Transcript
- Bem-vindo ao webinar Sono Sitehoje intitulado Point
de Cuidados, ecocardiografiae Cuidados Críticos.
Tenho o prazer de apresentaro nosso orador de hoje. Dr.
Seth Konig é o chefe de medicina, chefe
de Cuidados Intensivos Pulmonares
e Medicina do Sono no KentHospital em Rhode Island.
O Dr. Konig tem estadointeressado em chamar a atenção para
de cuidados de ultrassom para cuidados críticoshá mais de uma década.
Os seus esforços e os dos seus colaboradores
e colegas ajudaram
revolucionar a forma como os doentes em estado crítico.
Os doentes são tratados nosEUA e em todo o mundo. Dr.
Os interesses de investigação de Koenigconduziram a numerosos estudos
e publicações relativas apoint of care, ultrassonografia,
nomeadamente nos cuidados intensivos.
E muito obrigado porestar aqui hoje, Dr. Koenig.
E com isso, passo a palavra a vós.
- Obrigado. Com toda essa conversa, de facto,
Sou apenas um médico que adoracuidar dos doentes
e penso que isso é muito importante
parte do que fazemos.
Nada me faz mais felizdo que ser um soldado a seguir
para o campo de batalha da medicina.
E tudo o que quero fazer nos próximos 20 anos,
30 minutos são apenas para partilhar algumasdas ideias ao longo dos anos
que desenvolvemos em, concentrando-nos nos doentes graves
pacientes quando precisamos de informações rapidamente,
como obtê-lo daforma mais eficiente,
da forma mais exacta possível?
E, provavelmente, se estiver a participar nestewebinar, este novo mundo
do nosso mundo, o mundo zoom,
provavelmente já ébebeu o Kool-Aid
e esperamos que estejam a começar a utilizá-lo
ou habituaram-se a isso.
Por isso, penso que me intituloisto, os nossos doentes merecem-no
porque, tal como tudoo resto na medicina, não o faríamos,
nós, nós, nós tentamos sempreutilizar primeiro a nossa história
e física nos nossos cérebrose depois vamos em frente
e fazer um diagnóstico diferenciale depois avançamos
e utilizar a nossa tecnologia para confirmar
ou negar o que pensamos.
Por isso, voupassar muito simplesmente por alguns
destes objectivos, que, como sabem,
a maioria das pessoas está a começara compreender talvez
o que constitui o pontode cuidados ecocardiográficos,
mas é obviamente importantepara todos nós compreendermos
como é que difere dos nossos colegas de cardiologiaquando perguntam
para fazer um ecocardiograma.
Penso que é importantefamiliarizarmo-nos
com as vistas ecocardiográficas básicas.
E desta forma falamos amesma língua quando estamos
falar de coisas.
Penso que é importante saber o que alguns
dos recursos que estão disponíveis.
E, mais uma vez, estaserá apenas a minha opinião sobre
qual é o tipo denecessário para se tornar competente no ponto
de cuidados ecocardiográficos,porque os recursos são uma coisa,
mas o suor pessoal
que colocamos na aprendizagemestas coisas é realmente
o que faz com que as pessoas se tornem competentes.
E depois tenho um par de casos que penso
que pode levar algunsdestes pontos para casa no que diz respeito
para saber como é que realmente fazemosna cabeceira da cama e,
e o que é que estamosa tentar alcançar?
O que é um ecocardiograma pocusversus um ecocardiograma padrão
exame de cardiologia?
E penso que talvez hajatrês pontos
poderia haver mais.
Provavelmente, as pessoas poderiaminventar coisas diferentes,
mas o principal é
que o prestador de serviços clínicosé a pessoa que
ou que executa e interpreta
e depois integra clinicamenteas descobertas nessa altura
e lá para esse doente.
E isso significa que não hádissociação clínica ou temporal.
E esta é uma observação importante,
o que significa que não há dissociação clínica.
Ou seja, não está a pedir a outra pessoa
para efetuar um exame, queé depois lido por uma terceira pessoa
que não está realmente investidono, no, no paciente.
Não há nada de errado nisso, éapenas o facto de não estarem lá,
está offline.
E depois, claro, o tempodissociação é o facto
que pode querer um econeste preciso momento.
Pode demorar uma hora ouduas, se tiver sorte.
Mas também háque, essa falta de tempo
ou quando alguém tem de o ler.
E essa é a primeira coisa a fazer.
E a segunda coisa é que não há nenhuma
e dissociação temporal e oprestador de serviços clínicos efectua
e interpreta eintegra os resultados.
Mas também o mais importante é que está a tentar
para responder a uma pergunta urgente,porque é que o meu doente está em choque?
Porque é que o meu doente está com insuficiência respiratória?
E assim, tudo o que está, o que está a tentar
é utilizar um número mínimo de visualizações
para responder a uma questão clínica.
E é mais ou menos esse o foco básico.
O ecocardiograma é iniciado comsem doppler colorido ou espetral.
E agora algumas, algumas pessoassentem-se mini, sabe, lá,
há um montante mínimoque se pode fazer
que responde a muitas perguntas.
E nós, eu posso partilhar um pouco disso,
o exame de cardiologia,só para que todos saibam
da diferença
e uma das principais queixasque costumava aparecer
de cardiologia, que éjá não é de cardiologia
reconhece profundamente a importância do de,
de um ecocardiograma de pocus adequado.
E o que quero dizer com isto é que as pessoas
que se tornaram competentes na sua execução
e sabem quando não sabem
e quando é altura de pedir conselhos.
E por isso um exame de cardiologia,
lembrem-se que é feito exatamenteda mesma forma todas as vezes.
É um exame completo commuitas vistas, doppler completo,
tanto a cores como espetralcom quantificação de câmara.
Coisas muito importantes.
Mas se estivermos a tentar perceberse um doente está em choque
de um pe maciço, pode serque só precise de uma vista,
uma vista que apenas mostrauma dilatação que não funciona
muito bem, certo?
O ventrículo pode ser tudo o que precisa,
especialmente se adicionarmos um estudoDVT e encontrarmos uma TVP.
E é essa a diferença que está a perguntar
e tentar responder a umapergunta muito específica.
A minha exoneração de responsabilidade não éa exoneração de responsabilidade típica,
mas quero certificar-me de quetodos compreendem
que o exame POCUS énão substitui um exame completo,
digamos, um ecocardiograma.
Não é um substituto.É utilizado de forma diferente.
E é por isso que coloco aqui umpequeno conhecimento pode ser um
coisa perigosa e deve saber
o que não se sabe, certo?
E isto é para tudo.Penso que todos concordam
que isto não é, isto não é nada de novo,
mas é importantereiterar porque muitas vezes,
e eu tenho um conhecimento completode eco avançado,
Já fiz o exame
e continuo a telefonar a toda a hora paraos meus colegas de cardiologia e
porque nada é melhor do que ter
essa discussão colaborativasobre o que estamos a ver.
Então, o que constitui um ecocardiogramapocus?
Penso que as pessoas concordarãoque há provavelmente
diferentes formas de o definir.
Definimo-lo mais uma vez,ao longo dos anos, de facto
com cinco vistas, com umpouco de cor limitada
e o doppler espetral, se existir.
E vamos dar umaespreitadela rápida ao que os normais
e anómalos.
Mas lembre-se que existe umeixo longo paraesternal,
um eixo curto paraesternal, um quatro apical
a vista de cinco câmaras.
Há uma vista subcostal de quatro câmarase uma vista IBC.
Agora, cada um destes,é importante lembrar
que o nome é importante
porque quando se quer descreveralgo a um colega,
no eixo longo paraesternal,
Vi o seio coronário dilatado.
E isso dá às pessoas a capacidade de,
com a utilização da mesma língua
para perceber do que estamos a falar.
Ou no eixo curto paraesternal, consegui
para ver um sinal D na sístole.
Acho que há uma pressãoexcessiva no coração.
E por isso é importante que falemos
de linguagem semelhante.
E também à medida que se torna maisconfortável com a língua,
é mais fácil quando selê realmente o texto completo
ecocardiogramas orientados para a cardiologia
porque compreenderáum pouco a língua
um pouco, um pouco mais.
Por isso, quero passar,mas, mas com o exame, mas
antes de passarmos a isto, euquero que todos se lembrem
que um ecocardiograma pocussem ultrassom pulmonar para mim
é um exame incompleto.
E penso que muitas pessoasconcordariam que é uma espécie de
como uma piscina sem água.
É um carro não elétrico sem gasolina,
é um avião sem ventos, certo?
Portanto, a questão está incompleta.
E isso é por causa da ligação, certo?
Entre os pulmões
e sistemas cardíacos quese houver uma falha cardíaca,
muitas vezes há uma falha pulmonar.
Ou, se houver uma falha pulmonar, é do tipo
de querer saber se há uma falha cardíaca
porque pode ser um problema cardiogénico
ou pode ser um problema não cardiogénico.
Por isso, toda a gente devereconhecer, sabe,
este é um pulmão normal,há um deslizamento do pulmão,
há costelas aqui, eu posso,eu posso ver estas linhas A,
este é um pulmão seco.
E se eu visse esteem todo o lado num doente
e em todos os lados,anterior, posterior, inferior,
superior, nem sequer interessa
o que o coração me mostra de certa forma
porque sei que estãonão em edema pulmonar.
Então, se o coração é terrível,
então algo mais está errado se eles estão,
se estiverem hipoxémicosporque o pulmão está seco.
Por outro lado, se o pulmão estiver húmido
e o coração é bom,
bem, talvez tenha um edema pulmonar cardiogénico não.
E isto é o que obviamente o outro lado,
se este for um pulmão normal à direita,
estas são linhas difusas, estes foguetões
que estão a descer paraa parte inferior do ecrã
e como que a mover-se com a respiração.
Por isso, é sempre muito importantejuntar as duas coisas.
Por isso, se tiver pulmões húmidose um coração normal ou,
ou um coração fraco e pulmõessecos, é capaz de classificar
através de um pouco disto.
E então, que perguntas estamosa fazer para o nosso eco pocus,
como antes de entrarmos no assunto?
Bem, nós queremos mesmo saber
qual é a função do ventrículo esquerdo, certo?
O problema é que uma injeçãofração não diz nada
um volume de curso.
Por isso, é possível ter um ventrículo esquerdo com uma contração deficiente
mas ainda assim não estar em choqueou num estado de baixo fluxo.
Estamos sempre a ver isso, não é?
As pessoas têm CDs da AIC em
e eles, eles ainda estãoa fazer as suas coisas, certo?
Por isso, se fores um pouco mais avançado,
podem perguntar-seo que é o volume sistólico?
E, na verdade, o que está aperguntar é se o choque
por causa da contratilidade?
E esta é uma consideração importante
porque pode, pode fazer-vos decidir
qual será o seu plano terapêutico
sobre a função do ventrículo direito.
O facto de ser alargado não significa
é a causa do choque.
E penso que essa é outraconsideração importante é
qual é a cinética septal?
São normais? Existe um sinal D?
Existe um derrame pericárdico? Não é verdade?
E se houver um, o mais importante,
está a causar tamponamento?
E como é que se distingue apenas um
derrame pericárdico por tamponamento?
E que tal um problema valvular?
E se estivermos em hipovolemia?
O que estamos a tentar dizer aqui é que quer
para categorizar o seuestado de choque, quer que ele
o melhor que puderes.
É preciso dizer se estevai ser hipovolémico,
hemorrágica, distributiva, obstrutiva?
É aí que está a tentar chegar
com o seu exame POCUS.
A primeira vai ser a nossa vista de eixo longo paraesternal.
A nossa sonda estáalgures ao lado,
à esquerda do esterno.
E isto é o que nós,, consideramos uma situação normal
a contratilidade do coração.
Este é o ventrículo esquerdoaqui, a válvula mitral,
átrio esquerdo anterior posterior,
o trato de saída do ventrículo esquerdo.
Este é o trato de saída do ventrículo direito
e a linha brilhante à voltavai ser o vosso pericárdio.
E uma estrutura importante seria
para ver a aorta torácica descendenteaqui
porque se tivermos um derrame pericárdico
ou um derrame pleural, umditará o outro.
Por isso, se o fluido passar por cima da aorta,
é mais provável que seja pericárdico.
Se for para ofundo do ecrã,
o mais provável é que seja no plural.
Agora a forma de distinguir o bom do mau
e um pouco mau
e um pouco de bom é que os vossos olhos têm
para analisar dois pontos de vista diferentes.
Então, se isto é o normal,
este é muito diferentedo da esquerda.
O da direitaé obviamente diferente.
Por isso, não há nenhum segredosobre como descobrir isto,
é que os teus olhos
e a mente tem de ser treinada para ver isso.
Bem, aqui este coração énão está a contrair-se quase
assim como este coração.
E acho que a única maneirade ficar muito bom nisso é
para ver apenas o normaldepois do normal, depois do normal
e depois comparar as anomalias a partir daí.
Assim, passamos para a próxima vista,
temos o que é chamado deparasternal short axis view.
E aqui rodámos90 graus a sonda.
Portanto, agora temos o que éconsiderado uma vista de eixo curto.
Estes são os músculos papilaresaqui tens o lv,
que é uma boa circular,que é muito importante
porque o septo interventricularestá aqui.
Queremos olhar e ver se todasas paredes estão a ficar juntas?
E vamos comparar econtrastar essa com esta.
Aqui à direita, estetem um pouco de
de endireitar efetivamente o septo.
A contratilidade não étão boa como esta.
Há algum líquido à volta do coração,
que é um derrame pericárdico.
E assim, neste caso, sabe,
talvez o ventrículo direito seja grande,
parece que é grande, mesmo à vista.
Mas mesmo que nãosoubesses, dirias, ei,
o septo não énormal, não é arredondado.
Para mim, isso é fundamental.
Vou ter de fazer outra vista para tentar
para ver se o ventrículodireito é grande ou não.
De seguida, passamos para a vistaapical de quatro câmaras,
que nos permite ver o direito
e os ventrículos esquerdos, um ao lado do outro.
Aqui vemos claramente os ventrículosdireitos a moverem-se muito bem.
Este é o ventrículo direito,
este é o ventrículo esquerdo,as suas válvulas mitrais,
válvulas tricúspides aqui.
O ventrículo direito é muitomais pequeno do que o ventrículo esquerdo
deste lado, pode ver-se que é provável
que o ventrículo direito émais pequeno do que o ventrículo esquerdo
aqui, mas é definitivamentemaior do que a da esquerda.
E, mais uma vez, podem ver claramenteaqui este ventrículo esquerdo é
não está a contrair-se tãobem como o que está aqui.
Mas quero lembrar a todosque podemos ver a esquerda severa
disfunção ventricular,
mas isso não significaque o doente está em choque.
Não significa que o doente esteja em choque
que é da contratilidade.
É isso que temos de ter em mente.
Assim, à medida que avançamos, temos uma vista subcostal
e aqui estaria uma vista subcostal muitoespessa com
com muita hipertrofia.
Mas o ventrículo esquerdo aqui,átrio esquerdo, átrio direito,
ventrículo direito,
o ventrículo direito é mais pequenodo que o ventrículo esquerdo.
E aqui temos um ventrículo direito
que talvez seja um poucomaior do que a que está aqui,
mas continua a contrair-se.
Bem, como é que eu sei isso?
Porque já vi centenase centenas de imagens.
E é esse o objetivoque, ao longo do tempo, tem
para se tornar bom a olhar para as normais.
Assim, o seu olho podeimediatamente detetar a existência de anomalias.
Assim, se passarmos para a próxima vista, esta é a nossa vista IVC
e eu vou avisar as pessoas
que penso que a maioria das pessoas põe demasiado
ênfase no IBC.
Há muitos dadosao longo dos anos que mostram
que ou as pessoas estãoa utilizá-lo incorretamente
ou simplesmente não é tão bomcomo as pessoas pensavam que era
como no passado.
Diria, no entanto, que é um aspeto muitoimportante a ter em conta
porque se tivermos uma pessoa em choque
e tem um IDC muito, muito pequeno,
provavelmente o pacientevai precisar de algum volume.
E digo provável porquerealmente como todos nós sabemos,
não há nada que seja infalívelprova total em medicina.
Por isso, temos de aceitartudo com um grão de sal
e utilizar todos os nossos pontos de vista.
Digamos que tem alguémcom uma VCI muito pequena,
mas há linhas em todo o lado.
Bem, isso significa que a pessoaestá a sofrer um edema pulmonar.
Por isso, podeis dizer a vós próprios,
bem, talvez o paciente sejavolume responsivo, mas será que eu
ou devo dar esse volume?
E essa é uma questão clínicaa que temos de responder.
Então, como é que nos tornamoscompetentes e concentrados, certo?
Esta é a pergunta quepessoas fazem a toda a hora.
E, se definirmos a competênciacomo a capacidade
fazer algo com sucesso
ou eficazmente, sabe,
Já ouvi pessoas dizerem-me todo o tipo de coisas
de coisas sobre todos osgadgets que existem por aí
que podemos utilizar e todos os seminários
e todas as coisas em linha e vídeos.
Mas tenho de vos dizer que não há magia
e não se pode ler ouver como realizar a concentração.
Bem, há cursos práticos em todo o lado
e penso que este é umótimo começo, certo?
Existem cursos práticospara o ajudar a começar, mas
a menos que passe horas
e horas à cabeceira da cama que esse
o que aprenderes vai desaparecer muito rapidamente.
E assim, ao longo dosanos, tenho pensado
que precisamos de usar os nossos colegas
e agora, como eu disse, os cardiologistasestão a receber muito mais
ou muito menos ansioso com aideia de que estamos a fazer pocus.
De facto, eles sabem quevamos fazê-lo
por isso talvez devessem certificar-se de queestamos a fazer tudo bem.
E radiologia para todos
dos outros não cardíacosA ultrassonografia é também uma excelente
lugar para, para aprender com.
E comecei por procurarpara aprender com alguns
dos ultra-sonografistas que vieram
para fazer ecos na cabeceira da cama.
Foram fantásticos
e por vezes ficam muitofelizes por ajudar, sabe, por isso,
por isso acho que não há magia.
Penso que é preciso teruma sonda na mão.
Penso que existem muitos cursos práticos emem todo o país
que o podem ajudar a começar.
Penso que temos muitos colegas
e penso que alguns
os simuladores disponíveis no sitepodem, de facto, ajudá-lo também
com a aquisição prática destas imagens em.
Então, mas se perguntarem como é queme tornei bom nisto?
Passei horas e horasna cabeceira da cama ao longo do tempo
e penso que essa é realmente a única maneira
para se tornar particularmente bom a fazer pocus.
Por isso, gostaria de analisar,sabem, dois casos simples,
bem simples dois, dois casos.
Na verdade, não eram assim tão simples.
E eu chamo-lhe um dia navida de um médico POCUS
porque nada me fazmais feliz, como eu disse é
que estar ao lado da cama
e a tentar, sabe,desvendar algum do mistério como
para saber porque é que estes doentes estão em choque
e exatamente o que há de errado com eles.
E, portanto, este era um pacienteque estava nos seus sessenta e poucos anos
e tinha infecções recorrentes do trato urinário
porque tinha um cálculo renal
e foi admitido com um resultado positivo de
urinálise e estava em estado de choque.
E o diagnóstico presuntivoera que o andar de baixo era o andar de baixo
o que significa que o meu, o meu departamento de emergênciaera sépsis de
potencial infeção do trato urináriorecorrente.
E fomos consultados efomos lá e fizemos um pocus.
O que é que estávamos à espera de ver?
Estávamos à espera de verchoque vasodilatador, certo?
Então, porque é que o doente está agora em choque?
Uma das coisas que foiinteressante é que o, o,
a pressão de pulso erabastante estreita quando vimos o
paciente, o que é um pouco estranho para o choque.
Mas, mais uma vez, colocamos a sonda no paciente
e o que é que vimos?
Bem, vimos líquido pericárdico.
Esta é a vista paraesternal de eixo longo
e este é um fluido que se encontra emo espaço pericárdico ao longo de
com alguns, não sei o quematerial ecogénico dentro dele.
E havia muito líquidona base do coração.
E quando fizemos zoom em, pode ver-se ainda mais.
Este é o ventrículo esquerdoaqui, o direito está aqui
e há um grande espaço livre de ecoque está lá sentado.
E se olharmos para outra vista, a vista subcostal,
pode ver-se ainda mais,mesmo nesta região aqui,
isto é tudo fluido posteriorque está dentro do coração.
Há muito líquido aquie muito dele é posterior.
A questão que se coloca é a seguinte
como é que se sabe se se trata de um tamponamento?
Por isso, foi realizado um ecocardiograma, umcardiology echo
que viu tudo o que nós vimos.
Mas o relatório não dizia nada
achados ecocardiográficos de tamponamento.
E a questão quando eu disse que umpouco conhecimento é um perigo
é que o relatório não está a dizer
que não há tampão.
O relatório diz que não háprovas ecocardiográficas
de tamponamento, mas sabemos
que o tamponamento é um diagnóstico clínico.
Tive um doente em choque, tive um doente
com uma pressão de pulso estreita.
Tive um doente com uma quantidade razoável de
de fluido à volta do coração.
O que é que faz? Por isso, neste caso, decidimos
para espetar uma agulha.
E como é que fizemos isso? Fizemossob orientação de ultra-sons.
E verá aqui um fio
que está a chegar diretamente àquela área.
Agora faço a minha pericardiocentese
onde se encontra a maior parte do fluido.
Acho que nuncafiz uma pericardiocentese em
a abordagem subxifóide
porque gosto de o fazero que é mais confortável
para o doente e ondese encontra a maior parte do fluido.
Portanto, havia uma grande quantidade de fluidonesta área,
que estava mais ou menos ema área apical quatro.
Coloquei um fio
depois de retirar o fluido,faço um estudo das bolhas.
E assim verá daqui a pouco algumas bolhas
que saem sentados mesmo aqui.
Estas são bolhas que euinjectei no cateter
para me certificar de que estava no sítio certo
e estávamos no sítio certo.
E depois fui em frente
e procurou o cateter,que pode ver aqui,
que está bemexatamente onde eu queria.
Agora o que é interessante é que em breve
quando retirámos os primeiros cem
ou 50 ccs de líquido, a pressão sanguínea do pacientemelhorou
e a taquicardia desapareceu.
Por isso, no final do dia,tratava-se de um tamponamento cardíaco,
mas não tinha ascaraterísticas ecocardiográficas,
Caraterísticas do Doppler, certo?
Colapso diastólico ventricular
que normalmente veria.
Mas a razão pela qual coloquei esteaqui é que a diferença é
porque estás ao lado da cama,és tu que tens
para tratar deste paciente.
É o único que tema sofrer com a ideia.
É apenas um choque vasodilatador?
ou poderá haver algo mais?
E essa é a diferença entre,
e outra pessoa a fazer um ecocardiograma
que não está ao lado da cama.
Agora digamos que o cardiologistaveio à cabeceira da cama
e avaliaram o paciente,eles provavelmente iriam aparecer
com a mesma conclusão, que é, sim,
não há caraterísticas ecocardiográficas
de tamponamento, mas adivinha?
O doente tem uma quantidade razoávelde líquido à volta do coração
e ainda está em choque
e não pensamos que seja necessariamentechoque vaso vasodilatador.
Este é um caso.
E depois o segundo caso,todos estes, estes eram
que vi literalmente emnas últimas semanas,
meses aqui, este era um pacienteque foi admitido
para as náuseas e os vómitos,
e cãibras nas pernas, tinha a doençadas coronárias,
regurgitação mitral moderada a grave, moderada
a disfunção grave do VE, diabetes
entre outros, foi encontrado na vtech.
Veio para a UCI porque estava em vtech
e desenvolveu um choque.
E a questão é mesmo
antes mesmo de chegarmos a ele,que tipo de choque é esse?
E ele passou alguns diasde ter uma vida bastante normal
radiografia a ter uma radiografia de mau aspeto
que parecia um carro quasecardiogénico, desculpe.
Oh, como edema pulmonar.
Ele foi entubado
e fizemos uma broncoscopia que mostrou uma
hemorragia alveolar.
Bem, acontece que ele acordou,
arrancou a linha femorale sangrou por todo o lado
e perdeu muito sangue.
Por isso, perguntamos anós próprios na cabeceira da cama,
porque é que o doente está em choque?
Bem, não é assim tão fácil. É o coração?
É agora um estado hipovolémico devido a
perda de sangue?
E lembre-se, se tiver um coraçãomau, poderá não ser capaz de
para aumentar o débito cardíaco.
Então, como é que se distingue tudoisto sem fazer algumas
tipo de medições formais
ou algumas, algumas ideias deo que poderá estar a acontecer?
porque, essencialmente, está aperguntar qual é o fluxo de avanço?
E, portanto, o foco básico, a pessoaestaria a dizer,
a bomba está a falhar?
Sim ou não? Mas os avançados podem dizer,
ou um pouco maisavançado, pode dizer-se, bem
qual é o volume de cursoda bomba avariada?
Talvez pareça mau, masestá mesmo a bombar.
De momento, está tudo bem. Umacoisa básica seria, bem,
as válvulas têm um aspeto anormal?
Mas se as válvulas parecerem anormais, será que
isso significa que há muitode regurgitação mitral
ou estenose aórtica?
Assim, o ecocardiografista avançadoque tem formação em POCUS pode
dizer, bem, talvez eu precise decor e ou espetro.
O caso é o seguinte.
Aqui está o ventrículo esquerdo
e coloquei o normal aqui.
Podemos começar com isto.
Quero dizer, acho que não vai demorarmuito tempo para os seus olhos se adaptarem
à ideia de que estas paredes, esta parede aqui
e esta parede aqui não estáa entrar muito bem.
Outra coisa que analisamos épara ver o que a excursão
da válvula mitral está aqui.
O folheto anterior, omais próximo do septo,
maior é normalmente a contratilidade.
Bem, esta coisa quase não abre.
E, mais uma vez, podem verno normal aqui em cima,
esta válvula mitral abre-se,
fica muito perto do septo.
Então isto é um grave problema do ventrículo esquerdo
disfunção tão grave.
E aqui está o eixo curto paraesternal
com também está a acompanhar o normal.
E pode ver
que se eu puser o dedomesmo no meio,
há uma contratilidade terrível.
Não há assim tanta coisa que se
que as câmaras estão a juntar-se.
De facto, há algumsignificado torsional,
parece que roda umpouco, mas não entra.
E às vezes perguntamo-nos como é queestas pessoas podem ser
vivo, certo?
Mas esta pessoa estava bem viva
e quando fui ver o paciente, eles estavam preocupados
que se tratava de um choque cardiogénico
e que podem precisar de
para colocar um dispositivo de circulaçãomecânico.
E a primeira coisa que fizfoi apalpar as pernas do gajo.
E reparei que as pernas dele estavam quentes.
Portanto, a não ser que se tenha um cobertor de aquecimento vestido,
é altamente improvável que
essa pessoa está em choque cardiogénico.
Também vi a pressão do pulso
e a sua pulsação, a sua pressãoera de cem,
cem com mais de 50 anos.
Por isso, há uma pressão bastante grande no sítio, o que sugere
que o fluxo para a frente pode estar bem.
Mas fomos em frente e dissemos, tusabes, eu não quero levar nenhum
disto sem tentardescobrir a sério.
E assim, se esta é avista apical de quatro câmaras
e toda a gente podever que este ventrículo,
além de não funcionarbem, tem provavelmente um
aneurisma apical aqui.
Na verdade, quando o,quando o septo se move para dentro,
esta parte move-se para fora.
Portanto, trata-se de uma função muito deficiente.
Mas o que decidi fazer, uma vez que ele estava quente
e como o seu pulsopressão estava um pouco alargada,
Medi-lhe o volume de batimento.
E como é que se faz isso? Bem, tu,
se olhar para uma revisão apical de cinco cadeias.
A válvula aórtica está emaqui, coloquei o doppler à direita
antes dele e faço algumas medições
e obtive um VTI de integral de velocidade e tempo
de 14,4 centímetros.
O que é que isso significa?
Bem, tens de saber o que isso significa.
Isto significa que uma VTI normal é
entre os 18 e os 22 anos.
Portanto, é baixo, mas não é incrivelmente baixo.
E fiz esta mediçãovárias vezes.
A distância entre14 e 16 centímetros.
Depois medi o dele,
Medi o diâmetro da aorta
e depois disse: "Vamos calcularo seu volume de batida.
Assim, se soubermos o diâmetro da aorta, podemos obter o raio,
pode fazer pi r ao quadrado.
Quando se multiplica pi r ao quadradovezes o raio vezes o
VTI, o número que obtém aqui,
obtém-se, de facto, um volume de curso.
E o seu volume de batimentos eracerca de 50 ou 60 por batimento
e ele estava a dar cerca de 95 acem batimentos por minuto.
Portanto, ele tinha um débito cardíacode cerca de cinco a seis litros,
o que me fez sentir
que, embora tenha absolutamenteuma contratilidade terrível
e talvez não estivesse em choque cardiogénicoquando deu entrada,
atualmente não o era.
Então eu disse, sabe, talvezpossamos realmente descobrir
qual é a pressão na aurícula esquerda
porque ele tem este padrão de edema pulmonar.
E então eu fiz um doppler colorido
e esta chama azul aquié a regurgitação mitral
que ele tem, o que é grave.
Envolve toda a voltaaté à parte de trás do átrio esquerdo.
E quando coloco o doppler em, posso medir a velocidade
deste sangue que disparapara a aurícula esquerda.
Não quero ser demasiado técnico,
mas à medida que se torna maisconfortável com isto,
ele tinha uma linha em
e no momento em que fiz esta vista,
a sua pressão sistólica era de 20.
Obtive um a, a velocidade máximado Doppler
de 4,4 metros por segundo.
Se eu usar a equação de Bruno,
Posso calcular a pressãogradiente através dessa válvula,
que era de 77 milímetros de mercúrio.
Então, se eu souber a pressão sistólica
e eu sei a pressão do átrio esquerdo, posso, desculpe-me,
o, o gradiente de pressãoatravés da válvula a partir do m
sr. Jet, se subtrair os dois
que nos dá a pressão auricular esquerda,
que era de 43 milímetros demercúrio, o que é que isso significa?
Significa que o tipo tinha uma pressão atrial esquerda muitoelevada,
que foi a razãodo seu edema pulmonar.
E assim, mais uma vez, isto apenasmostra que, dependendo do
onde se encontra nessa viagem em foco,
quer esteja noinício ou no meio,
se quer saber mais,Penso que não é difícil
para efetuar estas medições.
É muito mais difícil conseguirser bom a conseguir os cinco
ou seis pontos de vista básicos que o utilizadorvai querer certificar-se de que
que cada paciente com o melhordas suas capacidades.
E a última coisa que eu queria dizer é
quais são as nossas direcções futurasno domínio do pocus?
Acreditamos como o pessoalque ensina muito disto,
que toda a gente deve aprendercomo fazer um exame POCUS básico
e provavelmente deveria aprendereventualmente como fazer uma IPV
e sabes, doppler colorido básico.
Mas, sejamos realistas,vai haver doentes
que nunca vaiser capaz de ver o coração
com a realização de um exame externo.
A-A-T-T-E.
E nas nossas mentes, sabem, os meus colegas,
deve sempre fazer o seu melhorpara avaliar o coração, certo?
Quero dizer, quero dizer que se não souberes
o que o coração está a fazernum doente em choque,
não se pode tercerteza absoluta do que está a acontecer.
Por isso, dizemos que se o TTE tem janelas pobres,
então tudo o que o pacienteprecisa é de um esófago.
E porque é que dizemos isso?Porque podemos fazer um TEE.
E este foi um pacienteque eu fiz um TE.
porque pensei que obocadinho que eu conseguia ver
que o doente tinha um Kosovo invertido,
o paciente teveuma paragem cardíaca num restaurante
depois de se ter engasgado com um pedaçode carne e ficou em estado de choque.
E se deixarmos isto acontecer,
esta é a chamada vista de quatro câmaras do esófagomédio,
está de pernas para o ar porqueagora temos a sonda
dentro do esófago eestamos a olhar por trás.
E este é o ápice
de um coração que estáa contrair-se muito bem.
Mas se olharmos com atenção, o meio
e a base não está a fazer nada.
E esta pessoa tinha apenasuma troponina ligeiramente elevada
e um eletrocardiograma ligeiramente anormal.
Este é um clássico kasu bo invertido
que uma vez que vi o coraçãoassim, fui capaz de
para começar a adicionar a terapiaque eu precisava de fazer para garantir
que o débito cardíaco ia ser
adequado para este doente.
E devo dizer que isso faz parte
da direção futuraé aprender a fazer TEE.
Sabemos que agora temos cuidados intensivos,
cuidados críticos avançadosexame de eco, um exame da direção.
Faço parte desse comité de redação
e posso dizer que estamos sempre a falarsobre TEE,
há perguntas sobre o assuntosobre o TEEI pode dizer-lhe
que os cardiologistas estãoa começar a reconhecer
que os não cardiologistaspodem efetuar ETE com competência.
A COVID-19 mostrou-nos realmente isso.
E assim, a última coisa queseria a ecografia pulmonar, acredite
ou não, com controlo transesofágico, é espantoso
como é que se consegue ver as consolidações posteriorescom TEE.
Por isso, muitas vezes, nestas pessoas grandes
que não tem boasjanelas sobre quem está num RDS
e queres saber como definir o teu peep
ou como definir como,como olhar para o peep
e ver qual é o seu efeitono coração direito, pode
colocar a sonda, ligaro seu peep, voltar atrás
e para a frente, olhar para os pulmões,ver se os está a recrutar,
olhar para o coração, verse o está a magoar
e ir para a frente e para trás.
E penso que estas sãoas direcções futuras quando se trata de
vem para pocus.
Acho que vou ficar por aqui
e responderei a todas as perguntas.
Esperemos que a maior parte deles seja sobre pocus
mas espero que tenham gostadotipo deste cãozinho
e fazer uma viagem de pónei pela pista POCUS
e espero responder a algumas
das vossas perguntas e agradeço-vos muito
- Muito.
Obrigado Dr. Konig poresta excelente apresentação
e por ter partilhado essesdois casos interessantes.
Isso é semprePenso que é muito útil
nestas situações.
De facto, temos algumas perguntas
Vou mergulharmesmo numa delas
de pegar carona no seusegundo caso, falou sobre
que quantidade de avaliação quantitativautiliza na sua empresa?
em seu pocus na UTIcomo cálculo
de BTI a avaliar paraavaliar a hemodinâmica, correto?
Tudo isso, sabe,elevação passiva da perna direita
ou resposta a vasopressores e inotrópicos.
- Certo. Acho que é uma óptima pergunta
porque o que eu diria é
Faço o mínimo necessário
para obter a resposta que pretendo.
Portanto, eu diria que oito, sete
ou oito em cada 10 exames cardíacos POCUS, nunca tive
para ligar o doppler e eununca tenho de ligar a cor
porque é evidente paramim que só com os cinco
vistas sei exatamente o que está a acontecer.
Vejo um coração hiperdinâmico
ou vejo um ventrículo direito gigantesco
com as condições clínicas corretas
e uma TVP, não precisa de muito mais do que isso.
E é essa a beleza dopocus quando se é bom nisso.
Penso que quando estou a utilizartécnicas mais avançadas,
é realmente quando quero perguntar aque o paciente está em choque LV
não parece muito bom, o queé o volume do curso?
Porque se o cursovolume for baixo, posso querer
utilizar um inotrópico
e depois se eu usar um inotrópico,
depois vou voltar a verificar o VTI
e ver se o volume de batida aumentou.
Se assim foi, continuarei a fazê-lo
até chegarmos a um planalto.
E assim, a segunda razão seria,
bem, digamos que as válvulastêm um aspeto particularmente mau
e quero saber se háregurgitação mitral torrencial
ou estenose aórtica torrencial.
porque não nos preocupamosmuito com os cuidados intensivos.
Se há um mínimo, sabe, mínimo
ou quantidades moderadas de RM ou mínimas
ou quantidades moderadas de ai, quepode ser extremamente importante
para o doente, mas éprovavelmente não a razão
que o doente estaria em choque.
E penso que essa é aparte realmente importante.
Por isso é importante,
mas é muito mais importante ser capaz de
utilizar os cinco pontos de vista básicosda melhor forma possível.
É mais ou menos assim que eu responderia a isso.
- Está bem, ótimo. Isso ajuda, obrigado.
Está a utilizar o ECG comos seus ecocardiogramas
e como está a utilizar o ECG?
- Sim, costumávamos fazê-lopara quase toda a gente
e depois apercebemo-nos quemais uma vez, não precisa de
para ser utilizado em cuidados intensivos.
Penso que quando estamosa tentar ensinar um ponto sobre
em que o movimento das válvulas é
ou existe um colapso diastólicode alguma coisa, é bom
para ter o ECG,
mas, de facto, não énecessário e basta entrar
e complica todo oobjetivo de um exame POCUS,
que é entrar
e sair o mais rapidamente possível
com a resposta à perguntaque é suposto responder.
Por isso, nãodissuadir as pessoas de o utilizarem.
Já o utilizei de facto.
Não há nada de errado nisso,
mas penso que não é necessário
e, de facto, isso édo que estamos a ensinar
recentemente,
- Certo.
Está bem. Sabe o que são os cuidados intensivos
placas de ecocardiograma
e o que pensa sobre o
melhor maneira de se preparar para isso?
- Sim, então eu definitivamentesei sobre os cuidados críticos
placas ecocardiográficas.
Fiz o exame para onos últimos três ou quatro anos.
Tem sido, é realmentemaravilhoso que o tenhamos.
Legitima o domínio doeco não orientado para a cardiologia
e mostra que os não cardiologistas,
se se interessar pelo, pode tornar-se proficiente.
Eu diria que é preciso umpoucas coisas, é preciso um mentor,
é preciso alguém que seja capaz de
para o ajudar neste processo.
E, mais uma vez, se não fornum sítio que seja, que
tem cardiologistasque estão dispostos a ajudar,
torna-se um pouco mais difícil.
O A CCP, o Colégio Americanode Médicos do Tórax,
e penso que algumas dasoutras sociedades estão a começar
apresentar perguntas de revisão
e, na verdade, rever os cursosque são muito úteis
para ver os materiais
de que necessitará para o fazer.
Há também muitos livros decentes emque, sabe,
alguns dos livros de revisãopara os exames ECHO
que até os cardiologistastomam e que são muito úteis.
Temos, de facto temos o Amer, o,
a organização do peito,
o Colégio Americano de Médicos do Tórax.
Na verdade, também temosum curso avançado de eco.
É um, é um dois
a três dias de curso, dependendodo ano da sua COVID
ou não COVID, em que nos concentramos em tentar
para educar as pessoas sobre coisas mais avançadas.
Posso dizer-vos na realidade,
se conseguirmos ser bons nas cinco vistas
e depois começa-se a procurar na Internet
e olhando para alguns dos recursosque podemos ver,
começará a desenvolver facilmentea coordenação mão-olho,
o resto do seu desenvolvimento cognitivo,
o que é realmente possível fazer
lendo muitos livros diferentes.
- Certo. Estou, estou a olhar para
mais algumas perguntas no chat.
Estão a chegarem vários sítios.
Por isso, apenas um lembrete para todos,
se pudessem colocar as vossas perguntas na secção q
e uma caixa, o que torna oum pouco mais fácil,
para saber o que foi respondidoe o que não foi.
Então, como é que a qualidade dos examesestá a ser assegurada pela credenciação?
Essa é uma questão de credenciais.
- Essa é uma óptima pergunta.
Tenho curiosidade em saber quemfez a pergunta simplesmente
porque é, é, é,é uma coisa tão importante
como o POCUS tem, tem, tem ido a todo o lado.
Atualmente, a maioria dos locais utiliza oPOCUS de alguma forma
e por isso só posso dizerque evoluiu na nossa,
nas nossas divisões, começando por
e, acima de tudo, é necessárioter um sistema de arquivo.
Tem de ser capaz dearmazenar as suas imagens para,
para examinar, ser examinado por um mentor.
Assim, a primeira coisa quepara a qualidade é ter
para poder analisar as imagens decom alguém que vai
para dizer, Ei, sim,essa é, essa é uma boa.
Ou Ei, não, essa não é boa.
Portanto, isso requer em termos de, de qualidade,
isso também significa que é preciso ter alguém
que sabe o que está a fazer.
Por isso, é preciso ter algumaspessoas que sejam mentores.
É necessário ter um dispositivo de arquivo
ou de alguma forma que os indivíduos possam começar
para constituir uma carteira
e é necessário que hajainteração entre eles.
O que fazemos é um pequenopré-teste cognitivo prático.
Temos sessões didácticas,fazemos formação prática,
depois faremos um teste prático, um pequeno teste cognitivo,
e depois têm o, o, oas pessoas do POCUS terão
para nos dar um pequeno portefólio.
Uma vez terminada a carteira, analisamo-la
e se tudo parecer decente,
credenciá-lo-emos no foco básico
e depois exigir que todos osanos nos dêem uma atualização,
sabe, carteira paracertificar-se de que está a decorrer.
Mas a terceira coisaque é realmente importante é
realizar regularmente conferências POCUS
onde as pessoas estão a apresentar os seus casos
e está a analisá-las ea utilizá-las como incógnitas e,
e, e sabe, tempara ter tudo isto, penso eu,
e a maior parte das pessoas com quem trabalhofazem-no praticamente, sabe,
alguma iteração do queacabámos de falar.
- Certo. Sim, isso faz sentido.
Há alguns comentáriosna conversa sobre SCCM
e o CHEST também têm cursos,
- Certo.
- Pensem nisso.- Sim, não, era isso que eu estava a dizer.
Penso que todas as grandes sociedadesestão a começar
para que estes cursos nem sequer comecem.
Já existem há algum tempo.
Iniciámos o nosso primeiro cursoatravés do CHEST em 2006
e acho que fomos os primeiros, mas..,
mas, mais uma vez, eu não deveria dizer nós, quero dizer,
Só estou a dizer que, em geral,é por aí que começamos.
Começou e penso que apenasquase todas as grandes sociedades têm
dispõe de cursos POCUS.
Na verdade, tudo o que se quer fazer é
onde vaiter a maior experiência prática
experiência possível.
Portanto, eles andam por aí.
- Certo. Obrigado. Por isso, tenho alguns
perguntas que me surgem ao mesmo tempo.
O que pensa dos dispositivosque se ligam a um telemóvel?
Esta pessoa ouviu dizer queMayo está a fazer muito disso.
- Então o Paul Mayo é o meu, o meu, o meu querido amigo
e o meu mentor.
Eu, eu não estaria a falar
se não fosse por ele.
Por isso, não me parece que ele a utilize muito.
Eu diria que ele tem um, há dois
ou três aparelhos decentes por aí.
Estão sempre a ser lançados novos produtos.
Penso que a verdadeiraquestão que se coloca na minha mente é
como, quão preciso é um dispositivo portátil
que é portátil
e como é que as pessoas treinamdeve treinar-se numa
dispositivo portátil?
Penso que ev muito
de pessoas têm diferentesopiniões sobre este assunto.
Penso que os aparelhos portáteis,
quando utilizado corretamente,responderá a muitas questões numa,
de uma forma rápida ema cama na cabeceira.
Isto é, se tiveres uma formação adequada,
Penso que se pode aprender com eles.
Já vi pessoas aprenderem com eles,
mas penso que a melhormaneira é ter um, um formal,
sabe, ter que teralguma educação sobre alguns
das máquinas maiores quepermitem fazer coisas.
É como aprender música clássica
e depois aventurar-senoutras áreas, por oposição a
a simplesmente pegar num instrumentoe tentar aprender.
Penso que são todos bons
e más qualidadese penso que podem ser utilizadas.
Eu apenas aviso as pessoas para que realmente,realmente se certifiquem de que o,
que é isso que está,que é isso que está a fazer com
que sonda que está a fazerde uma, de uma boa maneira.
- Certo. Tem algummaterial didático específico?
que recomendaria paraum recém-licenciado em AP que procura
utilizar mais a prática clínica
- No ed?
Sim, essa é uma óptima pergunta. E felizmente
ou infelizmente aresposta satisfatória é,
é realmente o, não há diferença
para aplicações, na minha opinião.
Assim, as minhas aplicações seguem o mesmo percurso
que ensino aos meus colegas eresidentes e assistentes.
As minhas aplicações são totalmente competentes no ponto
de cuidados ultrassom simplesmentepor, todos eles foram para um, um,
um curso de iniciação,sabe, como através do SCCM
ou através do CHEST ou o que quer que seja.
Por isso, tem os seus dois ou três dias.
Depois voltaram,tivemos mais didática.
Nós, eu pedi-lhes que fizessem portfólios bastanteextensos.
Tínhamos as mesmas coisas de que eu e oestávamos a falar
para garantia de qualidade,que é a apresentação de casos,
Aposto-os por eles.
E, com o tempo, posso dizer-vos
são igualmente bons
como qualquer outra pessoa a fazerultra-sons no local de tratamento.
Por isso, eu diria que nãome distinguiria de forma alguma.
Eu diria que é um prestador de serviços clínicos
e pode aprender apenascomo toda a gente.
- Ótimo, obrigado. Como é queaborda uma situação inesperada
encontrar, por exemplo, encontrarum problema de valor ao procurar
para derrame pericárdico?
- Essa é uma, essa é umaóptima pergunta, certo?
Por isso, abordo o assunto
da mesma forma que abordo todas as outrascoisas que fazemos, que é,
Quer dizer, encontramos coisas inesperadasa toda a hora no a,
digamos que numa TAC, digamosque está a fazer uma TAC
para uma embolia pulmonar eencontra um nódulo, certo?
Não se pode ignorar. E assimse eu encontrar, se eu estiver a procurar
para um derrame pericárdico
e noto que há,sabe, moderado
a regurgitação mitral grave, provavelmente devido
a um problema de folhetos, euvou fazer um exame completo.
Vou chamar o cardiologista
e dizer, bem, eu estava à procurade uma fusão pericárdica,
mas penso que esta pessoa tem uma doença mitral
ou problema na válvula aórtica,por favor venha avaliar.
Também acho que é importantedizer, quando comecei a fazer isto,
nunca se deve ser arrogantesobre o que se pensa,
sabe, eu, eu faria isso constantemente,
telefonar constantemente aos meus colegas dopara saber se estavam
cardiologistas ou Paul Mayoporque ele era um, sabe,
e eu estava a aprender, ele eraa, ele já era um especialista
e, antes de mais, não deixei de o fazer,
na verdade, devo dizer quenunca deixei de o fazer.
Tudo depende do queestou a tentar fazer agora.
Por isso, vou encontrar coisasno eco transesofágico
e chamar o cardiologista.
Eu disse, olha, este gajo étem de ir para a sala de operações
e eles vêm cá abaixo,dão uma vista de olhos e concordam
ou discordar de mim e de, então avançamos com as pessoas.
Mas ainda estou a ter essa conversa.
Por isso, penso que, tal como disse
antes, é mais importantelembrar-se de, de
para pensar no que não se sabe.
Por isso, se vir algo quenão parece correto,
então não era o quepretendia, então tem alguém
para vir à cabeceira compara o ajudar a responder a esse exame.
- Certo, certo. E quantos examesdiria que são necessários
para se ser competente?
- Bem, essa também é uma óptima pergunta.
Penso que depende do que se está a tentar fazer
para se tornar competente.
Se está a tentar tornar-secompetente apenas na focagem geral,
muito bem, isso vai variar consoante as pessoas,
mas encontrámos talvez 30
a 50 exames é, provavelmente,muito bom a conseguir muito
competente em todas as coisas que
que provavelmente veria.
Mas penso que é muito diferente.
É, é diferente para cada pessoa,
é por isso que a competênciaé tão difícil de ser competente.
Só se sabe que se é competentequando se é competente.
Como se tivesses de fazer aquele exame prático
e essa capacidade cognitivaque só vem com o tempo.
Algumas pessoas conseguem-no em doismeses, outras demoram um ano
e depois há tudo o que está no meio.
Mas eu diria que para, paraparte de aquisição de imagem,
que é a coisa quetem de ter primeiro,
é provavelmente alguresentre 30 e 50 exames
porque lembrem-se que querem todos ostipos de corpo diferentes, certo?
Não se quer apenas uma pessoamagra que está num ventilador.
Quer ter todos ostipos diferentes de pessoas
antes que possas dizer, ei, eu sou,
Sou competente para fazer estes exames.
- Certo. Faz sentido.
E quero voltar a falar um pouco
do material TEE de que falou.
Como vê a evolução do T-E-T-E-Eno contexto da UCI?
- Por isso, penso que estamos aquebrar barreiras.
Penso que muitas pessoasque fazem POCUS concordariam
com a ideia de que nãover o coração de um paciente
com o choque, perde-se alguma coisa,
perde-se uma enorme vantagem.
Por isso, se perguntarmos isso agora
e tu dizes, bem, tu não consegues ver
com um TTE, o que é que vai fazer?
Muitas pessoasdiriam a mesma coisa.
Bem, se eu pudesse fazerum TEE, eu fá-lo-ia.
E assim aprendemosque a TEE é realmente segura,
como realmente seguro.
Demoraria 27 anosse fizesse uma ETE numa só pessoa
27 anos seguidos, todos os dias
antes de os magoar a sério.
É uma boa segurançaprofile. Portanto, esse é o número um.
Em segundo lugar, é mais fácildo que transtorácica.
Depois de compreendertranstorácica, a obtenção efectiva de
das vistas é muito mais fácil
porque o esófagocomo que abraça a sonda.
Número três, os cardiologistasestão a começar a reconhecer
que somos capazes de o fazer.
E por isso penso que quanto mais
e mais aparelhos de ultrassomdesenvolvem a capacidade
para levar os portáteis, os que
que utilizamos regularmente para
de cuidados de saúde pode muito bem fazer ETE
e todas as coisas quequereria Doppler
e cor, são, elessão de muito, muito boa qualidade.
E as sondas que se podem obter
com eles são a mesma coisa.
Eles, eles são exatamente iguais
como diria um TEEI orientado para a cardiologia
que está a chegar
porque à medida que mais pessoasdesenvolvem confiança em tecnologias avançadas
eco de cuidados críticos, não há como negar
que já tem acapacidade cognitiva para o fazer.
E também, é muito difícilargumentar que não é seguro.
Qualquer cuidado crítico
ou o prestador de serviços de urgência não irácem vezes seguidas dizer que é
é muito mais perigosoentubar alguém do que
para fazer um TED.
Portanto, se conseguirmos entubaralguém, é realmente fácil
para fazer um TED, por isso há mais para vir.
- Certo. E mencionoua ecografia pulmonar,
- Exatamente.
- E quanto a utilizações adicionais,adicionais para a TEE?
- Então eu, então eu fizmuitas coisas que eu coloquei.
Assim, quando introduzo, digamos, por exemplo,
em todos os meus doentes com ECMO, utilizo o ETE
para orientar a colocação, cada um deles.
Nunca levamos os doentespara a sala de operações.
Nunca levamos o doentepara o laboratório de cateterismo cardíaco.
Tudo isto é feito com um controlo TE.
Quando coloco, por exemplo,num doente intubado,
se eu quiser colocar um pacer transvenoso,
Vou colocar o programa TE
porque se podever lindamente o avanço de,
do fio exatamenteonde quer que ele esteja.
E, mais uma vez, a mesma coisa como doente com SDR A grave.
Mesmo que eu pudesse ver ocoração, às vezes faço um ETE
porque me permite veros pulmões de uma forma que você,
não pode, quero dizer, já vi casos
onde apanhámos uma EMIA apenas em TEE
porque não o conseguíamos vernum exame transtorácico normal
e não podíamos mover o paciente
porque o doente estava demasiado doente.
Por isso, penso que as pessoas, sabe,elas, as pessoas são muito inteligentes
e eles, e eles tipo de apenasde repente você é como,
espera um minuto, talvez o TEresponda a essa pergunta.
Fazemos estudos de bolhas com ele a toda a hora.
Fazemos muitas coisas com o te.
- Isso é fantástico. Tivemos alguns aplausos
para ECMO enquanto estava a falar.
Isso é muito bom.Sim. Então, mencionou
obviamente pulmão, avaliação pulmonar em te.
Pode falar um poucomais sobre isso?
Eu só queria, eu nãoqueria passar por cima disso.
- Sim, por isso, sabemos que desde o início
e há controvérsia sobre o facto de ofazer manobras de recrutamento.
Penso que a maioria das pessoas, eu, euquero dizer que dirigi um centro de ECMO
durante muito tempo e um e um centro A RDS.
E penso que muitas pessoasconcordariam com isso desde o início,
primeiras 24 horas
depois de entubar um paciente, os pulmões,
se tiveres a capacidade
para recrutar pulmões num modelo de pulmão abertopara uma SDR,
é a altura certa para o fazer.
E, por isso, querem, queremfazê-lo da forma mais segura
porque sabemos que 30 a 50%
dos doentes com SDR desenvolveminsuficiência ventricular direita apenas
devido à SDR e ao facto de estar ligado a um ventilador.
Portanto, sabemos que secomeçar a aumentar o pico,
pode criar maisum problema do que resolvê-lo.
Assim, o ETE permite-lhever os pulmões de uma forma
com o que não se consegue de outra forma.
É tão bonito
que pode realmentever o recrutamento acontecer
quando se aumenta o volume do pio.
Se fizer uma manobra de recrutamento de mais de 30
ou 40 segundos, iráver literalmente o pulmão passar de
consolidada e, em seguida,começa a transformar-se em linhas de base.
E depois, antes de se dar contadisso, o pulmão pode ser insuflado
com linhas de base em vez deconsolidadas e em baixo.
E muitas vezes podemesmo ver-se o ventrículo direito
começam a ficar um poucosalientes e ficamos preocupados.
Mas depois, à medida que o pulmão recruta, todos
de um súbito fluxo sanguíneo é, é é melhor
e a sua resistência vascular pulmonardiminui
e o vosso RV diz ah, eas coisas estão um pouco melhor.
E assim, sabe, não precisa de
para o fazer todos os diaspara cada um dos doentes.
É necessário conhecer a tecnologiaque possui
que responde à perguntanovamente no mais
de forma eficiente e segura.
E a TEE é tão segura.
- Certo. Bem, estamos basicamente emno início da hora,
mas queria fazer-lhe mais uma pergunta
pergunta, se não se importa.
Quais são os seus sentimentossobre a IA no POCUS Echo?
- É uma óptima pergunta. Acho que sim,
o meu parceiro Paul costumavadizer-me que é um monte de,
um monte de disparates, certo?
Ele dizia-me, mas isso é
porque este era, sabe, ele tinha
para o aprender à moda antiga,
que é o facto de não haver vídeos,
não havia YouTube,não havia nada.
Era, aqui está um livro, uma imagem fixa.
E teve de tentar juntar
o que ele pensou ser umaavaliação adequada.
Penso que todas estascoisas novas têm o seu lugar,
Penso que sim, já outilizei, já o vi.
Penso que pode ser útil
mas eu aviso o quê,
o que é mais importantePenso que é apenas uma precaução
pessoas que, por vezes, aboa e velha maneira
de aprendizagem continua a ser amelhor forma de aprendizagem.
E depois aumenta-seessa aprendizagem com todos os
de outras coisas como a IA,
Não creio que hajanada de errado com isso.
A tecnologia vai continuara crescer e eu adoro tecnologia
mas penso quetem de ser suficientemente maduro
e digo-o da forma mais respeitosa possível
e a maturidade suficiente emo que quer que seja que está a fazer
para utilizar estas coisas de forma adequada.
- Certo. Isso faz sentido. Ótimo.
Muito obrigadopelo vosso tempo hoje.
Vou avisar toda a gente emque isto vai ser rec,
está a ser gravado eserá publicado no nosso sítio Web.
Vou partilhar o ecrã aqui
que lhe mostra onde será publicado.
Assim, aqui mesmo, na parte inferiordo ecrã, deve ver
ou, a ligação onde será publicado o webinar.
Mas muito obrigado, Dr. Koenig.
Gostei muito do vosso tempo hoje.
Penso que partilharam muito. Eu sei que aprendi muito
e agradeço-vos muito.
- Muito bem-vindo. Fiquem bem.- Tu também. Adeus, adeus.
O Dr. Seth Koenig tem trabalhado para trazer o ultrassom de ponto de atendimento para o campo de cuidados críticos por mais de uma década. Neste webinar em direto, está convidado a discutir com o Dr. Koenig os seus exemplos de casos reais utilizando a ecocardiografia no local de prestação de cuidados e a forma como pode integrar os exames cardíacos nos seus cuidados habituais.
A ecocardiografia no local de prestação de cuidados está a desempenhar um papel cada vez mais importante no tratamento de doentes em estado crítico. Utilizando vistas ecocardiográficas focadas, é possível determinar facilmente o estado de choque de um doente. Os processos com risco de vida são imediatamente identificados, o que permite a coordenação de procedimentos de emergência. Os principais achados, como a sobrecarga de pressão do ventrículo direito devido a interações entre o coração e o ventilador mecânico, ou a sensibilidade à pré-carga no choque indiferenciado, são facilmente identificados com a ecocardiografia básica orientada por objectivos.
A ecocardiografia no local de atendimento também permite uma avaliação rápida das causas de insuficiência respiratória que derivam da disfunção cardíaca. Um ecocardiograma efectuado durante a reanimação cardiopulmonar pode identificar um derrame pericárdico volumoso, um folheto mitral em flacidez, um trombo intra-cavitário ou um ventrículo direito (VD) hipocinético dilatado com preservação apical (sinal de McConnell). Estes resultados podem orientar a sua equipa na realização de intervenções de emergência.
Além disso, a ecocardiografia point-of-care permite monitorizar a evolução da doença, observar a resposta a intervenções potencialmente terapêuticas, como os fármacos inotrópicos, e procurar novos problemas que surjam durante o curso de uma doença crítica.
O que vai aprender
- Familiarizar-se com as vistas ecocardiográficas focadas
- Rever a diferença entre a ecocardiografia no local de prestação de cuidados e a ecocardiografia padrão orientada para a cardiologia
- Conhecer os recursos de referência disponíveis para se tornar competente em ecocardiografia no local de prestação de cuidados
- Através de exemplos de casos reais, descreva como integrar os resultados de ultrassom no cenário clínico
O Dr. Seth Koenig está interessado em trazer o ultrassom no local de atendimento para os cuidados críticos há mais de uma década. Os seus esforços e os dos seus associados e colegas ajudaram a revolucionar a forma como os doentes em estado crítico são tratados nos EUA e em todo o mundo.
Os interesses de investigação do Dr. Koenig conduziram a numerosos estudos e publicações que envolvem a ultrassonografia no local de prestação de cuidados, em particular nos cuidados intensivos.
Este webinar educativo destina-se a profissionais de saúde e não a doentes ou consumidores. O material é fornecido para fins educacionais gerais, como referência e complemento à experiência profissional, educação e formação, e não deve ser considerado a fonte exclusiva deste tipo de informação. Este webinar educacional não tem como objetivo recomendar qualquer dispositivo para uma indicação específica ou fornecer indicações de utilização para qualquer dispositivo. Em qualquer altura, é da responsabilidade profissional do médico exercer um juízo clínico independente em cada situação específica. A Fujifilm não assume qualquer responsabilidade ou obrigação por qualquer utilização incorrecta da informação transmitida neste webinar. Este webinar educacional não complementa, substitui ou suplanta a rotulagem do dispositivo, incluindo as instruções de uso, que acompanham qualquer produto FUJIFILM Sonosite.