TEU na UTI: uma ferramenta múltipla para o intensivista

0:00 - Sejam bem-vindos ao webinar do SonositeBehind the Scan,

0:01 intitulado "TEU in the ICU: AMulti-tool for the Intensivist".

0:02 O meu nome é Chris Pennell,

0:03 e eu serei o anfitrião do webinar de hoje.

0:04 Antes de começarmos, por favor, estejaminformados de que todos os participantes estão silenciados.

0:05 Como o debate está a decorrer,

0:06 pode escrever as suas perguntasna caixa de perguntas e respostas em qualquer altura

0:07 na barra de ferramentas localizadana parte inferior

0:08 ou na parte lateral do ecrã,

0:09 e as perguntas deserão abordadas na sessão de perguntas e respostas

0:10 no final do debate.

0:11 Este webinar será gravado

0:12 e arquivados para referência futura.

0:13 E outra coisa paraa apresentação de hoje,

0:14 a apresentação de hoje inclui

0:15 um elemento de sondagem interativo.

0:16 Por isso, participar nisso,

0:17 pode enviar o texto NV303 para 22333.

0:18 E depois, quando uma sondagemaparece no ecrã,

0:19 pode enviar a sua resposta por SMS para esse número

0:20 e ver isso refletido na sondagem.

0:21 Por isso, aqui connosco hoje,temos o Dr. Nick Villalobos.

0:22 O Dr. Villalobos é o diretor da unidade de cuidados intensivos

0:23 no Centro Médico do Exército de Brooke

0:24 e professor assistente de medicina

0:25 para a Uniformed ServicesUniversity em San Antonio, Texas.

0:26 Completou a sua formação emna Universidade do Novo México

0:27 e possui uma certificação do conselho

0:28 em ecocardiografia de cuidados intensivos.

0:29 Ele faz parte de um pequeno grupo de médicos

0:30 para a equipa de transporte aéreo de cuidados intensivos

0:31 na Força Aérea dos Estados Unidos

0:32 e foi destacado para a equipa militar de transporte de ECMO do.

0:33 O Dr. Villalobos é diretor médico da UCI

0:34 e o diretor de ultrassonografia

0:35 para o programa de bolsas de estudo e de residência

0:36 no Centro Médico do Exército de Brooke.

0:37 E com isso, passoao Dr. Villalobos

0:38 para começar.

0:39 - Obrigado pela introdução, Chris,

0:40 e obrigado a todos os que se registaram.

0:41 Espero que isto seja útil para todos.

0:42 É um tema interessante

0:43 e está a ganharalguma força na UCI.

0:44 Portanto, tenho cerca de 40 minutos

0:45 para tentar capacitar toda a genteaqui na chamada Zoom

0:46 que o ultrassom transesofágicopode ser utilizado por intensivistas.

0:47 Por isso, começo por revelar o que sei.

0:48 Sou um membro do serviço ativo.

0:49 Antes de mais, euquero agradecer a todos

0:50 com quem posso trabalharpela dedicação

0:51 e a vontade de se sacrificarempelo nosso país.

0:52 Portanto, esta é a minha única revelação.

0:53 Os objectivos actuais são definidos aqui.

0:54 Tenho a certeza de que toda a gente o consegue ler.

0:55 Mais uma vez, tenho cerca de 30 a 40 minutos

0:56 para dar poder a toda a gente

0:57 sobre ultrassom transesofágico na UTI.

0:58 Muito bem, então vamoscomeçar com a sondagem.

0:59 Dou-vos unsminutos para enviarem uma mensagem para o número acima

1:00 e A, B, C ou D,

1:01 e depois veremos o tipo de

1:02 de onde vem o passado de toda a gente.

1:03 E, mais uma vez, gostaria de referir quese tiverem dúvidas

1:04 durante a apresentação,pode escrevê-las

1:05 no chat ou virtualmente levante a mão

1:06 e tentarei aceder a essesdepois de terminada a apresentação.

1:07 Está bem.

1:08 Muito bem, parece quealgumas pessoas estão a trabalhar

1:09 na formação, algumas pessoasquerem apenas aprender mais,

1:10 o que é ótimo.

1:11 Muito bem, vamos avançar.

1:12 Muito bem, vou começarcom os meus critérios de inclusão,

1:13 e isto é apoiado

1:14 pela Sociedade Americana de Ecocardiografia de 2013.

1:15 Portanto, um limiar muito baixo paralargar uma sonda transesofágica.

1:16 Portanto, A, não estou a ter boasvistas transtorácicas suficientes.

1:17 B, eles têm um esófago?

1:18 E C, a via aérea está protegida?

1:19 Então pato, pato, ganso.

1:20 Esta é a imagem prototípica

1:21 que vêem no fundo

1:22 que suscita a minha resposta

1:23 na colocação de uma sonda transesofágicapara obter uma melhor visualização.

1:24 E tal como penso que a maioria das pessoas,

1:25 se não todos os presentes no webinar,

1:26 estavam a utilizar diariamente o ultrassom no local de tratamento

1:27 na nossa prática.

1:28 Por isso, que melhor razão

1:29 do que para obter maispontos de vista com impacto precisamos

1:30 para largar uma sonda transesofágica?

1:31 E algumas pessoas jáviram esta fotografia antes.

1:32 Este é um cardiologista

1:33 e um anestesistaa proteger o seu parque de diversões.

1:34 Estou a brincar.

1:35 Sabe, os cardiologistas

1:36 e os anestesiologistas têmdefinitivamente estado na vanguarda

1:37 da utilização da ecografia transesofágica.

1:38 Penso que, inicialmente, me levantam muitassobrancelhas

1:39 quando comecei a fazer ultra-sons transesofágicosna UCI.

1:40 Mas quando o utilizamos numa abordagem centrada nona UCI,

1:41 o cardiologista eo grupo de anestesiologia

1:42 aplaudir-vos-á por se concentrarem e ajudarem

1:43 para encontrar as respostasque os seus doentes necessitam.

1:44 Muito bem, então é uma multi-ferramenta.

1:45 Porque é que lhe chamo uma multi-ferramenta?

1:46 Estamos a fazer inúmerasprevisões todos os dias na UCI.

1:47 A utilização do ultrassom transesofágicovai ajudá-lo a

1:48 com a sua tomada de decisãoao fazer essas previsões.

1:49 Também é útil quandoestá a realizar procedimentos.

1:50 Assim, não está apenas a ajudara tomar decisões,

1:51 está a ajudara si próprio com esses procedimentos.

1:52 Na minha prática, estou a canularECMO ou a decanular ECMO

1:53 ou mesmo seguir um doente em ECMO

1:54 durante todo o seu percurso hospitalar.

1:55 A ecografia transesofágica ajuda-me

1:56 tomar essas decisões diáriassobre estes doentes.

1:57 Por isso, normalmente, o que peço aos meus formandos é que

1:58 antes de começarem a implementaristo na sua prática é

1:59 para chegar a um ponto em quese sintam suficientemente confortáveis

2:00 onde podem fazer o examecritical care echo.

2:01 Não pergunto necessariamente aninguém que tenha

2:02 para levar as pranchas,

2:03 mas é necessária uma formação fundamental emultrassonografia

2:04 e ecocardiografia paraimplementar efetivamente os dados

2:05 que se obtém emultrassom transesofágico.

2:06 Assim, as placas foramimplementadas em 2019,

2:07 portanto, uma coisa bastante nova para os intensivistas.

2:08 Incluem também a superfície,

2:09 assim estudos transtorácicos

2:10 e ecocardiografia transesofágica.

2:11 Para os intensivistas, de facto,

2:12 só precisa de obter seisvisualizações em vez das 20 visualizações

2:13 que os cardiologistasestão a receber para a ASE.

2:14 A outra coisa que vousalientar para vocês

2:15 durante a apresentação é a comparação,

2:16 e, na verdade, apenas para contrastarentre a cateterização da artéria pulmonar.

2:17 Não quero que pensem necessariamente

2:18 que se trata de uma comparação direta

2:19 entre o ultrassom transesofágicoe o Swans.

2:20 Mais apenas uma modalidade diferente

2:21 que pode potencialmente usar na UCI,

2:22 mais uma vez, para ajudar a geraros dados de que necessita

2:23 para tomar uma decisão.

2:24 E a outra perguntaque recebo muitas vezes é,

2:25 "Achas que éstão bom como um cardiologista?"

2:26 E a resposta é não.

2:27 Nunca chegarei a esse nível,

2:28 nem a minha prática se centraespecificamente nisso.

2:29 Na UCI, temos uma lista de perguntas

2:30 que estamos a tentar responder,

2:31 e se eu concentrar o meu examenessas questões,

2:32 então sou capaz de geraralguma informação para, novamente,

2:33 chegar a essa respostaque estou à procura.

2:34 Por isso, há muita investigação por aí

2:35 que mostra que sempre queconcentramos o nosso estudo,

2:36 podemos efetivamente geraressa informação útil

2:37 que pode ser interpretadotão bem quanto um cardiologista.

2:38 E, mais uma vez, o meu historial,Sou pneumologista.

2:39 Por isso, acho que, sabe,

2:40 Penso que me pediram parafazer esta apresentação mais

2:41 para demonstrar às pessoas que estão a ouvir

2:42 que se eu, um simples pneumologista texano,

2:43 podem perceber isto e utilizaristo na sua prática quotidiana,

2:44 Tenho a certeza que qualquer pessoa neste webinar pode.

2:45 Assim, alguns pontosde alguns dos estudos

2:46 que pode ver abaixo,todos estudos relativamente recentes,

2:47 uma espécie de leitura nas entrelinhas.

2:48 Este é um procedimento de baixo riscoque está a fazer,

2:49 e é de facto muito impactante.

2:50 Quero dizer, se conseguirem juntaristo com o vosso exame

2:51 que não consegue obtera vista que deseja,

2:52 pode realmente mudar o prognóstico

2:53 numa determinada população de doentes.

2:54 Por isso, dei-vos os meus critérios de inclusão.

2:55 Isto é mais o que pensauma potencial contraindicação

2:56 para ultrassom transesofágico é.

2:57 Mais uma vez, referi que éum procedimento de risco bastante baixo.

2:58 Desculpa, mas não conseguisteler tudo isto, mas...

2:59 Então, quer dizer, achas que,

3:00 ter demasiadospressores ligados, plaquetas baixas,

3:01 talvez com uma via aérea difícil,

3:02 ou talvez ser demasiado obesoseja uma contraindicação?

3:03 Vou avisar-vos

3:04 quais são as minhas contra-indicações.

3:05 Por isso, sim, concordo com toda a gente.A sério, nenhum destes é.

3:06 Tal como referi emno diapositivo anterior,

3:07 foram efectuados estudos mesmo em doentes

3:08 que têm um nível baixo de fibrinogénio,

3:09 iNR elevado, plaquetas baixas,

3:10 podem estar a tomar uma série de pressores,

3:11 e, na verdade, essa é a razãopela qual queremos fazer este estudo

3:12 para escrever, para tentar chegaraos pormenores

3:13 da fisiologia do paciente.

3:14 A sério, se não tiverem esófago

3:15 ou se estiverem asangrar profusamente do esófago,

3:16 Provavelmente não deixarei cair a sonda, mas para além disso,

3:17 poucas e rarascontra-indicações para este efeito.

3:18 Muito bem.

3:19 Por isso, vou tentar analisaralguns casos para vocês

3:20 para mostrar como existem diferentes formas

3:21 que estou a usar o ultrassom transesofágico

3:22 num determinado contexto ou num determinado doente

3:23 para ajudar a orientar as decisões que estão a ser tomadas.

3:24 Trata-se, portanto, de uma mulher de 30 anos,

3:25 ferimento de bala no peito

3:26 que foi recentemente submetido a umatoracotomia devido a uma lesão no VR.

3:27 A bala foi retirada

3:28 e acabou por saltarno tórax.

3:29 O doente foi submetido a uma gastrectomia.

3:30 Recebo uma chamada do meu colega,, dizem-me,

3:31 "Não sei se ela ainda está a sangrar.

3:32 Não sabemos realmente o que se está a passar.

3:33 Ela já participou em três conferências de imprensa.

3:34 Importas-te de largar a sonda?"

3:35 "Portanto, sim, estarei lá num instante."

3:36 Por isso, pego no meu fiel e enferrujado M-Turbo,

3:37 e sim, isto fazultrassom transesofágico.

3:38 Esta é uma máquina da velha guarda

3:39 e é por isso que gosto dele.

3:40 Foi construído para ser duro, como se costuma dizer.

3:41 Por isso, vamos ter com o doente,

3:42 deixamos cair a sonda mesmo a tempopara fazermos um estudo de bolhas.

3:43 Por isso, vou começar por dizer

3:44 através das vistas fundamentaispara ultra-sons transesofágicos

3:45 e isso está a começar

3:46 com as quatro câmaras do esófago médio.

3:47 Como vêem, estamos a fazerum estudo de bolha aqui,

3:48 certificarmo-nos de que não temos um ASD ou um VSD.

3:49 Trata-se essencialmente de uma câmara de quatro câmaras

3:50 quatro vistas apicais à superfície.

3:51 E como eu disse, vocês,

3:52 vamoscomparar e contrastar

3:53 entre a superfície do ultrassom transesofágico

3:54 e cateterismo da artéria pulmonarentre o que conseguimos obter.

3:55 Por isso, de facto, esta é a nossa casa.

3:56 Estamos a deixar cair a sonda40 a 45 centímetros

3:57 para o esófago.

3:58 Estamos a fazer omniplaning a zero.

3:59 Por isso, não estamos a olhar em volta utilizando

4:00 esse botão fácil para o omniplano

4:01 para obter uma vista fundamental de uma bela casa geminada.

4:02 Assim, para este doente,fizemos um estudo de bolhas,

4:03 não vi nada de significativode um ponto de vista qualitativo.

4:04 Reparei que o VEpotencialmente um pouco dilatado,

4:05 talvez não me estivesse a apertar tanto comoqueria.

4:06 Depois do estudo da bolha,

4:07 e a olhar um pouco mais à volta,

4:08 que o rácio VD/VE épotencialmente de um para um.

4:09 Vejo alguma interdependência interventricular,

4:10 vê-se oseptum a saltar.

4:11 Assim, estamos a recolher informações úteis.

4:12 Não vou fazer uma previsão forte emnesta altura,

4:13 provavelmente vai quererolhar um pouco mais.

4:14 Depois, passamos parao nosso longo esófago médio

4:15 e a nossa visão de duas câmaras.

4:16 Portanto, este é o omniplaningde 90 a 120 graus

4:17 para obter a visão do eixo longo do esófago médio.

4:18 E nesta vista,

4:19 podemos obter muito mais informações

4:20 relativamente à válvula aórtica,

4:21 um pouco mais sobre o nosso coração

4:22 ou fração de ejeção maisdo que a saída neste momento.

4:23 Podemos excluirobstrução dinâmica da VSVE

4:24 ou a governar,

4:25 e podemos ter uma ideiasobre as nossas pressões de enchimento.

4:26 Vê-se que tenho ummais ou menos na superfície

4:27 e eco transesofágico.

4:28 Não, não posso dizer-vos quais são as pressões emcomo um Swan pode fazer,

4:29 mas posso ter uma ideia com base emdo tamanho das câmaras.

4:30 Portanto, neste caso,

4:31 Estou a notar que o LV éna verdade, talvez um pouco mais

4:32 mais volumoso do que eu estava à espera

4:33 na visão de quatro câmaras.

4:34 E este é o ventrículo direito,

4:35 para alguns de vós quenunca viram esta vista antes,

4:36 como que passando por ele, oátrio esquerdo, ventrículo esquerdo,

4:37 aorta, e o ventrículo direito.

4:38 O ventrículo direito parece um pouco grande,

4:39 mais ou menos como estávamos a adivinhar

4:40 nessa visão de quatro câmaras,potencialmente sobrecarregado.

4:41 Aqui está outro clip de um doente

4:42 que tem uma obstrução dinâmica da VSVE.

4:43 Até um quarto dos nossos doenteschegam com choque sético

4:44 na UTI teráuma obstrução dinâmica da VSVE.

4:45 Por isso, esta é uma óptima ferramenta para utilizar

4:46 sempre que se tem umpaciente de choque distributivo

4:47 que se está um poucoperdido quanto ao que fazer a seguir.

4:48 Aqui está outro clip onde isto acontece

4:49 entre o ACLS.

4:50 Temos um controlo de pulso a decorrer.

4:51 Isto é o que se pensa ser a detenção da PEA.

4:52 Nesta altura, eu daria um choque a este doente

4:53 da sua fibrilhação ventricular grosseira.

4:54 Aqui está outra vista com uma Impella.

4:55 Assim, monitorizar os seus dispositivos

4:56 utilizando o ultrassom transesofágicoé extremamente fácil em comparação com

4:57 para um corpo difícilhabitus paciente ou alguém

4:58 com ajustes muito elevados do ventilador

4:59 sempre que tiver umImpella ou um LVAD ou ECMO.

5:00 Passando agora para a nossavista bicaval médio-esofágica.

5:01 Portanto, nesta altura,

5:02 decidimos colocar este pacienteem ECMO VA por falha de BiV.

5:03 Levantem a mão se alguma vezouviram falar ou viram um doente

5:04 que está a ser colocado emECMO, tem uma perfuração do VD

5:05 dos fios.

5:06 Portanto, a última coisa quequer fazer é ter

5:07 o fio rígido do Amplatz vai direito

5:08 para dentro do VD e causar uma perfuração.

5:09 Por isso, utilizamos a ecografia transesofágica,

5:10 poderá de factover o fio passar,

5:11 para uma cânula de drenagem,

5:12 observe o fio que vai doIVC para o SVC para se certificar de que

5:13 que está a colocar corretamente a cânula de ECMO.

5:14 O mesmo se passa com a vista bicaval,

5:15 também é possível vero SVC mais claramente

5:16 onde é realmente difícil.

5:17 Sei que há algumas pessoas doque o estão a fazer

5:18 à superfície,

5:19 mas, mais uma vez, esta é uma medidamais exacta

5:20 do seu volumecapacidade de resposta utilizando o SVC.

5:21 Mais uma vez, fazer essa vista bicavalvai ajudar muito

5:22 com os seus procedimentos, queresteja a canular para ECMO

5:23 ou colocação de um pacer transvenoso

5:24 ou mesmo um Cisne, já agora.

5:25 E está realmente capazde ver, por isso aqui está o seu IVC,

5:26 a sua VCS e a entradano átrio direito.

5:27 Aqui está o vosso átrio esquerdo.

5:28 É possível diagnosticar shunts

5:29 dessa forma, utilizando avista bicaval médio-esofágica.

5:30 Aqui está outro doente.

5:31 Este é um senhor quetivemos na unidade de queimados

5:32 que tinha 40% da superfície corporalqueimaduras na extremidade inferior.

5:33 Por isso, acabámos por escolher uma cânula de ECMO de duplo lúmenCrescent.

5:34 Se já tiveram algumaexperiência com elas,

5:35 a colocação é muitas vezes difícil

5:36 porque o porto de entrada é

5:37 entre as cânulas de drenagem.

5:38 Por isso, utilizamos o eco transesofágico,

5:39 conseguimoscolocar a porta de entrada exatamente

5:40 onde queríamoster o jato dirigido

5:41 para a aurícula direita, eisso é só com doppler a cores.

5:42 Sei que algumas pessoas vão injetar bolhas,

5:43 e que pode ser utilizado.

5:44 E também pode ver a sua cânulaa sair da VCS

5:45 no IVC em tempo realpara ter a certeza de que está a ir

5:46 onde pretende com a sua cânula.

5:47 Por isso, os quatro procedimentos principais são realmente importantes.

5:48 Estamos de volta ao nossoferimento de bala de 30 anos.

5:49 Sempre que estiver a canular ECMO,

5:50 quer se trate do ECPR ou de uma espécie de,

5:51 sabe, uma situação em que todos estão a trabalhar,

5:52 é necessário certificar-se de queestá a canular o VA ECMO

5:53 e não VV.

5:54 Confirmando assim que o seutem fios na aorta,

5:55 e, neste caso,

5:56 pode ver-se o nosso fioa entrar no arco aórtico.

5:57 Estamos a confirmar a colocação do fiocom a nossa vista da aorta.

5:58 E sabes, muito útil.

5:59 Este é um paciente apóscompressões torácicas.

6:00 Durante o eco transesofágico,

6:01 somos capazes dediagnosticar uma dissecção,

6:02 e isto é com coratravés dessa dissecação.

6:03 Portanto, muito, muito útil,

6:04 especialmente depois de umadetenção ou de uma peri-detenção.

6:05 Voltando ao nosso paciente com ferimento de bala.

6:06 Portanto, este é um clip depois de termoscolocado o doente em ECMO,

6:07 estamos a notaragora que, tudo bem,

6:08 este doente está provavelmentevolume baixo nesta altura.

6:09 Conseguimos ter uma ideia

6:10 de quais são as pressões LV,

6:11 e volume, como se pode verdiminuiu significativamente.

6:12 Começar a olhar um pouco mais à volta

6:13 e vemos aqui algo de novo.

6:14 Vemos que este doente é coagulopático,

6:15 provavelmente devido ao seu trauma recente.

6:16 E durante a canulação de ECMO,

6:17 introduzimos umpequeno trombo na caravana.

6:18 Neste caso, trata-se de ECMO VA,, pelo que não estamos tão preocupados,

6:19 mas, mais uma vez, se estivermos acanular para ECMO VV

6:20 e obtém-se um grande coágulo,

6:21 o risco é o coágulo voltarpara o oxigenador

6:22 e que está a ter uma potencialfalha do seu circuito de ECMO.

6:23 Por isso, a monitorização periprocedimento é fundamental

6:24 e outra utilização significativa que obtém

6:25 do ultrassom transesofágico.

6:26 E neste caso,

6:27 voltamos ao nossovista de eixo longo médio-esofágico

6:28 e olhar de novo.

6:29 Então, digamos que, sabe,

6:30 e foi isso que aconteceu neste caso,estamos a chegar ao fim da tarde,

6:31 ainda estamos a meioda nossa reanimação

6:32 em termos de produtos sanguíneosdeste paciente traumático,

6:33 colocou o paciente em ECMO VA.

6:34 Isto pode e isto provocou-nos

6:35 para falar com o cardiologistasobre a colocação de um ventilador de VE,

6:36 por isso um Impella,

6:37 reparando que o LVestava a começar a aumentar

6:38 e o VD continuava a aumentar.

6:39 Portanto, mais uma vez,

6:40 outro ponto para amonitorização peri-procedimento.

6:41 Muito bem, este é um caso prototípico deque tenho a certeza que muitos

6:42 de vocês que trabalham na UCI cardíacajá viram.

6:43 Opa, escureceu-me.

6:44 Temos um paciente de 54 anosque foi submetido recentemente a uma cirurgia de revascularização do miocárdio.

6:45 No bloco operatório, a anestesia é

6:46 pelo menos dizendo que as coisaseram muito boas outras

6:47 do que um pouco de azul de metileno

6:48 e saindo com um, cito,não cito, "cheiro de pressor".

6:49 Portanto, dentro de uma ou duas horas,

6:50 este doente tinha uma necessidade crescente depressores.

6:51 É claro que não temosuma boa visão da superfície,

6:52 por isso deixamos cair a sonda,

6:53 e esta é a nossa vista de eixo curto transgástrica.

6:54 Portanto, o que estamos a ver aqui,

6:55 onde penso que conduzum ponto muito bom

6:56 para nós que utilizamos o ultrassom transesofágicoé o movimento da parede.

6:57 Este doente foi submetido recentemente a uma cirurgia de revascularização miocárdica.

6:58 Isto levar-me-á a perguntar ao cirurgião,

6:59 "Achas que esse gráfico

7:00 que acabaste de colocar estáa funcionar como é suposto?"

7:01 Aqui está outro clip deuma vista transgástrica,

7:02 e este é umtransgástrico profundo onde vocês vêem

7:03 neste gráfico, tenho o débito cardíaco.

7:04 Portanto, como provavelmente já estão a utilizar

7:05 o seu eco de superfície,

7:06 está a obter um VTI desse LVOT.

7:07 Esta é essencialmente a mesma imagem

7:08 que se obtém numavista apical de cinco câmaras

7:09 para obter o seu VTI para estimaro débito cardíaco.

7:10 Este é outro doente que tem um,

7:11 sabe, o protótipo do sinal D

7:12 e um ventrículo esquerdo muito pouco cheio,

7:13 novamente com essa visão transgástrica.

7:14 Voltando ao caso número dois,

7:15 o nosso paciente pós-CABG,

7:16 estamos a olhar um pouco mais à volta.

7:17 Estamos a ver que a função LVnão parece muito boa,

7:18 e depois tenho outra ideia

7:19 sobre o que pode potencialmenteestar a acontecer neste caso.

7:20 Por isso, estou a dar uma vista de olhos por aqui,

7:21 Estou a ver algo no exterior

7:22 do miocárdio, pericárdio.

7:23 Esta é uma visão um pouco modificada

7:24 que não iremos abordar neste webinar,

7:25 mas, mais uma vez, útil.

7:26 Há um Cisne em ação.

7:27 Conseguimos ver quea caravana, que está mesmo aqui,

7:28 não está a espremer tantocomo gostaríamos que o fizesse.

7:29 E o que notamos é quehá uma carga significativa de coágulos

7:30 à volta da caravana.

7:31 E também se nota

7:32 que a aurícula direita estáa saltar para a aurícula esquerda.

7:33 Portanto, parece que hápressões elevadas de AR.

7:34 Assim, este doente acabou porter um enxerto que estava em baixo.

7:35 Então essa visão transgástrica fez-nos falar

7:36 com o cirurgião cardiotorácico

7:37 e pedir-lhes para irem ao laboratório de cateterismo

7:38 para verificar se o enxerto estava funcional,

7:39 o que não era o caso nessa altura.

7:40 Muito bem, um pouco de hemodinâmica.

7:41 Este é um clip do casoque tivemos,

7:42 aquele ferimento de bala.

7:43 Colocamos cor através da válvula tricúspide

7:44 e notou que haviaregurgitação tricúspide significativa,

7:45 significando que existeprovavelmente um certo grau

7:46 de pressão sistólica elevada da artéria pulmonar.

7:47 Outra utilização que vos mencionei anteriormente emé a procura de

7:48 nesse SVC.

7:49 Existem provas que demonstram que

7:50 que tem um pouco mais de precisão

7:51 na determinação da capacidade de resposta ao volume,

7:52 olhando para a VCS,que é intratorácica,

7:53 contra a sua VCI, que se encontra no abdómen.

7:54 Outra coisa de que gosto muito

7:55 para utilizar o ultrassom transesofágico

7:56 para a titulação do ventilador.

7:57 Este é um paciente recenteque tivemos em ECMO VV.

7:58 Muitos de nós estão habituados acolocar o doente,

7:59 e cito, e não cito, "configurações de descanso".

8:00 Recentemente,foram apresentadas algumas provas que demonstram que

8:01 esta abordagem pode não funcionar para toda a gente.

8:02 Portanto, este doente tinha,

8:03 na vista da aorta, tinhamconsolidação do pulmão.

8:04 Podem ver-se os broncogramas de ar estático,

8:05 e depois de uma pequena titulação de PEEP,

8:06 por isso, o que fizemos foi titular a PEEP

8:07 por dois e depoisvoltamos e olhamos para o RV

8:08 para ter a certeza de que nós,, não estávamos a ficar para trás

8:09 com a nossa sobrecarga de autocaravanas,

8:10 e conseguimos recrutar esse pulmão.

8:11 No espaço de cinco minutos,

8:12 podemos obter uma respostae partir para a consolidação

8:13 e broncogramas aéreos para odesenvolvimento das linhas B.

8:14 Assim, conseguimos recrutar o pulmão,

8:15 não nos apoiarmos no nosso veículo de recreio

8:16 ou desenvolver uma falha de RVenquanto estamos a fazer isso

8:17 e também manter umapressão de condução adequada.

8:18 Falei de eficiência e de prática.

8:19 É preciso ter em mente

8:20 sempre que estiver a fazer outros procedimentos,

8:21 quanto tempo é quedemora a fazer certas coisas.

8:22 Eu sei que para mim,

8:23 Não sou o mais rápidoa deixar cair um cisne,

8:24 mas quando se trata deultrassom transesofágico,

8:25 existem estudosque mostram que um prestador

8:26 com uma experiência mínimapode obter um exame completo

8:27 desde a colocação da sondaaté à conclusão do exame

8:28 em menos de 20 minutos.

8:29 Por isso, também é importante olhar para o seudia, se tiver uma UCI ocupada,

8:30 quanto tempo tem para dedicar

8:31 para fazer um exame completo?

8:32 Este facto confere-lhe grande parte da sua utilidade.

8:33 Portanto, não se trata de uma conversa sobre estatísticas,

8:34 mas se vocês já ouviram falar

8:35 do modelo Bayesiano deestatística, na minha interpretação,

8:36 é uma espécie de leitura nas entrelinhas

8:37 de muitos dos estudosque andam por aí.

8:38 Por isso, gosto de aplicar isso aoultrassom transesofágico.

8:39 Estou a utilizar o POCUS todos os dias na minha prática clínica,

8:40 e isso pode não ser em si mesmo

8:41 num grande ensaio de controlo aleatório provar

8:42 que existe uma mortalidadebenefício, mas na minha prática,

8:43 Encontro muitos benefícios

8:44 a partir da utilização de ultrassom transesofágico.

8:45 Então este é um bom painel que eu roubei

8:46 de um dos meus colegasque mostra a ECPR em curso.

8:47 Isto é o peitocompressões no canto superior esquerdo.

8:48 Vê-se um bom recuo eenchimento do ventrículo esquerdo.

8:49 Parece que as compressões torácicassão muito adequadas.

8:50 Este é um controlo de pulso

8:51 onde se vê essencialmenteparagem cardíaca.

8:52 Isto, no canto inferior esquerdo,

8:53 é a introdução desse membro arterial

8:54 do fio da cânula de ECMO a entrarna aorta descendente.

8:55 E isto é depois,

8:56 depois de colocarmos o doente em ECMO VA.

8:57 Muito, muito fixe

8:58 e informações rápidas e imediatas.

8:59 Mais uma vez, isto remete para o nosso doente

9:00 que tem informação que não pára de dar.

9:01 Depois de colocarmos o paciente em ECMO VA,

9:02 estávamos preocupados com o facto de estarmosa ter uma hemorragia algures.

9:03 Portanto, este é um eixo longoda aorta descendente.

9:04 E o que estamos a ver aqui, vemos pulmão,

9:05 e isto é de facto um grande hemotórax.

9:06 Por isso, este doente tinha tubos torácicos colocados,

9:07 mas durante a canulação,

9:08 parece que houve um coágulo

9:09 que se desenvolveu num dos tubos torácicos.

9:10 Por isso, perguntei ao residente,: "Ordenha esse tubo torácico,

9:11 e tentar tirar o coágulo de lá".

9:12 Mais uma vez, obtemos um feedback imediato.

9:13 Então, em segundos, essehemotórax começa a desaparecer

9:14 e estamos a ver maisdesse parênquima pulmonar

9:15 depois de tirarem o coágulodo tubo torácico.

9:16 Este é um doente diferente,

9:17 um que veio

9:18 em choque com hipoxia.

9:19 Este é um esófago superiorvista da artéria pulmonar.

9:20 Esta é a artéria pulmonar direita.

9:21 Vemos uma pequena densidade hiperecogénicaaqui na AP direita.

9:22 Para confirmar as nossas suspeitas,colocamos cor nessa área,

9:23 e diagnosticámos umaembolia pulmonar maciça

9:24 e fizemo-lo antes determos de ir para a máquina de TAC.

9:25 A última pergunta que tenho para vos fazer,

9:26 e esta pergunta é-me feita muitas vezes,

9:27 durante quanto tempo se mantém a sonda

9:28 e quando é que o tira?

9:29 Vou dar-vos um minutoou dois para enviarem as vossas respostas.

9:30 Vamos ver como nos estamos a sair.

9:31 Sim, normalmente o cardiologistaretira a sonda

9:32 logo após o exame.

9:33 Mas nós, como já referi,

9:34 o ultrassom transesofágico deriva muito

9:35 da sua importância na UCI

9:36 para a capacidade do intensivista

9:37 para podermos acompanhar as nossasdecisões que tomamos.

9:38 Portanto, na minha prática, o melhor possível,

9:39 Vou manter a sonda no sítiopotencialmente durante todo o turno.

9:40 Desde que eu esteja realmente a utilizar esses dados

9:41 que obtive do ultrassom transesofágico

9:42 e é útil para mim,

9:43 Mantê-lo-ei durante o tempo que for necessário.

9:44 Pessoalmente, não o deixo 24 horas.

9:45 Esta pode ser uma pergunta para outras pessoas

9:46 que também o utilizam regularmente.

9:47 Mas na minha prática,

9:48 Deixo-o empotencialmente uma ou duas horas,

9:49 três horas ou um turno inteiro.

9:50 E, mais uma vez, desde que os dados sejam úteis,

9:51 então tem todo o apoio para o fazer.

9:52 Uma pequena nota sobrecredenciais e programação,

9:53 mais uma vez, a forma como eucostumo pedir aos meus formandos

9:54 para abordar esta questão é se tiveremreunido conhecimentos suficientes

9:55 no ecocardiograma transtorácicoe sentir-se à vontade para fazer

9:56 que os conselhos de administração para obtero estatuto (indistinto).

9:57 Tudo o que lhes peço é que façam 10 estudos,

9:58 10 estudos de ultrassom transesofágicocomigo

9:59 para praticar de forma autónoma.

10:00 Alguns programas ou algumas pessoas dopedem aos seus formandos

10:01 para efetuar mais de 50 estudos.

10:02 Se estiver a praticar sozinho

10:03 e está a tentar implementaristo na sua prática,

10:04 Eu provavelmente inclinar-me-ia maispara tentar obter,

10:05 sabe, em qualquer sítioentre 20 a 50 estudos

10:06 com um anestesistaou com um cardiologista.

10:07 Mas se estiver a frequentar um programa de formaçãoque já oferece

10:08 ultrassom transesofágico orientado pelo intensivista,

10:09 esse limiar poderiaser potencialmente reduzido.

10:10 A outra coisa que oprecisa absolutamente de fazer,

10:11 especialmente se fora faturar este estudo,

10:12 é necessário ter um repositório

10:13 para os clips que estão a receber,

10:14 e tem de ser capaz defazer uma análise de qualidade

10:15 com alguém que sejaou certificado pela direção

10:16 ou tem experiência na realização deultra-sons transesofágicos.

10:17 Este é o código CPT sevai começar a faturar

10:18 para ultrassom transesofágico.

10:19 É necessário colocar numa nota de procedimento

10:20 e é necessário ter uma descrição do procedimento em

10:21 com a sua avaliação.

10:22 E, normalmente, é bastante fácilnum local que tenha um BO

10:23 porque provavelmente há um anestesista

10:24 ou um cardiologista que já esteja a fazer isto,

10:25 mas é necessário obter a aprovação do biomédico

10:26 com a estratégia de limpeza adequada.

10:27 Portanto, este é o programa Medicare-Medicaid

10:28 compensação para ultrassom transesofágico no local de atendimento.

10:29 E o que tenho na caixaé entre o médico

10:30 e as instalações, isto é o queestá a ser reembolsado.

10:31 Portanto, não, não se trata de umprocedimento muito lucrativo

10:32 que está a fazer, mas mais uma vez,

10:33 não é por isso que estamos a fazer isto.

10:34 Então vou fazer um ultrassom transesofágico

10:35 provavelmente algumas vezes por semana.

10:36 Portanto, se estiver a fazer isto regularmente,

10:37 o que deve ser feito seconsiderar adicionar este

10:38 na sua prática, paga-semuito rapidamente.

10:39 E é tudo o que tenho para vos dizer.

10:40 Este é o meu e-mail, por isso,não hesite em contactar-me

10:41 se tiver alguma dúvidasobre como introduzir este

10:42 na sua prática, emporque é que o faria,

10:43 em qualquer coisa interessanteem termos de clipes, casos.

10:44 Também estou no LinkedIn. Souuma pessoa que não gosta muito do Twitter.

10:45 Abaixo, tenho uma fonte online muito boa

10:46 para qualquer pessoa que se meta nisto.

10:47 Tudo o que tem de fazer é pesquisar no Google

10:48 o programa de ecocardiografia transesofágica virtual

10:49 em Toronto, e elestêm bons clips virtuais

10:50 para que possas passar por isso.

10:51 E também um grande obrigado ao Dr. Wray

10:52 da Universidade do Novo Méxicopor me ter deixado roubar alguns

10:53 dos seus clips.

10:54 Muito bem.

10:55 - [Muito bem, bem,obrigado, Dr. Villalobos,

10:56 pela vossa fantástica apresentação.

10:57 O que é que eu quero dizer com isto?

10:58 Chegou então o momento de fazer perguntas.

10:59 Portanto, se alguém tiver alguma pergunta,

11:00 pode colocá-las na caixa de perguntas e respostas, na parte inferior

11:01 ou na parte lateral do ecrã.

11:02 Já temos alguns aqui.

11:03 "Como é que obtemos os 150TEE para certificação?"

11:04 - Por isso, fico contente por terlevantado essa questão.

11:05 Portanto, isso é mais ou menos

11:06 de especificamente paraa certificação do conselho

11:07 para ecocardiografia de cuidados intensivos,

11:08 e são 150 vistas transtorácicas.

11:09 Coloquei-o aqui como um marcador

11:10 se alguém quiser obteressa certificação do conselho

11:11 através do NationalBoard of Echocardiography.

11:12 A sério, se está a tentarfazer estudos

11:13 e está num lugar

11:14 que não tenha intensivistasjá está a fazer isto,

11:15 Eu entraria em contacto comanesthesia ou cardiologia

11:16 para ganharem alguma prática,

11:17 e são normalmente receptivosse lhes fizer referência,

11:18 "Olá, sou um intensivista, eusó quero fazer um exame específico.

11:19 Estou a tentar obter apenas seis visualizações,

11:20 realmente olhando para essa visão de quatro câmaras,

11:21 a vista de eixo longo, euma vista transgástrica,

11:22 e talvez um bicaval".

11:23 Não tive quaisquer problemascom nenhum anestesista

11:24 ou cardiologistas do géneroque tomam as pessoas sob a sua alçada

11:25 e apresentá-los dessa forma.

11:26 Ou há, sabes,

11:27 Devo dizer que existem programascomo o CHEST ou o SCCM

11:28 que estão a oferecer programas

11:29 para uma espécie de introduçãoao ultrassom transesofágico.

11:30 - [Muito bem.

11:31 Também temos,

11:32 "Precisa de um sistema de ultra-sons semelhantediferente

11:33 para efetuar um TEU?"

11:34 - Não, a maioria dos sistemas queprovavelmente já tem,

11:35 como vos mostrei, o meu M-Turbo,

11:36 pode ligar-lhe uma sonda,

11:37 e tenho a certeza que toda a gente da Sonosite

11:38 nesta chamada também se farão eco disso,

11:39 que cada uma das suas máquinasé compatível com o TEU.

11:40 - [Chris] Excelente, e,"Fazes alguma ideia

11:41 quantos hospitais ou programasestão a preparar-se

11:42 como aplicar o TUE nas suas práticas?

11:43 - Essa é uma pergunta muito boa.

11:44 Eu direi que na UTI, é relativamente,

11:45 Não diria algo nascente,mas em termos da sua utilização alargada,

11:46 é bastante incipiente.

11:47 Sabe, posso dizer quevim de uma instituição

11:48 que tinha o seu uso regulare estávamos a fazer ECPR

11:49 e obtivemos muitos conhecimentos ema partir desse programa,

11:50 e tem vindo a espalhar-sepor todo o país.

11:51 Mas sabe, a literatura tem sido divulgada

11:52 desde o início dos anos 2000,

11:53 e intensivistas que utilizam o site. Recentemente, contactou

11:54 a um dos, sabe, citação, não citação,

11:55 "padrinhos doultrassom transesofágico,"

11:56 aqui nos Estados Unidos,e ele disse-me mais ou menos o seguinte,

11:57 disse ele, sabe,

11:58 "A América está cerca de 10 anos atrasada em relação à Europa

11:59 na sua implementação,mas penso que, sabe,

12:00 Penso que se vaitornar uma prática comum".

12:01 Sei que o serviço de urgênciasjá colocou declarações

12:02 através da ACEP sobre a sua utilização prevista

12:03 para médicos de medicina de emergência.

12:04 E acho que na UCI,

12:05 é apenas uma questão de tempo

12:06 antes da sua aplicação regular.

12:07 - [Excelente.

12:08 Muito bem,

12:09 não parece quetenhamos mais perguntas.

12:10 Portanto, Dr. Villalobos, muito obrigadopor ter vindo aqui

12:11 e apresentar sobre este assunto.

12:12 Como eu disse, foi uma apresentação realmenteexcelente.

12:13 E sim, se alguém tiver algumapergunta depois do facto,

12:14 como disse o Dr. Villalobos, podeenviar-lhe um e-mail.

12:15 E muito obrigado a todos por terem vindo

12:16 e vemo-nos emno próximo atrás do cenário,

12:17 (risos) Por detrás do webinar Scan Sonosite.

12:18 Adeusinho.