Transcript
- [Bem-vindos ao webinar da Sonosite
chamado Jelly on the Belly,
utilização da POCUS para melhorar os resultados da intussusceção pediátrica.
Antes de começarmos, por favor, fiquemavisados de que todos os participantes estão silenciados.
Pode escrever as suas perguntas
na caixa de perguntas e respostas situada na parte inferior
ou lateral do ecrã em qualquer altura.
Realizaremos uma sessão de perguntas e respostas
no final da apresentação.
Este webinar será gravado
e arquivados para referência futura.
É uma honra apresentaro nosso orador de hoje,
Dra. Marla Levine.
O Dr. Levine é Professor Associado
de Pediatria da Universidade de Vanderbilt.
O Dr. Levine é formado em pediatria
e medicina de emergência pediátrica,
e completou uma bolsa de estudos em ultra-sons de emergência
após a sua formação PEM.
O Dr. Levine tem sido um educador em POCUS
nos últimos 10 anos, tendodado palestras a nível local e nacional,
e internacionalmente sobre o POCUSno tratamento de crianças.
Os seus interesses académicosincluem a formação em POCUS,
educação médica, equestões de igualdade de género.
Publicou recentemente uma ferramenta curricular do painel de peritos
para uma bolsa PEM POCUS
e está atualmente envolvidono desenvolvimento
de uma lista de controlo de competências PEM POCUS
para POCUS no âmbito de uma bolsa PEM.
Assim, sem mais demoras, eupasso a palavra a vós,
Dr. Levine.
- [Marla] Muito obrigadaLaura por esta oportunidade
para falar hoje
e à Sonosite por me ter convidadopara dar esta palestra.
Sinto-me muito apaixonado por
a importância dos ultra-sonsno tratamento de crianças
e não existem muitasaplicações pediátricas específicas,
mas um dos maisimportantes é o ultrassom
para o diagnóstico de intussusceção
e é um desses conjuntos de competências
que não seja super técnicodifícil de dominar.
Por isso, pensei queseria um ótimo ponto de partida
para a nossa discussão e esperamos quefuturas discussões sobre como
utilizar o ultrassom de ponto de cuidado nos cuidados
dos nossos pacientes pediátricos.
Apenas uma breve revelação,
o conteúdo desta palestranão é propriedade de
ou representando os pontos de vistada Universidade de Vanderbilt,
Centro Médico Vanderbilt,
ou Monroe Carell Children'sHospital at Vanderbilt.
Muito bem, para começarmos hoje,
são estes os objectivos do nosso discurso.
Vamos reverintussusceção pediátrica.
Vamos discutir a literaturaque apoia a utilização
de POCUS no diagnósticode intussusceção,
e depois vamos descrever como
realizar uma ecografia de cabeceira
para o diagnóstico de intussusceção.
Assim, para elucidar melhor
e descrever os ultra-sons emos cuidados dos nossos doentes,
vamos fazer istonuma abordagem baseada em casos.
Então esta era uma criança quetive há pouco tempo.
Era um macho de três anos, previamente saudável,.
As vacinas estavam actualizadas
e ele estava a entrar nodepartamento de emergência
com queixa dedor abdominal intermitente
nos últimos dois dias.
A mãe tinha relatado que a criançatinha tido alguns episódios não-biliosos,
emese não sanguinolenta no último dia,
aproximadamente três episódios
e não tinha quaisquer outros sintomas.
Portanto, não há historial de tosse,congestão, febre ou diarreia.
No entanto,diminuiu a ingestão oral.
Tinha antecedentes de obstipação,sem antecedentes cirúrgicos
e sem antecedentes familiares preocupantes.
E sobre a revisão dos sistemas, como referido,
tinha uma dor abdominalque foi descrita
de carácter intermitente
e tinha tido três episódios de vómitos,
não-bilioso, não-sangrento,
e outros, excetonível um pouco reduzido
de atividade hoje,
estava no seu ponto de partida.
Os seus sinais vitais eram tranquilizadores.
No exame, parecia um poucoum pouco cansado, mas não tóxico.
Não apresentava sinais de desidratação.
A sua barriga era macia
e o resto do seuexame físico foi negativo.
Por isso, ao considerarmos esta criança,
o nosso diagnóstico diferencialincluía doenças virais,
uma doença de origem alimentar,potencialmente a sua obstipação.
E depois, porque estou sempre em guarda
para a possibilidade de intussusceção
e apendicite nos meus pacientes mais jovens,
estes também estavam no meu diagnóstico diferencial.
Para exames médicos,
demos a este pequenoteum pouco de Zofran e Tylenol.
Encomendámos um KUB, como é o protocolo
para o nosso hospital quando estamos a divertir-nos
a possibilidade de intussusceção.
E pedimos uma ecografia radiológica.
O que foi bom é que este foi um
dos casos em que a radiografiajá me apontava
na direção do que era anatureza desta patologia
porque como se pode ver neste raio-X,
há um (indistinto)positivo mesmo por baixo do fígado.
E se olharmos para esta área em particular, então aqui mesmo,
pode ver-se o que pareceuma massa semelhante a um tecido
logo abaixo do fígado.
Por isso, nesta altura, assim que viesta radiografia, soube o meu diagnóstico
e eu sabia como aceleraro tratamento desta criança
porque levei a minha ecografiapara a cabeceira da cama,
e comecei a fazer os meus ultra-sons
para o protocolo de intussusceção.
Comecei então a examinar a barriga dele,começando pelo lado direito
e a deslocar-se para a esquerda.
E eis que, bemdebaixo do fígado, a resposta
para saber o que estava a causar a dor destacriança.
Então temos uma belaintussusceção mesmo debaixo do fígado
e vê-se que a vesícula biliar está a chegar
à vista enquanto faço o scan.
E lá vamos nós,
aqui está a vesícula biliare o parênquima hepático.
E fizemos o diagnóstico.
Assim, sem ter de enviaresta criança para a radiologia,
Eu já sabia o que se estava a passar
e quais os passos seguintes
para estar na gestão desta criança.
Adoro ecografias bonitas.
E por isso fiz muitos, muitos clips
da intussusceção desta criança
só porque eu sabia quehaveria uma altura
onde eu gostaria de voltar
e ver estas imagens novamente.
E aqui temos apenas mais umclip deste ultrassom,
desta intussusceçãoe o que se pode ver
e o que é provavelmenteo mais importante
reconhecer é que tem umaaparência muito, muito definida.
Parece um alvo.
É possível ver o intestino delgado no interior
com o intestino grosso no exterior.
E falaremos mais sobre estenos próximos diapositivos.
O tamanho é importante quando setrata de intussusceção
porque quanto maior for a intussusceção,
menor é a probabilidade de auto-redução
e também ajudaa distinguir entre ileocólico
e intussusceção do intestino delgado.
Assim, medimos o diâmetro da secção transversal do
desta intussusceção emediu 3,08 centímetros.
Por isso, eu sabia que esta era uma criança que precisaria de
para reduzir a radiologia.
Assim, a criança foi de facto paraum clister de ar por radiologia.
Infelizmente, a intussusceçãonão conseguiu reduzir inicialmente
e foi submetido a um segundo enema de aralgumas horas mais tarde.
Nessa altura, a intussusceçãofoi completamente resolvida
e a criança foi para casa no dia seguinte.
O que é a intussusceção ileocólica?
Bem, é essencialmente umatelescopagem do intestino quando
o que acontece é que o intestinodelgado é basicamente sugado
para o intestino grosso ecria uma obstrução.
Apenas em termos de palavreado,
o intestino delgado é referidocomo o intussusceptum
e do intestino grosso é referidocomo o intussuscipiens
quando está no contextode uma intussusceção.
O que vai notarquando começar a analisar
e fazê-lo na sua população de doentesé
que a grande maioriadestas intussuscepções
terá também o intestino delgado
como gânglios linfáticos dentro da intussusceção.
E surgem mais frequentemente
no lado direito do abdómen.
Por isso, não é invulgar ver, por exemplo,
neste caso, o fígadoparênquima a ser visualizado
na vesícula biliar porqueo tamanho correto tende a
para ser o local mais comum para si
para encontrar esta entidade.
Mais uma belaimagem de intussusceção.
Mais uma vez, acredito piamentena importância
de se sentir confortável com o padrão
da anatomia normal e da patologiana ecografia.
Portanto, é como ver a imagemda intussusceção,
sentir-se confortávelcom o seu aspeto
e como que a armazenar no seu cérebro
ajudará a apanhar isto na cabeceira da cama
porque verá algo
que se parece com uma intussusceção
e fará esse diagnóstico.
Mais um exemplo decomo é a intussusceção
em tempo real.
Então quem é que fica com intussusceção
e em que doentedemográfico temos
para se preocupar com a intussusceção?
Os incidentes de intussusceção,, são relatados de forma variável.
Foi publicado um relatório emda Suíça que dizia
que algo em torno de 30casos por 100.000 crianças
Já vi taxas médias de
ou estimando em meados de60 a 100.000 crianças.
É tão comum que não acontece com todos osoutros doentes que vê,
mas vale mesmo a pena manter o radar ligado
na faixa etária decrianças que sofrem de intussusceção.
É, de facto, a causa mais comum
de obstrução gastrointestinal pediátrica
e ocorre mais frequentementenos nossos doentes mais jovens.
Portanto, aqueles que têmseis a 36 meses de idade,
de facto, 80% dos casos ocorrem realmente
nos nossos doentes mais jovenscom menos de dois anos.
E o que se passa é queestes casos, a grande maioria
dos quais são idiopáticos,não há uma boa explicação
porque é que uma criança a apanha
e uma criança não o vai conseguir.
Quando ocorre uma intussusceçãopara além da faixa etária típica,
portanto, para além desses seis a 36 meses,
e eu diria mesmo, sabe,
ainda o verá por vezesnos seus filhos de quatro anos,
mesmo potencialmente as vossas crianças de cinco anos.
Mas quando se começa a afastar muito
da idade típica, é importante
para considerar a possibilidadede um ponto de chumbo patológico
que existe uma outraentidade patológica
que está a causar esta intussusceção.
Quando falamos de causas idiopáticas,
frequentemente no relatório quevai receber dos pais é
que havia uma espécie de doença viral
que precedeu esta intussusceção.
As causas mais comuns são o adenovírus,
as doenças viraisque causam gastroenterite
ou mesmo URIs virais.
E o que é tão interessanteé que, à medida que se vai analisando
é muito frequente vermos estapesada carga de nódulos linfáticos
dentro da intussusceção.
Assim, começa a fazer muito mais sentido
que estas criançastiveram recentemente uma doença viral,
têm uma certa hipertrofiado seu corpo intra-abdominal
ou gânglios linfáticos mesentéricos
e depois acabampor ter uma intussusceção.
E esses gânglios linfáticos estão então presentes
na sua intussusceção.
Se se lembrarem da histologia,
temos as placas de Peyerno intestino delgado.
Estes são um pouco linfáticos,
ou desculpe, ilhas linfóidesdentro do intestino delgado.
E ainda, quando há umadoença viral precedente,
que podem hipertrofiar
e voltar a fazer parte da razão
porque é que uma criança pode desenvolver intussusceção.
Um pouco de história da pediatria.
Em 2021, já não se vê muitorotavírus.
O rotavírus era uma doença viral muito importantenas crianças,
mas com o advento da RotaTeq
não vemos muitorotavírus, felizmente.
Assim, a primeira iteração
da vacina contra o rotavírus foiefetivamente denominada RotaShield
e que chegou ao mercado
e penso que foi por volta de2007, se não estou em erro.
E isso deu-nos muita esperança
para diminuir a incidência derotavírus na nossa comunidade.
Infelizmente, houveuma incidência muito elevada
de intussusceção entre essas crianças
que foram vacinadas contrarotavírus utilizando RotaShield
e foi então rapidamenteretirado do mercado.
Assim, esta próxima iteração da vacina contra o rotavírus, RotaTeq
que é atualmente o quedamos às crianças,
não demonstrou esse tipo de tendência.
Portanto, continua a ser uma
e eficaz no mercado.
Mas foi interessanteestar a fazer o meu treino
como havia RotaTeq chegou ao mercado
e depois foi retirado do mercado.
Quando falamos de patologiapontos de chumbo como discutido,
isto é quando se tem uma intussusceção
para além da faixa etária típica.
É importante considerar as possíveis causas
e estes podem ser um divertículo de Meckel, um pólipo,
um quisto de duplicação, um tumor, um hematoma,
uma malformação vascular.
Pode ver-se a intussusceção no contexto
da púrpura de Henoch-Schonlein,
ou mesmo na síndrome hemolítico-urémica.
Mais uma vez, outro exemplo de um clip deque mostra a intussusceção.
E aqui pode ver-se estacarga muito, muito elevada
dos nódulos mesentéricos dentroda intussusceção.
Então, qual é o aspeto sonográfico da intussusceção?
Como referi anteriormente em secção transversal,
a sua intussusceção évai parecer muito alvo.
Vai obterlaços concêntricos do intestino, o interior
do intestino, desculpe, o interior
da intussusceçãorepresentando o intestino delgado
e o exterior
da intussusceçãorepresentando o intestino grosso.
No eixo longo, a intussusceçãopode assumir uma forma mais
em forma de rim, por issoreferimo-nos de facto a ele
como aparência de um pseudo-rim.
Vamos então ao nosso próximo caso.
Temos uma fêmea de nove meses, previamente saudável,.
Ela já foi vacinada.
Ela vem hoje à urgência
com alteração do estado mentalnos últimos dias.
A mãe nota que obebé parece um pouco atordoado
e com pouca capacidade de reação.
O bebé não teve febre, nem vómitos,
sem movimentos convulsivos,sem tosse ou congestão,
sem vómitos ou diarreia.
Ela não está a tomar nenhum medicamento novo.
Não há contactos doentes em casa.
Ela frequenta a creche
e teve uma doença viralhá algumas semanas.
A sua história clínica é negativa.
Ela tem um pouco de eczema,
mas, de resto, é um bebé saudável.
E sobre a revisão dos sistemas,
o único positivo pertinenteé este estado mental alterado
e, de certa forma,diminuiu a ingestão oral atualmente.
Portanto, no exame,
sabe, os sinais vitais delasão completamente tranquilizadores,
mas aprecia estaletargia nesta criança
e é uma letargia preocupante.
O resto do exame tem bom aspeto.
O seu pescoço é macio, elanão tem meninges,
os pulmões estão limpos, o coraçãotem um ritmo normal e regular.
O ventre é macio e não é distendido.
Tem força normal eperfusão e pulsos normais
e assim por diante o diagnóstico diferencialdesta criança,
Lembro-me como se tivesse sido ontem,
estávamos a pensar mais em meningite, sépsis,
talvez um traumatismo crânio-encefálico
ou trauma não acidental,possivelmente exposição a drogas,
ou mesmo anomalias electrolíticas.
Com ela, começámos a trabalhar muito rapidamente.
Colocámos os nossos IVs, demos ao seu bolus de soro fisiológico normal,
enviámos um arco-íris de tubos
e obteve uma gasimetria venosa.
Cateterizámo-la e oobteve urina para análise
e exame toxicológico de urinae pedimos uma TAC à cabeça.
E depois um de nós decidiu
que provavelmente seria uma boa ideia
para fazer um exame FAST porque parte
da nossa preocupação eram os traumatismos não acidentais.
E eis que encontrámos a nossa resposta.
Portanto, esta criança nãoteve sépsis ou meningite,
ela não teve traumatismo intra-abdominal,
ela não teve uma exposição a drogas.
Este pequeno amendoim teve uma intussusceção
e foi uma recordação bastante dramática
para incluir sempreintussusception na nossa gestão
e o tratamento destes doentes que apresentam
com estado mental alterado.
Outro exemplo aqui,, mais uma vez a analisar
e ver aquela bela intussusceção.
Então temos a nossa apresentação típica
e a nossa apresentação atípicapara intussusceção.
A apresentação típica é o que nós
como os fornecedores normalmente pensam sobre
quando pensamos em intussusceção.
É aquela dor abdominal intermitentecom cólicas fortes,
talvez um choro inconsolável,vómitos, pernas esticadas.
Por vezes, há um relatório
de uma massa semelhante a uma salsicha emo quadrante inferior direito.
Por vezes, a criança apresenta-secom fezes mucosas e sanguinolentas.
Se se recorda da literatura, existe uma tríade
que inclui dor, massa,e fezes alegres de groselha.
Mas isto representa apenas 15% das crianças,
15% dos casos de criançasque têm intussusceção.
Agora a apresentação atípicaé muito mais difícil
para, por vezes, nos pormos a pensar
por letargia isoladaou alteração do estado mental
também pode ser uma apresentaçãode intussusceção.
E isso deve-se ao facto de a intussusceção,
a obstrução real provoca a libertação,
ou a libertação secundária deopióides endógenos na criança.
E assim, a razão pela qual a criança parece
como se estivessem sob ainfluência de drogas é
porque há uma libertação endógenade opiáceos,
opiáceos de ocorrência natural.
Por isso, estas crianças parecem mesmo alteradas
e isso é importanteoutra manifestação
e apresentação clínicaapresentação destas crianças
que têm intussusceção.
E é frequentemente confundidacom meningite e sépsis.
Por isso, as radiografias fazem frequentemente parte do nosso exame
para intussusceção.
Sei que muitas instituiçõesexigem uma radiografia de uma vista
antes de a criança ir para a redução.
Algumas lojas exigem mesmo a obtenção de radiografias em
como parte do exame.
Uma radiografia de uma só vista não temmuita precisão de diagnóstico,
quase equivalente a atirar uma moeda ao ar.
Só em 45% dos casos é que oé detectado na radiografia.
A radiografia abdominal de três vistasaumentará a sua precisão
para o diagnóstico de intussusceção,
mas nada é tão bom como os ultra-sons
para o diagnóstico de intussusceção.
As caraterísticas do testesão de facto quase perfeitas
e estas são as caraterísticas de ensaio
de intussusceção ultrassomrealizado por radiologia.
Mas o que tem sido realmente interessante
nos últimos anos é que nós
como ponto de medicina de emergência PEDS
de cuidados ultrassomespecialistas reconheceram
que este conjunto de competências específicasnão é demasiado sofisticado,
que não podemos fazer isso também.
Por isso, tem havido um grande impulsodentro da medicina de emergência PEDS
para estudar a nossa qualidade
como prestadores de serviços de medicina de emergência PEDS
no diagnóstico da intussusceçãoà cabeceira do doente para
para ajudar a cuidar dos nossos doentese acelerar a gestão.
E vários estudos forampublicados recentemente
que apoiam efetivamente a funçãodo fornecedor de PEM
esta aplicação emo serviço de urgência.
Em 2019, houve uma meta-análise
que analisou cerca de 30 documentos
que foram incluídos no seu estudo
que tinha como objetivo principal procurar
nas caraterísticas de teste do ultrassom de ponto de atendimentoPEM
para o diagnóstico deintussusceção em comparação com
à ecografia radiológica paradiagnóstico de intussusceção.
E o que podemos ver aqui no quadro três
é que se olharmos para o POCUSversus o RADUS em termos
da sensibilidade, da especificidade,
o rácio de verosimilhança positivo,o rácio de verosimilhança negativo
e a área sob a curva,
as nossas caraterísticas de testesão quase exatamente
como os da radiologiarealizaram ultra-sons
nesta outra meta-análise publicada recentemente.
Os autores deste artigo estavamde facto mais interessados em ver
quais são esses sinais e sintomas,
o que é que realmente ajudariaa fazer o diagnóstico
para intussusceção.
Foram analisados 13 estudosque cumpriram os critérios de inclusão
e estavam a olhar parapara obter o historial
da família versusresultados do exame físico
versus raio-X versus ultrassom.
E o que eles descobriram foi querealmente a precisão do teste
para o historial, o exame físicoe a radiografia não eram bons.
A única coisa queajudou a fazer o diagnóstico
para a intussusceçãofazer a ecografia.
Este foi um estudo quenão analisou especificamente
na ecografia no local de prestação de cuidados
mas continua a ser um pouco forçado
da importância dos ultra-sons,
no diagnóstico da intussusceção.
O grupo liderado porTrigylidas e colegas,
estavam a olhar não sópara as caraterísticas do teste
de ultrassom no local de atendimentopara o diagnóstico
de intussusceção, mastambém estavam a procurar
os resultados que podem prever
uma redução mais difícil
ou mesmo uma falha de reduçãoda intussusceção.
Este foi um estudorealizado ao longo de um período de 15 anos
que analisou 102 doentese foi publicado em 2019.
Mais uma vez, as caraterísticas do testeforam excelentes,
uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 92%,
valor preditivo positivo de 97%
e um valor preditivo negativo de 89%.
Portanto, mais uma vez, caraterísticas de teste comparáveis
aos estudos anteriores,mas também foram capazes de
para nos ajudar a saberquais os doentes que acabámos de ter
para estarem um pouco maisatentos ao que estavam a fazer
para redução.
E o que descobriram é quecrianças com menos de seis meses
de idade ou entre crianças
que tinham intussusceção localizada distalmente
para a flexura esplénica,
que é essencialmente olado esquerdo da barriga,
eram mais susceptíveis de sofrerfalhas na sua redução.
Foi um complemento interessante,
estas foram outrasconclusões adicionais interessantes
deste grupo identificados no seu estudo.
O Dr. Park e os seus colegas efectuaram um estudo
que também foi recentemente publicado
em 2019, paraultra-sons no local de prestação de cuidados
para ajudar a distinguir aintussusceção do intestino delgado do intestino delgado
versus intussusceção ileocólica.
E o que foi realmente bomcom este estudo é que nós
que estão a fazer ultra-sons no local de atendimentoà beira do leito
já tinha de certa formaidentificado que o tamanho
da intussusceção é importante
porque as pequenas intussuscepções,
especialmente aqueles com menos dedois centímetros são muito,
muito suscetível de se auto-reduzir.
Por isso, o mais provável é que
que as intussuscepções mais pequenas são
não são de facto intussuscepções ileocólicas
mas, na verdade, intussuscepções do intestino delgadointestino delgado
que não são patológicos.
O que descobriram foi queexatamente nesse ponto,
o tamanho é importante e seencontrar uma intussusceção
e tem menos de dois centímetros,
provavelmente nãoterá de enviar esta criança
para a radiologia para redução.
Isto vai provavelmenteresolver-se por si só
porque não é provável
para ser patológico versusas suas intussuscepções
que são maiores que doiscentímetros são mais prováveis
para serem intussuscepções ileocólicas
e requererá uma redução radiológica.
E, finalmente, este estudo de,
realizado por Heon e colegas.
Vivemos numa épocaem que as métricas são importantes
e os administradores hospitalaresquerem certificar-se de que
que estamos a mover o quadro adequadamente
no serviço de urgência pediátrica.
Portanto, este grupoanalisou de facto a iniciação
de um protocolo de fluxo de trabalhoonde essas crianças
onde havia preocupaçãopara intussusceção
foram efetivamente submetidos aultra-sons no local de prestação de cuidados
para a intussusceção na cabeceira da cama.
E o que eles fizeram foiolhar para o tempo,
o tempo de permanência no Serviço de Urgência,a porta para o tempo de redução,
tempo entre a porta e o ultrassom,tempo entre o ultrassom e a redução
e tempo de observação, antese após o início
de um protocolo de intussusceção
em que os prestadores de PEM erama fazer estas ecografias.
E não é de estranhar,
quando os prestadores de PEM sãoa efetuar estas ecografias
e não esperam para enviar os seuspacientes para a radiologia,
estamos mais aptos a acelerar os cuidados.
Portanto, o que eles conseguiramdescobrir é que foram capazes de
para poupar mais de220 minutos na duração do serviço de urgência
de permanência quando comparadospré-início
do seu ponto de atendimentointussusceção por ultrassom
para intussusceção protocolo versus pós.
Por isso, fizeram um excelentetrabalho de demonstração
como isto não é apenas bompara os doentes, é também bom
para os sistemas porquepode efetivamente aumentar
a nossa rotação de camas emelhorar o nosso rendimento.
Além disso, também demonstraram
o tempo total de observação necessário
para estes doentes foi tambémencurtado em cerca de 170 minutos.
Então, como realizar um ultrassom no local de atendimento
para a intussusceção?
Bem, a boa notícia é queprecisa de uma ecografia
e uma sonda linear e um gel e já está.
De facto, não é
uma aplicaçãotecnicamente desafiante.
E vou demonstraragora, trazendo-o para a minha loja
para lhe mostrar como fazerultrassom no seu paciente
utilizando um dos meus fantásticos modelos pediátricos.
Quando fazemos um exame abdominal pediátrico,
vamos estar semprea puxar a nossa sonda linear.
Qualquer sonda linear será suficiente.
Tendo em conta que, com umapegada mais pequena, poderá ser necessário
para digitalizar uma segunda ronda da barriga
porque pode não vertudo o que precisa
para ver durante a sua primeira passagem.
Vou utilizar a sonda de 154megahertz para o meu estudo
e utilizo sempre o marcador de sondapara a direita do doente.
Assim, para o abdómen pediátricoscanning, é necessário certificar-se de que
que o seu paciente esteja o maisconfortável possível.
Por isso, certifique-se de que cobre o que for necessário.
E também se a criança estiver asentir muitas dores,
é sempre uma boa ideiadar-lhes um pouco
de analgésicos antes decomeçar a empurrar a barriga.
A fazer a ecografia de intussusceção,
vai estar a analisar o sitedo quadrante inferior direito para cima
para o quadrante superior direitopara o quadrante superior esquerdo
e terminando no seu quadrante inferior esquerdo.
Por isso, o que geralmente faço écolocar uma quantidade generosa de gel
na barriga da criança nadistribuição da área
da barriga que euvou estar a digitalizar.
Então, com o meu marcador de sonda no do paciente,
apontando para a direita do doente,
Vou começar bem em baixono quadrante inferior direito
e o que vamosver é o nosso músculo psoas
que se torna visível,
os nossos vasos ilíacos e eles estão lá,
que está a pulsar no nosso campo neste momento.
E o que vai encontrar
durante todo o estudo são gases intestinais.
E assim, a vossa principal intenção
enquanto examina o abdómen está a tentar
para deslocar o gás intestinal.
Por isso, pode estar a olhar para o intestino grosso
na sua trajetória no abdómen.
Por isso, vou colocar algunscompressão suave da barriga
dos gases intestinais
e só lhe examinei o intestino grosso.
Assim, podem ver serelaxam um pouco
da pressão, vaiver primeiro todos os intestinos
e depois, quando se pressiona, retira-se um pouco
desse gás e vê-semais dessa compressão
do intestino.
Por isso, ao seguir para norte em, vai chegar a
fígado no quadrante superior direito,
novamente a encontrar o intestino, vocêvai ver a sua vesícula biliar
que se encontra mesmo ali.
E agora vamos
para o quadrante superior esquerdo,
comprimindo novamente o intestino à medida que nos movemos.
Intestino, intestino, intestino.
Com gás, vaitentar fazer um pouco de pressão,
tirar o gás do caminho de tal formaque se pode ver o intestino
enquanto se desloca parao quadrante superior esquerdo.
Pode efetuar ajustes de ganho e profundidadeà medida que for necessário.
E agora estamos nolado esquerdo da sua barriga,
novamente a ver o seu intestino grosso
e pedaços de intestino delgado.
À medida que descemos, e agoraestamos novamente na zona
do músculo psoas
e os vasos ilíacos a aparecerem.
Como já vimos nos nossos vídeos,
se houver intussusceção,
vai ver uma estrutura targetoid
que se vai tornar visível,
que vai aparecergeralmente num local profundo
de algo entre quatro
e seis centímetros dea superfície do abdómen.
Por isso, pré-defini o meu scanner paracinco centímetros de profundidade
mas podia ter feito essesajustes na minha definição de profundidade
porque precisava dele se não estivesse aver anatomia suficiente.
Então, só mais uma vez pararever, vou começar.
No quadrante inferior direito do meu paciente,
o meu músculo psoase os meus vasos ilíacos.
Há o intestino, com o intestinogás a aparecer,
Vou comprimi-lo um poucopara o tirar do caminho
e deslocar-se para norte de barriga para baixo,
mais uma vez, apenas a encontrar um monte
de gases intestinais, o que é completamente normal
até chegar à região do fígado.
Isso diz-me que estou bemno alto da barriga,
Vejo a minha vesícula biliar e agora. Passo para o lado esquerdo.
Estou a ver o intestino, agora tenho um rimque acabou de aparecer
e vou começar a procurar
no seu quadrante inferior esquerdo.
E, mais uma vez, vejo o seumúsculo psoas a aparecer,
os vasos ilíacos medialmente
e termino emo quadrante inferior esquerdo
e este é o seuultrassom de intussusceção.
Por isso, penso que é uma óptima altura
para voltar aos nossos casose fazer um último caso.
Então esta era uma fêmea de 18 meses
cujas vacinas estavamactualizadas e que apresentava
ao serviço de urgênciacom dores abdominais intermitentes
nos últimos dois dias,
e a mãe notou queas últimas três fraldas
contendo fezes também teve algum aumento
na consistência do sangue.
A ingestão oral defoi deficiente nas últimas 24 horas
e a mãe refere que acriança teve um único episódio
de vómitos também.
A mãe também descreve acriança tem estado mais agitada
e agarrar-se ao último dia
e ela teve de factoalguns períodos intermitentes
de choro e gritos.
Tem um historial de infeção do trato urináriovezes um
no passado, mas de restoé uma menina saudável.
Assim, ao rever os sistemas, elateve um episódio de vómitos
bem como estes trêsepisódios de fezes com sangue.
Ela também diminuiu a ingestão oral de, não tem diarreia, não tem tosse
ou congestão, mas ela parece
como se tivesse diminuídonível de atividade por mãe.
No exame, ela está a chorar tanto queestá um pouco taquicárdica
mas, de resto, os sinais vitais parecem normais.
Ela parece mesmo exigente, não tóxica,
mas ela parece um pouco desidratada.
As membranas mucosas estão um pouco pegajosas
mas, de resto, o seu exame é normal.
Sem abdómen, o abdómen é macio.
Há uma ligeira sensibilidade abdominal
mas não está distendido
e tem umarecarga de tampa ligeiramente atrasada.
Assim, no nosso diagnóstico diferencial
estávamos a considerargastro viral, intussusceção
e traumatismo abdominal.
Então, mais uma vez, foram colocadas intravenosas, CBC, CMP,
foi pedido um painel de agentes patogénicos respiratórios
e este foi um caso em quenão tivemos acesso
para a radiologia pediátrica.
Por isso, a única opção seriafazer uma TAC.
E foi realizado um ultrassom no local de atendimento.
Mais uma vez,tivemos uma espécie de noção
antes de obtermos qualquer imagem
que isto vai provavelmenteser uma intussusceção apenas com base
sobre a história, mas esteé apenas mais um exemplo
de como é a intussusceçãona cabeceira da cama.
E eu quero realmente insistir emno facto de que isto não é
uma aplicação de ultrassomtecnicamente desafiadora.
Por isso, se decidir começar a fazer isto
e que o procura realmente,
vai fazer este diagnóstico sem dúvida.
Além disso, o que estou sempre a dizer ameus alunos é
enquanto está a aprender a fazer
qualquer aplicação específicaem medicina de ultra-sons,
se se certificar de que examina esses doentes
que se sabe que têm a patologia.
Assim que se sabe
que a criançatem uma intussusceção
ou tem apendicite, eu realmenteencorajo-o a voltar
e fazer o ultrassom você mesmo
porque bastaessa confiança para saber
que pode pegar nele para ver
o que aparece no ecrãcom a mão na sonda
para que se sinta realmente capacitado
para utilizar os ultra-sons na sua prática.
E este foi um daqueles casosem que conseguimos
para fazer o diagnósticoe mudar completamente
toda a abordagem desta criançapara a sua gestão.
A TAC foi cancelada e a criançafoi transferida para um hospital
para o tratamento desta intussusceção
e o diagnóstico foi efectuado.
O tratamento da intussusceção é aéreo
ou enema de bário, normalmente realizado
por radiologia sob orientação fluoroscópica.
E a razão pela qualqueremos ter a certeza de que
que diagnosticamos a intussusceçãoe não a perdemos é
porque haverá um prejuízo progressivo
para o intestino quanto mais tempose mantiver intussusceptado.
Começa com isquémia intestinal.
É nesta altura que começaa ver as fezes com sangue
isso está registado na fralda
e esta evolui normalmentepara necrose intestinal
e, em última análise, perfuração do intestinose não for tratada.
Existem alguns mímicos da intussusceção.
Notavelmente, o rim, o corpo vertebral
e o músculo psoas podem parecer
muito semelhante à intussusceção.
Por isso, vou demonstrar isso agora.
Este foi um exemplo queum colega partilhou comigo
de uma intussusceção
e o que se pode ver emolhando para este eixo longo
da intussusceção,é muito semelhante a um rim.
De facto, isto seriadescrito como um pseudo-rim
porque não só a forma doé muito parecida com a do feijão-frade,
na verdade, pareceque pode ser um rim,
mas é, de facto, uma intussusceção.
Então isto é uma intussusceção pseudo-renal.
Assim, para comparar a intussusceção,
portanto, uma apresentação pseudo-renal
de intussusceção para um rim,
pode olhar lado a lado.
No lado esquerdo, temos o pseudo-rim
e, do lado direito,tem de facto um rim verdadeiro
e pode ver-se
o desafio que por vezes pode ser
para diferenciar as duas.
Eis um exemplo
de intussusceçãoversus um corpo vertebral.
No lado esquerdo, tem umabela intussusceção.
No lado direito,tem este corpo vertebral.
Para que se possa ver
que o corpo vertebral está mesmo aqui.
Este é de facto o canal espinal
e aqui está a medula espinal no interior.
Quando se tem uma criança muito pequenaque é muito magra,
é muito comum ver a espinha dorsal,
o corpo vertebral quandose está a examinar o abdómen.
E, por último, intussusceçãoversus músculo psoas.
Quanto mais se vê o músculo psoas,
menos se parecerácom uma intussusceção.
Mas garanto-vos que éfácil confundir as duas coisas
quando se está a começar.
Portanto, aqui no lado esquerdoestá a intussusceção
e no lado direitoestá o músculo psoas.
O músculo psoas tem um aspeto muito,muito definido,
mas se alguma vez estiveres preocupado ou confuso
ou não tem a certeza, tanto no contexto
onde se está a ver algo
que pode ser parecido com o rim
ou o músculo psoas,tem o benefício para a criança
para utilizar o seu lado contralateralcomo controlo.
Por isso, se não tiver a certeza de que está a digitalizar,
basta olhar para o outro lado
e ver se está presente no outro lado,
é apenas a sua anatomiaversus uma intussusceção
obviamente apenas de um lado.
Em suma, encorajo-vos a
para pensar na intussusceçãoem qualquer criança pequena
com dores abdominais intermitentes
porque a apresentação pode realmente variar
e, como vimos, pode até,crianças podem até apresentar
com alteração do estado mental
como uma manifestação de intussusceção.
Para realizarultra-sons no local de prestação de cuidados
para o diagnóstico de intussusceção,
precisa de uma sonda linear
e não importao aspeto dessa pegada
ou qual é a frequência,qualquer sonda linear serve.
Vais fazer um exame ao intestino grosso
do quadrante inferior direitopara o quadrante inferior esquerdo.
E lembrem-se que a intussusceçãoterá um aspeto alvo
em secção transversal
e terá um aspeto de pseudo-rimno seu eixo longo.
E acredito mesmo que paraaqueles de nós que usam ultra-sons,
este é o nosso superpoder.
Isto permite-nos fazerdiagnósticos muito importantes
à cabeceira da cama.
Portanto, tudo o que é preciso é praticar,reconhecimento de padrões
e levando a máquina paraa cabeceira da cama e olhando.
Quero agradecer à minha equipa
de colegas maravilhosos queme ajudaram, fornecendo-me
com algumas das suas imagens de ultra-sons, bem como o Dr. Tran
que fez o videógrafo,
função de videógrafo para isso
clip que tivemos durante esta apresentação emtambém
tal como os seus filhos, Lily e Henry Tran.
E com isto, queroagradecer-vos por estarem hoje aqui comigo
quando discutimos a intussusceção.
- [Obrigada, Dr. Levine.
Foi fantástico, como eu sabia que seria.
O que estão a verno vosso ecrã neste momento é
onde pode encontrar a gravaçãodeste webinar
e futuros webinars.
É provável que façamos uma pausa paraos meses de verão,
mas haverá um calendárioa aparecer aqui em breve.
Dr. Levine, temos duas perguntas.
Portanto, a primeira é
como é que se mede a intussusceção.
Especificamente, referia-se a
uma intussusceção de três centímetros
acho que esse foi o segundo caso.
É do cólon externo
ou diâmetro do intestino delgado interno?
- [Marla] Sim, eu faço umdiâmetro da secção transversal.
Portanto, toda a coisa, toda a estrutura
e por vezes é difícilenquanto se está a digitalizar,
por vezes, pode entrar e sair.
Mas eu tentaria medir
o maior diâmetro da secção transversal
desta estrutura targetóide
porque essa é provavelmente arepresentação mais exacta
do que é.
Portanto, não apenas o meio, mastoda a intussusceção,
anéis exteriores, através dos anéis interiores
e de volta para os anéis exteriores.
- [Certo, está bem, muito obrigada.
E depois, se não se importade voltar a uma espécie de
dos seus diapositivos anteriores,eram as segundas imagens
da intussusceção que mostrou.
Há uma questão sobre se
ou não a parede do cólonestava espessada nesse caso.
- Espera.- Pode ser difícil voltar atrás.
- [Vou tentar lembrar-me,
o que vai ter é que vai haver,
por isso, infelizmente, não possodeslocar-me para trás na minha apresentação
neste formato, mas o muro fica,
a parede do cólon ficainchada devido à compressão
do intestino delgado que ficou preso no interior.
Para que saibas,
Normalmente não ponho o doppler de fluxo a cores
nas minhas intussuscepções mashá algum grau de inchaço
que vai acontecer a essa parede exterior apenas
porque o facto de serbasicamente a ser forçado a sair
ou inchado pelapresença de intestino no seu interior.
- [Laura] Ok, ok, entãoisso provavelmente era verdade
para essa imagem, então, perfeito.
Estas são todas as perguntas.
Mais alguém tem alguma pergunta?
Dispomos de alguns minutos.
Ouvi falar de um caso decirurgia para intussusceção.
É esse tipo de, se tudo o resto falhar,
será esse o último recurso, presumo?
- [Marla] Sim, por isso, em geral, acho que por
e os grandes radiologistasfazem uma espécie de duas tentativas
na redução fluoroscópicade uma intussusceção.
E, normalmente, se não conseguiu reduzir
após estas duas tentativas, énormalmente uma redução cirúrgica.
O que pode ter encontrado é frequentemente
se houver uma intussusceçãopositiva,
quando a criança vai para a redução,
muitas vezes a radiologia pede uma radiografia
antes de fazer qualquer tipo de
de tentativa de redução fluoroscópica
porque o potencial de perfuração.
Portanto, é óbvio que a intussusceçãoredução é uma
das indicações,
ou melhor, a falha daintussusceção para reduzir
sob orientação radiológica fluoroscópica
seria uma indicação para ir para a cirurgia.
E infelizmente hásempre o potencial
para perfuração apenas através doenema de ar ou de bário.
E, por isso, a cirurgia é normalmenteenvolvida, normalmente a cirurgia é consciente
da criança e, em seguida, em função
qual é o estado clínico
e se se trata de uma falhapara reduzir ou perfurar,
é normalmente quando se envolvem.
- [Muito bem, ótimo, obrigada.
E surgiu uma pergunta,
Não tenho a certeza se esta questão seráfacilmente respondida ou não,
mas como é que o vólvulo
e a impactação fecal aparecem na ecografia?
- [Marla] Essas perguntas são óptimas.
O vólvulo é uma entidade separada
e há normalmente umque precede a malrotação
e, por isso, existemdiferenças anatómicas em termos
da orientação do seu SMA, SMV
em oposição ao normal.
Portanto, é o seu próprio género,
é uma discussão à parte.
Versus impactação fecal,
sabe, é frequentever grandes fezes intestinais
enquanto estiver a analisar,como se fosse ver muito
de peristaltismo intestinal comfezes dentro, sabe,
os únicos estudos queanalisaram verdadeiramente a impactação fecal
que eu saiba, está normalmente a procurar
na secção transversaldiâmetro da abóbada rectal.
E isso é,
e lamento não melembrar do número de corte,
mas normalmente há uma grandecarga de fezes a nível distal
como uma forma de identificar
ou diagnosticar a obstipaçãoou impactação fecal.
- [Está bem, isso faz sentido.
Sim, essa é uma pergunta difícilsem ter
uma pessoa ali mesmo para fazer o scan, certo?
Ok, ótimo, bem, nãovejo mais nenhuma pergunta,
mas estou muito satisfeito por trabalharconvosco neste webinar.
Espero trabalhar convoscoem mais coisas no futuro
e isto foi fantástico.
Por isso, muito obrigado pelo vosso tempo
e a reunir algunscasos fantásticos para analisarmos.
- [Muito obrigada,Muito obrigada por me receberem
e estou ansioso por me juntar avós novamente no futuro.
- [Parece-me ótimo.
Obrigado e adeus a todos.
A intussusceção é uma causa comum de dor abdominal pediátrica na população de bebés e crianças pequenas. A utilização da ecografia no local de prestação de cuidados à cabeceira da cama pode ajudar os prestadores de cuidados a acelerar o tratamento definitivo com maior segurança, facilidade e precisão do que as radiografias simples; é por isso que a POCUS se tornou uma ferramenta padrão para avaliar doentes com suspeita de intussusceção ileocólica.
A aquisição de imagens pediátricas requer pegadas de transdutor mais pequenas e frequências ajustáveis para se adaptar a várias profundidades e tamanhos de pacientes. Este webinar em direto partilhará técnicas especializadas para a realização de uma ecografia pediátrica de intussusceção à cabeceira através da apresentação de casos reais. Depois de analisar a literatura relevante, terá a oportunidade de discutir a intussusceção no que diz respeito ao POCUS com o Dr. Levine.
O que vai aprender
- Indicações para a avaliação POCUS da intussusceção
- Anatomia relevante a identificar nos exames POCUS para deteção de intussusceção
- Armadilhas específicas a evitar nos exames POCUS para deteção de intussusceção
A Dra. Marla Levine é Professora Associada de Pediatria na divisão de Medicina de Emergência do Monroe Carell Jr. Children's Hospital em Vanderbilt e diretora do Point of Care Ultrasound (POCUS) no seu Departamento de Emergência Pediátrica. Concluiu a sua bolsa de medicina de emergência pediátrica (PEM) no Children's National Medical Center e a bolsa de ultra-sons de emergência no Maimonides Medical Center.
Este webinar educativo destina-se a profissionais de saúde e não a doentes ou consumidores. O material é fornecido para fins educacionais gerais, como referência e complemento à experiência profissional, educação e formação, e não deve ser considerado a fonte exclusiva deste tipo de informação. Este webinar educacional não tem como objetivo recomendar qualquer dispositivo para uma indicação específica ou fornecer indicações de utilização para qualquer dispositivo. Em qualquer altura, é da responsabilidade profissional do médico exercer um juízo clínico independente em cada situação específica. A Fujifilm não assume qualquer responsabilidade ou obrigação por qualquer utilização incorrecta da informação transmitida neste webinar. Este webinar educacional não complementa, substitui ou suplanta a rotulagem do dispositivo, incluindo as instruções de uso, que acompanham qualquer produto FUJIFILM Sonosite.