USGPIVC em acessos venosos difíceis

0:00 - [Laura] Bem-vindos ao webinarSonosite Behind the Scan

0:01 sobre inserções intravenosas periféricas guiadas por ultrassom

0:02 para pacientes com acesso venoso difícil.

0:03 Tenho o prazer de apresentaro nosso apresentador de hoje,

0:04 Timothy Spencer.

0:05 Tim tem sido um especialista em cuidados intensivose em acesso vascular

0:06 há mais de 30 anos,

0:07 e é atualmente o diretor

0:08 para a Global Vascular Access, LLC.

0:09 A sua experiência clínicae as suas qualificações são

0:10 em cuidados intensivos e críticos, enfermagem,

0:11 ultrassom vascular,

0:12 e nutrição clínica avançada.

0:13 Como enfermeira clínica consultorado Acesso Venoso Central

0:14 e Serviço de Nutrição Parentérica

0:15 no Hospital de Liverpool, na Austrália,

0:16 O Timóteo criou,desenvolveu e liderou uma equipa

0:17 de 1996 a 2014.

0:18 O Sr. Spencer foiantigo diretor-geral

0:19 para a Vascular AccessCertification Corporation,

0:20 e foi o primeiro clínico australiano

0:21 para ser certificado pelo Conselho de Administração do Acesso Vascularem 2014.

0:22 Como presidente fundador da

0:23 a Sociedade Australiana de Acesso Vascularou AVAS,

0:24 fundada em 2009,

0:25 continuou envolvido

0:26 com a atual direção da AVAS desde então.

0:27 Depois de se ter mudado para os EUA em 2014,

0:28 Global Vascular Access, LLC,

0:29 uma agência de educação e consultoriafoi fundada.

0:30 Este envolve-se na tutoria clínica,

0:31 investigação, simulação, educação,

0:32 e conformidade para todos os acessos vasculares,

0:33 e questões relacionadas com os ultra-sons

0:34 tanto a nível nacional como internacional.

0:35 E com isso, eupasso a palavra a si, Tim.

0:36 - Muito obrigadopela introdução.

0:37 Sejam todos bem-vindos ao webinar de hoje

0:38 com foco na inserção PIV guiada por ultrassom,

0:39 particularmente no doente com acesso venosodifícil.

0:40 Como a Laura disse, o meu nome é Tim Spencer,

0:41 e obrigado por se juntarem a nós.

0:42 Vamos continuar.

0:43 Assim, tal como qualquer outra oportunidade educativa

0:44 que devemos semprerever os nossos objectivos.

0:45 Estes são os objectivos

0:46 para a sessão desta tarde.

0:47 Vamos analisar a definição

0:48 de difícil acesso intravenoso,

0:49 que é atualmente designado por,

0:50 e está certamente a ganhar, sabe, uma pegada muito maior

0:51 é o termo DIVA.

0:52 E embora tenha várias conotaçõespor si só,

0:53 DIVA é certamente um termo que é

0:54 mais frequentemente utilizados e vistos no interior,

0:55 sabe, ambientes de cuidados de saúde.

0:56 Vamos ver emestratégias adequadas

0:57 em torno de escolhas de dispositivos de acesso vascular guiados por ultrassom.

0:58 Vamos rever algumasdas estratégias de avaliação,

0:59 particularmente em torno de RapidAvaliação das veias periféricas

1:00 ou aquilo a que chamamos RaPeVA.

1:01 Trata-se de uma abordagem normalizadapara a avaliação de navios.

1:02 Vamos consultar o sítioe discutir e analisar

1:03 algumas estratégias de educação e formação.

1:04 E também ver algunsdas provas clínicas

1:05 que está a ser gerado em, sabe,

1:06 investigação clínica e científicaque visa

1:07 inserção de PIVC guiada por ultrassomtambém em pacientes DIVA.

1:08 Esta é uma pequena caricaturade há alguns anos atrás

1:09 a partir de uma apresentação quefiz em 2000 e,

1:10 oh, meu Deus, 10, 11,

1:11 quando estava a fazer umaeducação periférica IV

1:12 no meu antigo hospital.

1:13 E é uma representação tão adequada emuito exacta de

1:14 o que o acesso vascular periféricopode muitas vezes ser.

1:15 E diz, sim, no ano, er, 2021,

1:16 infelizmente,

1:17 continua a ser representativoda prática clínica

1:18 nos actuais contextos de cuidados de saúde.

1:19 Assim, enquanto a enfermeira está de péao fundo da cama a dizer,

1:20 Peço desculpa, senhor, estou apenasà procura de uma boa veia,

1:21 temos agora uma tecnologia que já existe há muito tempo

1:22 durante um vasto número de anosque podem efetivamente ajudar-nos,

1:23 e para ajudar a melhorar os nossosprocedimentos de acesso vascular

1:24 nos nossos doentes quetêm um acesso difícil.

1:25 Por isso, quando se trata de orientação por ultra-sons.

1:26 Vou só, sabe,livrar-me do meu ecrã por um minuto.

1:27 Cá está.

1:28 No que diz respeito à prática de ultra-sons,

1:29 há uma série de diretrizese recomendações clínicas

1:30 para a utilização de ultra-sonsno acesso vascular.

1:31 Agora, se olharem para este diapositivo,

1:32 há muitosde grande impacto e de grande importância

1:33 organismos profissionais e educativos,

1:34 não só aqui nos Estados Unidosmas em todo o mundo

1:35 que estão a defender muito

1:36 para a utilização de ultra-sons emprocedimentos de acesso vascular.

1:37 Assim, embora estes organismos profissionaistenham uma voz importante,

1:38 sabe, estamos a ver muitomais integração de ultra-sons

1:39 em procedimentos de acesso vascular

1:40 que são orientadas por estas recomendações e diretrizes.

1:41 Então, o que é a utilização de PIVC e qual o seu impacto?

1:42 Assim, vários estudos centraram-se em

1:43 intravenosa periféricacanulação durante décadas,

1:44 mas da literatura recente,

1:45 há muitas provas que apoiam

1:46 que mais de 70% dos doentes,provavelmente números ainda mais elevados atualmente,

1:47 provavelmente até 90% dos doentes detêm de facto um IV

1:48 que é inserido quando seapresentam num hospital.

1:49 Se estão a ser admitidos,

1:50 ou se estão a servistos na urgência,

1:51 e até mesmo descarregado,

1:52 muitos doentes estão a receberuma IV periférica colocada

1:53 para a administração de terapias

1:54 ou podem mesmo serutilizados apenas para

1:55 recolher amostras de sanguepara análises laboratoriais.

1:56 Portanto, quando olhamos para o númerode cateteres que são colocados

1:57 em percentagem de uma população de doentes,

1:58 que realmente faz com quese torne um número muito maior

1:59 quando olhamos para ela numaperspetiva mais global.

2:00 E certamente, sabe, háprovas que dizem que

2:01 estão a ser adquiridos pelo menos 330 milhões dePIVCs

2:02 só nos Estados Unidos.

2:03 E que mais de um bilião de cateteres

2:04 estão a ser colocados anualmente em todo o mundo.

2:05 São muitas intravenosas periféricas.

2:06 Por isso, quando pensamos no número,

2:07 e o volume de periféricosIVs que estão a ser colocados,

2:08 também temos de ter em consideração

2:09 a quantidade de complicaçõese o difícil acesso

2:10 que também vêm junto

2:11 para os doentes que estãoa receber estes dispositivos.

2:12 E quando começamos a olhar para

2:13 algumas destas percentagens que vemos,

2:14 sabe, até 65%falha do dispositivo periférico IV,

2:15 desses mil milhões de cateteres,

2:16 que se equilibra com umgrande número de cateteres

2:17 que estão a falhar e a falhar com os nossos doentes.

2:18 Muitas dores dos doentese sofrimento geral

2:19 aumenta com as tentativas repetidas.

2:20 E é aqui que os nossos pacientes DIVA

2:21 são de facto uma espécie de destaque

2:22 porque está a fazer várias tentativas

2:23 para entrar num soro periférico.

2:24 E, muitas vezes, após várias tentativas,

2:25 ou vários clínicos de factocom várias tentativas,

2:26 ficamos com um paciente que é,

2:27 sabe, muito maltratado e magoado,

2:28 mas também podemos ter um dispositivo

2:29 que podem não estar numa área apropriada,

2:30 como a mão ou o pulso,

2:31 ou mesmo na fossa antecubital.

2:32 Sabe, tecido mamário,membros inferiores e os pés,

2:33 todos estão em risco elevado de

2:34 complicações subsequentes relacionadascom o dispositivo,

2:35 e provavelmente também de múltiplas perfurações.

2:36 Também temos de considerar

2:37 as taxas de infeção da corrente sanguínea dos PIVCs.

2:38 E embora a literaturarefira, sabe, 0,2%,

2:39 e cerca de 20% dessessão infecções da corrente sanguínea

2:40 causada por staph aureus,

2:41 há certamente uma apreciação generalizadado risco.

2:42 E os soro periféricos têmpassado despercebidos

2:43 durante um grande número de anos

2:44 porque muito do focoem torno da infeção relacionada com o dispositivo

2:45 estava a ser muito focado em

2:46 infeção da corrente sanguínea associada à linha centralou CLABSI.

2:47 Mas os soro periféricos têm definitivamente

2:48 um volume muito maior de dispositivosque estão a ser colocados.

2:49 E assim, embora possa haver, sabe,

2:50 menos infecções da corrente sanguíneade acordo com os números,

2:51 mas com menos ênfase na infeção da corrente sanguínea

2:52 até que uma investigação mais recentetenha realmente destacado

2:53 que se trata de complicações significativas

2:54 que estão a ter impacto nos nossos doentes,

2:55 financeira, sabe,impingimentos a hospitais,

2:56 et cetera, et cetera.

2:57 E assim, sabe,

2:58 pode haver doentesque estejam a sofrer

2:59 mais infecções relacionadas com a corrente sanguínea

3:00 que estão relacionados com os IVs periféricos

3:01 do que os cateteres venosos centrais.

3:02 Portanto, esta é praticamente umaimagem de grande plano de um IV periférico

3:03 que foi inserido na fossa antecubital de um doente

3:04 no lado esquerdo.

3:05 É uma fotografia que eutirei há vários anos.

3:06 Podem ver a data aqui,na verdade, é março de 2012.

3:07 E pode ver isso mesmo emna parte da frente do ecrã,

3:08 há um hematoma roxo bastante feiocom um ponto de perfuração

3:09 onde este pacienteteve várias tentativas

3:10 para colocar um cateter.

3:11 E, por fim, um calibre 20foi colocado diretamente na ACF,

3:12 mas, sabe, é numa área

3:13 que já foi traumatizadae perfurada várias vezes.

3:14 Sabe, o risco de potenciais

3:15 para infecções e infiltrações,

3:16 sabe, é muito maiortambém com estes doentes

3:17 que tenham sofrido múltiplas perfurações,

3:18 mas também com um dispositivoque foi inserido

3:19 numa zona de flexão.

3:20 Qual é a situação atual?

3:21 Muito bem, em muitas situações,

3:22 sabe, a inserção do PIVCé muito demorada,

3:23 particularmente quando hámúltiplas tentativas

3:24 que são frequentemente necessários paraobter uma inserção bem sucedida.

3:25 E isso pode acontecer,

3:26 que requerem muito tempo podem ser tomadas

3:27 quando olhamos para o siteo número de clínicos

3:28 que estão efetivamente a tentar.

3:29 Ora, a norma atualda prática é que

3:30 um clínico só pode ter duas tentativas

3:31 antes de terem de contactaralguém com mais experiência,

3:32 ou utilizar tecnologias adicionaispara os ajudar

3:33 para ter acesso ao paciente.

3:34 Mas se falharmos e falharmose falharmos várias vezes,

3:35 o que significa que um certo número de clínicos

3:36 cada um tem duas tentativas,

3:37 e isso também está a causartraumas significativos ao paciente

3:38 no que respeita à dor e à ansiedade.

3:39 Existe também um risco acrescidode exposição dos profissionais de saúde

3:40 a ferimentos com agulhas.

3:41 Quanto maior for o número de tentativas de,

3:42 há mais riscos envolvidos

3:43 também para o profissional de saúde,

3:44 nomeadamente no que diz respeito a salpicos de sangue

3:45 e outros agentes patogénicos transmitidos pelo sangue.

3:46 Atrasos eperdas parciais ou totais

3:47 em termos de administração e medicação prescrita,

3:48 que pode de facto prolongar o tempo de permanência no hospital,

3:49 ou certamente aumentou a permanêncianos departamentos durante a noite,

3:50 que pode ter, sabe,

3:51 aumento dos custos financeiros eutilização ineficaz dos recursos.

3:52 E assim, estes resultados clínicos prejudiciaise complicações

3:53 que estão relacionados com, sabe,

3:54 acesso vascular deficienteprocessos de tomada de decisão

3:55 pode ter um efeito significativonos doentes,

3:56 o funcionamento dos serviços e também,

3:57 também as instalações.

3:58 Aqui está outra foto

3:59 que põe em evidência uma prática infeliz,

4:00 uma IV periférica no pé.

4:01 Embora haja um númerode clínicos que,

4:02 sabe, dizer às vezes,

4:03 sabe, tenho de colocarum cateter no pé.

4:04 Sim, sabe, isso ésabido há já algum tempo,

4:05 e as pessoas têm vindo afazer isto há muitos anos,

4:06 mas na realidade aumenta

4:07 o risco de TVP nas extremidades inferioresconsideravelmente.

4:08 Assim, evitando, sabe,

4:09 Os IVs nos pés são uma estratégia importante.

4:10 Eu queria colocar esta foto em

4:11 porque, sabes, vai haver,

4:12 sabe, uma série de imagensque vão passar por

4:13 no webinar de hoje.

4:14 Mas estas são apenaspara realçar o facto

4:15 que queremos tentar eevitar a utilização destes sítios

4:16 tanto quanto possível.

4:17 Lembra-te, tu sabes,

4:18 se o doente estiver afalhar continuamente

4:19 para ter acesso adequado a um dispositivo,

4:20 então uma IV periférica pode não ser

4:21 o dispositivomais adequado para esse doente.

4:22 E temos de ter em conta que

4:23 como parte do nosso plano contínuocom os nossos doentes,

4:24 e certamente quando estamos a olhar para

4:25 fazendo a nossa avaliação do paciente.

4:26 Muito bem, então onde é quea sua melhor colocação de soro?

4:27 Bem, como podem ver, era uma imagem.

4:28 Bem, na verdade era um vídeoque encontrei no TikTok,

4:29 não é uma fonte empírica de

4:30 práticas ou medicina baseadas em provas,

4:31 mas o que está a destacaré a má prática.

4:32 Não há necessidade de IVs periféricos

4:33 para ser colocado no tecido mamário.

4:34 Não é uma boa prática enunca deve ser considerada.

4:35 Se existem outros dispositivos alternativosque possam ser utilizados,

4:36 então é isso que deve ser utilizado.

4:37 Alguns, tu sabes,

4:38 Vi uma série de publicaçõesna Internet sobre este assunto.

4:39 Oh, sim, eu consigo arranjar um,

4:40 numseio IV, sabe, veia.

4:41 Bem, isso é ótimo, masnão é nada bom.

4:42 Na verdade, isso só mostra umafalta de compreensão de

4:43 estratégias de saúde e preservação dos navios.

4:44 Por isso, utilizando imagens como esta

4:45 têm mais a ver com a condução para casa

4:46 a necessidade de evitar a colocação de IVs periféricos,

4:47 quer seja baseado na palpaçãoou guiado por ultra-sons

4:48 em áreas que realmentenão deveriam ter um IV.

4:49 Portanto, DIVA, acesso intravenoso difícil.

4:50 Na semana passada, estive num hospital,, na cidade de Nova Iorque,

4:51 e falou sobre a DIVA,

4:52 e provocou algumas gargalhadas da equipa

4:53 porque nuncatinham ouvido o termo antes.

4:54 Mas assim que lhes expliqueio que era realmente uma DIVA,

4:55 eles disseram, oh, temos muitosde DIVAs no nosso hospital.

4:56 E eu digo, isto éexatamente porque é que este termo

4:57 está agora a começar a tornar-se mais comum

4:58 certamente nos círculos de acesso vascular,

4:59 mas certamente noutros domínios, como por exemplo,

5:00 cuidados oncológicos, emergênciamedicina, cuidados intensivos,

5:01 et cetera, et cetera.

5:02 Portanto, o termo difícilacesso intravenoso é

5:03 começa agora a ser maisfrequentemente utilizado na literatura,

5:04 mas havia incoerênciana forma como era definido.

5:05 E nós vamos abordar esse assunto,

5:06 e tem havido alguma investigaçãoque iremos abordar em breve,

5:07 nomeadamente no que respeita às provas clínicas

5:08 em torno da forma como foi definido.

5:09 Identificou certamenteestratégias de gestão

5:10 para estes doentes,

5:11 que conduziram a resultados pouco satisfatórios,

5:12 e, sem dúvida, aumentaram os encargos para os doentes

5:13 e, sabe, a utilização desnecessária de recursosnas instalações.

5:14 Foi efectuada uma revisão sistemática,

5:15 que reuniu a literatura sobre o DIVA,

5:16 que era o objetivo de chegar

5:17 numa definição baseada em provas.

5:18 E esta foi uma publicação de Amit Bahl

5:19 de Beaumont, no Michigan.

5:20 E a sua revisão sistemáticadestaca uma série de pontos,

5:21 mas os três principais domínios de ação

5:22 que forjou a definição de DIVA

5:23 foram os três pontos queestão listados aqui no ecrã.

5:24 O número de tentativas falhadas de acesso PIV em

5:25 utilizando técnicas tradicionais.

5:26 Observar os resultados do exame físico,

5:27 por exemplo, sempalpável ou vasos visíveis.

5:28 E uma história pessoal de DIVA,

5:29 ou onde o paciente diz,

5:30 eles têm muita dificuldade em pôr-me umaintravenosa.

5:31 Bem, isso é uma indicação para a DIVA.

5:32 E, sabe, se os doenteslhes estiverem a explicar,

5:33 aos próprios clínicos que,

5:34 são um pau difícil,

5:35 então é por isso que deveríamos estar a utilizar

5:36 ultrassom como a nossa primeira escolhapara ajudar a colocar um dispositivo.

5:37 Outra fotografia da minha biblioteca clínicade há muitos anos,

5:38 o que, na verdade, apenas realça, sabe,

5:39 o número de múltiplasvaras que tomou

5:40 para colocar uma intravenosa.

5:41 Assim, pode ver-se aqui que há pelo menos,

5:42 bem, há três pontos de punçãoque têm,

5:43 bolas de algodão por cima,

5:44 e estão encharcados de sangue,

5:45 sabes, quadrados de gaze secos e encharcados de sangue.

5:46 Por isso, apesar de não me lembrar exatamente

5:47 quantos pontos de perfuraçãoque podem ter ocorrido

5:48 em cada um desses sítios,

5:49 diz-me que os vasosno antebraço deste paciente

5:50 foram bastantetraumatizados,

5:51 sabe, várias tentativaspara conseguir uma inserção intravenosa.

5:52 E depois, finalmente, entrar,

5:53 um calibre 22na veia cefálica

5:54 na extremidade superior.

5:55 Queremos evitar isto,

5:56 e este é o ponto principalsobre o que é a orientação por ultra-sons

5:57 vai realmente ajudar-nos.

5:58 Eis mais um exemplo,

5:59 a olhar para um dispositivo que foi colocado

6:00 na fossa antecubital,

6:01 mas depois pode ver-se quehouve algumas tentativas

6:02 com uma quantidade moderada de nódoas negras

6:03 que se encontra no aspeto medialda fossa antecubital.

6:04 Mas se olhares com atenção,

6:05 pode ver-se que o braçoestá de facto bastante inchado,

6:06 e que tem havidoum pouco de infiltração

6:07 que, de facto, contribuiupara esta contusão e inchaço

6:08 nesta extremidade.

6:09 Por isso, gosto de falar de provas,

6:10 e as provas são um processo muito importante

6:11 que precisamos de avaliar quando estamos,

6:12 sabe, fazer alterações de práticas relacionadas com a clínica.

6:13 Assim, se olharmos para trás, para algunsda investigação DIVA anterior,

6:14 certamente dentro de, vocêsabe, a última década,

6:15 o foco neste slideparticularmente entre 2010 e 2016,

6:16 havia muita investigaçãoque estava a ser publicada,

6:17 análise do acesso venoso periférico guiado por ultra-sons

6:18 em pacientes atendidos no serviço de urgência,

6:19 mas também noutros domínios,

6:20 centrado em doentes comacesso intravenoso difícil.

6:21 Como podeis ver,

6:22 publicações de,sabe, medicina de emergência,

6:23 e uma variedade de diferentessítios e jornais,

6:24 revistas de qualidade,

6:25 têm estado realmente concentrados e a fazer

6:26 geração clínica de provas para dizer

6:27 precisamos de fazer isto melhor,

6:28 temos de o fazer melhor para os nossos doentes,

6:29 mas também precisamos demelhorar as políticas e as práticas

6:30 em torno da educação e da formação,

6:31 que sabeis que virá

6:32 para um pouco mais tarde na sessão.

6:33 Mas tem havido muita atenção,

6:34 sabe, neste de2010 a 2016 no DIVA,

6:35 e há provas actuais.

6:36 E agora com todos estes trabalhos de investigação

6:37 que estão a ser publicados,

6:38 estamos agora a começar a vermuito mais revisões sistemáticas

6:39 e meta-análises que estão a sair

6:40 que estão a avaliar a utilização deultra-sons para a inserção PIV.

6:41 E se isso é só para a DIVA

6:42 ou se é para todos os nossos pacientes,

6:43 não importa, elesbeneficiam todos com isso.

6:44 Mas os doentes com um historial de DIVA

6:45 criar um desafio diferentepara alguém que tem

6:46 relativamente estável e saudávelacesso venoso periférico.

6:47 Portanto, a definição de DIVA,

6:48 que foi publicado porAmit Bahl neste documento,

6:49 que foi uma revisão sistemática publicada

6:50 no "The Journal of VascularAccess" este ano foi que

6:51 um doente é considerado como tendo DIVA

6:52 se estiver presente qualquer um dos seguintes elementos.

6:53 Um médico tem duas ou maistentativas falhadas de acesso PIV

6:54 utilizando técnicas tradicionais,

6:55 exame físico deachados sugestivos de DIVA

6:56 que não é palpávelou que não há vasos visíveis,

6:57 ou que o doente tenha declarado

6:58 ou historial documentado de DIVA.

6:59 Mencionámos isso no diapositivo anterior.

7:00 Para além dos temas anteriores,

7:01 certamente a inclusão dohistorial do doente na definição

7:02 salienta a importância da avaliação,

7:03 e ouvir os doentesquando eles dizem efetivamente

7:04 que são de difícil acessoou que são um pau difícil,

7:05 ou que tenham tido um historial de fracassos.

7:06 Sabes, não devíamos falhar um dispositivo

7:07 para poder passar à fase seguinte,

7:08 mas, infelizmente, issoacontece por vezes.

7:09 A definição de DIVA,que surgiu agora,

7:10 também se alinha com a definição deque foi utilizada

7:11 na "Terapia de InfusãoNormas de Prática,"

7:12 a publicação de 2021 que foi lançada

7:13 no início deste ano, em janeiro,

7:14 que também inclui para incluir

7:15 o número de tentativas múltiplas de, avaliação física,

7:16 e também o historial do doente.

7:17 Portanto, isto está muito de acordo com

7:18 o que os resultados da revisão sistemáticatambém tinham.

7:19 Assim, os médicos devem utilizar os ultra-sons

7:20 para colocar cateteres IV periféricosem doentes DIVA?

7:21 Bem, a resposta simples é sim.

7:22 Mas há uma série de estudos

7:23 que apoiaram estadecisão de dizer sim também.

7:24 E um estudo de Davis etal. também demonstrou

7:25 que a prevalência de DIVA,

7:26 e mostrou uma associação entre atrasos

7:27 em terapias de cuidados intensivos,

7:28 e o estado do doente DIVA.

7:29 Os doentes sofreram vários atrasos,

7:30 particularmente no serviço de urgênciae os resultados.

7:31 Analisaram os resultadosde PIVs guiadas por ultra-sons

7:32 que foram inseridos porenfermeiros versus médicos.

7:33 Doentes que necessitaram deinserção PIV guiada por ultra-sons,

7:34 o acesso vascular foi obtidode forma mais rápida e eficiente

7:35 quando foi efectuado por clínicos

7:36 que foram devidamente formados,

7:37 e levou a cuidados mais expeditosnas urgências.

7:38 Estes resultados devem encorajar os clínicos,

7:39 direção do hospital e outras organizações profissionais

7:40 para continuar a melhorar os resultados

7:41 para todas estas populações de doentes.

7:42 Um estudo efectuado por Acuna em 2020,

7:43 analisou a implementação de um aparelho de ultrassom portátil

7:44 para melhorar a orientação em doentes com DIVA

7:45 no serviço de urgência,

7:46 e demonstrou uma colocação bem sucedida de 92%,

7:47 e 82% de tentativas de primeira passagem,

7:48 que é muito, sabe,continua a ser muito bom.

7:49 Destes, 82% dos doentesnão tiveram complicações.

7:50 Reduzindo assim as complicações relacionadas com os doentes

7:51 da inserção do dispositivoé bastante significativo.

7:52 E a utilização de ultra-sonsé realmente benéfica

7:53 para ajudar a impulsionar algumas dessas mudanças.

7:54 Uma revisão efectuada por Baribeau et al.

7:55 os autores avaliaram os benefícios de

7:56 vários ultra-sons portáteis compactos,

7:57 e descritas com

7:58 inteligência artificiale realidade aumentada

7:59 em especialistas novatos epara adquirir imagens.

8:00 E isso levou a um diagnóstico mais rápido,

8:01 um quadro de cuidados clínicos mais direcionado,

8:02 e uma melhor tomada de decisões clínicas.

8:03 Muitos dos ultra-sonsajudam realmente os médicos,

8:04 e não apenas no processo de inserção,

8:05 mas também numa avaliação astuta do doentevenoso.

8:06 A maior parte do tempo,

8:07 sobretudo há muitos anos

8:08 quando os ultra-sons estavam a serintroduzidos no acesso vascular,

8:09 colocação do dispositivo ou vasoavaliação foi realmente

8:10 numa ou duas áreas focais,

8:11 geralmente na fossa antecubital

8:12 ou algures no meio do antebraço,

8:13 ou mesmo na zona do braço.

8:14 E depois, sabe, o vasopode ter sido perfurado

8:15 quer através de uma visualização direta

8:16 ou a máquina de ultra-sons foi desligada,

8:17 e depois fizeram um furo cego.

8:18 Assim, a introdução do POCUS

8:19 ou ultrassom no local de atendimentonuma prática diária,

8:20 já não é apenas uma possibilidade,

8:21 mas é uma certeza.

8:22 E certamente não apenas em dispositivos portáteis,

8:23 mas todos os aparelhos de ultra-sonsque estão disponíveis

8:24 para os médicos são cruciaispara implementar estas mudanças

8:25 para que os doentesbeneficiem, bem como o pessoal.

8:26 Isto é apenas um ecrãcapturado de um vídeo do YouTube.

8:27 E embora eu tenha tendência para pensar que

8:28 O YouTube não é um sítio empíricopara o ensino clínico,

8:29 é possível encontrar muita informação no site.

8:30 A única coisa errada,

8:31 bem, não há nada de errado com esta imagem,

8:32 mas a única coisa que realmenteabordar nesta imagem é que

8:33 não existe uma cobertura esterilizada para a sonda de ultra-sons,

8:34 que está a cobrir o transdutor.

8:35 E embora existam clínicos por aí

8:36 que têm vindo a utilizar a orientação por ultra-sons

8:37 sem um durante anos,

8:38 com as novas orientações emdesinfeção de alto nível,

8:39 esta é uma estratégiamuito importante a manter,

8:40 sabe, desinfeção elimpeza da sonda.

8:41 Por isso, certificar-se de que

8:42 utilizando uma cobertura de sonda de ultra-sons esterilizadaé essencial.

8:43 Esta, sabe, vistatambém demonstra isso,

8:44 uma punção também éna fossa antecubital,

8:45 não é a maior área porqueda área de flexão.

8:46 E também podemos ver quehá um torniquete

8:47 que foi colocado no doente,

8:48 que é ótimo para engordar o vaso

8:49 para ajudar a melhorar o sucesso da primeira vez,

8:50 mas quando estamos a fazera nossa avaliação do doente,

8:51 queremos também avaliar

8:52 o paciente sem um torniquete,

8:53 de modo a vermos o recipienteno seu estado natural.

8:54 Aumento ou aumento do tamanho do vaso

8:55 e torná-lo maior do que é

8:56 para o furo está bem,

8:57 mas quando queremos colocar

8:58 um dispositivo de tamanho adequado no recipiente,

8:59 um torniquete dá-nos umafalsa sensação de segurança

9:00 que o nosso navio tem um tamanho adequado

9:01 porque muitas vezes émaior do que o esperado.

9:02 E isso permite a um médicocolocar um dispositivo maior.

9:03 Quando o torniquete for libertado,

9:04 o vaso volta a descerpara o seu estado normal de repouso,

9:05 e tem um fluxo sanguíneo reduzido à sua volta.

9:06 E isso pode levar atrombose superficial

9:07 e uma variedade de outras complicações.

9:08 E quanto à utilização de ultra-sons

9:09 e melhorar a eficiência das instalações?

9:10 Bem, tem havido umnúmero de publicações.

9:11 E a maioria destescapturas de ecrã dos documentos

9:12 foram de 2020, 2019.

9:13 E, sabe, tem havidouma série de publicações

9:14 que estão muito centrados empoupanças e melhorias de custos

9:15 no fluxo de trabalho dos serviços.

9:16 As referências estão incluídas,

9:17 mas coloco aqui capturas de ecrã

9:18 porque apenas permite quetoda a gente possa ver

9:19 as publicações onde se encontram.

9:20 E certamente o facto de

9:21 são dos últimos anos.

9:22 Por isso, há muitofoco que está agora a ser conduzido,

9:23 sabe, eficiências internas.

9:24 E com o advento da implementação do

9:25 programas guiados por ultrassom em uma instalação,

9:26 estamos a começar a ver muitomelhores eficiências de fluxo de trabalho

9:27 nos departamentos etambém nas instalações.

9:28 Um estudo recente de Shokoohi et al.

9:29 correlacionou a DIVA com otempo para a administração de

9:30 medicamentos intravenosos para a dor,

9:31 fluidos, contraste de imagem,resultados laboratoriais,

9:32 e a disposição emdo serviço de urgência.

9:33 Também determinaramque os doentes com DIVA

9:34 eram mais susceptíveis de serdo sexo feminino, identificadas como negras,

9:35 e têm uma maior acuidade de doença.

9:36 E dos doentes pediátricosque também foram estudados,

9:37 A DIVA ocorreu durante o primeiroano de vida do doente.

9:38 Portanto, já estamos a começar a ver

9:39 desafios em diferentespopulações de doentes

9:40 com base no acesso vascular existente.

9:41 Por isso, tendo em conta o

9:42 quando se tem esse tipo de pacientes

9:43 que estão agora a apresentar-se noserviço de urgência,

9:44 ou, sabe, as configurações da ala onde,

9:45 sabe, eles podem não ter acesso

9:46 para uma máquina de ultra-sons de imediato,

9:47 os doentes ainda podem estar a sofrer,

9:48 sabe, falhas de inserção relacionadas com o dispositivo

9:49 porque estão a teruma série de tentativas.

9:50 E algumas destas populações de doentes são

9:51 mais arriscados do que os outros.

9:52 Shokoohi também consultou o sítiopara observar os picos relacionados com a idade,

9:53 e descobriram queos dois picos de idade DIVA eram

9:54 aos 35 anos e aos 63 anos.

9:55 E certamente métricas de fluxo de trabalho,

9:56 o doente DIVA foiassociado a um aumento

9:57 nos tempos médios de conclusão.

9:58 Portanto, 50 minutos para os doentes

9:59 para receber a administração de analgésicos,

10:00 se necessitarem de um novocateter intravenoso periférico

10:01 para a inserção destes medicamentos.

10:02 36 minutos para a administração de fluidos intravenosos.

10:03 Cerca de meia hora para a recolha dos resultados do laboratório.

10:04 57 minutos para administração de contraste

10:05 após 87 minutos para as ordens de alta.

10:06 Assim, a DIVA foi associada aum aumento do tempo de tratamento,

10:07 estudos de diagnóstico, realização de imagiologia,

10:08 e, obviamente, a sua disposição para a ED.

10:09 Assim, uma abordagem mais expeditapara alcançar

10:10 o acesso intravenoso emdoentes com DIVA é melhorado.

10:11 Bem, certamente no departamento de emergência,

10:12 e nos cuidados gerais prestados aos doentes

10:13 com o advento da utilização da orientação por ultra-sons.

10:14 Vanno Sou et al,

10:15 colegas meus da Austrália

10:16 fez um percurso clínico

10:17 na gestão de doentes com acesso venoso difícil.

10:18 E fizeram um estudo durante 12 meses

10:19 análise do apoio clínico fora de horaspara doentes com DIVA

10:20 para melhorar o sucesso da primeira vez.

10:21 E o que descobriram foi

10:22 o número médio de tentativas sem sucesso

10:23 antes do encaminhamento para o serviço de apoio clínico pós-horárioforam dois.

10:24 Portanto, embora isso seja ótimo

10:25 porque os doentes sóexperimentam duas tentativas

10:26 antes de ser contactado o serviço de apoio clínicofora de horas,

10:27 os números variam entreuma primeira tentativa,

10:28 mas até 10 tentativas porpaciente para um determinado paciente,

10:29 em comparação com apenas uma tentativa

10:30 quando foi utilizado o apoio clínico fora de horas

10:31 com orientação por ultra-sons.

10:32 Portanto, uma forte estatísticap-value de .001,

10:33 mas o que demonstrouque a taxa de sucesso na primeira vez

10:34 pela equipa de apoio clínico fora de horasfoi muito elevado.

10:35 Estava a rondar os 93%.

10:36 Os valores médios da dor eram muito mais baixos,

10:37 e demonstrou significância estatísticatambém.

10:38 Também foram inseridos nove em cada 10 cateteres,

10:39 e alcançou uma taxa de inserção pela primeira vez

10:40 com baixos índices de dor.

10:41 Outro artigo de RussellPiper, também da Austrália,

10:42 analisou as causas mecanicistas da

10:43 falha do cateter intravenoso periférico.

10:44 E fizeram um estudo paramétricocomputacional

10:45 para tentar perceber mais sobre

10:46 o ambiente hemodinâmico.

10:47 E o que eles demonstraram foique taxas de infusão excessivas

10:48 conduziu a aumentos extremamente elevados

10:49 em danos na parede do vaso,

10:50 e, de facto, ao próprio sangue.

10:51 E que se fossem necessárias taxas de infusão mais rápidas,

10:52 depois o cateter de maior calibreadequado ao tamanho do vaso

10:53 deve ser utilizado para reduzir a velocidade de ejeção do,

10:54 e os danos daí resultantes.

10:55 Uma das coisas que tentamos alcançar,

10:56 particularmente no domínio do acesso vascularé

10:57 utilizar um pequeno cateter numa veia grande.

10:58 Mas o que este estudomostrou foi, de facto, que

10:59 a taxas de infusão mais elevadascom um cateter mais pequeno,

11:00 a velocidade de ejeçãoestava de facto a causar mais

11:01 e traumatismo significativo do endotélio

11:02 do que o esperado.

11:03 E assim a presença deo cateter em si,

11:04 mesmo com taxas de infusão lentas,

11:05 também pode levar a um aumento do tempo de estase.

11:06 Promove a deposição de fibrina e de plaquetas

11:07 à volta do cateter,

11:08 e obviamente trombosena ponta do cateter,

11:09 e isto pode levar aoclusão relacionada com o dispositivo.

11:10 Portanto, se juntarmos tudo isso,

11:11 essa velocidade de ejeção,

11:12 porque está a traumatizara camada endotelial,

11:13 que está a criar a resposta inflamatóriaque depois cria

11:14 que a plaqueta e a fibrinadeposição e trombose.

11:15 E a trombose superficial é

11:16 uma complicação muito frequente

11:17 relacionados com a inserção intravenosa periférica

11:18 e cuidados contínuos.

11:19 (Timóteo funga)

11:20 Com licença.

11:21 Assim, Civetta publicou

11:22 um documento sobre o acesso venoso difícil

11:23 e a identificação dos parâmetros

11:24 para desenvolver uma ferramenta paraidentificar os doentes com DIVA.

11:25 Chamava-se a pontuação EA-DIVA,

11:26 assim Pontuação DIVA para adultos melhorada.

11:27 Mais uma vez, este foipublicado em Itália

11:28 no "The Journal of Vascular Access".

11:29 E analisaram oacesso intravenoso difícil

11:30 em 127 pacientes.

11:31 Desculpe, e o número depacientes no estudo,

11:32 12.6% deles eram doentes com acesso intravenoso difícil.

11:33 E criaram uma pontuaçãoque variava de zero a 12.

11:34 Ao mesmo tempo, validaram o seu estudo,

11:35 e sugeriu que a pontuação de corte dofosse de oito,

11:36 que maximizaa sensibilidade e a especificidade

11:37 na deteção do acesso venoso periféricofoi muito útil.

11:38 Assim, esta ferramenta foiimplementada para determinar

11:39 quais são alguns dos aspectos funcionais da

11:40 identificação de critérios eparâmetros para os doentes com DIVA.

11:41 Houve um estudo que foiefectuado por Takahashi em 2020

11:42 que é de acesso livre.

11:43 Assim, toda a gente pode aceder a muitas destas

11:44 porque muitos delessão documentos de acesso livre,

11:45 o que é muito útil.

11:46 Um estudo efectuado no Japão sobre

11:47 5.300 cateteres adicionais de2.400 e outros pacientes.

11:48 E analisaram ataxa de remoção do cateter

11:49 devido a falha do cateterfoi de cerca de 20%.

11:50 Foi associado asinais e sintomas de

11:51 eritema, inchaço,induração, hemorragia, dor,

11:52 e fluxo sanguíneo insuficiente.

11:53 Por isso, este estudo correlacionou de facto

11:54 uma série de sintomas clínicosque podemos monitorizar

11:55 muito de perto, muitocom exatidão e de forma bastante simples

11:56 contribuíram para a falha de um emcada cinco cateteres

11:57 em populações de doentes.

11:58 Ian Blanco-Mavillard efectuou um estudo

11:59 que foi publicado em"The Lancet Hematology"

12:00 estudar a intervenção multimodal

12:01 para prevenir falhas relacionadas com o dispositivoem adultos.

12:02 Foi um ensaio aleatório controlado

12:03 para determinar a eficácia e o custo de

12:04 intervenção multimodalem pacientes hospitalizados

12:05 analisar as falhas relacionadas com os dispositivos.

12:06 O estudo foi efectuado em sete hospitais

12:07 num ensaio controlado e aleatorizado por grupos

12:08 que foi feito em Espanha.

12:09 O resultado primário foia falha da PIV aos 12 meses.

12:10 Então estamos a olhar para a flebite,

12:11 extravasamento, obstrução ou infeção.

12:12 E concorreram, eintroduziu posteriormente uma alteração

12:13 ao protocolo do estudoa meio deste ano,

12:14 que incluía a deslocação

12:15 como parte da falha dea falha do dispositivo PIVC.

12:16 Inserção de cânula intravenosa periférica

12:17 num estudo efectuado pela Angles

12:18 teve um insucesso de cerca de 20,3%.

12:19 Utilizaram também uma escala preditiva VENSCORE.

12:20 Assim, podemos começar a ver que

12:21 há uma série deautores e investigadores

12:22 que estão agora a começar ainvestigar escalas de previsão

12:23 analisar a identificação dos factores de risco

12:24 e potencial para falhas relacionadas com o dispositivo.

12:25 E certamente muitas destas publicações

12:26 foram publicadosnos últimos, sabe,

12:27 12 a 24 meses.

12:28 Dor durante a canulação intravenosainserção foi descrita

12:29 em cerca de 17% dos doentes.

12:30 E o VENSCORE foiconsiderado muito útil

12:31 para identificar adultos em riscode falha relacionada com o dispositivo.

12:32 Amit Bahl, também, novamente,

12:33 analisou o reconhecimento precoceda falha do cateter periférico

12:34 utilizando avaliações ultra-sónicas em série.

12:35 E este estudo foi publicado,

12:36 Penso que na PLOS One, dememória, que é de acesso livre.

12:37 O objetivo principal era identificar

12:38 falha do PIVC ultrassónico.

12:39 E o seu resultado secundário foi analisar

12:40 se os indicadores de ultrassom ocorrerem mais cedo

12:41 do que o reconhecimento clínico.

12:42 Por isso, estavam a utilizar o ultrassompara tentar determinar

12:43 antes de ver alterações visuais

12:44 que contribuiriam parafalhas relacionadas com o dispositivo.

12:45 A falha do PIVC ocorreuem 39% dos participantes.

12:46 E cerca de 9,7% dos doentes

12:47 tinha um edema subcutâneo presenteno exame clínico,

12:48 enquanto 56 1/2 por cento tinham

12:49 enfisema subcutâneoidentificado na ecografia.

12:50 Assim, a vantagem de utilizar o ultrassompara examinar

12:51 mesmo apenas o inchaço dos tecidos moles

12:52 aumentou consideravelmente o número de pacientes

12:53 que tenham um resultado positivo.

12:54 E assim a presença deenfisema subcutâneo

12:55 é um forte preditor de insucesso do PIVC

12:56 conforme determinado no presente documento.

12:57 E muitas vezes ocorre cedo e com frequência

12:58 durante todo o ciclo de vida do PIVC.

12:59 Portanto, isto pode realmente,

13:00 sabe, diretamenteinterferem nas falhas dos PIVCs,

13:01 e pode certamente ser ignorado

13:02 no contexto do exame clínico.

13:03 O que dizer então da avaliação do doente guiada por ultra-sons?

13:04 Bem, todos nós sabemos que

13:05 digitalização das veias e estruturas periféricassão,

13:06 sabe, estratégias importantes

13:07 quando se trata de colocarum dispositivo guiado por ultra-sons.

13:08 Voltando a alguns dos manuscritos

13:09 que foram publicadas ainda em 2010,

13:10 análise do acesso à agulha por ultra-sons

13:11 numa veia com dois aquatro milímetros de diâmetro,

13:12 e pelo menos .3 a 1.5centímetros de profundidade,

13:13 foi estudado por Witting etal. em 2010 e publicado.

13:14 Analisaram o ultrassomavaliação que está a ser realizada

13:15 sem a utilização de um torniquete

13:16 para avaliar o tamanho da embarcação, comotinha referido anteriormente,

13:17 para ver o navio no seu estado normal.

13:18 Avaliação por ultrassomrealmente deve ser realizada.

13:19 E uma das coisas queestamos realmente a impulsionar é

13:20 a que chamamos RapidPeripheral Vein Assessment (Avaliação rápida das veias periféricas).

13:21 Trata-se de uma abordagem muito simples enormalizada

13:22 para avaliação do vaso antesda inserção de um dispositivo.

13:23 E isto funciona

13:24 no contexto periférico e no contexto central,

13:25 e temos uma avaliação rápida da veia central,

13:26 ou aquilo a que chamamos recetor,

13:27 que também faz parte do

13:28 todo o processo de avaliação do paciente

13:29 procurar e determinara localização mais adequada

13:30 para a inserção do cateter,

13:31 mas também escolher aembarcação mais adequada.

13:32 O exame da vasculatura periféricainclui realmente

13:33 visualização começando no antebraço,

13:34 e subindo a partir do pulsoaté à região antecubital

13:35 e em direção ao peito,

13:36 particularmente se estivermos apara digitalizar a parte superior

13:37 ou também na extremidade superior do braço.

13:38 Porque a avaliação periférica é

13:39 não apenas do pulsopara a fossa antecubital,

13:40 é o comprimento total do braço.

13:41 (Timóteo tosse)

13:42 Com licença.

13:43 É uma estratégia importante

13:44 ao determinara adequação de um dispositivo

13:45 porque lembrem-se,

13:46 apesar de podermos estar a olharpara PIVs guiados por ultra-sons,

13:47 temos ainda de ter em consideração

13:48 outros dispositivos periféricostais como cateteres de linha média

13:49 que podem ser utilizados,

13:50 e são frequentemente colocadosna extremidade superior.

13:51 Por isso, a avaliação periféricatem de ser relevante

13:52 também para essa área de inserção.

13:53 Assim, se olharmos para aqui

13:54 temos uma fotografia antigade há algum tempo atrás.

13:55 Não me lembro do manualde onde veio,

13:56 mas é um dos antigos e muitofamosos livros de anatomia.

13:57 Mas se olharmos para ocaminho dos vasos,

13:58 independentemente da imagem,

13:59 se foi tirada há 200anos e desenhada à mão,

14:00 ou, sabe, hoje fiz uma ecografia a,

14:01 a maioria das nossas embarcaçõessão praticamente um manual,

14:02 e normalmente localizados emmuito próximos

14:03 para o quê, sabe,

14:04 muitas das imagens dos nossos livros de anatomiadestacam.

14:05 E assim, quando estamos a examinar os nossos pacientes

14:06 para olhar e efetuar a avaliação dos vasos,

14:07 a maioria destas estruturas venosasvão ser

14:08 em áreas semelhantes.

14:09 Portanto, o primeiro passo, se estivermosa seguir,

14:10 particularmente na área de avaliação do antebraço,

14:11 vamos avaliar a veia cefálica

14:12 ao longo do comprimento do antebraço lateral.

14:13 A veia cefálica é ovaso mais longo do braço.

14:14 Estende-se desde aface dorsal do pulso

14:15 até ao ombro,

14:16 onde se junta à veia axilar, ligeiramente lateral

14:17 a partir do exterior da borda lateralda primeira costela.

14:18 Precisamos também de ser capazesde seguir a veia basílica

14:19 ao longo da face póstero-medialdo antebraço,

14:20 e avaliar a artéria e as veias braquiais

14:21 na fossa antecubital e no cotovelo.

14:22 A razão pela qual é importante

14:23 para poder avaliar todas estas veias é,

14:24 um, não só está a ajudar-nos a olhar para

14:25 o estado de saúde dos navios

14:26 e ver em que estado e tamanho

14:27 a compressibilidade destes recipientes são,

14:28 mas também queremos ser capazes de visualizar

14:29 o trajeto ao longo de toda a regiãodo antebraço.

14:30 Isto permite-nosescolher e otimizar

14:31 o local de inserção.

14:32 Esta vai ser umaestratégia muito importante

14:33 para ajudar a melhorar o tempo de permanência do dispositivo

14:34 e evitar falhas relacionadas com o dispositivo.

14:35 Se canularmos no pulsoe os doentes começarem a fazer isto,

14:36 então o dispositivo vaifalhar muito mais depressa,

14:37 se fosse, sabe,

14:38 do que se fosseinserido no antebraço

14:39 onde não há zonas de flexão.

14:40 Assim, escolher um local de inserção adequado

14:41 faz parte desse processo de avaliação.

14:42 E é aqui que o RaPeVAé realmente útil.

14:43 Assim, a Avaliação Rápida das Veias Periféricasenvolve realmente

14:44 a identificação dasveias e artérias principais

14:45 ao longo da extremidade superior.

14:46 Não se trata apenas da extremidade superior.

14:47 Estendemos o RaPeVA até ao pulso.

14:48 E isto permite-nospoder incorporar

14:49 todos os vasos do antebraço também.

14:50 Agora, se olharmos para a tabela aqui,

14:51 passa pela veia cefálica,

14:52 a artéria braquial eveias, a veia basílica,

14:53 olhando para o feixe neurovascular,

14:54 os vasos braquiaise o nervo mediano

14:55 na zona do meio do braço,

14:56 seguindo ao longo destes navios,

14:57 para cima, em direção à axila e à subclávia

14:58 e jugular externa.

14:59 Isso é ótimo para a extremidade superior.

15:00 E como se pode ver, este tipo de contornos

15:01 o protocolo RaPeVA paraa extremidade superior.

15:02 Mas essencialmente,

15:03 uma avaliação de todo o braço écomeçando efetivamente pelo pulso,

15:04 e subindoaté à fossa antecubital,

15:05 e, em seguida, repetindo o mesmo processocomo fazemos com o RaPeVA.

15:06 Assim, na realidade, o antebraçopoderia chamar-se RaSuVA,

15:07 Avaliação rápida da veia superficial

15:08 porque a maioria dosvasos do antebraço

15:09 são relativamente superficiais.

15:10 A veia mediana pode ser bastante profunda

15:11 na zona média do antebraço,

15:12 mas geralmente a veia cefálicae a veia basílica

15:13 são bastante superficiais.

15:14 E mais uma vez, sabe,RaPeVA destaca realmente

15:15 o processo de ultrassom que osclínicos realmente fariam,

15:16 sabe, ser recomendado para seguir

15:17 quando estão a fazer avaliações periféricas guiadas por ultra-sons.

15:18 Educação e formação.

15:19 Bem, eu estava mesmo ema minha experiência pessoal,

15:20 Estive na cidade de Nova Iorque na semana passada,

15:21 fazer formação em PIVC guiada por ultra-sons

15:22 num grande centro oncológico.

15:23 E, como sabem, os clínicos estão muito entusiasmados

15:24 querer utilizar os ultra-sons

15:25 para ajudar a melhorar os resultadosdos seus pacientes

15:26 e colocar dispositivos mais adequados,

15:27 mas com isso vem, sabe,uma curva de aprendizagem íngreme.

15:28 Independentemente da tua,

15:29 sabe, baseado no paciente,habilidades baseadas em marcos,

15:30 que, como sabem, todos nós começámosa aprender com esse método,

15:31 os ultra-sons fornecem uma dimensão diferente

15:32 para ver a anatomia do paciente,

15:33 e quando começamos a incorporar o dispositivo.

15:34 Assim, a coordenação mão-olhocomeça a mudar um pouco

15:35 porque começamos a passar mais tempo

15:36 olhar para o ecrã do ultrassom

15:37 e não nos nossos pacientes.

15:38 Portanto, uma das coisas que euacho que muitos clínicos

15:39 quando começam a aprenderultrassom é realmente,

15:40 sabe, elesolham continuamente para o doente.

15:41 Não estão a olhar parao ecrã de ultra-sons.

15:42 E essa é uma das coisas que,

15:43 sabe, vem com o tempo,

15:44 e, sabem, lembrem-se deque o IV guiado por ultra-sons

15:45 ou mesmo apenas, sabe, inserção intravenosa,

15:46 é uma habilidade baseada na volumetria.

15:47 Quanto mais o fizer, melhorse tornará.

15:48 Portanto, o mesmo processo aplica-sequando utilizamos ultra-sons.

15:49 O mais importante é que temos de nos lembrar

15:50 que desviemos o nosso olhardo local de inserção,

15:51 e estamos de factoa seguir a ponta da agulha,

15:52 e o processo de inserção

15:53 no ecrã do ultrassom.

15:54 Por isso, foi efectuado um estudo

15:55 por Sarah Feinsmith de Chicago,

15:56 análise do desempenho decateteres periféricos inseridos

15:57 com orientação por ultra-sonsversus a técnica de referência

15:58 depois de ter efectuado

15:59 uma intervenção de aprendizagem baseada no domínio da simulação.

16:00 Tratava-se de um estudo de grande dimensão.

16:01 Tinham um total de 43.470cânulas periféricas curtas

16:02 que foram inseridos emquase 24.000 pacientes.

16:03 Desse número, apenas 16,8%ou pouco menos de 8.000 cateteres

16:04 foram inseridos sob ultra-sons periféricos,

16:05 orientação por ultra-sons, desculpe.

16:06 No seguimento a 30 dias para IVs periféricos

16:07 com uma indicação pararemoção que foi documentada

16:08 as IVs guiadas por ultrassom tinham

16:09 uma probabilidade de sobrevivência Kaplan-Meiermais elevada.

16:10 Portanto, estatisticamente,

16:11 o que significa que as IVs guiadas por ultra-sonsduram mais tempo,

16:12 e permaneceram na habitação durante mais tempo

16:13 do que uma técnica de inserçãocega tradicional.

16:14 E o que eles fizeram foi avaliar

16:15 este domínio baseado na simulação

16:16 com IVs periféricos guiados por ultrassom,

16:17 e ajudou a determinarque reduzem as taxas de insucesso

16:18 após a administração periférica padrãoIVs ocorreu após dois dias.

16:19 E apresentou melhorestaxas de sobrevivência do dispositivo

16:20 em doentes com DIVA.

16:21 E, sabe, estes resultados dosugerem que

16:22 modelos de treino de inserçãobaseados em simulações rigorosas

16:23 melhorar realmentea colocação guiada por ultra-sons,

16:24 mas também a sobrevivência quando écomparada com as IV tradicionais.

16:25 E estamos a assistir a muito mais investigaçãoque está a sair,

16:26 centrando-se nestas estratégias específicas.

16:27 Portanto, isto realça realmente

16:28 a importância de uma educação de qualidade baseada na simulação

16:29 quando estamos a aprender ultra-sons

16:30 e colocação de IV periférica guiada.

16:31 Este estudo do "The Ultrasound Journal"

16:32 analisou os residentes de medicina interna,

16:33 cuidados intensivos e medicina de emergência,

16:34 afirmando que o seu procedimentodemonstração para ultra-sons

16:35 para as IVs periféricas era bastante pobre.

16:36 Era relevante para a sua práticaobviamente,

16:37 porque trabalham em áreas de cuidados intensivos

16:38 ou áreas de medicina interna

16:39 dito isto, no entanto,residentes de medicina interna

16:40 efectuaram menos procedimentosdo que os cuidados intensivos

16:41 e residentes de medicina de emergência,

16:42 o que não me surpreende.

16:43 Há uma rotação muito mais rápidaatravés da emergência

16:44 e áreas de cuidados intensivos de pacientes

16:45 do que talvez nas áreas de medicina interna.

16:46 Mas o que eles destacaram foi

16:47 formação e procedimentos de ultra-sons

16:48 reduziu as técnicas de referênciae melhorou a segurança dos doentes.

16:49 Bem, sabe, mesmoembora este seja um estudo de 2021

16:50 que realmente destaca isso, sabe,

16:51 clínicos que estão a sair da escola

16:52 não estão a ser ensinadosa colocar dispositivos,

16:53 utilizando a orientação por ultra-sons,

16:54 e estão a aprender depois de entrarem,

16:55 sabe, no contexto clínico.

16:56 Não queremos estar a usar os nossos doentes como,

16:57 como almofadas de alfinetes para praticar,

16:58 mas é certamente necessária a formação em ultra-sons,

16:59 e que, sabe, em todas as disciplinas

17:00 quer se trate de medicina interna, cuidados intensivos,

17:01 e em todos os, sabe,profissionais de saúde,

17:02 se é enfermeiro,

17:03 quer seja um NP, um RT, um médico,

17:04 toda a gente precisa de uma certa quantidade de

17:05 formação baseada em simulaçõespara dominar realmente essa competência

17:06 antes de orealizar efetivamente nos doentes.

17:07 Fredericus van Loonpublicou uma revisão sistemática

17:08 em "Ultrassonografia Médica"

17:09 analisar a formação econhecimentos de física dos ultra-sons

17:10 e certamente guiada por ultrassomcanulação periférica,

17:11 e efectuaram uma revisão sistemáticae uma meta-análise.

17:12 O que eles descobriram foi que

17:13 ter uma boa compreensãoda física dos ultra-sons

17:14 antes de aplicarprocedimentos guiados por ultra-sons

17:15 foi uma estratégia importantepara os clínicos compreenderem

17:16 antes de, sabe, entrar eme continuar a estudar.

17:17 Assim, compreender afísica dos ultra-sons,

17:18 as propriedades do transdutor,

17:19 e compreender o respeito do feixe

17:20 com o plano de elevação,

17:21 e certamente quando se tratava da utilização de

17:22 canulação de pequenos vasostais como veias periféricas

17:23 foi uma estratégia muito importante.

17:24 Competência em torno de

17:25 canulação intravenosa periférica guiada por ultra-sons

17:26 pode certamente ser alcançado depois,

17:27 utilizando um currículo de formação fixo.

17:28 Este facto foi demonstrado,

17:29 e não apenas na revisão sistemáticaefectuada por van Loon,

17:30 mas noutras pesquisasque foram publicadas,

17:31 sabe, muito recentemente também.

17:32 Davis, tu sabes, Feinsmith,

17:33 todos esses autoreschegaram às mesmas conclusões.

17:34 Assim, uma combinação de formação didática

17:35 seguido de uma sessão de formação prática

17:36 utilizando um ambiente simulado,

17:37 permitiu efetivamente que os clínicos tivessem

17:38 formação supervisionada em casos de vida,

17:39 que é uma estratégiaimportante para ser bem sucedido.

17:40 Outro estudo desteano na revista,

17:41 Scandinavian Journal of Trauma,

17:42 Reanimação e Medicina de Emergência,

17:43 olhar para a educação,

17:44 novamente, em cateteres periféricos guiados por ultrassom,

17:45 outra revisão sistemática.

17:46 Portanto, o que estamos a começar a ver é

17:47 muito mais provas de alta qualidadeque estão agora a ser divulgadas

17:48 que vai estar a conduzira nossa prática clínica,

17:49 e as nossas alterações relacionadas com as políticas

17:50 à medida que avançamos para o futurocom a utilização de ultra-sons

17:51 e a orientação por ultra-sons.

17:52 O Jorgensen descobriu isso,

17:53 os potenciais benefícios da formação guiada por ultra-sons

17:54 sobre taxas de sucesso, tempo de procedimento, tentativas de canulação,

17:55 e reduzindo a necessidade de

17:56 para CVC subsequentes ouPICCs em doentes adultos,

17:57 teve um resultado significativo.

17:58 E, certamente, ter uma ferramenta de avaliação

17:59 com uma validade comprovada deprovas para garantir que a competência é

18:00 uma estratégia importante emo processo de masterização.

18:01 E, certamente, olhando para a aprendizagem eletrónica

18:02 e utilização de Doppler a cores,

18:03 eles investigaram isso

18:04 e afirmou que os resultados são prometedores,

18:05 mas é óbvio que aindaprecisa de mais investigação.

18:06 Mas todas estas publicações de alto nívele revisões sistemáticas

18:07 estão realmente apenas a levar para casaa evidência clínica para dizer,

18:08 deveríamos utilizar os ultra-sonscom mais frequência e mais frequentemente

18:09 nas nossas populações de doentes,

18:10 não só na DIVA, mas também nos nossosoutros doentes.

18:11 Vários outros estudos.

18:12 Vou apenaspassar rapidamente por elas.

18:13 Mais uma vez, colocação de soro periférico,

18:14 um estudo observacionalem pacientes pediátricos.

18:15 Muito do foco éDIVA está a olhar para os adultos,

18:16 mas os nossos doentes neonatais e pediátricos

18:17 também se enquadram na mesma categoria de DIVA.

18:18 Não se trata de uma restrição de idade,sabe, critérios.

18:19 E certamente, sabe,

18:20 médicos especializados emcuidados neonatais e pediátricos

18:21 ainda exigem a utilização de ultra-sons

18:22 para melhorar o seu desempenho e reduzir,

18:23 sabe, complicações e dores injustificadas

18:24 para os doentes nos seus domínios clínicostambém.

18:25 E certamente este artigode Anderson demonstrou

18:26 que 30 minutos de didáticaforam ensinados aos clínicos

18:27 para tentar melhorar a sua abordagem de primeira linha,

18:28 particularmente em doentes comum historial de acesso difícil,

18:29 ou sem veia visual palpável,

18:30 mesmo com a aplicação de um torniquete

18:31 e mais duas tentativas.

18:32 Assim, mais uma vez, estamos a começara ver essa correlação

18:33 entre os pacientes pediátricos,

18:34 também com as nossas populações de pacientes adultos,

18:35 todos com os mesmos critérios.

18:36 Assim, o treino guiado por ultra-sonsé um processo essencial.

18:37 E neste estudo,

18:38 os enfermeiros eram ou os enfermeiros pediátricos recebiam

18:39 duas horas de formação emIVs guiadas por ultra-sons.

18:40 E depois do treino,

18:41 40% dos participantes adoptaraminserção PIV guiada por ultra-sons

18:42 na sua prática.

18:43 Agora, esperemos que o que vamos ver seja

18:44 esse número está a aumentara um ritmo mais rápido,

18:45 e que comecemos a ver mais clínicos

18:46 utilizando a orientação por ultra-sons

18:47 na sua prática clínica regularpara a inserção intravenosa

18:48 em todas as nossas populações de doentes.

18:49 Então, quais são alguns dos outros

18:50 critérios de avaliação dos ultra-sonsque devemos ter em conta?

18:51 Por isso, quando estamos a pensar em utilizar os ultra-sons

18:52 para canulações periféricas,

18:53 temos de ter em consideraçãovários outros aspectos,

18:54 especialmente quando se trata de

18:55 para uma escolha adequada do navio.

18:56 Nós sabemos e compreendemos,

18:57 e as provas dizem-nos que podemos alcançar

18:58 taxas elevadas de inserção pela primeira vez,

18:59 e podemos reduzir o insucesso,

19:00 podemos promover tempos de permanência mais longos,

19:01 e melhorar a satisfação dos doentes e dosclínicos,

19:02 mas há outras coisas

19:03 que também precisamos deter em consideração

19:04 quando estamos a fazer a avaliação do paciente.

19:05 E estes são realmente identificadosaqui nestes cinco pontos.

19:06 Assim, o diâmetro do vaso e orácio do vaso do cateter.

19:07 O diâmetro do recipiente é muito importante

19:08 porque se estamos a tentar colocar

19:09 um dispositivo grande num recipiente pequeno,

19:10 vamos ter um grau mais elevado defalhas relacionadas com os dispositivos,

19:11 mas também um maior grau de (tosse)

19:12 desculpe-me,

19:13 complicações relacionadas,

19:14 puramente em torno do factode o dispositivo ser talvez

19:15 demasiado grande para o navio atual

19:16 e tem um fluxo sanguíneo fraco,

19:17 aumentando o risco detrombose venosa superficial.

19:18 Profundidade do conjunto do navio.

19:19 Vou analisarestes pontos individualmente

19:20 nos diapositivos seguintes.

19:21 Mas a compressão da artériae a pulsação referida

19:22 utilização de ultra-sons para determinar

19:23 o que é uma veia e uma artériaé muito, sabe, simples,

19:24 mas uma estratégia muito importante

19:25 para ajudar a evitar uma punção arterial injustificada.

19:26 A proximidade do naviode outras estruturas.

19:27 Então, é perto de um nervo?

19:28 Sabe, existem estruturas linfáticasque estejam por perto?

19:29 E também podemos utilizar os ultra-sonspara identificar e compreender

19:30 outras questões anatómicas e fisiológicas.

19:31 Portanto, o tamanho do vaso e o rácio do vaso do cateter.

19:32 Esta foi uma imagem quedesenhei no meu telemóvel

19:33 há alguns anos atrás, quando falámos sobre

19:34 olhar para a diferença

19:35 entre o rácio de vasos do cateter linear e o rácio de vasos do cateter baseado na área.

19:36 Mas na prática de acesso vascular,

19:37 a dimensão interna do recipiente ou o diâmetro

19:38 é considerado importante.

19:39 E, certamente, o cateterrácio de vasos tornou-se agora

19:40 uma recomendação para ajudar os clínicos doa determinar

19:41 o que é, sabe, umnavio de tamanho adequado.

19:42 Em 2016, as "Normas de Prática da Terapia de Infusão"

19:43 fez recomendações querácio de vasos de cateter

19:44 poderá aumentar de 33% para 45%.

19:45 E agora fornecemos um critério de rácio

19:46 entre 30 e 45% do diâmetro do vaso.

19:47 Em 2021,

19:48 nas novas "Normas dePrática" que foram publicadas,

19:49 também abordou a área da secção transversal

19:50 para ajudar a definir o rácio do vaso do cateter.

19:51 E isto aplica-se a qualquer dispositivo vascular,

19:52 cateteres periféricos, arteriais,e centrais,

19:53 e certificar-se e garantir que

19:54 a relação entre o cateter e o vaso é adequada

19:55 é uma estratégia importantepara reduzir as complicações

19:56 nomeadamente no que respeita à trombose.

19:57 Embora seja necessário efetuar mais investigação

19:58 centrado no rácio cateter-vaso

19:59 e a relação com a trombose,

20:00 colocar um dispositivoque é demasiado grande para o navio

20:01 sabemos que causacomplicações injustificadas.

20:02 Quando olhamos para a definiçãodo rácio do vaso do cateter,

20:03 é definido como oespaço ou área interior

20:04 consumido ou ocupado porum dispositivo intravascular

20:05 inserido ou posicionado no interior da artéria

20:06 ou vasos sanguíneos venosos.

20:07 Agora a imagem ao lado,

20:08 se olharmos para a linha sólida

20:09 que divide a veiaou o círculo ao meio,

20:10 que é uma medida linear,

20:11 mas o que acontece é que

20:12 quando se concentra numa medição linear

20:13 não tem em contaoutras zonas da embarcação

20:14 que estão à volta do cateter.

20:15 Por isso, quando se vê este catetercomo um círculo no ecrã

20:16 onde estão esses X's,

20:17 a área da secção transversaltem em conta o seguinte

20:18 para o fluxo sanguíneo, enquanto que um linear não o faz.

20:19 E é aqui que residem as diferenças

20:20 entre os dois diferentestipos de sistemas de medição

20:21 quando estamos a olhar pararácio de vasos do cateter.

20:22 Ambos funcionam bem, masprecisa de mais investigação

20:23 centrar-se nas diferenças

20:24 entre linear e baseado na área,

20:25 rácio do vaso do cateter, desculpe.

20:26 Profundidade relacionada com o navio.

20:27 Esta é uma estratégia importante

20:28 ao avaliar um doente.

20:29 E, certamente, muitos dos naviosque estão em baixo

20:30 até uma profundidade de cerca de 1 1/2 centímetros

20:31 são de acesso relativamente fácil,

20:32 quer através da palpaçãoou de outros meios visuais,

20:33 para poder aceder aou a um acesso periférico.

20:34 Os vasos que são mais profundosdo que 1 1/2 centímetros

20:35 requerem realmente a orientação por ultra-sons.

20:36 E certamente,

20:37 quando começamos a considerara profundidade total do navio,

20:38 que também muda

20:39 a quantidade de cateter que efetivamentese encontra no interior do vaso

20:40 porque se olharmos para esta imagem aqui,

20:41 temos de ser capazes de calcular

20:42 quanto do comprimento do cateter

20:43 está, de facto, sentado emo tecido subcutâneo.

20:44 Portanto, a partir desta imagem aqui,

20:45 num ângulo de inserção de 45 graus,

20:46 se olharmos para esse triângulo de ângulo reto decima para baixo,

20:47 estamos basicamente a olhar para

20:48 calcular o teorema de Pitágoras.

20:49 E assim, um ensaio de controlo aleatórioque foi feito por,

20:50 novamente, Amit Bahl deBeaumont em Michigan,

20:51 demonstram um aumento das taxas de sobrevivência do cateter

20:52 quando utilizavam cateteres

20:53 que tinha um comprimento total muito maior.

20:54 E o que eles viram foi20-gauge 4.7 centimeters

20:55 e cânulas periféricas de 6,35 centímetros de calibre 20.

20:56 E a conclusão a que chegaram foi

20:57 cateteres de permanência prolongada mais longossão uma opção muito viável

20:58 e uma alternativa favorávelaos IVs longos padrão.

20:59 Sobretudo se o naviofor superior a

21:00 1.2 centímetros de profundidade.

21:01 Agora, para ajudar a reduzir as falhas relacionadas com os dispositivos,

21:02 precisamos de um mínimo de 50% de permanência do cateter no vaso,

21:03 mas outros estudos demonstraram

21:04 que deveríamos ter como objetivo

21:05 uma maior quantidade de cateterespermanecem no vaso

21:06 e até 65% ou maisdo comprimento do cateter

21:07 no recipiente.

21:08 Assim, a profundidade do navio pode realmente afetar

21:09 a quantidade de resíduoscomprimento de permanência do dispositivo

21:10 no interior do navio.

21:11 Por isso, temos de nos certificar de que

21:12 se estivermos a escolhernavios mais profundos,

21:13 ou em zonas que exijam maior comprimento

21:14 para poder perfurar até ao vaso,

21:15 especialmente se estivermosa olhar para o braço,

21:16 que nos certificamos de que temos um cateter decomprimento adequado.

21:17 Esta é uma estratégia muito importante

21:18 para nos certificarmos de que o nossotempo de permanência está correto.

21:19 - [Olá Tim, esta é a Laura.

21:20 Só queria dar uma palavrinha rápida.

21:21 Estamos no tempo,

21:22 por isso não sabia se otinha outra obrigação.

21:23 Só queria ter a certeza de que estás bem.

21:24 - Não, não, não.

21:25 E só nos falta umpar de diapositivos.

21:26 - [Está bem.

21:27 - Está bem assim?

21:28 - [Parece-me ótimo

21:29 só queria ter a certeza.

21:30 - Tudo bem, não se preocupem,

21:31 Vou continuar

21:32 para que possamos ter algumtempo de perguntas e respostas.

21:33 Compressão das artérias.

21:34 Estratégia muito importante quepodemos utilizar com os ultra-sons

21:35 para determinar o que é uma artéria e uma veia

21:36 é realmente aplicar pressão com uma sonda,

21:37 e à procura de um retorno arterial.

21:38 É uma estratégia muito importantepara os clínicos determinarem

21:39 para que isso não aconteça,

21:40 para que não tenhamos,

21:41 uma punção arterial injustificada.

21:42 Tanto as artérias como as veiastêm um aspeto semelhante

21:43 num ecrã de ultra-sons.

21:44 São ambos anecóicos,

21:45 por isso têm um lúmen preto,estão cheios de fluido.

21:46 No entanto, as artérias, obviamentetêm uma estrutura de parede mais espessa,

21:47 e são um pouco mais hiperecóicas.

21:48 E, muitas vezes, é possível constatar que

21:49 as camadas do sistema de parede arterial.

21:50 As paredes da veiasão muito mais finas,

21:51 estão mais sujeitos apressão e peso da sonda

21:52 e, por isso, comprimir-se-á muito mais facilmente.

21:53 Mas ser capaz de utilizar o ultrassompara diferenciar

21:54 entre artérias eveias é muito simples

21:55 mas importante estratégia

21:56 quando estamos a fazer a nossa avaliação venosa.

21:57 (Timóteo tosse)

21:58 Desculpem, estou a falarmuito, tenho a garganta seca.

21:59 Muito bem, estamos a aproximar-nos do fim.

22:00 Mas as estruturas circundantescomo mencionado,

22:01 artérias, linfa, osso,nervo, bifurcações venosas,

22:02 todos eles estão frequentemente presentes

22:03 quando fazemos uma avaliação por ultra-sons.

22:04 Outras estruturas que sãocheias de fluidos, como as artérias

22:05 não reflectem necessariamenteo feixe de ultra-sons,

22:06 e, evidentemente, aparecem pretase anecóicas, tal como uma veia.

22:07 Por isso, certificarmo-nos de que diferenciamos

22:08 entre essas outras estruturasé um aspeto muito importante.

22:09 O osso tem um rebordo hiperecogénico brilhante.

22:10 Normalmente é a camada periosteal.

22:11 E como osso não tem,

22:12 lamento, porque o feixe de ultra-sonsnão penetra no osso,

22:13 projecta uma sombra acústica atrás de si

22:14 sair como um aspeto negro

22:15 onde não se obtém realmentemuita imagem.

22:16 Este é um exemplo, umgrande e bonito grande plano, na verdade,

22:17 dos vasos da parte superior do braçonumerados de forma adequada.

22:18 Portanto, o número dois seriaa artéria braquial,

22:19 e um e três sendoas veias braquiais,

22:20 e o vaso número quatro,sendo a veia basílica.

22:21 Como se pode ver, a veia basílicanesta imagem

22:22 é a maior imagem deas três estruturas venosas

22:23 que são destacados no ecrã

22:24 mas a artéria e a veiasão muito semelhantes em tamanho.

22:25 Agora há um poucode distância entre eles.

22:26 E como se pode ver

22:27 com imagens que sãonumeradas um, dois e três,

22:28 parece-se com a cabeça do Rato Mickey

22:29 mas rodado para a direita.

22:30 E esse é um dos sinais clássicos

22:31 quando se está a avaliar

22:32 as estruturas venosas e arteriaisdo braço

22:33 que se vê isso, o que eleschamam de efeito Mickey Mouse,

22:34 e a cabeça do Rato Mickeypode ser rodada.

22:35 Portanto, um e três são as suas orelhase dois é a sua cabeça.

22:36 Mas é um sinal clássico quese vê na extremidade superior.

22:37 Também se vê na localização femoral

22:38 se os médicos também estiverem a colocarcateteres femorais,

22:39 mas esta situação é bastante frequentenestes doentes.

22:40 Obviamente, identificar e compreender

22:41 as diferentes anatomias e a fisiologia

22:42 podemos utilizar os ultra-sons para determinar

22:43 se houver oclusões,estenose ou trombose

22:44 dentro de um navio,

22:45 e ser capaz de avaliaro diâmetro do vaso,

22:46 para ter a certeza de que é do tamanho adequado.

22:47 Podemos utilizar os ultra-sons paraver o interior do vaso.

22:48 E mesmo que estejamos apenas aa analisar o navio

22:49 e seguir o caminho,

22:50 se há algum estreitamentodo navio à medida que vamos subindo,

22:51 e torna-se mais estreito,

22:52 e depois abre-see volta a aumentar,

22:53 este é um sinal clássico de queestamos a assistir a algum tipo de

22:54 processo estenótico queocorreu no interior do vaso.

22:55 Trata-se de um aspeto importante

22:56 quando fazemos a nossa avaliação por ultra-sons,

22:57 é que quando estamos a examinar o paciente

22:58 e fazer a nossa avaliação por ultra-sons,

22:59 que estamos a analisar ocomprimento total da veia,

23:00 de cada veia que queremos identificar,

23:01 em vez de saltar elevantar a nossa sonda

23:02 a superfície da pele

23:03 e deslocando-o para áreas individualizadas.

23:04 Isto faz-nos perder todos esses dados,esses dados ricos no meio.

23:05 E esse é um aspeto importante

23:06 que o que queremosdescobrir é que

23:07 se houver trombo ou sehouver estenose de um vaso

23:08 em qualquer ponto ao longodo trajeto da embarcação.

23:09 Mais uma vez, o comprimento de permanência do cateter,

23:10 voltando ao artigo de Amit Bahl,

23:11 e algumas outras publicações

23:12 voltar ao comprimento da habitação.

23:13 Acho que me esqueci de mover este diapositivo

23:14 de volta ao outro local,mas não importa,

23:15 voltaremos ao assunto na mesma.

23:16 Mas o que mostrou foi que

23:17 iVs periféricas guiadas por ultrassom

23:18 tiveram uma taxa de insucesso mais elevada de 45 a 56%

23:19 quando não tinha umtempo de permanência adequado,

23:20 considerando que, em comparação com 19 a 25% de insucesso

23:21 em comparação com os IVs cegos tradicionais.

23:22 Embora exista uma espécie dequantidade limitada de investigação

23:23 a olhar para a permanência do cateter,

23:24 a taxa de falha do cateter foi mais elevada

23:25 se o cateter estiver presente no vaso em menos de 30% de.

23:26 Portanto, se pensarmos nos navios

23:27 que, à primeira vista, são muito superficiais,

23:28 mesmo um IV curto de 0,88 polegadas periférico IV

23:29 vai continuar a ter umbom comprimento de permanência do cateter

23:30 porque a profundidade real do tecidopara a veia

23:31 é relativamente muito, muito superficial.

23:32 Mas à medida que nos vamos aprofundando,

23:33 precisamos de ter a certeza de que acomodamos

23:34 e fazer alterações no comprimento do cateter

23:35 e certificar-se de que o comprimentocorreto do cateter está a residir,

23:36 por isso estamos a tentar manter

23:37 uma permanência de 65% no interior do cateter.

23:38 Agora sei que a Lauradisse que estamos na altura certa,

23:39 e acho que é mais ou menos isso.

23:40 Por isso, penso que podemos abrir opara perguntas e respostas.

23:41 Por isso, muito obrigado por me terem ouvido.

23:42 E se tivermos alguma pergunta sobre, por favor, responda.

23:43 - [Muito obrigada, Tim.

23:44 Era muita informação.

23:45 Mas foi muito útil,ver todos esses dados,

23:46 e pintar realmente essa imagem de

23:47 quão necessário e quãoútil é o ultrassom.

23:48 - [Sim, há ummonte de provas, sabes.

23:49 E eu sei que foi provavelmentepesado nas provas

23:50 no conjunto de diapositivos.

23:51 Mas mostra realmente que os clínicos

23:52 estão realmente a querer investigar,

23:53 esta área da prática clínica

23:54 para tentar melhorar os resultadosdos nossos doentes.

23:55 Portanto, sabe, acho quevamos apenas ver

23:56 cada vez mais investigação quecontribuirá efetivamente para

23:57 a conduzir, sabe, a prática clínica,

23:58 e certamente guiada por ultrassominserção IV periférica.

23:59 E não apenas na nossa população de doentesDIVA,

24:00 mas também nas nossas outras populações de doentes.

24:01 - [Laura] Exato, também estava a pensarem pediatria,

24:02 e todo o tipo de coisas.

24:03 Havia uma pergunta.

24:04 Não sei se será necessário opara apoiar alguns diapositivos,

24:05 mas qual é o aspeto de um gânglio linfáticona ecografia?

24:06 Consegue vê-los?

24:07 - [Podes, sem dúvida.

24:08 Não tenho uma fotografia de um gânglio linfático

24:09 que se encontra no conjunto de diapositivos,

24:10 mas um gânglio linfático é um túbulocheio de líquido, tal como uma veia.

24:11 Portanto, é muito semelhante.

24:12 Não tem o mesmo nívelde compressibilidade que uma veia,

24:13 mas tem uma estrutura de paredes mais pequena,

24:14 por oposição a uma estrutura arterial, por exemplo.

24:15 Verá porque os gânglios linfáticos donormalmente pairam

24:16 e ficam à voltados feixes neurovasculares

24:17 é aí queprovavelmente os verá em primeiro lugar.

24:18 E, por vezes, podemser confundidas com uma veia.

24:19 Por isso, é importante tentar eliminar.

24:20 Se estiver a ver

24:21 uma série de estruturasdiferentes no ecrã,

24:22 quer tentar e ser capaz de eliminar

24:23 os que querevitar, como os gânglios linfáticos,

24:24 ou, sabe, até mesmo artérias.

24:25 A Laura é ecografista,

24:26 tem algumas pérolas sobre

24:27 identificação dos gânglios linfáticosna ecografia?

24:28 - [Laura] Nãotenho necessariamente pérolas,

24:29 mas consegui encontrar emuma imagem de um nódulo linfático

24:30 no nosso instituto.

24:31 Se não te importares,

24:32 Posso partilhar o ecrãmuito rapidamente e mostrar isso,

24:33 e depois, se quiserfalar um pouco sobre o assunto.

24:34 - [Claro, tenho deanular a partilha do meu ecrã para o fazer?

24:35 - [Sim.

24:36 - [Pronto, está bem, já está.

24:37 - [Pronto, já está.

24:38 Então, este foi o que euencontrei no nosso instituto.

24:39 E tem razão, está emcom navios também, portanto.

24:40 Este é o gânglio linfáticoaqui em cima contra o outro.

24:41 Isto acontece num curso de TVP, pelo quenão está relacionado com a PIV,

24:42 mas, mesmo assim, dá-nos uma ideia.

24:43 - [Timothy] Sim, bem,diz no fundo

24:44 que é femoral,

24:45 por isso tem uma linfa que estáperto da veia femoral,

24:46 e também a artéria femoral,

24:47 escondido no subcutâneo

24:48 e os níveis mais baixos deo tecido subcutâneo.

24:49 Mas se olhares com atenção,

24:50 sim, exatamente onde está o rato,

24:51 podem ver que se parececom uma veia, sabem.

24:52 Portanto, faz parte desse processo

24:53 quando fazemos a nossa avaliação do doenteé para nos certificarmos de que

24:54 o que estamos a ver,sabemos o que é realmente.

24:55 Agora, obviamente, isto é, vocêsabe, na região femoral,

24:56 por isso é um pouco diferente,

24:57 mas o facto é que,

24:58 é que o que fazdestacar é esse nódulo linfático.

24:59 Os gânglios linfáticos vão andar por aí

25:00 onde se tem uma grandeartéria e congestão venosa

25:01 por exemplo, na fossa antecubital

25:02 onde se encontra o feixe neurovascular,

25:03 sabe, tudo se conjuga também.

25:04 - Exato.- Portanto, sabe como é,

25:05 identificação cuidadosa.

25:06 A compressibilidade vaiser uma das coisas

25:07 que utilizaria para ajudar a identificar,

25:08 o que é linfático, o que é arterial,

25:09 e o que é venoso,

25:10 porque os gânglios linfáticos não secomprimem tão facilmente

25:11 e tão ligeiramente como o que umaestrutura venosa pode fazer.

25:12 E não se obtém o efeito de ricochetenum nódulo linfático

25:13 como faria seaplicasse a compressão

25:14 com uma artéria, por exemplo.

25:15 - [Exatamente.

25:16 Temos aqui mais algumas perguntas.

25:17 Não sei quanto tempotem, mas eu vou responder.

25:18 - [Estou bem, tenho tempo.

25:19 - [Está bem.

25:20 É possível introduzir uma IV sob ultra-sons

25:21 sem usar um torniquete?

25:22 Há alguma vantagem em fazê-lo?

25:23 - [Claro que podes.

25:24 E há muitos clínicos

25:25 que estão realmente a usaressa técnica hoje em dia.

25:26 Penso que a utilização de um torniqueteé uma escolha pessoal,

25:27 Penso, e, sabem, voudizê-lo com toda a sinceridade,

25:28 não precisa de um torniquete

25:29 quando estiver a fazer a sua avaliação,

25:30 mas não vejo nenhuma razãopara não poder usar um torniquete

25:31 fazer o procedimento propriamente dito.

25:32 Ajuda a estabilizar o vaso.

25:33 Cria o ingurgitamento dos vasos.

25:34 Pode aumentar o seusucesso na primeira tentativa de perfuração.

25:35 Mas, mais uma vez, a ressalva aqui é que

25:36 só porque o vaso foialargado com um torniquete

25:37 não significa que temospara colocar um IV maior.

25:38 Por isso, é importante certificar-se de que, depois determos feito a avaliação do doente,

25:39 e determinámosqual é o tamanho do navio

25:40 no seu estado natural,

25:41 voltando ao rácio do vaso do cateter.

25:42 Com licença.

25:43 E determinar o que vai ser

25:44 o tamanho mais adequadoIV periférico para esse vaso,

25:45 usar um torniquete para ajudar de facto

25:46 colocação do recipiente,

25:47 Não tenho qualquer problema com isso.

25:48 E penso que há muitos clínicos

25:49 que seria de factoutilizar talvez um torniquete

25:50 para ajudar a estabilizar o navio

25:51 e criando esse ingurgitamento.

25:52 Assim, ajuda a aumentaresse primeiro furo.

25:53 Lembrar-se de um alvo maior

25:54 torna-o um pouco mais fácil de perfurar

25:55 por oposição a um alvo mais pequeno.

25:56 A outra coisa também é,

25:57 é quando se aplica um torniquete,

25:58 e obtém-se o recheio

25:59 e esse fecho deas válvulas da veia,

26:00 o furo de ressalto é muito maior.

26:01 Por isso, quando a agulha desce

26:02 e empurra-se a parede superior para baixo,

26:03 desce até perfurar,

26:04 e depois volta a subir,

26:05 e a sua ponta é automaticamenteno centro do recipiente.

26:06 Assim que o conseguirmos,

26:07 pode então confirmarrodando a sonda

26:08 para uma vista longitudinal

26:09 certificando-se de que não corre qualquer risco de

26:10 parede de fundo do recipiente,

26:11 e depois pode avançar o cateter

26:12 da agulha ou do estiletee para dentro do vaso.

26:13 Por isso, sim, torniquete, útil,

26:14 absolutamente, durante o procedimentoda punção,

26:15 mas não o queremos utilizar

26:16 quando estamos a fazer a avaliação do paciente.

26:17 Queremos ver a nossa embarcaçãono seu estado natural.

26:18 - [Certo, entendido, está bem.

26:19 Vou ler este.

26:20 Portanto, é uma pergunta um pouco mais longa.

26:21 Relativamente a taxas de infusãoexcessivas para vasos mais pequenos

26:22 que não podem acomodar cateteres maiores,

26:23 é a única opção nomomento em que pede a infusão

26:24 a ser iniciada a um ritmo mais lentoe aumentada gradualmente,

26:25 isto ajudará de alguma formaa evitar danos nos vasos?

26:26 - [Timothy] Bem, seolharmos para o estudo da Piper

26:27 que computacionalmecanismos de falha do dispositivo,

26:28 quanto mais pequena for a IV

26:29 e quanto maior for o caudal de fluidoatravés do dispositivo

26:30 significa que a sua velocidade de ejeção é maior.

26:31 É aí que odano endotelial está a causar.

26:32 Por isso, sim, penso que ao abrandara taxa faria isso,

26:33 mas se tiver uma infusão deque está a dizer,

26:34 tem de ser prescritopara ser administrado

26:35 durante um determinado período detempo ou uma determinada taxa

26:36 então vai ser assim,

26:37 sabe, isso pode influenciar

26:38 o resultado da falha desse dispositivotambém.

26:39 Por isso, sabe,

26:40 se só tiver uma embarcaçãoe se esta tiver apenas um determinado tamanho,

26:41 e pensamos um pouco,

26:42 bem, um calibre 20 é demasiadogrande para esse navio,

26:43 um 22 é o tamanho mais adequado,

26:44 mas vai aumentara minha velocidade de ejeção,

26:45 a maioria das pessoas não pensa normalmente na velocidade de ejeção.

26:46 E, sabes como é,

26:47 não é algo quefaria ativamente,

26:48 sabe, ver numa base diária,

26:49 mas quando estamos agoraa começar a ver investigação

26:50 que está a sair e a dizer que

26:51 o caudal de fluido podeefetivamente causar danos,

26:52 faz-nos começar apensar de forma um pouco diferente

26:53 e dizer: "Bem, caramba, tusabes, é o dispositivo mais pequeno,

26:54 num recipiente adequado,

26:55 sabes, a melhor decisão?

26:56 Mas porque temos certasterapias e certos medicamentos,

26:57 e, sabe, certos fluidosque têm de ser administrados

26:58 sabe, dado a um determinado ritmo

26:59 ou têm de ser prescritosdurante um determinado período de tempo,

27:00 então suponho que temos de encontrarum meio-termo e um equilíbrio

27:01 entre o que vaiser um dispositivo adequado

27:02 e o que é que vai ser demasiado pequeno,

27:03 e como é que o podemos evitar,

27:04 sabe, ejeçãolesão relacionada com a velocidade?

27:05 O problema é que não o conseguimos ver.

27:06 É um desses.

27:07 (Timóteo tosse)

27:08 Com licença.

27:09 É uma daquelascomplicações de investigação

27:10 que compreendemos,

27:11 mas não temos necessariamenteas pistas visuais para dizer

27:12 que isso esteja a acontecer.

27:13 Portanto, trata-se mais de uma mentalidade de

27:14 certificarmo-nos de que estamosconstantemente atentos a estas questões

27:15 e ajudar a tentar evitarna fase inicial,

27:16 e não depois de o dispositivojá ter entrado

27:17 e nós pensámos, oh, tu sabes,

27:18 tenho de aumentar a taxa para,

27:19 sabe, 450 mils por hora oualgo assim a partir de 100.

27:20 E é nessa altura que nóscomeçamos a pensar no assunto.

27:21 Portanto, embora seja um processo de pensamentoinvulgar,

27:22 está a começar a fazer o seucaminho para a prática clínica

27:23 onde nós pensamos,

27:24 bem, se as pessoasestão a investigar isto,

27:25 e estão a descobrir que estamosa causar traumas relacionados com os vasos

27:26 devido às taxas de infusão,

27:27 então talvez precisemos de ser

27:28 pensar noutros dispositivos IV alternativos,

27:29 sabe, quando estamos a fazera nossa avaliação do doente.

27:30 Como disse anteriormente, sabe,

27:31 não queremos que falhe um dispositivo

27:32 antes de passarmos ao seguinte.

27:33 Escolher odispositivo mais adequado

27:34 vai ser uma estratégiaimportante na terapia do doente.

27:35 E isso pode ser um PICC ou umCVC, nesse caso.

27:36 Não estou a tentar, sabe,

27:37 desviar o acesso periféricopara um acesso central,

27:38 mas, sabe, se um doentetiver um acesso venoso limitado,

27:39 e têm depleção venosa,

27:40 então talvez uma IV periférica seja

27:41 não é a escolha correta do dispositivopara esse doente,

27:42 devem obter umtipo de dispositivo diferente.

27:43 E essa é outra estratégiaque precisa de ser considerada

27:44 nas políticas e protocolos hospitalares

27:45 quando, sabe, estamos a olhar para,

27:46 algoritmos relacionados com dispositivos.

27:47 E, sabe, acho queé uma estratégia importante

27:48 que temos de considerar.

27:49 - [Absolutamente, isso faz sentido.

27:50 Esta é uma espécie de grande questão.

27:51 Não sei se conseguiráresponder-lhe muito rapidamente,

27:52 mas qual é a melhor técnica de ultra-sonspara a colocação de IV?

27:53 - [Timothy] Ooh.

27:54 - [Laura] Grande questão.

27:55 - Essa é uma questão subjectiva- Sim.

27:56 - [Timóteo] porque toda a genteé um pouco diferente.

27:57 Muito bem, temos alguns minutos,

27:58 por isso vou tentar ser breve.

27:59 Gosto de falar, masvou tentar ser breve.

28:00 Se pensarmos nas duas formas diferentes

28:01 que podemos utilizar os ultra-sons,

28:02 ou seja, uma abordagem transversal euma abordagem longitudinal,

28:03 abre a porta a diferentesaspectos da inserção,

28:04 porque tens de te lembrar

28:05 quando olhamos para a transversale a longitudinal,

28:06 é uma relação dea viga com o navio.

28:07 É assim que vemos o naviono ecrã,

28:08 quer como um círculo ou como um tubo.

28:09 Quando começamos a atirar agulhaspara uma imagem de ultra-sons,

28:10 começamos então a obter imagens no planoe fora do plano.

28:11 Portanto, agora estamos a combinar ambostransversal e longitudinal

28:12 com o plano e fora do plano.

28:13 Utilizando uma combinaçãodessas técnicas

28:14 é benéfico para todos os clínicos.

28:15 Nunca direi que não o é.

28:16 Porque o facto é que,

28:17 é que a maioria dos clínicossão ensinados a aprender

28:18 primeiro uma técnica transversal fora do plano.

28:19 Isso significa que eles estãoa ver o avião aqui

28:20 e depois a agulha está a vir nesta direção.

28:21 E é aí que se segueo ponto no ecrã,

28:22 através do tecido subcutâneopara entrar no vaso.

28:23 Na verdade, é provável que sim,

28:24 a técnica mais difícil de aprender

28:25 porque está a seguir umpequeno ponto no ecrã.

28:26 Quando se roda a sonda 90 graus,

28:27 e passar para um plano longitudinal,

28:28 de repente, vê-se oeixo inteiro da agulha,

28:29 que é muito mais brilhante, muitofácil de ver no ecrã.

28:30 O problema é que só está aintersectar o navio

28:31 numa vista longitudinal.

28:32 Por isso, se o seu eixo estiver ligeiramente deslocado,

28:33 vai perder avisualização do vaso,

28:34 ou a agulha real sobo feixe com relativa rapidez.

28:35 As minhas recomendações sãopara tentar utilizar sempre

28:36 ambas as técnicas, se possível.

28:37 Não estou a dizer que umé melhor do que o outro,

28:38 porque Michael Blaivas fez uma publicação emhá alguns anos,

28:39 técnicas de avaliação

28:40 olhar para o transversal e o longitudinal,

28:41 técnicas no plano e fora do plano.

28:42 Leia o artigo, é muito interessante

28:43 e obteve alguns bons resultados.

28:44 Mas a mensagem importante a reteré que

28:45 utilizar a técnica com quese sente mais confortável.

28:46 Aprenderá a utilizartécnicas diferentes

28:47 para o ajudar a ser bem sucedido na inserção guiada por ultra-sons.

28:48 Eu poderia dizer, sabe, use umpunção longitudinal no plano.

28:49 Tudo bem, mas se tiveres experiência.

28:50 Mas se for um novato

28:51 ou está apenas a começara utilizar o ultrassom

28:52 ou incorporar o ultrassomna sua prática clínica,

28:53 passar a uma técnica longitudinal

28:54 nem sempre é a melhor decisão a tomar, sabe

28:55 Pode sentir-se mais confortável

28:56 quando se vê a veia emo ecrã é um círculo

28:57 e a artéria está ao lado dee os nervos aqui,

28:58 porque nos dá o conforto de sabermos

28:59 que pode direcionar a sua agulhapara a veia

29:00 e longe dea artéria ou o nervo.

29:01 Quando se passa para uma vista longitudinal,

29:02 perde-se a visualização dessas estruturas

29:03 na sua perspetivana vista transversal.

29:04 - [Exato.

29:05 - [O meu exemplo,

29:06 apenas uma nota rápida sobre a escolha do termo.

29:07 Quando estava na unidade de cancro

29:08 na cidade de Nova Iorque, na semana passada,

29:09 começámos num plano transversal.

29:10 Estava a fazer um trabalho com algumas enfermeiras

29:11 numa clínica de ambulatório.

29:12 E passaram de,

29:13 queriam, naturalmente, que opassasse de uma versão transversal

29:14 e passou para uma longitudinal,

29:15 e tiveram melhores êxitosnum plano longitudinal.

29:16 Agora são só eles.

29:17 Não estou a dizer que toda a gente é igual,

29:18 mas o que vai descobrir é quese tentar incorporar

29:19 ambas as técnicas emsua prática clínica,

29:20 será mais bem sucedido.

29:21 - [Pronto, já está.

29:22 Óptima resposta, era uma grande questão.

29:23 - [Timothy] Não, bem, é umapergunta muito boa também,

29:24 porque muitas pessoasque estão a começar

29:25 com ultrassom dizer,

29:26 bem, que técnicaé a melhor a utilizar?

29:27 Bem, não é o melhor para utilizar.

29:28 É amais adequada para si, enquanto inseridor,

29:29 para a imagem que pretende ver

29:30 também com o seu doente.

29:31 - [Certo, certo.

29:32 Ok, ótimo, bem,é tudo para perguntas.

29:33 Algumas pessoas perguntaram,

29:34 estará disponível depois de hoje?

29:35 E, sim, iremos publicar emuma gravação deste webinar

29:36 na nossa página de webinars em sonosite.com,

29:37 por isso deve estar pronto dentro de um dia ou dois.

29:38 Mas creio que estas sãoas únicas outras questões.

29:39 Portanto, parece que estamos a ser enganados.

29:40 Muito obrigado pelo seu tempo, Tim.

29:41 Obrigado pela vossa experiência.

29:42 Como sempre, é umprazer trabalhar convosco,

29:43 por isso agradeço imenso o vosso tempo hoje.

29:44 Esperemos que possamos voltar a trabalhar em breve emnoutra coisa.

29:45 - [Absolutamente, obrigado, Laura.

29:46 Obrigado por me receberem.

29:47 É sempre bom falar de ultra-sons.

29:48 E, como sabem, o acesso vasculare os ultra-sons

29:49 são os meus dois temas favoritos.

29:50 E foi um prazer estar aqui hoje.

29:51 E para aqueles que se juntaram a nós em direto,

29:52 muito obrigado.

29:53 E para aqueles de vósque se juntarão a nós

29:54 nas sessões pré-gravadasnesta sessão no futuro,

29:55 Espero que gostem e que otraga muitos benefícios

29:56 a partir desta informaçãoque foi apresentada hoje.

29:57 Por isso, muito obrigado também ao Sonosite.

29:58 - [Muito obrigada.

29:59 Obrigado por se juntarem a todos.

30:00 Adeusinho.