Transcript
- Bem-vindo ao site da Sona
por detrás do webinar de digitalizaçãochamado Introdução.
Introdução ao ves.
O meu nome é Laura Jacob
e eu serei o moderadormoderador do webinar de hoje.
Antes de começarmos, por favor, estejaminformados de que todos os participantes estão silenciados.
Pode escrever as suas perguntas no campo q
e uma caixa na barra de ferramentaslocalizada na parte inferior
do seu ecrã em qualquer altura.
Realizaremos uma sessão de perguntas e respostas euma sessão no final
da apresentação.
Este webinar será gravado
e arquivados para referência futurano sítio Web do nosso webinar.
Hoje temos connosco oDr. Katie WIS Carr. Dr.
WIS Carr é uminternista geral em Vancouver
Hospital Geral.
Concluiu o curso básico de medicina interna
e bolsa de medicina interna geralna
Universidade de British Columbia.
Completou um ano de bolsa de estudo POCUS, incluindo seis
meses de cuidados intensivosbolsa de estudos de ultrassom na Western
Universidade de Londres, Ontário.
As suas paixões POCUS incluem o VES
e pocus, avaliação do estado do volume,
tudo sobre ecocardiografia
e integração clínica
de achados de ultrassomfora da medicina.
Pode encontrá-la no campo de voleibol de praia de,
caminhadas nas montanhas, oubrincar com os seus dois filhos.
E com isso, Dr. Wiska, eupasso a palavra a si.
- Ótimo, muito obrigado, Laura.
E obrigado a todos porse terem juntado a mim hoje.
Estou muito entusiasmado por ser oa falar hoje sobre um tema
que me é muito próximo e querido.
Assim, sem mais demoras,hoje, os nossos objectivos são um
para falar sobre como efetuar o exame AveXis,
que é um excesso venosoexame de ultrassom para entender como
para interpretar as formas de ondaque compõem o exame do eixo.
Falaremos um poucosobre advertências e armadilhas
e depois vamos passar poralguns exemplos de
como é que isto pode ser integrado na sua
tomada de decisões clínicas.
Para começar,o que é a congestão venosa
e porque é que nos preocupamos com isso?
Porque é que é tão importante?
Por isso, durante muito tempo, quandofalámos de perfusão de órgãos,
falámos muito sobre olado esquerdo, o lado arterial,
sobre o débito cardíaco, sobrepressão arterial média.
Mas cada vez mais estamos aapercebermo-nos da importância
do lado venoso.
Afinal de contas, quando falamossobre a perfusão de órgãos,
a perfusão dos tecidos seráo seu mapa menos a sua CVP
e especialmente quando falamossobre os leitos capilares
onde as pressões arteriaissão de facto muito baixas,
A CDP torna-se uma força realmente importantepara a perfusão dos órgãos.
Por isso, estamos a reconhecer cada vez mais
que a congestão venosa écrítica para a perfusão dos órgãos,
e quase todos os órgãos docorpo podem ter um significado negativo
afectados por congestão venosa,
por excesso de fluidos e sobrecarga de fluidos.
Portanto, o mais comum
e um exemplo bem conhecido é
obviamente edema pulmonar nos pulmões,
mas isto pode afetar todo o corpo.
Portanto, edema cerebral nocérebro, nefropatia congestiva,
hepatopatia congestiva,edema intestinal, edema dos tecidos
e má cicatrização de feridas, a lista continua.
Portanto, isto é algo quequeremos realmente reconhecer
e tentar resolver se está presente.
Agora, parte da razão pela qualisto foi sub-reconhecido por
desde que nãotenha tido sempre óptimas ferramentas
para avaliar o lado venoso.
Já tivemos, sabe, monitores CVPou cateteres swan gans,
mas obviamente não sãoacessíveis em todos os doentes.
Sabe, temos um exame físico,
mas como tenho a certeza que a maioria de vósreconhece, olhar para o pescoço,
as veias estão longe de ser uma técnica perfeita
e até com ultra-sons.
Por isso, quando surgiu o IVC,foi uma espécie de anúncio
como resposta ao estatuto do volumequestões, o que não é o caso.
Pode certamente ser útil
mas não é tão específico como nósgostaríamos para a sobrecarga de volume
e pode ser confundido com outras coisas.
E mesmo quando falamos de ecografia pulmonar,
e eu sou um grande defensorda ecografia pulmonar,
mas a ecografia pulmonarfala-nos de, sabe,
o lado esquerdo congestãonos pulmões, tipo
de recuo dolado esquerdo do coração,
mas não nos diz nada sobreo que está a acontecer no resto
deste modo, a circulação sistémica, tipo
do lado direito, o sistema venoso.
Assim, entra o xxi.
Portanto, como eu disse, VAXIS significa
para o sistema de classificação do ultrassom venoso XXI.
Esta foi uma ideia apresentadanum artigo publicado há alguns anos
há muito tempo por William BoianSolani e os seus colegas.
E o que fizeram foibasear-se essencialmente na noção
que os vasos intra-abdominais,
nomeadamente a veia hepática, a veia porta
e as veias intrarrenais têm todas
forma de onda doppler previsível.
Assim, quando os interrogamoscom doppler, eles têm
uma forma de onda definida em circunstâncias fisiológicasnormais.
E estas, estas formas de ondamudarão previsivelmente
com o aumento do congestionamento.
Agora não era novidade
e cada uma dessas formas de onda tinha literatura
que remontam aanos, por vezes décadas,
principalmente na insuficiência cardíacapopulações, caral,
doença renal, etc.
Mas o que este grupo fez quefoi inovador foi sugerir uma,
um tipo combinado de pontuaçãosistema que combina estes três
formas de onda para tentar, vocêsabe, desenvolver uma métrica
que era mais sensível, mais específico
para congestão venosa nociva.
E olham especificamente paranum post cardíaco
população cirúrgica.
E o resultado em que se encontravam,
que lhes interessavaera o desenvolvimento
de lesão renal aguda.
Portanto, este é apenas um gráfico deesse documento repetidamente.
A premissa aqui éque cada um desses navios,
a veia hepática, a veia porta
e a veia intrarenal, todostêm formas de onda abaixo do normal
condições fisiológicas.
E pode ver-se que estas mudanças
com o aumento da pressão na aurícula direita, aumento da congestão
e vamos, vamos falarum pouco mais sobre o tipo
de interpretar estas formas de onda.
Esta é uma espécie deslide do jornal.
A parte importante aqui é mais ou menos esta,
este x circulado é a coluna C no meio.
Assim, o que este grupo fez emo seu artigo foi propor
vários tipos de combinaçõesde sistemas de pontuação
e tentaram validarna sua população que
deles teve o melhor valor preditivo,
as melhores capacidades de previsão para uma IC.
E o que eles descobriram é que este vex é C
a classificação teve o melhor desempenho.
Então, este é oque quer recordar.
Esta é a que usamosagora na prática de ultrassom.
E como se pode ver aqui, a VCI é do género
como se fosse o vosso guardião.
Por isso, se tiver um IDC que seja pequeno
e desmontável que écerto de que é um bom traçado,
sabe, não passe irnão recolher $200 você,
não tem uma congestão venosa significativa.
Em contrapartida, se tiver anomalias gravesem vários
formas de onda, então é mais provável que
ter um congestionamento grave
e isso está associado neste estudoa uma maior incidência
do desenvolvimento de lesão renal aguda.
E o seu rácio de riscoaqui foi ligeiramente inferior a três.
Este é um artigo muito recente da, pelo que as provas deste facto
e o tipo de utilização do sistema de pontuaçãoainda está em evolução.
Mas houve alguns gruposque se debruçaram sobre o assunto.
Um dos grupos analisou particularmente todos os
dos componentes individuais.
Curiosamente, descobriram que o
a veia hepática foi a mais preditiva.
Era o Spiegel RoySpiegel e os seus colegas.
E depois um artigo recenteno Indian Journal
de Cuidados Intensivos consultoupara validar a pontuação VES
e verificaram novamente que um grauvexa elevado era preditivo
de lesão renal aguda.
E estes eram doentes admitidoscom síndrome cardiorrenal.
E, como já disse, cada
da forma de onda individualcomponentes têm algum,
em alguns casos, décadas
de provas de apoio empopulações específicas,
normalmente na população com insuficiência cardíaca.
E só para falar sobre isso,, este é um artigo de 2016
por 10 etal e erade facto a falar principalmente
para padrões venosos intrarrenais.
Mas este é um gráficomuito bom, só para mostrar mais uma vez
que estes diferentes vasostêm todos alterações previsíveis em
as suas formas de onda dopplercom o aumento do congestionamento.
Vê-se a artéria renal incluída aqui,
não vamosfalar sobre isso hoje porque
que é um protocolo infecioso incluído.
Mas essa embarcação também tem
de alterações com o congestionamento.
Aqui vemos apenas a veia cava inferior
e, mais uma vez, não vamos realmentefalar sobre o doppler tecidular
e uma espécie de influxos tricúspides aqui.
Dito isto,como é que fazemos isto?
Para começar, a VCIfaz parte do exame do colete.
Por isso, é sempremelhor fazer primeiro o IVC
e não me vou alongar muito sobre a forma de o fazer.
A maior parte de vós, estou certo, está familiarizada com a forma como
para obter uma vista IVC.
Direi apenas que, para além disso
para a vista padrão de eixo longo da VCI
onde se vê a aurículadireita, a veia hepática,
um bom segmento da VCI intra-hepática,
Aconselho-o mesmo a experimentar
para obter uma vista de acesso curto da VCI.
E o que isto faz é este tipo de
de corrobora as suas conclusões
e ajudá-lo a evitar algumasarmadilhas comuns da VCI
uma armadilha comum é
que, ocasionalmente, podemos obteruma translação lateral significativa
da VCI com a respiração.
Assim, num eixo longo, podepensar-se que se está a assistir a um colapso,
mas, na verdade, estamos apenas a recebera VCI move-se lateralmente para fora
do seu avião com a respiração.
Por isso, um eixo curto ajuda a evitar essa armadilha.
Também lhe dá uma melhorideia da forma da VCI
e falaremos sobre esteum pouco mais sobre isto mais tarde.
Para obter um eixo curto
claro que tudo o que vaifazer é rodar a sua sonda 90
graus a partir do seu eixo de visão longo
e pode fazê-lo comou com a sua forma curvilínea
ou as vossas sondas de taxa faseada.
Passando para a veia hepática.
Por isso, costumava adquirir aveia hepática como se vê aqui,
como se pode ver aqui no ecrãa partir de uma aproximação a menos de 1 metro
porque, normalmente, vai-se apercebendo à medida que se avança
para obter a vista IVC de eixo longo que
é claro que se vê aveia hepática a sair
e isso não é de todo errado.
É totalmente possível interrogara partir deste ponto de vista.
Atualmente, tenho mais tendência para preferir oque vê aqui no ecrã à esquerda.
Portanto, uma abordagem lateral, tipo
de varrimento trans-hepáticonum plano Corona apenas
porque acho que esta vistadá uma forma de onda doppler mais agradável
porque a orientaçãodas veias em relação
para a sua sonda é optimizado.
Mas onde quer que vánovamente aqui pode utilizar uma fase
sonda de matriz ou uma sonda curvilínea.
Tenho tendência para utilizar uma sonda curvilínea apenas
porque é um pouco melhorpara estas baixas velocidades.
A maior vantagem dodo phased if you want to é
que, se o tiver disponível, pode anexar um CG gating.
Mas onde quer que estejas,vais identificar o teu fígado
veia e depois vai utilizar a cor
para se certificar de que tem um bom sinalnos seus navios.
Assim que tiveres isso,vais usar o doppler de ondas de pulso.
Colocar a porta de dopplerno meio do vaso
e obter a sua forma de onda aqui.
E o que se deve ver éuma veia hepática normal
forma de onda que tem tecnicamentequatro componentes, o seu A
e v acima da linha de basee as suas ondas s e d abaixo.
A sério, vamos prestar atenção ao s
e a onda d observadas na sístolee na diástole, respetivamente.
E como aviso, as suas formas de ondanunca terão um aspeto tão agradável.
Esta é a melhor forma de onda que já vi
obtida numa veia hepática.
Normalmente, são um pouco mais confusos do que isto.
Passando para a veia porta.
Mais uma vez, podeobter este tipo de digitalização
de subcostal ao longo da margem costalao longo do ventre,
mas acho que é muito mais fácila partir de uma abordagem lateral numa
plano coronal, normalmente aquium pouco de fanning,
um pouco de deslizamentoa sua sonda inferiormente.
Identificaremos facilmente a veia porta
e poderá identificá-lo
porque é delimitado
por este brilhante hipercólicogordura com paredes espessas.
E quando puser a cor,verá esta bela cabeça vermelha
fluxo que flui na direção da sonda.
Portanto, mais uma vez, depois deter o seu navio identificado
com cor, vaiutilizar o doppler de ondas de pulso
e identificar este belotipo de resposta contínua
com algumas ondulações fásicas suaves.
Poderá ser necessário identificar quem deve ser ajustado.
Portanto, a sua linha de base e a sua escala estão aqui.
Mas este fluxo acima da linha de base
é o que estamos a procurar aqui.
Há um pouco de ruídosob a linha de base aqui,
mas é disto que estamos à procura normalmente
fluxo contínuo de baixa qualidade.
Por último, em termos de aquisição,
vamos falar sobre as veias intrarrenais.
Então, mais uma vez, vamosencontrar os rins no
da maneira habitual, fazendo o scan noflanco num plano coronal aqui.
A cor, claro, é fundamental
porque estes vasos sãotão pequenos que não são
de outra forma visível.
E depois de ter idealmente umbom traçado a cores, certificando-se de que
que o seu limite quis é APbaixou adequadamente
porque isto é muitofluxo de baixa velocidade aqui.
E devo dizer que se podeefetivamente utilizar o doppler de potência a cores
e, por vezes, faço-o em vez disso
do doppler colorido normal apenaspara obter esse fluxo de baixa velocidade.
E depois vão tentarinterrogar um navio
que está no córtex renal
ou na junção córtico-medular.
Tentar evitar os navios
que se encontram na pelve renal
uma vez que estes serão afectadospor outros factores.
Então está a ir paratipo de córtex
ou a junção córtico-medular.
Vais deixar cair o teu doppler de ondas de pulso outra vez
e obter um traçado quese parece com isto.
Mais uma vez, ajustando a sua escala ea sua linha de base de forma adequada.
E o fluxo que nos interessaé este fluxo contínuo baixo
fluxo de grau abaixo da linha de base.
Agora verá que acima da linha de basetemos um traçado
que parece arterial
porque essa é a nossa artéria renal,uma artéria intrarenal.
É normal apanhar os dois
destes na mesma forma de onda, uma vez que estes vasos estão emparelhados.
Por isso, viajem juntos. Maso que nos interessa
para os nossos objectivos no VE emo exame Xis é este grau baixo
fluxo abaixo da linha de base aqui
que é contínuo emcondições fisiológicas normais.
Mais uma vez, recomendo que se façatudo isto, o hepático,
a veia porta e a veia intrarenal.
Normalmente, com uma sonda curva linear, pode utilizar a sonda de fase
como fiz aqui, mas acho quea curva linear dá-lhe
resolução ligeiramente melhor
e está melhor preparado paraestas baixas velocidades.
Muito bem, vamos falar um poucosobre interpretação.
Obviamente, com o seu IVCem circunstâncias normais
o que procura éum tipo de oval dobrável,
vCI de forma elipsoide.
E, mais uma vez, o X curto é umaverificação muito boa para ter a certeza
o que se está a ver é um verdadeirocolapso e não apenas
tradução lateral.
Também lhe dá uma ideia muitomelhor da forma
porque sabemos que emcondições fisiológicas normais,
a VCI tem uma forma oval.
Portanto, dependendo do local onde se está a cortar,
pode de facto medirdigamos 2,1 centímetros,
mas pode realmente terum IVC que não é do tipo
de facto pletórico.
Assim, nos critérios xis, utilizaram um
de dois centímetros.
No entanto, sei que
porque falei comPhilippe Rola que é um dos
dos autores váriasvezes sobre este assunto, a sua,
o seu grupo considera que o,
o critério mais importanteé de facto uma espécie de pletora
e a forma do IBC.
Utilizam o corte de dois centímetrosno eixo longo
porque é isso que está disponívelestava disponível nos seus dados.
Mas o mais importanteé tentar ter uma noção
da forma da VCI e do grau de pletórico
e não variar é maisdo que prestar demasiada atenção
para um número absoluto de corte.
Assim, compare estas VCIs com. Aqui pode ver uma VCI
que é claramente pletóricoé claramente não variável
e no eixo curtopode ver-se que é muito
redondo e esférico.
Portanto, isso é realmente sugestivode um IBC no cenário
de pressões reais elevadas.
Portanto, se tiver um IBC grandecomo este um IBC pletórico,
continuará e faráo resto do seu exame VES
em termos de interpretação da veia hepática.
Assim, em condições fisiológicas normais, a maioria dos
do seu fluxo foiabaixo da linha de base aqui
e a sua onda Sdeverá ser maior do que a sua onda G
onda ou aqui são mais ou menosdo mesmo género.
Mas em condições normais, mais uma vez,
se passarmos de um,provavelmente teremos S e depois D.
Por vezes, na taquicardia,podem fundir-se ligeiramente,
mas deverá ver a sua onda S ser a
componente predominante neste caso.
Em contrapartida, à medida que avançamosatravés de um congestionamento crescente,
a primeira coisa que vai receberserá o seu D-Wave a tornar-se
maior em amplitude do que a sua onda S.
E, por fim, nas definiçõesde congestionamento grave, poderá
na verdade, vemos a reversão da ondaS acima da linha de base.
Isto acontece quasesempre no cenário
de algumas regurgitações tricúspides
porque o seu tri, o seu jato TR está a ir
ser o responsável por esse refluxo
de sangue pela veia hepáticaaté à sonda em
sístole quando normalmente o sanguedeveria estar a fluir para baixo
através da veia hepáticaem direção ao coração.
Agora, teoricamente, é possívelobter uma onda S invertida no
ausência de TR emdeterminadas condições, tais como
como disfunção arterial grave, bloqueio cardíaco,
intervalo PR muito prolongado, etc.
Na prática, não seise alguma vez vi isso.
É quase sempre nocenário de, pelo menos, uma espécie de ligeira
para moderar tr onde está a ir buscar isso
Inversão da onda S aqui.
Passando à interpretação da veia porta.
Portanto, como disse, o normal deveser um fluxo contínuo de baixo grau
com alguma variação espirofásicainferior a 30%.
Portanto, estamos a falar deo nosso máximo menos o nosso mínimo.
Em contrapartida, à medida que se avança
inicialmente com uma ligeira congestão
e depois um congestionamento grave, vai
para aumentar a qualidade.
Assim, a congestão ligeira é de 30 a 50%
e a imagem que coloquei aqui emà esquerda é de facto um pouco
enganador porque esteé claramente quase um
cem por cento de congestionamento.
Assim, este exame seria consistentecom congestão grave.
Aqui, à direita, temoscongestionamento muito grave
onde temos de facto alguma inversão
de caudal abaixo da linha de base.
Portanto, claramente mais do que 50% de ity,
congestionamento muito graveprovavelmente também a ocorrer no
configuração da regurgitação tricúspide,
finalmente a interpretação das veias intrarrenais.
Assim, mais uma vez, o fluxo normal dedeve ser contínuo
abaixo da linha de base comvariação realmente mínima.
À medida que se progride na congestão ligeira,
verá que aparece um padrão bifásico
ondas tão distintas emsístole S aqui e diástole.
E, por fim, em caso de congestão muito grave, a pessoa fica monofásica
fluxo apenas na diástole.
Por isso, algumas armadilhas e advertências.
Em primeiro lugar, alguns aspectos técnicos.
A veia hepática pode ser bastante difícil
para interpretar sem ECG.
Este é um exemplo em queé um pouco difícil
para saber o que se está a passar.
Isto aqui pode ser uma onda S,
esta pode ser uma D-Wave aquitalvez tenhamos uma inversão de S,
mas sem as derivações do ECGisto pode tornar-se bastante complicado.
Por isso, encorajo-vos,especialmente quando estão a aprender
e praticar, se tiver à sua disposiçãoECG leads
para ir em frente e ligá-los,
especialmente em doentes com taquicardia,
pode tornar-se um grande desafio.
Em seguida, verá a tradução respiratóriadestes vasos
porque são alvos bastante pequenos, especialmente em doentes
que podem estar com hipoxia oucom dificuldades em respirar.
Pode ver-se uma tradução respiratória bastante significativa
dos órgãos intra-abdominais
e pode ver aqui esta forma de ondaque está a chegar
e fora de vista, o que torna umpouco difícil de determinar
que tipo de pontos máximose mínimos aqui.
Isto é um traçado da veia porta.
Portanto, se o seu doente écapaz de perguntar, perguntar-lhe
para suster a respiração érealmente útil, especialmente
para os seus vasos intravenosos.
E, de facto, os rinssão extremamente difíceis,
é definitivamente bom para praticar.
Mas devo dizer que, no exame oftalmológico do doente, provavelmente 30%
de vez em quando tenho uma veia intrarrenalboa
traçado em que estou confiante.
Por isso, não se sinta mal se achar queesse exame é muito difícil.
Toda a gente com quem falei, incluindo pessoas
que o utilizam diariamenteconsideram-no um desafio
e isso é muitas vezes, muitas vezes apenasum produto dos pacientes
que estamos a examinar no hospital,
a maior parte dos doentes está agudamenteindisposta, podendo apresentar edema dos tecidos,
pode ter outros factoresque o tornam difícil.
Alguns outros aspectos a ter em conta.
Por isso, quando passámos brevemente porinicialmente, as provas
por detrás disto está a crescer, masaté agora é, sabe, limitado
para populações específicas de doentes.
Não creio que isso seja uma razãopara não utilizar estas técnicas
porque a alternativa, asalternativas para, sabe,
avaliação da congestão venosacongestão do lado direito
não são óptimos e também não têm muito
de grandes provas para os apoiar.
Mas há algo a ter em conta
à medida que a base de dados evolui.
Também vale a pena dizer queexistem outras patologias
que podem afetar cada uma destas formas de onda
e é por isso queé muito bom tentar
para efetuar todo o exame VES
e tentar pegar em cada uma destas formas de onda
e combinar os dados para eles
porque isso, tu sabes,
elimina, de certa forma, os potenciais erros dese uma forma de onda
ser afectados pela cirrose, porexemplo, afectando a função hepática
e das veias porta ou aumento dapressão intra-abdominal
ou doença renal intrínsecasão coisas comuns
que podem afetar essas formas de onda.
Enquanto que se tivermos três formas de onda
que se assemelham a um congestionamento,
que pinta uma imagemmais forte a favor do you know,
essa conclusão clínica depressões elevadas do lado direito.
Por fim, é super importantecom qualquer conversa sobre ultra-sons
para interpretar sempre os resultados da ecografiano contexto
de todo o quadro clínico.
Este é um dado.
Nunca se deve basear as decisõesnum único ponto de dados, tente
para evitar o jogo entre aspas e aspas.
Lasix ou vs Furosemida refluxo.
Em primeiro lugar, mais uma vez, porquequer tomar toda a clínica
em consideração e também
porque, sabe, os resultados
do aumento do congestionamentonormalmente deve ser abordado,
mas a diurese não é a única forma de o fazer.
Assim, por exemplo, se tiver um doente
com uma falha significativa do lado direito, outra forma
para resolver o seu congestionamento sistémicopode ser que saiba,
para ajustar as suas definições de ventilação mecânicase estiverem
pulmonar intubado ou inaladovasodilatadores, etc.
Por isso, certifique-se de que ainda estáa considerar toda a situação clínica
e considerar queo objetivo para todos não é
para viver em AveXis zero,especialmente em doentes
com insuficiência cardíaca concomitante,
insuficiência cardíaca direita, insuficiência cardíaca esquerda.
Para algumas pessoas, elaspodem não ser capazes de viver
com um pequeno IVC dobrável
e podem sempre viver com algum grau
de pressão auricular direita elevada em caso de
do seu estado compensado.
Por isso, não se esqueça de que sabe,
não se trata de uma abordagem de "cortar à medida
e tem de ser individualizadopara o doente que está à sua frente.
Por último, algumas dicas práticas
Já tratei da maior parte delas.
A retenção da respiração em PA emdoentes cooperantes é realmente
útil, especialmente para os seus renais.
As derivações de ECG são úteisse estiverem disponíveis.
E finalmente, eu sei que disse para tentar
para olhar para tudo sedisponível e absolutamente fazer,
mas se só conseguirmos obter uma forma de onda,
a veia porta pode ser útil.
E utilizo-o por vezesem doentes em que a sua
hepática é demasiado difícil de interpretar,
os seus rins não podem ser obtidos.
A veia porta é normalmentea mais fácil de obter,
é o mais fiável para interpretar
e muda maisrapidamente do que a veia hepática.
Terá doentes eque veremos no nosso caso de exemplo
em breve, haverá doentesem que a veia hepática
serão sempre anormais,especialmente se tiverem uma
a regurgitação tricúspide grave apenas
porque a veia hepática étão próxima da aurícula direita
tão perto desse refluxo de tr
pelo que a sua forma de onda pode nunca normalizar
enquanto que a veia portacom um pouco mais de distância
mostrará melhor o tipo dealterações com diurese ou ou
ou excesso de fluido se estivera ir na direção errada.
Assim, a veia porta pode, por si só, ser bastanteútil.
Muito bem, vamos avançar
e juntando tudo, vamos
apenas alguns casos aqui.
Este primeiro caso é de umjovem gen jovem cavalheiro
com uma doença maligna hematológicaem quimioterapia que tinha tido uma
muitas complicações infecciosas,
o que tinha sido bastante estável na enfermaria
e depois, de uma forma rápidade um dia para o outro, desenvolveu novas
hipóxia e hipotensão.
Por isso, a nossa equipa de ecografia foiconvidada a vir avaliá-lo.
Não vos vou mostrar o exame completo do pulmão porque
é óbvio que não é esse o objetivo de hoje,
mas basta dizer queos seus pulmões inteiros essencialmente
tinha este aspeto com algunstipo de áreas poupadas de linhas
mas predominantemente uma linha Bpadrão em todos os pulmões.
Mais uma vez, não vou mostrar o exame cardíaco completo
mas esta foi uma descoberta surpreendente e nova.
Anteriormente, tinha uma ecografia normal emhá menos de um ano,
mas aqui vemos obviamenteuma diminuição da fração de ejeção
que, mais uma vez, era novo para este doente.
Por isso, analisámos a VCI
e parece de facto bastante dobrável aqui.
Queríamos ter a certeza de queas nossas conclusões neste caso
porque se tratava de um jovem cavalheiro
que estava a tomar umas mamas muito grandes,
obviamente a exercer esforços respiratórios significativos,
tipo significativo de imprensaalterações da pressão intratorácica.
Por isso, queríamos ter a certeza de queestes resultados não eram uma
tradução lateral ou apenas um efeito
do seu importante trabalho de respiração.
Portanto, o seu eixo curto é, sabe,
mais uma vez tranquilizador, pareceter uma forma bastante elipsoide
mas fomos em frente everificámos a veia hepática
e isso foi bastante tranquilizador.
Portanto, aqui vemos um s
e o padrão d, essencialmentedo mesmo tamanho, tão consistente
com um estado provavelmente normal, talvez muito,
congestão muito ligeira sepensasse que a via pública era maior.
Mas, de um modo geral, é muito tranquilizador.
Portanto, aqui, mesmo com apenas estes resultados,
estávamos suficientemente confiantes paraafirmar que, apesar dos resultados
de nova fração de ejeção diminuída
e linhas de base difusas neste doente,
que a sua nova hipoxia eraprovavelmente não predominantemente de
edema pulmonar e queeste parecia mais provável de ser
uma SDR em evolução, umquadro infecioso, etc,
com base no facto de querealmente não havia nenhuma evidência de,
sabe, congestão venosa.
Os resultados dos pulmões, como eu disse,
também demonstrou ter saltadoáreas que estariam menos em
mantendo-se obviamente com edema pulmonar.
De seguida, passamos ao caso número dois.
Tratava-se de uma mulher de 7 anoscom insuficiência cardíaca conhecida,
doença coronária, fibrilhação auricular
e cancro do ovárioque se pensa estar em remissão
que tinha tido recentemente vários internamentos
para lesão renal aguda, incluindo um
onde esteve temporariamente em hemodiálise
e pensou-se que talveztenha sido um insulto pré-renal
progredindo para uma TN
e voltou a dar entrada com uma novaascite de etiologia pouco clara
e outra lesão renal aguda
e ela era realmente difícilestado do volume clínico
e toda a gente estava muito hesitanteem diurese esta mulher dado
que ela tinha apenas estes AKIsincluindo um suficientemente grave
para a pôr em diálise.
Por isso, ela foi distribuídaentre os funcionários durante um fim de semana,
alguém tentaria um pouco
de diurese e depois voltava a ter líquidos
e não era muito claro, de certa forma
dos parâmetros tradicionais do exame físico.
O que é que se passa comela, o seu estado de volume
e qual foi a causa do seu KI.
Este é o exame cardíaco dela.
Isto não é uma surpresa
mas reduziu severamente a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
Também se tem uma sensação de algummovimento septal anormal aqui
sugerindo o que vemos emesta vista apical de quatro câmaras,
que é um VR dilatado
e também disfunção significativa do VD.
E não tenho cor para isto
mas provavelmente pode imaginar
que ela tinha um tr bastante significativo,
é possível ver as folhas das válvulas trias,
não estamos a fazer uma cooptação.
Então esta era a sua VCI.
Esta imagem espalhou-se pelo IVC
para ver a veia hepática.
Por isso, não é ideal para avaliara alteração espirofásica,
mas é possível apreciar queparece bastante pletórico
e também que a veia hepática
é bastante pletórico e visível.
Ao começar a fazer este exame, vai reparar que
que em pessoas normais quenão têm congestão venosa,
a veia hepática pode, de facto,ser um pouco difícil de encontrar
só porque é muito pequeno.
Se virmos uma veia hepática grande, suculenta erechonchuda,
provavelmente está a lidar compelo menos uma ligeira congestão.
Este foi o traçado da veia hepática.
Portanto, mais uma vez, umpadrão bifásico muito proeminente
onde se verifica a inversão da onda S.
E o que temos realmenteaqui é fu, desculpe, fusão
das suas ondas SA e V acima da linha de base.
Portanto, mais uma vez, consistente com o seu grave tr
e esta era de factodo que a veia porta.
Mais uma vez,com um congestionamento muito grave
como podemos ver a inversão real do fluxo
abaixo da linha de baseque a veia porta é suposto
para ser contínuo e baixograu acima da linha de base.
Isto deu-nos coragem suficiente
para diurese agressiva mulher
que tinha acabado de fazer diálise
que todos pensavam ter umasuscetibilidade para provar AKIs,
que tinha uma história clínica muito pouco clara, deu-nos uma espécie de
da fortaleza mentalpara uma investigação agressiva.
E ela saiu-se muito bem com isso.
A creatinina voltou a descer
para a sua linha de base durante cerca de uma semana.
Também pensámos que, dadoeste quadro, a ascite era
mais susceptíveis de se manterem emcom insuficiência cardíaca, por oposição a
para, sabe, um novo ovário
ou recidiva do seu cancro do ovário.
Claro que também fez umaparacentese com diagnóstico
diagnóstico enviado no seu fluido ácido,
o que, mais uma vez, é consistentecom o facto de ser mais
de um quadro de insuficiência cardíacaem vez de relacionado com malignidade
e a citologia foi negativa, etc.
Mas este é o seu exame de alta.
Então esta é a veia hepática dela
e pode ver-se que estenão mudou muito
como eu estava a dizer antes,especialmente em pacientes
com tr. grave
as suas veias hepáticas provavelmentenunca se normalizarão apenas
porque estão tão perto deque o refluxo do tr.
Mas neste caso,, esta é a veia porta,
portanto, ainda anormal, certamentemas melhor do que era antes
e provavelmente é uma paciente
que nunca viverá em veis zero dada a sua
doença cardíaca direita e esquerda.
Mas, do ponto de vista clínico, foi sem dúvida uma melhoria,
estava de volta ao seu ponto de partida,
a creatina estava emlinha de base, ela sentia-se muito bem.
Portanto, isto pode ser normal.
Infelizmente não tenhotipo de ambulatório VE xxi
esse é o próximo passoé conseguir que todos
para o acesso ao VE nas suas clínicas.
Por isso, documentámosveis ambulatórias em toda a gente,
mas isto foi realmente útilneste doente, tanto
para monitorizar a sua terapiabem como para o tipo de
a imagem de diagnósticoof is of is is this preen
ou trata-se de uma nefropatia congestiva?
Muito bem, acho que étudo o que tenho, por isso fico contente
para responder a quaisquer perguntas.
Obrigado.
- Obrigado Dr. Skar poruma excelente apresentação.
E vamos avançar agorae responder a algumas perguntas.
Não hesite em escrever as suas perguntasna caixa de perguntas e respostas
e vou dar-lhe um momento
enquanto aguardamos as perguntas.
Podem ver aqui no diapositivo,, que mostra o sítio Web para
onde guardamos as gravações dos nossos webinars em
e também os próximos webinars.
Este é também umbom recurso para si
para nos contactar diretamente.
Estou à espera de perguntas. Dr.
Skar, podes, isto é de mim, na verdade,
pode falar um poucomais sobre o assunto
ves ambulatório?
Parece que isso pode seruma barreira que está a exp
que isso existe.
- Bem, quero dizer, acho queespecialmente nos pacientes
que vemos no hospital, comoeu disse, muitos deles têm
doença cardíaca subjacentetipo de patologia subjacente, como
que provavelmentenão vivem no VEXA zero.
Portanto, é sempre esta questãode saber qual é a sua base de referência,
- Não é verdade?
- Por isso, se virmos alguém
com uma veia porta anómala
ou uma veia renal anormal, não sabemos se
isso é o seu normal ou seisso é anormal para eles.
Portanto, num mundo ideal,sabe, teríamos um,
uma clínica de acompanhamento, talvez, onde veríamos estas pessoas
após a alta e documentaro seu, o seu tipo de exame VEX
do seu peso seco.
Ainda não temos isto no nosso hospital a
porque exerço quasetoda a medicina de internamento
e não temos, não temos o
equipamento na nossa clínica de ambulatório.
Não temos acessoà ecografia com doppler,
mas eu sei, conheço algumas pessoas do, por isso algumas pessoas
que são muito prolíficos comVES no Twitter, por exemplo,
um proeminente nefrologista de ultra-sonsque muitos
de vós sabeis quem temexcelentes recursos VES,
mas ele publica frequentemente uma espécie defollow ups de, sabe,
da clínica para o hospital.
E essa comparaçãoé realmente útil,
especialmente nestes doentes complicados.
- Exato, sem dúvida. Está bem,
Não estou a ver nenhuma pergunta
por isso, quero aproveitar mais ummomento para agradecer ao Dr.
Wis Carr por dedicar o seu tempo
para elaborar esta excelente apresentaçãopara o nosso webinar.
Agradecemos muito o facto departilhar os seus conhecimentos
com o nosso público e obrigadoa todos por se juntarem a nós.
Oh, parece que, oh, nós recebemosduas perguntas apareceram apenas
como eu estava a dizer, tudo bem, parainterpretação da veia porta,
pode explicar o que quer dizercom utilidade de impulsos
e como é que isso é estimado?
- Sim, claro. Portanto,ity, o que estamos a procurar
pois é, é a variação.
Assim, pode medir isto
com paquímetros ou a olho nu.
Quase sempre, agora, faço-o a olho nu.
Mas o que está a procuraré a variação
entre o máximo,
é a amplitude máximae a amplitude mínima.
E se fosse realmente a maioria das máquinas,
se utilizar os seus calibres emarcar a sua amplitude máxima
e a sua amplitude mínima,
a própria máquina vai cuspir um
índice de pulsatilidade para si.
Mas a fórmula é basicamentemax minus min over max
dá-lhe o seu índice de pulsatilidade.
Então, mais uma vez, está à procura de um tipo de
quanto é que isso varia?
- Muito bem, obrigado.
Tem conhecimento de algum estudoque mostre os mesmos resultados?
fora do paciente cardíaco pós-operatório?
- Sim, então eu, como eu disse, háum estudo recente
no Indian Journal ofCritical Care Medicine, penso que
que analisou uma população de UCI admitida
com síndrome cardiorenal
e analisaram especificamentea pontuação VEXA
e encontrou uma associaçãocom um KI nessa população.
E depois Roy Spiegel ecolegas tinham analisado o
formas de onda individuais emuma população geral de UCI
mas não pensei em ver o tipo de
do somatório da pontuação.
Por isso, penso que quando olhei pela última vez para, era isso que existia.
Tenho a certeza de que esta prova,
como já disse, continuará a evoluir.
Penso que Philipp Rola eo seu grupo têm algo mais
provavelmente a cozinhar e William Boba Solani.
Por isso, penso que vamos começar a ver isto mais vezes
em diferentes populações.
- Está bem. E um seguimentoperguntas da mesma pessoa.
E os novos internamentosque saem do ed?
- Oh, em termos de
- O quê, sim, qual é a questão aqui?
Vejamos, JM,
se puder escrever um poucoparte adicional da sua pergunta
que seria útil neste caso.
Portanto, a primeira pergunta era apenas
o que acabou de responder mostrandoos mesmos resultados no exterior
do paciente cardíaco pós-operatório.
Então, talvez isto seja, que tal
fora dos novos internamentosa sair do ed?
- Oh, em termos de provas para
- Em termos, oh ele acabou de responder em
em termos de administração de fluidos,
- Que mensagem para o novo administradoradmitir doentes e monitorizar?
Sim, quer dizer, eu, eu acho que só em termos
da aplicação geral do eixo,
Utilizo-o certamente empessoas que saem do i
o emergir.
Por isso, pratico medicina geralinterna quase
exclusivamente em regime de internamento.
Então, estamos a ver isto, sabe,
vemos pessoas em que o VES é muito útil.
A principal população emque considero útil
é o povo cardiorenal.
Por isso, nas enfermarias é ondeconsidero mais útil.
Assim, as pessoas que têmdoença cardíaca e que talvez tenham DRC
e toda a gente se pergunta se são eles,
têm nefropatia congestivaou são pré-renais?
E encontro o instintoainda entre, entre os meus pares,
entre os formandos é quando as pessoas têm um KI
para conter diuréticos.
E muitas vezes isso é exatamentea coisa errada a fazer,
especialmente em pessoascom insuficiência cardíaca direita.
Estou a ver uma pergunta sobrehipertensão pulmonar,
mas especialmente nos doentes doé frequentemente muito mais
de um quadro congestivo maisdo que um quadro pré-renal.
Portanto, esta é a populaçãoem que utilizo mais este método
nas enfermarias é esse tipode população cardiorenal.
- Está bem, ótimo. Portanto,parece que respondeu
essa pergunta sobrehipertensão pulmonar.
- Sim, eu, eu acho que o outro,
a única outra ressalva é ona hipertensão pulmonar
pessoas, esse é um exemplo perfeito
de pessoas em quem provavelmente nunca
viver no vexa zero, certo?
Terão semprealgum grau de elevação
pressão auricular direita e CVP
e tentar levá-los ao ponto
do AveXis é provavelmenteprejudicial nesses doentes com AP.
O que eu, o tipo de scanque também acrescento frequentemente é
para tentar analisar o seu débito cardíacotambém em qualquer pessoa
com uma espécie de doença cardíaca subjacentepara tentar ter uma noção
como os estamos a diurizar,se os estou a diurizar demais
ao ponto de estarem agoraa não receberem suficientes avançados
fluxo que é útil.
E, mais uma vez, o ideal é tercomo uma linha de base ambulatória
e poder-se-ia dizer, ohesta é a sua veia porta quando
estão, sabe, no seu peso seco
e compensado, esse seria o sonho.
- Certo. Entendido. Está bem.
E temos um pouco dea, uma longa pergunta aqui,
por isso vou fazer o meu melhor aqui.
Nick diz: Estou a meio detentar criar um projeto
para validar o vex e a pediatria.
Uma coisa que tenho tido dificuldade emdecidir é o que fazer
com a IVC como guardiãcompletando o restante
do exame como tu,
como referiu ema literatura apoia o tamanho da VCI
mas, informalmente, existemoutras caraterísticas da VCI
que são importantes eentão mesmo no cenário
de uma UCIV de aparência normalpode ter sinais anormais em
outros leitos vasculares viscerais VA,
mas é difícil paradecidir o que fazer com
que na literatura de apoiomater manner interested.
- Sim. Sim, não, essa éuma pergunta muito boa
e eu sei, como disse em, que é fantástico
que está a tentar fazer um projetode vessy em pediatria
já agora, super fixe,
Não posso ficar a ver o que inventam.
Sei que informalmente, como emao falar com Philippe Rola que
sabe, a descoberta que eleconsidera mais importante
e é mais ou menos a isto quecheguei na minha prática
também é mais ou menosa forma da VCI.
Então, como é esférico,
há algumas provas que sustentam este facto.
Assim, como um estudo em acho que 3Decocardiografia transesofágica
de facto, mas quero dizer que não tenhonenhuma razão para que isso não aconteça também
mas que, no fundo,mostrava que a VCI era uma doença.
Portanto, o aspeto redondo foi ummelhor preditor foi mais
correlacionada com a PVC do que outras medidasdo tamanho da VCI
ou colapsibilidade da VCI.
Portanto, há algumas provasdesse aspeto
em termos de ter uma VCI normal
e depois sinais anormaisnoutros leitos vasculares.
Penso que, nesse caso, estaria ainvocar uma espécie de..,
disfunção específica de um órgão.
Penso que se estivermos a falar devenosa sistémica do lado direito
congestionamento para além de, sabe, algum tipo de
de patologia hepáticaque está a comprimir a VCI ou
ou tumor ou esse tipo de coisas,
se estiver a invocar oplethoric IVC, deve realmente ter um
congestão de órgãos terminais no fígado
e os rins seriam a minha opinião.
- Está bem, ótimo. Obrigado portodos esses comentários. Isso ajuda.
E depois temos uma espéciede pergunta em duas partes.
Pode ser utilizado paraavaliar a reanimação com fluidos em
sepsis IE para nos certificarmos de quenão ressuscitámos demasiado?
- Sim, acho que é mesmo assim,
isto é definitivamentealgo que eu fiz
e visto na prática
tanto quanto sei, as provas doainda não chegaram.
Mas, mais uma vez, não quero dizerque isto não seja útil.
Acho que isto faz todo o sentido.
Conheço especialmente os meus colegas de cuidados intensivos
e os meus colegas de medicina de emergênciaco medicine
que praticam este exame consideram-no
uma descoberta muito útil.
porque, mais uma vez, é apenas umpouco mais sensível, certo?
Como penso que era a antiga prática de,
dê-lhes líquidos até que, até, tenha de os entubar,
o que não é muito bom e depois, sabe como é,
dar-lhes fluido até verem as linhas de direção
e este é um ponto de paragemainda mais cedo do que isso, sabe,
para, para tentar ressuscitar atécomeçar a ver evidências de
que a congestão venosa do lado direito.
Por isso, penso que é uma excelenteutilização, mais uma vez,
quando se é muito bom neste exame,
especialmente se estiver apenas atalvez digamos a seguir o portal
ao longo de uma reanimação,
é um exame bastante rápidoe bastante fácil de fazer.
Por isso, penso que é uma óptima utilização para este
e esperemos que no futurocomecemos a ver provas em
também essa população específica.
- Está bem, ótimo. E o que seria,
qual será a melhor abordagempara aprender esta técnica
antes de chegar ao pontode praticar a digitalização?
- Por isso, penso queque isto é algo
onde há muito acesso livreeducacional de acesso aberto
recursos existentes.
Por isso, obviamente, através do SonoSite
e este webinar estão no Twitter,
Eu vou dizer nephropocus, se é que é ne pocus,
se não o segues, devias seguir,
ele tem tipo um tweet marcado
ou um tweet de pins que tem uma listainteira que ele actualiza
de recursos semelhantes aos do VEX.
Isso é ótimo. E assimtem alguns screencasts,
há tópicos no Twitter,há toda uma coisa I,
sabe, auto-promoção sem vergonha.
Tenho um screencast
está no meu site UBC Im POCUSque fala sobre ves.
Portanto, há muita coisa por aí.
Há muitas vezes muita discussão sobreno Twitter, se prestarmos atenção
atenção a uma espécie de obsessão vexatória
multidão que é óptima para aprender.
E depois é só pôr asmãos na cabeceira da cama, de preferência
com alguém que saiba como o fazer
ou mesmo com uma espécie de controlo à distância.
Por isso, enviem os vossos,enviem os vossos clips para,
a um colega publicar os seus clips no Twitter
para obter feedback, esse tipo de coisas.
porque é muito bomenquanto está a aprender isto
para obter algum feedback para alguémque tenha algum, de alguém
que tenha alguma experiência.
- Certo. E isso pareceótimo. Está bem. Muito bem.
Mais alguma pergunta?
Está bem. E estou nervosopara dizer obrigado novamente
porque, mas cá vamos nós.
Muito obrigado Dr. Wis Carr.
Esta foi uma excelente apresentação
e eu, eu sei que o nosso público aprendeu muito
e obrigado a todospor se juntarem a nós hoje.
Tenham um ótimo resto de dia.Obrigado Laura. Obrigado. Adeus.
A avaliação exacta do estado do volume é um desafio permanente em medicina. A deteção de congestão venosa do lado direito pode ser particularmente difícil com as técnicas clínicas e de POCUS tradicionais, mas tem frequentemente consequências patológicas significativas. Assista à Dra. Katie Wiskar para saber como efetuar um exame VExUS - Venous Excess UltraSound - e veja exemplos de como incorporar esta técnica na sua prática clínica.
O que vai aprender
Depois de assistirem a este webinar, os espectadores poderão prestar melhores cuidados aos doentes, compreendendo melhor como:
- Realizar os exames que compõem o exame VExUS
- Interpretar as formas de onda individuais que compõem um exame VExUS
- Apreciar as advertências e as armadilhas de um exame VExUS
- Apresentar exemplos de como um exame VExUS pode ser integrado com outras informações clínicas e de POCUS para fornecer uma avaliação abrangente do estado do volume
Divisão de Medicina Interna Geral
Universidade de British Columbia
A Dra. Katie Wiskar é uma Internista Geral no Hospital Geral de Vancouver. Concluiu a sua especialização em Medicina Interna e Medicina Interna Geral na Universidade de British Columbia. Completou um ano de bolsa de POCUS, incluindo 6 meses de bolsa de Ultrassom de Cuidados Críticos na Western University em Londres. As suas paixões POCUS incluem a avaliação VExUS e POCUS do estado de volume; tudo o que é ecocardiografia; e a integração clínica dos resultados de ultrassom. Fora da medicina, pode ser encontrada no campo de voleibol de praia, a fazer caminhadas nas montanhas ou a brincar com os seus dois filhos.
Este webinar educativo destina-se a profissionais de saúde e não a doentes ou consumidores. O material é fornecido para fins educacionais gerais, como referência e complemento à experiência profissional, educação e formação, e não deve ser considerado a fonte exclusiva deste tipo de informação. Este webinar educacional não tem como objetivo recomendar qualquer dispositivo para uma indicação específica ou fornecer indicações de utilização para qualquer dispositivo. Em qualquer altura, é da responsabilidade profissional do médico exercer um juízo clínico independente em cada situação específica. A Fujifilm não assume qualquer responsabilidade ou obrigação por qualquer utilização incorrecta da informação transmitida neste webinar. Este webinar educacional não complementa, substitui ou suplanta a rotulagem do dispositivo, incluindo as instruções de uso, que acompanham qualquer produto FUJIFILM Sonosite.