O poder dos sistemas Sonosite para bloqueios de nervos regionais guiados por ultrassom

0:00 - Muito bem, obrigadoa todos por terem vindo.

0:01 O meu nome é Chris Pennell.

0:02 Serei o moderador do webinar de hoje.

0:03 O webinar de hoje é SonoSiteBehind the Scan webinar intitulado

0:04 O poder dos sistemas SonoSite

0:05 para bloqueios de nervos regionais guiados por ultrassom em.

0:06 Antes de começarmos, tenhoapenas algumas coisas para abordar.

0:07 Todos os participantes são silenciados.

0:08 Estaremos a conduzir uma sessão de perguntas e respostas emno

0:09 fim da apresentação.

0:10 No entanto, estamos atualmente atransmitir este webinar em

0:11 várias plataformas

0:12 e para fazer perguntas,

0:13 deve estar no fluxo principal do zoom.

0:14 Se estiveres no fluxo de zoom,

0:15 pode escrever as suas perguntas no campo q

0:16 e uma caixa na barra de ferramentas localizada no

0:17 na parte inferior ou no local do ecrã.

0:18 Pode introduzi-los emdurante a apresentação

0:19 e iremos abordá-los assim quea apresentação principal terminar.

0:20 Agora este webinar será gravado

0:21 e arquivados para futura referência emna nossa página de webinars.

0:22 Hoje estamos aqui connoscoe temos o Dr. David Ayung. Dr.

0:23 Ayung é o diretor médico

0:24 do Centro de Cirurgia Ambulatória Lindeman

0:25 e chefe de secção de OrtopediaAnestesiologia Ortopédica em

0:26 Virginia Mason FranciscanHealth em Seattle, Washington.

0:27 A sua investigação centra-se emmelhorar os resultados dos doentes

0:28 com anestesia regional.

0:29 É coautor de, o popular livro de texto,

0:30 anestesia regional guiada por ultrassom.

0:31 Dr. Ayung, muito obrigado por estar aqui

0:32 e vamos começar a apresentação.

0:33 - Obrigado, Chris. É ótimo estar aqui

0:34 e falar sobre o novo sítio Sono,

0:35 ou o recentemente lançado Sono Site st.

0:36 Este é um ultrassom quetem um fator de forma único

0:37 mas ainda com a qualidade de imagem inigualável

0:38 da linha do local do sono.

0:39 Assim, se olharmos para um sítio de sonocomo este, está pronto

0:40 para sair da caixa.

0:41 Liga-se e está pronto

0:42 para a imagem tem todas as caraterísticasa que está habituado,

0:43 mas raramente se tem

0:44 para fazer muito mais do que definir a profundidade

0:45 e ajustando o ganho.

0:46 Tal como a maioria das imagens do sítio Web,está totalmente optimizada

0:47 e quase pronto para fazer qualquer bloco assim que

0:48 ao ligar o sistema.

0:49 Não toquei numa única coisa aqui

0:50 e para dar a este primeiro bloco a imagem de um bloco de torneiras,

0:51 Geralmente, apenas altero a profundidade doe talvez o ganho,

0:52 caso contrário, a imagem estápronta a ser utilizada assim que

0:53 quando o ligar aqui.

0:54 Vamos começar por ir diretamente ao abdómen

0:55 e imagiologia do plano transversalabdominal.

0:56 Para o encontrar, normalmente procuro o

0:57 reto abdominal anterior.

0:58 Aqui pode ver um belo músculorectus abdominis abaixo

0:59 que, alguns dosperistaltismo do abdómen.

1:00 Abaixo disso, à medida que me movo lateralmente,pode ver os músculos

1:01 da parede abdominal lateral, o oblíquo externo,

1:02 oblíquo interno, e otransverso do abdómen.

1:03 A este nível, a qualidade da imagemé muito boa.

1:04 É possível ver vasos sanguíneos entre eles

1:05 músculos na fásciaplanos, bem como alguns

1:06 dos nervos nos planos da fásciatambém.

1:07 Para dar uma ideia de como esta qualidade é boa, mesmo

1:08 com um transdutor linear de alta frequência, sou capaz de

1:09 para se deslocar totalmente para trás

1:10 e ver o próximo músculono mesmo plano,

1:11 o músculo quadrado lombar.

1:12 Podem ver-se as estrias desse músculo

1:13 com uma óptima imagem, permitindo-lhe mesmo

1:14 isso sem sequermudar o seu transdutor.

1:15 Agora, para dar uma ideia de como esta máquina éfácil de utilizar

1:16 e para obter uma óptima imagem,vamos diretamente do plano da torneira

1:17 e passar para o bloco de nível A do plexo braquial

1:18 que é provavelmente muito mais raso.

1:19 Aqui vamos utilizar os mesmos transdutores.

1:20 Não toquei na definição única

1:21 e eu ponho-o diretamente no doente.

1:22 Agora estamos a fazer uma imagemda vista supraclavicular

1:23 e podemos ver que talvezprecise de alterar a profundidade

1:24 com este ecrã tátil.

1:25 Posso mover esta imagem

1:26 e alterar a profundidade movendoo botão de profundidade aqui.

1:27 Também posso utilizar as setas

1:28 para alterar a profundidade para mais rasa e mais funda.

1:29 Além disso, talvez seja necessário alteraro ganho. Para alterar o ganho.

1:30 Tudo o que vou utilizar éeste botão deslizante aqui

1:31 para o tornar mais claro ou mais escuro.

1:32 Além disso, posso alterara compensação do ganho de tempo

1:33 ou o tcs.

1:34 Isto permite-me alterara luminosidade da parte inferior

1:35 metade do ecrã, aparte central do ecrã

1:36 ou na parte superior do ecrã,

1:37 ou mesmo utilizar o cursor para mover para cima e para baixo

1:38 e alterar qualquer parte da imagempara mais clara ou mais escura.

1:39 Aqui vou tornar o campo próximo deum pouco mais escuro

1:40 e penso que isso me dáuma aparência uniforme

1:41 de toda a minha imagem.

1:42 A seguir, vamos fazer um scando plexo braquial

1:43 e passando para o nível de escala interior.

1:44 Aqui pode ver-se oplexo braquial à direita

1:45 da artéria situada na primeira costela.

1:46 À medida que eu for subindo, vamos rastreando esses nervos

1:47 para o nível de escala interior.

1:48 Ao nível da escala interna, sou capaz de

1:49 para ver três círculos distintos, o C cinco

1:50 e os dois lados das seis raízes nervosas C.

1:51 A raiz do nervo C7um pouco mais profunda é

1:52 também muito claro.

1:53 Estas são imagens

1:54 e estruturas que pode verem muitas máquinas de ultra-sons,

1:55 mas as imagens adicionais permitem-me ver

1:56 o plexo cervical também nesta imagem.

1:57 Se eu subir um pouco,vejo imagens lindas

1:58 da raiz nervosa C quatro

1:59 e a raiz nervosa C3superficialmente para a parte anterior

2:00 e escalonamento médio,

2:01 mas profundamente à mastoide colateral esternal

2:02 e este tipo de nervosnão fomos capazes de ver

2:03 com ultra-sons que não sãocom este nível de qualidade.

2:04 Descendo, podemos também visualizarum belo escapulário dorsal

2:05 raiz nervosa no músculo escaleno médio.

2:06 Ao mover a sonda de ultrassom cranialmente

2:07 e coddle, é possível ver onervo escapular dorsal a mover-se

2:08 para longe e em direção ao plexo braquial.

2:09 Este tipo de imagiologia permiteme ter confiança

2:10 enquanto movo a minha agulha atravésdo músculo escalar médio

2:11 que posso evitar estruturasque não quero atingir,

2:12 mas colocar a minha agulha emestruturas que pretendo

2:13 para estar muito perto einjetar o meu anestésico local.

2:14 Agora mudámos para o sono site lx.

2:15 O Sono Site LX é o seu sistema completopronto para fazer tudo

2:16 que seria de esperar emo nosso mundo da anestesia.

2:17 Por exemplo, podefazer eco transtorácico.

2:18 É claro que pode fazer os bloqueios nervosos

2:19 e acesso vascularcom transdutores lineares,

2:20 tem o seu transdutor linear curvo

2:21 para fazer ultra-sons gástricos oubloqueios nervosos mais profundos também.

2:22 O LX também é capaz de

2:23 para apoiar o eco transesofágicose for necessário

2:24 isso também no vosso departamento.

2:25 Vejamos então algunsultra-sons gástricos desde

2:26 é algo que temaumentado o interesse desde o

2:27 introdução dos medicamentos dietéticos

2:28 que retardam o esvaziamento gástrico.

2:29 Por isso, aqui vou mudar deum transdutor para o linear

2:30 que eu estava a digitalizar antes deo transdutor curvilíneo.

2:31 Aqui temos a predefiniçãoabdomen e vou seleccioná-la

2:32 e passar para o transdutor curvilíneo.

2:33 Também com o LX podemos

2:34 introduzir uma nova tecnologiadenominada assistência por voz

2:35 Com assistência por voz.

2:36 Tem um microfone no seu ultrassom

2:37 e em vez de carregar em botõesno ultrassom para mudar

2:38 a maioria das coisas que queremos mudar,

2:39 os parâmetros podem serajustados apenas com a sua voz,

2:40 mesmo em ambientes ruidosos e barulhentoscomo uma enfermaria de hospital

2:41 numa área pré-operatória ou pós-operatória movimentada.

2:42 Por isso, aqui está ele ligado com um assistente de voz de botão único.

2:43 Por isso, vou ativar o assistente de vozdizendo ativar voz.

2:44 Verá que no lado esquerdo

2:45 da imagem de ultrassomTenho todos os parâmetros

2:46 que posso mudar apenascom a minha voz primeiro.

2:47 Algumas coisas básicas como a redução da profundidade

2:48 e vê-se que a profundidade é reduzida.

2:49 Outra coisa, parece um poucoescuro, por isso posso dizer mais brilhante,

2:50 mais brilhante, mais brilhante.

2:51 E agora podemos ver muitas das estruturas

2:52 por baixo do estômago.

2:53 Para analisar algumas das estruturas doque vejo no ecrã,

2:54 Vejo o meu fígado No sítiolado esquerdo, consigo ver o

2:55 estômago, que parece geralmente cheio

2:56 com um aspeto estrelado, o que é um sinal

2:57 de ser geralmente a ingestão recente de alimentos.

2:58 Por isso, neste doente, eudiria que provavelmente vou esperar

2:59 para fazer anestesia.

3:00 Para voltar ao assistente de voz,, direi ativar voz.

3:01 Outras coisas que posso fazer, se. Quero documentar isto,

3:02 Posso dizer "congelar".

3:03 Posso dizer imagem

3:04 guardar descongelar.

3:05 Se eu quiser ver algumas dasestruturas vasculares no

3:06 por baixo do estômago,. Aqui posso mudar de cor,

3:07 é possível ver a cor.

3:08 Agora posso dizer cor fora.

3:09 Por isso, agora podem ver que, com um comando de voz muitoagradável, sou capaz de

3:10 para ajustar a maioria dos parâmetros de que necessito

3:11 sem ter um assistenteou estender a mão para o outro lado da cama.

3:12 Se tiver as mãos esterilizadas, possoaceder a tudo o que preciso

3:13 para apenas com a minha voz.

3:14 Em seguida, quero mostrar queé possível obter imagens fantásticas

3:15 com o transdutor cardíacoe fazer um eco transtorácico.

3:16 Por isso, vamos utilizar um transdutor de baixa frequênciaphased away,

3:17 dois toques num botão,

3:18 e estou pronto para fazer o scancom este transdutor.

3:19 Portanto, o assistente de voz também funciona comisto. Por isso, vou ligar isto.

3:20 Então agora encontrei um

3:21 imagem do eixo longo do coração por esterno.

3:22 Parece-me um pouco escuro.Vou dizer ativar a voz.

3:23 Mais luminoso, mais luminoso, reduzir a profundidade.

3:24 Agora pode ver isto por eixo longo esternal

3:25 visão do coração.

3:26 Vou mudar a orientação do transdutor

3:27 e posso ver uma bela vista de eixo curto

3:28 do coração reduzem a profundidade.

3:29 Como vê, pode obter uma excelente

3:30 eco transtorácico muitofácil com o sono cyte lx.

3:31 Passemos agora a uma pergunta em direto

3:32 sessão de perguntas e respostas onde posso responder a qualquer

3:33 perguntas que possa ter.

3:34 - Muito bem, muito obrigado- Dr. A Young, temos o Dr.

3:35 Um jovem também está aqui connosco.

3:36 Vou pedir-lhe que avancee comece o seu vídeo

3:37 e podemos passar agora à sessão de perguntas e respostas.

3:38 Portanto, mais uma vez, estamos atualmente atransmitir em vários

3:39 plataformas, mas só podemosresponder a perguntas se estiver na nossa

3:40 transmissão do zoom principal, a tecla q

3:41 e uma caixa deve estardisponível na parte inferior

3:42 ou na parte lateral do ecrãpara os introduzir.

3:43 E parece quejá temos alguns aqui.

3:44 Dr. I Young, qual é a melhor altura

3:45 para utilizar um bloqueio do plexo cervical?

3:46 - Oh, obrigado Chris.

3:47 Sim, acho que o bloqueio do plexo cervicalé algo

3:48 que não falamos muito no mundo

3:49 de anestesia regional,

3:50 mas achei omuito útil do ponto de vista clínico.

3:51 Provavelmente, os dois sítiosque mais utilizo são

3:52 para cirurgia carotídea com despertar, essencialmente,

3:53 ou cirurgia carotídea do sonopara a dor pós-operatória.

3:54 Mas se tiver um cirurgião

3:55 que faz endarterectomias carotídeasacordadas, essas,

3:56 são realmente óptimos.

3:57 Lembro-me de uma vez em quetivemos um doente com IMC superior a 40,

3:58 tinha um residente do primeiro ano,tinha um cirurgião em regime de internamento

3:59 e eu disse: "Ei, dá-nos só um segundo.

4:00 Vamos dar-vos omelhor, sabem, acordados

4:01 campo carotídeo que alguma vez terás.

4:02 E ela pôs isto no meu,no meu primeiro ano de residência,

4:03 grande paciente, e o,

4:04 o cirurgião não conseguia pararde falar sobre como era bom

4:05 de um bloqueio do plexo cervical

4:06 e depois um resultado emcampo cirúrgico que ela tinha.

4:07 Por isso, penso que esse foi umque realmente me marcou

4:08 que um bloqueio do plexo cervical guiado por ultra-sonsem cima

4:09 de qualquer coisa será muitomelhor do que apenas um

4:10 ou um bloqueio do plexo cervical guiado por.

4:11 Se viste o vídeo, essencialmente o,

4:12 o bloqueio é a colocação de anestésico localnesse plano

4:13 entre a clava esternal e a mastoide

4:14 e os músculos de escalaque está habituado a ver

4:15 com um bloco de escala interior.

4:16 E deixamos cair cerca de cinco 10 mils no

4:17 a maioria nesse avião.

4:18 Aviso que o,a fáscia sobrejacente a esses

4:19 a descamação dos músculos é feitaà volta de todo o pescoço.

4:20 Assim, se colocar grandes volumes, corre o risco

4:21 de fazer uma paralisia bilateral do nervo frénico.

4:22 Por isso, mantenha os seus volumes baixos.

4:23 São nervos pequenos quebloqueiam facilmente com cinco milésimas,

4:24 não, definitivamente não mais do que 10 para

4:25 o bloqueio do plexo cervical.

4:26 O outro sítio onde utilizo bloqueios do plexo cervicalé um

4:27 o melhor lugar é a fratura da clavícula.

4:28 Sabes, acho que quandoolhas para a inervação da clavícula,

4:29 as pessoas têm todo o tipo de debatesse

4:30 diferentes blocos em quea clavícula está fracturada.

4:31 Para mim, emsabem, vivo em Seattle,

4:32 temos todo o tipo depessoas que caem das bicicletas,

4:33 partindo-lhes as clavículas.

4:34 Para mim é muito difícil dizer, oh,

4:35 esta pessoa especificamente clavícula vac

4:36 muda de um nervo para o outro.

4:37 Outro aqui para mim,

4:38 Eu faço quase sempreum bloqueio do plexo cervical

4:39 para a maioria das fracturas da clavícula

4:40 e, em seguida, adicionar um bloco de escala interior

4:41 e eu faço cateteres emo nível de escamação interior

4:42 e depois um único tiroplexo cervical para a maioria.

4:43 Mais uma vez,

4:44 estes são os dois sítios onde utilizo principalmente os bloqueios do plexo cervical

4:45 para cirurgias carotídeas com despertare depois fracturas da clavícula.

4:46 - Excelente. Muito bem.

4:47 Parece que a próxima pergunta é,

4:48 a ecografia gástrica é clinicamente útil

4:49 para tomar uma decisão sobre o estatuto de organização sem fins lucrativose será que isso se mantém legalmente?

4:50 - Essa é uma perguntamuito interessante, Chris.

4:51 Penso que a maioria de nós conhece oultrassom gástrico.

4:52 Não existe há muito tempo.

4:53 Praticamentetodas as conferências a que se vai

4:54 as pessoas estão a aprendere a ensinar sobre POCUS

4:55 e de todo o tipo de formas diferentes.

4:56 Estamos a aprender a fazer imagens emcomo anestesistas

4:57 e também noutros domínios.

4:58 Mas especificamente para nós, sabe,

4:59 o risco legal de aspiração é grande

5:00 e devemos prosseguir em qualquer caso?

5:01 E agora que temos o diabético das BPL

5:02 e medicamentos de tipo dietético mais utilizados

5:03 cada vez mais chegamos a um ponto em que vamos,

5:04 deveríamos estar a imaginaressencialmente quase toda a gente em

5:05 estes medicamentos?

5:06 Penso que tenho em grandeconsideração a declaração feita

5:07 por A A SA há cerca de quase um ano,

5:08 Penso que foi a meio do ano2023, onde sugerem

5:09 como deve manteros medicamentos GLP one

5:10 durante pelo menos uma semana.

5:11 E se não,

5:12 ou qualquer, qualquer problema, então considere,

5:13 Penso que consideram setem os conhecimentos necessários para utilizar

5:14 ultrassom gástrico.

5:15 Por isso, penso que éalgo que, sabe,

5:16 tal como foi redigido, porque se trata de uma SA

5:17 que não é uma declaração fortedizendo que todos nós devemos usar

5:18 mas aqueles de nós quetêm alguma experiência na matéria,

5:19 pode ser utilizado paraavaliar o volume gástrico.

5:20 E penso que há cada vez mais emais documentos a sair

5:21 para dizer que é algo tantoapenas numa posição supina

5:22 ou se for capaz de aceder ao seu paciente lateral,

5:23 que é capaz de fazer avaliações

5:24 com alguma experiênciasobre o volume gástrico

5:25 e se alguém tem o estômago cheio

5:26 de qualquer tipo de conteúdo.

5:27 Por isso, acho que é algo

5:28 em que me tenho apoiado mais.

5:29 Encontrei doentes comvolumes gástricos residuais

5:30 e encontrei pacientes

5:31 que me preocupam e que estão vazios.

5:32 Será que muda a minha prática clínicaalgumas vezes?

5:33 De facto, tem.

5:34 Acho que pode, sem dúvida,se estiver vazia, é só ir, rapaz,

5:35 isso diminui realmente a minha ansiedadeem relação a ter este doente

5:36 para dormir e colocarum tubo de respiração.

5:37 Geralmente, continuo a preferir colocarum tubo de respiração se

5:38 não indicar o estado gástrico ou NPO

5:39 ou se estão a tomar estesnovos medicamentos

5:40 que retardam o esvaziamento gástrico,

5:41 mas pelo menos não estou tão ansioso a pôr

5:42 o tubo de respiração.

5:43 No entanto, na maioria das vezes, sehouver alguma preocupação com a plena

5:44 estômago, ainda estou a fazer uma indução de sequência rápida.

5:45 Embora eu, eu, eu ache que é bom saber

5:46 que não vejo nadano estômago nessa altura.

5:47 Como digo à maioria dos meus formandos,

5:48 se estiver apenas a examinar esses doentes,

5:49 está preocupado com o facto deeles estarem a tomar estes medicamentos

5:50 ou em obesos

5:51 ou que venham a sofrer traumatismos, eu,

5:52 Não acho que seja algo

5:53 que é fácil em todos os exames dos doentes

5:54 para o volume gástrico.

5:55 Portanto, é algo que nós,, deveríamos estar a fazer, por exemplo, primeiro

5:56 caso do dia em que talvezapareça um pouco mais cedo

5:57 e ter algum tempo para analisaresse primeiro paciente apenas

5:58 para se habituar a identificar esse estômago

5:59 e avaliar esse volume gástrico.

6:00 Veja alguns doentes normais

6:01 antes de ser chamado

6:02 para descobrir um paciente duvidoso.

6:03 - Excelente. Muito bem, pareceque a nossa próxima pergunta é quando

6:04 considera um ETT útilna prática clínica?

6:05 - Bem, se, se não me conheceres,

6:06 Eu não sou um anestesista cardíaco, por isso, sabe, o meu,

6:07 o meu conhecimento de, por exemplo, TEEna linha de base é

6:08 praticamente ao nível de um residente

6:09 e a residência foi há apenas alguns anos.

6:10 A conhece-me, por isso, a chegar

6:11 para uma sonda transtorácica éalgo que eu tenho feito,

6:12 explorar desde que eu era um residente

6:13 porque obviamente tenho estadomuito interessado em ultra-sons

6:14 mas não é algoque eu utilize diariamente ou semanalmente,

6:15 ou eu diria mesmo mensalmenteindo ao eco transtorácico.

6:16 Mas quando preciso, tenhoencontrado coisas como efusões,

6:17 diminuição da função

6:18 e provavelmente a mais comumé a diminuição do volume.

6:19 Por isso, quando descubro que

6:20 um paciente hipotenso taquicárdico, penso eu

6:21 é normalmente nessa altura queé mais útil dizer,

6:22 devo iniciar pressoresinotrópicos ou dar mais volume?

6:23 E penso que isso é provavelmente tão forte

6:24 como as decisões clínicas que eutomo com o exame transtorácico

6:25 eco transtorácico.

6:26 Outra coisa que consideropode não ser tão óptima

6:27 como quando se vê pessoas a ensiná-lo.

6:28 Quando se vê pessoas a ensinaré como se tivessem acabado de chegar de uma

6:29 conferência nacional etinham o paciente

6:30 e estão a voltaro doente para o lado,

6:31 sabe quando tem um doentehipotenso no recobro

6:32 sala ou mesmo no intra-operatório,nem sempre podemos posicionar

6:33 aquele paciente perfeitamentepara obter as vistas perfeitas,

6:34 mas considero quemesmo apenas vistas normais

6:35 que como um paraesternal longo

6:36 e eixo curto, praticamenteo que mostrei há pouco,

6:37 podemos encontrar muitas dessasperguntas como, por exemplo, se alguém

6:38 tem um derrame, se tiverhipovolemia de baixo volume

6:39 ou apenas diminuição da função.

6:40 Algumas das perguntas básicas deque considerei úteis

6:41 e eu normalmente uso um eco transtorácico

6:42 provavelmente uma vez por mês

6:43 ou um pouco menos quando eu chegar apara aquele eco transtorácico

6:44 fora do ensino apenas

6:45 para responder efetivamente a uma questão clínica.

6:46 - Muito bem, a próxima perguntaé porque não fazer apenas um reto

6:47 bloco de bainhas em vez de um bloco de torneiras?

6:48 - Sim, encontro muitosblocos abdominais, há muitos

6:49 de escolhas hoje em dia

6:50 e quando se está a olhar paraqual delas se quer fazer,

6:51 se quiser encontrar Ipenso que o bloco mais fácil

6:52 para efetuar uma cobertura a vários níveiscom uma única injeção,

6:53 Acho mesmo que a tichecomo quem perguntou

6:54 essa pergunta, penso que éum belo bloco para fazer

6:55 para uma cobertura a vários níveis e simplicidade.

6:56 Verifico frequentemente que o retobainha está ligeiramente

6:57 mais raso se visse aquelemúsculo rectus abdominis.

6:58 Se não conhece o bloqueio da bainha do reto,

6:59 é apenas uma injeçãogeralmente na parte lateral

7:00 da fáscia profunda essencialmente

7:01 sob o músculosem perfurar a fáscia

7:02 e injectando o ligeirobordo lateral desse

7:03 e a colocar algum volume.

7:04 E o que descobrimos,não só eu mas também os jornais

7:05 e a investigação concluíram que

7:06 que oferece efetivamente uma cobertura a vários níveis

7:07 porque pode espalhar-se cefalicamenteapanhado com um volume decente

7:08 de, digamos, 20 mils.

7:09 E acho que a bainha do reto,

7:10 se tiver uma incisão na linha médiaacaba por ser um bom bloqueio,

7:11 especialmente se tiver asincisões abdominais superiores

7:12 porque essas incisões na parte superior do abdómensão bastante difíceis

7:13 com o bloco de torneiras, porque tem

7:14 para ficar ao longo da caixa torácica, por isso

7:15 o bloqueio da bainha do retotorna-se um bloqueio muito bom

7:16 onde não é útilé tudo o que não está na linha média

7:17 porque se começa a ternervos cutâneos mais laterais

7:18 que saem desses nervos intercostaismais lateralmente.

7:19 E assim, se for apenasinjetar o bloqueio da bainha do erectus,

7:20 corre-se o risco de perderesses nervos cutâneos laterais.

7:21 É por isso que pode ser preferível uma torneirablock.

7:22 Penso que um bloco de torneiras,ambos já existem há algum tempo,

7:23 mas penso que se estivermosa olhar para blocos de ultra-sons,

7:24 Penso que o bloco de torneiras eraum dos blocos anteriores

7:25 para ser introduzido e, portanto, onde, isso é

7:26 onde ganhou a sua popularidade.

7:27 Embora o bloco rec toif, penso que mais

7:28 e cada vez mais pessoas estãoa voltar a isso.

7:29 Era um bloco descritomesmo sem ultra-sons.

7:30 E se tiveres essa incisão na linha média,

7:31 esse bloco de folha rectal é um bom bloco

7:32 para ter no seu arsenal.

7:33 - Muito bem, um pouco mais para cima.

7:34 A pergunta seguinte é,

7:35 Estou interessado nonervo escapular dorsal.

7:36 Há algum benefício em bloquear apenas esse nervo?

7:37 - Oh, essa é uma boa pergunta.

7:38 Quero dizer, eu e o meu, um dos meus companheiros,

7:39 caramba, já lá vai quase uma década.Há pouco tempo, escrevi um relatório sobre um caso

7:40 de fazer um bloqueio nonervo escapular dorsal

7:41 para um paciente com cirurgia escapular.

7:42 Este doente foi submetido a uma cirurgia à escápula, na qual foram destacadas algumas

7:43 dos músculos e reatou

7:44 para uma patologia de tipo escapular.

7:45 E também o fizemospara fracturas da escápula,

7:46 que são bastante raros,pelo menos no meu hospital.

7:47 Não somos um grande centro de trauma

7:48 mas também já fizemos bloqueios parafracturas da escápula.

7:49 E penso que um dos aspectos, selerem o relatório do caso

7:50 que escrevi, éalgo que descobrimos

7:51 proporcionou uma quantidade razoável de analgesia

7:52 porque não tínhamos a certeza naaltura se o dorsal

7:53 o bloqueio escapular cobriria esta situação.

7:54 Por isso, limitámo-nos a fazer um único bloqueio de tiro.

7:55 Esta era uma jovem mulher

7:56 e ela saiu-se muito bem, mais ou menos

7:57 a duração de um único disparoalgures entre 12 e 18 horas.

7:58 E depois viemos vê-la no dia seguinte

7:59 e ela disse, "Oh, estáa doer muito agora.

8:00 Consegues repetir o bloco?

8:01 Por isso, repetimos o bloco,

8:02 colocar um bloqueio contínuo do nervo apenas no

8:03 esse nervo escapular dorsal,ligou-o a uma infusão, correu

8:04 essa infusão creio quecerca de quatro mils por hora

8:05 de ropivacaína 0,2 emandou esse doente para casa.

8:06 Ela ficou muito bem em casa com essa infusão.

8:07 Por isso, penso que

8:08 porque fizemos aquele bloqueio de remate único, passou,

8:09 ela voltou a sentir dores, nóssubstituímo-la com grande efeito

8:10 com uma infusão contínua.

8:11 Foi uma boa, boa prova para mim que

8:12 que a escápula dorsalfornece uma quantidade significativa

8:13 de inervação para essa escápula.

8:14 Portanto, se tiver algum tipode patologia escapular,

8:15 pode ter como alvo o nervo escapular dorsaldentro de

8:16 aquele músculo escalar médio

8:17 e realmente poupar muito doresto do plexo braquial

8:18 para que o doente não tenhafraqueza no braço da mão durante

8:19 esse período de recuperação.

8:20 - Muito bem, a próxima pergunta que chegou é

8:21 como cobrir os níveis superioresT seis a T oito?

8:22 - Como cobrir os níveis superioresT seis a T oito?

8:23 O meu bloco preferido

8:24 para cirurgia torácica superioratualmente é o bloco ESP.

8:25 Penso que se olharmos para

8:26 num programa de formação

8:27 onde não estou a segurara agulha o tempo todo,

8:28 Penso que o bloco ESP dá auma boa ideia, podemos fazer este bloco

8:29 e praticamente toda a gente,independentemente do seu IMC,

8:30 Posso fazê-lo com estagiáriose posso fazê-lo rapidamente.

8:31 Portanto, são estes os três principais

8:32 as qualidades do bloco ESPsão o que realmente me agrada

8:33 sobre o bloco ESP.

8:34 Já fiz muitos bloqueios na minha vida,

8:35 por isso, se eu estiver a segurar a agulha

8:36 e digamos que tem um Tsete oito fracturas nas costelas,

8:37 Na verdade, vou um pouco mais longe

8:38 e tentar chegar ao par

8:39 de nível vertebral nas minhas mãos.

8:40 Agora, se olharmos para as provas do ESP,

8:41 e isto poderia dar uma palestra inteira,

8:42 talvez tenhamos outro webinar sobre isso,

8:43 mas fazendo umligeiramente mais profundo do que um bloco ESP clássico,

8:44 chamamos-lhe um bloco de processo de transferência inter.

8:45 Penso que há cada vez mais emais provas que sugerem

8:46 indo um pouco maisfundo, cobrimos esses nervos

8:47 e obter uma analgesia um pouco melhor

8:48 indo um pouco mais fundodo que apenas um posterior,

8:49 ou desculpe, apenas a fáscia anterior

8:50 do músculo eretor da espinha.

8:51 Por isso, se conseguirem imaginaros vossos processos transversais

8:52 e o músculo eretor da espinha, se souber,

8:53 Penso que o clássico era apenas

8:54 para injetar diretamente emo processo transverso.

8:55 Penso que cada vez mais provassugerem que tanto em cadáveres

8:56 e alguns em pacientes reaissugerem ir um pouco mais longe

8:57 mais profundo e a ficar

8:58 entre esses processos transversaisobtém-se um pouco de

8:59 mais profundo, talvez através dealguns fasas adicionais

9:00 e ligamentos e podemos entãoobter um efeito um pouco melhor.

9:01 Portanto, esta foi uma resposta longa.

9:02 Penso que, no dia a dia, normalmentefaço blocos ESP, talvez ligeiramente

9:03 mais profundo do que um ESP clássico do ESe vai para o processo transverso

9:04 e depois, se tiver uma costela muitoespecífica de que preciso

9:05 para bloquear, então eu vou

9:06 e a tentar chegar ao nível paravertebral.

9:07 - Muito bem. E ficar lá em cima,

9:08 qual é o seu bloco de eleiçãopara cirurgia ao ombro?

9:09 Utiliza habitualmente o interiorescalando o tronco superior

9:10 ou supraclavicularsupraclavicular ou outra coisa?

9:11 - Mais alguma coisa? Ótimo. É emque a maioria dos

9:12 da minha investigação foinos últimos anos.

9:13 Por isso, penso que a,a pergunta é óptima

9:14 porque essencialmente

9:15 o que a investigaçãodemonstrou é que se pode fazer qualquer

9:16 dos do ponto de vista analgésico.

9:17 Pode fazer praticamente qualquertronco de escalada interior superior

9:18 supraclavicular e isso é para anestesia.

9:19 Pode fazer-sequalquer uma destas anestesias,

9:20 para a analgesia, pode mesmo adicionar um

9:21 um bloqueio supraescapular anterior seletivo

9:22 e isso irá essencialmentecriar uma analgesia não-inferior

9:23 em todo o espetrodo plexo braquial.

9:24 Todos esses blocos que acabei de mencionar.

9:25 Portanto, em resumo, para a analgesia,

9:26 pode fazer praticamente qualquer bloco

9:27 acima da clavícula seposicionar a agulha corretamente

9:28 e obter a mesma qualidade de alívio da dor

9:29 após uma cirurgia da coifa dos rotadores

9:30 ou substituição do ombro.

9:31 Portanto, definitivamente, cirurgias mais pequenas

9:32 e isso deverá criar o mesmo tipo

9:33 do bloco.

9:34 Então, qual é a minha escolha?

9:35 porque sabes a outra parte

9:36 desta situação é sempre a paralisia frénica

9:37 e a sua capacidade dediminuir a paralisia frénica.

9:38 Basicamente, estamos a fugir mais

9:39 e mais dos blocos de escala interiores

9:40 e apenas à deriva umbocadinho, descendo até

9:41 esse tronco superior em vez disso

9:42 dos três círculos à deriva para

9:43 onde esses círculos se transformam numa espécie de oval,

9:44 oval mais horizontal E queé uma espécie de tronco superior.

9:45 A mesma anatomia básica é válida.

9:46 Se chegar ao nívelsupraclavicular, não tem

9:47 para ir para o bolso do canto

9:48 que tem sido tradicionalmentedescrito na região supraclavicular

9:49 nível entre a artéria e a costela.

9:50 Pode ainda injetar esse tronco superior

9:51 que se situa ao longo dos nervos.

9:52 Portanto, apenas uma parte disso

9:53 nível do nervo supraclavicular.

9:54 E se visar ainda mais essa áreasuperior no

9:55 lado lateral, vais estar mais perto

9:56 para a inervação do ombro.

9:57 Assim, pode poupar aindamais paralisia frénica

9:58 deslocando-se ligeiramente para o lado

9:59 e no alto do nível supraclavicular.

10:00 E esta é outra das minhas áreas de eleição

10:01 para uma cirurgia ao ombro.

10:02 Tento mesmo descer mais baixo

10:03 e, definitivamente, não fazer um bloco de escala interiorquando começo

10:04 chegar ao IMC superior a 35

10:05 e, definitivamente, com mais de 40 anos, estou a ficar deprimido

10:06 para um bloqueio supra clavicular com mais frequência.

10:07 E se tiver um transdutor mais pequeno,

10:08 o vascular

10:09 ou o transdutor de 25 milímetros, gosto de descer

10:10 e até fazer bloqueios selectivos do nervo supraescapular anterior

10:11 visando o nervo supraescapular.

10:12 E isso foi demonstradosalvar a maior parte da função pulmonar,

10:13 especialmente quando se descepara volumes mais baixos, como cinco 10

10:14 e, sem dúvida, 15 milhões em, o mais orientado para esse objetivo.

10:15 Por isso, penso que a investigação nos últimos cinco

10:16 a 10 anos mostrou efetivamente que não precisamos de

10:17 para efetuar blocos de escalonamento interno como padrão

10:18 para a maioria das cirurgias ao ombro.

10:19 E quanto mais baixo formos,o plexo braquial,

10:20 melhor salvamos a função pulmonar.

10:21 - Excelente. Muito bem,

10:22 a próxima pergunta é seprecisamos de mais volume x perl,

10:23 diluiu mais do querecomendações da empresa

10:24 - Se precisar de mais volume X perl?

10:25 I I, o nosso hospital não tem xprl

10:26 mas penso que do ponto de vista dodiluído, penso que seria

10:27 diluir bem se estivera tentar obter mais volume.

10:28 Eu acho que diluiria, euacho que as recomendações são

10:29 apenas com bupivocaína, pelo quediluir o anestésico local

10:30 apenas com BUPIVOCAÍNA

10:31 e penso que criaresse volume mais diluído,

10:32 quer esteja a utilizar o EXPAREL ou o

10:33 ou qualquer outro anestésico local, muito

10:34 dos nossos blocos de avião, estamosa tentar criar um volume maior

10:35 para criar mais dispersão

10:36 e acho que poderiafalar sobre isso também E,

10:37 e uma das minhas dicas para o aviãoblocos, quer se trate de blocos de torneiras

10:38 ou blocos ESP,

10:39 é que eu geralmente não colocoo meu anestésico local num

10:40 e provavelmente atéé mais importante para o xprl

10:41 porque não pareceatravessar o tecido tão bem.

10:42 Por isso, não tenha medo de movera agulha enquanto a injecta.

10:43 Penso que em blocos simplesessas áreas vasculares são

10:44 mais pequenas ou as artérias vascularessão mais pequenas.

10:45 Por isso, penso que tem menoshipóteses de furar

10:46 e injectando-as.

10:47 Por isso, avanço

10:48 e injetar se estiver preocupado com isso,

10:49 pode considerar injetaravançando primeiro a sua agulha

10:50 e injetar no caminho de volta.

10:51 Mas penso que muitas pessoas

10:52 os blocos planos são geralmente ensinados

10:53 como colocar a agulha num ponto e injetar.

10:54 Mas penso que uma técnicaque utilizo para aumentar realmente

10:55 para onde vai o anestésico localnão se baseia em simples

10:56 difusão de qualquer anestésico localmas utilize a sua agulha

10:57 e movê-la para que eu não me limite ainjetar um ponto na torneira

10:58 avião, eu não injetoum ponto no ESP, vá em frente

10:59 e mover a sua agulha

11:00 e tentar espalhar o anestésico local

11:01 ainda mais nessa altura

11:02 que o anestésico localestá a funcionar não tem

11:03 para aguardar a difusão.

11:04 E há um ótimo estudo de ressonância magnética

11:05 que mostrou a difusãodemora até seis horas.

11:06 Por isso, se a anestesia local durar menos de 24 horas

11:07 ou menos, então definitivamentenão quer esperar seis horas

11:08 para atingir o pico de propagação.

11:09 - Certo. Parece quejá não temos mais

11:10 perguntas que estão a chegar.

11:11 Vejamos. Sim, parece que conseguimos

11:12 através de todos eles.

11:13 Portanto, Dr. A young, muito obrigado por se juntar a nós hoje.

11:14 Apreciámos muito a vossa apresentação

11:15 e que ficasse para as perguntas e respostas.

11:16 Informação muito boa aqui.

11:17 Obrigado a todos por se juntarem a nós

11:18 para este webinar também.

11:19 Em breve, iremos anunciarmais alguns webinars,

11:20 por isso, fique atento ao sonosite.com/behind the scan webinar

11:21 para mais pormenores sobre os mesmos.

11:22 Dr. Ayung, agradecemos-lhe muitopor partilhar a sua experiência

11:23 com todos hoje e muito obrigadopor se juntarem a nós.

11:24 - Obrigado, Chris, e obrigadoa todos os que se juntaram a nós.

11:25 - Obrigado. Vemo-nos emno próximo webinar.