Ver é Saber: Visualização por ultrassom para canulação de hemodiálise

0:00 - Olá a todos.

0:01 Obrigado por se juntar a nós. Nóscomeçaremos dentro de momentos.

0:02 Vamos deixar toda a gente povoar a sala

0:03 e começamos a trabalhar.

0:04 E se está apenas a juntar-se a nós, começaremos em breve.

0:05 - Está bem. Parece que temos um bom grupo.

0:06 Bem-vindo ao nosso webinar sobrevisualização de ultra-sons

0:07 para canulação de hemodiálise.

0:08 Antes de começarmos, por favor, fiquemavisados de que todos os participantes estão silenciados.

0:09 Pode escrever perguntas no campo q

0:10 e uma caixa na barra de ferramentas localizada no

0:11 na parte inferior do ecrã.

0:12 Realizaremos uma sessão de perguntas e respostas euma sessão no final

0:13 da apresentação.

0:14 Este webinar será gravado

0:15 e arquivados para referência futura.

0:16 Hoje estamos aqui connoscotemos Kristen Armstrong

0:17 e Carol Stably.

0:18 Kristen é uma especialista em aplicações clínicas

0:19 com o Fujifilm SonoSite

0:20 e ela é uma ecografista licenciada

0:21 com 20 anos de experiência.

0:22 A Kristen vai ajudar-nos

0:23 com algumas demonstrações básicas hoje,

0:24 e Carol Stably é a diretorade Iniciativas Estratégicas

0:25 para a Fujifilm Sono Site Canada.

0:26 A Carol vaiapresentar o nosso orador de hoje

0:27 e agora passo-o para si, Carol.

0:28 - Olá a todos. Sinto-me verdadeiramente honrado

0:29 para apresentar o vosso orador de hoje.

0:30 Desde que se licenciou em

0:31 de Ciências em Enfermagem em 1995,

0:32 Adrian Barrett tem-se concentrado na prestação de cuidados

0:33 para os doentes em diálisenos últimos 25 anos.

0:34 Adrian é atualmente o corpoacesso à diálise independente

0:35 enfermeira para as Ciências da SaúdePrograma de Nefrologia do Norte em

0:36 Sudbury, Ontário, onde contribui com

0:37 a uma equipa multidisciplinarde cuidados centrados no doente.

0:38 As suas responsabilidades incluempartilha de conhecimentos em simpósios

0:39 e conferênciascontribuir para grupos de trabalho

0:40 para a Rede Renal do Ontário.

0:41 Adrian é apaixonado porimplementar novas abordagens

0:42 que trazem valor tanto paraclínicos como para os doentes,

0:43 e é por isso que ela foi uma das primeiras a adotar o sistema

0:44 de orientação por ultrassom emcanulação de hemodiálise.

0:45 Continua a ser uma forte defensora desta prática em

0:46 e vai partilhar comalgumas ideias fantásticas

0:47 que ela adquiriumergulhando em Aprender e fazer,

0:48 e sei que vão tirar muitopartido da sua apresentação de hoje.

0:49 Por isso, Adrian, leva-o daqui.

0:50 - Bem, olá a todos

0:51 e obrigado por terdedicado o seu tempo a juntar-se a nós hoje

0:52 para falar de algo que me écaro e próximo do meu coração

0:53 e passo demasiado tempodo meu tempo livre a pensar nisso.

0:54 Assim, sem mais demoras, comecemos.

0:55 Assim, ao fornecer-lhea sessão educativa de hoje,

0:56 Penso que é apenasprudente discutirmos

0:57 o que esperamos que sejam os objectivos de aprendizagem.

0:58 No final desta sessão educativarelacionada com

0:59 para canulação guiada por ultra-sonsna unidade de hemodiálise,

1:00 Espero queseja capaz de fazer o seguinte,

1:01 primeira lista de provas

1:02 e opinião de peritosque apoiam a utilização de ultra-sons

1:03 para uma canulação bem sucedidana unidade de diálise.

1:04 Em segundo lugar, compreender o que estáenvolvido em tornar-se proficiente

1:05 na utilização de ultra-sons para canulação.

1:06 Três, enumerar um número de potenciais fístulas

1:07 e questões relacionadas com enxertos

1:08 que podem ser identificadoscom o ultrassom.

1:09 E quatro, começar a defender o caso

1:10 para iniciar a orientação por ultra-sonsemulação na sua instituição

1:11 se ainda não tiver sido adoptada.

1:12 Muitas vezes, quando realizamosqualquer tipo de tarefa de enfermagem,

1:13 é prudente para nóscompreender as melhores práticas

1:14 orientações que podem apoiaras tarefas que realizamos

1:15 no que se refere à canulação guiada por ultra-sons.

1:16 Na verdade, existem poucas diretrizespara apoiar a utilização

1:17 mas isso é apenas

1:18 porque é bastante recente no nosso sector

1:19 e é algo que estáa ganhar força.

1:20 Se olharmos, por exemplo, paraas diretrizes K dokey

1:21 para a prática clínicarelacionada com o acesso vascular,

1:22 as presentes diretrizes são datadas de 2018.

1:23 Mas corrijam-me se estiver enganado,Penso que a publicação

1:24 estas orientações acabaram de serpublicadas em abril de 2020

1:25 a diretriz 12.2 indica

1:26 que K dokey considerarazoável a utilização de ultra-sons

1:27 para ajudar a determinar a direção e o fluxo

1:28 e a colocação correta da agulhae seleciona os doentes conforme necessário

1:29 e efectuadas por operadores formados

1:30 para evitar complicações na canulação.

1:31 Nessa mesma diretriz, um parecer de exportaçãoindica a utilização

1:32 de ultrassom à beira do leito

1:33 para ajudar na canulação tem sido associada

1:34 com o aumento da confiança dos enfermeiros,

1:35 pagar conforto, e pode ajudara determinar a direção do fluxo

1:36 do acesso.

1:37 Reparem que o primeironeste diapositivo indica que se trata de um

1:38 diretrizes e, se se puderemlembrar, as diretrizes baseiam-se em

1:39 uma análise rigorosa

1:40 de investigação existentepara o apoiar.

1:41 Por isso, normalmente há muitos

1:42 e muitos artigos de investigaçãoque o apoiam.

1:43 Muitas vezes não existe investigação suficiente

1:44 para apoiar um pensamento realmente bom.

1:45 Embora exista investigação relacionada com

1:46 para utilização em ultra-sons, não é suficiente.

1:47 E penso que na profissão deenfermagem precisamos de

1:48 ter em conta que a investigação contínua

1:49 e aproveitar as oportunidades de investigaçãosó pode ajudar

1:50 para fazer avançar a nossa prática.

1:51 O parecer do perito teriasido baseado também na investigação,

1:52 mas não teriahavido investigação suficiente

1:53 para que se torne uma diretriz.

1:54 É por isso quetem os dois listados aqui,

1:55 uma diretriz e um parecer de um perito.

1:56 Havia também dentro dessasdiretrizes recentes K dokey,

1:57 um debate especial que indicava centros

1:58 com oportunidades limitadas para o pessoal

1:59 para canular os acessos de diáliseenfrentam desafios específicos

2:00 aceder a recursos em linha, como esta sessão educativa

2:01 que a Onsight lhe está a oferecer hoje

2:02 e conhecimentos especializados devem serconsiderados para garantir a prestação

2:03 de cuidados adequados aos doentes.

2:04 Penso que é justo dizer quetoda a gente está ciente do facto

2:05 que existem tamanhos diferentes

2:06 de unidades de diálise em todo o mundo.

2:07 Mesmo que eu tivesse de me concentrar

2:08 para a província em quevivo, que é Ontário,

2:09 existem várias unidades de diálise

2:10 e são de vários tamanhos

2:11 e as infra-estruturas no interiordessas unidades variam em função

2:12 a população e onúmero de membros do pessoal.

2:13 Por isso, pode ser muito difíciliniciar a utilização

2:14 de orientação por ultra-sons quandotem uma unidade muito pequena

2:15 possivelmente ter acesso limitadoaos acessos de braço como calafrios

2:16 e enxertar que está a irpara algo que é possível

2:17 o que fazer se decidir

2:18 para o tornar uma prioridadena sua prática.

2:19 Outra nota relacionada com as orientações,

2:20 se olharmos paraa Associação Canadiana

2:21 de Enfermeiros e Técnicos de Nefrologia

2:22 ou não pode a enfermagemrecomendações do estado de 2015

2:23 a utilização de ultra-sons portáteispara avaliação do acesso

2:24 e a canulação guiada por ultra-sonspode otimizar a canulação

2:25 e assegurar a colocação correta da agulha.

2:26 E penso que estou correto ao dizer que em

2:27 que nenhum enfermeiro de hemodiálisese apresente à cabeceira querendo

2:28 falhar na canulação,gostaríamos de ter sucesso

2:29 porque, francamente, o sucessofaz com que o nosso dia seja melhor

2:30 e proporciona ao doente os melhores resultados.

2:31 Assim, existem vários artigos

2:32 que muitas vezes olhei pararelacionado com os ultra-sons como

2:33 como tenho estado a tentar perceber

2:34 como posso criar um pacote educativopara apoiar este projeto?

2:35 como posso incentivar os outros autilizar este conjunto de competências específicas

2:36 e a torná-lo uma prioridadedentro da sua própria prática,

2:37 e vou listar aquitrês desses artigos

2:38 que me pareceram prudentes.

2:39 Este primeiro é da autoria de Kamata etal

2:40 e essencialmenteexplica porque é que os ultra-sons devem ser utilizados.

2:41 Afirma que os doentesque se apresentam nas nossas unidades de diálise

2:42 estão a apresentar maisacessos vasculares complexos,

2:43 e isso está a acontecer sobretudo

2:44 porque os indivíduos

2:45 com doenças comórbidas pré-existentesestão a viver mais tempo

2:46 com essas condições.

2:47 E quando se apresentam paracriação de um acesso vascular,

2:48 os seus navios podem apenasmal cumprir as diretrizes

2:49 para a criação desse acesso.

2:50 E como resultado, quando elespresentes na nossa frente

2:51 para a sua primeira diálisetratamento na sua fase inicial

2:52 canulação, está a olhar para um acesso

2:53 que não o fazir, yay, isso é enorme.

2:54 Não vou ter qualquer problemaem colocar as agulhas.

2:55 Por oposição, vai olhar para ele

2:56 e dizer, oh, oh, temosum desafio aqui.

2:57 Assim, sugere que a utilização

2:58 de ultrassom nessascircunstâncias pode ajudar a criar

2:59 resultados positivos.

3:00 Também aborda a utilização doultrassom para tais coisas

3:01 como inserções de cateteres venosos centrais,

3:02 mas aborda os acessos de braço.

3:03 É um bom acesso por esse motivo.

3:04 O segundo artigo deSo Al reconhece que é

3:05 para apoiar a utilização de ultra-sonscomo canulação guiada

3:06 e criaram um estudo parainformar os cálculos da dimensão da amostra

3:07 para futuros ensaios em vários locais.

3:08 Esta é uma boa ideia sobreformatos de investigação que são necessários

3:09 para apoiar os ultra-sons

3:10 e torná-la uma diretriz permanenteinternacionalmente, se possível.

3:11 E este terceiro artigo é de Carina et al.

3:12 Analisa exatamente comoapoiar as competências relacionadas com

3:13 para canulação guiada por ultra-sonsna sua unidade de diálise.

3:14 Diz que a teoria mais aprática com a utilização

3:15 de aprendizagem por simulação podeajudar a obter os melhores resultados

3:16 e, na verdade, enumeracompetências que podem ser experimentadas

3:17 para que o seu pessoal atinja o objetivo

3:18 para se tornar proficiente ema utilização de ultra-sons.

3:19 Estes são alguns bons exemplos dese estiver a tentar

3:20 para descobrir como, como é que eu incuto esta

3:21 e como é que posso fazer isto,

3:22 esta prática na profissão de enfermagemmais significativa?

3:23 Vamos então discutir os benefícios essenciaisdos ultra-sons

3:24 porque é claro quesó o vamos utilizar se for

3:25 potencialmente ajudar-nos.

3:26 Um operador competente,

3:27 operador de ultrassom na unidade de hemodiálisepoderia resultar em

3:28 o seguinte, aumento daconfiança no enfermeiro

3:29 efetuar a canulação.

3:30 Não sei dizer quantasvezes me apresentei no

3:31 à cabeceira de um indivíduo que,

3:32 quando olho para a minha agenda diáriade pacientes

3:33 que vai canularfaz-me começar a suar.

3:34 Alguém está nessa lista

3:35 que encontrei grandesdificuldades em canular no

3:36 passado, se tiver sorte, estou a trabalhar com

3:37 e talvez eu possa ligar para e pedir ajuda.

3:38 Mas sabendo o quão rápidoo trabalho é agora nas nossas unidades,

3:39 saber como estão os doentes agudosnas nossas unidades

3:40 e a nossa capacidade de chamar os nossos colegas de trabalho

3:41 à cabeceira da cama torna-se mais difícile mais difícil à medida que temos mais

3:42 e mais para fazer

3:43 e o stress que sentimoscom o aumento da carga de trabalho,

3:44 e depois acrescenta-se algo comoesta pandemia,

3:45 não precisam de me dizer que estamostodos stressados ao máximo.

3:46 Se puder fazer alguma coisa paraaumentar a sua confiança, então

3:47 que quando se apresentana cabeceira da cama o mínimo

3:48 uma das suas preocupações é adificuldades de canulação que poderá

3:49 encontro, então digo que talvezvalha a pena pensar nisso

3:50 adotar este objetivo como uma prioridade

3:51 para as suas competências na caixa de ferramentas.

3:52 Portanto, vamos esquecer-nos de nós.

3:53 Vamos falar primeiro de

3:54 e acima de tudo, o doenteque está a ser canulado.

3:55 Há sugestões de que a utilização

3:56 de ultrassom na unidade de hemodiálisepode diminuir a

3:57 ansiedade que o doenteque está a ser canulado sente.

3:58 E eu só posso imaginarcomo é que seria

3:59 para estar do outro ladoda vedação que apresenta

4:00 com um acesso complexo no meu braço

4:01 e ter na minha mente,

4:02 Sei que estas três enfermeiras dotiveram sucesso,

4:03 mas este estranho que está à minha frente hoje,

4:04 estou preocupada.

4:05 Bem, se aquele estranho à frente

4:06 de vós, hoje, com confiançaapareceu à cabeceira da cama e

4:07 e a linguagem corporal,sabe-se que estão descontraídos,

4:08 eles são do género, olá, como estás?

4:09 O meu nome é, oh, eu sou apenasvou usar o ultrassom aqui.

4:10 Se eu visse isso

4:11 e eu estava no papel de um paciente,

4:12 Penso que teria de factoum impacto positivo.

4:13 Penso que diminuiriao meu stress e ansiedade.

4:14 E como enfermeiros

4:15 e como defensores dos doentes,penso que é razoável

4:16 sugerir que gostaríamosde fazer qualquer coisa

4:17 que melhorarão a experiência do paciente.

4:18 Talvez a ultrassonografia possa servir para isso

4:19 e depois, naturalmente, de tudo isso,

4:20 se pudéssemos ter menos incidentesde eventos intersticiais

4:21 ou falha na canulação,que pode causar danos agudos

4:22 para o acesso vascular de diálise,que é apenas uma coisa boa.

4:23 Outra vantagem de utilizar o ultrassom, acho que não estou

4:24 estou a falar do meu ouvido quando digo

4:25 que se tiver um acesso complexoque se apresenta em frente

4:26 de si e depois

4:27 que o doente tenhaerros consecutivos de canulação

4:28 com tratamentos de diálise,há uma grande probabilidade de

4:29 esse acesso tornar-se-áinutilizável enquanto for necessário

4:30 tempo para convalescer.

4:31 E isso pode resultar na inserção de

4:32 de um cateter venoso central.

4:33 Enquanto damos tempo paraesse acesso ao descanso,

4:34 se pudermos evitar esse procedimento

4:35 como a inserção de um cateter venoso central,

4:36 é menos uma intervenção

4:37 que este doente tem de passar.

4:38 E muitas vezes, quando se está emdiálise, é uma situação crónica

4:39 e tem experiência de longa duração

4:40 com o sistema de saúde,as menos intervenções

4:41 que podemos, encontreiisto na experiência da web,

4:42 A Siri está a falar comigo.

4:43 Quanto menos intervenções pudermos efetuar

4:44 para os nossos doentes crónicos, melhor.

4:45 O mesmo acontece com os benefícios dos ultra-sons,

4:46 Penso que a vossa pergunta número umpode ser se não estiverem

4:47 proficiente nesta altura,

4:48 porque é que a utilização do ultrassomme frustra tanto?

4:49 Aumenta o stress. Onão elimina o stress.

4:50 Adrian, não estou a acreditarno que está a dizer.

4:51 É preciso ter paciênciaconsigo próprio. É preciso tempo.

4:52 Há sugestões reaisde que poderia ocupar

4:53 a 500 can in a row

4:54 antes de se tornarcompetente na utilização do

4:55 ultrassom para canulação guiada.

4:56 Parece muito e é mesmo,

4:57 mas isso não significa que através de

4:58 essa viagem não estáa aumentar a proficiência,

4:59 aumentando a sua confiança,diminuindo os erros de canulação.

5:00 É frustrante. Mas eugostaria de pensar que sou um

5:01 dos indivíduos da nossa profissão

5:02 que tenha obtido um determinado nível

5:03 de proficiência quando se tratade utilizar o ultrassom.

5:04 E deixem-me dizer-vos, é fantástico

5:05 entrar numa unidade de diálise,para ser chamado à cabeceira

5:06 para ajudar numa canulação complexa

5:07 e para não ter stress adicional.

5:08 Sei que se não tiver pressa,

5:09 se eu usar as competências quetrabalhei arduamente para criar

5:10 para mim, então vou ter o melhor

5:11 resultados possíveis que eu tenho.

5:12 Não quer dizer que não volte a falhar,

5:13 mas significa certamente queexperimentei muito menos

5:14 falha de canulação na minha prática

5:15 e eu fico com isso de certeza.

5:16 Portanto, somos enfermeiros, somose não sonógrafos com formação,

5:17 não estamos a utilizar esteultrassom como uma ferramenta de diagnóstico.

5:18 Estamos a utilizá-lo para nos ajudar a canular,

5:19 mas isso não significa que nós,, não devamos ter uma

5:20 compreensão exacta decomo funciona o ultrassom.

5:21 Vamos então rever algumas noções básicas

5:22 de ultra-sons.

5:23 Assim, essencialmente, a máquina de ultra-sonsproduz um sinal elétrico

5:24 energia que viaja através da máquinapara a própria sonda.

5:25 A sonda de ultra-sons

5:26 ou transdutor transforma estaenergia em ondas sonoras

5:27 e envia essas ondas sonoraspara os tecidos

5:28 em que o transdutor está assente.

5:29 Neste caso, é a sondaque se encontra no acesso vascular

5:30 dos doentes em diálise.

5:31 As ondas sonoras penetram no corpo

5:32 e fazem ricochete nasestruturas do corpo.

5:33 Devolvem essa informaçãoao transdutor

5:34 e o transdutor recebe esta energia

5:35 e a energia de volta em energia eléctrica

5:36 e produz uma imagem emo aparelho de ultra-sons.

5:37 Basicamente, trata-se de uma situação 3D

5:38 e transformá-lo numa imagem 2D

5:39 que nos podem fornecer informações.

5:40 Aqui tenho um exemplo do que

5:41 uma cânula pode parecer-se comdentro de um acesso

5:42 nesta circunstância particular,esta é uma cânula de Teflon

5:43 ou chamamos-lhes super-bezerro numa fístula.

5:44 Existem três áreas diferentes,

5:45 três palavras diferentes que tenhoaqui no ecrã, hipercólico,

5:46 cóico e hipoecóico.

5:47 E pode ver estas palavras utilizadas

5:48 regularmente quando se olhapara os relatórios de ultra-sons.

5:49 Não as utilizo quando estou a fazer mapas

5:50 e a relatar a minha experiênciacom a canulação de acessos,

5:51 mas gosto de percebercomo funcionam os ultra-sons

5:52 e é por isso que estoua introduzi-lo aqui neste

5:53 nesta circunstância.

5:54 Assim, podem ver que tenho setasa apontar para, por exemplo,

5:55 estruturas hipercónicas.

5:56 São estruturas dentro do braço

5:57 onde os pesos sonorossaltam muito facilmente

5:58 e tendem a produziruma imagem branca e brilhante.

5:59 Assim, a cânula é bem visívelaqui, tal como a anterior

6:00 ou a parede posterior da fístula.

6:01 Tratava-se de uma fístula bem desenvolvida

6:02 com um recipiente muito grosso

6:03 parede e é por isso que se pode ver.

6:04 Bem koic são estruturas

6:05 através do qual as ondas sonoras viajam facilmente

6:06 e nesta circunstânciaestá a apontar para o sangue

6:07 que está a fluiratravés desta fístula.

6:08 O sangue está a absorver as ondas sonoras

6:09 e está a viajar atravésdo sangue muito facilmente.

6:10 Espero que sim. Kristen, podecorrigir-me se eu estiver a cometer algum erro

6:11 erros aqui com a minhaexplicação da física dos ultra-sons

6:12 e depois hipoecogénico.

6:13 As ondas sonoras tendem a fazer ricochete,

6:14 mas não se obtém umaimagem branca muito brilhante.

6:15 Poderá obter váriosgraus de escala de cinzentos,

6:16 assim, a sua imagem apareceimagem a preto, branco e cinzento.

6:17 No que diz respeito ao tipode transdutores de ultra-sons

6:18 ou sondas, o que importa é queprecisa de ter a sonda correta

6:19 para as imagens de ultra-sonsque vai fazer.

6:20 Assim, no caso dos acessos vasculares

6:21 e canulação guiadana unidade de hemodiálise,

6:22 um transdutor de matriz linearou sonda é o que é necessário.

6:23 E esta é a sonda utilizadapara a canulação venosa.

6:24 Por isso, não só se habitua

6:25 para canular os acessos ao braço,

6:26 mas pode encontrar alguns

6:27 dos médicos do seu consultóriopoderá utilizá-lo para canular

6:28 veias femorais ou jugulares.

6:29 Esta é, naturalmente, uma imagem

6:30 do transdutor que usamos na minha unidade.

6:31 Então, vamos diretamente paraos pormenores

6:32 porque o diapositivo diz que devemos fazê-lo.

6:33 Portanto, utilizando o ultrassom para a canulação,

6:34 como se realiza uma canulaçãoutilizando o ultrassom?

6:35 Muito bem, essa é uma pergunta complicadaTenho aqui à direita

6:36 deste conjunto de diapositivos em particular,algumas imagens sobre como

6:37 para segurar a sondaorientação da sonda.

6:38 A imagem à esquerdamostra uma sonda de ultra-sons em

6:39 de uma forma linear aqui.

6:40 Portanto, trata-se de uma vistalongitudinal de um vaso Esse tubo

6:41 por baixo da sonda éindicativo de um recipiente.

6:42 Esse retângulo azul

6:43 por baixo da sonda mostra aárea em que as ondas sonoras

6:44 sair da sonda

6:45 e essa área tem apenas cerca deespessura de um cartão de crédito.

6:46 Assim, quando se pode segurar a sondadesta forma quando se está

6:47 canulação ou pode fazer

6:48 o que se designa por vista em corte transversal,

6:49 que se encontra do lado direito,

6:50 a imagem do lado direitoque está a segurar a sonda

6:51 de modo a que seja, pareceatravés do próprio recipiente.

6:52 Quase como quando se corta um pão

6:53 de pão, pode ver-se o interior.

6:54 É isso que uma visão transversal faz.

6:55 Enquanto uma vista longitudinalestaria a cortar o pão

6:56 de forma completamente errada, o quenão é suposto fazer-se.

6:57 Antes de mais, os vossos filhos

6:58 provavelmente dar-lhe-ão problemas por isso.

6:59 Mas, independentemente disso

7:00 o que eu tenho aqui émais explicação relacionada

7:01 para um acesso longo

7:02 ou longitudinalutilizando uma sonda de ultra-sons.

7:03 Por isso, peguei na imagemdo diapositivo anterior,

7:04 Tenho-o à esquerda, nomeio, tenho o nosso adorável filho

7:05 modelo cyte mostrando-nos

7:06 a forma como segura a sondalongitudinalmente quando a tem,

7:07 por isso tem na mão direitaa cânula, a agulha,

7:08 e na sua mão esquerdaestá a segurar a sonda

7:09 e é assim que ela o segurapara obter uma visão longitudinal.

7:10 No lado direito deeste diapositivo, vê-se uma imagem

7:11 de facto avista longitudinal de um enxerto

7:12 o enxerto aparece de uma forma única

7:13 que as suas paredes parecemser de parede dupla.

7:14 É assim que se sabe quandoestá a olhar para o ultrassom

7:15 que tem um enxertopara o qual está a olhar.

7:16 Pode ajudar a identificar o tipode acesso que se pretende

7:17 a ser canulado ou oque está a avaliar

7:18 quando se faz um eixo curtoou uma vista em corte transversal.

7:19 Retirei a imagemdos diapositivos anteriores

7:20 e mostrado o aspeto da sondae um corte transversal

7:21 e, mais uma vez, a nossa adorável modelomostra-nos como

7:22 segurar a sonda para obter umavista de secção transversal no

7:23 ecrã do seu aparelho de ultra-sons.

7:24 Então ela tem na sua mão direitaa agulha de 15 gauge

7:25 para canulação, a mão esquerdatem a sonda

7:26 e aqui temos no extremodireito do nosso conjunto de diapositivos,

7:27 a imagem de uma vista em corte transversal

7:28 de uma fístula no braço de um paciente.

7:29 Trata-se, na verdade, de alguémque se ofereceu para me permitir

7:30 para tirar fotografias do seu braçocom o ultrassom.

7:31 Esperamos que tenha uma ideiada diferença entre

7:32 o que são vistas transversais elongitudinais.

7:33 A orientação da sonda é importante

7:34 utilizando o ultrassom para a canulação.

7:35 Muito bem, antes de mais,tem de fazer a ecografia

7:36 à cabeceira do doente

7:37 e encorajo-vos nestemomento particular do vosso dia,

7:38 Reconheço que estás ocupado.

7:39 Reconheço que a diáliseenfermagem pode muitas vezes parecer um

7:40 coisa de linha de montagem.

7:41 Tem doentes à espera de serem colocados em

7:42 e estão a olhar para si

7:43 porque não está a andar suficientemente depressa

7:44 e está a aproveitar bem o seutempo, sabe que mais?

7:45 vale a pena levar o seu tempo.

7:46 No que diz respeito aos ultra-sons, utilizar para a canulação guiada,

7:47 Recomendo que se utilize o sítiopara deslocar o equipamento.

7:48 Poderá ter uma capacidade limitada para o fazer

7:49 porque a sua área é muito pequena,

7:50 mas, ainda assim, tomar o tempo, colocaro ultrassom de uma forma tal

7:51 que quando se está a canularo braço do doente,

7:52 basta fazer umpequeno movimento de rotação da cabeça

7:53 para ver o ecrã edepois de novo para o braço.

7:54 Em vez de fazer a ecografia

7:55 atrás do seu ombro aquionde está a fazer isto

7:56 para olhar para o ecrãe depois para o braço.

7:57 Em primeiro lugar, isso pode ser muito físico

7:58 desconfortável para si.

7:59 Quando se adiciona o stress físicocomo a criação do pescoço

8:00 para olhar para um ecrã, vai adicionar

8:01 para o seu própriostress durante o processo.

8:02 Mas se a configurarmos de modo a quehaja um mínimo de movimentos

8:03 e que mantenham o vosso próprioestado físico relaxado,

8:04 isto pode ajudá-lo a gerirde uma forma mais positiva.

8:05 Por isso, por favor, dedique algum tempo amover a cadeira, mover a cama,

8:06 deslocar a máquina, a mesa de cabeceirae montá-la naturalmente.

8:07 Por vezes, isso significa perguntar ao

8:08 paciente para sair da cadeira.

8:09 Por vezes, isso não é possível

8:10 porque não estão a mobilizar-se bem.

8:11 Mas faz o melhor que puderes

8:12 para o colocar nolocal ergonómico adequado.

8:13 Assim, utilizando o ultrassom paracanulação, a fim de o fazer,

8:14 é necessário adicionar gel à sonda.

8:15 Mas há muitosdepartamentos de controlo de infecções

8:16 e instalações que têmindicado corretamente

8:17 que existe uma forma corretade gerir a sonda

8:18 para reduzir as infecções entre pacientes

8:19 ou contaminação cruzada entre doentes.

8:20 E é essa a utilização de uma cobertura de sonda.

8:21 Recomenda-se a utilização deum protetor de sonda esterilizado

8:22 sob a forma de gel estéril.

8:23 Descobri pessoalmente na minha prática deque para o fazer, coloco gel

8:24 no interior da tampa da sonda,e depois colocá-la na sonda.

8:25 O que vai ter de fazerdepois é adicionar mais gel

8:26 ou no braço do doente

8:27 ou na parte superior do tampo da sonda.

8:28 Se não tiver muitogel entre a sonda

8:29 e a tampa da sonda, poderáverificar que a imagem produzida

8:30 pela máquina de ultra-sons não é claro.

8:31 Tu tu tu, parece quetens espaços em branco

8:32 e não está a mostrar o círculo

8:33 que é suposto ser o vosso recipiente.

8:34 Não se consegue ver muito bem.

8:35 Pode muito bem estar relacionadocom o gel que está a utilizar.

8:36 Se tiver um ultrassom estérilgel, então não tem

8:37 para se preocupar com o facto de o gel cobrira parte da pele

8:38 que vaiestar a canular.

8:39 Não vai contaminar o porque já está esterilizado.

8:40 Se não tiver acessoao gel de ultra-sons esterilizado,

8:41 é preciso ter isso em mente

8:42 porque vai estar a manter

8:43 como técnica séptica durante a canulação.

8:44 Terás de ter cuidado para não

8:45 para deixar o gel cobrir o sítio de inserção dose for esse o caso,

8:46 é sempre prudente saber

8:47 quais são os parâmetros de controlo de infecções do seu estabelecimento

8:48 são quando se trata da utilização

8:49 do ultrassom ema unidade de hemodiálise.

8:50 Portanto, não se trata apenas de pegar na máquina

8:51 e a correr com ela e a ir,

8:52 é ter conversas sólidas

8:53 com outros departamentossobre qual é a forma correta

8:54 para o utilizar

8:55 que não colocamos em risco os nossospacientes que o utilizam,

8:56 utilizando o ultrassom para a canulação.

8:57 Por isso, vai notar

8:58 que se fizer ascoisas anteriores que sugeri

8:59 e tem muito gel em todo o lado,

9:00 vai descobrir que o topo

9:01 do ecrã não éindicativo da superfície

9:02 da pele do paciente no seu braço.

9:03 De facto, o gel está a criar uma distância tão

9:04 que esta seta superior indicaonde a parte superior das imagens

9:05 e a seta inferior indicaonde, de facto, a superfície

9:06 da pele do paciente.

9:07 E isto é importante seestiver a determinar a profundidade

9:08 da embarcação, o que importano ângulo em que se

9:09 abordagem com a sua canulação.

9:10 Muito bem, como se segura o ultrassompara a canulação?

9:11 Por isso, vou, nesta altura,Tenho uma fotografia aqui em cima

9:12 de mim a segurar uma sondano braço de um doente.

9:13 Gosto de comer porções

9:14 da minha mão a tocar no braço do doente,

9:15 mas vou referir-me aKristen para falar

9:16 sobre a formacorreta de segurar uma sonda.

9:17 Estás aí Kristen?Estás pronta para saltar?

9:18 - Olá? Não seise se pode dizer Ok. Hi.

9:19 Algumas informações sobre a sonda

9:20 e o Adrian tem uma óptima fotografia.

9:21 Vai utilizar uma sonda linear.

9:22 Portanto, esta é também uma sonda linear.

9:23 O tamanho da pegadapode variar consoante

9:24 que sonda tem ouque sistema tem.

9:25 A sonda também tem algumas caraterísticas.

9:26 Assim, na extremidade da sondaestá a lente,

9:27 esta zona cinzenta.

9:28 Muitas pessoas pensam que o feixesai de todo esse tamanho

9:29 da zona cinzenta

9:30 mas não a largurada sonda, a largura

9:31 do feixe é, de facto, aproximadamente o

9:32 espessura de um cartão de crédito.

9:33 Por isso, a forma como se aponta a sondavai ser importante

9:34 e falarei sobre isso num segundo.

9:35 A outra coisa que precisa deé saber se o pode ver aqui,

9:36 não tenho a certeza, na extremidade da sondatemos uma pequena saliência

9:37 é um indicador de orientação.

9:38 Pode ter um triângulo,um quadrado, um ponto, uma protuberância,

9:39 o que quer que seja que indiqueem que direção a sua imagem

9:40 vai ser apresentado.

9:41 Por isso, gostamos de manter esse ponto

9:42 para o seu lado esquerdo seestivermos a olhar para um acesso curto.

9:43 A outra coisa que temosna sonda é o seguinte

9:44 linha do meio.

9:45 A linha no meioindica a direção

9:46 centro da sonda.

9:47 Por isso, quando o Adrian fala de canulação,

9:48 ela vai mostrar-lhe um guiaque pode aparecer no ecrã

9:49 e que indicaráo centro direto no

9:50 o próprio ecrã de ultra-sons.

9:51 Por isso, quando se segura a sonda, o mais importante é umtoque ligeiro,

9:52 especialmente quando se está afazer acesso vascular.

9:53 Se fizeres muita força,vais colapsar o teu vaso.

9:54 Portanto, se, quanto mais perto segurarda extremidade da sonda

9:55 e, como diz o Adrian, sepode pelo menos ancorar um

9:56 ou dois dedos na pele do doente,

9:57 evitará que a sonda se desvie

9:58 para um lado ou para o outro.

9:59 Permite também segurarligeiramente a sonda de modo a não

10:00 para comprimir o recipiente

10:01 e permite-lhe rodar a sondaem diferentes direcções

10:02 sem se mexer demasiado.

10:03 Por isso, se conseguirmos manter pelo menos umpar de dedos no doente,

10:04 um ou dois dedos, nóstambém queremos ter a certeza

10:05 que se mantenha a sonda perpendicular.

10:06 Então, se pensarmos no feixea sair da extremidade

10:07 da sonda e tem aespessura de um cartão de crédito,

10:08 vai verdiretamente por baixo da sonda.

10:09 Se eu agora inclinar a minha sonda desta forma,

10:10 então estou a disparar a saída

10:11 e não estou a vero que está diretamente por baixo.

10:12 Por isso, podem imaginar seestou a colocar uma agulha,

10:13 se estou a colocar a agulha emdesta forma, estou a projectá-la

10:14 mais para um lado.

10:15 Se estou a colocar a minha agulhadeste lado,

10:16 Talvez nunca chegue a ver a agulha.

10:17 Portanto, se eu estiver a segurar a sonda desta forma

10:18 e a minha agulha está a vir para aqui,

10:19 Posso nunca alcançar o feixe.

10:20 Muito bem, se eu estiver a fazer odesta forma, estou a ver o

10:21 o punho de tiro da viga,não em vez da ponta.

10:22 É muito importante manter a sondadireita para cima e para baixo.

10:23 Portanto, o que está a ver é a ponta

10:24 da agulha a entrar diretamente sob o

10:25 sonda na relação comrelação correta com o recipiente.

10:26 - De volta a si, Adrian.

10:27 - Muito obrigado, como sempre.

10:28 Kristen tem sido um recurso maravilhosono meu programa quando

10:29 quando se trata de aprender sobre ultra-sons

10:30 e ainda bem que ela conseguiuintervir e explicar que

10:31 porque ela fê-lo muitomelhor do que eu.

10:32 Portanto, segurar a sonda é importante.A forma como a seguramos é importante.

10:33 Essencialmente quando se tema sonda alinhada

10:34 e tem aquela seta na sonda

10:35 ou a linha na sonda, está a ir

10:36 estar exatamente no mesmo sítio

10:37 ou vai de factoalinhar-se com esta orientação

10:38 que aparece no ecrãse assim o solicitar.

10:39 Assim, nesta circunstância particular, neste

10:40 modelo específico, tem aopção de utilizar uma linha central,

10:41 que é uma linha pontilhadaque vai até ao meio

10:42 do ecrã ou o meioda própria sonda ou guia.

10:43 Utilizamos o guia.

10:44 A guia caio centro da sonda

10:45 e tem efetivamente distâncias específicas

10:46 entre cada um dos pontos.

10:47 A imagem em si tem uma profundidade de,

10:48 se olhar para o fundolado direito desta imagem,

10:49 2.6 centímetros.

10:50 As minhas desculpas aos nossosaderentes americanos, nós gostamos

10:51 para usar um sistema métrico aqui no Canadá.

10:52 Por isso, falo muito em centímetros

10:53 e esperamos que isso funcione para si.

10:54 É um pouco mais de uma polegada,certo? Certo, acho que sim.

10:55 Assim, entre cada um dessespontos há cinco milímetros

10:56 de distância ou meio centímetro.

10:57 E isto pode permitir-lhedeterminar essa profundidade aproximada

10:58 e diâmetro aproximado do recipiente

10:59 que está a canular.

11:00 E como eu disse anteriormente,vai fazer diferença

11:01 porque se é profundo

11:02 mas vai mudaro ângulo de aproximação

11:03 para a canulação e, se forraso, vai fazer o mesmo

11:04 alterar o ângulo de aproximação.

11:05 O seu objetivo finalé fazer com que o navio

11:06 tão grande quanto possível, um grande círculomesmo no meio

11:07 do ecrã porque o seuobjetivo é obter a ponta

11:08 da sua cânula nocentro do vaso.

11:09 E para o fazer

11:10 precisam de saber onde fica o centro.

11:11 Ao alinhar a embarcaçãocom a linha central

11:12 ou diretriz, estáa alinhá-lo com a seta

11:13 ou linha na sonda que está a utilizar.

11:14 Primeiro passo: obter o naviono meio do ecrã.

11:15 Agora vou mostrar-vos este diapositivoque fala sobre

11:16 como realmente canulara física de o fazer entrar.

11:17 Essencialmente, o que aconteceé que esta barra cinzenta aqui é

11:18 representando uma cânula

11:19 ou uma agulha que esteja a usar para canular.

11:20 Esta barra azul representa o ultrassom

11:21 ondas, o que a sonda está a enviar para

11:22 a na pele.

11:23 Assim, quando se canula, vai-se

11:24 para utilizar um método de o fazer entrar.

11:25 Isto é algo que eumostrei aos indivíduos da minha unidade

11:26 para utilizar e sinto que éuma das melhores formas

11:27 para canular um indivíduo.

11:28 Portanto, a primeira coisa que vaifazer é pegar

11:29 essa cânula e vai avançar com ela

11:30 até sentir que está dentro.

11:31 Vai ser diretamentepor baixo da sonda.

11:32 Enquanto faz isto,

11:33 está simplesmente a olhar para a sua sonda

11:34 e está a apontar para a seta.

11:35 Quando sentir quealcançou este objetivo,

11:36 a cânula diretamente sob a sonda,

11:37 vai virar a cabeça ever o ecrã de ultra-sons.

11:38 Agora vai continuara ver o ecrã do ultrassom

11:39 e mover as mãos de forma autónoma.

11:40 A primeira coisa quevai fazer é avançar o

11:41 sondar o braço.

11:42 Digamos que temos um indivíduocom uma fístula no antebraço.

11:43 A anastomose é feita pelo pulso

11:44 e este fístula ha levaum belo caminho direto

11:45 até ao cotovelo.

11:46 Por isso, estamos a utilizar o ultrassompara fazer a canulação.

11:47 Já introduzimosa cânula no vaso

11:48 e agora quando viramos a nossa cabeça, a cânula aparece

11:49 como um ponto branco brilhante nomeio do vaso.

11:50 Bem, agora queremos avançar garantindo

11:51 que a ponta permaneça emo centro do vaso.

11:52 A primeira coisa quefazemos é avançar a sonda

11:53 até perdermos de vista a cânula.

11:54 Em seguida, trazemos a cânula de voltapara a imagem no ecrã.

11:55 É por isso que só estáa ver o ecrã.

11:56 Está a mover as suas mãosem incrementos muito pequenos,

11:57 milímetros apenas fracções de uma polegada.

11:58 Vais mover a sondaaté perderes a visão

11:59 da cânula novamente e trazê-lapara o campo de visão.

12:00 Nesta altura, poderá ter

12:01 para fazer algumas correcções no seu ângulo

12:02 porque se continuarmos no mesmo ângulo,

12:03 pode atingir a parede anteriorou a parede posterior.

12:04 É melhor apontar para o centro,

12:05 a ponta tem de estar no centro.

12:06 Isto é essencialmente obásico de como entrar.

12:07 Felizmente, a Kristen foi suficientemente simpática

12:08 para criar este vídeo não só

12:09 com a imagem de ultrassomno lado direito,

12:10 mas com ela própria a utilizara sonda para a canulação.

12:11 Esta é uma imagem em direto que ela está a capturar no lado esquerdo do

12:12 lado, verá a cânulaa aproximar-se do vaso

12:13 e ela está a mover a sua sondaapenas gradualmente.

12:14 Assim, se observarmos as suas mãos,são utilizados movimentos muito pequenos.

12:15 Ela vai mesmo mudar

12:16 e fazer a vista longitudinal aqui.

12:17 E a parte boa de umavista longitudinal é que se pode

12:18 tenha cuidado consigo próprio epode evitar o back walling.

12:19 Só conseguirá uma imagemsuperior como a dela se

12:20 está no centro do recipiente.

12:21 Se estiveres ao lado

12:22 e tentar uma vista longitudinal,a sua imagem pode não ser bem

12:23 tão claro econfunde-se sobre

12:24 onde está a cânula.

12:25 Por isso, experimente o método transversalde o percorrer

12:26 e depois, quando se torna proficiente

12:27 e tem a certeza de quea sua cânula está no meio

12:28 do navio, pode fazer umavista longitudinal para avançar.

12:29 Mas se conseguir, em alguns

12:30 as circunstâncias utilizam asecção transversal de quatro canulações

12:31 e depois, quando estiverespronto, faz uma análise longitudinal

12:32 para verificar a sua colocação.

12:33 Espero que isto faça sentido para si.

12:34 Muito bem, mais uma vez,vou mostrar-vos um vídeo em direto

12:35 de canulação da fístula.

12:36 Num paciente que caminhe, irá notar

12:37 que se perde de vista a cânula, depois ela aparece,

12:38 perde-se de vista a cânula.

12:39 Está à vista. Se mantivéssemosa sonda imóvel enquanto estivéssemos

12:40 canulando o acesso,estaríamos a observar a ponta

12:41 e depois só estaríamos a ver o poço

12:42 da própria cânula.

12:43 E se não verificarmos regularmente ondeestá essa gorjeta,

12:44 é provável que, se continuarna mesma direção,

12:45 vai ter uma parede traseira,tem um evento intersticial,

12:46 causar lesões agudas no acesso.

12:47 Portanto, a questão número um que tem

12:48 perguntar a si próprio: onde está a minha gorjeta?

12:49 Onde é que está a minha gorjeta? Confirmar.Confirmar reconfirmar.

12:50 É esse o seu objetivo. Muito bem,

12:51 estes são os princípios básicosde como utilizar os ultra-sons

12:52 para canulação guiada.

12:53 Acredita em mim, pode ser muito frustrante

12:54 e não recomendo

12:55 que se começa a usar em alguém

12:56 que tem um acesso complexo.

12:57 Se tiver o luxode canular um doente

12:58 que ainda não perdeu

12:59 ou que muito raramente se perde

13:00 e eles têm um grande e agradável acesso a, é disso que precisa

13:01 para começar a praticar o que é certo.

13:02 Os doentes que não fazemsuar quando os vemos

13:03 porque se pode canularcom os olhos fechados,

13:04 utilizar o ultrassom com eles,habituar-se a esse processo para

13:05 que quando se tem um complexo acessoà nossa frente,

13:06 sente-se um pouco maisconfiante em relação à

13:07 as capacidades físicastêm de ser acompanhadas.

13:08 Uma vez ultrapassado esse ponto,

13:09 ou talvez queirautilizar o ultrassom não

13:10 para canulação guiada

13:11 porque não tesentes suficientemente confiante,

13:12 quer ter maissessões de aprendizagem simuladas.

13:13 Antes de o fazer,pode utilizar o ultrassom

13:14 para avaliar os acessos.

13:15 E muitas vezes o que recebo

13:16 com as pessoas estão a ficar mais confortáveis

13:17 e proficientes com a utilização do ultrassomé questões sobre

13:18 o que é que eu estou a ver.

13:19 Portanto, o que vou fazer nestapróxima secção é rever alguns

13:20 coisas que pode estar a ver

13:21 para que saiba como os identificar.

13:22 Vamos ver comoidentificar uma fístula versus um enxerto,

13:23 e já falámos sobre isso,

13:24 o aspeto de um pseudo aneurisma.

13:25 Que lesão aguda se apresenta comoqual o aspeto de um vaso ramificado

13:26 como olha e comocapta o diâmetro

13:27 e profundidade, os números exactosde medição

13:28 para acessos específicos,especialmente se estiver a tentar

13:29 para determinar se o acesso estásuficientemente maduro para a canulação.

13:30 Este primeiro diapositivo mostraimagem à esquerda de uma fístula

13:31 e a imagem à direita de um enxerto.

13:32 Agora acho que se pode assumir com segurança

13:33 que a imagem à direitamostra um enxerto intacto

13:34 se tiveres a sorte de ter um doente

13:35 que tem um enxerto vintage.

13:36 E na nossa unidade, de facto,temos um doente que tem um enxerto

13:37 que tem 19 anos.

13:38 Deixem-me dizer-vos que o enxerto delanão se apresenta desta forma.

13:39 A parede anterior ou a parede posterior

13:40 ou parede posterior parede posterior apresenta

13:41 maravilhosamente imaculado.

13:42 Mas porque ela tevemúltiplas canulações,

13:43 existe de facto uma avariado material PTFE

13:44 este é um gráfico queutilizamos no meu programa específico

13:45 e quase se parececom a parede superior,

13:46 a parede anterior é mastigada.

13:47 Portanto, são essas as diferenças básicas

13:48 entre uma fístula e um enxerto.

13:49 Áreas de lesão aguda.

13:50 Tirei esta fotografia do acesso de um doente dea um tratamento

13:51 depois de terem experimentadouma

13:52 evento intersticial.

13:53 Apresentaram-se para diálise com muitas

13:54 de hematomas no seu acessobraço e alguma sensibilidade.

13:55 Se olhar para esta imagem, a seta está a apontar para

13:56 ao inchaço

13:57 que está a acontecer dentro dovaso da área lesionada.

13:58 O que aconteceu foi um acontecimento de bastidores,

13:59 lesionaram a parede posterior eestá agora inflamada e com emos.

14:00 Assim, a própria seta segue

14:01 onde se encontra a lesão.

14:02 Se utilizar o ultrassom paraavaliar um acesso como este

14:03 que se apresenta como hematoma,

14:04 o que poderia potencialmentefazer é evitar as áreas

14:05 de lesão aguda nesseacesso que já lá se encontra.

14:06 Se conseguir encontrar uma área no acesso

14:07 que não tem estalesão aguda, que é

14:08 onde escolheriacanular um tratamento

14:09 após um evento intersticial.

14:10 Nesta imagem em particulartenho uma artéria numa veia

14:11 e a veia está na parte superior ea artéria na parte inferior.

14:12 O que é que eu fiz com a sonda,

14:13 é que eu empurrei para baixo emo braço do paciente atual

14:14 e comprimi ou tenteicomprimir os vasos.

14:15 Uma fístula feita de uma veiaé facilmente compressível,

14:16 enquanto a artéria nãotão facilmente compressível.

14:17 E se continuar a olhar parapara esta imagem, notará que

14:18 que a artéria é maispulsátil do que a VA.

14:19 A veia é, e isso écomo se identificaria

14:20 entre as duas estruturas.

14:21 - Mais uma vez, aqui está

14:22 do acesso dado

14:23 - Com o tempo, estas zonas de lesãoreparar-se-ão a si próprias,

14:24 mas recomendo nãocanular nestas áreas

14:25 de lesão se tiver aopção de não canular aí.

14:26 Eis uma vista longitudinal simples

14:27 de um acessobastante aneurismático na minha unidade de diálise.

14:28 Verá que, à medida que o vasose desloca da esquerda para a direita,

14:29 tem um diâmetro moderado e bastante pequenono lado esquerdo

14:30 lado e o diâmetroaumenta naturalmente.

14:31 O que acontece com a canulaçãorepetida no mesmo local é

14:32 quebramos a integridadeda parede do vaso

14:33 e obtemos áreas alargadas do acesso.

14:34 E no lado direitoestamos a aproximar-nos de uma área

14:35 de canulação frequenteno acesso deste doente.

14:36 Aqui está a imagem de uma coleção real

14:37 de fluido na parte superior de um acesso vascular

14:38 que sofreram uma lesão agudadurante a canulação.

14:39 Portanto, parece umpouco de fluido ativo.

14:40 Eis um exemplo bastante

14:41 parede danificada de um enxertono braço de um doente.

14:42 Já não se consegue distinguir a parede duplana parte superior.

14:43 É, é inexistente.

14:44 Foi mastigado portantas canulações.

14:45 Esta é interessante. Tunão recebes muitos stents na minha

14:46 unidade de diálise, mas este eu pude

14:47 para captar uma imagem em corte transversal de

14:48 qual o aspeto de um stentnum acesso vascular.

14:49 Muita conversa em curso

14:50 entre a colaboração ema minha província sobre se deve

14:51 canular um stent ou não deveria

14:52 porque os stents tendem a serfeitos de material PTFE,

14:53 o mesmo material que os gráficos.

14:54 Mas há alguma dúvidaque se colocarmos uma agulha

14:55 através das infra-estruturas

14:56 ou o andaime de um stentque o possa danificar

14:57 e depois isso já não,já não serve o seu objetivo.

14:58 Por isso, tem de seguir os protocolos da sua própria unidadeno que diz respeito

14:59 a stents, mas é bomser capaz de identificar

15:00 onde se encontram no acesso.

15:01 É assim que um stent se apresentanuma vista em corte transversal,

15:02 e isto mostra-lhe como um stentse apresentaria num

15:03 vista longitudinal.

15:04 Aqui está a utilização do doppler colorido.

15:05 Vêem-se basicamente duascores, o vermelho alaranjado

15:06 e azul.

15:07 Muitas vezes, como enfermeiros, empodemos não identificar isso

15:08 como fluxo arterial versus fluxo venoso,

15:09 mas a diferenciação de cores

15:10 com um ultrassom é simplesmentedevido ao facto de uma cor

15:11 capta o sangue que flui na direção da sonda

15:12 e a outra cor capta o sangue a correr

15:13 longe da sonda.

15:14 Utilizaríamos esta cor em particular

15:15 doppler se suspeitássemosque um acesso estava próximo

15:16 ser coagulado ou ter sido coagulado.

15:17 Com isto, podemos confirmar se

15:18 se existe ou não um fluxo efetivo deatravés do acesso

15:19 e vai ajudá-lo a determinarcomo você usando o ultrassom

15:20 nunca irá substituira avaliação física

15:21 que se faz para um acesso.

15:22 Olhar, ouvir, sentir, olhar,ouvir, sentir é o que se faz

15:23 antes de cada canulação.

15:24 Pode optar por trazer o ultrassomcomo uma das ferramentas

15:25 que utiliza nesse olhar,ouvir, sentir, avaliar.

15:26 A parte com o aspeto dee podia,

15:27 depois de ter avaliado o acesso a, pode determinar

15:28 que a emoção não está presente,não se consegue ouvir uma boia,

15:29 poderá querer utilizar o doppler a corespara confirmar

15:30 esse fluxo já não está a acontecer.

15:31 Através desse acesso,pode evitar a canulação de um acesso

15:32 que é thrombo e, em vez disso, pode mover

15:33 para os próximos passos é se podemosfazer alguma coisa, algum tipo

15:34 de intervenção para ajudarcom este acesso trombo.

15:35 Por vezes, quando se utilizao ultrassom à cabeceira da cama,

15:36 pode deparar-se com uma estruturaou com algo que vê

15:37 e tem problemas emidentificar exatamente o que é.

15:38 Gostaria de ter uma conversa significativa com o me

15:39 com o seu colega de trabalho ou talvez com o educador

15:40 ou mentor na sua, a quetem acesso na sua unidade

15:41 que seja proficiente na utilização de ultra-sons.

15:42 Bem, nesta circunstância particular do, pode querer

15:43 para tirar uma fotografia para que possa consultar

15:44 mais tarde, numa conversa.

15:45 E pode fazê-lo simplesmente emneste modelo específico

15:46 do local da sauna,premindo o botão da câmara

15:47 e irá captar uma imagem de

15:48 o que está a ver no ecrãabaixo, que é uma imagem

15:49 de uma câmara de vídeo.

15:50 Iria acertar nessa

15:51 e capturar um vídeoclip de duração limitada.

15:52 Kristen, vou entrar empara discutir o facto

15:53 que, embora isto possa não parecer

15:54 para ser uma opção no seu modeloquando se trata do local da sauna,

15:55 para a utilização da sauna no local, existem vários modelos,

15:56 mas ainda tem opotencial para utilizar esta imagem

15:57 e a opção de clipe de vídeo.

15:58 - Sim, sem dúvida. Por isso, para aqueles de vós

15:59 que têm o mais recente Sdois ultra-sons, que é

16:00 o que o Adrian lhe está a mostraraqui, verá que a câmara

16:01 e verá a opção de clipe.

16:02 A opção de clip também pode ser predefinida.

16:03 Obter entre dois

16:04 a 60 segundos no seu clip, se assim o desejar.

16:05 Para aqueles de vós, muitaspessoas em Ontário, pelo menos, têm

16:06 a versão mais antiga do modeloS, que é o SC

16:07 ou o nervo S, algo do género.

16:08 É um ecrã plano castanho commuitos botões na parte lateral.

16:09 Nesse caso, não se vê a câmara

16:10 e a câmara de vídeo é facilmente visível.

16:11 Mas na parte inferior deo monitor deve ver

16:12 algo, um botão de congelamentoou e um botão de guardar.

16:13 Assim, se quiser medir

16:14 ou capturar uma imagem, o utilizadorpode premir o botão de congelamento,

16:15 manterá a sua imagem imóvel

16:16 e, em seguida, pode premir o botão guardar imagem

16:17 e a imagem será guardadano sistema de ultra-sons.

16:18 Se tiver o sistema de estilo portátildo sítio Sono,

16:19 verá o botão da câmarae poderá guardar.

16:20 Ou terá um botão para guardar a imagemtambém ao longo do

16:21 fundo da máquina.

16:22 Outros fabricantestambém terão esta funcionalidade.

16:23 Basta consultaro seu especialista em candidaturas

16:24 ou o seu representante para ver

16:25 como pode guardar as imagens.

16:26 Pode consultá-los emno botão de revisão do doente

16:27 e se alguém tiver alguma pergunta específica sobre o registo em

16:28 guardar imagens ou onde

16:29 para as encontrar depois de as ter guardado,

16:30 se colocar uma pergunta na caixa q e a

16:31 e depois posso tentar responder aespecificamente para o seu modelo

16:32 como o pode fazer.

16:33 - Obrigado, Kristen. Isso é bom, Adrian?

16:34 Sim, isso é perfeito. Obrigadomuito obrigado. Como sempre.

16:35 Ela é um excelente recurso.

16:36 Ela é a razão pela qual euconsegui captar imagens

16:37 que incorporei emeste conjunto de diapositivos.

16:38 Espero que tenham sido úteis.

16:39 Continuo a captar estas imagens

16:40 e utilizo-os nas minhas próprias instalações

16:41 para ajudar a apoiar actividades relacionadas com a educação

16:42 para canulação guiada por ultra-sonse unidade de hemodiálise.

16:43 Assim, se estiver a utilizar o ultrassom, pode dar-se ao luxo de

16:44 de avaliação de um acesso

16:45 antes mesmo de precisar de ser canulado.

16:46 Digamos que tem alguémque se apresentou para diálise

16:47 com um acesso duplo,têm uma linha central em

16:48 e têm um acesso que está à espera de

16:49 para estar pronto para a canulação.

16:50 Deveria tirar partido disso

16:51 e dedicar algum tempo a avaliar esse acesso.

16:52 Portanto, está a utilizar o ultrassomnão para a canulação,

16:53 mas apenas para ver o navio.

16:54 Ficaria surpreendido com

16:55 o grau de envolvimento do doenteno que está a ver.

16:56 E se tiver acapacidade de explicar brevemente

16:57 o que está a ver,então tornam-se ainda mais

16:58 mais interessado.

16:59 Muitas vezes, quando se trata de

17:00 para determinar se um acesso aestá suficientemente maduro

17:01 para a canulação, nóscostumávamos seguir as regras

17:02 de seis do programa fístula primeiro.

17:03 As novas diretrizes do K dokialteraram-no ligeiramente.

17:04 Apoiam, de facto, a ideiada regra dos seis,

17:05 mas já não se trata deuma diretriz.

17:06 Dirão, por exemplo,que as suas necessidades de acesso

17:07 para ser equivalente a

17:08 ou menos de cinco milímetrosabaixo da superfície da pele,

17:09 que é meio centímetroe deve ter a mesma largura.

17:10 Por isso, nesta circunstância particular do, dediquei algum tempo

17:11 para medir o diâmetro

17:12 da fístula existente de alguémbem amadurecida.

17:13 E no canto inferior direito,

17:14 a medição da pinça diz-me

17:15 que este vaso tem 1,23centímetros de diâmetro.

17:16 Assim, pode utilizar o ultrassompara obter medidas exactas,

17:17 não apenas da largura ouda altura da embarcação,

17:18 mas a profundidade do vasoa partir da superfície da pele

17:19 até ao topo do próprio recipiente.

17:20 Por isso, é necessário tornar-se proficiente na utilização de ultra-sons,

17:21 Quem me dera poder dizer-vos

17:22 que eu agitei a minha varinha mágicaem todos os espectadores

17:23 desta sessão de formaçãoirá agora para a natureza

17:24 e canular como superstars.

17:25 Espero que sim e espero que já o tenha feito

17:26 a capacidade de o fazer.

17:27 Mas recomendo, tal comoque mencionei anteriormente,

17:28 sentir-se confortável commanuseamento do equipamento

17:29 sem canulação.

17:30 Inicialmente, utilize qualquer tipo

17:31 de ensino de simulação que puder.

17:32 Fantasma azul, um braçofalso para a canulação de modo a

17:33 que quando se está a canular

17:34 e a habituação à forma de segurar a sonda,

17:35 não está realmente a colocarum doente vivo nessa situação.

17:36 Tem algo que ésimulado para usar isso

17:37 pode utilizar o ultrassom paraavaliar o trajeto, a profundidade

17:38 e o diâmetro do recipiente

17:39 para confirmar a colocação das cânulas.

17:40 Assim, é possível utilizar os ultra-sons

17:41 depois de ter canulado, apenas,sabe, acho que percebi.

17:42 Acho que acertei na canulação.

17:43 Acho que a ponta da cânula

17:44 está no centro do recipiente.

17:45 Por que não usar o ultrassom para ver se

17:46 que foi efetivamente alcançado?

17:47 Tente concentrar-se na observação do ecrãenquanto move a sonda

17:48 para cima e para baixo no braço para se tornar,

17:49 para se sentir mais à vontadena execução desta ação.

17:50 Neste diapositivo em particular,

17:51 isto sou eu a fazer um slideup, o acesso de um doente.

17:52 Tinham uma fístula no antebraço,por isso passei de apenas

17:53 acima da anastomose até quase ao cotovelo.

17:54 E verá que há uma captura real

17:55 de um vaso ramificadoali do lado direito.

17:56 Parecia uma, uma estradaa sair para o lado.

17:57 É assim que pode ser um vasoramificado.

17:58 Também pode parecer umponto que deixa o ponto grande

17:59 e depois afasta-se para o lado.

18:00 É isso que um vaso ramificado pode apresentar

18:01 como quando se olhapara ele numa ecografia.

18:02 Dê a si próprio tempo suficiente para pescar

18:03 para efetuar esta canulação inicial guiada por.

18:04 Prepare o seu doenteexplicando-lhe o seu plano

18:05 e obter o seu consentimento para este plano.

18:06 Podem estar completamente frustrados

18:07 por causa de coisas queaconteceram durante o seu dia

18:08 e a sua boleia atrasou-see estão a chegar tarde

18:09 e não querem que isso seja utilizado.

18:10 Temos de respeitar.

18:11 Se disserem que não, então não, é.

18:12 Utilizar mentores no seu programapara o orientar

18:13 através da canulação guiada.

18:14 Este pode ser o educador que estáa fazer o ultrassom.

18:15 Pode ser alguém que mostreproficiência, que seja uma fachada

18:16 enfermeiro de cabeceira na linha da frente.

18:17 Pode simplesmente acontecer quenão tenha mentores na sua unidade.

18:18 Bem, então entrem numa conversa

18:19 com outra pessoa que estejainteressada em tornar-se proficiente

18:20 na utilização de ultra-sons.

18:21 E descobrirá que setiver alguém do seu lado,

18:22 vão terconversas interessantes.

18:23 Recorrer a todos os recursos do sítioa que tem acesso

18:24 para responder às vossas perguntas

18:25 e esperar efetuar múltiplascanulações guiadas com êxito

18:26 com formação antes deatuar de forma independente.

18:27 Se tiverem esse luxo no vosso programa,

18:28 sempre que possível, peça aalguém que o acompanhe.

18:29 É você que está a operartodo o equipamento,

18:30 mas tem alguém atrás de sique gentilmente o recorda.

18:31 Ok, olhem para o ecrãagora, olhem para o braço.

18:32 Oh, está à deriva.

18:33 Não está a segurar o seubraço imóvel, a sonda está

18:34 movendo-se através do braço.

18:35 Tens de te lembrar de manterisso o mais imóvel possível.

18:36 O treinador não dá ordens com calma

18:37 ou esticar a mão em torno dealguém para premir botões.

18:38 Portanto, essencialmente, este é o fim

18:39 da nossa sessão de formação relacionada com

18:40 à canulação guiada ema unidade de hemodiálise.

18:41 Espero ter tido algum valoracrescentado às informações relacionadas

18:42 para, para este conjunto de competências específicas,

18:43 e terei todo o gosto emresponder a quaisquer perguntas pendentes

18:44 que possa ter nesta altura.

18:45 - Obrigado, Adrian, poruma excelente apresentação.

18:46 Aprendi imenso. Por isso, vamos em frente

18:47 e responder a algumas perguntasna caixa de perguntas e respostas agora.

18:48 E Carol, vou passar-lhe a palavra.

18:49 - Muito bem, estou aqui.

18:50 Adrian, uma pergunta sobrese eu, por acaso, o fizesse,

18:51 diz que eu tenho umanova fístula que apareceu

18:52 que dois navios estavama sobrepor-se um ao outro

18:53 e quando verifiquei o modo de cor,

18:54 a de cima era principalmente azul

18:55 e o recipiente inferior temuma cor mista de azul e vermelho.

18:56 Como é que eu interpreto isto? Ah,

18:57 - Está bem.

18:58 Assim, onde se tem a cor mista,

18:59 pode assumir-se que o fluxo é maior,

19:00 mais turbulência a acontecer.

19:01 Não sei se esta perguntaconduz à pergunta seguinte

19:02 qual delas é a verdadeira fístula.

19:03 Qual é o verdadeiro navioque pretendo?

19:04 Pode estar a olhar parauma veia e uma artéria.

19:05 Seria útil se tivessea capacidade de seguir

19:06 esse vaso desde a anastomoseaté ao braço em

19:07 geral com antebraços e braços.

19:08 A veia cefálica é a que éutilizada como vaso primário

19:09 e tende a correr mais ou menos na linha média.

19:10 Pode ser ligeiramente lateral emedial, consoante o doente.

19:11 Mas se está a ter problemasem identificar qual é o

19:12 fístula, qual deveestar a canular, é necessário

19:13 para chamar alguém com umpouco mais de experiência,

19:14 um ecógrafo, o seunefrologista, um radiologista,

19:15 o seu coordenador de acessopara ver se o pode ajudar

19:16 com identificação lá.

19:17 Mas essa, essa é uma pergunta muito boa.

19:18 Espero ter respondido a uma parte da questão.

19:19 - Muito bem, veremos emse temos um seguimento.

19:20 O diferente para Adrian, mais uma vez,

19:21 ser um utilizador experiente de ultra-sons,

19:22 apoiaria pessoalmente a ideia

19:23 de canulação por ultra-sonsconsiderada uma boa prática?

19:24 - Oh, oh sim. Eu faria isso.

19:25 Nem imagina comomudou a minha própria prática

19:26 e níveis de confiança, masquando tenho indivíduos na minha

19:27 unidade que demonstram proficiência, a sua capacidade

19:28 para avançar com confiança e ter

19:29 e criar uma experiência positiva para o paciente,

19:30 diminuir os eventos intersticiais,

19:31 diminuir a ansiedade do doente,aumentar os níveis de conforto

19:32 do doente duranteo processo de diálise,

19:33 todas estas três coisas

19:34 que afectam o doente de umaforma positiva indicam que sim,

19:35 de facto, isto deve serparte das melhores práticas.

19:36 Mas vai ter uma variedade de pessoas

19:37 que vai discutir consigo sobre isso.

19:38 É sem dúvida o que eu defendo.

19:39 - Excelente. Muito bem, outra pergunta.

19:40 Ao canular uma fístula AV,

19:41 será que o sangue vai voltarvoltar rapidamente a pensar devido

19:42 para o fluxo arterial lá dentro?

19:43 O que acontece se eu canular

19:44 e depois perder o retorno do sangue? Esperemos que sim

19:45 - Isso, ok, então ok, eu, eu estouassumindo que você está falando sobre

19:46 o flashback que se vêno buraco da agulha

19:47 depois de canular.

19:48 E isso depende exclusivamentedos fluxos internos

19:49 esse acesso.

19:50 Se compararmos um antebraçocom um braço em geral,

19:51 os braços tendem a ter fluxos mais elevados,

19:52 para que se tenha mais flashback.

19:53 Quando se canula alguémcom um acesso de baixo fluxo,

19:54 há uma hipótese denão ver o flashback,

19:55 mas isso não significaque não esteja no navio.

19:56 Significa simplesmente que os fluxosatravés desse acesso são baixos.

19:57 Pode estar a olhar parauma doce mulher de 90 anos

19:58 com uma tensão arterial de 80 sobre nada

19:59 e não esperem

20:00 para ter um grande flashbackquando a canulares.

20:01 Espero que isso responda a essa pergunta.

20:02 - Fixe. Bem, eu gosto deste.

20:03 A sua apresentação é fantásticae nós ensinamos da mesma forma.

20:04 É possível ter acessoa esta apresentação

20:05 para o mostrar às nossas enfermeiras de diálise?

20:06 - Corrijam-me se estiver errado,

20:07 mas estamos a planear tera nossa adorável Laura a editar um

20:08 opção de gravação deste webinar

20:09 para que possa ser acedido por pessoas.

20:10 - Sim. Sim.

20:11 E pode ver a ligaçãoneste último diapositivo,

20:12 o dos seguro no sítio.com, por detrás do traço de controlo.

20:13 Esperemos que seja publicado ematé ao final do dia.

20:14 Ótimo.

20:15 - Muito bem, tenho perguntas a fazer.

20:16 Algumas perguntas sobre como,como é que se liga o..,

20:17 a guia da agulha?

20:18 - Ah, a linha de orientação para baixoa meio do ecrã?

20:19 Bem, depende deo modelo que tem.

20:20 Ou se utiliza a diretrizse se quiser ter

20:21 distância entre os pontos captados

20:22 ou pode utilizar a linha central.

20:23 Assim, basta premir o botãopara o iniciar

20:24 e premir novamente para o parar.

20:25 Verá que, se,corrigir-me se estiver errado, Kristen,

20:26 mas se o desligares,

20:27 quando voltar a ligar a máquinanovamente, não estará lá.

20:28 É preciso ligá-lo. É verdade?

20:29 - Assim, a guiamantém-se, aconteça o que acontecer.

20:30 Mesmo que desligue o sistema, se mudar as sondas

20:31 ou se tiver feito uma reinicialização do sistema,

20:32 o guia desaparecerá.

20:33 Estou a ver que uma das pessoas que está ema perguntar sobre o guia tem o

20:34 sono site edge.

20:35 Se tiver o sítio Sonoedge, então tem de ir

20:36 para a página dois das teclas de função.

20:37 Por isso, quando se está a olhar para, o monitor está por baixo,

20:38 aparecerá uma lista de separadores.

20:39 O separador da extrema direita diz página um de dois.

20:40 Vai carregar no botão evai para a página dois de dois

20:41 e, em seguida, verá o botãopara a linha central

20:42 e pode virar a linha central donesse sentido.

20:43 - Graças a Deus, Kristen. Obrigado.

20:44 - Muito bem, mais umpara ti, provavelmente, Kristen,

20:45 se as nossas instalações decidiremadquirir o sítio Asana, que tipo de

20:46 de formação e de assistênciaserá prestada pela empresa?

20:47 - Assim, quando fornece, quandocompra o sítio Asana,

20:48 Sei, por experiência própria, quevou e monto o sistema.

20:49 Vou dar alguma formação parao vosso biomédico sobre como olhar

20:50 depois do sistema e depoisgeralmente, nós, nós vamos subir,

20:51 mostrar-lhe como utilizar o sistema.

20:52 Temos Phantoms disponíveis.

20:53 Podemos realizar alguns workshops sobre Phantoms

20:54 e penso que o Adrian irádizer-vos que estamos, estamos,

20:55 somos bastante acessíveise voltamos sempre

20:56 e novamente se precisarem de nós.

20:57 - Sim, muitos da minha linha da frente,

20:58 os meus enfermeiros da linha da frenteligam para a Kristen

20:59 diretamente em vez de falar consigo.

21:00 - Muito bem. E nós temos todo o gosto em ajudar.

21:01 Não o fazemos, não somos enfermeiros.

21:02 Vou, vou apenas dizerque não somos enfermeiros,

21:03 por isso, não canularemos os actuais doentes doenquanto lá estivermos,

21:04 mas temos todo o gosto em trazer os fantasmas

21:05 e habituá-lo a utilizar o ultrassom

21:06 e obter a coordenação da agulhanum phantom.

21:07 - Laura, tenho uma pergunta para ti.

21:08 Se não chegarmos a todas estas questões,todas estas questões agora,

21:09 será possível

21:10 tratá-los a posteriori

21:11 - Ou como Absolutamente.

21:12 Tu, tu realmenteleste a minha mente, Carol.

21:13 Estou a ver aqui uma série de perguntas.

21:14 Felizmente, o Zoom guarda as perguntas na pasta q

21:15 e uma caixa para podermos contactaras pessoas individualmente

21:16 com as suas respostas, porque nósestamos no topo da hora

21:17 e eu quero ser respeitoso

21:18 do tempo da Adrian desde que ela nos deu

21:19 tanta informação hoje em dia.

21:20 Então, porque é que não fazemos isso e avançamos

21:21 e encerrar o webinar

21:22 e certificar-me-ei de que estas perguntas desão todas guardadas.

21:23 E aqueles de vós que fizeram perguntas

21:24 parece que só há um anónimo.

21:25 Caramba. Sim, vamos apenas,vamos publicar a gravação

21:26 deste depois

21:27 e nós entraremos em contacto com as perguntas

21:28 que ainda estão na caixa de perguntas e respostas aqui.

21:29 Por isso, durante mais um minuto, váem frente e responda, introduza o seu q

21:30 e perguntas na caixa de perguntas e respostas

21:31 para nos certificarmos de que os capturamos.

21:32 Mas Adrian, Carol, Kristen,a todos, muito obrigado

21:33 para um webinar fantástico.

21:34 Esta foi excecional. Obrigado.