Eine Revolution in der Intensivmedizin: POCUS bei der perkutanen Tracheostomie und Gastrostomie (TPUG) am Krankenbett

0:00 - Vielen Dank, dass Sie sichuns anschließen.

0:01 Willkommen auf der Sono-Website,Behan hinter dem Scan-Webinar.

0:02 Revolutionierung kritischerPflegeeingriffe POCUS

0:03 für die perkutane Tracheostomie

0:04 und Gastrostomie am Patientenbett.

0:05 Am Krankenbett mitunsere Gastredner, Dr.

0:06 Sam Cohen und Dr.

0:07 Angelina Lopez vomCedar-Sinai Medical Center.

0:08 Mein Name ist Chris Pennell und ich werde

0:09 gastgeber des heutigen Webinars.

0:10 Bevor wir beginnen, möchte ich untereinige wichtige Punkte ansprechen

0:11 informationen zu diesem Webinar.

0:12 Die Informationen in diesem Webinar sind

0:13 vorgesehen für allgemeineBildungszwecke

0:14 und als Ergänzung zuBerufserfahrung,

0:15 bildung und Ausbildung.

0:16 Und sollte nicht alsdie einzige Quelle betrachtet werden

0:17 für diese Art von Informationen zu jeder Zeit.

0:18 Es ist die beruflicheVerantwortung des Praktikers

0:19 unabhängigesklinisches Urteilsvermögen in jedem

0:20 besondere Situation.

0:21 Fujifilm SonoSiteübernimmt keine Verantwortung

0:22 oder Haftung für jeglichemissbräuchliche Nutzung dieses Webinars.

0:23 Und während dieses Webinarssind alle Teilnehmer stummgeschaltet

0:24 und wir werden eine q

0:25 und eine Sitzung aufam Ende der Präsentation.

0:26 Sie können also gerne Ihre Fragen anschicken, während die

0:27 die Präsentation wird

0:28 und wir werden bekommen, wir werden sein wir werden bekommen

0:29 zu denjenigen, die am Ende vondie Frage- und Antwortrunde besuchen.

0:30 Wenn Sie auf dem Zoom-Stream sind,

0:31 sie können Ihre Fragenin das Frage-und-Antwort-Feld eingeben

0:32 und die Symbolleiste auf der Seite

0:33 unten oder an der Seite des Bildschirms.

0:34 Und für unsere Zuschauer auf YouTube

0:35 und LinkedIn können Sie unterIhre Fragen in das Chatfeld eingeben.

0:36 Dieses Webinar wird im Archiv aufgezeichnet

0:37 zum späteren Nachschlagen auf unserer Webinar-Seite

0:38 und das Sono Site Institute.

0:39 Also gut, um anzufangen,

0:40 lassen Sie mich unsere Gastredner vorstellen.

0:41 Dr. Cohen ist ein Lungenfacharzt

0:42 fakultät für Intensivmedizin, Arzt

0:43 und Assistenzprofessor

0:44 der Medizin am Cedar-Sinai Medical Center.

0:45 Er war ein Frühaufklärer

0:46 der perkutanen ultraschallgesteuertenGastrostomie oder eines Mopses

0:47 und helfen, eine spezielle Tracheostomie zu bilden

0:48 und Mopsdienst in seinem Krankenhaus.

0:49 Und Dr. Lopez ist ein Assistenzprofessor

0:50 der Medizin in der Lungenheilkunde

0:51 und Intensivmedizin amCedar-Sinai Medical Center.

0:52 Sie hat ein Exklusivrecht, tut mir leid.

0:53 Sie verfügt über umfangreiche Erfahrungenim Bereich des bettseitigen Ultraschalls

0:54 für Diagnose und Managementbei fortgeschrittener Bronchoskopie

0:55 und Mopsverfahren

0:56 und gehörte zu den ersten Patenvon Mops in ihrer Einrichtung.

0:57 Und damit werde ichunsere Präsentation beginnen.

0:58 Vielen Dank, dass Sie sich uns angeschlossen haben.

0:59 - Hallo, mein Name ist Sam Cohenund mein Kollege Dr.

1:00 Angelina Lopez. Und ich werde Folgendes präsentieren

1:01 heute zum Thema Ultraschall in der Pflege

1:02 sowohl für die perkutane Tracheostomie als auch für die

1:03 als perkutaneGastrostomie am Krankenbett.

1:04 Und sie und ich haben beideErfahrung mit Ultraschall am Krankenbett

1:05 geführte Verfahren und,

1:06 und wir hoffen, dass

1:07 heute sowohl auf dieseVerfahren einzeln eingehen als auch

1:08 wie in einem kombinierten Format

1:09 und mit dem Plan,zu zeigen, wie Ultraschall hilfreich sein kann

1:10 zur Verbesserung Ihrer Vorbereitung

1:11 und Erfolg mit diesen Verfahren.

1:12 Wir fangen also an mit

1:13 indem er über die perkutaneDilatationstracheostomie spricht,

1:14 oder wir können es in dieser Präsentation als PDTbezeichnen.

1:15 Und bei jedem Verfahren, das Siedurchführen, ist es wichtig

1:16 zu wissen, was die Indikationen sindwann es sinnvoll sein kann

1:17 dieses Verfahren durchzuführen und was sind die

1:18 kontraindikationen dafür.

1:19 Bei einer Tracheotomie inallgemein ist das häufigste Szenario

1:20 dass Sieüber einen Luftröhrenschnitt nachdenken werden, ist

1:21 für Patienten, dielängere Zeit auf ein Beatmungsgerät angewiesen sind

1:22 aus verschiedenen Gründen.

1:23 Andere Szenarien

1:24 dies kann der Fall sein, wennein Patient obere Atemwege hat

1:25 obstruktion oder, Sie wissen schon, einwachsender Tumor mit, Sie wissen schon,

1:26 drohende Obstruktion der oberen Atemwegewo Sie versuchen

1:27 und für einen sicheren Atemweg zu sorgen.

1:28 Ein weiterer Grund dafür ist das Sekretionsmanagement,

1:29 insbesondere in dem Szenario, in dem Sie Patienten haben

1:30 mit wiederkehrenden Aspirationsereignissen, wiederkehrendem Bedarf

1:31 für Beatmungsgeräte und dergleichen.

1:32 Eine Tracheotomie kann etwas sein, das Folgendes ermöglicht

1:33 für eine aggressivereEntwöhnung vom Beatmungsgerät sowie

1:34 als Sekretionsmanagement.

1:35 Und dann ist da noch die neuromuskuläreKrankheit

1:36 wo, Sie wissen schon, für, fürmit, Sie wissen schon, verschiedenen Arten

1:37 von neuromuskulären Erkrankungen,

1:38 patienten könnenAtemmuskelschwäche entwickeln und,

1:39 und sind auf ein Beatmungsgerät angewiesen.

1:40 Und ein Luftröhrenschnitt ist etwas, das in Betracht gezogen werden kann, um die

1:41 dieser Prozess ist bequemer.

1:42 Wenn Sie sich also entschieden haben, dass eineTracheotomie sinnvoll sein könnte,

1:43 was sind einige Gründe, die Sie entscheiden können,

1:44 nun, ich glaube nicht, dasswir das tun können.

1:45 Die Anatomie ist also wichtig.

1:46 Wenn der Patient also keineidentifizierbaren anatomischen

1:47 orientierungspunkte, d.h. wenn Sie nicht fühlen können

1:48 wo sich die Trachealringebefinden, der Trikusknorpel

1:49 oder, Sie wissen schon, die Sternumkerbeist ein wichtiger Orientierungspunkt.

1:50 Wenn Sie also nicht in der Lage sind, zu tasten oder

1:51 oder bestimmteLandmarken zu identifizieren, müssen Sie möglicherweise

1:52 zu hinterfragen, ob

1:53 oder nicht sinnvoll,Unfähigkeit, den Hals zu strecken.

1:54 Dies ist also ein wichtiger Punkt

1:55 die zumindest in unserer Praxiswahrscheinlich eine

1:56 einer der häufigsten Gründe, warumwir möglicherweise nicht eine

1:57 tracheostomie, wenn sie verlangt wird.

1:58 Und das ist so, weil, wenn derPatient, wissen Sie, hat,

1:59 ein chronisch gebeugter Nacken

2:00 oder einem verspannten Nacken,können Sie möglicherweise nicht in der Lage sein

2:01 sie so zu positionieren, dass Sie die Anatomie spüren können

2:02 und sicher, wissen Sie,

2:03 bringen Sie die Trachealkanülein die richtige Position.

2:04 Die Instabilität der C-Wirbelsäule ist ein weiteresProblem, bei dem Sie möglicherweise nicht in der Lage sind

2:05 den Hals des Patientenso zu verlängern, wie Sie es tun würden

2:06 für ein Verfahren am Krankenbettwenn sie, Sie wissen schon,

2:07 eine instabile HWSnicht korrigierbare Koagulopathie, wie

2:08 für viele Verfahrenwäre möglicherweise ein Grund

2:09 dass Sie nicht weitermachen.

2:10 Und Sie müssten herausfinden,, ob dies etwas ist, das,

2:11 sie wissen, wenn Sie behandeln, diewas auch immer zugrunde liegenden Zustand,

2:12 ist es später eine Optionwenn eine aktive Infektion vorliegt

2:13 der Haut oder der Weichteile über der Stelle

2:14 wo Sie die Trachealkanüleeinführen wollen,

2:15 wäre das ein Grund, nicht weiterzumachen.

2:16 Und wir werden später noch ein wenig übersprechen,

2:17 aber wenn es eine erhebliche Menge

2:18 des prätrachealen Gefäßsystems

2:19 oder wenn Sie eine hoheidentifizieren, die eine Nominierungsarterie schreibt, ist es,

2:20 es kann sich auf Ihre Verfahrensplanungauswirken und ob

2:21 oder nicht, und Ultraschallist eine ausgezeichnete Möglichkeit

2:22 zu helfen, dies im Voraus vorherzusagen.

2:23 Und eine andere Sache ist, wenn,

2:24 wenn der Patient immer nochist und einiges an

2:25 der Unterstützung durch dasBeatmungsgerät, ist es möglicherweise nicht die,

2:26 der richtige Zeitpunkt oder ein sicherer Zeitpunkt

2:27 mit der Tracheostomie fortzufahren.

2:28 Wenn sie also etwas brauchen, wissen Sie,

2:29 hundert Prozent FI O2

2:30 oder ein sehr hoher Pieps, normalerweisesehen wir das gerne, das

2:31 können Sie sieein wenig weiter entwöhnen, so dass

2:32 dass Sie wissen, dass es eine Art

2:33 der Beatmungsreserve, währendSie das Verfahren durchführen.

2:34 Und dann, wenn ein Notfall eintritt,

2:35 ein Notfallszenario,Sie wissen schon, Sie werden eher

2:36 zu, zu gehen, um KrikothyreoseAutotomie als Ihr,

2:37 sie wissen schon, das Notfall-Atemwegsmanöver.

2:38 Sobald Sie jedochgenügend Erfahrung haben, können Sie

2:39 mit Tracheostomie, das hilft wirklich

2:40 mit der Identifizierung der Anatomie

2:41 und wenn du vieleTracheostomien gemacht hast, dann ist das so,

2:42 sollte es theoretisch helfenmit Ihrer Fähigkeit zu tun

2:43 crico eine dringende Krikothyreotomie.

2:44 Bei der Auswahl der Patienten,, stellt sich also die Frage,

2:45 ist es sinnvoll,dies am Krankenbett als PDT zu tun?

2:46 oder sollte es ein chirurgischer Ansatz sein?

2:47 Wie ist der Zeitpunkt? Wassind einige andere anatomische

2:48 überlegungen zur Klärung dieser Frage?

2:49 Was also den Zeitpunkt und den Grund für die

2:50 für die Abhängigkeit von einem Beatmungsgerätkann Ihren Zeitplan beeinflussen.

2:51 Also, wir arbeiten hauptsächlichauf einer medizinischen Intensivstation

2:52 wo eine Menge

2:53 der Patienten haben einprimäres Atemproblem

2:54 als Grund für die Abhängigkeit von einem Beatmungsgerätund Intubationen.

2:55 Also, in diesem Szenario ist es das,

2:56 wir können noch ein wenig warten

2:57 um zu sehen, ob sie einfachvom Beatmungsgerät befreit werden können

2:58 ohne ein Verfahrenim Vergleich zu, Sie wissen schon,

2:59 auf einer Neuro-Intensivstation, wenn der Patienteine katastrophale neurologische

3:00 veranstaltung und Sie wissen, dass sie sich

3:01 viele Wochen oder Monate lang auf ein Beatmungsgerät angewiesen zu sein

3:02 oder länger, dann kann essinnvoll sein, dies früher zu tun.

3:03 Man hört die Leutesagen, man wolle versuchen

3:04 um diese Entscheidung zu treffen, Sie wissen schon, die

3:05 da Sie sichder Zwei-Wochen-Marke nähern oder

3:06 je längerSie warten, desto größer ist das Risiko

3:07 der Luftröhrenmalazie odersogar der Luftröhrennekrose

3:08 oder andere Probleme im Zusammenhang mit Druckverletzungen.

3:09 Aber, aber wir versuchen zu berücksichtigen, was die,

3:10 die Grunderkrankung ist

3:11 und wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass

3:12 einer erfolgreichen Extubation zu einem beliebigen Zeitpunkt ist

3:13 vor der Entscheidung über dengenauen Zeitpunkt der,

3:14 der Tracheostomie in Bezug auf den Zugang.

3:15 Der perkutaneDilatationsansatz erfordert also weniger

3:16 dissektion als der chirurgische Ansatz und,

3:17 und weniger, Sie wissen schon,Unterbrechung der Faszienebenen

3:18 und infolgedessen scheinttendenziell eine geringere Wahrscheinlichkeit zu haben

3:19 einer Wundinfektion ander Stelle, an der der Eingriff vorgenommen wurde

3:20 sowie weniger Blutungen.

3:21 Und dann ein weiterer Vorteil für,

3:22 für die PDT ist, dass man sie direkt am Bettdurchführen kann, ohne dass man sie transportieren muss

3:23 in den Operationssaal.

3:24 Sie brauchen keine zusätzlichen Mittel, wissen Sie,

3:25 ärzte wie Anästhesisten.

3:26 Es kann also einfach durch die,

3:27 den Arzt der Intensivstation, der den Eingriff vornimmt.

3:28 Es gibt einige Szenarien, bei denen Sie andenken würden,

3:29 nun, vielleicht sollten wireinen chirurgischen Ansatz in

3:30 und nicht am Krankenbett.

3:31 Das würde alsoeinschließen, und zwar in Bezug auf

3:32 der Anatomie des Patienten.

3:33 Wenn es sich also um einen sehr fettleibigen Patienten handelt,

3:34 kann es sein, dass Sie nicht in der Lage sind,zu spüren, wohin Sie gehen.

3:35 Es könnte sinnvoller sein,dies in einem kontrollierten Umfeld zu tun

3:36 einstellung im Operationssaal.

3:37 Je mehr Sie jedoch tun, desto mehr

3:38 und mehr dieser Verfahren,

3:39 können Sie eine andereKomfortzone entwickeln und, und,

3:40 und trotzdem sicherbei größeren Patienten durchführen können.

3:41 Einiges davon hängt auch davon ab, Sie wissen schon,

3:42 nicht nur der BMI allein,

3:43 aber wie sieht die tatsächliche Verteilung aus?

3:44 des, des Fettgewebes.

3:45 Und wenn es nicht so sehr inder vordere Teil des Halses ist,

3:46 können Sie dies vielleicht noch bei einem großen Patienten tun:.

3:47 Es gibt also keine, Sie wissen schon,eine feste Regel dafür,

3:48 aber es ist etwas, dasSie berücksichtigen sollten.

3:49 Und wenn es nicht sicher ist, es am Krankenbett zu tun,

3:50 dann wäre es sinnvoll, mit dem, der zu diskutieren,

3:51 ihre chirurgischen KollegenGrad der Halsverlängerung.

3:52 Wie wir bereits erwähnt haben, wissen Sie,

3:53 wenn Sie nichtden Hals verlängern können und, und, und,

3:54 und einen guten Einstiegspunkt zu finden, es,

3:55 es ist möglicherweise nicht angemessenam Krankenbett zu tun.

3:56 Während im Operationssaal dort,

3:57 gibt es andere Techniken, die sie anwenden können,

3:58 um die Luftröhre höher zu ziehenund bessere Zugänge zu erhalten.

3:59 Und dann, wissen Sie, die Schilddrüse des Patienten,

4:00 wenn sie einen Kropf oder eine großeSchilddrüse in der Art haben, dass das ist,

4:01 es liegt auf der Hand, dassmehr Sinn machen könnte

4:02 dies auch im Operationssaal zu tun.

4:03 Und natürlich, wenn bei derUltraschalluntersuchung festgestellt wird

4:04 abnormes Gefäßsystem,, das es gefährlich macht

4:05 ohne direkteVisualisierung davon zu gehen,

4:06 die auch im Operationssaal sicherer sein können.

4:07 Dies ist ein Beispiel dafür, was ein

4:08 pVT-Kit für das Bett sieht so aus

4:09 und Sie wissen, dass dies bei den meisten

4:10 der Werkzeuge, die Sie benötigen.

4:11 Sie haben eine 15er Klinge für, mit der Sie den Einschnitt vornehmen.

4:12 Es kommt, Sie haben eineentweder eine gerade Nadel

4:13 für die Kanülierung der Luftröhre

4:14 oder Sie können auch einen Katheter überden Nadelzugang verwenden.

4:15 Es gibt einen Führungsdraht, den Sie verwenden werden

4:16 und dann Stanzdilatator

4:17 und dann das, was wirden Nashorn-Dilator nennen, der

4:18 dehnt sich nach und nach auf dieGröße aus, die Sie für das Stoma benötigen

4:19 sowie Ladeobterator

4:20 für das Einsetzen der Trachealkanüle.

4:21 Und einige dieser Kitsenthalten sogar Lidocain

4:22 mit Epinephrin, was gut ist.

4:23 Was die Tracheostomie-Röhrchenbetrifft, so halte ich es für wichtig

4:24 mit der Nomenklatur vertraut zu sein.

4:25 Also die, die, die, die, diezumindest in unserer Einrichtung,

4:26 die mit diesem Bausatz kompatiblen Röhrenhaben die Größe

4:27 wo es im Grunde die erste Zahl gibt

4:28 ist das, worauf wir uns beziehen.

4:29 Wenn wir zum Beispiel Größe acht oder Größesechs sagen, dann ist die CN

4:30 bedeutet, dass es sich um eine geschröpfte Luftröhre handelt.

4:31 Wenn Sie also eineneue Trachealkanüle bei einem

4:32 beatmungsgerät abhängigen Patienten,

4:33 werden Sie in der Regel beginnen

4:34 mit einem Manschettenschlauch, daSie immer noch beatmet werden.

4:35 Die nächste Zahl, dieacht fünf, bezieht sich auf

4:36 auf den Durchmesser des oder

4:37 oder der Innendurchmesser desSchlauches ohne Innenkanüle.

4:38 Und dies ist ein wichtiger Bezugspunkt

4:39 denn wenn Sie sich fürentscheiden, welchen Ladeobterator

4:40 um ihn zu verwenden, sollte ermit dem Innendurchmesser des Gerätes übereinstimmen,

4:41 die Trachealkanüle, die Sie benutzen.

4:42 Hiersehen Sie zum Beispiel 9,0 Millimeter,

4:43 die zu einerTrachealkanüle der Größe 9 passen würde

4:44 wobei der Innendurchmesser neun Null beträgt

4:45 für die Größe.

4:46 Und dieses Bildhier ist nur ein Beispiel für

4:47 was unsere Tracheostomie wir,wir haben einen, einen speziellen Wagen

4:48 des Verfahrenswagens für unsere Tracheostomien.

4:49 Wir haben also eine Schublade mitin verschiedenen Größen, die wir füllen,

4:50 die wir im Zusammenhang mit folgenden Themen verwenden können oder auch nicht

4:51 unsere Tracheostomie-Einsätze.

4:52 Okay, was sind dieSchritte des Verfahrens?

4:53 Also wir, das ist im Grundeein Zwei-Personen-Verfahren

4:54 wo eine Person dieTracheostomie selbst einführt

4:55 und dann haben Sie einen Kollegen, der die Bronchoskopie durchführt

4:56 oder der obere Teil der Atemwege, Sie wissen schon,

4:57 positionieren wir den Patienten typischerweise

4:58 mit gestrecktem Hals,wir legen entweder eine Handtuchrolle

4:59 oder Kissen unterlegen und

5:00 und sie wirklich mit ihrem,, zurückgestreckten Kopf zu erwischen.

5:01 Und, und das Ziel sollte sein

5:02 den Tracheostomietubusentweder zwischen dem zweiten

5:03 und dritten Trachealring oder den ersten

5:04 und zweite Trachealringe.

5:05 Dafür gibt es natürlich Gründe,

5:06 und wenn Sie es zuniedrig platzieren, besteht eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass

5:07 entwicklung einer Trachealfistel, die eine

5:08 der katastrophalennachgeschalteten Komplikationen

5:09 die Sie mit diesem Verfahren haben können.

5:10 Und wenn Sie es zu hoch ansetzen,dann besteht ein höheres Risiko

5:11 der subglottischen Stenose.

5:12 Manchmal ist die Auswahldurch die Anatomie des Patienten begrenzt,

5:13 insbesondere im Hinblick auf diehöher gelegenen Einfügungen.

5:14 Damit Sie es wissen,

5:15 wenn diese Frage auftaucht, berücksichtigen wirDinge wie,

5:16 während dies ein Patient ist, der wahrscheinlich

5:17 das Beatmungsgerät jemals abzuschalten

5:18 und in Zukunft dekanüliert werden?

5:19 Und wenn die Antwort darauf nein lautet

5:20 und sie werden wahrscheinlich für immer vonabhängig sein,

5:21 dann sind wir vielleicht weniger besorgtüber nachgeschaltete subglottische

5:22 stenose und, und vielleicht wirdeine a, eine Einfügung akzeptieren

5:23 zwischen CRI und eins.

5:24 Aber wenn es ein Patient ist, bei demdie Erwartung ist, oh,

5:25 dies ist eher eine Überbrückung bis zur Entwöhnung

5:26 und Sie denken, dass Sie wahrscheinlich

5:27 in der Zukunft möglicherweise dekanülieren,

5:28 dann wollen Sie sicher sein

5:29 platzierung in der idealstenPosition, die Sie erreichen können

5:30 um diese nachgelagerten Risiken zu minimieren.

5:31 Und dann, wissen Sie, wiejedes sterile Verfahren, das Sie

5:32 wird Ihr Feldmit, Sie wissen schon, einem breiten Feld vorbereiten,

5:33 sterile Abdeckungen und so weiter.

5:34 Dies ist zunächst ein steriles Verfahren,

5:35 aber sobald Sieeingeben, verwandelt sich der Atemweg natürlich in

5:36 eher ein sauberes Verfahren.

5:37 Aber wir versuchen immer noch,dies so, Sie wissen schon, sauber zu machen

5:38 und so steril wie möglich.

5:39 Und während Sie diestun, ist es wichtig

5:40 den FIO zwei auf hundert gesetzt zu haben

5:41 während des Verfahrens.

5:42 Wie ich bereits erwähnt habe, wollen Sie nichtdass der Patient

5:43 die in sie hineinführen,

5:44 sondern in, umihnen so viel Reserve zu geben

5:45 wie möglich, während wir estun, erhöhen wir immer

5:46 auf hundert Prozent und wirwerden einen Lautstärkeregelungsmodus verwenden

5:47 auch wenn der Patientbereits eine Druckkontrolle hatte

5:48 beatmungsgerät-Modus, denn sobaldstarten Sie mit dem

5:49 bronchoskop während eines DrucksKontrollmodus, der, Sie wissen schon,

5:50 minute gelieferte Beatmungist weniger zuverlässig.

5:51 In der Regel verwenden wir dafür die Lautstärkeregelung.

5:52 Wenn Sie also tatsächlichdas Verfahren durchführen,

5:53 wie wir bereits erwähnt haben, handelt es sich beium einen Prozess, an dem zwei Personen beteiligt sind,

5:54 und der Bronchoskopiker

5:55 und das Verfahren istdas Einsetzen eines Tracheostomas

5:56 oder eine Art parallele Durchführung dieser Schritte.

5:57 Es ist fast so, als obdu einen Tanz mit deinem,

5:58 ihr Partner, währendSie, Sie tun dies

5:59 denn Sie müssen sichvoneinander ernähren

6:00 um herauszufinden, okay, diesePerson macht diesen Teil bis jetzt

6:01 also muss ich dies oder jenes anpassen.

6:02 Der Bronchoskopikerwird also in der Regel, Sie wissen schon,

6:03 das Bronchoskop anders in denEndotrachealtubus einführen als

6:04 wenn Sie eine Bronchoskopie durchführen,, planen Sie eigentlich

6:05 um die Spitze des Zielfernrohrs so zu halten

6:06 dass Sie dieSpitze des Endotrachealtubus sehen können

6:07 und dann ziehen Sie das,das Zielfernrohr und den ET-Rohr

6:08 und Tandem zusammen bis zu Ihnen,

6:09 können Sie den Krikoidknorpel sichtbar machen.

6:10 Sie werden also dieTrachealringe anterior beobachten

6:11 und sobald man sieht, wie sie sich glätten

6:12 und Sie sehen den glatten Bereich, wo die,

6:13 es gibt keine Ringe mehr

6:14 und es ist nur ein Krikoidknorpel, dann hörst du auf.

6:15 Wenn Sie zu weit ziehen, können Sie

6:16 den Patienten versehentlich zu extubieren.

6:17 Dies ist also ein sehrwichtiger Teil des,

6:18 das Verfahren, daseine große Aufmerksamkeit erfordert.

6:19 Und dann der Punkt desBronchoscopist am,

6:20 an der Stelle ist es,die Einfügeschritte tatsächlich zu visualisieren

6:21 dass die Person, die den Luftröhrenschnitt durchführt, die

6:22 damit Sie untersehen können, dass Sie die

6:23 rohr in der richtigen Position.

6:24 Während also der Bronchoskopikerden endotrachealen Zugang anpasst

6:25 tubus, die Person, diedie Tracheotomie durchführt

6:26 beim Einführen wird etwasLidocain mit Epinephrin verabreicht.

6:27 Dies gilt mehr für die Blutstillungals für die Schmerzlinderung

6:28 weil Sie das hier tun werden,

6:29 bei einem tief sedierten Patienten,in der Regel auch mit Lähmungsmitteln.

6:30 Es gibt also keine Bewegungwährend des Verfahrens.

6:31 Sie machen einen Hautschnitt unter. An dieser Stelle wird normalerweise eine

6:32 horizontaler Schnitt, aber vertikaler Schnitt

6:33 oder horizontal sind beide,Sie wissen schon, akzeptabel und,

6:34 und verschiedene Menschen habenVorlieben an verschiedenen Orten.

6:35 Obwohl manchmaletwas, das sich ändern wird

6:36 das heißt, wenn wir eine Ultraschalluntersuchung gemacht haben

6:37 und wir sehen verschiedene Schiffeim Weg mit einem Ansatz

6:38 oder das andere, können wir unseren Ansatz ändern.

6:39 Dann verschaffen Sie sich Zugang zumTracheal-Lumen, indem Sie eine Kanüle

6:40 entweder mit einer geraden Nadel

6:41 oder der Katheter über denNadelansatz gefolgt

6:42 durch Einführen eines Führungsdrahtes.

6:43 Und, und das ist ein Beispiel für

6:44 wie Ihr Führungsdraht nach dem Einsetzen aussehen kann,

6:45 visualisierung mit dem Bronchoskop

6:46 innerhalb des Tracheal-Lumens.

6:47 Und als Nächstes machen Sie einen Dilatationsschritt

6:48 mit dem 14-French-Dilatatorgefolgt von

6:49 mit dem größeren Nashorn-Dilatator,

6:50 das ein hydrophillisch aktiviertes Gerät ist.

6:51 Normalerweise spritzen wir einbisschen Kochsalzlösung drauf, damit

6:52 damit es sich leichter einführen lässt.

6:53 Dann entfernen Sie das

6:54 und lassen Sie das weiße Versteifungsstäbchen

6:55 die Sie hier sehen.

6:56 Und dann führen Sieden Tracheostomiekanal ein

6:57 das bereits seine Größehat, entsprechend laden oder

6:58 über den G-Draht und die Versteifungshülse.

6:59 Der Versteifungsbügel,, ist auf diesem Bild schwer zu erkennen

7:00 aber es gibt eine kleineBeule darauf, die Sie wollen

7:01 mitso ausrichten, dass sie sich problemlos einfügen lässt

7:02 und dann führen SieIhren Tracheostomiekanal ein

7:03 und entfernen Sie dann allesbis auf den Trachealtubus selbst.

7:04 Sie entfernen also den Ator, das Stilett

7:05 und das G-Kabel an dieser Stelle

7:06 und dann führt Ihr Bronchoskopikerdas Endoskop in den

7:07 tracheostomiekanüle undvisualisieren die richtige Position

7:08 über der hier gezeigten Corina.

7:09 Und dann haben wir auch noch begonnen,auch von oben zu betrachten.

7:10 Also bevor der ET-Schlauch entfernt wird,

7:11 wir stecken das Zielfernrohreinfach wieder in das ET-Rohr

7:12 und werfen Sie einen Blick über dieTrachealkanüle, um zu zeigen

7:13 dass der Ballongut an der Luftröhre anliegt

7:14 und hoffentlich nicht zu stark bluten.

7:15 Und dann müssen Sie sich daran erinnern

7:16 zum Einführen der inneren Kanüle,zum Anschluss an das Beatmungsgerät

7:17 und den Ballon aufblasen

7:18 und vergewissern Sie sich, dass Sieein angemessenes Tidalballvolumen haben

7:19 und dann den Schlauch mit Nähten befestigen

7:20 und das ist im Grunde das Verfahren.

7:21 Ich übergebe jetzt an Dr.Lopez, der sich mit folgenden Themen befassen wird

7:22 die Ultraschalluntersuchung, die Sie mit

7:23 perkutane Tracheostomie-Einführung.

7:24 - Das war ausgezeichnet. Vielen Dank, Dr. Cohen.

7:25 Ich denke also, wenn wirüber die Verwendung von Ultraschall sprechen

7:26 für die perkutane Tracheotomie,es ist nicht ich, ich glaube eine

7:27 des Mainstream-Gedankensüber den Einsatz von Ultraschall,

7:28 aber es ist ein sehr mächtiges Werkzeug

7:29 und genau wie bei jedem anderenperkutanen Eingriff, den wir durchführen,

7:30 ultraschall kannwirklich eine Menge Hinweise geben,

7:31 ändern Sie Ihren Ansatz, wie Dr.Cohen bereits erwähnte

7:32 und helfen Ihnen auch bei derFehlersuche im Verfahren

7:33 bevor ein Problem auftritt.

7:34 Deshalb haben wir hier einigeVideos eingefügt, die wir uns ansehen werden

7:35 durch, und das ist dieerste ist ein Längsschnitt

7:36 beurteilung der Luftröhre

7:37 und wir gehen ziemlichweit runter auf diesem Ultraschall

7:38 bewertung und Sie werden feststellen

7:39 dass wir die Tieferelativ niedrig angesetzt haben

7:40 und das istden CRICO-Knorpel hervorzuheben

7:41 und dann die anschließenden Trachealringe.

7:42 Was Sie also aufsehen, ist der allererste Teil des Bildes

7:43 das sieht aus wie eineabgerundete koische Struktur

7:44 das ist der CRICO-Knorpel dort

7:45 und dann sehen Sie Trachealring eins und zwei

7:46 und wie ich schon sagte, sind wirziemlich weit runtergegangen

7:47 auf etwa vier und fünf.

7:48 Ein Grund dafür, dass die Bewertung vonso tiefgreifend ist

7:49 wie Sie können, ist, dass Sie unterversuchen, diese

7:50 zur Identifizierung der Landmarken von

7:51 wo die Knorpel des Krikos sind

7:52 und den ersten Trachealring,Sie werden auch versuchen

7:53 um Schiffe in dieser Ansicht zu finden

7:54 dass Sie, wenn Sie unterGefäße sehen, in Längsrichtung schauen,

7:55 diese werden direktsein und den mittleren Teil überlagern

7:56 der Luftröhre und werden daherin Ihrem Bereich sein, wenn sie

7:57 um Trachealringe ein

7:58 und zweitens ist es wirklich schön, dassdiese Ultraschalluntersuchung durchführt,

7:59 diese beiden Ultraschalluntersuchungen

8:00 mit dem Patienten indie Verfahrensposition

8:01 mit ausgestrecktem Hals

8:02 denn dann können Sieeine äußere Markierung am Hals anbringen

8:03 die Ihnen den Weg weist, wohin Sie gehen

8:04 für den ersten Einschnitt

8:05 und machen Sie Ihre stumpfe Sezierung unten.

8:06 Dies ist nun eine kurze Achsenansicht von

8:07 was wir unteraus der Perspektive der Längsachse betrachtet haben

8:08 und wir gehen jetzt von einerüberlegenen zu einer unterlegenen Sichtweise über.

8:09 Erste Identifizierung des CRICO-Knorpels

8:10 und dann weiter nach untenzu den Trachealringen eins, zwei

8:11 und anschließend auf drei.

8:12 Und das Schöne an beidem ist

8:13 dieser Ultraschalluntersuchungen ist

8:14 dass es Ihnendie Möglichkeit bietet, nicht nur

8:15 externe Orientierungspunkte zu setzen

8:16 denn sobald Siedas Tracheostomieverfahren durchführen

8:17 um Sie in Verbindungmit dem Ertasten der äußeren Umgebung zu führen

8:18 und anatomische Orientierungspunkte,, aber Sie können auch,

8:19 und es gibt Präzedenzfälle dafür,

8:20 eine ultraschallgesteuerte Kanülierung mit einer lebenden Nadel durchführen

8:21 in das Tracheal-Lumen.

8:22 Es gibt einige Einrichtungen, die damit begonnen haben

8:23 insbesondere wenn vielleicht dieexternen anatomischen Orientierungspunkte

8:24 sind ein wenig schwieriger

8:25 und selbst wenn es einigeProbleme mit Patienten gibt

8:26 die über einen sehr langen Zeitraum intubiert wurden,

8:27 die innere LuftröhreAnatomie kann auch ziemlich

8:28 schwer zu bestimmen

8:29 wo befindet sich der erste Trachealring bei der Kröte?

8:30 und den glatten subglottischen Raum.

8:31 Der Ultraschall gibt Ihnenein weiteres Hilfsmittel an die Hand

8:32 um sicherzugehen, dass Sieentsprechend der Röhre in den

8:33 Position verschieben.

8:34 Wir verwenden auch gerne einen Farbdoppler

8:35 der größten Überraschungen

8:36 die Sie haben können, wennSie irgendetwas tun

8:37 des perkutanen Verfahrens

8:38 oder überhaupt ein Verfahren istunerwartete Blutungen und,

8:39 und die Verwendung des Farbdopplersauf dem Ultraschallgerät hilft Ihnen

8:40 feststellen, ob Sie benötigen

8:41 überetwas, das das Feld überlagert, besorgt sein.

8:42 Aber es hilft Ihnen auch, Gefäße zu identifizieren

8:43 von denen Sie wissen, dass sie in der Gegend sein werden

8:44 um das Sicherheitsprofildes Verfahrens zu verbessern.

8:45 Es handelt sich hier also nur um eineUltraschalluntersuchung,

8:46 anbringen des Farbdopplersüber Trachealkanülen ein

8:47 und zweitens, um festzustellen, ob es Beweise für eine

8:48 von Gefäßen indiesem Bereich, den wir brauchen

8:49 um die man sich Sorgen machen muss.

8:50 Der andere, ziemlich coole Teil der Sache und

8:51 und es gibt tatsächlich einige Beweise

8:52 die Trachealkanüle per Ultraschall zu bestätigen

8:53 mit endotrachealer Intubation.

8:54 Das ist nicht der Zweck von, aber Sie können auf dieser Seite sehen

8:55 ultraschallbild desEndotrachealtubus an Ort und Stelle

8:56 im Tracheal-Lumen.

8:57 Auch hier gilt: Wenn die innere Anatomie

8:58 oder das Äußere abnormal sind,

8:59 der Ultraschall gibt Ihnen ein zusätzliches Stück

9:00 um Ihnen mitzuteilen, dass Sieweit genug nach hinten in den ET-Schlauch geschoben haben

9:01 weil Sie hier denET-Schlauch in der Luftröhre sehen können

9:02 und hilft Ihnen,andere Strukturen zu identifizieren, die

9:03 die für Sie möglicherweise problematisch sein könnten

9:04 aber stellen Sie auch sicher, dass Siewieder den richtigen Bereich anvisieren

9:05 für Ihre Kanülierung.

9:06 Dieser spezielle Patient hatteeine etwas schwierigere Anatomie,

9:07 die Luftröhre, der Krikusknorpel

9:08 und der erste Trachealringwaren etwas tiefer.

9:09 Wir waren eigentlich nicht in der Lage, Ultraschall zu machen

9:10 oder wirklich sehr weit nach unten zu tasten

9:11 mit dem Einhalten der Grenzen von

9:12 die Stelle, an der Sieden Einschnitt vornehmen wollen

9:13 in Längsrichtung oberhalb der Sternumkerbe.

9:14 Und der Patient hatte auchdeutlich verkalkt

9:15 OID-Knorpel, den Sie in dieser Ultraschalluntersuchung sehen können

9:16 und Trachealringe.

9:17 Die andere Überraschung hierwar der Standort von

9:18 wie weit das Schilddrüsengewebe nach unten ging

9:19 aber wir waren in der Lage zu antizipieren

9:20 und all das sehen

9:21 durch die Durchführung der Ultraschalluntersuchung im Vorfeld

9:22 und dies hat uns geholfen, ein externes

9:23 wo wir den Einschnitt vornehmen wollten

9:24 und dann unsere Blutsektion durchführen

9:25 und wir waren in der Lage,erfolgreich abzuschließen

9:26 perkutane Tracheostomie ohne Probleme.

9:27 Die Identifizierung desGefäßsystems ist eine große Sache

9:28 und es gibt bestimmte Gefäße, von denen man weiß, dass man sie sucht

9:29 und eines dieser Dingeist die Nominierungsarterie.

9:30 Diese Ultraschalluntersuchung,, liegt nicht über dem Feld

9:31 wo wir arbeiten würden.

9:32 Dies war eine bewusste Identifizierung

9:33 der benannten Arterie des Patienten.

9:34 Ein wenig nach unten schauen

9:35 unterhalb des Schlüsselbeinsin die Brusthöhle

9:36 mit dem Feld mit demStrahl des Ultraschalls.

9:37 Und so kann man deutlich sehen,dass sich etwas bewegt, wenn

9:38 sie werfen Farbdoppler darüber,

9:39 das sieht ziemlich verdächtig nach einer Arterie aus

9:40 und angesichts der Größe des Objekts beginnt man irgendwie

9:41 um zu wissen, womit Sie arbeiten.

9:42 Sie können aber auch denGewebedoppler darüber legen,

9:43 der Ihnen einenHinweis darauf geben kann, ob es sich um eine venöse

9:44 oder arteriell.

9:45 Hier wird erneut gescannt und aufnach prätrachealen Gefäßen gesucht

9:46 und die Identifizierung von Dingen

9:47 von denen wir wissen, dass sie in der Nachbarschaftsein sollten

9:48 und stellen sicher, dass sieweit außerhalb des Bereichs der

9:49 wo wir arbeiten werden.

9:50 Im Gegensatz zumvorherigen Bild handelt es sich um eine venöse

9:51 gefäß anstelle einer Arterie.

9:52 Und dann können wir weitermachen

9:53 und schauen Sie sich an, wie SieDoppler dafür nutzen können.

9:54 Und dies ist ein sehr klaresarterielles Dopplergewebe

9:55 doppler-Wellenform.

9:56 Sie erhalten diese wirklichHochgeschwindigkeits-Spikes hier

9:57 und so weiß man, dass man es mit einem

9:58 mit etwas Arteriellem wieim Gegensatz zu etwas Venösem

9:59 wo Sie dieseniedrigeren Geschwindigkeitsausschläge haben

10:00 und fast schon eine Konstante

10:01 oder ein gleichmäßiges Strömungsmuster zu erkennen.

10:02 Die Macht hier ist

10:03 dass, wenn Sieetwas auf dem Feld identifizieren

10:04 in dem Sie arbeiten werden, haben Sie die Möglichkeit

10:05 um damit festzustellen, obdies ein arterielles Gefäß ist

10:06 oder handelt es sich um ein venöses Gefäß,

10:07 was einige Dinge ändern wird.

10:08 Das könnte Ihren Ansatz ändern.

10:09 Wenn dies nicht der Fall istzur Seite der Mittellinie,

10:10 sie können beschließen, dass ichstattdessen einen vertikalen Einschnitt vornehme

10:11 eines horizontalen Einschnitts hier.

10:12 Man könnte meinen, dasszu viel Gefäße hat

10:13 oder eine Menge hochvaskuläresvaskuläres Schilddrüsengewebe,

10:14 sie können Ihre chirurgischenKollegen bitten, sich zu äußern

10:15 oder um den Patienten in den OP zu bringen

10:16 um dies unter kontrollierteren Bedingungen zu tun

10:17 oder als Ihr Komfortniveau

10:18 und Sie kennen einige der Fähigkeiten, die Sie im Laufe der Zeit erwerben.

10:19 Sie können dann Ihren Ansatz ändern

10:20 dass ich einenziemlich flachen Einschnitt machen werde

10:21 und eine sehr sanfteSezierung in Erwartung

10:22 diese Schiffe abzuschirmen

10:23 bevor ich mit dem Rest weitermache

10:24 des Tracheostomieverfahrens.

10:25 Die Fehlerbehebung beimTracheostomie-Verfahren, wissen Sie,

10:26 sie können verschiedene Dinge haben

10:27 die ziemlich häufig vorkommen.

10:28 Schwierigkeiten bei der Visualisierungentweder vom Ende der Bronchoskopie aus

10:29 weil die Anatomie abnormal ist

10:30 oder der ET-Schlauch ist seit langeman seinem Platz

10:31 oder zu versuchen, die Nadel zu sehen

10:32 oder sogar von außen die entsprechenden

10:33 anatomische Orientierungspunkte.

10:34 Ich denke, hier kann Ultraschallwirklich nützlich sein

10:35 denn wenn Sie denUltraschall mit dem Patienten verwendet haben

10:36 mit gestrecktem Hals

10:37 und Sie haben aufeine Markierung am Krikoidknorpel gemacht,

10:38 er dient als Indikator

10:39 für die Person, die den Luftröhrenschnitt durchführt

10:40 und die bronchoskopische NadelEinstich ähnlich wirklich

10:41 ich muss nur sicherstellen, dass

10:42 dass das Rohrweit genug zurückgezogen ist

10:43 um den Ringknorpel weithin sichtbar zu machen

10:44 und nicht mehr in der Lage zu sein

10:45 um das Einstechen der Nadelzu visualisieren, wenn es wirklich zu

10:46 in das Lumen der Luftröhre erfolgt

10:47 weil der Bronchoskopikermöglicherweise versehentlich den ET

10:48 röhre wieder einschieben

10:49 oder zu Beginn nicht weit genug ausherausgekommen ist

10:50 auch beim Einführen der Nadeln,Sie wollen sicherstellen, dass

10:51 dass der Winkel, den Sie versuchen

10:52 zur Kanülierung der Luftröhre geeignet ist.

10:53 Die Luftröhre taucht tiefer

10:54 wenn sie in die Brusthöhle vordringt,

10:55 die eher in einem Winkel vonals auf einer ebenen Fläche liegt

10:56 und Sie wollen einfach nur sicherstellen,dass Sie in

10:57 orthogonal oder im 90-Grad-Winkel zu, dass die vordere Trachealfläche

10:58 um zu verhindern, dass die Nadelvon der Luftröhre abrutscht.

10:59 Wenn es um Blutungen geht,, gibt es viele verschiedene Möglichkeiten

11:00 um das anzusprechen.

11:01 Sie können Vikralnähte verwenden

11:02 oder Einwegnähteist das, was wir vorzugsweise verwenden

11:03 zum Anbinden von Schiffen,

11:04 vor allem, wenn Sie sie aufbei der Ultraschalluntersuchung gesehen haben.

11:05 Sie können den Handkauterverwenden, der wirklich nur

11:06 verwendet für oberflächliche Haut

11:07 oder oberflächliches subkutanes Problem

11:08 da der Patient aufhundert Prozent FI O2

11:09 und Lidocain mit Epinephrin,

11:10 sie können immer ein wenigmehr Lido mit Epi verwenden, um die

11:11 der Hilfe diese Gefäßeabklemmen und die Blutung stillen.

11:12 Manchmal wird der Trachealtubus eingeführt

11:13 und alles sieht aus wiees läuft wirklich gut,

11:14 die Prozedur läuft großartig

11:15 und dann bemerken Sie, dassSie entweder ein Leck haben

11:16 oder hohe Drücke

11:17 oder keine Volumenzufuhr über das Beatmungsgerät

11:18 wenn Sie die Position des Patienten ändern

11:19 oder sofort nach dem Einsetzen des Schlauches.

11:20 Und das ist typischerweise derTrachealtubus sitzt in einem,

11:21 in einer schlechten Position,

11:22 manchmal liegt der Ballon nichtgut an der Trachea an

11:23 wände und manchmal das distale Ende

11:24 des Tracheostomiekanalskann an den

11:25 hintere Trachealwand.

11:26 Die Lösung für diese beiden Probleme lautet

11:27 eine Trachealkanüle anderer Größezu verwenden

11:28 wenn Sie das tun

11:29 weil das Stoma sofrisch ist, möchten Sie sicherstellen, dass

11:30 dass Sie den Draht verwenden

11:31 und den Versteifungsdrahtim Bausatz, um die

11:32 durch die vorhandene Trachealkanüle.

11:33 Nehmen Sie den alten Schlauch heraus,

11:34 verwenden Sie den entsprechend dimensionierten Lademeister

11:35 für Ihren neuen Tracheostomiekanal

11:36 und vergewissern Sie sich, dass esschön auf der kleinen Leiste sitzt

11:37 oder Noppe auf dem weißen Versteifungsstäbchen

11:38 und schieben Sie es wieder an seinen Platz.

11:39 Es gibt viele verschiedeneArten von Tracheostomiekanülen

11:40 die es da draußen gibt.

11:41 Die xts sind in der Regel länger

11:42 und so können sie dazu beitragen, eine Art

11:43 oder einige dieser Probleme beheben.

11:44 Und manchmal kann man aucheinfach einen größeren Durchmesser verwenden

11:45 endotrachealtubus nach dem Eingriff.

11:46 Sie können, wissen Sie,ein paar verschiedene Dinge haben

11:47 die auftreten.

11:48 Ein Luftaustritt kann auftreten, weilentweder der Ballon geplatzt ist

11:49 oder, und das ist typischerweiseein unmittelbares Problem

11:50 im verzögerten Sinne.

11:51 Manchmal entwickeln Patientenein kleines bisschen

11:52 der Trachealmalazie und, damit der Ballon nicht

11:53 gegen die Trachealwand.

11:54 Nun, wenn,

11:55 wenn Sie einen geplatzten Ballon habenin der unmittelbaren Postphase,

11:56 sie müssen nur ein neues, ein neues Rohr einsetzen

11:57 aber Sie müssennutzen, um den Datenaustausch zu ermöglichen, wenn die

11:58 das Stoma ist frisch.

11:59 Bei einer Luftröhrenmalazie müssen Siemanchmal nur vergrößern

12:00 oder ändern Sie die Positionierung von

12:01 wo der Ballonin der Luftröhre sitzt und blutet.

12:02 Auch hier isttypischerweise auf Art bezogen

12:03 der normalen Post-Prozedur-Sachen.

12:04 Wenn es sich um eine verzögerte Blutung handelt, die etwas mehr alsist, ist das

12:05 wo Sie sich füreine Luftröhrenfistel benennen lassen,

12:06 über die wir aufin ein paar Folien sprechen werden

12:07 und dann in eine Trachealkanüle verlegt.

12:08 Wenn die Stomata nicht ausgereift sind,führt Sie das wieder zurück

12:09 die Notwendigkeit, die Drahtbörse zu nutzen

12:10 oder zumindest dasvollständige Tracheostomie-Kit haben,

12:11 das Ihnen zur Verfügung stehende Verfahrenskit.

12:12 Wenn es sich um ein reifes Stoma handelt, verwenden Sieeinfach das Ladegerät

12:13 mit dem neuen Tracheostoma und

12:14 und sollterelativ einfach wieder einbauen können.

12:15 Die Nachsorge mussDruckverletzungen vorbeugen.

12:16 Es muss also eineBarriere zwischen dem Flansch

12:17 des Trachealkanals und der Haut des Patienten.

12:18 In der Regel verwenden wir Nahtmaterial, wenn wir unsere Bahnen setzen.

12:19 Nicht alle Institutionen tun dies,

12:20 aber wenn Sie Nahtmaterial verwenden, können Sie es entfernen

12:21 nach sieben bis 10 Tagen.

12:22 Stellen Sie sicher, dass die Trachalkrawatte

12:23 angemessen fest.

12:24 Wenn er zu locker sitzt, kann derLuftröhrenschnitt irgendwie anfangen

12:25 und wir habenPatienten gesehen, die sich aus dem Körper herausgelöst haben

12:26 frische Tücher wegen dermit Blutungen, wenn es in

12:27 in der Anfangsphase, Sie wissen schon,auf Ihre gemeinsamen Ursachen schauen

12:28 von Blutungen, also Antikoagulation,Thrombozytenaggregationshemmer,

12:29 wiederaufnahme oder Rückgang der Blutplättchen,Dinge wie diese und,

12:30 und zu korrigieren, und Sie könnenDinge wie Nahtmaterial verwenden

12:31 wieder oder Lidocain mit Epinephrin wieder

12:32 oder sogar Chirurgen, um zu helfen

12:33 mit diesen kleinen Blutungsproblemen.

12:34 Wenn es sich um eine verzögerte Blutung handelt

12:35 und das ist eine beträchtliche Menge an Blut,

12:36 dann müssen Sieüber eine Luftröhren-Nominierung nachdenken

12:37 fistel unter Verwendung des UlyManövers, bei dem man entweder eine Art

12:38 zu versuchen, den Trachealkanal nach vorne zu ziehen und

12:39 und Druck gegen diedas Schlüsselbein oder Brustbein ausüben

12:40 oder den Fingerin das Stoma stecken

12:41 und durch diese Vorwärtsbewegung

12:42 druck auf die Nominierungsarterie auszuüben

12:43 und einen sofortigen Anruf in der Chirurgie.

12:44 Das ist etwas, mit dem sichbefassen muss

12:45 und explodiert, erforscht in der oder.

12:46 Und dann werden Sie

12:47 den intermittierenden CHATrachealwechsel für die Hygiene zu nutzen

12:48 nachdem sich die Fistel ordnungsgemäß gebildet hat

12:49 und das Stoma ist ausgereift

12:50 und wir empfehlen in der Regel denersten Trachealwechsel vorzunehmen

12:51 nicht früher als 14 Tage.

12:52 Also weiter zu perkutanemUltraschall, Gastrostomie

12:53 oder die Platzierung von Mopsröhrchen,ist ein neuartiges Verfahren

12:54 für das Legen einer G-Sonde

12:55 und die Methode ist eigentlich ganz nett

12:56 weil es vielevorteilhafte Punkte hat.

12:57 Da es also etwas weniger Mainstream ist,

12:58 Ich werde zuerst ein wenigdarüber sprechen, was es ist.

12:59 Dabei wird eine spezielleorale Magensonde verwendet

13:00 der einen Ballon hat, dermit Flüssigkeit aufgeblasen werden kann

13:01 und einem Magnetkern.

13:02 Mit Hilfe eines externen Magnetenkönnen Sie eine Verbindung herstellen

13:03 zwischen dem Innenmagneten des Ballons OG

13:04 und dem externen Magneten.

13:05 Wenn Sie den Ballon mit der Flüssigkeitfüllen, haben Sie jetzt ein Ziel

13:06 die Sie aufultraschall finden können, die Kanülierung, die

13:07 mit einer Nadel und dem Einfädelneines Führungsdrahtes durch

13:08 die in diesem Ballon eingefangen werden können.

13:09 Durch das Entfernen der oralen Magensondehaben Sie nun eine Spur

13:10 vom Mund zum äußeren Magen

13:11 und das ermöglicht es Ihnen,einen typischen Push

13:12 schlauch-Gastrostomie-Sonde.

13:13 Also immer, wenn etwas Neues auftaucht,

13:14 sollte die erste Frage lauten: Ist es sicher?

13:15 Und es gab tatsächlich eine Studieim Jahr 2021 von Cook etal

13:16 die Mops undradiologisch untersuchten, G-Röhrchen gelegt

13:17 und stellte fest, dass beide Verfahreneine ziemlich hohe

13:18 erfolgsquote von fast 96 % mitähnlichen Komplikationsraten.

13:19 Und dann noch ein Blick auf das Sicherheitsprofil

13:20 durch Auswertung der Daten der STA-Sicherheitsstudie von

13:21 verschiedene unterschiedliche G zweiPlatzierungsansätze

13:22 und ärztlichen Fachrichtungen auchweist auf eine ähnliche Sicherheit hin

13:23 profil zwischen einem Mops

13:24 und einen Pflock, eine chirurgische G-Sonde

13:25 und eine radiologisch angelegte G-Sonde.

13:26 Und das ist es, was der spezialisierte mündliche

13:27 magenballon aussieht.

13:28 Wie Sie sehen können, gibt es einenAnschluss, an dem Sie ein Stilett haben,

13:29 ein Versteifungsstäbchen, das untereingesetzt werden kann, erleichtert die Platzierung.

13:30 Es gibt noch einen weiteren Anschluss, den Sie verwenden können, um

13:31 den Ballon mit Flüssigkeit aufblasen

13:32 und sobald dast entfernt istkann dieser Anschluss dann verwendet werden, um

13:33 den Magen mit Luft aufblähen.

13:34 Also Indikationen wieein Pflock, jeder, jeder Patient

13:35 die einen Pflock bekommen können, können einen Mops bekommen.

13:36 Auch die Kontraindikationen sind sehr ähnlich.

13:37 Sie wissen schon, alles, was Sie sagen würden,

13:38 Ich werde bei diesem Patienten keine PEG-Sondelegen, da er sehr schwer ist

13:39 aszites oder nicht korrigierbare Koagulopathie

13:40 oder aktive Infektionen wiePeritonitis werden

13:41 sie davon abhalten, einen Mops zu machen.

13:42 Auch hier gilt, dass die Unfähigkeit

13:43 um die orale Magensonde sicher einzuführen

13:44 und vor allem einen Herzschrittmacher

13:45 oder andere implantierbare magnetischeGeräte sind kontraindiziert

13:46 wegen der Interferenzen, die der Magnet verursachen kann.

13:47 Wenn Sie über die Auswahl der Patientensprechen, dann ist der Mops derzeit

13:48 ist nur für erwachsenePatienten zugelassen, die älter als ein Jahr sind

13:49 von 18 Jahren und Patienten, diebenötigen, um Zugang zu

13:50 für mindestens vier Wochen unddas ist wirklich für NEG-Röhre.

13:51 Und der Grund dafür ist

13:52 weil sie entfernt werden kann

13:53 wie jede andere mündliche

13:54 oder wie jede andere Magensonde

13:55 kann jede andere Ernährungssonde.

13:56 Diese müssen jedoch sechs bis acht Wochen vor dem Start des Programms aufinstalliert sein

13:57 zu entfernen, umzu ermöglichen, die Spur zu reifen, so

13:58 dass, sobald Sie diedie Gastrostomiesonde herausnehmen,

13:59 dass der Mageninhalt nichtin den Peritonealraum überläuft.

14:00 Dies kann eine Peritonitis-Infektion verursachen

14:01 und das wollen Sie nicht.

14:02 Und und für jede Magensonde

14:03 die Sie bei einemPatienten platzieren, müssen Sie sie

14:04 sie sollten sechs bis acht Wochen einplanen:.

14:05 Wenn es sich also um jemanden handelt,von dem Sie glauben, dass er nur eine

14:06 temporäre Achse, verwenden Sie einenasogastrale oder orale Magensonde.

14:07 Wir haben bereits darüber gesprochen, Siewissen, dies bei Patienten zu vermeiden

14:08 mit anderen Geräten

14:09 mit dem der MagnetStörungen verursachen könnte.

14:10 Und das sind HerzschrittmacherStimulatoren für die Wirbelsäule sind die beiden wichtigsten

14:11 dass Sie sich Sorgen machen über

14:12 aus anatomischen Gründen, wissen Sie,

14:13 idealerweise möchten Sie eine,

14:14 eine Tiefe von der vorderenWand des Magens

14:15 auf der Außenhaut vonweniger als 4,5 Zentimeter,

14:16 wie gesagt, wenn IhrKomfortniveau steigt,

14:17 wenn Sie den Ballon sehen können

14:18 und Sie können die gesamte Streckeauf Ultraschall sehen

14:19 und Sie können IhreNadelspitze die ganze Zeit sehen

14:20 während Sie in die Tiefen der Erde vordringen

14:21 die sind, sind erreichbar.

14:22 Sie müssen aufPatienten mit Hepatomegalie achten

14:23 oder Leberverschiebung

14:24 weil es das Antrum verschieben wird

14:25 des Magens von dererwarteten Stelle.

14:26 Dankenswerterweise wird Dr. Cohen über

14:27 über UltraschallUntersuchung auf diese Dinge

14:28 und das kann Ihnen helfenzu bestimmen, wo Sie

14:29 zielkanüle zu sein, IhreKanülierungsstelle äußerlich

14:30 und der Ultraschallwird Ihnen helfen, diese zu identifizieren

14:31 dinge, bevor Sie sie tun.

14:32 Ihre Einstiegsseite solltemindestens einen Finger breit sein

14:33 unterhalb des Rippenbogens.

14:34 Der Patient befindet sich in derumgekehrten T-Trendelenberg-Lage

14:35 und eine entsprechende Insufflationierung des Magenskann helfen, die

14:36 das, weil esall diese Inhalte nach unten drücken wird.

14:37 Und dann können Sie auch suchen nach

14:38 und sollte sich einer vaskulärenBewertung bewusst sein, wenn es eine

14:39 erhebliche Menge anakzessorischen Gefäßen

14:40 oder abnorme Gefäßeim Magen, die

14:41 bauchdecke, die vielleicht nichtjemand ist, den Sie, Sie wollen

14:42 zu, um einen Mops zu machen.

14:43 Und dann müssen Sie wissen,auf welche Schiffe Sie achten müssen

14:44 denn wie bei den gastroepichlorischen Gefäßen

14:45 auf der größeren Krümmung des Magens

14:46 und der Arteria epigastrica superiorin der Bauchdecke.

14:47 Welche Art von Ausrüstung brauchen Sie also?

14:48 Dies ist ein großer Teil der Vorteile, die

14:49 dieses Verfahrens ein.

14:50 Sie brauchen keine speziellen GI-Türme

14:51 oder Wagen oder Endoskope.

14:52 Sie benötigen das Puma G-Kit,, jegliche Drucktechnik, G-Schlauch,

14:53 der externe Magnet, einUltraschall vorzugsweise

14:54 mit einer curva-Linearsonde,

14:55 aber eine Phased-Array-Sonde würde funktionieren.

14:56 Auch sterile Abdeckungen undHandtücher, Kittel und Handschuhe

14:57 und möglicherweise ein Gauge-Meter.

14:58 Für die Einrichtung benötigen Siezwei Personen, mindestens eine Person

14:59 wer den Ballon bedienen kann

15:00 durch Aufblasen und Ablassen der Luft.

15:01 Die Verfahrensliste wird unterauf der linken Seite des Patienten angezeigt

15:02 das Ultraschallgerät befindet sich gegenüberauf der rechten Seite des Patienten

15:03 patient in umgekehrtem Trendelenberg

15:04 und seien Sie großzügig bei der Drapierung des Körpers.

15:05 Sie brauchen Platz zum Ausruhender Magnet auf dem Bett,

15:06 nicht auf Ihrer Prozedurentabelleoder Sie werden sie nie los.

15:07 Es ist magnetisch. Und dannmit einem generischen Verfahrenskit

15:08 mit Basisinstrumentenund Mull und Nadeln

15:09 und Handtücher können hilfreich sein.

15:10 Dies ist ein schönes Beispiel für, wie man das Feld einrichtet.

15:11 Sie können auf dem Tischsehen, dass Sie den Draht dort haben

15:12 die diese schöne Wendelspitze hat.

15:13 Das ist zu helfen, es zu fangen innerhalbdass spezialisierte Ballon

15:14 OG alle Vorhänge

15:15 und wie der Raum eingerichtet ist

15:16 mit dem Ultraschallgerät auf der rechten Seite desPatienten,

15:17 der Verfahrensmechaniker befindet sich aufauf der linken Seite des Patienten.

15:18 Ultraschall über denKörpermagneten auf dem Bett,

15:19 nur ein schönes Beispiel für die Einrichtung eines Feldes.

15:20 Also für verfahrenstechnische Sets Schritte,

15:21 sie wollen den Raumso einrichten, wie wir es besprochen haben,

15:22 vergewissern Sie sich, dass Sie Ihre äußeren Markierungen gemacht haben.

15:23 Und dann, während die Verfahrenslistegeöffnet wird, wird die

15:24 ausrüstung, wer auch immer der Assistent ist

15:25 der den Ballon bedienen wird, sollte

15:26 den Ballon zu zünden.

15:27 Sie werden also beideim Tandem arbeiten, damit Sie

15:28 effizient bewegen.

15:29 Und die Assistentin kann auchdie orale Magensonde einführen.

15:30 Während sie das tun, sollten sie jedochzur Kenntnis nehmen

15:31 wenn sie aufeine Bewegung der äußeren Bauchdecke sehen.

15:32 Das ist der so genannte Babykick.

15:33 Und das ist die orale Magensonde, die gegen den

15:34 vorderwand des Magens.

15:35 Das ist ein guter Anhaltspunkt dafür, woSie die Kanüle anbringen sollten.

15:36 Die Flüssigkeit, mit der Sie den Ballon füllen OG

15:37 mit einer Mischungaus sterilem Wasser

15:38 und einer blauen Lebensmittelfarbe.

15:39 Und Sie sollten darauf achten, dass es nicht zu dunkel ist ().

15:40 Sollte ein helles bis mittleres Blau sein

15:41 und zwar so, dass sieleicht identifiziert werden kann

15:42 als etwas anderes als eine Körperflüssigkeit.

15:43 Sie müssen also denBallon vorbereiten, um alle

15:44 der Luft aus diesem System, so dass

15:45 dass es keine Auswirkungen auf den Ultraschall hat.

15:46 Dazu füllen Sie eine Spritzemit 35 Millilitern

15:47 diese blaue Flüssigkeit, werden Siealles in die

15:48 davon in den Ballon og.

15:49 Und dann halten Sie die Spritzeaufrecht

15:50 um sie zusammen mit der Luft, die sich in der Luft befunden hat, zu entfernen

15:51 dieses System, bis Sieeine Art Vakuumeffekt spüren.

15:52 Und dann ist der Ballongrundiert und startklar.

15:53 Sie säubern und drapierenmit Hilfe Ihrer externen Markierungen

15:54 als Leitfaden und wieder,

15:55 vorbereitung eines großen sterilenFeldes für den Fall, dass Sie

15:56 um den BallonOG mit dem externen Magneten zu suchen.

15:57 Und sobald Sie alleseingerichtet haben, werden Sie

15:58 eine zweite Persondie Verfahrensliste, den Magneten, aushändigen zu lassen,

15:59 die Ultraschallsonde,

16:00 und in der Regel haben wir sie auchhelfen, öffnen Sie die speziellen Draht

16:01 der für das Verfahren kommt.

16:02 Um das Verfahren zu starten,müssen Sie sicherstellen, dass

16:03 dass der Luftballon entleert ist und

16:04 nach dem Vorfüllen des Ballons,

16:05 er sollte sich in der entleerten Position befinden

16:06 das wird demmag externen Magneten helfen, sich zu fangen

16:07 zum internen Magneten im Ballon og.

16:08 Und Sie wollen einfachden externen Magneten zuerst platzieren.

16:09 Überarbeitung der Standorte

16:10 die Sie auf IhremUltraschallbild vor dem Eingriff identifiziert haben,

16:11 oder wenn Sie ein Baby treten sehen,

16:12 sie sollten ein leichtes Aufstoßen spüren

16:13 zwischen dem äußeren Magneten

16:14 und der interne Magnet im Ballon og.

16:15 Das heißt, wenn Sie versuchen,den Magneten vom Körper zu ziehen,

16:16 fühlt es sich an, als würde es irgendwie stecken bleiben.

16:17 Und dann wollen Sie den Ultraschall steuern

16:18 strahl unter dem Magneten.

16:19 Der Ballon wird aufan der Unterseite des Magneten befestigt.

16:20 Wenn Sie also das Ultraschallgerätgerade nach unten richten,

16:21 wird es sie nicht finden.

16:22 Man muss unter den Magneten schauen

16:23 mit Ihrem Ultraschallstrahl,fragen Sie die Ballonperson

16:24 zum Aufblasen des Ballons

16:25 und Sie sollten es in Ihrem

16:26 sichtfeld des Ultraschalls.

16:27 Sie können dann die Luft vollständig ablassen

16:28 zur Bewertung der Gewebespurzwischen diesem Bereich

16:29 und stellen Sie sicher, dass nichts in

16:30 zwischen der Außenwelt und dem Ballon.

16:31 Schütteln Sie dann die Flüssigkeiterneut, um zu bestätigen, dass

16:32 das ist nicht derBallon, den Sie sehen

16:33 Unter der Live-Ultraschallführungden Überblick behalten

16:34 der Nadelspitze während der gesamten Zeit

16:35 des Ultraschalls kanülieren den Ballon

16:36 und saugen Sie die blaue Flüssigkeit abFühren Sie den Führungsdraht durch

16:37 die Nadel, bis sie eine weiße Tiefe hat

16:38 indikator auf der Linie.

16:39 Sobald das nicht mehr von außen sichtbar ist

16:40 des Zuführungsgeräts, wissen Sie

16:41 dass der Drahttief genug oder weit genug vorgeschoben wurde,

16:42 und Sie werden auch einen Rückgangdes Widerstands spüren, wenn Sie

16:43 das Einfädeln des Führungsdrahtes.

16:44 Sobald der Führungsdraht platziert ist,ist es sehr wichtig, die

16:45 eine bestimmte Reihenfolge der Schritte.

16:46 Entfernen Sie zunächst die Nadel,und lassen Sie dann die Luft aus dem Ballon ab,

16:47 und entfernen Sie schließlich den Magneten.

16:48 Dadurch wird der Drahtim Inneren des Ballons aufgefangen og.

16:49 Ab diesem Zeitpunkt sollte das Verfahren unterdurchgeführt werden

16:50 von nur einem Betreiber

16:51 und das ist, damit sieein gutes Gefühl dafür haben können, ob es

16:52 spannung auf dem Draht oder nicht.

16:53 Und Sie gehen einfach, um den Draht zu überfüttern

16:54 durch die Spur, diedu in den Magen gelegt hast

16:55 und ziehen Sie den BallonOG langsam aus dem Mund des Patienten zurück.

16:56 Und so machen wir eine Fütterung, Fütterung,ziehen Fütterung, Fütterung ziehen Methode

16:57 sobald der Ballon OG vollständigaus dem Mund des Patienten entfernt ist.

16:58 Der Führungsdraht sollte nuneine Spur vom Mund aus bilden

16:59 zum äußeren Bauchraum.

17:00 Sie schneiden das Suchkabelan der vorgesehenen Stelle durch

17:01 damit es nicht ausfranst,

17:02 und schieben dann den Gastrostomieschlauchüber den Draht, ziehen ihn

17:03 durch das Abdomen und sichernden Schlauch an der entsprechenden

17:04 tiefenmarkierung, die Sie unterauf dem Gerät vermerken sollten

17:05 ultraschall, wenn du deine Prüfung machst.

17:06 Und nun möchte ichan Dr. Cohen übergeben, der über die

17:07 mit Ihnen über die Ultraschalluntersuchung sprechen.

17:08 - Alles klar, großartig, danke.

17:09 Also, wie wir Ihnen gleich zeigen werden,

17:10 sie verwenden den Ultraschalllive während des Verfahrens

17:11 für Ihre Nadelkanülierung.

17:12 Sie können jedoch bestimmteUltraschalluntersuchungen vor dem Verfahren durchführen

17:13 techniken, um, Sie wissen schon,nach Gefäßwänden und oder zu suchen,

17:14 oder um auch in der Bauchdecke nach Gefäßen zu suchen

17:15 wie bei anderen anatomischen Orientierungspunkten.

17:16 Wir empfehlen also Folgendes zu tun

17:17 vor der Insufflationden Magen mit Luft füllen

17:18 denn die Luft wird,, Sie wissen schon, Ihre,

17:19 ihre Ultraschallaufnahme.

17:20 Und, aber

17:21 durch die Kurve lineareUltraschallsonde und,

17:22 und die Verwendung in der Sagittalebene,

17:23 können Sie dasAntrum des Magens tatsächlich identifizieren,

17:24 die Ihnen helfen,herauszufinden, was ungefähr

17:25 wo man die Spitze des

17:26 oder Magenballon zu gehen, wennSie sind tatsächlich tun die,

17:27 es sollte also Ihre,Ihre Zeit während des Verfahrens verkürzen

17:28 sie wissen schon, die Suche danach.

17:29 Außerdem können Sie mit Hilfe vonherausfinden, wo die Grenzen liegen

17:30 der Leber und,

17:31 und andere anatomischeOrientierungspunkte, die Sie versuchen

17:32 die während des Verfahrens zu vermeiden sind.

17:33 Die Art und Weise, wie Sie das tun,als, wie ich schon sagte,

17:34 sie beginnen in der Mittellinie,nehmen Sie eine Kurve linearen Ultraschalls

17:35 und, und verwenden Sie es gerichtetin Richtung des Kopfes suchen

17:36 in der Sagittalebene.

17:37 Und ein guter Orientierungspunktist die Leber

17:38 und dann auf die Website des Patientenlinks von der Leber,

17:39 sollten Sie in der Lage sein,die, das Antrum und,

17:40 und etwa

17:41 an der Stelle, an der Sie die Einfügemarkeerwarten.

17:42 Und dann kreuzen SieReferenzen an, um sicherzugehen, dass das stimmt,

17:43 dass sie tief genug außerhalbder Brusthöhle liegt

17:44 und nicht, nicht in der Nähe von Rippenoder so etwas.

17:45 Für diesen Teil der Ultraschalluntersuchungbeginnen wir mit

17:46 mit mehr Tiefe in der Regel im Bereich10 bis 15 Zentimeter so

17:47 dass man alle, alleumliegenden Strukturen sehen kann.

17:48 Aber während des Verfahrenswird in der Regel die Tiefe verringert

17:49 weil unsere, wie Dr. Lopez erwähnte, die

17:50 einstichstelle, in der Regeldie Vorderwand des

17:51 wo Sieeinfügen sollten, wissen Sie,

17:52 in der Regel nicht viel mehr alsvier oder fünf Zentimetern.

17:53 Sie sollten also in der Lage sein,innerhalb eines, eines flacheren

17:54 bereich bei der Ultraschalluntersuchung.

17:55 Und nun zur Verwendung vonUltraschall, wenn Sie

17:56 die eigentliche Durchführung des Verfahrens.

17:57 Eines der ersten Dinge, die Sie wollen, ist also

17:58 den Ballonan einer geeigneten Stelle zu identifizieren

17:59 und Sie sollten unternachschauen, um sicherzustellen, dass es keine

18:00 strukturen, die Sie nicht wollen

18:01 in Ihrer Nadelspur im Weg zu haben.

18:02 Hier können Sie ein Bild sehen

18:03 von praktisch allemvon der Haut bis zum Ballon.

18:04 Und hier können Sie sehen, dass derBallon jetzt aufgeblasen wird

18:05 und dies ist eine sehr schöne Aussicht

18:06 dass dort vorher nichts war.

18:07 Und dann taucht plötzlich derBallon auf

18:08 wenn Sie dieKochsalzlösung in den Ballon einfüllen

18:09 und Sie können sehen, wie die schönen Blasenaufgewirbelt werden, während es passiert.

18:10 Also das,

18:11 und das Schöne ist, dasszeitlich abgestimmt ist, Sie wissen schon,

18:12 sie erteilen die Anweisungen

18:13 zu der Person, diedie Spritze mit der Kochsalzlösung hält

18:14 und Sie können vorübergehendsehen, mit dem dies korreliert,

18:15 während sie die Kochsalzlösung einträufeln,

18:16 kommt der Ballon in Sicht.

18:17 Nachdem Sie nun herausgefunden haben, dasssich der Ballon an einem Ort befindet

18:18 das ist der Ort, an dem Sieerwarten, Sie sind bereit

18:19 um mit dem eigentlichen Durchbohrungsschrittdes Verfahrens zu beginnen.

18:20 Und Sie können dies unterin jeder beliebigen Ausrichtung tun

18:21 mit dem Sie sich wohlfühlen.

18:22 Sie können einen Ansatz mit kurzen Achsen verwenden,

18:23 ein longitudinaler Ansatz in der Ebene,

18:24 oder Sie, Sie können sich je nachverschiedenen Situationen ändern

18:25 mit Patienten und Anatomieund so weiter.

18:26 Auf der linken Seite des Bildschirms sehen Sie also

18:27 der Ansatz der kurzen Achse,ähnlich wie

18:28 wie wir einen zentralen Zugang legen würden

18:29 wo die Nadel jetztperfekt in der Mitte visualisiert wird

18:30 des Ballons, wo, du weißt schon,

18:31 es gab im Grunde eine sichereKanülierung der Haut zum Ballon,

18:32 nichts im Weg mitdie Nadel geht nicht weiter

18:33 weiter als der Ballon.

18:34 Und auf der rechten Seite desBildschirms ist ein einfacher Ansatz

18:35 wo man tatsächlichdie gesamte Länge sehen kann

18:36 der Nadel auf ihrem Wegin den Ballon, während sie eindringt.

18:37 Also, wir haben uns daran gewöhnt

18:38 mit beiden Ansätzen und,

18:39 und wir modifizierenauf der Grundlage der Anatomie des Patienten und,

18:40 und verschiedene andere Faktoren.

18:41 Wie bei jedem Verfahren kann alsoalles perfekt ablaufen

18:42 ohne Probleme oder es gibt Dinge

18:43 die auf demWeg auftauchen können, wenn es wichtig ist

18:44 sich der Möglichkeiten bewusst zu sein

18:45 und wissen, wie man Fehler behebt.

18:46 Zumindest für uns ist eineder häufigsten Dinge

18:47 die wir gefunden haben, ist, dassnur schwer vorankommt,

18:48 der eigentliche oder Magenballon.

18:49 Und das kann aufan jeder Stelle des Weges geschehen,

18:50 aber wir finden, dassam häufigsten ein Problem ist

18:51 wenn Sie sich dem

18:52 gastroösophagealen Übergang, manchmal auch dort,

18:53 es einen gewissen Widerstand gibt, wonicht so leicht vorankommen kann

18:54 wie Sie es gerne hätten, auch wenn Sie wissen

18:55 dass Sie tief in der Speiseröhre sind.

18:56 Es gibt also einige Möglichkeiten der Fehlerbehebung

18:57 techniken, die Sie dafür verwenden können.

18:58 Manchmal ziehen wir den Stylet heraus

18:59 um ein paar Zentimeter

19:00 und dann den externen Magneten verwenden

19:01 um zu sehen, ob wir ein gutes Gefühl bei der Aufnahme haben.

19:02 Und dann, wenn wir zusammenmachen, werden wir sozusagen die,

19:03 den externen Magneten auf, der den Ballon zu

19:04 wohin wir sie haben wollen.

19:05 Manchmal, auch wenn Siedas Gefühl haben, im Recht zu sein

19:06 punkt, es ist einfach sehr schwierig, sich den Ballon vorzustellen.

19:07 Also noch einmal, Sie wollenfühlen, um, um zu fühlen

19:08 dass die taktile Rückmeldung der Koaption

19:09 mit dem externen Magneten.

19:10 Und wenn Sie wirklichsind und große Schwierigkeiten haben,

19:11 sie können ein Gause-Meterverwenden, das im Wesentlichen identifiziert,

19:12 die Intensitätdes Magnetfeldes

19:13 und wir beginnen normalerweise mit, wo wir erwarten, dass der Ballon

19:14 zu sein, und arbeiten uns dann übernach oben, um herauszufinden, ob es sie gibt,

19:15 wenn der Magnet im Grunde nur weiter oben ist

19:16 als man es erwarten würde.

19:17 Und manchmal sehen wir diesin Fällen, in denen der Patient

19:18 ein gewisser Grad an Hiatushernie

19:19 oder etwas Ähnliches, wobei der Teil

19:20 des Magens nicht ganz außen ist

19:21 der Thoraxhöhle.

19:22 Während Sie alsodiese Prüfung machen, ist es wichtig

19:23 um sicherzustellen, dass derexterne Magnet, den Sie verwenden

19:24 für das Verfahren ist nichtin der Nähe von Ihrem Gauge Meter, weil

19:25 sonst könnte es Sie verwirren

19:26 und Sie werden einen sehr hohen Wert erhalten

19:27 und es ist eigentlich nichtaus dem internen Ballon.

19:28 Andere Dinge, die Sie tun können, wenn Sieden Ballon nicht visualisieren können

19:29 abgesehen von, Sie wissen schon,den Tipps zur Fehlerbehebung

19:30 für den richtigen Standort ist, können Siemehr Luft einblasen.

19:31 Einer der Vorteile von, dieser oralen Magensonde, ist

19:32 dass es eine Öffnung gibt, durch die Siezusätzliche Luft einblasen können

19:33 während des Verfahrens

19:34 und manchmal muss man einfachwirklich, Sie wissen schon,

19:35 bewegen Sie den Magnetenherum, ändern Sie Ihren Winkel,

19:36 ändern Sie Ihren Ansatz, und, und,

19:37 und einfach sehr bequem sein

19:38 mit den verschiedenen Ultraschalltechnikenzu manövrieren,

19:39 um zu finden, was Sie suchen.

19:40 Und wenn Sie keinefreie Sicht auf den Ballon haben,

19:41 nicht gleich behaupten, dass es sich um eine

19:42 der wahrscheinlich wichtigeren Dinge, die wir,

19:43 das am Ende übersagen wird, ist dieses Verfahren heute,

19:44 wenn duden Ballon nicht finden kannst,

19:45 auch wenn Sie alle diese Schrittedurchlaufen haben, so lange

19:46 da Sie die Nadel noch nicht eingeführt haben,

19:47 sehr unwahrscheinlich, dass sie Schaden anrichten.

19:48 Was Sie also nicht tun sollten, ist zu denken

19:49 dass Sie sich den Ballonansehen, stellt sich heraus, dass es sich nicht um einen

19:50 und etwaszu durchbohren, das Sie zu vermeiden versuchen.

19:51 Das Wichtigste ist also, dass Sieeine gute Ultraschallaufnahme haben,

19:52 sie sich sicher sind, dassdas, was Sie sich ansehen, ein

19:53 definitiv der Ballon.

19:54 Und, und dann unter UltraschallFührung kanüliert,

19:55 wenn Sie nicht über denguten Ultraschallblick verfügen,

19:56 dann sollten Sie die Nadel nichtvorschieben.

19:57 So mit Mops, so, so einige Dinge

19:58 die nach dem Eingriff zu bedenken sind.

19:59 Und, und, und das gilt auch für den Pflock,

20:00 aber ein Pneumoperitoneum kann vorkommen

20:01 da Sieden Magen mit einer ziemlichen Menge insufflieren

20:02 luft, um das Verfahren durchzuführen.

20:03 Und in diesem Fall haben wirnicht den Vorteil

20:04 der Verwendung von CO2, das schneller resorbiert wird.

20:05 Die Luft im Raum, die wir verwenden, kann sich also

20:06 länger herum und kann aufgrund von

20:07 auf den durch das Verfahren erhöhten DruckGradienten zurückzuführen.

20:08 Es ist also wichtig, sich dessen bewusst zu sein

20:09 und klinisch zu korrelieren

20:10 denn wenn Sie aufeinen Fehler erkennen, dann

20:11 als Zufallsbefundbei einer Röntgenaufnahme der Brust

20:12 zum Beispielklinisch nicht signifikant sein,

20:13 aber wenn es, wenn der Patientsich klinisch verschlechtert

20:14 und es besteht die Gefahr einer Perforation, dann

20:15 das wäre eine andereGeschichte, bei der man

20:16 die Chirurgen sofort einzuschalten.

20:17 Der Kontext ist also wichtig für dieses Thema

20:18 und was wirdanach routinemäßig tun, ist

20:19 anschluss des neu platzierten G-Schlauches an

20:20 entweder geringe intermittierende Absaugung

20:21 oder lassen Sie es einfach offen,, um die Schwerkraft zu entlüften

20:22 zu helfen, tief komprimieren einige

20:23 der Luft, die eingeblasen wurde.

20:24 Wie bei jedem Verfahren sind auch hier Blutungen möglich.

20:25 Meistens handelt es sichnur um eine Blutung an der

20:26 die Einführungsstelle.

20:27 Es kann auch vorkommen, dass sich der Schlauch verschiebt.

20:28 Vor allem bei einigen der Patienten, die

20:29 dass Sie diese Geräte schließlich ineinbauen,

20:30 wenn sie im Delirium sind oder sich aufregen

20:31 oder ihre Gliedmaßen zu bewegen,

20:32 können sie ihn versehentlich abnehmen.

20:33 Wenn das also passiert

20:34 bevor der Trakt ausgereift ist,wie Dr. Lopez erwähnte,

20:35 der Mageninhalt kann,

20:36 in den Peritonealraum überschwappen kann

20:37 und eine Bauchfellentzündung hervorrufen,was, Sie wissen schon,

20:38 offensichtlich eine unerwünschte Situation.

20:39 Es ist also wichtig,sicherzustellen, dass, wenn es, Sie wissen schon,

20:40 risiko der Verlagerung des Patienten,, dass Sie ihre haben,

20:41 ihre Arme richtig positionieren, so dass

20:42 dass es auch nicht leicht zugänglich ist.

20:43 Außerdem ist es wichtig,die Nackenrolle richtig zu befestigen

20:44 um sicherzustellen, dass es nicht zu eng ist

20:45 aber auch nicht zu locker, so dass die,

20:46 die, das Rohr richtig positioniert ist.

20:47 Wenn es zu eng ist, kannein Dekubitus entstehen,

20:48 und zu Druckverletzungen und Geschwüren führen.

20:49 Wenn er zu locker ist, können Sie ihn nicht formen,

20:50 die Fisteln richtig verlaufen und,

20:51 und kann auch anderenachgelagerte Probleme haben.

20:52 Wenn dies also stromabwärts geschehen würde

20:53 nach, Sie wissen schon, sechs Wochen und mehr,

20:54 dann sollte theoretisch derTrack ausgereift sein

20:55 und es ist weniger eine große Sache.

20:56 Aber vor allem in den ersten paar Wochen

20:57 nach dem Eingriff sollten Sieunbedingt darauf achten, dass

20:58 dass es richtig gesichert ist.

20:59 Und jetzt gehen wir zum kombinierten Verfahrenüber, wie wir wollen

21:00 t Mops zu nennen.

21:01 Und wissen Sie, intuitivmacht es Sinn

21:02 dass diese kombiniert werden, richtig?

21:03 Viele Patienten, die eineTracheostomiekanüle benötigen, werden auch

21:04 für die Anlage einer G-Sonde in Betracht zu ziehen.

21:05 Und wenn Sie sie in einemVerfahren zur Sedierung durchführen können

21:06 durch denselben Arzt, ohne dass es einer

21:07 die Anästhesie dort einzusetzen,

21:08 das hat potenzielle Vorteile.

21:09 Dann müssen Sie natürlich beweisen

21:10 auch wenn es intuitiv Sinn macht.

21:11 Es gibt also einige Studien, die sich mit

21:12 ergebnisse bei Patienten auf der Intensivstation, die entweder gleichzeitig mit

21:13 oder sequentielle Versionendieser Verfahren.

21:14 Was die Durchführbarkeit anbelangt,, so ist das Sicherheitsprofil,

21:15 ist ähnlich wie die einzelnen Verfahren

21:16 und es scheint die Möglichkeit zu geben

21:17 verkürzung der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation

21:18 durch diese kombinierten Maßnahmen

21:19 weil es die Koordinierung eliminiert,Sie wissen schon

21:20 von zwei verschiedenen Verfahren,Transport in den Operationssaal,

21:21 diese Art von Dingen, wiesowie die Erholungszeit in

21:22 zwischen den Verfahren oderauch nur die Koordinierung

21:23 mit verschiedenen Dienstleistungen.

21:24 Und das Ergebnis dieserist tatsächlich potenziell

21:25 für niedrigere Krankenhauskosten pro PatientDurch die Kombination dieser beiden

21:26 verfahren in den letzten Jahren,

21:27 es gibt weitereStudien, die sich mit diesem Thema befassen

21:28 mit verschiedenen Formen der Sucheentweder bei der Aufenthaltsdauer Kosten

21:29 oder eine Kombination aus beidem.

21:30 Und ziemlich durchgängiggibt es die Fähigkeit

21:31 die Dauer des Krankenhausaufenthaltsin der Größenordnung von Tagen zu verringern

21:32 und Kosten pro Patient in Höhe vonZehntausenden pro Patient.

21:33 Und dann wird Dr. Lopezüber ein paar weitere

21:34 der kombinierten Vorteile von

21:35 diese Verfahren gemeinsam durchzuführen. Danke

21:36 - Sie.

21:37 Ja, also ich denke, dassin der gesamten Literatur und,

21:38 und anstatt jede einzelne dieser Studien durchzugehen,

21:39 wie Dr. Cohen erwähnte,konsequente Reduzierung der Länge

21:40 auswirkungen auf den Aufenthalt oder die Aufenthaltsdauer.

21:41 In einigen Zentren wird diesmehr als in anderen zu sehen sein

21:42 davon ab, wie schnell oder wie stabil IhreZusatzdienste wie GI

21:43 und IRR, aber es hat wirklicheinen Einfluss auf diese.

21:44 Und damit einher gehteine Kostenbelastung, nicht nur

21:45 wegen der Dauer des Aufenthalts, aber

21:46 denn wenn man anfängt,über einen Patienten zu reden, der gehen muss

21:47 in den Operationssaal oder in die IR-Suite

21:48 oder mit gi, gibt es eineMenge nachgelagerter Kosten

21:49 es gibtdiese speziellen Fachkräfte

21:50 und dann das Zeitfenster, dasfür etwas anderes beansprucht

21:51 die nicht am Krankenbett erledigt werden können

21:52 für die Platzierung der G-Sondean dieser Stelle.

21:53 Und vor allem in der Literatur,

21:54 es gibt keinen signifikantenUnterschied in der Sterblichkeit.

21:55 Und ich denke, das ist wahrscheinlich eine

21:56 der größten Take-Homesüber die Literatur

21:57 denn wenn wiranfangen, über eine andere Vorgehensweise zu reden

21:58 ansatz für ein Verfahren

21:59 und es hat all dieseVorteile für den Patienten,

22:00 kann es nicht etwasgeben, das diese Vorteile aufwiegt.

22:01 Wenn man sich die wirtschaftlichen Vorteile vonansieht, sind wir,

22:02 Ich denke, sie haben das wirklich unterstrichen,

22:03 die verringerte Aufenthaltsdauer auf der Intensivstationist, ist wirklich robust.

22:04 Außerdem wird der Patientendurchsatz verbessert.

22:05 Für einen Patienten auf der Intensivstation,, kommt es auch darauf an, was

22:06 nach der Intensivstation.

22:07 Das gilt auch für einige dieser Patienten,

22:08 werden Sie unterüber den Besuch einer Einrichtung sprechen,

22:09 insbesondere Ihre Trachealkanüleund Ihre Trachalkanüle

22:10 und Patienten mit einer Magensonde.

22:11 Und die Einrichtung wird nichtanfangen, die Vermittlung zu prüfen

22:12 bis die Verfahren abgeschlossen sind.

22:13 Dies ist eine effizientere Methode

22:14 für die Durchführung der Verfahren.

22:15 Und so werden Sieeine kürzere Zeitspanne haben

22:16 um sie in die Einrichtung zu bringen.

22:17 Und dann ist da noch die Belastung durch dieNebendienstleistungen

22:18 die zurückgegangen ist.

22:19 Und ich denke, das kommt nicht nur durch

22:20 diesefür dieses Verfahren nicht in Anspruch nehmen zu müssen,

22:21 aber dieseanderen für Verfahren freizugeben

22:22 die nur sie tun können.

22:23 Wenn Sie sich also die kombiniertenprofe Verfahrensvorteile ansehen,

22:24 es gibt keinen Unterschied in der Sterblichkeitbei der Kombination dieser

22:25 im Gegensatz zur getrennten Durchführung.

22:26 Es handelt sich um ein einmaliges Sedierungsereignis.

22:27 Wenn Sie das nicht tun, verringert sich auch das Risiko

22:28 die mit jedemSedierungsereignis einhergehen, das sich auf die

22:29 auf ein einziges Mal zu reduzieren und dieErnährung nicht mehr so häufig zu unterbrechen.

22:30 Es ist kein Transport außerhalb der Einheit erforderlich,

22:31 was wirklich vorteilhaft ist.

22:32 Die meisten Ärzte auf der Intensivstation haben keinewie für ihre Patienten

22:33 die Einheit zu verlassen oder transportiert zu werden.

22:34 Und dafür gibt es Gründe.

22:35 Jedes Mal, wenn ein Patient eine Station verlässt, besteht ein Risiko

22:36 für alles, das istUltraschall-Auswertung

22:37 der gesamten Gewebespur,

22:38 was theoretisch sogarein zusätzliches Stück

22:39 von Informationen, die Siemit einer PEG-Sonde nicht sehen können

22:40 oder eine IR-gelegte GastrostomieSchlauchoperation noch, Sie wissen schon,

22:41 sie machen eine echteSezierung, damit sie,

22:42 sie visualisieren die gesamte Strecke.

22:43 Außerdem entfällt die Notwendigkeit der Koordinierung

22:44 zwischen den Fachgebieten, wasdie Möglichkeit eröffnet

22:45 dies zu tun, zum Beispiel außerhalb

22:46 von "traditionellen" Stunden

22:47 oder an den Wochenenden Intensivmediziner

22:48 überwachung während des Verfahrens.

22:49 Es führt kein Weg daran vorbei.

22:50 Manchmal verzögern sich die Verfahren

22:51 denn ein Patient kannein wenig tachykard sein

22:52 oder vielleicht sind sie immer nochauf ein wenig Druckmittel

22:53 oder etwas wie, dass der Anästhesist

22:54 oder der Arzt für Verdauungsstörungen oder IR kannsich nicht wohl dabei fühlen.

22:55 Aber als Intensivmediziner tun wir das,

22:56 denn damit haben wirdie ganze Zeit zu tun

22:57 und wir haben diesenPatienten während der ganzen Zeit behandelt

22:58 ihres Aufenthalts, damit wir wissen,, was für sie gilt,

22:59 zitat Ende ist normal oder abnormal.

23:00 Und es gibt noch keineBeweise, die dies nahelegen.

23:01 Aber ich denke, es stellt sich die Frage

23:02 dass, wenn wir die Aufenthaltsdauerdieser Patienten verkürzen,

23:03 sind, können wir auch kompetentdie Verringerung der im Krankenhaus erworbenen

23:04 infektion und im Krankenhaus erworbeneKomplikationen für sie.

23:05 Und ich denke, darin liegt die wahre Macht

23:06 der Kombination dieserVerfahren kommt in

23:07 und die Macht des Ultraschalls

23:08 um das gesamte Feldauszuwerten, mit dem Sie arbeiten

23:09 und führen Sie dienadelgeführte Kanülierung live durch

23:10 oder Bewertung der gesamten Gewebespur

23:11 für diese beiden Verfahren.

23:12 Und wir möchten Ihnen herzlich danken.

23:13 Es war wirklich toll,dieses Webinar geben zu können

23:14 und ich möchte auch Dr. Cohen () danken

23:15 für seinen fantastischen Beitrag zu diesem Thema.

23:16 - Jepp. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

23:17 und zögern Sie nicht, sich anzu wenden, wenn Sie Fragen haben

23:18 und wir sind glücklich

23:19 um Ihre Fragen zu beantwortenfalls Sie welche haben.

23:20 - In Ordnung, vielen Dank,. Das war erstaunlich.

23:21 Die Ärzte Cohen und Lopezsind für Fragen da.

23:22 Es sieht also so aus, als hätten wir einewährend der Präsentation hier,

23:23 aber wenn jemand anderesFragen hat, kann er sie gerne stellen

23:24 um sie in die qund ein Feld am unteren Rand zu setzen

23:25 oder an der Seite des Bildschirms,, oder wenn Sie auf YouTube sind

23:26 oder LinkedIn-Streams, zögern Sie nicht

23:27 auch in die Chatboxzu stellen und wir werden uns damit befassen.

23:28 Also während des Tracheostomietroubleshooting Abschnitt,

23:29 jemand fragte, ob die Luftröhre senkrecht ist

23:30 oder horizontaler Einschnitt?

23:31 Also könntet ihr vielleicht eine Art

23:32 darüber zu sprechen, warum Sie die eine oder andere

23:33 oder das andere über das andere.

23:34 - Ja, sicher. E ist also entwederakzeptabel, einiges davon ist gerecht,

23:35 sie wissen schon, persönliche Vorlieben.

23:36 In der Regel führen wirhorizontale Schnitte durch,

23:37 aber Sie wissen schon,

23:38 wir werden Anpassungen vornehmenje nachdem, ob wir Beweise sehen

23:39 der oberflächlichen Gefäße

23:40 oder irgendetwas bei der Ultraschalluntersuchung, das uns zu denken gibt,

23:41 sie wissen, dass es von Vorteil sein kann, die Richtung vonzu ändern.

23:42 Es hat also mehr damit zu tun

23:43 dass ich denke, dass die einebesser ist als die andere.

23:44 - Ja, auf jeden Fall, weißt du,

23:45 auch für bestimmte Patientenpopulationen,

23:46 insbesondere bei Patienten nach neurochirurgischen Eingriffen

23:47 die einen anteriorenzervikalen Halszugang hatten

23:48 die eine Tracheostomie nach der

23:49 verfahren, aus welchen Gründen auch immer.

23:50 Und bei diesen Patienten neige ichdazu, einen vertikalen Einschnitt zu bevorzugen

23:51 weil die vorherigeneurochirurgische Einstichstelle Art

23:52 von Fahrten in der Nähe des Feldes,, aber beides ist akzeptabel.

23:53 Ich denke, für uns, wieDr. Cohen sagte, dass wir dazu neigen

23:54 mehr zuzu tendieren, die einen horizontalen Einschnitt vornehmen,

23:55 aber wir werden die Entscheidungje nach Patient anpassen

23:56 an dem wir das Verfahren durchführen.

23:57 - Ausgezeichnet. Und wir haben aucheine weitere Frage.

23:58 Werden diese Verfahrennur von MDs DOS durchgeführt oder können NPS

23:59 und PAs diese auch durchführen?

24:00 - In unserer Einrichtung istalso ein Verfahren auf Ärzteebene

24:01 und ich denke, das liegt zum großen Teil daran

24:02 wegen der zusätzlichenFähigkeiten, die irgendwie erforderlich sind

24:03 um diese zu beherrschen, wissen Sie, für

24:04 perkutane Tracheostomie,unsere, wir haben eine spezielle

24:05 perkutane TracheostomieTeam, damit es, Sie wissen schon,

24:06 jeder Arzt aufkann alle Teile des Verfahrens durchführen,

24:07 einschließlich der Bronchoskopie

24:08 und Atemwege, was die Fähigkeit einschließt

24:09 um einen ziemlich großen Atemweg zu schaffen.

24:10 Aber auch für den Tracheostomieteil, der,

24:11 der Teil, den Siekönnen müssen, ist auch Dinge bis zu

24:12 und einschließlich eines blinden Trachealkanals odereine Notfall-Kricothyrotomie.

24:13 Für uns ist es also ein Verfahren, das nur fürÄrzte gilt

24:14 und das Gleiche gilt für die Gastrostomiesonde.

24:15 - Ja, ja. Und dann, wissen Sie,, haben Sie noch zusätzlich

24:16 zu erinnern, dass nebendas Verfahren selbst,

24:17 sie kümmern sich auch um denPatienten, während Sie das tun

24:18 weil es zwar ein Vorteil ist

24:19 dass wir es ohneeinen Anästhesisten machen, einen Teil

24:20 der Art und Weise, wie wirin der Lage sind, das zu ersetzen, sind Sie,

24:21 es ist ein Intensivmedizinerder den Eingriff vornimmt.

24:22 Sie überwachen also denPatienten, verwalten die Sedierung

24:23 und Lähmungen und all daszusätzlich zu all dem,

24:24 sie wissen schon, verfahrenstechnische Dinge, die Sie im Auge behalten müssen.

24:25 - Richtig.- Und Sie beide haben dabei geholfen, eine Art

24:26 form de dedicated tracheostomy

24:27 und Mopsdienst in Ihrem Krankenhaus.

24:28 Könntet ihr unterdarüber sprechen, wie es dazu kam, dass

24:29 und wie Sie damit angefangen haben?

24:30 - Ja, sicher. Deshalb haben wirTracheostomien durchgeführt,

24:31 der PDT-Ansatz für einelange Zeit, wissen Sie, bei,

24:32 in unserem Krankenhaus, lange bevor die

24:33 von uns haben wahrscheinlich sogardort ihre Ausbildung begonnen.

24:34 Aber die, also, also es gabschon eine Vielzahl

24:35 von Ärzten, die das tun,

24:36 aber während des COVID war es eine Art Mandat

24:37 dass wir ein Teamein wenig mehr formalisieren, damit

24:38 dass es einen strukturierten Ansatz gab

24:39 ein viel größeres Volumen zu machen

24:40 von Tracheostomien, als dies in der Vergangenheitdie Norm war.

24:41 Und dann, weißt du, um

24:42 zu dieser Zeit wurde der Mops,, immer mehr verbreitet,

24:43 im Bereich der Intensivpflege.

24:44 Jemand hatte sich also an uns gewandtund uns die Hand gereicht

24:45 ins Krankenhaus, um zu sehen, wereine Menge Tracheostomien durchführte

24:46 und sie haben sich schließlich an uns gewandt.

24:47 Und als wir das Verfahren überprüften,schien es etwas zu sein

24:48 um sie in unser Kompetenzspektrum aufzunehmen,

24:49 aber bei jedem neuen Verfahrengab es eine Menge, Sie wissen schon,

24:50 logistische Überlegungenzu berücksichtigen.

24:51 Da es sich also um eine neueSache handelte, mussten wir tatsächlich hingehen

24:52 durch einen ganzen Prozess von, Sie wissen schon,

24:53 durchführung einer Kosten-Nutzen-Analysemit, mit den Materialien

24:54 und Managementteam

24:55 und auch ein tatsächliches Privileg zu haben

24:56 zu unserem Privilegienformular hinzugefügt.

24:57 Es erforderte die Unterstützung vonGI und oder Gastroenterologie

24:58 und auch die Unfallchirurgie.

24:59 Es gab alsoeine Menge Schritte, um das zu tun,

25:00 aber insgesamt war eseine ziemlich positive Erfahrung

25:01 zu, um dieses neue Verfahrenhinzuzufügen, wo es eigentlich schön war

25:02 die Unterstützung zu sehen, die wir von anderen hatten,

25:03 sie wissen schon, Abteilungen.

25:04 Und wir hatten sogar schon Situationen, in denen z. B. die Radiologie oder die GI

25:05 oder die Chirurgie haben sich sogar angewandt, um zu sagen: "Hey,

25:06 würde Ihr Ansatz hier Sinn machen?

25:07 Wir sind besorgt darüber, es auf unsere Weise zu tun

25:08 weg aus diesen Gründen.

25:09 Es war alsoeine sehr interessante Sache

25:10 um vor ein paar Jahren hinzuzufügen.

25:11 - Nun, sieht es so aus, als obnoch weitere Fragen hat?

25:12 Daher würde ich mich wirklich freuen, wennden Ärzten Cohen danken würde

25:13 und Lopez dafür, dass sie sich die Zeit genommen haben

25:14 in einer wirklichausführlichen Präsentation zusammenzustellen

25:15 und dafür, dass Sie hier geblieben sind, umFragen für uns zu beantworten.

25:16 Ich schätze es sehr, dass SieIhr Fachwissen mit uns teilen.

25:17 Eine kurze Erinnerung an alle,

25:18 sie können die früherenWebinare und dieses später ansehen

25:19 und melden Sie sich für kommende Webinare über Sonos an

25:20 site.com/hinter-dem-scannen-Webinar.

25:21 Und dieses Webinar

25:22 und andere aufgezeichnete Webinaresind auf YouTube verfügbar

25:23 und auch das Sonos Site Institute.

25:24 Also noch einmal vielen Dank,, dass Sie heute bei uns sind,

25:25 Dr. Cohen und Lopez, undwir sehen uns beim nächsten Mal.

25:26 - Also gut. Ich danke Ihnen vielmals.

25:27 - Ich danke Ihnen.