Transcript
- Meu nome é Chris Pennell.
Vou moderar o webinar de hoje.
Gostaria de dar as boas-vindas a todos ao SonoSite
por trás do webinar de varredura intitulado RAs
Utilizando bloqueios de bainha de reto e torneira guiados por ultrassom.
Antes de começarmos, tenho apenas algumas coisas para cobrir.
Para começar, todos os participantes estão silenciados e estaremos a conduzir uma q
e uma sessão no final da apresentação.
E estamos atualmente a transmitir este webinar em
múltiplas plataformas.
E para poder fazer perguntas,
tem de estar no fluxo principal do webinar Zoom.
Agora, se estiver no fluxo de zoom principal,
pode escrever as suas perguntas no q
e numa caixa na barra de ferramentas localizada na parte inferior
ou no lado do seu ecrã, e pode sentir-se à vontade
para as introduzir ao longo da apresentação
e nós iremos chegar a elas quando a apresentação principal terminar.
Este webinar será gravado
e arquivado para referência futura na nossa página de webinars.
E aqui connosco hoje, temos Robert Fall.
Robert Fall é um assistente de anestesista certificado.
Robert faz parte do grupo de Anestesiologia do Ohio,
Southwest Division no Southwest General Hospital
nos últimos 24 anos, onde é o anestesista chefe.
É também o coordenador clínico na Southwest
para o caso de Cleveland, Western Reserve University,
programa CAA em 2016.
Robert criou a escola PNB,
que se concentra na expansão da utilização
de técnicas anestésicas regionais guiadas por ultra-sons.
Leccionou em numerosos programas de formação em anestesia
em todo o país e deu palestras a líderes da indústria
nos Estados Unidos.
Robert, muito obrigado por estar aqui,
e vou passar-lhe a palavra. Obrigado,
- Chris.
Obrigado por me receberem. Feliz por estar aqui.
O meu nome é Robert Dahl, como disse, da Escola PNB.
Sou um anestesista a sudoeste de Cleveland,
Ohio no Southwest General, e estou entusiasmado por estar aqui
porque posso falar sobre alguns dos procedimentos
que usamos numa,
base por vezes diária, definitivamente semanal.
E eu, eu posso partilhar o que fazemos no Southwest
e como ajustámos os nossos procedimentos e, e blocos
e para, para cirurgia abdominal.
Por isso, hoje vamos falar sobre ERA a s utilizando ultra-sons
guiados por tap e blocos de bainha rectal.
E esta deve ser boa.
Assim, alguns dos pontos básicos aqui são alguns, são alguns
dos benefícios resumidos da ERA a s
da cirurgia abdominal.
Alguns dos objectivos que temos,
devem ser todos orientados para objectivos.
Por isso, penso que muitos de nós já conhecem estes objectivos.
Mas definitivamente um dos maiores é a redução do tempo
de permanência no hospital,
e esse é um resultado mensurável, com certeza.
Diminuição das taxas de complicações gerais, diminuição da infeção,
TVP, etc., diminuição das taxas de readmissão a 90 dias,
o que é importante devido às taxas globais.
Agora, diminuiu a pontuação da dor, o que é importante.
Mais uma vez, a maior parte do que fazemos é orientado pelas pontuações Press Ganey,
feedback dos pacientes.
Portanto, se não tiverem dor, esses,
esses resultados normalmente sobem.
E, claro, diminuir as náuseas
e os vómitos em geral é o,
objetivo é aumentar a satisfação do paciente.
Assim, se resumirmos tudo isto, os doentes chegam a casa mais depressa,
têm menos complicações, menos dor
e náuseas, vómitos, e a satisfação geral do doente
vai aumentar.
Então, depois é a questão de como, como é que nós,
como é que atingimos estes objectivos?
E, na verdade, a chave é a deambulação precoce, mais uma vez, não é segredo,
já foi escrito em numerosos artigos,
mas, sabe, então é como conseguimos,
como conseguimos que estes doentes deambulem um pouco
mais cedo, melhor controlo da dor, com certeza.
Isso é, isso é provavelmente o top dois
com náuseas e vómitos.
Assim, a diminuição de náuseas e vómitos, aumenta o seu, o seu,
sabe, melhor, o seu controlo da dor de uma forma ou de outra.
E depois o regresso
da função intestinal normal é, é igualmente importante.
Anda de mãos dadas com as náuseas e os vómitos também.
E como é que fazemos isso?
Nós, normalmente pensamos em limitar os opiáceos de alguma forma.
Descobrimos que os opiáceos são muito úteis.
Sabemos isso há muito tempo,
mas a forma como os usamos mudou ao longo dos anos.
E definitivamente na minha prática, na forma como os utilizo, tento
limitá-los e, e dar apenas o que preciso de dar
para que os pacientes passem confortavelmente da cirurgia para o período pós-operatório
.
E depois, claro, com a anestesia regional,
combina estes dois para diminuir os opiáceos e o seu,
e a sua função intestinal volta ao normal
e tem uma taxa reduzida de náuseas, vómitos.
Outras chaves para a deambulação precoce do paciente no pós-operatório.
A maior, que penso que é deixada de fora
e, e, e eu digo a toda a gente no nosso hospital
o quão importante é, pelo menos, de duas em duas semanas, é que precisa de
estabelecer as expectativas do paciente.
Por isso, é necessário estabelecer, sabe, as regras básicas
para o que, qual vai ser o seu papel em tudo isto.
E, e há um, um muito bom
resumo aqui nesta imagem de como fazer isso.
Assim, em todos os pontos de contacto com o paciente,
é preciso reforçar as expectativas.
Se vão ter uma, uma, uma secção bowery, robótica,
laparoscópica, ou aberta ou
de outra forma, tem de lhes dizer quais são as suas,
expectativas.
Por isso, quando vão ao consultório do cirurgião, queremos dizer-lhes,
Ei, vais ser operado.
Vamos contar-lhes tudo sobre a cirurgia e
e os cuidados pós-operatórios que vão ter.
E assim que atingirem esse piso, vamos,
vamos dizer-lhes quais são as suas expectativas
e nós, podemos, podemos defini-las da forma que quisermos.
Assim, pode estar à cabeceira da cama num par de horas.
Pode ser andar dentro de uma hora,
dando 10 passos, 20 passos,
viajando 30 pés, o que quer que decidamos.
Depois, nos testes de pré-admissão,
vão ouvir a mesma coisa.
E no pré-operatório
antes da cirurgia, as enfermeiras vão
dizer-lhes a mesma coisa.
A equipa cirúrgica, claro,
e a anestesia vão dizer-lhes exatamente a mesma coisa
expectativas e quando fizerem a cirurgia
e chegarem ao, ao, ao embalamento
e depois ao andar, já a ouviram sete vezes.
E ficaria surpreendido só de reforçar que
o que acontece quando eles chegam ao chão é
eles seguem essas regras e, e as expectativas são cumpridas.
Estão sentados à cabeceira da cama, estão a andar em poucas horas
e todos estão a bordo.
Portanto, para resumir, evite as náuseas e os vómitos pós-operatórios.
Incluímos a substituição adequada do volume.
Tive de mencionar isso porque não queremos sobrecarregar o doente com fluidos, mas também não queremos torná-lo,
torná-lo hipovolémico.
Então euvolémico normalmente se for um caso de intestino
, um pouco menos.
Portanto, múltiplos anti-eméticos, pré-operatório, intra-operatório
e pós-operatório.
E depois tratar qualquer, qualquer outra emese no pós-operatório
com antieméticos de resgate que temos agora.
E, mais uma vez, diminui as náuseas e os vómitos pós-operatórios.
Como talvez limitar os opiáceos de que precisamos.
Precisamos de limitar os opiáceos de alguma forma
e usar apenas uma quantidade apropriada se os formos usar
e recuperar essa função intestinal o mais rapidamente possível.
Então como é que fazemos isso?
Uma analgesia pós-operatória adequada é uma das formas.
E como é que fazemos isso? Nós, nós usamos uma abordagem multimodal
para analgesia nestes casos,
e podemos definir isto como quisermos.
Não há uma única forma de escrever um protocolo ERAS,
e os seus cirurgiões vão dar o seu contributo,
as suas equipas de enfermagem vão dar o seu contributo.
Toda a gente no grupo de anestesia vai
dar o seu contributo em algum momento.
Por isso, usamos combinações de fármacos, AINEs, cetamina,
ddo, magnésio, local pelo cirurgião em cima dos bloqueios,
moduladores hemodinâmicos.
Sabe, foi demonstrado que os bloqueadores beta
afectam a substância p, a gabapentina,
e o propofol com um asterisco,
porque compreendo que o diapositivo diz analgesia
e foi-nos ensinado que o propofol é um anestésico,
mas há formas de utilizar o propofol para,
, atenuar as respostas aos estímulos?
E sabemos que a sua ação é muito curta.
Por isso, se conseguirmos fazer com que os doentes passem os períodos
que sabemos que vão ser estimulantes com propofol,
é um benefício enorme porque desaparece muito rapidamente.
E isso é provavelmente informação
para uma, uma outra conversa.
Portanto, vamos tentar manter-nos na tarefa.
E, claro, como é que limitamos ou evitamos os opiáceos?
Uma das melhores formas de controlar a analgesia que,
que temos visto nos últimos 20 anos, provavelmente, é a anestesia regional guiada por ultra-sons.
Foi então que me envolvi nisto,
e esta tem sido uma das melhores formas de,
controlarmos a dor nas cirurgias abdominais.
Então queremos falar sobre bloqueios de tap e rectus e,
e vou falar apenas da nossa abordagem,
a abordagem geral do sudoeste.
Quase sempre,
para cirurgia abdominal, realizamos bloqueios subcostais bilaterais
guiados por ultra-sons
e bloqueios da bainha do reto, o que exclui reparações abertas de hérnia umbilical
e inguinal.
Porque para esses faríamos apenas uma bainha rectal
ou um bloqueio unilateral.
Mas sempre que estamos a falar de laparotomias robóticas ou laparoscópicas
ou mesmo de grandes laparotomias exploratórias,
normalmente usamos a punção subcostal bilateral
e bloqueios da bainha do reto para ajudar
no perioperatório com a dor.
Por isso, e há, eu recebo sempre esta pergunta,
então porquê bater e rectus primeiro ql?
porque há alguns, alguns grandes crentes em QL
e eles usam-no também durante estas cirurgias.
Por isso, porque é que o tap e o rectus versus o QS é uma boa pergunta.
E para nós, resumiu-se a algumas coisas.
E o número um foi a consistência.
Portanto, os bloqueios de tap e rectus são muito fiáveis.
Sabemos que não proporcionam alívio da dor visceral,
mas proporcionam alívio somático muito consistente
e fiável QL ones.
Anecdotally for me, I did maybe 50 QL ones
before I decided that it wasn't the block for us
because two oh ones were hit
or miss, I could put the medicine in the,
the exact same spot every time,
and I just did not get the consistent results that I needed
to be able to tell patients
and surgeons that they were gonna have really good pain
relief postoperatively.
A outra razão é que, na minha opinião, os bloqueios do tap
e do reto são tecnicamente mais fáceis.
Os QL ones são fáceis, mas os QL twos
e os threes são tecnicamente difíceis, o que significa que para todos os
dos nossos anestesistas, eles não iriam
realizá-los com uma taxa de sucesso mais elevada.
Por isso, toda a nossa equipa de anestesia está à vontade para realizar bloqueios de tap
e rectos, mesmo em doentes com obesidade mórbida.
São apenas mais simples.
Por isso é, está tudo ligado para o nosso, para o nosso grupo,
é tudo mãos à obra,
todos os anestesistas fazem bloqueios,
e por isso quem estiver disponível, se estiver disponível para vir
e ajudar a ser uma terceira pessoa, ainda melhor.
Portanto, é tudo mãos à obra.
Treinamos toda a gente para executar os blocos
que normalmente precisamos de fazer no dia a dia.
Portanto, todas as mãos no convés
e o nosso protocolo, não vou ser muito específico,
mas os Multimodais começam no pré-operatório, continuam no pré-operatório.
Pode decidir quais os multimodais que são melhores para si,
os seus pacientes, e,
e você sabe, você sabe, os seus cirurgiões o melhor tap
e bloqueios do reto realizados antes da incisão.
E isso é importante porque se avança, sabe,
vai atenuar essa resposta à incisão,
por isso vai diminuir a quantidade de opiáceos de que precisa.
E estes bloqueios não são analgésicos cirurgicamente. Nós sabemos isso.
Nós, nós apenas sentimos que é importante,
bloquear estes pacientes antes da incisão.
E isso é um argumento contra a atuação do cirurgião.
E eu pus entre aspas, tap blocks,
Já os vi descreverem injecções no peritoneu com local,
como um, um, um bloco como um tap block,
que não é verdadeiramente um tap block,
mas funciona, pode funcionar bastante bem se forem bons nisso
e, e muito específicos com a sua injeção.
Mas também é depois da incisão.
Por isso, já vamos ter de tratar a dor
com opiáceos desde a incisão,
e os bloqueios virão mais tarde, numa altura posterior.
Por isso, gostamos de nos adiantar, colocar a torneira
e os bloqueios rectos antes da incisão e,
e, mais uma vez, não são, não são analgésicos cirúrgicos.
Assim, uma pequena quantidade de opiáceos administrada numa indução vai muito longe.
E tentamos cronometrar o nosso opiáceo muito bem para minimizar
a quantidade de tempo que precisamos de dar, especialmente
aos nossos cirurgiões.
Por isso, o próximo diapositivo mostrará, sabe, o tempo,
o fluxo de trabalho da torneira e da caixa rectal.
Quando é que vai efetuar estes blocos?
Vai fazê-las no pré-operatório?
Vamos realizá-las no ou?
É preciso ter uma eficiência em mente
para fazer tudo
e não atrasar os casos cirúrgicos,
especialmente no nosso hospital, isso nunca aconteceria.
Por isso, quer ter tudo junto,
junte os seus materiais, atribua o papel da anestesia.
Por isso, se for um anestesista e um médico,
ou se o médico precisar de chamar alguém também, extra
ou dois médicos apenas para assinar quem está a fazer o quê.
Um faz a via aérea, o outro faz os bloqueios
e o procedimento começa, sabe, apenas
depois da indução para nós.
Portanto, o que vamos fazer é induzir o doente
e depois utilizamos a equipa do BO para preparar
e drapejar para o bloqueio imediatamente
depois de o doente adormecer.
Portanto, sei que em anestesia nos ensinam, sabe,
a via aérea primeiro, mas podemos definitivamente trabalhar em paralelo.
Não têm de nos incomodar, sabe,
não estão a mover o doente dramaticamente.
Então podemos, podemos preparar e drapejar para o bloco apenas
depois de irmos dormir.
E normalmente utilizamos a nossa equipa de BO para isso.
O PA ou SA fará isso, o residente, quem quer que seja,
quem quer que esteja na sala nessa altura.
E depois já dedicámos uma pessoa
para, para realizar o bloco.
Então eles estão a empurrar o, o ultrassom enquanto estamos,
enquanto estamos a intubar, a preparar tudo.
E eles fazem o bloqueio enquanto nós estamos a ligar o tubo,
a fazer outras coisas,
a preparar os anestésicos, a ajustar a ventilação.
E realmente, nesta altura, tem de pensar,
especialmente se tiver alguém novo nisto,
quer limitar o tempo que
atribui para completar os blocos.
Não é uma corrida que não queira apressar,
mas não deve demorar 20 minutos a fazer estes blocos.
Estes são bastante simples e diretos.
Por isso, se demorar mais tempo do que aquele que considera aceitável,
simplesmente abandone-o ou, ou dê-o a outra pessoa e,
e veja se eles não o conseguem fazer mais depressa.
Mas devia haver um limite de tempo para estes bloqueios, para que
não atrase os cirurgiões.
Se fizer três destes casos num dia
e adicionar, sabe, 10 minutos por caso, isso é provavelmente,
provavelmente um pouco longo demais.
Cinco minutos seria muito melhor.
Mas, mais uma vez, é preciso pôr todas as mãos no convés.
Toda a gente está a ajudar, toda a gente está a par do que estamos a fazer
e, na verdade, o que vimos é que o nosso pessoal tem
grande orgulho em ajudar-nos.
Quer dizer, começaram a cobrir o anestesista no
caminho à volta da cama para fazer os bloqueios.
Estão a preparar-se, estão a pedir
para se prepararem, estão em todo o lado.
Por isso, tem sido divertido de ver.
A ideia aqui é trabalhar em paralelo com dois grupos que trabalham ao
mesmo tempo, executando tarefas diferentes de modo a
reduzir o tempo.
É apenas tentar ser eficiente e,
e apenas usar o senso comum para,
fazer o dia um pouco mais rápido.
Então o bloco de tabulação, só uma revisão rápida aqui.
Penso que este é um bloco comum utilizado.
O alvo são os seis torácicos inferiores
e há T sete a T 12 e L um.
Vamos falar um pouco sobre isso.
Eu, eu acho, eu acho que o alvo aí é um pouco mais T
nove-ish para torneiras,
e é talvez por isso que vamos falar de bloqueios da bainha do reto
também.
Mas nós vamos, nós vamos rever isso. Há algumas,
algumas imagens fantásticas sobre isso daqui a pouco.
O alvo para o anestésico local, queremos
injetar o, o anestésico local superficial
no músculo transverso do abdómen
e profundamente na fáscia acima do músculo.
Isso é importante. Tem de ir fundo até ao fascista,
tem de entrar na fáscia, atravessá-la
e parar acima do músculo.
Mais uma vez, proporciona analgesia somática ao abdómen.
Não há dor visceral de facto.
E vamos tentar decompor isto da melhor forma,
o melhor que consegui fazer aqui com esta imagem.
Assim, temos a oblíqua externa
e, à medida que vamos retirando camadas,
, espero que fique com uma ideia.
Há o oblíquo interno,
e depois mais um para baixo será o transverso,
o músculo dominus.
E pode ver os pequenos nervos torácicos a correr, a correr
através deste plano que está aqui destacado.
No fundo está o peritoneu.
É óbvio que queremos evitar isso
e queremos apenas tentar obter o local,
onde estes pequenos nervos,
estão a inervar a parede abdominal.
Esta imagem mostra exatamente onde devemos injetar.
Se a agulha for a seta amarela, nós vamos, nós vamos saltar
através dessa camada de fáscia
acima do músculo transverso do abdómen
e injetar logo acima do músculo.
E por vezes as pessoas ficam um pouco confusas,
pensam que talvez estejamos dentro da fáscia,
mas se atravessar a fáscia injecte,
na realidade comprime o músculo dominante transverso
profundamente, ok?
Comprime-se contra ambas as camadas da fáscia acima
e abaixo e o local.
E assim forma uma espécie de linha em cima dela.
E depois a linha acima do local,
e verá que num vídeo aqui, a linha
acima do local será a fáscia ainda.
Assim, verá duas linhas,
mas é você, você injecta profundamente na fáscia.
Quero mencionar que é importante
ter em conta a colocação profissional enquanto se executa o bloco
porque este é um bloco de volume.
Mas se estivermos a fazer quatro blocos
e todo o volume pode não ser tão alto
como realmente gostaria, por isso, dependendo da sua colocação profissional
e onde executa este bloco,
pode ditar um pouco o tipo de cobertura que obtém.
Por isso, a colocação profissional é muito importante
e refiro-me à anterior posterior e à cranial cosal.
Por isso, mais uma vez, como eu disse
antes, fazemos sempre estes bloqueios apenas subcostais
e verá porquê em algumas imagens aqui.
Mas quando o combinamos com a bainha do reto,
vamos tentar obter o máximo de compra possível
com todos estes blocos.
Por isso realizamos um subcostal na linha auricular anterior
para uma cobertura óptima para nós.
Nunca sei onde os cirurgiões vão colocar as portas.
Ok, eu podia, podia olhar para eles em todos os casos que faço,
e nunca consigo descobrir, há sempre um que eu,
nunca teria adivinhado.
E, por isso, quero adquirir o máximo possível da parede abdominal
para que, se tiver uma porta robótica
ou um local de drenagem que não esteja coberto pelos meus blocos,
não me sinta horrível depois
porque, na verdade, não fizemos qualquer justiça
para o doente nessa altura.
Só para relembrar algumas das linhas anatómicas aqui,
linha axilar média, linhas axilares anteriores, margem costal,
nível T 10, sei coisas bastante básicas,
mas o nosso objetivo
para o bloqueio de derivação é realmente esta linha axilar anterior para
como, como fazemos isto.
E verá uma imagem de
como o local se espalha a esse nível.
A maior parte das pessoas pensa que o nível T 10 é onde se coloca o seu profissional
para todas as torneiras quando se começa isto.
Ok? Sempre defendi que basta manter-se subcostal
e obterá uma melhor cobertura global.
Pode seguir a margem costal com a sua sonda.
Não tem de ser transversal a todo o abdómen,
basta usar a margem costal como
como um dos seus pontos de referência.
Então aqui pode ver onde,
porque é que a colocação da sonda é tão importante.
À medida que movemos a sonda para a frente
e para trás, o tipo
de cobertura do nosso bloco abdominal.
Agora vamos ter propagação local em todos os planos,
mas pode ajudar-se a si próprio, colocando
essa sonda na axila média,
linha axilar anterior.
O círculo azul é, é onde está o nosso alvo.
Normalmente pode obter uma cobertura um pouco mais anterior
usando a linha laranja um pouco mais anteriormente.
Mas lembre-se que também estamos a fazer bloqueios rec to sheath, por isso
isso também vai cobrir mais a linha média.
Tudo se resume ao volume que está a utilizar.
Precisa de um volume maior para obter uma melhor cobertura.
Isto vai mostrar-lhe como, como,
vamos seguir essa margem costal
com a sonda e acabar na linha axilar anterior.
E depois traga a nossa, eu a nossa, a nossa agulha em medial
para lateral em plano.
Ok, estes, estes blocos foram todos feitos
com a abordagem in plain
e mesmo na linha axilar anterior, apenas, apenas
parece estar correto, mesmo aqui.
E depois a nossa agulha virá do lado medial
e estaremos em plano.
E pode ver como o nosso, o nosso volume se espalha por ali.
Nós, nós injectamos, e isto não é aconselhamento médico nenhum
disto, mas, mas o que nós fazemos é injetar cerca de 20
mils ali com o nosso outro bloco.
Portanto, 20 milímetros de cada lado para o bloco da torneira
e 10 milímetros de cada lado para a folha do reto.
Temos uma cobertura muito boa.
Cobrimos a maior parte da parede abdominal com isso.
Portanto, subcostal, linhas AOR anteriores, o bloqueio de volume,
bloqueio do plano fascial, este vídeo mostra
colocação local correta
após a colocação local inicial incorrecta.
Então viu, viu a agulha a entrar ali a partir do lado medial
e vai entrar no que eu pensava ser a fáscia
acima do plano da torneira.
E não está correto.
Eu podia ver a fáscia intacta por baixo
e agora podia vê-la a saltar através
do plano da fáscia e injetar-se novamente.
E empurra o músculo um pouco para baixo.
Conseguia sentir melhor o estalo.
E assim reajustámos um pouco.
Adoro este vídeo por esse facto
porque é, é, nada é perfeito.
Só tem de continuar a ajustar até conseguir o que gosta.
E depois, uma vez injetado o local, eu passo sempre para
esse espaço e, e,
e depois continuo a injeção, certificando-me de que estou nesse plano
e verá o local espalhar-se bem, tipo
de pessoas que falam do efeito de descompactação,
mas definitivamente abrem esse espaço ao longo desse plano.
Portanto, a cobertura do bloco de tabulação, mais uma vez, mostra onde
essa linha anterior
e axilar, essa injeção a esse nível.
E pode ver que obtemos T 10,
não vamos obter T sete com esse bloco de torneiras.
E é por isso que adicionamos o bloco rec de sheath
novamente, apenas subcostal.
E pode ver o tipo de cobertura que estamos a obter
também com o bloqueio da bainha do reto.
Assim, com o bloco de tabulação a preencher o local onde o injectamos, obtemos
o máximo de compras possível com esse bloco.
E depois adicionar o bloco de bainha rectal acrescenta todo um outro
nível de cobertura para o bloco de bainha rectal da parede abdominal
.
Uma revisão rápida aqui, novamente, alvos de blocos muito simples.
Os ramos cutâneos anteriores, os nervos intercostais
e a literatura diz T sete a T 12, bastante exato.
T sete com volume para T 12 de certeza, com 10 mils
que damos, conseguimos uma cobertura bastante boa.
Assim, o anestésico local é depositado profundamente no músculo reto,
superficialmente, na bainha posterior do reto.
Portanto, apenas posterior ao, ao músculo, apenas profundo
ao músculo, está bem?
E, e logo anterior à, à bainha do reto,
apenas a bainha superficial do reto fornece, novamente,
analgesia somática.
Portanto, não há cobertura visceral. Mais uma vez, um bloco simples.
E aqui é um pouco difícil descascar algumas destas camadas
com o programa que utilizo aqui, mas dá para ter uma ideia.
Há a fáscia anterior da bainha do reto,
e depois, claro, o músculo reto.
Sim, está tudo bem. E depois, e depois a bainha do reto posterior
, haverá outras imagens para mostrar isso também.
Então, de facto, há uma, há uma imagem etiquetada disso.
Então aqui, aqui está a imagem bem aqui.
Portanto, a agulha vem do lado medial,
podemos ver que existe o músculo reto, a barriga,
portanto medialmente, o cotovelo linear seria medial a este ecrã
entre o olho rec.
E pode sempre começar o seu, o seu exame aí
e depois mover-se lateralmente para qualquer um dos lados.
Esta é uma boa forma de encontrar o músculo reto,
especialmente em pacientes obesos.
Importante aqui é a fáscia transversal do salus, que é
que laranja é linha amarela.
E depois o peritoneu, que é a linha verde,
forma duas linhas abaixo da profundidade do músculo reto.
Muitas pessoas pensam frequentemente que quando estão a alertar isto,
que se injecta entre as duas linhas.
E isso, isso não é o caso.
Vai querer, vai sentir a,
fáscia transversal com a sua agulha.
Vai ser uma agulha de ponta romba, esperemos.
E vai injetar nesse ponto,
e vai, vai ver outro, sabe,
um efeito de fecho de correr ali.
Vai empurrar o músculo anteriormente
e depois o local vai espalhar-se ao longo
dessa fáscia transversal.
E obterá uma cobertura muito boa com,
com um pequeno volume aqui.
Portanto, mais uma vez, o bloqueio subcostal é também um bloqueio de volume.
Sempre que falamos de planos fasciais,
normalmente é um bloco do tipo volume,
melhor cobertura com maior volume.
E pode começar o seu,
seu exame na linha média e depois mover-se lateralmente.
Assim, verá o cotovelo linear, verá ambos os olhos rec
e apenas mova, mova lateralmente de modo a centrar um dos,
músculos rectos na sua imagem de ultra-sons.
E depois, para nós,
Eu ensino sempre a colateral medial numa abordagem simples.
Penso que é,
há alguns vasos sanguíneos que se podem aceder lateralmente.
Então para evitar isso, uma abordagem medial
para lateral um pouco melhor, repare
como a sonda está angulada para espelhar a, a margem costal.
Não é transversal à barriga.
E, e isso é feito de propósito aqui.
Assim, pode simplesmente espelhar a margem costal e,
e usá-la como um dos seus pontos de referência.
Vídeo aqui novamente, bainha do reto.
Um bloco é bastante simples. Músculo reto.
A bainha posterior do reto, a mesma imagem que foi identificada
que verá a abordagem da agulha de medial para lateral.
E aí está a descompactação muito simples.
Vai sentir essa satisfação transversal com a agulha.
Pode parar, pode injetar o moinho, abrir o espaço
e depois continuar a injeção assim que,
assim que tiver a certeza de onde está.
Assim, o bloqueio da bainha do reto, mais uma vez,
imediatamente subcostal, o objetivo é
obter um pouco mais de cobertura cefálica do que a torneira
lock creio que proporciona.
Assim, o T sete é bastante consistente
e vai ser uma cobertura mais anterior da parede medial.
Mais uma vez, combinado com o tap lock,
vai conseguir uma óptima cobertura da parede abdominal.
Curiosamente, os estudos de morte de cadáveres,
há um que acabou de ser feito,
quando se injecta a morte de pedra a esse nível, vai,
o anestésico local vai espalhar-se ao longo dessa bainha
vai espalhar-se coddly.
Assim, obterá uma grande cobertura dependendo da quantidade
de volume que injetar.
E fizeram estudos de tintura para provar isso.
E vemo-lo na nossa cobertura incisional todas as
vezes que fazemos estes bloqueios.
Por isso, mesmo que um procedimento laparoscópico seja convertido em aberto,
teremos uma boa cobertura dessa incisão na linha média.
Por isso estou muito confiante, sabe, e anedoticamente que,
que estes bloqueios funcionam muito bem
para o alívio da dor perioperatória.
So again, and this,
this needle comes in from the lateral side only
'cause I thought I would run outta room on the, on the,
if it came from the medial side,
but you can see a single injection bilaterally,
this will spread along the sheath
and this is where we get great coverage from the rectus
block, even even for midline incisions.
Portanto, para resumir isto, mais uma vez,
este é o nosso bloco de batida na incisão.
Combinamo-lo com o nosso bloco rectal
porque achamos que não tem cobertura cefálica suficiente.
Não chega ao TC, sabe, é o nível T sete
tão consistentemente como gostaríamos.
Mesmo uma injeção anterior não chegaria lá.
Assim, adicionamos o bloco rectal bilateralmente
e obtemos uma grande cobertura do,
da parede abdominal a partir de ambos os blocos.
Então vamos fazer bloqueios de tap e rectus bilateralmente.
E sabe, normalmente demoramos cerca de,
as pessoas riem-se disto, mas talvez três
ou quatro minutos, em média, para colocar estes blocos.
Portanto, não é uma corrida, mas é um desafio.
Gostamos de um desafio de certeza,
adicione os seus analgésicos multimodais.
Sabemos que os bloqueios tap e rectus não são cirurgicamente
analgésicos, mas sabemos o que esperar deles.
Sabemos que são consistentes
e podemos realmente aplicar os nossos analgésicos multimodais de forma atempada para, para ajudar os doentes a ficarem sem dor,
antieméticos perioperatórios conforme apropriado, pré-operatório,
intra-operatório pós-operatório, e depois salvamento.
Por isso, tenha-os todos alinhados, tenha algum tipo de protocolo para que
possa acompanhar, sabe, os seus, os seus resultados,
e depois pode ajustá-lo como, conforme necessário.
Minimizar a quantidade total de opiáceos e,
e maximizar uma pequena quantidade de opiáceos
com uma dose optimizada.
Por isso, a altura em que os opiáceos são utilizados é muito importante.
Pode realmente diminuir a quantidade
de opiáceos que usa se o fizer a tempo.
Assim, pode atenuar a resposta
à intubação com um pouco de opiáceo.
Pode atenuar a resposta à incisão com um pouco de opiáceos
e depois tudo o resto, os multimodais e,
e os bloqueios devem levá-lo
ao longo do resto do procedimento.
E se não der, tem o direito de dar mais.
Mas menos é mais sobre o timing
dos opiáceos são realmente importantes para nós.
Eu ensino isso a, a todos com quem trabalho tanto quanto posso
ser eficiente com os blocos para ganhar cirurgião, buy-in,
estar pronto, ter toda a gente a bordo, utilizar a equipa.
Normalmente os assistentes estão mais ou menos parados
enquanto alguém está a ajudar com a anestesia.
Por isso, pode pô-los a trabalhar ou pedir-lhes que trabalhem ou,
ou falar com a administração
e ver se consegue arranjar alguma coisa.
Mas nós, nós definitivamente, eu adoro ver isso.
Participam como uma equipa.
É ótimo para todos no programa.
Eles têm orgulho no que fazemos.
Portanto, é, mais uma vez, não é uma corrida,
mas quando nós, quando realizamos estes blocos em cerca de três
ou quatro minutos e, e tudo corre como planeado,
toda a gente se orgulha disso.
E por isso é bom tanto para a equipa como para o paciente,
o contribuinte número um para um grande sucesso
com estes blocos ou mesmo com as nossas, as nossas articulações totais.
E esses blocos estabelecem as expectativas dos pacientes desde cedo,
fazem-nos andar e isso leva toda, toda,
toda a equipa perioperatória, todos os
até aos enfermeiros do piso.
Eles têm de estar a par do que estamos a tentar fazer.
E, e, e tem de educar, tem de
educar toda a gente, dizer-lhes quais são os objectivos,
definir o papel de cada um, e trabalhar em conjunto
e depois, sabe, obter o seu feedback, sabe, certificar-se de que
estão envolvidos no sistema.
Por isso, definir as expectativas do paciente cedo é muito, muito importante.
É isso. Obrigado por me receberem no site da Jody Sauna, adoro
falar sobre alguns destes procedimentos e,
e os protocolos da Era A e as coisas que fazemos no Southwest
e partilhá-los com todos.
Eu sei que toda a gente faz as coisas de forma um pouco diferente.
Gosto de aprender com toda a gente.
Por isso, ser capaz de falar sobre algo como isto que nos é dado
a usar diariamente ou semanalmente é muito divertido para mim.
Por isso, mais uma vez obrigado e esperemos que
- Toda a gente possa tirar partido disto.
Muito obrigado Robert por, por
essa excelente apresentação.
Recebemos bastantes perguntas.
Então vejamos, a primeira é, alguma utilização
de substituição de volume dirigida por objectivos com pista de fluxo
- Monitores?
Rapaz, essa é uma óptima pergunta e a resposta rápida
e simples é não, e não temos o equipamento
e eu não tenho, não é nada que alguém tenha insistido
ou pedido, que eu saiba.
É, tem sido, é, é preciso um, como todos sabem,
provavelmente é preciso muito trabalho para obter um protocolo
e um sistema em vigor.
E assim, para nós, tem sido passos de bebé e,
e demos dois passos em frente, um passo atrás,
mas continuamos a avançar.
Por isso, mencionei a adesão do cirurgião no final
e é importante
e especialmente no nosso hospital, que é um hospital de clínica privada
.
Por isso, estes cirurgiões gerais de clínica privada, em especial, podem
mover-se realmente e nós damos-lhes duas,
se não por vezes três salas
e três equipas, acredite ou não.
E assim, só para não o abrandar, por vezes, dá muito trabalho.
Portanto, não, infelizmente não tenho muita
experiência com isso.
As suas cirurgias são bastante rápidas
e os nossos outros cirurgiões gerais são bastante rápidos.
Portanto, no que diz respeito à substituição de volume, nós,
mantemo-lo bastante simples.
- Muito bem, e a próxima pergunta é,
e quanto às epidurais torácicas baixas para laparotomias?
São usados de todo?
- Sim, não no nosso hospital. Não durante anos.
Costumávamos usar epidurais torácicas
para todo o tipo de cirurgias.
Nefrectomias, outras grandes laparotomias abertas,
e são realmente o padrão de ouro no que me diz respeito, no que diz respeito à analgesia,
sabe, há todo um outro perfil de risco.
E também na maioria das vezes o nosso objetivo é
fazer com que os nossos pacientes andem muito depressa no pós-operatório.
Por isso, passámos para esta técnica de bloqueio de nervos periféricos guiada por ultra-sons,
e este protocolo de eras
e, e, e gerimos os doentes dessa forma.
Assim, ao longo dos anos, isso foi caindo no esquecimento.
Mas definitivamente durante a minha carreira estávamos, estávamos,
a utilizar epidurais torácicas e
e até epidurais torácicas baixas para,
para laparotomias também.
E, e como eu disse, eles, eles funcionaram muito bem.
Quer dizer, se quiser que alguém
tenha menos dores, é esse o caminho a seguir.
Eles são, eles são excelentes. Portanto, boa pergunta.
- Boa. E uma pergunta complementar,
são cirurgias de dia inteiro em que está a trabalhar?
- O nosso, o nosso hospital,
Eu diria que a cirurgia mais longa seria de seis
a sete horas, seria como uma,
uma ressecção do cólon muito complicada
com talvez algumas aderências.
Portanto, estas são provavelmente as cirurgias mais longas que estamos a realizar.
E nós conseguimos, sabe, conseguimos provavelmente 20, 20 horas de
dos nossos blocos de tap e rectus, diria eu.
Então, sim, bastante longo, mas não todo.
Eu não lhes chamaria cirurgias de dia inteiro.
- Apanhei-te. Muito bem, a seguir temos as laparotomias
e a cirurgia abdominal, que dados comparam a eficiência ou eficácia da torneira UGRA
e do bloqueio do reto em relação ao x parel
ou outros cateteres diretamente pelos cirurgiões
a planos de tecido diretamente visíveis?
- Eu, eu não tenho o estudo mesmo em cima da minha cabeça,
mas essa é uma pergunta muito direta
e há, estou a tentar pensar.
Provavelmente há dados aí,
mas eu, eu não os posso citar neste momento.
- Apanhei-te. E depois
após os bloqueios de volume, que volume
de local aconselha aos cirurgiões que pretendem adicionar no final?
- Portanto, depois, depende da duração
da cirurgia, obviamente.
E como eu disse, na apresentação que estamos a fazer 20,
eu vou diluir o local apenas por esta razão.
Por isso vou usar ropivacaína a 0,375%
e vou diluir um pouco a meia percentagem
e vou usar 20 para cada tap, 20 mil mills
e vou usar 10 para cada bloqueio rectal.
E se desde que a cirurgia na maioria
destas cirurgias abdominais seja mais longa, sinto-me confortável
com a utilização de, sabe, 20 mils por quarto de percentagem.
Normalmente nem sequer nos fazem essa pergunta.
Já passou tanto tempo para injetar e os pacientes estão bem.
- Excelente. Boa pergunta.
Next question is, what are you using for your la
- Yeah, so I just kind of answered that,
but row pivoting 0.375% will,
will dilute it a little bit just
to give us a little more wiggle room at the end when the
surgeons wanna inject the ports
or even in the beginning if they have a little epinephrine
in their local and they want to utilize that to stop some,
some of the ports from bleeding.
Então vamos, vamos apenas diluir um pouco e,
e eu tive sorte
e eu acho que por outras razões eu diluí algumas vezes
para um quarto de por cento e,
e parece funcionar perto se não tão bem
como o 0.375.
Então é semântica aí.
Penso que no que diz respeito ao, sabe, quanto,
quanta energia dá realmente, é,
difícil de dizer por vezes.
- Apanhei-te. Esta é uma continuação da pergunta anterior
sobre as cirurgias de dia inteiro.
Disse o quê, o que eu quero dizer é se os pacientes vão
para casa nesse mesmo dia?
- Então ambos. Por isso, alguns doentes vão para casa no mesmo dia e,
e uma das coisas interessantes que descobrimos,
e provavelmente uma das razões pelas quais esta apresentação surgiu
com o CYTE é que através do COVI, nós estávamos,
eles estavam, a administração do hospital estava a aconselhar-nos
a cancelar quaisquer admissões, quaisquer cirurgias
que necessitassem de admissões que não fossem emergentes.
Isto foi apenas no nosso hospital.
Tenho a certeza que alguns de vós passaram por isso
e sabem, tudo isto nos preocupou, o volume a diminuir
e o que iríamos fazer com o pessoal.
E uma das coisas que oferecemos
que eu ofereci imediatamente foi
porque eu não sabia, não sabia se todos os cirurgiões
compreendiam que, sabe, não estavam a enviar todas as
histerectomias para casa no mesmo dia.
E penso que com o que fizemos com os nossos bloqueios
e os nossos protocolos ERAS, penso que era altura de, tipo
de ter essa conversa com alguns destes médicos
que simplesmente não se sentiam confortáveis, por uma razão ou outra, em enviar as suas histerectomias para casa no mesmo dia.
E, e isso foi um verdadeiro ponto positivo que resultou disto, é
que eles compreenderam que podiam fazer isso.
Com licença. Por isso, sim, uma certa percentagem, sabe,
das suas histerectomias vão para casa no mesmo dia.
Agora até os nossos cirurgiões de ginecologia pediram,
fazemos estes bloqueios para toda a gente, para tudo,
mesmo que seja uma ligadura de trompas, dependendo
de onde estão a colocar as portas.
Assim, alguns, sabe, alguns dos pacientes ficam,
alguns dos pacientes vão para casa.
- Excelente. A próxima pergunta é: que percentagem
de punção peritoneal aconselhamos aos doentes
para bloqueios da bainha do reto?
- Eu não, eu não cito um número.
Eu digo que o risco de inserir a agulha é muito baixo,
no abdómen e causar trauma.
E, tanto quanto sei, ainda não ouvi falar de, de um,
mau resultado do acontecimento.
E, e alguns dos outros peritos com quem falo
em todo o país não tiveram quaisquer problemas
com ele também.
Por isso não estou a citar um número,
Estou apenas a rever o risco generalizado
e a explicar que isso é um risco
e é sempre um risco.
Portanto, não há números nesse caso.
- Ok, a próxima é,
os nossos cirurgiões podem estar no abdómen dentro de cinco
a 15 minutos de indução.
Uma vez que os locais de grande volume são provavelmente de menor
concentração, início mais lento.
Quanto tempo temos de pedir aos cirurgiões para esperarem
antes da incisão para benefício analgésico preventivo
- Só posso falar pela minha experiência, e nunca esperei
e nunca tive problemas.
E estes blocos funcionam de forma muito, muito consistente.
Por isso, não sei se há,
que tenha havido um estudo sobre isto também.
Assim, apenas pelo meu conhecimento
e pelo que sabe, eu fiz
pelo menos mais de um milhar destes, se não mais.
Eu, eu não mantenho registos,
mas nunca houve um problema com,
com os cirurgiões a serem demasiado rápidos e a entrarem no abdómen
e o local a sair e a não fazer efeito.
Sim.
- Tudo bem. Qual é a sua terapia antiemética de rotina?
- Portanto, no que diz respeito a este protocolo para mim,
são dois tipos de cirurgias.
Um é uma ressecção intestinal, outro é qualquer coisa abdominal
que não seja uma ressecção intestinal.
Por isso, para as nossas ressecções intestinais, estamos,
a reter Decadron
para tudo o resto que estou a dar,
estou a dar quatro miligramas de Decadron, estou a dar Zofran
e, e agora estamos a usar Erol novamente.
E depois também um antiemético de resgate.
Bohemus, também o usamos,
mas há outros para
de certeza. É basicamente isso. Está bem.
- Ok. Próxima pergunta.
O X é perel ou está a adicionar adjuntos ao local?
+ Sim, então estou fora dos adjuntos do comboio local.
Eu, eu não acrescento nada.
Eu usaria o X perel se o tivesse
e eles, eu não tenho acesso a ele.
Eu, eu, eu não o usei.
Tenho uma experiência limitada, limitada com o expelir
porque nós, nós não conseguimos obtê-lo nas nossas instalações e,
e a nossa farmácia é, tem sido muito clara sobre isso.
Por isso tentámos várias vezes
e tentámos por várias razões e,
e sei que muitas pessoas estão a usá-lo
e eu gostaria, adoraria usá-lo e experimentá-lo e,
e ter as minhas próprias opiniões sobre ele.
Eu vejo os estudos, mas,
mas novamente, eu, eu adoraria usá-lo eu mesmo e,
e ver que eu gostaria de lhe poder dizer mais.
Sim. Mas sei que muitas pessoas estão a utilizá-lo, sem dúvida.
+ Tudo bem, não tenho a certeza se já respondeu a isto.
Qual é a sua preferência de cocktail anestésico local?
+ Sim, então para estes bloqueios de torneira
e rectos, é apenas, continua a ser 0,375% de ropivacaína
e, e depois, sabe, verificar duas vezes o volume,
se tiver um doente pequeno tem definitivamente de ter
para observar mas normalmente está bem dentro do,
a dose máxima de, de ropivacaína.
- Apanhei-te. Há alguma utilização de bupivacaína lipossomal para estes bloqueios
para uma maior duração da ação?
+ Sim, então eu meio que respondi a isso.
É apenas um nome um pouco diferente,
mas eu gostava, eu gostava e gostava de ter tido essa experiência
e eu, eu gostava de poder falar mais sobre isso
porque eu tive a experiência
e eu sei que alguns por aí estão a usá-la
e eu talvez no futuro voltemos e
e actualizemos isto um pouco.
- Apanhei-te. E para a analgesia multimodal,
a maioria das pessoas recebe magnésio e DMin
e cetamina por rotina?
Se sim, que doses?
+ Eles são muito bons, Chris. Obrigado Dex Meine.
Sim, por isso vou usar o DM meine
porque os nossos cirurgiões são bastante rápidos mesmo nos casos mais longos
e os nossos, muitos dos nossos pacientes não são ingénuos em opiáceos.
Eles são, eles são apenas, eles não tomam muitos opiáceos.
Por isso, vou aumentar o meu dexa medo
para cerca de 25 microgramas para o caso.
Ressecções não intestinais que usarei de certeza,
Às vezes também posso usar uma dose de Decadron para a dor.
Cetamina, vou usar magnésio de certeza.
Eu afasto-me apenas de
por causa da nossa relação com os nossos cirurgiões.
Penso que nos pediram para nos mantermos afastados disso.
Eu ofereci-o e, e ninguém me aceitou realmente
e isso, e não faz mal.
Por isso, definitivamente, cetamina, DMed
e depois se, se os pacientes ainda estiverem hiperdinâmicos
após a insuflação, então procuro usar algum bloqueador beta,
sabe, para tipo de, para tipo de completar as coisas.
E depois algum opiáceo bem colocado, com certeza.
Eu, eu não me oponho a isso.
Eu posso fazer muitos destes casos sem opiáceos,
mas desculpe, definitivamente 50 mics
de fentanil adiantado vai um longo caminho
e é mais ou menos essa a mensagem que eu estava a tentar passar que
que eu não sou um grande tipo livre de opiáceos.
Acho que um pouco de opiáceo vai longe.
Por isso, desde que estejamos a usar isso antecipadamente e,
e judicialmente, penso, penso que faz sentido.
+ Muito bem, a próxima pergunta é
como é que cobrimos os seis dermátomos T superiores das incisões subcostais?
Sim,
- É difícil.
Pode adicionar um pouco de local em direção ao topo da incisão
e, e penso que essa é provavelmente a melhor forma de o fazer com
o que estamos a tentar realizar.
Por isso, se estiverem realmente a forçar a parte superior dessa,
incisão, penso que injetar anestésico local mesmo
no topo pode, pode apenas cobrir o facto de não durar
tanto tempo, mas pode fazê-los andar um pouco mais depressa.
E foi só isso que tentámos.
Por isso, se isso, se eles estão realmente a empurrar essa incisão
superior, então, então é, é,
eles provavelmente só vão ter um pouco de dor.
Pode apenas lidar com esse pequeno, com um pequeno opiáceo
também, para ser honesto.
- Ok. Como é que estes blocos se comparam com o ESB?
- Então eu usei o ESB para o tórax.
Eu, eu não usei realmente o ESB para o abdominal
porque escrevemos este protocolo tap
e rectus para comparar os dois.
Teria de, sabe, isto seria,
isto é um assunto digno de estudo, certo?
Portanto, o resultado final é que
para mim é realizar os bloqueios que
são mais consistentes para o paciente, por isso
pode dizer a estes pacientes exatamente o que
esperar quando acordarem e isso.
E depois, número dois,
consegue fazer isto de forma rotineira e rápida?
Então, abdominal, sabe, ESPs, quando é que vão atuar?
Esses são, são, vão ser realizados no pré-operatório,
o que até pode ser melhor se tiver de os realizar no,
no, no ou, provavelmente vai ser um pouco complicado.
E depois toda a gente pode fazer ESPs?
Porque na nossa casa, na nossa casa, não teve muito sucesso
até agora, por isso nunca quero saltar para essa toca de coelho
onde apenas uma ou duas pessoas estão a fazer ESPs
e talvez um cirurgião veja isso como sendo melhor e,
e por isso fica um pouco obscuro.
Portanto, sim, não, eu adoraria, adoraria ler esses dados
e, mas nós saímo-nos extremamente bem
com os nossos blocos de tap e rectus.
São, são bastante simples
e toda a gente está envolvida.
Então é aqui que estamos agora.
- Muito bem, fantástico. Óptimas perguntas.
Sim, parece que já não temos mais perguntas.
Então, Robert, muito obrigado por ter estado aqui
e por ter feito uma apresentação espantosa
e por ter ficado para as perguntas e respostas.
Super útil para toda a gente.
Da próxima vez, sabe, veja a nossa página de webinars
atrás do scan em sonosite.com
para ver o que vem a seguir.
E para todos os outros,
esta gravação também estará disponível aí.
Portanto, mais uma vez obrigado, Robert, por ter vindo
e obrigado a todos os outros por terem vindo.
- Obrigado por me receber. Obrigado.
Há mais de 20 anos, Robert Thall utiliza os sistemas Sonosite para bloqueios nervosos regionais como parte dos protocolos ERAS de cirurgia abdominal. No webinar, discutiremos os objectivos dos protocolos ERAS, a redução de opiáceos utilizando uma abordagem multimodal e, por último, as chaves para a realização de bloqueios abdominais bem sucedidos. Isto inclui definir as expectativas dos doentes e as chaves para uma deambulação precoce.
Assista para saber mais sobre
As vantagens dos protocolos ERAS para a cirurgia abdominal, juntamente com as técnicas de digitalização para bloqueios do TAP e da bainha rectal:
- Visão geral e objectivos do ERAS
- Redução dos opiáceos e uma abordagem multimodal
- Técnica de bloqueio TAP
- Técnica de bloqueio do músculo reto da cintura
Robert Thall licenciou-se com um mestrado em Anestesia pela Case Western Reserve University em 1998. Trabalhou como parte da Divisão Sudoeste do Grupo de Anestesia de Ohio em Middleburg Heights, Ohio, no Southwest General Hospital nos últimos 22 anos, onde é o Anestesista Chefe. Redigiu e implementou vários protocolos ERAS no Southwest General, incluindo os protocolos Eras de cirurgia abdominal e de articulação total.
Robert Thall é também o Coordenador Clínico da Southwest para o programa CAA da CWRU.
Este webinar educativo destina-se a profissionais de saúde e não a doentes ou consumidores. O material é fornecido para fins educacionais gerais, como referência e complemento à experiência profissional, educação e formação, e não deve ser considerado a fonte exclusiva deste tipo de informação. Este webinar educacional não tem como objetivo recomendar qualquer dispositivo para uma indicação específica ou fornecer indicações de utilização para qualquer dispositivo. Em qualquer altura, é da responsabilidade profissional do médico exercer um juízo clínico independente em cada situação específica. A Fujifilm não assume qualquer responsabilidade ou obrigação por qualquer utilização incorrecta da informação transmitida neste webinar. Este webinar educacional não complementa, substitui ou suplanta a rotulagem do dispositivo, incluindo as instruções de uso, que acompanham qualquer produto FUJIFILM Sonosite.