Usando o ultrassom para avaliar o tornozelo medial

0:00 - Este é o webinar Sonosite Behind the Scan

0:03 chamado Using Ultrasound to Evaluate the Medial Ankle.

0:06 E este é o terceiro de uma série de quatro partes

0:08 sobre ultrassom do tornozelo,

0:09 e adoraríamos se você pudesse se juntar a nós

0:10 na terça-feira, 11 de outubro,

0:12 para o webinar final,

0:14 Usando ultrassom para avaliar o tornozelo lateral.

0:17 Agora, com isso fora do caminho,

0:18 vou começar a apresentação de hoje.

0:20 Chamo-me Chris Pennell,

0:21 e vou moderar o webinar de hoje.

0:23 Antes de começarmos, por favor, estejam cientes de que todos os participantes estão sem som,

0:27 e vocês podem digitar suas perguntas na caixa de perguntas e respostas

0:29 na barra de ferramentas localizada na parte inferior

0:31 do lado da sua tela.

0:33 E faremos uma sessão de perguntas e respostas no final

0:35 da apresentação e demonstração.

0:37 Este webinar será gravado e arquivado

0:39 para referência futura na nossa página de webinars.

0:42 Então aqui connosco hoje temos Daniel Shelton.

0:44 Daniel é o Diretor de Desenvolvimento do Mercado Musculoesquelético

0:47 da FUJIFILM Sonosite.

0:49 Daniel passou 18 anos

0:51 como ultra-sonografista musculoesquelético dedicado,

0:53 e 12 desses anos foram aqui na Sonosite.

0:56 Ele agora lidera o Desenvolvimento do Mercado Musculoesquelético,

0:59 onde ele trabalha para divulgar

1:00 os benefícios do ultrassom no local de atendimento.

1:03 O webinar de hoje vai ser um exame muito completo

1:05 do tornozelo medial,

1:06 por isso vou passar a palavra ao Daniel e começar.

1:12 + Obrigado, Chris, por essa introdução.

1:14 E vou saltar diretamente para os diapositivos

1:16 porque temos muito que cobrir.

1:19 Só para reiterar, as indicações do AIUM

1:22 que analisámos nos webinars anteriores

1:24 estão listadas aqui,

1:25 e não vou esgotar a lista verbalmente outra vez.

1:28 E depois vamos cobrir o protocolo do tornozelo medial

1:31 estabelecido pela AIUM.

1:33 Ele inclui o tendão tibial posterior,

1:36 flexor longo dos dedos,

1:38 tendão flexor longo do hálux,

1:41 o nervo tibial, e o complexo do ligamento deltoide.

1:45 Então vamos falar sobre esta articulação medial do tornozelo.

1:49 Como fazemos com todas essas outras estruturas,

1:51 comece no nível das articulações, comece nos ossos,

1:54 e vamos trabalhar nosso caminho superficialmente.

1:57 Essa é a melhor maneira de navegar em qualquer coisa no ultrassom MSK

2:00 porque nossos ossos são nosso roteiro e eles não mudam, portanto.

2:04 Na maior parte, devo dizer.

2:05 Mas as alterações nos tecidos moles,

2:07 e é por isso que é realmente difícil, especialmente no tornozelo medial

2:10 quando há patologia,

2:12 começar superficialmente e ir descendo.

2:15 Porque em casos normais, vai parecer bem, está ótimo.

2:18 Mas quando você está realmente tentando atravessar um terreno difícil,

2:22 quando os tecidos moles estão rompidos, rompidos, inchados,

2:25 têm depósitos de cálcio onde não pertencem,

2:28 as coisas não estão se movendo como deveriam,

2:31 realmente, você tem que começar com o seu roteiro,

2:33 e isso são os ossos.

2:34 Então vamos começar com os pontos de referência corticais,

2:36 primeiro, da tíbia.

2:38 A fíbula não fará parte deste exame,

2:40 mas o tálus é uma parte importante do exame.

2:43 Então a tíbia e o tálus são uma grande parte do exame.

2:47 O calcâneo e o navicular são meio que secundários

2:50 para a maior parte do exame,

2:52 mas a estrela do show é de longe a tíbia

2:55 e como o tálus está fixado a ela,

2:58 junto com como o calcâneo e o navicular

3:01 têm suas contribuições para esta articulação do tornozelo.

3:05 Então vamos começar com os ligamentos mediais do tornozelo.

3:08 E vou dizer isto antecipadamente,

3:10 estas são as partes mais desafiadoras

3:12 de todo o tornozelo medial.

3:14 Então, se você conseguir passar pela anatomia complexa,

3:18 ou pelo menos ter um entendimento geral

3:21 de que esses ligamentos correm em uma orientação particular

3:24 e você tem que ter o tornozelo posicionado

3:25 de uma maneira particular para visualizá-los,

3:28 eu acho que você vai se divertir muito aprendendo

3:31 e navegando nesses ligamentos mediais do tornozelo.

3:34 Primeiro e mais importante,

3:36 o complexo do ligamento deltoide é um complexo.

3:39 Ele tem a forma de um delta ou de um triângulo,

3:42 e é por isso que pensamos nele dessa forma.

3:44 Não tem nada a ver com, sabe,

3:45 delta como um número ou algo assim.

3:48 Mas este é um grande complexo de ligamentos triangulares.

3:51 E profundo.

3:52 Nós temos dois ligamentos.

3:54 Eles têm um nome parecido, por isso é fácil de lembrar.

3:57 Há um ligamento tibiotalar posterior

4:00 e um ligamento tibiotalar anterior.

4:03 Então lembre-se desses dois.

4:04 Há uma posterior e uma anterior.

4:07 Nós nunca focamos tanto nesse tipo anterior,

4:10 mas o posterior é muito mais fácil de visualizar,

4:14 desde que você tenha o pé no lugar certo.

4:17 E saibam que, do ponto de vista da estabilização,

4:21 estes dois tipos estão definitivamente a impedir que a articulação

4:24 se abra ou abra demasiado.

4:28 E isso é muito claro

4:29 e você pode ver isso com a anatomia aqui.

4:30 Mas aqui estão os nossos dois ligamentos nos quais vamos nos concentrar.

4:33 E então as estruturas superficiais estão por vir.

4:36 O primeiro ligamento superficial,

4:38 ele é paralelo ao tibiotalar posterior profundo,

4:40 e esse é o tibiotalar superficial.

4:43 Então, fácil de lembrar.

4:45 Eles são um complexo.

4:46 A não ser que haja algo errado com elas,

4:48 eu diria que você não vai discernir muita diferença

4:51 entre essas camadas.

4:52 Você pode tentar mover e mobilizar a articulação do tornozelo,

4:55 e você pode ver algumas diferenças nas camadas ali.

4:57 Mas eu direi que não fiquem frustrados

4:59 se vocês não virem uma delimitação clara entre os dois.

5:02 Muitas referências anatómicas não se focam nisto, de qualquer forma.

5:07 Eles nem sequer citam este ligamento.

5:09 É potencialmente um pouco variante.

5:11 Mas ele se mistura ao seu vizinho muito facilmente,

5:14 e seu vizinho meio que rouba a cena.

5:16 Mas vamos dar uma olhada em como isso se parece no ultrassom.

5:20 Aqui está a posição do nosso transdutor.

5:21 Aqui está o ligamento.

5:23 Você não verá isso com um tornozelo relaxado.

5:26 Com o tornozelo relaxado, este ligamento está dobrado

5:29 e está escondido sob o maléolo medial,

5:32 e você não o verá.

5:33 Então precisamos de uma dorsiflexão bastante exagerada.

5:37 Mantenha o transdutor cardíaco plantado no maléolo medial

5:41 e fique de olho no tálus

5:43 para fazer toda a mobilização.

5:44 Você deve ver aquele talo, aquela articulação subtalar bem aqui,

5:49 aparecendo como um ponto de referência no FHL aqui atrás.

5:53 Nós não vamos focar nos tecidos moles ainda,

5:55 mas aqui estão as referências corticais.

5:57 Aqui está o superficial no profundo.

5:59 Eles realmente se misturam.

6:00 Como você pode ver aqui, nós estamos falando apenas de diferenças

6:03 no artefato anisotrópico entre esses dois.

6:07 Eles são um complexo.

6:08 Então não fique muito preso

6:10 em dizer aqui é profundo, aqui é superficial.

6:12 Aqui está a posição da sonda,

6:14 aqui está a dorsiflexão para encontrá-los.

6:16 E no estudo ao vivo, exame ao vivo, hoje,

6:18 nós vamos passar por isso muito bem.

6:21 Seu vizinho meio que rouba a cena.

6:23 É o ligamento mais forte.

6:24 Esta é a tibiocalcaneal.

6:26 É maior e mais largo.

6:29 É grosso e denso.

6:31 Ele aparece muito bem com o artefato anisotrópico.

6:33 Mas, novamente, é uma parte deste complexo.

6:35 Então, se não há nada de errado com os ligamentos do tornozelo

6:38 que você está ultra-sonografando,

6:40 você não vai ver esta enorme delineação

6:42 entre as camadas.

6:43 Mas aqui está o que parece no ultrassom.

6:44 Então aqui está a nossa tíbia, aqui está o nosso calcâneo, aqui está o tálus.

6:47 Assim, ele abrevia essa lacuna.

6:49 Aqui está um ligamento tibiotalar profundo anisotrópico

6:51 ou oblíquo.

6:55 Então nós estamos passando o nosso transdutor

6:57 um pouco mais anterior do que começamos.

6:59 Estamos um pouco mais no meio da coroa na foto aqui.

7:03 Então, focando nos nossos pontos de referência corticais primeiro,

7:05 você vai plantar o aspeto proximal do transdutor

7:08 e balançar o aspeto distal

7:11 até ver o calcâneo,

7:12 especificamente em torno da porção sustentaculum tali

7:15 do calcâneo.

7:18 Seu vizinho aqui é agora a mola tibial.

7:20 Aqui é que a coisa fica um pouco mais complicada.

7:23 Aqui embaixo, unindo o calcâneo ao navicular

7:28 está o complexo do ligamento de mola.

7:30 Não é a estrela do espetáculo hoje,

7:32 não é do complexo deltoide que estamos aqui a falar.

7:35 E não faz parte do protocolo AIUM

7:38 avaliar o ligamento de mola com qualquer nível de detalhe.

7:41 Mas nós precisamos saber sobre o ligamento de mola

7:44 porque este é o único ligamento no tornozelo

7:46 que tem uma origem óssea mas uma inserção ligamentar.

7:52 Então ele se insere no ligamento de mola.

7:53 Então este é o ligamento tibiospring.

7:57 Assim, o ligamento de mola age como uma rede para o tálus.

8:02 E ele tem essas fibras que literalmente agem como uma rede

8:06 e seguram o tálus na posição,

8:08 criando esse arco muito seguro,

8:11 ou embaixo da rede,

8:13 eu acho que é realmente a única maneira de descrevê-lo.

8:15 Mas superficial a isso

8:18 e se misturando e fundindo e interdigitando com isso

8:21 é a mola tibial.

8:23 É muito longo.

8:24 Ela vai até a superfície inferior

8:26 da superfície da cartilagem articular do tálus.

8:30 Assim, sempre que vemos o tálus e depois vemos a cartilagem,

8:33 se virmos a cartilagem,

8:34 a superfície superficial imediata a essa cartilagem

8:37 é muito provavelmente parte da mola da tíbia

8:39 de forma oblíqua,

8:40 dependendo de como o transdutor está situado.

8:43 Mas o ligamento de mola,

8:44 ele vai da região do sustentáculo do tálus

8:48 do calcâneo, a porção inferior, mais anterior dele,

8:52 até o navicular.

8:54 E então ele também tem ramos

8:57 que meio que vão para a superfície superior

8:59 do navicular,

9:00 mas principalmente ele também age como uma rede

9:04 em sua inserção através da superfície inferior do navicular.

9:06 Então, é um ligamento grande e largo sob o tálus.

9:10 E então este ligamento tibiosprincipal

9:12 se prende às suas fibras como uma espécie de meia-cadeia.

9:16 Então aqui está a orientação da sonda.

9:19 Estamos a apontar do arco do pé para cima.

9:22 Então lateral superior,

9:26 eu acho que seria o ângulo.

9:28 Então a sonda está posicionada inferiormente medial,

9:31 apontando superiormente lateral.

9:34 Nós vamos então abanar a cauda do transdutor,

9:38 ou o cabo da sonda, para cima e para baixo

9:41 até vermos estes pontos de referência entrarem em ação.

9:43 Se você vir a cartilagem do tálus,

9:45 você está muito, muito perto,

9:47 então eu preciso que você ventile a sua porção distal

9:52 do transdutor aqui

9:53 até vermos o navicular, o tipo mais superficial.

9:55 E então profundamente, nós vamos ver o calcâneo

9:58 e o sustentaculum tali do calcâneo se mostrando.

10:01 E apenas como uma referência, aqui está um flexor longo dos dedos

10:03 sentado em cima dele.

10:05 E então como outro ponto de referência aqui em cima no lado navicular,

10:07 nós podemos ver um tendão tibial posterior oblíquo,

10:09 que nós vamos ver

10:11 depois de sairmos desses ligamentos.

10:13 Mas aqui está o tálus, aqui está o complexo de ligamentos de mola.

10:17 É tudo isto.

10:17 Mesmo que nós vejamos um cordão realmente bonito

10:20 de fibras entrando em ação,

10:22 tudo isso ainda faz parte do complexo ligamentar abaixo.

10:25 Portanto, não é nisso que nos estamos a focar aqui.

10:27 Nós vemos aquele cordão central bem bonito

10:29 fazendo a ponte entre esses dois ossos.

10:31 E então nós precisamos ter em mente

10:33 que o ligamento tibiospring está agora vindo em nossa direção.

10:38 Então nós estamos vendo uma secção transversal

10:39 do ligamento tibiospring aqui.

10:40 Então vamos rodar o nosso transdutor,

10:42 e vamos fazer isso num estudo ao vivo.

10:44 E agora nós temos uma secção transversal do ligamento de mola,

10:46 que está aqui.

10:47 E então nós temos o ligamento tibiospring interdigitado.

10:50 Então aqui está a tíbia,

10:51 aqui está o colo do tálus.

10:53 E então incidentalmente,

10:54 na verdade, o que estamos vendo aqui é um pouco

10:56 do ligamento tibionavicular superficialmente

10:58 e um pouco do ligamento tibiotalar anteriormente,

11:01 o tibiotalar profundo.

11:03 Então nós não estamos focando nesses,

11:04 mas isso é o que está ensanduichando a mola da tíbia.

11:07 Então, neste slide em particular,

11:09 vamos limpar o para-brisa do aspeto distal da sonda.

11:12 Nós vamos plantar o lado da tíbia da sonda

11:14 e vamos balançá-la ao longo

11:16 até vermos o navicular superficialmente.

11:20 E então vamos balançá-lo para trás

11:21 até vermos a profundidade do calcâneo.

11:24 E depois vamos dividir a diferença entre esses dois

11:26 e fazer uma manobra dinâmica a seguir.

11:28 Então aqui está o slide.

11:30 Então aqui está o navicular superficial

11:32 e então aqui está a porção profunda

11:34 enquanto deslizamos de volta para o calcaneus sustentaculum tali.

11:37 O calcâneo entra em ação.

11:39 E então nós vamos dividir a diferença entre esses dois

11:41 e colocar o nosso transdutor bem no meio.

11:44 E depois vamos fazer esta manobra dinâmica.

11:46 Então nós vamos inverter o pé,

11:47 e o que isso vai fazer

11:48 é meio que tentar bater palmas para o calcâneo

11:51 e o navicular juntos.

11:52 Então eu quero que você pegue o pé distal

11:56 e puxe-o para dentro em direção ao arco

11:59 e em direção ao calcâneo

12:00 e tente fazer com que esses dois ossos se toquem.

12:02 E isso vai relaxar um pouco o aperto

12:04 do ligamento da mola,

12:06 o suficiente para fazer com que ele se estique

12:10 e se contraia aqui no lado da mola da tíbia.

12:14 Então eu vou apertar o play,

12:16 e eu quero que vocês observem esta faixa central bem aqui.

12:18 Então aqui está o complexo do ligamento de mola

12:20 abraçando a cartilagem.

12:22 Aqui estão algumas fibras inferiores

12:23 do tendão tibial posterior.

12:27 E há uma anisotrópica.

12:28 Então pode ver esta interface.

12:29 Quando começarmos a inverter o pé,

12:31 verá um deslizamento aqui.

12:32 Mas particularmente, eu quero que vocês observem essa estrutura aqui

12:35 saltando em cima do ligamento tibiotalar profundo

12:39 e embaixo do segmento oblíquo tibionavicular aqui,

12:43 no qual nós não estamos focando.

12:44 Estamos focando nesta porção central

12:45 indo para o complexo tibiospring aqui.

12:49 Então, o complexo de molas e a tíbia seguem essas fibras quando invertemos.

12:53 E é isso que estamos a ver aqui.

12:54 Então veja esse salto bem aqui

12:57 enquanto ele relaxa e estica, relaxa e estica.

13:00 E pode ver estas fibras e como elas estão ligadas.

13:04 E a beleza do ultrassom

13:06 é que nós temos a habilidade de fazer esses tecidos se moverem.

13:09 E às vezes essa é a única vez que

13:11 você pode delinear estruturas.

13:12 Mesmo na ressonância magnética,

13:13 há muitas notas nas referências de radiologia

13:16 sobre como alguns desses ligamentos,

13:17 você realmente não consegue distinguir um do outro.

13:20 E o mesmo acontece com o ultrassom

13:21 em muitos casos numa imagem estática.

13:23 Se não houver patologia,

13:25 eles não se tornam muito discerníveis.

13:29 Mas eu diria que o ultrassom tem a vantagem

13:31 de podermos fazer os tecidos se moverem,

13:33 e esses movimentos podem se opor aos tecidos ao redor.

13:36 E é isso que estamos a ver aqui.

13:37 Nós estamos vendo a maior parte da sombra do navicular aqui

13:41 empurrando o tendão tibial posterior

13:43 e o complexo do ligamento tibionavicular.

13:45 Tudo isso aqui em cima está se movendo separado da mola.

13:49 Então podemos ver o ligamento de mola.

13:50 Estamos a fazer uma secção transversal relativa ao ligamento de mola aqui.

13:53 E você pode ver essa inserção

13:56 no complexo de molas da mola da tíbia.

13:59 Então a mola da tíbia está imprensada entre estes dois outros ligamentos

14:02 que não são a estrela do slide aqui.

14:05 Mas essa é uma maneira, uma maneira muito útil,

14:08 de avaliar a mola da tíbia

14:09 se for algo em que você está trabalhando.

14:11 O próximo é o tibionavicular.

14:14 Então este é, eu diria que é o mais desafiador

14:16 do complexo do ligamento deltoide para ver

14:18 porque ele é tão fino.

14:20 Eu normalmente não me concentro nisso.

14:22 Eu admito que às vezes até a ignoro

14:25 se não tiver nada para ver nessa área.

14:27 Eu estou basicamente limpando o para-brisa

14:29 em toda esta parte

14:32 e fazendo estas manobras dinâmicas.

14:34 E se eu não notar nada anterior

14:35 àquela área da mola da tíbia,

14:37 então eu realmente não vou muito mais anterior

14:41 se não houver razão para isso.

14:42 Mas só para sermos minuciosos,

14:46 vamos mostrar a vocês

14:47 como isso se parece nos slides.

14:49 Então, se você viu a tíbio-mola no último slide

14:52 e você viu a sombra do navicular

14:54 começando a entrar em jogo,

14:55 nós já estávamos subindo para a porção tibionavicular,

15:00 que é extremamente fina, difícil de ver.

15:02 E você pode balançar o seu transdutor ao redor

15:04 e fazer com que esta gordura se mova para cima.

15:06 Essa é uma maneira de ver

15:07 como o aspeto superficial da coisa pode parecer.

15:09 E então profundamente a isso, você sabe,

15:11 estamos invadindo essa tibiotalar,

15:14 área profunda do ligamento tibiotalar aqui no tálus.

15:17 Então essa é uma maneira de descobrir

15:20 o que tem em cima e embaixo.

15:22 Mas eu não levo uma quantidade incrível de tempo

15:26 procurando por este.

15:27 Se não há nada de errado na área,

15:28 não há realmente nada para parar

15:30 e bater a cabeça sobre isso.

15:33 Então é só se mover ao longo do que parece ser um plano fascial

15:36 abrindo a tíbia para o navicular.

15:40 E então o mais anterior,

15:42 que nós tínhamos coberto antes quando estávamos varrendo,

15:46 era o ligamento tibiotalar.

15:48 E nós vamos falar mais sobre isso

15:49 na demonstração ao vivo por uma questão de tempo.

15:52 Então com isso, eu vou passar para o estúdio

15:54 e nos preparar para a demonstração ao vivo.

15:59 Tudo bem, então vamos começar com a demonstração ao vivo.

16:02 Mas antes de começarmos,

16:03 eu quero discutir as opções de transdutores aqui.

16:07 O transdutor principal que provavelmente vamos usar mais

16:09 é o L15-4.

16:11 É uma faixa de 15 megahertz a 4 megahertz.

16:13 Somos muito superficiais

16:15 mas o comprimento do transdutor é muito útil

16:17 com o eixo longo destes tendões

16:20 e mesmo os ligamentos do tornozelo em algumas áreas

16:23 como a porção tibionavicular anterior

16:26 é particularmente longa.

16:28 Então a pegada longa é

16:30 muito vantajosa aqui em alguns casos.

16:33 Em outros casos vamos contornar o maléolo ósseo

16:36 mudando para o transdutor L19-5.

16:39 Então essa é uma frequência de topo de 19 megahertz,

16:43 mas sua pequena pegada é muito vantajosa

16:45 ao redor do maléolo.

16:46 E nós tipicamente ficamos sem o contato do gel

16:50 bem aqui em volta dessa parte bem no maléolo.

16:54 Então eu vou mostrar o que estou falando.

16:56 Há tipicamente um espaço de ar

16:58 com o transdutor de matriz linear maior.

17:00 Então quando nós fazemos isso,

17:01 aqui nós temos um grande espaço de ar ao redor do maléolo.

17:03 E em vez de estar sempre a encher com mais gel,

17:06 mudar para o transdutor de 19-5 megahertz de menor dimensão é muito bom.

17:11 E depois gosto da pega tradicional do 19-5

17:15 em vez de um taco de hóquei

17:17 para digitalização de eixo longo a curto.

17:19 Muito fácil de seguir para a frente e para trás

17:20 para procedimentos de diagnóstico e intervenção.

17:24 Mas vamos começar com o 15-4.

17:26 que é o que está ligado.

17:27 Vou pegar um pouco de gel de ultrassom aqui,

17:29 e vamos começar.

17:33 Nós vamos trabalhar nosso caminho do profundo para o superficial,

17:37 exatamente como no PowerPoint.

17:38 Então, novamente, vamos começar com os marcos ósseos

17:42 e então a avaliação dos ligamentos,

17:45 trabalhando nosso caminho até os tendões

17:46 e então as estruturas neurovasculares.

17:48 Então eu gostaria de enrolar o braço em volta do cabo

17:51 e tirar boa parte deste cabo do caminho.

17:53 Eu apalpo o maléolo enquanto escaneio muitos destes.

17:56 Eu vou manter o lado esquerdo da tela anterior,

17:59 apenas para manter a consistência com os slides.

18:02 E eu gosto de começar na parte de trás do maléolo

18:05 numa secção transversal relativa.

18:08 Tudo bem, então o lado esquerdo da tela,

18:10 deixe-me colocar a minha seta para cima e em movimento.

18:13 Nós temos o maléolo medial.

18:16 Ok, vamos cair fora dessa

18:17 e procurar o próximo marco cortical

18:19 posterior ao maléolo medial.

18:21 Aqui está o tálus.

18:23 Então, quando eu varri e limpei o para-brisa

18:26 o transdutor proximalmente mais axial,

18:28 isso é apenas a tíbia.

18:29 Então tudo isso é tíbia.

18:32 E então conforme eu vou distalmente, distalmente, distalmente,

18:34 vamos cair do maléolo medial da tíbia.

18:37 O próximo osso aqui é o tálus.

18:40 E então se eu continuar subindo distalmente,

18:42 nós vamos encontrar outra articulação aqui atrás.

18:44 E então o colo do calcâneo,

18:45 só para dar uma idéia.

18:46 Isso foi tudo varredura axial.

18:48 E se eu fizer uma varredura de eixo longo na tíbia,

18:51 eu vejo a porção distal da tíbia,

18:55 o maléolo medial da tíbia.

18:57 E então se eu cair, lá vamos nós,

19:00 aqui está o tálus novamente.

19:01 Então tibiotalar.

19:03 E então há uma articulação que vemos aqui,

19:05 e então começamos a ver o calcâneo entrar.

19:09 E se eu varrer a sonda desta maneira agora,

19:11 lado distal da sonda,

19:12 lado direito da tela mais posterior,

19:15 nós alongamos aquele colo do calcâneo,

19:17 novamente, como outro ponto de referência.

19:19 Então é só fazer um mapa das articulações ósseas.

19:24 Vamos dar um passo à frente com isso só um pouquinho.

19:26 Então, quando olhamos para os ligamentos no lado anterior,

19:30 deltoide superficial anterior,

19:32 que seria o tibiotalar,

19:34 aqui está o nosso maléolo distal novamente.

19:38 E então você pode ver onde aquela interface óssea

19:41 causa o espaço aéreo ali.

19:42 Então nós vamos adicionar uma gota de gel bem ali

19:44 onde eu vi o meu transdutor deixar a pressão cair,

19:47 que é outra dica que você pode fazer.

19:48 If you don't see all of your scanning landmarks

19:52 while you're scanning,

19:53 because of an air gap like that,

19:55 you can give it a little bit of pressure

19:56 on the sides that you are getting image,

19:58 and then when you let up,

19:59 you're left with this rectangle,

20:00 and that'll be a good spot

20:01 to lay down a bead of gel right on the rectangle.

20:04 Dessa forma, você acaba com um belo gel isolado,

20:07 como temos aqui.

20:08 Então maléolo medial, tálus anterior

20:12 com um pouco da cartilagem,

20:13 e então o navicular começa de novo.

20:16 Este é provavelmente o cuneiforme mais medial.

20:19 Navicular seria um pouco mais medial.

20:26 Lá vamos nós.

20:28 Então tálus, navicular,

20:33 só para apresentar esses ossos enquanto escaneamos.

20:36 Agora que nós temos os ossos orientados,

20:40 especialmente o tálus, que vai ser um grande marco aqui.

20:42 Você pode ver essa grande interface cartilaginosa

20:46 da superfície de articulação do tálus com o navicular aqui.

20:50 Vamos subir de novo no maléolo medial.

20:52 e começar a examinar alguns desses ligamentos.

20:55 Acho que este primeiro ligamento é o mais fácil de analisar.

20:57 É um ligamento deltoide profundo.

20:59 É posterior.

21:00 Quando o tornozelo está relaxado assim,

21:03 é difícil de ver.

21:04 O ligamento está escondido sob o maléolo,

21:05 e é muito difícil de ver.

21:07 Então nós vamos cair do maléolo medial apenas o suficiente

21:10 para onde eu começo a ver essa sombra.

21:11 E então eu tenho o talus em orientação aqui.

21:15 E o que eu vou fazer é deixar o nosso paciente dorsiflexionar,

21:18 e isso traz o ligamento deltoide mais profundo para fora.

21:21 Então este é o nosso tibiocalcaneal posterior,

21:26 ou, desculpe, ligamento tibiotalar.

21:28 E é um ligamento profundo aqui.

21:31 E então, mantendo a mesma dorsiflexão,

21:34 eu vou girar todo o caminho

21:37 até ver a parte anterior.

21:40 Vamos seguir em frente e abaixar a frente do pé

21:45 até vermos aquele ligamento deltoide profundo

21:47 do ligamento tibiotalar anterior.

21:53 E então eu deveria ver um pouco de uma porção

21:55 da cartilagem talar anterior,

21:58 como fizemos no tornozelo anterior onde vimos o ATFL.

22:02 Bem, este será o

22:06 tibiotalar anterior bem aqui.

22:12 Então podemos ver esse ligamento profundo aqui.

22:13 Eu vou apenas estressar o tornozelo um pouco mais,

22:18 apenas para ver aquela sombra mais profunda do deltoide

22:21 bem onde está a minha seta.

22:22 Ali, bem embaixo.

22:24 E na verdade, o que eu vou fazer é empurrar para baixo com a palma da mão.

22:28 Podem ver a minha palma aqui em baixo no pé.

22:30 E proporcionar apenas um pouco de stress.

22:32 Então, estou apenas empurrando para baixo.

22:34 E o que eu quero fazer é mostrar esses tecidos moles aqui em cima.

22:36 Parte disso é gordura.

22:39 Lá vamos nós.

22:40 E eu estou tentando encontrar e delinear essa sombra

22:43 dessa camada mais profunda do ligamento bem aqui.

22:46 Então essa sombra profunda mergulhando

22:49 é uma sombra anisotrópica

22:50 desse ligamento tibiotalar anterior.

22:53 Aqui está a cartilagem do tálus.

22:54 Não há nada anexado aqui.

22:55 E então há uma pequena protuberância, um pequeno tubérculo ali,

22:57 e isso seria onde ele se insere.

23:01 Então isso cuida das camadas profundas

23:02 do ligamento deltoide.

23:03 Vamos para as camadas superficiais.

23:05 Então, de volta ao maléolo medial relativamente posterior.

23:09 Não vai ser superficial

23:11 ao primeiro ligamento fácil, não necessariamente,

23:14 mas vamos segui-lo e usá-lo como um roteiro.

23:16 Então aqui está o nosso maléolo medial, aqui está o nosso tálus.

23:20 Agora estamos procurando a porção que salta sobre o tálus

23:22 para a porção do calcâneo.

23:23 Então este é o sustentaculum tali do calcâneo.

23:26 E só para conferir nosso trabalho nisso,

23:28 parece outro maléolo medial.

23:30 Essa é uma forma de distinguir.

23:32 Número dois, vamos para a FHL.

23:34 O flexor longo do hálux fica sobre este pescoço.

23:37 E eu só vou mexer o dedão do pé.

23:40 Então quando eu vejo esse ponto de referência aqui,

23:43 eu sei que tenho que abreviar esses dois.

23:45 Então maléolo medial, sustentaculum tali.

23:48 E nós deveríamos pegar esse tibiocalcâneo superficial,

23:51 ou, desculpe, porção tibiocalcânea

23:54 do complexo deltoide superficial aqui.

23:57 Fibras muito boas.

23:58 Algumas vezes invertendo a dorsiflexão

24:02 apenas para delinear essas camadas.

24:03 Então o que eu vou fazer é usar minha mão aqui,

24:06 e eu só quero ver essa camada se mover

24:10 em relação aos tecidos ao redor dela.

24:11 Não muito.

24:12 Novamente, não há nada de errado com este tornozelo

24:15 e seus ligamentos,

24:16 então não vamos encontrar muitas camadas distintivas

24:21 até que haja realmente uma lesão aguda ou mesmo uma lesão crônica.

24:25 Vamos passar para o...

24:28 Vamos apresentar o ligamento da mola bem rápido

24:30 porque ele é o nosso ponto de referência para a mola da tíbia.

24:33 Então se eu estiver fazendo uma varredura posterior aqui

24:38 e eu encontrar aquele

24:39 sustentaculum tali do calcâneo bem ali.

24:41 Então você pode ver aquele grande pescoço ósseo na porção do calcâneo.

24:46 E o que eu vou fazer é plantar essa parte

24:47 do meu transdutor, ok?

24:49 Então esse é o lado liso do transdutor,

24:53 ou o lado direito da tela.

24:55 Vou plantar essa parte.

24:56 E agora eu vou para o limpador de para-brisas

24:58 e giro o lado do ponto da sonda,

25:01 que é esta parte aqui,

25:02 com o marcador de orientação.

25:04 Vamos baixar isso.

25:05 E devemos ver...

25:11 Lá vamos nós.

25:12 Vê a cartilagem do tálus?

25:13 Isso é um marco.

25:14 Estamos quase lá.

25:15 Então aqui está a cartilagem do tálus.

25:18 E eu vou descer mais um marco ósseo,

25:21 e esse deve ser o navicular.

25:23 E então aqui está o navicular,

25:25 aqui está o sustentaculum tali do calcâneo,

25:28 e é aí que começamos a ver este complexo de ligamentos

25:30 criando esta bela rede.

25:32 É uma rede de pernas para o ar, basicamente.

25:35 Então não está apoiando a estrutura superficial a ela

25:39 tanto quanto está segurando com, você sabe...

25:43 Se o pé estivesse suportando carga,

25:45 esta cartilagem talar, toda esta interface,

25:49 estaria empurrando para baixo o ligamento de mola aqui.

25:52 E o ligamento de mola é muito importante

25:54 para mapear

25:55 porque superficialmente a ele,

25:57 há um complexo de ligamentos que se prende a ele no transverso.

26:00 Então nós vemos essa estrutura transversal

26:01 tipo oval com aparência de ovo,

26:03 e essa é a tíbia, porção do ligamento tibio-molar

26:07 do complexo deltoide superficial.

26:09 E nós vamos traçar isso proximalmente

26:11 até o maléolo no eixo longo.

26:13 Então eu vou girar este transdutor

26:15 ao redor desta porção do ligamento.

26:16 É a única, a mola da tíbia é a única porção do ligamento

26:20 que se liga a um ligamento

26:22 ao invés de um osso nesta parte do tornozelo.

26:26 Então vamos seguir essa sombra anisotrópica.

26:29 Então, superficialmente a ele como um ponto de referência está o PTT,

26:32 o tendão tibial posterior que nós vamos ver.

26:34 Abaixo disso, essa área anisotrópica realmente densa aqui

26:38 é a mola da tíbia

26:39 conforme ela se dirige para o maléolo medial.

26:47 Aqui vamos nós.

26:49 Aqui pode ver que a fibra é muito, muito rasa.

26:52 Alguns deles estão a mergulhar e a espalhar-se.

26:54 É um ligamento bem largo,

26:56 e você pode começar a vê-los se ligando a este complexo.

27:00 E toda essa área aqui é aquele complexo

27:01 que acabamos de ver.

27:03 A cartilagem do tálus aqui embaixo

27:05 é outro bom ponto de referência.

27:06 Então ligamento tibiospring aqui,

27:08 PTT ou tibialis posterior bem aqui.

27:11 Portanto, ali estão eles a fazer fronteira um com o outro.

27:13 E depois o próximo, o mais difícil de digitalizar.

27:16 E eu honestamente não gasto quase nenhum tempo

27:18 procurando por este, a não ser que haja uma lesão aqui.

27:20 Portanto, se não o virmos com confiança aqui hoje,

27:24 não se estresse muito com isso.

27:26 Mas nós vamos para a parte anterior

27:27 do maléolo medial.

27:29 Ok, vamos passar todo esse gel para o navicular.

27:32 Então vemos o navicular aqui e o tálus aqui.

27:34 E o que eu estou procurando é...

27:36 E eu estou empurrando para baixo com a minha palma,

27:38 então eu vou empurrar para baixo e esticar este ligamento

27:40 o máximo que eu puder.

27:41 E um dos meus objectivos aqui é distinguir o movimento dos tecidos,

27:45 tecidos estacionários

27:47 dos tecidos que estão a mover-se enquanto eu faço o scan.

27:49 Então é apenas mais uma ferramenta na sua caixa de ferramentas

27:53 para adicionar manobras dinâmicas

27:54 e tentar fazer com que esses tecidos se movam uns sobre os outros.

27:58 E quando em dúvida, continue adicionando gel,

28:00 e então a imagem fica melhor

28:01 e melhor e melhor, certo?

28:04 Tudo bem, então maléolo medial

28:05 seguindo as fibras superficiais.

28:08 Então este é o tendão tibial posterior.

28:10 Então eu fui longe demais depois.

28:12 Agora vou mover-me anteriormente a isso.

28:15 Então bem ali naquela parte anterior

28:17 tipo de faceta do maléolo medial.

28:19 Uma vez que eu veja algumas fibras anisotrópicas anecóicas

28:24 tentando se fixar ali,

28:25 eu vou limpar o para-brisa da porção distal

28:28 para cima e sobre este colo do tálus o máximo que eu puder

28:31 para a porção navicular

28:32 até que eu veja algumas fibras se distinguirem.

28:36 E não há nenhum ferimento aqui.

28:37 Novamente, é difícil ver este ligamento em particular.

28:40 E a maioria das referências por aí

28:42 simplesmente passam por cima disso no exame de ultrassom.

28:45 Portanto, não desanime

28:46 se ele não saltar direto para você.

28:51 Mas aqui você pode ver os tecidos conjuntivos

28:53 movendo-se sobre esta cartilagem do tálus.

28:57 Então observe esta faixa enquanto ela abraça o tálus

29:01 e desliza para cima e sobre a porção de cartilagem

29:03 até o navicular.

29:04 Vamos observar o movimento do tecido aqui

29:06 quando eu empurro o primeiro metatarso para baixo.

29:09 Então essa é a melhor quantidade de movimento

29:13 que eu consigo fazer o ligamento se mostrar.

29:15 Ele não é super grosso, ele é mais largo do que grosso,

29:18 o que me leva a dizer

29:20 que é muito mais fácil discernir cada uma das camadas do ligamento

29:26 da superfície mais anterior

29:28 do maléolo medial bem aqui em cima.

29:31 Siga a sombra bem aqui.

29:32 Então estamos fazendo uma secção transversal ao maléolo medial,

29:34 e vamos cair do maléolo medial distalmente.

29:37 Então maléolo medial, vamos cair fora dele,

29:40 e vamos usar as sombras anisotrópicas

29:44 do complexo do ligamento deltoide para nossa vantagem.

29:46 Então eu estou apenas balançando a sonda

29:50 proximal distal, proximal distal

29:52 em incrementos de provavelmente 1/2 centímetro.

29:56 E eu estou procurando por perda de volume,

29:58 Eu estou procurando por tecidos herniados,

30:00 Eu estou procurando pelo artefato anisotrópico que vemos aqui

30:03 da porção mais profunda do complexo deltoide

30:05 e da porção superficial do complexo deltoide.

30:09 Para discernir qual é qual,

30:10 aqui está a parte anterior do maléolo medial.

30:12 Então essa seria a porção tibionavicular.

30:14 A secção do meio.

30:16 Nós vamos cair na tibiospring bem aqui.

30:20 E então a porção posterior dessa

30:22 é aquela porção tibiocalcaneana maior,

30:25 que é a maior, mais forte,

30:28 mais fácil de ver.

30:30 E então as camadas mais profundas aqui embaixo

30:31 aparecem melhor quando temos dorsiflexão.

30:33 Então, se eu fizer o nosso paciente dorsiflexionar, eles vão apertar,

30:37 e eles são quase relativamente horizontais

30:38 para a parte de trás do tornozelo, de qualquer forma,

30:42 que eu tenho o meu transdutor virado de antes.

30:45 Aí.

30:46 Então, é muito mais fácil ver o tibiotalar posterior

30:51 em dorsiflexão,

30:52 e o tibiotalar anterior em flexão plantar.

30:59 Aqui.

31:03 Mas é todo esse complexo.

31:05 Mantenha-se abraçado ao redor do maléolo medial, escaneando assim,

31:08 e então também verifique e faça cortes transversais sempre que puder.

31:12 Então vamos começar agora com os tendões do tornozelo medial

31:16 e voltar ao scanner ao vivo.

31:20 Muito bem, aqui estamos de volta aos slides.

31:23 Os tendões mediais do tornozelo são os próximos.

31:26 E, felizmente, devo dizer que isto é mais fácil.

31:29 O complexo do ligamento deltoide é o mais difícil.

31:33 Desculpe por jogá-lo nisso de cabeça,

31:35 mas sempre que você estiver escaneando algo novo

31:37 em ultrassom músculo-esquelético,

31:38 você deve trabalhar a partir dos ossos

31:40 e trabalhar superficialmente nestes tecidos moles.

31:44 Estes são os itens mais variáveis que você vai escanear,

31:47 são as estruturas superficiais de tecidos moles,

31:49 como ligamentos, como tendões, tenossinovite,

31:51 bainhas sinoviais, e a gordura circundante.

31:55 Então vamos mergulhar nos tendões.

31:58 Muito mais fácil de olhar quando você está escaneando estes

32:01 se você começar no nível maleolar em secção transversal.

32:05 Todos eles se alinham muito bem.

32:07 And I mentioned that in the last webinar,

32:12 and the anterior ankle in particular,

32:14 that if we're scanning all these crazy tendons in the ankle

32:19 and you start in your cross-section,

32:20 and at the mid-malleolar level,

32:23 it's very simple to to just pan your transducer

32:26 distal proximal, distal proximal

32:28 and see these structures stay in the center of the screen

32:31 before they start going off their various directions.

32:34 Então nós vamos focar no maléolo medial primeiro

32:38 e então trabalharemos nosso caminho posteriormente

32:39 para estes tecidos moles.

32:41 Então este é o tibial posterior,

32:42 também chamado de tendão tibial posterior.

32:44 Em todas as referências, você o verá chamado de PTT.

32:47 Então esse é o tendão tibial posterior.

32:51 Margeando-o em paralelo no nível maleolar

32:54 é o flexor longo dos dedos.

32:57 Tem um longo caminho a percorrer.

33:00 Ele de fato atravessa este canal aqui embaixo,

33:05 alguns pontos de referência de tecido mole sobre os quais falaremos

33:07 chamado de nó de Henry,

33:09 antes de tomar seu rumo imediato

33:13 para os dígitos na parte inferior do pé.

33:17 Mas ele corre em paralelo

33:19 ao tendão tibial posterior no nível maleolar.

33:22 E depois, a partir daí, é fácil rastrear.

33:24 Ele tem uma junção musculotendínea mais distal

33:27 do que o tendão tibial posterior,

33:28 então isso também é útil.

33:30 E então seu vizinho imediatamente posterior

33:33 e relativamente paralelo ao nível maleolar

33:36 é o tendão flexor longo do hálux.

33:39 E como eu mencionei antes,

33:40 qualquer coisa com a palavra hallucis significa dedo grande do pé.

33:44 Então este é o flexor do dedão do pé,

33:47 e ele tem a junção musculotendínea mais distal.

33:51 E se você estiver lidando com um atleta ou um corredor,

33:54 não se surpreenda se você vir esse músculo

33:57 descendo até a área do túnel do tarso,

34:00 causando alguns problemas.

34:01 Algum desenvolvimento excessivo pode causar aglomeração.

34:03 Tenossinovite, inchaço, gânglios

34:07 também podem causar aglomeração nesta área.

34:09 E assim você pode acabar com alguns problemas na bainha do tendão FHL,

34:12 já que ele tem seu próprio túnel aqui,

34:14 e nós vamos mostrar isso em um dos slides.

34:17 Mas o flexor longo do hálux é esse cara aqui.

34:20 Também chamado, e eu não coloquei isso no slide,

34:22 e eu deveria,

34:23 mas uma maneira de lembrar isso de medial

34:24 ou nível maleolar e posterior

34:26 seria Tom, Dick, and Harry.

34:29 Portanto, essa é uma forma de as pessoas se lembrarem disto.

34:33 Não é um assunto de hoje,

34:35 é apenas outra coisa que o seu transdutor vai

34:37 atravessar.

34:38 Então, se a sua sonda estiver aqui no nível maleolar

34:41 e você estiver cortando o tornozelo transversalmente,

34:45 há os nossos sujeitos aqui

34:47 no lado esquerdo da sua tela tipicamente,

34:49 mas o lado direito da sua imagem

34:52 vai ser apenas toda essa coisa ondulada de tecido mole.

34:54 E esse é tipicamente o coxim adiposo de Kager.

34:56 E então você pode ver uma oval anisotrópica

34:58 no lado mais distante da sua tela,

35:00 e esse é o tendão de Aquiles.

35:01 Portanto, fique atento a isso.

35:02 Não é o foco de hoje, mas estará na imagem.

35:06 Então aqui nós temos aquela fatia que eu mencionei,

35:08 começando no nível maleolar.

35:10 Então maléolo medial,

35:12 nós vemos o tendão tibial posterior,

35:14 flexor digitorum longus.

35:17 E então não vamos nos concentrar nestes outros tipos,

35:19 eles não fazem parte dos tendões.

35:21 Mas aqui está a porção musculotendínea

35:23 do seu flexor longo do hálux bem aqui.

35:27 Nós vamos trabalhar nosso caminho

35:29 para o eixo longo de cada uma dessas estruturas,

35:31 e você pode ver a referência do mesmo corte axial

35:34 ou o mesmo corte transversal aqui embaixo.

35:38 Observe o ângulo que o transdutor deve fazer.

35:41 Eu não quero que você faça 90 graus com a pele aqui,

35:44 Eu quero que você incline a sonda,

35:46 Eu quero que você incline o cabo da sonda na direção do aquiles.

35:49 E isso vai permitir a você

35:51 este belo fundo ósseo de referência.

35:55 If you only take a 90-degree slice here,

35:58 even though it looks like you're going to have

35:59 a nice bony reference,

36:00 because of the shape of the tibia,

36:02 you're only going to catch part of the malleolus,

36:04 and the rest of the tendon

36:06 will be floating out in soft tissue.

36:08 Então não é muito um ponto de referência

36:09 dos marcos acústicos ósseos na área

36:12 se você fizer um corte de 90 graus

36:14 da pele até o maléolo.

36:16 Quero que incline o transdutor mais na direção do aquiles

36:19 e depois caia do maléolo posteriormente.

36:21 E eu vou elaborar isso no scan ao vivo,

36:25 mas aqui está o nosso ângulo relativo do transdutor.

36:27 Aqui está o tendão de que estávamos a falar.

36:29 Profundamente depois disto,

36:32 este tendão salta do maléolo.

36:34 Isto é parte do complexo do ligamento deltoide.

36:35 Agora, você está familiarizado com esses tecidos moles.

36:37 Já não é um mistério o que estamos a ver aqui em baixo.

36:40 E algumas vezes essas camadas são degeneradas

36:43 e têm um aspeto mais laminar.

36:46 E agora você sabe que pode mover o tornozelo ao redor

36:48 e ver as diferenças entre eles

36:49 e se elas são um problema ou não.

36:51 Mas eu vi ligamento,

36:53 degeneração antiga parecer algum tipo de sinovite

36:56 porque era anisotrópica em alguns casos

36:59 e não anisotrópica em outras fatias.

37:01 E parecia uma sinovite proliferativa

37:04 saindo da articulação tibiotalar.

37:06 Mas o que é mais provável,

37:08 são as camadas de ligamentos degenerados

37:13 fazendo com que as coisas pareçam estar vindo da articulação.

37:16 Tudo bem, então distal ao maléolo,

37:18 agora estamos indo em direção à inserção.

37:21 O pescoço da cauda é um ótimo ponto de referência para seguir isso.

37:24 Mas aqui está o tendão tibial posterior.

37:26 E a sombra do navicular está aqui.

37:28 Mas a manobra dinâmica é o caminho a seguir.

37:30 Se tudo isso parecer ambíguo

37:33 no paciente que você está escaneando, não no nosso paciente de hoje,

37:35 será muito fácil de ver.

37:37 Mas o paciente que está a ser examinado,

37:39 se todos estes tecidos se estiverem a misturar

37:40 porque têm um tornozelo muito degenerativo

37:43 e os tecidos não parecem corretos,

37:45 então, sabe, estamos a usar ultra-sons.

37:47 Então vamos fazer com que ele se mova.

37:48 E eu quero que você faça a inversão do pé

37:50 e faça esse navicular se mover.

37:53 Então nós vamos fazer isso no estudo ao vivo,

37:54 mas você pode ver como o navicular

37:58 puxa o tendão tibial posterior aqui.

38:01 E é muito em forma de leque.

38:04 E ele tem uma caraterística de tecido profundo muito anisotrópica

38:05 aqui

38:07 porque muitas dessas fibras

38:09 ficam em rede embaixo do navicular,

38:11 assim como o ligamento de mola também ficaria.

38:13 Assim, eles se espalham em forma de leque ao redor do navicular.

38:17 Eu já ouvi isso ser descrito como uma cobra comendo um ovo

38:19 nesse ponto aqui

38:21 onde você pode ver todas essas fibras em forma de leque.

38:22 Mas faça os tecidos se moverem,

38:24 e essa será a melhor maneira de contornar esses tendões.

38:27 Em seguida, imediatamente posterior a isso.

38:29 Então volte até o tendão tibial posterior

38:31 e então simplesmente translade o transdutor

38:33 exatamente em paralelo posteriormente,

38:35 e você vai pegar o flexor longo dos dedos.

38:38 E então apenas mexa o resto dos dígitos, os dedos dos pés,

38:41 os dedos menores, para fazer este tendão se isolar.

38:44 Maléolo medial, o tálus está aparecendo.

38:47 Vamos para distal e ver o que acontece

38:48 depois do nível maleolar medial,

38:50 porque foi aí que eu disse que todos esses tendões

38:51 vão em direções diferentes.

38:53 Novamente, mexa os dedinhos do pé,

38:54 e nós faremos isso num estudo ao vivo.

38:56 Mas o que parece ser um monte de sinovite estranha

38:58 e lixo aqui

38:59 é na verdade apenas essas vistas transversais

39:02 do complexo do ligamento deltoide.

39:04 E nós não queremos chamar nada disso de fluido

39:06 ou qualquer rutura de tecido rastejante

39:07 até que nós dinamicamente demos uma olhada nos deltóides.

39:11 Ainda mais posterior na mesma forma paralela.

39:14 Então você pode ver que agora estamos envolvendo o nosso transdutor

39:17 mais posterior no tornozelo neste corte axial.

39:20 E podem ver o quanto estamos a recuar.

39:22 Estamos inclinando o transdutor muito contra o aquiles

39:25 para esta imagem em particular.

39:26 Então, se você quiser obter uma imagem realmente boa

39:28 com um fundo ósseo dos seus pontos de referência corticais

39:33 do maléolo posterior da tíbia, do tálus,

39:36 e do calcâneo, tudo em uma única foto,

39:38 e aqui está a sua articulação subtalar,

39:40 é assim que você faz.

39:41 Basta colocar o transdutor na direção do aquiles

39:44 e depois refinar os pontos de referência esqueléticos primeiro.

39:47 E então vamos mexer o dedão do pé.

39:49 Então vamos apenas puxar o dedão do pé,

39:50 e você pode ver a junção musculotendínea distal

39:53 apenas puxando seu caminho através de seu próprio túnel.

39:54 Há um túnel osteofibroso

39:56 logo acima da articulação subtalar.

39:58 Mas aqui está a sua articulação subtalar posteriormente.

40:00 Aqui está o flexor longo do hálux.

40:02 E estou apenas a mover o dedo grande do pé.

40:04 Novamente, hallucis significa dedo grande do pé.

40:08 E isso nos coloca na fila para a demonstração ao vivo

40:10 para os tendões mediais do tornozelo.

40:11 Dê-me um segundo enquanto eu ligo o estúdio,

40:14 e nós faremos isso ao vivo.

40:18 Ok, então estamos de volta ao tornozelo medial.

40:21 Vamos começar a examinar os tendões,

40:24 o que é mais fácil do que fazer os ligamentos.

40:26 Mas estamos trabalhando a partir das estruturas corticais profundas

40:30 na maioria dos ultra-sons músculo-esqueléticos,

40:32 e vamos trabalhar mais superficialmente.

40:35 Então vou começar no maléolo medial de novo.

40:37 A tela esquerda está na direção do maléolo medial.

40:40 Ponto de referência muito fácil de ver.

40:41 E isso é definitivamente algo que é mais fácil de ver

40:44 no transdutor de 19 megahertz, também.

40:47 Mas vamos apontar a anatomia

40:48 e este amplo campo de visão que temos.

40:50 Então aqui está o tibial posterior, este oval,

40:53 é o oval maior.

40:55 Ele tem um vizinho aqui.

40:56 Este é o flexor longo dos dedos, ok?

40:59 E então eles fazem fronteira um com o outro.

41:01 Eles praticamente se tocam bem ali.

41:03 E então um pouco mais atrás na imagem,

41:06 nós podemos ver as estruturas neurovasculares,

41:07 nas quais nós vamos focar aqui momentaneamente.

41:10 Mas então nós vemos esta grande massa muscular

41:14 indo em direção ao Aquiles.

41:15 Então tudo isso aqui embaixo é o complexo de gordura de Kager.

41:20 Aqui está o tendão de Aquiles propriamente dito.

41:22 Então vêem isso nos diapositivos de anatomia, certo?

41:24 Então aqui está o Aquiles, aqui está o de Kager,

41:26 e então aqui está, fazendo fronteira com ele está o nosso FHL,

41:30 ou ventre do músculo flexor longo do hálux,

41:33 que viaja muito mais distal.

41:35 E vamos seguir isso até que se afunile para um fim.

41:39 Então a porção musculotendinosa estava bem aqui.

41:41 Não confunda este ventre muscular distal distante

41:44 com uma tenossinovite.

41:47 Por um lado, podemos ir para o eixo longo e ver se ele se move.

41:51 Então, começando por aí.

41:54 Vamos ver todos eles se movendo bem rápido.

41:56 Então, no eixo longo, vamos começar no maléolo medial.

41:59 E eu não vejo nenhum tendão aqui.

42:01 E então nós vamos cair

42:02 do eixo longo do maléolo medial.

42:06 Nós vamos cair fora disso posteriormente.

42:08 Vamos manter a nossa sonda paralela ao maléolo medial.

42:11 Então o primeiro tendão que encontramos superficialmente aqui em cima,

42:14 este é o tibial posterior.

42:16 E distal ao maléolo

42:17 é quando os tendões começam a ir em direções diferentes.

42:21 Nós falamos um pouco sobre isso

42:22 no exame anterior do tornozelo,

42:23 mas a mesma coisa se aplica ao exame medial e lateral,

42:28 é que uma vez que estamos proximais ao maléolo medial,

42:31 nós realmente não temos que mover muito o nosso transdutor.

42:33 Mas uma vez que nós vamos distal ao maléolo medial,

42:35 é quando todos eles começam a se dirigir

42:37 as suas diferentes direções para as suas inserções.

42:39 Mas vamos examinar este tibial posterior aqui.

42:42 Se quiséssemos movê-lo, isso seria inversão.

42:45 Fazendo o navicular se mover basicamente.

42:47 Então você pode ver o tendão

42:49 no lado direito da tela se esticando

42:52 conforme ele fica menos esticado.

42:56 Tudo bem, então agora eu vou cair posteriormente

42:59 para o tendão tibial posterior.

43:01 Imediatamente posterior a isso,

43:04 há outro tendão bem aqui.

43:07 E só para verificar o nosso trabalho

43:08 que este é o flexor longo dos dedos,

43:11 que nós sabemos que vai para os dígitos,

43:14 Eu vou apenas mexer, passivamente, os dedos dos pés.

43:18 Então eu vou começar no segundo dedo do pé,

43:21 terceiro, quarto, quinto,

43:24 e apenas certifique-se de que é o grupo de tendões

43:28 que estamos procurando aqui.

43:29 Os pontos de referência abaixo disso são a tíbia e o tálus.

43:33 Começamos a ver um pouco da sombra

43:35 do calcâneo aparecendo.

43:39 Agora, depois desse paralelo,

43:43 estruturas neurovasculares vão entrar em jogo.

43:44 Tudo bem.

43:46 Mas vamos encontrar o sustentaculum tali do calcâneo.

43:48 Então esta é a sua articulação subtalar posterior

43:53 para o calcâneo.

43:54 E isso me diz que estamos quase lá

43:56 para ver a FHL em movimento aqui.

44:00 Então vamos pegar um eixo longo FHL.

44:02 E dá para ver a articulação.

44:04 Aqui está a sua articulação subtalar posterior bem aqui,

44:07 que, em alguns casos,

44:09 se comunica com a bainha do tendão do FLH.

44:11 Portanto, pode haver um derrame articular

44:14 derramando o seu fluido para o exterior

44:15 nesta bainha do tendão nalguns casos,

44:17 por isso tenha isso em mente.

44:18 E vamos observar este tendão.

44:20 Vou mover o dedão do pé, apenas passivamente.

44:24 Então flexor hallucis longus,

44:27 Eu não sei se mencionei isso nos slides,

44:28 mas hallucis significa dedão do pé.

44:32 É muito fácil ver o movimento.

44:34 Mas você pode ver aquela porção distal musculotendínea

44:36 tentando puxar seu caminho para baixo em seu próprio pequeno túnel.

44:40 E você não quer chamar isso de tenossinovite.

44:42 Não se deve chamar-lhe derrame articular.

44:44 Se você estiver bem parado,

44:46 e em uma máquina de ultrassom de qualidade inferior,

44:48 pode parecer que tudo isso é fluido, e não músculo.

44:51 Veja se esse fluido se move com o tendão do dedo grande do pé, certo?

44:55 E se isso se move com o tendão,

44:57 então é provavelmente apenas a porção distal musculotendinosa.

45:02 Tudo bem, então, o que acontece depois do nível maleolar?

45:06 Vamos atrás desses.

45:08 Vou mover toda a minha pilha de gel.

45:11 Depois do maléolo medial,

45:14 ok, o tibial posterior parece,

45:17 ele realmente parece o mais completo aqui.

45:20 Então nós vemos este tendão muito largo tomar uma forma de leque

45:26 agarrar o navicular.

45:28 Então ele não se prende apenas ao navicular,

45:30 ele envolve o navicular.

45:31 E aqui podemos ver alguns ramos desse tendão.

45:34 Os ramos mais profundos vão passar por baixo do navicular

45:37 e vão até a superfície inferior

45:41 do cuneiforme mais medial.

45:43 E então estas fibras mediais,

45:46 elas vão se enrolar,

45:48 como uma cobra comendo um ovo,

45:53 ao redor do navicular.

45:54 Então este é o navicular.

45:55 Aqui está o tálus.

45:57 E eu posso apenas causar um pouco de

46:01 movimento naquele tendão.

46:03 Pode afrouxar o tendão passivamente

46:05 e ver se algum fluido se acumula nessas fibras tendíneas.

46:11 Mas essa é uma maneira de fazer um exame dinâmico,

46:13 é apenas levantar o navicular

46:17 com o primeiro metatarso, basicamente.

46:19 Então esse é o eixo longo.

46:21 Eu vou fazer um eixo curto aqui,

46:24 começando no navicular.

46:25 Então tudo isso é navicular.

46:27 E aqui está a superfície inferior do navicular

46:29 onde nós pegamos a maior parte

46:31 desse tendão tibial posterior.

46:34 O tendão tibial posterior é esta grande forma oval aqui.

46:37 Esta é a superfície inferior do navicular.

46:40 Então quando eu vejo uma grande interface de cartilagem como essa,

46:43 isso é tálus.

46:44 E então este é o ligamento de mola bem aqui.

46:47 E então este é o tendão tibial posterior

46:48 e secção transversal.

46:49 Então só para verificar o nosso trabalho,

46:51 nós vamos apenas subir em direção ao maléolo medial

46:54 em pequenos incrementos de um centímetro.

46:57 Vamos apenas andar para trás, para trás.

47:00 E nós vamos observar este tendão enquanto ele se ovaliza para fora

47:03 e está descansando em cima do complexo ligamentar

47:06 que acabamos de escanear, como uma rede.

47:09 E nós vamos continuar seguindo,

47:10 continuar seguindo, continuar seguindo.

47:12 Aqui estamos nós, de volta ao maléolo medial.

47:14 E então seu vizinho era o flexor longo dos dedos.

47:18 Peço desculpa, eu inverti a sonda.

47:20 Mau hábito.

47:23 Então vamos voltar para baixo só para verificar o nosso trabalho novamente

47:26 e segui-lo até o...

47:28 Já fizemos a parte difícil, certo?

47:29 E isso eram os ligamentos por baixo.

47:31 Então aqui está o navicular.

47:36 E então podemos ver o tibial posterior aqui.

47:39 E vê duas ovais aqui, bem aqui, aqui e aqui.

47:42 Um deles é o ligamento de mola, que fica aqui.

47:45 E então aqui estava o tibial posterior.

47:49 Então, seguindo isso, seguindo isso, aqui vamos nós.

47:52 Tudo bem, e o que veio em cima

47:54 do sustentaculum tali bem aqui?

47:56 Isso não é o nervo,

47:57 isso é o flexor longo dos dedos se movendo,

48:02 o que é legal porque você também pode ver

48:05 o quadratus plantae aqui embaixo se movendo com os tendões

48:08 porque ele está saindo

48:10 do aspeto medial do calcâneo.

48:16 Ok?

48:18 De volta ao navicular, então,

48:21 ou desculpe, maléolo medial.

48:22 Então maléolo medial, flexor longo dos dedos.

48:24 Vamos nos concentrar nesse.

48:26 Flexor digitorum longus vai no topo

48:27 desse sustentaculum tali que você pode usar.

48:30 Se você perdê-lo, nós podemos usar o artefato anisotrópico

48:32 para nossa vantagem bem ali.

48:34 Então aqui está cortado a 90 graus.

48:36 Aqui está com a anisotropia.

48:39 Vamos para a distal e seguimos esta sombra aqui.

48:43 E isto é provavelmente longe o suficiente

48:45 se você não estiver antecipando patologia

48:47 distal ao nó de Henry,

48:48 sobre o qual falaremos

48:50 agora mesmo.

48:53 Então voltemos ao sustentáculo do tálus do calcâneo.

48:55 Então sustentaculum tali bem ali

48:58 parece outro maléolo medial.

49:00 Aqui está a FHL posterior a ela.

49:03 Então eu vou apenas balançar passivamente o dedão do pé

49:05 e checar meu trabalho.

49:07 E nós vamos seguir esse FHL ondulante

49:11 conforme ele se encontra com o FDL, flexor longo dos dedos.

49:14 E aqui eles se tornam vizinhos,

49:16 e eles estão se tocando bem ali.

49:18 E bem aqui onde vemos a FHL

49:20 tentar passar por baixo da FDL,

49:24 este marco, esta área bem aqui onde eles,

49:26 é como se você cruzasse os dedos,

49:28 como eu estou fazendo aqui no vídeo,

49:30 este pequeno marco é chamado de nó de Henry.

49:34 E essa é outra área para procurar por uma patologia abrasiva

49:37 onde esses dois tendões podem esfregar um no outro

49:39 e causar muita dor no arco do pé.

49:41 E isso está bem aqui.

49:42 Parece um sinal de yin yang

49:44 quando você corta no ângulo certo.

49:45 Então você pode ver esses dois tendões

49:47 use o artefato anisotrópico a seu favor.

49:50 Se você quiser isolar esses dois tendões também,

49:52 apenas mova passivamente os dedos dos pés,

49:54 então os dedinhos

49:58 e então o dedão do pé.

50:01 Mas esse é o nó de Henry.

50:02 Se houver alguma razão para ir distal a isso,

50:03 apenas continue seguindo cada um deles individualmente.

50:06 Mas é muito raro

50:07 que precisemos seguir o FHL distalmente, por exemplo.

50:11 É muito raro que precisemos seguir o FDL

50:14 até a sua entese, até os dígitos.

50:20 Então o nó de Henry é tipicamente um ponto

50:22 onde paramos de procurar por esses tendões.

50:24 Mas isso cobre os tendões.

50:27 Nós não vemos as bainhas dos tendões muito bem

50:29 a não ser que haja patologia,

50:30 exceto ao redor do tibial posterior.

50:33 Então eu vou mudar para o transdutor de 19 megahertz,

50:36 e vamos mostrar a bainha do tendão

50:43 do tibial posterior.

50:45 Então aqui está o tibial posterior.

50:46 Aumentar minha profundidade, pegar minha flecha de volta.

50:49 Resolução muito maior.

50:50 Nós podemos realmente ver o retináculo flexor,

50:52 que será coberto pelo túnel do tarso.

50:54 Mas flexor retinaculum,

50:56 tibialis posterior, flexor digitorum longus,

50:59 estruturas neurovasculares, que nós vamos perseguir mais tarde.

51:03 E então aqui está o FHL

51:09 logo posterior ao sustentaculum tali calcaneus.

51:13 Inverti minha orientação novamente, desculpe por isso.

51:16 Então, tibial posterior, FDL,

51:20 e então você pode ver aquele FHL muito, muito bom.

51:24 E então vamos olhar para a bainha do tendão do PTT.

51:27 Bem ali, você pode ver uma lamela sinovial normal bem ali,

51:30 aquela pequena área anecóica.

51:31 E se eu pegar o dedão do pé e o metatarso

51:34 e inverter um pouco o pé,

51:36 tipicamente causará um acúmulo de fluido

51:38 ao redor do tibial posterior,

51:41 se você quiser ver a bainha do tendão.

51:43 Mas bem ali naquele canto, isso é normal.

51:46 Não chame de anormal a menos que envolva o tendão.

51:48 Então eu veria, circunferencialmente,

51:50 eu veria fluido ao redor de todo o tendão

51:52 se houvesse algo errado com ele.

51:54 E então vamos dar uma olhada nesses ligamentos

51:55 enquanto estamos aqui com os 19 megahertz

51:58 já que não fizemos isso por último.

51:59 Então aqui estava a porção tibiotalar posterior.

52:03 Vamos dorsiflexionar o pé

52:05 e olhar para esses ligamentos muito bem,

52:11 em altíssima resolução.

52:13 Quero dizer, estamos vendo tantas fibras,

52:15 essa área ampla bem aqui

52:17 até o tálus nesse ponto.

52:20 Agora vamos passar para o tibiocalcaneal.

52:25 Então precisamos ver o sustentaculum tali, que está aqui.

52:29 Um campo de visão um pouco mais pequeno.

52:31 Então ver o ligamento largo

52:35 de uma só vez não vai acontecer,

52:38 então é realmente importante que você mantenha um osso em vista.

52:40 Então aqui, imediatamente, aqui está o maléolo,

52:42 camada superficial, camada profunda.

52:44 Apenas mantenha isso em sua mente.

52:46 A camada profunda está indo para o tálus, camadas superficiais.

52:49 Na maior parte, todos vão para o calcâneo

52:50 ou para a mola da tíbia.

52:53 E aqui está o complexo tibiospring sob o PTT.

52:57 Então aqui está o PTT que acabamos de ver,

52:59 o tendão tibial posterior,

53:01 e aqui está a porção tibiospring logo abaixo dele.

53:09 Tudo bem, então, grandes vantagens

53:12 em usar um transdutor de 19 megahertz.

53:14 Muito mais pormenores.

53:16 As taxas de quadros são, na verdade, um pouco mais realistas.

53:18 Portanto, se estiver a ver estalos, cliques, estalos,

53:22 este transdutor apanha-os em tempo real.

53:24 Muito, muito bom.

53:25 E processualmente, é muito menos transdutor no seu caminho

53:28 quando se trata de fazer injecções à volta do pé e do tornozelo.

53:31 Portanto, esta sonda é muito bonita e comprida.

53:33 Varrimento do eixo para o eixo curto.

53:34 Como podem ver, não estou a ter de me mexer muito.

53:37 Por exemplo, para fazer uma varredura do eixo longo

53:39 e do eixo curto do meu flexor longo dos dedos,

53:42 é só mover os dedos,

53:46 e não a mão inteira, como num taco de hóquei.

53:50 Mas isso cuida dos tendões.

53:53 Vamos voltar à conversa,

53:55 apresentar o nosso túnel do tarso,

53:56 e depois voltar ao exame ao vivo.

53:59 Muito bem, agora vamos ao túnel do tarso.

54:02 Nós vamos passar por estes,

54:04 porque todos os planos de imagem já foram cobertos

54:06 e é bem rápido

54:08 para mostrar as estruturas neurovasculares.

54:10 Então, a primeira coisa em que vamos nos concentrar é esse cara,

54:13 o elefante na sala, o nervo tibial.

54:16 E o nervo tibial se ramifica

54:18 e tem um ramo calcâneo medial e lateral

54:21 no nível do túnel do tarso.

54:23 O local onde ela se bifurca é bastante variável.

54:26 Então você quer começar a escanear esses pontos bem altos

54:28 e procurar por essas pequenas bifurcações,

54:29 ou eles podem fugir de você.

54:31 E então posteriormente, você verá um cara patinando sobre

54:34 em direção ao colo do calcâneo,

54:35 e esse é o ramo do calcâneo.

54:39 Nosso roteiro para todos os nervos vai ser as artérias.

54:42 Então, se você não conseguir encontrar o nervo,

54:44 suba mais proximalmente novamente

54:46 e olhe para a artéria primeiro como seu roteiro.

54:50 As veias seguir-se-ão.

54:52 É provável que, se estiver a examinar qualquer coisa nesta área,

54:54 esteja a aplicar uma boa quantidade de pressão

54:57 por causa daquele grande espaço aéreo

54:58 que aparece quando examinamos o tornozelo medial.

55:01 Então sua pressão provavelmente vai colapsar as veias.

55:05 Por isso, tenha em atenção que temos de adicionar uma pilha de gel significativa aqui

55:08 para mostrar que não estamos a colapsar coisas

55:10 como um grande derrame articular.

55:12 Tenossinovite do flexor longo do hálux, por exemplo,

55:15 é muito comum no túnel do tarso como um ponto de estrangulamento aqui.

55:19 Assim, as veias podem ser um bom marcador

55:21 da quantidade de pressão do transdutor que está a ser aplicada.

55:23 Se você estiver avaliando as imagens de ultrassom de outra pessoa,

55:25 olhe e veja se você pode encontrar veias patentes.

55:27 E se não vir veias na imagem,

55:29 é provável que estejam a aplicar demasiada pressão na sonda.

55:33 Então, por último, nós temos este retináculo flexor

55:35 da tíbia ao calcâneo,

55:37 e este é o nosso túnel tarsal propriamente dito.

55:41 Mas são todos estes outros factores,

55:42 como os tendões, as articulações, que podem ter quistos ganglionares.

55:45 Massas que ocupam espaço, como fragmentos ósseos soltos,

55:47 podem ocorrer nessas áreas.

55:50 Então, se você não está vendo mudanças no diâmetro do nervo,

55:53 uma coisa a procurar são ossificações no tornozelo,

55:56 tecido cicatricial antigo que está calcificado

55:58 e se agarrando ao nervo

56:01 contra o tendão flexor longo do hálux, por exemplo,

56:04 ou flexor digitorum raramente.

56:06 Eu não vejo os ramos do nervo

56:08 descansando contra o flexor digitorum necessariamente

56:10 tanto quanto eu vejo o flexor hallucis longus.

56:13 Mas bem aqui naquele retináculo

56:16 é o típico ponto de estrangulamento.

56:17 Para obter uma imagem realmente boa da anatomia,

56:20 você começa mais proximal.

56:21 Então você só vai pegar um pouquinho

56:22 de retináculo no começo.

56:24 Então se nós estivermos no alto do túnel do tarso na entrada,

56:28 nós veremos um retináculo flexor bem bonito primeiro,

56:31 mas ele vai afunilar para nada

56:33 porque nós estamos cortando o retináculo obliquamente.

56:36 Mas ele nos dá um bom ponto de partida

56:38 para o nosso túnel do tarso aqui.

56:39 Então tibialis posterior, flexor digitorum longus.

56:42 E agora nós podemos falar sobre as estruturas neurovasculares,

56:44 como as pequenas artérias e os nervos.

56:47 Neste ponto, ele ainda está deitado como um nervo só,

56:50 mas eu direi que esses ramos

56:52 estão prontos para começar a se dividir.

56:54 Então nós moveremos o transdutor distalmente

56:55 para dentro do túnel tarsal adequado,

56:57 e a anatomia e a paisagem

56:59 e tudo começa a mudar.

57:00 Então não é mais só a tíbia,

57:03 você vai ver muito tálus

57:04 depois de sair da tíbia

57:05 e descansar o transdutor no colo do calcâneo.

57:09 Você vai ver muito mais marcos acústicos ósseos

57:12 serem mais pronunciados aqui,

57:13 como o sustentaculum tali.

57:14 É um marco enorme.

57:16 Nós precisamos mexer o FHL, mover o dedão do pé,

57:19 e mostrar onde você está.

57:20 Mas isso se parece muito com um maléolo medial.

57:24 E você não quer chamar isso de maléolo medial

57:26 porque nós temos muito mais tecido aqui em cima.

57:28 E só para encerrar um pouco

57:29 sobre o que mais está acontecendo aqui,

57:31 nós temos o ligamento deltoide superficial

57:33 na área do sustentaculum tali.

57:35 Nós sabemos que na área do tálus, tão posterior,

57:38 estas são secções transversais, muito provavelmente,

57:40 do nosso complexo ligamento tibiotalar profundo posterior.

57:45 Então há uma inserção profunda e superficial

57:46 em algum lugar por aqui.

57:47 Mas superficialmente a isso,

57:49 nós temos um ligamento tibiocalcaneal que era o cara grande.

57:54 E então temos o tendão tibial posterior.

57:57 Superficial a ele, flexor longo dos dedos.

57:59 Superficial ao sustentáculo do talo do calcâneo.

58:03 E esse marco atua como esse ponto de articulação

58:06 para o FHL envolver

58:08 e fazer essa curva com esse encosto acústico ósseo

58:14 para fornecer a alavancagem necessária para virar uma esquina.

58:17 Então ele tem seu próprio túnel.

58:18 E você verá outro pequeno túnel fascial osteofibroso

58:24 para o FHL descansar.

58:26 E então aqui atrás ainda mais, você verá um músculo

58:28 que começa no colo medial do calcâneo,

58:30 que nós pincelamos brevemente

58:32 na parte da fáscia plantar do último webinar.

58:35 Mas essa é a origem do nosso músculo quadratus plantae

58:39 no colo medial do calcâneo.

58:42 All those little soft tissues that are there,

58:44 we're really just focusing on what's happening with the FHL

58:48 and the space that is created by this wedge

58:51 underneath the flexor retinaculum

58:53 above the FHL

58:54 and kind of posterior

58:56 to the sustentaculum tali of the calcaneus.

58:58 Então vamos apenas balançar a sonda de proximal para distal.

59:01 Nós vamos mexer o dedão do pé

59:03 para que você possa ver aquela sombra

59:04 bem contra o pescoço do sustentaculum tali,

59:06 e começar a mover o dedão do pé.

59:08 E faremos isso no scan ao vivo.

59:09 Será muito parecido com isto porque é o mesmo modelo.

59:13 E então todo esse tecido mole aqui fora,

59:15 esse é o músculo que discutimos aqui,

59:18 o quadratus plantae,

59:20 junto com as estruturas neurovasculares.

59:22 Mais uma vez, eu não tenho um doppler colorido para este caso,

59:24 mas faremos isso no estudo ao vivo.

59:27 E depois já passámos pelos tecidos moles aqui.

59:29 Pode ver isso.

59:30 Agora que você sabe como são os ligamentos no tornozelo,

59:32 você sabe que isso aqui não é o tibial posterior.

59:35 Você sabe que este é o tibial posterior.

59:37 Você sabe que a horizontal agindo como uma funda embaixo dela

59:39 é um dos seus ligamentos deltóides.

59:41 Então é bom ter essa confiança

59:43 do que está envolvendo a articulação antes de atingirmos nossos tendões

59:47 quando estamos avaliando o tornozelo.

59:49 Vamos passar para a demonstração ao vivo.

59:52 E depois da demonstração ao vivo será a nossa vez de perguntas e respostas ao vivo,

59:57 então tenham suas perguntas prontas.

59:58 Enquanto fazemos a demonstração ao vivo,

1:00:00 comece a digitá-las no portal de bate-papo

1:00:03 do portal de perguntas e respostas no Zoom.

1:00:06 Mas vamos passar para o scan em direto e continuar.

1:00:09 Tudo bem, então vamos voltar ao

1:00:11 transdutor de 15-4 megahertz e ao túnel do tarso.

1:00:15 A tela esquerda seria o lado maleolar novamente.

1:00:18 Então eu vou colocar a minha seta de volta aqui.

1:00:20 E vamos começar com as estruturas fáceis de ver,

1:00:23 que são as artérias e as veias, superficialmente.

1:00:26 Vamos colocar a cor

1:00:28 e ver o que o fluxo sanguíneo está fazendo.

1:00:31 Se não estiver a ver estas pequenas veias a encher,

1:00:34 ou está a fazer demasiada pressão

1:00:37 e está apenas a ver uma artéria,

1:00:39 as suas definições de fluxo de cor

1:00:40 não estão suficientemente sensíveis,

1:00:43 ou precisa de aumentar o tecido distal à veia.

1:00:47 Então você pode ver que eu estou apenas empurrando para baixo distalmente

1:00:49 e apenas trabalhando o fluxo sanguíneo para cima proximalmente

1:00:52 enquanto essas veias drenam de volta para o nosso coração.

1:00:55 E você pode fazer isso com o ultrassom.

1:00:57 Então, se você estiver em dúvida

1:00:58 com as estruturas que estamos escaneando,

1:00:59 basta colocar a cor e usá-la como um roteiro.

1:01:02 Mas como vocês me vêem trabalhando proximalmente,

1:01:04 esta artéria tibial posterior seguirá o nervo tibial

1:01:08 até se ramificar em três partes.

1:01:10 Então nós deveríamos ver o ramo do calcâneo se iniciar primeiro

1:01:13 e seguir posteriormente.

1:01:14 E nós podemos ver os nervos plantares medial e lateral

1:01:17 saltando dele aqui.

1:01:19 Seguindo isso distalmente até o sustentaculum tali,

1:01:23 é onde vemos as duas divisões do nervo

1:01:25 para o plantar medial e lateral muito bem.

1:01:28 E então passaremos para os 19 megahertz

1:01:30 e faremos uma boa avaliação destes.

1:01:32 Mas o que é bom sobre o campo de visão maior

1:01:37 é que eu posso ver o medial, lateral.

1:01:39 E eu pensei que tinha a parte do calcâneo aqui,

1:01:42 mas eu a perdi.

1:01:44 Mas nós vamos nos concentrar nesses dois aqui

1:01:46 no exame de 19 megaherz.

1:01:48 Então mudando para 19.

1:01:58 De volta ao maléolo.

1:02:00 E podem ver que vamos obter muito mais definição,

1:02:03 muito mais detalhes do nervo com o transdutor de 19 megahertz.

1:02:08 Vou aumentar a minha profundidade mais superficialmente.

1:02:12 E agora vamos seguir estes (indistinto)

1:02:13 e ver se há alguma coisa dentro dos nervos

1:02:16 que notamos que poderia estar contribuindo para quaisquer problemas.

1:02:21 Então eu procuro por inchaço nos nervos,

1:02:23 Eu procuro por massas ocupando espaço, depósitos de cálcio,

1:02:26 fragmentos ósseos antigos no túnel do tarso.

1:02:30 Mas especialmente aqui, o nível do FHL

1:02:32 onde o sustentaculum tali do calcâneo

1:02:34 está com o FHL,

1:02:35 este pequeno túnel aqui é onde vemos uma grande efusão

1:02:39 se acumulará e empurrará os nervos

1:02:43 neste nível do túnel do tarso.

1:02:45 Então o nível do túnel do tarso é definido

1:02:48 no nível do retináculo flexor,

1:02:49 que é esse cara, superficialmente.

1:02:51 Vamos segui-lo.

1:02:52 Aqui está o flexor longo dos dedos.

1:02:54 Aqui está o tendão tibial posterior.

1:02:56 E então aqui eu posso ver o retináculo flexor

1:02:59 originado no maléolo medial.

1:03:01 Esta cunha triangular escura,

1:03:03 é o nosso flexor longo dos dedos,

1:03:05 ou, desculpe, é o nosso flexor retinacular.

1:03:08 E nós vamos seguir isso distalmente

1:03:10 em direção ao colo do calcâneo

1:03:12 e apenas delinear onde está o nosso túnel do tarso.

1:03:16 Então podemos ver essa pequena linha fina, fina.

1:03:18 Ajuda a mover-se dinamicamente,

1:03:20 mas podemos ver aquela linha fina do retináculo flexor.

1:03:27 Vou manter meu dedo sobre o calcâneo.

1:03:30 Lá vamos nós.

1:03:31 Então, calcâneo, aqui estamos.

1:03:33 E aqui está o retináculo flexor mergulhando para baixo

1:03:37 até quase o nível do tubérculo do calcâneo.

1:03:39 Mas bem no fundo desse

1:03:43 está o nosso músculo quadrado plante aqui embaixo.

1:03:51 E você pode ver essas fibras

1:03:53 subindo mais ou menos nesse nível de sua origem, eu diria.

1:03:57 E aqui nós podemos ver o ramo do calcâneo

1:03:58 já começando a se soltar.

1:04:00 E então ainda temos os nervos plantares medial

1:04:02 e lateral.

1:04:04 Vamos descer um pouco em profundidade,

1:04:05 aumentar um pouco o nosso ganho

1:04:07 e seguir, continuar seguindo os nervos.

1:04:10 Mas essa foi, quero dizer, essa é a maioria

1:04:12 da varredura do túnel do tarso.

1:04:14 Estou procurando por massas que ocupam espaço.

1:04:17 Eu estou procurando por FHL, tenossinovite, cistos ganglionares,

1:04:23 qualquer coisa que vá comprimir o nervo

1:04:24 enquanto ele atravessa a entrada estreita do túnel do tarso.

1:04:29 E certificando-se de que os nervos parecem uniformes,

1:04:34 que eu não tenho nenhum fascículo inchado ou schwannomas.

1:04:39 Jogue a cor se suspeitar que algo mais

1:04:41 possa estar na área.

1:04:43 Mas esses são basicamente os parâmetros.

1:04:45 Você pode usar o eixo longo aqui,

1:04:46 mas não há muita correlação

1:04:48 em ver problemas com o nervo

1:04:50 e o eixo longo aqui neste nível

1:04:51 porque o túnel é tão largo,

1:04:54 há muito espaço para o nervo se mover de qualquer forma.

1:04:59 Mas o eixo longo pode ajudar a correlacionar

1:05:01 um eixo longo e curto para diagnóstico.

1:05:05 Se estiver a orientar procedimentos nesta área,

1:05:07 digamos, para uma articulação subtalar posterior,

1:05:09 que será abordada numa palestra futura,

1:05:12 ajuda ter a chamada ferramenta de comparação de cores ligada.

1:05:14 Então nós podemos jogar nossa cor no

1:05:17 e acertar o topo ou a base aqui.

1:05:19 E nós poderíamos estar fazendo o nosso procedimento

1:05:21 a partir do aspeto posterior aqui, por exemplo.

1:05:24 E nós poderíamos estar passando uma agulha por baixo dos vasos

1:05:27 e por baixo do,

1:05:32 por baixo de todas as estruturas assustadoras

1:05:34 naquela articulação subtalar posterior

1:05:36 enquanto simultaneamente temos a cor ligada.

1:05:38 Assim, veríamos o procedimento aparecendo na parte inferior.

1:05:43 Enquanto ainda estivermos vivos, ainda podemos ver a artéria,

1:05:46 ainda podemos ver as veias,

1:05:48 e não interromper o nosso procedimento

1:05:49 com todo aquele artefato flash de uma agulha.

1:05:52 Portanto, apenas uma coisa a considerar quando se está a fazer procedimentos.

1:05:55 Como todas as ferramentas na sua caixa de ferramentas,

1:05:57 a comparação de cores é realmente boa.

1:06:01 Também pode ir lado a lado.

1:06:03 Lado a lado corta os lados do transdutor

1:06:07 para centrar a imagem.

1:06:09 E eu acho que pode parecer um pouco confuso,

1:06:11 como se fosse tudo uma imagem só.

1:06:12 Então, a parte de cima é a minha favorita.

1:06:16 Então isso é o suficiente para o túnel do tarso.

1:06:19 Nós não vamos fazer nenhuma medição aqui

1:06:21 porque não há padrão.

1:06:22 Há alguns artigos por aí,

1:06:24 mas não há um verdadeiro,

1:06:28 verdadeiro padrão por aí que todo mundo segue,

1:06:29 como o túnel do carpo.

1:06:30 É bom olhar para os nervos,

1:06:32 ver o que pode estar a ocluí-los,

1:06:34 quaisquer massas ocupando espaço,

1:06:36 quaisquer alterações no diâmetro do nervo,

1:06:39 todas essas coisas que procuramos

1:06:40 nas outras patologias de compressão nervosa.

1:06:43 Mas aqui, não há um padrão para, você sabe,

1:06:46 qual o tamanho do calcâneo medial,

1:06:49 ou, desculpe, o plantar medial,

1:06:50 qual o tamanho do plantar lateral

1:06:52 ou qual o tamanho do ramo do calcâneo?

1:06:57 Não há um padrão para isso

1:06:58 como temos para o túnel do carpo.

1:07:00 Então é tudo relativo.

1:07:02 Escanear, verificar com o outro lado é uma boa prática,

1:07:06 mas na maior parte do tempo, é isso para o túnel do tarso.

1:07:11 Agradeço-vos a todos por se juntarem a nós aqui hoje.

1:07:15 Isso conclui a parte gravada do webinar.

1:07:19 Vamos passar para uma sessão de perguntas e respostas neste momento.

1:07:22 - [Chris] Sim, absolutamente.

1:07:23 Como o Daniel disse, estamos a receber perguntas agora,

1:07:25 por isso podem ir em frente e colocá-las na caixa de perguntas e respostas,

1:07:27 quer na parte inferior ou lateral do vosso ecrã.

1:07:30 E sim, a próxima parte final é na terça-feira, 11 de outubro.

1:07:34 E isso é usar ultrassom para avaliar o tornozelo lateral.

1:07:39 E para obter informações sobre isso, para se inscrever,

1:07:42 pode visitar a nossa página de webinars no site da Sonosite

1:07:45 em secure.sonosite.com/behindthescanwebinar.

1:07:53 - [Daniel] Obrigado, Chris.

1:07:56 Vamos dar apenas alguns segundos

1:07:57 e ver se as perguntas chegam.

1:08:00 Às vezes recebemos perguntas.

1:08:01 Elas não são gravadas,

1:08:03 então saiba que sua pergunta

1:08:05 não fará parte da gravação.

1:08:07 Portanto, não se sintam tímidos, como se não pudessem perguntar nada.

1:08:09 Não vamos repetir na gravação.

1:08:14 Mas...

1:08:15 + [Chris] Sim, eu não vejo nada

1:08:17 chegando no momento.

1:08:19 - [Daniel] Tudo bem.

1:08:20 + [Chris] Sim, então deixe-me agradecer a você, Daniel,

1:08:23 por dedicar seu tempo para montar

1:08:25 esta incrível apresentação para este webinar.

1:08:28 Uma tonelada de informações excelentes aqui.

1:08:32 Então, pessoal, muito obrigado por nos acompanharem.

1:08:34 E como eu disse, terça-feira, 11 de outubro,

1:08:37 está usando um ultrassom para avaliar o tornozelo lateral.

1:08:40 E esperamos vê-los nessa altura.

1:08:41 Muito obrigado pela vossa presença.