Sessão 4 - Exames de diagnóstico do ombro: Ombro superior

0:00 - Olá a todos.

0:01 Bem-vindo à repetição de Sono Sites

0:02 por detrás do webinar de digitalização intituladoExames de diagnóstico do ombro

0:03 Ombro superior.

0:04 O meu nome é Chris Pennell

0:05 e eu serei o moderador do webinar de hoje.

0:06 Esta é a última parte de uma série de quatro partes do sítiosobre o ombro

0:07 ultrassom e se quiser

0:08 para ver os webinars anterioresdesta série,

0:09 pode visitar a nossa página de webinarsem sonosite.com.

0:10 Antes de começarmos, por favor, fiquemavisados de que todos os participantes estão silenciados.

0:11 No final, haverá uma sessão de perguntas e respostas

0:12 da apresentação e demonstração

0:13 e pode escrever essas perguntasno campo q

0:14 e uma caixa na barra de ferramentaslocalizada na parte inferior

0:15 ou na parte lateral do ecrã.

0:16 E isso é apenas para os participantes dono webinar Zoom.

0:17 Se estiver no webinar do YouTube, terá

0:18 para obter a hiperligação para o webinarZoom, a fim de

0:19 para que essas perguntas sejam feitas.

0:20 Este webinar será gravado

0:21 e arquivados para futura referência emna nossa página de webinars.

0:22 Aqui connosco hoje está Daniel Shelton.

0:23 Daniel é diretor de desenvolvimento do mercado musculoesquelético em

0:24 para o sítio da Fujifilm Sono.

0:25 Daniel passou 19 anos

0:26 como ecografista músculo-esquelético dedicado

0:27 e 14 desses anos foramaqui no SonoSite.

0:28 Atualmente, lidera o desenvolvimento do mercado do músculo-esquelético

0:29 onde trabalha para divulgara palavra sobre os benefícios

0:30 de ultrassom no local de atendimento.

0:31 Vamos avançar e começara gravação agora.

0:32 Muito obrigado por se juntar a nós.

0:33 - Esta é a última partede uma série de quatro partes sobre

0:34 o ombro superior.

0:35 Não há muita coisa a acontecerno ombro superior,

0:36 por isso, vamos acrescentar um diapositivo extra

0:37 ou dois sobre um par deestruturas de bónus na zona

0:38 que encontrei

0:39 para ser muito divertido enquantoestava a digitalizar no

0:40 região superior do ombro.

0:41 De qualquer forma, mas primeiro vamos ficar por aqui

0:42 com a articulação acromioclavicular

0:43 como um protocolo primárioestrutura do ombro.

0:44 Deve ser consultado sempre que se

0:45 avaliação da dor no ombro.

0:46 Assim, só para vos dar uma ideiada viagem que fizemos

0:47 por aqui, começámosno ombro anterior,

0:48 trabalhámos para baixo através dea estrutura lateral tal

0:49 como a coifa dos rotadores principaldo supra-espinhoso

0:50 e infra-espinhoso e subescapular

0:51 e as suas diversas variantes de inserção

0:52 e o que procuramos.

0:53 E depois fomos para o ombro posterior

0:54 para o infra-espinhoso e para o menor de Terry

0:55 e também analisou o laboratórioe o entalhe glenoide da coluna vertebral.

0:56 Hoje vamos vera parte superior do ombro,

0:57 a articulação clavicular acromial,

0:58 e depois, enquanto estivermos emessa área, vamos apenas

0:59 para transladar o transdutorum pouco para a frente

1:00 e vamos apontar o feixeum pouco na direção do corco

1:01 e vamos fazer um scando entalhe supraescapular.

1:02 Portanto, só o facto de saber que isso pode contribuir

1:03 a outros geradores de dor na zona.

1:04 Por isso, hoje vamos ser breves e simpáticos

1:05 e dependem fortemente de perguntas e respostas.

1:06 E e e,

1:07 e lembrem-se que esta é aúltima de uma série de quatro partes.

1:08 Se perdeu algum doswebinars anteriores,

1:09 estão disponíveis em@unasite.com

1:10 e pode assistir a esses webinarsde forma gravada.

1:11 Olhando para a anatomia aqui,

1:12 estamos a analisar principalmente o nosso

1:13 marco do acrómio.

1:14 Penso que é o mais fácil

1:15 para palpar se estivermosa olhar para um ombro obeso.

1:16 Por isso, digo às pessoas para meterem umdedo na parte de trás do

1:17 esse transdutor e sentirpara o processo do acrómio

1:18 e depois começar a partir daí.

1:19 Mesmo que se tenha de ir tãolateral como a bursa subacromial

1:20 e depoisem direção à parte anterior

1:21 ombro lateral enquantoa sonda está de pé

1:22 por volta das 12 horas.

1:23 E deve ver-se umarutura nesse acrómio

1:24 e, nessa altura, é necessário traduzir

1:25 e gire o transdutoraté ver a clavícula.

1:26 Algo a ter emmente quando se está a fazer

1:27 A avaliação das articulações AC é queeste espaço deve ter uma

1:28 homólogo meniscal no interior, queé um disco de fibrocartilagem

1:29 que fica lá quando somos jovens

1:30 e desaparece quando somos velhos.

1:31 Por isso, pode contribuir parao que parece ser um corpo solto

1:32 ou algo a fazer clique ou estalido

1:33 dentro da articulação quandofazemos um exame dinâmico.

1:34 E para acentuar esta articulação,

1:35 há muitas áreas em que podemos atuar,

1:36 mas o mais comum é aqui

1:37 em que o doente tocao seu ombro ipsilateral

1:38 ou consola o ombro contralateral, desculpe.

1:39 E conseguimos que esses dois ossosbatam palmas juntos

1:40 e, desta forma, queremos olharpara a simetria conjunta.

1:41 A junta mantém-se nivelada,qual é a integridade

1:42 deste ligamento aqui?

1:43 A articulação que está a tentar subluxar, éaquele pequeno disco que está a saltar para fora?

1:44 Temos osteófitos no interiorou osteólise do osso?

1:45 Será que só temos sinovite

1:46 ou inflamação na zonaque possa ser tratada?

1:47 Há muita coisa quepode ser discernida da dor no ombro

1:48 ao nível da articulação AC, é muito sensível

1:49 e quer

1:50 para usar algum paciente nesteponto se suspeitar de algo

1:51 no ligamento ou,

1:52 ou algo mais profundo sobre asinserções do ligamento em

1:53 esse disco de fibrocartilagem, tutalvez queiras mudar de frequência

1:54 para a sonda linear de 19 megahertzque estará a analisar

1:55 com um pouco mais tarde, se tivermos tempo.

1:56 Também é possível exercer pressão sobre o cotovelopuxando o cotovelo para baixo

1:57 e fazer uma espécie de exame de pesona articulação AC

1:58 e isso pode ser útil para a separação de AC.

1:59 Só estou a verificar a estabilidadedesse ligamento novamente

2:00 e ver se a, se a juntase abre ou fica com folgas.

2:01 Vou passar para osuper scapular notch.

2:02 Portanto, esta foi uma estrutura muitodivertida de aprender

2:03 e uma vez que eu, uma vez que eu tinhaensinado a mim, era uma espécie de

2:04 daquelas coisas que não se pode

2:05 não ver enquanto estiver na zona.

2:06 Mais vale colocara sonda mais algumas vezes, como duas

2:07 ou três centímetros da linha médiae apontar o feixe anteriormente

2:08 e ver o que se pode ver

2:09 e olhar para o músculo supra-espinhoso,

2:10 que discutimos no webinarlateral shoulder

2:11 e o ombro posteriorwebinar para atrofia.

2:12 Mas se ainda não explorou a anatomia

2:13 da fossa supra-espinalna superfície óssea,

2:14 esta é uma óptima altura paraaprender esse ponto de referência.

2:15 Em vez de fazer com que este webinartenha três minutos de duração

2:16 e a falar sobre a articulação AC muito rapidamente,

2:17 Pensei que podíamosexplorar mais uma coisa.

2:18 Portanto, se não for, se istonão for do seu interesse ou

2:19 ou o que quer que seja, tudo bem,mas há, há muito

2:20 de pessoas por aí queexploraram o ombro em

2:21 muito bom pormenor, mastalvez sejam apenas um

2:22 uma ou duas coisas aqui eali que gostariam de ter

2:23 para aprender um pouco mais.

2:24 E penso que esta é uma dasestruturas que o fazem.

2:25 Por isso, esta é uma visão realmente superior.

2:26 Pense nisso, a visãodo manguito rotador.

2:27 Estamos a olhar para baixo, para o corpo,

2:28 estamos a olhar para baixo, para o ombro.

2:29 Aqui está o AC supraspinatusa passar por baixo

2:30 e a fossa supra-espinal,podemos ver que o feixe é,

2:31 é plantado na linha média do super-espinhoso,

2:32 que é como o plano médio do corpo.

2:33 O posicionamento do doente não é realmente importante.

2:34 O doente pode ser simpáticoe neutro para este exame.

2:35 E a minha dica,

2:36 e vamos mostrar esta dica doenquanto digitalizamos, é

2:37 para o bordo posterior da sondano bordo anterior

2:38 do super ou do espinhoso,desculpe, vou novamente

2:39 da espinha da omoplata.

2:40 De qualquer modo, passo a analisar a digitalização em direto

2:41 dicas e como encontrar isso.

2:42 Saiba apenas que estamos a procurarpara esta estrutura no,

2:43 na torneira do supra-espinhosoaqui, este pequeno entalhe

2:44 e ligamentos e vai haver um

2:45 nervo que passa por ali.

2:46 É um nervo supraescapular.

2:47 É melhor pôr emo seu doppler colorido,

2:48 quer se trate de power doppler

2:49 ou o fluxo direcional, não importa.

2:50 Mas queremos localizar esta pequena artéria,

2:51 a artéria supraescapular

2:52 e descobrir se essa artériapassa por cima do ligamento

2:53 ou abaixo do ligamento porqueexistem algumas caraterísticas anatómicas

2:54 variações para isso.

2:55 E pode fazer injecções terapêuticas

2:56 ou pode fazer um diagnósticoinjecções a este nível.

2:57 Portanto, isto pode ser uma parte

2:58 do diagnóstico do seu ombroenquanto não estiver numa coifa dos rotadores

2:59 de uma forma protocolar numa agulha guiada por ultra-sons

3:00 injeção à volta deste nervo para ver se

3:01 o gerador de dor do pacientedesaparece apenas ao isolar

3:02 o nervo supraescapular.

3:03 Por isso, esta pode ser uma óptima ferramenta para

3:04 de tirar da sua caixa de ferramentas setiver esgotado as outras opções.

3:05 Por isso, o que vamos fazer agora é rever

3:06 para a demonstração em direto e depois

3:07 depois da demonstração em direto,só queria informá-lo

3:08 que há muito tempo para perguntas e respostas

3:09 e se quiserem ir em frente

3:10 e ter todas as perguntasprontas no portal de conversação,

3:11 agora é a altura de começar a escrevê-las.

3:12 Mas vou fazer estatransição para a digitalização em direto

3:13 e dá-me só um segundo.

3:14 Muito bem, agora vamos começar

3:15 com a demonstração ao vivo do ombro.

3:16 Hoje vamos olharpara o ombro superior,

3:17 tal como noPowerPoint, será a articulação AC.

3:18 E depois vamos dar um mergulhona incisura superescapular

3:19 e algumas das outras estruturas donessa zona.

3:20 O exame será efectuado no sistema de ultra-sons PX do sítio

3:21 começando com o L 15para quatro cabeças de 50 milímetros

3:22 e depois passamos parapara o L 19, que é um 19

3:23 a cinco transdutores de muito alta frequência.

3:24 Assim, vamos começar pela articulação AC

3:25 e vou falar um poucosobre a palpação primeiro.

3:26 Na maioria dos doentes, é possível,

3:27 pode começar pela espinha escapular

3:28 e avançar

3:29 até que não se consiga sentir mais nada,

3:30 por isso, aqui estou eu acomo que a mexer os dedos

3:31 até chegar a um osso,um ponto de paragem ósseo.

3:32 Nesta altura, o acrómioestá a dar uma ligeira volta

3:33 e a clavícula encontra-se com ela em

3:34 que por sua vez criam a articulação AC.

3:35 Assim, devemos ser capazes de colocar a sondamesmo em frente ao

3:36 onde sinto a coluna vertebralda omoplata parar para fazer

3:37 que enquanto faço o scan, voumanter o lado esquerdo

3:38 do ecrã à direita do meu doente.

3:39 Vou pendurar um dedona parte de trás

3:40 do transdutor e

3:41 e utilizá-lo como um ponto de palpaçãomesmo ali no

3:42 aquele pequeno canto queestou a apalpar aqui mesmo.

3:43 Por isso, vou colocá-lo eme colocar o transdutor

3:44 mesmo em frente a esse ponto de palpação.

3:45 Vamos conseguir uma boa articulaçãoAC superficialmente.

3:46 Este é apenas um bom ponto de partida

3:47 colocando o seu dedo lá atrás.

3:48 Podes deixar o teu dedoaí atrás, tudo bem, mas,

3:49 mas o que vamosver agora são algumas

3:50 manobras dinâmicas para testar esta articulação AC

3:51 e manter o dedo em cima de

3:52 essa área também pode ajudar a mantê-lo estável.

3:53 Portanto, o ecrã está certo,

3:54 puxar a minha seta para aqui, lá vamos nós.

3:55 Ecrã direito, tenho o lado da clavícula

3:56 e estou a ver o trapézioa começar a aparecer

3:57 e invadir a imagem.

3:58 E depois o ecrã foi-se embora.

3:59 Temos este, este brilhantemarco cortical que é o

4:00 processo do acrómio

4:01 e depois podemos ver otendão deltoide a ligar-se ao

4:02 o acrómio aqui.

4:03 Por isso, mesmo por baixo do deltoide, aqui, podemos ver a região subacromial

4:04 espaço que foi descrito emo webinar lateral do ombro.

4:05 Por isso, não vamos entrar em muitos pormenores aqui,

4:06 mas se quiser confirmara sua colocação aí,

4:07 podíamos simplesmente pedir ao nosso pacientepara fazer um tipo lento

4:08 de manobra de asa de frango

4:09 e depois ver o espaço subacromiala deslizar muito bem.

4:10 Esta é também uma boa altura paraver se isso está a contribuir

4:11 a qualquer clique ou estalidoà volta da articulação AC.

4:12 Dessa forma, é possível modificar

4:13 ou adaptar o seu exame para tambémincluir esse espaço subacromial.

4:14 Por isso, relaxa. Cá está.

4:15 Agora vamos voltar a seguir

4:16 esse acrómio em direção àclavícula, aqui podemos ver

4:17 essa estrutura muito, muito superficial, o ligamento AC

4:18 e vamos testara integridade desse ligamento.

4:19 E há também um pequenohomólogo meniscal aqui

4:20 na articulação que irádegenerar à medida que envelhecemos.

4:21 E, neste momento, estou a ver umespaço articular saudável e agradável.

4:22 Por isso, o que vamos fazer é verse esse homólogo medicinal

4:23 o interior da junta quer sobressair para fora

4:24 com qualquer movimento dinâmico.

4:25 Por isso, o que vou fazer agora épedir ao nosso doente que estenda a mão

4:26 e tocar no ombro oposto

4:27 e vamos ver esses dois ossos.

4:28 Agora repara que ficaram bem

4:29 e nível que é, isso énormal, isso é ótimo.

4:30 O que eu não quero ver équalquer um destes tipos de ossos

4:31 de subluxação sobre o outro.

4:32 Estou a ver que o ligamento AC está empoleirado no alto,

4:33 que também é normal e é o ligamento

4:34 e aquele homo meniscallogger bunched together.

4:35 Por isso, relaxa. Cá está.

4:36 E depois, a segunda manobra deque vou fazer é tentar

4:37 para separar a articulação AC

4:38 pressionando o antebraço aqui

4:39 para que ela possa manter o braço no colo.

4:40 E eu vou usar a pressão

4:41 depois de dobrar o cotovelo e, vou fazer pressão para baixo.

4:42 Cá está. E o que

4:43 isso ajuda-me a puxara articulação do cotovelo.

4:44 Cá está. E eu nãovi nenhuma separação.

4:45 Portanto, estas são as duasprincipais manobras de diagnóstico DI

4:46 que pode fazer para testar aintegridade da articulação AC.

4:47 Vamos dar uma olhada mais de pertoneste ligamento aqui,

4:48 o ligamento AC, mudando

4:49 para o linear de 19 megahertz,que é mais pequeno,

4:50 vai ser um pouco mais ampliado.

4:51 Portanto, este transdutor, começacom um zoom out para perspetiva,

4:52 para que não fiquemos umpouco sobrecarregados com

4:53 o que estamos a ver na fotografia decom muito zoom.

4:54 Cá está. E depois vamoslentamente aumentar a nossa profundidade para

4:55 que podemos apreciartodas estas pequenas fibras.

4:56 Mas se suspeitarmos de depósitos de cálcioou pequenas avulsões

4:57 ou qualquer outra osteólise,

4:58 este é o transdutorque pretende utilizar.

4:59 Por isso, vou aumentar a minha profundidade

5:00 e o meu ganho aumentou só um bocadinho.

5:01 Conseguimos recuperar a nossa seta. Podemos ver

5:02 o ligamento AC muito bem.

5:03 Podemos ver a sua inserçãoe a origem também muito bem.

5:04 Não vejo quaisquer depósitos de cálcionem quaisquer avulsões.

5:05 É algo de que estou à procura.

5:06 Nessa altura, pode refazer as manobras dinâmicas do.

5:07 E também ligar o doppler colorido da torrena entese

5:08 ou a origem deste ligamentoé muito útil se

5:09 suspeita de algum tipo de avulsão

5:10 ou outra patologia traumática nesta área

5:11 a 19 megahertz, podemos ver a integridade

5:12 ou o conteúdo interno do

5:13 esse registo meniscal em casa é muito bom

5:14 e dar uma olhadela muito,muito atenta.

5:15 Também para um procedimento que eurecomendaria este mais pequeno

5:16 transdutor de pegada paraestreitar a sua, a sua margem

5:17 de erro quando,

5:18 ao fazer uma injeção, pode normalmente

5:19 fazer isto fora do avião.

5:20 Temos uma bela setamesmo ali no centro

5:21 do ecrã, centro do transdutor.

5:22 E eu vou ativar apenas um,

5:23 uma linha central aqui, vamos para a direitaali, no centro do ecrã.

5:24 E isso vai corresponder ao

5:25 seta por baixo do transdutor.

5:26 Por isso, é tipicamente um planoporque é muito raso.

5:27 Ou o que também vejo muitas vezes

5:28 das pessoas fazem é criar umgel estéril nas laterais

5:29 lado do transdutor aqui.

5:30 Assim, acumula-se um gel estéril,

5:31 tem o seu transdutor coberto

5:32 e depois as pessoas vão inclinar a sonda para cima

5:33 e conduzem a sua agulha até aqui

5:34 através do gel esterilizado

5:35 e perfurando esse ligamentoaté à articulação se

5:36 querem ver a agulha no seu eixo

5:37 e o bisel na sua totalidade.

5:38 Assim, quando se furaesse ligamento, pode-se rodar

5:39 e vai para o bisel e

5:40 e ver a fita de injeçãoderramar na junta.

5:41 Mas eu diria que 90%

5:42 a maior parte das vezes, as pessoas simplesmentedeixam cair a agulha de um avião.

5:43 Mas para aqueles que realmente querem ver o,

5:44 a agulha vai em comprimentoacesso ao seu alvo,

5:45 esta é a abordagem típica aqui.

5:46 Podem ver o meu dedo, elecomeça a entrar por baixo da direita

5:47 lado do ecrã, uma espécie deque representa o percurso da agulha.

5:48 Portanto, do ponto de vista da articulação AC, isso

5:49 é a extensão do examede facto não há muito

5:50 para ver a secção transversal desta junta

5:51 e, por isso, não é habitualmente feito.

5:52 Vou voltar para o meu L 15

5:53 transdutor que temum campo de visão maior

5:54 e vamos ver emo entalhe supraescapular.

5:55 Por isso, vou seguir a coluna escapular,

5:56 que foi um ótimo ponto de palpação anteriormente.

5:57 Vou colocar o transdutormesmo na espinha da omoplata

5:58 por isso podem ver quesuperficialmente aqui,

5:59 boa coluna escapular.

6:00 E vou apontar o feixepara o corticoide dela.

6:01 Vou manter a sondana espinha escapular

6:02 e eu vou andandoem direção ao corco.

6:03 Muito bem, aqui pode verificarque não tenho profundidade suficiente.

6:04 Tudo o que vejo é músculo.

6:05 Este é o trapézio, esteé o músculo supra-espinhoso.

6:06 Vou aumentar o ganhosó um bocadinho

6:07 e quero provar que o superspinatus

6:08 pedindo ao nosso paciente para fazeruma pequena manobra de asa de galinha

6:09 e vamos disparar essesupra-espinhoso em abdução

6:10 e depois de volta para as costelas.

6:11 Ótimo, segura aí. Por isso, preciso de

6:12 para ver a fossa supra-espinal.

6:13 Vou disparar o transdutorum pouco mais para baixo.

6:14 Continuando a apontar a sonda ligeiramentepara o processo OID.

6:15 Cá está. E consigo ver o fundo do

6:16 aquele fóssil de superspinatus.

6:17 Se está a ter dificuldades emver o fundo

6:18 do seu paciente supraspinatusfossa com, com boa clareza,

6:19 Aconselho-o a baixar a sua frequência

6:20 para um transdutor de matriz linearpassando por muito

6:21 do trapézio e depois através do resto do

6:22 essa profundidade no pescoço,

6:23 por vezes é precisobaixar a frequência.

6:24 Assim, no sítio do sono, PX e

6:25 ou o tipo de exame MSK,Vou selecionar o modo gin

6:26 e vais ver o fundo

6:27 do ecrã iluminam-se bastante bem.

6:28 Cá está. E penso que isso esclarece

6:29 aquele entalhe superescapularum pouco melhor.

6:30 Eis o nosso entalhe

6:31 e depois o que vou fazer é apenas,

6:32 Vou apontar a sonda para a frente

6:33 e depois vou varrer para trás.

6:34 Assim, anteriormente, vemo-lo cair

6:35 porque eu, eu estou quase ao processo de corco em si.

6:36 E depois, e depois vouir para trás até ver

6:37 que o entalhe se forma na fossa aqui.

6:38 É aí que devemosver uma pequena artéria de zibelina

6:39 e podemos verificar o nosso, o nossofunciona com a artéria que

6:40 segue o nervo supraescapular

6:41 ao vestirmos a nossa cor eléctrica.

6:42 Mas vou carregar no botãoC no PX aqui

6:43 e vou deixar o nossocolor ROI aqui mesmo.

6:44 E tenho a cor direcionalactivada por predefinição.

6:45 Vou mudar opara um Doppler a cores

6:46 com um simples premir de botão

6:47 e deve estar muito bem regulado

6:48 para o fluxo sanguíneo músculo-esquelético.

6:49 Não é preciso fazer muito,

6:50 mas o que eu gosto de fazer para tercerteza de que estou a obter o máximo

6:51 sensível para o meu doppler coloridopower doppler é que eu trago o meu

6:52 aumentar até ver o ruídopor baixo do osso.

6:53 Portanto, tudo isto é apenas ruído queestamos a ver debaixo do osso.

6:54 Fazer com que a minha seta se mova.

6:55 Toda esta cintilação

6:56 que se vê sob o ossonão é um fluxo real.

6:57 Eu vou, eu vou, eu vou suspeitar

6:58 que esta estrutura pulsante e estávelestá acima do osso

6:59 e só para verificar quevou reduzir o ganho

7:00 por baixo do osso atéessa cor cintilante desaparecer.

7:01 E podemos ver a artéria supraescapularmesmo ali

7:02 no entalhe muito bem

7:03 e sabemos que essenervo supraescapular vai fazer fronteira com

7:04 essa artéria para que pudéssemosusar essa artéria como guia.

7:05 Se vais baixar a tua agulhapara este nível,

7:06 sabe o que deve e o que não deve bater.

7:07 Se estiver a fazer um procedimento profundo,é também uma boa altura

7:08 para ativar a funcionalidade de comparação de coresno px do sítio sono.

7:09 Vou selecionar a parte superior inferior

7:10 por isso ativo todo o transdutor,

7:11 mas aqui pode conduzira sua agulha em tempo real

7:12 e ver onde a cor erano ecrã, indicando

7:13 onde a artéria é versus

7:14 onde a sua agulha podeestar em escala de cinzentos para que

7:15 essa caixa ROI e qualquer artefacto flash

7:16 que está a aparecer énão está a aparecer no seu

7:17 imagem na parte inferior.

7:18 Assim, o fundo é um indicador vivo

7:19 do que está a acontecer no topo.

7:20 E se estiver a fazer um, umprocedimento muito detalhado

7:21 que requer algum tipode marco arterial,

7:22 Recomendo vivamente a utilização da ferramenta de comparação de cores em

7:23 para conduzir a sua agulha etambém observar onde não

7:24 para colocar a sua agulha como nosuperescapular uma artéria aqui,

7:25 essa é a opinião mais comum.

7:26 Mas o que vou fazer é apenasrodar o transdutor para a esquerda

7:27 o lado do ecrã será anterior.

7:28 Vamos ter um tiro de eixo curto.

7:29 Estou a concentrar-me na parte inferior doecrã para não ficar todo

7:30 aquele clarão arterial

7:31 e sei que o ecrãesquerdo é anterior, por isso espero que

7:32 aquela artéria para aparecer ali mesmo

7:33 no pescoço do corticoide.

7:34 Vai começar a cairmesmo ao longo daquela encosta.

7:35 Aí está o do músculo supra-espinhoso.

7:36 Aqui está a mesma artéria supraescapular.

7:37 O ângulo que estávamos a tomar anteriormenteestá a inclinar o transdutor

7:38 da coluna vertebral da omoplataanteriormente na parede

7:39 do músculo supra-espinhosofossa, exatamente no mesmo ponto em que o músculo supra-espinhoso

7:40 o entalhe supraescapular forma-se aqui.

7:41 Portanto, estávamos a tomar um ângulo muitooblíquo

7:42 e é agradávelver esta parte superior e inferior,

7:43 onde a artéria não está no meu caminho.

7:44 Se eu estivesse a fazer um procedimentosaberia o que falhar

7:45 e também obter uma boaimagem nítida da agulha.

7:46 Vou desligar o comparador de cores

7:47 para podermos ter um ecrã completo.

7:48 Cá está. E um beloolhar para essa artéria também

7:49 como o nervo que estáapenas a repousar no fundo

7:50 do ecrã aqui, alideitado por baixo do,

7:51 o ventre muscular do supra-espinhoso.

7:52 Portanto, toda esta estrutura redonda aqui é

7:53 ventre do músculo supra-espinhoso.

7:54 Este é um plano fascial quepassa entre o trapézio,

7:55 que aqui é transversal.

7:56 Portanto, tudo isto é trapézio eou trapézio, devo dizer.

7:57 E aqui estão os trapézios no pulso,

7:58 músculo trapézio superficialmente

7:59 e, em seguida, o supra-espinhoso em profundidade

8:00 para diagnóstico se estiver a fazerum exame ao supra-espinhoso

8:01 como abordámos no ombro lateral

8:02 e ombro posterior, euacho que tocámos brevemente no assunto,

8:03 este músculo deve ser bom

8:04 e escuro em todo o

8:05 até ao plano fascial.

8:06 Não se deve ver uma sombra suja

8:07 ou aro à volta do ventre muscular.

8:08 Deve ser agradável e escuroaté à moda.

8:09 Portanto, esse tipo de, esse, esseconclui realmente a maioria.

8:10 O que fazemos quando estamos a olharpara um exame ao ombro superior

8:11 e um pouco mais para

8:12 que no supraescapularáreas tipo de bónus.

8:13 É uma daquelas coisasque se vêem,

8:14 não se pode deixar de ver este tipo de anatomia

8:15 e tu, tu vais como que verificar

8:16 essa área de vez em quandosó para ver se,

8:17 ei, talvez haja, talvezhaja algo a invadir o

8:18 área, esse nervo supraescapular

8:19 que poderia ir ver emcomo um quisto, talvez um superior,

8:20 cisto labral superior

8:21 ou algo que possa estar a transbordar

8:22 porque aqui está aquelelabrum superior mesmo ali.

8:23 Não verá isso em toda a gente

8:24 mas aqui está a sombra do acrómio.

8:25 Aqui está o laboratório superior, tipode onde a origem do

8:26 o bíceps proximal é

8:27 e aqui está otubérculo glenoide superior

8:28 e aqui está o colo da glenoide

8:29 e aqui está o entalhe superescapular.

8:30 Agradeço a vossa presença.

8:31 O conteúdo do webinar fica assim concluído.

8:32 Vamos passar à sessão de perguntas e respostas.

8:33 Se houver alguma dúvida,

8:34 vamos responder a essas questões agora.

8:35 - Muito bem, como o Daniel disseé tudo para a gravação

8:36 para podermos passar às perguntas e respostas.

8:37 Agora, só para lembrar, podemcolocar as vossas perguntas no campo q

8:38 e uma caixa na parte inferior ouna parte lateral do seu ecrã.

8:39 E, para o fazer, terá de

8:40 para estar no ecrã de zoom aqui.

8:41 Então, Daniel, parece quejá temos uma pergunta.

8:42 Com que idade se perde o homólogo?

8:43 - Este foi um estudo de 2020que encontrei no Journal of

8:44 Investigação ortopédica.

8:45 Penso que sim, vou pedir aoChris para o colocar no chat

8:46 a quem quiser uma cópia do mesmo.

8:47 Mas isso seria por voltados 40 ou 50 anos.

8:48 Cá está. Vou só pôr-me em fila de espera

8:49 esse disparou muito rapidamente

8:50 e largar o

8:51 ponto de interrogação aqui, enquanto nósfazemos mais perguntas.

8:52 Conseguiste ouvir bem o meu áudio, Chris?

8:53 - Sim, podemos. Conseguimos ouvir-vos muito bem.

8:54 - Muito bem, ótimo. Voudeixar de lado a fotografia panorâmica.

8:55 Um pequeno problema técnico

8:56 mas ainda podemos vertudo muito, muito bonito.

8:57 Sim, como um todo, sabe

8:58 enquanto terminamos o protocoloda coifa dos rotadores,

8:59 Penso que é bompassar em revista os pontos mais importantes

9:00 do ombro enquanto esperamos por qualquer

9:01 destas outras perguntas.

9:02 Por isso, mais vale regressar

9:03 a câmara só um bocadinho para cima

9:04 e vamos fazer uma varredura

9:05 à volta da coifa dos rotadoresmuito rapidamente a partir do

9:06 bíceps e, se alguémtiver alguma dúvida, pode

9:07 livre para os deixar entrar.

9:08 Lembra-te que tínhamos a palma da mão no colo

9:09 e damos uma olhadela ao tendão do bícepsno seu sulco.

9:10 Temos o lado lateral

9:11 o ecrã esquerdo é como seestivesse a olhar para uma ressonância magnética.

9:12 Portanto, estamos a olhar para um ombro direito

9:13 e tenho a orientaçãomarcador virado para a lateral.

9:14 Portanto, este é um eixo curtobíceps que temos no ecrã.

9:15 Se ainda não tiver encontrado, pode levá-lo até aopectoralis

9:16 qualquer patologia, voltar a subir

9:17 na parte interior da ranhura.

9:18 Continuem a seguir a curtaaté ao

9:19 intervalo da coifa dos rotadores.

9:20 Tudo continua a parecerbastante normal a partir daqui.

9:21 Voltamos a descer para a ranhura,

9:22 manter a mão sobre a pele,rodar o transdutor

9:23 com a outra mão, se for necessário

9:24 e vai para o eixo longo do tendão do bíceps.

9:25 Assim, se formos para a medial, vemosa tuberosidade menor como um pico ósseo.

9:26 Se formos para o lado,vemos a colina ondulante de

9:27 essa tuberosidade maior.

9:28 Portanto, pareceu-me bastante bom.

9:29 Voltamos à nossa ranhura do bíceps de eixo curto

9:30 e rodamos externamente o ombro,

9:31 traz o nosso subescapular eeixo longo queremos ir para baixo

9:32 e avaliar as fibrasinferiores e apontar para cima

9:33 porque estamos a fazer um scan de uma bola.

9:34 Suba até à parte superiorda subcapa e aponte para baixo

9:35 e estamos à procura de volumeperda, retração do tendão,

9:36 depósitos de cálcio, tendinose,bursite compressível.

9:37 Obter o corticoide na injeçãotrazendo o lado medial

9:38 do transdutor umpouco mais superior

9:39 e obter essa rotação interna eexterna do ombro.

9:40 - Parece que temos aqui umapequena questão,

9:41 tem um rasgão ouos artefactos da área escura?

9:42 - É um artefacto neste ombro.

9:43 O outro ombro é uma história diferente

9:44 onde se lesionou desde o ano passado,

9:45 mas agora este artefactoé chamado antiatropia.

9:46 É um artefacto angular

9:47 e sempre que estas fibrasse afastam do

9:48 transdutor, como aquele pássaroparte do bico da subcapa,

9:49 vamos fazer com que elarode um pouco mais

9:50 e obtemos a entese disso

9:51 para mergulhar quase a direitoaté ao osso.

9:52 Fica escuro. E a forma como podemos combater

9:53 isto é, basta perseguir lateralmente o seu transdutor

9:54 e seguir em paralelo com essas fibras.

9:55 E também é necessário confirmarqualquer patologia e eixo curto.

9:56 Portanto, aqui estamos no eixo curtosobre a tuberosidade menor

9:57 e podemos ver o músculotendus deslizar entre as cabeças

9:58 do subescapular muito bem.

9:59 E queremos ir tão longe quanto possível

10:00 como o scanner nos permite,

10:01 que tipicamente sãovão atingir o corticoide.

10:02 Então aqui está o corticoide eum ótimo atalho é

10:03 para encontrar o OIDe apontar o seu feixe lateralmente

10:04 e apanhar um belosubmarino de eixo curto

10:05 e depois pode perseguiras fibras a partir daí

10:06 para a sua antítese.

10:07 Este é o nosso eixo curtoestudo da subcapa

10:08 e fazer com que o nosso paciente relaxe

10:09 e, em seguida, entrar no nosso

10:10 vista de abdução aqui.

10:11 Então temos o acrómioprocesso no canto superior

10:12 aqui, ecrã à direita,

10:13 e depois tem um ecrã de tuberosidade maioraqui à esquerda.

10:14 Aquela sombra do supra-espinhosoé o nosso braço

10:15 atrofia, por isso não chames a isso uma lágrima.

10:16 E depois temos o nosso espaço subacromial.

10:17 Portanto, antes de colocarmos o nosso paciente em

10:18 essa posição grosseira modificada

10:19 que analisámos na partedois no ombro lateral,

10:20 mais vale fazer um scan

10:21 e avaliar o que se pode versem sobrecarregar o tendão.

10:22 Conseguimos um bom volume através dosupra-espinhoso e do eixo longo.

10:23 E depois pego no canto proximal de

10:24 aquele transdutor aqui ao pé do acrómio

10:25 e põe todo o teu peso

10:26 do seu transdutor mesmo em cima

10:27 do acrómio, tal como falámos.

10:28 E depois vamos deitar o resto

10:29 do direito do transdutorsobre a estrutura da braçadeira

10:30 e ter a nossa paciente asa de frango fora

10:31 ou raptar um pouco mais devagar.

10:32 Por vezes, também passivamente, é melhor,

10:33 mas a razão pela qual colocamos o nossopeso diretamente nesse acrómio é

10:34 para que o deloide nãobata no seu transdutor.

10:35 É muito, muito agradável e suave

10:36 e não se comprime nenhuma bursite.

10:37 Então, depois de passar por isso

10:38 e avaliar o volumeperda, é bastante seguro

10:39 para ir modificado grosseiro

10:40 onde a mão está no bolso de trás.

10:41 Assim, uma mão de calha na parte de trásbolso do cotovelo é ligeiramente

10:42 em direção à coluna vertebral.

10:43 Gosto de começar num eixo curto

10:44 porque isso ajuda-me a avaliar o

10:45 volume do tendão em primeiro lugar.

10:46 Por isso, tenho tendência para fazer um curtoeixo, encontrar os bíceps,

10:47 que é o seu, o seu farolda sua coifa dos rotadores.

10:48 Portanto, temos aqui o nosso bíceps,está dentro do intervalo.

10:49 Aqui está a margem anteriordo nosso supra-espinal.

10:50 Temos fibras do ligamento corco-umeral

10:51 e envolvendo a parte anteriordo manguito posteriormente.

10:52 Aqui atrás temosinfraspinatus supraspinatus aqui.

10:53 Este dois terços anteriores do supra-espinhoso,

10:54 os doisterços posteriores são o infra-espinhoso.

10:55 E depois este meioterceiro à medida que avançamos distalmente

10:56 e ver a faceta superiorencontrar a faceta média, isto é

10:57 em que partilham uma porção conjuntado tendão

10:58 do infra-espinhosoe do supra-espinhoso.

10:59 Assim, as fibras infra-espinhosas mais

11:00 ou menos tipo de sobreposiçãoas suas fibras supra-espinhais

11:01 e as fibras do supra-espinhoso ficam por baixo

11:02 as fibras do infra-espinhoso.

11:03 E a sombra mais anterior

11:04 que está a ver aquié um corco umeral

11:05 ligamento mesmo ali onde está a minha seta.

11:06 Assim, depois de avaliar a perda de volume,

11:07 até se pode abanar um pouco o cotovelo

11:08 e procurar aderências bursais.

11:09 Não vejo nada a clicar,a estalar, a encaixar, a arrastar,

11:10 o que é muito bom.

11:11 Depois vou pegar nesta fatia deaqui no eixo longo

11:12 e apenas rodar o ecrã do transdutor.

11:13 A esquerda é lateral.

11:14 Tenho aqui o nosso equivalente coronal

11:15 e aqui está o nossosupraspinatus e eixo longo.

11:16 Levem isso o mais alto possível

11:17 e em alguns doentespode apanhar o labrum

11:18 e baixar a nossa frequência para o modo gine apanhar o anterior

11:19 ou porção superior deo labrum mesmo no topo,

11:20 não faz parte do protocolo,é apenas um bónus se o conseguir ver.

11:21 E depois procuramos a proximidade

11:22 ou a parte mais superiordesse tubérculo glenoide

11:23 para qualquer patologia do bícepsque possamos ver aí.

11:24 E depois o supra-espinhoso proximal

11:25 deve estar a passar por aqui.

11:26 Cá está. Portanto, isto éo supra-espinhoso apenas

11:27 antes de começar aenfiar-se debaixo do acrómio

11:28 onde o perdemos, épor isso que colocamos o nosso paciente em

11:29 essa posição grosseira modificada.

11:30 Eixo longo do músculo supra-espinhoso aqui

11:31 e depois voupara a entese

11:32 a pequena ponta de leitura é a parte anterior

11:33 da tuberosidade maiortem este ponto de inflexão

11:34 que é curvo e que é apenasantes de atingir o intervalo.

11:35 Portanto, temos uma curvatuberosidade maior aqui

11:36 e se eu for mais para a frente,

11:37 Devo acertar no tendão do bícepsna articulação, aqui mesmo.

11:38 E apenas alguns milímetros lateralmente,

11:39 Atingi as fibras anteriores dosupra-espinhoso mesmo aqui.

11:40 Portanto, em termos relativos,

11:41 os meus transdutores são muitomuito encostados ao

11:42 aquele sulco onde opeito encontra o ombro.

11:43 Muito bem, e depois veja estatuberosidade maior a achatar-se.

11:44 À medida que se vai achatando, atingimoso infra-espinal aqui.

11:45 Portanto, se virmos uma tuberosidade maior plana,

11:46 está no infra-espinhoso.

11:47 Se vir uma tuberosidade maior curvada,

11:48 está na parte mais anterior do mesmo

11:49 onde todas as lágrimas acontecem

11:50 e este é o supra-espinhal ali mesmo.

11:51 Muito bom. Ok, deixe o seu paciente relaxar,

11:52 talvez mexer o braço emse for necessário, se estiver dorido,

11:53 vamos virar e rever essa lateral

11:54 e parte posterior do infra-espinhoso doombro.

11:55 Então cá vamos nós. Talvezgire um pouco mais

11:56 e recuar um pouco a vista.

11:57 Cá está. Muito bem,

11:58 por isso tem uma rotação interna razoável

11:59 e sei que o infra-espinhosovai até aqui

12:00 onde a tuberosidade maiorencontra o superespinhoso.

12:01 Aqui está o Superspinatus

12:02 e depois esse terceiro posterior

12:03 de que falei foiinfraspinatus, certo?

12:04 Portanto, esta é a nossa entese.

12:05 Posso alongá-lo e vouperseguir o tendão do eixo longo,

12:06 posteriormente, posteriormente, posteriormente.

12:07 E depois uma pérola de leitura aqui é

12:08 que vou inclinar-me para a metade superior

12:09 do meu transdutor para cimacontra o ponto posterior

12:10 do acrómio, esse bordo posterior

12:11 e encostá-lo ali.

12:12 E então deve sercapaz de inclinar o transdutor para

12:13 o charro e apanhar uma a sério,

12:14 articulação gleno-umeral muito boa.

12:15 Se vir uma escápula plana aqui

12:16 e querem ver oentalhe glenoidal espinal,

12:17 só quer trazer olado medial da sonda para norte

12:18 e verá que o entalhe glenoide da coluna vertebralse aprofunda.

12:19 E no webinar sobre o ombro posteriorfalámos sobre

12:20 dilatando essa veia enão chamando a isso um quisto.

12:21 Por isso, vamos rodar o ombro externamente

12:22 e vê-se esta grande veiaa dilatar-se mesmo naquele entalhe.

12:23 Não se deve chamar a issoum quisto do entalhe glenoidal da coluna vertebral

12:24 porque muitos desses quistos paralelosvão localizar o

12:25 entalhe glenoide da coluna vertebralcausando aprisionamento nesse

12:26 nervo supraescapular posteriormente.

12:27 Por isso, vamos fazer com que elapaciente relaxe, podemos ver

12:28 o infra-espinhoso muito bem

12:29 e vamos olhar para esta cápsula articularaqui mesmo

12:30 enquanto roda externamente,enquanto roda externamente,

12:31 vemos a cápsula articulardobrar-se para trás sobre o labrum

12:32 e estamos à procura de quaisquer resíduos de fluidos,

12:33 depósitos de cálcio que podemestar a flutuar por aí.

12:34 E tudo isso vai

12:35 fixada mesmo ali, naquela pequena saliência.

12:36 Vamos rodar um pouco internamente

12:37 e depois rodar externamente eobter essa avaliação dinâmica.

12:38 O eixo curto também é muito importante.

12:39 Por isso, vamos rodar internamentemais uma vez.

12:40 O lado esquerdo do ecrã será superior

12:41 até ver a espinha da escápula.

12:42 Agora temos um infra-espinal de eixo curto

12:43 e depois mais abaixovemos um eixo curto,

12:44 O Terry é menor, por isso

12:45 - Vamos adicionar um poucode gel que está a começar a escassear.

12:46 Cá está. Está bem,

12:47 por isso o Terry's

12:48 - O menor deve ser cerca de um terço.

12:49 O tamanho do infra-espinal,

12:50 temos o infra-espinhoso na coluna vertebral

12:51 da omoplata aqui sentadana fossa infra-espinal

12:52 a base de

12:53 essa escápula aqui em baixo, nósvemos o tríceps a entrar.

12:54 É um bom ponto de referência seestiver a fazer medições

12:55 do músculo menor de Terrybelly versus o infra-espinhoso.

12:56 Mas é aqui que vemosa margem inferior de

12:57 que a barriga de músculo menor do Terry.

12:58 Podíamos seguir essa barriga de músculo para fora

12:59 até chegarmos ao úmero,que se parece com uma anca

13:00 articulação nesta altura.

13:01 E esse é um ótimo lugar parair. Eixo longo no menor de Terry.

13:02 Por isso, vou tirar a fatia desta forma,

13:03 Vou apontar de inferior para superior

13:04 e queremos apertar este tendão central

13:05 entre a cabeça do úmero e a pele.

13:06 Assim, temos um bomponto de referência esquelético.

13:07 Por isso, agora vourodar o transdutor,

13:08 manter o lado esquerdomedial e apontar para cima

13:09 por causa do ângulo queo mergulho do menor de Terry,

13:10 Espero não estar a analisar o sitedesta forma, como se fosse um estetoscópio,

13:11 Não quero que a câmara sejacapaz de ver esse ângulo agudo

13:12 que estamos a ter de tomar

13:13 para aceder ao Terry menor.

13:14 É bastante nítido, por issoestá a analisar uma bola

13:15 e estamos na superfície inferiorda bola a apontar para cima

13:16 para podermos manter esse ponto de referência

13:17 e poderíamos rodar externamente de forma lenta

13:18 e ver o Terry menor

13:19 - As pegadas dos tendões entram eme depois rodam internamente.

13:20 Ótimo. Muito bem, entãocobre os conceitos básicos do

13:21 - Estruturas da coifa dos rotadores

13:22 e, em seguida, recapitulando a juntaAC mesmo no topo.

13:23 Conteúdo da fossa supra-espinal

13:24 ou bónus, não faz parte de um protocolo

13:25 mas é melhor ir lá ver

13:26 e ver o que se pode verno que diz respeito a quistos

13:27 e, e outro,

13:28 - Outros geradores de dor comocoisas à volta do nervo.

13:29 A barriga do músculo supra-espinhoso é agradável

13:30 e saudável? Está escuro o caminho todo

13:31 - Até à borda?

13:32 É muito importante ter uma boa saúde,

13:33 músculo escuro hipoecogénico.

13:34 Conheça a fáscia hipoecogénica.

13:35 Se eu for de eixo curto,vai apanhar esse tipo de

13:36 vista da fossa supra-espinhal.

13:37 Quando procuramos um donutsinal em coisas como a ressonância magnética,

13:38 veria uma borda granuladaà volta do músculo

13:39 e isso seria uma atrofia gordurosado músculo supra-espinhoso.

13:40 Mas não vemos isso aqui.Vemos belas fibras escuras

13:41 que são consistentes até ao fim

13:42 em todo o ventre muscular.

13:43 E isto é praticamente umarevisão do ombro.

13:44 E, no futuro, planeamoster uma mão de diagnóstico

13:45 e pé de diagnóstico

13:46 e, em seguida, daremos início aos nossos webinars sobre procedimentosao longo de

13:47 até ao final de 2024. Alguma pergunta?

13:48 - Sim, parece quetemos aqui outra questão.

13:49 Pode mostrar emo local da injeção de GH?

13:50 - Ok, então eu nãoquero revelar muito

13:51 porque não teremosmuito para falar em

13:52 o webinar de que acabei de falar.

13:53 Mas, de um modo geral, a abordagem tradicional,

13:54 e falámos um pouco sobre isto no,

13:55 no webinar posterior do ombro,

13:56 mas, em geral, aforma tradicional de o fazer

13:57 por ultra-sons é ter esta visão

13:58 da articulação gleno-umeral.

13:59 Está bem? E depois quero que tragas metade

14:00 da cabeça do úmero parao lado do ecrã

14:01 para não estar a atirar demasiada agulha

14:02 e atingindo a cabeça do úmero,

14:03 mas o seu ponto de entrada neste

14:04 ponto, e não onde tu estarias.

14:05 Não estás onde eu estou

14:06 e não segura a sondacomo eu estou a segurar,

14:07 mas só quero que vejas sobre

14:08 onde nos encontramos noombro é que entraria,

14:09 existe uma costura de fábricapor baixo da transmissão no

14:10 lado do transdutor.

14:11 Vai sair cerca de um centímetro

14:12 e meio de distância da sonda

14:13 e vai colocar a sua agulharelativamente plana

14:14 à sonda e, em seguida,vai alinhar a parte da seringa

14:15 da sua, da sua injeção,alinhar a seringa de volta

14:16 com a costura de fábrica eque o vai manter na planície.

14:17 Sugiro também que coloqueo doente numa posição lateral

14:18 em decúbito dorsal e colocá-lo de frente para si

14:19 com o braço afetado para cima

14:20 e a frente deles ficaria virada para a vossa frente

14:21 e depois pode segurar o

14:22 transdutor como uma injeção no joelho.

14:23 É muito eficiente,muito confortável para si.

14:24 E se tiver algum tipo devasovagal, tipos grandes e duros que parecem

14:25 para desmaiar durante as injecções,

14:26 já estão a deitarmuito confortável para todos.

14:27 Mas, desta forma, apenasa sua agulha.

14:28 Vou congelar a imageme mostrar apenas a trajetória.

14:29 E, idealmente, o resultado final é

14:30 é uma agulha que aterramesmo debaixo do canto do

14:31 onde a cápsula encontra o labrum

14:32 e a sua trajetória seriamais ou menos assim.

14:33 E não se esqueça do seu software de perfil de agulha

14:34 para realçar a agulha

14:35 quando se chega a uma inclinação superior a cerca de 10

14:36 ou 12 graus, a sua agulhacomeçará a desaparecer

14:37 até ativar esse software.

14:38 Vou bater em 2D. Cá está.

14:39 Espero que isto tenha respondido àessência da pergunta,

14:40 mas fiquem atentos no final da primavera

14:41 ou no início do verão, quando temos o

14:42 webinar sobre injecções no ombro.

14:43 - Sim, tal como o Daniel disse,, sabem, mantenham-se atentos

14:44 para quando anunciarmosesses webinars manuais.

14:45 Mais alguma coisa que queirasrever, Daniel?

14:46 - Penso que foi umbom exame de síntese.

14:47 Sabe, nós, nós, nós batemoso ombro superior

14:48 sobre os temas abordados no,

14:49 na palestra, abordámos algumas pérolas de digitalizaçãosobre onde

14:50 para colocar a mão e os dedos

14:51 e pressão do dedo entre as pontas de leitura

14:52 e o protocolo atual

14:53 e, em seguida, recapitulando omanguito rotador inteiro rapidamente.

14:54 Eu, eu acho que foi uma boa

14:55 resumo do ombro.

14:56 Se tiver alguma dúvida,não hesitará em contactar-nos

14:57 para mim diretamente está bem,

14:58 daniel.Shelton@fujifilm.come entrarei em contacto consigo

14:59 e tudo o mais quepossa ajudar

15:00 ou se estiver interessadonoutros temas

15:01 que não foram listados, vá em frente

15:02 e não hesite em enviar-mas também por correio eletrónico

15:03 e de que forma seriam benéficospara si e para a sua especialidade.

15:04 - Excelente. Bem, obrigadoa todos por se juntarem a nós

15:05 para a série de webinars sobre o ombro.

15:06 Como já referi, estaremos ema anunciar mais algum webinar

15:07 em breve, por isso fique atento à página de webinarsno site sonos.com.

15:08 Muito obrigado, Daniel,por ter dispensado o seu tempo

15:09 para elaborar a apresentação original

15:10 e também a vir para as perguntas e respostas.

15:11 Vejamos, agradecemos apartilha dos seus conhecimentos,

15:12 experiência com o nosso público

15:13 e muito obrigadopor se juntar a nós hoje,

15:14 toda a gente. Vemo-nos na próxima.

15:15 - Obrigado, Chris. Obrigado a todos.