Ultrassom no local de atendimento para o diagnóstico de apendicite pediátrica

0:00 - Muito bem, acho que vamosavançar e começar aqui.

0:01 O meu nome é Chris Pennell.

0:02 Serei o moderador deste webinar hoje.

0:03 O webinar da Sonosite chama-se:Um ultrassom no local de atendimento

0:04 para o diagnóstico de apendicite pediátrica.

0:05 Antes de começarmos, é preciso ter em atenção

0:06 que todos os participantes estão silenciados.

0:07 Pode escrever as suas perguntasna caixa de perguntas e respostas na barra de ferramentas,

0:08 localizado na parte inferiorou na parte lateral do seu ecrã,

0:09 e faremos uma sessão de perguntas e respostas

0:10 no final desta apresentação.

0:11 Este webinar será gravado

0:12 e arquivado para referência futura.

0:13 Hoje temos connoscoa Dra. Marla Levine.

0:14 O Dr. Levine é o diretordo Point-of-Care Ultrasound

0:15 no Monroe Carrel Jr. Children'sHospital at Vanderbilt.

0:16 É também professora associada de pediatria

0:17 na Universidade de Vanderbilt.

0:18 O Dr. Levine é formado em pediatria

0:19 e medicina de emergência pediátrica,

0:20 e completou uma bolsa de estudos em ultra-sons de emergência

0:21 após a sua formação PEM.

0:22 O Dr. Levine tem sido um educadorem Ultrassom no local de atendimento

0:23 ou POCUS nos últimos 10 anos,

0:24 tendo dado palestras a nível local,a nível nacional e internacional

0:25 sobre POCUS no tratamento de crianças.

0:26 Os seus interesses académicosincluem a formação em POCUS,

0:27 educação médica, equestões de igualdade de género.

0:28 Publicou recentemente uma ferramenta curricular do painel de peritos

0:29 para a bolsa PEM POCUS,

0:30 e publicou recentemente uma lista de verificação de competênciasPEM POCUS

0:31 para POCUS no âmbito do PEM Fellowship.

0:32 Dr. Levine, estamos muito entusiasmadospor tê-lo aqui connosco,

0:33 por isso vou em frente epasso-o para si.

0:34 - Muito obrigado por me receberem.

0:35 Quero agradecer-vos a todos por estarem aqui,

0:36 e quero agradecer à Sonositepor me ter convidado para falar.

0:37 Por isso, hoje vamos falar sobre

0:38 Point-of-Care Ultrasound

0:39 para o diagnóstico de apendicite pediátrica.

0:40 E para aqueles de nós que fazemPoint-of-Care Ultrasound,

0:41 esta é uma aplicação que é uma das favoritas.

0:42 Trata-se de uma aplicação difícil de executar,

0:43 mas quando nos tornamos bons nisso,

0:44 é incrível como opode mudar a sua prática.

0:45 Assim sendo, vamos começar.

0:46 A única revelação que preciso de fazer

0:47 é que estou a falar em meu nome,

0:48 e não estou a falar emnome da Universidade de Vanderbilt

0:49 ou Vanderbilt University MedicalCenter, ou Monroe Carrel.

0:50 E o conteúdo desta palestra

0:51 não são propriedade da Vanderbilt.

0:52 Os objectivos desta palestra,

0:53 vamos falar de apendicite

0:54 e o seu significado clínico.

0:55 Vamos discutir a históriada imagiologia da apendicite.

0:56 Vamos analisar a literatura relevante

0:57 que descreve o Point-of-CareUltrasound para apendicite.

0:58 E depois, esperemos, através deuma abordagem baseada em casos,

0:59 você vai entender comopara usar o ultrassom Point of Care

1:00 no diagnóstico de apendicite.

1:01 Para começar, vamos analisar um caso.

1:02 Portanto, este era um homem de sete anos, previamentesaudável,

1:03 cujas vacinas estavam actualizadas,

1:04 e apresentou-se no serviço de urgência

1:05 com dores abdominais

1:06 que começou aproximadamente 36horas antes da apresentação.

1:07 A mãe refere que a criançateve três episódios,

1:08 de vómitos não biliosos, não sanguinolentosdurante o último dia.

1:09 Teve também um único episódio de diarreia.

1:10 A mãe nega antecedentes detosse, congestão ou febre,

1:11 e ela constata que ele teve

1:12 uma ligeira diminuição da ingestão oral.

1:13 Os seus antecedentes médicos são, com destaque para a obstipação,

1:14 não tem historial de cirurgias,

1:15 e os antecedentes familiares não contribuem.

1:16 Assim, numa análise dos sistemas,

1:17 temos uma criança que estáa relatar dores abdominais

1:18 que está localizada na região periumbilical do.

1:19 Três episódios de vómitos nãobiliosos, não sanguinolentos,

1:20 diminuição tão ligeira da ingestão oral, débito urinário normal,

1:21 diarreia, e uma certadiminuição do nível de atividade.

1:22 No exame físico, os sinais vitaissão bastante normais,

1:23 a sua avaliação geral éparece cansado, não tóxico,

1:24 e sem sinais de desidratação,mas está deitado na cama.

1:25 O exame otorrinolaringológico é normal.

1:26 Os pulmões são auscultados,

1:27 o exame cardíaco indicafrequência e ritmo regulares.

1:28 Ao exame do abdómen, notaque a barriga está mole,

1:29 mas tem uma sensibilidadeao longo de todo o lado direito,

1:30 portanto, tanto o quadrante superior direitocomo o quadrante inferior direito

1:31 com ponto de sensibilidade máxima

1:32 na região periumbilical.

1:33 O exame urinário genital é normal,

1:34 testículos não sensíveis bilateralmente,

1:35 e tem uma força normal,e os pulsos distais são normais.

1:36 No nosso exame, pedimos umIV e pedimos alguns exames laboratoriais.

1:37 Recebeu Zofrane um bólus de soro fisiológico normal,

1:38 e damos-lhe um pouco de morfina,e pedimos um exame de imagem,

1:39 por isso é pedida uma ecografia radiológica.

1:40 Mas temos competências em matéria de ultra-sons.

1:41 E quando vi este doente, já tinha tido

1:42 quase um ano completo dea minha bolsa de estudos em ultra-sons,

1:43 por isso já me sentia bastante confiante

1:44 em fazer ultra-sons no local de tratamentonos meus doentes.

1:45 Então decidi, sabe que mais,vamos trazer o ultrassom

1:46 à cabeceira da criança,e ver o que podíamos encontrar

1:47 antes de a criança ser chamadapara uma ecografia radiológica.

1:48 E eis que, na imagem,

1:49 encontrámos uma estrutura circularno quadrante inferior direito

1:50 que tinha uma parede bastante definida.

1:51 Há um pouco de gorduraem torno da estrutura,

1:52 e era de facto a sua apendicite,

1:53 a causa da sua dor foi identificada.

1:54 Medimos a estrutura, eela media 0,94 centímetros.

1:55 Portanto, parâmetro de tamanho,

1:56 e discutiremos istomais tarde na palestra,

1:57 mas por critérios de dimensão,

1:58 uma estrutura superior a seismilímetros ou 0,6 centímetros

1:59 é consistente com apendicite.

2:00 Assim, tínhamos o nosso parâmetro de tamanho.

2:01 Depois rodámos a sonda,

2:02 e encontrámos o eixo longo desta estrutura,

2:03 e verificou que tinha uma extremidade cega.

2:04 Então tínhamos feito odiagnóstico de apendicite

2:05 mesmo antes de esta criança serchamada para ir para a radiologia

2:06 para a sua ecografia.

2:07 Então fizemos o diagnóstico,

2:08 e conseguimos cancelaruma ecografia radiológica.

2:09 E entrei em contacto com o cirurgião,

2:10 com quem, nessa altura, já estava a trabalhar,

2:11 e ele tinha visto ascompetências que eu tinha adquirido

2:12 no Point-of-Care Ultrasoundpara apendicite,

2:13 e marcou a criança empara uma apendicectomia.

2:14 E assim a criança foi levadapara a sala de operações,

2:15 apenas com o nosso ultrassom de cabeceira

2:16 como única modalidade de imagem.

2:17 O que foi realmente interessante foi,

2:18 a imagem à esquerda é a imagemque enviei ao cirurgião,

2:19 e cerca de uma hora

2:20 depois de a criança sair do nosso serviço de urgência,

2:21 ele enviou-me uma mensagem de textocom a imagem à direita,

2:22 então era a sua apendicite.

2:23 Este é um exemplo muito bonito

2:24 de como o ultrassom de cabeceirapode realmente mudar,

2:25 ou melhor, influenciar positivamente

2:26 a sua gestão médica do paciente.

2:27 E isso permitiu um processo bastante rápido

2:28 deslocação da criança depara o serviço de urgência

2:29 para a sala de operações.

2:30 Vamos então falar um poucosobre a apendicite.

2:31 A dor abdominal é uma queixa principal muito comum

2:32 aos serviços de urgência entre as crianças.

2:33 Em 2013, o Hospital Nacional

2:34 Inquérito sobre Cuidados Médicos Ambulatórios

2:35 estima-se que cerca de 800 000consultas anuais de dor abdominal

2:36 em crianças com menos de 15 anos.

2:37 Além disso, a apendicite é acausa cirúrgica mais comum

2:38 de dor abdominal em crianças.

2:39 Mas aqui está o problema,

2:40 a apendicite pode ter uma sintomatologia muitovariável,

2:41 e é isto que nos apresentao desafio

2:42 em medicina de emergência pediátrica,

2:43 ou pediatria, ou medicina de emergência.

2:44 Além disso, a apendicite não detectada

2:45 é uma das queixas de negligência maisbem sucedidas

2:46 contra médicos de urgênciae pediatras.

2:47 Então, uma pequena lição de história,como é que chegámos até hoje?

2:48 Bem, era uma vez,

2:49 na verdade, não sabíamoso que era a apendicite.

2:50 De facto, Boerhaave descreveu em 1709,

2:51 este desconforto que as pessoas relataram

2:52 no quadrante inferior direito como,e cito "paixão ilíaca".

2:53 Na altura, o tratamentoconsistia em sangrias e clisteres,

2:54 e várias tinturas.

2:55 Em 1735, Claudius Amyand foiefetivamente a primeira pessoa

2:56 para efetuar uma apendicectomia.

2:57 Foi bastante acidental,

2:58 ele estava a fazer uma hérniacorreção numa criança de 11 anos

2:59 que tinha desenvolvido uma ligação fístula,

3:00 provavelmente devido a uma apendicite anterior.

3:01 E na cirurgia, ele removeu o apêndice.

3:02 Em 1886, Reginald Fitz, queera de facto um patologista,

3:03 publicou um estudo sobre a apendicite,

3:04 e, de facto, chamou ao procedimentopara remover o apêndice,

3:05 a apendicectomia, esua pesquisa veio de

3:06 estudando autópsias de doentesque tinham morrido de apendicite.

3:07 E depois 100 anosmais tarde, Pyelert, em 1986,

3:08 foi o primeiro a descrevercomo poderíamos utilizar os ultra-sons

3:09 para ver o apêndice.

3:10 Este foi um estudo de referência,

3:11 nunca ninguém tinha utilizado o ultrassomantes desta altura,

3:12 e descreveu-o empara ver o apêndice,

3:13 é preciso deslocar os gases intestinais,

3:14 e ver a anatomia, o quesignifica que tem de aplicar

3:15 uma abordagem de compressão gradual,

3:16 e vamos discutiristo um pouco mais

3:17 ao longo desta palestra.

3:18 Antes dos anos 2000, a apendiciteera de facto um diagnóstico

3:19 que foi feito clinicamente.

3:20 O médico apalpa oabdómen e, com base na história

3:21 e o exame físico,crianças seriam tomadas,

3:22 de facto, não apenas crianças,todos os pacientes com apendicite

3:23 seria levado para o bloco operatório.

3:24 E depois, por volta dos anos 2000,começou a ser entendido

3:25 que talvez esta taxa de 20% a 25% deapendicectomia negativa,

3:26 ou taxa de apendicectomia negativa,

3:27 o que significa que 20% a 25%dos apêndices normais

3:28 estavam a ser removidos,

3:29 talvez devêssemos mudar um pouco ascoisas,

3:30 talvez devêssemos obter algumtipo de confirmação

3:31 antes de levar os doentespara a sala de operações

3:32 para confirmar que, de facto,tinham apendicite.

3:33 E na década de 2000, os exames de TACtornaram-se bastante comuns.

3:34 A maioria dos doentes que estavam a seravaliados para apendicite

3:35 fez uma TAC.

3:36 Assim, conseguimos diminuira taxa de apendicectomia negativa,

3:37 mas estávamos agora a expormuitos mais doentes

3:38 à radiação ionizante.

3:39 E, por volta dos anos 2000, nóscomeçámos a apreciar verdadeiramente

3:40 que talvez esta não fosse a melhor ideia.

3:41 Que submeter crianças e jovens adultos

3:42 a doses elevadas de radiaçãopara avaliação de apendicite

3:43 pode não ser o melhor para o doente.

3:44 E este conceito detão baixo quanto razoavelmente possível

3:45 tornou-se parte da nossa compreensão.

3:46 E assim, nos últimos 10, 8anos, muitas instituições

3:47 têm vindo a aproximar-se mais dediretrizes de prática clínica

3:48 e usando coisas como oPediatric Appendicitis Score,

3:49 ou o Alvarado Scorepara utilizar marcadores clínicos

3:50 bem como os resultados do exame físicopara decidir quais as crianças,

3:51 quais os doentes que precisam deter mais imagens

3:52 para diagnosticar a sua apendicite.

3:53 Por isso, em tempos, foi um diagnóstico clínico,

3:54 agora, é realmente necessárioalguma forma de imagem

3:55 para fazer o diagnóstico.

3:56 Aqui está o enigma clínico.

3:57 Na apendicite, pode haver febre,

3:58 dor abdominal, vómitos,diarreia ou anorexia.

3:59 Mas todos eles podem também estarpresentes em doenças virais.

4:00 Assim, o diagnóstico diferencialé bastante vasto.

4:01 Eu diria que a migração da dor abdominal

4:02 é um marcadorbastante específico para a apendicite.

4:03 Por isso, se um doenteinformar que teve

4:04 dor abdominal inespecífica

4:05 que migrou para o quadrante inferior direito,

4:06 isso é bastante sugestivo de apendicite.

4:07 Além disso, o seu exame físicopode ser muito inespecífico.

4:08 Os doentes com apendicite podem apresentar

4:09 com dores no quadrante inferior do abdómen,

4:10 dor abdominal periumbilical,dor abdominal epigástrica,

4:11 Dor abdominal suprapúbica,mesmo dor na virilha ou na anca.

4:12 E nenhuma localização específica da dor

4:13 é particularmente sensível,ou específico para a apendicite.

4:14 Mais uma vez, se o doente tiver sensibilidade no lúpulo,

4:15 ou seja, se saltarem e apoiarem a dor

4:16 no quadrante inferior direito,

4:17 é um achado, um achado do exame físico

4:18 que é bastante sugestivo de apendicite.

4:19 Muito bem, acrescentando ao enigma clínico

4:20 é que as crianças mais pequenas não são capazes de

4:21 para expressar realmente a experiênciaque estão a ter,

4:22 e, muitas vezes, não são diagnosticadosquando os sintomas começam,

4:23 e quando se apresentam a sino serviço de urgência,

4:24 frequentemente já apresentamrutura e peritonite.

4:25 Podem apresentar sintomas respiratórios

4:26 secundária à sépsis,podem ter dores abdominais,

4:27 podem recusar-se a deambular.

4:28 Muitas vezes parecem muito mais doentes

4:29 do que se tivessem entrado emquando os sintomas começaram.

4:30 Frequentemente, os sintomas iniciaissão febre, dores abdominais,

4:31 vómitos e diarreiasão erradamente diagnosticados como uma gastroenterite,

4:32 ou uma doença viral, porquenem sempre estamos à espera

4:33 este subgrupo mais jovem depacientes para ter apendicite,

4:34 e, por isso, são muitas vezes esquecidos.

4:35 Então, como é que podemos atenuar este problema?

4:36 Bem, nós utilizamos resultados objectivos.

4:37 Portanto, história e exame físico.

4:38 Nas crianças mais pequenas,

4:39 obviamente, o historialé dos pais,

4:40 e depois o exame físico.

4:41 Também começámos autilizar os laboratórios com mais regularidade.

4:42 Por isso, estou a fazer um hemograma e uma PCR.

4:43 E os sistemas de pontuação,

4:44 ou o PediatricAppendicitis Score em crianças,

4:45 ou o Alvarado Score emadultos, são bastante úteis

4:46 na avaliação da probabilidade de apendicite,

4:47 ou os doentes que devemobter algum tipo de imagiologia

4:48 para confirmar o diagnóstico é bastante útil.

4:49 E depois tem uma opção de imagem,

4:50 há uma ecografia, uma TAC ou uma ressonância magnética.

4:51 Assim, as opções estão disponíveispara si como fornecedor,

4:52 é óbvio que estamos aquipara falar de ultra-sons,

4:53 e a ecografia é paramaioria de nós a preferida

4:54 método de diagnóstico da apendicite.

4:55 Mas, infelizmente, embora sejaa modalidade de imagiologia mais segura,

4:56 corre o risco de ficar dependente do operador,

4:57 depende do operador.

4:58 Por isso, se tiver um excelente ecografista

4:59 que é muito, muito habilidosoem encontrar apêndices

5:00 em ultra-sons,

5:01 então está em boa forma.

5:02 Terá uma atitude muito, muito positiva e forte

5:03 caraterísticas de ensaio.

5:04 No entanto, se tiver um ultrassonografista novatoque não seja excelente,

5:05 então pode estar numa situação

5:06 onde vai ter de obter

5:07 outra forma de imagiologiapara confirmar o seu diagnóstico.

5:08 E o tradicionaloutras modalidades de imagiologia,

5:09 na maior parte dos locais, é uma TACque está imediatamente disponível.

5:10 Infelizmente, esteexpõe o seu doente

5:11 à radiação ionizante.

5:12 E se está a ver pacientes

5:13 num serviço de urgência geral,

5:14 o seu filho, doente,que está a avaliar,

5:15 vai ser enviado para o scanner,

5:16 e expostos a doses muitosemelhantes de radiação

5:17 como adultos.

5:18 Não existe o processo decalibração da radiação

5:19 ao tamanho do doente.

5:20 E assim, enquanto o testecaraterísticas são muito, muito boas,

5:21 em qualquer lugar entresensibilidade de 94% a 100%,

5:22 especificidade de 93% a 100%,

5:23 corre o risco de tersubmetido os seus pacientes

5:24 à radiação ionizante.

5:25 O mesmo não acontece nos hospitais pediátricos,

5:26 temos tendência para calibrara quantidade de radiação

5:27 ao tamanho dos nossos pacientes,

5:28 e esse é um dosbenefícios para as crianças

5:29 quando são atendidos em hospitais pediátricos

5:30 e requerem uma tomografia computorizada,

5:31 podemos ajustar a dose de exposição à radiação.

5:32 A última modalidade de imagiologia é a ressonância magnética.

5:33 E embora não haja exposiçãoà radiação ionizante,

5:34 para a maioria das instituições,

5:35 A ressonância magnética não é uma das opções disponíveis

5:36 para avaliação de apendicite.

5:37 Assim, embora as caraterísticas do testesejam excelentes,

5:38 não está facilmente disponívelna maioria das instituições.

5:39 Nos últimos 20 anos ou mais,

5:40 tem havido umaevolução incrível

5:41 da utilização de ultra-sonspelos prestadores de serviços de emergência.

5:42 Em 2008, a ASEP publicou de factouma declaração de política

5:43 que falava essencialmente daimportância que os prestadores de serviços de medicina dentária

5:44 ter o ultrassom como um conjunto de competências

5:45 para que possam melhoraro tratamento dos seus doentes.

5:46 Em 2011, a ASEP aprovou

5:47 o Ultrassom de EmergênciaDiretrizes da bolsa de estudos.

5:48 Portanto, a irmandade,

5:49 a bolsa de estudos de ultrassom de emergência tornou-se

5:50 um ultrassom aceite,tornou-se uma bolsa aceite,

5:51 e estas eram as diretrizesque todos os licenciados em ecografia

5:52 que deveriam ter até àconclusão da sua bolsa de estudo.

5:53 E depois, em 2015, foiuma altura realmente crucial

5:54 para nós em medicina de emergência pediátrica,

5:55 porque este foi o ano

5:56 que havia a políticadeclaração que foi publicada

5:57 que defendia a utilização deUltra-sons no local de prestação de cuidados

5:58 por profissionais de medicina de emergência pediátrica.

5:59 Este foi realmente oamanhecer de um novo dia.

6:00 Este foi o momento da nossa história recente

6:01 onde houve umaaceitação colectiva de que,

6:02 não só os prestadores de EMdevem ter ultra-sons

6:03 disponíveis para eles, uma vez quecuidam de crianças,

6:04 mas nós, como prestadores de serviços de emergência pediátrica

6:05 precisa de ter ultra-sons comobem como uma das competências

6:06 que adquirimos durante a nossa formação,

6:07 e que utilizamos para melhoraro tratamento dos nossos doentes.

6:08 Assim sendo, voupassar um pequeno clip

6:09 de como fazer um ultrassom,

6:10 à procura do apêndice numa criança pequena.

6:11 Muito bem, com o marcador de sonda,

6:12 apontando para a direita do doente,

6:13 vamos colocar a sondana barriga da criança.

6:14 Isto corresponderá ao quadrante inferior direito.

6:15 No ecrã, podemos ver, olhando para baixo,

6:16 podemos ver a secção transversaldo músculo psoas,

6:17 e os vasos ilíacos.

6:18 Os vasos ilíacos mostram um fluxo de doppler a cores.

6:19 É neste local quevamos começar a digitalizar

6:20 utilizando uma abordagem de compressão gradual

6:21 para tentar encontrar o apêndice.

6:22 Não é invulgar ver umpequeno número de gânglios linfáticos na proximidade

6:23 para os órgãos de interesse,

6:24 o músculo psoas, osvasos ilíacos e o intestino.

6:25 Como se pode ver,

6:26 a minha sonda está sempre emo quadrante inferior direito,

6:27 e estou apenas a fazer uma ligeira pressão

6:28 para tentar deslocar o intestinogás e ver a anatomia.

6:29 E esta é a abordagempara a ecografia do apêndice.

6:30 - Por isso, vamos passar por

6:31 que verá nos clips seguintes

6:32 que também se vê muitode intestino na região

6:33 que vai estar a analisarno quadrante inferior direito.

6:34 Assim, o intestino grosso tem um calibre muito grande,

6:35 tende a ter ar ou fezes no seu interior,

6:36 e frequentemente a parede posteriordo intestino grosso é obscurecida,

6:37 por isso, muitas vezes só se vê gás

6:38 ou sombra sujaproveniente do intestino grosso.

6:39 E também verádobras potencialmente haustral.

6:40 O intestino grosso não é peristáltico,

6:41 por isso, quando se vê o peristaltismo dointestino, esse intestino delgado.

6:42 Tem um lúmen mais pequeno,

6:43 pode apreciar o sítiovalvulae conniventes,

6:44 que são as ranhuras, parece umtipo de CNM e E,

6:45 como está a peristaltar atravésdo intestino, através do abdómen.

6:46 É frequentemente preenchido com líquido,e, mais uma vez, verá

6:47 o peristaltismo quando se colocaa sonda na barriga.

6:48 Há uma assinatura intestinal típica

6:49 de todo o conteúdo doabdómen através do trato gastrointestinal.

6:50 Assim, do estômago para o intestino grosso,

6:51 notará que a parede

6:52 tem um aspeto muito caraterístico.

6:53 Vai parecer um alter,

6:54 vai apreciarecogenicidade alternada,

6:55 onde alternaráentre hiperecóico

6:56 e camadas hipoecogénicas.

6:57 E isto corresponde aa mucosa, a submucosa,

6:58 a muscularis propria, e a sirosa.

6:59 Aqui está um exemplo do músculo psoas,

7:00 pode ver-se este grande músculoe os vasos ilíacos.

7:01 Portanto, o nosso músculo psoas,

7:02 e os nossos vasos ilíacos.

7:03 E este é realmente o ponto de partida

7:04 quando começar a analisar, estáa ir super, super baixo

7:05 no quadrante inferior direito,vendo frequentemente a borda pélvica,

7:06 mas quer mesmo entrar embaixo para apreciar realmente

7:07 o músculo psoas e os ilíacos.

7:08 Procurar o apêndice no abdómen

7:09 está verdadeiramente à procura de umaagulha no palheiro.

7:10 Se olhares para a tua miniatura,

7:11 a minha unha do polegar tem cerca de seis milímetros.

7:12 Fazer uma ecografia do apêndice écomo procurar uma unha do polegar

7:13 no abdómen muito ativo.

7:14 Por isso, é preciso muita prática.

7:15 É algo quequanto mais se pratica,

7:16 melhor será o seu desempenho.

7:17 E é também incrivelmente humilhante,

7:18 porque o apêndice é muito pequeno

7:19 dentro desta cavidade muito, muito ativa,

7:20 muitas vezes não se encontra um apêndice normal,

7:21 mas é sempre uma boa ideiatentar, e apenas ser lembrado

7:22 que a estrutura que está à procura

7:23 é excecionalmente difícil de encontrar.

7:24 Por isso, vamos olharpara este clip agora mesmo.

7:25 E, como podem ver, começámos por baixo,

7:26 aqui está o músculo psoas.

7:27 Tem os vasos ilíacos

7:28 que estão a aparecer por aqui.

7:29 E sobre o músculo psoas, esobre os Ilíacos, pode ver

7:30 intestino delgado que está a peristaltar.

7:31 Para onde deve ir o seu olho,

7:32 é para esta pequena estruturamesmo aqui.

7:33 Porque se pode ver quemantém a sua forma,

7:34 não entra em colapso,não é peristáltico.

7:35 Portanto, este é, de facto, o seu apêndice normal,

7:36 e pode ver como é subtil,

7:37 e como seria fácilpassar-lhe ao lado.

7:38 É uma estrutura muito, muito pequenae é frequentemente muito subtil,

7:39 e é realmente necessário deslocar o gás,

7:40 gases intestinais grandes para o poder ver.

7:41 Por vezes, os apêndices encontram-se em locais

7:42 nunca se espera encontrá-los.

7:43 Este foi um exemplo deum apêndice que encontrei

7:44 que comecei a analisar bem alto.

7:45 Já me encontrava no territóriodo rim,

7:46 e encontrei este apêndice retrocecal.

7:47 Caso número dois,

7:48 Temos um homem obeso, previamente saudável

7:49 quem se apresenta no serviço de urgência

7:50 com dores abdominais que começaramdois dias antes da chegada.

7:51 A mãe refere que a criançateve três episódios

7:52 de diarreia não biliosa e não sanguinolenta

7:53 e não queria comer.

7:54 Não tem tido febre nem vómitos,não tem tosse nem congestão,

7:55 ele sofre de uma disúria ligeira,

7:56 e nega um historialde atividade sexual.

7:57 A sua história clínica épertinente para a obesidade.

7:58 De facto, ele fez uma colecistectomia,

7:59 o seu historial familiar não é contributivo.

8:00 Assim, a sua revisão dos sistemas,notável pela dor abdominal,

8:01 localizada na região suprapúbica.

8:02 Três episódios de diarreia não sanguinolenta,

8:03 de resto, bastante negativorevisão dos sistemas

8:04 para além da diminuição da ingestão oral.

8:05 Ao exame físico, os sinais vitaissão significativos

8:06 para taquicardia, bem como umpouco de hipertensão,

8:07 e uma frequência respiratória ligeiramente aumentada.

8:08 Sobre a aparência, o seu aspeto geral,

8:09 ele parece cansado, não tóxico,

8:10 mas ele parece realmentecomo se não se sentisse bem.

8:11 As membranas mucosas estãohúmidas, os pulmões estão limpos.

8:12 No exame cardíaco,aprecia a taquicardia.

8:13 Ao exame do abdómen, a barriga está mole.

8:14 Há sensibilidade à palpaçãona região suprapúbica.

8:15 No exame de GU, nota-se que está normal,

8:16 testículos não sensíveis bilateralmente,e as suas extremidades mostram

8:17 enchimento rápido da tampa com impulsos normais.

8:18 Então, colocámos uma intravenosa e enviámos alguns exames,

8:19 deu-lhe um bólus de solução salina normal.

8:20 Pedimos um exame de urina, comobem como uma ecografia radiológica,

8:21 e depois enviou um painel de agentes patogénicos virais.

8:22 Mas, mais uma vez, somos pessoas queutilizam os ultra-sons na nossa prática,

8:23 e por isso trouxe o ultrassompara a cabeceira da cama,

8:24 e começou a analisar.

8:25 E a primeira coisa que saltou à vista

8:26 era esta estrutura ecogénica

8:27 dentro do que parecia ser um lúmen murado.

8:28 E este era, de facto, o apêndice.

8:29 Portanto, o que pode ver é queé a largura do apêndice,

8:30 e à sua volta, é a paredede um apêndice inflamado.

8:31 No eixo longo, apreciamo-lo como uma extremidade cega,

8:32 e por parâmetro de tamanho era superior a,

8:33 é 0,87, portanto maiordo que 0,6 centímetros.

8:34 Foi então consultado o serviço de cirurgia,a criança começou a tomar Zosyn

8:35 e reservado para tratamento cirúrgico.

8:36 Quais são as caraterísticas ecográficasda apendicite?

8:37 Bem, como já falámos anteriormente,

8:38 esta é uma estrutura muito, muito pequena.

8:39 Assim, para ver o apêndice,

8:40 terá de utilizar a sonda linear.

8:41 É necessária uma sonda de alta frequência

8:42 para ver realmente o pormenor da imagem

8:43 no quadrante inferior direito.

8:44 E o que está à procura é de um targetoid

8:45 ou uma estrutura que pareça um alvo.

8:46 Tem uma extremidade cega eparece um tubo.

8:47 Não é compressível,não tem peristaltismo.

8:48 Assim, a não compressibilidade

8:49 e a falta de peristaltismosão caraterísticas do apêndice,

8:50 e não apenas caraterísticas de apendicite.

8:51 É frequente notarsensibilidade no transdutor.

8:52 Um apêndice inflamado ou infetado

8:53 vai medir maisdo que seis milímetros

8:54 ou 0,6 centímetros e pode

8:55 ou não, um elevador apendicular.

8:56 Este era um exemplo de umapêndice com dois apêndices

8:57 e é uma óptima imagem.

8:58 Por isso, vamosvoltar a analisar

8:59 com um pouco mais de profundidade,vamos mostrar-lhe

9:00 como fazer uma ecografia do apêndicenuma criança

9:01 e vamos começar agora.

9:02 - [E fazemos o nosso estudosobre apendicite pediátrica,

9:03 uma coisa a ter emmente é que esses pacientes

9:04 que vamos avaliar

9:05 para apendicite provavelmente têmdores abdominais substanciais.

9:06 Aconselho-o vivamente adar-lhes medicamentos para as dores

9:07 antes de tentarfazer um estudo sobre a apendicite.

9:08 Tenha também em atenção que o gelpode ser um pouco frio

9:09 e, por isso, basta estar atento

9:10 e informar a criança

9:11 que pode sentir um pouco de frio

9:12 a ir para a barriga.

9:13 Para o abdómen pediátrico,

9:14 vamos estar semprea utilizar a nossa sonda linear.

9:15 Portanto, tenho uma sonda de 50 megahertz,que vou utilizar.

9:16 Tem a vantagem de teruma pegada bastante grande,

9:17 o que me agrada bastante,

9:18 mas se tiver uma sonda de pegadamais pequena, não há problema,

9:19 talvez seja necessário analisar umpouco mais da região

9:20 para ver tudo o que está à procura.

9:21 Além disso, tenha em mente

9:22 que com a sonda linearpredefinições nas nossas máquinas,

9:23 não existe um abdómenabdómen pediátrico predefinido

9:24 na nossa sonda linear.

9:25 Por isso, normalmente utilizo uma definição superficialou uma definição de peça pequena.

9:26 Então, para fazer o nosso estudo sobre a apendicite,

9:27 vamos usar o marcador de sondaem direção à direita do doente.

9:28 Vamos descer muito, muito baixo

9:29 no quadrante inferior direito

9:30 e costumo dizer aos meus alunosque querem mesmo ver

9:31 essa borda pélvica no seu ecrã.

9:32 E assim colocámos a sondae estamos mesmo ali.

9:33 Podemos ver essa borda pélvica,esse osso brilhantemente ecogénico

9:34 que aparece emno quadrante inferior direito,

9:35 Dei a mim próprio cincocentímetros de profundidade utilizável.

9:36 Penso que, de um modo geral,uma boa quantidade de profundidade,

9:37 cerca de quatro aseis centímetros é suficiente

9:38 para fazer os seus estudos.

9:39 Aqui estou a ver a minha borda pélvica.

9:40 Vou só fazer um pouco de medial

9:41 e depois vou vero meu belo músculo psoas

9:42 que aparece.

9:43 Medialmente ao meu músculo psoas,

9:44 Vejo os meus dois vasos ilíacos,se precisar de esclarecimentos

9:45 para garantir que são de facto navios,

9:46 pode sempre colocar o seudoppler de fluxo a cores sobre os seus vasos

9:47 para confirmar que estáa olhar para a vasculatura.

9:48 E aqui está a minha confirmação.

9:49 Se for mais medial,

9:50 vai atingir a região dea bexiga, não há problema.

9:51 Não precisa de ser tãomedial para o seu estudo API.

9:52 Por isso, se virem a vossa bexiga,movam-se mais lateralmente.

9:53 Então, agora que estou a digitalizar,

9:54 o que é que se passa com o meupequeno paciente aqui

9:55 é que, de facto, encontrei um apêndicenormal que ficou à vista.

9:56 Normalmente, isso não acontece tão facilmente,

9:57 mas como se pode ver à direitaexcessivamente o músculo psoas,

9:58 existe uma estrutura circularcom várias camadas de paredes.

9:59 E deixem-me segui-lo

10:00 agora que o cabelo está a ficar parado.

10:01 Então esperem um segundo, vamosver se consigo recuperar isso.

10:02 Sim, é aquele pequenote ali.

10:03 Por isso, vou congelar aqui mesmo.

10:04 Aqui mesmo

10:05 Encontrei

10:06 o meu apêndice normal.

10:07 O mesmo se passa com o apêndice normal do meu doente,

10:08 Encontrei uma estrutura circularcom um centro ecogénico.

10:09 Isso deve-se normalmente ao facto deo aspeto mais íntimo

10:10 do lúmen é basicamentecolapsado sobre si mesmo

10:11 porque não há nadadentro do apêndice

10:12 e o seu apêndice émedindo 0,42 centímetros,

10:13 o que é normal.

10:14 Quando se encontra um apêndice,

10:15 é maravilhoso se conseguirmos segui-lo

10:16 e vê-lo no seu eixo longo

10:17 para além da sua secção transversal.

10:18 Vou tentar fazer isso mesmoagora que estou a virar a minha sonda

10:19 para ir para norte num avião de carga.

10:20 E lá está ele de novo, masparecia ainda ter

10:21 mais de uma orientação transversal.

10:22 Enquanto faz os seus estudos sobre a apendicite,

10:23 é importante conhecer a outra anatomia

10:24 que se vai tornar visível

10:25 e, sobretudo, nas crianças

10:26 é que frequentemente se vêem gânglios linfáticos.

10:27 Então, aqui temosum belo nódulo linfático

10:28 que aparece.

10:29 Temos outro nódulo linfáticomesmo aqui,

10:30 dois gânglios linfáticos como oapareceram aqui,

10:31 aqui e aqui.

10:32 O desafio do seu estudo API

10:33 com os vossos doentes évai ser este gás intestinal.

10:34 Por isso, o que vos encorajo afazer é como o vosso passo de digitalização,

10:35 vai querer

10:36 para fazer uma abordagem de compressão gradual,

10:37 que é onde estáa exercer uma pressão suave

10:38 e empurrando o intestinopara o tirar do caminho.

10:39 Por isso, é possível veressa área sobrejacente

10:40 o músculo psoas na zona, os vasos ilíacos,

10:41 e foi assim que encontrámos tão facilmente o apêndice do nosso modelo.

10:42 Como se pode ver na palestra,

10:43 um apêndice inflamado será bastante grande,

10:44 normalmente mais de 0,6 centímetros.

10:45 A parede fica mais espessa,

10:46 pode haver perda de gordura

10:47 e normalmente há uma sensibilidade significativa no transdutor

10:48 enquanto está a examinar o paciente.

10:49 E este é o nosso estudo de aplicação.

10:50 - Portanto, com o entendimentode que nós, como médicos de emergência

10:51 ou Pedes emergênciamédicos podem fazer ultrassom

10:52 para diagnosticar a apendicite,. Há vários estudos

10:53 que foram publicados e o Dr. Lee

10:54 e colegas efectuaram uma meta-análise

10:55 sobre os 17 estudos internacionais

10:56 que procuraram

10:57 um provedor de emergência realizouultrassom para apendicite.

10:58 E não vamosanalisar toda esta meta-análise,

10:59 mas, na verdade, a principal conclusão

11:00 está neste quadro.

11:01 Se olharmos para a emergênciaprovedor realizou ultrassom

11:02 para apendicite

11:03 versus ultrassom radiológicopara apendicite,

11:04 não existe uma diferença estatisticamentesignificativa

11:05 na sensibilidade.

11:06 Não existe uma diferença estatisticamentesignificativa

11:07 em especificidade.

11:08 Além disso, não hádiferença nos resultados positivos

11:09 e rácios de verosimilhança negativos.

11:10 Portanto, esta foi realmente umaexcelente forma de o fazer,

11:11 de transmitir o facto

11:12 que os prestadores de serviços de emergênciapodem tornar-se tão bons

11:13 como fornecedores de ultra-sons de radiologia

11:14 no diagnóstico de apendicite.

11:15 Neste estudo, que se centrouespecificamente nas crianças,

11:16 e este foi um ótimo estudo para aqueles

11:17 que pretendam aperfeiçoara sua compreensão

11:18 de apendicite no exame,

11:19 trata-se de uma meta-análise muito bemescrita

11:20 e neste estudo elesincluíram o ultrassom Point-of-Care

11:21 como uma das formas de os fornecedores depoderem compreender melhor

11:22 como fazer o diagnóstico de apendicite.

11:23 Por isso, analisam especificamente os cinco

11:24 dos seis publicadosmedicina de emergência pediátrica

11:25 ultrassom no local de atendimentoestudos sobre apendicite,

11:26 apenas os estudos quetinham uma conceção prospetiva

11:27 e o que fizeram

11:28 é porque havia uma variável, há um certo grau

11:29 de variabilidade no númerode doentes em cada estudo,

11:30 acabaram por efetuar uma análise conjunta,

11:31 basicamente combinando todos os pacientes

11:32 destes cinco estudos

11:33 para avaliar as caraterísticas do ensaio.

11:34 Assim, uma vez recolhidos os dados, tinham 461 doentes

11:35 e como se pode ver a sensibilidade

11:36 e especificidade são muitocomparáveis ao estudo do Dr. Lee

11:37 onde também mostraram muito, muito boa

11:38 caraterísticas do teste para odiagnóstico de apendicite

11:39 por ultrassom no local de atendimento.

11:40 Portanto, uma sensibilidade de 86%,uma especificidade de 91%

11:41 com um rácio de verosimilhança positivo de 9,24

11:42 e um rácio de verosimilhança negativo de 0,17.

11:43 O nosso próximo caso é o seguinte

11:44 de uma mulher de três anos previamente saudável,

11:45 as vacinas estão actualizadas

11:46 e está a chegar ao departamento de urgências do

11:47 com dores abdominais quecomeçaram na noite anterior

11:48 até à chegada ao serviço de urgência.

11:49 A mãe refere que a criançateve três episódios

11:50 de vómitos não biliosos e não sanguinolentos

11:51 e aprovou a disúrianos últimos dois dias.

11:52 A mãe também informa que a criançateve alguns vómitos

11:53 e diarreia que começou há cinco dias.

11:54 Na verdade, ela foi vista pelo seu pediatraque a diagnosticou

11:55 com gastroenterite ereceitou-lhe Zofran.

11:56 A criança não teve tosse nem congestão.

11:57 Ela frequenta a creche

11:58 e várias outras crianças saíram

11:59 com doenças virais.

12:00 O historial médico da criançanão é contributivo.

12:01 Ela tem um historialde uma adenoidectomia.

12:02 O seu historial familiar não é contributivo.

12:03 Sobre os sistemas de revisão,

12:04 a sua dor abdominal expressa não era focal

12:05 embora tenha apoiado algunsDor abdominal suprapúbica

12:06 e ela teve três episódios

12:07 de vómitos não biliosos e não sanguinolentos.

12:08 A ingestão oral diminuiu um pouco,

12:09 ela apoia algumas disúrias

12:10 e a mãe nega qualquer históriade tosse ou congestão.

12:11 No exame físico, uma vezchegada, uma vez que ela chegou

12:12 para o serviço de urgência,

12:13 ela teve uma febre baixa de 100,5.

12:14 Notou-se que estava taquicárdica.

12:15 A frequência respiratória estava sempreligeiramente acima do normal.

12:16 A sua tensão arterial estava umpouco acima do normal

12:17 e ela parecia desidratada.

12:18 As suas membranas mucosas estavam pegajosas.

12:19 Os seus pulmões estavam limpos.

12:20 O seu exame cardíaco era notável

12:21 para taquicardia, sem sopros.

12:22 E no exame do ventre, notou-se que o ventreestava distendido

12:23 com sensibilidade difusa

12:24 à palpação, incluindona região suprapúbica

12:25 e ela estava mesmo deitadaainda na maca.

12:26 As suas extremidades eram notáveis

12:27 para uma recarga da tampa ligeiramente atrasada.

12:28 Então colocámos uma intravenosa

12:29 e enviou algumas análises,

12:30 deu a esta criança um pouco de morfinanum bolus de soro fisiológico.

12:31 Pedimos uma ecografia

12:32 e bem como uma ecografia radiológica,

12:33 pedimos um exame de urina, desculpe,

12:34 e pediu uma ecografia radiológica.

12:35 E no computadorenquanto fazíamos as nossas encomendas,

12:36 a enfermeira chega echama-me à cabeceira da cama

12:37 porque agora a criança está a mostrarque está de facto hipotensa

12:38 com uma tensão arterial de 81 por 54

12:39 e o seu ritmo cardíaco subiu para 160

12:40 e agora tinha uma taquipneia mais significativa

12:41 com uma frequência respiratória de 32

12:42 e a recarga da tampa era de quatro segundos.

12:43 O estado clínico da criança tinha-sedeteriorado de forma muito aguda.

12:44 Levámo-la para a sala de trauma

12:45 e colocaram-na a 100% sem reinalação

12:46 e demos-lhe muito rapidamentetrês bolus de soro fisiológico

12:47 pelo método push-pull.

12:48 E isto foi de factoeficaz no aumento,

12:49 e, por isso, normalizar a tensão arterial,

12:50 que melhorou para 100 em relação a 78

12:51 e o seu ritmo cardíaco baixou para 132,

12:52 bem como a sua respiraçãodiminuindo para 26.

12:53 No entanto, ao repetir o exame,verificámos que o abdómen

12:54 tinha-se tornado bastante distendido.

12:55 De facto, era até umpouco firme ou rígido.

12:56 Por isso, começámos empiricamente adar-lhe Zosyn e Vancomicina.

12:57 E enquanto eu coloco a sondano quadrante inferior direito,

12:58 Eu realmente não conseguia ver nadapor causa de toda a sua dor.

12:59 Por isso, converti-me num exame rápido

13:00 e coloquei a sonda emno quadrante superior direito

13:01 e eis que o que notei

13:02 havia líquido livre na bolsa de Morrison

13:03 entre o fígado e o rim.

13:04 De seguida, desloquei a sonda para a pélvis

13:05 e observou líquido livre na zona pélvica

13:06 logo atrás da bexiga.

13:07 Aqui está uma bolsa de líquido livre.

13:08 Então eu soube naquele momentoque tínhamos uma situação

13:09 onde tive uma criança agora comlíquido livre na barriga.

13:10 Se isto fosse uma apendicite,

13:11 que era a minha preocupação clínica,

13:12 agora temos uma situação em quetem uma rutura de apendicite,

13:13 por isso notámos que olíquido livre na pélvis

13:14 bem como no quadrante superior direito,

13:15 consultámos o serviço de cirurgia.

13:16 Em conjunto, tivemos a preocupaçãode uma rutura de apendicite.

13:17 Adiámos a ecografia radiológica

13:18 depois de constatar a existência de fluido livre

13:19 e, em vez disso, optou por uma TAC.

13:20 E isto confirmou o diagnóstico

13:21 de uma apendicite rompida com abcesso.

13:22 A criança foi admitida na UCIP

13:23 com sépsis secundáriaa uma rutura de apendicite

13:24 e foi-lhe marcada uma consulta de IRpara drenagem do abcesso

13:25 que foi registado e que foiagendado para o dia seguinte.

13:26 Espero que agora, depois de termosdiscutido a apendicite

13:27 e como podemos utilizar o ultrassom Point-of-Carena nossa prática,

13:28 Espero que compreendam como é difícil

13:29 fazendo o diagnósticode apendicite pode ser

13:30 dada a sua apresentação clínica variada.

13:31 Diagnosticar a apendicite

13:32 por ultrassom é altamentedependente do operador.

13:33 Portanto, quer seja o médico de urgência

13:34 ou médico do PEM que realiza o ultrassom

13:35 ou se estiveres em radiologia,

13:36 independentemente de quem o está a fazer,

13:37 é uma aplicação altamente dependente do operador.

13:38 Ultrassom no local de atendimentotem alta sensibilidade

13:39 e especificidade na mão direita.

13:40 Por isso, se te tornares especialista,se te comprometeres basicamente

13:41 para fazer uma das competênciasque tem disponíveis

13:42 para si no serviço de urgência,

13:43 tornar-se-á a pessoa

13:44 que pode diagnosticar rapidamenteapendicite à beira da cama.

13:45 Lembre-se, utilizamos uma sonda linear

13:46 porque o que estamos a procuraré uma estrutura muito subtil.

13:47 É pequeno e estamos a olhar parapara todos esses pormenores

13:48 que nos ajudará a compreender

13:49 se isto é ou nãoum apêndice infetado.

13:50 É necessário certificar-se de que a dor é tratada

13:51 antes de realizar um portode ultrassom Point-of-Care

13:52 porque uma maior compressão,que terá de fazer

13:53 para deslocar esse gás intestinal é desagradável,

13:54 especialmente se a criança tiver apendicite.

13:55 Por isso, é importante certificar-se de que

13:56 que abordou as necessidades de dor

13:57 antes da realização deste estudo.

13:58 E depois lembre-se das caraterísticas sonográficasda apendicite.

13:59 Está à procura de umaestrutura tubular não compressível

14:00 com mais de seis milímetros.

14:01 Quero agradecer ao meu grupo de pessoas

14:02 que contribuíram para a criação de imagens

14:03 ou emprestaram-me os seus filhos como modelos,

14:04 gostaria de agradecer aestes fantásticos fornecedores

14:05 com quem trabalhei em várias ocasiões

14:06 na minha formação e na minha assistência.

14:07 E com isto, queroagradecer-vos por estarem hoje aqui comigo

14:08 e se houver alguma pergunta,

14:09 Tenho todo o gosto em responder a quaisquer perguntas.

14:10 - Muito bem.

14:11 Tal como disse o Dr. Levine,é a altura ideal para perguntas e respostas.

14:12 Por isso, se tiverem alguma questãopodem estar à vontade para o fazer

14:13 e introduzi-las na caixa de perguntas e respostasatravés do Zoom.

14:14 - Dr. Levine, esta é a Laura.

14:15 Só queria perguntar como correuesse terceiro caso.

14:16 Estou a falar de sépsis e de uma rutura do apêndice

14:17 parece-me horrível.

14:18 O paciente saiu bem?

14:19 - Felizmente, ela saiu-se bem,

14:20 mas é obviamente umadaquelas situações assustadoras

14:21 quando uma criança se deteriora de forma aguda

14:22 e onde o ultrassom poderealmente ser o guia de imagem

14:23 para o ajudar a compreender melhor

14:24 quais devem ser os seus próximos passosno tratamento do seu doente.

14:25 - Exato, sem dúvida.

14:26 Foi assustador, foi um caso assustador.

14:27 (pessoa a rir)

14:28 - Muito bem, parece que

14:29 não há mais perguntas a serem feitas.

14:30 Portanto, Dr. Levine, muito obrigadopor ter vindo

14:31 e a falar connosco sobre isto.

14:32 Ficamos-lhe muito gratos

14:33 e haviamuito para aprender.

14:34 Foi muito bom.

14:35 Por isso, a todos os outros, muito obrigadopor terem vindo.

14:36 Obrigado por assistir.

14:37 E pode ver esta gravação

14:38 no URL que se encontra emno ecrã neste momento.

14:39 Secure.sonosite.com/behind-the-scan-webinar

14:40 e vemo-nos na próxima.

14:41 Muito obrigado por terem vindo, adeus.