Transcript
- Olá e bem-vindos ao sítio da sauna
por detrás do webinar de digitalização.
O webinar de hoje será sobre o exame
do tornozelo posterior usando ultrassom no local de atendimento.
Esta é a segunda de uma série de quatro partes
que estamos a fazer atualmente sobre ultra-sons do tornozelo
e gostaríamos muito que se juntasse a nós para a terceira
e quarta parte da série destes webinars sobre o tornozelo.
O próximo será na terça-feira, 27 de setembro
e cobrirá o tornozelo medial.
E, por fim, terminaremos a série a 11 de outubro
com a avaliação por ultra-sons do tornozelo lateral.
Então, com tudo isso fora do caminho, vamos começar
com a apresentação de hoje.
O meu nome é Jody Miller
e serei o moderador do webinar de hoje.
Antes de começarmos, informamos
que todos os participantes estão silenciados
e que pode escrever as suas perguntas no q
e numa caixa na barra de ferramentas
que se encontra na parte inferior
ou na parte lateral do seu ecrã.
Vamos realizar um q
e uma sessão no final da apresentação
e no final da demonstração ao vivo,
por favor, esteja também avisado
que este webinar está a ser gravado
e será arquivado
para referência futura na nossa página de webinars.
Então, para começarmos, gostaria de
apresentar o nosso orador de hoje.
O nosso orador é Daniel Shelton.
Daniel é o diretor de desenvolvimento do mercado músculo-esquelético
para o site Fujifilm Sono.
O Daniel passou 18 anos
como sonografista músculo-esquelético dedicado
e 12 desses anos foram aqui no Sono site.
Atualmente lidera o desenvolvimento do mercado músculo-esquelético
onde trabalha para divulgar os benefícios
dos ultra-sons no local de tratamento.
Daniel tem uma, GR tem muita informação fantástica
para partilhar consigo hoje.
Por isso, passo-o ao Daniel
e o Daniel leva-o daqui.
Muito obrigado. Obrigado
- You Jody, por esta introdução
e sejam todos bem-vindos à ecografia
do tornozelo posterior.
Então, mais uma vez, vou rever estas indicações do A IUM,
que é onde estamos a manter o nosso protocolo baseado, não apenas
para o tornozelo anterior, que acabámos de fazer,
mas agora o posterior medial e lateral.
Mas tipicamente um ultrassom do tornozelo.
Estamos à procura de anomalias focais tais como
como fasciite plantar, fibromatose plantar, neuroma de Morton
ou neuroma de Morton, desculpe, quistos ganglionares, teno sinovial,
tumores de células gigantes, rupturas ligamentares
e tendinosas, tendinose, teno sinovite,
derrame articular, e patologia nervosa.
Portanto, estas são as indicações que tipicamente procuramos
pelo A IUM.
Como pode ver, no último webinar cobrimos a parte anterior
e estas estruturas a cinzento são
o que estava no protocolo A IUM
e fomos em frente e cobrimo-las.
Hoje vamos cobrir o tornozelo posterior
e estas estruturas, que é uma lista bastante simplificada
quando comparada com a última vez.
And then you'll really want to catch the medial
and lateral ankle
because I will say as, as fun as it is
to look in achilles tendon
or a plantar fascia, I find that most
of the really exciting ankle pathology comes in the the
deltoid ligament complex, which is really fun
and difficult to view.
Se ainda não teve ninguém que lhe mostrasse dicas ou truques de digitalização.
E estes outros tendões flexores são também muito importantes
e o nervo tibial é muito importante.
E depois lateralmente, não apenas o Perus brevis
e os tendões mais longos, mas como digitalizá-los para o braço
até à sua entese distal é algo que muitas vezes não é ensinado.
E nós, nós vamos verificar alguns
destes outros ligamentos tais
como o ligamento calcâneo F fibular.
Mas hoje vamos cobrir o tendão de Aquiles,
o tendão plantar.
Há um pequeno asterisco aqui
porque é anatomicamente variável
bursa retrocalcaneal, a bursa retro-aquiles
e depois a fáscia plantar.
Vamos começar. Aqui estão alguns pontos de referência
para que possa voltar atrás e verificar os ossos.
Está familiarizado com a vista lateral
que tivemos no último webinar.
Aqui está o aspeto posterior disto, a articulação do tornozelo.
E aqui temos a tíbia posterior,
fíbula, ALIS e calcâneo.
Portanto, não mudou muita coisa em termos das articulações
que vamos procurar,
mas vamos concentrar-nos principalmente na inserção do calcâneo
para esta parte.
O tendão de Aquiles, a sua origem é a cabeça medial
e lateral dos músculos gastro-anus e sóleo.
Eles convergem para baixo para se tornarem o tendão de Aquiles.
A inserção é no tubérculo posterior do calcâneo.
A função é a flexão plantar do pé
e é o maior e mais forte tendão do corpo.
É também o tendão mais rompido.
Não tem uma bainha tendinosa, mas tem um perónio.
Portanto, tenha isso em mente.
Então estamos a olhar para esta inserção aqui mesmo através do
tubérculo do calcâneo principalmente.
E aqui está o corte de TC.
Então tirámos uma TAC 3D
e também a secção sagital média só para lhe dar uma ideia
do que se passa em termos de tecidos moles debaixo deste aquiles.
Então aqui temos o tubérculo do calcâneo em azul,
e então temos o tendão de Aquiles número quatro aqui em cima,
meio que fora da foto está o músculo sóleo.
É apenas esta pequena ponta de cinzento que vê aqui.
Mas pode ver o quão alto esse complexo de gordura CAGR pode ir.
O número cinco é um músculo flexor longo do hálux.
E na demonstração ao vivo você verá uma maneira muito legal
de visualizar isso balançando o dedão do pé
zero até a inserção.
Há mais algumas coisas para ver.
Assim, para além da tese atual
do tendão de Aquiles aqui no tubérculo do calcâneo,
temos a bursa retro-aquiliana
e a bursa retrocalcaneana para procurar.
Normalmente vejo uma interface bursal retrocalcaneana na maioria das pessoas, especialmente agora que o Sono Cyte PX
e o Sono Cyte LX têm um transdutor de 19 megahertz.
É muito fácil ver uma bura retrocalcaneana normal,
mas eu diria que uma bura retro Aquiles eu tipicamente não vejo
a não ser que haja patologia.
Então verei a interface bursal
do número um aqui Retrocalcaneal,
mas nem sempre verei uma retro achilles bura.
Portanto, tenha isso em mente. Se vir um buraco retrocalcaneano, procure a patologia normal,
coisas como detritos espessos, fluido sólido viscoso
no interior, coisas desse género.
Mas apenas ver uma interface
com algum fluido nela é bastante normal.
Então aqui está uma descrição de onde o transdutor estaria
logo acima do Aquiles.
Eu diria que o que está a ver no topo
do ecrã é muito gel.
Por isso vamos usar um gel heap quando formos para o scan em direto
e depois a, a decomposição da anatomia,
pode ver que o feixe passa
através do tendão de Aquiles extremamente
superficialmente mesmo debaixo da pele.
E depois insere-se no tubérculo do calcâneo,
que é este asterisco aqui.
E depois não se esqueça das estruturas mais profundas como a
articulação enquanto não mencionada nos protocolos A IUM.
Nós, nós ainda devemos rever a anatomia.
Aqui está uma ressonância magnética, correlação da vista médio-sagital,
e pode ver o tendão aqui.
Esta área escura representa uma área
sem humidade numa ressonância magnética.
É por isso que os tendões são pretos, inserindo-se
no tubo do calcâneo quando se pode ver o córtex.
Se não está familiarizado com a leitura de MRIs, o córtex,
aqui está esta linha preta e não há
humidade nela também.
Assim, vemos vários tons de cinzento dependendo de
quanta humidade existe no tecido.
E então, bem no fundo, está o coxim adiposo CAGR, muito brilhante e
muito denso em óleo.
Por isso responde muito bem na RM
porque há muita humidade.
Está mais próximo do fluido do que algo como a medula óssea
, por exemplo.
E depois, profundamente a este, há um músculo flexor haliss
o mais longo de que falámos.
Basta mexer o dedo grande do pé se quiser ver isso.
Não foi fotografado aqui, o Seuss está fora de vista,
mas serve apenas para mostrar o quão próximo
esse coxim adiposo realmente vai.
Depois temos a tíbia posterior, Ali e o calcâneo.
E depois, esta é uma articulação adequada
de uma articulação subtalar posterior,
que não vamos cobrir hoje com um protocolo IUM.
Portanto, vamos limitar-nos aqui ao tendão de Aquiles.
Não vemos a bursa retrocalcaneana na RM
ou uma bursa retro-aquiles,
mas essas são as estruturas
que vamos cobrir o tendão plantar.
Por isso, se analisar um tendão de Aquiles
e não se deparar com um tendão plantar,
não fique muito frustrado porque é, é muito difícil de ver
a não ser que haja algo de errado com o Aquiles, por exemplo,
o inchaço pode compensar as, as caraterísticas
que são visualizadas de um plantar fazem-no parecer muito bonito.
Se romper um tendão de Aquiles
e vir um cabo pendurado por um fio medialmente,
é o tendão plantar ainda capaz de talvez
imitar uma porção intacta do tendão de Aquiles.
Então, tendão plantar, vamos traçá-lo proximalmente.
Insere-se, perdão,
que deveria dizer insere-se no tubérculo medial do calcâneo
e será medial ao tendão de Aquiles.
Portanto, ele simplesmente segue essa fronteira
e ele meio que sobe por baixo dela
à medida que avançamos mais proximamente.
E repousa superficialmente ao músculo sóleo.
Assim, pode seguir este pequeno cordão fino
para baixo até o ver.
Vamos, vamos ver isso aqui.
Por isso, repare na seta amarela.
Mas aqui está o nosso, o nosso tendão plantar descansando sobre
o músculo sóleo
antes de se tornar mais superficialmente
cabeças laterais mediais do gastro.
Então temos a nossa seta
e vamos procurar por este cordãozinho denso
e vai vê-lo aparecer.
Aqui está o tendão de Aquiles começando a se formar
à medida que avançamos distalmente.
Portanto, esta estrutura de banda larga, vou fazer uma pausa
porque o vídeo está a deixar-me tonto.
Aqui vamos nós. Esta estrutura larga aqui é o Aquiles
que se forma a partir da porção fibro-músculo-musculotendinosa
das duas cabeças do gastroc
e depois sobe superficial e medialmente.
Você vai ter o tendão plantar,
mas ele começa bem em cima do sóleo,
bem aqui está este cordãozinho denso.
Muito mais fácil de ver, na minha opinião,
quando se vai mais proximalmente do que tentar
começar na inserção do calcâneo.
Mais ou menos como numa anca, quando está a analisar algo como o
piriforme, por exemplo, é mais fácil
ver a porção mais musculotendinosa do que o
tendão distal no trca maior.
Eu acho que os plantares são mais fáceis
de encontrar quando se vai mais proximal.
Muito bem, então com isto vamos preparar o estúdio
para uma demonstração ao vivo do Aquiles e do tendão plantar.
Tenha paciência comigo enquanto trocamos.
Muito bem, agora vamos preparar-nos para o exame em direto.
Hoje tenho o site da sauna px.
Em primeiro lugar, vamos ficar com o transdutor L 15
a quatro para MSK,
mas periodicamente vamos mudar
e depois para o L 19 cinco.
Transdutor de alta frequência super espetacular.
A pegada pequena entra nos locais apertados,
normalmente como o tornozelo medial e lateral.
Vai fazer uma diferença maior.
Mas o pormenor de que vamos precisar para algumas
das bursas mais pequenas que foram descritas,
penso que a L 19 faz um trabalho maravilhoso.
Então, vamos alternar entre isso e aquilo.
Mas para um estudo de anatomia geral, o L 15
para quatro, não há nada melhor.
E vamos passar para as câmaras aqui.
Aqui vamos nós.
Na verdade, antes de começarmos, uma vez que,
sei que vamos analisar uma fáscia plantar,
algo que recomendo que as pessoas façam é ir em frente
e colocar, eu gel no calcanhar do paciente,
especialmente se os seus calcanhares estiverem muito maus
e rachados por usarem chinelos e assim por diante.
Sabe, os seus pacientes e como os seus calcanhares ficam mal.
Uma grande pérola do exame aqui é que se antecipar um exame da fáscia plantar
hidrate o calcanhar
porque a humidade é absolutamente
essencial para os ultra-sons.
O ar é o inimigo do ultrassom.
Vê-se isso nos intestinos, vê-se isso nos pulmões,
mas ao nível da pele não conseguimos ver
através dessas células mortas da pele que contêm ar.
Assim, eles saem imediatamente do para-quedas,
degradam o seu feixe de ultra-sons
e tornam-no extremamente fraco, funcionando com muito menos potência.
Por isso, começo a hidratar o calcanhar
antes mesmo de lá chegar.
Vamos avançar e analisar o tendão de Aquiles,
mas vamos deixar a humidade
do gel afundar-se no calcanhar.
Por isso, os benefícios de participar num webinar como este
ou de obter dicas de digitalização como esta
que pode não obter apenas olhando para os slides
ou participando numa reunião.
Se tiver alguma questão sobre este material no
futuro, diga-nos.
Mas isso tem sido um enorme salva-vidas,
especialmente em populações de pacientes mais velhos
onde os seus calcanhares são realmente grandes e crostosos.
Mas agora vamos passar para o exame de vida, o Aquiles.
Muito bem, então temos o L 15 quatro em fila de espera, pronto para ser usado.
Enrolo o cordão à volta do meu pulso desta forma para tirar muito
peso por causa deste tipo de
efeito de corda bo no Aquiles.
Ou precisa mesmo de aplanar o pé
que é e apertar.
A maioria das pessoas pendura o pé na cama.
Mas para a câmara de hoje, fiz apenas um reforço aqui,
mas é necessário adicionar muito gel.
Por isso, quando se está a usar muito gel,
tal como qualquer outra parte pequena como o pulso
ou o tornozelo anterior, como mostrei
antes do cotovelo, penduro um dedo no lado da sonda
para atuar como um bastão para não comprimir todo o gel.
Assim, verá que o meu dedo desce primeiro sobre o tubérculo do calcâneo
e eu vou colocar o transdutor na horizontal.
Deixem-me carregar em "unfreeze" aqui.
Aqui estamos nós, do outro lado do tubérculo do calcâneo.
Então parece que está a atravessar.
Ok, vou reduzir muito do meu ganho de campo distante.
Lá vamos nós. Na verdade,
vou carregar em auto.
Assim, o auto gain faz um bom trabalho ganhando um pouco mais
e vamos começar a apontar algumas estruturas.
Então eu vou trazer a minha, a minha seta para cima.
Ok, agora temos a seta para cima.
Então aqui está a entese.
Este é o Aquiles de inserção.
E pode ver esta parte arredondada aqui
que não é insercional.
Começa aqui mesmo na zona plana.
Então esta parte arredondada não tem nenhuma inserção.
De facto, esta é a interface.
Veremos a bursa retrocalcaneana bem aqui.
Vamos passar para o L 19 para mostrar isso.
E depois as brocas retro-aquiles, não vejo tanto,
mas vamos seguir o corpo do tendão de Aquiles.
Então aqui temos o tendão de Aquiles a entrar na inserção,
talvez um par de pequenas manchas
de esporões ósseos a começar a aparecer aqui mesmo.
Veja estes pequenos ecos de alto nível, eles não estão a sombrear
ainda, por isso estão bastante no início
e talvez um dia cresçam e se tornem num esporão.
Mas este é o local típico onde procuramos um esporão.
Mas como não é uma sombra,
também não vai aparecer na radiografia plana.
Mas tipicamente consegue-se ver a anatomia bruta
e o eixo longo muito bem.
Então o que estou a fazer é subir
o corpo do Aquiles.
Estou a pendurar um dedo pelo lado
e ele vai andar pelo interior
do aquiles, como se fosse uma pista.
Torna-o muito mais fácil de analisar.
Então, tendão de Aquiles, vamos segui-lo até que se afunile
para um muito, muito fino e repare como as fibras são bonitas
e paralelas.
Agora vou voltar ao distal. Cá vamos nós.
E repare como não vejo nenhuma forma exterior da barriga
do Aquiles.
Não se está a transformar numa cobra
que engoliu um ovo ou algo do género.
Estas, estas fibras são relativamente paralelas e saudáveis.
Ok, lá vamos nós.
Por isso, é possível que vejamos um pouco de barriga para fora,
mas estamos a fazer ultra-sons a um corredor ativo, por isso espero
ver algum inchaço nos aquiles aqui e ali.
Tão profundo a isso, vemos isto, esta área desorganizada,
esta almofada de gordura, esta é a gordura CAGR e é bastante profunda.
É uma grande cunha triangular
e segue aproximadamente
e começa a descer por baixo do sous
e por cima da lise flexora mais longa.
Então eu sei que este é o sous
porque posso rastreá-lo muito facilmente,
mas como é que eu sei que este é o FHL?
Então eu podia, eu podia aumentar a minha profundidade
e disparar um pouco mais fundo.
Gostava de ver a tíbia ali atrás. Cá vamos nós.
Tíbia muito bonita em muitos dos seus pacientes,
podem ser muito maiores.
Por isso, se não estiver a ver a tíbia, é muito bom mudar
para o modo gen e vou carregar em gin apenas
baixando a minha frequência
e isso deve iluminar os tecidos no campo distante.
Agora o que eu vou fazer é mexer o dedo grande do pé
e isolar o FHL.
Aqui vamos nós. Por isso, tudo o que estou a fazer é apenas flexionar e
e estender o dedo grande do pé
e mostrar que este é o FHL a percorrer todo o caminho até
a articulação tibial posterior adaptada
onde dá um mergulho acentuado medialmente no túnel do tarso.
Mas também pode apanhar colecções de fluidos a subir até
nesta área.
Por isso é muito importante fazer um scan distal aproximadamente, procurando
massas que ocupem espaço como colecções de fluidos ou quistos.
Mas isso é definitivamente o mais longe que precisa de ir.
Só estou a apontar a anatomia novamente, sous, FHL.
Vamos rever as nossas referências esqueléticas
que fizemos na aula.
Havia a tíbia posterior, TAUs posteriores,
e depois o calcâneo.
É aí que está a articulação.
Está a ver o espaço de ar, é por isso que é
tão importante ter todo esse gel.
Por isso, se a sua imagem estiver má, a cura
e o ultrassom é sempre adicionar gel.
Depois vamos disparar através do gel desta forma
e isso deve permitir-me ultrapassar esse espaço de ar
e permitir-me avaliar tudo isto até
essa pequena cápsula articular folhosa.
Que bom, não é? Por isso vou aumentar o meu campo distante
indo ao TGC
e abrindo essa zona no fundo
do jogo para poder ver
que não há coleção de fluido do quisto ganglionar, não há
anomalias ósseas extra na área como o os
trigonum, tudo parece bastante bem.
Eu iria para o eixo curto nesta altura.
E é aqui que direi eixo curto
agarrando os transdutores mais pequenos tipicamente necessários.
Mas desça aqui até ao tubérculo do calcâneo,
pode ver estes pequenos esporões
e a secção transversal agora tal como esperamos pequenos esporões aqui
e depois vamos continuar a seguir usando a atropia de Antio
para nossa vantagem.
Então o que é Aquiles e o que não é Aquiles?
Basta inclinar o transdutor para trás.
Para trás, vá para distal
ou desculpe, proximal incline a sonda novamente.
O tendão saudável fica escuro,
o tendão doente fica claro.
Portanto, se metade deste tendão se mantiver brilhante
e parecer desorganizado
e não vir fibras, então está,
provavelmente a lidar com algum tipo de tendinose
ou uma alteração degenerativa antiga como uma cicatriz.
Mas, então vamos seguir este Aquiles.
À medida que se torna oval,
dá início a este ventre muscular aqui mesmo
e o ventre muscular está, está a espalhar-se lateralmente um pouco
e isto é um soleus e podemos continuar a seguir o soleus
e depois transforma-se num ventre muscular completo.
Aqui está o FHL subjacente, que eu posso isolar
com o dedo grande do pé novamente.
Portanto, estou apenas a fazer com que o mesmo músculo se mova
e a andar aproximadamente, aproximadamente, aproximadamente.
Então, como nós, como vimos na aula, vamos procurar
por um tendão de terraço vegetal.
E eu procuro por elas, procuro pelas suas bordas medialmente.
Desço até ao tubérculo do calcâneo
só por uma questão óbvia.
E não vejo um óbvio aqui, talvez aqui mesmo,
mas acho mais fácil se seguir esta borda.
Aqui está o sous. Portanto, espero ver
os plantares caírem nesta zona a dada altura, certo?
Então estamos apenas a seguir este canto aqui,
o canto medial do Aquiles.
E depois aqui vemos um septo a começar
a formar-se mesmo ali naquela barriga.
Então vamos seguir este septo aqui.
E deve cair um tendão oval.
E é aqui que a dependência angular é realmente importante.
Fica medial. Cá vamos nós. O tendão está mesmo ali.
Vê este pequeno tendão oval?
Agora vamos para distal, distal distal
e continue seguindo aquele muito,
pequeno tendão muito fino bem ali.
Again, there's nothing wrong with it,
so it's not popping out at us, but this is the plant terrace
and it rides on top of the soleus under the medial gastroc,
primarily stays pretty midline
and we could trace it all the way up way out of the camera,
but it will eventually fall on the lateral proximal condyle
of the femur just proximal
to the pop if you feel like chasing it up that way.
Mas é basicamente isso.
Estamos a seguir o eixo curto de Aquiles, o eixo longo, um par
de manobras dinâmicas que pode fazer.
E depois para aquelas bursas que eu mencionei
que podíamos ver muito bem no transdutor L 19.
Então vamos mudar para o L 19.
Então, novamente, 19 a cinco megahertz.
Vamos pôr um pouco de gel a flutuar,
aumentar a minha profundidade um pouco mais, enrolar o cordão
à volta do meu pulso, pôr o gel a flutuar.
Vamos dar uma vista de olhos e ver se conseguimos encontrar
a interface bursal de que estava a falar.
Aí está. Aumenta um pouco o ganho.
Profundidade para baixo, pegue a minha seta bem ali.
Interface bursal normal da bursa retro calcânea.
Ele vai andar sobre a porção arredondada
do tubérculo do calcâneo.
Na verdade, ainda não chegámos ao tubérculo
até atingirmos este ponto de inflexão plano.
Como qualquer tuberosidade,
tal como falámos no tornozelo anterior, em
a inserção do TFL A ou do supra-espinhoso
ou o epicôndilo lateral, vemos estas cristas planas,
estes tubérculos ou tuberosidades
ou côndilos épicos, estas superfícies planas são
onde tudo se insere.
Então veja a superfície arredondada aqui, sem inserção,
mas vemos um pouco de almofada de gordura CAGR normal herniando
nesta, esta área aqui onde está a bursa.
Mas eu posso usar o meu dedo aqui e cutucar
e fazer com que essa gordura se mova livremente
e mostrar ainda onde a bursa começa
e termina se sentir a necessidade de injetar um desses
aquiles retro.
Mais uma vez, nunca os vejo até haver algo de errado.
Por isso, não espero
ver uma interface de Aquiles retro.
Mas pode tentar algumas manobras dinâmicas, como balançar o transdutor
para a frente
e para trás sobre um monte
de estruturas no corpo, o que fará com que a gordura subcutânea
role sobre a área de interesse.
E eu, mais uma vez,
Não estou a ver nada de impressionante para ver aqui.
Mas esses esporões ósseos parecem muito maiores a 19
megahertz, isso é certo.
Assim, 19 megahertz, um pouco mais fácil de ver, definir,
ver se está a sombrear, é cedo, não está a sombrear,
por isso não estamos propriamente no cálcio duro que esperaríamos que
aparecesse numa radiografia.
Mas aqui está no eixo longo, esporão ósseo
e no eixo curto, o esporão ósseo começa
a parecer-se muito com pequenos dentes a sair do
calcâneo assim.
Por isso, pode ser um gerador de dor um dia,
algo a que se deve estar atento.
Mas vamos voltar à aula
e continuar com o nosso estudo da fáscia plantar.
Ok, então vamos direto para os slides da fáscia plantar.
Há apenas um par de slides,
isto deve ser bastante rápido,
mas de acordo com o protocolo A IUM,
a fáscia plantar ainda é considerada parte do tornozelo.
Então vamos cobrir isso. Agora tenho pessoas que começam no
calcâneo como um marco ósseo de referência,
mas aí, esta é principalmente uma estrutura muito superficial.
É envolvido por uma almofada de gordura muito espessa no calcanhar,
que não estou a mostrar muito nas ilustrações aqui.
Mas quando chegarmos ao exame ao vivo,
vou mostrar-lhe algumas dicas de exame não só sobre como
preparar o local para ultra-sons de tecido denso no
calcanhar e pele seca,
mas também manobras dinâmicas que pode fazer
para compensar o tecido mole do ligamento de interesse
ou a fáscia que estamos a ver aqui.
E depois definições da máquina que nos ajudam a obter imagens
através de um calcanhar denso e espesso
e a fazer com que a fáscia plantar se destaque mais.
Mas o tubérculo do calcâneo, olhando para o aspeto plantar
dos pontos de referência do pé, como pode ver há muitas
estruturas por baixo da fáscia plantar.
Aqui está a fáscia plantar propriamente dita no meio
e esse é o corredor central ou o medial
ou o, o cordão médio.
Mas há três porções
da fáscia plantar que se estendem do tubérculo do calcâneo
até os ligamentos metatarsais transversos dos dedos do pé.
Então podemos ver isso aqui em cima.
O cordão medial é muito fino, é superficial
ao músculo abdutor do hálux.
Então o músculo abdutor do hálux, toda a lise vai
para o dedo do pé, o dedo grande do pé.
Portanto, tenha isso em mente. Se ouvir a palavra haus aqui,
é, na sua maioria, dirigida ao dedo grande do pé.
E depois, do outro lado, temos o digit minimi,
que tínhamos um desses no pulso mesmo ao lado
do digitorum também.
Portanto, esta é uma forma de nos lembrarmos, à medida que avançamos
até ao dedo mindinho do pé, tal como o lado mindinho do pulso,
o mini-dígito é o seguinte,
mas o tipo grande no meio é o flexor digitorum, brevis
e brevis significa tipicamente curto, certo?
Não é isso que significa, mas é assim que encontramos as coisas
brevis versus longest.
Se eu estivesse a olhar para o PS brevis, por exemplo,
lateralmente no tornozelo, é um tendão mais curto do que o Perea
mais longo, que tem um caminho mais longo a percorrer.
Da mesma forma no pulso, quando estamos a olhar para o, o
extensor lysis brevis versus o extensor lysis longest,
o mais longo tem o caminho mais longo a percorrer,
por isso esta é uma forma de o recordar.
Mas estes brevis são mais curtos.
E assim, enquanto este é um digitorum, assim como aqui,
este é o extensor digitorum,
ou desculpe, flexor digitorum,
o FDL mais longo no tornozelo medial aqui,
que nós vamos abordar no próximo webinar.
É um tendão muito comprido que sobe até à, à,
tíbia posterior
e desce pelo túnel do tarso aqui,
que não vamos abordar.
E depois, como pode ver, ainda abrange o arco
do pé e espalha-se pelos cinco dedos.
Então aqui nós temos o flexor digitorum mais longo,
e então aqui, superficial a ele está o flexor digitorum.
Brev é, é um grande músculo meteoro, médio sagital ao pé
e é aí que a porção principal
da fáscia plantar vai ficar.
Há mais algumas estruturas aqui,
mas não as vamos mencionar.
Mas há outras estruturas musculares, mesmo superficiais
a esta, como o quadratus plant aqui ou o quadratus plante.
E, e, e não vamos fazer imagens disso,
mas vamos ver isso no exame em direto.
Mas saiba que há um músculo diretamente profundo
à fáscia plantar
e não está associado à nossa medição,
embora seja uma grande parte da imagem,
estamos a olhar muito superficialmente aqui.
Pode ver a colocação da sonda no calcâneo medial extremo e gostaria de referir aqui que precisamos que o
esteja a ser angulado lateralmente.
Assim, colocará a sua sonda medialmente ao calcâneo, quase
até ao ponto em que cai do calcâneo
e depois apontará
e disparará a sua sonda ligeiramente lateral para obter uma imagem real.
E vamos rever isso no, no exame ao vivo.
Assim, tirando uma foto lateral aqui do calcâneo
e perfil, não é preciso muita imaginação para saber
que, sabe, aqui, aqui vamos nós.
Este é o calcâneo, aqui está a fáscia plantar,
que é a estrela do espetáculo.
Isto é, aquela banda central ou do meio
ou cordão aqui mesmo.
E nós estamos focados principalmente aqui
onde ele deixa o calcâneo.
E tomamos esta medida, é preciso que
tenha quatro milímetros
ou menos, virtualmente não, não importa o tamanho do paciente,
isso, esse tamanho é bastante normal.
Repare também como as fibras são paralelas.
Não vejo qualquer inchaço focal,
Não vejo fibras a afastarem-se delas próprias.
Portanto, é um bom fio paralelo
e não vejo nenhum grande inchaço focal aqui.
Portanto, isso é uma coisa a procurar.
Other, other things that might make it difficult
to find the absolute part
to measure is if you have a bone spur,
if you have a calcaneal heel spur coming off like a big
diving board protruding way out, it can make some
of these other muscles and,
and potentially other pain
generators deep to the plantar fascia.
Um pouco difícil de ver, mas,
mas para o objetivo de hoje temos uma bela fáscia plantar normal
para observar.
Mas aqui estão eles de perfil
e o importante aqui é que quatro milímetros é a medida
que pretendemos.
Agora vamos passar à demonstração ao vivo e
depois desta demonstração ao vivo, direi que será altura de abrir
para perguntas e respostas.
Não vamos registar os q e a tipicamente
e mantê-los offline.
Por isso, não tenha medo de fazer perguntas,
escreva-as no portal de chat, nós colocamo-las em fila de espera.
Vamos lê-los um a um pela ordem em que aparecem
e podemos responder a qualquer uma das vossas perguntas.
Muito bem, voltemos ao calcanhar.
Mas desta vez no lado de baixo.
Portanto, vamos partir do lado de Aquiles
e envolver o calcâneo.
Ainda tenho o gel que tem estado
a penetrar na pele,
eliminando toda a pele morta e seca que impede o nosso feixe de som
logo à saída dos portões.
Então vamos rever algumas coisas.
A anatomia é bastante simples.
Penso que o maior benefício de uma lição como esta é,
é tradicionalmente sobre como
fazer com que a imagem pareça tão boa quanto possível.
A maioria das pessoas é tentada
a ir para o meio sagital quando se trata do calcanhar.
E vou dizer isto desde o início, comece no lado medial
do calcâneo e aponte para o lado lateral.
Então vou mostrar-vos o aspeto do meio-sagital.
Deixem-me ir até aqui e vejo o calcâneo, parece escuro
e já lá vamos, mas não há muita fáscia
para ver, por isso é muito, muito fina.
Mas vejam o que acontece quando eu vou para a medial medial,
medial medial, vêem que a fáscia começa a aumentar,
aumentam um pouco o nosso ganho
e estamos numa parte densa do calcanhar, ok?
Toda esta almofada de gordura é muito diferente de muita
da gordura tradicional por todo o corpo.
O coxim adiposo e o calcanhar são muito bonitos.
Devia ir ver nas referências de anatomia,
mas está construído em colunas empilhadas.
Portanto, temos estas colunas orientadas verticalmente
de gordura a chegar ao nosso transdutor
e só isso é suficiente
para fazer com que o feixe de ultra-sons se comporte de forma um pouco estranha.
Assim, devido à orientação dessas células adiposas ser
tão diferente do resto
da gordura subcutânea do corpo,
já torna difícil a penetração
num calcanhar normal.
Então hoje temos um calcanhar normal.
Vamos então ver alguns outros parâmetros de imagem que podemos alterar.
Então um dos que vou mudar
e já falámos um pouco sobre isso foi o
que vai para o modo gin.
Por isso vou baixar a frequência e carregar em gin
e isso tem imediatamente um, um grande efeito.
Consigo ver, consigo ver este pescoço
do calcâneo muito melhor.
Consigo ver o flexor digitorum brevis muito melhor.
Consigo ver o quadratus plante aqui em baixo muito melhor.
Tudo fica à vista, muito, muito bonito.
Mas, mais uma vez, se eu estiver sobre o calcâneo sagital médio,
fica com este tipo de frustração.
Onde está a imagem da fáscia?
Está mais ou menos desaparecido e isso é
porque está algures entre o cordão lateral,
de que falámos brevemente, que está aqui.
E estou apenas a orientar a sonda para a base
do quinto metatarso.
Portanto, há um cordão lateral da fáscia plantar,
agora estamos a meio sagital do calcanhar
e estamos algures no meio.
Portanto, há ali alguma fáscia.
É uma neurose AP, é uma espécie de teia de aranha que atravessa
o resto da fáscia plantar principal.
Mas agora vou continuar a trabalhar o meu caminho até ao tubérculo calcâneo medial
onde temos esta grande protuberância no calcâneo.
E depois temos esta fáscia plantar com muito, muito bom aspeto.
Portanto, continue a deslocar-se medialmente até cair dessa parte.
E podemos chegar aqui ao, ao cordão medial,
não ao cordão médio ou central.
Então aqui estamos sobre o cordão central ou médio
e depois extremamente medial e mais fino
e apontado para o,
para a área do primeiro metatarso seria o seu
cordão medial, que não vemos muitas vezes,
então vou me ater ao meio
ou cordão central mais.
Outra coisa que podemos fazer
para fazer com que a imagem tenha um pouco mais de impacto
e tirar partido desse tipo primário
de frequência fundamental é retirar o THI.
Assim, neste site px, vou descer
para mais controlos e descer
e vamos ver o que acontece quando desligo o THI.
Assim, a imagem harmónica do tecido está realmente a tirar muito partido dos nossos ecos reflexivos que voltam
para o transdutor, dando-nos uma imagem de maior qualidade,
mas é, não é um feixe super forte.
Portanto, vou desligar o THI
e aumentar um pouco o ganho
e obteremos um, um pouco mais
de um feixe fundamental mais primário.
Agora é uma imagem um pouco mais feia,
mas é algo que pode tentar se tiver alguma
anatomia difícil.
Mas penso que para o paciente de hoje
tínhamos uma óptima anatomia, não há necessidade de fazer isso.
Então vamos voltar a ligar o THI,
baixar um pouco o ganho.
Outras coisas que pode fazer é mudar o seu alcance dinâmico um
pouco, descer
e ir para uma zona negativa de alcance dinâmico.
Neste momento estou a três negativos,
Vou passar para dois negativos.
E depois, se ainda não estiver a delinear essas margens
da fáscia plantar com confiança, vamos,
fazer algumas manobras dinâmicas.
Então, a primeira coisa que vou fazer é balançar o transdutor,
e posso ver a gordura subcutânea
e a almofada de gordura do calcanhar a rolar sobre a fáscia plantar
margem ali mesmo.
Então essa é uma maneira.
Outra forma é fazer uma secção transversal aqui.
Então vamos rodar a sonda.
O lado esquerdo do ecrã é medial
e vamos subir aqui para o calcâneo.
Então aqui estamos no tubérculo do calcâneo
e lembre-se do que eu disse sobre o tendão de Aquiles
onde as fibras saudáveis se tornarão escuras
para um artefacto isotrópico
e é isso que está a acontecer aqui.
Então vou passar a sonda pelo calcanhar
rocha à medida que avançamos.
Continue a balançar e eu estou apenas a usar o,
um artefacto isotrópico para a minha vantagem.
E aqui está o flexor curto dos dedos logo abaixo.
Assim, pode ver que é massa muscular aqui mesmo, muito bem.
E aqui está o, o principal fascista plantar ainda.
Assim, o fascista plantar começa a alargar-se superficialmente,
é todo este tipo aqui em cima.
E se não tivermos visto quaisquer fibromas ou fibromas
ou qualquer espessamento nessa altura, voltamos a subir
até ao tubérculo do calcâneo onde procuramos
coisas como esporões, colecções de fluidos, lacerações.
Pode também comprimir
ou mesmo usar o seu dedo lateralmente de imediato.
Então aqui está um empurrão lateral para que a gordura se mostre
e para mostrar as margens de onde
a fáscia plantar começa e termina ou medialmente.
Portanto, o que eu faço é pegar nos meus dedos de cada lado
e rolar para trás e para a frente
e fazer com que essa gordura deslize sobre a fáscia mesmo ali.
Assim, pode ver a interface onde está a seta.
E tudo o que estou a fazer é apenas usar essa almofada de gordura móvel
para delinear as margens de onde a fáscia começa e termina.
E posso continuar a fazer isso à medida que vou avançando distalmente.
Pode ver como uma imagem estática não faria justiça a isto.
Todas as camadas são parecidas.
O que vou fazer é apenas beliscar e empurrar para trás e para a frente
e consigo fazer com que a gordura no topo da fáscia role
e mostre as suas margens muito bem, muito fácil de fazer.
Quando as pessoas injectam isto, tipicamente vão de medial
e esta orientação aqui
e vão colocar a agulha mesmo por baixo da fáscia
aqui mesmo.
Eu sei que foi descrito, pode
injetar estes superficialmente ou em profundidade,
mas parece que o ideal é ir em profundidade
e tentar envolver a fáscia tanto quanto possível
e tentar manter os esteróides fora da almofada de gordura
para não causar qualquer tipo de cavitação no caminho.
Muito bem, então no que diz respeito a encontrar as margens do
cordão central,
você está a ficar ligeiramente medial no tubérculo do calcâneo
usando o artefacto angular a seu favor,
usando a almofada de gordura superficial sobrejacente altamente móvel
do calcanhar para ver
onde o fascista plantar começa e pára.
Muito bem, com isto, penso que é seguro
concluir o nosso estudo sobre o fascismo plantar
com esta nota.
Então vou parar a minha imagem aqui.
Oh, eu não falei sobre como medir isso. Então cá vamos nós.
Então o que vamos fazer é apenas encontrar a,
a porção mais grossa da
porção do tubérculo calcâneo medial do cordão central.
Trabalhe no nosso ângulo até que tudo esteja bem e brilhante.
Ok, ponha-o o mais brilhante possível e carregue em freeze
e vá para caliper
e automaticamente o seu calibrador de distância aparece.
Então vamos movê-lo aqui mesmo para este canto inferior
e carregar em selecionar e vir aqui mesmo
onde a fáscia começa a mergulhar.
Tem de ser menos de quatro milímetros,
o dela é de 3,4 milímetros,
mas aqui está a margem que estamos a medir aqui mesmo.
Assim, pode ver que a fáscia sobe e depois mergulha.
Então eu não gostaria de medir aqui
porque é oblíquo, isso seria tomado não exatamente um,
uma verdadeira secção transversal porque está mergulhando.
Preciso do caminho mais curto aqui. Aqui estamos novamente.
Então guarde a minha imagem e temos essa imagem guardada.
Muito bem, obrigado por se ter juntado ao webinar
posterior do tornozelo.
Não se esqueça de se juntar a nós para a medial e a lateral que estão a chegar.
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Ampliar o exame físico do tornozelo, reduzindo o custo dos cuidados com a imagem de ultrassom. Assista a este webinar para rever a sonoanatomia normal e as estruturas normalmente visualizadas do tornozelo posterior. O nosso apresentador especializado irá analisar ao vivo como avaliar os principais recessos articulares, os tendões complexos mais comuns, os músculos, as bursas e o coxim adiposo. Também está incluída uma sessão de perguntas e respostas para esclarecer pontos e ajudar a superar os pontos de aprendizagem de educação anterior em ultrassom sobre o tornozelo. Este webinar será especialmente útil para utilizadores de ultra-sons principiantes e intermédios.
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Daniel Shelton, RT(R) é o Diretor de Desenvolvimento do Mercado Musculoesquelético da FUJIFILM Sonosite. O Daniel passou 18 anos como sonografista músculo-esquelético dedicado e 12 desses anos foram aqui na Sonosite. Atualmente, lidera o desenvolvimento do mercado músculo-esquelético, onde trabalha para divulgar os benefícios do ultrassom no local de tratamento.
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