Bloqueios do canal adutor e do iPACK guiados por ultrassom para cirurgia do joelho

0:00 - Então meu nome é Chris Pennell.

0:03 Gostaria de lhes dar as boas-vindas ao webinar do site Sono sobre

0:05 ultrassom guiado Dr.

0:07 Bloqueios de canal e IPAC para cirurgia de joelho.

0:10 E antes de começarmos, informamos que todos os participantes estão

0:13 sem som e que podem escrever as vossas perguntas no q

0:15 e numa caixa na barra de ferramentas localizada na parte inferior

0:18 ou na parte lateral do vosso ecrã.

0:19 E vamos realizar uma sessão de perguntas e respostas no final

0:21 da apresentação para responder a todas as perguntas e respostas.

0:25 E este webinar será gravado

0:26 e arquivado para referência futura.

0:29 Então, para começar a nossa apresentação, desculpe, a nossa apresentação,

0:32 o nosso apresentador é o Dr. Richard Teams.

0:34 O Dr. Teams é um anestesista dedicado

0:37 com uma formação única em enfermagem que se destaca no trabalho

0:40 com pacientes com traumas e cuidados críticos.

0:42 Treinou no centro de trauma mais movimentado dos EUA

0:44 e tem competências regionais excepcionais e técnica de ultra-sons

0:48 e múltiplas modalidades de bloqueio de nervos.

0:50 É atualmente o, o diretor

0:52 de anestesia regional no St.

0:54 Peter, desculpe, no John Peter Smith Hospital, bem como

0:58 como Diretor Clínico Nacional de Anestesia Regional

1:01 para a Envision Physician Services.

1:03 DR Teams é um oficial do Exército dos Estados Unidos

1:06 Corpo Médico de Reserva.

1:07 E os seus interesses clínicos incluem a gestão da dor aguda,

1:10 anestesia regional, técnicas avançadas das vias aéreas,

1:13 e anestesia cardiovascular.

1:15 Tem um interesse genuíno no entusiasmo

1:17 pelo ensino da dor clínica e aguda e da anestesia regional

1:20 e é um defensor bilingue dos doentes em inglês e espanhol.

1:24 Muito obrigado por estar aqui, DR. Teams.

1:26 E com isso vou passar a palavra para si.

1:29 - Olá e boa noite. O meu nome é Dr. Richard Teams.

1:32 Estamos a falar consigo sobre outro,

1:36 com outro episódio do behind the scan a falar sobre

1:40 anestesia para cirurgias ao joelho.

1:43 Por isso, hoje vamos falar um pouco sobre como

1:46 obter uma boa analgesia para os pacientes que vão

1:48 para cirurgias totais do joelho,

1:50 que também pode ter alguma aplicabilidade com outros tipos

1:53 de procedimentos

1:54 e esse tipo de coisas, sobre as quais podemos falar um pouco hoje.

1:57 Mas vamos mergulhar no assunto.

1:58 Em primeiro lugar, o que vamos fazer é falar

2:00 sobre quais são as nossas opções para cirurgias ao joelho.

2:03 Bem, historicamente, como sabemos, não temos, sabe,

2:07 num passado distante não fizemos praticamente nenhum bloco.

2:10 E assim, sabe, PO

2:12 e medicamentos para a dor intravenosa têm sido um bom pilar.

2:16 Também a anestesia espinal

2:19 com alguma morfologia dura tem sido um bom pilar.

2:23 Mas mais recentemente começámos a fazer os blocos DR Canal.

2:27 Agora, mesmo antes de ter o Dr.

2:28 Bloqueios de canal, ou mesmo ainda muitos pacientes que eu conheço

2:31 ou muitos clínicos estão a usar bloqueios do nervo femoral

2:34 para joelhos totais, sobre os quais falaremos um pouco.

2:38 Mas o novo tipo de moda tem sido fazer

2:40 bloqueios do canal adutor.

2:41 E há muitas boas razões para isto,

2:44 não menos importante das quais é a componente de poupança de neurónios motores

2:48 de um bloqueio do canal indutor,

2:51 de que também vamos falar.

2:53 Mas há também alguns outros blocos aqui

2:56 de que vamos falar.

2:57 N-V-N-N-V-M significa nervo para medias VASST.

3:02 Vamos falar um pouco sobre isso.

3:04 E depois o A FCN é o bloqueio cutâneo femoral anterior.

3:08 Outras coisas que não estão realmente listadas aqui são o

3:11 IPAC e os blocos tibiais selectivos.

3:14 E isto é para a dor posterior do joelho,

3:16 que também vamos abordar.

3:18 E também vos vou mostrar como fazer um scan.

3:20 Então, primeiro vamos falar sobre

3:22 os nossos blocos do canal adutor.

3:25 Portanto, os nossos bloqueios do canal adutor, como eu disse, são uma espécie de

3:27 base para cirurgias totais do joelho.

3:30 E o que obtemos quando, a analgesia que obtemos

3:34 para o nervo safeno,

3:36 para a caixa do canal adutor está a bloquear o nervo safeno

3:38 principalmente, mas o nervo safeno emite muita

3:42 inervação para o joelho anterior.

3:45 Uma grande parte do gânglio anterior sai

3:47 do nervo safeno.

3:50 E este é o canal.

3:51 O canal parece-se com uma espécie de triângulo.

3:54 É um feixe neurovascular

3:57 por baixo do músculo sartório.

3:59 Portanto, vai ter o nervo safeno,

4:01 mas, para além disso, também vai ter a,

4:03 a que se chama artéria femoral superficial

4:07 e também a veia femoral, que é apenas um pouco

4:12 mais medial.

4:15 Agora, um dos maiores estudos

4:17 que foi feito foi este sobre o maior benefício

4:21 de fazer bloqueios do canal adutor versus

4:24 fazer bloqueios do nervo femoral.

4:26 E a grande mensagem para levar para casa foi

4:28 que os bloqueios do canal adutor preveniam a fraqueza do quadril

4:32 versus bloqueios do nervo femoral com,

4:35 sem diferença significativa na dor pós-operatória.

4:39 E essa é uma espécie de grande mensagem para levar para casa, bem

4:42 quanta analgesia se pode obter

4:44 com um bloqueio do canal adutor versus um bloqueio femoral?

4:47 E neste estudo mostraram

4:49 que não havia uma grande diferença na dor pós-operatória,

4:51 embora o grupo do bloqueio do canal adutor

4:54 tivesse um pouco mais de dor do que o femoral,

4:56 mas no estudo mostraram

4:58 que não era tecnicamente significativo do ponto de vista clínico.

5:00 Agora vamos falar um pouco sobre o porquê

5:02 que pode estar aqui num minuto.

5:03 Porque é que um bloqueio do nervo femoral obtém melhor analgesia do que um bloqueio do canal adutor?

5:09 Na verdade, há algumas boas razões para isso.

5:11 Então, vamos analisar isto um pouco.

5:14 Por isso gosto de

5:15 dividir a perna em três zonas.

5:19 Há uma zona B e uma zona C.

5:22 Muito bem, a zona B é praticamente

5:26 descrita como estando mesmo no meio.

5:29 Vou colocar um pequeno ponteiro laser aqui

5:32 para que possam ver o que estou a fazer.

5:34 Então aqui está a zona B.

5:35 Está praticamente a meio caminho entre a patela

5:38 e o ligamento inguinal ou o A SIS.

5:41 Portanto, a meio do caminho existe uma espécie de zona B.

5:44 A zona A está obviamente acima da zona C, mais próxima, e está um pouco mais presa.

5:49 Mas a forma como estas outras duas zonas que A

5:51 e a zona C são descritas sob ultrassom

5:55 é baseada na localização da artéria em relação

5:59 ao sartório.

6:01 Então o que eu quero dizer com isso é que, à medida que você sobe

6:04 e desce a perna, a artéria vai girando

6:09 sob o músculo sartório.

6:12 Assim, quanto mais alto for a perna, mais,

6:16 mais perto a artéria vai ficar

6:19 do que se chama o músculo adutor mais longo.

6:22 Ok? Vai mover-se um pouco mais para o lado medial.

6:26 E à medida que se desce pela perna, a

6:29 artéria vai-se aproximando das vastas medias

6:35 portanto do músculo.

6:37 Assim, uma das outras coisas que contribui para a dor no

6:42 joelho é este nervo para as VASIs medias

6:45 ou este nervo NVM.

6:48 Pensou-se originalmente que o nervo para as VASIs

6:51 causava mo principalmente motor para o músculo ssus medias,

6:55 o que faz muito sentido.

6:56 Mas eles fizeram alguns estudos em cadáveres sobre este

6:59 e mostraram que existe de facto algum componente sensorial

7:03 que chega à parte medial anterior

7:06 do joelho a partir deste nervo para as VASIs medias.

7:09 E descobriram isto, descobriram-no inadvertidamente quando entraram

7:14 para bloquear o canal adutor, muitas vezes P,

7:18 não se consegue entrar diretamente no canal adutor

7:20 inicialmente.

7:21 Tenho a certeza que isso já aconteceu a alguns de vós, em que entram

7:24 para tentar entrar no canal abdutor, colocam lá um pouco

7:27 do vosso anestésico local

7:28 e pensam, oh, estou fora do canal adutor.

7:31 Vejo o meu anestésico local a espalhar-se

7:33 por baixo do músculo sartório

7:35 e a subir um pouco na minha direção

7:38 o músculo sartório.

7:39 Preciso de avançar um pouco a minha agulha.

7:41 Isso certamente já me aconteceu.

7:43 Bem, descobriram que os doentes a quem isso acontecia

7:45 inadvertidamente tinham uma analgesia melhor do que aqueles

7:49 em que entravam no canal adutor pela

7:51 primeira vez.

7:53 Então, depois de fazerem alguns estudos em cadáveres, descobriram

7:55 que existe este nervo ssus medias, que vive em

7:59 entre o músculo sartório e o músculo VASS medias.

8:04 E como eu estava a mencionar, emite algum componente sensorial para o aspeto medial anterior do joelho.

8:12 Por isso, comecei a bloquear este nervo

8:16 sempre que faço um canal adutor

8:18 e é realmente muito simples de fazer.

8:20 Vou mostrar-lhe como fazer isso daqui a um minuto.

8:22 Quando nós, quando fazemos o exame, eu mostro-lhe um ultrassom,

8:24 mas aqui está uma imagem muito boa que mostra que isto é uma ressonância magnética

8:29 disto.

8:30 Isto é depois de terem colocado um pouco de gadolínio no canal adutor

8:34 e pode ver que o anestésico local está

8:36 a seguir todo o caminho até aqui.

8:37 E este é de facto o,

8:39 este é de facto o nervo safeno.

8:41 Agora o nervo di vass na verdade vive bem aqui em

8:44 entre o músculo sartório e o músculo vasto medial.

8:47 Este é, este é o vasto músculo dos media

8:50 e este é o sartório.

8:51 E assim, nesta área, pode dizer-se que é provavelmente mais uma zona

8:56 , ou seja, mais acima na perna

8:59 porque este é o músculo adutor mais longo

9:01 e vê-se que a artéria está mais perto dali.

9:03 Portanto, se olhar para esta imagem aqui, esta é também uma zona,

9:07 Vou voltar atrás num slide.

9:09 Aqui vamos nós. Portanto, uma zona novamente está aqui em cima na perna.

9:13 E como eu estava a mencionar, uma zona,

9:16 a artéria femoral superficial vai estar mais perto

9:19 do músculo adutor mais longo aqui.

9:22 Ok? E este é o nervo safeno, que está mesmo ali.

9:26 Onde é que o nervo di VAs medias vive?

9:29 Vive aqui mesmo neste plano fascial em

9:32 entre o músculo Sartorius e o músculo Vastest medias

9:37 e é facilmente bloqueado quando se faz um bloqueio do canal adutor.

9:40 Portanto, se eu entrar aqui com a minha agulha

9:43 e entrar no canal do adutor,

9:44 pode ver claramente que há aqui um belo triângulo,

9:47 entrar no canal do adutor, administrar o meu anestésico local aqui,

9:50 posso facilmente puxar a minha agulha para trás e talvez mergulhar

9:53 e injetar um pouco de anestésico local aqui.

9:56 E quando digo um pouco, injeto cinco ccs

10:00 de anestésico local quando faço o bloqueio do nervo avast.

10:04 Ok? E isso é tudo o que realmente precisa.

10:06 Muitas vezes é possível apreciar

10:10 ou ver o nervo di medias,

10:12 mas na maioria das vezes não o vejo.

10:15 Eu não aprecio esse nervo entre esse plano.

10:18 Mas só porque não o vejo não significa que não esteja lá.

10:21 Posso simplesmente colocar um pouco de local entre essa fáscia

10:24 e sei com bastante fiabilidade que vou conseguir isso.

10:27 Então, novamente, como eu estava a dizer, esta é uma zona.

10:28 Agora se eu for para esta outra imagem, é a mesma,

10:31 mas esta é a imagem deles a fazer o bloco.

10:33 Pode ver que isto está mais acima na perna.

10:37 Então porquê, porque é que eu defendo estas zonas diferentes?

10:40 Bem, quanto mais alto for a perna, melhor é a analgesia

10:45 para o joelho.

10:46 Mas também o potencial mais elevado

10:48 para alguma fraqueza nos quadris também se torna

10:51 quanto mais abaixo na perna for, ou seja, em direção à zona C, mais

10:56 mais baixa pode ser a analgesia para o joelho,

10:59 mas também menos provável de causar fraqueza nos quadris.

11:03 Então o quê, é uma espécie de, é uma espécie de, sabe,

11:08 pode ser apanhado entre uma rocha e um lugar difícil.

11:11 Qual é a melhor abordagem?

11:12 Bem, eu diria que para um joelho, ir

11:15 para uma zona será o melhor

11:16 porque quero obter uma boa analgesia.

11:18 No entanto, a chave aqui vai ser o volume

11:22 de anestésico local que utiliza.

11:24 Se eu rebentar o canal do adutor com 20

11:28 ou 30 ccs de anestésico local, vou

11:31 ficar com fraqueza no quadril, independentemente de estar na zona C

11:36 ou na zona B ou numa zona

11:37 porque o canal do adutor é apenas isso, é um canal.

11:41 E assim o anestésico local vai-se espalhar pelo canal

11:45 e vai-se espalhar pelo canal.

11:47 Bem, se se espalhar pelo canal até uma quantidade suficiente

11:50 e depois chegar ao ligamento inguinal, se chegar

11:51 ao ligamento inguinal, eu vou ser

11:53 o, o nervo femoral.

11:55 Por isso, tem havido alguma literatura muito boa

11:58 para apoiar qual é a quantidade adequada de anestésico local

12:03 para colocar no canal adutor

12:05 para talvez não causar a fraqueza do quadril que estamos a tentar,

12:08 para evitar, mas também ter uma boa analgesia.

12:12 E eu digo que o número mágico

12:14 e baseado nos estudos é 15 ccs.

12:16 Portanto, quando faço este bloqueio do canal adutor,

12:18 vou colocar 15 ccs no meu canal adutor.

12:22 Vou colocar cinco ccs entre as medias sartorious

12:25 e as medias vass para conseguir que o nervo vass.

12:28 Ok, agora se eu for para a próxima imagem,

12:31 esta é a zona B e eu posso dizer que é a zona B

12:35 porque a artéria femoral superficial está mesmo no meio do sartório.

12:41 Ok, se eu subisse na perna,

12:44 então a minha artéria vai deslizar para mais perto

12:46 ou deslizar por baixo do sartório,

12:47 mas mais perto do músculo adutor longo.

12:50 Se eu deslizasse pela perna,

12:51 esta artéria vai deslizar para mais perto

12:54 do músculo vasto medial.

12:56 Então vamos olhar para esta anatomia aqui.

12:58 Então aqui está o nervo safeno no canal adutor.

13:02 Claramente podemos ver um belo triângulo aqui.

13:04 Vou entrar aqui e aparecer aqui e

13:06 e infiltrar-me aqui para obter um bloqueio do canal adutor.

13:10 E então o nervo DITs vai estar bem aqui em

13:13 entre o músculo sartório e o músculo VAs medias.

13:16 Ok, então se eu estiver a fazer

13:20 um bloqueio do canal adutor

13:22 para talvez uma cirurgia ao tornozelo, não me interessa muito

13:27 em que zona estou.

13:29 Também não me importo com o nervo nass

13:31 porque o único nervo que realmente me importa

13:33 para uma cirurgia ao tornozelo vai ser o nervo safeno.

13:36 Mas se eu estiver a fazer uma cirurgia ao joelho, preciso de fazer

13:41 um bloqueio do nervo safeno.

13:43 Mas, para além disso, também vou fazer isto com as mídias divac nervosas.

13:47 Ok, então aqui está uma bela imagem vinda do meu hospital

13:50 mostrando de facto apenas isso

13:53 onde tenho a artéria femoral superficial,

13:54 aqui está o meu sartório, isto pode ser BAB zish,

13:59 mal se consegue ver o Dr Longus a espreitar aqui.

14:03 Este é um nervo ssus

14:05 e eu atravessei este plano da fáscia em

14:08 entre o sartório e as VAs medias.

14:11 Então, e este é o meu nervo safeno bem aqui.

14:15 Agora um pequeno truque fixe que pode usar para saber que está

14:18 dentro do canal adutor é começar

14:22 a injetar e depois, de repente, parar de injetar.

14:25 Se parar de injetar

14:26 e, de repente, vir que o anestésico local se contrai

14:29 -->

14:30 ou desce, então há boas probabilidades de estar realmente

14:33 dentro do canal adutor.

14:34 Porque o que está a acontecer é que à medida que se pára,

14:36 à medida que se pára de injetar,

14:38 esse anestésico local está a espalhar a coda CEF para cima

14:41 e para baixo nesse canal.

14:42 Ok? Mas se, se parar de injetar

14:44 e continuar com o mesmo aspeto, então pode estar fora,

14:47 pode estar no músculo, pode estar na fáscia

14:51 e pode precisar de ir um pouco mais para dentro.

14:53 Ok? Portanto, há outros

14:58 nervos na perna que contribuem

15:02 para a dor, para o joelho, quantos

15:06 de nós já fizeram um bloqueio do canal indutor

15:09 e ficou exatamente assim

15:12 e ficámos tipo, somos fantásticos.

15:13 Olhe, nós somos os deuses da anestesia regional, nós ou deusas,

15:18 como queira dizê-lo e parece fantástico.

15:21 Mas depois vai para a PACU e o paciente está a gritar de dor,

15:23 pensa, bem, sabe que o paciente é claramente psicótico,

15:27 sabe, este não sou eu.

15:28 Sabe, eu fiz um bloco muito bom

15:31 que acho que já aconteceu a quase toda a gente que fez

15:33 um bloco do Dr. Canal.

15:34 Isso certamente já me aconteceu.

15:36 Mas, mas pode não ser apenas o facto de o paciente estar louco,

15:40 pode ser que haja algo mais que nos esteja a escapar.

15:44 E uma das coisas que nos pode estar a faltar é este nervo cutâneo femoral anterior

15:48 e também o género posterior que sai

15:51 do nervo ciático, especificamente o nervo tibial.

15:55 Então vamos falar um pouco sobre isso,

15:56 particularmente vamos falar sobre este nervo cutâneo anterior

15:58 fem.

15:59 Portanto, aqui temos uma imagem da perna

16:03 e mesmo aqui em cima no ligamento inguinal,

16:06 mesmo a partir do ligamento inguinal,

16:08 temos estes pequenos nervos arenosos

16:10 que vêm mesmo aqui para baixo

16:11 e são nervos cutâneos, ok?

16:13 E eles vêm até aqui

16:14 e você pode realmente ver isto, isto,

16:16 esta distribuição aqui é a distribuição do nervo cutâneo fem anterior

16:18 .

16:19 Veja onde está, está mesmo por cima do joelho

16:22 e vem mesmo aqui para baixo.

16:24 Bem, onde é que está a nossa incisão para um joelho total?

16:26 Está mesmo aqui. Está bem?

16:28 Esta é a nossa incisão para um joelho total.

16:32 E então descobri que, sabe,

16:35 estava a fazer um bom trabalho a apanhar o aspeto profundo,

16:39 do joelho, mas estava a perder a dor incisional

16:44 , a dor que vem daqui, destes nervos cutâneos anterofemininos

16:48 fem.

16:50 E assim comecei a bloqueá-los de forma fiável

16:54 e eu, eu fi-lo inicialmente com lidocaína a 2% apenas

16:57 para ver se conseguia bloqueá-los muito rapidamente.

16:59 E eu faço-o em pacu, para ver se consigo marcar, tirar

17:01 essa dor imediatamente, fazendo apenas um pouco

17:03 de um bloqueio de campo aqui em cima, proximal ao,

17:07 onde está a incisão.

17:08 E conseguiu, tirou a dor.

17:11 Agora faço-o de forma fiável e faço-o sob ultra-sons.

17:14 Então como é que se faz isso com ultra-sons?

17:16 Bem, tal como o nervo di, posso fazer este bloqueio

17:22 de forma fiável com ultra-sons.

17:24 E muitas vezes é possível ver estes

17:28 nervos cutâneos femorais anteriores.

17:30 De facto, neste caso consigo ver talvez quatro deles.

17:32 Então vamos, vamos apontar isto para si.

17:34 Então, antes de mais, este é o meu músculo sartório

17:38 e isto parece a zona B.

17:40 Ok? Aqui está a minha

17:44 artéria femoral superficial, ok?

17:46 E esta é provavelmente,

17:48 esta é uma imagem invertida da outra.

17:50 Portanto, este é o meu AVAs medias, este é o meu adutor longo,

17:55 este é o meu nervo safeno aqui.

17:57 Bem, os nervos adutores ou os nervos cutâneos femorais anteriores,

18:00 eles vivem no topo

18:02 do sartório nesta camada fassal

18:06 que está mesmo no topo.

18:08 Veja todo este pequeno tipo de schmutzy, você sabe,

18:12 área aqui nós chamamos este tipo de tecido de especulação S aqui.

18:16 Isto é tudo tecido conjuntivo, certo?

18:18 Tudo isto é obviamente tecido adiposo, que está mesmo aqui.

18:20 Mas então você tem esta pequena camada

18:22 deste tecido conectivo

18:24 e você tem estes nervos cutâneos F anteriores.

18:26 Então este é um aqui mesmo, vou voltar atrás.

18:30 Por isso, por vezes podemos ver estas pequenas e simpáticas estruturas

18:32 hipercóicas aqui.

18:34 Então este é um nervo cutâneo fem. anterior.

18:36 Este também é um e este também é um.

18:39 E pode haver um mesmo aqui.

18:40 Vou voltar atrás para que os possa ver.

18:42 Então um está aqui, outro está ali

18:46 e outro está ali.

18:47 E pode haver um aqui na borda

18:49 e pode haver três, pode haver quatro.

18:52 E às vezes pode haver cinco deles

18:54 que estão, que estão lá dentro.

18:56 Por isso, normalmente deixo os meus últimos cinco a seis

18:59 a sete ccs de anestésico local.

19:01 E eu venho depois de acabar de fazer,

19:04 o meu canal adutor,

19:05 vou colocar a minha agulha no lado superficial

19:07 e vou colocar um ou dois ccs aqui mesmo no

19:10 topo do sartório.

19:12 Nestas áreas onde penso que estes bloqueios do canal adutor são, idealmente,

19:18 a outra forma que pode fazer é simplesmente fazer um,

19:20 apenas um pequeno bloqueio do plano fascial.

19:22 O único problema com isso é que muitas vezes as pessoas fazem o bloqueio do plano fascial nesta camada do tecido adiposo.

19:28 Bem, o tecido adiposo não é muito interado, certo?

19:31 É neste tecido conectivo profundo

19:33 que vivem todos os nervos.

19:35 Por isso, se o fizer às cegas, muitas vezes,

19:38 e este é o problema com os cirurgiões que o fazem,

19:40 é que eles simplesmente injectam à medida que vão entrando na injeção

19:42 à medida que vão saindo, apenas um pouco,

19:44 está realmente a ir para o sítio certo onde queremos que vá.

19:47 Mas sabe, eu tenho uma máquina de ultra-sons, eu sei

19:50 onde estão estes nervos, e metade das vezes consigo vê-los.

19:52 Então porque não entrar aqui e infiltrar um

19:54 ou dois ccs aqui por, por estes nervos.

19:57 Aqui está outra imagem. Esta situação é novamente invertida.

19:59 Desculpe lá isso. Mas isto está invertido.

20:01 Esta é a minha artéria aqui em baixo. Este é o canal adutor.

20:05 Agora este é o meu sartório aqui

20:07 e você pode ver esta fáscia muito fina

20:10 no topo do sartório.

20:11 E conseguem identificar onde estão esses nervos, os nervos cutâneos femorais anteriores?

20:17 Bem, há um aqui mesmo. Vou regressar.

20:21 Consegue vê-lo agora? Por isso, o um está mesmo ali.

20:24 Há outro aqui mesmo. Eu retiro o que disse.

20:28 Há um ali mesmo e há outro

20:32 provavelmente ali mesmo.

20:33 Ok, então quando tiver terminado o meu bloco,

20:36 eu puxaria a minha agulha para trás e depois faria apenas um I

20:40 e talvez apenas um cc

20:42 ou dois ccs aqui, outro cc aqui, outro CC aqui.

20:45 Pode também seguir a sua sonda um pouco mais medialmente

20:49 e talvez apanhar outro que esteja fora do ecrã aqui.

20:52 E apenas se infiltra em

20:53 essa pequena área de tecido conjuntivo no topo do sartório.

20:56 Novamente, não está abaixo da fáscia que cobre o sartório,

21:00 esses nervos cutâneos vivem no tecido conjuntivo no topo

21:05 do músculo sartório.

21:06 Ok, então

21:08 o que vamos fazer agora é parar aqui

21:11 e vamos analisar o canal adutor

21:15 e depois mostro-lhe como o analisar.

21:17 Vou mostrar-vos as diferentes zonas

21:18 e depois vamos tentar ver se conseguimos identificar alguns

21:20 destes nervos cutâneos F fem anteriores.

21:22 Vou mostrar-lhe como digitalizar isso um pouco.

21:24 Então uma das coisas que eu gosto de fazer é pegar na perna

21:26 e fazer uma espécie de perna de rã, só um bocadinho assim.

21:30 E depois normalmente começo sempre o meu exame na

21:35 zona A ou na zona B.

21:37 Então eu, eu praticamente só vou bem no meio

21:39 da perna e às vezes estou fora.

21:42 Mas vamos, vamos tentar isto aqui.

21:44 Então aqui está no meio da perna.

21:45 Oh, e depois, na verdade, um pouco mais abaixo, então isto é,

21:50 tudo bem, então aqui está,

21:55 aqui está a minha artéria femoral superficial.

21:59 E olhem para isto, podem ver muito bem a minha safena,

22:03 o meu nervo safeno mesmo aqui.

22:04 À medida que vou subindo pela perna essa artéria, veja como ela se aproxima do músculo adutor longo nela,

22:10 a artéria femoral dela fica neste

22:16 lado medial do, do

22:21 músculo sartório aqui.

22:22 Mas vou fazer o scanning para baixo

22:23 e pode ver-se que está a descer para a zona C.

22:27 Veja como está a rodar. Oh, isto é ótimo.

22:29 Vêem como eu estava a rodar

22:30 por baixo do músculo sartório?

22:31 Esta é mais a zona B aqui.

22:33 Se eu continuar a descer, o que vai acontecer,

22:35 é que a artéria vai começar a separar-se.

22:39 Vê como ele se está a separar do

22:42 músculo sartório?

22:44 Isto é demasiado baixo

22:45 porque o que está a acontecer é que a artéria está a mergulhar no

22:47 hiato adutor.

22:49 A outra coisa interessante que acontece quando se chega a esta posição

22:50 baixa é que o nervo safeno roda quase

22:55 para a posição das 12 horas contra aqui em cima,

22:59 neste caso está como que na posição das nove horas.

23:03 E isto também é muito bom aqui,

23:04 porque pode ver onde este avast nervoso vive,

23:08 que vive mesmo aqui.

23:09 Ok? Portanto, é aqui que eu iria se fosse fazer um,

23:14 um canal Dr. para um joelho total.

23:16 Então eu descia aqui

23:18 e punha a minha agulha aqui mesmo para o nervo safeno

23:22 e depois voltava para trás e punha cinco ccs aqui mesmo em

23:25 esta pequena área, esta área de hiper-tileza.

23:29 Ok, eu punha, punha alguns ali.

23:31 Ok, agora vamos ver se podemos apreciar algum dos nervos

23:35 para os nervos cutâneos anteriores.

23:38 Então esta é a camada de fáscia que estou a colocar aqui no,

23:42 com o meu ponteiro aqui que estou, que estou a ver.

23:45 E vou fazer uma espécie de varrimento para cima e para baixo, só um bocadinho.

23:48 E sim, talvez haja um aqui mesmo.

23:51 Ok, pode haver um escondido aqui,

23:53 mas este também pode ser um, certo?

23:55 Sim. Este é um aqui.

23:57 E se eu for, vou um pouco mais medial.

23:59 Às vezes consigo ver outro aqui.

24:02 Oh sim, então há um provavelmente aqui mesmo.

24:04 But if you put one

24:05 or two ccs in these areas right here, you're gonna get those

24:10 anterior simultaneous nerves

24:12 and those cutaneous nerves, like I was saying,

24:14 go all the way down the knee

24:15 and they innervate right over the patella

24:17 and it's gonna get the area of where your, where your

24:23 incision is for a total knee surgery.

24:24 Ok? Da mesma forma, posso ir um pouco mais lateralmente

24:29 e ver um ou dois.

24:30 Portanto, este pode ser um aqui.

24:33 Quanto mais cefálico for,

24:37 mais agrupados ficam.

24:41 E eles são, eles são normalmente,

24:42 eles normalmente estão mais num feixe.

24:44 São talvez três três deles contra o seu ramo.

24:49 Quando se vai mais para a coda, começam a ramificar-se e, e,

24:53 e pode haver, sabe, quatro ou cinco deles,

24:56 mas normalmente os que estão no topo

24:58 do sartório são os que precisa de obter

25:01 para obter apenas esta dor incisional medial de uma cirurgia total do joelho

25:04 .

25:06 Portanto, é aqui que vou buscar os meus nervos cutâneos anteriores,

25:09 mas também na mesma vista, posso obter o meu nervo safeno

25:14 e posso obter os meus DSTs nervosos medianos.

25:17 Por isso, a melhor coisa é que eu, é mais ou menos,

25:18 Consigo apanhar três nervos, se quiser,

25:21 com apenas uma picada de agulha.

25:22 Eu desço um, um no mesmo buraco da agulha,

25:25 que eu vou usar este pequeno pauzinho para lhe mostrar tipo

25:29 do que é a trajetória da minha agulha.

25:31 Eu entro aqui para apanhar o meu nervo safeno

25:34 e depois recuo a minha agulha quase até à pele

25:37 e vou baixar um pouco o ângulo da minha agulha

25:42 para poder apanhar os nervos cutâneos anteriores mais superficiais.

25:46 Portanto, três nervos neste, neste, um bastão.

25:50 Consigo apanhar o nervo safeno, consigo apanhar o nervo

25:55 para as AVAs medias, e também consigo apanhar os nervos cutâneos femorais anteriores

25:59 também quando, quando faço este bloqueio.

26:02 E então eu, eu fiz isto agora de forma bastante consistente

26:06 há mais de um ano com todos os nossos joelhos totais.

26:09 E a analgesia que obtêm é muito superior

26:14 à que se obtém com um bloqueio do canal adutor.

26:16 Vamos então voltar um pouco ao que eu estava a mencionar

26:18 antes, que era sobre bloqueios do nervo femoral.

26:22 A razão pela qual os bloqueios do nervo femoral são tão bons

26:25 para a analgesia do joelho é

26:28 porque um bloqueio do nervo femoral, todos os

26:30 desses três nervos estão juntos num só, está bem?

26:33 Os nervos cutâneos anteriores são ramificados

26:36 imediatamente ao sair do ligamento inguinal, o

26:42 nervo di medias é parte do nervo femoral.

26:45 Então está tudo junto.

26:47 Mas o problema é que está a apanhar todos os

26:50 neurónios motores

26:52 que estão a mergulhar profundamente nos músculos do quadril quando

26:55 faz um bloqueio do nervo femoral.

26:56 Por isso, causar a ausência de quadriláteros não é grande coisa.

27:00 Portanto, a beleza de fazer esta abordagem

27:03 onde se está a obter o nervo médio,

27:04 obtendo o nervo safeno

27:06 e obtendo os nervos cutâneos femorais anteriores é que,

27:10 obtém a mesma analgesia que obteria

27:13 como se estivesse a fazer um bloqueio do nervo femoral,

27:15 mas não obtém nenhuma das fraquezas do quadril.

27:18 porque os nervos cutâneos femorais anteriores,

27:20 são apenas cutâneos, são apenas componentes sensoriais.

27:25 Não é motor.

27:27 Assim, para que os pacientes possam deambular, eles apenas têm,

27:30 eles apenas têm uma analgesia muito boa para o joelho.

27:34 Agora a, a complexidade do, do joelho no que diz respeito

27:37 à analgesia, é um pouco mais do que isso.

27:40 Então vamos, vamos mergulhar de novo aqui no, no nosso

27:44 palestras aqui e no PowerPoint,

27:46 Vou mostrar-lhe isto também.

27:48 Por isso, quando fazem cirurgias totais ao joelho, muitas

27:50 vezes estão a cortar a cabeça do, do fémur

27:54 e a, e a tíbia e você está,

27:57 você está a receber alguns outros nervos que,

28:00 que não está a receber mesmo quando faz todos os

28:02 outros três blocos.

28:03 Bem, o que é que está a perder? O que é que estamos a perder?

28:05 Bem, a maior parte do que nos falta é o que se chama de

28:08 nervos gitais posteriores.

28:11 E os nervos do gito posterior saem

28:13 principalmente do nervo tibial, já que ele está meio que,

28:17 meio que se dividindo.

28:19 Portanto, este é o aspeto posterior do,

28:22 nervo.

28:23 E você vê o nervo tibial aqui

28:24 e ele meio que desce aqui e inerva parte

28:26 do aspeto posterior do, do joelho.

28:29 E o que acontece é que, muitas vezes, ele vai,

28:32 aqui está o nervo pro comum.

28:33 Este é um cadáver, portanto este é o aspeto posterior.

28:35 Aqui está o nervo pro que vai lateralmente.

28:37 Aqui está um tipo de nervo tibial

28:38 que vem diretamente para o meio,

28:40 e depois começa a ramificar-se aqui e desce

28:42 e normalmente retrograda para cima

28:45 e inerva os côndilos posteriores do,

28:49 do fémur aqui.

28:50 Ok? Portanto, isto volta

28:55 à questão de, bem, como,

28:57 como é que podemos obter a dor posterior de um joelho total?

29:02 Bem, há duas formas de o fazer.

29:03 Uma forma é fazer um bloco IPAC,

29:06 que lhe vou mostrar aqui num minuto.

29:08 O outro é um bloqueio tibial seletivo

29:10 porque se eu bloquear apenas este nervo,

29:14 posso obter todos estes nervos posteriores

29:16 que mergulham nos côndilos da parte posterior do joelho.

29:19 Mas se eu fizer um bloqueio IPAC,

29:21 estou a obter basicamente estes ramos articulares

29:25 disso, ok?

29:26 Portanto, é um pouco mais profundo.

29:27 Então, se olharmos para um bloco IPAC,

29:29 este é um bloco IPAC bem aqui.

29:31 Então isto é mesmo ao nível dos côndilos,

29:35 e pode vê-los mesmo aqui,

29:37 os côndilos femorais.

29:38 E depois aqui está o anestésico local

29:40 que acabaram de colocar bem fundo.

29:41 Portanto, esses nervos ficam mesmo em cima dos côndilos,

29:45 eles estão a viver neste espaço.

29:46 E assim, o que se faz é,

29:49 há duas maneiras diferentes de o fazer.

29:50 Uma forma é fazê-lo na mesma

29:56 posição em que está a fazer um canal adutor

29:59 e simplesmente fazer uma perna de rã.

30:00 E então você vem do lado medial.

30:02 Então a minha agulha virá por aqui, mesmo por cima do côndilo

30:05 e por aqui, isto é de facto muito mais longe

30:08 para atravessar a sua agulha tem de atravessar mais

30:11 esse tecido.

30:13 A outra forma é fazê-lo como se estivesse a fazer um bloqueio poplíteo

30:15 em que levanta a perna

30:18 e vem do, oh,

30:20 desculpe, queria dizer lado medial.

30:21 Então este era o lado medial.

30:22 Por isso, se eu estivesse a fazer uma perna de rã ao paciente, a minha,

30:25 agulha estaria a vir deste lado.

30:27 Mas, mais uma vez, isto é muito mais tecido que eu teria

30:29 de atravessar para chegar ao côndilo lateral.

30:32 Por outro lado, posso fazer, por exemplo, um bloqueio poplíteo

30:35 em que levanto a perna

30:37 e venho lateralmente com a minha agulha

30:40 e posso simplesmente trazer a minha agulha mesmo por cima

30:42 aqui sobre os côndilos.

30:43 Esta é, de facto, uma distância um pouco menor para a agulha

30:46 percorrer, especialmente se tiver alguém

30:48 que tenha coxas muito grandes.

30:51 Isto pode ser muito mais fácil de fazer porque,

30:54 por causa do, sabe, é menos tecido para viajar.

30:57 E por isso eu meio que

30:58 confiei em ensinar as pessoas a fazê-lo desta forma

31:00 porque a maioria, por duas razões.

31:03 Uma é que eu estava a dizer menos tecido para, para atravessar.

31:07 É, é, é muito mais curto.

31:09 E o número dois é que muitas pessoas já estão muito familiarizadas

31:12 com a realização de um bloqueio poplíteo, certo?

31:14 Estamos muito familiarizados com a procura.

31:17 E esta é uma forma fácil de o fazer.

31:21 Então aqui está um, isto está a ir do lado medial.

31:24 Se for como a rã a atrasar-se

31:25 e colocar a sua agulha mesmo sobre o côndilo,

31:28 e onde eu começo a minha infiltração é mesmo aqui, quando estou

31:32 mesmo no côndilo lateral, neste caso,

31:35 começo a minha infiltração.

31:37 Eu apenas, eu apenas injeto quando estou a sair. Está bem?

31:40 Pode colocar 10 a 15 ccs de anestésico local

31:45 atrás do, atrás do fémur, dos côndilos femorais.

31:49 Alguns cirurgiões gostam mesmo de fazer este bloqueio sozinhos,

31:53 e se estiverem a fazer alguma infiltração,

31:54 infiltram apenas atrás do joelho.

31:57 Isto é o que eles estão a conseguir, isto é o que eles esperam

31:59 conseguir, em vez disso, por vezes eles são, alguns cirurgiões são melhores

32:04 a consegui-lo do que outros,

32:05 mas isto, isto é o que eles estão a tentar conseguir.

32:07 Agora repare aqui, é possível ver o nervo tibial.

32:11 Então a, a, a casca, a casca externa

32:13 deste nervo tibial é na verdade os mesmos nervos

32:15 que estão inervando bem aqui nesta mesma,

32:18 nesta mesma imagem.

32:20 Assim, se voltarmos a esta imagem,

32:22 pode ver a complexidade do joelho

32:25 e a sua inervação.

32:27 Há uma série de nervos diferentes de

32:29 coisas diferentes a acontecer aqui.

32:30 Aqui falámos sobre o nervo S, certo?

32:32 Bem, aqui está o nervo S intervindo na parte anterior

32:36 lateral do joelho.

32:37 Portanto, se conseguirmos isso, então estamos, estamos prontos.

32:40 Mas também temos o meu nervo safeno,

32:44 que está a dar muitos destes senhores posteriores.

32:46 Mas depois temos este inferior, esta rótula inferior,

32:51 também o inferior gent, que sai do nervo tibial

32:53 , que é novamente um daqueles nervos que faz parte do

32:57 ICT posterior

32:59 que se pode obter quando se faz um bloqueio IPAC.

33:01 Mas também pode obter, quando está a fazer

33:04 um bloqueio tibial seletivo, agora

33:06 como faria um bloqueio tibial seletivo.

33:07 Se esta linha vermelha é onde está a minha sonda, este é o meu,

33:11 este é o meu nervo ciático, está tudo junto aqui.

33:16 E à medida que começamos a fazer o scanning para baixo,

33:18 reparamos que estão a começar a dividir-se.

33:20 Aqui está o meu nervo peroneal comum.

33:22 Aqui está o meu nervo tibial.

33:23 Isto é mesmo na bifurcação.

33:25 Se eu for ainda mais para baixo, posso agora ver o,

33:28 nervo tibial separado do nervo perial comum.

33:32 Eu posso até ir um pouco mais para baixo aqui

33:35 e reparar, eu posso começar a ver

33:36 onde estes nervos estão a começar a ramificar-se

33:39 à medida que mergulham na cápsula do joelho.

33:43 E é aí, é aí

33:44 que eu bloqueio quando faço um nervo tibular seletivo.

33:47 O, aqui está o côndilo femoral, pode ver-se a profundidade do

33:49 que está mesmo aqui.

33:51 Mas a, a beleza

33:53 de fazer um nervo tibial seletivo é uma, não preciso de usar

33:58 tanto anestésico local.

33:59 E isso é muito importante quando está a fazer este bloqueio

34:03 cinco ccs

34:05 de anestésico local é tudo o que precisa quando está a fazer um

34:08 tibial seletivo, como eu estava a falar de

34:11 para o canal adutor, se usar mais de 20 ccs

34:14 para o canal abdutor, vou ter um bloqueio do nervo femoral.

34:19 Da mesma forma, se eu fizer mais de cinco

34:22 ou oito ccs de anestesia local para um bloqueio do nervo tibial,

34:25 vou ter um bloqueio completo do nervo ciático, o que significa que

34:28 esse anestésico local vai subir

34:30 e vai atingir este nervo peroneal comum.

34:33 E é isso que estamos a tentar

34:34 evitar quando fazemos um bloqueio tibial seletivo.

34:37 A razão pela qual não queremos fazer um bloqueio do nervo ciático é

34:39 porque não queremos apanhar o componente comum do nervo peroneal

34:41 .

34:42 E a razão pela qual não queremos ter o componente do nervo peroneal comum

34:44 é porque os cirurgiões estão muito preocupados em

34:49 ensacar o nervo peroneal comum quando fazem a sua cirurgia.

34:52 porque é muito superficial.

34:53 É fácil cortá-lo quando são serrados através do,

34:57 a, a cabeça da tíbia e o, e o,

34:59 e os côndilos do, do fémur.

35:02 E, da mesma forma, é muito impossível

35:05 fazer fisioterapia num paciente que tem um pé caído,

35:09 o que vai acontecer se ensacar o nervo perial comum.

35:13 Por isso é muito importante que utilize apenas uma pequena quantidade

35:16 de anestésico local quando está a fazer um bloqueio tibial

35:19 e certificando-se de que o nervo perial comum está muito longe

35:22 do nervo tibial, tal como nesta imagem.

35:26 Assim, nesta imagem consigo ver o meu nervo pro comum,

35:29 isto é, de facto, ainda mais perto do que eu faria.

35:31 Eu gosto de ir ainda um pouco mais longe e acrescentar

35:34 onde o nervo tibial está a separar-se ainda mais

35:38 do nervo proeminente comum.

35:39 E tenho a minha agulha a vir

35:40 e neste caso está a vir do aspeto lateral

35:43 e está a vir por baixo.

35:44 Esta é a artéria femoral aqui.

35:46 E depois normalmente trago a minha agulha até aqui

35:49 até ao aspeto medial do nervo tibial.

35:52 E normalmente verei um pouco de forma crescente

35:55 do meu anestésico local à medida que vou contornando

35:59 isto, o nervo tibial.

36:01 E novamente, cinco ccs.

36:03 Então tive um colega que,

36:05 colocou 15 ccs num bloqueio tibial seletivo.

36:09 E, e adivinhem o que aconteceu?

36:11 Ele obteve um bloqueio completo

36:12 tanto da tíbia quanto da perene comum.

36:15 O paciente teve uma analgesia muito boa, mas você,

36:18 mas ele também teve uma queda do pé

36:21 porque o anestésico local que subiu pela bainha chegou a

36:25 onde tanto o nervo perene comum

36:27 como o nervo tibial se juntam

36:29 e acabou por causar um bloqueio ciático completo,

36:31 incluindo o nervo perene comum.

36:33 Muito importante, apenas cinco ccs de anestésico local.

36:38 Se estiver a fazer um bloqueio IPAC, mais uma vez,

36:42 pode usar muito mais anestésico local,

36:44 anestésico local mais diluído, normalmente 10 a 15 ccs.

36:48 Não estou preocupado em apanhar o nervo peroneal comum

36:52 porque estou a fundo nele.

36:54 Estou muito fundo, estou mesmo aqui em baixo no côndilo

36:57 por isso posso deitar muito mais anestésico local.

36:59 Então uma das limitações

37:00 para o bloco IPAC é que é mais profundo, certo?

37:04 E preciso de mais anestesia local, está bem?

37:06 Um dos, um dos benefícios

37:08 de um bloqueio IPAC é que sei que não vou ensacar o nervo coronário

37:12 porque estou a fundo nele

37:14 e estou a apanhar os nervos mesmo em cima

37:17 do côndilo femoral.

37:18 Inversamente, bloqueios do nervo tibial

37:20 bloqueio seletivo do nervo tibial.

37:22 A vantagem é que é muito mais superficial

37:26 como pode ver nesta imagem.

37:28 Este é o meu nervo tibial. Veja como é superficial em comparação

37:30 com, onde o bloco do IPAC é muito superficial.

37:34 Não preciso de muito anestésico local.

37:36 De facto, preciso de usar apenas uma pequena quantidade, como cinco ccs,

37:41 apenas um anestésico local.

37:43 Mas a desvantagem

37:45 de um bloqueio tibial é que posso apanhar o nervo proeminente comum se

37:49 der demasiado anestésico local ou se estiver demasiado próximo

37:54 ou a subir a perna

37:55 e estiver demasiado perto desse nervo proeminente comum,

37:57 há uma hipótese de o apanhar.

37:59 Less likely of a chance when you only use five ccs

38:02 of local anesthetic, if you only use five ccs

38:05 of local anesthetic and it's way after it's bifurcating

38:08 and you're only getting the common nerve and I,

38:11 and you go on the medial side of the nerve,

38:15 I personally have not seen any foot drop from using only

38:18 five ccs of local anesthetic.

38:20 Mas, mais uma vez, isso é sempre um,

38:21 risco que pode acontecer.

38:24 Ok? Assim sendo, o que vamos fazer é digitalizar isto.

38:27 Vou fazer um scanner,

38:32 um tibial seletivo como

38:35 como um bloco iPad.

38:40 Ok? Vamos então dar uma olhadela aqui.

38:44 Aqui está um pouco de gel.

38:48 Então, onde quer começar quando fizer isto,

38:50 vai diretamente para a fossa da cauda do papa, está bem?

38:53 E o mais provável é que no centro

38:55 do seu ecrã esteja o nervo tibial.

38:56 E com certeza, lá está ele bem ali.

38:58 Ali está o meu nervo tibial.

39:01 E, na verdade, o meu nervo propenso comum está mesmo aqui.

39:03 Então, se eu, se eu escanear a perna, olhar para isto.

39:06 Aqui está o nervo proeminente comum, aqui está o nervo tibial

39:09 e eles estão a juntar-se, certo?

39:11 Whoop, aí está. A vir um pouco para o lado.

39:13 Então está a começar a juntar-se aqui.

39:15 Faço um scan à perna. Reparem que se trata de um nervo de ameixa comum.

39:18 Aqui está a tíbia. Estamos a começar a separar-nos.

39:22 Começando a separar-se aqui mesmo.

39:24 Então, você poderia, aqui está o perial comum bem aqui.

39:27 Aqui está o nervo tibial. Por isso, pode ir para a direita

39:29 aqui e fazer este bloco.

39:30 Ok? Bloqueio tibial seletivo aqui mesmo.

39:33 Repare como é superficial. Aqui está a minha ecografia.

39:37 Pode ver como é profundo. Tem apenas um, talvez um

39:40 centímetro e meio de profundidade, nada profundo.

39:43 E vê-se um belo nervo tibial.

39:46 Também a fundo vemos a vírgula perene

39:50 ou a, a artéria do papa, que está mesmo ali.

39:52 Ok? Mais uma vez, o nervo parone comum está aqui.

39:56 Uma coisa que quero avisar é que, sabe,

40:00 Não gosto de fazer este bloqueio quando os pacientes estão a dormir

40:02 porque se a minha agulha atravessar inadvertidamente

40:04 o nervo proeminente comum a caminho

40:06 do nervo da ponta, adivinhe?

40:08 Pode causar uma PR comum no seu nervo

40:11 neuropatia sem sequer o saber

40:13 porque passou por ela, pode parecer

40:15 como se fosse tecido normal.

40:16 Se não estiver realmente a prestar atenção a isto

40:18 e for realmente superficial, pode simplesmente passar por ele

40:20 a caminho do nervo tibial.

40:22 Então eu venho, tento vir um pouco mais fundo.

40:24 Chego a este nível quando estou a atravessar a direito.

40:27 Então vou medir isto. Isto é um centímetro e meio.

40:30 Portanto, vou colocar a minha agulha aqui mesmo.

40:32 Deixem-me ir buscar o meu pauzinho aqui, posso mostrar-vos.

40:35 Então isto é cerca de um

40:36 centímetro e meio acima de onde está a minha sonda.

40:40 Então devo ver a minha agulha a atravessar a direito,

40:44 a direito o ecrã.

40:46 E à medida que vou avançando, normalmente entre a veia e o, e o

40:49 e o e o nervo, que está mesmo aqui.

40:52 E eu gosto de colocar o meu anestésico local aqui mesmo

40:54 neste aspeto medial do nervo, ok,

40:59 para o bloqueio tibial seletivo.

41:00 Agora para um, para um bloco IPEC,

41:05 Eu já posso ver o que estou a fazer

41:06 aqui para um pacote I.

41:07 Já consigo ver o meu côndilo femoral aqui mesmo.

41:10 Este é o meu côndilo lateral

41:12 e eu já consigo ver as armadilhas

41:14 do meu côndilo medial.

41:15 Tudo o que vou fazer aqui é ir um pouco mais fundo.

41:17 Como eu disse, normalmente é sempre mais profundo.

41:19 Portanto, se eu estiver a fazer uma abordagem lateral a isto,

41:22 vou, deixe-me voltar aqui.

41:24 Pronto, cá vamos nós. Portanto, abordagem lateral,

41:25 Vou trazer a minha agulha aqui outra vez, é mais profunda.

41:28 Portanto, isto são dois centímetros e meio nela.

41:30 Por isso vou subir muito mais com a minha agulha

41:34 até cerca de dois centímetros e meio.

41:35 E eu vou montar o topo do côndilo lateral.

41:39 Vou trazer a minha agulha

41:40 aqui por baixo até ao lado medial.

41:43 E vou parar aqui mesmo.

41:45 Vou parar quando a minha agulha estiver correta.

41:47 O ponto médio do côndilo medial.

41:50 O ponto médio do côndilo medial está mais ou menos aqui.

41:52 Quando lá chegar, vou começar a minha infiltração local

41:55 com, como disse, 10 a 15 ccs locais.

41:59 E à medida que começo a injetar,

42:00 vou puxando lentamente a minha agulha de volta, puxando-a

42:04 até chegar aqui

42:05 e vou terminar o resto da minha infiltração.

42:08 Não o utilize todo, obviamente, no côndilo mito,

42:11 deve certificar-se de que guarda algum até chegar

42:12 ao côndilo lateral e depois saio novamente.

42:15 Pode ver o nervo tibial na mesma imagem.

42:18 O nervo tibial está bem aqui.

42:20 Talvez consiga ganhar um pouco mais com este ganho,

42:23 isso pode ser muito mau.

42:25 Deixe-me, deixe-me ver se consigo limpar isto um pouco.

42:27 Lá vamos nós. Aqui está o meu nervo tibial.

42:30 O nervo pronador comum está fora do caminho.

42:32 Então, neste caso, pode ver que, na verdade, eu posso ver nesta imagem

42:35 que eu posso ver que vou tirar a minha seta do caminho.

42:37 Consigo ver tudo.

42:39 Consigo ver o meu nervo tibial mesmo no meio

42:41 do ecrã consigo ver o meu nervo pronador comum.

42:43 No canto superior esquerdo, posso ver o meu côndilo lateral,

42:46 que está mesmo aqui.

42:48 Consigo ver o meu côndilo medial.

42:49 Assim, nesta imagem, eu poderia teoricamente fazer qualquer um dos

42:53 blocos de que estamos a falar aqui.

42:55 Podia fazer um bloqueio tibial seletivo, que está aqui mesmo,

42:58 muito mais superficial, que está mais longe do meu

43:03 nervo proeminente comum, que está aqui mesmo.

43:07 Uma coisa de que tem de estar ciente, estou a empurrar,

43:09 Estou a empurrar para cima e por isso estou a ocluir esta veia.

43:12 Por isso, não quer ir por aqui

43:14 e entrar inadvertidamente na veia.

43:15 É por isso que é sempre importante, obviamente, aspirar.

43:17 Mas, mas teoricamente pode ser obtido quando se está a fazer

43:21 a tibial selectiva porque a tibial selectiva

43:23 ou o nervo tibial está muito perto da veia da cauda do popit.

43:27 Mas também nesta imagem eu podia, eu podia fazer o bloqueio IPAC,

43:30 que é apenas profundo, que está mesmo aqui,

43:32 começando do lado lateral e atravessando todo o

43:35 lado medial ou o côndilo medial.

43:39 Ok? Portanto, ambos os blocos são óptimos

43:44 para obter a gena posterior,

43:49 a dor posterior de, de uma, de uma cirurgia ao joelho.

43:55 Recebo muitas perguntas que me perguntam

43:56 , bem, qual é o melhor?

43:57 Qual é o melhor? E penso que o melhor

44:01 a fazer é aquele com que se sente mais confortável.

44:03 Algumas pessoas gostam mesmo de usar uma pequena quantidade de volume

44:06 e gostam da superficialidade de um nervo tibial.

44:10 Assim, farão uma tibial selectiva com cinco ccs, um local,

44:12 algumas pessoas ficam realmente preocupadas com isso

44:14 ou os cirurgiões ficam realmente preocupados com isso.

44:16 E por isso sentem-se realmente mais confortáveis a fazer muito mais

44:18 diluições locais e estéticas para obter o aspeto posterior

44:22 do côndilo.

44:23 E assim eles estão felizes a fazer um bloco IPAC. Está bem?

44:26 Portanto, seja qual for o que preferir,

44:29 ambos são muito bons a causar analgesia

44:33 para o aspeto posterior da dor.

44:36 Por vezes fizemos estes blocos na sala de recobro,

44:40 a única limitação de o fazer na sala de recobro é

44:44 como é o penso, certo?

44:45 Por isso, alguns cirurgiões apenas gostam de colocar um, um, um,

44:49 um penso estranho em cima da incisão.

44:51 Se for esse o caso, ótimo, não há problema.

44:53 Tem todo o aspeto do, do género posterior

44:57 ou da, a parte de trás da perna

44:59 e a fossa pope disponível para digitalizar.

45:02 Mas se eles, se o seu cirurgião gosta de envolver o joelho

45:05 até cima, bem, adivinhe?

45:06 Vai ser muito difícil fazer isso.

45:08 E no pós-operatório tem de

45:10 retirar o penso ou não o fazer ou o que quer que seja.

45:14 E por isso pode ser melhor fazer

45:15 no início da cirurgia.

45:16 Depende apenas do que os vossos cirurgiões gostam de fazer.

45:20 E por isso é um pouco difícil de fazer se for como, hmm,

45:22 sabe, eu não, eu não quero fazer isso.

45:24 E sabe, ou até depois da cirurgia

45:27 e o seu paciente acorda e está a doer

45:29 e está a doer na parte de trás do joelho,

45:30 então pode ter de retirar o penso.

45:32 Por isso, tenha isso em atenção.

45:35 E vou apenas dizer-lhe por experiência própria

45:38 que tive muitos cirurgiões

45:40 e falei com muitas pessoas sobre estes bloqueios,

45:43 estes dois últimos bloqueios.

45:45 E os cirurgiões disseram-lhes para pararem de os fazer

45:49 porque causaram a queda do pé.

45:51 E a maior razão

45:53 para causar a queda do pé tem sido quase sempre a mesma.

45:56 Foi demasiado anestésico local, demasiado volume.

46:00 Quando se faz um bloqueio tibial seletivo, mais uma vez, se estiver,

46:03 Não posso frisar isto o suficiente,

46:04 se estiver a fazer mais de cinco ccs

46:07 para um bloqueio tibial eletivo, está a fazer demasiado volume

46:10 e vai causar uma queda do pé.

46:11 E se isso acontecer a 1, 2 3 dos seus

46:14 pacientes do cirurgião ortopédico,

46:16 bem, eles vão dizer-lhe para não fazer mais estes bloqueios.

46:19 E o problema com isso é que,

46:20 é que agora acabou de limitar a capacidade de analgesia

46:24 que tem para os seus pacientes.

46:25 Eles, sabe, eles, você sabe agora, agora está a limitar

46:29 o que eles podem, o que eles podem fazer, o que você pode fazer

46:31 para os ajudar com a dor pós-operatória.

46:33 Que exatamente a mesma coisa aconteceu hoje no meu

46:36 hospital onde o cirurgião não queria que fizéssemos

46:38 tibial posterior devido a uma má experiência.

46:41 O paciente acordou com dores

46:42 e não pudemos fazer nada por causa disso.

46:46 E por isso, não deixe que isso aconteça

46:48 para fazer cinco ccs apenas se estiver a fazer tibial selectiva.

46:51 Se estiver a fazer um bloqueio IPAC,

46:53 pode fazer mais anestésico local, mais volume,

46:56 pode apenas ser diluído.

46:59 Mas certifique-se de que está a andar em cima desses côndilos.

47:02 E a última coisa, o slide mais importante é

47:06 manter a calma e fazer sempre uma anestesia regional.

47:10 Muito obrigado por se juntar a nós hoje neste webinar sobre analgesia para cirurgia total do joelho.

47:20 - Muito bem, muito obrigado Dr. Teams,

47:24 foi um mergulho muito bom nesses bloqueios de joelho.

47:27 Parece que temos aqui algumas perguntas prontas para si.

47:31 A primeira pergunta é da Janet.

47:34 Ela pergunta, quanto volume costuma colocar no canal adutor

47:37 e que percentagem?

47:41 - Sim, essa é uma óptima pergunta.

47:42 Assim, para o canal adutor, apenas o canal adutor,

47:46 faço 15 ccs.

47:48 Mais uma vez, se fizer mais de 15 ccs no adutor

47:53 canal, mais vale fazer um bloqueio do nervo femoral

47:55 porque é um canal, certo?

47:57 Isso está no nome que vai,

47:59 o tático local vai seguir para cima e para baixo no canal.

48:02 E assim 15 ccs é uma espécie de

48:04 número mágico no canal quando se está a fazer o bloqueio da safena.

48:08 Agora, qual é o volume que faço para tudo isto?

48:11 Na verdade, eu uso 30 ccs no total.

48:14 Portanto, a forma como eu decomponho isso é fazer 15 ccs no canal

48:19 para apanhar o meu nervo safeno.

48:21 Vou fazer cinco ccs para fazer o avastamento do nervo

48:26 e depois vou fazer cinco ccs

48:29 para apanhar os nervos cutâneos femorais anteriores

48:31 que estão mesmo em cima do músculo sartório.

48:33 E depois, e depois vou fazer cinco ccs para uma tibial selectiva,

48:38 tal como acabámos de falar,

48:39 não quer fazer mais do que cinco ccs para uma tibial selectiva,

48:42 por isso não o faça, porque não queremos causar uma queda do pé.

48:44 Então é assim, é assim que eu o decomponho.

48:46 Mas sim, 15 estações, estações no canal do adutor,

48:49 caso contrário, vai subir

48:51 e pode ter muito mais fraqueza nos quadris,

48:54 do envolvimento do nervo femoral. Essa foi uma óptima pergunta.

48:59 - Excelente. E por falar em blocos abdutores,

49:02 coloca um bloco adutor contínuo para joelhos totais?

49:07 - Sim. Por isso, alguns dos nossos cirurgiões gostam disso

49:10 e, por isso, é, de facto, uma

49:11 óptima, é uma óptima forma de o fazer.

49:14 Quando eu, quando faço cateteres para,

49:19 para joelhos totais quando faço adutores, a forma como o faço é um pouco diferente.

49:24 Posso mostrar-lhe, deixe-me, vou

49:25 demonstrá-lo aqui.

49:26 Por isso, vou pedir-lhe que ponha a perna assim

49:29 e depois vamos fazer a indução assim.

49:31 Então como eu faço é, primeiro vamos

49:35 para o que, o que normalmente fazemos para,

49:38 para um canal adutor, certo?

49:40 Então esta é, esta é a nossa abordagem típica. Nós num Dr.

49:42 Canal, é assim, repare como a sonda é,

49:45 é perpendicular à perna, certo?

49:48 Quando faço um cateter, certo?

49:50 Bem, deixe-me mostrar-lhe a minha agulha.

49:51 Então a trajetória da minha agulha vai ser assim

49:54 para um único disparo normal.

49:55 Ok? Agora, quando faço um cateter, só o oblíquo.

49:59 Agora, quando eu, antes de a obliterar, observar a minha sonda

50:01 e depois observar a imagem quando a obliterar.

50:05 Ok? Portanto, se olhar para a imagem,

50:08 a imagem quase não mudou.

50:10 Não mudou, não mudou nem um bocadinho.

50:12 Então, deixe-me voltar um pouco atrás. Portanto, agora estou perpendicular.

50:16 Basicamente, tudo o que está a ver

50:18 que é diferente é o tipo de sartório

50:20 que se alarga um pouco

50:21 porque está a atingi-lo mais num eixo longo.

50:24 Por isso, vou obliterá-lo um pouco

50:26 e depois vou dividi-lo em terços novamente.

50:28 Ok? Portanto, é aqui que eu vou

50:29 quando fizer um cateter.

50:31 Por isso, agora o meu cateter,

50:32 Eu entro assim, quase num ângulo de 45 graus

50:36 em relação ao eixo do fémur.

50:39 Ok? Então eu sou assim. E, e porque é que isso é útil

50:42 e porque é que isso é importante é

50:44 porque, sabe, se eu quiser que o cateter

50:48 deslize para dentro do canal,

50:50 bem, se o atingir neste ângulo de 90 graus,

50:52 o que vai acontecer é que vai precisar

50:55 de dar uma volta de 90 graus.

50:57 Bem, isso é, isso é difícil de fazer, certo?

50:59 O seu cateter quer continuar a andar

51:02 e a bater na artéria femoral superficial.

51:05 Mas se eu o descolorir um pouco, ele pode

51:07 deslizar pelo canal um pouco mais facilmente.

51:10 Em vez de fazer uma curva de 90 graus, agora está a fazer uma,

51:12 agora está a fazer uma, sabe, curva de 45 graus, se quiser.

51:16 Então esta é, esta é a abordagem que faço

51:18 e depois esta é a forma como faço com o meu cateter.

51:21 Por isso, essa é também uma óptima pergunta

51:24 porque realça as

51:28 pequenas nuances disso.

51:30 Nem toda a gente faz isso, obviamente,

51:32 mas eu descobri que é uma técnica divertida e fixe para, para,

51:37 para melhorar as suas,

51:38 suas capacidades de inserção de cateteres para canais indutores.

51:43 + Muito bem, a próxima pergunta é porque não abordar o nervo tibial

51:47 a partir da abordagem medial

51:49 e evitar completamente o peroneal comum?

51:54 + Sim, então isso, isso é,

51:55 isso é realmente um ponto muito bom.

51:57 Sabe, quando eu comecei a fazer isso,

52:03 eu realmente, eu realmente fiz isso

52:04 e você pode, você pode realmente fazer

52:06 isso a partir da sua posição no canal adutor.

52:09 Eu vou, eu vou, eu vou demonstrar isso aqui em, em apenas um segundo.

52:14 Mas há um par de pequenos problemas

52:17 para, com, com isso.

52:18 Um vai do lado medial para

52:22 indo do lado medial da perna para o lado lateral.

52:26 Na verdade, é muito mais tecido que tem de atravessar.

52:30 Portanto, se tiver um doente com uma perna maior,

52:33 pode ser um pouco mais problemático,

52:35 um pouco mais difícil de encontrar.

52:36 Não é impossível, não é, é, é facilmente exequível.

52:40 Mas quando treino pessoas para fazer isto, tento treinar para,

52:45 ser algo que possa ser reproduzido

52:48 e que possa ser facilmente visto e visualizado.

52:51 Bem, quando se faz o clássico papá até aos blocos, é, é,

52:56 toda a gente sabe o que isso parece.

52:58 Sabe, que ao fazer uma ecografia, eles sabem

53:00 como é o nervo pro comum quando se junta,

53:03 mas também o, o nervo é muito mais lateral,

53:05 por isso é mais fácil de chegar.

53:08 Portanto, não estou a dizer que é, é, é uma má maneira de o fazer.

53:12 Estou apenas a dizer que é, é um pouco,

53:15 é um pouco mais desafiante se tiver um doente com uma perna maior.

53:18 Então deixe-me mostrar-lhe como pode

53:20 fazer isso a partir do lado servil.

53:21 Então, aqui,

53:26 então aqui, aqui é onde, aqui é onde eu vou

53:28 para o meu outro canal, certo?

53:30 Por isso, se quiser tentar fazer o outro, é só,

53:32 precisar de um pouco mais de legume de rã.

53:35 E depois vai aqui mesmo na dobra do pop till.

53:39 Tudo bem? Agora no lado direito

53:42 do seu ecrã vai estar a, a parte medial da,

53:46 a parte medial da perna.

53:48 Ok? E, na verdade, aqui mesmo posso ver,

53:51 Vou puxar isto um pouco para cima.

53:54 Vou, vou dar-lhe uma seta aqui para si.

53:57 Portanto, este é de facto o meu nervo tibial, ok?

54:00 E depois se eu for todo o caminho lateral,

54:02 esse é de facto o meu nervo pronome comum.

54:04 Agora ela tem, ela tem uma perna magra.

54:07 Portanto, é realmente fácil, é, é exequível.

54:09 E assim posso, posso facilmente ir daqui, mas,

54:13 mas o tecido que vou ter de atravessar é muito maior.

54:18 Portanto, nesta imagem aqui, estou a chegar

54:21 à borda medial do tendão do bíceps valoris.

54:25 Mas repare, eu não vejo um nervo tibial.

54:28 Tenho de percorrer todo o caminho medial aqui para finalmente o ver.

54:32 Então o problema que isso levanta é, ok,

54:36 agora a minha agulha está a atravessar muito mais tecido,

54:39 mas será que consigo seguir a minha agulha através de tudo isso?

54:42 E isso, esse tem sido o problema, especialmente em alguém

54:44 com uma perna maior, especialmente no ensino de alguém,

54:49 novamente, é possível.

54:50 Pode fazê-lo facilmente.

54:51 Mas o problema é, está bem,

54:53 posso seguir a minha agulha até ao fim

54:56 até chegar aqui, que é

54:58 onde a minha seta está, para o nervo tibial.

55:00 Ok, então pode fazê-lo? Sim, está ótimo. Tu podes fazê-lo.

55:05 Mas a, a forma como tenho ensinado tem sido, sabe,

55:09 encontrar o, o nervo pro comum, identificá-lo,

55:13 certificar-se de que está a ir para a bifurcação.

55:17 Uma vez que esteja codificado para a bifurcação,

55:19 basta passar por baixo do nervo propenso comum

55:21 e depois trabalhar o seu caminho por baixo do nervo tibial

55:23 para o lado medial do nervo e você,

55:25 e, e injetar aí.

55:26 Da mesma forma, se se sentir confortável,

55:28 também pode fazer uma abordagem medial.

55:31 Essa é uma óptima pergunta.

55:33 - Incrível. A próxima pergunta é: geralmente injecta

55:37 à volta do nervo ou dentro do nervo

55:40 para o nervo tibial posterior ou para o bloqueio poplíteo?

55:45 - Por isso, nunca se deve injetar dentro do nervo.

55:49 Isso é muito importante. Quer-se estar fora do nervo

55:52 porque não se quer causar neuropraxia.

55:55 É tecnicamente possível injetar três ccs dentro de um nervo

55:58 e não causar neuropatia grave e de longa duração.

56:02 É de facto o que estes estudos clínicos demonstraram

56:04 , mas mesmo assim não o queremos fazer.

56:08 Por isso, quando faço um bloqueio popal,

56:12 vou mesmo onde o nervo perial comum

56:16 e o nervo tibial se juntam

56:17 e estão como que a beijar-se

56:20 porque a bainha que cobre ambos

56:22 é facilmente acessível e também é fina ali.

56:27 E por causa disso você pode trabalhar o seu caminho para

56:31 essa bainha e bloqueá-la.

56:34 Ao contrário do que acontece quando se faz um bloqueio pope,

56:37 quando todo o nervo está junto, é realmente difícil

56:40 entrar na bainha sem potencialmente também causar

56:45 danos ao nervo.

56:46 Portanto, quando estamos a falar do, do bloqueio tibial seletivo,

56:50 mais uma vez, é apenas um nervo como esse.

56:51 Por isso é um pouco difícil retirar a bainha.

56:53 Por isso, eu vou para o lado adjacente.

56:56 Talvez o céu, o céu para dentro dele só um bocadinho para chegar,

57:01 para chegar perto desse, desse nervo.

57:03 Mas, mais uma vez, o, nesse ponto

57:05 onde está a fazer um bloqueio tibial seletivo,

57:08 o género posterior está a ramificar-se.

57:10 Por isso continua a apanhá-los, mesmo que não esteja

57:13 dentro da bainha do nervo tibial

57:15 porque estão a começar a ramificar-se, cinco ccs são suficientes

57:18 para os apanhar à medida que vão saindo

57:20 da, da tibular.

57:23 - Excelente. E tem alguma experiência com pacientes

57:27 que usam marijuana e os blocos regionais

57:31 - Marijuana no regional?

57:32 Bem, sim, eu, eu acho que sim.

57:36 Há muitos dos nossos pacientes que fumam marijuana

57:39 ou usam marijuana ou usam, sabe, óleos de cannabis

57:42 e tudo isso, esse tipo de coisas.

57:45 Mas para dizer que sei que funcionou melhor

57:49 ou não, eu, eu, eu não lhe poderia dizer, sabe,

57:52 Eu sei que os óleos CBD são uma espécie de grande coisa

57:54 e muitas pessoas encontraram benefícios

57:56 para, para o controlo da dor.

57:58 Mas no que diz respeito a blocos, certamente não me proíbe

58:01 de fazer um bloco.

58:02 Mas também não notei que, sim, alguém

58:05 que usa marijuana tenha,

58:06 ajudado o seu bloco a durar mais tempo ou algo do género.

58:09 Eu, eu não notei qualquer diferença com isso.

58:14 - Muito bem, é bom saber. Qual é o anestésico local que escolhe e qual é a concentração que utiliza normalmente?

58:21 - Sim, então eu, então depende.

58:25 Algumas instalações limitam os tipos de anestésicos locais que podem ser usados.

58:30 Assim, alguns permitir-lhe-ão utilizar, por exemplo,

58:32 bupivacaína lipossómica.

58:34 Se eu puder usar bupivacaína lipossómica para uma ação prolongada,

58:38 eu vou, eu vou usar isso.

58:40 Se não, então normalmente a ropivacaína 0.5

58:44 por cento é, é, é o que eu tipicamente uso, especialmente

58:49 para estes tipos de bloqueios.

58:50 Se estiver a usar um cateter, então obviamente não pode usar,

58:54 não deve usar bupivacaína lipossomal,

58:56 deve usar ropivacaína.

58:59 Normalmente a concentração de 0,2% como uma infusão

59:02 ou 0,125% de bupivacaína se estiver a fazer isso.

59:07 E no que diz respeito à concentração, como eu disse,

59:10 se estiver a fazer uma injeção única de ropivacaína,

59:13 usarei 30 ccs de ropivacaína a 0,5%.

59:18 Quando faço a minha injeção inicial,

59:19 especialmente se estiver a fazer um cateter, uso

59:22 essa mesma concentração.

59:23 Se estiver a usar bupivacaína lipossómica,

59:27 eu vou fazer 20 ccs de bupivacaína lipossómica

59:31 e depois adiciono 10 ccs

59:34 de bupivacaína a 0,5% e isso faz os meus 30 ccs.

59:40 E depois vou dividi-lo como o descrevi anteriormente.

59:43 15 ccs para o canal adutor, cinco ccs para o nervo sti,

59:48 cinco ccs para o nervo cutâneo femoral anterior,

59:51 e depois cinco ccs para um tibial seletivo.

59:54 Além disso, se decidir, se quiser fazer um bloqueio IPAC

59:58 e for essa a sua opção, então eu acrescentaria apenas cinco ccs

1:00:03 de soro fisiológico a esses últimos cinco ccs

1:00:07 para fazer 10 ccs de modo a obter esse volume

1:00:10 para um bloqueio IPAC.

1:00:13 Essa seria a diferença. E eu já fiz

1:00:14 isso no passado também.

1:00:15 porque, mais uma vez, é preciso, é preciso um pouco

1:00:16 de volume para isso.

1:00:19 Portanto, estas são as concentrações

1:00:20 e as doses que utilizo de anestésico local para, para estes,

1:00:24 para bloqueios do joelho.

1:00:27 - Incrível. E depois, no que diz respeito ao bloco IPAC,

1:00:30 deve utilizar esse bloco sempre em combinação com outros,

1:00:34 outros blocos ou pode utilizar esse bloco I ipac sozinho?

1:00:39 + Sim, então o bloco do IPAC só vai estar lá

1:00:42 para o ict posterior.

1:00:44 E assim, se estiver a fazer, se estiver a fazer um tipo

1:00:48 de cirurgia ao joelho, então as maiores que vêm

1:00:50 à mente serão obviamente os seus, os seus joelhos totais

1:00:54 ou qualquer cirurgia ao joelho, mas também um ACL.

1:00:57 Portanto, se estiver a fazer um ACL

1:00:59 ou joelho total, um bloco IPEC,

1:01:03 Os blocos IPEC são óptimos para isso.

1:01:04 Mas em relação à sua pergunta, é realmente importante

1:01:08 para obter os nervos anteriores

1:01:10 e os outros nervos que vão

1:01:11 à volta do nervo ou à volta do joelho.

1:01:13 Além disso, a pele onde os cirurgiões estão a cortar IE

1:01:18 em relação aos nervos A FCN.

1:01:20 Por isso, não vejo uma situação

1:01:25 em que se faça apenas um bloco IPAC e pronto

1:01:28 e não haja mais nada que se possa fazer

1:01:29 para além do bloco IPAC.

1:01:30 Nunca vejo isso. Eu combinaria sempre um bloco IPAC

1:01:33 com um, um canal adutor

1:01:37 ou um destes outros blocos por causa do que estou a fazer.

1:01:39 Agora, mais uma vez, se estiver a fazer um, se estiver a fazer um tornozelo,

1:01:42 não preciso de fazer um bloqueio IPAC

1:01:44 porque só está a apanhar o joelho.

1:01:45 Por isso, se estiverem a trabalhar no maléolo medial,

1:01:49 posso fazer apenas 10 ccs para um canal adutor

1:01:53 e 20 ccs para um poplíteo

1:01:57 para obter o maléolo lateral.

1:01:59 Portanto, sim,

1:02:01 , o poplíteo vai apanhar o seu maulus lateral, o,

1:02:04 se estiverem a trabalhar no maulus medial, vai precisar de

1:02:07 para fazer um bloqueio do canal adutor

1:02:09 e normalmente faço apenas 10 ccs para isso.

1:02:12 Mas não precisa de fazer mais nada.

1:02:13 Não precisa de fazer um bloco IPAC.

1:02:17 - Excelente. E o bloqueio do nervo

1:02:20 do vasto intermédio dá-lhe a mesma cobertura

1:02:23 que o bloqueio dos nervos cutâneos anteriores?

1:02:27 - Portanto, não, não tem.

1:02:29 Então os nervos cutâneos anteriores do FMI são apenas isso,

1:02:31 eles são nervos cutâneos.

1:02:33 So the cutaneous nerves are gonna get the skin over the top

1:02:36 of the knee, which is really fascinating

1:02:38 because how I discovered it

1:02:41 and how it became part of what I do

1:02:43 for my blocks is I was just really sick

1:02:46 and tired of seeing patients come to PACU over

1:02:49 and over again after doing these blocks,

1:02:51 including the nerve di mind you

1:02:54 and the selective tube block.

1:02:55 E continuariam a queixar-se de dores.

1:02:57 E eu sou como, e então eu, eu passei um longo tempo tipo

1:03:00 de mergulhar com estes pacientes na PACU

1:03:02 e apenas tentando realmente perfurar o que é,

1:03:05 onde eles estão realmente a sofrer.

1:03:07 E, e o que eu descobri foi que era de facto a pele,

1:03:09 a incisão do joelho total.

1:03:11 Por isso, inicialmente, fiz apenas alguns,

1:03:15 Inicialmente, fiz apenas dois cc, lidocaína a 2%

1:03:19 e logo acima da incisão.

1:03:21 E porque funcionou muito rapidamente

1:03:22 e com certeza que funcionou.

1:03:24 Mas não se pode simplesmente fazer uma tose nervosa mediana

1:03:29 e dizer que isso vai apanhar a pele

1:03:31 porque não o faz, pode apanhar uma parte muito pequena

1:03:33 da pele apenas no lado medial,

1:03:35 mas não é aí que estão as incisões.

1:03:37 As incisões são mesmo por cima do joelho.

1:03:39 E é aí que precisa de

1:03:41 para obter o nervo cutâneo F anterior.

1:03:43 O que na verdade traz à tona um ponto realmente hilariante

1:03:47 que me aconteceu hoje.

1:03:48 Eu estava a fazer a minha pergunta do minuto moca hoje,

1:03:51 e não estou a brincar, a, a pergunta era

1:03:54 o que dizia o seguinte?

1:03:55 Dizia, qual

1:03:56 dos seguintes nervos no bloqueio do canal adutor.

1:03:59 Agora quero que ouçam com muita atenção e,

1:04:01 e digam-me o que pensam sobre isto.

1:04:03 Diz, qual dos seguintes nervos no canal adutor

1:04:07 dá a inervação maioritária ao joelho?

1:04:10 É o nervo peral comum B, o nervo safeno

1:04:14 ou c o nervo desus medias?

1:04:17 Então eu escolhi o nervo safeno,

1:04:22 bem, muitas pessoas discordaram de mim

1:04:25 e disseram que era o nervo Desus medias

1:04:27 e eu discordo veementemente

1:04:30 e escrevi uma grande, longa coisa sobre como isso não está correto.

1:04:33 E com base no que acabámos de aprender

1:04:35 e no que acabámos de digitalizar, o nervo dsis, em primeiro lugar,

1:04:39 A não vive no canal adutor.

1:04:41 Ele vive entre o músculo sartório

1:04:43 e o nervo DSTs medias e não está no canal adutor.

1:04:47 E, e b, os nervos,

1:04:51 apesar de dar alguma inovação

1:04:53 e analgesia ao joelho, não dá a maioria

1:04:55 porque a safena dá a maioria

1:04:57 da maioria dos gents anteriores.

1:04:59 Então, eu estava, eu estava mesmo, eu estava mesmo a ser apanhado por isso.

1:05:03 Eu estava muito aborrecido. Por isso, escrevi uma grande carta sobre o assunto.

1:05:06 Por isso, se vocês estiverem a fazer perguntas sobre o committ

1:05:09 e virem essa pergunta, sorriam e sorriam

1:05:13 e escrevam uma coisa para eles.

1:05:15 Digamos que isto está errado. O Dr. Teams diz que não.

1:05:21 - Muito bem, parece que

1:05:22 são todas as perguntas que temos hoje.

1:05:25 Portanto, Dr. Teams, muito obrigado por ter vindo

1:05:28 e por nos ter falado sobre estes joelhos, bloqueios de joelhos.

1:05:31 Parece que mergulhou a fundo nestes

1:05:33 e penso que todos aqui aprenderam muito.

1:05:36 Portanto, a todos os presentes, muito obrigado por terem vindo.

1:05:39 Esperamos que tenha aprendido muito e vemo-nos

1:05:41 no próximo webinar.

1:05:42 Muito obrigado.