Avaliação ultra-sonográfica da parte anterior do joelho

0:00 - Obrigado a todos por se juntarem a nós hoje.

0:01 Olá a todos, o meu nome é Chris Pennell

0:02 e eu serei o moderador do webinar de hoje.

0:03 Bem-vindos à repetição do

0:04 por detrás do scan webinarintitulado Avaliação por ultra-sons

0:05 do Joelho Parte um, o Joelho Anterior.

0:06 Esta é a primeira de uma série de três partes do sitesobre o joelho

0:07 e gostaríamos muito que viessepara as outras repetições também.

0:08 Vamos mostrar a segunda parte, a lateral

0:09 e medial do joelho no dia 23 de abril

0:10 e a terceira parte, ojoelho posterior, a 7 de maio.

0:11 E ambos estão emà mesma hora que hoje.

0:12 Antes de começarmos, por favor, estejaminformados de que todos os participantes estão silenciados.

0:13 Estaremos a conduzir uma sessão de perguntas e respostas emno

0:14 fim da apresentação.

0:15 No entanto, estamos atualmente atransmitir este webinar em

0:16 várias plataformas

0:17 e para fazer perguntas,

0:18 deve estar na corrente principal do zoom.

0:19 Se estiveres no fluxo de zoom,

0:20 pode escrever as suas perguntas no campo q

0:21 e uma caixa na barra de ferramentaslocalizada na parte inferior

0:22 ou o sítio do seu ecrã.

0:23 E não hesite em enviá-las paraà medida que a apresentação for decorrendo.

0:24 Falaremos disso depois da apresentação.

0:25 Este webinar será gravado

0:26 e arquivados para referência futura na nossa

0:27 página de webinars também.

0:28 Hoje temos aqui connosco Daniel Shelton.

0:29 Daniel é o diretor dodesenvolvimento do mercado musculoesquelético

0:30 para o sítio da Fujifilm Sono.

0:31 Daniel passou 19 anos

0:32 como ecografista músculo-esquelético dedicado

0:33 e 14 desses anos foramaqui no sítio da Sonos.

0:34 Atualmente, lidera o desenvolvimento do mercado do músculo-esquelético

0:35 onde trabalha para divulgara palavra sobre os benefícios

0:36 de ultrassom no local de atendimento.

0:37 Muito bem, vou pedir a

0:38 apresentação iniciada agora.

0:39 Desfrutem e vemo-nos na sessão de perguntas e respostas.

0:40 - Obrigado, Chris, por esta introdução.

0:41 Vamos avançar e começar o. Esta é a primeira parte

0:42 como mencionámos numa sériehoje vamos falar sobre

0:43 o joelho anterior.

0:44 O objetivo deste webinarnão é exaustivo,

0:45 mas vamos identificaros principais tendões

0:46 e ligamentos do joelho.

0:47 Devemos ser capazes dedetetar um derrame articular,

0:48 identificar locais de injeção,

0:49 e também identificar os contornosdo recesso da superpatela.

0:50 Iremos descrever váriaspatologias dos tendões,

0:51 o próprio recesso conjunto

0:52 e a cartilagem emesta parte em particular.

0:53 Hoje vamos falar sobrea região super patelar,

0:54 o complexo tendinoso do quadríceps,

0:55 a bursa supra patelarrecesso de corte das almofadas de gordura,

0:56 e o tendão infrapatelaralmofada de gordura do escritório também.

0:57 Em primeiro lugar, como se pode ver na fotografia,

0:58 vamos começar pela rótula

0:59 e, depois, estamos sobretudoa concentrar-nos neste plano médio-sagital

1:00 tiro para avaliar o complexodos tendões do quadricípite.

1:01 E estamos realmente a olharpara a entese aqui,

1:02 mesmo ao longo da rótula,há três sítios distintos quase

1:03 facetas planas, naparte superior da rótula.

1:04 É proeminente e praticamentetoda a gente com quem me cruzo,

1:05 mas não em toda apatela, apenas num segmento,

1:06 e vamos falar sobre isso emna transmissão em direto aqui.

1:07 Mas o componente mais superficial aqui

1:08 é o número três aqui,que é o rectus fems.

1:09 O número dois aqui é o complexo

1:10 do ssus lateralis e medias.

1:11 E depois o número um aquié a, a camada mais profunda

1:12 do complexo tendinoso do quadríceps,

1:13 que é um vasto intermediário.

1:14 Passando para o número quatro,

1:15 esta é a cartilagem da lene troclear

1:16 e é koic, não é compressível,

1:17 por isso não confundam isso com fluido.

1:18 E note-se que a fotografia denão está tão dobrada

1:19 como precisamos e mostraremosisso na digitalização em direto.

1:20 Mas para conseguir um bom tendão, é importante

1:21 para ir em frente e colocar o joelhoem um pouco

1:22 de flexão se o doenteo puder tolerar.

1:23 Mas também nesta imagem aquitemos o fémur distal

1:24 e a rótula proximal.

1:25 Agora vamos falar maissobre o recesso em si.

1:26 Este corte de cadáver foi, foiprovavelmente o mais ilustrativo

1:27 para eu aprender eapenas mostrar como é grande e

1:28 e muito aproximadamentea gerir este recesso.

1:29 Portanto, a articulação do joelho é um grande alvo,

1:30 mas não há necessidade de passar uma agulhaperto da cartilagem de Lene.

1:31 Se vai subpatelar com a sua agulha

1:32 ou se for infra patelar

1:33 e a passar a agulha sob a almofada de gordura dehoffa, na esperança de acertar

1:34 o recesso lá, sabe,

1:35 também pode estar a arranhar a cartilagemnessa aproximação.

1:36 Por isso, ficamos no recesso super patelarpara injecções no joelho

1:37 e, na verdade, cobriremosprocedimentos guiados por ultrassom

1:38 incluindo injecções no joelho

1:39 e um webinar subsequente emno final do trimestre.

1:40 Mas, para os objectivos de hoje,, quero descrever

1:41 e pôr toda a gente confortável

1:42 e confiante com a superanatomia do recesso da rótula aqui.

1:43 Portanto, número um, voltemos à revisão da rótula.

1:44 O segundo é o eixo do fémur.

1:45 Número três, não é bem vistona imagem de ultrassom aqui,

1:46 mas isso é ooculto da cartilagem troclear.

1:47 Como podem ver, o siteestá a ser utilizado aqui,

1:48 o corte do cadáver pela rótula

1:49 e aqui parcialmente sobrepostapela rótula aqui,

1:50 em função da flexão do joelho

1:51 e posicionar dinamicamente o joelho

1:52 para mostrar o montante máximo

1:53 de fluido é algo quecobriremos no LifeScan.

1:54 Mas é muito benéfico

1:55 para colocar este joelho em ligeira flexão

1:56 tendão do quadríceps, quejá abordámos.

1:57 Temos também uma almofada de gordura para o quadríceps,

1:58 esta pequena cunha triangular aqui.

1:59 Por isso, eu prefiro referências anatómicas de cadáveres

2:00 sobre ilustrações.

2:01 Por exemplo, se olharmos,se olharmos para trás, para alguns

2:02 do joelho ilustrativo mais antigo

2:03 diagramas de ilustradores mais proeminentesem anatomia,

2:04 verá que estas duas almofadas de gorduraestão praticamente trocadas

2:05 onde o número seis éé bastante pequeno em alguns

2:06 das ilustrações do passado.

2:07 E o número cinco aqui é bastante grande.

2:08 Por isso, volte atrás e dê uma vista de olhosa algumas dessas referências

2:09 e ver a diferençaentre cadáver e,

2:10 e mostrar como os ultra-sons são realmente precisos

2:11 representa esta anatomia aqui.

2:12 O coxim adiposo pré-femoralé este tipo grande aqui

2:13 que envolve o fémur distal.

2:14 E depois todo este fluidoaqui representado no recesso

2:15 da imagem do cadáver,

2:16 mas não nos ultra-sons

2:17 por alguma razão é oS recesso da rótula em si.

2:18 Portanto, isto comunica tudoo caminho para a articulação do joelho

2:19 sob a rótula e énão isolado como uma espécie de

2:20 de bura externo.

2:21 Vamos falar sobre a cartilageme o seu aspeto.

2:22 Num caso normal,pode ver que a superfície

2:23 da cartilagem é agradável

2:24 e paralela à superfíciedo fémur distal.

2:25 Eles, por exemplo,se nós vimos danos aqui,

2:26 Eu veria as estruturas de tecidos moles a mergulhar

2:27 e herniar parao córtex do fémur.

2:28 Portanto, isto é normal

2:29 onde as setas sãoapontando para o eixo longo.

2:30 E depois, num eixo curto, nóspodemos ver a vista do nascer do sol

2:31 que tradicionalmentese observa na radiografia.

2:32 Vemos de facto a cartilagemmuito, muito bem

2:33 por baixo do tendão do quadricípitee transversal.

2:34 Apenas uma nota de digitalização rápida,

2:35 vamos abordar este assunto na análise em direto,

2:36 mas posso dizer, só de olharpara esta imagem, que é medial

2:37 e isto é lateral.

2:38 Posso dizer isso porqueo vasto mediano é um grande

2:39 massa muscular que se estende muitomais distal do que o vasto

2:40 lateralis não visto na imagem aqui.

2:41 Assim, basta olhar para a imagem,, para saber sempre

2:42 que se trata de vastus mediasversus lateralis também

2:43 como esta tróclea aqui noaspeto lateral do epi.

2:44 Troia é sempre maissuperficial do que o lado medial.

2:45 O lado medial é sempre mais profundo

2:46 e o lado lateral ésempre mais superficial

2:47 e isso é muito importantepara as suas injecções no joelho,

2:48 para a orientação da agulha, por issoque se aproxime o suficiente

2:49 para evitar bater com a agulha neste

2:50 córtex no lado lateral do joelho.

2:51 Eis o aspeto normal da cartilagem.

2:52 Agora vamos olhar para o anormal.

2:53 Se vir uma espécie de delaminaçãocamada intermédia entre estes

2:54 camadas da cartilagem troclear,

2:55 então temos um problema.

2:56 Tem de fazer mais exames.Tem aí uma patologia.

2:57 Mas isto foi uma, isto foirealmente uma lesão, uma contusão

2:58 de alguém se ajoelhar

2:59 e provavelmente delaminou algum tipo de

3:00 interface da cartilagem.

3:01 Aqui temos cp,

3:02 a pilha de cálcio dadeposição de cristais de fosfato

3:03 tudo dentro da cartilagem.

3:04 Ok, então não é oa revestir a parte exterior

3:05 da cartilagem, é,

3:06 é na parte internada cartilagem.

3:07 Portanto, isto seria mais umapseudogota do que uma gota real.

3:08 Então, qual é o aspeto de um defeito osteocondral?

3:09 Jogador de basquetebol, jovem do liceu,

3:10 deslocações constantes da patela

3:11 e lesão aguda aquicausando uma lesão osteocondral

3:12 defeito que se ajoelha.

3:13 Por isso, não se pode dizerexatamente o que a superfície inferior

3:14 da rótula tem o seguinte aspeto.

3:15 É muito difícil obter imagens por ultra-sons.

3:16 Esta é uma limitação dos ultra-sons.

3:17 Por isso, não se limite a olhar para

3:18 a cartilagem por baixo da rótula.

3:19 Mas podemos ver que depende muito de

3:20 como o joelho estáposicionado, podemos ver a maioria

3:21 da trócleacartilagem do fémur.

3:22 E este é o aspeto do defeito osteocondral

3:23 após uma lesão aguda.

3:24 Ok, próximo diapositivo.

3:25 Assim também uma lesão aguda quando se vê sangue

3:26 coagulando e causando umnível de fluido dentro do super

3:27 recesso da rótula, podemos veresta foi uma lesão de alguém

3:28 que caíram no gelo, escorregarame caíram sobre o joelho.

3:29 Toda a gente parecepara aterrar de joelhos.

3:30 E o que temos aqui é uma, uma linha fluida

3:31 entre o líquido sinovial e o sangue.

3:32 E como se deixássemosisso descansar um pouco,

3:33 verá uma linha linearmesmo ao longo da linha de junção

3:34 onde quer que a gravidadetenha isso, tenha isso assente.

3:35 Mas, neste momento, fresco,provavelmente 20, 30 minutos

3:36 após a lesão, o utilizadorpousa o transdutor

3:37 e ainda podemos ver essesangue por todo o

3:38 articular, articular elevadofluido articular.

3:39 Um derrame simples será apenas kóico

3:40 ou zero ecos, muito facilmente compressíveis.

3:41 E deve esperarapenas a típica sinovial

3:42 líquido na aspiração.

3:43 Aqui está uma agulha. O foco deesta palestra não é necessariamente

3:44 para rever todas as injecções no joelho,

3:45 mas esta seria a,a abordagem tradicional.

3:46 Isto seria lateralpara medial por ultra-sons.

3:47 Muito bem, antes de continuarmospara o tendão infrapatelar,

3:48 vamos fugir

3:49 e fazer um scan muito rápido, quesuper recesso da patela e

3:50 - O tendão do quadríceps.

3:51 Muito bem, espero que o meu áudioainda esteja a funcionar bem,

3:52 mas vamos começar já

3:53 no recesso superpatelar.

3:54 Gosto de digitalizar com o cabo enrolado

3:55 à volta do meu pulso. Não só

3:56 - Isso ajuda-nos com o ângulo da câmarahoje,

3:57 mas evita que as coisas se arrastem

3:58 e a puxar pelo transdutorenquanto está a fazer o scan.

3:59 Por isso, quando estou a analisar a superrótula, começo sempre

4:00 com a porção distal,que será rastreada à direita

4:01 do transdutor na rótula

4:02 e não deixo quesaia da rótula.

4:03 E depois disparo o marcador de orientação do polegar,

4:04 que será o lado esquerdodo ecrã na direção do

4:05 resto do fémur proximalmente.

4:06 E depois quando entrarmos emestas manobras dinâmicas,

4:07 Tradicionalmente, colocoa minha palma da mão aqui em baixo no

4:08 tendão infrapatelar. Apenas uma espécie de

4:09 - Reparar numa câmarashift pode ajudar-vos

4:10 ver um pouco melhor.

4:11 Cá está. Desculpem o atraso

4:12 como aconteceria, certo?Muito bem, então estou a colocar

4:13 - A minha palma na, naporção distal da rótula

4:14 e depois voudescansar o transdutor.

4:15 E reparem que os meus dedos estãoaqui deitados no

4:16 resto da perna e que esseajudar-me-á a não comprimir

4:17 qualquer patologia que possaser imediatamente visível.

4:18 Por isso, se eu começasse poresmagar os lenços de papel,

4:19 Posso colapsar um derrame articular e,

4:20 e eu também não quero fazer isso.

4:21 Então, vamos colocar uma seta no ecrã.

4:22 Aqui vamos nós e começamosa apontar alguma anatomia.

4:23 Portanto, aqui em cima seriao meu transdutor de palma

4:24 lado para aqui.

4:25 E aqui está o marco cortical

4:26 da rótula proximal.

4:27 E começamos sempre pelos ossos

4:28 e ultra-sons músculo-esqueléticos

4:29 porque o tecido mole pode mudar.

4:30 Aqui está o fémur distal

4:31 e não consigo ver a parte mais distal do tr

4:32 porque é ofuscada pela rótula.

4:33 Por isso, não consigo ver através da rótula.

4:34 Lançou esta sombra e

4:35 por conseguinte, não consigo ver o restodesta almofada de gordura pré-femoral.

4:36 Por exemplo, não consigo vera tróclea distal do fémur

4:37 e avaliar a cartilagemnesta posição.

4:38 E quando o joelho estámais relativamente direito,

4:39 é uma flexão de cerca de 20 graus.

4:40 Algumas das suas inserções do quadríceps

4:41 pode parecer hipoecóico e doente.

4:42 E assim, para eliminar isso,

4:43 o que vamos fazer é apenaster o nosso modelo aqui a flexionar lentamente

4:44 o joelho para cima, assim

4:45 e reparem que mantive a minhapalma na rótula, está bem?

4:46 Mantendo a palma da mão narótula, consegui

4:47 de perseguição, perseguição que essa patela

4:48 com o transdutor e não o perder.

4:49 E vamos manter o joelho do nosso modelo

4:50 estendendo-se ainda mais para cima.

4:51 E tal como viram emo slide, aqui estamos nós.

4:52 Portanto, temos o tendãoagora em tensão máxima

4:53 e isso vai ajudar-nos a identificar qualquer

4:54 retracções nestas camadas.

4:55 E depois, como já foi referido, muitas vezes

4:56 na maioria das pessoas, pode,

4:57 pode ver estas pequenas facetasna rótula

4:58 e vão delinear, ei,isto é rectus femes, isto é

4:59 essa camada misturada aquientre o intermedius

5:00 ou desculpem, lateralis e medias.

5:01 E depois a camada profundaaqui ser intermedius.

5:02 E depois quando os joelhosnesta flexão máxima,

5:03 podemos realmente ver a almofada de gordura do quadríceps hiperecoica.

5:04 Muito importante por baixo disso,especialmente nesta posição,

5:05 não chamar a isto uma articulaçãoefusão, isto é apenas cartilagem,

5:06 isto é koic,

5:07 não é compressívelse eu lhe der um transdutor

5:08 pressão, ok?

5:09 Isso não é comprimir que é

5:10 como seria o fluido, masfluido seria compressível.

5:11 E depois isto é o, isto é o condro

5:12 ou o córtex da tróclea dofémur distal.

5:13 Ok, então se eu tirasse esta foto aqui

5:14 e agora com o eixo curto, voucortar os quadris,

5:15 vamos perder a rótula.

5:16 De facto, comecemos pela rótula.

5:17 Vou para o lado esquerdomedial, rodar o transdutor

5:18 e vejamos a variantetese destes tendões.

5:19 Portanto, se suspeitássemos dealgo como um cálcio lacrimal,

5:20 especialmente depósitos de cálcio,

5:21 Vejo esporões ósseos aqui a toda a hora,

5:22 especialmente em corredores de longa duração, alterações degenerativas,

5:23 a tendinose ocorre sempre:parece estar aqui neste momento

5:24 linha fina, é por aí que estou a começar.

5:25 Por isso, o que estou a fazer agora é. Vão reparar que eu varro o

5:26 transdutor proximalmente, euperco as fibras do tendão,

5:27 estão a tornar-se koic

5:28 e esse é o artefacto de anisotropia

5:29 que abordámos no workshopin the shoulder.

5:30 Mas reparem, quando inclino o transdutor,

5:31 essas fibras devem ser preenchidas.

5:32 Ok, uma coisa fixe sobre esse artefacto.

5:33 Na verdade, só funciona em tendões saudáveis.

5:34 Portanto, se eu me inclinasse para trás

5:35 e eu fico com umtendão anti-cócico como

5:36 isso, é uma coisa boa.

5:37 Isso significa que todo estequadríceps está saudável.

5:38 Se eu começar a ver pequenosinvasores, hipoecóicos

5:39 porções homogéneas do tendãoque não respondem

5:40 para o artefacto angular, odeve ser altamente suspeito

5:41 sendo um deles uma espécie de tendinopatia.

5:42 Porque quando os tendões perdema sua linearidade longitudinal

5:43 fibra arranjada ou aparência

5:44 e começam a misturar-se de uma formahomogénea que é escura

5:45 e hipoecóico

5:46 e difusa, é nessa altura que a doença do tendãoé fácil de detetar.

5:47 Quadríceps saudável e agradáveltendão aqui, é este oval.

5:48 Aqui está a almofada de gordura por baixo, a almofada de gordura do quadríceps.

5:49 E vou voltar a subir mais perto.

5:50 Aqui temos a tróclea femoral distal.

5:51 E, logo de seguida, vê o que se passa.

5:52 Posso dizer novamente, o lado esquerdo é medial.

5:53 Vejo sempre essa porção mais distalmusculotendinosa

5:54 dos vastos meios oblíquos.

5:55 E o lateralis ainda nãoentrou em ação.

5:56 É tudo tendinoso. Ok, então se eu fosse

5:57 virar a minha sonda um pouco aqui

5:58 e subir lateralmente, eu poderiaavaliar o tendão do quadríceps

5:59 do vasto lateral é mais proximal

6:00 e lateralmente por aqui.

6:01 Por isso, vou voltar apara os quadríceps principais,

6:02 sobre a tróclea distal do fémur.

6:03 E isto parece-se com a vista do nascer do sol

6:04 que se obtém na radiografia.

6:05 E podemos continuar a avaliarisso proximal e distalmente.

6:06 Se quiséssemos avaliar mais,

6:07 poderíamos colocar o joelho emum pouco mais de flexão

6:08 e qualquer outra distal,

6:09 Vou mostrar-vos um truque fixeno exame infrapatelar.

6:10 Podemos ainda avaliar oresto da parte anterior

6:11 da tróclea na infra patela

6:12 vista quando endireitamos o joelho.

6:13 E vamos ver isso emdentro de um minuto.

6:14 O que procuro é o paralelo

6:15 natureza desta cartilagem.

6:16 Está bem? Não vejo quaisquerfuros na cartilagem.

6:17 Não vejo tecidos moles como tendões

6:18 ou gordura a tentar herniaratravés da cartilagem.

6:19 Não estou a ver a deposição de cristais

6:20 que vimos no PowerPoint.

6:21 E a superfície cortical tem bom aspeto

6:22 e suave e contínuo.

6:23 Não vejo nenhum aspeto erosivo.

6:24 Estou a deixar cair a pressão do meu transdutor

6:25 para se certificar de que não há fluidos

6:26 recolha acima da cartilagem.

6:27 Agora vamos viajar mais perto.

6:28 Agora que me sinto bem com a cartilagem

6:29 e a integridade do tendão do quadríceps,

6:30 Vou pedir à nossa modelopara endireitar o joelho,

6:31 relativamente a issomais 20 graus de flexão.

6:32 Ok, eu vou segurar a perna aqui

6:33 e passivamente, vamos dar uma olhadelano recesso da superpatela

6:34 nas suas várias ondas, nóspodemos, podemos identificá-lo

6:35 porque hoje temos aquia, temos um joelho bastante seco

6:36 e isto pode ser muito frustrantenas suas injecções no joelho.

6:37 E teremos uma injeção no joelho maisabrangente

6:38 demonstração com um orador convidadono final do ano.

6:39 Mas quero mostrar-vos algunstruques que podem fazer

6:40 para aceder à articulação do joelho.

6:41 Portanto, aqui posso dizer que esteé gordura pré-femoral,

6:42 esta é a gordura do quadríceps,este pequeno triângulo aqui.

6:43 E depois vejam este pedaço

6:44 de uma linha hipoecogénica ali mesmo

6:45 à medida que sobe proximalmente

6:46 por baixo do tendão do quadríceps aqui.

6:47 Esta é a super patela que se reinicia.

6:48 E podemos dizer isso dinamicamenteapenas fazendo mais passivos

6:49 flexão e extensão, mesmo aqui,

6:50 Estou a conseguir que as duas almofadasgordas se oponham uma à outra.

6:51 Está bem? Portanto, aqui mesmoaté, até forçamos uma pequena

6:52 cunha triangular de derrame articular.

6:53 E depois encontro sempre oque é um pouco mais lateral

6:54 da linha média, mais lateral.

6:55 Apanho-o só mais um bocadinho

6:56 do recesso da superpatela do que se eu fosse

6:57 para pendurar o transdutor medialmente.

6:58 Está bem? Portanto, dinamicamente,é uma forma de saber

6:59 onde se encontra o recesso da superpatelanum joelho seco.

7:00 Outra forma é fazer com que o pacienteaperte efetivamente os seus

7:01 quad e pode ver-se esse mesmo recesso

7:02 e, muitas vezes, esta tensão aqui

7:03 do tendão do quadril vai puxar para cima

7:04 e causar uma espécie de vácuo semelhante a uma seringa

7:05 e, de facto, puxar algunsdo fluido para dentro do

7:06 super bolsa patelar.

7:07 Portanto, não é isso que vemos hoje em dia.

7:08 Joelho saudável normal, acho que vimos

7:09 que no exame da cartilagem.

7:10 Vá em frente e relaxe. Outrasformas de avaliar

7:11 onde esse recesso é paralocalização do alvo da agulha é

7:12 para ir para o eixo curto, está bem?

7:13 Lado esquerdo medial. E querafastar-se da cartilagem

7:14 aqui, porque nósvamos, nós vamos fazer o tee up

7:15 para uma injeção nas articulações, certo?

7:16 Aqui está o tendão do quadríceps.

7:17 E lembrem-se que naquele cadávervimos imediatamente

7:18 por baixo do tendão do quadrilquando estamos proximais

7:19 para a almofada adiposa do quadrícepsé o recesso supra-patelar.

7:20 E continuo a não o veraqui no eixo curto muito

7:21 com confiança, mas seapalpar a banda IT

7:22 e basta picar um pouco acima decom o dedo, ok,

7:23 estamos a causar este movimento lateralmedia lateral

7:24 da gordura pré-femoral

7:25 por baixo do tendão do quadríceps aqui.

7:26 E vamos identificar

7:27 aquele recesso sinovial mesmoali onde está a minha seta.

7:28 E essa é apenas umaoutra forma de o identificar.

7:29 Se eu tirar a minha sondaainda mais lateralmente,

7:30 Por vezes, consigo verum tipo de derrame articular

7:31 de rugas alilateralmente, mas não hoje.

7:32 E depois a quarta formaé realmente apalpar.

7:33 Vamos empurrar para oquad aqui com o transdutor

7:34 e fazer com que essa almofada se desloque medialmente

7:35 e lateralmente com a minha pressão.

7:36 E aí posso aindadelinear, Ei, qualquer coisa

7:37 o telemóvel é gordo.

7:38 Por isso, não queremoschamar esta parte aqui.

7:39 Isso não é o recesso da articulação,isso faz parte da gordura,

7:40 é uma pequena bolsa densa de óleo, faz parte

7:41 do tecido fibro-adiposo.

7:42 E posso dizer que quandoI, quando esmago é

7:43 móvel e tudo se move.

7:44 Portanto, é a interfaceque está aqui em cima.

7:45 E estamos a causar apenas um ligeiropouco talvez da efusão

7:46 para se infiltrar numapequena interface.

7:47 Mas ela não tem uma efusão.

7:48 Por isso, o que se pretende fazeré conduzir a agulha

7:49 logo abaixo do quadrilátero lateral

7:50 e nesta direção aqui, conduzam a vossa agulha

7:51 acima da banda IT aqui mesmo.

7:52 E depois vamosapontar ligeiramente para o

7:53 transdutor, está bem?

7:54 E depois vamosfazer passar a agulha pela lateral

7:55 para a medial e colocá-lomesmo ali debaixo do quadril.

7:56 E depois dar uma injeção de teste.

7:57 Se a injeção se enrolar

7:58 e bolhas à volta da sua agulha, então seria

7:59 falta a articulação do joelho.

8:00 Estaria no bloco de gordura.

8:01 Esta injeção deve espalhar-se a partir da zona medial

8:02 para lateral num, num plano de vácuo.

8:03 É muito importante identificarque não se está a recolher

8:04 à volta da sua agulha para verificara sua, a sua localização no

8:05 super recesso da rótula medialmente.

8:06 Venhamo-nos aqui medialmentepara o vasto mediano oblíquo.

8:07 Está bem? E depois está a fazer fronteira comalguns dos superiores

8:08 Retin aum, a patelafemoral RET ulu aqui.

8:09 Assim, podemos ver a rótula medialmente

8:10 estou a sair um pouco dos slides,

8:11 mas aqui está, aquele re aum

8:12 e pode ver-se a que distância aproximadamente

8:13 estende-se por baixo do VMO.

8:14 Aqui está o VMO, aqui está mais do rein AUM

8:15 e vai atéaqui ao tubérculo adutor,

8:16 que abordaremos ema parte medial do,

8:17 do joelho no final do mês.

8:18 Por isso, o VMO é muito bom paraimagem, especialmente na frente

8:19 dos seus pacientes porqueparece apenas um

8:20 grande pedaço de carne.

8:21 E aqui, num eixo curto, tu, tu reconheces

8:22 que as fibras estão a irde proximal para distal

8:23 mas não diretamente para cima e para baixo.

8:24 Apresentam uma curva imediata e abruptaem direção à rótula.

8:25 E esta é uma imagem fixe

8:26 para ensinar ultrassom musculoesquelético, especialmente

8:27 para principiantes, como seguir as fibrasno seu eixo curto e

8:28 e segui-los enquanto elesatravessam os seus planos.

8:29 Mas estou à procura de volumeloss, estou à procura de divots

8:30 e massa de tecido molehérnias da parte superior

8:31 porção no interior.

8:32 Estou à procura de irregularidades

8:33 e não estou a ver nenhum eixo longo.

8:34 Podem ver onde estou no curto eixo, relativamente falando,

8:35 Eu, eu vou por aqui

8:36 e basta rodar a sonda obliquamente.

8:37 E vemos realmente, realmenteuma boa orientação longitudinal

8:38 fibras do VMO.

8:39 Este é um dos músculos mais espectaculares

8:40 a imagem no joelho apenas

8:41 porque é tão proeminente,é um marco tão medial.

8:42 Diz-nos de certa forma onde estamos.

8:43 Agora, vamos deslocar-nos lateralmente.

8:44 Vamos virar o joelho. A lógica é a mesma.

8:45 Vamos ver as laterais dos VAs.

8:46 Agora este músculo mais superficialbate aqui,

8:47 é muitomais rápido, aqui vamos nós.

8:48 E vou rodar o eixo longo do transdutorpara ele

8:49 e tem um comprimento muito maiorjunção músculo-tendinosa do que o

8:50 VAs medias, que era um verdadeiro curto e robusto

8:51 junção músculo-tendinosa.

8:52 Mas podem ver o meu, o meu plano transdutor

8:53 e a sua lateralidade é ascendenteinclinada em direção à rótula.

8:54 Cá vamos nós. Aqui está o ssus lateralis

8:55 e vê-se o seu tendão central

8:56 e tem um aspeto de pena bi-penada

8:57 arquitetura muscular clássica aqui.

8:58 Muito bem, e por fim

8:59 mas não menos importante, vastus,bem, na verdade não é o último.

9:00 Ainda temos de ser gentis com o rectus femes

9:01 de cobertura a deslizar novamente,

9:02 mas aqui está o vosso rectus femes.

9:03 Esta, esta estrutura ovalada aqui é do género

9:04 de senta-se como uma ampulheta notopo do vasto intermédio.

9:05 Portanto, esta estrutura aquifaz-me sempre lembrar

9:06 desta grande ampulhetamarco, um oito

9:07 onde vemos um em cima do outro.

9:08 Se está a avaliar aatrofia, eu diria para não parar

9:09 de uma fatia quando se estáa comparar este tendão,

9:10 ou, desculpem, este músculo ao seu redor,

9:11 correm em ângulos ligeiramente diferentes.

9:12 Ok, então se eu estiver a cortaros músculos rectos

9:13 e o eixo curto perfeitamente perpendiculares,

9:14 isso significa que o seu ssus intermediusestá numa posição ligeiramente diferente

9:15 a menos que esteja realmentea comprimir os dois juntos.

9:16 Por isso, tem de se inclinar eobterá mais a parte distal,

9:17 ou desculpe, o ssus mais profundointermedius aqui, você vai entender

9:18 para realçar muito bem o fémur,

9:19 mas nem sempreo rectus femoris

9:20 para realçar muito bem.

9:21 Portanto, é uma coisa ou outra.

9:22 Portanto, ssus intermedius,estamos a olhar para ele aqui.

9:23 Belo eixo curto, sem atrofia,

9:24 sem lesões musculares, boa massa muscular magra.

9:25 Vou inclinar a sonda

9:26 e mostrar o reto femoralde forma semelhante aqui.

9:27 Então, é assim que se navega na

9:28 caminho através destes quadriciclos.

9:29 E aqui está. O utilizadorpode ver essa natureza quadrangular.

9:30 Portanto, aqui temos o

9:31 1, 2, 3, 4 tudo numa só fatia.

9:32 É uma cabeça de transdutor de 50 milímetros,

9:33 já é muito largodesde a parte mais superficial

9:34 da imagem para a parteprofunda da imagem.

9:35 Assim, podemos capturar tudo isto numa só fotografia

9:36 e teremos de guardar as vossas perguntas para

9:37 após a porção seguinte.

9:38 A seguir, vamos analisar oinfra patell, aguardem

9:39 às vossas perguntas e nósresponderemos às mesmas

9:40 após a porção infrapatelar.

9:41 Por isso, vou fazer umamudança para a apresentação

9:42 - E vai- Aí.

9:43 Muito bem, vamos continuarcom o tendão intra-patelar.

9:44 Isto deve ser bastante rápido.

9:45 E depois voltamos à digitalização em direto

9:46 e responder às vossas perguntasem direto, se tiverem alguma.

9:47 Por isso, tenham-nas prontas, escrevam-nasno portal de conversação à medida que vamos chegando

9:48 para encerrar a parte de digitalização em direto

9:49 e voltamos a dar a volta

9:50 e poder responder às suas perguntas em direto

9:51 com digitalização, se necessário.

9:52 Muito bem, o tendão infra-patelar.

9:53 Muito simples,é provavelmente o meu tendão preferido

9:54 para mostrar realmente aos principiantespor onde começar a digitalizar

9:55 porque pode facilmentepalpar a sua rótula

9:56 e pode palpar facilmentea tuberosidade da tíbia.

9:57 Por isso, é natural que,para definir o aspeto proximal

9:58 da sonda sobre a rótula

9:59 e o aspeto distal da sondasobre a tíbia tibial

10:00 tuberosidade e espera-se queveja um tendão e isso,

10:01 e é bastante simples.

10:02 A partir daí, é apenasuma questão de, sabe,

10:03 angulação adequada, certificando-sede que é muito meticuloso,

10:04 varrer o transdutor de medial para lateral.

10:05 E abordaremos essas dicas de digitalizaçãona digitalização da esposa aqui.

10:06 Mas vamos, vamos ver primeiroos nossos pontos ósseos.

10:07 Portanto, número um, temos a patela distal.

10:08 Em segundo lugar, temos a tuberosidade da tíbia.

10:09 Número três, temoso tendão infra-patelar.

10:10 Este tipo grande aqui,como um desenho clássico de um tendão

10:11 na ilustração e depois distalmente aqui.

10:12 A maior parte é sobreposição.

10:13 É um transdutor bastante, bastante grande.

10:14 50 milímetros capturamtodo o corpo do tendão.

10:15 Se colocasse opro mesmo no meio,

10:16 a imagem começaria aproximadamenteaqui e terminaria aproximadamente aqui.

10:17 Mas penso que é importanteao descrever esta anatomia

10:18 para mostrar a origem muito, muito mais

10:19 do tendão patelar aqui mesmo

10:20 e o movimento distal no

10:21 e até onde vai a tuberosidade da tíbia.

10:22 Uma pequena questão trivial,

10:23 porque é que chamamos a isto um tendão se ele aparece

10:24 passar de uma rótula óssea para uma tíbia óssea?

10:25 E depende, acho eu,da forma como foi educado,

10:26 tomate, tomate tipo de coisaou como lhe ensinaram.

10:27 Mas algumas, algumas escolas

10:28 de pensamento consideraria a patela móvel

10:29 e isso faria com que se tratasse de uma extensão

10:30 do tendão do quadríceps.

10:31 Portanto, temos o tendão patelarsendo apenas uma extensão

10:32 do quad, que éenvolvente como s moid.

10:33 A classificação da rótulao resto desta estrutura

10:34 como um, como um tendão.

10:35 Se considerarmos arótula um osso independente,

10:36 então temos uma ligação entre os ossos eosso aqui

10:37 e este torna-se o infrapatelar ou ligamento patelar.

10:38 Qualquer uma das formas é boa paramim. Só acho que é divertido.

10:39 E foi divertido quando euaprendi isto para, para mostrar que

10:40 essa diferença distinta.

10:41 E devo dizer que os ultra-sonstornam-no muito divertido

10:42 porque se, e vamos fazeristo no scan em direto se

10:43 quer, mas se fosse

10:44 para seguir esta linha muito finahyper EIC aqui,

10:45 o aspeto mais superficial

10:46 destas fibras aproximadamenteaté ao quadrilátero

10:47 e quase visto nesteMRI, eles, eles tendem

10:48 para se desvanecer aqui mesmo.

10:49 Nota-se que muitasdestas fibras são contíguas

10:50 com a porção mais superficialdo quadríceps.

10:51 Reforçar ainda mais essa relação

10:52 de se tratar de um grande sesamoide,

10:53 proteção do fémur distal

10:54 e uma extensão do tendão do quadríceps.

10:55 Portanto, se for esse o caso, nóstemos fortes indícios de

10:56 que na ecografia emenos detalhada na ressonância magnética.

10:57 Mas quando se olha realmentepara ele na ecografia,

10:58 é muito bomver essa comunicação,

10:59 o que acontece quando as coisascorrem mal nessa área.

11:00 Por isso, vemos muitos casos agudos detendinose patelar, tendinose,

11:01 tendinite, que é visualizada aqui

11:02 com o doppler colorido.

11:03 Não posso enfatizaro suficiente, toda a patologia

11:04 que se encontra no ultrassom Ms K,

11:05 e ponham o vosso doppler a cores.

11:06 É muito importante. Aquiestamos a mostrar uma funcionalidade

11:07 chamada comparação de cores.

11:08 Por isso, se estiver a fazer procedimentosou se quiser apenas avançar

11:09 e obter essa imagem simultânea com

11:10 e sem cor ao vivo ao mesmo tempo,

11:11 e podemos fazê-lo também emthe live skin.

11:12 É assim que vai ficar.Mas aqui temos este koic

11:13 parte do tendão, não importa o quanto eu incline

11:14 ou balançar o transdutor, não está a encher.

11:15 Em webinars anteriores falámossobre o artefacto chamado

11:16 anisotropia, que é um artefacto angular

11:17 onde se um tendão éoblíquo ao transdutor,

11:18 apenas não reflecte o ângulo da fibrade volta para a sonda.

11:19 Muito importante parasaber sobre esse artefacto.

11:20 E não é isso que estamos a ver aqui.

11:21 Se tivéssemos de fazer pressão sobre isto,

11:22 provavelmente colapsariaeste pequeno rasgão parcial.

11:23 Estas lacerações ocorrem normalmentena superfície inferior

11:24 do tendão, nãonecessariamente superficialmente,

11:25 pelo menos não com muita frequência, mastenho tendência a ver mais saltadores,

11:26 patologia do joelho, ali mesmo no,

11:27 a superfície mais posterior

11:28 do tendão na zona distal da rótula.

11:29 Ponha o seu doppler a corespara confirmar

11:30 que existe um grupo normal de vasos

11:31 que apenas alinham o ventre inferiordo tendão aqui,

11:32 mas normalmente nãoinvadem a arquitetura

11:33 do tendão como estamos a ver aqui.

11:34 Observe também a geometria da fibra

11:35 que estamos a ver aqui parecemais como um pincel carregado

11:36 do que um tendão normal.

11:37 Por isso, em baixo, vamos dar uma vista de olhos

11:38 esta fotografia mais antiga aqui.

11:39 Esta é uma patela normaltendão distal da patela.

11:40 Note-se que as fibras são bonitase paralelas entre si.

11:41 A superfície posterior

11:42 e o su, a superfície superficial

11:43 destas fibras são bonitas e paralelas.

11:44 E vem para aquionde temos um aviso de tendão

11:45 tendinose e observa-seque estas fibras tendem a

11:46 para se afastarem uns dos outros

11:47 porque estão carregados de fluidos

11:48 ou arquitetura degenerada

11:49 que já não éfibras orientadas longitudinalmente.

11:50 Portanto, dentro da estrutura aqui,temos uma perda de detalhes da fibra

11:51 mesmo no centroda área de interesse.

11:52 À volta disso temosfibras normais, o que é bom,

11:53 mas temos este padrão ecogénicodifuso ao longo do

11:54 núcleo do tendão que leva todo ocaminho até ao local da rotura.

11:55 E isso seriaconsistente com tendinose.

11:56 Perdemos a nossa fibraarquitetura, se víssemos o normal

11:57 fibras mas eramnão, se fossem normais

11:58 e carregado de fluido, nóschamaríamos isso mais de uma tendinite

11:59 vir aqui para mais uma

12:00 rutura da face inferior do tendão patelar.

12:01 É muito comum vermos um pouco de cálcio.

12:02 Pode ter sido uma manchaarrancada através de uma avulsão.

12:03 Vemos também que aqui e há muito

12:04 e eixo curto no canto inferior direito.

12:05 Por isso, confirme sempre estes dados emeixo curto e nós faremos o longo

12:06 e de eixo curto no LifeScan.

12:07 Muito obrigado. Eenquanto nos ligam a

12:08 vídeo, só quero lembrar atoda a gente que temos medial

12:09 e avaliação lateral do joelhoa seguir na série.

12:10 Esta é uma série de três partes.

12:11 Vamos falar de medial lateral

12:12 porque são muito semelhantes.

12:13 Abordaremos o valgo dinâmico,várias manobras de esforço

12:14 e como salientar o joelhoe essas limitações.

12:15 Por isso, é preciso analisar a patologia meniscal.

12:16 É fácil de ver?Não é fácil de ver?

12:17 Onde estão as limitações?

12:18 Quais são os pontos fortes dos ultra-sons?

12:19 Penso que é muito importanteter essa conversa.

12:20 Vou passar agora para o estúdio

12:21 e vamos fazer a demonstração de digitalização em direto em.

12:22 Por isso, se me derem um segundo para

12:23 essa configuração. Vamos começar

12:24 - Sobre a demonstração ao vivo e as suas perguntas.

12:25 - Muito bem, esta é a apresentação.

12:26 Parece que vamos

12:27 para que o Daniel se instale no seu estúdio aqui

12:28 e deverá ser possível aceder ao ficheiro q

12:29 e um na parte inferiorou na parte lateral do seu ecrã.

12:30 Pode utilizá-lo para fazer perguntas aenquanto Daniel está a receber

12:31 aqui, parece que ele está a receber

12:32 para trabalhar aqui.

12:33 - Muito bem, Chris, consegues ouvir-me bem?

12:34 - Sim, estou a ouvi-lo.- Perfeito.

12:35 Vamos começar com a nossa,a nossa demonstração em direto com q e a.

12:36 Podem reparar que mudámosalgumas coisas na sala.

12:37 Mudei para o novo SonoSite st

12:38 para poder ver o scan em direto

12:39 que estava na pré-gravaçãoestava com o SonoSite px.

12:40 E hoje vamos apenasdar-vos uma oportunidade de ver

12:41 as diferenças, o novo formatofator deste painel totalmente tátil

12:42 e talvez como se compara,que está a funcionar muito

12:43 do mesmo hardwaremas da possibilidade de limpeza.

12:44 É muito bonito. Por isso, vouutilizar este SonoSite st

12:45 durante a sessão de perguntas e respostas em direto de hoje.

12:46 - Daniel, quais são as diferenças de tipo de

12:47 entre a utilização do ST

12:48 e as outras máquinas do sítio de sonoque temos?

12:49 - Essa é uma óptima pergunta.

12:50 Tudo isto é um ecrã tátil,

12:51 o que é muito bom para a limpeza.

12:52 Também alterámosalgumas disposições dos botões

12:53 e não há botões tácteis

12:54 e há um tabuleiro na parte de trás do, o que é muito bom

12:55 para a configuração do procedimento.

12:56 E depois, nos lados, pode,

12:57 pode ver que temos suportes de transdutoresmesmo ao lado

12:58 para o lado na parte de trás da máquina.

12:59 Portanto, se estiver atrás da máquinaa preparar a sua área esterilizada

13:00 ou o que quer que seja, pode utilizar esse tabuleiro

13:01 e os transdutores são mantidos

13:02 por estes pequenos braços, o que ébom se for um artista a solo

13:03 e não há ninguém na salapara o ajudar a cobrir a sonda.

13:04 Estes funcionam como pequenas mãos que seguram o seu

13:05 transdutores para si.

13:06 Por isso, é muito agradável. É umamáquina muito orientada para os procedimentos.

13:07 Por isso, há menos funcionalidades

13:08 e definições noPX e no sono side lx.

13:09 Mas, do ponto de vista da qualidade de imagem, penso que vai achar que

13:10 que é, é definitivamente comparável.

13:11 Temos dois relatórios de transdutoresem vez de três incorporados

13:12 e esta não vemdo suporte como a px.

13:13 Assim, a PX sairia do suporte.

13:14 Diria que são esses, a maioria

13:15 das diferenças, maspenso que encontrará a imagem

13:16 a qualidade não é comprometida

13:17 e obteremos facilmente

13:18 através da nossa demonstraçãohoje, passando por todos os mesmos

13:19 coisas que foram abordadasno PowerPoint.

13:20 - Espetacular. Muito bem, pareceque temos um casal

13:21 perguntas que estão a chegar.

13:22 Ótimo. A primeira épara a última demonstração

13:23 do tendão patelar é adiferença entre a anisotropia

13:24 e uma lesão real do tendão patelarque, com o movimento

13:25 do transdutor, a lesão mantém-se,

13:26 mas o artefacto atrópico desaparece.

13:27 - Basicamente, vaiutilizar o isotrópico

13:28 artefacto a seu favor.

13:29 Vou cortar estetendão patelar ao meio.

13:30 Por isso, devemos obter este tipo dede hambúrguer com aspeto de hambúrguer

13:31 este gajo aqui.

13:32 Aqui está o nosso tendão patelar

13:33 e se uma parte dela estavadoente ou com cicatrizes

13:34 e deixou de ter fibras de colagénio dispostas longitudinalmente

13:35 quando inclino a sonda, uma parte

13:36 do tendão permaneceria hipercóico

13:37 como se estivesse a receber o reflexo total de

13:38 fibras de colagénio na suafibra ou direção.

13:39 Mas quando eles, quando eles permanecemsólidos hipercólicos aqui,

13:40 perderam o seuestado organizado longitudinalmente.

13:41 E isso significa que um tendãoperdeu a sua linearidade

13:42 orientação onde normalmente deveria

13:43 ser longitudinalmente S strided.

13:44 Verificar-se-ia isso em ambos os planos

13:45 e certificar-se de quenão tem um aspeto longitudinal

13:46 orientado no eixo longo.

13:47 Veria apenas isto,este tipo de aterro

13:48 de tecido, tal como vemos.

13:49 Eu não diria que isto é necessariamente

13:50 degeneração,

13:51 mas vejo uma falta de fibras de filaraqui mesmo nesta área.

13:52 Ok, então isto é nabase da patela aqui

13:53 e se eu tivesse de fazer um zoomsó para

13:54 de mostrar isso,

13:55 - Vamos sair daqui e vamos embora

13:56 para carregar em "congelar" e fazer zoom.

13:57 - Cá está. Por isso, estou a olharpara esta zona aqui.

13:58 Vou descongelar e estoua entrar no eixo curto

13:59 e vamos ver como se comporta.

14:00 Essa zona mantém-se hipercónica? E eu diria que sim.

14:01 Toda a base permaneceuhyper coic aqui mesmo.

14:02 Assim, esta parte não éorientada longitudinalmente,

14:03 mas esta parte que érespondendo ao artefacto angular é

14:04 enquanto que se estiver apenasa cortar tudo a 90

14:05 graus, pode parecer tudo igual.

14:06 Por isso, sempre que estiver a examinar um MSK,

14:07 vai varrer um tendão,vai inclinar-se, varrer-se, inclinar-se,

14:08 inclinação da varredura

14:09 e restantes.

14:10 Isto é giro de vero pequeno intertendão

14:11 digitação na enthesisseguindo a mesma lógica

14:12 de um tendão que perde a sua arquitetura fibrilar longitudinal.

14:13 Portanto, estamos a verestes deslizamentos verticais do tendão

14:14 à medida que se começa a espalhar

14:15 e fixam-se na tuberosidade da tíbia,

14:16 verá estas pequenasestrias verticais

14:17 que não se comportamcomo o resto do tendão.

14:18 E pode ver-se que com o artefacto de ânguloé muito bom

14:19 aqui mesmo.

14:20 A estes pequenotes, eu nãochamaria patológicos,

14:21 Vejo-os em toda a gentee parece ser

14:22 onde o tendão começa adivergir para a sua tese ou para a sua,

14:23 ou a sua pegada para uma ligação mais alargada,

14:24 como um subescapularno ombro.

14:25 Obtém-se essas digitações do tendão inter.

14:26 Não falamos sobre isso aquino tendão patelar nunca,

14:27 mas vai notar

14:28 esse padrão em eixo curto seutilizar este método de balanço

14:29 à medida que se vai fazendo a inserção.

14:30 Agora, se eu aliviar a pressão,

14:31 podemos ver no nosso modeloaqui hoje, temos

14:32 aquele bocadinho de patelaprofundo para a bursa patelar.

14:33 Ela é uma corredora. Por isso, espero que

14:34 para encontrar estes a apareceremde vez em quando.

14:35 Mas só para ter a certezade que não a está a desmoronar,

14:36 o que vou fazer édeixar a pressão aqui

14:37 e consigo ver o retânguloonde estava o meu transdutor

14:38 e depois voutirar todo o ar

14:39 do frasco de gel e euvou seguir esse retângulo.

14:40 Oh meu, tinha uma pequena bolha de ar.

14:41 Muito bem, então vou usarisso como um gel de proteção.

14:42 Vou usar os meus dedoscomo estacas para não o fazer,

14:43 Não comprimo o gel primeiro,

14:44 então vamos flutuar diretamente para ele

14:45 e veremos a bursamostrar-se um pouco mais facilmente

14:46 e parece ser sempre lateral.

14:47 Quase nunca se vêem estas coisas a ir para o meio.

14:48 E um bom sinal de que estou anão a comprimir também é

14:49 que não estou a comprimirestes pequenos geniculados

14:50 vasos ICT inferiores laterais.

14:51 E consigo ver o gel em ambos os lados.

14:52 Portanto, se houvesse uma bursa superficialinfra patelar,

14:53 Eu também não estaria a desmoronar isso,

14:54 desde que eu consiga ver o gel.

14:55 Mas sempre que suspeitar de umacoleção patológica de fluidos como

14:56 isso aí, dê-lhe umacompressão, veja se está sólido

14:57 ou cística e se for muito grande

14:58 talvez precise de ser drenado.

14:59 Cá está. Espero que

15:00 mas isso responde à pergunta sobre o artefacto,

15:01 por isso, podia-se aplicara mesma coisa aos quadriciclos.

15:02 Por isso, vamos até aquie vamos até ao fundo

15:03 um pouco mais.

15:04 Cá está. O fémur está disponível emna parte inferior do ecrã

15:05 e qual é o quadrilátero, qual é o coxim adiposo.

15:06 Portanto, esta é uma boa técnica de injeçãotambém se apenas

15:07 querem descobrir o que é o quê.

15:08 Pode ver o tendão do quadrilvai mudar a textura do eco aqui

15:09 e depois a gordura começa aqui.

15:10 Portanto, esta é a gordura pré-femoral

15:11 a partir desta camada até ao fémur.

15:12 Há praticamente um pequenomúsculo lá no fundo que não

15:13 falar sobre isso, mas está lá.

15:14 E depois tudo issomistura-se ali mesmo.

15:15 E também podíamos testar o moly.

15:16 Posso comprimir e ver onde os tecidos se movem.

15:17 E pode ver isso mesmosob o artefacto angular.

15:18 Se eu empurrar lateralmente, podem ver

15:19 aquela gordura pré-femorala deslizar mesmo por baixo do

15:20 um artefacto isotrópico.

15:21 Apenas algumas formas desegurança, verificar a si próprio,

15:22 certifica-te de que nãovais espetar uma agulha

15:23 a, numa bolsa de gordura

15:24 - E tirar a seta.

15:25 - Pronto, já cobrimos o artefacto angular.

15:26 Abordámos o aspeto dos tendões, como fazer um bloqueio de gel

15:27 e certificarmo-nos de que não estamosa comprimir uma possível patologia.

15:28 - Certo. Temos outra perguntaa chegar.

15:29 Utiliza o transdutor estérilgel para as injecções?

15:30 E utiliza uma cobertura esterilizada

15:31 para o transdutor para injecções?

15:32 - Recomendamos que o faça.

15:33 Diria que, de muitosângulos, teremos uma injeção

15:34 apresentação no final do ano.

15:35 Por isso, tenha cuidado com isso e cobrirá

15:36 todas essas técnicas diferentes.

15:37 Mas eu diria apenas queé uma regra geral,

15:38 especialmente se estiveres acomeçar com isto,

15:39 manter tudo coberto,manter tudo esterilizado

15:40 porque não se sabe quandose vai fazer a deriva

15:41 transdutor no campo esterilizado.

15:42 Assim, mesmo que o seu,

15:43 o seu procedimento pode serafastado da sonda

15:44 à medida que fores avançando,poderás aprender que alguns

15:45 deste gel pode pingarno local do procedimento.

15:46 É preciso ter cuidado com isso

15:47 se estiver a utilizar cloreto de etilospray, por exemplo, e,

15:48 e ainda não quebrou o hábito

15:49 de o pulverizar perto de um transdutor, que

15:50 esse spray irá muitodanificar a caixa em todos os

15:51 transdutores no mercado.

15:52 Portanto, ter uma cobertura esterilizada,

15:53 essa cobertura mais espessa iráaplicar uma do seu transdutor.

15:54 Por isso, recomendo quepossa pulverizar cloreto de etilo,

15:55 deixe-o funcionar e depoispouse o transdutor.

15:56 Mas, muitas vezes, as pessoas ficam impacientes

15:57 e deixarão o spray de cloreto de etilopuxar para cima

15:58 em torno da indentação deque o transdutor deixa.

15:59 E quando essa coisa descansacontra o plástico

16:00 e tem a sua reação químicaao ar ambiente,

16:01 pode dissolver-se completamente

16:02 e separar alguns dosrevestimentos num transdutor.

16:03 Por isso, recomendo que protejamo vosso transdutor com

16:04 isso sobre um tegaderm.

16:05 Por exemplo, se estivera usar um tegaderm

16:06 e pulverização de cloreto de etilo,

16:07 vai querer recuartegaderms no transdutor.

16:08 Não recomendamos a utilização de um tegaderm,

16:09 mas nós sabemos, nós sabemosé isso que as pessoas fazem.

16:10 Não recomendo a utilização de umtegaderm para este efeito.

16:11 Tradicionalmente, as pessoas utilizam o etil

16:12 para estas injecções.

16:13 Assim, o spray de cloreto de etilo iráderreter-se no seu transdutor,

16:14 o tegaderm e podeser impossível de o retirar.

16:15 Por isso, recomendo, pelo menos,no início, quando se está a

16:16 aprender e obter o seuritmo para o cobrir

16:17 com uma cobertura do transdutor totalmente funcional,

16:18 protegerá o transdutore manterá a área esterilizada.

16:19 Vai utilizar um gel esterilizadoporque esse gel pode deslizar para baixo

16:20 e deslizar pela pelepara o seu procedimento

16:21 e não é isso que se pretende.

16:22 Portanto, esta é definitivamentea nossa recomendação e,

16:23 e diferentes formas de o fazer.

16:24 - Muito bem, há algumaoutra área desta parte

16:25 do joelho que as pessoasnormalmente têm problemas

16:26 digitalização pela primeira vez?

16:27 - Penso que é umaquestão de manter a sua,

16:28 as mãos sobre a pele.

16:29 Baseio a minha mão em torno darótula como uma ilha

16:30 enquanto estou a digitalizar, estou semprea manter um dedo em baixo

16:31 e apalpando o ladodo transdutor

16:32 para não perder o meu lugar.

16:33 Queres basear a tuamão para cima, tentar livrar-te

16:34 deste cordão em excesso.

16:35 Gosto de o enrolarà volta do meu braço uma vez

16:36 e isso retira o peso da corda

16:37 essa trans, ok.

16:38 Por isso, penso que é isso que ofaz ao digitalizar o joelho em

16:39 particular um pouco complicado.

16:40 E se tiverem em mente

16:41 que estamos a digitalizar um cilindroe o fémur

16:42 e a tíbia têm uma localização central

16:43 e temos de nos manter a 90graus em relação ao cilindro.

16:44 Por isso, o que não se queré fazer um scanner medial

16:45 e esquecem-se de inclinar para trás, para o fémur

16:46 ou fazer um varrimento laterale esquecer-se de inclinar.

16:47 Por isso, não se esqueçam que estamos atentar digitalizar para o centro de

16:48 cilindro e é isso que évai manter todos os seus,

16:49 todos os vossos tecidos são bonitos e brilhantes.

16:50 Por isso, ao fazer o scanner, deve certificar-se de que

16:51 que o osso é bonito ebrilhante acima de tudo.

16:52 Primeiro, certifique-se de que temum bom córtex ósseo hipercóico

16:53 e depois preocupar-se com oresto das camadas por cima.

16:54 Porque se trata de um problema músculo-esquelético

16:55 e tudo depende do ângulo, desde que o seu

16:56 o seu osso é bonito e brilhante,a estrutura está envolvida

16:57 à volta do osso estará a sercortado também a 90 graus.

16:58 Por isso, ao fazer a transição para umlevantamento lateral do joelho, estou,

16:59 Continuo a concentrar-meprimeiro no fémur.

17:00 Portanto, o fémur vem primeiro

17:01 e depois preocupo-me com as coisas que estão por cima.

17:02 porque se os fémuresficarem difusos, os músculos podem ficar

17:03 e os tendões também.

17:04 Isto aplica-se a tudo o que écilindro como o seu cotovelo,

17:05 o pulso, o tornozelo.

17:06 Se apenas tratar esseosso centralizado centralizado

17:07 como ponto de referência, tudotorna-se muito mais fácil

17:08 para navegar e fazer mover os tecidos.

17:09 Não posso enfatizar isso o suficiente.

17:10 Por isso, se se deparar com o joelho seco,

17:11 Penso que isto frustra muita gente.

17:12 O mais importante de todos os exames ao joelho é

17:13 onde está a cápsula articular?

17:14 Portanto, mesmo aqui num joelhosaudável, sem derrame articular,

17:15 é preciso saber onde está o fémur. Precisamos depara saber onde está o fémur,

17:16 precisamos de saber onde está a rótula.

17:17 Ok, precisamos de saber ondeo quadrilátero está, precisamos de saber

17:18 em que a superfície inferior do quadrado é

17:19 porque isso vai dizer-nosonde vai ser o intervalo.

17:20 Mas há duas almofadas de gordura, se bem se lembram

17:21 desde o início dos diapositivos.

17:22 Temos a gordura do quadrícepspad, é uma cunha triangular

17:23 que responde de forma diferenteao artefacto angular

17:24 para que possas usar isso em teu proveito.

17:25 E temos aqui o coxim adiposo pré-femoral.

17:26 O mesmo acontece com o coxim adiposo pré-femoral,

17:27 podemos fazer com que estes dois se afastemum do outro como nós fizemos

17:28 anteriormente na demonstração em diretoonde podemos ter o nosso

17:29 a paciente aperta o quadril.

17:30 Aqui está, perfeito. Eé apenas o movimento do tecido.

17:31 Por isso, aperte lentamente e depois relaxe.

17:32 Ok, agora relaxa devagar

17:33 e podemos ver que a cápsula começa a mover-se

17:34 e opor as duas almofadas de gordura.

17:35 Por isso, faça o movimento dos tecidos.

17:36 Eu diria que essa é a outracoisa que deixa as pessoas confusas.

17:37 O simples facto de se deparar com o joelho secopode ser muito frustrante.

17:38 Por isso, faz tudo o que puderes

17:39 e digitalização MSK para fazer mover os tecidos

17:40 que se encontra em qualquer parte do corpo.

17:41 Mas, mesmo aqui, estou apenasa abanar essa almofada gorda

17:42 para encontrar as suas margens

17:43 e posso ver as margens móveisdessa almofada de gordura bem aqui.

17:44 Posso usar o meu dedo epicá-lo mesmo ali.

17:45 Agora estou a utilizar apenas o transdutor de pressão

17:46 e esguichandoa almofada de gordura para trás e para a frente.

17:47 Algumas delas estão a passar por baixo

17:48 e VAs laterais quase,

17:49 que abordaremos no próximo webinar.

17:50 Como digitalizá-los em pormenor.

17:51 A penetração pode ser um problemase os joelhos estiverem muito secos,

17:52 rótulas secas, por exemplo, onde isto,

17:53 isto também se aplica ao calcanhar.

17:54 E a pele seca dos cotovelos, em particular, pode

17:55 destruir o seu feixe de ultra-sons.

17:56 Portanto, o ar é o inimigo do som.

17:57 Por isso, se hidratar a pele

17:58 antes de iniciar o exame,ficará muito menos frustrado

17:59 com problemas de penetração.

18:00 Se isso não estiver a fazer efeito,

18:01 então tente diminuir a frequência dos ultra-sons.

18:02 Assim, se eu quisesse ver mais pormenores dona parte inferior

18:03 desta imagem, vejamos,vamos tirar as nossas outras ferramentas.

18:04 Vou descer aquiaté ao fundo do ecrã.

18:05 Como vêem, estamos em modo de resolução.

18:06 Assim, na extremidade superior da frequênciaem pernas maiores em

18:07 ou pessoas compele seca muito, muito densa,

18:08 baixar a frequência para o modo gin

18:09 e veja como a imagem muda

18:10 e é uma mudança muito, muitopoderosa na imagem.

18:11 Por isso vou voltar ao res,é mais fino, mais resoluto,

18:12 mas por vezes falta-lhe a penetração.

18:13 Então, se eu quiser ver o fémur

18:14 e mais pormenores à volta do fémur,

18:15 especialmente numa perna maior, como se eu fosse

18:16 para saltar para cima da mesa, então nós

18:17 eu, eu punha-o em modo gin.

18:18 Aqui está. Por isso, não se esqueçam disso.

18:19 A sua máquina tem mais alguns botões.

18:20 São normalmente tão fáceisde utilizar que nunca tem de

18:21 para os empurrar, mas é bom saber que

18:22 essa ferramenta está na sua caixa de ferramentasquando precisa dela.

18:23 Vejo pessoas a fazerem estudos mais aprofundados,

18:24 um estudo mais avançado seria um ACL,

18:25 que não estamos aqui a ensinar hoje,

18:26 mas se fizéssemos um agora só por diversão,

18:27 o joelho é fletido para cima da seguinte forma

18:28 e é aqui que eu ficose é patológico,

18:29 isto vai doer de qualquer maneira.

18:30 Por isso, é preciso, lá vamos nós.

18:31 Vou ver se consigouma, uma fotografia da câmara superior.

18:32 Provavelmente não. Por isso, ignora

18:33 a moldura superior e vamos para aqui.

18:34 Se eu precisasse de mais penetraçãopara este tipo de tiro ACL,

18:35 vamos usar a nossa seta aqui em baixo.

18:36 Estamos à procura desta sombra de mergulho profundo

18:37 para passar do planalto tibial

18:38 e falta-me a penetração.

18:39 Então o que vou fazer é voltar ao gin.

18:40 Vejamos então a parte profunda da imagem

18:41 e carregue no gin e verá que se ilumina.

18:42 E agora estou a ver aquelasombra vertical a subir

18:43 para o planalto tibial.

18:44 Este é apenas mais um exemploonde o tipo de penetração

18:45 de assuntos, independentemente dohabitus corporal que estiver a analisar.

18:46 As sondas curvilíneastambém servem muito bem para este efeito.

18:47 Até podemos ver umbocadinho de raiz meniscal aqui

18:48 da raiz meniscal medial na parte inferior

18:49 enquanto faço oblíquos, vamosem frente e endireitar o joelho.

18:50 Muito bom. Excelente pergunta.

18:51 Apenas a resolução de problemas do joelho, quais são os desafios?

18:52 Eu diria que o joelho seco, não sóo recesso super patelar seco,

18:53 mas pele seca.

18:54 - Muito bem. Próxima perguntaé a última demonstração

18:55 do tendão patelar, o

18:56 com a lesão do tendão patelar.

18:57 Parecia que o córtex ósseo

18:58 onde o tendão estavafixado era irregular.

18:59 Isso é correto ou

19:00 e é típico vertanto a lesão do tendão

19:01 e a irregularidade cortical?

19:02 - Normalmente, a maioria das tendinopatias são acompanhadas

19:03 por irregularidade cortical.

19:04 Por isso, especialmente no ombro,

19:05 esse é o seu primeiro sinal de morte.

19:06 É cerca de 90% certo quevão ter uma rutura da braçadeira se

19:07 ver uma irregularidade corticalna pegada.

19:08 Por isso, estou à procura de irregularidades corticaisno tendão

19:09 e tese, e não apenas as irregularidades corticaisem geral.

19:10 Portanto, se deslizar demasiado para o lado medial

19:11 ou lateral, então o utilizadorpode deparar-se com nutrientes

19:12 forame, por exemplo.

19:13 Não diria que se trata de umairregularidade cortical.

19:14 É um forame nutritivo.

19:15 E esse é um dospontos de mergulho para o nosso,

19:16 e neste caso inferiorartéria geniculada medial.

19:17 Por isso, estou à procura de fendasnuma pegada de tendão

19:18 como se estivesse dentro dasubstância das faces planas

19:19 do tendão e,

19:20 e estes, por isso, se eu virum divot a meio da pegada

19:21 parece um dessespequenos buracos no osso,

19:22 então isso é o que euconsideraria uma irregularidade cortical.

19:23 Mas não aqui onde,

19:24 onde nada está realmente ligadoparece ser senso comum,

19:25 Eu sei, mas já vi pessoas quechamam irregularidades corticais

19:26 todo o tipo de coisas quandohá alguns normais por aí

19:27 que podem confundir-nos.

19:28 E se for esse o caso, por exemplo,

19:29 se acharmos que há um enquadramento dos nutrientes,

19:30 depois é só ligar o doppler a cores

19:31 e ver se o consegue apanhar.

19:32 E é um bom treino paratestar o seu Doppler a cores

19:33 sensibilidade para, por isso, se euvoltasse aqui

19:34 para este ICT inferior medial aqui

19:35 e depois carregar no botão C para a cor

19:36 e até mesmo mudar para o CPD, eu poderia ver que

19:37 essa artéria é, de facto,mergulhando diretamente na

19:38 córtex nessa altura.

19:39 Há mais ramos, este sobe

19:40 e passa por baixo dotendão infrapatelar inteiro

19:41 e depois outros ramossobem sobre o menisco.

19:42 É como uma árvore,

19:43 mas sempre que se vê umdestes forames de nutrientes,

19:44 é também um bom sítiopara calibrar a cor

19:45 para a patologia.

19:46 porque será mais ou menos do mesmo nível

19:47 de fluxo, fluxo de baixo nível.

19:48 - Mas sim.

19:49 Muito bem, então

19:50 - Não devemos ver qualquerfluxo dentro de um tendão.

19:51 Isso é outra coisa para resolver.

19:52 Portanto, não vejo qualquer fluxo dopplerdentro da substância

19:53 do tendão, o que é bom.

19:54 Não apanhamos isso em tendões normais,

19:55 mas em tendões patológicoscomeçaremos a ver o

19:56 infiltração de vasos neoquando a cicatrização

19:57 o processo tenta assumir o controlo.

19:58 - Muito bem, parece quesão só estas as perguntas

19:59 que temos e estamos aesgotar o nosso tempo aqui.

20:00 Estamos a chegar muito pertodo início da hora.

20:01 Por isso, gostaria de agradecer atodos por se juntarem a nós

20:02 para este novo webinar, Whitney,desculpe, nova série de webinars

20:03 Se quiser.

20:04 Também estaremos a repetir osoutros webinars no joelho

20:05 com a série medial

20:06 e joelho lateral a 23 de abril

20:07 e o joelho posteriora 7 de maio.

20:08 E também iremos anunciarmais alguns webinars em breve.

20:09 Por isso, fique atento asonosite.com/behind the scan

20:10 webinar para mais pormenores.

20:11 Mais uma vez, obrigado, Daniel, porter compilado o original

20:12 apresentação e asessão de perguntas e respostas.

20:13 Tivemos algumas perguntas muito boas

20:14 e nós apreciamos muito isso.

20:15 Para todos os outros, muito obrigadopor se juntarem a nós

20:16 e vemo-nos no próximo webinar.