Bloqueios PENG e FICB guiados por ultrassom para cirurgia da anca

0:00 - Bem-vindos ao webinar de hojesobre a ecografia regional guiada

0:01 anestesia para cirurgia da anca.

0:02 Antes de começarmos, por favor, fiquemavisados de que todos os participantes estão silenciados.

0:03 Pode escrever as suas perguntas no campo q

0:04 e uma caixa na barra de ferramentaslocalizada na parte inferior

0:05 ou lateral do ecrã em qualquer altura.

0:06 Realizaremos uma sessão de perguntas e respostas euma sessão no final

0:07 da apresentação e da demonstração ao vivo.

0:08 Este webinar será gravado em arquivo

0:09 para referência futura connosco hoje,

0:10 temos o Dr. Richard Teams.

0:11 O Dr. Teams é um anestesista dedicado

0:12 com uma experiência única emenfermagem que se destaca no trabalho

0:13 com doentes traumatizados e em estado crítico.

0:14 Treinou no centro de traumamais movimentado dos EUA

0:15 e possui competências regionais excepcionais

0:16 e técnica de ultra-sons emmodalidades de bloqueio de múltiplos nervos.

0:17 Atualmente, é diretor

0:18 de Anestesia regional no JohnPeter Smith Hospital, bem como

0:19 como Diretor Clínico Nacional

0:20 de Anestesia Regional emEnvision Physician Services.

0:21 O Dr. Teams é um oficialdo Exército dos Estados Unidos

0:22 Corpo Médico de Reserva.

0:23 Os seus interesses clínicosincluem a gestão da dor aguda,

0:24 anestesia regional,técnicas avançadas das vias respiratórias,

0:25 e cardiovascular e anestesia.

0:26 Tem um interesse genuíno pelo entusiasmo

0:27 para o ensino clínico ede anestesia regional para dor aguda,

0:28 e é um defensor bilingue dos doentes em inglêsespanhol.

0:29 Muito obrigado porestar aqui hoje com

0:30 connosco Dr. Teams.

0:31 E com isso, passo a palavra a vós.

0:32 - Muito obrigado, Laura.

0:33 É muito agradável estar come boa tarde

0:34 e boa noite a todos.

0:35 Estou muito feliz por estar aqui,

0:36 para fazer esta próxima sériena parte de trás do scan.

0:37 Hoje vamos falarmuito sobre procedimentos na anca,

0:38 fracturas da anca, bem como artroplastias da anca

0:39 e como fazer realmenteuma boa anestesia regional

0:40 para este tipo de procedimentos.

0:41 Existem alguns outros tipos de procedimentosque também são do género

0:42 de insere-se na categoria dos blocos

0:43 de que estamos a falar, e eu vou tentar

0:44 para os destacar aqui hoje.

0:45 Sem mais demoras,, vamos ao que interessa

0:46 e vamos fazer uma digitalização em direto

0:47 e vamos fazer um pouco de

0:48 educação, nomeadamente em dois blocos.

0:49 A primeira ésobre quais são as opções.

0:50 Assim, historicamente, a dor PO IVmedicamentos, a avó cai,

0:51 se ela partir as ancas, o que é que lhe damos?

0:52 Damos-lhe narcóticos, certo?

0:53 Também podemos efetuar anestesias espinais.

0:54 Este é um site bastante popularem todos os Estados Unidos,

0:55 por vezes plus minus utilizandoderm funcionam exatamente como no OB

0:56 população para ajudara gerir a dor pós-operatória

0:57 para cirurgias da anca.

0:58 Mas depois chegamos a estes outros blocos,

0:59 blocos fascia iaca,também conhecido como bloco FI.

1:00 Portanto, se eu, se eu disser que FI bloqueiacomo estou, estou a referir-me

1:01 para blocos de fascia icca,

1:02 e depois este bloco mais recente,que é o bloco ping.

1:03 E hoje vou falarsobre ambos

1:04 e eu mostro-lhe como digitalizar ambos

1:05 e quais são as nuances de cada

1:06 destes dois diferentesbloqueios nervosos, modalidades,

1:07 mas também quando um é mais importante

1:08 para usar contra outra "causa".

1:09 Há um pouco disso.

1:10 Portanto, se olharmos para as indicações dopara alguns destes,

1:11 claramente cirurgias da anca, hastes femorais,

1:12 pregos, remoção de ferragens, fracturas da anca,

1:13 e, em seguida, podem ser utilizados enxertos de pelelateral anterior,

1:14 particularmente com o bloqueio da fáscia ICA.

1:15 Talvez não tanto para o bloco P,

1:16 e falaremos um pouco sobre isso.

1:17 Mas primeiro o que vamos fazeré falar sobre o

1:18 bloco ACA da fáscia e, em seguida, nósiremos analisar o bloco ACA da fáscia

1:19 e depois entrar e fazer o bloco P.

1:20 Em primeiro lugar, a fásciaBloco ACA, conhecido como

1:21 como os três num só bloco

1:22 onde três nervos podemser anestesiados ou bloqueados.

1:23 O nervo femoral é o principal,

1:24 o nervo cutâneo femoral lateral.

1:25 Estes dois nervos estãobloqueados de forma bastante fiável

1:26 com um bloco de fáscia.

1:27 O terceiro nervo, o nervo opterador, pode

1:28 pode ou não ser bloqueado.

1:29 É que, por vezes,faz, outras vezes não.

1:30 A, a, a, a quantidade de distância

1:31 que o anestésico local tem deatravessar para obter uma grande quantidade de

1:32 dos nervos atriais,

1:33 e particularmente muitos dos que

1:34 que vão ser usadosem cirurgias da anca podem

1:35 pode ou não ser bloqueado,

1:36 mas bastante fiável lateral fem cutânea

1:37 e do nervo femoral.

1:38 E estes são particularmenteramos, particularmente

1:39 do nervo femoral

1:40 que mergulham profundamente na cápsula da ancasão as que

1:41 que vão ficar bloqueadasquando se faz um bloco de fáscia AKA.

1:42 Está bem. Agora, o bloco de fáscia, também conhecido como bloco, émais um bloco de grande volume.

1:43 Normalmente, utilizo cerca de 50 ml,

1:44 e este é um exemplodo que pode utilizar.

1:45 Então diluo 30 ml

1:46 de ropivacaína a 0,5% para 0,3%,

1:47 que é basicamente adicionar20 ccs de soro fisiológico a 30 ccs

1:48 de ropivacaína a 0,5%, eque me dará 50 ccs no total.

1:49 Também é possível utilizar o ganho BPI.

1:50 É uma, é outraboa opção também.

1:51 E depois vamos lá, eu vouconfiar, vou voltar a isto

1:52 deslizar uma segunda vez porqueé muito importante

1:53 e fundamental para compreenderque fracturas, que

1:54 os dermátomos nervosos do próprio fémur podem

1:55 e obter de forma fiável, ser bloqueado

1:56 por estes vários blocos diferentes.

1:57 Portanto, tem 50% dos nossos

1:58 as fracturas vão ser, sabe,fracturas do colo do fémur,

1:59 e depois temos as fracturas intra-entéricas,

2:00 o que representa uma boa percentagem.

2:01 Mas depois temos as fracturas do trocânter subou,

2:02 ou mais do eixo dofémur ou do fémur.

2:03 Agora, um bloco fascia iaca podeobter de forma fiável os três tipos

2:04 destas fracturas, está bem?

2:05 Mas um bloqueio de ping,

2:06 e vou voltar a referir-me aquando falarmos de

2:07 um bloqueio de ping, um bloqueio de ping érealmente só vai ser bonito

2:08 fiável para os dois primeiros,significa o colo do fémur

2:09 ou fracturas entéricas do fémur, mas não é,

2:10 no entanto, vai ser muito eficaz

2:11 para uma fratura subtrocantérica do fémur.

2:12 Por isso, se estivermos a fazer um prego femoral

2:13 porque eles são, sabe,é uma fratura subterranea,

2:14 é preferível fazer um bloco de AI de fáscia

2:15 devido ao nervodistribuição de um bloqueio de ping.

2:16 E vamos falar sobre isso.

2:17 Mas o bloco fascia IA vai bloquear a maioria

2:18 do nervo femoral, incluindotodos os ramos articulares

2:19 que mergulham nestaparte proximal do fémur

2:20 e apanhar todos os nervos, isso, aquilo,

2:21 que interagem com esta parte.

2:22 É por isso que vai sereficaz para os três.

2:23 Está bem? Existem claramente algumas limitações

2:24 para fazer um bloco de fáscia.

2:25 Uma delas, se estiver a fazeristo para artroplastias da anca,

2:26 sabe, muitos dos nossos colegas cirurgiões ortopédicosrealmente

2:27 como ter os nossos doentesa deambular muito rapidamente

2:28 depois dessas artroplastias da anca.

2:29 Bem, se fizeres um bloco de fáscia,

2:30 sabe que está a recebero nervo femoral e por isso

2:31 porque está a apanhar o nervo femoral,

2:32 vai ter isso, oquad fraqueza que vem junto

2:33 com ele, o que pode ser umfator limitativo para fazer muitas coisas

2:34 de PT após a cirurgia.

2:35 Esta é uma daslimitações do bloco de fáscia.

2:36 Quando falamos sobre o bloqueio da dor em, esse é, de facto, um

2:37 uma das vantagens de uma dorbloco é que se perde muito

2:38 desses neurónios motores.

2:39 E, portanto, é uma espécie de, se quiserem,

2:40 o bloqueio do canal adutor da anca

2:41 porque com um bloqueio da dor,está a perder muito

2:42 dos neurónios motores do fémur.

2:43 E vamos entrar no sitedaqui a pouco.

2:44 Mas quando falamos de blocos de fáscia ACA,

2:45 o que estamos realmente a cobrir,

2:46 e é assim que isto funciona,se conseguirem imaginar que o,

2:47 a, essa seringa de factoapontando superiormente em oposição a

2:48 onde está a ir como um,

2:49 como um bloqueio do nervo femoral.

2:50 Mas a ir de forma superior,

2:51 que o anestésico local iráentrar na fossa ilíaca,

2:52 que é toda aquela áreaque está destacada a amarelo

2:53 e o que está por cimadestes, os músculos,

2:54 existem esses três nervos,particularmente o nervo femoral

2:55 que vem do,o plexo lombar também

2:56 como o nervo cutâneo lateral do fémur.

2:57 Está bem? E é aí, é aí

2:58 onde a magia acontece com este bloco.

2:59 É aí que o anestésico local actua,

3:00 é que actua na fossa ilíaca,

3:01 apesar de estarmos a injetarde forma mais codificada, se o injectarmos,

3:02 se apontar para a parte superiormedialmente, vai conseguir,

3:03 que o anestésico local évai subir para

3:04 a fossa ilíaca e apanhar esses nervos.

3:05 Gosto muito deste desenho animadoque mostra um pouco

3:06 do que é a anatomia aqui.

3:07 Portanto, tem o músculo que émesmo na parte inferior aqui,

3:08 que é o músculo ilíaco.

3:09 E depois, à direita,vêem obviamente os navios

3:10 e vê-se o nervo femoral.

3:11 Bem, a fáscia ICA cobre o

3:12 músculo ilíaco

3:13 e depois também cobrea parte superior do nervo femoral.

3:14 Assim, pode ver-se que existeum plano fascial contínuo

3:15 que é contínuo,

3:16 que engloba o local ondese encontra o nervo femoral.

3:17 E é assim que se consegue muita coisa

3:18 do nervo femoral a fraqueza é

3:19 porque está dentro desseplano fascial, esse pequeno músculo

3:20 que está a ficar para a esquerda,

3:21 é o músculo sartorioso.

3:22 E vamos falarum pouco sobre o sartório

3:23 músculo e utilizando-o comoum marco anatómico.

3:24 Quando procuramos, efazemos um scan para este bloqueio nervoso,

3:25 mas aqui está outra anatomia disso.

3:26 É possível ver o nervo cutâneo dea sair

3:27 para a extrema esquerda e vê o

3:28 o nervo femoral vem diretamente para baixo.

3:29 E depois tem umdesses nervos de operador

3:30 a sair também.

3:31 Isso, mais uma vez, como eu estava a dizer,

3:32 devido à distância que esseanestésico local tem

3:33 para percorrer o músculo,

3:34 por vezes pode ser um pouco difícil

3:35 para obter o nervo ator.

3:36 Por isso, quando falamos descanning para um bloco de fáscia,

3:37 Estou sempre a falar da base,

3:38 e vou usar "home base",o termo "home base" bastante,

3:39 um pouco aqui porqueserá o mesmo para o bloco P.

3:40 A base é apenas um sítioonde toda a gente pode ir

3:41 que toda a gente conhece bem.

3:42 Toda a gente está muito familiarizadacom o fazer, na sua maioria,

3:43 a fazer um bloqueio do nervo femoral.

3:44 Vai-se para a prega inguinal, analisada medialmente

3:45 até ver os vasos,particularmente a artéria femoral.

3:46 E depois apenas lateralmenteà artéria femoral,

3:47 vão ver o nervo femoral.

3:48 Portanto, a partir daí, o quepode fazer é analisar lateralmente

3:49 muito ligeiramente.

3:50 E, na verdade, vou ver se consigo,

3:51 Vou usar este pequeno marcador.

3:52 Deixa-me, deixa-me tentar alguma coisa.Aqui podemos, aqui vamos nós.

3:53 Tenho a certeza que toda a gente consegue vero meu pequeno marcador.

3:54 Temos aqui a nossa artéria femoral,

3:55 temos o nosso nervo femoral,

3:56 e depois apenas lateralmenteeste pequeno corte aqui

3:57 de um músculo, este éo músculo sartório.

3:58 E podem ver emaquilo a que chamo a pirâmide

3:59 do músculo ilíaco,

4:00 mas logo a seguir a isso estáque será o nosso músculo sartorioso.

4:01 Assim, a partir daqui, pode simplesmentedigitalizar, começar a digitalizar lateralmente

4:02 até ver mais e maisdo músculo sartorioso.

4:03 Quando se vê cada vez maisdo músculo sartório,

4:04 o que se pretende fazer é rodar a sonda

4:05 até que esteja a apontar parao umbigo assim.

4:06 Está bem? Há outra técnica de digitalização,

4:07 que não utiliza a base,

4:08 mas é basicamente a partir do SIS A

4:09 ou a espinha ilíaca ântero-superiorvindo um

4:10 um pouco fora dele.

4:11 E depois onde está o ligamento inguinal,

4:12 e, em seguida, colocar a sondanesta orientação

4:13 e, depois, apenas uma espécie de varrimento medial

4:14 até começar a versartorious e a interação

4:15 e o músculo inter-oblíquo ouo músculo oblíquo interno.

4:16 Assim, é um, é um,

4:17 é, é o sinal clássico do laço

4:18 que normalmente falamos sobrebastante quando estamos a falar

4:19 sobre a fáscia, ou seja, os blocos.

4:20 Portanto, este é o aspeto deutilizando

4:21 que outro desenho animadosobrepôs a nossa sonda aqui

4:22 tem a sonda de ultra-sonspraticamente a dividir o,

4:23 a prega inguinal emo ligamento inguinal.

4:24 E depois a nossa agulha vai passar de coad

4:25 para cefálico em direção à

4:26 umbigo, que é mesmo aqui.

4:27 Está bem? E o que isso faz é

4:28 que vai impulsionar o nosso laboratório CE de anestésicos locais.

4:29 Vai empurrá-lo para cimapara esta fossa ilíaca,

4:30 que é aqui mesmo,que é onde todos esses

4:31 nervosismo, tipo de vida.

4:32 E há muitos mais próximos

4:33 como se pode ver nesta imagem.

4:34 Está bem? E depois, se olharmos para, gosto muito deste diapositivo

4:35 porque mostra um poucoo que está a acontecer aqui.

4:36 Coloquem a vossa agulha.

4:37 Então o Coad vai ser o músculo sartorioso,

4:38 que é este músculo aqui, cefálico.

4:39 Este vai ser o nossomúsculo interno sombrio.

4:40 E basicamente o meu,

4:41 e esta é a ilíaca como músculo para baixo

4:42 abaixo do meu lo as minhas agulhas vão

4:43 através do músculo sartório,

4:44 e está a ir para cefálico

4:45 por baixo deste músculo interno sombrio.

4:46 E pode vê-lo aqui em baixo.

4:47 Este é o tipo de pontado músculo sartório.

4:48 Penetra-se nomúsculo sartório, obtém-se

4:49 por baixo da fáscia yaka,

4:50 e depois começa a sua infiltração local

4:51 e seguir a sua agulhaum pouco mais cefalicamente

4:52 por baixo do músculo interno e sombrio.

4:53 Então este anestésico localvai mergulhar,

4:54 e não se podever claramente nesta imagem,

4:55 mas está a mergulhar na fossa ilíaca

4:56 e está a ficar com esses nervos.

4:57 É basicamente um banhotodos esses nervos.

4:58 Aqui está outro desenho animado que mostra isso mesmo.

4:59 Então, a agulha está a atravessar.

5:00 Este é, de facto, o nosso laço.

5:01 Então há um laço, esta é a gravata,

5:02 este é o, este é o arco.

5:03 Agora recebo muitas pessoas,

5:04 e recebo muitas perguntassobre isto, como, bem,

5:05 Não consigo ver o laço.

5:06 Não consigo, sabe, é que,é muito difícil para mim,

5:07 sabe, como, como podemostornar isto um pouco melhor?

5:08 Vou falar sobre issoaqui no próximo diapositivo.

5:09 Mas, mas é assim que

5:10 sabe que a sua agulhadeve ser posicionada.

5:11 E eu vou sempre, sempre, sempre

5:12 através do músculo sartório

5:13 e eu saio pela outra pontado músculo sartorioso,

5:14 porque se fizeres isso,vais ser sempre

5:15 por baixo da fásciaia e não entre elas

5:16 ou em cima dela, que éo que se quer evitar.

5:17 Se passar poro músculo sartório,

5:18 é quase certo que entrará por baixo

5:19 aquele músculo ilíaco.

5:20 Muitas vezes, as pessoasultrapassam a fascia ia,

5:21 que o seu bloco nãoserá muito eficaz.

5:22 Este diapositivo, intencionalmente,não identificou o lado que está

5:23 coda e qual é o lado cefálico, está bem?

5:24 Mas este aqui é o nosso músculo ilíaco, ok?

5:25 E esta linha aqui é a nossa fáscia ica.

5:26 Podem ver nesta imagemque existem dois laços distintos.

5:27 Como vêem, este parece-se com músculo.

5:28 Isto faz, isto faz muito sentido.

5:29 Percebo que isto émúsculo, isto é claramente músculo,

5:30 isto parece muito, mas sefor para este lado,

5:31 isto parece um pouco maisschmutzy, chamemos-lhe assim.

5:32 É um pouco mais granular.

5:33 E, na verdade, o que estáa acontecer aqui é que isto é um pouco

5:34 um pouco mais de tecido adiposo, um pouco mais

5:35 de um músculo mais gordo.

5:36 Aparecerá muito mais gorduramais hipercólico como este.

5:37 E é por isso que muitos

5:38 das pessoas que eu acho que ficam realmentefrustradas com o laço é

5:39 porque eles vão ver isto,

5:40 mas isto só vai parecer uma porcaria.

5:41 Bem, isto aqui é o vosso músculo sartorioso.

5:42 E o que é fixe nosartorious muscle é que é sempre

5:43 situa-se mesmo em cima do músculo ilíaco.

5:44 E nenhum tecido adiposo se acumulaentre esta camada fasci.

5:45 Está bem? Este é um achado ultrassonográfico muito fixe

5:46 que seja consistente, independentementedos hábitos corporais do seu doente.

5:47 Vai ser sempre, sempre,sempre assim,

5:48 onde o sartório se situadiretamente no músculo ilíaco

5:49 sem tecido adiposo no meio

5:50 versus o oblíquo interno,

5:51 que normalmente é um pouco mais

5:52 de um músculo mais gordo.

5:53 E depois pode obteresta acumulação de gordura

5:54 por baixo do oblíquo interno

5:55 e faz com que se pareça com isto,faz com que pareça realmente schmutzy.

5:56 Assim, em 95% dos nossos doentes, esteé o que vão ver.

5:57 Vai ser exatamente assim, está bem?

5:58 E não me interessa se és um culturista

5:59 ou não, é semprepossível ter alguma quantidade

6:00 de acumulação de tecido adiposo aqui.

6:01 E é por isso que istonão vai parecer o mesmo.

6:02 De facto, esta imagem deprovém de um paciente

6:03 com 32 anos de idade e um IMC de 28.

6:04 Portanto, é evidente que não é um grande doente,

6:05 mas é possível ver a discrepância

6:06 e a diferença aqui emos, nos, os músculos.

6:07 Está bem? Isto é um músculo,

6:08 mas muito mais tecido adiposo do que

6:09 isto, o que não é tanto assim.

6:10 Então, ok, esta éuma das minhas imagens favoritas

6:11 de, de toda a minha coleção.

6:12 E a razão pela qual esta éuma das minhas imagens favoritas é

6:13 porque quando fui destacadopara Fort Hood há muitos anos,

6:14 Ensinei-os a fazer blocos de fáscia yaka.

6:15 E esta foi, na verdade, uma fotografiaque alguém me enviou, uma

6:16 dos soldados enviaram-medepois de eu os ter ensinado.

6:17 E eu tinha, e tinha saído,e eles disseram, isto está correto?

6:18 Será que isto é o correto, será que estou a fazer isto bem?

6:19 Estou a colocar o anestésico localno sítio certo?

6:20 Guardei-o ecoloquei-o nos meus diapositivos

6:21 porque a resposta é sim, é.

6:22 E podem ver aqui,eles colocam a sua agulha

6:23 através do sartório.

6:24 Este é o músculo sartoriosomesmo aqui à esquerda

6:25 e à direita, esteé o oblíquo interno.

6:26 Mas a chave é que eles têmdebaixo da fáscia ileka.

6:27 Muitas vezes, quando se fazeste bloco, vê-se isto,

6:28 a isto chamamos especulação.

6:29 Parece muito, parece, vocêsabe, como um monte de, um monte

6:30 de pessoas podem pensar que é músculo

6:31 e estão dentro do músculo.

6:32 Mas o que está realmente a aconteceraqui é que isto é realmente

6:33 tecido conjuntivo.

6:34 porque a ACI fica emcima do músculo ilíaco.

6:35 Bem, quando se coloca o anestésico localentre os,

6:36 a fáscia e o músculo, o..,

6:37 ainda existe tecido conjuntivo.

6:38 E é disso que se trata.

6:39 Este é apenas um pequeno pedaço detecido conjuntivo que liga

6:40 o músculo para a fáscia ileka.

6:41 E assim, quando se separa,

6:42 há um pouco disto a acontecer.

6:43 Muito bem, vou voltarapenas a este diapositivo

6:44 porque uma coisa que eu gostode dizer às pessoas é que muitas

6:45 muitas pessoas perguntam, bem,até onde é que devo ir?

6:46 Muitas vezes vêem-se estes navios,

6:47 são as chamadas artérias ilíacas profundascircunflexas,

6:48 e navios que estão, que estão aqui

6:49 por baixo da oblíqua interna,normalmente coloco a minha agulha

6:50 para onde, onde esses

6:51 os vasos estão mesmo por baixo deles.

6:52 E é aí que eu paro ecomeço a minha infiltração.

6:53 E depois, talvez quando tivermais 10 ccs para fazer,

6:54 Vou recuar lentamente a minha agulha

6:55 enquanto estou a injetar, enquanto saio.

6:56 Está bem? Portanto, isto é, isto é de facto,

6:57 depois de o terem feito,isto é tudo estética local

6:58 e estão de facto a recuar.

6:59 E pode ver-se o anestésico locala passar por cima

7:00 topo da escuridão interna.

7:01 É exatamente assim que acontece.

7:02 Por isso, o que vamos fazer agora évamos analisar a fáscia

7:03 e eu vou mostrar-voscomo digitalizar isso.

7:04 Está bem? Então vamos lá

7:05 e deixem-me preparar isto,

7:06 sem mais nem menos.

7:07 Muito bom. Está bem, então,

7:08 por isso falámos sobre a base.

7:09 A base para isto vai sero bloqueio do nervo femoral.

7:10 Está bem? Então é isso que vou fazer.

7:11 Vou colocara sonda aqui mesmo no

7:12 prega inguinal, que émesmo ali, e muito bonita.

7:13 Assim, pode ver a artéria a bombear.Muito bem, parece muito bom.

7:14 E depois, mesmo ao lado, vou,

7:15 Vou fazer isto muito rapidamente.

7:16 Eis a minha artéria.

7:17 Este é o meu, este é o meu fémur

7:18 nervo femoral aqui mesmo.

7:19 E se eu começar a analisarlateralmente, começo a ver isto.

7:20 Este é o meu músculo sartorioso, está bem?

7:21 Vêem aquela pequena cunha ali?

7:22 Esse é o meu músculo sartorioso.

7:23 Agora, uma grande armadilha

7:24 para este bloco é algunspessoas serão demasiado cefálicas.

7:25 Se estiver demasiado cefálico, o seumúsculo sartório desaparece.

7:26 E vou mostrar-vos isso agora mesmo.

7:27 Por isso, vou fazer um scan cefálico.

7:28 Agora, vejam, se eu for medial,ainda consigo ver a minha artéria,

7:29 Ainda consigo ver o meu nervo.

7:30 Mas quando vou para o lado, olha, não vejo nada,

7:31 Não vejo o músculo de todo.

7:32 E a razão para isso é

7:33 porque o músculo sartóriose liga ao SIS A,

7:34 que é para onde estou a apontaraqui mesmo, ok?

7:35 E porque se ligalá, se eu estiver, se eu estiver

7:36 acima, nunca o vou ver.

7:37 Por isso, quero certificar-me de queestou na zona inguinal

7:38 quando o faço.

7:39 E eu vou fazer um scan lateral,

7:40 deixem-me ser um pouco mais exigente.

7:41 Cá está. Por isso vou fazer um scan lateral

7:42 até ver o meu músculo sartor,que o vejo aqui mesmo,

7:43 tipo de pontinha para fora.

7:44 Whoop, desculpe, aqui mesmo.Estou a ver aqui mesmo.

7:45 Agora, a partir daí, tudo o que voufazer é rodar o meu

7:46 sonda até agora está a apontarpara o umbigo.

7:47 Está bem? Assim, aqui podem ver a minha

7:48 músculo sartorioso aqui.

7:49 Podemos ver claramente alguns navios aqui.

7:50 Agora, aqui em cima, repara na diferença.

7:51 Portanto, isto parece um poucomais schmutzy do que isto,

7:52 isto é, isto é normal.

7:53 Está bem? Este é o meu sinal do laço.

7:54 Portanto, este é o meu sartório aqui.

7:55 Este é o meu vaso ilíaco circunflexo profundo,

7:56 que está mesmo ali.

7:57 Vou tirar esta seta do caminho,

7:58 mas esse é o sinal clássico do laço.

7:59 E depois onde é que eu punha a minha agulha

8:00 é eu ir para aqui.

8:01 Está bem? O que vou fazer éseguir a minha agulha co add

8:02 para cefálico, portanto superior medialmente.

8:03 Está bem? Basicamente, a minha agulha é,

8:04 está a apontar para cima em direção ao bolo alimentar.

8:05 Agora, se eu voltar aqui paraesta imagem, isto aqui,

8:06 esta linha é a minha fascia ica.

8:07 Está bem? Por isso, vou tentarpara seguir a dica

8:08 do sartório por baixo,

8:09 mas mesmo por cima, estemúsculo ilíaco, quando começo,

8:10 assim que a minha agulha estiver lá,começo a infiltração

8:11 e o músculo ilíaco vai cair,

8:12 e depois vou avançar a minha agulhasuperiormente até obter

8:13 para aqui mesmo por baixoesses vasos circunflexos.

8:14 Agora, quando lá chegar

8:15 e começoua infiltrar-se, vai ver

8:16 que os músculos ilíacos começam a cair, está bem?

8:17 E, e abrindo comtodo o anestésico local.

8:18 E depois verá o anestésico localcontinuar a subir

8:19 cefálico, está bem?

8:20 Aqui em cima, na torneira ilíaca.

8:21 Vamos continuar a mergulhar lá dentro.

8:22 Uma coisa fixe que pode fazer,e que eu recomendo que faça

8:23 depois de ter feito este blocoé regressar à base.

8:24 Está bem? Voltem à basee encontrem o nervo femoral,

8:25 porque, se tiver feitoeste bloco corretamente,

8:26 verá o seu nervo femorala flutuar numa banheira

8:27 de anestesia local, está bem?

8:28 Porque está por baixoa fáscia aca, ok?

8:29 Uma pergunta que me fazem sempre é: bem,

8:30 porque não faço um bloqueio femoral lateral?

8:31 É muito mais fácil. Esta éa pergunta que me fazem sempre.

8:32 E, é verdade, é mais fácil

8:33 porque, mais uma vez, encontrar a base deé bastante fácil.

8:34 Por isso, o que as pessoas dizem é: "Está bem,

8:35 bem, tenho a minha artériaaqui, tenho o meu nervo aqui.

8:36 Bem, porque é que eu não ponho a minha agulha

8:37 aqui e depois ir para lá?

8:38 Será que isso vai funcionar? E a resposta é sim,

8:39 provavelmente funcionará.

8:40 Mas uma das belezas defazer o sinal do laço é que eu sou

8:41 a dirigir o meu anestésico local superiormente.

8:42 E a razão pela qual isso é importante é

8:43 porque há muitospequenos ramos articulares

8:44 que saem do nervo femoral

8:45 e mergulham profundamente na anca.

8:46 E quando o empurramos para cima,

8:47 cefálico na torneira ilíaca,vai atingir esses nervos.

8:48 Enquanto que quando o colocamosaqui lateralmente, pode

8:49 ou não pode ir para cimacefálico para o conseguir.

8:50 Está bem? É por isso que defendo quefaça o sinal do laço.

8:51 Assim que me sinto orgulhoso,rodopio e já está.

8:52 Vejo o meu sartorious aqui à esquerda,

8:53 Vejo a minha desolação interna à direita,

8:54 e depois posso simplesmente subir

8:55 por baixo da sonda, em, indo por aqui com a minha agulha,

8:56 e depois coloco, mostrono ultrassom aqui, vai

8:57 através da ponta do sartório,

8:58 certifique-se de que passa por baixodo painel de proteção apenas na parte superior

8:59 do músculo e, em seguida,empurrar o meu anestésico local

9:00 superior medialmente em direção ao bolo alimentar.

9:01 Está bem? E isso vai fazer com quetodos esses, todos esses nervos.

9:02 Está bem? Assim

9:03 o que vou fazer agora émudar de velocidade só um bocadinho

9:04 um pouco e vamospassar por cima dos blocos P, está bem?

9:05 E que é uma espécie debloco novo e em voga.

9:06 Toda a gente gosta de ouvir falar disso.

9:07 Toda a gente gosta de falar sobre isso,

9:08 e é um bloco muito divertido de fazer.

9:09 Portanto, o bloco P foiinventado por um tipo chamado Dr.

9:10 Pang Th Pang é de factoo seu nome em 2018.

9:11 Ele descreveu um pouco a anatomia disto.

9:12 E assim é, é referido como

9:13 como o grupo do nervo capsular Peric,

9:14 ou nervo peri capsular terminalgroup é outra forma que ouvi

9:15 sendo dito.

9:16 Mas a chave disto é queobtém estes ramos articulares

9:17 do nervo femoral e do nervo attor.

9:18 Falámos um poucosobre o nervo ator

9:19 antes, quando estávamos a falarsobre o bloco fasci,

9:20 mas vamos falar um poucomais sobre o assunto

9:21 aqui novamente.

9:22 Agora, como já referi,. Vou voltar a esta imagem

9:23 que vos mostrei sobrefracturas da anca, está bem?

9:24 Agora, se estiver a fazer umaartroplastia da anca, é,

9:25 não há problema em utilizarum painel ou um bloco de ping.

9:26 Mas aqui para, para fracturas da anca,

9:27 vai ser muito importante

9:28 que a fratura équalquer uma destas duas.

9:29 Trata-se de um colo do fémurou de uma fratura intra-panter.

9:30 Se se tratar de uma fratura subterminal,um bloco P não vai funcionar.

9:31 E a razão pela qual não vai funcionar é

9:32 porque o que estamos a bloquearsão os ramos articulares

9:33 do nervo atórico e do nervo femoral,

9:34 e terminam notrocanter maior, ok?

9:35 Não passam muito domaior trocanter.

9:36 Então, se eu tiver uma fratura sub trocanter,

9:37 esses nervos vão estarinter que essa fratura

9:38 e essa parte do fémurvai ser inervada

9:39 por ramos do nervo femoral

9:40 que saem um poucomais distalmente, está bem?

9:41 Enquanto que os que estamosa receber aqui são os

9:42 que se separaramda camada femoral,

9:43 muito mais próximo.

9:44 Está bem? Mas, para um bloqueio P,fracturas do colo do fémur,

9:45 fracturas intra-entéricasserão muito benéficas.

9:46 E as artroplastias da anca tambémvão ser muito benéficas.

9:47 Outro procedimento cirúrgico

9:48 que beneficiariam com isto seriam também

9:49 fracturas tabulares ácidas.

9:50 E passo à imagem seguinte

9:51 e podemos mostrar-vosisto um pouco.

9:52 Assim, aqui podem veronde estão estes ramos.

9:53 Este é, de facto, um pequeno estudod que mostra onde o

9:54 onde está a tinta quando sefaz um bloqueio de ping, pois é tipo

9:55 de escorre aqui em baixo,sobre o topo do,

9:56 esta é a pélvica, aborda pélvica, também conhecida como

9:57 eminência púbica, que é mesmo aqui.

9:58 Falaremos um poucomais sobre isso num minuto.

9:59 Mas, mas é para aí quevão estes pequenos ramos,

10:00 passar diretamente por cima daeminência púbica da PIO,

10:01 e mergulham aqui na cápsula da ancamesmo aqui.

10:02 Por isso, se tiver uma fratura acetabular, está mesmo ali,

10:03 pode, sabe,pode obter, de forma fiável, muitos

10:04 dos nervos que estãoa inervar o acetábulo,

10:05 mas estes nervos terminammesmo aqui, no grande

10:06 trocanter, e nãovão mais longe do que isso.

10:07 Portanto, fazer um bloqueio de ping

10:08 para um prego femoral não émuito benéfico.

10:09 Fazendo um, um bloqueio de ping para

10:10 a artroplastia da anca pode ser muito benéfica

10:11 porque eles só vãoser o cadeado tirado da cabeça

10:12 deste, onde o maiorroc cantor está a colocar um novo

10:13 hardware e depois, e depoiso paciente está pronto para ir.

10:14 Portanto, isto é mais ou menos o que a anatomia,

10:15 a anatomia do sono parececomo quando estamos a fazer isto.

10:16 Agora volto a falar muito sobre a base.

10:17 E a base é a mesma paraFASA e para um bloco P.

10:18 E isso é para ir parao bloqueio do nervo femoral.

10:19 De facto, aqui podever essa base, certo?

10:20 Aqui temos a artéria femoral,

10:21 e depois temos o nervo femoral, está bem?

10:22 E apenas a fundo,

10:23 vê-se um belo hipercólico branco,

10:24 linha branca contínua.

10:25 Quase parece uma montanha-russa, certo?

10:26 É como se descesse,subisse, descesse,

10:27 volta a subir, edesce e sobe novamente.

10:28 Então, esta primeira pequena corcunda que está à direita

10:29 por baixo da artéria estáchamada eminência púbica da PIO.

10:30 Está bem? Este é o entalhe do Ileo SOAs.

10:31 Chamamos a isto a calhade Schwartz, embora a partir de um,

10:32 um colega meu de, se estiver a ouvir,

10:33 ele vai rir-se à grande com isto.

10:34 Mas o próximo grande obstáculo aquichama-se A IIS,

10:35 a espinha da ACI antero-inferior.

10:36 Agora, se eu continuasse a ir para a lateral,

10:37 veria outra corcundaaqui em cima, que é o A SIS,

10:38 que é, de novo, onde o músculo sartóriose liga.

10:39 Mas a grande novidade que estamos a procurar

10:40 para é este aqui, o A IIS,

10:41 a espinha ilíaca antero-inferior.

10:42 E para obter esta imagem, mais uma vez,começa-se pela base,

10:43 mas, na verdade, tudo o que precisa de fazer é, assim que chegar à sua base,

10:44 é preciso acertar a profundidade

10:45 onde está a ver umaestrutura óssea, está bem?

10:46 Se estiver a ver uma estrutura brancahiper Coca-Cola,

10:47 está numa boa posição a partir da sua base.

10:48 Normalmente, se formos apanhadosadicionar o suficiente, como eu estava a falar

10:49 para um bloco de fáscia ACA,

10:50 verá uma estrutura óssea.

10:51 Mas, na maior parte das vezes, verá dois brancos

10:52 linhas que são um pouco curvas.

10:53 E vou mostrar-vos que quandofizermos o scan aqui num minuto.

10:54 Se virem isto, o que éé a verdadeira articulação da anca

10:55 e o quadro do ás, está bem?

10:56 Isso significa que está umpouco apanhado.

10:57 Por isso, vou mover a sonda umpouco mais cefálica até

10:58 ver uma linha branca.

10:59 E depois é tudo uma questão de inclinar a sonda.

11:00 Normalmente é oblíquo, osonda só um bocadinho.

11:01 Mostro-vos o sitequando analisar o seu aspeto.

11:02 E a chave é querer tentar

11:03 e colocar a sua sonda numa zona

11:04 onde se está a ver um contínuo

11:05 linha branca assim, ok?

11:06 Porque esta, a, a borda pélvica

11:07 ou a IOP pubic imminencearea, é, é, pense nisso

11:08 como prateleira, é uma prateleira bastante estreita.

11:09 Se fores demasiado laboratório CE, estás fora da prateleira

11:10 e está a mergulhar na pélvis.

11:11 Se estiver demasiado preso, está ana própria articulação da anca,

11:12 está a ver o acetábuloe a anca

11:13 e o osso femoral da anca que entra no,

11:14 no tablum ACE.

11:15 Trata-se de uma prateleira bastante estreitaque tem cerca de uma prateleira

11:16 que tem cerca de dois centímetros de largura.

11:17 Por isso, tem cerca de doiscentímetros para ver isto,

11:18 uma linha branca contínua e agradável.

11:19 Aqui está um pequeno desenho animado sobre isto.

11:20 Tem havido algum debatesobre a localização, de propagação

11:21 de anestésico local ou,

11:22 ou melhor, a localizaçãoda inserção da agulha, está bem?

11:23 Nesta imagem, esta é uma espécie deforma clássica de o fazer,

11:24 que está a colocar o loanestésico local lateral

11:25 para o tendão do SOA,

11:26 e vamos mostrar-vos o tendão dos SOAsaqui num minuto.

11:27 E depois de ver o anestésico locallevantar o tendão dos SOAs.

11:28 Agora, um aviso que vos vou dar é

11:29 sobre isto é normalmenteeste espaço é muito apertado.

11:30 Por isso, mesmo quando entro neste espaço

11:31 e eu, eu toco no osso, estouexatamente onde preciso que ele vá,

11:32 e começar a injetar a suapessoa injectora vai ser

11:33 tipo, não consigo injetar nada.

11:34 É muito apertado. Epor vezes pode ser muito apertado

11:35 e tem de seesforçar um pouco.

11:36 Eu faço esta pequena técnica de parafuso de cortiçapara tentar

11:37 para o fazer passar pelofascia que está a cobrir o,

11:38 o sulco ileal aqui, e depois,

11:39 e depois colocá-lo por baixoo, o tendão sous.

11:40 E depois, queremos que esteanestésico local

11:41 de ir por aqui ou por ali.

11:42 Agora, aqui na lateral, onde está oa IIS, é onde todos os

11:43 desses ramos articulares

11:44 do nervo femoral vão ser mediais

11:45 para o tendão SOAs é ondeos ramos articulares

11:46 do nervo ator vai ser.

11:47 Está bem? E por isso é importante

11:48 para ver espalhados de ambos os lados, se possível.

11:49 Outra opção épor cima do tendão do SOA

11:50 e atingindo a eminência púbica ileal IPE.

11:51 E depois veráo anestésico local a passar

11:52 por baixo do tendão do SOA.

11:53 Está bem? Quando nós, quando nós digitalizarmosaqui em um minuto, um monte

11:54 muitas vezes vê-se esta camada interfacialem

11:55 entre o músculo ileal SOAs, ok?

11:56 Isso pode desorientar muita gente.

11:57 Normalmente é muito hipercólico,

11:58 e muitas pessoas pensam que esteé normalmente o tendão dos SOAs

11:59 a varrer um pouco para cima e para baixo.

12:00 Verá que não é assim,

12:01 e esta é de facto estabela estrutura redonda.

12:02 Por vezes, vai parecer um crescente

12:03 e parece que é um tendão de SOA,

12:04 mas isso está a confundir um pouco as pessoas do.

12:05 A última coisa que quero falar-vosé que nós, um

12:06 uma das vantagens de um bloco de pingé o facto de

12:07 que pode causar a preservação do nervo femoral, está bem?

12:08 Para que, sabe, possafazer, este é um ótimo bloco

12:09 para artroplastias da anca

12:10 porque eu consigo fazer este bloco,

12:11 é muito eficaz no controlo da dor,

12:12 mas não percebo o motorcomponente associado

12:13 com um bloco de fáscia, está bem?

12:14 Falta-me o nervo femoral,

12:15 ou melhor, afirmei que estousem o nervo motor

12:16 componentes do nervo femoral.

12:17 Ainda estou a receber ramos articulares do nervo femoral,

12:18 que estão aqui em baixo, que estão a mergulhar

12:19 e inervando o osso,

12:20 mas falta-me o componente do motor.

12:21 Por isso, é ótimo do ponto de vista da..,

12:22 um ponto de vista da fisioterapia pós-operatória motora.

12:23 No entanto, gostaria de vos daruma palavra de cautela.

12:24 Quando se faz este bloqueio,pode haver fraqueza motora?

12:25 E a resposta é, de facto, sim.

12:26 E como nós, nós fizemos umestudo de cadáveres sobre isso

12:27 não há muito tempo,

12:28 e nós, nós inadvertidamente,fizemos este bloco

12:29 e estava lindo,tudo estava ótimo,

12:30 e fizemo-lo com fluoroe pusemos corante,

12:31 e depois nós e estes cadáveres,e depois dissecámo-los.

12:32 E eis que vimos manchas

12:33 de anestésico local num dos nossos bloqueios

12:34 do nervo femoral, e nósestávamos apenas a coçar a cabeça.

12:35 Porque é que isso aconteceu?

12:36 Porque é que obtivemos a coloraçãodo nervo femoral?

12:37 E o que descobrimos foi que nósnão estávamos debaixo da fáscia

12:38 que estava a cobrir este músculo.

12:39 Se pensarmos neste músculo,assemelha-se a uma salsicha

12:40 e um invólucro de salsicha, certo?

12:41 Portanto, se colocarmos o anestésico localentre as salsichas

12:42 e o invólucro, que o anestésico localvai envolver

12:43 a tripa da salsicha, está bem?

12:44 E é assim que vaiatingir o nervo femoral, está bem?

12:45 E foi isso que aconteceuporque ainda não tínhamos terminado

12:46 e através do invólucro da salsichado outro lado

12:47 entre o osso

12:48 e a fáscia, estávamosa apanhar o nervo femoral.

12:49 Por isso, é muito importante quecoloque o anestésico local

12:50 entre o osso e a fáscia,

12:51 porque se não o fizer,pode realmente ter

12:52 que o anestésico local vai até ao fim

12:53 em torno do músculo ilio SOAs

12:54 e, inadvertidamente, atingimos o nervo femoral.

12:55 Por isso, foram registados na literatura alguns casos de,

12:56 fraqueza no quadril devido a um bloqueio de dor,

12:57 e toda a gente está a coçara cabeça, bem,

12:58 é por isso que está a acontecer.

12:59 É porque não és suficientemente profundo,

13:00 não está sob a fásciaque cobre o músculo ilíaco, está

13:01 está entre a fásciae o próprio músculo.

13:02 Por isso, é preciso estar entre o osso

13:03 e a fáscia para queisso não aconteça.

13:04 Está bem? Esta é uma óptima imagem deque mostra isso mesmo.

13:05 Portanto, onde D está aqui, esta éa área para a qual estamos a olhar,

13:06 e aqui está o A IIS, aqui estáo, aqui está o tendão SOAs,

13:07 aqui está o IPE, isto ébase, artéria femoral,

13:08 nervo femoral, aqui mesmo.

13:09 E depois reparem, isto é

13:10 o que quero que reparem nesta imagem.

13:11 Repare como a sonda estáorientada. Veja como é oblíquo.

13:12 Por isso, é necessário oblíquo como

13:13 como é esta linha em D, está bem?

13:14 Muitas vezes, quando se está a fazerum bloqueio femoral clássico,

13:15 normalmente não é tão oblíquo.

13:16 Portanto, é isto que tem de

13:17 finagle um poucoquando estiveres a fazer isto.

13:18 Agora vou ver um vídeo que fiz

13:19 que vai mostrar duasmaneiras diferentes de fazer um bloqueio de ping.

13:20 E quero que reparem particularmentena última.

13:21 O que fiz inicialmente como anestésico local.

13:22 - Neste vídeo, está a ser realizado um bloqueio de ping do lado esquerdo.

13:23 O anestésico local foi inicialmenteinjetado na lateral

13:24 aspeto do tendão SOS.

13:25 A agulha foi retraída para trás

13:26 e mais tarde deslocou-se para o aspeto medialdo tendão SOAs

13:27 até a agulha entrar em contactocom a eminência púbica da PIO.

13:28 É possível ver o anestésico locala ser injetado neste local,

13:29 e o anestésico local espalha-se medialmente

13:30 por baixo da artéria femoral.

13:31 Neste vídeo, outra dor no lado esquerdo

13:32 está a ser executado.

13:33 A agulha é movida para oaspeto lateral do tendão SOAs

13:34 até entrar em contacto com a eminência púbica do iop.

13:35 Nesta altura, é injetado um anestésico local.

13:36 Inicialmente, é possível ver o anestésico locala ser injetado

13:37 acima do plano fascial apenas

13:38 para o aspeto lateral do tendão dos SOAs.

13:39 Mais tarde, a agulha é avançada

13:40 e pode agora ver o anestésico locala ser injetado

13:41 por baixo do tendão da isca, deslocando-se medialmente.

13:42 - Está bem? O último vídeo,, como já expliquei

13:43 para vos falar sobre essa salsicha,sabem, a técnica, o..,

13:44 o, o anestésico local inicialmente,

13:45 e pode apreciar queo anestésico local inicialmente

13:46 estava mais ou menos no músculo

13:47 ou entre o músculo e a fáscia.

13:48 E assim tive de avançar mais a minha agulha

13:49 para passar por baixo da fáscia.

13:50 E depois quando tu, quandoviste isso, viste

13:51 que o anestésico localse espalhe corretamente em

13:52 entre o osso e a fáscia, isto é,

13:53 é isso que precisas de ver.

13:54 Esse é o dinheiro para, para este bloco.

13:55 É muito importante quevejam que quando o fazem,

13:56 quando se faz um bloqueio de ping.

13:57 Caso contrário, mais uma vez, como eu estava a dizer,

13:58 pode fazer-se um bloqueio do nervo femoral.

13:59 E, e, e é assim que acontece.

14:00 Muitas pessoas ainda nãoperceberam porque é que isso acontece.

14:01 Bem, agora, sabes, essa é,essa é a explicação para isso.

14:02 Então deixe-me mostrar-lhe comoprocurar um bloco de ping. Está bem?

14:03 Portanto, muito bem, aqui vamos nós.

14:04 Então vamos, vamos a um clássico,

14:05 abordagem clássica aqui, ok?

14:06 E depois isto é, isto émesmo na prega inguinal.

14:07 Está bem? Para verem a minha artéria

14:08 e podem ver o meu nervosismo ali mesmo.

14:09 Agora olha, eu, eu disse umdas coisas que precisas

14:10 para fazer é preciso ir mais fundo.

14:11 Por isso, vou aprofundar mais umaté ver um osso

14:12 e com certeza, eu vejo,oh, deixe-me voltar a isto.

14:13 Cá está. Estou a ver um osso.

14:14 Eu estava a dizer-vos que sevirem duas linhas brancas é

14:15 porque és demasiado cobarde.

14:16 E esta é, na verdade, acabeça do fémur.

14:17 Está bem? Portanto, tudo o que precisa é de

14:18 para fazer é ir um poucocefálico e olha o que eu fiz.

14:19 Fui para a cph la. Agora eusó vejo uma linha aqui.

14:20 Aqui, a coisa morre.

14:21 Por isso, tudo o que vou fazer é obliterar um pouco

14:22 e ver isso.

14:23 Eu apenas o oblíquo um pouco

14:24 e eu fiz um pequeno ajuste

14:25 e, de facto, vejo este belo branco

14:26 linha contínua.

14:27 Ok, então isto em, notopo aqui, isto é o A IIS

14:28 ou a espinha ilíaca ântero-inferior.

14:29 Consigo ver o meu nervo femoralaqui mesmo. Estou a ver a minha artéria.

14:30 Agora é que eu quero mesmo falar sobre isto.

14:31 Por isso, vê-se aqui uma certa hiperisenção.

14:32 Aquele pequeno crescente de que euvos falava é

14:33 essa inter-fáscia.

14:34 E vejo este pequeno,este pequeno tipo

14:35 de circular redonda aqui,

14:36 mas também vejo aqui uma coisa redondacircular.

14:37 Por isso, se fizermos uma espécie de scan up

14:38 e para baixo apenas um poucopouco, pode apreciar

14:39 o que é o tendão de SOAs.

14:40 E, na verdade, acho que esteestá mesmo aqui, onde está a minha seta,

14:41 que é de facto o tendão do SOA.

14:42 Sim. Por isso, estou apenas aa fazer um scan para cima e para baixo um pouco

14:43 e isto, vê como isto desaparece.

14:44 Trata-se, de facto, da fáscia inter-muscular,

14:45 esta pequena linha aqui.

14:46 Então isto é um pouco confusoMuitas pessoas, muitas

14:47 muitas pessoas pensam que este é o tendão do sois,

14:48 mas na realidade aqui,está mesmo aqui.

14:49 Portanto, o que podem fazer épodem vir cá abaixo

14:50 com a sua agulha e, em seguida, colocao seu anestésico local diretamente

14:51 e tentar levantar o tendão do SOA.

14:52 Não tentem atravessar o tendão do SOA.

14:53 Muitas pessoas tentarãoatravessar o tendão do SOA.

14:54 O tendão dos SOAs. Quando,quando se bate com uma agulha,

14:55 encherá como uma pedra

14:56 e não será capaz deconduzir uma agulha de bloco rombo

14:57 através do tendão do SOA.

14:58 Não vai ser nem impossível.

14:59 Além disso, provavelmentenão o deveria fazer de qualquer forma

15:00 porque isso pode efetivamente causar alguns

15:01 tendinite se o fizeres.

15:02 Por isso, ou se escolheno aspeto lateral

15:03 ou a parte medial do mesmo.

15:04 Talvez seja melhor ir ao IPE aqui.

15:05 Por isso, é aqui que se entra emno aspeto medial da mesma.

15:06 Mais uma vez, se apenas se vir a propagação medial,

15:07 provavelmente só vai conseguir um monte

15:08 do componente do nervo ator,

15:09 que está mesmo aqui emeste aspeto lateral aqui.

15:10 É aqui quetodo o nervo femoral

15:11 os componentes vão ser.

15:12 Portanto, isto é, deixem-me iratrás e digitalizá-lo novamente.

15:13 Portanto, isto aqui é a base da casa

15:14 parece ótimo, parece que consigo ver a artéria.

15:15 Sou claramente suficientemente profundo

15:16 porque vejo uma estrutura brancae isso é tudo o que precisa de fazer.

15:17 A partir da base, basta ir suficientemente fundo

15:18 até ver uma estrutura branca.

15:19 Neste caso, vejo uma estruturabranca, mas vejo duas delas.

15:20 Então, isso significa que fui demasiado apanhado

15:21 porque isto éa minha anca.

15:22 Este é, de facto, o ace tablum.

15:23 Por isso, vou para norte até não ver mais nada,

15:24 até não ver duas linhas.

15:25 Agora só vejo uma linha branca, mas não é contínua.

15:26 Portanto, tudo o que vou fazera partir daí é apenas

15:27 oblíquo um pouco

15:28 e olha, uma vez que a obliquei um pouco,

15:29 Posso ver se vou para o lado,

15:30 Consigo ver o A IIS secontinuar a deslocar-se mais lateralmente.

15:31 Este é, de facto, o A-A-S-I-S.

15:32 Pode ver aqui em cima, em, no canto superior esquerdo, este é o A IIS.

15:33 Aqui vê-se o que é bonito,

15:34 é quase como um salto de esqui aqui,

15:35 a montanha russa vai até aqui abaixo

15:36 e depois medial, vê-se o IPE.

15:37 Muito bem, então é assim quese analisa um bloco de ping.

15:38 Agora, para onde vai com a sua agulha?

15:39 Então a minha agulha, eu vou,eu vou de lateral para medial.

15:40 Está bem? Aqui mesmo.

15:41 Tal como eu faria umtal como eu faria um,

15:42 um bloqueio do nervo femoral

15:43 e eu ficava por baixo de, em plano aberto, por baixo da minha sonda.

15:44 E o ideal seria ir para a lateral

15:45 no tendão dos SOAs e injetarpor baixo do tendão dos SOAs

15:46 e tentar levantá-lo, está bem?

15:47 Certificar-me de que não estou dentro do músculo

15:48 porque se eu estiver dentro do músculo,o anestésico local pode localizar

15:49 à volta desse músculo

15:50 e chegar ao meu nervo femoral, que está mesmo ali.

15:51 Mas se eu estiver abaixo do músculo

15:52 ou abaixo da fáscia, em vezde entre a fáscia

15:53 e o osso, ele vaificar naquele avião bonito

15:54 onde esses ramos articularesdo fémur

15:55 e o nervo ator vivo.

15:56 Está bem? E se o fizer,vai ser um bloco muito bom.

15:57 Outra caraterística interessante doé o facto de este bloco ser apenas para contar

15:58 é que normalmente dura muito tempo

15:59 porque é um espaço muito apertado

16:00 o anestésico local vaificar por ali.

16:01 Por isso, mesmo que se utilize paraexemplo, digamos ropivacaína, ok,

16:02 Já vi esse bloco durarquase um dia e meio

16:03 e fica por ali.

16:04 Muito bem, a última coisade que vos vou falar é

16:05 se estiver a fazer umaanca anterior, tudo bem,

16:06 este bloco funciona para a parte anterior

16:07 e para artroplastias laterais da anca.

16:08 Eu sei que a nova coisa a invocaré fazer ancas anteriores.

16:09 E assim, se fizermos a anca anterior,

16:10 é provável que a incisão não seja feita.

16:11 Por isso, o que pode fazer épode perguntar ao seu cirurgião

16:12 para infiltrar a dor da incisão

16:13 exatamente onde está a incisão.

16:14 E isso vai fazer com que a dor da incisão desapareça.

16:15 Se estiver a fazer ancas laterais, pode precisar de

16:16 para combinar um bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral

16:17 com cerca de cinco a oitoccs, por vezes 10 ccs

16:18 de anestesia local para o efeito.

16:19 A outra coisa que não vos disse é que

16:20 a quantidade de anestésico local a pôr lá dentro.

16:21 Assim, pode colocar 20 a 30 ccs.

16:22 A maior parte dos estudosé de facto apenas 20 ccs

16:23 de anestésico local.

16:24 Portanto, se tiver, seestiver a usar ropivacaína

16:25 ou bupivacaína, podeusar 0,5%, 20 ccs de 0,5%

16:26 ropivacaína ou bupivacaína.

16:27 E depois pode utilizar os 10ccs se estiver a fazer uma deslocação lateral

16:28 anca para colocar e obter onervo cutâneo femme lateral.

16:29 Vou voltar aos diapositivos

16:30 porque isto é muitoimportante para manter sempre a calma

16:31 e fazer apenas uma estética regional.

16:32 Então, com isso, o que vamosfazer é virar

16:33 a todas as perguntas que tivermos.

16:34 E isto, bem, isto era mesmo bom.

16:35 Muito bem, eram 45minutos, por isso temos 15 minutos

16:36 para responder a quaisquer perguntasque alguém possa ter.

16:37 Acho que, acho que bastaescrever, digitá-los se eu,

16:38 se bem me lembro.

16:39 E depois a Laura será a moderadora.

16:40 - Sim, já temos algumas perguntas para, equipas de Drs. óptimas.

16:41 Primeira pergunta: podeutilizar um cateter contínuo

16:42 com um IAC de fáscia para a dor?

16:43 Ou que tal biz mol ou buca

16:44 - Li liposomal vacate,- Sim.

16:45 - Sim. Por isso, sim, pode, pode utilizar

16:46 técnicas de cateter para o efeito.

16:47 Na verdade, tenho uma história muito engraçadasobre a utilização de um cateter

16:48 com uma fascia ica quefiz para uma fratura da anca.

16:49 Colocámos um cateter de fáscia ICA,

16:50 e eu, sumariamente, fuichamado pelo radiologista.

16:51 E eu pergunto: quem é que chama a anestesia?

16:52 O quê, que radiologistaalguma vez chamou de anestesia?

16:53 Como se isso nunca acontecesse.Bem, eles ligaram-me

16:54 e eles disseram, Ei, tu, tucolocas o cateter dentro do,

16:55 a cavidade peritoneal.

16:56 E eu disse: "Não me parece que o tenha feito.

16:57 Mas eles disseram: "Oh, sim, tu fizeste. Por isso, estou

16:58 tipo, tudo bem, onde é o teu quarto escuro?

16:59 Então fui para o quarto escuro e..,

17:00 e eles mostraram a TAC

17:01 e sabendo do que falámos hoje,

17:02 em que o anestésico local éintroduzido na fossa ilíaca,

17:03 o cateter estava colocadodentro da fossa ilíaca,

17:04 mas entre a fossa ilíaca

17:05 e a parte inferior doperíneo ou a pélvis.

17:06 E então mostrei-lhe isso

17:07 e ele podia ver oanestésico local lá,

17:08 a coleção de fluidos que se encontra lá em baixo.

17:09 Ele pensou que era napélvis, mas depois vê-se

17:10 e corta a TAC,

17:11 pode ver-se claramente ofundo do peritoneu.

17:12 Então foi na fossa ilíaca, mas, mas,

17:13 mas por baixo do peritoneu,

17:14 tão bem onde precisava de estar.

17:15 Portanto, foi correto, foiexatamente onde era necessário.

17:16 Portanto, a resposta é sim, podeutilizar um cateter para o efeito.

17:17 No que diz respeito aos bloqueios de dor, os bloqueios de dor são, são

17:18 é considerado um bloqueio do plano fascial.

17:19 Por isso, é considerada uma utilização "on-label

17:20 para bupivacaína lipossómica fascia

17:21 Tecnicamente, o ACI é umpouco na zona cinzenta,

17:22 embora eu tenha feito um, umpequeno mini estudo para, para testar

17:23 entre o que usarpara vacinação lipossomal

17:24 e funciona muito bem para a fascia ica,

17:25 mas não creio que tecnicamenteesteja na etiqueta para isso.

17:26 Mas, mas pode utilizar ambas as modalidadespara estes bloqueios.

17:27 - Ótimo. E uma espécie depergunta de esclarecimento sobre, sobre

17:28 sobre este tema, o que dizer da localização ideal

17:29 para o cateter fascia iliac éperto da ilíaca circunflexa profunda

17:30 navios Perguntas?

17:31 - Sim. Por isso, era aí quea deixava.

17:32 Por isso, usaria o meu anestésico localpara o abrir.

17:33 Mais uma vez, é preciso usar muito volume,

17:34 por isso vou usar uns 50 ccs, abri-lo

17:35 e depois vou enfiar o meu cateternesse espaço.

17:36 E normalmente, mais uma vez,tenho a ponta do cateter direita

17:37 onde se encontra a artéria ilíaca circunflexa profunda,

17:38 e depois é só enfiar o fioe vai enfiar para baixo

17:39 que descem pela rampa até à torneira ilíaca.

17:40 E é aí que eu o enfio

17:41 e, e é aqui que o deixo.

17:42 Sim. Portanto, os cateteres fasci iliac, quero dizer, eles,

17:43 nunca se desalojam de facto

17:44 porque está num sítio tão profundotipo de guarda-redes, sabe,

17:45 e está enfiada lá em baixo.

17:46 E é aí que o pomos.

17:47 - Está bem, ótimo. Que dicastem para a fáscia, iata,

17:48 e ping em pacientes que têmregiões abdominais redondas e firmes

17:49 - Quem tem abdominais redondos e firmes?

17:50 Será que ouvi bem? Redondoregiões abdominais firmes?

17:51 - Sim.- Ok.

17:52 Gostamos de, eu sou, eu souaqui no Texas, por isso gostamos

17:53 para lhes chamar pessoas pequenas do Texas.

17:54 Por isso, acho que estou a apanharo que está a deitar abaixo,

17:55 mas sim, isso é, isso éa, isso pode ser um problema.

17:56 Por isso, e, e estou realmentecontente por teres falado nisso

17:57 porque um dos, quandofaço os meus workshops, um

17:58 uma das coisas de que falo é não

17:59 ser um pianista.

18:00 Não queres ser um

18:01 quando estiver a digitalizar isto.

18:02 E o que quero dizer com isto é quenão quer usar a sua sonda

18:03 e tu, tu queres ser, tuqueres a tua sonda assim, oh,

18:04 bem, aqui, eu mostro-vos assim.

18:05 Queres a tua sonda assim. Está bem.

18:06 Muito paralelo ao, ao chão.

18:07 O que muitas pessoas fazem é sealguém tem um grande panis aqui,

18:08 o que eles querem fazer équerem fazer isto, querem tentar

18:09 para espreitar por baixo do panis.

18:10 Está bem, se fizeres isso,

18:11 vai distorcer a sua anatomia sonora.

18:12 Portanto, a melhor coisa a fazer, uma,há duas coisas, desculpe-me.

18:13 A primeira é que quer o seu pacientecompletamente plano

18:14 porque se estãoa sentar-se um pouco,

18:15 essa caneta vai ser gentil

18:16 de flop no seu caminho,para que não o queira.

18:17 A segunda é queprecisa de alguém para

18:18 de se retrair um pouco,

18:19 ou se estiver a digitalizar, se,se eu digitalizar com a minha mão esquerda,

18:20 e eu, eu já fiz isto muitas vezes, por isso, se estiver a analisar

18:21 com a sua mão esquerda, euuso a minha mão esquerda para

18:22 de segurar os panis para cima.

18:23 Então, o meu, o panis está mesmo aqui, por isso eu tipo

18:24 de o segurar assim

18:25 e depois com a minha mão direita,. Vou conduzi-lo até lá,

18:26 tudo isto para que possamanter a sua sonda de ultra-sons

18:27 bonito, bonito e plano.

18:28 Muito bem, essa é uma óptima pergunta

18:29 porque isso, isso, isso representaum grande desafio para a fáscia,

18:30 especialmente com pacientesque estão em forma, sabe,

18:31 redondo é uma forma.

18:32 Por isso, sabe,

18:33 - Certo.

18:34 - Isso, isso, isso pode ser, issopode ser um pouco desafiante.

18:35 Eu, eu percebo perfeitamente.

18:36 Mas essas são, essas sãoduas técnicas tecnológicas fundamentais.

18:37 Por isso, não se deixe rotular de "pan peaker".Muito bem, leve isso para casa.

18:38 - Já está. Óptima pergunta.

18:39 O bloqueio QL é eficaz para a analgesia deartroplastia da anca?

18:40 - Essa é uma boa pergunta.

18:41 Portanto, é um poucocomplicado.

18:42 Bem, vou descomplicara, a resposta curta é sim

18:43 e talvez, por isso depende.

18:44 QL três blocos, que para todos os efeitos

18:45 e objectivos, um bloco QL trêsé basicamente um lateral,

18:46 bloqueio do plexo lombar ligeiramente lateral.

18:47 E sabemos que o bloqueio do plexo lombarda literatura é bom

18:48 para apanhar o plexo lombar,

18:49 que esses mesmos nervos estão a passar

18:50 e entrar na cápsula da anca.

18:51 Portanto, sim, um bloco QL 3 é bom,

18:52 e há de facto boa literatura

18:53 para apoiar o QL três blocos para,

18:54 para fracturas da anca.

18:55 Para clarificar o que é um bloco QLtrês, esse local

18:56 e estética que está a depositarentre os músculos

18:57 e o,

18:58 e o músculo quadras lumborum, ok,

18:59 que é um bloco QL três.

19:00 Será que agora um bloco QL one

19:01 ou um trabalho de dois blocos QL para fracturas da anca

19:02 ou para artroplastias da anca ou, ou semelhantes,

19:03 e a resposta é: talvez,

19:04 e é daí que talvez venha essa ideia.

19:05 Faço muito QB dois blocos

19:06 e eu diria que, bem, só tive dois doentes

19:07 que tenham tido uma fraqueza da anca nãoclinicamente significativa.

19:08 Isso deve dizer-vosalguma coisa, certo?

19:09 Portanto, se estou a receber, a maioria dos meus pacientes

19:10 com um bloco QL dois sãonão estão a receber a fraqueza do quadrante,

19:11 isso significa que não, não estoua obter uma concentração elevada

19:12 de anestésico em torno detodo o plexo lombar

19:13 para ser provavelmente eficaz para a,

19:14 para uma fratura da anca.

19:15 Enquanto um bloco QL três, a maioria

19:16 de vez em quando, vai ter fraqueza de quadrilátero

19:17 porque está mesmo alipelo plexo lombar.

19:18 Esperemos que isso complique um pouco ascoisas para si.

19:19 Mas essa é a resposta,essa é a resposta curta.

19:20 - Muito bem.- Espero que tenha sido útil.

19:21 - Isso parece-me ótimo. Pode umbloquear perfeitamente o ping

19:22 fazer um zero

19:23 para zero em 10 dores porpaciente? Essa é uma pergunta difícil.

19:24 - Bem, depende do número de psicólogos

19:25 que medicamentos psiquiátricos está a tomar este doente?

19:26 Não, estou a brincar. Estou a brincar.

19:27 Portanto, essa é umapergunta com uma redação interessante.

19:28 Portanto, depende

19:29 para artroplastias simplesonde não estão a mexer

19:30 com o acetábulo,sim, pode ficar mesmo,

19:31 uma analgesia muito boa se estiver a fazer isso.

19:32 É um pouco maiscomplicado do que isso, certo?

19:33 Porque, sabe, se estivera fazer uma anca lateral, está bem, nós,

19:34 tem de se certificar de que estamos a receber

19:35 lateral de um nervo cutâneo

19:36 porque se eu fizer um bloqueio de ping isso é ótimo

19:37 para uma artroplastia da anca, isso é ótimo.

19:38 Talvez esteja a ter todas asdores por causa da artroplastia da anca,

19:39 mas o paciente continua a ser 10 em 10

19:40 porque a anca laterale a incisão doem.

19:41 Bem, então, isso, isso é,isso é um pouco complicado.

19:42 Se, se eles estão a remexer o ace tablum

19:43 e colocar uma tomada nova, certo?

19:44 Depois podem ter algumador posterior, que desaparece

19:45 do nervo ciático.

19:46 É uma quantidade muito pequena,

19:47 mas ainda há algum,

19:48 o que claramente não estamos a conseguir quando

19:49 estamos a fazer um bloqueio da dor.

19:50 Por isso, normalmente, os doentes sentem-se umpouco desconfortáveis lá dentro.

19:51 Não diria que é comouma dor profunda e latejante,

19:52 é apenas uma espécie de dormaçadora e dolorosa quando são,

19:53 quando alargam o acetábulo

19:54 e está a fazer um bloqueio de ping,se eles estão apenas a fazer um, um,

19:55 sabe, apenas aanca proximal ou o que quer que seja,

19:56 e não é que issoseja assim tão importante, ou,

19:57 ou se estão apenas a colocar um prego

19:58 através do maior tro cantor ou,

19:59 ou pelo, o colo do fémur apenas para,

20:00 sabes, fazer tudo junto.

20:01 Sim, esses doentes saem-se muito bem.

20:02 De um modo geral, fazemmuito bem com um bloco P.

20:03 Fiquei muito impressionadocom a analgesia que obtenho com ele.

20:04 Por isso, preparaste-me uma armadilha

20:05 por falhar nessa questão, certo.

20:06 Sabes, será que vou conseguir

20:07 - Um zero 10? Sim.

20:08 - Caramba. Sim. Por isso,, basta descobrir quantos

20:09 se estiver a tomar os medicamentos psiquiátricos, saberá,

20:10 - Certo.

20:11 E a relação entreo bloco de ping e o ureter?

20:12 Existe um risco de lesão?

20:13 - Sim, também já viisso na literatura.

20:14 Se fores anos YouTubes, sabes como é,

20:15 vai haver algunsvídeos espectaculares sobre

20:16 todos estes blocos, certo?

20:17 Caramba, uma das minhas preferidasé a dos blocos de peck. Oh, meu Deus.

20:18 Vá ao YouTube e encontreos vídeos sobre blocos pex

20:19 e não o façam, por favor não o façam

20:20 porque há algunsrealmente loucos e ridículos

20:21 coisas sobre isso.

20:22 Mas uma das coisasque está lá sobre,

20:23 sobre blocos de p está a ficaro ureter bem, então se você,

20:24 se olharem para a anatomia, há de facto isto,

20:25 isto, e eu sei de onde vem esta,esta pergunta.

20:26 Havia uma lesão uretral

20:27 e reclamaram-no emo, no pan guac.

20:28 Bem, se tu, se tu sabes, entendes

20:29 onde os ureteres estão a entrar

20:30 e fixando-se à bexiga,

20:31 é de facto muito mais posterior.

20:32 E depois entram e depois vão

20:33 através da junção UV emergulham na bexiga.

20:34 Assim, uma de duas coisas acontece.

20:35 Uma delas é se a pessoa

20:36 quem está a fazer este pingbloco perdeu-se mesmo

20:37 e não estava a olhar para a anatomia

20:38 e não olhar para o osso

20:39 e, de alguma forma, apanhou oureter, o que não sei

20:40 como o fizeram, ou fizeramuma abordagem medial a lateral

20:41 em oposição à abordagem lateralpara medial

20:42 e mergulharam na pélvis.

20:43 Sim, provavelmente poderia ensacaro ureter, o que é muito improvável.

20:44 Ou a outra coisa provável é,

20:45 é que o cirurgião acertouquando eles estavam mais ou menos

20:46 fazendo o que quer que estivessem a fazer,se estiverem a fazer uma

20:47 hip, talvez tenha acontecido alguma coisa, mas,

20:48 mas sim, é, sim, desde que

20:49 como se vê a eminência púbica da PIO

20:50 e aquela linha branca contínua

20:51 e vai até lá,

20:52 o ureter é muito mais posterior do que

20:53 que na pélvis,não vai conseguir.

20:54 E é por isso que também éimportante, penso eu, ir lateralmente

20:55 para medial como se, em oposiçãoa ir de medial para lateral.

20:56 Não sei porque é que faria isso,

20:57 mas eu, eunão defenderia isso.

20:58 - Está bem. Já está. E não tenho bem a certeza

20:59 o que é esta pergunta, Amy,

21:00 mas vou ler exatamente como está escrito.

21:01 O que é o LA

21:02 e quantidade de volume que gostapara os seus blocos de ping para TKA?

21:03 - Muito bem, então o anestésico localquantidades de volume para

21:04 Artroplastias totais do joelho TKA?

21:05 - Sim, acho que sim.

21:06 - Bem, eu não faria, eu nãofaria um bloqueio de ping para uma ATJ.

21:07 Está bem. Eu só o faria por causa de uma anca,

21:08 portanto, um total de TAH.

21:09 - Oh,- T-H-A-T-H-A.

21:10 - Sim.- Artroplastia total da anca. Sim. Está bem.

21:11 Sim, por isso, a pergunta é óptima.

21:12 Assim, para o bloco de ping, eu faria 20 ccs

21:13 e como um bloco de ping, comoque acabámos de descrever,

21:14 e no nosso hospital, nós, nósfazemos muitas ancas laterais,

21:15 por isso fico com os outros 10 ccs

21:16 e eu faço um nervo cutâneo femoral lateral

21:17 para além disso.

21:18 Portanto, 20 ccs, mais uma vez,como eu estava a dizer, que

21:19 esse espaço é muito apertado.

21:20 Por isso, 20 ccs são suficientes.

21:21 Pode fazer 30 ccs? Sim. Jáfiz 30 ccs no passado?

21:22 Sim. Mas

21:23 depois de fazer um estudo em cadáveres sobre isso,

21:24 Penso que 20 ccs são suficientes

21:25 porque o que era fixena coisa do cadáver,

21:26 quando uma vez fomos ao fundo

21:27 e olhou para a tinta,

21:28 desceu atéa parte de trás da fossa ilíaca

21:29 por baixo do, que ilio SOAs

21:30 músculo até lá abaixo.

21:31 20 ccs foi tudo o que utilizámos e,

21:32 e realmente voltou lá um pouco

21:33 e banhava tudo e,

21:34 e corante em anestésico local.

21:35 Por isso, sim, 20 ccs érealmente tudo o que precisa para isto

21:36 porque o espaço é muito apertado.

21:37 - Certo. Está bem. Temos mais duasperguntas. Pergunta.

21:38 Sei que estamos no topoda hora, por isso espero que

21:39 para encaixar estas duas últimas perguntas.

21:40 Está bem. Será que um bloco fi

21:41 ou o bloqueio da dor é melhorpara a artroscopia da anca?

21:42 Se tivesse de escolher qual é o melhor?

21:43 - Artroscopia da anca? Bem, para a anca,

21:44 essa é uma boa pergunta.

21:45 Portanto, artroscopias da anca, umagrande parte disso, uma grande parte do,

21:46 a dor vai sermuito mais superficial

21:47 porque é basicamente o, os âmbitos

21:48 e o, o, o, o material,

21:49 não estão a fazer muitode coisas no osso.

21:50 Por isso, provavelmente, inclinar-me-ia maispara o painel de instrumentos,

21:51 por isso, talvez muito diluído

21:52 porque, mais uma vez, eu provavelmentenão quero ensacar o

21:53 saco, o nervo femoral.

21:54 E se o fizer, não quero, o componente do motor

21:55 para durar muito tempo.

21:56 Assim, a arte da anca ou artroscópios da ancanão são muito dolorosos

21:57 porque não estão a fazermuito com o osso em si.

21:58 Portanto, é um poucomais superficial.

21:59 Por isso, eu escolheria, provavelmente, o fasci

22:00 com muito mais anestésico baixo diluído.

22:01 - Está bem, ótimo. E ondeé que se deixa a gorjeta

22:02 do cateter no bloqueio contínuo da dor

22:03 e a que velocidade de perfusão?

22:04 - Sim, é uma óptima pergunta.

22:05 Por isso, onde poderia deixá-loé apenas, eu, eu faria, novamente,

22:06 Coloco a minha agulha local ou a minha agulhamesmo no ponto crucial do

22:07 onde se encontra o tendão do sous

22:08 e deixo-o ali mesmo.

22:09 Portanto, fica mais ou menos por baixodo tendão dos SOAs, se possível.

22:10 E depois, sabe, então épor baixo do tendão dos SOAs

22:11 ou comprar um ou dois centímetros.

22:12 E depois porque é um espaço apertado,

22:13 não precisa de correra uma velocidade elevada.

22:14 Então, sabe, seis

22:15 a oito ccs por hora é realmentetudo o que precisa para

22:16 para, para, para, para causar isso, sabe,

22:17 para que seja eficaz. Então.

22:18 - Está bem. E vou meter mais uma,

22:19 porque falámos sobre istoantes de começarmos, apenas o,

22:20 os dois que estiveram na chamada de há pouco.

22:21 A para um doente idoso com fratura da anca,

22:22 que sedativo utilizaria,se for o caso, para efetuar uma IF

22:23 ou bloqueio de ping para controlo da dorantes da cirurgia?

22:24 - Oh, isso é de facto, sabes, sabes,

22:25 essa foi uma das coisas de quenão falámos.

22:26 Então este bloco, eu, eu faço quando eu,

22:27 ou pode ser feito quandoestão completamente a dormir,

22:28 mas também se pode fazerquando estão acordados.

22:29 Por isso, fiz estes blocos.

22:30 Nós temos um protocolo de fratura da ancano nosso hospital.

22:31 Por isso, muitas vezes, eles,sabem, sabem,

22:32 a avó cai e parte a anca.

22:33 Recebemos uma consulta num par de horas

22:34 e vamos fazer um destes blocospara, para o,

22:35 para o, para o doente.

22:36 Nessa altura, talvez façamos um único disparo.

22:37 Por vezes, fazemos um cateter.

22:38 Depende apenas e,

22:39 e claramente estão acordadosquando estão a fazer isso.

22:40 Mas também já o fiz quando eles estão

22:41 a dormir com a nossa anestesia.

22:42 Então eles vão lá, fazema anca, eles, eles

22:43 no final do caso edepois ligam-me, ei,

22:44 terminámos com o,terminámos com o caso.

22:45 E depois faço-o quandoeles estão, quando estão a dormir.

22:46 E a razão pela qual não há problema é

22:47 porque, como sabem,há blocos de brincar.

22:48 Não estou a apontar para um nervo específicocom a minha agulha.

22:49 Não estou, sabem, não estoua fazer um "ishka bob

22:50 com a minha agulha com base nesta anatomia.

22:51 Se fizer esta abordagem em vez defazer como um scanner interno

22:52 super nuvem, faço semprecom eles, com eles acordados.

22:53 Mas estas posso fazê-las quando estão,

22:54 quando estão a dormir completamente, P

22:55 e fáscia, já os fiz dessa forma

22:56 porque estou a colocar um plano fascialtal como faço com o QL

22:57 blocos quando estão a dormir.

22:58 Os blocos PEX faço-os quando estão a dormir.

22:59 Blocos de toque que podem ser feitos quando estão a dormir,

23:00 mas também pode fazê-loquando estão acordados.

23:01 Quanto à sedação,, isso depende de si

23:02 porque é um bloco simples,Não me importo de os sedar

23:03 porque não estou preocupadoem verificar para ver

23:04 quais são as suas paraestesias.

23:05 Como se eu fosse a favor de umscanner interno ou de uma super nuvem.

23:06 Por isso, se quiserem trabalhar com eles em Burset

23:07 e o Fentanyl, pode ir em frente.

23:08 Sabe, apenas certifique-se de queeles não o fazem.

23:09 - Certo, certo. Aindatemos mais algumas perguntas.

23:10 Quero dizer, tem mais alguns minutos

23:11 ou queres que eu leve? Podemos levar, claro.

23:12 - Quero dizer, se as pessoas, as pessoas ainda

23:13 está a ouvir-me neste momento? Este

23:14 - É ótimo.

23:15 Sim, ainda temos algumas pessoas a participar.

23:16 Isto é muito bom.Alguma experiência em fazer um

23:17 FI ou fratura da anca?

23:18 Anestesia cirúrgica sem raquianestesia ou ga?

23:19 - Muito bem, na verdade nãofalei sobre isto no meu diapositivo,

23:20 estava no meu diapositivo, masnão o mencionei.

23:21 Portanto, a fáscia é um bom bloco de analgesia,

23:22 mas não vai causaranestesia completa.

23:23 Está bem. Ou seja, eu, eu,

23:24 Não posso fazer um bloqueio cirúrgico da fáscia I em.

23:25 Da mesma forma, não possofazer um bloqueio cirúrgico da dor.

23:26 Tenho a certeza que algures, alguresno, sabe, Tibete,

23:27 talvez já o tenham feito,

23:28 mas, tanto quanto sei,nunca o fiz

23:29 porque, mais uma vez, afiabilidade do operador é,

23:30 é muito difícil de obter.

23:31 Mais uma vez, se eles estão a fazer coisas

23:32 com o acet, vais sentir falta dele.

23:33 Por isso, vai causaruma boa analgesia nessa zona,

23:34 mas não vai causaranestesia completa,

23:35 o que significa que não vai seruma fáscia, um bloqueio cirúrgico.

23:36 Do mesmo modo, referi queé um bloco de volume, pelo que

23:37 quando fizer os meus blocos cirúrgicosvou usar, sabe,

23:38 mepivacaína a 2% ou lidocaína a 2%

23:39 porque provoca um bloco denso,realmente super denso.

23:40 E sabem, se eu fizer20 ccs de 2% mepi, bem

23:41 não é um volume suficiente para obter todos os

23:42 o que eu preciso na fáscia, o Okta.

23:43 Então, muito bom anal, boa analgesia,

23:44 não é uma anestesia cirúrgica perfeita.

23:45 - Já está. Está bem. Está bem, ótimo.

23:46 Bem, quero dizer, já passámos da hora

23:47 por isso quero serrespeitoso com o vosso tempo.

23:48 Mas muito obrigado Dr. Teams.

23:49 Aprendi imenso com este webinar.

23:50 Este foi um conteúdo excecional

23:51 e penso que todos concordarão.

23:52 - Obrigado.- Muito obrigado.

23:53 Agradeço muito o vosso tempo

23:54 e iremos certamente fazermais algum trabalho em conjunto.

23:55 Tenho a certeza. Agradecer

23:56 - A todos vós. Obrigado por estar aqui.

23:57 - Obrigado a todos por se juntarem a nós.