Transcript
- Deixe-me ser o primeiro a agradecer a sua presença.
Bem-vindo ao webinar do SonoSite intitulado Ultrasound Guided
Nerve Hydro Dissection, opening Up New Treatment Frontiers.
O meu nome é Chris Pennell
e vou moderar o webinar de hoje.
Antes de começarmos, informamos que todos os participantes estão sem som.
Pode escrever as suas perguntas na q
e uma caixa na barra de ferramentas localizada na parte inferior
ou na parte lateral do seu ecrã, e chegaremos a essas q
e uma perguntas no final da apresentação.
Este webinar será gravado
e arquivado para referência futura.
Pode ver o URL aqui,
o site seguro sono.com/por detrás do URL do webinar de scan.
É para aí que isto vai. Aqui em cima
temos hoje connosco a Dra.
Francoise Lo. O Dr.
Lo é cofundador
e médico assistente no Bill Nellum Pain
and Research Center, a maior clínica de dor abrangente
do Canadá.
O Dr. Lo tem uma certificação tripla em anestesia geral, medicina de urgência
e medicina da dor
com múltiplos interesses de investigação nestas áreas.
É professor clínico associado na
University of Bridge, Columbia Department of Family Practice
e é ex-presidente da Associação Canadiana
de Medicina Ortopédica
e é também diretor médico da Entech,
uma empresa de biociências.
O Dr. Lo é apaixonado por melhorar tanto a saúde física
como a saúde mental, explorando novos paradigmas
e sempre com a profunda compaixão
e certificando-se de colocar o paciente no centro.
Dr. Loh, estamos super entusiasmados por tê-lo aqui connosco,
por isso vou passar-lhe a palavra.
+ Bem, muito obrigado Chris.
Obrigado pela óptima apresentação.
Portanto, tem aí o meu pedigree.
Esta é uma bela fotografia
da UBC Okanagan aqui em Kelowna, British Columbia.
E por isso, sim, somos uma clínica multidisciplinar,
oito médicos.
Temos psicologia, fisioterapia
e outros serviços todos debaixo do mesmo teto.
Portanto, sim, na verdade comecei a utilizar os ultra-sons há mais de 20
anos e é absolutamente, quer dizer, é,
tem sido um divisor de águas como sabemos na medicina de emergência,
anestesia e, claro, na medicina da dor.
E sabe, usamos injecções guiadas por ultra-sons em todos os
dos nossos casos aqui em Okanagan.
Então, olhemos para os objectivos de aprendizagem de hoje.
Então vamos discutir o, o papel
do aprisionamento do nervo fascial periférico
em causar dor neuropática.
Discutiremos o raciocínio
por detrás da utilização de dextrose a 5% e outras injecções.
Vamos analisar cinco síndromes comuns de aprisionamento de nervos
que respondem a este tratamento
e vou mostrar-lhe algumas intervenções práticas de dissecção de hidrogénio de nervos guiadas por ultra-sons
que pode começar a fazer na segunda-feira de manhã no consultório.
Então o que é a hidrodissecção nervosa?
Quer dizer, esta é uma técnica muito interessante e útil na medicina da dor
em que utilizamos uma injeção de fluido guiada por ultra-sons de alta resolução
para separar os nervos das estruturas circundantes
ou adjacentes, normalmente a fáscia, que se crê que
constringe ou irrita o nervo durante o movimento ou o repouso.
Por isso usamos várias injecções
Os corticosteróides têm sido usados há muitos anos.
Soro fisiológico, lidocaína, plasma rico em plaquetas, como alguns de vós estão familiarizados, e dextrose a 5%.
Agora já usei todos estes injectores no passado
e todos eles têm um, um lugar diferente
neste campo.
Gosto de 5% de extras.
É muito seguro, é benigno, é isotónico,
não causa bloqueio motor
e não há efeitos secundários de esteróides.
Também tem um efeito analgésico,
por isso é uma boa opção segura.
O que é então a inflamação neurogénica?
Bem, é quando estas fibras nervosas Pep Pepto,
jet Pepto doic libertam substâncias produtoras de dor
como os péptidos relacionados com o gene da calcitonina
bem como a substância P.
Assim, clinicamente, vemos pacientes com alodinia.
Portanto, é claro que se trata de dor devido a uma espécie de
estímulo não doloroso
e também hiperalgesia como resultado de uma redução
dos limiares de disparo dos nervos periféricos.
Notemos que isto não é uma inflamação clássica
clássica.
Não é como as alterações inflamatórias que rodeiam o tipo
de articulação gotosa ou artrite reumatoide.
Isto é mais uma isquémia não-inflamatória,
neuropatia degenerativa de reperfusão, que é um pouco
de uma palavra longa para esta hora do dia.
Então, como é que a maioria destas injecções funciona?
Especificamente, a dextrose a 5% regula negativamente,
o canal iónico trip V one que diminui a substância P
e os péptidos relacionados com o gene da calcitonina.
Assim, obtém-se um aumento da concentração
da dextrose extracelular, que hiperpolariza as fibras C
e diminui esta taxa de disparo.
A hidrodissecção também liberta o trato
e os nervos lesionados das construções fasciais,
aumenta o fluxo sanguíneo
e depois melhora a mobilidade destes nervos.
Portanto, não acredite na minha palavra.
Os receptores de dor têm sido um tema quente recentemente.
De facto, o Dr. David Julius da UCSF,
apenas e o Dr.
Patian, basicamente partilharam o Prémio Nobel da Medicina
em 2021 pelas descobertas dos receptores
envolvidos na temperatura e no tato.
E o Dr. Julius fez um excelente trabalho sobre os receptores de capsaicina
ou receptores TR V, que são realmente um foco importante em
estes procedimentos de hidrodissecção.
Então o que é que usamos? Dosagem e frequência?
Normalmente, utilizo entre cinco a 20 mililitros de tampão,
5% de extras com 0,1 a 0,2% de lidocaína
por injeção, dependendo do local de aprisionamento
e da severidade de algumas aplicações de hidrodissecção, adicionamos
um corticosteroide, que abordaremos mais tarde.
Normalmente é uma dose bastante baixa, 10 a 20 miligramas
de triamcinolona ou kog.
É normalmente um ótimo complemento.
O intervalo de injeção é de uma a quatro semanas.
Então, onde é que estes nervos ficam contraídos?
Well, they get constricted at t valet points
where these nerves pierce fascia muscles epi neurosis
where there's friction like on a bone
or a tendon where the nerve branches out,
where the nerve terminates, like in the skin
or where these nerves originate from bony canals like the
trigeminal nerve for example, in the, in the face.
Um pouco de anatomia dos nervos.
Mais uma vez, todas estas fibras nervosas estão rodeadas
por diferentes bainhas fasciais.
Assim, os neurónios actuais recebem a bainha fascial
para a subunidade mais pequena é o endoneuro.
E então para as fibras nervosas,
a bainha fascial que as envolve é o perineuro.
E vamos dar uma olhadela aqui.
E assim,
e então, é claro, há o, o tipo
de bainha fascial final em torno do, todo o nervo em si.
E também notará que há
estes nervos vaso
e n novarum, que são os nervos
e os vasos sanguíneos que os fornecem,
estes nervos com fornecimento de sangue.
E podem muitas vezes, se você,
se você pode imaginar que eles ficam esmagados nestes sítios do trato ent
que param todo o tipo de fluxo de nutrientes para estes nervos
e podem causar muita dor e disfunção.
Assim, os nervos que estamos a tratar, portanto isto é uma espécie de
de uma agulha de visão transversal a entrar transversalmente,
e verá o bisel, esta parte do,
a agulha aqui aponta para baixo em direção ao nervo
que assegura que o nervo não é espetado pelo,
pela ponta da agulha, ela como que desliza sobre ele.
E que também quando há um jato de fluido a emanar do,
da agulha, este será então direcionado para o nervo
como o fará acima e abaixo do, do nervo
para abrir o, sabe, o, o espaço à volta deste nervo.
Então é esse, o jato de fluido que vai então aumentar,
sabe, fluir à volta do nervo e, e,
e curar o aprisionamento.
Vejamos então estas cinco aplicações de alto rendimento.
Há muitos, mas pensei, sabe, vamos cingir-nos
aos que se podem usar na segunda-feira no escritório.
Por isso, sei que muitos de vós gostam de esquiar
e, claro, aqui na bridge Columbia é uma, é uma,
é uma grande parte do que fazemos.
Então eu tenho isto, a nomenclatura aqui está em, em, em verde
e em azul e,
e depois em preto para os mais difíceis.
Por isso, eu diria que a corrida verde, algumas das mais fáceis seriam
síndrome do carpo.
Como sabemos, o aprisionamento do nervo mediano aqui no túnel do carpo
está associado a mais de 90%
dos aprisionamentos do nervo mediano.
Assim, pode ver aqui o tipo de ulu flexor
e a entrada aqui entre o escafoide
e os ossos em forma de PC no pulso
e muitas vezes isso pode prender significativamente o,
nervo mediano à medida que este percorre essa área.
Aqui está a forma de segurar a sonda.
Repare que o doente está bem
e confortável, o resto é ligeiramente estendido
e depois a sonda tem uma ligeira inclinação craniana
para visualizar melhor o nervo
e obter uma boa visão perpendicular do nervo.
De outra forma, obtém-se, sabe,
não se obtém uma visão perpendicular e nítida do nervo
a não ser que se incline um pouco assim.
E aqui está um vídeo que mostra a injeção real.
Agora, como pode ver, há um pequeno spray de lidocaína
que utilizo para anestesiar a pele com
e foi, de facto, muito bem tolerado
com uma discussão suave
com o doente explicando a técnica
e depois utilizando uma agulha de calibre 25,
foi, de facto, muito bem tolerado.
Então, um pequeno lembrete rápido de como isso se parece.
É basicamente o,
esta estrutura hiper-ecóica aqui
com uma borda hiper-ecóica é o nervo mediano.
E isto, como pode ver, é uma espécie de, uma faixa
de tecido ligeiramente mais hipercóico,
é o ulu flexor e a ideia é
vai ser, claro, dissecar hidraulicamente o nervo do
tenáculo flexor.
Então, em cima temos uma vista axial, então essa é uma vista transversal
do nervo mediano
e o nervo mediano é normalmente menor que 10 milímetros
ao quadrado, em área de secção transversal.
E como pode ver este é bastante grande, com 19.
E se depois virar a sonda 90 graus
e seguir o nervo no eixo longo, verá que
há um local de constrição aqui
e é aí que está o tenáculo flexor.
Lembre-se que a sonda está a 90 graus neste momento
e proximal a esse ponto de constrição
pode ver que há um alargamento ou inchaço desse nervo
e é isso que normalmente vemos.
Portanto, há uma espécie de atenuação ou afunilamento no nervo
e isso é um sinal claro de, de aprisionamento
é também um aumento vascular f com doppler colorido dentro
do nervo, apontando ainda mais para o facto
de que há uma neuropatia de arrastamento.
Por isso, pedi a este doente que movesse os flexores do
do, do, do antebraço
e pode vê-los a moverem-se
e o nervo é superficial a esse
ou próximo desse, mais uma vez, há o,
há o flexor no inóculo.
Muito bem, então como é que nós, como é que o dissecamos?
I think it's wise to go deep to the nerve
and point that bevel up towards the nerve
and then you'll see that jet of fluid surround the nerve on
the, on the far field
or the deep part of the nerve so that if you'd start
with a deep part then you don't obscure your view more,
more near field or more closer to the, to the probe itself.
Comece então com essa injeção profunda, ponha cerca de 2.5,
talvez três mls aí que realmente tipo
de libertação dos tecidos subnormais e dos
e dos tendões flexores profundos.
E depois disso, você viria aqui
mais uma vez a partir de uma espécie de vista transversal
e você pode ver que a adorável injeção de fluido entra
entre a retina flexora no topo
e o nervo aqui, bem no fundo.
Muito bem, fornecimentos, como eu disse,
um pequeno spray tópico assegura o conforto do paciente
e assegura que você recebe potencialmente, sabe,
um postal de Natal nesse ano.
É apenas uma forma simpática de tratar o doente
e o tabuleiro parece-se com isto, sabe,
todas as suas diferentes injecções que pode utilizar
Dextrose a 5%, bicarbonato de sódio e lidocaína
e agulhas.
Eu basicamente só uso dois tipos de agulhas aqui
para trabalhos mais superficiais uso uma agulha de calibre 25
e uma agulha de meia polegada.
E para trabalhos mais profundos eu usaria uma agulha de duas polegadas de calibre 25
TSK stereo eject
e essa é uma agulha muito boa para este trabalho.
Muito bem, então foi uma corrida verde.
Aqui está outra neuralgia paraestética de corrida verde,
Penso que todos nós já vimos isto na prática.
Isto é um aprisionamento do nervo cutâneo femoral lateral
mais ou menos na parte lateral da coxa.
Este nervo fica muitas vezes preso aqui debaixo do ligamento inguinal
aqui
e depois estas pessoas apresentam
dor neuropática envolvendo a coxa lateral.
Então, sim, vamos ver o estudo de caso.
O Sr. S, tem 68 anos de idade, tem excesso de peso mas é rotundo
e queixa-se de zingers na região da coxa lateral direita
e senta-se ou seca durante mais de 10 minutos.
Assim, os tratamentos habituais soltam bem esses genes apertados
e os sinos fazem a diferença.
Tratamento da perda de peso, tratamento da hiperglicemia, hipotiroidismo,
AINEs, analgésicos, tento a pregabalina e assim por diante.
E porque é que fazemos uma hidrodissecção neste doente?
É assim que se faz.
Esta é mais uma vez uma vista transversal.
A coxa proximal do paciente,
é a espinha ilíaca ântero-superior.
É apenas ligeiramente cordal a esse
onde vamos colocar a sonda nesse tipo de
orientação transversal.
E aqui está uma injeção muito confortável.
Como pode ver neste doente,
há um sinal de que o seu cinto está demasiado apertado
e que muitas vezes é uma das apresentações, é um
dos problemas aqui com a irritação
e fricção desse nervo.
Isto é de uma aplicação maravilhosa chamada Anso anesthesia app
e eu, eu estou a usar isto
com a permissão deles.
Olhe para estes diferentes músculos aqui.
Então, começa-se aqui no, no lado.
Então, basicamente, tem aqui os seus músculos sartórios
medialmente e esta é a fáscia tensora.
Lateralmente há um pequeno triângulo cheio de gordura entre eles
e há uma espécie de fáscia logo acima.
O nervo vive aqui mesmo neste triângulo cheio de gordura
e há um trajeto da agulha com a injeção
e uma espécie de circundante do nervo.
Aqui está um dos meus vídeos a vir de, isto é de
lateral para medial
e como pode ver, eu vejo
que a agulha do joelho está mesmo por baixo da alta fascial
e à volta do nervo, que basicamente é esta pequena estrutura hipo
hipo aqui.
Muito bem, vamos olhar para um tipo de corrida azul
um pouco mais, um pouco mais difícil,
precisa de um pouco mais de treino.
Por isso não comece com isto
mas é certamente uma técnica muito útil para ajudar os pacientes
com vários tipos de dores miofasciais e neuropáticas no pescoço.
Assim, o plexo cervical é um plexo nervoso que basicamente
se torna mais superficial aqui, logo atrás da linha da popa
e da borda da mastoide, a borda posterior e
e isto inclui quatro nervos, o nervo occipital menor,
o nervo auricular maior, o nervo cervical de transferência
e o supraclavicular.
Portanto, estes quatro nervos, o que é maravilhoso é que
podem ser todos acedidos
através desta injeção.
Vejamos então outro caso de estudo.
A Mavis é uma senhora de 69 anos
e sofre de espondilose cervical e esclerodermia
e apresenta dores difusas no pescoço
e na região do trapézio.
Chama-se qualidade de dor nociceptiva neuropática.
E mais uma vez há uma dissecação desta área
que é chamada de nervos puncti
ou ponto de ervas bem aqui onde todos estes nervos basicamente
se tornam mais superficiais logo atrás da estria.
A borda mastoide está bem ali onde
a veia jugular externa cruza a borda posterior
da SCM.
Eu chamo a isso uma espécie de sítio de mina de ouro
porque sabe que está tudo ali
e pode ser acedido muito, muito bem.
Então este ponto está a meio caminho entre o processo mastoide,
é o número três anos e os asteróides
e depois todo o caminho até à clavícula.
Então, basicamente, basta usar o ponto intermédio
entre estas duas estruturas.
Muito bem, este é o seu ponto de entrada para a injeção
mais uma vez há um ultrassom.
Então, a visão deste plexo superficial vive bem aqui
que está atrás da borda posterior
e que é o C quatro posterior está aqui no lado direito.
Então vai entrar pela parte posterior,
Eu chamo a isto a pista de aterragem
porque há um monte de nervos minúsculos.
Pode ver estas pequenas estruturas ovais hipo-cóicas
aqui são todos pequenos nervos do
plexo superficial.
Muito bem, então isto é apenas uma injeção muito suave
cuidadosa aqui do plexo nesse
com a linha lateral do paciente de posterior
para anterior em plano.
Portanto, vai estar sempre a seguir uma agulha
e pode ver exatamente onde a ponta da agulha vai
e vai muito superficial.
Então essa é a coisa boa sobre isso.
E aqui eu usaria basicamente 0.1
a 0.2% de lidocaína em D cinco WI, geralmente tento
e afasto-me dos corticosteróides se puder
por causa de todos os, sabe, potenciais efeitos secundários
mais uma vez daquela aplicação de anestesia anso,
que penso ser muito útil.
A sua carótida jugular interna cla mastoide
transfere o processo da raiz nervosa CE cinco para lá,
o seu plexo para lá, a sua agulha a entrar
e aí está o seu anestésico local basicamente a dissecar hidraulicamente
todos esses nervos do plexo cervical superficial.
Muito bem. Por isso, também utilizamos esta técnica nas Urgências
e se utilizar lidocaína a 1%, esta é uma espécie de zona
de anestesia que obtém.
É claro que eu não usaria lidocaína a 1% sobretudo para estas
hidrodissecções porque dá às pessoas um pouco de anestesia
que pode ser, pode ser,
sabe, torná-las desconfortáveis.
Mas pode utilizar isto para fracturas da clavícula no SU
e pode fazê-lo, sabe, pode,
pode suturar o pescoço com um bloqueio de lidocaína a 1%
ou um bloqueio anestésico local de bupivocaína deste plexo.
Por isso marquei-o, testei a sensação deste paciente
com 1%, mas geralmente, como disse, não é,
não é uma anestesia muito densa que estamos à procura.
Basicamente, queremos dissecar os nervos
com algo seguro, como principalmente D five W.
E sim, a precisão da injeção é importante, no nosso campo
o que pode, sim, achar engraçado.
Então sim, vamos olhar para uma, um pouco de uma corrida negra
que é mais difícil mas muito útil.
Vemos estes doentes como toneladas
destes doentes a toda a hora.
Portanto, pacientes com dor na borda escapular medial devido
ao nervo escapular dorsal
e compressão do nervo acessório espinhal.
Então é DSN e SAN
e estes nervos, eu vou, eu vou chegar a esse
onde eles estão localizados.
Então vamos fazer outro estudo de caso.
Alex tem 49 anos
e queixa-se de dor neuropática de qualidade na região medial da escápula
na região do trapézio.
Ele estava a viajar de mochila às costas pela Europa há 10, 12 anos atrás
e, e começou a desenvolver alguma dor aqui nesta área escapular
e queixa-se de uma sensação
de formigas rastejantes e parestesia.
Isto é sobreposto a dores profundas,
especialmente ao carregar ou levantar objectos.
Agora o Alex também é alpinista
e eu sei que há algumas pessoas boas no sítio da sauna
que também estão interessadas neste campo
e estas pessoas são, é espantoso o que fazem.
Este é o, o bugaboo aqui na Colúmbia Britânica,
famosos pontos de escalada
e como pode ver eles ainda estão a dormir para as noites,
sabe, isso é, isso é um pouco louco.
Espero que estas pessoas não sejam sonâmbulos
mas eles realmente suspendem as suas
noites e, depois, sobem no dia seguinte.
E o Alex tem tido bastantes dores no ombro como resultado
de todas estas aventuras
e está a chegar para alguns tratamentos.
Portanto, se olhar aqui no canto inferior direito da,
imagem, isto é uma espécie de vista da sonda
e isto é o que vê na sua máquina de ultra-sons.
Assim, verá que existe um nervo acessório espinal
e depois o seu elevador da omoplata é esta espécie de
músculo que vem aqui de mais cranial
e insere-se aqui na borda escapular super medial.
O músculo OID minor é mais, mais medial,
por isso o medial está aqui à esquerda, o lateral está aqui à direita
e depois o músculo serratus posterior está aqui na parte profunda
e claro que passa por baixo do,
escapular, não se insere no escapular
mas os dois nervos de interesse estão mesmo aqui.
O nervo acessório espinhal nessa primeira camada de fáscia.
E depois o segundo nervo de interesse,
o nervo escapular dorsal que corre mesmo ao lado da,
artéria está contido basicamente em
esse segundo plano fascial, este plano fascial aqui.
Assim, pode tratar isto fora do plano, o que eu deixaria
para alguém que já faz isto há alguns anos,
mas é o que eu faço frequentemente.
Ou pode simplesmente rodar a sua sonda nove graus
e depois injetar da cordal para a craniana.
Então é aí que os pacientes têm dores
e isto é uma espécie de visão em tempo real.
Cordal à direita, cranial à esquerda
e a sua agulha entra na horizontal,
pode ver a sua agulha a avançar muito bem
e o seu nervo acessório espinal é, claro, a primeira linha
, o primeiro plano fascial.
A segunda é a escápula dorsal.
Muito bem, finalmente a síndrome do túnel do tarso,
que é o aprisionamento do nervo tibial posterior
e este é outro percurso verde
que é algo que pode, pode fazer com bastante facilidade.
Esta é uma espécie de dor de qualidade neuropática
imediatamente inferior ao maléolo medial, o tornozelo,
que é o tornozelo medial aqui.
And as we could probably remember from med school,
the mnemonic to remember those tendons and arteries
and nerves is Tom Dick
and a very nervous Harry for the different tendons
and the vein and the tibial nerve, which is right next
to this to Harry, which is the flexor lysis longest tendon,
almost like similar, it's basically similar
to the carpal tunnel where these nerves
and tendons cause through right
underneath the flexor rnac
again and they're getting trapped there.
E este é um da minha biblioteca de vídeos.
Como pode ver, esta estrutura em favo de mel é o,
nervo e estamos a entrar no seu plano,
o que significa que segue a agulha até ao nervo
e rodeia o nervo com, sabe,
Normalmente utilizo cerca de cinco a seis ml.
Algumas pessoas usariam mais uma dose bem colocada de
, geralmente uma espécie de 0,1, 0,2% de lidocaína em D five W.
Muito bem, então as aplicações são realmente úteis e incluem um monte de
, há tantas aplicações aqui,
aprisionamento do nervo clonal maior
e menos nervos occipitais, aprisionamento do nervo ciático,
um aprisionamento comum do nervo peroneal.
E depois também os ramos do nervo trigémeo no,
na face são realmente úteis para isso também
para pessoas com dor facial atípica.
As opções são inúmeras. Sim.
Acho que estamos todos cansados de toda esta coisa da COVID
mas sim, o primeiro futebolista profissional a ser vacinado.
Muito bem, finalmente só queria
colocar um pequeno bónus para si.
Há uma outra técnica muito útil que é uma espécie de
semelhante à, sabe,
hidrodissecção.
Isto é hidrodilatação,
por isso não estamos a dissecar nervos aqui.
Estamos basicamente a tratar o intervalo da coifa dos rotadores no ombro, bem como a cápsula em pacientes com ombro congelado.
Achei que era uma boa ideia terminar com
porque é uma técnica tão útil
que pode realmente ajudar muitos
pacientes com o primeiro ombro.
Assim, o intervalo da coifa dos rotadores é, naturalmente, esta parte anterior
do ombro que vai ser a sua entrada.
O intervalo da coifa dos rotadores é o intervalo
entre o tendão supra-espinhal
e o tendão subescapular.
E é basicamente um pequeno espaço aqui apenas
entre a cabeça longa do bíceps apenas
antes de mergulhar no sulco.
E há um ligamento aqui em cima,
que é o ligamento caro umeral.
Então, para isto, normalmente usamos cinco a 10 nolls
de lidocaína a 1%.
Assim, uma boa dose de lidocaína com 20
a 40 miligramas pode registar
e faz realmente um trabalho maravilhoso para os doentes
com rotação externa diminuída.
Agora, se os pacientes também tiverem problemas significativos com a abdução
do ombro como resultado do ombro congelado,
pode fazer-se esta dilatação capsular
e para isso basicamente entra-se na articulação gleno-umeral
e dilata-se a cápsula para criar mais espaço.
Algumas pessoas usam até 40 a 50 mils de injeção.
Eu, eu nunca usei mais do que 20 mililitros para isto,
Eu geralmente só uso 10,
mas isso pode ser um acréscimo a essa abordagem do manguito rotador
para pacientes com ombro congelado.
E, mais uma vez, estes são apenas os injectores
e os volumes que abordámos brevemente,
mas deixo-os aqui para referência.
E eu avalio estas pessoas a cada, sabe, duas semanas
a um máximo de três.
Mas muitas vezes, na maioria dos casos, estes pacientes obtêm melhorias dramáticas
num só tratamento.
Muito bem, então isso não é para mim.
Em resumo, existem múltiplas opções na sua caixa de ferramentas.
A dissecção do coração nervoso é uma adição muito útil.
Os cuidados com a dor são interdisciplinares e eficazes.
Interventional pain care is so rewarding
and ultrasound guided interventions are an important part
of the solution and I think if you start
doing more of this, you just really enjoy
and be humbled by, by the results
and yeah, showing compassion to our patients
and helping them out with really significant pain issues
and, and and improving that.
Por isso, deixo-vos com as palavras de sabedoria de Hipócrates.
Às vezes, tratar frequentemente, confortar sempre.
Se tiver alguma questão,
o meu endereço de correio eletrónico da UBC é do low at mail ubc
ca e sim, divirta-se pelo caminho.
Este é um cogumelo chanterelle selvagem que está a ser recolhido aqui em BC.
É simplesmente incrível, sabe, uma iguaria
e um dia divertido, divertido na floresta também.
Tenho algumas referências. Também não quero deixar de agradecer à Dra.
Janice Bowler aqui em BC por algumas ideias
e tópicos que discutimos.
E agradeço muito a vossa atenção
e estou aberto a perguntas.
- Muito bem, muito obrigado Dr. Lowe.
Foi uma quantidade incrível de informação.
Parece que temos algumas perguntas a chegar.
A primeira é: usa D five W mais
e menos outros medicamentos para a hidrodissecção de tendões?
- Sim, essa é uma boa pergunta.
Eu tenho, por exemplo, para uma tendinopatia de killer,
eu dissecaria o, o espaço ali tipo
de, sabe, basicamente entre,
entre a almofada de gordura cagr e o,
e o aspeto posterior do,
na verdade o aspeto anterior do tendão de Aquiles.
Por isso, usei, sim, lidocaína a 0,2%
e D five w o bom é que é tão benigno, o seu risco
de rutura do tendão é, é diminuído.
E penso que se se tratar de uma área tendencialmente inflamada, penso que há algum valor em adicionar
uma dose baixa, potencialmente baixa de esteróides.
Eu, eu manter-me-ia muito baixo por medo
de causar qualquer degeneração do tendão.
Pode usar como, sabe, três mili, dois
a três miligramas de dexametasona
ou como, sabe, 10 miligramas de kenalog.
Nunca vi nenhum problema significativo com isso,
mas eu, eu gosto de me manter seguro aqui.
Por isso, na verdade, utilizei-o para, para o tipo de tendão
de dissecções hidroeléctricas também.
Sim.
- Ótimo. E mais ou menos nessa linha também,
alguma vez sugeriria 10 a 15% de dextrose
como concentração?
Há danos ou acha que causa irritação excessiva
ou há alguns benefícios?
- Sim, é uma boa pergunta.
Penso que usamos, muitos de nós usamos proloterapia com dextrose
para mais fixação de tendões ou alvos de enteses
e também aplicações intra-articulares
e é, é uma técnica muito útil.
Não se engane, é, é, eu uso-o muito.
O problema é que se utilizar mais de 10% dos textos,
torna-se inflamatório, que é o que se pretende
quando se trata a entese.
Você quer que esse tipo de cascata de cicatrização do colagénio
seja desencadeada.
Mas se usar mais de 10% de dextrose num,
espaço fechado, como por exemplo
por exemplo o nervo mediano no túnel cárpico,
pode certamente causar alterações inflamatórias.
Também pode causar alguns problemas com o
potencialmente uma espécie de estreitamento desse espaço como resultado do
dessa cascata inflamatória que pode irritar o nervo.
Por isso, normalmente fico-me por
pela dextrose a 5% quando faço hidrodissecções.
Quero dizer que já utilizei, digamos,
estes nervos acessórios da coluna vertebral e, e, e
e assim por diante na, na área escapular medial,
pode-se utilizar uma concentração um pouco mais elevada
, sabe,
mas especialmente se quiser fazer um pouco
de injeção de pontos de gatilho ao mesmo tempo.
Mas o problema é que se torna um pouco mais
inflamatório, os doentes podem ter crises,
especialmente se estiverem sensibilizados,
se tiverem sensibilização periférica.
Portanto, o que é bom nesta concentração de dextrose a 5% é
o facto de não ser inflamatória
e de ser definitivamente analgésica.
Por isso, costumo cingir-me a isso.
- Excelente. A próxima pergunta é,
pode rever rapidamente os volumes recomendados para injetar
em cada um dos cinco locais que discutiu?
+ Ok, sim, eu vou, bem, o que se passa é que há
tantas coisas diferentes que dependem da sua fonte.
Sabe, eu diria que
para estes nervos mais pequenos, como os nervos medianos,
obtenho excelentes resultados apenas com cinco a seis mililitros,
o mesmo com o túnel do tarso, cinco a seis.
When you do the, the larger nerves like
say the, the well
or the, the, the larger areas
to be covered like the lateral cutaneous femoral nerve,
you could fairly easily use, you know, 10 to 50 milliliters
when one uses the, when you sort of treat
that medial scapula border area, I've used up
to 10 milliliters per per nerve in that area,
but I would not exceed to any milliliters.
E penso que algumas, algumas, algumas autoridades podem, podem, podem,
podem, sabe, optar por volumes maiores
mas não penso que se for muito preciso
com a sua injeção, se for verdadeiramente perineural
então não precisa de grandes volumes.
Depende da sua, sabe, depende da sua precisão.
Portanto, nervos pequenos, cinco nervos médios como 10
e para nervos maiores
ou sabe, grandes áreas até 20 mililitros.
Sim,
- Excelente.
A próxima pergunta é, tem experiências
com coisas como o sulcus ra?
Espero ter dito isto corretamente.
- Não, eu, eu não diria que isso é algo
que eu poderia realmente comentar.
É, vou ter de ir procurar. Ok, então nós, sim,
- Não se preocupe.
E a última pergunta que tenho aqui
para já é, em vez de usar um esteroide,
considera um AINE
como um anti-inflamatório Por exemplo,
cetorolac 30 a 60 miligramas?
- Sim, não, sim, absolutamente. Boa pergunta.
Sim, eu, eu, eu já usámos isso no passado.
O Ketorolac ou Toradol, como é chamado na América do Norte, é,
útil como anti-inflamatório.
Não a usamos rotineiramente na prática da dor.
Penso que, sabe,
é ostensivamente um pouco mais seguro do que um esteroide
porque, claro, não queremos uma rutura do tendão,
não queremos uma atrofia significativa e assim por diante
e o cetorolac seria algo que
seria potencialmente mais seguro nesse aspeto.
Mas, para ser honesto, eu, eu tive, eu usei cetorolac para
no passado para injecções de pontos de gatilho no ER
e é algo que é realmente uma espécie de bastante,
há uma área sensível realmente significativamente inflamada
mas não estamos a usá-lo
para dissecções hidro nervosas neste momento.
As duas, as duas injecções que usamos são basicamente
dexametasona e triamcinolona em dose baixa.
- Excelente. Parece que não temos mais perguntas
a chegar, por isso deixe-me agradecer-lhe Dr.
Lo por ter vindo falar connosco sobre hidrodissecção.
Penso que toda a gente pode concordar
que todos nós aprendemos muito aqui hoje.
Pode encontrar os outros webinars por detrás do scan
e este estará disponível em breve
também@securesonosite.com slash behind the scan webinar.
Pode ver o URL lá em baixo no fundo.
E com isto, muito obrigado
e tenham todos um ótimo resto de dia.
+ Obrigado Chris. Obrigado a todos.
A dor neuropática pode ser causada por uma série de factores, incluindo o aprisionamento e a compressão do nervo devido a lesões, esporões ósseos, tendinite e cirurgia. A hidrodissecção de nervos periféricos guiada por ultrassom pode ser realizada para aliviar a dor de aprisionamentos de nervos periféricos e a dor neuropática em geral. Veja o Dr. Francois Louw a analisar este procedimento seguro e eficaz e a discutir vários exemplos de casos.
O que vai aprender
Depois de assistirem a este webinar, os espectadores poderão prestar melhores cuidados aos doentes, compreendendo melhor como:
- Avaliar o papel do aprisionamento fascial do nervo periférico na causa da dor neuropática.
- Discutir a lógica subjacente à utilização de dextrose a 5% e de outros injectáveis.
- Destacar cinco síndromes comuns de compressão de nervos que respondem a este tratamento.
- Aprenda intervenções práticas de hidrodissecção do nervo guiadas por ultra-sons que pode começar a fazer na segunda-feira de manhã no consultório!
O Dr. Louw é cofundador e médico assistente no Centro de Dor e Investigação Bill Nelems, a maior clínica de dor abrangente do Canadá. O Dr. Louw tem uma certificação tripla em Anestesia Geral, Medicina de Urgência e Medicina da Dor, com múltiplos interesses de investigação nestes domínios. É Professor Associado Clínico do Departamento de Família da UBC e foi Presidente da Associação Canadiana de Medicina Ortopédica. É também Diretor Médico da EntheoTech, uma empresa de biociências.
O Dr. Louw é apaixonado por melhorar a saúde física e mental, explorando novos paradigmas, sempre com profunda compaixão e colocando o paciente no centro.
Este webinar educativo destina-se a profissionais de saúde e não a doentes ou consumidores. O material é fornecido para fins educacionais gerais, como referência e complemento à experiência profissional, educação e formação, e não deve ser considerado a fonte exclusiva deste tipo de informação. Este webinar educacional não tem como objetivo recomendar qualquer dispositivo para uma indicação específica ou fornecer indicações de utilização para qualquer dispositivo. Em qualquer altura, é da responsabilidade profissional do médico exercer um juízo clínico independente em cada situação específica. A Fujifilm não assume qualquer responsabilidade ou obrigação por qualquer utilização incorrecta da informação transmitida neste webinar. Este webinar educacional não complementa, substitui ou suplanta a rotulagem do dispositivo, incluindo as instruções de uso, que acompanham qualquer produto FUJIFILM Sonosite.