Ultrassom do supra-espinhal: a perspetiva de um cirurgião ortopédico

0:00 - [Laura] Bem-vindos ao webinarSonosite Behind the Scan

0:01 sobre a patologia da coifa dos rotadores.

0:02 O meu nome é Laura Jacob,

0:03 e eu ajudarei aa moderar o webinar de hoje.

0:04 Comigo está Chris Pennell, especialista em conteúdos digitais do sítio,

0:05 que está a ajudar nos bastidores,

0:06 e Daniel Shelton, diretorda MSK Market Development,

0:07 que irá assistir

0:08 com a parte de demonstração ao vivo do webinar.

0:09 Antes de começarmos, é favor avisar,

0:10 todos os participantes são silenciados.

0:11 Pode escrever as suas perguntasna caixa de perguntas e respostas

0:12 localizado na parte inferior doseu ecrã em qualquer altura,

0:13 e haverá uma sessão de perguntas e respostas

0:14 no final da apresentaçãoe da demonstração ao vivo.

0:15 Este webinar será gravado e arquivado

0:16 no nosso webinar "Behind the Scan

0:17 para referência futura.

0:18 Tenho o prazer de apresentaro nosso apresentador de hoje,

0:19 Dr. Ben DuBois.

0:20 O Dr. DuBois é um cirurgião ortopédico

0:21 e especialista em cirurgia do ombro

0:22 no Grossmont Orthopedic Medical Group.

0:23 Ben DuBois é um médico certificado

0:24 e cirurgião ortopédico com formação específica

0:25 que dedica 100% da sua prática

0:26 para o tratamento das afecções do ombro.

0:27 O Dr. DuBois tem formação especializadaem cirurgia do ombro

0:28 e tem uma vasta experiênciaem substituições do ombro,

0:29 doenças da coifa dos rotadores, ecirurgia artroscópica do ombro.

0:30 Ele recebeu formação nas técnicas mais avançadas do,

0:31 incluindo bola invertida esubstituição do ombro com encaixe,

0:32 e realiza ecografias do ombro no consultório

0:33 para o diagnóstico imediatodas afecções da coifa dos rotadores.

0:34 O Dr. DuBois também contribuiubastante para a educação

0:35 para nós aqui na Sonosite,

0:36 incluindo o ensino num laboratório de cadáveres

0:37 e organizar um par de webinars

0:38 sobre o diagnóstico do ombroe injecções no ombro,

0:39 que pode ser encontrado no Instituto Sonosite.

0:40 E hoje, temos o prazer de ter

0:41 ele voltar para este webinar.

0:42 E Dr. DuBois, vou entregar-lhe opara começar.

0:43 - [Ben] Obrigado, Laura,pela apresentação.

0:44 Foi muito amável da vossa parte.

0:45 Como ela disse, o meu nome é Benjamin DuBois.

0:46 Sou um cirurgião ortopédico do ombroem San Diego,

0:47 Califórnia,

0:48 e vamos passaralgum tempo esta noite

0:49 falar sobre a patologia da coifa dos rotadores

0:50 e ultrassonografia deo tendão supra-espinhoso,

0:51 que é uma das principais coisas que analisamos

0:52 como cirurgiões ortopédicos.

0:53 Estou em San Diego,. Tenho um consultório privado,

0:54 está cá desde 2004,

0:55 efectuou vários milhares de cirurgias ao ombro

0:56 ao longo da minha carreira

0:57 por isso sou bastante bom no que diz respeito a correlacionar

0:58 patologia por ultra-sons parao que encontro durante a cirurgia.

0:59 Cerca de metade das cirurgias que fiz

1:00 são as cirurgias de substituição do ombro,

1:01 e a outra metade sãocirurgias artroscópicas,

1:02 como uma reparação da coifa dos rotadores.

1:03 E assim se inicia a minha viagem sinuosa,

1:04 como aprender a fazer ultra-sons MSK,

1:05 começou quando eu estava a fazer

1:06 a minha bolsa de cirurgia do ombro

1:07 com o Dr. Rick Manson naUniversidade de Washington

1:08 em 2003 e 2004, e nessa altura,

1:09 não havia, de facto, nenhum programa regularizado

1:10 para ensinar jovens cirurgiões ortopédicos,

1:11 como eu, na altura,como fazer ultra-sons.

1:12 E assim, um dia, noinício da minha bolsa de estudo,

1:13 apareceu um aparelho parecido com um computador portátil,

1:14 e eu disse: "Isso pareceinteressante, o que é isso?"

1:15 E o Dr. Manson diz: "Bem,isso é uma máquina de ultra-sons".

1:16 É logo no início do advento

1:17 dos aparelhos de ultra-sons portáteis

1:18 que poderia ser utilizado porcirurgiões no nosso consultório.

1:19 E então ele deu-me a escolher,

1:20 quer passar um anonum laboratório de ratos a fazer investigação,

1:21 ou prefere aprendera fazer ultra-sons

1:22 e, se possível, fazer alguma investigação com isso?

1:23 Por isso, foi uma escolha muito fácil para mim.

1:24 Por isso, passei o ano a ensinar-me a fazê-lo em,

1:25 utilizo-o na minha própria clínica de colegas,

1:26 e obtive muito boas reacçõesdos doentes.

1:27 E depois, quando comecei a exercer em 2004,

1:28 a primeira coisa que fiz foi comprar um aparelho de ultra-sons paramim,

1:29 e tenho-o feito desde então.

1:30 Por isso, ao longo dos anos, leccionei inúmeros cursosMSK,

1:31 que remonta provavelmente acerca de 2006 ou 2007,

1:32 provavelmente ensinou talvez mais de 1.000 médicos

1:33 e assistentes de médicos como utilizar

1:34 MSK na sua prática.

1:35 E por isso utilizo-opredominantemente na minha prática.

1:36 Eu diria que a maior parte é parainjecções guiadas por ultra-sons,

1:37 mas também o utilizam muitopara estudos de diagnóstico,

1:38 e é sobre isso que estamos afalar esta noite.

1:39 Algumas das coisasquando se está a começar

1:40 como principiante, tal comoeu era na altura,

1:41 a técnica é importante.

1:42 Por isso, é definitivamente desejávelaprender a utilizar os ultra-sons

1:43 corretamente desde o início.

1:44 Por isso, recomendo vivamenteque se ligue à Internet

1:45 com a UG Films num sítio paraobter alguma formação prática

1:46 ou procurar um curso da suapreferência,

1:47 mas o segredo é pôr mãos à obra

1:48 e aprender a fazê-lodesde o início.

1:49 A repetição é importante.

1:50 Há certamente uma curva de aprendizagemneste domínio.

1:51 E, por isso, queras suas experiências práticas

1:52 tanto quanto possível,

1:53 mesmo que nãosinta que sabe exatamente

1:54 o que está a fazer logo à partida.

1:55 Quanto mais e mais se faz,

1:56 vai ficar maise mais confortável

1:57 simplesmente segurando a sonda,sabendo como fazer um exame,

1:58 e depois também saber interpretar

1:59 o que está realmente a ver no ecrã,

2:00 porque há de facto duas coisas principais.

2:01 É fazer o exame corretamente, claro,

2:02 para que possa ver as imagensdo que pretende ver,

2:03 mas também está a interpretar o queestá a ver no ecrã

2:04 e compreender adiferença entre um exame normal

2:05 e um exame com patologia.

2:06 É verdade que se torna mais fácil, garanto-vos.

2:07 Muitas pessoas provavelmente encontrarão. São precisas algumas centenas,

2:08 ou injecções guiadas por ultra-sonsou estudos de diagnóstico

2:09 para realmente sentir quesabe o que está a fazer,

2:10 mas depende certamente do operador.

2:11 O utilizador é o operador.

2:12 É como ser um cirurgião.

2:13 O utilizador é o operador, a sondaestá nas suas mãos,

2:14 mas como eu digo à maioria das pessoasque vêm aos meus cursos

2:15 que eu ensino, eu digo,

2:16 "Olha, levantaste-te da cama esta manhã,

2:17 meteu-se no carro e foi para o trabalho".

2:18 Todas estas coisas dependem do operador,

2:19 mas não há dúvida de que pode trataristo ou aquilo,

2:20 por isso leva algum tempo.

2:21 Então, porque é que queremos utilizar o ultrassom MSKnos nossos consultórios?

2:22 Bem, podes imaginar todas as coisas

2:23 que são do seu interesse

2:24 como especialista em MSK,músculo, tendão, fluido, osso.

2:25 Estas são as coisasque gostamos de ver

2:26 como cirurgiões ortopédicos.

2:27 Os ultra-sons fornecem-lhecom imagens dinâmicas em direto,

2:28 por isso é diferente deapenas uma simples radiografia estática

2:29 ou uma imagem estática de uma tomografia computorizada

2:30 ou uma imagem estática de uma ressonância magnética.

2:31 Isto é tudo em direto.

2:32 Permite-lhe mover a sondapara onde quiser,

2:33 tomar todos os ângulos quequiser de uma coisa,

2:34 e pode olhar para ele devários pontos de vista diferentes.

2:35 Essa é uma das coisas boas.

2:36 Não há efeitos secundários conhecidos.

2:37 Não há radiação.

2:38 Por exemplo,

2:39 se tentar fazer imagens em direto decom uma TAC,

2:40 isso é muita radiação

2:41 onde os ultra-sons não têm nada disso.

2:42 Portanto, não há efeitos secundários conhecidos.

2:43 Estas máquinas sãoportáteis, ou de mão,

2:44 pode levá-los consigo,

2:45 ou pode comprar um e colocá-lono carrinho de rolamentos,

2:46 o que é muito útil,

2:47 e são relativamente baratos.

2:48 Certamente, quando se compara este

2:49 ao custo de uma máquina de ressonância magnética,

2:50 é significativamente menos dispendioso

2:51 e é mais acessível para as pessoas

2:52 que estão talvez em práticas privadasou em pequenos grupos.

2:53 A resolução espacial é muito elevada.

2:54 Por isso, ficarás espantado quando puseres as mãos

2:55 num dos modelos mais recentes,

2:56 a clareza com que se pode vercoisas até um milímetro.

2:57 É bastante notável.

2:58 Quando estava a começar, em 2004,

2:59 Eu compararia com a comparação

3:00 de ver uma televisão a preto e branco

3:01 em relação ao que temos atualmente

3:02 com a ultra-alta definição 4K.

3:03 Portanto, as coisas evoluíram muito, muito mesmo

3:04 devido a empresascomo a Fujifilm Sonosite.

3:05 Quer dizer, gastarammuito tempo e recursos

3:06 melhorar a qualidade da imagemque temos atualmente.

3:07 E uma das coisas importantessobre os ultra-sons

3:08 e uma das principais utilizações que lhe dou

3:09 no meu consultório particular está a utilizá-lo

3:10 em pacientes pós-reparação da coifa dos rotadores,

3:11 porque não há artefactoscomo se vê numa ressonância magnética.

3:12 E por isso não sei comomuitos de vós já viram ressonâncias magnéticas

3:13 que já foram operados anteriormente,

3:14 mas há muitos artefactos.

3:15 Parece muito desfocado.

3:16 Parece que uma espécie de bombaexplodiu naquele ombro

3:17 e não se consegue vero que se gostaria de ver

3:18 devido ao artefactodas âncoras de sutura

3:19 ou implantes metálicos ou coisas do género.

3:20 Por isso, quando se está a começar,

3:21 uma das coisas boas da ecografia

3:22 e está a aprender na minha mente,

3:23 Tento comparar as imagens deque estou a receber

3:24 com um ultrassom do ombropara o que eu veria

3:25 em algo que eu estava muitofamiliarizado com o olhar,

3:26 que é uma ressonância magnética.

3:27 E assim, na ressonância magnética,vai ter cortes coronais,

3:28 cortes sagitais ou cortes axiais.

3:29 E assim por diante, a ecografia,

3:30 está a receber os mesmos cortes.

3:31 É que é precisorealizar o ultrassom

3:32 para colocar a sonda naposição adequada

3:33 para obter as imagens que deseja.

3:34 Eis uma comparação lado a lado

3:35 do que uma vista coronal de

3:36 o aspeto de um tendão supra-espinhoso.

3:37 E no lado direito está uma ressonância magnética,

3:38 que é uma vista coronaldo ombro direito.

3:39 Assim, vê-se toda a bola e o encaixe.

3:40 Vê-se toda a profundidadeaté à axila.

3:41 Portanto, é uma espécie de panorama geral.

3:42 É possível ver o supra-espinhosocertamente drapeado

3:43 sobre a parte superior da cabeça do úmeroe inserindo-a,

3:44 mas essa área é relativamente pequena

3:45 em comparação com a imagem globalda imagem de RMN.

3:46 Enquanto que à esquerda,

3:47 tem uma imagem coronal deuma inserção supra-espinal.

3:48 E assim, o que está a ver está mesmo acima

3:49 a linha branca transversal densa,

3:50 que é o córtex da cabeça do úmero.

3:51 Verá o tendão supra-espinhosocom muito bom pormenor

3:52 com uma linhaescura muito pequena à volta,

3:53 que é o espaço subacromial.

3:54 E assim há um pouco de fluidez

3:55 no espaço subacromialem circunstâncias normais.

3:56 Mas o que se pode ver com isto

3:57 é que está realmente a obteruma imagem muito ampliada

3:58 do supra-espinhoso em comparação com uma ressonância magnética.

3:59 Há um conceito importanteque precisa de compreender

4:00 como está a começar a fazer o ultrassom

4:01 e como está a avançarcom o seu conjunto de competências,

4:02 porque se pode ser apanhado muito facilmente

4:03 pensando que existe um rasgão,

4:04 quando, na realidade, não existe.

4:05 E isto é algo chamado anisotropia.

4:06 E a anisotropia é, em essência,

4:07 algo que se podeequiparar a um falso positivo

4:08 numa imagem de uma máquina de ultra-sons,

4:09 o que significa que pensa que estáa ver uma rutura de um tendão,

4:10 por exemplo, mas na realidade,não há qualquer rasgão.

4:11 E, normalmente, o que é que isto tem a ver com

4:12 a sonda de ultra-sonsnão está perpendicular

4:13 para as fibras que está a ver.

4:14 Por exemplo, aqui no lado esquerdo,

4:15 estamos a ver uma imagem coronal,

4:16 ou como se estivesse a olharpara o ombro de alguém

4:17 a partir da frente do ombro esquerdo.

4:18 E a linha branca densa emna parte inferior do ecrã,

4:19 é o topo da cabeça do fémur.

4:20 Mesmo por cima está uma inserção dosupra-espinhoso.

4:21 E o que se nota é queexiste, na sua maior parte,

4:22 de um modo geral,o sinal é o mesmo.

4:23 Não há muitos sinais heterogéneos.

4:24 Não há muitas zonas escuras.

4:25 É possível ver claramente o tendão

4:26 enquanto se está a fixar ao osso.

4:27 Enquanto que, à direita, esteé exatamente o mesmo ombro.

4:28 Mas o que eu fiz foiinclinei a minha sonda

4:29 cerca de 10 a 20 graus.

4:30 E se reparar emà direita do ecrã,

4:31 essa zona de escuridão, queparece estar a envolver

4:32 provavelmente 90% do supra-espinhoso lateral,

4:33 a maioria das pessoas que olham para isso, que são principiantes,

4:34 diria: "Ei, isso é uma lágrima.

4:35 "É uma rutura parcial de alto grauespessura da superfície inferior."

4:36 Mas, na realidade, não é assim.

4:37 E assim que tiver a sonda de ultra-sonsna sua mão,

4:38 vai ser capaz dedizer o que é anisotropia

4:39 porque a única coisa querealmente faz é inclinar a sonda

4:40 10 a 20 graus.

4:41 Não é muito.

4:42 E pode literalmentefazer desaparecer os tendões.

4:43 Trata-se de um conceito muito importante

4:44 para perceber quando está a ter dificuldades.

4:45 E esta é uma das razões pelas quais

4:46 com o tendão supra-espinhoso, vemos anisotropia.

4:47 E se virem a área,que está identificada como B,

4:48 são mais asfibras superficiais do lado dorsal

4:49 inserindo napegada anatómica lateral

4:50 da cabeça do úmero.

4:51 E se repararem, essas fibras estão a ir

4:52 relativamente transversal a uma profundidade muito reduzida

4:53 ângulo à medida que se inserem.

4:54 Assim, a sonda de ultra-sonsestaria sobreposta a isso,

4:55 enviaria as ondas do transdutor para lá,

4:56 e eles iriam saltardiretamente para a sonda

4:57 e ser capturado pela sonda.

4:58 E a sonda e o computador

4:59 interpretaria isso como um tendão sólido.

5:00 Enquanto que se virmos a área identificada como A,

5:01 se reparar nessas fibrasdo supra-espinhoso

5:02 estão a virar à direita,

5:03 e são do género demergulharem perpendicularmente

5:04 para esse aspeto medial dea pegada anatómica.

5:05 E a razão pela qual a áreadesaparece com a anisotropia

5:06 é porque essas ondas de ultrassom

5:07 estão a fazer ricochete emque A área num ângulo

5:08 e estão a refletirpara longe das sondas.

5:09 A sonda não estáa captar todas as ondas

5:10 que está a enviar para lá.

5:11 Não estão todos a regressar à sonda.

5:12 E como o computador emo interior da máquina

5:13 interpreta que não há nada lá.

5:14 E é por isso que acaba por ficar escuro.

5:15 Por isso, quando se está a preparar ospacientes para serem examinados,

5:16 Penso que é importante quetenha os dois ombros expostos

5:17 para o caso de quererem ver

5:18 no ombro contralateralcomo vista de comparação.

5:19 O que queremos sempre fazer é preparar as coisas

5:20 para podermos obter vistas coronaise vistas sagitais.

5:21 E assim com uma vista coronal,

5:22 normalmente, eu teriao doente a pôr a mão

5:23 na anca e trazer o cotovelo para trás

5:24 porque o que estamos a tentarfazer é entregar a inserção

5:25 do supra-espinhoso para forada superfície inferior

5:26 do acrómio.

5:27 Porque as ondas de ultrassomnão vão penetrar

5:28 através do acrómio porque é um osso grosso.

5:29 As ondas de ultrassom irãorefletir-se nela

5:30 e não se conseguirá ver o tendão.

5:31 Assim, ao entregar essa inserção

5:32 por baixo da cabeça do úmero,

5:33 ou desculpe, o acrómio,

5:34 o que se faz é colocar a sonda em paralelo

5:35 para as fibras do supra-espinhoso.

5:36 E assim, essas fibras do supra-espinhal

5:37 têm origem empor baixo do trapézio

5:38 e estão a inserir ali mesmo

5:39 na face lateral anteriorda cabeça do úmero.

5:40 E assim, no lado direito do ecrã,

5:41 o que vemos é uma bela vista coronal

5:42 da inserção do supra-espinhoso.

5:43 Por isso, não há qualquer rasgão.

5:44 É uma vista coronal de aparência normal.

5:45 Agora, para obter uma vista sagital,

5:46 tudo o que faço é rodar a minha sonda 90 graus.

5:47 É tão simples como isso, 90 graus.

5:48 Agora pode ser difícil

5:49 porque tem aí um monte de gel

5:50 e as coisas estão um pouco escorregadias.

5:51 Por isso, é preciso estabilizara sonda no ombro

5:52 porque está a rodar a 90 graus.

5:53 E ao fazer isso, vaiobter uma vista sagital.

5:54 Então agora a minha sonda foi virada

5:55 por isso é de facto perpendicular

5:56 até à linha das fibrasdo supra-espinhoso.

5:57 E assim, no lado direito do ecrã,

5:58 o que vemos está nolado esquerdo dessa imagem,

5:59 vê-se aquela oval hiper-ecoica densa.

6:00 É o tendão do bíceps.

6:01 E o tendão do bíceps correno intervalo da coifa dos rotadores,

6:02 que se encontra entreo supra-espinhoso anterior

6:03 e a borda superior do subescapular.

6:04 E é por isso queprocuramos um ponto de referência

6:05 na ecografia do ombro éprocurar o tendão do bíceps

6:06 porque assim podes dizer aexatamente onde estás.

6:07 Sabe que está no intervaloda coifa dos rotadores.

6:08 Mesmo à direita deste

6:09 é o aspeto anteriordo supra-espinhoso.

6:10 Portanto, mais uma vez, temos aqui umtendão saudável e espesso.

6:11 Sem lágrimas.

6:12 Este é o aspeto de um rasgão de espessura total.

6:13 Sei que muitos de vós estão apenas a começar,

6:14 mas se fores ao teu escritório amanhã

6:15 e colocar a sonda de ultra-sonsno ombro de alguém,

6:16 não deve perder isto

6:17 porque às vezes érealmente tão óbvio.

6:18 Portanto, no lado esquerdo do ecrã,

6:19 o que temos é uma imagem coronaldo ombro esquerdo.

6:20 E assim, no lado direito do ecrã

6:21 da imagem é lateral.

6:22 O lado esquerdo do ecrã é medial.

6:23 E o que vemos é que é muito claro

6:24 aspeto de bico de pássarodo supra-espinhoso.

6:25 Começa por ser bastante espesso emo lado esquerdo do ecrã

6:26 e vai-se afunilando no bico do pássaro

6:27 no lado direito do ecrã.

6:28 E assim é umsupra-espinhoso normal.

6:29 A linha branca inferior,essa linha de hiperoclipagem

6:30 é um córtex da cabeça do úmero.

6:31 O segundo hiperoclip brancolinha acima do supra-espinhoso

6:32 é o intervalo entreo supra-espinhoso superior

6:33 e a fáscia dasuperfície inferior do deltoide.

6:34 E assim, normalmente, veríamos um

6:35 linha branca dupla como esta.

6:36 Agora, no lado direito do ecrã,

6:37 bem nomeio da imagem,

6:38 vê-se um monte de escuridão, está bem?

6:39 E a escuridão no ultrassomnormalmente equivale a fluido.

6:40 Assim, a abordagem do manequim à ecografia

6:41 é se vires um monte de fluidos

6:42 onde deveria haver uma coifa dos rotadores,

6:43 é um rasgão de espessura total, normalmente.

6:44 E assim, o que vemos é fluidoonde o fluido não pertence.

6:45 E a outra coisaque se vê é o deltoide,

6:46 que são as fibras transversais

6:47 a correr mesmo por cima daquela área escura dohyperoclip.

6:48 O deltoide está quase a tocaro topo da cabeça do úmero.

6:49 Não deveria estar a fazer isso

6:50 porque deveria haver um grandetendão supra-espinhoso grosso

6:51 como nolado esquerdo do ecrã.

6:52 Portanto, esta é uma imagem coronalde uma laceração de espessura total

6:53 de um supra-espinhoso comcerca de dois centímetros

6:54 de retração, pelo menos.

6:55 Há um pequeno cepo parao lado esquerdo do ecrã,

6:56 essa zona hiper-ecoica

6:57 é provavelmente aborda retraída do tendão.

6:58 Agora, se rodar a minha sonda90 graus, o mesmo ombro,

6:59 no lado esquerdo do ecrã,

7:00 Tenho uma imagem sagital perfeitamente normal do.

7:01 Portanto, há aquela oval hiper-ecoicano lado direito.

7:02 É o tendão do bíceps.

7:03 Logo à esquerda, há uma bela e espessa,

7:04 tendão supra-espinhoso de aspeto saudável,

7:05 anterior, médio e posterior.

7:06 Por isso, não há zonas de fluido.

7:07 Olhar para o lado direito do ecrã

7:08 e o que se tem é a mesma coisa

7:09 como as imagens anteriores.

7:10 Tem fluido onde ofluido não pertence.

7:11 Há fluido a passar deo topo da cabeça do úmero

7:12 até àsuperfície inferior do deltoide.

7:13 Isso é um rasgão de espessura total.

7:14 Para o lado esquerdo da imagem,

7:15 notará que há algumas coisas tendinosas

7:16 entre a cabeça do úmero

7:17 e a superfície inferior do deltoide.

7:18 Então, provavelmente, isso está a ficar

7:19 em alguns supra-espinhosos posteriores

7:20 ou talvez a parte superior doinfra-espinhoso que ainda está intacta.

7:21 Agora, como cirurgião, façomuitos destes ombros.

7:22 Assim, tenho a vantagemde poder ver

7:23 qual o aspeto na ecografia ou na ressonância magnética

7:24 e compará-lo com o que eurealmente encontro durante a cirurgia.

7:25 E este é o mesmo doente.

7:26 Trata-se de uma rotura completa dotendão supra-espinhoso

7:27 que se retrai até quase ao nível

7:28 da margem articular.

7:29 Portanto, trata-se de uma laceração retraída de cerca de doiscentímetros.

7:30 Portanto, do lado esquerdo,

7:31 que vê na parte inferior do ecrã,

7:32 a pegada anatómica

7:33 do local onde o tendão se rasgou.

7:34 Agora, já preparei esta área

7:35 com a minha rebarba parao preparar para a reparação.

7:36 Portanto, é uma superfícielisa e agradável, uma superfície sangrenta.

7:37 Isso é bom para curar.

7:38 E depois, na parte superior do ecrã,

7:39 vê-se esse tendão denso ou grossobranco que está retraído.

7:40 É o tendão supra-espinhoso.

7:41 E então o meu trabalho é pegar nesse tendão

7:42 e repará-lo paraessa pegada anatómica

7:43 de onde se arrancou.

7:44 E é assim que normalmente fazemosque é com âncoras de sutura.

7:45 O mesmo acontece no lado direito da imagem,

7:46 isto depois da reparação.

7:47 Assim, verá que existem três pequenos orifícios

7:48 que eu batia na zona da tuberosidade,

7:49 passou as suturas através do tendão,

7:50 puxou o tendão de volta para cima,

7:51 e depois ancorei-a

7:52 com coisas chamadas âncoras de sutura,

7:53 que pode ser de titânioou de plástico bioabsorvível.

7:54 Por isso, não importa realmentede que é que são feitos,

7:55 mas o conceito consiste em aplicar essa

7:56 até ao osso.

7:57 E estas demoram, normalmente,cerca de 10 a 12 semanas

7:58 para ser completamente curado após a reparação.

7:59 Portanto, esta é uma reparação da coifa dos rotadores com um aspeto sólido

8:00 com três suturas e três âncoras.

8:01 Trata-se também de uma rutura da coifa dos rotadores de espessura total.

8:02 Portanto, à esquerda, temos uma imagem coronal,

8:03 e à direita,tem uma imagem sagital.

8:04 E o que vemos, mais uma vez,

8:05 é o líquido escuro que percorre todo o caminho

8:06 a partir da superfície dotopo da cabeça do úmero

8:07 até àsuperfície inferior do deltoide.

8:08 E no lado esquerdo dea imagem da esquerda,

8:09 verá um coto deo tendão supra-espinhoso

8:10 sobre a cabeça do úmero,

8:11 e esse coto é uma lágrima retraída.

8:12 Também o que se nota à direita,

8:13 parece haver muitos detritos

8:14 e uma grande quantidade de materialtriturado nessa zona,

8:15 que muitas vezesencontramos artroscopicamente

8:16 para ser um monte de tecido bursal triturado.

8:17 Por vezes, é um tendão rasgado.

8:18 Antes de, eu podia dizer que estava a observar o ombro

8:19 que eu ia encontrar algum tipo de

8:20 tecido com aspeto de rato.

8:21 E foi exatamente isso que encontrei.

8:22 E assim, no lado esquerdo do ecrã,

8:23 este é o aspeto da rutura de espessura total do.

8:24 Este é mais umdegenerado, do género de um desfiado,

8:25 rasgão com aspeto de rato ondeainda tem alguns restos

8:26 do tendão ligado à tuberosidade

8:27 na parte inferior do ecrã

8:28 que posteriormente removeria

8:29 antes de fazer a minha reparação.

8:30 Na parte superior do ecrã, à esquerda,

8:31 tem este tipo de coisas,

8:32 tendão supra-espinhoso retraído

8:33 cerca de um centímetro e meio ou mais.

8:34 E depois aquela espécie de coisa branca e brilhante

8:35 a partir do meio do ecrã,

8:36 é a cabeça longa do bíceps

8:37 quando está a sair da articulação do ombro

8:38 no sulco bicipital.

8:39 E assim, mais uma vez, o meu trabalho aqui,

8:40 é remover todasestas coisas trituradas,

8:41 preparar esta coisa,

8:42 passar um par de suturasatravés do tendão,

8:43 fazer dois furos emna pegada anatómica

8:44 e coloco as minhas âncoras eme aperto-as.

8:45 E esta é mais uma reparação com bom aspeto.

8:46 Este é um caso muito interessante

8:47 e vamos vê-los periodicamente,

8:48 que é um rasgo delaminadode espessura total.

8:49 E assim, aqui no meio do ecrã,

8:50 o que temos é uma imagem coronal.

8:51 Como se estivesse a olhar paraum ombro pela frente

8:52 do ombro direito.

8:53 Assim, à esquerda do ecrãseria o deltoide lateral,

8:54 à direita do ecrã é medial

8:55 mais na direção da cabeça do doente.

8:56 E o que vejo aqui ema meio do ecrã

8:57 é que vejo quase duas camadas de um tendão.

8:58 Parece um V virado de lado

8:59 onde no espaço subacromial,

9:00 Vou ver o que parece ser uma delaminação,

9:01 tendão diferencialmente retraído

9:02 mais ou menos aqui no topo.

9:03 Enquanto que por baixo do que vejo

9:04 é o que parece ser um tendão ainda intacto

9:05 no lado articular.

9:06 Por isso, parece-me quepode ser uma rutura parcial.

9:07 Pode ser um rasgão total delaminado.

9:08 Mas o que me chamou a atenção

9:09 que se trata provavelmentede uma rutura de espessura total

9:10 é que vejo mais uma vez, a escuridão aqui.

9:11 Fluido onde o fluido não pertence.

9:12 Um fluido como este é muito

9:13 e esta deve ser mantidanum espaço articular.

9:14 Mas o que eu vejo é aquela área escurafora da coifa dos rotadores.

9:15 Isso indica-me

9:16 provavelmente há uma perfuração de espessura total

9:17 do tendão e está a acumular-se

9:18 fora da coifa dos rotadores.

9:19 E então, quando eu examinei o ombro,

9:20 Encontrei exatamente o quepensei que iria encontrar

9:21 e o que notavelmente se pareciacom o limite do ultrassom.

9:22 Assim, no lado esquerdo do ecrã

9:23 conta um pouco a história toda.

9:24 Na parte superior do ecrã,

9:25 Eu tenho isso diferentemente retraído,

9:26 rasgão versátil de um lado.

9:27 Mas se repararem por baixo disso,

9:28 apenas na parte inferior do ecrã,

9:29 temos a bandado supra-espinhoso intacta

9:30 que ainda está ligado aa tuberosidade maior.

9:31 Mas enquanto enchemos o ombrocom líquido esterilizado

9:32 durante a artroscopia, derepente apareceu um buraco.

9:33 É daí que vem o fluido.

9:34 É o lado inferior direitodo ecrã.

9:35 Esta é a perfuração de espessura totalatravés dos tendões.

9:36 É aí que todo esse fluidoé um pouco extravagante

9:37 e acumulandono espaço subacromial.

9:38 E então o que vou fazer édebris tudo isso

9:39 e eu acabo por a reparar.

9:40 Por isso, se for um principiante em ultra-sons,

9:41 é um bom ponto de partida.

9:42 Alguém que vem ao escritório,

9:43 normalmente são idosos,

9:44 mal conseguem levantar o braçodo corpo.

9:45 Faz-se uma radiografia e esta mostra provas

9:46 de algo chamadoartropatia da coifa dos rotadores.

9:47 E a artropatia da coifa dos rotadoresé o resultado final

9:48 de uma rutura crónica maciça da coifa dos rotadoresatrófica

9:49 que normalmente envolve um supra-espinhoso,

9:50 o infra-espinhoso efrequentemente o subescapular.

9:51 Por isso, o que vai encontrar noX-ray são estes sinais reveladores

9:52 que têm lágrimas crónicas enormes.

9:53 Repare que a cabeça do úmeroestá a articular-se

9:54 com a superfície inferior do acrómio.

9:55 Portanto, não há espaço ementre esses dois ossos

9:56 para a existência de uma coifa dos rotadores.

9:57 E assim, automaticamente, sabe

9:58 que isto vai ser um grande rasgão.

9:59 E assim desenvolver a suaconfiança com o ultrassom,

10:00 por que não faz um ultrassom de um destes?

10:01 Porque tens 100% de certeza

10:02 antes de colocar a sonda de ultra-sons

10:03 no ombro de alguém,

10:04 que nem sequer vaiser capaz de ver uma coifa dos rotadores

10:05 porque está todo rasgado e retraído.

10:06 E, normalmente, o que se vê é

10:07 está no lado direito do ecrã,

10:08 a linha branca densa é o córtex

10:09 da cabeça superior do úmero.

10:10 E mesmo por cima, temaquela pequena área escura de fluido,

10:11 que é um fluido que emana da articulação.

10:12 E em cima disso está o deltoide.

10:13 E o que verá nestes casos

10:14 o deltoide é colocado diretamente sobre o

10:15 topo da cabeça do úmero.

10:16 Não há manguito rotador à vista.

10:17 Muito bem, e estes são casos bastantefáceis para começar.

10:18 Este é o aspetoartroscópico

10:19 enquanto estou na prisão,

10:20 olhando para a superfície inferiordesse supra-espinhoso.

10:21 Portanto, essa área que pareceuma pequena fronteira murada

10:22 de cima para baixo,

10:23 que é a aresta

10:24 da rutura atrófica retraída dosupra-espinhoso.

10:25 E aquela coisa cortada ali,

10:26 tipo de fundo do ecrã,

10:27 é aí que se encontra acabeça longa do bíceps

10:28 está a ligar-se à glenoide superior.

10:29 Como se pode ver, este tendão está retraído

10:30 até ao nível da glenoide,

10:31 o que não foi uma surpresacom base nestas radiografias

10:32 e ultra-sons.

10:33 Uma das coisas mais satisfatóriasna minha prática

10:34 está a lidar com algochamado tendinite calcificada.

10:35 Assim, a tendinite calcificadapode ser muito debilitante,

10:36 doença dolorosa que as pessoas têm

10:37 por razões verdadeiramente desconhecidas.

10:38 E assim vêm ao escritório,

10:39 estão a sofrer imenso,

10:40 fazer uma radiografia,

10:41 está a ver este grande monte de cálcio

10:42 sobre a pegada anatómica

10:43 e a tuberosidade maior.

10:44 E assim a maioria destes casos,

10:45 o cálcio está a residirna substância

10:46 do supra-espinhoso.

10:47 Por vezes, é preciso escapar

10:48 no espaço subacromial,

10:49 mas muitas vezes vê-se estea residir no tendão.

10:50 E se eu estiver a fazer um ultrassomno mesmo doente,

10:51 o que vamos ver aqui mesmo em cima da hora

10:52 no meio do ecrãestá o supra-espinal

10:53 como está a ser anexado aa tuberosidade maior

10:54 terá esta área circular escurahipoecóica

10:55 no interior da substância do tendão.

10:56 Isso é um cálcio.

10:57 Muitas vezes, este cálcio é tão denso,

10:58 as ondas de ultrassom não sãopenetrando através dele.

10:59 Estão todos a refletirum aspeto superior

11:00 do maço de cálcio

11:01 e estão a refletirde volta para a sonda.

11:02 E assim a sonda interpretaisso como uma área hipoecogénica

11:03 sem nada lá residir.

11:04 Agora sabemos que háalguma coisa a residir lá dentro.

11:05 É um cálcio tão denso.

11:06 As ondas de ultra-sonsnão estão a penetrar.

11:07 E o que se nota é que na superfície inferior

11:08 de onde está o cálcio,

11:09 há uma coisa a que euchamo sombra de osso.

11:10 E assim os ultra-sons não penetram

11:11 através do cálcio.

11:12 E assim, o que se obtém emé quase uma sombra

11:13 onde o córtex dacabeça superior do úmero

11:14 desaparece por baixo dele.

11:15 Portanto, não se trata de uma fratura,mas o córtex está lá.

11:16 Só não está a ver

11:17 porque as ondas de ultrassomnão são penetrantes.

11:18 Estes casos são super divertidos

11:19 porque são muito satisfatórios.

11:20 No lado esquerdo do ecrã,

11:21 Tenho uma imagem do queum destes em brasa,

11:22 doloroso tendinoso calcificadocasos parece.

11:23 Portanto, estou no espaço subacromial.

11:24 Tenho uma espécie de vista panorâmica.

11:25 Esta é a minha máquina de barbear.

11:26 A coisa metálica emà esquerda é a minha máquina de barbear.

11:27 E logo abaixo disso,vêem aquela área branca.

11:28 Parece um fecho de correr pronto a ser aberto

11:29 ou um vulcão prestes a entrar em erupção.

11:30 E à sua volta estáapenas este muito intenso,

11:31 inflamado, ação dorsal em curso.

11:32 É por isso que as pessoas se magoam.

11:33 E assim, logo que se pega numa agulha

11:34 e faz-se um pequeno buraco no tendão,

11:35 é como apertar um tubo de pasta de dentes.

11:36 Este cálcio sai-lhe a voar,

11:37 explode comoum vulcão em erupção.

11:38 Por isso, estes casos são muito satisfatórios

11:39 porque podes resolver os problemas das pessoas

11:40 essencialmente imediato, livrar-se dele,

11:41 lave tudo issode lá e está feito.

11:42 Casos de bursite.

11:43 Normalmente, não vemos muitoscasos de bursite,

11:44 mas, periodicamente, fá-lo-emos.

11:45 Veremos doentes comalgo que se parece com isto.

11:46 E esta é uma imagem coronaldo ombro esquerdo.

11:47 E assim para o aspeto medial do ecrã,

11:48 temos o aspeto medialdo supra-espinhoso.

11:49 À direita, temos a inserçãodo supra-espinhoso

11:50 sobre a pegada anatómica.

11:51 E a área diretamente circundante,

11:52 veria uma faixa escura de fluido

11:53 entre o córtex da cabeça do úmero

11:54 e a superfície inferior do deltoide.

11:55 Portanto, há muito líquido lá dentro.

11:56 E assim, estes são superduper fáceis de obter

11:57 com injecções guiadas por ultra-sons

11:58 porque o seu alvo éuma área tão grande de fluido.

11:59 É como atirar uma pedra ao oceano.

12:00 Não pode falhar, especialmenteutilizando ultra-sons.

12:01 Pode ver-se a agulhaa entrar diretamente no fluido.

12:02 E como está a injetar cortisona anti-inflamatória

12:03 aí, pode ver-se que o fluido

12:04 preenchendo efetivamente esse espaço.

12:05 É este o aspeto da bursite.

12:06 Um dos principais benefíciosque obtenho com a minha prática

12:07 ser um cirurgião do ombro

12:08 e a fazer montes e montes dereparações ortopédicas da coifa dos rotadores

12:09 é se alguém na estradanão estivesse a ir bem

12:10 após a reparação da coifa dos rotadores

12:11 ou, por vezes, as pessoas tiram as fundas

12:12 quatro semanas após a cirurgiae levar o cão a passear

12:13 e tropeçam no passeioe magoam o ombro,

12:14 estas pessoas estão realmente preocupadas

12:15 que podem ser perturbados a

12:16 reparação que acabei de efetuar.

12:17 E, por isso, os ultra-sons são muito, muito bons

12:18 para ver isto porque uma ressonância magnética

12:19 vai provavelmenteser praticamente inútil

12:20 por causa de todo o artefacto

12:21 devido à suturae às âncoras de sutura.

12:22 Mas com os ultra-sons,não se obtém qualquer artefacto.

12:23 É possível ver as suturas.

12:24 Assim, à esquerda e à direita,

12:25 vão reparar que mesmo nomeio do ecrã há

12:26 sobre o topo da cabeça do úmero

12:27 na substância deo próprio supra-espinhoso,

12:28 vai ver uma linha branca densa.

12:29 Esta é uma das suturas ortopédicas

12:30 que, normalmente, não são absorvíveis,

12:31 suturas espessas à base de nylon

12:32 que ficam lá dentro para sempre.

12:33 E assim poderáver no ultrassom

12:34 quer o tendão esteja rasgado ou não.

12:35 E assim, ambos emas imagens da esquerda e da direita,

12:36 Sentir-me-ia muito felizcom os resultados deste projeto

12:37 se alguém viesse ao gabinetee não estivesse bem

12:38 porque eu via isto e dizia,

12:39 "Oiça, eu vejo osso, vejo tendão,

12:40 "Vejo sutura dentro da substânciado tendão.

12:41 "Não estou a ver um monte defluido onde o tendão pertence."

12:42 E isto parece-me ser umacoifa dos rotadores intacta.

12:43 E por isso ficaria muito satisfeito

12:44 com o resultado da ecografia.

12:45 Poderia dizer ao doenteque estamos a ir muito bem.

12:46 Chegámos, portanto, ao fim da minha parte em.

12:47 Vou passar a palavra ao Daniel

12:48 que vai fazer um espetáculo ao vivo

12:49 ultrassonografia do supra-espinaldo estúdio.

12:50 E depois vamos dar seguimento a isso

12:51 com perguntas e respostas em direto.

12:52 Por isso, estarei disponível empara responder a quaisquer perguntas

12:53 que as pessoas possam ter sobre a apresentação.

12:54 Muito obrigado porse juntar a nós esta noite.

12:55 - Muito bem, obrigado, Dr. DuBois.

12:56 Se ainda não visitou oSonosite Learning Institute,

12:57 Encorajo-vos vivamente airem ver esses vídeos

12:58 que já fizemos anteriormente

12:59 abrangendo uma coifa dos rotadores completa.

13:00 Esta noite, não vamos passar

13:01 todas as estruturas da coifa dos rotadores.

13:02 Iremos abordar osupraspinatus principalmente

13:03 como foi o tema de interesse desta noite.

13:04 Mas realizámoswebinars exaustivos gravados em direto

13:05 para mostrar todas as estruturas que vão desde

13:06 o bíceps atéao redor do redondo menor

13:07 e algumas outras estruturas estranhas

13:08 que foram referidas nas perguntas e respostas.

13:09 Por isso, fica a saber que esta é uma sessão

13:10 consigo e com o Dr. DuBois.

13:11 Vou simplesmente fazer a gestão das mãos

13:12 e vou fazer um resumo rápidodo supra-espinhoso

13:13 e os seus pontos de referência aqui no estúdio.

13:14 Mas em qualquer altura,

13:15 se quiser fazer uma pergunta ao Dr. DuBois

13:16 enquanto estivermos a digitalizar, tudo bem.

13:17 Não hesitem em interromper.

13:18 Pode escrever as suas perguntasno portal de conversação

13:19 e a Laura ou o Chris serãoa gerir o portal de conversação.

13:20 Assim sendo, vamosavançar e começar

13:21 com a demonstração em direto.

13:22 Hoje, temos oSonosite PX aqui no stand

13:23 e vou utilizara maior pegada linear.

13:24 Este é o transdutor L15.

13:25 Portanto, são 15 megahertz.

13:26 E vou começarpelo posicionamento do doente.

13:27 Isto é muito importante quando

13:28 no que respeita ao supra-espinhoso

13:29 e que temos deentregar este supra-espinhoso

13:30 por baixo do acrómio,

13:31 tal como o Dr. DuBois falou.

13:32 Vou mudar a nossa cadeirasó um bocadinho.

13:33 Cá está.

13:34 Parece que algo semoveu antes de começarmos.

13:35 Está bem.

13:36 Portanto, se estivermos na posição anatómica,

13:37 braço para o lado,

13:38 palma da mão virada para a frente,

13:39 a tuberosidade maior écolocada sob o acrómio.

13:40 Vou demonstrar isso muito rapidamente.

13:41 O ecrã esquerdo será lateral.

13:42 E aqui podemos ver,

13:43 vamos ver como é que isso fica no Zoom.

13:44 Aqui podemos ver o marco acústico ósseo

13:45 do processo do acrómio.

13:46 Vou aumentar o meu ganhosó um bocadinho para o Zoom.

13:47 Cá está.

13:48 E aqui podemos ver ocorpo do supra-espinhoso

13:49 e a tuberosidade maior por baixo.

13:50 Por isso, procuramos primeiro os pontos de referência ósseos.

13:51 Portanto, a tuberosidade maior,

13:52 a cabeça do úmero está por baixo desta sombra.

13:53 Então, para entregar o resto deste tendão

13:54 debaixo deste acrómio,

13:55 o que preciso de fazer,

13:56 seria ótimo se eu pudesseabduzir mais e puxá-lo para fora,

13:57 mas nós apenas, nós corremossem alavancagem, certo?

13:58 Portanto, o que temos de fazer

13:59 é que temos de fazer com que o nossopaciente se incline um pouco para a frente

14:00 e trazer o cotovelo para trás

14:01 e a mão apoiada na anca traseira.

14:02 O que isso faz é rolar,

14:03 roda internamente o supra-espinhoso

14:04 e a tuberosidade maiora uma estrutura anterior.

14:05 Podem ver onde estava o meu gel.

14:06 Agora estamos prestes a enrolá-lo anteriormente.

14:07 Por isso, se eu puser a minha sonda, ela volta para o sítio onde estava,

14:08 esta estrutura de punhos aqui em baixo

14:09 é o infra-espinhoso e o transverso.

14:10 Tenho de enrolar a minha sondaaté à parte anterior

14:11 só para começar a curtir

14:12 a tuberosidade maior e o perfil.

14:13 Cá está.

14:14 Então, novamente, seguindo o nossomarco cortical, cabeça umeral,

14:15 tuberosidade maior,

14:16 quanto mais para trás formos,

14:17 que abordámos no sitecomprehensive rotator cuff.

14:18 Se eu for mais posterior,

14:19 a tuberosidade maior achata-se

14:20 e obtemos as fibrasdo infra-espinhoso.

14:21 Por isso, não se deve ir muito para trás.

14:22 É preciso ir suficientemente para a frente

14:23 que deixamos a cabeça do úmero

14:24 e tem um aspeto cartilaginoso

14:25 e o supra-espinhoso no topo.

14:26 Vamos encontrar o tendão do bícepsanteriormente aqui.

14:27 Isto é o bíceps.

14:28 Deixar a articulação emem direção ao sulco bicipital.

14:29 E isso significa que já fomos suficientemente anteriores.

14:30 Portanto, a minha próxima estrutura lateralé o supra-espinal.

14:31 Portanto, esta é a tuberosidade maior aqui,

14:32 eixo longo do supra-espinhoso,

14:33 sobrepondo o deltoide aqui em cima,

14:34 estas fibras de eixo longo.

14:35 E aqui estáessa fáscia subdeltoide

14:36 que o Dr. DuBois tinha mencionado.

14:37 Assim, depois de avaliar o volume

14:38 e artefacto anisotrópico,

14:39 e vamos mostrar isso muito rapidamente.

14:40 Assim, tudo o que tenho de fazer paramanter a perpendicularidade

14:41 para estes tendões é a gotao cabo da sonda

14:42 quase até ao chão.

14:43 Agora vejam o que acontecequando levanto a pega,

14:44 basicamente causando as fibrasque são de inserção

14:45 onde está a minha seta,

14:46 para mergulhar longe do transdutor.

14:47 Obtemos estas fibras anecóicas

14:48 ou estes zero ou falta de fibras de eco.

14:49 E é esse o aspeto do artefacto de anisotropia.

14:50 - [Isso é muito bom,

14:51 é uma óptima imagem,Dan, para mostrar a toda a gente

14:52 porque essa é a coisa mais importante

14:53 que vejo as pessoas a tropeçarem

14:54 os chamados exames falsos positivos

14:55 onde está bastante convencidode que existe uma laceração.

14:56 E é sempre exatamente no mesmo sítio.

14:57 É o lado articularfibras do supra-espinhoso

14:58 onde eles viram um pouco à direita

14:59 e mergulhar no osso.

15:00 É bom mostrar isso.

15:01 E a outra coisa, pessoal, éa sonda que o Dan está a usar,

15:02 que é a sonda de trabalho normalmente

15:03 para alguém que está a fazer ummonte de ultra-sons MSK.

15:04 Utilizo essa sonda paraprovavelmente 80% do que faço.

15:05 Eu utilizo a sonda curvilínea,que ele também tem lá.

15:06 Acho que ele tem uma sonda mais profunda,

15:07 que é uma sonda de frequência mais baixa.

15:08 Isso vai mais fundo no corpo,

15:09 mas o pormenor que se vê com a sonda

15:10 não é tão bom.

15:11 Por isso, utilizá-lo-ia, por exemplo,

15:12 para injetar uma articulação da anca,

15:13 ou utilizarei muitas vezes

15:14 para injetar uma articulação gleno-umeral,

15:15 que é um poucode uma estrutura mais profunda.

15:16 - Muito bem, Dr. DuBois.

15:17 Por isso, vou passar parao equivalente sagital.

15:18 Portanto, estou no equivalente coronal.

15:19 Agora o que vou fazer érodar a sonda 90 graus.

15:20 Vou manter o ecrã,

15:21 vamos manter o ecrã à esquerda paraa parte posterior do doente.

15:22 Vou apenas rodar o transdutor.

15:23 Nem sequer estou a olhar para o ecrã.

15:24 Quero certificar-me de que oestava relativamente a 90 graus

15:25 para onde comecei.

15:26 Agora vai reparar queo interior da sonda

15:27 está quase na direção de, onde se encontra o peito.

15:28 É a distância medial queprecisa de ir para ver o bíceps.

15:29 Por isso, precisamos de ver o ponto de referência ósseoda cabeça do úmero,

15:30 e vamos segui-lo anteriormente

15:31 e inferiormente aqui ao bíceps.

15:32 Aqui está o tendão do bícepse o seu eixo curto.

15:33 Nesta altura, ainda é intra-articular,

15:34 e está rodeado por alguns ligamentos

15:35 não falámos hoje,

15:36 mas fizemos uma demonstração anterior ao vivo em.

15:37 Por isso, vamos sair do intervalo

15:38 e ir para a margem anteriordo supra-espinhoso,

15:39 que é este gajo aqui.

15:40 Assim, podemos ver a margem anterior.

15:41 Aqui está o meio e osupra-espinhoso posterior,

15:42 e depois o resto desteaqui atrás é o infra-espinhoso.

15:43 E depois temos a suavidade agradável

15:44 córtex da cabeça do úmero.

15:45 Cartilagem hialina articularé bonita e escura.

15:46 E depois superficialmente paratoda esta estrutura do punho,

15:47 temos a bursa subacromial subdeltoidea,

15:48 e, pelo menos, a sua interface.

15:49 Num doente normal, podeser um pouco difícil de ver,

15:50 mas, por vezes, ainda é possívelapanhar uma bela linha escura.

15:51 Se tiveres dificuldade em vê-lo,

15:52 basta abanar ligeiramente o cotovelo,

15:53 e pode obter-se a coifa dos rotadores

15:54 para deslizar por baixo dessa interface fascial

15:55 independentemente da braçadeira.

15:56 Assim, temos o manguito a deslizar

15:57 sob a interface fascial,

15:58 e vemos um bom volume aqui.

15:59 Então, Dr. DuBois, quando está num eixo curto,

16:00 é essa a sua visão resumida

16:01 porque se pode ver todo o volume?

16:02 - [Sim, é uma óptima vista.

16:03 Por isso, as pessoas precisam de compreender

16:04 que quando estamos a olharpara lágrimas do manguito rotador,

16:05 o supra-espinhoso, normalmenteonde essas lágrimas começam

16:06 é o supra-espinhoso anterior.

16:07 Portanto, exatamente onde está a seta amarelano supra-espinhoso,

16:08 que é imediatamente posteriorao longo do bíceps,

16:09 é aí que ocorre a maioria das lágrimas.

16:10 E à medida que o rasgão se torna cada vez maior,

16:11 começará a estender-se mais para trás.

16:12 Por isso, muitas vezes, na ecografia,

16:13 verá fluido emjunto aos bíceps

16:14 onde deveria haver tendão

16:15 diretamente acima de onde está a seta amarela,

16:16 mas depois para trás,

16:17 entrar no supra-espinhoso posterior

16:18 e o infra-espinhoso, que estarão intactos.

16:19 E assim verá

16:20 o que parece ser bastantenormal do tendão posteriormente,

16:21 mas depois para a frente,

16:22 normalmente é o que se vê

16:23 o próprio deltoide é do génerode se inclinar para o espaço

16:24 onde costumava estar a coifa dos rotadores.

16:25 Por isso, verá que é uma espécie deque se inclina para baixo.

16:26 Um ponto-chave aqui é

16:27 enquanto aprende afazer todas estas coisas,

16:28 vai perder-se cedo e muitas vezes.

16:29 Todos nós o fazemos, todos nós o fizemos.

16:30 E assim, se te perderes

16:31 e já não se sabe realmente para quese está a olhar,

16:32 não se sabe, ei, estoua olhar para o supra-espinhoso,

16:33 o subescapular, para ondeestou a olhar?

16:34 Vai procurar o tendão do bíceps, está bem?

16:35 Porque o tendão do bíceps corre uniformemente

16:36 no intervalo da coifa dos rotadores,

16:37 que vai ficar mesmo no meio

16:38 o supra-espinhoso e o subescapular.

16:39 E depois pode reorientar-separa o sítio onde se encontra.

16:40 Por isso, se virem a vistaque o Daniel vos está a mostrar,

16:41 sabe, mesmo àesquerda do tendão do bíceps

16:42 é o supra-espinhoso.

16:43 - Muito bom.

16:44 Temos alguma perguntano portal de conversação?

16:45 - [Ainda não há perguntas, Daniel.

16:46 - Muito bem, então voulevar o exame um pouco mais longe

16:47 da cabeça do úmero para a tese

16:48 da tuberosidade maior.

16:49 Aqui vemos a cartilagem.

16:50 Temos uma boa estrutura de algemas no topo.

16:51 E posso mostrar que esteé um bom tendão saudável.

16:52 Uma dica é simplesmente inclinar a sonda

16:53 e utilizar a anisotropia a seu favor.

16:54 Assim, um tendão saudável tornar-se-á escuro.

16:55 Um tendão anormal permanecerá ecogénico

16:56 porque é preenchidocom colagénio denso,

16:57 mas é não-linear, não-fibrilar,

16:58 e já não vai responderao artefacto angular.

16:59 Portanto, temos aqui uma boacoifa dos rotadores saudável

17:00 e vamos seguirisso lateralmente.

17:01 Por lateral, quero dizer ema tuberosidade maior.

17:02 Vou largar o meu transdutor,

17:03 em termos relativos, em direção ao chão

17:04 e vamos fazer um scan para baixoa tuberosidade maior

17:05 até parecer quehá um pequeno telhado.

17:06 Por isso, continuamos a ver o ecrã do bíceps à direita.

17:07 Esta é a nossa faceta mais anteriorou superior

17:08 da tuberosidade maior.

17:09 Esta é a nossa entese do supra-espinhoso.

17:10 Esta é a nossa entese do infra-espinhoso.

17:11 E aqui está o ápice.

17:12 Portanto, esta é a faceta média,anterior ou superior,

17:13 consoante a referência do texto.

17:14 Mas aqui está a foto mais entusiástica.

17:15 E é aqui que vai ver

17:16 o córtex muda realmente etorna-se difícil, não acha?

17:17 Ou se estiver a veras suas âncoras, Dr. DuBois,

17:18 este é um ótimo local para estarà procura de nylon solto.

17:19 - [Exatamente.

17:20 E tal como o Daniel referiu,

17:21 se as pessoas tiverem lesões crónicas da coifa dos rotadores,

17:22 muitas vezes, em vez de veresse córtex denso e perfeito

17:23 que estamos a ver aqui,

17:24 verá que é quase igual a

17:25 alguma coisa foi-lhe arrancada à dentada.

17:26 Tem um aspeto muito rugoso, irregular, anormal.

17:27 Trata-se apenas de um problema crónicoque se desenvolve ao longo do tempo

17:28 em pessoas com lesões de longa duração da coifa dos rotadores.

17:29 - Muito bem, para resumir,

17:30 começámos no eixo longo,

17:31 que é, de facto, o tiro

17:32 toda a gente gosta de ir diretamente para lá.

17:33 O tiro fácil, já o ouvi descrever,

17:34 especialmente nos cursos do Dr. DuBois

17:35 que se realizam duas vezespor ano em Las Vegas,

17:36 é apontar o ladoproximal do transdutor

17:37 logo atrás da orelha emeste ângulo diagonal.

17:38 E agora vou apenaspara rodar o transdutor

17:39 e apontar o resto do transdutor

17:40 para baixo em direção ao umbigo.

17:41 O eixo longo é bonito e agradável.

17:42 Dá-lhe esse equivalente coronal,

17:43 mas a sagital é a suavisão resumida do volume.

17:44 Por isso, se vires esta imagem aqui

17:45 e todo o volume está lá,

17:46 e parece-se com um,

17:47 Também já ouvi esta descrição como uma,

17:48 isto é uma roda e isto é um pneu,

17:49 e temos um pneu completamente cheio.

17:50 Assim, quando temos perda de volume, temos deflação,

17:51 que o deltoide vai mergulharpara baixo e preencher o local.

17:52 Estes são os dois pontos de vistaem que toda a gente entra

17:53 e quer ver imediatamentese há uma rotura da braçadeira.

17:54 Vamos lá fazer com que o nosso doente relaxe.

17:55 É possível ver muito dessa anatomia

17:56 sem stressar o doente.

17:57 Por isso, pode simplesmente pousar a sonda

17:58 e ver o que se pode vercomo fizemos no início.

17:59 Tínhamos o acrómio à vista.

18:00 Não estamos na posição anatómicaneste momento

18:01 só porque o nosso pacienterodou internamente

18:02 e o braço dela está mesmo no colo.

18:03 Por isso, estou a ver muito desse volume

18:04 sem ter de torturaro meu doente de imediato.

18:05 Portanto, se não suspeitaruma lágrima nesta altura,

18:06 essa grande laceração comirregularidades corticais

18:07 na tuberosidade, vá em frentee tente o seu eixo curto.

18:08 Ver o que se pode ver,

18:09 mas é quando se colocaesse tendão sob tensão

18:10 que se mostrará realmentese tiver um rasgão.

18:11 Dr. DuBois, há alguma manobra dinâmica

18:12 que gostaria de utilizar nesta altura?

18:13 - [Sim, temos.

18:14 Por isso, há algo chamadoo teste de contração dinâmica.

18:15 Por isso, vemos no nosso gabineteum subconjunto de doentes

18:16 com uma rutura completa da coifa dos rotadores sem deslocamento.

18:17 Estes são geralmente relativamente agudos.

18:18 O tendão foi rasgado tão recentemente

18:19 não teve umaoportunidade de começar a retrair-se

18:20 e ficar como que murcho.

18:21 E assim por diante, imagens estáticas,

18:22 parece que o tendãoainda está ligado ao osso

18:23 porque é uma espécie dedrapeado mesmo por cima

18:24 da pegada anatómica.

18:25 Apenas com algo chamadoum teste de contração dinâmica

18:26 verá alguma retração do tendão

18:27 em comparação com a tuberosidade.

18:28 Por isso, vê-sea afastar-se do osso

18:29 enquanto o pacienteflecte o deltoide contra

18:30 e o seu supra-espinalcontra a vossa resistência.

18:31 Então o Daniel está a pôr a mão no cotovelo dela

18:32 e ela está a fazer uma contração isométrica

18:33 contra a sua resistência.

18:34 E quando se faz isto com um doente,

18:35 é preciso dizer-lhes: "Sejam gentis.

18:36 "Pressiona suavemente o teu cotovelo contra a minha mão."

18:37 Porque se não disseres isso,

18:38 vão voar para cima e évai acertar-lhe na cara.

18:39 Por isso, é uma coisa simpática e suave.

18:40 E assim, o ventre do músculo supra-espinhosoestá a contrair-se,

18:41 se esse tendão não estiver rasgado como este

18:42 e está perfeitamente aderente ao osso,

18:43 esse tendão não vai a lado nenhum.

18:44 Não verá qualquer açãorealmente com esse tendão.

18:45 Talvez um pequeno milímetro de mudança

18:46 quando o músculo se contrai.

18:47 Mas uma pessoa que tenha umalaceração de espessura total não deslocada,

18:48 vai ver os bordosdesses tendões lateralmente

18:49 puxar medialmente e deslocarpara longe do osso.

18:50 E também, por vezes, o que se vê

18:51 é um extravasamento de líquidopara fora da articulação

18:52 e saindo daquele buraco

18:53 e acumulandofora da coifa dos rotadores.

18:54 Este é o teste de contração dinâmica.

18:55 - É uma manobra dinâmica realmenteespetacular.

18:56 Devo dizer que nunca vi isso

18:57 em toda a minha formação em ultra-sons

18:58 e MSK durante todos estes anos

18:59 até aos workshops organizados por vocês

19:00 como cirurgiões ortopédicos.

19:01 Por isso, direi no

19:02 nomeadamente no mundo da cirurgia ortopédica,

19:03 vocês são como os MacGyvers

19:04 de descobrir as suas próprias manobras

19:05 porque está a fazer muitosdestes exames físicos

19:06 de uma forma única, à partedas pessoas não-operativas.

19:07 Assim, se os não-operacionais pudessem mobilizar

19:08 algumas destas técnicas com antecedência,

19:09 também contribui para o exame dinâmico.

19:10 Este rapto forçado,

19:11 Não tinha visto isso até. Estive na vossa oficina

19:12 há muito tempo atrás, Dr. DuBois.

19:13 Trata-se, portanto, de uma perspetiva única

19:14 para ver o que alguémque precisa disto na clínica

19:15 para tomar decisões operacionais,

19:16 para provar a si próprio que é um cirurgião

19:17 que isto tem de ir para o bloco operatório,

19:18 as outras manobras dinâmicas de necessidade

19:19 que inventou.

19:20 Muito, muito fixe.

19:21 - [Muito útil.

19:22 - Se ainda não tivermos nenhuma perguntano portal de conversação,

19:23 Agradeço muito a todospelo tempo que dedicaram esta noite.

19:24 Sei que está a ficar um pouco tarde

19:25 e procurar a gravação.

19:26 Se houver alguém que tenha feitoinscreva-se na reunião,

19:27 receberão uma cópia da gravação.

19:28 Laura, tens alguma coisa

19:29 ou Chris nos comentários finaisantes de o encerrarmos?

19:30 - [Laura] Não temosnada nas perguntas e respostas,

19:31 mas gostaria de agradecer-lhe em

19:32 e ao Dr. DuBois por se juntarem a nós hoje.

19:33 Este foi um webinar muito, muitointeressante.

19:34 E, mais uma vez, gostaria apenas demencionar os outros webinars

19:35 no Sunset Institute, sãovisualizáveis em qualquer altura.

19:36 Publicaremos também esta gravação.

19:37 Por isso, fique atento.

19:38 - [Obrigado.

19:39 Obrigado a todos.

19:40 Tenha uma óptima noite.- Obrigado, Dr. DuBois.