Transcript
- Muito bem, sejam todos bem-vindos
para o nosso webinar sobre a avaliação do túnel cárpico.
Antes de começarmos, é favor avisar
que todos os participantes estão silenciados.
Pode escrever emas suas perguntas no campo q
e uma caixa na barra de ferramentaslocalizada na parte inferior
do lado do seu ecrã ema qualquer momento durante o webinar.
Realizaremos um inquérito q
e uma sessão nofinal da apresentação
e demonstração.
Este webinar será gravado
e arquivo disponívelpara referência futura.
Os nossos apresentadores de hoje são DanielShelton e Bill Medford.
Daniel Shelton é o diretordo nosso desenvolvimento do mercado MSK
para o sítio da sauna da Fujifilm.
Daniel passou 16 anos comoum ultra-sonografista dedicado à MSK
e 10 desses anos foramaqui no Sauna Site.
Atualmente, lidera o mercado MSKdesenvolvimento onde trabalha
para divulgar os benefícios do ponto
de cuidados de ultrassom Bill Medfordé o principal especialista em MSK
para Fuji Thumb Cyte com40 anos de experiência
como ecografista, incluindo22 anos de especialização em Ms.
K Sonografia. Bill é um especialistana utilização de POCUS em todo o
amplitude das especialidades MSK.
Neste momento, passo apara ti, Daniel.
- Obrigado Lisa e obrigadoa todos por se juntarem a nós.
Parece que ainda háalgumas pessoas a circular por aqui.
Portanto, o que vou fazer éabrir esta apresentação
agradecendo a presença de todos
e obrigado pelo vosso tempo.
Continuamos a ver os números a subir,
mas fica a saber que há muito
do conteúdo deste conjunto de diapositivos.
Muitas delas são apenas para referência.
Por isso, quando voltamos aoSono Site Learning Institute,
poderá revermuitas das notas
que se encontram na parte lateral do ecrã
onde se encontram as origens e as inserções.
Por exemplo, não vouestar a ler o
slide palavra por palavra.
Vou discutirbasicamente o que é relevante em
esta lâmina para examinar o túnel cárpico
de forma prática e rápida.
Por isso, mais uma vez, obrigado a todos por estarem aqui.
Eu vou fazer a apresentação.
O meu nome é Daniel Shelton outra vez
e hoje, em direto, em, temos Bill Medford, o nosso
especialista principal em MSK emno escritório de Seattle.
Aqui está o PX do sítio Sono
onde todas as imagens foram tiradaspara o conteúdo do diapositivo de hoje.
Não se esqueça de efetuar um exame de diagnóstico do túnel cárpico de nível,
recomenda-se queescolha uma máquina clamshell
ou superior e compreendo que
que pode variar muitode sistema para sistema,
mas há coisas para as quais se deve olhar, como a sensibilidade às cores
e a sua frequência.
Por isso, hoje vamos fazer o scanning a 15 megahertz
para o inquérito geraldo túnel cárpico
e verá algumas imagens dea 19 megahertz.
Mas optei por guardar muitasdas imagens de 19 megahertz
para o scan em direto do Bill
porque acho que é maisimpressionante quando se está
capaz de digitalizar em direto.
Lembre-se que tem a oportunidadede fazer perguntas
e guardá-las-emos paraquando o conteúdo do diapositivo
e a demonstração em diretofoi concluída.
Mas tenha essas perguntasprontas e escreva-as no q
e um portal do lado direito
do ecrã aqui está o L 19 a digitalizar um
caso de túnel cárpico com inchaço.
O diâmetro desta, acircunferência interna desta
o nervo mediano tem cerca de16 milímetros quadrados.
Só para vos dar uma referência.
Por isso, sempre que suspeitar que existe um inchaço no nervo, vá em frente
e colocar o seu Doppler a cores
e ver se temalguma vascularização interna
que normalmente não seriamdetectados num nervo normal.
E pode apenas acrescentar o seu quadro clínico.
Olhando para o túnel cárpico,é responsável por mais de 90%
de neuropatias compressivasindicações podem ser manuais
fraqueza, diminuição da força de preensão,dor, formigueiro, alteração,
e temperatura e controlodo pulso e da mão.
Outros aspectos a ter em conta
para além do inchaço, hásinovite tenino flexora,
cistos ganglionaresmassas que ocupam a base
e intervenção pós-cirúrgicacomplicações como as que vemos
aqui nesta fixação radial distal.
Então temos este grande artefacto metálicoa lançar este enorme
sombra aqui sobre o rádio distal
e ver os tendões flexores a roçar.
Embora isso não seja imediatamentedentro do túnel do carpo,
se o paciente estiver a apresentaresses sintomas de algum tipo
de aprisionamento do nervo mediano,
Eu olharia para o siteque rodeia os tendões flexores
e ver o que é, o que étalvez esteja a causar o inchaço
e inflamam e pressionamcontra o nervo mediano.
Por isso, pode apenas contribuir para umquadro clínico mais alargado.
Ter ultra-sons é muito bom
porque as intervenções pós-cirúrgicasnão vão engessar
artefacto nas áreas de interesse.
Por exemplo, comona ressonância magnética, não estamos a ver isso
aquele sinal de auréola brilhante ou mesmo preto
que vemos num Sr.
Nublado. A anatomiaprimeiro as coisas mais importantes.
A qualquer momento ou digitalizaçãoultra-sons músculo-esqueléticos,
Estou sempre a dizer às pessoaspara começarem a analisar os ossos,
ignorar todos os tecidos moles
até vermos pontos de referência ósseos muito bonitos
e depois partir da parte mais profunda
do que quer que esteja a digitalizarem MSK trabalhar o seu caminho
superficialmente para que nunca se perca.
Os pontos de referência dos tecidos molesmudam constantemente um M ms K
ultrassom, mas nãonormalmente mudam muito são os
referências ósseas.
Assim que tiver uma boabase de referências ósseas,
é nessa altura que quero que comeces a preocupar-te
sobre os tecidos moles.
Então, a primeira coisa sobre o túnel cárpico,
vamos encontrar o maiorosso na área é o
raio, número um.
Número dois, temos o cúbitoescafoide pisiforme marca o nosso
e pode ver asidentificadas como três e quatro.
E depois vamos para o outlet
do hamato e do trapézio.
Quando estiver familiarizado comesses pontos de referência ósseos,
depois descemos em direção a
onde vamos começara analisar o nosso nervo mediático.
Portanto, neste conjunto de diapositivosvai ver muito
de notas na parte lateral do ecrã.
Não os vou ler todos,mas vamos construir uma
túnel cárpico hoje.
Vamos começar com esta TAC 3D
e vamos trabalhar as camadasde forma superficial para
para podermos compreender melhor
como será a secção transversal.
Portanto, como um estudo de anatomia, aproximadamente,
vamos olhar primeiro para opronator quadratus.
Este é um músculo muito grande
e vamos digitalizá-lo everá o seu aspeto.
Mas esse é o primeironível que nos preocupa
com a realização de uma mediçãose suspeitarmos de algum tipo de
de neuropatia mediana tambémviajando através do conteúdo
do túnel cárpico, mas não uma parte
do próprio túnel cárpico
como o flexor carpe radialis.
Assim, o raio da carpa flexoradesloca-se para cima sobre o vazio da escala
e isso não faz parte, como é óbvio
do túnel cárpico quando estamos a digitalizar.
Mas à medida que se vai distalmenteatravés do túnel cárpico,
pode ver-se aqui mesmo, notubérculo do trapézio, a proximidade
que o flexor carpe radiusrepousa contra o trapézio
tubérculo e secção transversal.
Verá que, na realidade, é oque se encontra num pequeno túnel.
O tubérculo do trapézio tem um pequeno túnel
e é para alojar oflexor carpe radialis
e é externo ao conteúdo do túnel cárpico.
Por isso, fica a saber que há umpequeno túnel aqui chamado
Túnel FCR, túnel radiológico flexor da carpa.
Tem o seu próprio ret ulu
e não faz parte do túnel cárpico.
No entanto, se o transdutor estiver angulado
um pouco demasiado distal
ou proximalmente, pode parecer um quisto
e não se quer chamara isto uma coleção de fluidos.
Por isso, é algo a terem mente, mesmo ali no
parede do túnel cárpico.
Poderá haver uma pequenaestrutura negra.
Não se pode chamar a isso um quisto ganglionar
apenas internamente ao túnel cárpico.
O conteúdo para isso éo flexor pélvico mais longo.
Agora o flexor longo do pólisestá dentro do túnel cárpico,
mas tem a sua própria bainha tendinosa.
Portanto, não é uma parte
do complexo da bainha do tendão da bursa
que vamos discutir num minuto.
Mas viaja através do
conteúdo do túnel cárpico.
É uma parte do túnel cárpico.
E para isolar este tendãoem particular quando se está a fazer o scan,
basta fletir o polegar
e verá que se moveindependentemente do resto
das estruturas dotúnel do carpo.
De seguida, temos a camada do flexordigitorum profundus,
que é a camada mais profundado túnel cárpico.
Vai abraçar o chãodo túnel cárpico
e depois é apenas superficial para
é o flexor, oh,fui para o lado errado.
Flexor digitorum superficialis.
Por isso, funcionam em paralelo
e vão ramificar-separa os dígitos 2, 3, 4 e cinco.
Imediatamente. Superficialpara isso, temos o nosso
complexo da bainha do tendão da bursa.
Estes são para lubrificaçãono túnel cárpico,
mas também pode inchar.
Portanto, se houver algum excesso de volumeneste complexo,
vai causar pressões que vão
para pressionar o nervo medianoe pode causar entalamento.
Superficialmente,temos o nervo mediano
e vai viajaratravés do túnel cárpico
e há variações do nervo mediano
e não vamos falar disso hoje,
mas acho que ficarias muito,muito impressionado se estivesses
para ver todas as diferentesvariações do nervo mediano,
como isto pode ser diferente quando
está a fazer um exame de ultra-sons.
Por isso, tenha em atenção que estaé a aparência mais comum
do nervo mediano anatomicamente,mas existem variações.
Este pode bifurcar-se de forma invulgarproximalmente até
através do túnel cárpico.
E, por vezes, aqui atrásnos quadrantes pronadores,
o nervo mediano podejá estar bifurcado.
E vamos ver um dosaqui dentro de um minuto.
O ligamento transverso do carpoé um complexo,
tem uma origem,tem uma inserção,
e não se trata apenas de um grande ligamento.
Assim, foi descritocomo tendo origem no gancho
do hamato, viajar para otrapézio a partir do trapézio,
saltar aproximadamente para o pisiforme.
E a partir do pisiforme acabará por
terminam na luta contra o cancro.
Verá queparece complicado à volta do f
flexor radial do carpo.
E quando estivermos a fazer o ultrassomvai ver que sim,
quase começa a agrupar o.
A deslocação é feita para cima e para baixoa lise dos flexores mais longos
e dá um mergulho brusco para baixo
e veremos um muito,
sombra preta pronunciada e muito nítidaque separa o flexor
lise mais longa do radiologistaflexor carpi.
Assim que chegarmos a isso nolive scan, superficial a
que imediatamente é um tendãochamado erris longest.
Passa diretamente sobre o retículo flexor
mas depois ramifica-se para o palmer.
Uma neurose. Se é bastantenovo na anatomia do túnel cárpico,
este é um site muito fixepara olhar superficialmente
porque é também um ponto de referência para a palpação.
Pode simplesmente colocar omindinho e o polegar juntos
e depois fletir o pulso
e deve sentir uma protuberânciamesmo aqui na dobra do pulso.
E esse tendão é o palmar,
ou desculpe é o mais longo do palmer.
Fiz oque é semi translúcido.
Assim, podemos ver como se relacionacom as estruturas subjacentes,
mas ulnar para o mais longo de Palmer
e o resto do túnel cárpico.
Aqui temos outro retículo,
que representa o canal do Ian.
Canal de Ian, a sua inserçãopartes portuárias são as superficiais
retículo flexor e opisiforme, é o seu próprio túnel
e tem o seu próprio sistema neurovascular
estruturas que o atravessam.
E o seu conteúdo é o nervo ulnare a artéria ulnar.
Agora pode ver que o diapositivo acabou de ficar
muito mais complicado.
Existem ramos decada um destes depois.
E para uma futura apresentação em PowerPoint,
iremos falar de um exame mais avançado do nervo, não só
do túnel cárpico etodas as suas variações
e os seus ramos superficiaissensoriais e motores.
Mas vamos falar sobre estesoutros nervos como o radial
e o nervo ulnar
e todas as suas pequenas variações também.
Mas isso não é para hoje.Passando para a secção transversal.
Agora que estamos em secção transversal,
pode ver a referência de
onde o transdutor está localizadoaqui no canto superior direito.
Portanto, isto representa uma fatiado ponto em que nos encontramos.
Se bem se lembram, em, a anatomia foi retirada,
tínhamos o, tínhamos opronator quadratus layer aqui
e é por aí que vamos começar
onde vamos começara olhar para o nervo mediano.
É aqui que vai estarmesmo por cima do raio
a este nível, mesmo por cima destenível da membrana interóssea
aqui estão todos os grupos dos flexores
antes de se juntarem.
Agora vamos viajardistalmente um pouco mais
para a entrada do túnel cárpico.
No lado radial,vê-se o escafoide no lado ulnar
lado, verá o pisiforme.
Por isso, quando vejo o pisiforme, procuro sempre
para o pisiforme primeiro.
Depois, basta-me rodar o transdutor radialmente
até eu ver o Sid.
Assim que eu vir o escafoide,
depois preocupo-me com o ângulo em que estou
imagiologia do túnel cárpico.
Trata-se de uma estrutura muito dependente do ângulo
e tenho uma imagem sobre isso em breve
depois de sabermos como são os pontos de referência em.
Assim, aqui pode ver-se o flexorretina aum viajando para baixo
para a margem inferior e anteriorpara esse pisiforme
e a margem mais anteriordo, o pisiforme
onde o flexor do carporis também se inseriria.
Eis o conteúdo do canal do Ian
e o flexor reac fazpelo chão do canal do Ian
e sobe e passa por cima do nervo mediano.
E podem ver que o nervo mediano é
tocando o flexor da retina aum.
Isso é, quero dizer, não há espaço
entre a retina flexora aume o nervo mediano normalmente.
E depois, à medida que o flexorretina aum atravessa radialmente
para o escafoide, podever a lise do flexor há mais tempo
imediatamente a abraçar a parede
do conteúdo do túnel cárpico.
E o flexor radial do carpoestá situado fora do
o túnel cárpico.
À medida que nos deslocamos mais distalmente, a mesma coisa.
O Ulnar está no lado direito do ecrã.
Aqui está o gancho do hamato,esta grande sombra proeminente,
a arte, a artéria ulnarestá agora a repousar no topo
do gancho do hamato.
Este é outro ponto de referência muito bom.
E, e uma vez que estamos no projeto de lei de digitalização em direto,
vamos discutir o que se chamaa zona de segurança anatómica para
procedimentos de libertação do túnel cárpico guiados por ultra-sons.
É um marco muito, muito bonito
para estar a discutir esta zona.
Assim que o Bill estiver em diretoscanning, recordá-lo-emos
para ter a certeza de que ele está a cobrir isto realmente,
uma visão realmente importante aqui.
Mas podem ver que o nervo medianomudou de forma, está bem?
Por isso, é natural que se achate
e é por isso que nãoquer chamar a isso o nível
de compressão só porquevê-se que está a ficar plano.
De facto, muitas vezes, é o que acontece,
verá uma alteração ema forma do nervo
onde está a começar abifurcar duas vezes, basicamente.
Não sei se "quadricate" é uma palavra,
mas é isso que vai fazer
e vai transformar-se emestes outros ramos
que eventualmente se tornamviajando para os dígitos.
O eixo longo é uma visão muito útil.
No entanto, não é a vista de diagnóstico mais proeminente do
por armadilha porque
o nervo mediano aplana-se naturalmente
distalmente até aqui.
Assim, a utilização da vista de eixo longonão é necessariamente
para medir, mas estamos a usá-lo
para colocar a imagem num contexto clínico.
Verificamos um inchaço como o da sinovite de tensão?
Vemos colecções de fluido, quistos ganglionares
de onde provêm como viu
esse quadro de complicações pós-cirúrgicas
pressionando os tendões flexores domuito facilmente.
É para isso que utilizaríamosa imagem do eixo longo, não
muito para medir.
Agora vamos a algumas dicas de digitalização do túnel cárpico.
Estes são fundamentais para obter umaboa imagem depois de ter encontrado
e estabeleceu os seus pontos de referência ósseos
que já discutimos.
Aqui está o nosso pisiforme e o nosso escafoide.
É isto que a maioria das pessoasaterra neste grande vermelho.
E reparem que a correlação
para a fatia nesta ressonância magnética aqui é
que seja perpendicular à pele.
Esta é a coisa mais comum
que vejo quando os principiantes estãoa entrar no túnel cárpico
digitalização, é que elesficam a 90 graus da pele
porque lhes foi dito,Ei, tenho de ficar a 90 graus
à minha estrutura, esquecendo
que o conteúdo do túnel cárpicomergulhe para longe da sonda.
Portanto, o que temos de fazer é inclinaro transdutor na direção do
dedos ou a pega, devodizer, na direção dos dedos.
E isso deve alegrar o interior
conteúdo do túnel cárpico.
Pode ver-se a camada superficialise a camada profunda.
De facto, o que estáa ver é que se separa,
ver aqui em baixo contra o chão do carpo,
algo que não discutimos
ou os ligamentos,há muitos ligamentos
que abraçam o chão do túnel cárpico
e não vamos hoje falar deles,
mas são anti-isotrópicas.
Por isso, não se deve chamar a istouma coleção de fluidos aqui em baixo.
Não se deve chamara isto uma coleção de fluidos.
A propósito, aqui estáo flexor longo da lise
e o raio flexor da carpa.
E podem ver como o túnel cárpico,
os flexores morrem verticalmente aqui.
É um mergulho muito duro.É perfeitamente inotrópico.
Isto não é fluido.
Esta reflexão isotrópica nãode volta à sonda.
Assim, pode ver a diferençanestas duas imagens
e como se pode chamar a istouma coleção de fluidos versus a
mais 90 graus em relação ao, parao nosso verdadeiro alvo de interesse.
E isto leva-me a um ponto, se fosse
para inclinar este transdutor aqui, enquanto viajamos
e atravessam o túnel cárpico,
vai notar a mudança na formado assoalho do carpo.
As paredes do túnel do carpovão mudar.
Por isso, fiz uma pequena animação aqui
através da ulma e do raio.
Pararíamos nopivô pisiforme do outro lado
da sonda no escafoide.
E depois vamos, vamos fazer um ângulo assim
que estamos a seguir as nossas estruturas90 graus distalmente.
Aqui temos o gancho deo tubérculo trapezoidal do hamato
voltar a pisiforme
e deixaremos a animação terminar de novo
para o escafoide, o rádio e a ulna.
Utilize esta gravação como referência
e estudar a sua superfíciepontos de referência dos seus carpos
e nunca mais se perderáno túnel cárpico.
Outras dicas de digitalização quando estoua digitalizar nervos ou tendões ou,
ou ramos muito, muito pequenos de nervos,
scan in little one inchwindows, little proximal
para os segmentos distais.
Não, não se limite a colocar a sondasobre a área de interesse
e fica quieto, isto éa, isto é ultrassom
por isso, é preciso fazer com que se mexa.
Por isso, sempre que se pode fazer um movimento anatómico
ou passar o olho por ele, éque vai querer fazer isso.
Neste caso, temos o nervo mediano
repousando sobre o raio.
E tudo o que estou a fazer, porqueesta é uma zona onde
traçar o nervo medianotorna-se um pouco difícil,
fixa-se radialmente aos tendões flexores doao nível
do quadrado pronador.
Portanto, isto pode ser, isto podedar-nos uma espécie de dor de cabeça
porque repara queo nervo viaja para cima
quando o nervo se desloca para cima.
Tem de corresponder a esse ânguloe varrer para cima.
Por isso, não se esqueçam disso. Outra coisa é
à medida que se desloca para cima,pode ser altamente isotrópico.
Assim, ao seguirmos o nervo mediano,
é melhor manter a perpendicularidade.
Assim, deixamos aqui o nível do tendão flexor
onde estão os músculos eestamos a viajar para o carpo
túnel e pode ver-se
como a forma do nervo muda.
A propósito, um pontoque não coloquei aqui,
mas vou mencioná-lo agora
porque esta pergunta é-nos feita muitas vezes,
é porque é que o nervo mediano é tão brilhante aqui
e porque é que o nervo mediano é tão escuro
aqui quando chegarmos ao túnel?
E a resposta a isso éa musculatura sobrejacente
num músculo saudável vai
aumentar ainda mais o somonda sobre o nervo mediano.
Vai amplificar qualquersom que esteja a passar por ali,
como uma lente acústica.
Se, se estiver familiarizado com, olhar para as colecções de fluidos
já, como derrames articulares
ou se já estiver familiarizadocom a ecografia abdominal
ou exame pélvico, o que a bexiga faz é
que vai melhorar ainda mais o que
estruturas estão por baixo.
Basicamente, o que estáa acontecer aqui é relativo
para os tecidos circundantes,
o nervo mediano está agora a ser ultrapassado.
Vou voltar a pôr o clip de vídeo,
sair um pouco do guiãomas, e vou fazer uma pausa,
mas aqui este músculo está a agir
como um amplificador acústico basicamente
e está a melhorar o som das ondasque estão por baixo.
Basicamente, isto, estemúsculo cheio de água,
este músculo denso e fluido éfazendo com que o nervo mediano pareça
que bonito quando se vaisuperficialmente, vai ser realmente
sobrecarregado pelo seu ângulo paraobter a melhor imagem possível.
Agora estamos a entrar emo túnel cárpico.
Verá que o nervo medianoé muito menos impressionante
em termos de luminosidade
e vai mesmotrabalhar na sua angulação
para obter estes, este epi neário gordo
e todas as pequenas falésias,as paredes das falésias
para ecoar de volta porque as falésias são escuras.
Outros aspectos a considerarnervo mediano bífido
que vemos aqui.
Artéria mediana persistentesempre a sua cor.
Este é apenas um nervo mediano normal
com uma artéria mediana persistente.
Normalmente, vejo-os juntos,
mas neste caso específico denão vi outro
bifurcação a 19 megahertz.
Temos um clip de vídeo aquionde pode ver os dois segmentos
do nervo mediano bífido com
aquela artéria mediana persistentemesmo por baixo.
Então, esta foi tirada com o transdutor L 19
e reparem no pormenor do tendão
e o pormenor intra-fascicularque obtemos com 19 megahertz
contra 15 quinze.
Ótimo, nós éramos, nósamámos o 15 durante muito tempo
até termos este 19.
Outro aspeto a ter em conta é a mobilidade
do nervo mediano quando está dentro.
Portanto, se o nervo está a ser comprimido,
o que está a causar a compressão?
Se estiver a segurar uma caneca de cafédurante mais de três minutos,
este, este squeeze eo tipo de caracóis que faço
e estou a segurar uma caneca de café,a minha mão fica dormente,
em menos de cinco minutos
e esta é a açãoque está a causar isso.
Então, se eu estou a apertar ea enrolar, tu fazes um punho
e enrolar como nós fizemos
com a ação mais longa do Palm Air, mas vamos espremer
e enrolar, observar o nervomediano, ele viaja
e ficar preso entre essascabeças da camada superficial
dos tendões flexores.
E é isso que estamos a ver aqui.
Portanto, é apenas mais uma parte da história.
Só mais uma coisa paratentar pintar o resto
do quadro clínicomedidas que vamos medir em
a entrada do túnel cárpico,
se for inferior a 10 milímetros
ao quadrado, estamos em boa forma.
Se estiver entre 10 e 12milímetros quadrados, isso é
onde se quer voltarpara os quadrantes pronadores.
Tomar essa medida de referência.
Se a medição do pronador quadrado
e a medição da entrada diferemem dois milímetros ao quadrado,
que foi relatadocomo um indicador positivo
para inchaço do nervo mediano.
Se for bífido, pode adicionaros dois segmentos juntos.
Um indicador positivo é o facto de ambas as partes doserem superiores a quatro
milímetros ao quadrado, outra vez,
medições de eixos longosnão têm sido muito fiáveis
para a tomada de decisões clínicas.
Outro indicador poderia serligamento transverso do carpo
abaulamento e isso acontece
para ser mais estudado emaqui distalmente no máximo
parte de saída do túnel cárpico.
E é aí que o gancho do hamato
e o tubérculo do trapéziocarne, a propósito, ver
aquela camada preta ali,que é a nossa lise flexora
ou desculpe, o nosso flexor radial do carpo.
E às vezes parece pretovai parecer ainda maior
mas não é um quisto ou algo do género.
Mas vai fazer uma medição, um paquímetro a partir daqui
até aqui e depois vaimedir mesmo no meio.
E se esse Boeing for maisdo que dois a quatro milímetros,
foi registado emoutro indicador positivo
de inchaço do túnel cárpico.
Tenho um diapositivo de referência rápidasó para a gravação
e para que vos lembrem de voltar
para o instituto de aprendizageme apanhar estas gravações.
Convidamo-lo também a consultar o nosso
calendário dos próximos webinars.
Estes estão a acontecermensalmente, por vezes semanalmente,
mas o calendário éconstantemente atualizado
e convidamo-los a juntarem-se a nós
para os futuros temas de digitalização.
Isto conclui os diapositivos actuais.
Quisemos juntá-las todas
antes de o passarmos ao Bill.
Por isso, não deixem de colocar as vossas questõesna secção de comentários
ou as perguntas e respostas e eu vou em frente
e entregá-lo a Bill Medford
e ele vai estar a fazer o scanem direto de Seattle.
Isto é em direto, por isso, como está a perguntar
perguntas que estaremos a observar.
Se for algo que necessite depara interromper a verificação em direto,
vamos interromper o Bill.
Por isso, vou em frente epasso-te a palavra, Bill.
E vejamos, vejamos comoo nervo mediano está a ser examinado hoje.
- Muito bem, obrigado Daniel.
Esta foi uma excelentevisão geral do túnel cárpico.
Vou dar o meu melhor
para fazer um paralelo com a apresentação de Danielno interesse
de coerência.
E assim, semmais demoras, vamos começar.
Por isso, o que eu gosto de fazer é utilizar um frasco de gel
para colocar sob a face dorsal do pulso
que o ajuda a mantero, o melhor ângulo
para avaliar o túnel cárpico.
Como estou a trabalhar de proximal para distal,
Vou começar a fazer o scan porusando os 15 quatro megahertz,
transdutor com pegada de 50 milímetros de largura,
o que nos dá a capacidadede visualizar a maior quantidade
de anatomia de lado alado e de proximal a distal.
Vou começar a analisarno plano do eixo curto
para o antebraço, começandoaproximadamente no quadrado
pronador quadrado feminino.
Antes de fazermos qualquer coisa, temos
para selecionar o transdutorque vamos utilizar.
Vou começar por selecionaro transdutor L 15 four.
Vou utilizar a definição de nervos.
Estou a analisar o pulso direito.
Assim, a direita do doente está à esquerda do ecrã
e, como podem ver, estamos ao nível
de onde vemos o raio.
Vou trazer uma seta para cima.
Estamos a trabalhar desde a profundidade até à proximidade.
Vamos ver orádio e a ulna.
E depois vamos parapara ver este padrão de pinos
de fibras orientadas longitudinalmente de
o pronador quadrado.
É a este nível que vamos
para identificar o nervo mediano em
entre os dois ventres dos músculos flexores.
E é também a este nívelque, se vamos
para ver o rácio deo nervo mediano proximalmente
para a entrada no túnel cárpico, para o InLight
do túnel cárpico emo nível do formulário de paz
e a fuga para esta situação vaiser a nossa primeira medida
com o qual comparamos as medições da área.
Vou diminuir a minha profundidade
só um bocadinho paraenquadrar melhor a minha anatomia
e vamos trabalhar distalmente.
Agora, ao trabalharmos distalmente,notamos os tendões centrais
de algumas destas barrigas musculares.
E é importante compreender
que se o ganho estiver demasiado baixo,
isto pode parecer um fluido tendinoso pericárdico
e para o principiante é por vezesmal interpretado como fluido
à medida que se aproxima do túnel cárpico.
Por isso, certifique-se de que o seu ganho é elevado.
Não se esqueça de seguirestes músculos tendinosos
zonas próximas para ver que
que não é de facto por madeira tendinosa,
mas, de facto, apenas músculo normal.
À medida que fazemos a varredura distal
e aproxima o túnel do carpo, vemos o nervo mediano
passar por aquele túnel.
Daniel descreve
e vêm superficialmente para os músculose agora vemo-lo aqui.
Nesta altura, voudiminuir novamente a minha profundidade
para que possamos ver de novo onervo mediano que se encontra na
padrão em favo de mel.
Tão caraterístico do nervo em oposição ao
para o aspeto de escova com mais cerdas
que se vê no eixo curto quando se avalia
estruturas tenus.
Se trabalharmos para baixo, chegamos mais longe.
Chegamos aos picos gémeosdescritos por Daniel como a peça
de forma no lado ulnar, oescafoide no lado radial,
empoleirado no rádio, vemoso flexor radial do carpo
e adjacente a esse oflexor lysis mais longo.
E se tiver o seu, o seusujeito ou paciente flexor do polegar
ou o seu polegar, podever o seu movimento
relativo a essa provocação de forma dinâmica.
Além disso, enquanto estamos aqui emo lado radial, vemos o
o flexor da retina ulu a encontrar-se
e o mergulho profundo quedá de volta à sua inserção
e a isotropia resultanteque reconhecemos e
e não queremdescaraterizar como fluido.
Aqui vemos com um melhorângulo do transdutor a inserção
da retina flexora reulu para o pé de sca.
De volta ao túnel cárpicopropriamente dito, vemos o,
a camada profunda dos tendões,a camada profunda
e os tendões mais esuperficialis.
E à medida que nos movemos maisulnar, a artéria ulnar,
o nervo e a peça de forma.
Estes são os nossos pontos de referência ósseos proximais
e o conteúdo proximaldo túnel cárpico.
Mais uma vez, lembre-se
que o flexor radial do carpo é
externo ao túnel cárpico.
O flexor longo do carpo éinterno ao túnel cárpico.
Flexo lysis longus tema sua própria bainha tendinosa
para além da bainha do tendãoque cobre a superfície
e camadas profundas dos tendões profundos.
Também se deve reconhecer a pequena
mas nota-se que o flexor
ou o tendão mais longo da palma da mão.
Nem sempre presente,
mas a maior parte das vezes é, de novo, um canal de éons
artéria, quero dizer nervo e artéria.
Vamos prosseguir a partir dopedaço de forma distal agora
e o próximo ponto de referência ósseo acústicoque irá encontrar,
muitas vezes é necessário aplicar mais gel
como estou a ter de fazer aqui.
Um pequeno vinco na palmada mão requer
que se enche de gel.
Vou dar-me umpouco mais de profundidade nesta altura.
Como Daniel descreveu,
as estruturas são mais profundasà medida que avançamos distalmente.
Assim, a peça de forma seguintemarco acústico ósseo é
o gancho da rede.
Aqui vê-se a artéria ulnar.
Agora é fácil com demasiado transdutor
para comprimir a artéria ulnar.
Por isso, o transdutorpressiona um pouco mais
e trabalhar para conseguiro ângulo adequado,
torna-se um pouco mais difícil de conseguir
esse ângulo correto
como a sua distal no,no túnel cárpico.
Assim
aqui temos o gancho da rede
e o nervo mediano.
E se estiver a pensar emlibertação guiada por ultra-sons
do túnel cárpico,
estes são os trêsgolpes que quer identificar.
A artéria ulnar, o gancho da rede
e o nervo mediano.
E a sua poupança transversalzona é essa medida
entre o lado ulnar do nervo mediano
e o gancho da serva e a
artéria ulnar e o nervo mediano, consoante o que for menor,
definirá a zona de segurança das suas transferências.
Nesta altura, vou parae vou, oh, vamos voltar aqui.
E, mais uma vez, o gancho da rede,
o seu marco radial é então
o trapézio.
E vê-se novamente aqui o anisotrópico.
Agora um pouco iluminado.
Lise dos flexores, os pulmões tendem.
Por isso, nesta altura, gostaria depassar para o
L 19 cinco transdutores,
menor área de cobertura, maior frequência.
Por isso, não poderemosimagem inteiramente através do
túnel cárpico, mas estevai ser mais direcionado
um mais direcionado eutilizando alta frequência,
frequência mais elevada.
Vamos obter uma maior nitidez de imagem
e maior confiançacom o que estamos a ver.
Na verdade, vou voltar a consultaro tipo de exame aos nervos
para criar, para fornecer uma imagem com maiscontraste, o que ajuda,
o que torna asescuras mais escuras e as brilhantes mais brilhantes.
Ajuda a definir melhor operineuro do fascial
e apenas ajuda os nervos emgeral a destacarem-se um pouco mais.
Portanto, se começarmos pela proximidade,
vemos novamente aqui que émuito claro o que é nervo
e o que é o tendão.
Se for no túnel proximal do carpo
vemos o flexor do carporadis empoleirado
o flexor do escafoide
lise.
E se viermos mais, vir mais medialmente.
Agora, se o doente conseguirfletir o segundo dedo
e o terceiro dedo, pode ver-se
como podemos diferenciarcada indivíduo 10
e quarto dedo
e quinto.
Assim, isolar
e identificar cada tendão individual,
é realmente muito fácil.
Agora vejam também comoque podemos seguir o, o
flexor retina aum comocortar cursos sobre o topo
do túnel cárpico
e como ele vem
e insere-se no Safeway.
Se avançarmos para o lado ulnar,
estamos agora a ver o canal de Dioncom a artéria ulnar
e o nervo resume-se à peça
de forma
novamente a artéria e o nervo ulnar
e como o Daniel referiu,fica para outra altura.
Mas pode seguir o nervo ulnar
para cima e por cima do gancho da rede
e ver onde é que se divide.
E é possível ver oramo sensorial superficial em
o ramo motor profundo numterceiro ramo também aqui.
Portanto, maior frequência, melhor resolução,
avaliação mais direcionadapara o que procura.
Este poderá ser também um transdutor de eleição
para estabelecer a zona de segurança transversalcomo vemos aqui.
Como é fácildemonstrar o nervo mediano,
o, o gancho da rede
e estabelecer as medidasimportante para poder
a fazer ao considerar a ecografia
libertação guiada do túnel cárpico.
Viramos longitudinalmente o eixo longo para o
túnel cárpico muito rapidamente.
Mais uma vez, é possível diferenciar melhor,
é possível discernir melhor ascaraterísticas ultra-sonográficas
padrões de nervo versus tendão
com uma sonda de frequência mais elevada.
Aqui vemos cada um dosbasles no seu comprimento
do nervo mediano, opadrão fibrilar subjacente
do tendão flexor, seguindopara dentro do túnel da carpa.
Vemo-lo a dar o seu mergulho mais profundo
e agora, a este nível, podemos ver
como estamos a fazer um scan curtoeixo para o flexor ulu
bastante largo de cima para baixo.
Assim, podemos identificar o nível real em que
o nervo mediano entra emprofundamente ao músculo flexor
e o ca e, muitas vezes,ver esse desbaste que ocorre
à medida que avança através do túnel cárpico.
Outra estrutura que quero
para salientar que estamos a analisardistalmente é o seguinte
o nervo mediano para baixoatravés do túnel cárpico.
Assim, vemos o escafoide
F-C-R-F-P-L
e o nervo mediano, vamosseguir o nervo mediano para baixo
e, tal como o Daniel mencionou, à medida quese aproxima distalmente, torna-se mais plano
porque está a começarpara chegar a esse ponto
onde se vai estender para
os ramos nervosos distais.
O digitorum, vemos o
trapézio ali
e vê-se o flexor,vê-se a inserção
da inserção distal
da retina flexora AUM nervo mediano.
Continuamos a seguiro nervo mediano novamente,
vemos que está a ficar plano aqui
e dividindo-se emramos, ramos distais.
Também a este nível, se dirigirmos o
lado do polegar do transdutor na direção
a CMC conjunta
e avaliamos que, mais uma vez,uma estrutura importante
para identificar se estáa considerar a possibilidade de utilizar o ultrassom guiado
a libertação do túnel cárpico é
ramo de motores de thenar,
que retira o nervo medianoverticalmente aqui,
nervo mediano ramo motor do nervo tenar vindo
e, por fim, para descansar superficialmente
para o músculo tenar.
Daniel, de que é que me esqueci?
- Bill, isso é fantástico.
Pode voltar ao túnel distal do carpo
e vamos esclarecer um ponto de referência.
Tivemos uma pergunta sobre a
trapézio no túnel distal.
Vamos mexer o polegar
e vamos apenas esclarecer ondeesse FPL L está em relação ao FCR.
Portanto, ao nível do polegar, temosum FCR ali, a pequena oval
e depois a inotrópica do FPL l
é. Apenas
- Certo.
Não, acho que liguei para o FCR. FPL L lá, não foi?
- Essa era a questão eesclareceu-a no chat,
mas eu, eu só quero mostrar às pessoas, sabe,
um move-se e o outro não.
Por isso, é muito fixefazer com que se mova.
porque, como sabem, estamos,estamos a fazer ultra-sons, há
- Lindo, aqui está o FPL- Lindo,
- Existe o FCR
e tens razão, chamei-lhe o F,
não FCL fpl L aqui.
- Sim.- FCR aqui.
- Perfeito.- E eu chamei-lhe FPL. Correto.
Obrigado por me ter corrigido.
- Podes crer. E neste momento, vejamos,
temos mais algumas abertas aqui.
Agora, temos uma perguntasobre a sucursal da Thenar Motor.
Isto é sinónimo deo ramo recorrente?
- Não sei responder a isso.
- Muito bem, vamos continuar com isso.
Creio que sim, mas,
e já os vireferenciados como a mesma coisa
e especialmente o, oconduzem a um conjunto de
os slides que eu estava a fazer.
Creio que têm o mesmo nome.
- Ok, eu não quero,- Mas se encontrarmos um
- Sim, eu sei algo que não sei.
E no interesse da exatidão
e uma resposta exacta, euvou dizer que não tenho a certeza, desculpe
- Se, se encontrarmosdiferente, darei seguimento
com a resposta à pergunta.
Temos mais perguntas em abertoneste momento não há mais
perguntas em direto, Bill,
mas tenho de dizer que adoreio pormenor do nervo mediano
e quando vos vi emeixo longo, pude ver
onde o ligamento transverso do carpotermina no
sonda de 19 megaherz.
Isso foi, isso foi porreiro.
Isso é difícil de ver emmuitos transdutores.
Por vezes é tão distalque é difícil de apreciar
quão distal é o ligamento transverso do carpocaral.
- Sim, é verdade. E comeste, este tipo de frequência,
é possível fazer essa distinção de
onde começa e onde acaba
- Como referência.
É a direita? O,
o ponto de referência ósseo quetem no campo distante,
que osso do carpo é que temos aqui?
- Vou aprofundar um pouco maissó para definir melhor esta questão.
Portanto, este seria o capitato.Muito bem, para onde foi a minha seta?
Tenho duas flechas. Vamos usar este.
Então temos o capitate,deixa-me esse outro
- E a outra, depois de, podemos mostrar essa parte
do ulu, poderíamos mostrarmais pormenores do retículo?
Por exemplo, vamos começar,
talvez comecemos pelo escafoidee vamos, vamos a curto se
depois de ter terminado a sua longa avaliação do eixo,
mas meu, isso é lindo.
Estou a ver, estou a ver, onervo mediano e onde termina
e consigo ver oligamento transverso do carpo
onde começa.
- Sim. Portanto, isto também é muitoútil se estiver a considerar
fazer a hidrodissecação de para poder
para ver a retina real.
Sabemos que o nervo medianose situa diretamente sobre o
superfície inferior do ulu, certo?
- Se fosse- Ser capaz de o fazer, se estiver do lado proximal
e o lado distal para saberpara onde guiar a agulha,
para efetuar a hidrodissecçãoda retina flexora aum,
- Pode indicar com a seta, a grande seta amarela
onde o ulu começaprofundo, devo dizer de,
vamos salientar que euacho que o nervo mediano ali
e depois onde é quevê o início do retículo
e onde está a sua margem mais superficial?
- Pronto, já tens a imagem que eu quero.
- Mais uma vez, gostaria de relembrarao público que este é um assunto que não é de todo do domínio público,
o âmbito desta palestraem particular não é o avançado
meandros, diria eu, do túnel cárpico
procedimentos avançados.
Vamos ter um dessesem breve, onde muitos
desta anatomia é muito visível.
O âmbito desta apresentaçãoé onde medir o quê
para procurar o conteúdodo túnel cárpico.
E essa será uma das nossaspróximas perguntas, Bill, é
onde é que se mede o nervo mediano?
É o que vamos fazer a seguir.
- Muito bem, então onde vêo lugar da seta existe,
é a margem proximal
do ligamento transverso do carpoou do flexor da retina aum.
- - E a extremidade distal está mesmo aqui, se eu
rodar a seta.
Portanto, sim, é muito fácil definir a extremidade proximal
e a extremidade distal para saberonde guiar a sua agulha
para se entreter a fazer
- Sim,- Um ultrassom guiado
hidrodissecção desse ligamento.
- E passemos ao projeto de lei sobre as medidas,
toma lá 19 megahertz
para dar uma volta nesses níveis muito rapidamente?
Claro. E talvez façamos uma entrada e,
e utilize a sua seta paramostrar o que estamos a medir.
Penso que o cursor eo pontilhado vão ser,
embora eu ache que no seuo traço manual aparece bastante
bom no, assim
- Sim, podemos fazer isso.
Claro. Está bem.
Por isso, não queremos que a nossa profundidade seja definida para
onde podemos ver o raio
e o cúbito para ter a certeza de que estamos a olhar
no pronador quadrado, certo?
Portanto, aqui estou demasiado baixo,
estou demasiado alto, certo?
Nós somos o pronador quadrado proximal.
Estamos à procura dessasfibras orientadas longitudinalmente,
fibras musculares, aquele padrão penianoque se obtém
quando se tem um eixo longo para o músculo.
Assim, a esse nível,pretende obter uma boa imagem
do nosso nervo mediano.
Trazer a nossa profundidade como tal.
É o quadrado pronado,pode ver-se bem lá no fundo.
Abrir a minha ferramenta de medição.
Vamos fazer um rastreio,
oh, desculpa.
Não fiz o rastreio. Estou a irpara, vamos tentar outra vez.
Daniel, tem paciência comigo.
- Sim, reparei que a,a elipse regular é do género
de difícil visualização numa chamada com zoom,
mas o rastreio manualdeixa uma linha branca sólida
e passei a apreciá-lo onde eu,
Na verdade, comecei a desenharcoisas na máquina.
Agora com isso, quando estou a fazer um desenho
em torno de alguma anatomia, eugosto muito do traço manual
definição de linha rígida no,assim ofcy px, não se vê
isso em todos os sistemas.
Eles, todos eles, muitas vezes, ficam a postos
e sabe, pode ser difícil
para transmitir uma demonstração em direto sobre
a Internet, por exemplo.
Mas o traço é bonito, Bill
- Aí, aí tem umtraço dele que é proximal,
que está ao nível deo pronador quadrado.
Por isso, guardamos essa imagem para descongelar.
- E poderia indicaro pronador quadrado em
essa última vista muito rapidamente?
É uma questão que se coloca no portal.
- Sim. Deixem-me congelar o pronador.
O quadrado é esta estrutura correta
aqui fazendo a ponte entre os raios,
colmatando o fosso entre o raio
e o cúbito aqui no rádio aqui.
Ver como as fibras do músculoestão orientadas longitudinalmente
em oposição a este curtoeixo mais vista do olho inicial
que obtém do músculo eo seu eixo curto para o músculo.
Assim, temos o pronadorquadratus a fazer a ponte
do rádio para o ulnar a partir daqui
até aqui, de cima para baixo
e depois o nervo mediano
entre os ventres dos músculos flexores aqui.
Portanto, este é o nível em quequer congelar a sua imagem
e depois obter uma medição
que respondem a isso.
- Foi perfeito. Está bem.
Agora medimos a entradaview, penso que a seguir,
- O segundo nível está a descer distalmente
vemos a seguir o nervo mediano, vemo-lo a sair do
o túnel flexor.
Mais superficial agora.
Neste momento, é imediatamente profundo para o
omi tendão mais longo.
- Podemos trocar de mãos?- É muito pequeno,
no meu modelo aqui mesmo.
E depois temos o flexorque chega ao nervo mediano
que se aproximam medialmente.
Queremos estabelecer o níveldo escafoide,
FCR te offor
e vamos dar anós próprios mais profundidade.
Podemos até utilizar o
zoom se quiséssemos,
mas penso que não precisamos depara este transdutor
- Uma fatura de pedido, eu, eu odeio
para o fazer a meio da passada,
mas podes trocar de batedor por nós
e vai para a esquerda para podermos ver a tua sonda
colocação? Isso ainda é possível?
- Oh sim, peço desculpa, sim,
Estou na dobra distal do pulso.
- Estou a ver isso. Está bem. Está bem. Sim.
- Sim, então há um escafoide, certo? Sim.
- Nice.- FCR nervo mediano flexor da retina aum.
- Vamos usar a seta grande, se possível.
Lamento, mas seria difícil de apontar
com o teu cruzamentoos teus braços, acho eu
- Não faz mal. Um pedaço de forma aqui.
- Está bem,
- No seu nervo e artéria,
- Beautiful- Trabalhar sobre o nervo médio
tendões flexores.
Escafoide FPL, FCR
e é aqui que nós,, congelamos a nossa imagem
e,
e traçar
o nervo mediano na sua entrada.
O que não Voltar um pouco atrásdemasiado café esta manhã.
- Bem, para não mencionarque está a cruzar o seu
braços. Obrigado por isso.
- Não se preocupe. Cá está.
E aí temos a medição em baixo,
no túnel cárpico.
- Agora o que vou fazer paraos participantes é apenas agradecer
a todos por estarem aqui
e para este webinarvamos concluir que
como gravação principal e,
e estou a verificar a janela de conversação
para quaisquer perguntas de última hora.
Mas por uma questão detempo, quero ir em frente
e certificar-se de que temosum ótimo ponto de paragem
para a gravação, para que nóspossamos começar a editá-la
e publicado no sítio SonoInstituto de Aprendizagem.
Se voltarem ao sono site.com, vejam
para a faixa rotativa
e verá uma hiperligação para os webinarspara se registar
para futuros webinars.
Mas Bill, só queroagradecer-lhe muito por
essa maravilhosa demonstração,homem, nós, nós vimos muito
da anatomia atual, mas coma sonda de 19 megahertz,
é como uma lente macro.
Tenho de dizer que éprovavelmente a estrela do espetáculo.
Contar Fales é
o que parece que podemos vermesmo ali no ecrã é
simplesmente deslumbrante, já para não falar do condutor.
Excelente trabalho, Bill. Obrigadoa todos pelo vosso tempo hoje.
Vamos, vamosparar a gravação neste ponto.
Aprenda técnicas de diagnóstico por ultrassom para a área do túnel do carpo, incluindo as melhores práticas, durante este webinar ao vivo conduzido por especialistas.
O que vai aprender
- Rever a anatomia da região do túnel cárpico, incluindo ossos, tendões, ligamentos e os nervos mediano e ulnar
- Enumerar as indicações para uma avaliação do túnel cárpico
- Discutir possíveis patologias a procurar, tais como compressão do nervo mediano e tendinopatias dos flexores
Daniel Shelton, RT(R) é o Diretor de Desenvolvimento do Mercado Musculoesquelético da FUJIFILM Sonosite. O Daniel passou 18 anos como sonografista músculo-esquelético dedicado e 12 desses anos foram aqui na Sonosite. Atualmente, lidera o desenvolvimento do mercado músculo-esquelético, onde trabalha para divulgar os benefícios do ultrassom no local de tratamento.
Este webinar educativo destina-se a profissionais de saúde e não a doentes ou consumidores. O material é fornecido para fins educacionais gerais, como referência e complemento à experiência profissional, educação e formação, e não deve ser considerado a fonte exclusiva deste tipo de informação. Este webinar educacional não tem como objetivo recomendar qualquer dispositivo para uma indicação específica ou fornecer indicações de utilização para qualquer dispositivo. Em qualquer altura, é da responsabilidade profissional do médico exercer um juízo clínico independente em cada situação específica. A Fujifilm não assume qualquer responsabilidade ou obrigação por qualquer utilização incorrecta da informação transmitida neste webinar. Este webinar educacional não complementa, substitui ou suplanta a rotulagem do dispositivo, incluindo as instruções de uso, que acompanham qualquer produto FUJIFILM Sonosite.