kurzfristige, vorübergehende Dialyse, ob

20:30 die so wichtig ist wiefür die Langzeitachse, aber,

20:31 aber ich mache diesubclavianen Venen zu meinen niedrigsten

20:32 das am wenigsten bevorzugte Ziel der sechs.

20:33 Nochmals: Ich habe es getan und werde es immer noch tun,

20:34 aber ich werde nur dann einesubclavian axis machen, wenn beide IGAs

20:35 und beide Frauen sind nicht vernünftig

20:36 ziele aus einem anderen Grund.

20:37 Ich hoffe, das beantwortet die Frage,

20:38 aber bitte lassen Sie mich wissen, ob es eine

20:39 eine weitere Sache, von der Siehofften, dass ich sie ansprechen würde

20:40 - Alle.

20:41 Richtig. Es sieht so aus, als hätten wireinen Kommentar von LinkedIn.

20:42 Es heißt, dass der Erhalt eines Protokollsein hervorragendes Bewertungsinstrument ist

20:43 sowohl für die Vor- als auch für die Nachbeurteilung

20:44 als intraprozeduraleÜberwachung der Nadel,

20:45 G-Draht und Katheter.

20:46 Haben Sie irgendwelche Kommentare oderDinge dazu zu sagen?

20:47 - Nein, ich liebe, ich liebe es, dassdu das ansprichst.

20:48 Es gibt, erhalten isteine großartige Möglichkeit zu sagen, Hey,

20:49 wurde ich vor, während,und nach dem Verfahren bewertet?

20:50 Es ist, es ist eine Situation, in deres nicht ist, es ist nicht überall.

20:51 Und, und das ist mein Anliegen

20:52 und die Sache, die ich denke, dass jeder daran festhalten sollte

20:53 ist, ist dies ein perfektes Beispieldafür, dass der Checklistenstil der

20:54 der Medizin zahlt sich wirklich aus.

20:55 Und ob das nun eine Checkliste ist

20:56 oder wenn es sich um ein anderesProtokoll handelt, das Sie entwickelt haben

20:57 innerhalb Ihrer Institution, möchte ichsicherstellen, dass Sie

20:58 anhand einer Checkliste, die unterabgehakt werden kann.

20:59 Und der Grund dafür ist, denn jeder hat eine Zeit gehabt

21:00 wo sie einen Schritt in etwas vergessen haben

21:01 die sie schon hundertmalgetan haben, sei es das Vergessen

21:02 den Draht zu entfernen,ob das Vergessen ist

21:03 zur Durchführung Ihrer standardisiertenChlorhexidin-Peelings

21:04 in dem Maße, wie Sie es wünschen,ob das Vergessen

21:05 den Patienten in trellenberg zu bringen, was auch immer das sein mag,

21:06 checkliste, machen Sie es besser.

21:07 Und wenn wir übersprechen, ist die Fähigkeit des Ultraschalls

21:08 um spätere Komplikationen zu vermeiden, um

21:09 für den Thrombus im Vorfeldum sicherzustellen, dass er komprimierbar ist

21:10 zu schauen, ob die Leitungpassieren kann, um zu wissen

21:11 wie tief Sie gehenall diese Dinge,

21:12 je mehr Sie sich auf eine Checkliste verlassen können

21:13 um sicherzugehen, dass Sie nichtetwas vergessen haben,

21:14 desto besser geht es Ihnen undIhren Patienten

21:15 also ein großer Fan von Checklisten,

21:16 ich befürworte im Moment kein bestimmtes Protokollgegenüber einem anderen,

21:17 denn ich weiß nicht, soweit ich weiß,

21:18 dass eine der Checklistennachgewiesen wurde

21:19 besser zu sein als die anderen

21:20 ja, nur zu.

21:21 - Ja, es sieht so aus, als hätten wirhier eine weitere Frage.

21:22 Versuchen Sie, die Subklavia zu vermeiden

21:23 und koagulopathischen Zirrhotikern?

21:24 Diese Patienten haben oft hohe CLABSI

21:25 risiken in unserer Einrichtung.

21:26 - Ja, ja. Und das ist nichtnur Ihre Institution.

21:27 Diese Patienten mit Zirrhosesind eindeutig immungeschwächt.

21:28 Und ja. Also die, die Vermeidung von

21:29 der subclavianen Stelle ist eine starke

21:30 aber relative Kontraindikationbei Patienten mit Koagulopathie.

21:31 Die Sache, die michein wenig besser fühlen lässt, ist

21:32 dass ich wirklichdie Axillarvene erreiche

21:33 anstelle dieser Vena subclavia.

21:34 Also, wenn ich einenPatienten habe, der ein bisschen

21:35 koagulopathisch ist, werde ichetwas weiter nach außen verlegen.

21:36 Und der Grund dafür ist, weil ich dann auf die

21:37 ein komprimierbares Gefäß.

21:38 Und wenn etwas schief geht

21:39 und ich muss die Nadel herausziehen,

21:40 oder Gott bewahre, es gibt eine,

21:41 da draußen ist eine Arterienpunktion zu sehen,

21:42 sie können Druck ausüben und den Druck halten.

21:43 Sobald man aber unter dem Schlüsselbein ist, ist es zu spät,

21:44 das ist fast unmöglich.

21:45 Für mich ist Ultraschall also

21:46 so viel gibt uns dies einen sogroßen Vorteil gegenüber dem Wahrzeichen

21:47 geführte Subclavia, dielandmark geführte Subclavia,

21:48 sie haben einen angemessenen Zugang zuweit unterhalb des Schlüsselbeins.

21:49 Das ist der Punkt, an dem die Ader

21:50 und die Arterie sind am konsequentestenplatziert,

21:51 und das ist es, was Siepassieren und zu erreichen versuchen.

21:52 Aber Mann, es ist einfach,versehentlich auf die Arterie zuzugreifen

21:53 versehentlich an der Vene zu kratzen

21:54 und dann keinen vollen Zugriff auferhalten, wenn Sie dies blind tun.

21:55 Mit demUltraschall hingegen kann ich so sein,

21:56 Ich beobachte, wie ich hineingehe.

21:57 So, so Ultraschall macht michetwas angenehmer.

21:58 Abgesehen davon gab eskürzlich einen Prozess über

21:59 blutplättchen empirisch verabreichen

22:00 zur Thrombozytopenie mit Zytokinen

22:01 patienten, die einen zentralen Zugang erhalten.

22:02 Und Sie können interpretieren, dass die Ergebnisse der

22:03 dieser Prozess kann auf verschiedene Weise durchgeführt werden.

22:04 Aber am Ende hieß es:Das ist keine schlechte Idee.

22:05 Und die, die Transfusionen bekamen

22:06 vor dem Eingriff seltenerTransfusionen erhielten

22:07 nach dem Verfahren fürNässen, was auch immer das wert ist.

22:08 Aber, aber dies ist eine derSituationen, in denen

22:09 Normalerweise transfundiere ichnicht vor dem vorübergehenden Zugang, der

22:10 vor dem zentralen Zugang, aber wennich einen koagulopathischen Patienten habe

22:11 für den ich gerneeinen Zugang zur Vena subclavia legen lassen würde,

22:12 Ich würde ihnen eher FFP geben

22:13 oder Blutplättchen, je nachdem, was sie brauchen.

22:14 Aber ich, ich, ich hoffe, dass meine Antwortgenug Absicherung bot

22:15 und winken mit der Hand, und um Ihnenzu sagen, es ist eine schwierige Situation.

22:16 Diese Patienten sindanfällig für Infektionen und

22:17 und zum Bluten unddas Richtige zu finden

22:18 für sie ist nicht etwasdass ich das Gefühl habe, dass es

22:19 eine endgültige Antwort auf.

22:20 Aber in dieser Zeit, in der ichdenke, dass Ihre Institution,

22:21 wie jede andere Institution auch, versucht

22:22 damit CLABSIs so gut wie nie vorkommen,

22:23 ist es wichtig,die Tatsache zu berücksichtigen, dass

22:24 dass die IDSA wirklich glaubt

22:25 dass diese Subklavia unsere,sollte unsere erste Wahl sein.

22:26 Ja, ja. Aber, aber, Mann, ich habe ichIch habe ziemlich Angst

22:27 einer echten subclavianenBlutung bei diesen Patienten.

22:28 - Richtig. Ich denke, wir habenZeit für eine weitere Frage.

22:29 Wie rette ich ein Kabel, das nicht durchgeht?

22:30 - Ja, das ist großartig.

22:31 Es gibt also noch einen weiteren der Fälle, in denen

22:32 richtungsweisend

22:33 oder blinden Techniken, können Siemanchmal den Draht spüren

22:34 und spüren, worauf Sie stoßen.

22:35 Aber mit Ultraschallkann man es manchmal sehen.

22:36 Also mit dem Kabel auf, wo auch immer ich mich befinde,

22:37 Ich kann tatsächlich schauen

22:38 und wenn ich also nichtin der Lage bin, auf dem Niveau zu bestehen

22:39 meiner Nadelspitze, werde icheinen Längsschnitt machen

22:40 oder wenn es ein Zug tut, beaufsichtige ich ihn,

22:41 Ich werde den Ultraschall verschieben

22:42 und sehen Sie sich die Längsansichtihrer Nadel an

22:43 und sehen, ob das Kabel nicht durch die

22:44 weil ihre Nadel inder Gefäßwand nach vorne gerichtet ist

22:45 oder durch die Hinterwand,

22:46 und das ist der Grund, warum sie ihre

22:47 widerstand, das kann ich tatsächlich sehen.

22:48 Und das unter Ultraschallkontrolle,

22:49 Ich kann sie ihre Nadel zurückziehen lassen

22:50 bis sie sich in der Mitte des Schiffes befinden

22:51 und dann ihren Draht weitergeben undsehen, wie der Draht herauskommt.

22:52 Anfänglich, wenn ichProbleme habe, weiter zu kommen,

22:53 Ich kann sogar auf anderen Websites nachsehen.

22:54 Um nur ein Beispiel zu nennen: Jeder, der

22:55 das passiert ist, warunglaublich frustriert, wenn man eine

22:56 linksseitig IJ und es geht quer

22:57 und landet dann aufder rechte Arm des Patienten

22:58 und du sagst: "Ich kann nicht in die Tiefe gehen.

22:59 Ich denke, mein Kabel sollte es auch sein,

23:00 aber ich bin bei 12, 14 Zentimetern,Ich weiß nicht, wo ich bin.

23:01 Ich kann denDraht in der Vena subclavia tatsächlich auf

23:02 ihr Recht und ich kann sehen, ob die,

23:03 der Draht hatetwas Dummes gemacht wie in einem

23:04 bei einem meiner Patienten habe ich einmal gesehen, wieüber die linke IJ

23:05 und oben rechts oder unten links

23:06 IJ und in die rechte Subklavia.

23:07 Und durch die Beseitigung voneinige dieser gemeinsamen Seiten,

23:08 Ich kann mich besser darauf verlassen, ob mein Kabel in der

23:09 die richtige Stelle, und wenn ich im Voraus vorbereitet bin

23:10 oder einen zusätzlichen Scanner indem Raum haben, kann ich das Ding machen

23:11 wo ich den Draht aufim rechten Vorhof oder in der IVC suche

23:12 und das kannmir wirklich helfen, das Vertrauen zu gewinnen

23:13 um zu sagen, dass ich am richtigen Ort bin.

23:14 Ich hoffe, das beantwortet die Frage, die Sie stellen.

23:15 - Fantastisch. In Ordnung, essieht so aus, als hätten wir alles abgedeckt

23:16 unserer Fragen für heute.

23:17 Ein großes Dankeschön an Dr.

23:18 Bain dafür, dass er sich die Zeit genommen hat,zusammenzustellen, um diese unglaubliche

23:19 vertiefte ausgezeichnete Präsentation

23:20 und dafür, dass Sie hier geblieben sind, umFragen für uns zu beantworten.

23:21 Wir schätzen es sehr, dass SieIhr Fachwissen zur Verfügung stellen.

23:22 Eine kurze Erinnerung daran, dass Siefrühere Webinare ansehen können

23:23 und melden Sie sich für kommendeWebinare auf sonos site.com/behind

23:24 das Scan-Webinar.

23:25 Und diese Webinare sind auch auf der Sono-Websitezu finden

23:26 Institut ebenfalls.

23:27 Vielen Dank an, dass Sie heute bei uns sind,

23:28 und nochmals vielen Dank an Dr.

23:29 Danke, dass Sie bei uns waren, und wir sehen Sie aufbeim nächsten Mal.

23:30 - Ich danke Ihnen allen.