Para além do estetoscópio: POCUS orienta a triagem e o tratamento da insuficiência respiratória pediátrica

0:00 - Bem-vindo ao sítio Web da Sonospor detrás do webinar de análise intitulado

0:01 Atrás do estetoscópioPOCUS Triagem guiada por TRA

0:02 e tratamento da insuficiência respiratória pediátrica.

0:03 Hoje o nosso orador convidado éDr. Michael Litner Rivera de

0:04 Indiana University RileyHospital for Children.

0:05 O meu nome é Chris Pennell

0:06 e eu serei o anfitrião do webinar de hoje.

0:07 Antes de começarmos, deixem-mepassar em revista alguns aspectos importantes

0:08 informações sobre este webinar.

0:09 As informações contidas neste webinar são

0:10 para fins educativos geraiscomo complemento

0:11 à experiência profissionaleducação e formação

0:12 e não deve ser consideradaa fonte exclusiva

0:13 para este tipo de informação em qualquer altura.

0:14 É da responsabilidade do profissional

0:15 exercer um juízo clínico independenteem cada

0:16 situação particular.

0:17 O Fujifilm SonoSitenão assume qualquer responsabilidade

0:18 ou responsabilidade por qualqueruso indevido deste webinar.

0:19 Durante o webinar,todos os participantes são silenciados

0:20 e iremos realizar um inquérito

0:21 e uma sessão nofinal da apresentação.

0:22 Por isso, não hesite em enviar as suas perguntas paraenquanto o

0:23 apresentação está a decorrer

0:24 e vamos falar sobre eles no q

0:25 e uma sessão no final.

0:26 Se estiveres no fluxo de zoom,

0:27 pode escrever as suas perguntas no campo q

0:28 e uma caixa, na barra de ferramentaslocalizada na parte inferior

0:29 ou na parte lateral do ecrãe para os nossos espectadores no YouTube

0:30 e LinkedIn, pode introduziras suas perguntas na caixa de conversação

0:31 e já lá vamos.

0:32 Este webinar será gravado

0:33 e arquivados para futura referênciana nossa página de webinars

0:34 e no Instituto do Sítio Sono.

0:35 Para começar, deixem-meapresentar o Dr. Michael.

0:36 O Dr. Michael Litner Rivera écom completou a sua formação combinada de

0:37 medicina interna pediatriaresidência na Universidade

0:38 da Faculdade de Medicina de Illinois, em Peoria.

0:39 Em seguida, prosseguiu os seus estudos de medicina intensiva pediátrica

0:40 bolsa de estudo no Phoenix Children's Hospital

0:41 com um forte empenhamento na saúde mundial

0:42 e práticas inovadoras.

0:43 Completou mais um ano de formação

0:44 com uma bolsa de estudos de ultrassom para cuidados críticos de CLna Western

0:45 Universidade de Londres, Ontário, em conjunto

0:46 com um serviço de saúde global de cuidados críticos pediátricos

0:47 bolsa de estudo no Malawi.

0:48 Durante a sua estadia no Malawi,

0:49 conduziu uma influente investigação baseada em ultra-sonssobre a

0:50 lesão renal em pediatriamalária cerebral,

0:51 atualmente a exercer na IUe no Riley Children's Hospital.

0:52 O Dr. Michael continua o seuenvolvimento na saúde mundial

0:53 investigação em colaboração commalária pediátrica grave

0:54 projectos no Uganda.

0:55 A sua principal atividade clínica

0:56 e os interesses de investigação sãocentrados na intersecção

0:57 de saúde global ea utilização de POCUS

0:58 e a gestão decrianças gravemente doentes,

0:59 particularmente em contextos com menos recursos.

1:00 E com isto passo a palavra

1:01 para o Dr. Michael para começar.

1:02 - Olá, o meu nome é Michael Litner Rivera

1:03 e eu sou um intensivista pediátricona Universidade de Indiana

1:04 Hospital Riley paracrianças em Indianápolis.

1:05 Quero passar algum tempoa falar de uma ferramenta

1:06 que subutilizamos em pediatria

1:07 e certamente uma das minhasaplicações POCUS favoritas

1:08 e isso é a ecografia pulmonar.

1:09 Esta palestra destina-se a utilizadores principiantes de ultra-sons

1:10 mas seria certamente uma boarevisão para penso que qualquer um de nós

1:11 que até têm alguma experiência.

1:12 Sei que em pediatriaestamos apenas a começar

1:13 para adaptar esta ferramenta,

1:14 por isso vamos discutir o porquê

1:15 da utilização de ultra-sons pulmonares

1:16 ou talvez alguns dos benefícios

1:17 da ultrassonografia pulmonar empediatria, bem como a forma como

1:18 realizar ecografia pulmonar

1:19 e descrever o que as imagensestão a representar

1:20 ou como interpretar essas imagens.

1:21 Passando ao porquê da ecografia pulmonar.

1:22 Em primeiro lugar, penso que a ecografia pulmonaré uma extensão

1:23 do nosso exame físico.

1:24 Estamos a tentar visualizar a patologia

1:25 que está a afetar os nossos pacientes.

1:26 Em segundo lugar, é muito viável.

1:27 A ecografia pulmonar pode serintimidante no início,

1:28 especialmente porque énão é anatomicamente exato

1:29 e verá o que quero dizer com isto.

1:30 Mas, basicamente, seremosutilizando artefactos criados

1:31 pela máquina para interpretar as imagens.

1:32 Na maioria das vezes, não estaremosa ver um pulmão propriamente dito,

1:33 e se o fizermos, é provavelmente patológico.

1:34 Em seguida, é rentável

1:35 e oportuna, especialmente no picu.

1:36 Há muitas ocasiões em queprecisamos de respostas rápidas

1:37 e não temos tempo paraesperar que uma encomenda seja efectuada

1:38 ou para que o técnico de raios Xvenha fazer o exame.

1:39 Além disso, pode ser repetido.

1:40 Posso repetir o estudo quantas vezes e com a frequência que quiser

1:41 ou conforme o tempo permitir

1:42 e certamente útil quando estamos a tentar

1:43 para determinar se as nossas intervenções conduziram

1:44 para mudar nos nossos pacientes.

1:45 Também não é ionizante,

1:46 que eu sei que as radiografias de tóraxtêm muito pouca radiação

1:47 mas ao longo do tempo pode aumentar.

1:48 E, por último, trata-se de uma ferramenta para o clínico.

1:49 O cavalheiro aqui retratadoé o Dr. Daniel Lichtenstein.

1:50 É um intensivista francês queé responsável por decifrar

1:51 o que significam os artefactos pulmonares

1:52 e é verdadeiramente o pai da ultrassonografia pulmonar

1:53 e cuidados intensivosultrassom para esse fim.

1:54 Segundo ele, roubava

1:55 ou talvez "emprestar" seja umapalavra melhor para o ultrassom

1:56 máquinas do serviço de radiologia

1:57 e examinar os seus pacientes à noiteaté que finalmente conseguiu

1:58 para decifrar o código da ultrassonografia pulmonar.

1:59 Escreveu extensivamentesobre ultra-sons pulmonares

2:00 e recomendo vivamente

2:01 pegar no seu livro

2:02 ou lendo alguns dosmanuscritos que ele publicou.

2:03 Assim, passamos a uma breverevisão da literatura sobre o pulmão

2:04 ultrassom com uma mistura de ambos os adultos

2:05 e a literatura pediátrica.

2:06 E gostaria apenas de destacara data destes artigos.

2:07 Não posso acreditar que1995 foi de facto há 30 anos,

2:08 mas é esse o tempo de utilização

2:09 de ultra-sons pulmonares já existe.

2:10 Como se pode ver, estamos décadasatrás dos nossos colegas adultos

2:11 e estas são algumas publicações sentinelado Dr.

2:12 Lichtenstein mostra autilidade da ecografia pulmonar

2:13 para avaliar doenças como o pneumotórax,

2:14 pneumonia e derrames pleurais

2:15 e recomendo vivamente o siteem pediatria.

2:16 Eis uma meta-análise de 2015

2:17 demonstrando a exatidãoda ecografia pulmonar

2:18 para o diagnóstico de pneumonia em crianças.

2:19 Esta meta-análise incluiucinco estudos no total

2:20 e concluiu que a ecografia pulmonartinha uma sensibilidade global de

2:21 e especificidade paradiagnosticar pneumonia de 96

2:22 e 93%, respetivamente.

2:23 Como podemos ver aqui,

2:24 e este é outro estudo em neonatos e

2:25 embora o estudo tenha tido umpequeno número de pacientes,

2:26 a ecografia pulmonar tinha umasensibilidade muito elevada

2:27 e especificidade para o diagnóstico depneumonia em recém-nascidos.

2:28 E para aqueles que sãono mundo ambulatório,

2:29 existe alguma literaturautilizando ultra-sons pulmonares

2:30 em doentes ambulatórios com umasensibilidade bastante elevada

2:31 e especificidade paradiagnosticar também a pneumonia.

2:32 Esta é uma meta-análisemais recente, de 2024,

2:33 que mostrou que a ecografia pulmonartem uma melhor sensibilidade

2:34 e especificidade do que a radiografia do tóraxpara o diagnóstico de pneumonia

2:35 e crianças.

2:36 E, por fim, gostaria dedestacar este artigo

2:37 que foi publicado em 2022

2:38 sobre a utilidade dopocus pediátrico na gestão

2:39 de crianças gravemente doentes.

2:40 Agora é um estudo num único centro

2:41 e tiveram 155 pacientes durante 15 meses

2:42 e durante esse tempo a equipa encontrou

2:43 que os seus estudosalteraram a gestão em 40, 42%

2:44 do tempo que digitalizaram.

2:45 E em particular,

2:46 a ecografia pulmonar alterou agestão em mais de 50%

2:47 de casos e este webinar vai ser

2:48 no sítio Web do Instituto Cyte.

2:49 Assim, pode rever, voltar atrás

2:50 e encontrar estes estudos, terás tempo

2:51 para os consultar eanalisá-los por si próprio.

2:52 Passemos agora ao "como".

2:53 Como é que vou fazer

2:54 ou realizar a ecografia pulmonarpara começar

2:55 que regra profissional utilizamos?

2:56 E esta é uma pergunta comumque é feita frequentemente

2:57 e a resposta curta éo que tiver disponível,

2:58 se tiveres opções, a minha preferência é

2:59 para utilizar uma sonda de matriz faseada.

3:00 Penso que é provavelmenteapenas mais versátil do que alguns

3:01 das outras sondas, especialmenteem doentes críticos

3:02 onde, por vezes, se quermover entre a exploração do coração

3:03 e pulmões de forma expedita

3:04 e não quer mudar de sonda,

3:05 o que pode ser um pouco demorado.

3:06 E esta é a sonda que aprendi em

3:07 durante a minha bolsa de estudos em ecografia.

3:08 Por isso, esta é a minha preferência.

3:09 Também utilizo o phased array em

3:10 a configuração abdominal.

3:11 Existem diferentes funcionalidades de software

3:12 e filtros na predefinição do pulmão em comparação com

3:13 para a predefinição abdominal

3:14 e na minha opinião,

3:15 a predefinição abdominal apenaspermite uma melhor visualização

3:16 quando estamos a olhar para algunsda patologia mais profunda

3:17 que veremos em breve.

3:18 Mas, de um modo geral, as diferenças

3:19 entre estas sondasvai ser o tipo

3:20 que utilizam frequências diferentes

3:21 e superior

3:22 ou uma frequência mais baixa pode nãosignificar muito para um clínico.

3:23 Saiba apenas que as frequências mais elevadascomo a sonda linear

3:24 não penetram tão profundamentemas têm um nível mais elevado ou

3:25 ou melhor resolução para algumasestruturas mais superficiais.

3:26 Assim, para utilizar a sonda linear, um dos prós é

3:27 que tem uma melhor resolução.

3:28 A desvantagem é que isso nãopermite detetar patologias mais profundas, tais como

3:29 como consolidações

3:30 e para a sonda linearutilizaria um exame de configuração

3:31 e desculpe, desculpe, o,eu usaria a definição de pulmão

3:32 e utilizá-lo-ia setivesse um doente mais pequeno

3:33 como os recém-nascidos ou quando eu queria mesmo

3:34 para realçar uma estrutura maissuperficial como

3:35 como a pleura.

3:36 Também é possível utilizar uma sonda curvilínea

3:37 e para aqueles de nósque fazem saúde global ou

3:38 ou trabalhar em áreas com recursoslimitados, encontrará

3:39 que muitas vezes esta podeser a única sonda disponível

3:40 mas, no entanto, pode ganhar ou,

3:41 ou lamento, é possível obterimagens muito boas com uma,

3:42 com uma sonda curvilíneasemelhante ao phased array,

3:43 pode utilizar a sonda curvilíneapara estudos adicionais

3:44 e é a sonda habitualmenteutilizada para a

3:45 ou a avaliação orientadacom ecografia e traumatologia

3:46 ou os EFAs, que é, sabe, olhar

3:47 para líquido livre na pleura abdominal

3:48 ou espaços pericárdicos.

3:49 Será limitado pela sua grande área de implantação

3:50 e pode falhar algumas estruturas maissuperficiais.

3:51 Continuando. O exame de ultrassom pulmonarpode ser feito em

3:52 posições variadas e emo serviço de urgência

3:53 ou em regime ambulatório.

3:54 Fazer o scanning da criança nos braços doprestador de cuidados é certamente uma

3:55 opção no meu contexto,que é a UCI pediátrica.

3:56 Os nossos doentes vão estar maioritariamente em posição supina

3:57 e é assim que iremosrever o, o exame efectuado.

3:58 Concentrar-nos-emos nestas regiões,

3:59 que vamos utilizara linha médio-clavicular,

4:00 a linha axilar anterior,a linha axilar posterior e

4:01 e uma linha axilar média adicional.

4:02 E teremos o indicador

4:03 da nossa sonda sempre apontadapara a cabeça do doente.

4:04 Assim, a digitalização seráefectuada de forma longitudinal.

4:05 Tentaremos que a sonda

4:06 o mais perpendicular possível à superfície da nossapleura.

4:07 E como se pode ver aqui,sendo por vezes perpendicular

4:08 na parede torácica nãosignifica necessariamente que se está a

4:09 completamente perpendicular à pleura

4:10 e um pouco de balanço suave

4:11 ou a inclinação da sua sondafará sobressair o

4:12 áreas de interesse.

4:13 Concentrar-nos-emos em quatro zonas pulmonares, que, mais uma vez, são

4:14 como aprendi a fazer ultra-sons pulmonarese é o meu método preferido.

4:15 Existem vários protocolos de ultrassom do pulmãoem

4:16 a literatura

4:17 e nomeadamente no

4:18 Digitalização na UCI.

4:19 Alguns campos mais posteriores do pulmãopodem ser difíceis quando

4:20 os nossos doentes estão em posição supinae gravemente doentes.

4:21 No entanto, a exploração destas zonas pulmonares,

4:22 estas quatro zonas pulmonaresdeve ser suficiente para

4:23 para descobrir a patologia.

4:24 Se fores capaz e quiseres

4:25 para incluir mais zonas pulmonares posterioresna sua prática,

4:26 que é certamente razoável e exequível.

4:27 Lamento, mas é viável e semdúvida que inclui mais pulmão

4:28 as zonas tornarão a sua digitalizaçãoum pouco mais precisa.

4:29 Vamos concentrar-nos nestas cinco caraterísticas ultra-sonográficasou

4:30 ou assinaturas, se preferir.

4:31 Há certamente mais do queisto e eu recomendaria o Dr.

4:32 Lichten Lichtenstein'sbook lung ultrasound

4:33 e os doentes em estado crítico para os

4:34 interessados em saber mais.

4:35 Mas estas cinco caraterísticas permitir-nos-ão

4:36 para identificar a grande maioria

4:37 de patologia que causa angústia respiratórianos nossos doentes,

4:38 começando pela primeira zona

4:39 ou R um L um, dependendose estamos no caminho certo

4:40 ou hemitórax esquerdo, os nossospontos de referência serão o

4:41 linha médio-clavicular na segunda

4:42 e terceiro espaço intercostalcomo referência.

4:43 Podemos ver

4:44 onde aproximadamente estaremosa colocar a nossa sonda em comparação com

4:45 para esta tomografia computadorizada transversal.

4:46 Devemos a partir destevisualizar

4:47 a linha plural, que é esta brilhante

4:48 ou a linha hipercónica vista aqui ao longo de

4:49 com as sombras acústicas das costelas

4:50 que fazem fronteira com a nossa área de interesse.

4:51 E só para referência,

4:52 a cabeça do doente está virada para o ecrã à esquerda

4:53 e os pés do doenteestarão virados para o ecrã

4:54 certo, então esta seria a costela superior

4:55 e esta seria a costela inferior.

4:56 E, mais uma vez, estamos a fazer um exame longitudinal.

4:57 Devemos ver o plural a deslizar,que espero que possam ver aqui

4:58 como um brilho ou movimentoda linha pleural.

4:59 Para além disso, devemosver outros horizontais brilhantes

5:00 linhas mais profundas na nossa imagem, que são linhas

5:01 e iremos analisá-las em breve.

5:02 Isto seria consideradouma imagem normal do pulmão

5:03 mas não se esqueça de que isto apenasrepresenta este pulmão em particular

5:04 zona e pode certamentedescobrir patologia adicional

5:05 noutras regiões.

5:06 Nós digitalizamos este representante de desenhos animados

5:07 é uma representação do queestamos a ver com a nossa sonda.

5:08 Primeiro temos o nosso tecido subcutâneoque será

5:09 seguida da pleura,

5:10 que, mais uma vez, é esta linha hipercónica.

5:11 Veremos as costelas

5:12 ou, pelo menos, a sua sombra acústica.

5:13 E lembre-se que nos nossos doentes mais jovensas suas costelas podem não

5:14 estar completamente ossificado

5:15 e, por conseguinte, podemos não veras suas sombras acústicas

5:16 ou as sombras acústicaspodem não ser tão escuras como

5:17 como se vê aqui

5:18 e não está representado nesta banda desenhada.

5:19 São estas novamente, estaslinhas horizontais que são mais profundas

5:20 e estas são designadas por linhasA, que serão

5:21 revisão em breve.

5:22 Mas, primeiro, rever o deslizamento pleural.

5:23 Recorde-se que a pleura é composta por

5:24 duas camadas opostas coma pleura visceral adjacente

5:25 para o pulmão

5:26 e a pleura parietalque reveste a parede torácica.

5:27 Podemos imaginar como o pulmão se insufla

5:28 e estas superfíciesdeslizarão umas sobre as outras

5:29 criando o deslizamento queveremos na nossa imagem.

5:30 Como pode imaginar, se houver ar

5:31 ou fluido dentro deste espaço

5:32 e a pleura não estão em contacto,

5:33 então o deslizamento plural desaparece,

5:34 que se torna uma caraterística importante

5:35 para identificar patologias como

5:36 como pneumotórax,que veremos mais tarde.

5:37 De seguida, temos as linhas Aque são simplesmente

5:38 artefactos de reverberação.

5:39 Recorde-se que os ultra-sonsnão penetram no ar.

5:40 Assim, quando o feixe de ultra-sonsatinge a linha plural,

5:41 que é uma superfície altamente reflectida,

5:42 os objectos vão saltar de volta para a sonda

5:43 criar uma imagem.

5:44 Alguns destes feixes irãorefletir-se na sonda

5:45 de novo e viajar de volta

5:46 para a linha do plural

5:47 e de novo para a sonda.

5:48 Uma vez que estes ecos demoraramduas vezes mais tempo a ser captados

5:49 pela sonda, o aparelho de ultra-sons

5:50 é enganado, se preferir,

5:51 e interpreta este facto comouma estrutura duas vezes mais profunda

5:52 novamente, outro feixe de ultra-sonspode refletir mais uma vez

5:53 e outro artefacto de reverberação é

5:54 criado mais profundamente.

5:55 Lembrem-se que não se trata de pulmão propriamente dito.

5:56 Penso que isso é muito mal interpretado

5:57 de vezes em que estamos a começara utilizar a ecografia pulmonar.

5:58 Estes são apenasartefactos de reverberação.

5:59 O it representa que há ar

6:00 para além da superfície pleural

6:01 e basicamente

6:02 que o nosso pulmão esteja bem arejadoespecialmente bem se houver

6:03 deslizamento pleural e temuma linha, isso significa que o nosso

6:04 - Os pulmões estão bem arejados

6:05 e mais uma vez vemos isso aqui

6:06 - E as linhas podem, de facto

6:07 ter dados hemodinâmicos em.

6:08 Portanto, um padrão ALINE

6:09 ou ausência de linhas B forneceinformação hemodinâmica

6:10 e um estudo para adultos

6:11 e o padrão ALINE apresentaram uma forte correlação

6:12 com uma pressão de oclusão da artéria pulmonarbaixa,

6:13 significado no contextoda reanimação volumétrica,

6:14 um padrão ALINE forneceprovas bastante boas

6:15 que o nosso doente irá provavelmentetolerar fluidos adicionais

6:16 reanimação.

6:17 Isto não significa queresponderão aos fluidos,

6:18 mas pelo menos na altura desta análise,

6:19 se encontrar um padrão ALINEé necessário fluido adicional

6:20 não é provável que os prejudique.

6:21 Portanto, a nossa segunda zona pulmonar

6:22 estará na linha axilar anterioraproximadamente na

6:23 sexto ou sétimo espaço intercostal

6:24 ou praticamente noponto crucial da axila.

6:25 Os nossos pontos de referência para a imagem que pretendemos

6:26 para dar à luz seráo mesmo que na zona um.

6:27 Vamos procurar a linhaplural destacada

6:28 entre as sombras acústicas,assegurando que estamos perpendiculares

6:29 para a pleura, a fim defazer surgir estas linhas A.

6:30 Passagem à terceira zona pulmonar,

6:31 estaremos a meio dalinha axilar ao nível

6:32 do diafragma

6:33 e utilizaremos o fígado

6:34 ou baço, baço

6:35 como uma referência adicionalponto em função de

6:36 em que lado do corpo estamos.

6:37 Por isso, devemos ser capazes de

6:38 para visualizar o diafragma, que é

6:39 linha linear curva que se está a mover tipo

6:40 de mais longe da nossa sonda de forma codificada

6:41 ou no ecrã direito.

6:42 Teremos o fígado ou

6:43 ou baço se estivermos no lado esquerdo

6:44 e acima do diafragma nósdevemos ver bem um pulmão arejado

6:45 entrar e sair da vista

6:46 e alguns chamam-lhe o sinal da cortina

6:47 que pode imaginar o tipo

6:48 de representa uma cortina a ser puxada

6:49 nesta zona acima do diafragma.

6:50 Normalmente, fá-lo-íamos se houvesse uma patologia,

6:51 identificar se existe um derrame

6:52 ou consolidação, veríamos isso

6:53 acima do diafragma nesta região.

6:54 E esta é uma imagem dedo lado esquerdo.

6:55 Note-se que, mais uma vez,não se trata de pulmão propriamente dito,

6:56 este é, na verdade, um artefacto espelho

6:57 do baço que aparece embora seja

6:58 acima do diafragma mais

6:59 de vez em quando, os artefactos de espelhoserão fáceis de detetar

7:00 e, como veremos, podemos utilizar a coluna

7:01 para nos ajudar a determinar seé um artefacto de espelho

7:02 ou verdadeira patologia.

7:03 E, mais uma vez, a partir desta zona

7:04 três da direita,

7:05 o aspeto de um pulmão lateralnormal.

7:06 E, da mesma forma, isto está emà esquerda, portanto, isto seria

7:07 - Seja o teu baço.

7:08 Agora o quarto

7:09 - Zona pulmonar, colocaremosa sonda na zona posterior

7:10 linha axilar novamente ao nível

7:11 do diafragma.

7:12 E pode certamente fazeristo num doente em decúbito dorsal,

7:13 vai apenas tentar ser

7:14 o mais tarde possível

7:15 que normalmente isto significasegurar a sonda quase como uma

7:16 como uma raquete, de forma aberta

7:17 e empurrando os nós dos dedos contra a cama

7:18 para destacar algumas dessas estruturas.

7:19 E esta é a área mais ou menos

7:20 visto aqui nesta imagem axial

7:21 onde vamos colocar a sonda

7:22 - E é isso que vamos- Estar a ver.

7:23 É uma imagem mais posterior

7:24 e em doentes em decúbito dorsalpode haver um pouco de

7:25 de patologia descobertoaqui, especialmente para aqueles

7:26 que estão gravemente doentes.

7:27 É também conhecido como o ponto de plats

7:28 ou a síndrome pleural alveolar lateral posterior,

7:29 que é um termo cunhado pelo Dr.

7:30 Lichtenstein e o seutrabalho original, mas original,

7:31 mas não se esqueça que está ema linha axilar posterior

7:32 ao nível do diafragma.

7:33 Passemos então à patologia,

7:34 falaremos de pneumotórax,derrames pleurais

7:35 e as consolidações utilizam os cinco

7:36 ultra-sons pulmonares ultra-estenográficoscaraterísticas incluindo os três

7:37 que ainda não discutimos.

7:38 Voltando ao deslizamento do pulmão, que

7:39 como mencionámos, deve estarpresente num pulmão normal.

7:40 Bem, e quanto àausência de deslizamento pulmonar

7:41 como discutido anteriormente?

7:42 Pode em indicadeslizamento do pulmão indica que

7:43 a pleura está intacta

7:44 - E espero que consigam ver- Aqui nesta imagem

7:45 o deslizamento do pulmão

7:46 esse brilho já não está presente.

7:47 Esperemos que o possam apreciar.

7:48 É importante notar que ainda estão a ser produzidas linhas

7:49 como os feixes de ultra-sons sãoreflectidos no parietal

7:50 pleura, mas a falta de pulmãodeslizamento pode indicar que

7:51 a pleura visceral já não está intacta

7:52 com a pleura parietalque pode indicar patologias

7:53 como o pneumotórax.

7:54 No entanto, a ausência

7:55 de deslizamento do pulmão não é necessariamente

7:56 indicam pneumotórax.

7:57 Como pode imaginar, se for apnico

7:58 e que o pulmão não está a ser arejado

7:59 ou se tiver uma intubação da haste principaldireita

8:00 e o seu lado esquerdo não está a ser arejado,

8:01 não verá o deslizamento dos pulmõesDo mesmo modo, em patologias como

8:02 como ectasia ou pneumoniaonde parte do seu pulmão

8:03 não está a ser arejado,

8:04 pode não ter deslizamento pulmonar.

8:05 Adicionalmente,

8:06 se já teve uma patologia pleuralno passado

8:07 e se alguns dos seus pacientespodem ter pleurodese química

8:08 onde a pleura foiaderida, então eles não serão mais

8:09 poderem deslizar uns sobre os outros.

8:10 E esta banda desenhada está a representar basicamente

8:11 o que é um pneumotórax destacando

8:12 que a pleura já não estará intacta.

8:13 E, mais uma vez, espero que vejam aquiestas são as vossas sombras das costelas

8:14 e esta é a linha pleural

8:15 com ausência de deslizamento.

8:16 Outra funcionalidade que podemos utilizar emo ultrassom é o modo M,

8:17 que significa movimento.

8:18 Assim que tivermos a nossa imagem,podemos utilizar a funcionalidade do modo M

8:19 e o cursor do modo M irádetetar qualquer movimento ao longo da sua trajetória

8:20 e representá-lo graficamente como,

8:21 ou desculpe, representar oplural deslizante graficamente

8:22 como já vimos aqui,

8:23 que cria uma imagem distinta do modo Mque foi designada por

8:24 o sinal da praia de areia.

8:25 E aqui podemos ver porque é que a imagem da praia de areiarecebeu o seu nome

8:26 com os tecidos moles a representara água, a pleura,

8:27 as ondas, e depois o

8:28 a praia é uma dasestruturas que são profundas

8:29 para a linha do plural.

8:30 Se não houver ausência

8:31 - De plural deslizante,

8:32 a praia desaparece.

8:33 - E o que vemos são estes contínuos

8:34 linhas horizontais frequentemente referidascomo o sinal da estratosfera

8:35 ou código de barras.

8:36 Pessoalmente, raramente utilizo esta funcionalidade

8:37 como podem imaginar, a maior parte dotempo na UCI, se eu estiver

8:38 à procura de um pneumotórax, é

8:39 porque existe algumadeterioração clínica

8:40 ou talvez mesmo durante uma situação de código

8:41 e as coisas podem ser frenéticas nessa altura.

8:42 Tentar determinar seexiste uma praia de areia

8:43 ou sinal da estratosferapode ser bastante difícil.

8:44 E tentar realmentedeterminar ambos, sabe,

8:45 distinguir estas situações num contexto de stress

8:46 a situação pode ser difícil.

8:47 Portanto, no contexto clínicocorreto, ausência de deslizamento pulmonar,

8:48 Eu chamaria a isso um pneumotórax

8:49 e avançar comdescompressão por agulha.

8:50 Mas essa é a minha prática

8:51 e certamente com base no meu contexto clínico

8:52 e cada um deve adaptar os seus resultadosatravés da sua própria

8:53 cenários clínicos e cenários de pacientes.

8:54 No entanto, uma caraterística ultra-sonográfica

8:55 que pode ajudar a excluir umpneumotórax é o ponto pulmonar.

8:56 Como se pode ver aqui, há

8:57 parte da pleura queparece estar a deslizar

8:58 e enquanto metade

8:59 deste ecrã, hádeslizamento de lâmina pleural ausente

9:00 e isto representa uma área

9:01 em que a sonda se encontra no bordo

9:02 do pneumotórax, se preferir.

9:03 Como podem, como espero quepossam apanhar aqui neste

9:04 imagem axial de TC, está apenas no limite

9:05 de pulmão normal e ono e o pneumotórax.

9:06 Para além disso, podemos por vezesver o que é referido como

9:07 como um pulso pulmonar, que sãoestas pulsações rítmicas

9:08 da pleura e são transmitidosa partir da contração cardíaca.

9:09 Isto significa que apleura visceral parietal é

9:10 oposto e novamente excluium pneumotórax.

9:11 Por isso, ao avaliar o pneumotórax,

9:12 estas são quatro caraterísticas ultra-sonográficasque podemos empregar.

9:13 Deslizamento do pulmão, cuja presençaexclui a hipótese de pneumotórax.

9:14 Pulso pulmonar, mais uma vez, quepresença de pulso pulmonar significa

9:15 que as pleuras são opostas

9:16 e, mais uma vez, exclui a hipótese de pneumotóraxum ponto pulmonar que é

9:17 presença quase.

9:18 É cem por centoespecífico para a presença

9:19 de pneumotórax

9:20 e linhas de base que indicam que o,

9:21 que surgem da linha da pleura

9:22 e indicam que as pleuras são opostas

9:23 e excluir ajudar a excluir um pneumotórax

9:24 e, de seguida, analisaremos as linhas de base.

9:25 O que são as linhas de base?

9:26 Eles são vistos graficamente

9:27 como estas linhas verticais hipercólicas brilhantes

9:28 com origem na pleura

9:29 e estendendo-se atéa parte inferior deste ecrã.

9:30 Esta é uma caraterística importanteque o facto de terem

9:31 para ir até ao fim

9:32 na parte inferior estápor vezes outras assinaturas

9:33 que simplesmente não o fazemtodo o caminho até ao fundo.

9:34 E isto, por definição,não são linhas de base.

9:35 Por isso, tento ajudar os alunos a lembrarem-se

9:36 que são linhas B sãoverticais, se preferir,

9:37 é apenas uma mnemónica que utilizo

9:38 Qualquer coisa mais do que U upa dois pode ser normal.

9:39 Três ou mais serãopatológicos novamente, eles estendem

9:40 para o fundo e elesabolirão as vossas linhas A.

9:41 E como é que as linhas B têm origem?

9:42 é sempre uma questão comum.

9:43 Representam fluido emseu septo interlobular,

9:44 que são estas finasparedes de tecido conjuntivo

9:45 que separam os lóbulos pulmonares.

9:46 Correm para dentro a partir da pleura

9:47 e pode, por vezes, ser visto em TC

9:48 imagem quando estiverem espessos.

9:49 Assim, as linhas B são fluidasno septo interlobular

9:50 dia e o fluido pode ser devidoa forças hidrostáticas como

9:51 como edema pulmonar ou devido acausas infecciosas inflamatórias.

9:52 É importante salientar que podem ser umsinal precoce de edema pulmonar

9:53 e pode ser visto

9:54 antes do edema pulmonarser visto na radiografia do tórax.

9:55 É importante notar que isto acontece

9:56 antes da presença de edema alveolar

9:57 e, por conseguinte, é possível encontrar linhas de base

9:58 antes de os doentes desenvolverem sintomas.

9:59 No entanto, quando o edema alveolar está presente,

10:00 então eles podem certamente,uma vez que o edema alveolar é

10:01 presentes, as linhas de baseserão mais confluentes.

10:02 Como se pode ver, não são estes

10:03 linhas solitárias e brilhantescomo vimos anteriormente,

10:04 e linhas BB confluentes, especialmentequando são tão espessas,

10:05 pode representar edema alveolar

10:06 e os doentesseriam certamente sintomáticos quando se tem

10:07 este grau de linhas B.

10:08 Este era um doente quefoi admitido na nossa UCIP

10:09 e ela acabou por ter uma doença pulmonar

10:10 - Citoses.

10:11 Passando à deteção de

10:12 - Consolidação com ultra-sons,

10:13 e estes podem ser parciais

10:14 ou consolidações subpleurais são vistas aqui.

10:15 Aqui não estamos

10:16 ver a flora normal

10:17 nem um sinal de cortina normal

10:18 como veríamos nesta área,neste tipo de área lateral

10:19 de imagiologia pulmonar.

10:20 Em vez disso, vemos parte da imagem

10:21 com esta estrutura hipoecogénica,

10:22 que é uma consolidaçãoseguida do que parece ser

10:23 como um pulmão normal arejado.

10:24 E esta área de separação tem

10:25 porque foi chamado o sinal de retalhamento,

10:26 que representa o a,

10:27 a linha que separa a consolidaçãoda consolidação

10:28 normal ou bem arejado

10:29 - Pulmão.

10:30 Uma trans

10:31 - A consolidação lobar é geralmente mais fácil

10:32 para ver aqui todo o lóbuloestá consolidado

10:33 e podemos também identificar umpequeno rebordo de derrame pleural.

10:34 Pode haver dentro do

10:35 consolidação pode ver estes brilhantes

10:36 manchas hipercóicas que são bronco gramas

10:37 e podem ser estáticoscomo pode ver aqui.

10:38 De vez em quando, vocêspodem encontrar um bronco dinâmico

10:39 gramas que são, que foram,

10:40 que representam o fluido dentro do

10:41 vias respiratórias mais pequenas e são bastantesensíveis à pneumonia.

10:42 E o último pulmãoassinatura é a efusão,

10:43 que é normalmente hipoecogénico,

10:44 mas como podemos ver aqui,

10:45 não é necessariamente anti-ciclo

10:46 e, de facto, alguns destes mais brilhantes

10:47 efusões ou por vezesefusões podem ser vistas

10:48 para ter este tipo de cólicas hipoecogénicas

10:49 bolhas nelas, se preferir.

10:50 E isso levanta suspeitaspara um derrame complexo.

10:51 Para além disso, podemos ver no

10:52 a efusão pode certamenteapanhar septações de,

10:53 de uma empaa que

10:54 visto aqui neste paciente quefoi admitido na nossa unidade

10:55 que teve pneumonia A-M-R-S-A

10:56 e passou a exigir

10:57 - Ecmo. Agora

10:58 - Passando às limitações, penso que uma

10:59 dos grandes, particularmenteem pediatria vai ser

11:00 broncoconstrição.

11:01 Assim, os doentes que se apresentam com

11:02 dificuldades respiratórias devidas à asma

11:03 são os resultados da ecografia pulmonarnão vai detetar isso.

11:04 Portanto, como pode imaginarem broncoconstrição

11:05 um processo obstrutivo, os nossospulmões vão estar hiperinsuflados

11:06 e o que vamos ver como nosso ultrassom vai ser

11:07 deslizamento pleural e linhas.

11:08 Portanto, parece queesses pulmões estão normais,

11:09 mas esperemos que seja uma doençaprocesso que pode ser detectado

11:10 com um exame físico.

11:11 Outra limitação é

11:12 que os ultra-sons sãocertamente dependentes do utilizador

11:13 e por isso leva tempo

11:14 e prática, a fim de

11:15 obter não só as imagensque esperamos,

11:16 mas aprender a interpretartambém no

11:17 no contexto clínico.

11:18 E é tudo, obrigado pelo vosso tempo

11:19 e agora vamos abri-lopara algumas perguntas.

11:20 Obrigado.

11:21 - Muito bem, esta é a nossa apresentação. Muito obrigado Dr.

11:22 Vera por esta fantástica apresentaçãoa todos, é q

11:23 e a hora A, pelo que, se estiver no fluxo de zoom, pode colocar o seu

11:24 perguntas de Q e A na caixaq e a na parte inferior

11:25 ou na parte lateral do ecrã.

11:26 E se estiver na página do LinkedIn

11:27 ou na página do YouTube, podecolocar as suas perguntas

11:28 e já lá iremos.

11:29 Além disso, parece quejá temos um aqui.

11:30 Utiliza a pontuação do pulmãopara os seus doentes

11:31 e, em caso afirmativo, como é que essa pontuaçãoajuda a orientar o tratamento?

11:32 - Eu particularmente nãouso o, a pontuação do pulmão.

11:33 Sei que existem alguns manuscritos

11:34 e publicações que utilizam a pontuação pulmonar.

11:35 Penso que há, euvi alguns com, para A RDS,

11:36 Já vi outros e recém-nascidos

11:37 e eu também,

11:38 Não o adaptei à minha prática.

11:39 Penso que há alguns,Vi um interessante

11:40 artigo ou penso que foi um webinarque utilizou a pontuação pulmonar

11:41 para terapeutas respiratóriospara se adaptarem

11:42 talvez uma espécie de desobstrução das vias respiratórias.

11:43 Achei-o interessante,

11:44 mas não a utilizo necessariamente.

11:45 Por isso, acho que só uso a ecografia pulmonar

11:46 e adaptar as minhas terapias com basena patologia, certo.

11:47 Se houver edema pulmonar devido a

11:48 razões hidrostáticas,então sabe, diários,

11:49 se estamos a encontrar consolidaçõesque suspeitávamos,

11:50 trataremos qualquer um deles como uma pneumonia

11:51 ou talvez possa seratelectasia se houver uma fusão

11:52 e pode decidir drenar.

11:53 Mas não me baseiorealmente numa, numa pontuação.

11:54 Baseio-me nos resultados da ecografia

11:55 e, e o contexto clínico.

11:56 - Excelente. Muito bem.

11:57 A próxima pergunta é: o que é quesugere para alguém que está a tentar

11:58 para iniciar um programa de ultra-sons para rts?

11:59 - O quê, então eu penso

12:00 ter um campeão é, é paraprograma de ultrassom para, para qualquer

12:01 em qualquer contexto.

12:02 Penso que ter

12:03 alguém que irádefender a sua, a sua causa

12:04 e, e estar disposto a ensinar

12:05 e qa a, os ultra-sons

12:06 e as imagens obtidaspenso que é provavelmente

12:07 o mais importante.

12:08 Penso que encontrar

12:09 ferramentas, não devo dizer,

12:10 mas sabe, paraexemplo, como aquele webinar

12:11 que mencionei que me esquecionde o vi, gostava de o ter feito,

12:12 Eu, eu poderia lembrar-me

12:13 mas eu, creio que era da Austrália

12:14 que foram os terapeutas respiratóriosque utilizaram ultra-sons pulmonares

12:15 para, para implementar diferentesdesobstrução das vias aéreas.

12:16 E assim seria, sabe,mostrar que há uma prova

12:17 de conceito que oRTS pode utilizar, pode utilizá-lo

12:18 e que é benéfico para a rts.

12:19 E depois, como eu disse, encontrarum campeão dentro do seu

12:20 divisão que pode ajudar, vocêssabem, a apoiar o conceito.

12:21 - Ótimo. A próxima pergunta élifeline using ultrasound on

12:22 transporte de recém-nascidos ou de pediatria,

12:23 - Mas não que eu entenda.

12:24 Assim, nos nossos serviços de transporte aqui,

12:25 Não creio que tenhamos

12:26 os nossos serviços de transporte para cuidados intensivos

12:27 utilizando ultrassom ainda.

12:28 Acho que seria, seria ótimo

12:29 e penso que seria uma, umaferramenta particularmente valiosa

12:30 para alguns dos mais longos

12:31 - Transportes, mas não os estamos a utilizar.

12:32 - Segue-se uma das limitações

12:33 para a deteção de pneumotóraxestá a aumentar de tamanho.

12:34 Como é que utiliza clinicamente as informaçõesque recolhe de

12:35 POCUS na sua decisãode colocar um tubo torácico?

12:36 - Sim, e penso que écontexto clínico, certo?

12:37 Penso que é correto

12:38 antes, digamos que os ultra-sonsestavam a ser utilizados para detetar

12:39 pneumotórax, era tudo clínico, certo?

12:40 Tu, tu, tu nãoquerias mesmo fazer uma radiografia

12:41 de um grande pneumotórax

12:42 porque isso significa que és,

12:43 está atrasado na descompressão.

12:44 Assim, numa situação clínica em que se tem

12:45 um paciente DYS que requerintervenção imediata, penso que

12:46 a constatação da ausência de deslizamento pulmonar

12:47 provavelmente indicam queprovavelmente precisa de descomprimir.

12:48 Outra forma de o fazer também seria

12:49 para deslizar pelo seu, vocêsabe, geralmente o seu anterior

12:50 parede torácica e determinarquantos espaços entre as costelas talvez

12:51 que onde você está, o seudeslizamento do pulmão está ausente.

12:52 Penso que é difícil quantificar verdadeiramente

12:53 o tamanho de um pneumotórax.

12:54 Mas, mais uma vez, penso que no,

12:55 no contexto clínico adequado,

12:56 provavelmente indicaria que,

12:57 que precisa de ser drenado.

12:58 Da mesma forma, se tiver um doente comque seja assintomático

12:59 e se encontrar um pulmão ausente a deslizar

13:00 mesmo na grande área,

13:01 Provavelmente não colocaria lá um tubo torácico

13:02 em vez disso, eu provavelmente, sabe, tentaria

13:03 descobrir outras razões como, por exemplo

13:04 para explicar a ausência de deslizamento pulmonar.

13:05 - Muito bem, a próxima pergunta é,

13:06 considera o POCUS útilna diferenciação de atelectasias

13:07 contra o desenvolvimento de pneumonia,

13:08 qual é uma interpretação comum da radiografia do tórax?

13:09 - Sim, e penso que, sabe, eu

13:10 talvez devesse ter discutidoisso um pouco mais no, no,

13:11 no PowerPoint quea maior parte do tempo, e,

13:12 e, mais uma vez, penso que o contexto clínicoé útil na UCI

13:13 onde os doentes vãoestar, vão estar em supino

13:14 há já algum tempo e,

13:15 e, e com ventilação mecânica bilateral

13:16 consolidações, nomeadamentena ausência de febre

13:17 e coisas do género, éprovável que haja atelectasia.

13:18 Agora, isso não é necessariamente o caso,

13:19 mas sabe, mais uma vez, em,num contexto clínico,

13:20 se eu encontrar uma consolidação emum doente que tenha estado em supino

13:21 sem febre ou outrosmarcadores inflamatórios,

13:22 Eu provavelmentenão consideraria que se trata de amoníaco.

13:23 Se houver, se houver, sabe,

13:24 consolidação unilateral,

13:25 especialmente se estiver a ter bronco gramas

13:26 ou especialmente os broncos dinâmicos do ar,

13:27 Eu suspeitaria muito de uma pneumonia.

13:28 E também fuiensinado que, sabe,

13:29 dependendo da suaconsolidação em relação à,

13:30 para a sua efusão, por isso, se tiver um,

13:31 se a sua consolidação for pequena em relação

13:32 para um derrame pleural maior, então

13:33 que é provavelmente mais provávelatelectasia compressiva,

13:34 enquanto uma grande e densaconsolidação com relativamente

13:35 derrame mais pequeno, então,, é provável que isso seja

13:36 a, uma pneumonia.

13:37 Mas, mas eu acho que uma dascoisas que, que eu gosto

13:38 a procurar são gramas de bronco,

13:39 especialmente os gramas dinâmicos de bronco.

13:40 Nem sempre os verá,

13:41 mas penso que são, são muito úteis.

13:42 E, mais uma vez, o seucontexto clínico, lembre-se

13:43 que o POCUS é, é um,é um, é tendencioso, certo?

13:44 Somos, somos clínicos.

13:45 Sabemos o que é, o que é, o que é,

13:46 o contexto clínico dea situação clínica é.

13:47 Normalmente, espero que tenhamos uma,uma pergunta que estamos a tentar

13:48 responder com, com pocus.

13:49 E assim, sabe, dependendodo que encontrarmos,

13:50 certamente irá, iráinformar a nossa, a nossa, a nossa prática.

13:51 - Está bem. Próxima pergunta.

13:52 Descobriu que a ultrassonografia pulmonartem um impacto significativo

13:53 diminuiu a utilização de raios X

13:54 ou ainda é utilizado comoadjuvante na sua prática?

13:55 - Eu, eu desejo que isso, isso, isso diminua

13:56 raios-x, mas ainda não.

13:57 Eu, eu acho que eventualmentevai, eu acho que há prós

13:58 e, e, e talvez contras de cada imagem.

13:59 Eu penso que

14:00 a ecografia é uma ferramentamelhor para diagnosticar a pneumonia.

14:01 Penso que os ultra-sons são uma ferramenta melhor

14:02 para detetar derrames pleurais

14:03 e certamente também para o pneumotórax.

14:04 Penso que uma das vantagensdos raios X é o facto de

14:05 de lhe dar uma, uma, sabe, uma,

14:06 um quadro mais alargado, é uma espécie deconjunto de tudo

14:07 e por isso é bomver, ver isso,

14:08 mas penso que

14:09 que os ultra-sonstêm certamente as suas vantagens

14:10 também nesta altura.

14:11 Não creio que a ecografia pulmonartenha sido adaptada

14:12 universalmente por qualquer meio ou,

14:13 ou pelo menos o suficiente para, paracomeçar a diminuir a quantidade

14:14 de raios X, mas esperemos que sim,esperemos que sim no futuro.

14:15 - Muito bem. Quantos exames diria que

14:16 que normalmente precisa

14:17 ou normalmente fazem para um bomretrato clínico de um doente

14:18 - Para, oh, então eu uso as zonas pulmonares,

14:19 por isso, normalmente, oito é suficiente, certo?

14:20 Estamos a fazer quatro por hemitórax.

14:21 E assim, normalmente, eu, eu sou suficiente.

14:22 Por vezes, aceito, se for suficiente,

14:23 se houver patologia de tipo lateral ou,

14:24 ou posteriormente, por vezes. Vou fazer diferentes clips

14:25 apenas porque, por vezes, quando,quando os revê,

14:26 num software de garantia de qualidade,

14:27 por vezes detectamos coisasque não tínhamos visto

14:28 enquanto estava a digitalizar.

14:29 Então, sabe, como coisascomo gramas de ar bronco,

14:30 por vezes, quando olhamos para trás, vemos que,

14:31 vão, vão apanhá-los.

14:32 Mas, em geral, oitoscans, oito clips é,

14:33 é normalmente suficiente.

14:34 E assim que se começa, assim quese pratica, é,

14:35 é realmente uma questão de minutos para,

14:36 para os levar a todos, para poder

14:37 para obter todas as zonas pulmonares

14:38 - Maravilha.

14:39 Certo. Parece quejá passámos por todos os

14:40 das questões aqui colocadas.

14:41 Se mais alguém tiver outras perguntas sobre, pode fazê-lo

14:42 e colocá-las na caixa de perguntas e respostas.

14:43 E, entretanto, o que,quais eram algumas das barreiras

14:44 para adotar a ecografia pulmonar no seu

14:45 prática, se tiveres alguma?

14:46 - Penso que as barreiras comunsidentificadas, especialmente

14:47 pelos alunos são, sabe, algunsda falta de, talvez falta

14:48 de, de pessoas queforam formadas em ultra-sons

14:49 ou, pelo menos, que se sintamconfortáveis a ensiná-lo.

14:50 Penso que o facto de ter alguém

14:51 para rever os seus exames é importante.

14:52 Alguém para, paramostrar-lhe onde, onde

14:53 para colocar a sonda é, é,

14:54 é igualmente importante.

14:55 E, por isso, penso que esse é um ponto importante,

14:56 é infelizmente em pediatria,talvez alguma da falta

14:57 de prestadores de serviços formados ou, ou, ou professores.

14:58 Penso que alguns,

14:59 sabe, talvez faltede, de, de conhecimento de,

15:00 talvez a utilidade do mesmo ou,

15:01 ou mais ou menos para onde fomos,sabem, lembram-se de há 30 anos atrás

15:02 as pessoas pensavam que a ecografia pulmonarnão era possível.

15:03 Sabe, acho quea ideia era que

15:04 porque o ar

15:05 ou as, sabe, as ondas sonográficasnão penetram ou,

15:06 ou melhor dizendoeles, eles espalham-se no ar

15:07 que a ecografia pulmonar era,era, não era possível.

15:08 Que é, sabe, as pessoasainda não sabem bem como o fazer,

15:09 como o utilizar ou como o interpretar.

15:10 E penso que a, a falta de

15:11 não sendo umaanatomicamente exacta

15:12 estudo ou, ou, sabe, ferramenta de diagnóstico.

15:13 E com isso quero dizer que quando se está,

15:14 quando se está a examinar um pulmão normal,

15:15 essas linhas não são um pulmão.

15:16 Por isso, penso que causa confusão,

15:17 enquanto que se colocarmos uma sonda sobre o coração,

15:18 toda a gente pode dizer que isso é um coração.

15:19 Se colocarmos uma sonda e virmos um deslizamento

15:20 e algumas linhas quenão se parecem com um pulmão e isso,

15:21 e não deveria e, vocêsabe, graças a, você sabe,

15:22 alguns dos pioneiros como o Dr.

15:23 Lichtenstein, nós, nóssabemos o que isso significa.

15:24 Mas quando se começa a aprendero que significam esses artefactos,

15:25 depois penso quese torna muito fácil de gerir.

15:26 Mas penso que, noutras barreiras,é que, inicialmente, é isso, é isso,

15:27 parece que é, é um pouco intimidante

15:28 porque não sabem o que estão a ver.

15:29 - Ótimo. Bem, parece que nósnão temos mais perguntas

15:30 dr. Michael Rivera,Muito obrigado,

15:31 por estar aqui e partilhara sua apresentação connosco.

15:32 Foi muito bom.

15:33 Tivemos algumas perguntas realmente excelentes

15:34 também, o que é fantástico.

15:35 Parece que por hoje já acabámos,

15:36 por isso, agradecemos muito aa todos os telespectadores que vieram

15:37 e assistir ao nosso webinar.

15:38 Lembrete rápido, podeassistir a webinars anteriores

15:39 e inscreva-se nos próximos webinarsem sonos site.com/behind

15:40 o webinar de digitalização e pode avançar

15:41 e digitalizar o código QR que aparece no ecrã

15:42 para visitar a nossa página de webinars.

15:43 Muito obrigado mais uma vez aoDr. Michael Litner Rivera

15:44 por ter vindo falar connosco hoje.

15:45 E obrigado a todos por se juntarem a nós

15:46 e vemo-nos todos na próxima.

15:47 - Obrigado.