Transcript
- Permitam-me que seja o primeiro a dar-vos as boas-vindas
para o webinar da Sonosite sobreexames de diagnóstico do ombro,
especificamente para o ombro lateral.
Antes de começarmos, por favor, fiquemavisados de que todos os participantes estão silenciados,
e pode escrever as suas perguntas
na caixa de perguntas e respostas na barra de ferramentas
localizado na parte inferior ouna parte lateral do seu ecrã.
No final, conduzirei essa sessão de perguntas e respostas
da apresentação e da demonstração.
E este webinar será gravado
e arquivados para referência futura.
Por isso, hoje connosco está Daniel Shelton.
Daniel Shelton é o diretor
do desenvolvimento do mercado musculoesquelético
para a Fujifilm Sonosite.
Daniel passou 16 anos comodedicado ao músculo-esquelético,
desculpe, ecografista músculo-esquelético,
e 10 desses anos foramaqui na Sonosite.
Atualmente, lidera o desenvolvimento do mercado do músculo-esquelético
onde trabalha para divulgara palavra sobre os benefícios
de ultrassom no local de atendimento.
Então, Daniel, eu vou em frente
e entregá-lo a sie podemos começar.
- Muito bem, obrigado,Chris, por esta introdução.
Quero dar novamente as boas-vindas a todos,
este é o ombro lateral.
Esta é uma parteda nossa série de quatro partes.
Esta é a segunda parte.
Se não apanhouo ombro anterior,
Aconselho-o a consultara nossa biblioteca de webinars
e ficar preso no ombro anterior
e os artefactos associados
com ultrassom musculoesquelético
como o artefacto anisotrópicoou o artefacto angular.
Falaremos um pouco sobre isso aqui,
mas foi mais aprofundado no primeiro
da série de quatro partes.
Dito isto, umpouco de história
sobre o que vamosfalar hoje.
Há muita coisa a acontecerno ombro lateral
e vamos cobrirestes diapositivos muito rapidamente
e depois vamos passara maior parte do nosso tempo
na demonstração em direto
e depois, esperemos, um período de tempo considerável
nas Perguntas e Respostas com as suas perguntas,
e talvez qualquer coisa que o utilizadorqueira ver esclarecida na demonstração em direto
seria melhor abordada nas perguntas e respostas.
Por isso, tenha essas perguntas à mão,
escrevê-las no portal de chat
ou no portal de perguntas e respostas para que o Chris possa responder.
Ele vai registá-las
e vamos consultá-los emna secção de perguntas e respostas.
Mas vai ver muitos diagramas,
vai ver muita anatomia,
imagens de ultra-sons aqui representadas.
Não vou ler os diapositivos.
Vou passar rapidamente por estes diapositivos
tão rapidamente quanto sei.
Mas fica a saber que isto está registado
e pode voltar atrás ema gravação e utilizar estes
e pausar estes vídeos como um diagramapara o acompanhar.
Aconselho-o a consultarestes diapositivos,
carrega-se no botão de pausa,
e tenta alcançaros objectivos de exploração
que são discutidos em cada diapositivo.
E isso ajudará aum exame muito bom.
Vamos lá, sem mais demoras.
E vão reparar que tenho uma imagem de anatomia
aqui em cima, já representado.
E isto é o ombro,não é uma posição anatómica.
Esta é a posição modificada de Crass
e é muito importantefazer a varredura do ombro lateral.
E a posição anatómica
foram ligeiramente rodados externamente,
e verá que a tuberosidade maior
seria normalmentesentado aqui lateralmente
por baixo do acrómio, na sua maior parte.
Portanto, o que temos de fazer
para fazer sobressair estas estruturas de punho
como o supra-espinhoso e o infra-espinhoso
longe do acrómio
é que temos de rodar o ombro desta forma
e dizemos às pessoas
para colocar a suapalma no bolso de trás.
A verdadeira chave aqui é não deixar que haja
muito espaço entre o cotoveloe a caixa torácica.
Portanto, o que estamos a fazeré um par de coisas,
e fá-lo-emos emna demonstração em direto,
é que pegámos na tuberosidade maior
de uma estrutura superficial lateral,
ok, para estaanterior e estrutura mais profunda.
E fizemo-lo rodando internamente
depois arrastar o cotovelo para trás,
o que não é muito evidente aqui.
Assim, quando rodamos o modelo,
tanto o modelo anatómico como a fotografia,
vemos até onde vai este cotovelo.
Se o seu doente não for capazde o fazer, não há problema.
Comece num local bastante neutro,
apenas o braço ligeiramente rodado internamente
e puxar o cotovelo para trás, talvezpara o exterior da coxa
e ver que tipo de amplitude de movimento
que se pode fazer.
Mas veja o alongamento
que ocorreu nosupraspinatus anterior.
O infra-espinhoso segue-se à medida que se sobrepõe
o supra-espinhoso em um terço.
O Teres minor segue-se muito mais inferiormente,
e falaremos sobre issoespecialmente no scan em direto.
Mas há uma torção anterior
e uma queda da tuberosidade maiorinferiormente.
Pegámos na tuberosidade maior
a partir de uma posição anatómica,que nos confrontaria aqui,
e enrolámo-lo anteriormentee deixámo-lo cair inferiormente.
E isso vai mudar radicalmente
onde o nosso transdutor estaria localizado.
Se olharmos para umdiagrama de anatomia tradicional,
Penso que se deve partir do princípio de que
que o seu transdutor seria colocado
muito lateral para um exame da coifa dos rotadores.
E basta saber do ponto de vista do posicionamento do doente,
todos os pontos de referência da superfície foram alterados
do local onde colocámos a nossa sonda.
Por isso, não nos vamos concentrar
no ombro anatómico lateral,
estamos a olhar para as estruturas laterais,
mas vamos tera sonda muito anterior.
Sempre que estou a avaliar os tendões principais,
Começo num eixo curto.
Por isso, vamos diretos
na colocação do transdutor de eixo curto
para o supra-espinhoso, que está aqui.
E podemos ver estaoval arredondada do supra-espinhoso.
É cortado a meio.
Este é o equivalente sagital da sua ressonância magnética.
Aqui está o processo coracoide como ponto de referência.
Portanto, o lado medial deo ecrã do transdutor,
o lado direito é o lado medial do doente
mesmo por baixo dos dedos desta fotografia,
e é aí que ocoracoide vai estar.
E depois o que vais fazer
é apenas um limpa para-brisas
até ver tipicamente a cabeça do úmero.
E se a cabeça do úmeronão for nítida e precisa,
o resto das estruturas
também não vão ficar muito bem.
Aqui está o conhecido tendão do bíceps.
Se não vires o tendão do bíceps,
não avançar com este exame.
Precisamos de ver o tendão do bíceps, se estiver lá,
se forem pós-operatóriose tiverem uma tenodese
ou algo do género, tenha isso em mente.
Mas estamos mesmo à procura dos bíceps
porque o seu próximo marco lateral
aqui está o supra-espinhoso.
Existem outras estruturassobre as quais falaremos
no final dos diapositivos
entre o bíceps e o supra-espinhoso.
Mas, por agora, vamos concentrar-nosnesta vanguarda
do supra-espinhoso.
É aí que acontece toda a patologia, na sua maior parte.
O infra-espinal não serátão pesado nesta apresentação de diapositivos,
mas vamos discuti-lo um pouco.
Mas cortámos a coifa dos rotadores ao meio
e estamos a olhar para as fibras
como um equivalente sagital de RM.
Agora, vamos colorir estas estruturas,
e tenho parte do transdutorno coracoide
e a outra parte do transdutor
no processo do acrómio.
E isto constitui a nossa colocação do transdutor
para o supra-espinhoso proximal.
Portanto, é aqui que se encontra a junçãomusculotendinosa,
e podemos ver o tendão centraldo supra-espinhoso
e as fibras musculares seguintes
da aresta muito próxima
do que consideramosser algo para se olhar.
Mas aqui está o ligamento coracoacromial.
Se estiver a cair ou a descair,temos uma perda de volume,
e isso é algo a procurar aqui.
Esta é também uma boa posiçãopara fazer o abanar do cotovelo
para quaisquer aderências que possam ocorrer
na bursa subacromial paraesse ligamento coracoacromial.
E podemos ver isso no ecrã em direto.
Mais uma vez, o bordo de ataque do supra-espinhoso
é o nosso foco para estes diapositivos.
Em breve, abordaremos o resto das estruturas de intervalos do,
mas a relação entre os tendões supra-espinhoso ebíceps
é realmente importante.
Não vai mudar
enquanto ventilamos este transdutor
distalmente para baixo da tuberosidade maior,
e vamos procurar a forma
desta cabeça do úmero para mudar.
Portanto, a menos que tenha uma cabeça umeral arredondada,
Não quero queavance o transdutor.
Ok, então avançámos o transdutor
para esta nova localização branca aqui.
Vê-se este ponto grande,
tal como no nosso último conjunto de diapositivos,
e no pulso vai representar
no lado esquerdo do ecrã.
Esta orientação do polegarmarcador no transdutor
é o lado esquerdo do ecrã.
Aqui temos a cabeça do úmero. É agradável e luminoso.
O supra-espinhoso tem este aspetooval de ponta.
E vamos concentrar-nos apenas
aqui mesmo na vanguarda
do supra-espinhoso e do transverso.
Aqui está o tendão do bíceps para referência.
À medida que avançamos distalmente, é emque muitas coisas mudam.
E à medida que avançamos distalmente, deixamos o,
Vou voltar à cabeça do úmero,
vejamos estas alterações.
Temos a cabeça do úmero, que é arredondada.
Ainda não atingimos a tuberosidade maior.
E vejo a cartilagem hialina articularaqui,
e também está aquiem azul na ilustração.
Mas à medida que me afasto mais
e arraste o transdutor,
em termos relativos, em direção ao chão
devido à rotação do braço,
ver a forma da cabeça do úmeromudar.
Os pontos de referência corticais são o número um em MSK
porque os tecidos moles mudam com muita frequência.
E é isso que estamos aqui a ver.
Siga primeiro o seu ponto de referência ósseo.
E o que vou fazer depois deencontrar um bom córtex afiado
é que estou a fazer panning,arrastando, como um pincel,
o transdutor distalmente
em direção à forma de bola do ombro.
E acabamos com este vértice aqui,
este pico ósseo da parte anterior
e as facetas médiasnuma tuberosidade maior.
Aqui está o tendão do bíceps como referência.
Não é tão proeminente aquiporque é anisotrópico.
Tem o artefacto angular.
Não é o objetivo do nosso exame neste momento.
Estamos realmente a concentrar-nos em garantir que
não temos qualquer anisotropia
ou artefacto angular ao longo da pegada
do tendão supra-espinhoso, principalmente.
O tendão infra-espinhoso será
uma espécie de preocupação colateralnesta altura,
mas estamos realmente a concentrar-nosnestas fibras aqui.
Pode ver-se este rebordo escuro aqui.
Queremos abanar e inclinar o transdutor
e tentar livrar-sedeste artefacto anisotrópico.
Além disso, a compressão é muito útil neste caso.
Se suspeitar de uma rutura,aplique pressão no transdutor
e ver se conseguea superfície subacromial
para colapsar no supra-espinhoso.
É nesta altura que o supra-espinhoso
tem, de facto, uma relação muito singular
com o infra-espinhoso.
E vou usar ono próximo diapositivo para ilustrar isto.
Então aqui estamos.
Esta é uma TAC 3D das facetas da tuberosidade maior do
sob o processo do acrómio.
E estamos realmente a concentrar-nos aqui
na faceta anterior dea tuberosidade maior,
a faceta superior, devo dizer.
Na superfície superior da faceta,
temos principalmente o supra-espinhoso.
Teremos cerca de 1/3das fibras do tendão
do infra-espinhoso
sobrepor o supra-espinhoso neste ponto.
E só quer varrer edigitalizar aproximadamente distalmente,
aproximadamente distalmente, atéver esta relação.
E à medida que vamos analisando mais proximamente,
verá de facto esta linha diagonal
aparecem entre oinfraspinatus e o supraspinatus.
E vamos mostrar aisso na demonstração ao vivo.
Queremos manter esta relação
para os bíceps o mais que pudermos.
Mas essa relação deixa um pouco de
como estamos no intervalo
e começamos a ver este desfasamento
entre o bíceps e o supra-espinhoso.
E vamos falar sobre o intervalo
após os principais deslizamentos do supra-espinhoso,
mas atenção aoeste marco cortical,
este vértice da tuberosidade maior,
por vezes designada por faceta anteriorou faceta superior,
como ilustrado aqui pelo Dr. Jon Jacobson,
e o livro "Fundamentals ofMusculoskeletal Ultrasound",
está na sua terceira edição.
Aconselho toda a gente a lê-lo.
É a melhor referência portátil, sem ser de capa dura,
fácil de transportar.
É uma óptima leitura. Não éo típico livro de radiologia.
Acho que vais gostar.
Portanto, esta é uma óptima ilustração.
Está apenas a descrever esse pontocom todas as outras coisas,
apenas desarrumado como o intervalo
e o deltoide e as suasseptações e outras coisas.
É muito simplificado.
Por isso, gosto muito dessa ilustração.
E depois sobrepõe-se a todasestas estruturas,
temos a bursa subacromialsubdeltoidea e as suas camadas
e há muitas camadas.
Agora vou para o eixo longo,
rodámos a sonda 90 graus
para um plano longitudinalpara o supra-espinhoso.
Este é um plano coronal do corpo.
E depois vamos fazer uma panorâmica
a sonda lateral e medial.
Estamos a olhar para a cabeça do úmeropara ser arredondada
e a tuberosidade maior para ter
este tipo de bico de papagaio.
Como já referi, a diferença
entre o subescapular eo supra-espinhoso é cortical.
Marco histórico que discuti na semana passada
na demo anterior do ombro,
era um subescapular,embora pareça muito semelhante,
tem um bico muito achatado.
Então é o bico de um pássaro.
Este é o bico de um papagaio,tem um bico em forma de gancho.
Se quiser ser nerd
sobre como se lembra destas coisas,
é uma forma de o fazer.
Mas também identificaa pegada efectiva
do supra-espinhoso predominante.
Aqui está um artefacto de ângulo.
Inclinávamos a sondae tirávamos as penas.
É um artefacto anisotrópico.
E acho que se apontarmos o feixe depara a pegada,
veria que isso é evidente.
Vamos ver como digitalizar isso.
Começar no ponto onde a bola redonda
do ombro encontra a parede torácica.
Há um buraco,
e o que não estão a veraqui atrás são os meus dedos
são colocadas com firmeza nessedivot do ombro
onde a parede torácica encontra o restante
desta forma esférica do ombro.
Coloque o seu transdutor corretamentena forma de bola exterior.
Mas o que se quer fazer é apenas ventilar
esse transdutor na direção dos dedos.
E ao fazê-lo,vai deparar-se com
esta cabeça umeral muito profunda.
E a cabeça do úmero vaiter este contorno irregular,
mas deve ser suave.
Vai ver esta forma de arcocom as fibras.
Este é o tendão do bíceps proximalmente
que examinamos na parte anterior do ombro.
Este é o nosso ponto de referência, porque em eixo longo,
este tendão do bíceps é paralelo
para o tendão supra-espinhoso lateralmente.
Assim, ao deslocarmos este transdutor lateralmente,
veremos imediatamente o supra-espinhal.
Assim, até vermos otendão do bíceps anteriormente,
não terás confiança
que avaliou a margem anterior
do supra-espinhoso.
É isso que tem mais patologia.
E se não estiver a ver isto
e não se consegue obter esta forma de arco
do tendão do bíceps, dê umaolhadela ao cotovelo do doente,
faremos isso no scan em direto,
mas se for demasiado abanadocomo uma asa de galinha,
não o vai conseguir.
É necessário trazer o cotoveloem direção à coluna vertebral
e que vai trazer erodar externamente para fora
este intervalo da coifa dos rotadores,que é onde está o bíceps,
e vamos conseguir estelandmark muito bem.
Depois disso, vamospara o transdutor
cerca de um centímetro lateral,
e verá que o marco ósseo
mudou radicalmente,
mais parecido com o contorno de ressonância magnéticaslide que vimos.
Então, aqui estamos nós, apenas laterais,estamos no pico
da forma esférica da superfície da pele,
se o conseguirem apalpar no vosso doente.
Temos o úmero arredondadocabeça e tuberosidade maior.
A tuberosidade maior está de perfil
e tem uma bela curva, como um salto de esqui,
versus lateralmente, à medida que fazemos uma panorâmica emcada vez mais lateralmente,
verá que se achatou.
Se ficar liso comoisto, é só ter atenção,
a maior parte destas fibras sãoefetivamente infra-espinhosas
que vem da margem posterior,
e estar atento a quaisquer alterações de contorno
da tuberosidade maior.
Portanto, há uma grande diferençaem ir daqui para aqui
e a forma como isso é moldado,
porque ao vermos esta tuberosidademaior achatar-se,
significa que já foi muito posterior,
está a deixar as fibras
do supra-espinhoso predominante,
e aqui mesmo,
que deveria ser ilustrado, mas não é,
começa-se a ver esta cunha sobreposta
de artefactos anisotrópicos, por vezes.
Não confundir isso com uma lágrima
ou patologia, é o infra-espinhoso.
Vamos então avançar ainda mais
anterior do supra-espinhoso.
Acabámos de terminara avaliação deste tendão
tanto no eixo curto como no eixo longo.
E vamos descobrir quais são essas peças
que estavam a rodear o tendão do bíceps.
A partir do processo coracoide,
temos este ligamento sobreposto
que tem muitas, muitas fibrasindo em muitas direcções diferentes.
Alguns ultrapassam o sulco do bíceps,
alguns passam por baixo do supra-espinhoso,
alguns passam por cima do supra-espinhoso,
e esse é o ligamento coracohumeral.
Esta actua como uma funda estabilizadorapara o bíceps.
Portanto, nem tudo depende da ranhura dos bíceps
para evitar que se desloquepara a subcapa.
Muito da força,
de facto, baseia-se mais frequentemente emeste ligamento coraco-humeral
em conjunto com oligamento transverso do úmero,
que está aqui.
É muito amplo e émais uma extensão
das fibras do subescapular anterior.
Portanto, subescapular anterior,que avaliámos na semana passada,
partilha fibras e saltasobre o sulco do bíceps
para criar principalmente esseligamento transverso do úmero,
que se funde com oligamento coracohumeral.
E estes ligamentos são as coisas
que estabilizam o bíceps.
Portanto, outras coisas quepodem ser geradores de dor
ou fontes de instabilidade no ombro
e vários outros aspectos a ter em conta.
Não se esqueça destesligamentos que rodeiam o bíceps.
Por isso, vamos escalar,
oh, na verdade vamos cortar isto
e obter uma visão mais transversal
do que estamos a ver.
Acabámos de avaliaro supra-espinhoso anterior
e é envolvente como um yin-yang
e como uma rede em cadalado, junto aos bíceps.
O bíceps perfuraentre esta relação
do ligamento gleno-umeral superior,
que funciona como uma rede.
E o ligamento coracohumeral,
que é subtraído bastanteum pouco de transparência aqui,
mas está a atuar como uma grande ponte larga
para cima e sobre os bíceps.
E afunilam em conjuntojuntamente com a cápsula articular
para envolver os bíceps.
E é isso que mantém obíceps intra-articular,
é esta funda da cápsula articularque faz parte deste complexo.
Então, quando se faz uma injeção no tendão do bíceps
é demasiado próximo,
vai acabar pordespejá-lo na junta.
E é por isso que se quer ir para o lado distal
no sulco do bíceps
quando se faz uma injeção na bainha do bíceps
para que o resto da sua injeção
não acaba na articulação.
Se tiver um derrame articular grande
da articulação gleno-umeral,
está mesmo aqui, nesta janela
que se vai espalharna bainha do bíceps.
Portanto, se virmos uma enorme efusãona bainha do bíceps,
pode quase 100%,
Acho que é 90 e talpor cento por Jacobson,
dependem da existência de umaespécie de rotura da coifa dos rotadores
que deixam sair fluido para a articulaçãodo bíceps.
Vejamos como é essa imagem.
Aqui temos o tendão do bíceps
como esta oval sobre o úmerocabeça que é bastante arredondada.
A sua forma é irregular
porque o sulco do bícepsestá a afunilar
e estamos prestes a atingir a cabeça do úmerolateralmente.
Mas a CHL e a SGHL
são, tipo, a funda à volta dos bíceps.
Vamos concentrar-nos nisso na demonstração ao vivo.
Mas os gráficos estão aquipara referência futura
para não perdermos demasiado tempo.
Mais uma coisa antes deirmos para a demonstração em direto.
Temos a interface bursal subacromialsubdeltoideia
e vamos fazer istopredominantemente na demonstração ao vivo,
mas fica a saber, numaposição Crass modificada,
ainda é possível ver estas camadasmuito bem.
Portanto, isto é tudo supra-espinalprincipalmente daqui para aqui,
mesmo onde o meu rato estácomeçando e parando.
E depois temos estas outraspequenas camadas de tecido mole,
e há muitos.
Acho que há algocomo sete camadas
quando se chega ao peritenondo supra-espinhoso,
essa gordura peribursal,
a interface efectiva
onde as duas estruturasestão a deslizar uma sobre a outra
do espaço potencial bursal subacromial.
E depois temos a gordura subacromial
da fáscia subdeltoide.
E depois temos o peritoneu
e a fáscia subdeltóidea do deltoide.
Portanto, há aqui muitas camadaspara que a agulha se perca.
Por isso, vamos aplicaralgumas manobras dinâmicas
para tornar a interface deste
tão claro e fácil de ver quanto possível.
E depois, quando se entra
para fazer a sua abduçãomanobras para o impacto,
vai ser umplano relativamente anatómico.
E é por isso que vemos o acrómio aqui
e vemos a tuberosidade maiortão próxima em relação
é que não vamos ficarna posição modificada de Crass.
Vamos para a posição anatómica, relativamente falando,
e vamos raptar oe ver este deslizar.
Mas olhem para a lágrima,olhem para a reentrância dependente
da bursa subacromialbursa subdeltóidea lateralmente,
essa gordura peribursal, essa interface branca
das fáscias subdeltoides,são estas camadas que se combinam
que têm esta dobra redundante
sobre a tuberosidade maior lateralmente
e criar esta bolsa muito bonita
para que exista fluido livre.
E quando rodamos internamente eexternamente, abduzimos,
e rodar e esticar internamente,
como a posição modificada de Crass,
este grande intervalo redundante desenrola-se
e permite-nos teressa amplitude de movimento.
Mas também se enche de fluido livre
em caso de bursite
ou se tiver algum tipo de rotura da braçadeira
que vai da articulaçãoà superfície da bursa.
Falaremos sobre ono ecrã em direto.
Mas são apenas algumas palavras
sobre a bursa subacromiale a sua interface
e penso que é simplesmente melhorrepresentado na digitalização em direto.
Por isso, o que vou fazer é ir em frente
e preparar-se para a demonstração ao vivo
e passá-lo para lá.
Depois da demonstração em direto,
será altura de responder às suas perguntas.
Por isso, preparem-nas.
Eu sei que os slides eram muito rápidos,
mas vamos tentargastar predominantemente
o resto do tempo em direto
para que estes pontos possam ser realçados
com um estudo mais dinâmico.
Não se esqueça de utilizar estes diapositivospara orientação futura
sobre quais são essas camadas de tecido.
Um segundo enquanto eu mudo.
Tal como no ombro anterior,
começámos com o doentevirado para a máquina,
Eu estava atrás do doente.
É mesmo assim que gosto de examinar os ombros
porque posso descansar a minha mão aqui em cima.
E a maior parte de toda a suapatologia terá lugar
a cerca de uma polegadado acrómio,
por isso não estamos a viajar para longedo acromion,
e é por isso que eu gosto dedescansar a minha mão lá em cima.
Por isso, vou selecionar
o transdutor linear de 15 megahertzno Sonosite PX.
Tenho o meu sistema onde quero que ele esteja,
Inclinei as coisas para ondegostaria que estivessem,
e todos os meus controlos estãobem virados para mim aqui.
Vou manter olado esquerdo do ecrã
para a direita ou para o lado do doente.
E para começar,o exame do supra-espinal,
para o caso de o seu doentenão ser capaz de o fazer
o Crass totalmente modificado,
Gosto de dar uma espreitadela primeiro
antes de começarmos a esticarem várias posições.
Por isso, vou começar pora sonda sobre o acrómio
e lateral,
e aqui nesta vista,
vai ver muitas coisas
como a bursa subacromial,
vai estar a ver o volume total
do supra-espinhoso em muitos casos,
e não é necessário ir em frente
e esticar o tendão
e causar qualquer dano a algo
que pode estar apenas por um fio.
Por isso, o que vejo já é muito bom,
deixa-me puxar a minha flecha,
Vejo o volume total da coifa dos rotadores.
Vou colocar a minha profundidadeum pouco mais rasa.
E vejo uma bela e suavetuberosidade maior.
Por isso, avançar éprovavelmente não muito arriscado
com uma posição de Crass modificada.
Por isso, fiz apenas uma espécie deeste levantamento rápido do volume
e eu também vou fazer um eixo curto
e certificar-se de quenão estamos a suspeitar
qualquer grande rasgão.
Vamos procuraruma patologia subtil aqui,
neste caso, um exame normal.
Aqui está o nosso bícepscomo nosso ponto de referência anterior,
e aqui temos o nossoanterior supraspinatus.
Por isso, antes de se limitarem a vero livro ou a ver o vídeo
e decidir que todos os seuspacientes têm de ser esticados
para esse nível máximo de Crass modificado
e a colocar qualquer tensão no tendão,
não se esqueça de que podever muita anatomia
apenas sem stressaro posicionamento do seu doente.
Por isso, vou acrescentar um pouco mais de gel aqui.
E com esse impasse do gel,vai permitir-me
para fazer uma boa visualização subacromialsem colapsar a bursa.
Portanto, enquanto estou aqui e nãoa stressar o doente,
vamos fazer um exame subacromial rápido.
E o que eu vou pedir ao nosso paciente para fazer
é apenas lentamente internae externamente rodar
e abanar um pouco o cotovelo.
Cá está.
E depois o que estou a veré esta interface bursal.
Pode ver-se a mina hipoecogénicaentre estas duas camadas
de gordura peribursal, fáscia subdeltoideaqui, superficialmente,
peritenon e peribursalgordura no supra-espinhoso.
E depois fazer zoom é umaboa ideia quando se faz isto,
a menos que tenha umtransdutor de alta frequência,
a que podemos chegar depois defazermos o exame básico.
E vou avançare fazer zoom nestas camadas
e depois vamos fazer
apenas uma rotação interna muito subtile uma rotação externa
e ver as camadas a mostrarem-se.
Portanto, numa bursa subacromialsubdeltoideia normal,
devemos apenas ver estalinha muito, muito fina.
E depois, se estivermos apenas a olhar
qual deve ser a espessura de uma bursa subacromial,
vamos relaxar.
Vou subir aquipara a cartilagem hialina
da cabeça do úmero aqui,
e devo ser capaz de ver
que a bursa subacromial não é mais espessa
do que a cartilagem hialina articular.
Se começar a ficar mais espesso,
é altura de retirar as pinças doe medir
se tem ou não umasuspeita de bursite subacromial.
E há muitos resultados publicadossobre essa espessura,
e utilizar apenas a sua impressão clínica.
Comprime-se?
É uma fusão ou é apenas uma sinovite?
Coloque o seu Doppler a corese veja se está inflamado
ou talvez algo maisesteja a acontecer na bursa.
Esta é uma forma de fazeruma avaliação subacromial
com rotação interna e externa.
Vou carregar em 2D para escapar ao meu zoom,
e agora vou fazer um longoeixo para o supra-espinhoso
e vamos fazer o impacto subacromial.
Por isso, se alguma vez se sentiufrustrado com esta visão,
encontrar primeiro a articulação AC,
que abordaremos aquiem mais dois webinars,
e ir lateralmente no processoacromion aqui.
A partir deste ponto, aqui mesmo,
o que eu quero que façaé apontar o lado lateral
da sonda anterior enquanto gira
e mantendo o lado proximalda sonda sobre o acrómio.
Por isso, vou apenaslimpar o para-brisas anteriormente,
mantendo estas duas estruturas à vista.
Somos relativamente internosrodados num plano neutro.
E a razão pela qual eu digo queé a mão do nosso paciente
está no seu colo
e não estamos aquiem posição anatómica.
Assim, quando estamos em posição anatómica
e a palma da mão está virada para a frente,
a tuberosidade maioré extremamente lateral
e vemos o que vemosnos livros de anatomia.
Mas agora,
estamos a ver as posições do nosso pacienterodadas internamente.
Isso é muito importante
quando se trata de fazer qualquer manguito rotador
ou qualquer exame ao ombro, éem que posição está o braço?
E agora vou ter o nosso pacientenão só a raptar,
mas abduzir um pouco anteriormente,
e vamos ver emessa tuberosidade maior
deslizar e limpar o processo do acrómio.
Agora, uma dica enquanto digitaliza isto,
se alguma vez se sentiufrustrado por fazer isto
enquanto abduzem, reparem que odeltoide está a começar a contrair-se.
E quando o deltoide se contrai,pode bater no transdutor.
Assim, notarão em todo oo peso da minha sonda
está mesmo aqui no acrómio,
e estou relativamentea flutuar o lado lateral
da sonda aqui,
deixando o resto do braçochegar ao transdutor.
Mas estou a ver esta interface muito bem.
Embora isso proporcione
uma superfície de digitalização muito boa e consistente,
também me ajuda a saber com confiança
que não estou a entrar em colapsoa interface bursal
com o peso do meu transdutor.
Assim, posso vir para aquilateralmente, relaxar,
e posso fazer uma belainjeção subacromial,
mas caí do acrómio
e agora estou a desmaiarqualquer bursite que possa ter,
ou se for simplesmente efusão,vai perder isso.
E se o nosso paciente for raptado novamente,
vá em frente e rapte,
essa contração do deltoide évai bater no meu transdutor
por vezes fora do eixo
e torna-o muito difícil de digitalizar.
Estas são as minhas dicas de digitalização
para uma vista bursal subdeltoidea.
No portal de perguntas e respostas,
se tiver dúvidas sobre as injecções
e onde é que a agulha deve ir,
guarde-as para a sessão de perguntas e respostas no final.
Portanto, a partir desse exame subacromial
e aquela varredura não-invasiva da coifa dos rotadores,
é altura de ir em frente eesticar o tendão da coifa dos rotadores
do supra-espinhoso.
E o que eu vou pedir ao nosso paciente para fazer
é entrar no Crass modificado,
que é a palma da mão no bolso de trás.
Se o seu banco não tiverum encosto, isso é uma vantagem.
Se o fizerem, por vezestêm de se afastar
para a frente do banco.
Mas se o seu doente estiverconfortável nesta posição,
vai correr tudo bem.
Na verdade, vou ter desubir só um bocadinho.
Cá está.
E a razão para isso
é que vamos movero cotovelo só um bocadinho
e queremos o quarto livre aqui.
Em Crass modificado,
é muito importante nãoa asa de frango aqui.
Se conseguirem passar um braçopor aqui, isso é mau.
Se puderem vir cá acima e ver
que essa diferença diminuiu bastante,
vai trazer as estruturas do manguito rotadorlaterais.
E quando estamos a rodar internamente,
quando nos acobardamos assim,
as estruturas de punho entram
e sob o processo coracoide,
por isso não consigo vê-las.
Por isso, é necessário rodar externamente
o ombro nesta posição.
A maioria das pessoas gosta de ir em frente
e colocar a sonda no eixo longo
e ir direto ao assunto.
Bem, isso é divertido. Não faz mal.
Estamos aqui para aprenderas técnicas de digitalização
de como fazer isso de forma bastante completa.
E vou começar pelo eixo curto.
Lembrem-se do diagrama de anatomia,
puxámos a estruturaanterior e inferiormente.
Vou tirar esta fatia
aqui mesmo através dacabeça umeral anterior,
colocar o lado medial da sonda
em direção à parede torácica,
quase tocando-o completamente.
De facto, neste caso, sou eu.
Vou baixar um pouco a profundidade do meu
para que eu possa ver esse bíceps.
Vou verificar o ganho no nosso webinar
e suavizar isso só um bocadinho, muito rapidamente
antes de começarmos a trabalhar.
Cá está.
Gosto disso parao que está a ser transmitido.
Vamos voltar a subir a nossa seta
e começar a apontar algumas coisas.
Se eu estiver a ventilar olado medial da sonda
para o coracoide, éesta grande proeminência aqui,
Vou cair emo tendão do bíceps aqui.
Assim, localizei o bíceps anteriormente,
e depois, ao mover-me lateralmente,consigo ver a margem anterior
do supra-espinhoso queidentificámos anteriormente aqui.
Muito bom.
E depois vou paracontinuar a viajar para trás
até ver aquela ponta afunilada
entre a junção musculotendinosa
e o infra-espinhoso,
que será esta diagonalpequena linha aqui
entre os dois sobre onível da cartilagem hialina articular.
À medida que nos afastamos mais distalmente,
seguir apenas a parte anteriordo supra-espinhoso
e certifique-se de que mantémo tendão do bíceps à vista.
Muito bem, vamos seguir os bíceps
e a margem anterior deo supra-espinhoso primeiro.
Lembre-se, o córtex precisa depara ser agradável e brilhante
para esta vista.
Preciso de ver também a cartilagem hialina articular.
E o que vou fazeré puxar a sonda
quase na direção do chão, obliquamente,
e eu preciso de ver o córtex a mudar de forma.
Ver o tendão, os tendões sobrejacentes
também mudando de direção.
E preciso de largar a pegada sonda,
deixar cair o cabo da sonda.
E estou apenas a percorrer atuberosidade maior do úmero.
Viram o transdutorinclinar-se quando eu girava distalmente?
Por isso, vamos repetir.
Vamos para onível da cartilagem hialina articular.
Vou para a distal,verá o tendão desaparecer.
Preciso de deixar cair a pegade volta para o tendão,
ir para a distal, ver o tendão desaparecer,
deixar cair a pega, de volta para o tendão.
Vai continuar a andar com isso para baixo.
Fizemos algo muito semelhanteno webinar do túnel cárpico
quando se tratava de todos
os artefactos de tecido ligado anisotrópico
que tínhamos dentro do túnel.
Aqui está o nosso bíceps anteriormente para ter a certeza
que não estamos a perdero nosso ponto, o nosso farol.
E depois vê-se que a parte anterior
ou faceta superior direitaaqui como é chamado,
da tuberosidade maior,
aquele ápice ósseo que vimos emo diagrama anatómico.
E pode ver oinfraspinatus back aqui
saltando cerca de 1/3
da margem posterior do supra-espinhosoaqui.
Por isso, vamos varrer para cima epara baixo essa pegada aqui,
e vamos apenas avaliar
esse bordo frondoso e emplumadodo supra-espinhoso
e utilizando o artefacto, por vezes anisotrópico, em nosso benefício.
O tendão saudável vai ficar escuro, está bem?
Cicatrizes velhas, colagénio velho e denso,
o preenchimento da cicatriz não escurece
e permanecerá ecogénicoao passar a sonda.
Então, o que estou a fazer éEstou a fazer uma espécie de panorâmica
através do tendão,
e como me vêem causao artefacto anisotrópico,
Estou apenas a inclinar o transdutor
para trás e para a frente através do artefacto,
certificando-se de que todo o tendão é preenchido
e todo o tendão fica escuro.
Estou a ir distalmente outra vez, certificando-me de quetodo o tendão se enche
e todo o tendão fica escuro.
E estou a ir para a distalaté ao limite
para ter a certeza de que tudo o que se passa emcontinua a ser bom
e, bem, anisotrópico onde isso nos ajuda.
Mantendo o nosso bíceps anterior aqui,
passando pelo intervalo.
Isso seria eu a digitalizar
através de um eixo curto supra-espinhoso.
Agora, o que eu vou fazer é voltar
para o nível hialino articular aqui.
Vou colocar o meu transdutorna direção da parede torácica
e eu tenho o tendão do bíceps
aqui no meio da imagem.
E vou rodar a sonda,vou colocar o lado esquerdo
do ecrã para o chão doou para a direita do doente,
e o que isto faz éapenas nos mantém na linha
com uma ressonância magnética tradicional.
Sei que nem toda a gente na chamada de hoje paralê ressonâncias magnéticas
ou tentar manter as coisascorrelacionam-se com uma RM.
Mas vou continuar apor uma questão de coerência
com algum do nosso outro material.
Vejam como sou anterior e medial,
quase a colocar o transdutor
contra a dobra do peito, está bem?
E estou a manter umaperpendicularidade de 90 graus
para o tendão do bíceps.
E depois pode ver-se a parte de trás
do que seria a cabeça do úmero.
Agora, vou seguireste arco do bíceps.
Portanto, esta é distal e podeutilizar o artefacto anisotrópico
e ver a estrutura familiarque vimos na semana passada.
Verificar.
Tendão do bíceps, escaladaintra-articular aqui.
Então, há um bíceps intra-articular
enquanto está a descer, ealgumas pessoas que podemos realmente ver
afunilando para a glenoide superior,
típico do labrum superior.
Mas não nos vamosconcentrar nisso agora.
Vamos seguir o bíceps como ponto de referência.
Ok, então agora vou pegar
esta orientação aqui lateralmente.
E vou arrastaro transdutor lateralmente
porque é nisto que está,
como falámos no PowerPoint,
o bíceps corre paralelocom o supra-espinhoso.
Muito bem, então vou apenasarrastar o transdutor lateralmente,
cerca de um centímetro, é tudo.
E ali consigo ver o supra-espinhoso,
tal como vimos nos diapositivos.
Outra pérola de leitura aqui ése estiver num verdadeiro eixo longo
para o supra-espinhoso, as suasfibras superficiais aqui,
o deltoide, o deltoide anterior,
estará também no eixo longitudinal.
Por isso, veja isso apenas como algo
que pode fazer para verificar o seu trabalho.
Se tiver um bom eixo longofibras deltóides nesta posição,
nem todas as posições permitem isso,
mas é uma forma simpática deverificar o seu trabalho aqui.
Vamos seguir as fibras dosupraspinatus distalmente
até a inserção na enteseda tuberosidade maior.
Vamos provocar um artefacto anisotrópico.
Assim, se não inclinar o transdutorde todo, obtenho esta cunha,
e isto não é uma patologia, istoé uma inserção de tendão saudável.
Vê como a tuberosidade maior é lisa?
Se fosse dentada, como se alguémlhe tivesse dado uma dentada,
se eu visse uma lesão de tração,
Eu seria muito, muitosuspeito desta área escura.
Mas é suave.
Não só é suave,
Não vejo uma perda de volume subjacente.
Portanto, este tendão está a ocupar este espaço.
Se deixar de ocupar o espaço,
como se isto se rasgasse e se retraísse,
algo tem de preencher esse vazio.
E o que preenche esse vazio
é a bursa subacromialsubdeltoidea sobrejacente.
Quando isso acontece, temos esta grande queda,
já não recebemos esta faturacom aspeto de bico de papagaio,
e obtemos este grande achatadotendão supra-espinhoso,
e muitas vezes o deltoide
vai assentar na tuberosidade maior.
Por isso, já estoua suspeitar que se trata de um artefacto,
e vejam-me a inclinar o transdutordesta forma.
E quando inclino o transdutorde volta para a pegada,
vê-se todo aquele tendão a encher-se.
E isto é muito importanteque se faça um scan posterior
ao achatamento dea tuberosidade maior
e anteriormente à curvatura
da tuberosidade maior anterior
porque é aí que as lágrimas acontecem.
E vou voltar a verificar o meu trabalho,
quando fui para a parte anteriortuberosidade maior,
Vou ver a queda datuberosidade maior.
E é assim que se sabeque se vai entrar
basicamente o sulco do bíceps.
Mas vou seguiresta parte aqui
onde a tuberosidade encontra a cabeça do úmero,
e devemos ver aforma de arco do bíceps
à medida que vou mais para a frente.
Aqui está o nosso marcadoranterior, o nosso ponto de referência,
o nosso farol para garantir
que avaliámos oanterior supraspinatus.
Por isso, fizemos o eixo curto e o eixo longo.
Certifique-se de que está a aliviar a pressão
para nãocolapsar nenhuma patologia.
Isso também é muito importante.
Quando estou a fazer isto
e suspeito de um grande rasgãoou mesmo de um rasgão subtil,
se eu vir algo quepareça que pode ruir,
o que estou a fazer é apenasdeixar de pressionar
e consigo ver onde o gelestava no ombro
ou onde não está, porquea minha sonda estava a pressionar para baixo
e coloquei uma gota de gelmesmo nesse quadrado.
E depois estou a pôr o meu dedo
por baixo da superfície do transdutor
atuar como uma perna de pau
para que eu possa colocar a sondano gel primeiro
e obter esta vista muito, muito bonita
do supra-espinhoso sem compressão.
Estão a ver como o deltoide não está comprimido?
A bursa subacromial subdeltóideanão está comprimida.
E se eu tivesse alguma suspeitade alguma lágrima aqui,
Eu também não estaria a entrar em colapsoessa patologia útil.
Apenas uma pequena dica de digitalização
que se podeapanhar aqui e ali.
Esta ajudou-memuito ao longo do caminho.
Vá em frente e relaxe.
Tenho a certeza que a modelo de braço está muitofeliz por relaxar nessa altura.
Isso conclui o exame do supra-espinhoso.
Vou passar agora para o intervalo da coifa dos rotadores.
Por isso, vou pedir ao nosso paciente
apenas pendurar o braço dela para o lado
e o braço ligeiramente rodado externamente.
E depois vou colocar o transdutor
primeiro no acrómio.
E ali onde vejo o acrómio cair
para a cabeça do úmero aqui,
Vou seguir o tendão do bíceps.
Portanto, ligeiramente anterior. Cá está.
Agora, quando vê otendão do bíceps está suspenso
no ar,
ou não no ar, emeste tecido conjuntivo,
utilizar o artefacto anisotrópicoem seu benefício.
Primeiro, vamos fazer zoom,
e porque temos aconveniência de 19 megahertz,
vamos verificaro intervalo da coifa dos rotadores
a uma frequência elevada.
Por isso, gosto de saber onde está a minha caixa de zoom,
por isso vou carregar novamente no zoom.
Isso foi fácil.
Muito bem, aqui estou eu,
Vou voltar a levantar a minha seta.
Aqui está o tendão do bícepsmesmo no intervalo,
e aqui temos oligamento glenoumeral superior,
tal como o diagrama anatómico mostrava.
Muito bem, estamos a ver as fibras subscap aqui em baixo,
glenoumeral superiorligamentos que suspendem o bíceps
como uma rede,
afunilamento, há algumacápsula articular aqui
que não estamos a ver.
E aqui está ocomplexo do ligamento coracohumeral.
E é um ligamento bastante grande.
Basicamente, é possível vercom muito pouca alternância
do transdutor,
Vou segui-lo,
usando este artefacto angular a meu favor,
Vou seguir estarisca acima dos bíceps
para a pegada anteriordo supra-espinhoso aqui.
Ok, e tambémvou estar a seguir
algumas dessas fibras paraa margem superficial
do supra-espinhoso também.
Assim, estas fibras envolvem realmente
o supra-espinhoso anterioraqui, como uma funda.
Muitas das fibras subjacentes
será mesmo rastreávelproximamente a outra estrutura
que é um pouco mais pormenorizado.
E podemos falar disso nas perguntas e respostas,
mas não vamos falar disso agora,ou vou-me desviar do assunto,
mas voltando aos bíceps
no ligamento coracohumeral superior ou no.
É basicamente isso.
Assim que caíste do acrómio,
procura a cabeça do úmero,
e depois procurar o tendão do bíceps.
Não vai vercartilagem hialina articular
aqui em baixo muito bem.
E vai estar a veruma estrutura ligamentar
e, tipo, acho que estevai parecer um yin-yang,
a funda à volta dos bíceps.
Há claramente esta direccionalidade
que envolve a parte superior e inferior dos bíceps.
Este é o intervalo da coifa dos rotadores.
Assim, por definição, temos aqui uma subcapa,
temos aqui o ligamento glenoumeralsuperior.
E depois vamos vera funda deste complexo,
do ligamento coraco-humeral,
arrastando para o supra-espinhal aqui.
E depois se virmos quaisquerrupturas anteriores
no supra-espinhoso, estamossempre a ser altamente suspeitos
que este ligamento coracohumeraltambém pode estar envolvido.
Há algumas outras manobras dinâmicasque podemos fazer,
colocar esses ligamentos num eixo longo
e rotação interna e externa
e esticar estes ligamentos.
Mas essas são coisas queprecisam de correlacionar
com a sua razão clínicapara o facto de estarem lá.
E não seenquadram, de facto, no exame básico.
Mas espero que esteajude a desmistificar,
para mim foi assim
quando fiquei a saber do intervalo da coifa dos rotadores,
quando se faz zoom out,
Sempre fui muito bomem conseguir esta vista,
o supra-espinhoso anterior,
Sempre fui muito bom emapanhar o subescapular,
e eu sempre fui muitobom a apanhar os bíceps
para ficar muito, muito fixea flutuar entre os dois.
Mas eu sabia que havia aqui qualquer coisa
e havia algoaqui nos meus primeiros dias
de aprendizagem da ecografia da coifa dos rotadores.
Nunca o identifiquei.
Eu sabia que havia um espaço normal aqui
e um espaço normal aquide tecido conjuntivo
que eu apenas, tu sabes,
Nunca me ensinaram muito cedo
que se tratava de ligamentosactuando como um complexo de fundas
e que são efetivamente responsáveis
para uma grande parte do bícepsestabilidade na ranhura
e é preciso muita pressão
do ligamento transversoumeral.
Portanto, do ponto de vista da mecânica da carroçaria,
esta é de facto a estrutura responsável
para uma grande parte da estabilidade dos bíceps.
Com isto, cobrimoso nosso supra-espinal em profundidade
e sinto que passámospelo intervalo da coifa dos rotadores
e é um poucocomplexo, bastante profundo,
e também fizemos um exame da bursa subacromialsubdeltoide.
Por isso, acho que nesta altura,
podemos voltar a passá-lo ao Chris
e se o Chris me pudesse dizerse houver alguma pergunta
no portal de conversação.
Penso que partiremos daí
e responder às suas perguntas em direto.
- Vá em frente e coloque as suasperguntas e respostas,
ou as perguntas, na caixa de perguntas e respostas
na parte inferior ou nolado direito do ecrã.
Vou esperarum pouco mais
e ver se algum deles aparece.
- Eu disse que ia entrar nos 19 megahertz
no intervalo e eu não.
Portanto, até recebermos algumas perguntas,
Vou brincar com a L19-5
transdutor de frequência mais elevadanesse intervalo da coifa dos rotadores.
- Sim, vou avançar epartilhar isso aqui no nosso ecrã.
Parece que já está a pé.
- Cá está.
Então, porque não, certo?
Por isso, sinta-se à vontade paracolocar questões,
mas, sabes como é,
Digo sempre que se o tamanho do seu pacientepermitir uma frequência mais elevada
e tiver uma frequência mais elevada,utilize a frequência mais elevada.
Por exemplo, não se limite ao transdutor padrão
só porque é o que sempre fizeste.
Ficaria realmente surpreendido
o que é capaz de verse baixar o gai.
Bem, isto está a ficar quente.
Eu adoro o Zoom.
Mas só para dar umaideia do que estamos a ver
com um pouco mais de clareza aqui,
o ligamento glenoumeral superioré agora muito grande.
De facto, podemos ver mais fibras
do coraco-humeral, creio eu.
E depois vamos ver
este artefacto anisotrópico que mergulha
para a tuberosidade maior anterior
que ainda é o ligamento coraco-humeral.
Por isso, ficaria surpreendido com a quantidade de
está de facto a suspendero supra-espinhoso para cima.
E podemos ver isso porque o feixe
de um transdutor de alta frequênciaé mais fino,
é um pouco mais reativo
a um artefacto anisotrópico, certo?
Portanto, esta linha horizontal fina
está de facto a aguentar-seesse tendão supra-espinhoso
um bocadinho,
e tem outro nome,
começa a entrar emo cabo da coifa dos rotadores.
Se continuássemos a irproximalmente, vamos agora distalmente,
e voltar a trabalhar os bíceps,
Acho que fizemos isto na semana passada,
e olha para o ligamento transversoumeral agora
e as fibras que aí se podem ver.
Portanto, como eu disse,
se tiver um transdutor de alta frequência,
porque não tentar?
E ficarias espantadocom a quantidade de coisas que vês.
Pode ser que encontre umpequeno gerador de dor
isso está a tocar num nervo
se for um pequeno nervo superficialou algo do género.
Neste caso, na coifa dos rotadores,
o supra-espinhoso viramuito, muito bem.
Vamos fazer essa modificação do Crass,
que 19 megahertz, porquecomo eu disse, porque não?
Quero dizer, temos os 19 megahertz na mão
e por que não se espalhar por esses
fibras da entese atéao ombro anterior?
Quero dizer, isto parece-me muito bom.
Quer dizer, normalmente nem sequer se vê
fibras epicondilianas lateraistão grandes e bonitas.
E aqui estamos num supra-espinhoso,
que normalmente é apenas um estriado linear,
grupo de fibras bastante heterogéneo
porque estas fibras correm emtantas direcções diferentes.
Quero dizer, que tal relaxar
e talvez brinquemos um pouco
em algumas das camadas bursais subacromiais
até que alguém queiracolocar uma questão.
Se não, compreendoo tempo de todos é muito valioso.
Passámos a tempo.
Já passei por todos os conteúdos principais do dia em,
mas se há mais alguma coisaque quisesse ver,
ou talvez possamos responder a quaisquer perguntas
sobre o transdutor de 19 megahertz
ou talvez o recém-lançado Sonosite PX
com que estou a fazer o scanning,
teremos todo o gosto em discuti-las aqui.
Por isso, vou fazerinternamente e rodar externamente
o transdutor, ou desculpe, o ombro
e olhemos para as camadas bursais
superficial ao tendão,
porque muitas vezes estas coisas podem,
bursa subacromial, pode misturar-se com
com o ambiente circundante aqui, portanto.
- [Recebemos uma pergunta.
Eles perguntam: "E a articulação AC?"
- Assim, teremos,
esse webinar creio que émeados de junho, não é verdade, Chris?
onde passamos por cima do ombro superior?
- [Sim, creio que isso está correto.
- Falei brevemente sobre o assunto
sobre como encontrar o espaço subacromial,
que continua a ser relevante neste domínio.
Então aqui estou eu superiormente, tenhoo meu dedo pendurado
e consigo sentir a articulação AC aqui.
Por isso, o que vou fazer épousar a sonda
e deixar o meu dedo passar por cimada ranhura da articulação AC
ou aquela pancada palpável.
E depois há oligamento AC aqui mesmo.
E eu vou simplesmentesaltar, seguir o acrómio
lateralmente, lateralmente, lateralmente,
e como eu disse, nafrente do ombro,
vamos apontar a sonda para este lado
porque estamos a rodar internamente.
E depois vamos veresse espaço subacromial
e as suas camadas, que se encontra aqui.
Portanto, temos um tendão do músculo supra-espinhoso
e gordura peritenon e peribursal
e a bursa atual, a gordura peribursal,
fáscia subdeltóidea e depois o deltoide.
Portanto, temos todas estas camadas
e vamos lentamente à asa de frango
apenas um pouco para mostrar as camadas, e depois para baixo.
E depois voltamos a subir e depois a descer.
Porque não é preciso muitopara delinear apenas as camadas.
Se estiver a ter dificuldades,onde é que ponho a minha agulha?
Não quero dar umapequena injeção no deltoide.
E aqui está outra dica
é se vai fazeruma injeção subacromial,
ir no eixo longo podeser, de facto, um pouco enganador.
Passo então ao campo de visão mais alargado
Transdutor L15-4 megahertz,
e vamos analisar osubacromial em duas direcções.
E vou mostrar-lhe uma formabenéfica de fazer estas injecções.
Se estiver a fazer uma injeção
no eixo longo das estruturas da coifa dos rotadores,
é possível entrar acidentalmente
um pouco superficial demais
e acertar num destes fios de um deltoide.
Poderá ver uma destasriscas brancas brilhantes,
porque se lembra que eu disse
digitalização da coifa dos rotadores supra-espinhal,
o deltoide é paralelo, certo?
Por isso, é possível que se infleuma destas fibras do deltoide
e isso pode parecer umespaço subacromial ali mesmo,
mesmo onde está a minha seta, e não está.
Vou fazer zoom.
Vou mostrar umacoisa no subdeltoide
porque acho que ésuper, super importante
e eu não cheguei aa fazê-lo nos diapositivos.
Agora, se rodar o seu transdutoreixo curto desta forma,
agora estamos a ver ondeas fibras estão a chegar
no ecrã, certo?
E diz que a minha agulha veio assim.
Vê-se que o meu dedo fica branco
a pele no lado esquerdo do ecrã.
Bem, estou a fazer zoom, por isso éum pouco menos proeminente,
mas vamos fingir
o meu dedo está a entrar emo lado esquerdo do ecrã.
À medida que o nosso doente gira lentamente internamentee externamente,
pode ver-se que o espaço subacromial
está a mover-se com o tendão
e a fáscia subdeltoide não.
Por isso, vamos descontrair-nos ao longo da barriga.
Cá está.
E se lançarema vossa agulha desta forma,
o ecrã da esquerda para a direita,
desligar a pinça,
Vou congelar
com esta foto aqui, pinça.
Digamos que esta é a trajetória da sua agulha
começando aqui mesmo.
E depois injectam aqui mesmo.
E pode até ser posterior ou anterior.
A sua agulha traz a injeção
em toda a interface bursal.
E verá a parte anterior,
ou desculpe, o posterior,
a propagação anterior da injeção,
em vez de apenas um fluidoacumulação de bolas ali mesmo.
Isso é muito importante
para ver o spread do injetor oito
em todo oespaço subacromial.
Não se quer mesmo vera fazer bolhas num só ponto,
e a formação de bolhas num só ponto
é exatamente o que pode acontecer
se se basear apenas na injeção do eixo longoaqui.
Se vai fazer a injeção de eixo longoaqui,
verificar o eixo curto para tera certeza de que não se trata de uma bolha.
Se for uma bolha, provavelmente só tem de bater
uma das fibras mais profundas do deltoide.
Penso que isso deveriater sido explicado
depois dos diapositivos, uma vez quenão chegámos a fazê-lo.
Mas penso que isso conclui,
caramba, já passou muito tempo.
- [Chris] Sim, estamos adefinitivamente ao longo do tempo.
(Chris e Daniel riem-se)
Mas sim, parece quenão há mais perguntas
e, sabe, como dissemos,
este é umolhar muito completo sobre o ombro.
Por isso, apenas um lembrete,
uma vez que se tratou de uma apresentaçãorápida,
se precisar de rever os diapositivos
ou qualquer uma das demonstrações ao vivo,
o webinar estará disponívelno Instituto Sonosite
e também na página principal.
Por isso, obrigado a todos por se juntarem a nós hoje,
e nós agradecemos muito.
Muito obrigado.
- Obrigado.
Obrigado, Chris. Obrigado a todos.
Tenha um ótimo dia.
Junte-se a nós para uma análise de imagens clínicas conduzida por especialistas e uma sessão de perguntas e respostas ao vivo para descobrir como o uso expandido do ultrassom no local de atendimento auxilia os exames de diagnóstico do ombro lateral. Saiba mais sobre este tópico de tendência, incluindo as melhores práticas para posicionar os doentes, identificar possíveis patologias e avaliar anomalias.
O que vai aprender
- Rever os princípios básicos dos ultra-sons MSK, tais como a anisotropia
- Identificar a anatomia do ombro lateral, incluindo as facetas da tuberosidade maior, o supra-espinhoso e a faceta anterior/superior, e o infra-espinhoso e a faceta média
- Aprender as indicações para uma avaliação do ombro lateral
Daniel Shelton, RT(R) é o Diretor de Desenvolvimento do Mercado Musculoesquelético da FUJIFILM Sonosite. O Daniel passou 18 anos como sonografista músculo-esquelético dedicado e 12 desses anos foram aqui na Sonosite. Atualmente, lidera o desenvolvimento do mercado músculo-esquelético, onde trabalha para divulgar os benefícios do ultrassom no local de tratamento.
Este webinar educativo destina-se a profissionais de saúde e não a doentes ou consumidores. O material é fornecido para fins educacionais gerais, como referência e complemento à experiência profissional, educação e formação, e não deve ser considerado a fonte exclusiva deste tipo de informação. Este webinar educacional não tem como objetivo recomendar qualquer dispositivo para uma indicação específica ou fornecer indicações de utilização para qualquer dispositivo. Em qualquer altura, é da responsabilidade profissional do médico exercer um juízo clínico independente em cada situação específica. A Fujifilm não assume qualquer responsabilidade ou obrigação por qualquer utilização incorrecta da informação transmitida neste webinar. Este webinar educacional não complementa, substitui ou suplanta a rotulagem do dispositivo, incluindo as instruções de uso, que acompanham qualquer produto FUJIFILM Sonosite.